Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция флебогемодинамических нарушений при окклюзионном синдроме верхней полой вены и ее основных притоков (анатомо-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи Удк: 616.145-007, 272-089

ОМАРОВ Ильяс Магомедович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФЛЕБОГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОККЛЮЗИОННОМ СИНДРОМЕ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И ЕЕ ОСНОВНЫХ ПРИТОКОВ

(анатомо-экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону —1990

Работа выполнена в Дагестанском ордена Дружбы народов медицинском институте.'

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — заслуженный деятель науки ДАССР,

доктор медицинских наук, профессор М. О. Махачев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

О. В. Дубннкнн

доктор медицинских наук, профессор

. В. С. Степанов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Институт сердечно-сосудистой хирургии

им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Защита состоится « ___1990 г. в /^/^часов

на заседании Специализированного совета К 074.20.02 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте /344700, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 /,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « /■? > 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Е. А. Ставскйя

'cmha?3

жи |

l.\v;::Л.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Т|;,7?Л-. I. Актуальность проблемы. Острые и хронические заболевания :истемы’верхней полой иены - одна из сложных и важных проблей :овременной флебологии. Значительная распространенность заболева-* 1ий, аномалий развития, неэффективность консервативной терапии и тяжелый прогноз привлекли к этой проблеме внимание многих иссле-;ователей JF.Gez¿оcie,1949; K.P.HPcrssen,1951\J.G.ficanne№,RS.ßJtow/t l9bA\G.$aint-Ttozenf, L.0auvage ,I95ü; В.А.Жцур,1960; Ь.В.Петровский,1962; Э.П.Думпе,1962; М.П.Сироткина,1964; Ь.И.Хубутия,1965; U.ChCn ,3,'Ierzig tM.L.Mcic &гг,1974; A.A.Вишневский, A.A.Адамян, UC.Харитон, В.А.Нажоров,197В и дрЛ .

Если вопроси этиологии, патогенеза и диагностики синдроиа верхней полой вены к настоящему времени изучены достаточно полно, то методы оперативного лечения до сих пор находятся п стадии апробации и требуют дальнейших углубленных морфологических и экспериментальных исследований.

Развитие хирургического лечения синдрома верхней полой вены шло по пути применения паллиативных операций, направленных на декомпрессию верхней полой вены путем стерно^омии fF.$auexi%«cht \9\2\Ji.0chsnax ,-J.£>/>0/7,1936/, резекции опухоли и венолиэиса /А.Н.Бакулев и соавт.,1967/, создание обходных анастомозов между непарной веной и ушком правого предсердия /K.P.Ktassen, и соавт., 1951/, верхней полой вены и правим предсердием /?. Benvenuto, F.J.Le.vJi$ ,1959/, большими подксиашчи и подмышечными венами • /Е„В.Потемкина и соавт. ,1964, /f.Jonecko ,1975/, маымарно-првд-сердниЛ анастомоз /В.А.Кмур,1960/, бедренно-подключично-яремнкй, бедренно-подключичный и бедренно-яремный шунты /А.В.Покровский, Л.И.Клионер,1977/.

Применялись и радикальные операции: резекция верхней полой' вены с использованием аутовенозного трансплантата lKP.KEct?ßettt

1951/, аортального аутотрансплантата /ГА.АЬсче , 1958/,

аллотрансплантации ,1957; Б.С.Савельев и соавт.,

1961; M,Г.Cиpoткинa,I9б2,I964;^.Л/^Л'oл¿^'|■ сі а^,І97В;Р/>.Юагіеуеі-£е еі а€, 1982/.

Реконструктивное замещение аутовенозньм трансплантатом и обходные анастомозы выгодно отличаются от других видов вмешательств отсутствием биологической несовместимости, что обеспечивая оптимальные условия длл процессов регенерации, делают актуальной проблему изыскания.

Вполне очевидно, что изыскание нових путей коллатерального оттока при синдроме верхней полой вены такке не теряет своей актуальности.

1.2. Цель исследования - разработать комплекс методов хируг гической коррекции флебогемодинамических нарушений при сондромэ верхней полой вены.

1.3. Основные задачи исследования ■ .

1. Разработать оперативную технику реконструктивно-пласті веских операций, применительно к лечению окклюзионного синдроме верхней ПОЛОЙ СЄІШ.

2. Изучить (['лебогенодинаиические изменения в организме при экспериментальной модели окклюзионного синдрома верхней полі вены и поело проведения коррелирующих операций,

3. Анатомически обосновать оперативную технику реконструї тивно-пластнческих операций при синдроме верхней полой вены.

А, Изыскать дополнительнее пути улучшения коллатеральное кровообращении при синдроме верхней полой ІЗЄ1ПІ.

