Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клофелин в системе анестезиологического пособия (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР - |

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЬ'НИНА И ОРдМ ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ ИНСТИТУТ УСОВЕРИШЖТВОВАНИЯ; ВРАЧЕЙ им. С.М.КИРОМ ,

На праЕах руко

;шси

' БУЛГАНИН Александр Дмитриевич

КЛОФЕЛИН В СИСТШБ АН03ТЕШОЛО1ИЧВСКОГО ПОСОБИЯ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

А В ТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата!

медицинских наук !

Ленинград - 1991

| .:

Работа выполнена в Ленинградском государственном ордена Ле-

! I

нина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей имени С.М.Кирова МЗ СССР.

Научный руководитель - доктор медицинских.наук профессор

| В.А.Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор -

В.Л.Ваневский

доктор медицинских наук профессор К.А.Самойлов

Ведущее учреждение - 1-й Ленинградский ордена Трудового Красного

Знамени медицинский институт имени академи- ' ка И.П.Павлова

I • •

Защита состоится "_" __ 1991 г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 074.16.02 по защите, диссертаций на соискание ученой степени доктора наук в Ленинградском государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования врачей им. С.М.Кирова.

Адрес: 193015, Ленинград, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41.

V 1 '

диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института..

Автореферат разослан "_"____1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

А.И.Щугаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РДЕОШ

Актуальность темы: Развитие анестезиологии е течедце последней четверти ьека связано с практическим осуществлением принципа

I

многокомпонентности. Несмотря1 на успехи селективных методов анестезий, таких как НЛА, атаральгезия, центральная анальгезия, не всегда удается достичь необходимого уроеня защиты организм! больного при хирургических операциях. В условиях анальгезии опиатами , ноцицептивные реакции кровообращения могут сохраняться е полном объеме и даже усиливаться (Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A., 1984j

Традиционное использование для осуществления эпидуральнрй анестезии местных анестетикоЕ, опиатов или их комбинаций наряду с ш-

I

сокой анальгетической активностью имеет отрицательные моменты, обусловленные прежде Есего расстройствами гемодинамики (Bonica,i97i) дыхания, токсическими и аллергическими реакциями (ЩелкуиоЕ;В.С., 1976). _

В связи с этим в последние годы "Е анестезиологии намечтался

поиск препаратов, потенцирующих и корригирующих дсйстипе карко-

I

тических анальгетиков, других традиционных средстЕ для анестезии и не обладающих побочными эффектами при эпидуральном пути введения-С этих позиций привлекает внимание клофелин, который до последне- . • го времени использовался е качестве гипотензивного средства для лечения гипертонической болезни (Вальдман A.B. и соэет., Метелица В.И., 1987). i ;

В исследованиях на животных было ЕыяЕлено, что клофелин опосредует сеой анальгетический эффект на уровне голоеного мозга через альфа2-адренорецепторы, а также на уроЕнр спинного мозга чергз альфа^-адренорецепторы,задних рогов спинногоjмозга (Зайцев!A.A.,

1986; ïakaht.L., Reddy S.V.R.I98I; Davies J. et al., 1984).

Работы последних лет показали, что клофелин обладает собственные аиальгетическим (Зайцев Jf.A. и соавт., 1981; Poet с. et al., 1987) и седатиЕНым (j! ciough D.P., HattonR., 1981) эффектом,

а такл:е способностью устранять иоцицептиЕНые сдеиги гемодинамики (ЗйЙше A.A., 1982; (.Зайцев A.A., 1984).

Б литеретуре имеются сведения об использовании клофелина с целью обезболивания!;при остром инфаркте миокарда (Кузнецова О.Ю., Еремина Э.Э., 1988 г.), отдельные публикации, посвященные использованию этого препарата в системе анестезиологического пособия при плановых хирургических операциях (СамойлоЕ К.А., Жучков С.Я., 1983; Altissimi С. et al., 1983; Ghignone И. et al., 1986). "

Имеются отдельные сообщения о высокой степени анальгетическо-го эфуекта клофелина при ЕЕедении е эпидуральное пространство {Зе-

I * ■

ленин IÛ.V., ЬессемельцеЕ С.С., I9881; , Coombs D.w. ,:,et al., 1985), однако не Еыяснены глубина и длительность анальгезии, Елияние ее на гемодинамику, сердечную деятельность и дыхание. '

Таким образом исследоЕание возможностей применения клофелина

е системе анестезиологического пособия, а также для лечения боле-

î

еого синдрома е послеоперационном периоде представляется Еесьма актуальным. Использование клофелина в этих условиях дает возможность внедрения в практику ноеого способа анестезии.

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования яЕляется изучение возможности применения клофелина е системе анестезиологического пособия и для лечения болевого синдрома, разшЕшегося в послеоперационном периоде, а также обусловленного сосудистыми поражениями нижних конечностей.

