Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение повреждений тазобедренного сустава и их последствий

ргз 00

2 2 П/ И

Российская Академия медицинских наук ----__ + -:-- ' '' '

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи

КОЖОКМАТОВ САТЫНДЫ

ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ч \

Работа выполнена в Кыргызском государственном медицинском институте (ректор -т- академик АН Республики Кыргызстан профессор А. М. Мурзалиев).

1 ■'■ • Научный консультант:

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Д. И. Черкес-Заде

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Гурьев доктор медицинских наук, профессор О. Ш. Буачидзе доктор медицинских наук, профессор В. А.,Соколов

Ведущее научное учреждение -г Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «..:?.£.»....................... 1993 года

в....../¿г..?.?........часов на заседании социализированного совета

Д 074.02.01 при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Автореферат разослан «. . 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Ф. Г. БУХТОЯРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение повреждений тазобедренного сустава относится к наиболее сложным и актуальным проблемам не только травматологии и ортопедии, но и всей медицины. У значительного числа больных такие повреждения являются составной частью политравмы, в остром периоде которой необходимо быстро определить доминирующее повреждение и с учетом этого, а также конкретных условий наметить оптимальную систему лечебных мероприятий.

Наблюдаемое в последние годы во всем мире расширение сферы использования в городе и на селе скоростных транспортных средств привело к значительному росту удельного веса сочетанных и множественных повреждений тазобедренного сустава, сопровождающихся высокой смертностью на месте происшествия, при транспортировке пострадавших и на этапах лечебного процесса. В последнем случае это нередко обусловлено развитием разного рода осложнений или недостаточностью противошоковых мероприятий. На увеличение доли сочетанных и множественных повреждений в структуре травматизма указывают А. В. Каплан с соавт. (1981, 1985), В. Н. Гурьев (1983), Г. Д. Никитин, Э. Г. Грязнухин (1983), Т. Э. Унгбаев (1987), В. Ф Пожариский (1989), В. Ф. Трубников, Г, П. Истомин (1990), Д. И. Черкес-Заде с соавт. (1990), L. Scweiberm, F. Klapp 1978), G. Niculescu (1982), I. Sturm (1984), J. Connoly, (1989), J. Gonlet, T. Bray (1989) и др.

В существующих диссертационных работах, посвященных повреждениям тазобедренного сустава (Лавров И. Н., 1965; Миронов А. М„ 1967; Буачидзе О. Ш., 1971; Цодыкс В. М., 1973; Чабаненко В. Д., 1975; Черкес-Заде Д. И., 1978; Шес-таков В. Е„ 1983; Ситник А. Д., 1984; Филатов О. М., 1992), в основном рассматриваются вопросы лечения изолированной свежей н застарелой травмы. В то же время остаются недо-

статочно изученными некоторые аспекты проблемы изолированных повреждений сустава и вопросы лечения политравмы.

Переломы костей тазобедренного сустава при изолированной, множественной и сочетанной травме относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Их частота в общей структуре травматизма достигает 6,9—17,5%. Многообразие сочетаний травмы тазобедренного сустава с повреждениями внутренних органов, скелета создают дополнительные трудности при диагностике и лечении. Тяжелое состояние больных, многообразие клинических проявлений, сложность дифференциальной диагностики повреждений, особенности течения шока при политравме, высокий процент инвалидности и смертности пострадавших, неудовлетворенность исходами лечения и многие другие, не менее важные факторы двигают проблему лечения больных с травмой тазобедренного сустава в ряд наиболее актуальных в травматологии. Все вышесказанное и послужило основанием для проведения настоящего научно-клинического исследования.

В данной работе предпринят анализ наиболее тяжелых повреждений тазобедренного сустава — переломов образующих его костей, вывихов сустава и их комбинаций. Такие виды повреждений, как ушиб, гематомы, гемартрозы и др., послужат темой наших дальнейших исследований.

Что касается переломов шейки бедренной кости, наблюдаемых чаще всего у лиц пожилого и старческого возраста, то этот материал достаточно полно представлен в отечественной и зарубежной литературе. В последнее время эффективным методом хирургического лечения таких повреждений признано однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Как показывает анализ литературы, многие аспекты проблемы лечения повреждений тазобедренного сустава требуют дальнейшего углубленного изучения, имеющего целью совершенствование методов оказания медицинского пособия пострадавшим на месте происшествия, а также в условиях стационара. Это особенно важно для Республики Кыргызстан. Нередки случаи несвоевременного устранения или неустранения смещения отломков костей, образующих тазобедренный сустав. Это приводит к выраженным анатомическим и вторичным функциональным нарушениям — инконгруэнтности вертлужной впадины, развитию постравматических деформаций, асептическому некрозу головки бедренной кости, формированию болевого синдрома, деформации позвоночника, нарушению походки и т. п.

Сдержанное отношение травматологов к хирургическому Лечению повреждений тазобедренного сустава, особенно при сочетанной травме, объясняется рядом причин: тяжестью состояния пострадавших, трудностью проведения прицельного рентгенологического исследования, сложностью и травматич-ностью оперативных вмешательств.

Недостаточная эффективность лечения переломов верт-лужной впадины со смещением отломков объясняется невозможностью прямого воздействия на них консервативными способами репозиции. В таких случаях целесообразно более широко использовать хирургические методы, причем они должны быть по возможности более щадящими.

Цель и задачи работы. Цель настоящего исследования — улучшить результаты лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава, в первую очередь, при сочетанной и множественной травме, разработав новые и усовершенствовав существующие эффективные методики, позволяющие максимально восстановить функцию нижней конечности.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Усовершенствовать процесс диагностики повреждений тазобедренного сустава, включив в него компьютерную томографию.

2. Разработать тактическую схему лечения различных видов повреждений тазобедренного сустава на основе уже имеющейся классификации; создать собственную классификацию с учетом особенностей имевшегося у нас контингента больных.

4. Провести анализ значимости и эффективности реанимационных мероприятий и методик интенсивной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах при сочетании повреждений тазобедренного сустава с переломами других костей скелета и с травмой внутренних органов; обосновать необходимость расширения показаний к открытой репозиции и фиксации отломков частей тазобедренного сустава, уточнить тактику лечения таких больных.

5. Разработать показания к остеосинтезу при переломах вертлужной впадины; обосновать целесообразность раннего первичного остеосинтеза вертлужной впадины у тяжелобольных.

6. Разработать методику комплексного восстановительного лечения больных с различными по характеру повреждениями тазобедренного сустава с учетом вида произведенной операции.

7. На основании анализа отдаленных результатов дать оценку эффективности примененных, в том числе разработанных нами, методов консервативного и хирургического лечения.