Для решения поставленных задач было предпринято.эксперимен тальноэ исследование на 100 собаках в 5-ти сериях, анатомически раздел работы проведен на 100 нефиксированных человеческих труп

1.4. Научная новизна

1. Разработаны и обоснованы новис варианты реконструктив

восстановительных операций при синдроме верхней полой вены: заые-иеяио верхней полой и плечеголовных вен бифуркационным аутовеноз-нш трансплантатон, лоскутная пластика верхней полой вены.

2. Показана целесообразность применения разработамсых шунтирующих операций при лечении кава-сиццрома: обходное шунтирование верхней полой вега с использованием наружных яремных вен, обход-

'ной анастомоз между непарной и правой наружной яремной венами.

3. Обоснована эффективность использования большого сальника а формировании дополнительных коллатеральных путей оттока при

окклюэии верхней полой ветк ■

4. Изучены реактивные и приспособительные изменения г.шкро-циркуляторного русла твердой мозговой оболочки при моделировании окклюзионного синдрома верхней полой aeitu.

Научно-практическая ценность работы. Операции построены на применении аутопластического венозного материала, причем в больаинстче попользуется аутопластика посредством перемеаенпл вен на поу.ке, что является важным условием предупреждения тромбоза.

Разработан новый метод формирования дополнителыгих коллатеральных путе’1 оттока кропи при окклюзии верхней полой вены.позво-ляю’г,иЯ добиться физиологической реституции кровообращения в системе верхней полой вены, используя для этой цели васкуляризующутэ способность большого сальника.

I,C. Реп низания результатоп рэ:?ош. Результаты проведенных исследований внедрены в практику сосудистого отделения РЖ г.Махачкала и хирургического отделения РОД г.Махачкала. Они могут быть использованы э реконструктивно-пластической хирургии верхней полой вены.

1.7. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и об-суддены на заседаниях Дагестанского общества хирургов им.Вишневского (1980,1989гг.) на заседании Дагестанского на^чно-практи-

ческого общества онкологов (1989г.).

1.8. Публикации. По теме диссертации опубликованы в печати пять работ, подучено положительное решение на изобретение, шест удостоверений на рационализаторские предложения.

1.9. Объем работы и ее структура. Материалы исследования изложены на 95 страницах машинописного текста и включают: введение, 4 главы, заключения, выводы и практические рекомендации. Материалы иллюстрированы 44 рисунками. В тексте представлено 22 таблицы и б графиков. Указатель литературы содержит 56 источника отечественных авторов и 5В иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Собственные исследования включают два основных раздела: экспериментальный и анатомический. Экспериментальный раздел состоит из пяти серий опытов, которые выполнены на 100 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой от 14 до 25 кг.

Анализ полученных результатов проводился на основании следующих тестов: I) давления в системе верхней полой вены, 2) артериального давления (бедренная артерия), 3) электрокардиографии, 4) контрастной флебографии, 5) микрососудистых реакций твердой мозговой оболочки.

Анатомический раздел содержит данные топографо-анатомичес' ких исследований, которые проведены на 100 нефиксированных чел веческих трупах с целью установления целесообразности тех или иных оперативных приемов.

2.1. Экспериментальное обоснование реконструктнпно-пластических операций

У всех животных перед намеченным оперативным вмешательств создавалась модель окклюзионного синдрома краниальной полой ве (КПВ). Для этой цели производили катетеризацию фторопластовым

Заллонным катетером одной из подкожішгх аен правой или левой передней лапи. В баллон для его контрастирования нагнетался 76$ раствор вераграфина. Катетер досылался а ¡013 таким образом, чтобы он оказался в полости правого предсердия. Далее баллон раздувался дополнительна сведением 5-Ь ил изотонического раствора.

За наруаний конец катетер оттягивался до ощущения упругого сопротивления и под рентгенологическим контролем устанавливался на заданный уровень. Катетер фиксировался в пресзете сосуда отдельными капроновыми лигатурами и закрывался заглушкой.

Кроме сыпеприведенной методики моделирования окклюзионного синдрома КПВ чы использовали традиционный метод-псревязку ЮТВ на заданном уровне.

В первой серии экспериментов производили замещение дефекта КПВ и пжгчеголс-зних лен сформированным бнфуркационім.і трансплантатом по слсду/цеП методике. Из продольного разреза на ілее видаляли и иссекали правую п левую наружные яреиныз вены. С учетом строения клапанов формировали обсев соустьо путем продольного рассечения дистальных концоз наружных яремных вен до I см и списание т: ие>;лу собой. Сформированный аутовенозный трансплантат почепалм ■' физиологический раствор МаСІс гепарином. После продольно.’! стерногемип наделяли КПВ. Резецнрозали моделированный участок о о:лсзми КПВ и плечеголоьчпгх вен. Дефект замечали сформированным аутовенозным бифуркационным трансплантатом. Вначале выполняли анастомоз между культей правой плечеголовной вены и одной из брана бифуркационного трансплантата, затем формировался анастомоз с ушком правого предсердия. Таким образом восстанавливался кровоток по правой браігле трансплантата. В последующем накладывался анастомоз с культей левой плечеголовной вены, и восстанавливался отток крови по левой бракаа трансплантата.