- з -

Основные задачи работы:

1. Отработка методики Енутривенкого использования глойелшг как компонента общей анестезии.

2. Изучение е эксперименте елияния клофелина на тг.аки эш;п: -рального пространства и спинного мозга.

3. Отработка методики, эпидуралыюй анальгезии клофелином как компонента анестезиологического пособия.

4. Отработка методики эпидуральной анальгезии клофелином кг,к средства для купирования болеЕого синдрома. ^

5. Изучение влияния клофелина на кровообращение и другие жизненно Еаяные функдии организма при различных способах введения.

Научная новизна и практическая значимость работы. Выявлено, что общая анестезия с использованием клофелина обеспечивает адекватную нейровегетатиЕнуо защиту больного на всех этапах оперативного ЕмешательстЕа с сохранением компенсаторных возможностей с;: от; мы кроЕообращения.

Подтверждено, что клофелин обладает собственны!', апальгетичсс-ким, седатиЕным эффектами. Впервые ЕыяЕлено, что применение кло&е-лина позволяет уменьшить дозировку препаратов атаральгезин. Установлено, что устранение гемодинамичесгсих сдепгое ноцицеппщюй нр! роды с помощью клофелина способствует более стабильному тйчекив анестезии. . ,

В эксперименте показано, что клофелин при эпидурслыюм пути введения не вызывает ишемии спинного мозга и не оказыЕает погрел-дающего влияния на ткани эпидурального пространства, спинного мозга и его оболочек. *

Установлена Еысокая анальгетическая эктненость препарата при эпидуральном ВЕедении, что позволяет эффективно использоезть клп-

фелин г интра- и послеоперационном обезболивании, а также для борьбы с болеЕым синдроиом, обусловленным атеросклеротическим поражением сосудоЕ нижних конечностбй.

выявлено преии;ущестЕО клофелина перед местными анестетиками при эпидуральном пути введения, которое заключается е более про-доля1 телыюм эффекте и отсутствии глубокой симпатической блокады сосу.эоЕ сопротиЕления, что позволяет использовать препарат у больных с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и исходной гипоЕолемией различной этиологии.

ОсноЕпмс положения. представляемые к защите. Клофелин при Епутрпвенпоы ЕЕедетш обеспечиЕае* адекЕатную нейроЕегетативную защиту больного кг этапах анестезии и операции с сохранением компенсаторных функций системы кровообращения.

Использование клофелина при ЕнутриЕенном пути Еведения в' составе общей анестезгга позволяет уменьшить расход препаратов ата-ральгезпи. Наиболее рациональной дозой кЛофелина является доза 35 йкг/кг !.:ассы больного, обеспечивающая е ходе оперативного вмешательства эффективную анальгезию в течение 2-3 часов.

Клофелии е эксперименте при эпидуральном введении не оказывает повреждающего дейстЕия на ткани эпидурального пространства и спинного мозга.

При эпидуральном использоеэнии клофелина е дозе 3-5 мкг/кг маеси больного ЕияЕлена Еысокая анальгетическая эктиеность препарата, что позЕоляет эффективно использовать его для интра-операци-окного к послеоперационного обезболивания, а также для борьбы с беле ил: синдромов при атеросклеротических поражениях сосудоЕ нижних конечностей.

Адгобация работа. Основные положения диссертации обсуждались

на Всесоюзной конференции с международный участием "Фгр-аголоп::. > и клиника обезболивания" (Новгород, IS89 г.), а тагспе и я глсс.чг' Ленинградского научного общества анестезиологов п реаниматологе (1990 г.).

Работа аггробироЕана на совместном заседании проблемней кок-с-сии "Хирургия и смежные специальности" и ксфе.лр анестезиология г. реаниматология и скорой помощи Ленинградского института усовершенствования Ерачей им. С.М.Кирова.

• Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Реализация результа'уов' работы. Разработанные метотики анестезиологического пособия, эпидуральная анальгезия клофелиноп как средство .для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также у больных с сосудистыми поражениями нижних конечю-стей и практические рекомендации, сделанные на основа/шл данного исследования, применяются е клинпках I Ленинградского медицине):->гс института им. И.П.Павлова, е Ленинградской городской больнице Г 17 "В'память 25 октября", н Ленинградском НИИ нейрохирургии им.про0. А.Л.ПоленоЕа. Основные положения диссертации используются е учетном процессе кафедры скорой помощи Лен.Б1ЛУВа и. кафедры фармакологии I Ленинградского медицинского института.

Объем и структуру работы. Диссертация состоит из вес 1ения, пяти глав, заключения, быеодое, практических рекомендации, бкблю-графического указателя.,

Осноеной текст диссертации занимает 136 страниц маши шписк. В работе II рисунков и 27 таблиц. Указатель литературы включает 115 работ отечественных и 206 работ иностранных автороЕ.