8. Изучить исходы лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава, проанализировать ошибки и осложнения, дать рекомендации по их предотвращению.

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе лечения 447 больных с повреждениями тазобедренного сустава, находившихся в клинике травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Кыргызстан, в травматологических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Бишкека, в травматологических отделениях ЦИТО имени Н. Н. Приорова и на его клинических базах.

В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический (КТ), электрофизиологический, статистический методы исследования. КТ исследование проводилось в Республиканском диагностическом центре (зав. отделением КТ — канд. мед. наук И. И. Беспалов), электрофизиологические исследования — в лаборатории биомеханики и клинической физиологии ЦИТО им. Н. Н. Приорова с участием канд. мед. наук И. И. Геллера.

Научная новизна исследования. Впервые в республиках Средней Азии и Казахстана применена компьютерная томография для выявления изменений в вертлужной впадине и головке бедренной кости при их свежих и застарелых повреждениях. Показано значение этого метода в ранней диагностике асептического некроза головки бедренной кости. Оно позволило установить точную локализацию, размеры и характер патологического процесса в тазобедренном суставе и тем самым дало возможность выбрать наиболее рациональный метод лечения.

Сравнительные электромиографические исследования в процессе лечения застарелых повреждений тазобедренного сустава дали основание для объективного суждения об эффективности как хирургического, так и комплексного консервативно-восстановительного лечения, а также о динамике биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата.

Установлены основные причины повреждений тазобедренного сустава и их механизм. Разработана классификация этих повреждений применительно к контингенту больных, находившихся под нашим наблюдением. Обоснованы показания к консервативному и оперативному лечению, определен рациональ-

ный подход к выбору лечебной тактики при разных вариантах сочетанных и множественных повреждений.

Предложено новое устройство для лечения переломов верт-лужной впадины с центральным вывихом бедра (положительное решение ВНИИГПЭ к заявке № 5013739/14 (077617) от 07.05.92 г.). Применен функционально-восстановительный метод консервативного лечения при травматических вывивах бедра и их последствиях. Предложено щадящее, малотравматичное устройство для лечения надмыщелковых переломов бедра при политравме (положительное решение ВНИИГПЭ к заявке № 4722316/14 (098624) от 30.01.92 г. Усовершенствованы известные способы и устройства для лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава.

Предложено новое устройство для стабильно-компрессионного артродеза тазобедренного сустава (положительное решение ВНИИГПЭ к заявке № 5034425/14 (069559) от 05.08.92 г.), значительно повышающее медико-социальный эффект лечения.

Применение в клинике предложенных устройств и методик значительно повысило эффективность лечения повреждений тазобедренного сустава как в ранние, так и в поздние сроки с момента травмы.

Практическая значимость работы. Разработан лечебно-тактический комплекс мероприятий с обоснованием рациональности использования различных методов лечения, показаний к оперативным вмешательствам в зависимости от характера и степени смещения отломков вертлужной впадины, особенностей повреждений тазобедренного сустава или головки в раннем периоде.

Обоснованы особенности лечебной тактики при повреждениях тазобедренного сустава, прежде всего у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями, с учетом доминирующего фактора, что позволяет выбрать оптимальный метод лечения.

На основании данных рентгенологического, компьютерно-томографического и электрофизиологического исследований разработаны показания к клиническому применению разработанных устройств, а также к использованию известных методов лечения повреждений тазобедренного сустава.

Внедрение в практическую травматологию и ортопедию новых методов лечения больных с повреждением тазобедренного сустава позволит существенно сократить сроки лечения и улучшить его исходы, снизить летальность и инвалидность пострадавших.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в практику работы клиник травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Кыргызстан, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Бишкека, травматолого-ортопедических отделений Ошской и Иссык-Кульской областных больниц, Кыргызского НИИ курортологии и восстановительного лечения, Узбекского НИИТО, ЦИТО им. Н. Н. Приорова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Кыргызского государственного медицинского института и в курсе травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей, при обучении врачей на рабочих местах.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ, включая 5 методических рекомендаций. Получено 3 положительных решения на изобретения. Зарегистрировано 7 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:

— на заседании научного общества травматологов-ортопедов Республики Кыргызстан (1988, 1989, 1992 гг.);

— на IV съезде травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана (г. Фрунзе, 1988 г.);

— на V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Одесса, 22—24.09.88 г.);

— на Узбекской республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (г. Андижан, 28.08.

89 г.);

— на Узбекской республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Самарканд, 21.09.

90 г.);

— на XXII пленуме правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 27—29.06.91 г.);

.— на пленуме правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 24—28.02.92 г.);

— на научно-практической конференции Индо-Кыргыз-ской медицинской ассоциации (22—23.08.92 г., г. Индора, Индия);

— на V съезде травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 7—9.10.92 г.).

Структура и объем работы. Материал диссертации изложен на 283 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, иллюстриро-

вана 12 таблицами и 59 рисунками. Указатель литературы включает 422 работы, в том числе 169 — иностранных авторов.

Диссертация апробирована 16.11.92 г. на заседании комиссии по предварительной защите диссертаций хирургического профиля при Кыргызском государственном медицинском институте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В остром периоде травмы тазобедренного сустава, особенно множественной и сочетанной, определение доминирующего повреждения дает возможность наметить оптимальный план лечебных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление жизненно важных функций организма и максимальное восстановление сустава.

2. Этапное лечение больных с повреждениями тазобедренного сустава с расширением диапазона применения наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами на основе спиц и стержней является наименее травматичным и наиболее эффективным.

3. Наблюдаемая при повреждениях тазобедренного сустава тенденция к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменений делает необходимым не только восстановление конгруэнтности сустава, но и снижение темпов его патологической перестройки, сохранение его функции на максимально возможный срок или на купирование этого процесса.

4. Применение разработанных устройств при лечении наиболее тяжелых повреждений тазобедренного сустава снижает травматичность операции и обеспечивает максимальный лечебный эффект.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность предпринятого исследования, сформулированы его цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, обоснованы положения, выносимые на защиту.

В главе I (обзор литературы) кратко охарактеризованы основные этапы развития консервативных и хирургических методов лечения повреждений тазобедренного сустава. Приведены данные отечественных и зарубежных авторов о лече-

нии повреждений тазобедренного сустава при политравме. Подчеркнуто, что лечение повреждений тазобедренного сустава в составе множественной и сочетанной травмы относится к наиболее сложным разделам хирургии и травматологии. Для данной категории больных характерны длительная нетрудоспособность и стойкая инвалидность. Переломы вертлужной впадины при множественных и сочетанных повреждениях часто сопровождаются шоком, причиной которого в подавляющем большинстве случаев являются массивная кровопотеря и выраженный болевой синдром.