Следует отметить, что перед формированием анастомоза в

ушко правого предсердия трабекулы правого ушка иссекались.

Во второй серия экспериментов произведена лоскутная пластика КТО. После продольной стернотомии КТО выделяется, резицирует-ся окклюзированный сегмент между уровнем формирования КПВ н устьем непарной вены. Затем непарная вена мобилизуется от места впадения в КПВ на длину резерцированного сегмента, обычно ото расстояние составляло 3-4 см. Со стороны просвета КПВ продольно рассекается латеральная стенка непарной вены. Лоскут непарной вены перемещается таким образом, что дистальный конец непарной вены подводится к дистальной культе КПВ и по ее окружности сшивается. Проксимальный конец непарной вены фиксируется швами к проксимальной культе ¡СПЗ. Оставшийся передне-боковой дефект закрывается аутовонозным трансплантатом, полученным из участка одной из подкожных вен. ■

В третьей серии экспериментов производили обходное шунтирование краниальной полой вены с использованием наружных яремных вен. Методика операции заключалась в следующем: из срединного продольного разреза на шее выделялись правая и левая наругаплэ яремные вены. Их дистальные концы у места формирования пересекались. Клапаны наружных яремных вен иссекались с помощью специального устройства нашей конструкции /удост.рац.предложения )Г> 86382, ДЛИ от 15 сентября 1986/. Устройство проводилось в вену с дистального конца. При обратном потягивании в зазор мекду канюлями попадали клапаны вены, что ощущалось препятствием к дальнейшему продвижению. Браши инструмента сводились и осуществлялось иссечение клапанов. Лепестки иссеченных клапанов выводились через дистальный конец вены, затем процесс повторялся со следующим клапаном. В последующем выделялись правый и левый венозные углы, производилась истмопластика устий правой и левой наружных яремных вен. После срединной стернотомии свободные /дистальные/

концы наружных яремных вен реверсігровали в переднее средостение через zpaiium piae-iiacheafe . Затем формировалось общее соустье ыеяду дистальными концами наруиних яремных вен. Сформированное общее соустье анастомозировалп с уиком правого предсердия.

В четвертой серии экспериментов накладывался обходной анастомоз между непарной веной и правой наружной яремной веной.

Из продольного разреза на іпее выделялась правая наружная яренная вена. Дистальний конец веіги у места формирования пересекался. Клапаны наружной яренной вены иссекались также, как и в 3-ей серии опытов. Выделялся правій венозний угол, производилась истмопластика устья правой наружной яремной вони. Следующим этапом являлась торакотомия по третьему межреберью справа. После отведения правого легкого мобилизовалась непарная вона от устья до впадения правой верхней медреберной вени. Оба дистальных конца наружной лрешюй пэиы и непарной вены реверсировали навстречу ДРУ^ Другу п анастомозировали между собой.

Из 80 оперированных собак погибло II. Опновной причиной смерти их явилось: тромбоэмболия легочной артерии, гнойный плеврит и кровотечение.' По 3 собаки из каждой серии опытов виведенії для изучения динамических изменений микроцнркуляторного русла в твердой t,¡саговой оболочке. Исследование венозного давления проводилось ,по операции, на основных этапах и в различные сроки /о?

I сую к до б месяцев/ послеоперационного периода. До операции яеиозное давление а плечевой вене в среднем составляло 58 - 2,8 ич.лод.ст. После торакотомии оно повішалось на 4-1,3 мм.оод.ст /р <0,1/. Изменение венозного давления после моделирования ск-клпзиснного синдрома КПВ зависело от уровня окклюзии. При окклюзии КПВ вше впадения непарной вены оно повышалось в среднем на 159 - 1,4 мм.вод.ст. /р < 0,01/ и составляло 221 - 4,9 мм.вод.ст. При окклюзии КПВ и непарной вены оно повышалось в среднем на

287 £ 1,5 ум.вод.ст. /р < 0,01/ и составляло 346 1 4,0 мм.вод.ст. (Таблицы I, 2, 3, 4).

Обращает на себя внимание, что при моделировании окклюзионного синдрома КПВ с помощью фторопластового баллонного катетера, динамика развития венозной гипертензии аналогична перевязка КПВ.