Работа выполнена б соответствии с планом НИР Ленинградского

госуларспенного орден? Ленина и ордена Октябрьской Революции института усовершенствования Ерачей им. С.М.КироЕа. Номер государственной регистрации работы - 01&0010577.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследование. Работа Еыполнена е отделениях реанимации, анестезиологии и хирургии Ленинградской городской больницы >.г 17 "В память 25 октября". ОбследоЕан 201 больной. Все больные распределены на группы е зависимости от способа использования клофелина.

Первую группу состашли 126 больных, где анестезиологическое пособие заключалось е сочетании предварительного внутривенного введения,клофелина (у 66 болышх е дозе 1,5-2 мкг/кг, у 60 - 3-5 1.жг/;сг массц тела) со скоростью, позволяющей избежать гипертензи-онной фазы действия клофелина, обусловленной стимуляцией периферических альфа-адрепорецептороЕ, е сочетании с атаральгезией (ралани-yi/. и дипидолор). При длительности оперативного вмешательства более 3-х часоь клофелин ееодшш повторно из расчета 1,5 ыкг/кг массы . тела.

В контрольную группу (1У) еошли 20 пациентов, у которых обпщя анестезия заключалась е применении атаральгезии (реланиум и дипидо-лор), Поддержание анестезии е обеих группах проводилось закисью азота в сг>:еси с кислородом, е условиях ИНН на фоне тотальной ыио-релакссции ардуаногл. Lee больные были оперированы по поеоду хирургической и гинекологической патологии.

Втору/о группу составили 35 больных, оперироЕанных е сеязи с хирургическими, гк; ;е ко логи че скиш и урологическими заболеваниями. '

Методика анестезии заключалась г. сочетании атсгалысппа (рела:т;т: и дипидолор) и эпилуралыюй анальгезии ктофелг.г.от.; е ^слоеиях. тотальной миорелаксацип ардуаном и ИБЛ. Поддержание анестезии осуществлялось закисью азота е смеси с кислородом. Уровень катетеризации эпидурального пространства зависел от локализации патологического .процесса. Клофелин ееодился эпидурально е 8,0-9,0 мл 0,9% раствора МаСб в дозе 3-5 мкг/кг массы тела «Зольного за 30 мин. до начала операции. .

И группа предстаЕлена 20 больными. Из"них 10 пациентам, оперн-роЕанным е сеязи с патологией органов брюшной полости, проЕодилась эпидуральная анальгезия клофелином е послеоперационном периоде. 10 больным эпидуральная анальгезия клофеликом осуществлялась для купи роЕания болевого синдрома, обусловленного атеросклеротическим поражением сосудоЕ нижних конечностей. Клофелин ееовдлся е 8,0-9,0 мл 0,9/5 раствора МаСб в дозе 1,5-2 мкг/кг массы больного.

Клиническому исследованию эпидурального применения клофелпна предшестЕОЕало эгспернментальяое изучение его влияния на ткани эпидурального пространства, спинного мозга и его оболочек. Объектом исследования были 14 кроликое породы "Шикишлла" массой от 2,5 до 3 кг, которым проводилась катетеризация эпидурального пространства е поясничной области по методике Ф.Н.ЛеЕенкоЕского. В осказной группе (10 животных) клофелин вводился эпидурально е возрастающей дозировке от 5 до 75 мкг, е контрольной (4 жиеотных) - физиологический растаор б течение 5 дней. Объем веодимых растворов не превышал 0,5 мл. Забор материала произеопился на I и 5 день после последней инъекции препарата кай" из зоны распространения клофелпна (поясничный отдел позвоночника), так и из интактной зоны (грудной отдел позвоночника).

Окраска срез^Е производилась по общепринятым методикам: гематоксилин-эозином, 'пикрофуксином по Ван-Гизону, галлоцианином и по Нисслю. Изучение щкроциркуляторного русла осуществлялось импрегнацией препаратов серебром по Куприянову.

Из общего числа больных, у которых клофелин использовался в составе анестезиологического пособия было 32$ мужчин и 68$ женщин. . Самому младшему из них было 16 Лет, а самому пожилому 89, лет. Наибольшую часть (70$) состаЕили лица старше 40 лет. У 149 пациентов оператиЕное вмешательство осуществлялось на органах брюшной полости

(операции на желудке, кишечнике, желчевыЕОДящих путях, диафрагме, '- х . « по поеоду удаления матки и прилаткоЕ) .-.У 22 больных были произведены неполостные операции'на почке, сосудах нижних конечностей, предстательной железе, а также ампутации нижних конечностей. В 48$ случаеЕ оперативные ЕмешательстЕа осуществлялись е плановом порядке, а е 52$ случаев е экстренном.

