Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре

На правах рукописи

ЕЖЕВСКАЯ АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ И БЕДРЕ

14 00 37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003066175

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель доктор медицинских наук Акулов Михаил Саватеевич

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов»,

доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава»,

доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится « » в /3 часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 11 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агент-сгва по здравоохранению и социальному развитию» (119992, Москва, ул Трубецкая, д 8, сгр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова, по адресу 117997, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « 43 » в-ШХ^г^/у^_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Важность проблемы профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома у травматологических пациентов пожилого и старческого возраста очевидна После 60 лет переломы проксимального отдела бедренной кости составляют до 63% от всех переломов длинных трубчатых костей [Блумберг В Я , 1976, Сластников С В , 1995] Особенностью пожилых пациентов является отягощенный преморбидный фон Для них характерны склеротические изменения, снижение коронарного и церебрального кровотока, гиповолемия, снижение компенсаторных возможностей сердца и сосудов, повышение чувствительности к опиоидам и гипно-тикам [Adkms RВ , 1984, Aharonoff GB , 1997, Haljamae Н, 1982, Gerson MC, 1990]

Me годика обезболивания после операции так же, как и методика анестезии должна учитывать эти особенности и отвечать требованиям эффективности и максимальной безопасности для пациента Несмотря на использование различных современных способов обезболивания, количество послеоперационных осложнений у людей пожилого возраста остается высоким и достигает 60%, а смертность на протяжении первою года после перелома составляет от 14 до 36% [Hamlet W Р , 1997, Hoskmg М Р , 1989, Liu L L , 2000, Mantilla С В , 2002, Ferrante F М , 1998]

Основные направления лечения послеоперационной боли определены уже давно, однако адекватность послеоперационной аналгезии далека от идеала и по субъективным оценкам пациентов не превышает 50% [ОвечкинАМ, 1998, 2006, Wolmsky FD, 1997] Многими исследованиями доказана низкая эффективность аналгезии наркотическими анальгетиками «по требованию» [Лебедева РН, 1998, Осипова НА, 1998, Бессонов С В , 2005] Как правило, моноаналгезия опиатами либо недостаточна, либо опасна своими осложнениями в виде депрессии ЦНС и дыхания По данным А М Овечкина в 87% случаев после операции интенсивность боли является средней и высокой, а 17% пациентов отметили, что интенсивность боли превысила ожидаемую [Овечкин А М , 2000]

В настоящее время одним из наиболее адекватных методов аналгезии является длительная эпидуральная анестезия местными анестетиками [Kehlet Н, 1996] Однако у пожилых пациентов она нередко вызывает выраженные побочные явления со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [Sharrock N Ь , 1994, Yeager М Р , 1987, Turker G,2003]

Периферические регионарные блокады для послеоперационной аналгезии не находяг широкого практического применения С южная иннер-

вация i азобедреняого сустава ветвями поясничного сплетения определяет необходимое ib эффективной блокады всех его нервов Согласно концепции Winnie, используя паховый параваскулярный доступ, можно достигнуть полной блокады всего поясничного сплетения Однако многие исследователи отмечают недостаточный уровень аналгезии за счет запира-геиьного нерва [Bouaziz Н, 2002, Marhofer Р , 1997, 2000, Winnie А Р , 1975]

Недостатком, как опиатов, так и peí ионарной анестезии является отсутствие их защитною действия на уровне оперируемых тканей Одними из наиболее перспективных и патогенетически обоснованных средств периферического действия являются нестероидные противовоспалительные препараты [Лебедева Р Н , 1998, Осипова IIА , 1998, Бессонов С В , 2005, Kehlet Н , 1996, McCormaek К, 1994]

В настоящее время значительный интерес представляет профилактическое направление в лечении послеоперационного болевого синдрома, основанное на мультимодальности, однако общепринятого метода обезболивания не существует

При анализе литературных данных обращает на себя внимание не-боаьшое количество работ, посвященных послеоперационному обезболиванию у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях эн-допротезирования ТБС и остеосинтеза бедренной кости с применением техники периневральных блокад

Важными преимуществами регионарной анестезии перед традиционными методами обезболивания являются уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение нейрогуморального oiBeia на операционную травму, уменьшение интра- и послеоперационной кровопогери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности, уменьшение количества легочных осложнений

Интересным направлением нам показалось сравнительное изучение действия нестероидных противовоспалшельных препаратов в комбинации с периферическими невральными блокадами, ранее не применявшимися у пациешов пожилого и старческого возраста после данных операций Ос1ается невыясненным вопрос о влиянии данной комбинации на жизненно важные функции организма

Все вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования

I (с гь исследования: Разработать метод обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном сус-idBe и бедре на основе сочетания блокады поясничного сплетения и применения нестероидных противовоспалительных препаратов и дать его клинико-физиоло! ическое обоснование

Задачи исследования:

1 Изучить эффективность и безопасность сочетанного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и регионарной блокады поясничного сплетения в сравнении с традиционным обезболиванием промедолом

2 Исследовать изменения основных показателей периферической гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, внешнего дыхания и кислотно-основного состояния у пожилых пациентов в послеоперационном периоде при различных способах обезболивания

3 Показать эффективность применения низкоконцентрированных растворов наропина и маркаина для однократной блокады поясничного сплетения после операций на тазобедренном суставе и бедре

4 Провести сравнительный анализ динамики интенсивности болевого синдрома и осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре при различных способах обезболивания

Научная новизна исследования

Разработаны методы послеоперационного обезболивания, сочетающие применение периферической невральной блокады поясничного сплетения местным анестетиком длительного действия и «базовую» анальгезию нестероидным противовоспалительным препаратом у больных пожилого и старческого возраста после хирургических вмешательств на тазобедренном суставе и бедре (патент № 2267335 от 10 01 06)

Впервые показано, что использование невральной блокады в сочетании с НПВП является безопасным методом послеоперационной защиты у пожилых пациентов, не влияющим на частоту развития расстройств дыхания и кровообращения

Впервые доказана эффективность однократной блокады низкоконцентрированным раствором местного анестетика длительного действия в первые послеоперационные сутки у пожилых пациентов при значительном сокращении потребности в наркотических анальгетиках

Практическая значимость

Предложенный комбинированный метод обезболивания на основе сочетания регионарной анестезии и применения НПВП расширяет арсенал способов аналгезии у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре, обеспечивает повышение эффективности послеоперационного обезболивания, значительное уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений, дыхательных расстройств Сокращение введения наркотических анальгетиков позволит уменьшить число осложнений, связанных с их использованием, в первую очередь дыхательных, психических, а также проявления синдрома после-