ТйбЛИ!1?! I

Сводные данные о динамике венозного давления в плечевое вене на основных отапах замещения дефекта КПВ и плечеголовных вен сформированным бифуркационным трансплантатом /в мм.вод.ст.), п = 16

Этапы операции

! Правая плечевая вена ! Левая плечевая вена

! М £ >т> ! М/а/ ! ! М £ т ! М/а/ ! Р<

До операции 57 £ 2,7 ~ - 57 £2,7 - -

Торакотомия 60 £ 3,3 3 £ 1,2 <0,1 60 £3,3 3 £1,2 <0,1

Моделирование окклгазион синдрома

окклюзионного . . . ,

ма КПВ 349 £ 4,4 289£2,0 <0,01 389£4,4 20922,0 <0,0:

Включение правой

бранши бифурка- •

ционного транс*» , . ,

плантата 153£ 2,7 .19б£1,9 <0,01 172^4,I 178+2,5 <0,0:

Включение лево»! бранши бифурка- ■ ционного транс- , .

плантата И0£3,9 43 £ 0,6 <0,01 118+3,3 53 £0,8 <0,0

После операции 96 £2,1 253£ 0,7 <0,01 97 ¿4,0 252£0,6 <0,0:

Таблица 2

Сводные данные о динамике венозного давления в плечевой вено на основных этапах лоскутной пластики КПС /в мм.вод.ст./, п = 10

Этапы операции ! Плечовая пена

! МІ т І М/в/ ! ?К

До операции 59 І 3,2 - -

Торакотомия 67 І 3,1 8 І 1,4 <0,1

Моделирование окклюзионного синдрома КГ1В 229І 4,5 І55ІІ.2 <0,01

После операции . 64 І 2,0 І58ІІ.9 <0,01

Таблица 3

Сводные датше о динамике венозного давления

в плечевой вене на основных этапах обходного

шунтирования КПВ с использованием наружных

ЯреМН'ТХ век /в ГГ!! [.ВОД.ст./, п = 19

! Плечевая вена

Зтапч операции ! М І гп ! М/а/ ! ?'%

До операции [В І 2,3 *»» «*#

Моделирование с;;клюзион~ ного синдрома ШіВ 343І3.7 285І 1,5 <0,01

Торакотомия ЗІ5І6.5 28+2,9 <0,01

Включение сформированного бифуряациошого шунта ' 93 Іі,9 222І 2,1 <0,01

После операции 85 ¿1,9 258І 1,7 <0,01

Таблица 4

Сводные данные о динамике венозного давления в плечевой вене на основных этапах формирования непарно-яремного анастомоза /о мм.вод.ст./, П = 20

Этапы операции 1 Правая плечевая вена !Левая плечевая пена

! М ±/м! М /а/ ! Р% ! М 1 ш I М /а/ ! Р%

До оііьуйции 57 І - - 57 ±3.2 - <0,01

Моделирование окклюзионного синдрома КПВ 220 І 5,3 163—1,4 <0,01 220± 5,3 163 ± 1,4 <0,01

їоракотомия 196 - 2,6 24±2,7 <0,01 2Ю± 4,8 10 ± 4,8 <0,01

Включение непарнояремного . анастомоза ПО - 3,7 86-1,3 <0,01 1С0± 4,6 50 ± 0,9 <0,01

После операции 98 ± 4,6 122±1,7 <0,01 П8± 2,2 102 ± 1,4 <0,01

Таким образом, изучение динамики венозного давления позволило выявить функциональную возможность разработанных реконструктивно-пластических операций.

Артериальное давление на основных этапах и в различные сроки после реконструктивно-пластических операций существенно не менялось. Колебания во время операции могут быть отнесены в основном за счет операционной травмы.

При сравнительном анализе электрокардиограмм, нами выявлено увеличение темпа сердечных сокращения на 55 І 6 в минуту. Отмечалось уменьшение амплитуды зубцов К ¿ я з. Структурный тип ЭКГ в большинстве случаев не менялся. Изучение временных: показателей показало стабильность длительности интервалов Р / до операции 0,Об" , после 0,Об"/, Р - С}/до операции - О.ОЭ* , поело - 0,09 " /, ЯК5 /до операции - 0,06 после - 0,05 ///,0Я$] /до операции - 0,2Р." после - 0,20/'/. Наблюдение за динамикой

ЭКГ у собак в хроническом опите выявило, что к 15-30 дню ЭКГ проходила к »сходней. Контрольные флебограммы, полученные в сроки от I суток до б месяцев, позволили установить проходимость анастомозов после операции (таблица 5).

Таблица 5

Результаты реконструктивно-пластических операций /по данным флебографии/

!i!r> ІКолп- ! Сроки наблюдения о течение которых ! Проходимость

се-!чество !_________наступил тромбоз________________!сохранилась а

рии!наблю- ! т з і и то і т п іл ,течение acero

опы!дений 1 “

tob!

, 4-12 !І нес.ІЗ мес.'б мес.

¡сутки !сутки ! ! !