В контрольную (1У группу), е которой анестезиологическое подобие не Еключало внутривенного применения клофелина, вошло 20 больных, оперированных е сеязи с патологией органоЕ брюшной полости (различные вмешательства на желудке и кишечнике, желчеЕЫЕОдящих путях, удаление матки). Контроль за адекватностью анестезиологического пособия осущестЕлялся путем изучения параметров гемодинамики метопом интегральной реографии тела (ШТТ). Определялись: ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), коэффициент резерва (КР), коэффициент интегральной тоннчности (ЮН). Кроме этого определялось среднее артериальное давление (САД), общее периферическое сопротивление 10ПС) и частота сердечных сокращений (ЧЗС). исследование про-ео.гшлось у 18 больных основной группы на.'/1 этапах, у 14 больных контрольной группы на 5 этапах, у 1« пациентоЕ П группы на 5 эта-

пах общей анестезии и операции, а также у Ю пациентов Ш группы .' течение I часа после эпидурглыюго ЕЕедения кло.^елина. Кро^е это-о . проводилось определение уровня кортизола и бета-эндорунпов плазкч кроеи у 13 пациентов I группы и у 6 больных 1У группы, и Еазопрео-сина у 18 пациентов Ц группы на этапах анестезии.

Проведено сравнение расхода препаратов атаральгезии у больнпх I и 17 групп. Анальгетическая активность эпидурглыю ег.еде иного клофелина у Ю больны'х после операций на органах брюшной полости оценивалась субъективными методами исследования 1альго!/.етрня по 5-балльной шкале оценки болеЕого синдрома с изучением 2-х показателей: выраженность боли (НЗ) и моторная реакция (МР), определение!! болевого порога (БП) методом А.К.Цангайло, и объективным методом (определешем Н-рефлекса по методике Ф.Ф.Белоярцеьа).

Т 10 пациентов Ш группы с болевши спндрошг/., обусловленным ате роскле ротиче ским поражением сосудов нижних конечностей, аналь:?е-тичесгая активность эпидурально еесденного клофелина оценивалась по 5-балльной шкале оценки, болевого синдрома.

Таким образом Есего было зарегистрировано и проанализировано 336 реограмм (8400 показателей), 80 определений Н-рефдекса , 80 определений болевого порога, 95 исследований уроеня кортизола, 2:5 определений уроеня бета-эндорфиноЕ, 90 исследований уровня вазо-прессина в плазме кроеи.

Вариационно-статистическая обработка результатов исследований проводилась на 9Ш "Мокра ЮЗО.З" при помощи пакета прикладных программ "Статан". Ьичисляли среднее арифметическое, среднюю ошпб-ку среднего арифметического, среднее квадратичное отклонение, коэффициенты корреляции и уравнения линейной регрессии.

Оценку достоверности средних и разницн ке&лу mir.ni проводили

-Типа критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение. При анализе течения анестезии е (I) осноекой группе обращала внимание стабильность ге-модннамшш, отсутстьие гипертензивных реакций и тахикардии в момент интубации трахеи, разреза,трагматичного этапа операции. Применение клофелпна позволило значительно снизить расход препаратов для ата-ральгезии. Прл использовании клофелина е дозе 1,5-2 мкг/кг массы тслг. больного уменьшение дозы дипидолора и реланиума составило со-огЕиТстЕенпо \Ь% и 21%. Причем уменьшение расхода дипидолора было достоверным. При начальной дозе глофелина 3-5 мкг/кг массы тела больного дозы дипидолора и рела1шума достоверно уменьшились на 55% и 38$. После операции у болышх I группы отмечалось быстрое пробуждение, восстановление самостоятельного дыхания. В первые сутки после оперативного шешательстЕа .иля обезболивания эти больные не нуждались е пспользоЕании наркотических анальгетиков, либо их доза была е 2 раза меньше, чем у больных контрольной группы.

В сЕязи с изЕестным гипотензивным эффектом клофелина большой интерес представляют данные, полученные е результате исследования центральной гемодинамики на этапах анестезии и операции £ осноеной и контрольной группах, которые представлены таблицами I и 2.

Изменение показателей гемодинамики у.больных контрольной группы на I, П, Ш, 1У и У этапах сравнивали с аналогичными этапами основной группы (Ш, 1У, У, У1,-УП), т.е. на фоне действия внутривенно еесденного клойелина. Изменения кровообращения е обеих группах на этспах исследез.ания были однотипными. Однако е контрольной группе отмечалось достоверное увеличение ЧЗС нд 21% е момент интубации; что свидстельсл.уст о недостаточном уровне защиты по сравнению с оспои.оИ группок, где эта изменения были недостоверными. Снижение

Таблица I

Изменения показателей центральной гемодинамики на'этапах общей анестезии у больных I (основной) группы п = 18 (X ±т)

Этап Показатель

1Ш

п,

(2)

Ш

(3)

иг

(4) (5)

У1

(6)

УП

(7)

Достоверность различий

ТА , 9 (мдДг)