операционной тошноты и рвоты Применение регионарных блокад способствует ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, улучшению качества жизни, что важно в пожилом и старческом возрасте

Положения, выносимые на защиту

] Сочетание блокады нервов поясничного сплетения с введением НПВП обеспечивает адекватную аналгезию после операций на тазобедренном суставе и бедре

2 Использование 0,1% растворов наропина и маркаина вызывает полную сенсорную и минимальную моторную блокаду длительностью до ¡2-15 часов без ограничения двигательной активности пациентов

3 Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает сщбильные показатели гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и внешнего дыхания, а также уменьшает частоту послеоперационных осложнений

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (г Нижний Новгород, 2003), конференции молодых ученых (г Нижний Новгород, 2003), заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г Нижний Новгород, 2005), Третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г Геленджик, 2006), Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г Санкт-Петербург, 2006)

Публикации и внедрение

По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 8 научных работ в журналах «Вестник интенсивной терапии» (№6, 2002 №5, 2004, №5, 2005, №5, 2006), «Здравоохранение Башкортостана» (№9, 2005), а также изданы учебные пособия «Способ комбинированной аналгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре» (2006г), «Регионарная анестезия при оперативном лечении травм» (2006г) Получен один патент «Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре»

Разработанные регионарные методы послеоперационного обезболивания в сочетании с «базовым» введением НПВП у пациентов пожилого и старческого возраста внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» г Нижнего Новгорода, Областной клинической больницы им Н А Семашко, Областного герон-тологического центра, Первой 1радской больницы им Н Л Пятницкого,

МЛПУ №13 г Н Новгорода, а также включены в лекционный курс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦПК ППС при ГОУ ВПО «Ниж-ГМА Росздрава»

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Текст диссертации содержит 13 таблиц и 47 рисунков Указатель литературы включает в себя 113 отечественных и 124 зарубежных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» (г Нижний Новгород) в период с 2002 по 2005гг В исследование включено 126 пациентов (95 женщин и 31 мужчина) пожилого и старческого возраста от 65 до 90 лет, с риском анестезии III-IV ASA, которым выполнялись плановые операции однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава и остеосинтеза бедренной кости Сопутствующую патологию со стороны сердечнососудистой системы имели 99% исследуемых артериальную гипертен-зию - 93,7%, ишемическую болезнь сердца - 78,6%, дисциркуляторную энцефалопатию - 43,7% больных (табл 1)

Не имели сопутствующей патологии всего 0,8% исследуемых, а сочетание всех трех заболеваний было у 38% пациентов Возрастной состав, распределение пациентов по весу и росту, кровопотере, типу и длительности операции были сравнимы во всех группах (табл 2)

В исследование не включали пациентов, которые не переносили местные анестетики, отказавшихся от регионарной анестезии, имеющих инфицирование кожных покровов в месте предполагаемой пункции, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, хроническую и острую почечную недостаточность, непереносимость аспирина, нарушение функции тромбоцитов, бронхиальную астму

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа послеоперационного обезболивания основную и контрольную В основной группе (п=96) применялось комбинированное обезболивание на основе сочетания периферической невральной блокады поясничного сплетения паховым доступом растворами длительно действующих местных анестетиков низкой концентрации (0,1%) и «базовой» аналгезии НПВП В контрольной группе (п=30) проводилось стандартное обезболивание наркотическим анальгетиком промедолом «по требованию» по 20 мг 2-3 раза в сутки

Таблица 1

Распределение сопутствующей патологии по группам исследования _________(п=126)___

Сопутствую-щая патология Контроль «Диклофенак-наропин» «Ксефокам-наропин» «Кетонал-наропин» «Кетонал-маркаин»

ИБС, кардиосклероз 22 (73%) 22 (79%) 11 (69%) 22 (81%) 21 (84%)

Постинфарктный кардиосклероз 1 (3%) 2 (7%) 1 (6%) — 1 (4%)

Артериальная г ипертензия 28 (93%) 27 (96%) 14 (88%) 24 (89%) 22 (88%)

Дисциркуля-торная энцефалопатия 15 (50%) 14 (50%) 7 (44%) 9 (33%) 13 (52%)

Хронический бронхит 1 (3%) 1 (4%) 1 (6%) — —

Пневмосклероз 1 (3%) 1 (4%) — — —

Всего 30 28 16 27 25

Таблица 2

Общая характеристика пациентов (п=126)

Признак Контроль «Диклофенак-наропин» «Ксефокам-наропин» «Кетонал-наропин» «Кетонал-маркаин»

Возрасх, лет 73,4±1,2 72,8±1,5 71,8±2,0 73,2±1,5 72,4±1,2

Вес, кг 71,Ш,9 67,6±2,5 64,8±2,0 70,5±2,4 68,0±1,8

Рост, см 163,0±1,2 163,0±1,3 165,9±2,2 164,6±1,5 161,5±1,7

Больных основной группы методом простой рандомизации разделили на 4 подгруппы в зависимости от выбранного нестероидного препарата и местного анестетика для невральной блокады диклофенак-наропин (п=28), ксефокам-наропин (п=16), кетонал-наропин (п=27), кетонал-маркаин (п=25)

Нами был разработан следующий алгоритм послеоперационного обезболивания Введение НПВП осуществлялось всем больным в плановом порядке внутримышечно 2-3 раза в первые сутки после операции

Первое введение - практически сразу после поступления пациента в ОРИТ, затем через 6-8 часов Через 4-5 часов от выполнения СМА после восстановления чувствительности в ногах выполнялась однократная периферическая невральная блокада поясничного сплетения паховым доступом 0,1% раствором наропина или маркаина При недостаточном обезболивании или позиционном дискомфорте дополнительно вводился наркотический анальгетик (промедол)

Учитывая недостатки блокады паховым доступом, мы предложили в послеоперационном периоде выполнять блокаду «З-в-1» после предварительной анестезии запирагельного нерва по стандартной методике с использованием электростимулятора и введением 20 мл 0,1% р-ра маркаина или наропина Затем выполняли блокаду «З-в-1», направляя иглу крани-ально под углом 45° под паховой связкой, и вводили 40 мл р-ра того же МА

В соответствии с поставленными задачами проведены клинические в работе проведен ряд клинических, лабораторных и инструментальных исследований при каждом виде применяемой нами анальгезии В зависимости от вида и задач исследования определяли этапы его проведения Как правило, большинство исследований проводилось на следующих этапах