периода наблюдения____________

I 12

II 15

III 14

IV 16

I

9

14

II

14

Для более полной функциональной оценки реконструктивнопластических операций ілі изучали микроангиоархнтектоннку твердої! мозговой оболочки при окклюзионном синдроме верхней полой вени н после коррекции венозного оттока. Через 5-Ю мин. после моделирования окк;.тсз:іоячого синдрома нпблодаотся вазодилтация, включение дспояг.ида.ышх коллекторов с'оооа, встречаются эелеыенти вазоконстрикции, небольшие язл'шмі плазматического оттека.Через 15-20 мин. картина стаза нарастает, сосуды увеличены в диаметре, появляется извитость яснозиого русла, видна нагрузка на зключои-нао коллекторы, наблпдаетсл классический сладя. Через 25-20 мин., на Ешоте подъема венозного давления, отмечается трансформация базальной мембраны, г-кракенный диапедез форменных элементов крови и отечный синдром. ,

После проведения реконструктивно-пластических операций

наблюдаются процессы восстановления.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что предложенные способы оперативных вмешательств являются физиологически обоснованными.

2.2. Топографо-анатомическое обоснование реконструктивнопластических операций на верхней полой вене Исследование на трупе позволяет с достаточной убедительностью установить целесообразность тех или иных оперативных приемов. Поэтому логическим продолжением экспериментов на собаках являлось топографо-анатомическое исследование на человеческих трупах.

Методика исследования слогалась из следующих этапов:

I) антропометрия, 2) препарирование, 3) ыорфометрия,

4) создание моделей операций.

Тип телосложения определялся антропометрическим исследованием трупа по индексу В.Н.Шевкуненко и А.Н.Геселевича. Для этого вычислялось отношение расстояния от яремной вырезки грудины ;.э сии|иза, умноженное на 100, к длине трупа. ■

В наших исследованиях брахиморфный тип телосложения имелся у 53 трупов, мезоморфный - у 37 и дилехоморфный - у 10 трупов.

Возможные источники получения венозного материала для

формирования бифуркационного аутотрансплантата с_________

целып замещения верхней полой вены и плечеголовных вен

Наиболее часто трансплантатами служат подкокныа вены, удаление которых не сопровождается выраженными нарушениями оттока крови вследствии наличия мощных глубоких венозных магистралей. Учитывая, что по данным наших исследований, диаметр плечеголовных: вен равен 9,2 ± 0,16 мм, была изучена пригодность для трансплантации большие подкожные вены бедра и наружные яремные вены.

- ІЗ -

Обращалось внимание на форцу вен, диаметр и протяжение,на котором сохраняется максимальный диаметр.

Большие подковные сени на обеих нижних конечностях или наруж ные яремные вены на обеих сторонах шеи могут быть одной форі,пі /магистральной или рассыпной/, но возможно и сочетание отих различных форм (таблица 6).

Таблица 6

Частота форм большой подкожной вены и наружной яремной вены

- . 1 Варианты ! кол-ва I вен ! Форма вены ! Количество наблюдений

!больная пед-!кожная вена ¡наружная' 1 яремная вена

Вена на обеих магистральная 83 72

сторонах рассыпная магистральная справа и рас- 7 II

сыпная слева 6 ' б

магистральная слепа и рас- 8

Вена на одной сыпная справа магистральная 4

стороне справа .магистральная *“ I

слова _ 2

Всего 100 100

Как следует из таблицу» больная подкоатгя пена и норуг-чпя ярения вена магистральной Форш встречалась часто, рассыпная форма значительно реяе. Это расширяет возможности использования вен в качестве пластического матетічла.

Среднее величины лнутрєнного диаметра иару;шой яречнс’і пени и большой полистной лоты на брдрг; на различных уровня;: продстаал::-шл п таблице 7. '

Таблица 7

Средние величніш внутреннего диаметра наружных яремных вен и больших подкожных вен на различных уровнях /в ми/

...... І —. .

Уровни ¡Наружная ярзмная вена ! Большая подкожная вена измерения 1 справа ! слева ! справа ! слева

в/з 5,4 - 0,12 4,9 ± 0,12 7,о ± 0,00 7,5 ± 0,15

с/з 5,7 ± 0,11 5,4 ±0,12 7,2 ±0,14 7,0 ±0,16

н/з 7,2 ±0,15 6,В ±-0,15 6,В ± 0,14 6,6 ±0,12

Длина бифуркационного трансплантата должна соотносится с расстоянием от ушка правого предсердия до места формирования плечеголовной иены. Справа оно варьировало от Ш им до 76 им, слева - от 7Ь м.: до В4 ьш в зависимости от типа телосложения . Учитывая, что длина наружной яремной вены магистральной формы колебалась в пределах 100-120, їй,і , а длина бедренноі! часті1 большой подкожной венц значительно больше, то использование отих вен считаем оправданным.