50. & 51.45. 2; 68 2,ВО 4,30

39,8± 38,о! 33,41 3,15 4,03 4,16

38.51 3,03

ЧСС 80,31 80.61 81,0± 64.0± 82,41 74,71 79.01

(Б I 1/лн.) 2,94. 3,60 3,61 2,45 3,44 5,93 4,62

СИ ? (л/мин чг}

4,001 4,091 0,235 0,269

3,76- 3,36± 3,20± 2,441 2,941 0,340 0,300 0,400 0,295 0,177

- -5« X • -

КР

1,511 1,541 0,101 0,109

1,401 1,271 0,121 0,120

1,231 0,182

1,001 0,102

о1;»1

011С (дан

С . 5ч 1275,61 1132.71 1180,31 156а,41 1765 61 2иб0,31 15801 ин-с/сг.:0) 6о,69 9 4,52 Го 1,52 146,Ь9 2о6,о1 216,69 149,97

- - - кх • - - -

САД

(и,; рт.ст.)

106,01 94,31 4,61 3,2о

90,'71 6,93

101.61 .103.41 99.41 4,24 6,¿9 6,60

95,21 9,12

I - показателе при поступлении больного е операционную; а - через 10 мин после Ену'гр;:Ее;:наго ЕЕе^емия

клоаелина; Ы - через 40 шк после Енутриьенкого введения кло^ел:;на; 1У - после нктубащп;; У - на ооке разреза; У1 - траЕкатичный этап операции"; УП - е конце операции. р< 0,05; «к-р < 0,01; - р > 0,05

Таблица 2

Иг:хнес:.«- показателей центральной гекодакампю: на этапах оощей анестезин у больных контрольной

' - (1У) группы

п = 14 . (Т±/гс )

Этап ■ ' , .достоверность различий

и011ао2'Г£.ЛЬ П(2) Ш(3) (4) ' (5) 1-2 1-3 1-4 1-5 3-5 4-5

У<1 о 50,2— 4,80 39,23,98 35,3^ 2,01 36,3± 3,04 4Ь.7± 4,97 x x _ -

чсс (Е !Л:К.) 83,3£ 3,38 юо.ть 6,06 86.7± 7 ,¿2 86,0^ 4,00 98, ■ 3,18 x - xx - к

С/1 о (л/мПН'Г.г) 4,12± 0,328 3,90± 0,417 3,14± 0,312 3,0Э£ 0,255 4,46* 0,451 - 34 x

:ср 1,51± 0,127 1,44± 0,160 1,34± 0,119 1,14^ 0,101 1,65± 0,181 к - ' - x

0ПС 5 (дан'с/см°) 1129,321,17 1281, 100,98 1521,9£ 77,66 1693,1* 193,73 1194«2* 126,70 ш x x x

САД (г.;:.; рт.ст.) эз,е± 4,Ь 99,04,78 91,24,07 101,7± 2,58 102,7* 2,15 - - x

х - р < 0,05; хх - р < 0,01; ххх - т>< 0,001; -р>0,05

I - при поступлении в операционную; П - на фоне интубации; Ш - на фоне разреза; 1У-- травматичный этап операции; У - в конце операции. •'

ЗГИ и СИ е осноеной группе было достоверным лишь в травматичный этап операции, а в контрольной оно было достоверным уже в момент разреза кожи.

Более Еыраженное снижение СИ на 35% в осноеной группе, чем i контрольной (25%) в травматичный момент операции было обусловлено достоверно меньшей ЧЗС на ~£>% у этих больных. Это положение подтверждается данными, полученными при анализе уравнений множественной регрессии, показывающих, что клофелин в большей степени елия^т на хронотропность, чем инотропность миокарда, т.к. Еысокая зависимость КР от УИ снижалась в течение операции и ЕосстанавлиЕатась к концу 3 часа оперативного вмешательства, а зависимость КР от Ч2С через 10 минут повышалась;. а'Е дальнейшем снижалась и не восстанавливалась к концу операции.

В связи с этим необходим строгий контроль за ЧСС и при ее уменьшении ниже 60 е I минуту, чтобы избежать дальнейшего сниженая МОК, дополнительно ееодить атропин, а при проведении декураризацш использоеэть повышенные дозы атропина.

Представляют интерес данные, полученные в результате проведения корреляционного анализа. Выявлено, что в осноеной группе изменений СИ тесно коррелируют с изменениями OIE i что свидетельствует

i

о сохранении регуляции сосудистого тонуса, повышение которого компенсировало снижение СИ. Такая сеязь прослеживалась на всех этапах в отличие от контрольной группы, где она имела место лишь на I и 17 этапах. OIE в основной группе не выходило за пределы нормальннх Ееличин.

Увеличение содержания эндогенных опиоидое было достоверным и начиналось сразу после введения клофелина и было Еыше (в 2--3 pasa), чем Е контрольной группе на всех последующих этапах общей анесте-

зии.