исходный (накануне операции),

I - после поступления в ОРИТ,

II — после выполнения блокады (через 3 часа после поступления в ОРИТ*),

III - через 3 часа после блокады (через 6 часов после поступления в ОРИТ*),

IV - через 6 часов после блокады (через 9 часов после поступления в ОРИТ*),

V - через 9 часов после блокады (через 12 часов после поступления в ОРИТ*),

VI - перед переводом из ОРИТ (* - для контрольной группы)

Для оценки адекватности разработанного метода аналгезии осуществляли контроль показателей периферической и центральной гемодинамики (расчетными методами), кардиоинтервалограммы, экспресс-оценку функционального состояния организма (уровень мобилизации сердца, уровень испытываемого стресса, вегетативный индекс Кердо), функции внешнего дыхания, кислотно-основного состояния капиллярной крови, глюкозы крови, коагулограммы

Эффективность обезболивания контролировалась по визуально-аналоговой шкале боли, степень моторной блокады - по шкале Вгоп^е, степень сенсорной блокады — по тесту рш-рпск Качество послеоперационного обезболивания определяли по пятибалльной шкале Выражен-

ноci ь эпизодов тошноты или рвоты проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы

Результаты и их обсуждение

Гемодинамика и вариабельность сердечного ритма

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что исходные параметры периферической гемодинамики во всех подгруппах основной группы были статистически значимо более высокими, что свидетельствует об эмоциональном предоперационном напряжении Во всех группах больных исходные показатели центральной гемодинамики (УО, МОС и СИ) оказались ниже нормальных значений на 30-35%, что связано со сниженной функцией левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста и выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой паюлогией

Статистический анализ показал, что в группах «диклофенак-наропин», «кетонал-наропин» и «кетонал маркаин» гемодинамические показатели были стабильными на всех этапах исследования, как периферические, так и центральные Статистически значимое снижение УО, СИ, МОС и ОПСС на I этапе во всех группах больных связано с сохраняющимся симпатическим блоком, что высоко коррелирует с параметрами периферической гемодинамики (АДс, АДд, Адср, ЧСС) В подгруппе «ксефокам-наропин» изменения периферической гемодинамики отличались от остальных подгрупп основной группы, так как на II этапе исследования имелось статистически значимое повышение АДс, АДд, ЧСС, АДср, что связано с недостаточным уровнем аналгезии на фоне планового введения ксефокама при данных операциях Однако средние значения показателей периферической гемодинамики были нормальными, а их колебания составите 15-20%, что в пределах физиологической нормы (рис 1)

В контрольной группе повышение АДс и АДд составляло 25-35% от исходных значений, что говорит о нестабильной гемодинамике и неадекватном обезболивании Показатели ЧСС и ОПСС на И, III и IV этапах исследования в контрольной группе также достоверно выше, чем в основной

Проведенное исследование выявило высокую корреляционную зависимость (G>1) между балльной оценкой болевого синдрома и гипердинамической реакцией кровообращения на этапах обследования у пациентов контрольной группы Кроме того, сильная прямая корреляционная связь выявлена между уровнем болевого синдрома и показателями вариабельное ги сердечного ритма, а именно ИН, ВИК, АМо, а также с уровнем испытываемого стресса

160 -] „—-----------------—

140 - —•— контрольная

d 120 ■ —D~ кетонал-маркаин

h- CL 100 - — „_ „ „ .. „,. ...» „ —■— кетонал-

£ 2 наропин

80 ■ __ —&— дикпофенак-наропин

60 • —А— ксефокам-

40 ■ --,-.--,-.— , —, наропин

исх I И III IV V VI

этапы

Рис 1 Динамика изменения показателей АДс и АДд Нами не выявлено статистически значимых различий в ВИК на всех этапах между всеми исследуемыми группами больных Однако, при оценке данного показателя отчетливо видно, что только в группах «дик-лофенак-наропин», «кетонал-наропин» и «кетонал-маркаин» исходная парасимпатикотония переходит в нормотонию на этапах после операции При этом в группе «ксефокам-наропин» и контрольной группе исходная парасимпатикотония переходит в симпагикотонию к IV этапу и нормотонию к концу исследования (утром перед переводом из ОРИТ)

Анализ показателей вариабельности сердечного ритма — Мо и АМо, а также индекса напряжения показал, что в основной группе преобладает баланс симпатического и парасимпатического тонуса в послеоперационном периоде, а в контрольной группе отмечается симпатико-, а нередко и гиперсимпатикотония, в связи с недостаточным уровнем аналгезии

Сравнительный анализ УИС выявил отсутствие различий в исходных значениях, что говорит о равной степени предоперационного волнения Кроме того, достоверно не отличались показатели в подгруппах основной группы (р<0,01), они соответствовали уровню отсутствия стресса (1,5-2,0 уел ед) или наличию умеренного стресса (ксефокам-наропин, УЙСц—2,3±0,15 уел ед) В контрольной группе на II этапе показания УИС соответствовали наличию выраженного стресса (2,81±0,20 услед), а на остальных этапах послеоперационного периода (III-V) - умеренного стресса, что высоко коррелирует с изменениями параметров гемодинамики и субъективной балльной оценкой болевого синдрома

Функция внешнего дыхания, КОС, глюкоза крови, коагулограмма

Анализ изменений параметров внешнего дыхания и газообмена не выявил каких-либо статистически значимых отклонений в основной ipynne Все выявленные нами изменения касались исключительно пациентов контрольной группы Нами установлено, что изменения содержания СО? в конце выдоха носили достоверный характер только в контрольной группе Отмечалась тенденция к росту содержания С02 в конце выдоха на III VI этапах (р<0,01), однако концентрация С02 в среднем находилась на верхней границе нормы (на V этапе достигала 5,23±0,35%) Эти изменения были вызваны на II этапе гипервентиляцией, сопровождающей боль, а на IV и V этапах - снижением минутного объема дыхания вследствие гиповентиляции и угнетающего влияния промедола на дыхательный центр Мы отметили, что в основной группе достоверных колебаний насыщения артериальной крови кислородом не было (р>0,05) В контрольной группе «десагурация» (Sp02 - 89-90%) была у 36,7% больных, снижение сатурации ниже 94% зарегистрировано у 66,7% пациентов, снижение МОД на 40% у 13% больных Изменения газового состава капиллярной крови в ответ на изменение функции внешнего дыхания в основной группе больных были в пределах физиологических значений, без достоверных колебаний В контрольной группе имелись достоверные изменения газового состава капиллярной крови, соответствующие компенсированному дыхательному ацидозу