Представлены основные сведения о застарелых и неправильно сросшихся переломах вертлужной впадины, дан ана: лиз причин этой патологии. Диагностика данного вида повреждений пока еще вызывает затруднения у многих практических травматологов. Поэтому нередки случаи обращения в клинику больных с застарелыми переломовывихами тазобедренного сустава. Нет единства мнений о лечении таких пациентов, да и существующие методы лечения далеко не всегда дают удовлетворительный результат.

В главе 2 «Клиническая характеристика, классификация и диагностика повреждений тазобедренного сустава» дан общий анализ клинического материала. Под наблюдением находилось 447 больных с повреждениями тазобедренного сустава. Лиц мужского пола было 338 (75,6%), женского— 109 (24,4%). Возраст пострадавших составлял от 11 до 80 лет, подавляющее большинство (93,6%) находились в молодом и трудоспособном возрасте — до 60 лет. Основными причинами повреждений тазобедренного сустава явились дорожно-транспортные происшествия (66,2%) и бытовой травматизм (19,2%). В 8,3% случаев повреждения тазобедренного сустава были связаны с производственной травмой. Вследствие уличной травмы повреждения возникли у 6,3% больных.

Выяснение обстоятельств и механизма возникновения травмы показало, что у 41,1% пострадавших повреждение тазобедренного сустава возникло в результате прямого действия травмирующего агента — сильного удара в область большого вертела. Чаще всего такая травма возникала при дорожно-транспортных происшествиях. Так, из 184 пострадавших от прямого удара в область большого вертела у 138 он был получен в дорожно-транспортном происшествии.

Прямой механизм травмирующего агента имел место при травматических вывихах бедра с переломом края вертлужной впадины (67 наблюдений); пострадавшие получили пря- -

мой удар в область коленного сустава при его согнутом положении. В 26,4% случаев повреждения тазобедренного сустава явились следствием кататравмы.

Необходимо заметить, что при автодорожных происшествиях порой очень трудно установить механизм действия травмирующего фактора, т. е. произошло ли повреждение тазобедренного сустава от прямого удара или в результате удара в таз, бедро и т. д. Часто это связано с тяжелым состоянием больного, получившего одновременно переломы и других костей скелета. Он не может указать точно, что с ним произошло в момент катастрофы. В таких ситуациях можно только предполагать о преобладании какого-либо механизма или об одновременном действии прямого и непрямого механизмов.

Распределение больных по группам в зависимости от характера повреждений тазобедренного сустава проводили в соответствии с разработанной нами классификацией.

Было выделено 6 групп повреждений:

I группа — травматический вывих бедра — 33 (7,4%) наблюдения;

II группа — травматический вывих бедра с переломом края вертлужной впадины •— 95 (21,2%);

III группа — перелом вертлужной впадины без смещения костных отломков —• 49 (10,9%);

IV группа — перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра — 44 (10,0%);

V группа — повреждения тазобедренного сустава при политравме — 169 (37,8%);

VI группа — застарелые повреждения тазобедренного сустава — 57 (12,7%).

Как видно, наиболее многочисленной оказалась V группа — повреждения тазобедренного сустава при политравме — 169 (37,8%) наблюдений. Второе по частоте место в структуре повреждений тазобедренного сустава занял травматический вывих бедра с переломом края вертлужной впадины (II группа) — 95 (21,2%) пострадавших.

Определенные трудности возникли при диагностике отдельных видов повреждений тазобедренного сустава. Анато-мо-топографнческие особенности сустава, окружение его кольцевидно расположенными костями разной формы и кривизны, мощными связками и развитыми мышцами затрудняют рентгенодиагностику травматических повреждений этой области.

По стандартным рентгеновским снимкам в большинстве случаев трудно определить характер повреждений задней по-

верхности подвздошной и тела седалищной костей, которые принимают участие в образовании всртлужной впадины.

Как свидетельствуют данные литературы, посвященные рентгенодиагностике повреждений тазобедренного сустава, сочетание рентгенологического исследования и компьютерной томографии существенно помогает в диагностике повреждений тазобедренного сустава, позволяет установить структуру и локализацию некротических зон в головке, что важно для планирования объема предстоящей операции.

Мы проводили компьютерную томографию тазобедренного сустава на базе Республиканского диагностического центра совместно с отделением компьютерной томографии.

В случае застарелых повреждений тазобедренного сустава проводили электромиографическое н миотонометрическое исследование нервно-мышечного аппарата нижней конечности. Это дало возможность выявить грубые нарушения функции исследованных мышц.

В главе 3 «Лечение повреждений тазобедренного сустава» представлен анализ исходов лечения повреждений тазобедренного сустава при изолированной травме и при политравме.

В клинической практике для правильного выбора лечения мы придерживались следующей классификации изолированной травмы тазобедренного сустава:

1) травматические вывихи бедра ■— 33 (15,0%);

2) травматические вывихи бедра с переломами края верт-лужной впадины и головки — 95 (42,9%);

3) перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра — 44 (20,0%);

4) перелом вертлужной впадины без вывиха бедра — 49 (22,1%).

Травматический вывих головки бедренной кости ввиду анатомо-физиологических особенностей тазобедренного сустава встречается сравнительно редко, составляя, по данным разных авторов, от 2 до 20% всех вывихов.

Изолированный травматический вывих бедра имелся у 33 больных, или 7,4% от всех больных с повреждениями тазобедренного сустава. Распределение больных с травматическим вывихом бедра в зависимости от расположения головки по отношению к вертлужной впадине было следующим: подвздошный — 21 (63,7%) больной; седалищный — 8 (24,2%); запи-рательный — 4 (12,1%). У 26 (78,7%) пострадавших был свежий и у 7 (21,3%) — несвежий вывих головки бедра.

При свежем травматическом вывихе бедра лечение заклю-

чалось в его одномоментном вправлении под общим обезболиванием и наложении скелетного вытяжения на 3 нед. В 2 случаях устранить вывих не удалось (в 1 — подвздошный, в 1 — запирательный) и мы прибегли к открытому вправлению. Средний срок стационарного лечения составил 29,7 дня, период нетрудоспособности — 46,2 дня.

Травматический вывих бедра нередко сочетался с переломом края вертлужной впадины либо головки или шейки бедра. Это осложняет лечение и ухудшает исход. Из наших больных травматический вывих бедра в сочетании с переломом края вертлужной впадины или головки был у 95, что составило 42,9% от числа пострадавших с изолированными повреждениями тазобедренного сустава и 21,2% от общего числа больных с повреждениями тазобедренного сустава.