Хупургическля анатомия н парной вены для использовлнгчі ее я лоскутной пластике ¡■•зпхнеп полой веян

Дм проведения лоскутной ЛЛасТИКИ верхней полой вены с использованием непарной вены необходимо било изучить изменчивость расстояния ст устья непарной вены до уровня 4'01 :ирования верхней полой вена, диаметр верхней полой вени, диаметр непарной і-.ьну у устья и на расстоянии, соответствующем длине верхней полой л=ны от места формирования до устья непарной вены.

(таблица сі}.

Таблица О Морфологические показатели верхней полой и непарной вен

Диаметр ЧВ

Тип тело- ’Расстояние !Диаметр ВИВ]

сложении ¡от УстьяНВ| , у устья ,На рассто?нии

іфориирова- І !ния ШШ !

!от места йорми-Іропанкя ВПВ до !устья НВ_________

морфный 20 І 0,16 21 І 0,20 19 І 0,1В 12 ± 0,14

Мезо- »її і

мсрфный 32 І 0,18 19 І 0,20 16 І 0,18 II і 0,16 .

Долихо- ... . . ...

морфпий 30 і 0,16 16 І 0,18 ІЗ £ 0,20 8 і 0,14

Вычисляя длину окружности /2Пч/ верхней полей пеіпі и непарной пени определяем размеры дефекта после лоскутной пластики верхней полой веку непарной пеной (таблица 9). Таблица 9

Тип телосложения

I Размеры дефекта /а іт/

! Дистальний ! Проксимальный

і

отдел

I

отдел

Ерахи морфныП

Мезоморфный

Доли.‘:смсрфі!іЛ

28

25

25

7

9

9

Таким образом после перемещения лоскута непарной вены остается дефект длиной ГО-оО мм, шириной о дистальнсн отделэ 25-26 ?«ч и п проксимальном - 7-? нм. Оставшийся дефект прикрывается спободч’-'м яос.«утсч одной из подкогзшг. пен.

Хирургическая анатомия наружных яремных сен для выполнения обходного шунтирования

Условием для выполнения обходного шунтирования верхней полой вены с использованием наружных яремных вен является достаточная длина и магистральная форма наружных яремных вен. Как мы отмечали, длина наружных яремных вен колеблется в пределах 100 -120 ым, что вполне соответствует намеченным манипуляцию.!. Магистральная форма с обеих сторон встречается в 72% случаев. В 28% случаев, когда наружная яремная вена имеет рассыпной тип строения, предложенная операция невыполнима.

Так как для выполнения операции необходима реверсия наружных яремных вен в переднее средостение, то-есть осуществляется ретроградный кровоток, было необходимо изучить количество и расположение клапанов наружных яремных вен (таблица 10).

Таблица 10

Количество и уровни расположения клапанов нарукннх яремных вен

) I Уровень воійі ! Клапаны -! ! Количество наблюдений ! £ссго справа ! слева I

в/о I 3 2 7

2 - - -

с/з I .34 38 72

2 - 2 2

н/з I 21 14 35

2 - - -

ВСЕГО 60 56 116 •

Как £,:у,'!о из таблица, клапаны наружных яремных вен магистрат ной ([срми ьни-лоны в СЭ,5$ случаев. Два клапана обнаружены

в двух случаях в левой наружной яремной вене на уровне средней трати. Клапаны отсутствовали в 19,5$ всех наших наблюдений. Таким образом, совершенно очевидно, что для осуществления ретроградного кровотока по наружным яремным генам необходимо в большинстве случаев производить иссечение клапанов вен.

В предыдущих разделах нами изложены длина наружной яремной вены, диаметр, расположение и количество клапанов, изменчивость диаметра по мере удаления от устья. Полученные данные позволяют выполнить обходное цитирование посредством аиастсмозировзгшя между собой правой наружной яремной пены и непарной вены.

Таким образом, проведенные топографо-анатомические исследования показали, что:

- замещение верхней гголой вены и плечеголовных вен сформн-рованным бифуркационным трансплантатом выполнимо при магистраль-' нон типе строения наружных яремных вен (72% случаев) или большой подкожной вены (93# случаев); '

- лоскутная пластика верхней полой вены выполнима при различных ситуациях;

' - обходное шунтирование верхней полой всім с использованием наружных яремных вен тзкке ограничивается формой строения наружных яремных вен и может быть выполнено в 12% случаев;

- обходной анастомоз меядУ непарной и правой наружной прем-ной венами выполним в 76% случаев.

2.3. Экспериментальное и топографо-анатомическоо обоснование формирования дополнительных коллатеральных путей оттока при окклюзии верхней полой пены

Эксперименты с сментизацией области шеи с целью формирования дополнительных коллатеральных путей оттока проводились на

20 беспородных собаках весом 18-25 кг.