Изучая выраженность операционного стресс-ответа по плазменной концентрации глюкозы, определили, что во всех подгруппах основной группы уровень глюкозы крови на отмеченных этапах был нормальным В контрольной группе статистически значимо повышался уровень глюкозы крови на обоих этапах исследования (7,3±0,35 и 6,5±0,35 ммоль/л, соответственно)

Исследования свертывающей системы крови показали, что в основной группе на всех этапах определялась нормокоагуляция, в то время как в контрольной группе имели место статистически значимые различия в показателях коагулограммы, соответствующие скрытой или умеренной гиперкоагуляции, сопровождающие болевой синдром

Оценка послеоперационного болевого синдрома, эффекта местных анестетиков

Изучение послеоперационного болевого синдрома в первые сутки после операции показало, что в контрольной группе интенсивность боли сташстически значимо была выше, с частыми возвратами, в отличие от основной группы Причина этого в том, что больным вводились фиксированные дозы промедола, часто инъекции производились с большими перерывами, то есть тогда, когда уже произошел «прорыв» боли (рис 2)

контрольная

кетонал-маркаин

кетонал-наропин

диклофенак-наропин

ксефокам-наропин

Рис. 2. Выраженность болевого синдрома в баллах по ВАШ.

Несмотря на различие в НПВП (диклофенак, к ein нал или ксефокам), а также в используемых местных анестетиках (наропин или марками) ДЛЯ периферической блокады, интенсивность болевого синдрома во всех подгруппах основной группы была минимально и а среднем не превышала 1 балла по ВАШ. Статистически значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома было отмечено при использовании в качестве НПВП диклофенака, в сочетаний с Ш Враль ной блокадой поясничного сплетения кародином. Кроме того, более позднее появление и возобновление болевого синдрома в группе «диклофенак-наропнц» объясняется более выраженной противовоспалительной активностью препарата, а значит более значительным действием на уровне периферических тканей, уменьшением отека, воспаления и боли. Быстрый и мощный анальгетический эффект (15-30 мин после введения препарата), длительная эффективная анальгезия (до 12 часов) - это главное отличие диклофенака от других НПВП.

Следует отметить, что между группами «кетонал-наропин» и «кето-нал-маркаин» не выявлено статистически значимых различий в интенсивности болевого синдрома, самооценке качества послеоперационного обезболивания, суточной потребности в наркотическом анальгетике, несмотря на то, что Периферическая блокада с использованием 0,1% раствора наропина развивается быстрее в среднем на 12 минут, а также сохраняется дольше на 2,5 часа.

Пациенты основной группы в первый день после операции могли совершать активные движения, большую часть времени бодрствовали, у них было позитивное настроение, не было адинамии, выраженной сонливости, в отличие от больных контрольной группы.

1 1 1 4 5 6 7 8 Э Ш 11 12 (3 14 15 ]6 17 1В 19 20 21

часы

Проведенный сравнительный анализ эффективности методов послеоперационного обезболивания у пожилых пациентов показал, что суточная потребность в наркотических анальгетиках значимо превалирует только в контрольной группе и составляет 75,5 мг/сут, что в 5-10 раз превышает потребность в нарко гиках в любой из подгрупп основной группы (табл 3)

Таблица 3

Суточная потребность в наркотических анальгетиках в группах больных

Группа Промедол (мг/сут)

«контрольная» 75,5

«кетонал-маркаин» 9,85

«кегонал-наропня» 12,26

«ксефокам-наропин» 17,65

«диклофенак-наропин» 6,67

В значительном проценте случаев пациентам основной группы (от 29% в группе «ксефокам-наропин» до 77% в группе «диклофенак-нароиин») не требовалось введения наркотического анальгетика Остальным больным нромедол вводился в связи с развитием позиционного дискомфорта или умеренного болевого синдрома (рис 3)

100% т-90%

80% т

70% 60% ! 50% 1 40% ! 30% 20% -I 10% 4

0% 4~

-< 23% —

1 21% в

10%

—Г»

т

контрольная

кетонал-наропин

□ болевой синдром

□ позиционный дискомфорт

ксефокам-наропин

Рис 3 Частота применения наркотических анальгетиков в группах

больных

При оценке времени между первым и повторным появлением боли отчетливо видно, что в контрольной группе болевой синдром возобновлялся значительно раньше - через 2 часа, в то время как в подгруппе «диклофенак-наропин» это время составило более 6 часов, что свидетельствует о наиболее адекватном способе аналгезии

Анализ самооценки качества обезболивания показал, что после операции в основной группе преобладали оценки «хорошо» и «отлично» Пациенты контрольной группы оценивали качество аналгезии только на «удовлетворительно»

Исследование эффектов МА показало, что низкоконцентрированные, а именно 0,1%-ные растворы наропина и маркаина способны развивать достаточную по силе выраженности нервную блокаду, успешно купирующую болевой синдром после травматологических операций на тазобедренном суставе и бедре Полное исчезновение кожной чувствительности по передней, медиальной и латеральной поверхностям бедра сопровождалось незначительной моторной блокадой (1 балл по шкале Вгота§е) и ограничением сгибания и разгибания, а также отведения и приведения в коленном суставе оперированной ноги в группах с наропи-ном и маркаином без статистически значимых различий (табл 4)

Таблица 4

Степень сенсорной и моторной блокады в баллах

Местный анестетик Сенсорная блокада (поверхность бедра) Моторная блокада

Медиальная Передняя Латеральная

0,1%р-р наропина 1,81 ±0,02 1,78±0,08 1,7±0,08 0,96±0,06

0,1% р-р маркаина 1,6±0,05 1,6±0,06 1,52±0,07 1,04±0,07

По нашему мнению, именно сочетанная блокада запирательного нерва и блокада по методике «З-в-1» с направлением иглы под углом 45° под паховую связку обеспечивала полноценную анестезию всех нервов поясничного сплетения, так как именно передние ветви запирательного нерва обеспечивают чувствительность тазобедренного сустава и кожи над коленным суставом вдоль внутренней поверхности бедра Как показали исследователи, латеральный кожный нерв бедра находится в том же фасци-альном футляре, что и бедренный нерв, а запирательный нерв может находиться там же или в собственном мышечном ложе [Воиагге Н, 2002, Соас! N11, 1991, Майк^ег Р, 1997, 2000] Поэтому всем пациентам основной группы осуществляли сочетанную периферическую нервную блокаду, причем только в 5% случаев (п=5) блок был недостаточным по техническим причинам из-за плохой верификации нервных стволов, вместо 30% неудачных блокад, описанных в литературе [Сарс1еУ11а X, 1998, Рагклшоп Б К, 1989]