Перелом края вертлужной впадины в 74,7% случаев явился следствием транспортной травмы. В состоянии шока разной степени поступило 17 (17,8%) больных, в состоянии алкогольного опьянення — 16 (16,7%).

Из 84 больных с различными видами переломов края вертлужной впадины вывих головки бедра с переломом заднего края был у 58 (69,1%), повреждение задневерхнего края — У 16 (19,1%).

Лечение больных с травматическим вывихом головки бедра и переломом края вертлужной впадины заключалось в следующем. В экстренных случаях проводили противошоковые мероприятия, включая внутрнтазовую новокаиновую блокаду, осуществляли лечебную иммобилизацию тазобедренного сустава, затем под общим обезболиванием вправляли головку бедра и накладывали скелетное вытяжение.

Как свидетельствуют наши клинические наблюдения, а также данные электронной микроскопии и компьютерной томографии, если вправление проводится позднее 6 ч. с момента травмы, резко возрастает опасность развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Консервативные методы лечения были применены у 11 (13,1%) больных. Проводилось закрытое вправление; ввиду небольших размеров ацегабулярных фрагментов остеосинтез у этих больных не применялся.

Оперативному лечению после вправления вывиха подверглось 73 (86,9%) больных с травматическим вывихом бедра и переломом края вертлужной впадины. У 18 из них при поступлении устранить вывих не удалось из-за интерпозиции части костного фрагмента края вертлужной впадины или разрыва

капсулы тазобедренного сустава. Результаты лечения прослежены в сроки от 5 мес. до 15 лет у всех больных. У 8 через 1—2 года после остеосинтеза заднего края вертлужной впадины развился асептический некроз головки бедра. Боли после нагрузки и длительной ходьбы испытывали 8 больных (2 лечившихся консервативно и 6 — оперативно). У этих пациентов на рентгенограммах и компьютерных томограммах определялась картина деформирующего артроза. Консервативное лечение их продолжается. Из 12 больных с повреждением седалищного нерва у 8 достигнуто полное восстановление, у 2 тыльное сгибание стопы восстановилось через 7 мес. после операции, а у 2 функцию малоберцового нерва не удавалось восстановить в течение 2 лет.

Таким образом, наши наблюдения показали, что раннее устранение вывиха бедра и точная адаптация отломков вертлужной впадины в первые 6—8 дней после травмы оперативным путем способствуют полному восстановлению функции тазобедренного сустава.

Вывих бедра с переломом головки бедренной кости, судя по данным литературы, наблюдается редко. Из 11 таких больных у 7 вывих в тазобедренном суставе сочетался с переломом части головки бедра. У 2 больных вывих был устранен при поступлении, отломки репоннрованы. У 3 пострадавших с переломовывихом проведена операция — замещение дефектов в головке бедренной кости полимером (удостоверение на рационализаторское предложение № 54 от 05.11.91 г., выданное РКБ). В 2 случаях свободной фрагмент головки удален из вертлужной впадины и вывих устранен. У 4 человек перелом заднего края вертлужной впадины сочетался с задним вывихом головки и переломом шейки бедра. У 2 из них произведено открытое вправление головки с последующим осгео-синтезом шейки трехлопастным гвоздем, у 2 головка удалена и произведено эндопротезирование.

У 44 из 447 (10%) больных с повреждением тазобедренного сустава диагностирован центральный вывих бедра.

Основным методом лечения переломов дна вертлужной впадины в сочетании с центральным вывихом бедра является двойное скелетное вытяжение. На базе клиники травматологии РКБ были разработаны и с 1980 г. применяются способы и устройства для лечения центрального вывиха бедра (удостоверения на рац. предложения № 138 от 03.03.80 г., № 167 от 29.11.80 г. и № 590 от 07.04.92 г., выданные Кыргызским государственным медицинским институтом, положительное реше-

йие на выдачу авторского свидетельства ВНИИГПЭ к заявке № 5013739/14 (077617) от 07.05.92 г.).

Лечение переломов дна вертлужнон впадины с центральным вывихом бедра при изолированной травме с использованием способов и разработанных устройств дало хорошие результаты у 35 больных, удовлетворительные — у 4.

В случае неудавшегося вправления (9 больных) — в основном три Т- и У-образных переломах вертлужнон впадины с центральным вывихом бедра — применялось оперативное лечение: открытое вправление головки и остеосннтез отломков вертлужнон впадины пластинами.

Лечение пострадавших с повреждениями тазобедренного сустава и конечностей в сочетании с травмой полостных органов относится к наиболее сложным вопросам хирургии и травматологии. Удельный вес такой травмы среди всех повреждений тазобедренного сустава довольно высок — по нашим данным, 37,8% (169 из 447 больных).

Важнейшей проблемой при политравме является тактика лечения множественных переломов, которое должно проводиться в строгом соответствии с принципами травматологии. Главная задача — сохранить жизнь пострадавшего, устранить анатомические нарушения скелета, препятствующие нормальной деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, таз, позвоночник), восстановить анатомическую целость и функции поврежденных конечностей.

Мы располагаем 16-летним опытом лечения 169 таких больных— 123 (72,3%). мужского и 45 (27,7%) женского пола в возрасте от 16 до 82 лет. Основными причинами повреждений явились дорожно-транспортные происшествия — 105 (62,1%), несчастные случаи в быту — 32 (19,0%), на производстве— 15 (8,9%), кататравма— 69 (40,8%) пострадавших. В состоянии алкогольного опьянения поступило 29 (17,1%) больных. 72 (42,6%) пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями при поступлении находились в состоянии травматического шока. В терминальном состоянии госпитализировано 9 (12,5%) человек. Пострадавших с множественными повреждениями было 89 (52,6%), с соче-танной травмой — 80 (47,4%).

При множественной травме, помимо повреждений тазобедренного сустава чаще всего встречались переломы костей нижних конечностей (47 наблюдений), реже — верхних (18). Множественные переломы костей таза имелись у 12 постра-

давших, переломы костей верхних и нижних конечностей — у 10, перелом позвоночника — у 2.

При выборе лечебной тактики в каждом случае учитываются 3 фактора: общее состояние больного; локализация и характер закрытых или открытых переломов; разновидность сочетания повреждений. Здесь особенно важно соблюдение основного принципа травматологии: лучший способ лечения переломов тот, который с наименьшей опасностью для здоровья и жизни больного и при наименьшей затрате сил, средств и времени может восстановить форму и функции поврежденных конечностей.