Создавали модель окклюзии КПВ. Из верхне-срединной лапаро-томни мобилизовался и удлинялся большой сальник с учетом сосудистой архитектоники. Затем создавался подксюшй тоннель между лапаротоыньш доступом и зоной наружных яремных вен. Сальник проводился по тоннелю, распластывался на шее, покрывая правую и ле-иую наружные яремные сеті, фиксировался отдельными кетгутовыии швами. Для избежания тромбозов сосудистой аркады, остерегались чрезмерной тракции мобилизованного сальника при перемещении его в требуецую область, а также лапаротоыный доступ дополнялся по-перешшгм рассечением апоневроза, что предотвращало странгуляцию сосудистой ножки.

Изучали развитие сосудистых анастомозов между подлекарей поверхностью шеи и поверхностью сальника методом имперегнации серебром по В.В.Куприянову, развитие венозной гипертензии в системе КГБ при моделировании окклюзионного синдрома и купирование і посла выполнения оментизации шеи. Методом вазографии (введение £0-75% р-ра триоыбраста через заднюю ушную вену) осуществлялся контроль за венозным оттоком из системы КПВ.

Через 3-3,5 чсса перемещенный салышк плотно пріь.стаее к окружающей ткани за счет появившейся балковой пленки. Уке через 48-72 часа после наступления контакта между поверхностями сальш; ка и подлежащей ткани ш наблюдали прорастание капилляров, некоторые вновь образованные сосуды имели полноценную эндотелиальную выстилку. Максимального развития вновь образованные сосуды дости гали к 12 дню после операции, часть из них имела артериальное, а часть венозное строение стенки. .

При динамической наблюдении за венозный давлением в система КПЗ с ыоиеита моделирования окклюзионного синдрома получены следующие результаты (таблица II).

Таблица II

Сводное дандае о динамике венозного давления в системе К11В

Венозное давление в системе КПВ (г/м вод.ст.) (М і т )

• х і й . а) а;

• 9 1, о о 0) а) Ч ' Ч

5 ц ^ сЗ сі ^ * ч • *=; * ч • и • о

гг 20)« ЕГ Р- а а о г: о к о к о г а я

ЕГ и:о и О 2 О 5 О ГЕ О К и гг с к

3 р« О о со 5 £пз тг и см о К % см • 5? .и

о со о *гё ш с? сЗ Р. О « 2 • Р. • Рч • р. • Рн &• Ри £* р.

с п о: Є« О н (и ^ 0> Рч 05 >> 0)

о 0 ч * >>с >іС >>с; О С О с

(ХО к о о О о о о О О О о

о а? о о к -3) о К о см

^ с р-со уиї СМ ю СО К-4 нн

СП

из

3,1 2,5 3,7 3,9 2,0 2,9 2,8 аі V--*

+1 4 1 +1 + 1 +1 + ! + 2 -И

343 Ї2 ы 159 г> СО Ь-4 123 102 СО г> ю

С це.льп изучения еознсггнос'Ги перемещения большего сальника, без ПрерИЕЗЛНЯ его сосудистой ночки, к области шеп Н^'И были изу*-ченн на нефиксированных 100 трупах людей длина сальника, форта и особенности сосудистой архитектоники, расстояние сг больной кривизни желудка до подберодо’-шей области, техника мобилизации и удлинения салмп:::<\ (таблица 12, 13).

Таблица 12

Тип тело-!Кол-по¡Ферма сальника (кол-го)!Длина ІРпссголнкз

„„______ !иэблс-!7Г\„~ !т.ГТ !«• ' "!больиого!от б/кривизны

ело, „нітя |дпН(,ц і 1еТ!,рчу».|Тр”х-' ¡і'-і.ого™ іролмінкаї^силудка до под— ! ¡Уголь- ¡уголь-,лопает-,™- Іпородоадісй .

, ¡наг ¡нал ,нпя ,(М *т) !об^тп ці ¿м)

Брір'и - Т/Ор^ПЬ’И 53 37 14 2 22 + 0,46 42

,, ь.ОЗ О** иор^тлЧ 37 14 . 19 4 26 4* 0,80 48

Долихо- морфный ]0 Т. 8 I 29 + 0,76 49

0,49

Таблица 13

Форма сальника !Кол-во !наблюде-! ний ! 1 ¡Длина правой ■•келудочно -¡сальниковой ¡артерии ! (М ±т ) ¡Длина левой ¡келудочно -¡сальниковой ¡артерии ! (М ± т ) ¡Расстояние от ¡ап?.дуги до , б/кривизны ¡желудка ! (м ± гг, >

Четырех- угольная 52 27 ^ 0,24 17 ± 0,32 I ,Ь - 0 ,16

Тп^ппдь- ная* ’ 41 27 ± 0,23 1Ь ± 0,24 1,6—0 ,1Ь

Сальниковые артерии анастомозируют у свободного края сальникового фартука, образуя артериальные аркады. Непрерывность аркады -Вагка\' ш наблюдали в 93 (93$) случаях, когда

сальник имел четырехугольную и треугольную Форму и 7 (7$) случаях при «ноголопастной форме большого сальника артериальные аркады отсутствовали. '

Согласно классификации г). 1\1?сси1с1 (1980) возможно;

1. Перемещение большого сольника боз прерывания его сосудистой ножки: перемещение сальника путем простой тракцшг, перенесение сальника с мобилизацией и удлинением.