Таким образом можно сделать вывод, что использование клофе на в составе общей анестезии способствует уменьшению расхода щ: паратов атаральгезии, обеспечивает по данным центральной гемоди мики лучшую нейровегетатиЕную защиту и лучшую сохранность компе саторных реакций кровообращения.

Проведенное экспериментальное исследование на жиеотяых пою ло, что клофелин, введенный в эпидуральное пространство, не еыз! ет ишемии и морфологических изменений б тканях эпидурального прс странстЕа, спинного мозга и его оболочек.

У больных П группы, которым клофелин еводился эпидурально' I составе общей анестезии при проЕедении хирургических, гинекологи ческих, урологических операций, через 15 г::к';'т после введения пр парата развивалась анальгезия, которая носила сегментарный харак тер и сопровождалась выраженным седатиЕНым эффектом. Ни в одном из случаев при проведении эпидуральной анальгезии клофелином не отмечалось развития критической гипотонии, требовавшей коррекции Еазопрессорами. Средняя продолжительность интраоперационной анал! гезии составила 4 часа. ' .

Течение анестезии характеризовалось отсутствием гипергензиЕ-ных реакций и тахикардии в момент интубации, кожного разреза, а также ео время трашатичных этапов операции. Причем у 17 больных (49/6) в течение операции Еообще не понадобилось введение наркотических анальгетикоЕ, а у 18 больных (51%) средний расход дипидоло-ра был незначительным и составил 0,1 мг«кг"**ч""*. Средняя доза ре-ланиума, включая гее этапы анестезии, составила 0,22 мг»кг~*«ч~*. В послеоперационном периоде не отмечено депрессии дыхания, а у 88? больных сохранялась длительная анальгезия (е среднем 6-8 часов),

когда не требовалось применения наркотических анальгетиков.

Данные, полученные- при исследовании елияния примененной методики анестезии на кровообращение и уровень вазопрессина в крови, представлены б таблице 3. Как видно из таблицы, использование эпи-дуральной анальгезии клофелином предотвращало развитие гипертен-зиеных реакций и тахикардии на этапах анестезии, о чем свидетельствуют достоверное уменьшение САД и ЧЗС. Отмечалось достоверное снижение СИ, которое было обусловлено в ochoehom достоверным уменьшением !2С на аналогичных этапах исследования и е меньшей степени недостоверным снижением УИ. Рост ОПС, характеризующий сосудистый то-, нус, был недостоверным. Максимальное его увеличение на 2Ъ% отмеча- ■! лось в травматичный этап операции, когда было зарегистрировано наибольшее снижение СИ на 2451, характеризующее в данной ситуации не централизацию кровообращения, а физиологическую компенсаторную реакцию, сохраненную на фоне эпидуральной анальгезии клофелином.

Данные, полученные е результате корреляционного анализа, пока-^ зали, что при эпидуральном ЕЕедении клофелина нарушается имеющаяся отрицательная взаимосвязь между 13С и УИ, что связано с отрицательным хронотропным действием на миокард, проявляющимся, вероятно, в результате еысокой диффузионной активности препарата ( Gordh т.,

Hartv.ig Р., 1986; Castro M. J., Eisenach J.С., 1988). Поэтому необходимы строгий контроль за ТС как ео Бремя операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде и дополнительная атро-пинизация при урежении 13С до 60 е I мин.

Уровень вазопрессина, объективно отражающий активацию гипофи-зарно-надпочечникоЕОй системы, достоверно увёличиЕался лишь во время травматичного этапа и в конце операции на:785? и 97$ соотЕетст- : венно по сравнению с исходными цифрами, но не еыходил за пределы

' Таблица 3

Изменения показателей центральной гемодинамика к уроьня вазопрессика £ плазме .'крови-на- этапах "/дей

анестезин у больных П группы п = 18 - (Х±/тг)

Этап Показатель 1(1) П(2) Ш(3) ]У(4)

ТА о (гл/1,г) 46,11 3,24 42.21 4,¿8 37.91 з,ёб 39.81 4,24

чсс (в мин.) 87.31 3,19 93,31 3,51 84.01 3,49 74.41 з,2о

СИ 9 3,931 0,234 3,771 0,312 3,ю1 0,256 2,981 0,330

КР 1,441 0,081 1,381 0,100 1,131 0,091 1,071 0,104

КИТ . 81,991 0,780 82.39^ 0,687 82.731 0,339 82.891 0,981

САД (мы рт.ст.) 97.91 3,21 • 91.6± 3,35- 86.61 3,07 85.61 3,01.