Использование продленной блокады поясничного сплетения паховым доступом у пожилых больных ограничивается трудностью соблюдения правил асептики при уходе за катетером Пациенты старческого воз-

раста часто самостоятельно удаляют катетер вследствие неадекватного поведения, особенно в ночное время Нахождение катетера в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка повышает риск его травма-тизации Повторные введения раствора местного анестетика в перинев-ральный катетер могут способствовать развитию невропатии бедренного нерва Применение для продленной блокады местного анестетика длительного действия бупивакаина в концентрации 0,25%, 0,5% приводит к развитию моторного блока, что ограничивает двигательную активность больных и может скрыть такое тяжелое осложнение, как дислокация бедра Мы показали, что сенсорный блок после однократной инъекции местного анестетика периневрально сохраняется в случае с наропином, в среднем в течение 15.5±1,2 часов, и 12^0,8 - в группе с маркаином, то есть весь ранний послеоперационный период При необходимости на следующий день можно также повторить невральную блокаду на фоне «базового» введения НПВП Кроме того, анестезия 0,1% раствором наропина развивается в среднем на 12 минут быстрее, чем 0,1% раствором маркаи-на, что может быть существенно, если блокаду выполнили после возникновения боли Кроме того, известно, что наропин обладает меньшей ней-ро- и кардиотоксичностью, чем маркаин, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста

Анализ осложнений раннего послеоперационного периода

Мы не наблюдали ни одного осложнения, связанного с токсичностью местных анестетиков, соблюдая все предосторожности при выполнении блокад (аспирационные пробы), а также благодаря использованию низкоконцентрированных растворов (0,1%) наропина и маркаина Кроме того, мы не отметили аллергических реакций при всех методах послеопераци-онног о обезболивания у пациентов контрольной и основной групп

При анализе осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в первые сутки после операций обнаружено, что в основной группе отсутствуют статистически значимые различия в их количестве В то же время имелось преобладание послеоперационных осложнений в контрольной группе, причем как общего числа, так и их отдельных видов (сердечно-сосудистых на 60%, психических нарушений на 30%, синдрома послеоперационной тошноты и рвоты на 25%) (табл 5) Во всех подгруппах основной группы послеоперационные осложнения в 70% случаев вообще отсутствуют В контрольной группе не было осложнений лишь в 13% случаев Наименьший процент послеоперационных осложнений среди всех групп отмечен в подгруппе «диклофенак-наропин» и составил 25% (7)

Таблица 5

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений

Группы Сердечнососудистые нарушения (Р1) Психические нарушения (Р2) ПОТР (р3) Критерий Фишера

«Контрольная» 87% (26) 30% (9) 30% (9) р'=0,0001 р2=0,027 р3=0,027

«диклофенак-наропин» 15% (4) 7% (2) 7% (2)

«кетонал-наропин» 18% (5) — 4% (1) р'=0,31 р3=0,28

«кетонал-маркаин» 28% (7) — 12% (3)

«ксефокам-наропин» 25% (4) 12% (2) 19% (3)

Анализ структуры осложнений показал, что в подавляющем большинстве случаев пациенты имели одно осложнение И только в контрольной группе в 20% случаев наблюдалось более 2-х осложнений

Как показало наше исследование, наиболее часто имели место сердечно-сосудистые нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях на тазобедренном суставе и бедре Среди них выделялись артериальная гипертензия (в контрольной группе - 54%), аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия) (13%), статистически значимое увеличение частоты развития нарушения коронарного кровообращения (ишемии, депрессии и подъема сегмента БТ) отмечено у пациентов контрольной группы и составило 20% (6)

Изучение послеоперационных осложнений показало, что в контрольной группе имело место статистически значимое увеличение частоты возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) до 30% (9), по сравнению с основной группой При этом сильная тошнота и рвота наблюдались в контрольной группе в 17% (5) случаев, и только в 13% (4) случаев - слабая В основной группе только в подгруппе «ксефо-кам-наропин» выявлено достоверное увеличение частоты развития синдрома ПОТР (слабая тошнота) до 19% (3) случаев Нами выявлена сильная корреляционная зависимость (0=1,2) между частотой развития синдрома ПОТР и суточной потребностью в наркотическом анальгетике у пациентов контрольной группы Следовательно, значительное уменьшение частоты развития синдрома ПОТР у пациентов основной группы связано, в первую очередь, со снижением потребности в наркотических

аналые гиках в связи с адекватным обезболиванием на основе бпокады нервов поясничного сплетения и «базового» введения НПВП

Исследование показало, что у больных контрольной группы со стороны центральной нервной системы в 30% (9) случаев наблюдалась выраженная ..люциональная лабильность, низкая толерантность к стрессам, а также адинамия, неадекватное поведение, расторможенность, некритич-ьость, амнезия, в 7% (2) случаях - развился острый психоз

Нами установлена сильная корреляционная связь между наличием в анамнезе дисциркуляторной энцефалопатии различной степени выраженности и частотой развития психических нарушений у пациентов контрольной и основной групп (G=1,0) Сильная корреляционная связь (G=1,0) выявлена между частотой развития психических нарушений и частотой применения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы

Таким образом, наиболее эффективным методом аналгезии после операций на тазобедренном суставе и бедре у пациентов пожилого и с1арческого возраста является комбинация «базового» введения диклофе-нака каждые 6-8 часов и периферической блокады поясничного сплетения 0,1% pací вором наропина Диклофенак, обладая выраженным аналгети-ческим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, является более мощным НПВП, действуя на уровне оперируемых тканей у гравматолщ ических больных