2. ¡Ььрйциоит'а методики т^ансплпнтации большого с.'-льнг.г 1.

3. Свободная пересадка большого сальника с его реваскуля-рязациеЯ.

4. Свободная пересадка большого сальника без его реваску-

лярйэацип. '

С птеи точки зрения, целесообразно перемещение сальника с мобилизацией и удлинением: а) удлинение в форме "живых лоскутов", 6) удлинение в виде блока с сосудистой дугой по большой кривизне «зяудка, ь) удлинение с учетом сосудистой анатомии большого сальника.

Таким образец, при недостаточности компенсаторных шханиз-

11 и при невозможности проведения шунтирующих 11 реконструктивно-

-восстановительных операций, можно добиться дренажной функции за счет создания дополнительных коллатеральных путей, выполняя оментизацию шеи.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные в эксперименте реконструктивно-пластические операции на основе комплексного изучения функциональных и топографо-анатомических тестов являются эффективными в хирургической коррекции флебогемодинамических нарушений при окклюзионном синдроме верхней полой вены.

2. При экспериментальной модели.окклюзиошюго синдрома верхней полой вены и после проведения коррегирующих операций, развившаяся венозная гипертензия купируется и обеспечивается достаточно полноценный дренаж бассейна верхней полой вены, реактивные изменения микроциркуляторного русла твердой мозговой оболочки постепенно регрессируют в послеоперационном периоде.

3. Анатомо-хирургические условия использованного аутопластического венозного материала позволяют осуществить новые варианты реконструктивно-пластических операций (замещение верхной полой вены бифуркационным трансплантатом, обходное щунтнрование верхней полой вены с использованием нарушшх ярешшх вен, лоскутная пластика верхней полой вены, обходной анастомоз нсзду непарной и правой наружной яремпой венами).

4. Использование васяуляризующей способности большого сальника для формирования коллатеральных путей оттока крови позволяет в эксперименте добиться физиологической реституции кровообращения в системе верхней полой пены при ее окклюзии через

12 дней поело операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Замещение дефекта верхней полой и плечеголовных вен сформированным бифуркационным венозным аутотрансплантатои целесообразно при окклюзии верхней полой вены на всем ее протяжении.

2. Лоскутная пластика верхней полой вены показана при ее

окклюзия от места бифуркации до устья непарной вены. При рас-прсстрамз!!’.!!! процесса на плечеголовные репы, либо при этой же локализации, но невозможности выполнения реконструктивно-восстановительной операции на верхней полой вене, считаем целесообразным наложить обходной анастомоз ьшзду непарной и правой наружной яремной венами. .

3. Обходное шунтирование верхней полой вони с использование иаружішх яреыних вен показано при окклюзии верхней полой и пла~ ЧеГОЛОБНЫХ вен.

4. При невозможности выполненил реконструктивно-пластических опарацші, рекомендуется создавать дополниталышо коллато-ралыше путл оттока, используя для этой цели васкулярнзуигсую способность большого сальника.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемодинамическио изменения і! пути коллатерального оттока при острой окклюзии краниальной /верхней/ полой пены в эксперименте /В кн.: Материалы 40-й итоговой объединенной научно-практической конференции молодых ученых, специалистов и студентов Дагестана по медицине, Махачкала, 1986, С.62 (с соавторстве).

2. Коррекция кровообращения при окклюзионном синдроме верхней полой воші в эксперименте /В кн.: Материалы XI съезда хирургов Дагестана, Махачкала, 1987, С.ІЄ0.

3. Морфофункцнональные аспекты адаптации путей гемоциркуляції и при нарушении венозного оттока в полых венах /В кн.: Материалы II Всероссийского съезда анатомов, гистологов и енбриодоглв. , Москва, 1988, С.77 (в соавторстве).

4. Непарно-яремный анастомоз, как способ шунтирования при синдрома верхней полой вены /В кн.: Материалы объединенной научной конференции молодше ученых, специалистов и студентов ТЬднцич-ская наука практическому здравоохранению". Махачкала, 1990, С.66 (в соавторстве).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

I. Способ лечения сшгдроіса верхней полой пены /Решение О 4373606/30-1.4/020629 от 20 апреля 1989 г. о вццачп авторского свидетельства тт изобретение/ (в соавторстве).