0ПС / 5х (ДИН'С/СМ ) 1338.11 115,39 1341.71 134,23 1512.81 120,80 1668,Г 185,53

АДГ (пг/мя) 7,801 1,46 5,31 1,50 9,И. 2,42 13.91 2,72 ■

'(5)

Достоверность различий

1-2 1-3 1-4 1-5 2-3 2-4 2-5 3-4 3-5 4-5

40,91

з,£з

74,31 3,94

2,97± 0,249

1.11* .. 0,088

83,251

0.807

85,31 3,78

1547,31 156,05

14,41

1,§6

- xx x • xxx xxx x •

x x xx - • . - x -

x xx xx - • x x

x xx x

x xx - - xx xxx -

Нормальное содержание АДГ в плазме крови 2,0±1,4 пт/мл. i/-ч— показатели при поступлении больного е операционную; П/2\ - после'интубации трахеи; Ш/оч - сразу пйблв разреза; 1У - травматичный этап операции; У - е конце^операции. *

Г\ ПА» .

—. ^ п г» с

физиологической реакции организма.

Тагам образом, эпидуральная анальгезия клофелином е качестве компонента общей анестезии обеспечивает адекватную нейроЕегетатив-ную защиту больного во время операции с сохранением компенсаторных реакций системы кровообращения на фоне умеренной активации гипофц-зарно-надпочбчниковой системы. -

Эпидуральная анальгезия клофелином в раннем послеоперационном периоде в дозе 1,6-2 мкг/кг массы тела была осуществлена у ГО больных, оперироЕанных е' связи с хирургической патологией органов брюшной полости. Ее эффективность оценивалась субъективными (альгомет-рия по шкале болевого синдрома, определение ВП методом А.К.Сангай-ло) и объективным (определение Н-рефлекса по методике Ф.Ф.Белоярцева) методами исследования. Максимальное достоверное уменьшение ВБ и МР отмечено через 30 минут и составило 16% и 100^ соответственно. Больные, как правило, к этому Бремени засыпали. К 6 часу иссладоЕания отмечалось возобновление болей и появление ЫР, но их величина была достоверно ниже по сравнению с I этапом на 76 и 705? соответственно. Максимальный рост БП отмечен к I часу исследования и составил 99$. К 6 часу после введения клофелина БП оставался достоверно выше исходной величины на 63%. г

Н-рефлекс достоверно уменьшался уже через 10 минут после эпи-дурального введения клофелина на 44%, через. I час на 67%. К б часу исследования Н-рефлекс оставался достоверно ниже по сравнению с исходной величиной на 56%.

Исследования, проведенные е группе больных, где эпидуральная анальгезия клофелином использовалась для борьбы с болевым синдромом, обусловленным атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей, показали, что полное исчезновение боли отмечено через

' '! - 18 -30 минут. Перьые признаки болевого синдрома у больных этой груп появлялись через 8-9 чэсое после эпидурального введения препара Изучение показателей центральной гемодинамики у этой групп больных не еыявило их достоверных изменений на этапах исследоЕа ; м образом, использование клофелина эпидуралыю е дозе 1,5-2 мкг/кг массы тела больного является эффективным средством для б бы с болевым синдромом, разЕИЕшемся в послеоперационном периоде также обусловленным сосудистыми поражениями нижних конечностей.

Обобщение результатов проведенных исследований позволило г ключить, что центральный альфа-адреиомиметик клофелин реализует сЕое анальгетическое действие через адренергические системы ор1 низма на сегментарном и супрасегментарном уровнях. Кроме этого,

обладает собственным седатиЕным эффектом и способностью устраш л

ноцицептиЕНые сдеиги гемодинамики.

Показания для применения клофелина е анестезиологической, аниматологической практике широки. Прежде Есего, это интраопер; онная анальгезия в системе анестезиологического пособия, решав] внутривенным и эпидуралъным путем его введения. В условиях кло< ,ноеой анальгезии уменьшается количество используемых наркотиче!

I .

анальгетиков и атарактиков. Кроме этого, ЕыяЕлена эффективная роЕегетативная защита больного от операционного стресса, котор проявилась в стабильности гемодинамики е течение анестезии, в акции гипофизарно-надпочечникоЕой системы в рамках физиологиче границ. Выпилена сохранность компенсаторных функций системы кр обращения при использовании клофелина е системе анестезиологии

кого пособия, отсутствие депрессивного влияния на дыхание в по

\

операционном периоде.

Эпидуральное ЕЕедение клофелина способно решить многие прс

шы борьбы с болегым синдромом, возникшим в послеоперационном периоде или обусловленным сосудистыми поражениями нижних конечностей без тех побочных эффектов, которые бывают при использовании местных анестетиков и наркотических анальгетикоЕ^без риска привыкания к препарату. '

ПротиЕОшказанием к использованию клофелина яеляются тяжелая гипотония и наличие нарушений А-У проводимости.

Следует считать целесообразным внедрение этого препарата в

г

анестезиологическую практику, что расширит возможности практического анестезиолога, позеолит индивидуализировать и поеысить|адекватность общей анестезии у каждого больного, а также решить проблемы борьбы с болеьым синдромом.

ВЫВОДЫ

1. Центральный альфа-адреномиметик клофелин обладает собственным анальгетическим и седативным эффектом, а также способностью устранять ноцицептиЕные сдеиги гемодинамики при внутривенном и эпи-дуральном путях ЕЕедения.