Послеоперационное обезболивание на основе «базового» введения кетонала и периферической блокады 0,1% раствором наропина или мар-каина также эффективны Известно, что кетонал, помимо блокирования ЦОГ-1 и-2, впияет на таламические центры болевой чувствительности, что определяет его мощный эффект, сравнимый с опиоидным Ксефокам, способный в равной степени блокировать активность ЦОГ-1 и 2 типа, также обладает мощным анальгетическим и противовоспалительным действием Известна его способность при внутривенном введении повышать уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости Однако, как показало наше исследование, метод, сочетающий «базовое» введение ксефокама и периферическую блокаду 0,1% раствором наропина, несколько уступает но своей эффективности диклофенаку и кетоналу при травматологических операциях на бедре у пожилых пациентов Болевой синдром, хотя и слабый, но появлялся раньше на 1,5±0,2 часа, чем в подгруппе «диклофе-нак-наропин» Установлены достоверные отличия в частоте применения наркотического анальгетика в сравнении с подгруппой «диклофенак-наропин» Кроме того, реакция периферической гемодинамики, показателей вариабельности сердечного ритма говорят о наличии умеренного послеоперационного стресса, несмотря на адекватное обезболивание по ВАШ

ВЫВОДЫ

1 Послеоперационное обезболивание на основе регионарной блокады поясничного сплетения (0,1% растворами наропина или маркаина) и планового введения НПВП (диклофенак, кетонал или ксефокам) является более эффективным методом аналгезии после операций однополюсного эндопротезирования и остеосинтеза бедренной кости у пожилых пациентов по сравнению с введением промедола «по требованию»

2 Предложенный метод комбинированной аналгезии у пациентов пожилого и старческого возраста является более безопасным за счет отсутствия отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, значительного снижения числа послеоперационных осложнений

3 Использование растворов местных анестетиков низкой концентрации (0,1% раствор наропина и 0,1% раствор маркаина) позволяет получить полный сенсорный и минимальный моторный блок, что способствует ранней активизации пациентов пожилого и старческого возраста, а также уменьшает риск токсических реакций, за счет снижения общей дозы местного анестетика

4 Однократная периферическая блокада нервов поясничного сплетения растворами длительно действующих местных анестетиков (наропина или маркаина) обеспечивает прерывание афферентной болевой импуль-сации после операций на тазобедренном суставе и бедре сроком до 1215,5 часов

5 Сочетание блокады запирательного нерва с блокадой «З-в-1» при регионарной анестезии поясничного сплетения способствует адекватной аналгезии зоны операции после однополюсного эндопротезирования и остеосинтеза бедра и позволяет уменьшить процент «неудачных» анестезий до 5%

6 Наиболее эффективной комбинацией нестероидного противовоспалительного препарата и местного анестетика для купирования болевого синдрома после операций на тазобедренном суставе и бедре является 0,1% раствор наропина и диклофенак

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 После операций по поводу проксимальных переломов бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо сочетать выполнение регионарной блокады поясничного сплетения растворами местных анестетиков длительного действия (наропин или маркаин) и «базовое» введение нестероидных противовоспалительных препаратов

2 Послеоперационное обезболивание следует начинать до возникновения болевого синдрома, вводить НПВП внутримышечно (диклофенак

(75 мг), кетонал (100 мг) или ксефокам (8 мг)) сразу после поступления в ОРИТ, захем в плановом порядке, каждые 6-8 часов

3 Для адекватной анестезии нервов поясничного сплетения сначала необходимо выполнять блокаду запирательного нерва 0,1% раствором наропина или маркаина в объеме 10-20 мл, а затем блокаду «З-в-1» паховым доступом, направляя иглу краниально под углом 45° под паховую связку тем же местным анестетиком в объеме 30-40 мл

4 В случае сохранения у пациента болевого синдрома или позиционного дискомфорта, несмотря на проведенное обезболивание, необходимо дополнительно назначить наркотический анальгетик (промедол в дозе 20 мг внутримышечно)

5 В послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста при травматологических вмешательствах проводниковую анестезию оптимально осуществлять низкоконцентрированными растворами (0,1%) наропина или маркаина для снижения риска токсических реакций и выраженности моторного блока

6 При выполнении блокады растворами наропина или маркаина дос-ышчно однократнопэ подведение месшого анестетика к нервным стволам, используя при этом изолированные иглы типа Stimuplex и электро-с 1 имулятор

7 Послеоперационное обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проводить в условиях обязательного мони-торного наблюдения за параметрами гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, дыхания, газообмена

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Загреков В И , Водопьянов К А , Прусакова Ж Б , Ежевская А А Спинально-проводниковая анестезия при операциях на тазобедренном сусгаве // VIII Всерос съезд анестезиологов-реаниматологов тез докл — Омск, 2002 -С 141

2 Загреков В И , Максимов Г А , Акулов М С , Ежевская А А и др Комбинированная спинально-проводниковая анестезия при эндопротези-ровании тазобедренного сустава // Вести интенсив терапии - 2002 -

- С 30-31

3 Акулов М С , Ежевская А А , Зафеков В И Способ послеоперационного обезболивания у больных пожилого и старческого возраста при операциях на тазобедренном суставе // Вестн интенсив терапии - 2004 - JNo 5, прил - С 32-33

4 Прусакова Ж Б , Ежевская А А , Левин В В Сравнительная оценка методов дооперационного обезболивания у больных с диафизарными пе-

реломами бедра // Вестн интенсив терапии - 2004 - №5, прил - С 3233

5 Ежевская А А Обезболивание после операций на тазобедренном суставе и бедре у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестн интенсив терапии - 2005 - №5, прил - С 30

6 Ежевская А А, Загреков В И Регионарное обезболивание после операций на тазобедренном суставе и бедре у пациентов пожилого и старческого возраста // Здравоохранение Башкортостана - 2005 - № 9, прил - С 51-54

7 Ежевская А А Сравнительная оценка эффективности регионарного обезболивания у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре // Вестн интенсив терапии - 2006 - №5 - С 107110

8 Ежевская А А, Загреков В И Использование нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексном обезболивании пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедренной кости // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов тез докл -СПб, 2006 -С 149-150

9 Загреков В И , Максимов Г А , Водопьянов К А , Ежевская А А и др Регионарная анестезия при оперативном лечении скелетной травмы учебное пособие для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов -Н Новгород, 2006 -37с

10 Ежевская А А , Акулов М С , Загреков В И Способ комбинированной аналгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре учебное пособие для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов -Н Новгород, 2006 - 19с

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат 2267335 РФ, МПК А61М 19/00 Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре / М С Акулов, А А Ежевская (РФ) - № 2004117506/14, Заявлено 08 06 2004, Опубл 10 01 2006 - Бюл № 01

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс - артериальное давление систолическое

АДср- артериальное давление среднее

АДд - артериальное давление диастолическое

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДО - дыхательный объем

ДЭА - длительная эиидуральная аналг езия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