Консервативные методы лечения были применены у 21 больного, хирургические — у 54. Естественно, что в большинстве случаев использовалось несколько методов лечения в самых разнообразных сочетаниях.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез при множественных переломах имеет неоспоримые преимущества перед другими видами остеосинтеза. Здесь фиксация перелома может быть достигнута при минимальной травмати-зации и кровопотере. Преимуществами широко применяемого в последнее время при переломах таза метода наружной фиксации являются малая травматичность, противошоковый эффект. Это дает возможность использовать его в остром периоде травмы. Метод позволяет также проводить раннюю активизацию больных. Как при переломах костей конечностей, так и при переломах боковой массы таза с повреждением тазобедренного сустава используются аппараты на основе спиц и на основе стержней. При переломах боковой массы таза с повреждением вертлужной впадины стержневой аппарат применяют одновременно с аппаратом Илизарова.

При наличии переломов на разных конечностях у большинства больных в последние годы остеосинтез проводится одновременно двумя бригадами хирургов. В зависимости от срока с момента травмы оперативные вмешательства на конечностях при повреждениях тазобедренного сустава мы делим на первичные (в пределах 48 ч.), ранние отсроченные (до 3 нед.), когда еще не сформировалась выраженная костно-фиброзная мозоль, и поздние отсроченные (свыше 3 нед.).

Сочеганные повреждения тазобедренного сустава имелись у 80 пострадавших. Чаще всего наблюдались: черепно-мозговая травма — 37 человек, повреждение органов грудной клетки и переломы ребер — 22, повреждение мочевого пузыря и уретры — 13, органов брюшной полости — 8. При сочетанных

повреждениях возникают наибольшие трудности в плане оказания реанимационной помощи, а также проведения восстановительного лечения. Необходимость в неотложной операции в остром периоде политравмы возникла в 61 случае.

При сочетапной травме конечностей используются те же методы лечения, что и при их изолированном повреждении, в то же время тактика лечения меняется. Наиболее ярким примером этого служит сочетание повреждений конечностей и черепно-мозговой травмы, при котором имеется нарушение одновременно высшей регуляторной (головной мозг) н исполнительной (опорно-двигательный аппарат) систем организма. Таким крайне неблагоприятным сочетанием повреждений и объясняется особая тяжесть состояния пострадавших.

Повреждения опорно-двигательного аппарата, органов брюшной полости и тазобедренного сустава требуют максимально ранней диагностики и экстренного оказания специализированной помощи на госпитальном этапе, активной оперативно-реанимационной тактики.

Из 169 находившихся под нашим наблюдением пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями тазобедренного сустава умерли 12 (7,1%). Ведущими причинами смерти в остром периода травмы явились шок и массивная кровопотеря (7 человек), тяжелая черепно-мозговая травма (3), острая сердечно-легочная (1) и острая легочная (1) недостаточность.

Анализируя причины смерти в этой тяжелой группе больных, мы пришли к выводу, что на первое место следует поставить несвоевременно проведенное хирургическое вмешательство (позднее обращение, несвоевременная диагностика, дефекты организационного плана), затем идут неполноценное хирургическое лечение и тяжесть анатомических разрушений.

В главе 4 «Лечение застарелых повреждений тазобедренного сустава» дано обоснование дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики при разнообразных проявлениях патологии тазобедренного сустава.

Застарелые повреждения тазобедренного сустава относятся к наиболее тяжелым осложнениям травмы опорно-двигательного аппарата.

Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 57 больных с застарелыми и неправильно сросшимися переломами вертлужной впадины. В 82,4% случаев эти повреждения явились следствием дорожно-транспортных происшествий.

Хирургическая тактика при застарелых повреждениях тазобедренного сустава определяется рядом факторов. Основное значение при выборе метода хирургического лечения имеют активность патологического процесса и выраженность посттравматических изменений тазобедренного сустава.

При лечении застарелых повреждений тазобедренного сустава мы использовали следующие виды оперативного вмешательства: открытое вправление вывиха (14 больных); восстановление конгруэнтности впадины (9); подвертельную корригирующую остеотомию (5); межвертельную остеотомию (193; артродез тазобедренного сустава (10).

Применение дифференцированной тактики лечения с учетом типа повреждения вертлужной впадины и выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе позволило получить вполне благоприятные результаты: хороший у 6 больных, удовлетворительный у 40. Неудовлетворительный результат был у 11 пациентов. Хорошие результаты получены после открытого вправления застарелого вывиха бедра.

Анализ динамики инвалидности спустя 2—3 года после хирургического восстановительного лечения застарелых повреждений тазобедренного сустава показал следующую картину. Из 20 инвалидов II группы 17 при переосвидетельствовании на ВТЭК признаны ограниченно трудоспособными и переведены в III группу. Из 16 инвалидов III группы у 6 инвалидность осталась прежней, а 10 признаны полностью трудоспособными, хотя им рекомендованы смена профессии, переход на легкую физическую работу.

Неблагоприятные исходы лечения при травматических вывихах, переломовывивах бедра, как и при переломах вертлужной впадины, обусловлены многими факторами и по характеру функциональных последствий мало различаются. Причинами их являются, с одной стороны, неполноценная или несвоевременная диагностика, с другой — несоблюдение основных принципов лечения.

В главе 5 «Восстановительное лечение при травматических повреждениях тазобедренного сустава и их последствиях» дано обоснование тактики восстановительного лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава с учетом вида лечения.

Нами на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Кыргызского государственного медицинского института совместно с отделением реаби-

литации ЦИТО разработана система медицинской реабилитации больных с повреждениями тазобедренного сустава и их последствиями.

Функционалыю-восстапонительпос лечение является одним из важнейших элементов в комплексной программе реабилитации пострадавших с травматическими вывихами бедра и их последствиями. Оно направлено на обеспечение оптимальных условий для репарации поврежденных структур, профилактику нарушении, обусловленных длительной гипокинезией, на восстановление опорной и локомоторной функций поврежденной нижней конечности, а при развитии посттравматических заболеваний тазобедренного сустава (коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости и др.) — на устранение некоторых (функциональных) причин, способствующих дальнейшему лрогресспровашпо патологического процесса, на формирование устойчивой компенсации двигательной функции.

Методика функционального лечения прн повреждениях тазобедренного сустава определяется характером повреждений (тип вывиха, сочетание его с переломом края или дна верт-лужной впадины и т. п.), тактикой его лечения, избранной травматологом (одномоментное закрытое вправление, открытое вправление, скелетное вытяжение, остеосинтез сместившегося фрагмента вертлужной впадины и пр.), возрастом пациента, характером сопутствующих заболеваний и некоторыми другими факторами.