2. Клофелин как компонент общей анестезии при внутривенном пути ЕЕедения уменьшает расход препаратов атаральгезии - дипидоло-ра и реланиума - при начальной дозе 1,5-2 мкг/кг массы тела больного на 45 и 2]% соответственно, а при дозе 3-5 мкг/кг - на ,55 и 38£.

I

3. Эпидуральное применение клофелина е дозе 3-5 мкг/кг,[Массы тела в составе общей анестезии обеспечивает достаточный уровень интраоперационного обезболивания.(продолжительностью е среднем 4 часа).

1 •

Г ,' 4. Клофелин, введенный эпидуралыю е дозе 1,5-2 мкг/кг мае тела больного, является эффективным средством для купирования С Boro синдрома, развившегося е послеоперационном периоде, а так» у больных с сосудистыми поражениями нижних конечностей.

5. При использовании клофелина в составе общей анестезии (внутривенно и эпидурально) в послеоперационном периоде сохран; ся длительная анальгезия и в 2 раза уменьшается потребность в i котических анальгетиках.

6. Клофблин в составе анестезиологического пособия обеспе* вает эффективную нейро-вегетативную защиту больного от операции ного стресса с, сохранением компенсаторных реакций системы кроес ращения.

7. Клофелик, независимо от путей введения (внутривенно им '"-ально) вызывает отрицательный хронотропный эффект, Tpeöyj

строгого контроля за частотой сердечных сокращений, а при необ: дикости - коррекции дополнительной атропинизацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖСМЕЩДОИ:

1. При проведении хирургических, гинекологических, уролог: :ских операций следует рекомендовать методику общей анестезии, щпочающуюся в сочетанном использовании атаральгезии и внутриЕе введении клофелина в дозе 3-5 мкг/кг массы тела больного, с по ным ЕЕедением клофелина в дозе 1,5-2 мкг/кг при длительности о тиеного вмешательства более 3 часов. Веодить :клофелин следует 20,0 0,9% растЕора NаСС. медленно, чтобы избежать гипертензио фазы действия препарата.

2. При проведении хирургических, гинекологических, уролог ких операциях средней и тяжелой степени трашатичности как пол

ных, так и неполостных, у больных с высоким операционным риском и тяжелой сопутствующей патологией следует рекомендовать комбинированную обпую анестезию, заключающуюся в сочетании атаральгезии и эпидурального ЕЕедения клофелина в дозе 3-5 мкг/кг массы тела больного, с повторным ЕЕедением клофелина в половинной дозе при появлении гипертензиЕных реакции и тахикардии, либо через 3-4 часа после первоначального введения. Вводить клофелин е 10,0 0,2% растгора NaCl медленно.

3. В послеоперационном периоде для обезболивания у больных, подвергшихся оперативному вмешательству на органах брюшной полости, рекомендуется проведение эпидуральной анальгезии клофелином в дозе 1,5-2 мкг/кг массы тела больного в 10,0 мл О,Э% NaCC [ каждые 5-6 часов.

4. Для борьбы с болевым синдромом, обусловленным атеросклеро-тическим поражением сосудое нижних конечностей, рекомендовать эпи-дуральную анальгезию клофелином в дозе 1,5-2 мкг/кг массы тела больного е 10,0 мл 0,9% УаСВ каддые 6 чэсое.

5. Учитывая наличие отрицательного хронотропного эффекта кло-фелина, независимо от путей ЕЕедеиия (внутривенного или эпидурального), необходим строгий контроль за Ч2С во Еремя операции и в ближайшем послеоперационном периоде. При снижении ЧСС меньше 60

в I минуту проводить дополнительную атропинизацию, а при проведении декураризации использовать повышенные дозы атропина. Проти-. Еопоказанием к применению данных методик анестезии является наличие у больного нарушений A-V проьодимости.

6. Не рекомендовать использование клофелина у больных с выраженной гипотонией, до стабилизации АД инфузионнойспредоперационной подготовкой. . 'и,;.

СШССК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование клофелина в составе общей анестезии // ф иакодинамика болауТолящих средств в клинике а эксперименте / научн.тр. I ЛМИ / Под ред. Игнатова Ю.Д. - Л., 1990. С.95-ЮЗ соавт. с 0.й.Кузнецовой, В.А.Михайловичам).

2. Использование центрального альфа-адреномимегика клофел в составе общей анестезии и лечении болевого синдрома // Вести хир., В 6. 1991, С. соавторстве с О.Ю.Кузаецовой и \В. А.Михайловичем).

3. Перидуральная анальгезия клофелином в лечении болевого дрокя // Вестн.хир. № 7. 1991. С. -9/~97 (в соавторстве с 0. Кузнецовой и В.А.Михайловичем),

*

I . ■! !

1 •

, V ' .

\