КОС - кислотно-основное состояние

МА - месхный анестетик

МОД - минутный объем дыхания

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ГЮТР - послеоперационная тошнота и рвота

СИ - сердечный индекс

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

Е1С02 - содержание углекислоты в конце выдоха

БаОг - насыщение гемоглобина кислородом

ЦОГ - циклооксигеназа

Объем 1 п л Тираж 100 экз Ризограф 011-3750 ФГУ «ННИИТО Рошсдтехнологий» Нижний Новгород, Верхневолжская наб , Лицензия ЛР №020899 от 14 07 1999

Послеоперационное обезболивание пациентов пожилого и старческого возраста на сегодняшний день является очень актуальной медицинской проблемой, так как она глубоко специфична и с каждым годом приобретает всё большее значение. Демографические показатели, опубликованные ООН, указывают, что в XXI веке 590 млн. человек (9,65% планируемого населения Земли) будут в возрасте 60 лет и старше, что составит прирост на 1,11% по сравнению с данными 1980 года. Из них 230 млн. человек (18,1%) и 360 млн. человек (7,43%) будут относиться, соответственно, к развитым и развивающимся странам [Николаев А.В., 2001; Johnel О., 1997]. По данным ВОЗ в 2000 году на Земле проживало 430 миллионов человек старше 65 лет, а к 2010 году пожилых людей будет уже около 1,3 миллиарда, что составит около 15% от всего населения планеты [Макаревич С.П., 2005]. Поэтому следует отметить, что чем дольше мы живём, тем больше нуждаемся в оперативном лечении заболеваний, связанных с долгожительством и иммунологическим дефицитом.

Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста представляет большую медико-социальную и экономическую проблему. Это связано, прежде всего, с увеличением числа пожилых и старых людей в обществе. Установлено, что у людей до 60 лет межвертельные и чрезвертельные переломы проксимального отдела бедра составляют 3-4%, а после 60 лет - 60-63% от всех переломов длинных костей. Несмотря на использование современных методов лечения, достижений анестезиологии и реаниматологии, реабилитационных мероприятий, количество осложнений остаётся высоким и достигает 60%, а смертность людей пожилого возраста на протяжении первого года после перелома составляет от 14 до 36% [Блумберг В.Я., 1976; Сластников С.В., 1995]. Расширение показаний к хирургическому лечению вертельных переломов у таких пациентов оправдано и способствует улучшению результатов лечения и сокращению летальности. Это определяет особый подход к проведению анестезии и послеоперационного обезболивания у данной категории пациентов.

Сложность лечения пациентов пожилого возраста обусловлена наличием сопутствующих заболеваний, требующих особого внимания и лечения [Adkins R.B., 1984; Aharonoff G.B., 1997]. Так, H.Haljamae и сотр. наблюдавшие более 200 больных с переломами бедра, у 92% из них обнаружили серьезные соматические заболевания, повышающие опасность послеоперационных осложнений и летального исхода [Haljamae Н, 1982; Gerson МС, 1990].

Опубликовано достаточно работ, которые показали, что применение регионарной анестезии почти на 50% снизило число летальных исходов после артропластики тазобедренного сустава (с 12,3% до 6,6%) [Hamlet W.P., 1997; Hosking М.Р., 1989; Liu L.L., 2000; Mantilla C.B., 2002; Ferrante F.M., 1998].

Несмотря на широкий выбор методов обезболивания, по оценкам специалистов, не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли [Овечкин A.M., 1998, 2006; Wolinsky F.D., 1997]. Опрос пациентов показывает, что в 87% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 17% пациентов отметили, что интенсивность боли превысила ожидаемую. Анализ существующих методов анальгезии показал, что наиболее распространенной методикой обезболивания, до 60%, в большинстве отечественных и зарубежных клиник является системное введение опиоидных анальгетиков «по требованию», в том числе после обширных полостных и травматологических операций [Овечкин A.M., 2000]. Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остается неудовлетворительным в значительном проценте случаев, а применение их в больших дозах ограничено, особенно у пожилых пациентов [Лебедева Р.Н., 1998; Осипова Н.А., 1998; Бессонов С.В., 2005]. Частые возвраты боли при таком варианте обезболивания сопровождаются вегетативными и психологическими стрессовыми реакциями организма, что не способствует стабильному течению послеоперационного периода [Осипова Н.А., 2002].

В настоящее время доказано, что центральные анальгетики обеспечивают модуляцию боли на супраспинальном и сегментарном уровнях, но не имеют защитного спинального эффекта. Поэтому блокады нервов и центральные блокады имеют преимущества перед центральными и периферическими анальгетиками в обеспечении адекватной защиты от боли. Однако длительная эпидуральная анестезия местными анестетиками у пожилых пациентов нередко может вызвать выраженные побочные действия: снижение артериального давления, сосудистого тонуса, брадикардию, эпидуральное кровотечение на фоне гепаринотерапии, задержку мочи. Сама методика постановки эпидурального катетера достаточно дорогая, требует высокой квалификации анестезиолога, а также тщательного ухода за катетером, что может быть затруднено у больных старческого возраста [Sharrock N.E., 1994; Yeager М.Р., 1987; Turker G., 2003].

Недостатком как общей, так и регионарной анестезии является отсутствие их защитного действия на уровне оперируемых тканей. При травме активно образуются медиаторы боли и воспаления, поддерживающие длительно существующее возбуждение и воспаление болевых рецепторов и" афферентов. Одними из наиболее перспективных и обоснованных патогенетических средств защиты периферических ноцицепторов следует считать нестероидные противовоспалительные препараты [Осипова Н.А., 1998; McCormack К., 1994]. По сравнению с опиоидами они имеют минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров при отсутствии наркогенного потенциала.

В данной работе основной акцент сделан на поиск новых методов послеоперационного обезболивания у пожилых пациентов на основе регионарных блокад низкоконцентрированными местными анестетиками длительного действия на фоне «базовой» анальгезии нестероидными противовоспалительными препаратами. При разработке методик анальгезии мы использовали 0,1% растворы наропина и маркаина, которые, вызывая достаточную для обезболивания сенсорную блокаду, не приводят к моторной блокаде мышц нижней конечности. Более интересным направлением нам показалось сравнительное изучение действия нестероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с периферическими невральными блокадами, ранее не применявшимися у пациентов пожилого и старческого возраста после операций эндопротезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза бедренной кости. Остаётся невыясненным вопрос о влиянии данной комбинации на жизненно важные функции больных.