Важным моментом в системе восстановления двигательной активности после хирургического лечения тазобедренного сустава служат своевременное выявление деформации стоп и ее коррекция ортопедическими пособиями.

Особое место в комплексе восстановительного лечения больных, оперированных по поводу застарелых переломов вертлужной впадины, принадлежит специализированному санаторно-курортному лечению. При этом, в частности, имеется возможность более широкого применения гидро-, аэро-, гелиотерапии н других природных факторов.

Применение рекомендуемого восстановительного лечения улучшает исходы травмы и уменьшает процент инвалидности.

В главе 6 «Ошибки и осложнения при диагностике и лечении повреждений тазобедренного сустава» проведен анализ ошибок и осложнений, имевших место при лечении в травма-толого-ортопедическнх клиниках и отделениях кафедры 56 больных с различными повреждениями тазобедренного сустава. Этот материал, несомненно, будет содействовать улуч-

2—407

17

шению исходов лечения тяжелых повреждений тазобедренного сустава. Достаточно объективному выявлению ошибок и осложнений и их оценке способствовало весьма длительное (до 17 лет) наблюдение больных, перенесших травму.

Все выявленные 36 ошибок (н соответственно 36 больных) мы разделили на 4 группы:

1) ошибки диагностические (12 больных — 33,3%);

2) ошибки при выборе метода лечения (10 больных — 27,8%);

3) ошибки при консервативном лечении (8 больных — 22,3%);

4) ошибки при оперативном лечении и в послеоперационном периоде (6 больных — 16,6%).

Итак, среди допущенных ошибок первое место занимают диагностические (33,3%). Такие ошибки допускаются обычно вследствие недостаточного знакомства врачей с клиническими и рентгенологическими проявлениями повреждений тазобедренного сустава, малого внимания к выяснению механогенеза травмы.

К сожалению, задний вывих бедра нередко просматривается на рентгенограммах. На прямом снимке создается впечатление, что головка бедра находится в суставной впадине, а отломки заднего края соприкасаются с их ложем. Правильно оценить рентгенограмму, выполненную в боковой проекции, причем во время скелетного вытяжения, не всегда удается даже опытному травматологу. Ошибка в диагнозе приводит к отсрочке операции, которая является единственно правильным методом лечения и наиболее результативна в ранние сроки после травмы.

Диагностические ошибки нередко допускаются у больных с множественными переломами, поступивших в тяжелом или бессознательном состоянии. Неправильное лечение нередко обусловлено ошибками диагностики, просмотром перелома вертлужной впадины на фоне других повреждений, симптомы которых более отчетливы.

Переломы диафизов длинных трубчатых костей выступают на первый план, а клинически менее заметные повреждения тазобедренного сустава могут остаться незамеченными. Клиническая картина травматического вывиха бедра бывает нечеткой при переломе диафиза той же бедреной кости.

Ошибки в выборе метода лечения обусловлены недостаточной информированностью травматологов-ортопедов и хирур-

гов о тактике ведения переломовывнхов, так как рекомендаций о последовательности лечения этого вида повреждений в литературе мало. Тактические затруднения связаны также с многообразием сочетаний (вывихи и подвывихи, переломы эпифизов, метафизов, диафизов), возрастом и состоянием больных, особенностями течения переломовывнхов бедра, сроками, прошедшими после травмы.

Особое внимание следует обратить на погрешности, возникающие при лечении по поводу центральных вывихов бедра. Неблагоприятные последствия чаще всего имеют причинную связь с неправильным выполнением скелетного вытяжения, когда наращивают силу вытяжения по оси диафиза бедра, а вытяжение по осп шейки не осуществляют. При неправильном наложении аппарата для вытяжения невозможно извлечь головку бедренной кости из полости таза, поэтому вывих остается неустраненным, не удается также восстановить конгруэнтность вертлужной впадины.

Так, анализ клинических наблюдений показал, что у 12 больных, несмотря на своевременное обращение и раннюю диагностику перелома вертлужной впадины, нарушена конгруэнтность, попытка закрытого вправления центрального вывиха бедра и репозиция отломков не удавались. Эти больные в основном переведены из центральных районных больниц, где находились длительное время на скелетном вытяжении или в гипсовой кокситной повязке. Отказ от раннего оперативного восстановления конгруэнтности вертлужной впадины следует признать необоснованным, так как это повреждение неминуемо приводит пострадавшего к инвалидности.

Нередким осложнением вывиха головки бедра и перелома вертлужной впадины является деформирующий артроз тазобедренного сустава. Он возник у 30 из 272 больных, наблюдавшихся в отдаленные сроки. Установлено, что чаще всего деформирующий артроз развивался у больных с центральным вывихом головки бедренной кости — у 10 (5%). При переломе головки бедра или края вертлужной впадины артроз тазобедренного сустава развивался у 1/3 больных. Из приведенных данных следует, что развитие артроза находится в прямой зависимости от степени повреждения суставных поверхностей.

По нашим наблюдениям, сроки клинического проявления артроза зависят в основном от тяжести нанесенной травмы и возраста больного. При центральном вывихе бедра эти изменения наступают нередко уже через 8—12 мес., при переломе

2*

19

края вертлужной впадины — спустя 6—10 мес. после травмы, при вывихе головки — через 4—5 лет.

Наиболее тяжелым осложнением является асептический некроз головки. В основе его лежит дегенеративно-дистрофический процесс, вызванный нарушением кровоснабжения.

По нашим данным, асептический некроз после вывиха головки бедренной кости возник у 2 больных, после центрального вывиха головки бедра — у 3, после вывиха головки с переломом края вертлужной впадины — у 12 больных, в том числе после оперативного лечения при свежих переломовыви-хах — у 8, при застарелых — у 4 больных. Мужчин было 12, женщин — 5. Возраст больных колебался от 20 до 78 лет. По срокам с момента травмы до появления клинико-рентгеноло-гических признаков асептического некроза головки бедренной кости больные распределялись следующим образом: от 6 мес. до 1 года — 2, от 1 года до 2 лет — 2, от 2 до 3 лет — 4, от 3 до 4 лет — 6, от 4 до 5 лет — 2, свыше 5 лет <— 1.

Одним из осложнений, иногда развивающихся в момент травмы области тазобедренного сустава, является повреждение периферических нервов — седалищного или бедренного. Повреждение этих нервов может произойти как в результате сдавления их сместившейся во время вывиха головки бедренной кости, так и вследствие перерастяжения в связи с нарушением соотношения сочленованных поверхностей тазобедренного сустава, что может быть при вывихе или переломе бедренной кости со значительным смещением отломков.

Посттравматический неврит седалищного нерва мы наблюдали у 2 больных с вывихом бедра, у 12 — с вывихом бедра и переломом заднего края вертлужной впадины, у 2 — с переломом вертлужной впадины и центральным вывихом бедра,, у 4 — с застарелыми повреждениями тазобедренного сустава.

Критерием эффективности лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава является анализ его результатов. Из 390 больных, поступивших в клинику в остром периоде травмы, отдаленные результаты лечения изучены у 311 (79,7%). Они оказались хорошими у 185 (59,5%), удовлетворительными у 80 (25,7%) и неудовлетворительными у 46 (14,8%) больных. Исходы лечения пострадавших, поступивших в поздние сроки с момента травмы, были хуже. Из 57 больных хорошие результаты зарегистрированы лишь у 16 (28%), удовлетворительные — у 30 (52,7%), неудовлетворительные — у 11 (19,3%).

Эти данные не следует сопоставлять друг с другом. Например, при застарелых повреждениях тазобедренного сустава состоявшийся анкилоз после артродеза сустава отнесен к положительному исходу, в то же время эта операция не производится больным, поступающим в остром периода травмы, когда более обоснованно применение органосохраняющих хирургических вмешательств. Что касается корригирующих остеотомий бедренной кости, примененных при последствиях повреждений тазобедренного сустава, то они носят паллиативный характер.

Таким образом, в отдаленные сроки наблюдения положительный исход в группе больных с повреждениями тазобедренного сустава, поступивших на лечение в остром периоде травмы, констатирован у 265 из 311 (85,2%), в группе больных с застарелыми повреждениями — у 46 из 57 (80,7%).

Итак, из представленных данных следует, что подавляющее большинство больных с повреждениями тазобедренного сустава в остром периоде поступают в лечебное учреждение в тяжелом состоянии. Идеальной тактикой ведения таких пострадавших следует признать умелое сочетание лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, с правильным выбором и проведением лечения различных по характеру повреждений тазобедренного сустава. Дифференцированного подхода требуют и больные с неблагоприятными последствиями повреждений этого сустава и особенно пострадавшие с политравмой. Применение разработанных нами устройств, защищенных авторскими свидетельствами или удостоверениями на рационализаторское предложение, позволяет улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных.

ВЫВОДЫ

1. Для повреждений тазобедренного сустава характерен значительный полиморфизм клинических проявлений, что объясняется разнообразием травматических нарушений чае-теты, наличием сопутствующих повреждений. При выборе рациональной тактики и метода лечения в остром периоде важно определить доминирующее повреждение. В уточнении диагноза, в ряде случаев решающее значение имеет компьютерная томография, важную информацию дает также электромиография.

2. Предложенная нами классификация свежих повреждений тазобедренного сустава наиболее четко отражает клини-ко-морфологические изменения в суставе и параартикулярных тканях, облегчает выбор метода лечения и прогнозировать его исход.

3. Повреждение газобедренного сустава в составе множественной и сочетанной травмы относится к крайне тяжелому виду травмы, частота ее составляет 37,8% по отношению ко всем видам повреждений этого сустава. При выборе лечебной тактики необходимо учитывать не только вид перелома и характер повреждения, но и общее состояние, возраст пострадавшего, характер сопутствующих повреждений, состояние нервно-мышечного аппарата конечности.

4. Оптимальной тактикой лечения повреждений тазобедренного сустава в остром периоде травмы является сочетание мероприятий, направленных на поддержание или сохранение жизненно важных функций организма и на восстановление анатомии сустава. Устранение вывиха бедра, репозиция костных отломков сами по себе оказывают сильное противошоковое действие. Пролонгированная новокаиновая блокада области повреждения и тазового клетчаточного пространства, значительно снижая выраженность болевого синдрома, стабилизирует жизненно важные функции и обеспечивает условия для раннего лечения повреждений сустава.

5. Разработанные нами устройства и способы лечения повреждений тазобедренного сустава и дифференцированный подход к их использованию существенно уменьшали травма-тичность операции, способствовали восстановлению конгруэнтности сустава, прерывали патологическую перестройку в нем, создавали условия для раннего функционального лечения, сохраняли функцию сустава на максимально возможный срок.

6. Этапность лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава значительно расширяет возможности применения наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами на основе спиц и стержней, как менее травматичного, чем погружной остеосинтез.

7. Классификация застарелых повреждений тазобедренного сустава с учетом срока с момента травмы и степени активности патологического процесса в суставе позволила нам лучше ориентироваться в выборе метода хирургического лечения и прогнозировать его исход.

8. Изучение отдаленных результатов (до 17 лет) показало,

что травмы тазобедренного сустава, особенно — перелом вертлужной впадины, сопровождающиеся центральным вывихом бедра, являются первопричиной возникновения в нем дегенеративно-дистрофического процесса, часто приводящего к стойким нарушениям двигательной активности н в итоге к инвалидности.

9. Дифференцированный подход к применению разработанного нами курса комплексного консервативного и оперативного лечения свежих и застарелых повреждений тазобедренного сустава при сочетанной и множественной травме, с учетом их характера обеспечил положительные результаты у 85,2% больных с острой травмой и у 83,5% — с последствиями повреждения сустава, что дает нам право рекомендовать этот метод для широкого применения в практике травматологов-ортопедов.

10. Улучшение результатов лечения повреждений тазобедренного сустава, особенно в составе множественных и соче-танных травм, лежит на путях своевременного поступления больных в травматологическое отделение, ранней диагностики за счет последовательного и рационального использования клинических, рентгенологических исследований, а в затруднительных случаях и компьютерной томографии, а также в выборе адекватного метода лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Травматические болезни // Методическое пособие для врачей, г. Фрунзе, 1980. — 21 с. (соавторы М. М. Рожинский, А. Ш. Шамбеталиев).

. 2. Хирургическое лечение переломов вертлужной впадины // В кн.: Лечение переломов и ложных суставов костей. — г. Фрунзе, 1983. — С. 44—47 (соавтор Т. Д. Похилько).

3. Технические решения при хирургическом лечении повреждений в области тазобедренного сустава // Здравоохранение Киргизии. — г. Фрун, зе, 1984..— № 3. — С. 63—64 (соавторы А. К. Алафердов, Г. С. Кожокма-това).

4. Организация неотложной травматологической помощи. — Изд-во «Кыргызстан». — г. Фрунзе, 1985 (соавторы М. М. Рожинскин, А. А. Чер-винский, В. Н. Жизкин, Г. Б. Катковский).