Все вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать метод обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре на основе сочетания блокады поясничного сплетения и применения нестероидных противовоспалительных препаратов и дать его клинико-физиологическое обоснование.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность и безопасность сочетанного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и регионарной блокады поясничного сплетения в сравнении с традиционным обезболиванием промедолом.

2. Исследовать изменения основных показателей периферической гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, внешнего дыхания и кислотно-основного состояния у пожилых пациентов в послеоперационном периоде при различных способах обезболивания.

3. Показать эффективность применения низкоконцентрированных растворов наропина и маркаина для однократной блокады поясничного сплетения после операций на тазобедренном суставе и бедре.

4. Провести сравнительный анализ динамики интенсивности болевого синдрома и осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре при различных способах обезболивания.

Научная новизна исследования.

Разработаны методы послеоперационного обезболивания, сочетающие применение периферической невральной блокады поясничного сплетения местным анестетиком длительного действия и «базовую» анальгезию нестероидным противовоспалительным препаратом у больных пожилого и старческого возраста после хирургических вмешательств на тазобедренном суставе и бедре (патент № 2267335 от 10.01.06).

Впервые показано, что использование невральной блокады в сочетании с НПВП является безопасным методом послеоперационной защиты у пожилых пациентов, не влияющим на частоту развития расстройств дыхания и кровообращения.

Впервые доказана эффективность однократной блокады низкоконцентрированным раствором местного анестетика длительного действия в первые послеоперационные сутки у пожилых пациентов при значительном сокращении потребности в наркотических анальгетиках.

Практическая значимость. Предложенный комбинированный метод обезболивания на основе сочетания регионарной анестезии и применения НПВП расширяет арсенал способов аналгезии у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре,-обеспечивает повышение эффективности послеоперационного обезболивания, значительное уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений, дыхательных расстройств. Сокращение введения наркотических анальгетиков позволит уменьшить число осложнений, связанных с их использованием, в первую очередь дыхательных, психических, а также проявления синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Применение регионарных блокад способствует ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, улучшению качества жизни, что важно в пожилом и старческом возрасте.

Внедрение результатов работы. Разработанные регионарные методы послеоперационного обезболивания в сочетании с «базовым» введением НПВП у пациентов пожилого и старческого возраста внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» г.Нижнего Новгорода, Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, Областного геронтологического центра, Первой градской больницы им. Н.Л.Пятницкого, МЛПУ №13 г.Н.Новгорода, а также включены в лекционный курс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦПК ППС при ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Материалы диссертации доложены: на Первом съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (г.Нижний Новгород, 2003); конференции молодых ученых (г.Нижний Новгород, 2003); заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г.Нижний Новгород, 2005); Третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г.Геленджик, 2006); Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г.Санкт-Петербург, 2006).

Публикации: по теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 8 научных работ в журналах: «Вестник интенсивной терапии» (№6, 2002; №5, 2004; №5, 2005; №5, 2006), «Здравоохранение Башкортостана» (№9, 2005), а также изданы учебные пособия: «Способ комбинированной аналгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре» (2006г.), «Регионарная анестезия при оперативном лечении травм» (2006г.).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 13 таблиц и 47 рисунков. Указатель литературы включает в себя 113 отечественных и 124 зарубежных источника.

выводы

1. Послеоперационное обезболивание на основе регионарной блокады поясничного сплетения (0,1% растворами наропина или маркаина) и планового введения НПВП (диклофенак, кетонал или ксефокам) является более эффективным методом аналгезии после операций однополюсного эндопротезирования и остеосинтеза бедренной кости у пожилых пациентов по сравнению с введением промедола «по требованию».

2. Предложенный метод комбинированной аналгезии у пациентов пожилого и старческого возраста является более безопасным за счёт отсутствия отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, значительного снижения числа послеоперационных осложнений.

3. Использование растворов местных анестетиков низкой концентрации (0,1% раствор наропина и 0,1% раствор маркаина) позволяет получить полный сенсорный и минимальный моторный блок, что способствует ранней активизации пациентов пожилого и старческого возраста, а также уменьшает риск токсических реакций, за счёт снижения общей дозы местного анестетика.

4. Однократная периферическая блокада нервов поясничного сплетения растворами длительно действующих местных анестетиков (наропина или маркаина) обеспечивает прерывание афферентной болевой импульсации после операций на тазобедренном суставе и бедре сроком до 12-15,5 часов.

5. Сочетание блокады запирательного нерва с блокадой «З-в-1» при регионарной анестезии поясничного сплетения способствует адекватной аналгезии зоны операции после однополюсного эндопротезирования и остеосинтеза бедра и позволяет уменьшить процент «неудачных» анестезий до 5%.

6. Наиболее эффективной комбинацией нестероидного противовоспалительного препарата и местного анестетика для купирования болевого синдрома после операций на тазобедренном суставе и бедре является 0,1% раствор наропина и диклофенак.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После операций по поводу проксимальных переломов бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо сочетать выполнение регионарной блокады поясничного сплетения растворами местных анестетиков длительного действия (наропин или маркаин) и «базовое» введение нестероидных противовоспалительных препаратов.

2. Послеоперационное обезболивание следует начинать до возникновения болевого синдрома, вводить НПВП внутримышечно (диклофенак (75 мг), кетонал (100 мг) или ксефокам (8 мг)) сразу после поступления в ОРИТ, затем в плановом порядке, каждые 6-8 часов.

3. Для адекватной анестезии нервов поясничного сплетения сначала необходимо выполнять блокаду запирательного нерва 0,1% раствором наропина или маркаина в объёме 10-20 мл, а затем блокаду «З-в-1» паховым доступом, направляя иглу краниально под углом 45° под паховую связку тем же местным анестетиком в объёме 30-40 мл.

4. В случае сохранения у пациента болевого синдрома или позиционного дискомфорта, несмотря на проведённое обезболивание, необходимо дополнительно назначить наркотический анальгетик (промедол в дозе 20 мг внутримышечно).

5. В послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста при травматологических вмешательствах проводниковую анестезию оптимально осуществлять низкоконцентрированными растворами (0,1%) наропина или маркаина для снижения риска токсических реакций и выраженности моторного блока.

6. При выполнении блокады растворами наропина или маркаина достаточно однократного подведения местного анестетика к нервным стволам, используя при этом изолированные иглы типа Stimuplex и электростимулятор.

7. Послеоперационное обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проводить в условиях обязательного мониторного наблюдения за параметрами гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, дыхания, газообмена.