5. Инфузионно-трансфузионная терапия в неотложной терапии травматологической практике // Методические рекомендации для врачей и студентов. —' г. Фрунзе, 1985. — 18 с. (соавторы М. М. Рожинский, К. Р. Рыскулова, А. А. Максимов).

6. Доврачебная и первая врачебная помощь при жизнеопасных травмах // Методические рекомендации для врачей. — г. Фрунзе, 1985. — 30 с. (соавторы М. М. Рожинский, К. Р. Рыскулова, А. А. Максимов).

7. Закрытая травма живота. — Изд-во «Кыргызстан». — г. Фрунзе, ■ 1986. (соавторы М. М. Рожинский, М. М. Мамакеев, А. А. Акматов, Е. Я- Мац). .

8. Лечение переломов дна вертлужной впадины при множественной и сочетанной травме // В кн.: Комплексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов. — Межвузовский сборник научных трудов. — Алма-Ата, 1987. — С. 59—62.

9. Профилактика травматизма // Методические рекомендации для врачей. — г. Фрунзе, 1987. — 26 с. (соавторы М. М. Рожинский, В. М. Мирджалилов, Э, А. Енгалычев).

10. Множественные и сочетанные повреждения скелета и общие принципы их лечения //В кн.: Сочетанные и множественные травмы (сб. иауч-

ных трудов), — Казань, 1989. — С. 169—172 (соавторы М. М. Рожин-ский, А. М. Мухамелзиев).

11. Лечение переломовывихов в тазобедренном суставе // В кн.: Актуальные вопросы вертебрологии и артрологии. — Андижан, 1989. С. 66—67 (соавтор Г. С. Кожокматова).

12. Лечение травматического вывиха с переломом заднего края вертлужной впадины в сочетании с другими повреждениями скелета // В кн.': Труды V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. — М. — ЦИТО,— 1990, — Ч. 1. — С. 154—156 (соавтор М. М. Рожинский).

13. Функциональный метод лечения переломов дна вертлужной впадины при центральном вывихе бедра // В кн.: Проблемные вопросы травматологии и ортопедии.— Самарканд, 1990.— С. 68—69 (соавтор Г. С. Кожокматова).

14. Профилактика и лечение гнойных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей в сочетании с повреждением тазобедренного сустава // В кн.: 22-й пленум правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов (тезисы докладов). — Иркутск, 1991, — С. 189—191.

15. Авторское свидетельство по заявке № 4722316/14 (098624) на «Способ скелетного вытяжения при надмыщелковых переломах бедра с множественной и сочетанной травмой и устройство для его осуществления». Приоритет от 19.07.89 г. Решение о выдаче авторского свидетельства от 03.01.92 г. (соавторы Г. С. Кожокматова, А. Б. Бекмурзаев, Б. А. Иман-беков).

16. Авторское свидетельство по заявке № 5013739/14 (077616) на «Устройство для лечения переломов вертлужной впадины с центральным вывихом бедра». Приоритет от 26.11.91 г. Решение о выдаче авторского свидетельства от 07.05.92 г. (соавтор Г. С. Кожокматова).

17. Авторское свидетельство по заявке № 5034425/14 (069559) на «■Устройство для артродеза тазобедренного сустава». Приоритет от 10.09. 91 г. Решение о выдаче авторского свидетельства от 05.08.92 г. (соавторы Г. С. Кожокматова, Б. Т. Исмаилов).

18. Лечение травматических вывихов бедра // В кн.: Пленум Правления Всероссийского научно-медицинского общества травматологов-ортопедов (тезисы докладов). — Екатеринбург, 1992. — С. 87—88.

19. Восстановительное лечение при повреждениях вертлужной впадины // Д-№ 565 Ки-92. — Депон. в КыргНИИНТИ. — 1992.

20. Способ создания упорной площадки на спице для отведения головки бедра при центральном вывихе 11 Д-№ 566 Ки-92. — Депон. в Кырг. НИИНТИ. — 1992.

21. Восстановительное лечение при травматических вывихах бедра и их последствиях // Методические рекомендации для врачей. — Бишкек, 1992 — 11 с. (соавторы И. Б. Героева, М. Б. Цыкунов, А. Б. Бекмурзаев).

22. Хирургическое лечение, застарелых переломов еертлужной впадины //В кн.: V съезд травматологов-ортопедов Средней Азии и Казахстана (тезисы докладов).— Ташкент, 1992.— С. 140—141 (соавторы Д. И. Черкес-Заде, Н. П. Кожин, Ю. Ф. Каменев, И. И. Геллер, О. М. Филатов, А. Ф. Лазарев, В. Б. Лапшин).

23 Первый опыт применения компьютерной томографии в исследовании тазобедренного сустава // В кн.: V съезд травматологов-ортопедов Средней Азии и Казахстана (тезисы докладов).— Ташкент, 1992.— С. 204—205.

24. Случай полного восстановления двигательной активности при двусторонних вывихах бедренных костей в сочетании с переломами скелета У/ Ортопед, травматол. — 1992. — № 3. — С. 42—44.

25. Травматические вывихи бедра 11 Методические рекомендации для врачей-интернов. — Бишкек, 1993. — 9 с.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Приставка прикроватная для скелетного вытяжения. — эац. предложение, удостоверение № 110, выданное БРИЗ СГМИ от 29.11.79 г. (соавтор И. П. Левен).

2. Метод отведения головки бедра при переломе вертлужной зпадины. — Рац. предложение, удостоверение № 138, выдан-гое БРИЗ КГМИ от 03.03.80 г. (соавтор И. П. Левен).

3. Устройство для фиксации больного при боковом вытяжении. — Рац. предложение, удостоверение № 167, выданное ЗРИЗ КГМИ от 02.12.80 г. (соавтор И. П. Левен).

4. Способ получения спицы с опорной площадкой и устрой-:тво для его выполнения. — Рац. предложение, удостоверение Ч® 183, выданное БРИЗ КГМИ от 27.03.81 г. (соавтор И. П. 7евен).

5. Винт с дополнительной опорной площадкой. — Рац. пред-южение, удостоверение № 230, выданное БРИЗ КГМИ от )4.11.82 г. (соавтор М. М. Рожинский).

6. Замещение дефектов головки бедренной кости акрилок-:идом. — Рац. предложение, удостоверение № 54, выданное ЗРИЗ РКБ МЗ Республики Кыргызстан от 03.10.91 г. (соав-оры Э. А. Енгалычев, Р. П. Ким).

7. Способ аппаратного лечения центрального вывиха бедра. - Рац. предложение, удостоверение № 590, выданное БРИЗ (ГМИ от 28.12.91 г.