Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обеспечение безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара

На правах рукописи

ШИКИНА Ирина Борисовна

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003448857

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный консультант: Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Вардосанидзе Сергей Лаврентьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Галанова Галина Ивановна

доктор медицинских наук Попович Виктор Константинович

Ведущая организация: Национальный научно-исследовательский

институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится 31 октября 2008 г в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава») (127254, Москва, ул Добролюбова, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу Москва, ул Добролюбова, 11.

Автореферат разослан «27» сентября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Сошников

Совета, кандидат медицинских наук, ~ Евгений

старший научный сотрудник Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности Реформирование системы здравоохранения России требует адаптации классических и поиска новых адекватных методов управления здравоохранением на научной основе (Стародубов В И , Хальфин Р А , 2004)

Совершенствование лечебно-диагностического процесса и повышение его качества зависят не только от управления, но и от разумного внедрения новых технологий Особое значение при этом приобретает безопасность пациента (ОопаЬесЬап А , 1990, Оетп^ V/ Е , 1999, Вардосанидзе СЛ, 2003, Филатов ВБ, Жиляева Е П, 2003, Стародубов В И , 2005)

Ее обеспечение достигается, прежде всего, путем применения вмешательств с максимально высокой клинической результативностью и минимальным риском для больного, что легло в основу доказательной медицинской практики (Флетчер Р, Флетчер С, Вагнер Э, 1998, Власов В В, 2001)

В докладе института медицины США «Человеку свойственно ошибаться построение более безопасной системы здравоохранения» (1999), отмечалось, что в американских больницах «ошибки медицинского характера» каждый год приводят к смерти 44 - 98 тыс человек Рабочая группа по качеству стационарной медицинской помощи организации «Больницы для Европы» представила данные о том, что в 2000 г каждый 10 пациент европейских больниц пострадал от предотвратимого вреда здоровью или нежелательных эффектов лечения В 2004 г 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела предложение о формировании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов в качестве одной из глобальных инициатив В 2005 г под эгидой ВОЗ в г Москве был проведен День Альянса за безопасность пациентов, что позволило руководителям отрасли здравоохранения нашей страны обратить внимание на эту проблему

Для решения проблемы обеспечения безопасности пациентов необходим комплексный подход, включающий оценку всех парамегров жизнедеятельности В настоящее время доказано, что показатели

качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния пациента в процессе лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (Новик А А, Ионова Т И, 2002; Кучеренко В 3,2004; Кунпан И А с соавт, 2004)

Медицинское обслуживание должно быть безопасным, эффективным, своевременным, квалифицированным, адекватным и ставящим в центр внимания - пациента Следовательно, широкое внедрение мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов, представляет особый научный и практический интерес

Указанное выше определило цель и задачи настоящего исследования, которое выполнено в рамках Федеральной отраслевой целевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы» Утверждение темы диссертации состоялось на заседании Ученого Совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (протокол № 4 от 20 июня 2005 г)

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в деятельность многопрофильного стационара комплексной системы обеспечения безопасности пациентов

Для достижения цели были поставлены следующие задачи;

1 Теоретически обосновать комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в стационаре путем изучения ее основных факторов

2 Разработать методы измерения уровня безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении

3 Разработать и внедрить комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре на основе программных принципов,

4 Провести комплексную оценку клинической результативности системы обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.

5. Разработать и провести комплексную оценку экономической эффективности системы обеспечения безопасности стационарных больных

6. Проанализировать удовлетворенность медицинского персонала, лечебно-диагностический процесс до и после внедрения комплексной

системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре

7 Проанализировать и разработать систему мониторирования удовлетворенности стационарных больных доступностью и качеством оказанной медицинской помощи до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов

8 Проанализировать психологические конфликты и разработать методы по снижению их частоты между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- проведено изучение факторов, влияющих на безопасность пациентов, госпитализированных в стационар,

- разработана и внедрена комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, включающая профилактику дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, связанных с поведением больного,

- доказана необходимость системного подхода к разработке и использованию новых технологий, направленных на обеспечение безопасности пациентов в масштабах лечебно-профилактического учреждения,

- проведен сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности с использованием индикаторов качества течения и результативности лечебно-диагностического процесса, индикаторов экономической эффективности лечения до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре,

- разработаны обрагные безопасности негативные индексы для количественного измерения безопасности пациентов;

- осуществлен мониторинг структурных составляющих безопасности пациентов и впервые предложен интегральный критерий безопасности для оценки ее уровня в лечебно-профилактическом учреждении,

- разработана и внедрена система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта как способ прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа,

- предложена система мониторирования удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи и уровня информированности стационарных больных, их родственников или законных представителей,

- разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у медицинского персонала путем обучения вопросам качества медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов, морального и материального стимулирования

Научно-практическая значимость работы:

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре позволяет достоверно повысить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса.

Использование индикаторов, отражающих базовые негативные показатели лечебно-диагностического процесса, ведет к осуществлению эффективного мониторинга безопасности стационарных больных

Разработанный интегральный критерий безопасности дает возможность измерять уровень безопасности пациентов, планировать дальнейшее совершенствование лечебно-диагностического процесса с целью оценки суммарной тенденции в изменении безопасности больных и проведения ее сравнительного количественного анализа в различных подразделениях многопрофильного стационара

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, ассоциированных с поведением больного и персонала, позволяют значительно повысить уровень безопасности пациентов в многопрофильном стационаре

Продемонстрировано, что интенсификация лечебно-диагностического процесса при внедрении комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре не сопровождается существенным увеличением нагрузки на персонал, а, наоборот, приводит к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных своей трудовой деятельностью.

Апробация работы. Работа апробирована на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (26 сентября 2006 г , протокол № 8) и предложена к защите

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 12-й международной конференции «Health Promoting Hospitals» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» (Москва, 2005), международной научно-практической конференции «Крупные города и адресная социальная помощь проблемы и пути решения» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Здоровье нации - здоровье города» (Москва-Кисловодск, 2005), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях, проблемы и поиски решений» (Краснодар, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), международном семинаре «Китайские традиции и современные новации в здравоохранении» (Пекин, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией» (Красногорск, 2006), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), Общероссийской конференции «Безопасная больничная среда - безопасность пациента» (Ростов-на-Дону, 2007), 11 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007), коллегиях Министерства здравоохранения Ставропольского края и совещаниях главных врачей (2003-2008 гг)

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 52 печатных работах, в том числе двух монографиях, двух методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Ставропольского края, пособии для организаторов здравоохранения, учебном пособии 10 статей - из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук

Внедрение результатов работы. Результаты исследования описаны и внедрены в государственном учреждении здравоохранения «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (ранее и далее по тексту - Ставропольская краевая клиническая больница)

Результаты работы внедрены и используются в практической работе многопрофильных стационаров на территории Южного федерального округа в Ставропольском крае, Ростовской области, Краснодарском крае, Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках, Республике Адыгея.

Основные положения диссертации использованы при формировании учебных планов, чтении лекций и проведении семинарских занятиях ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», Государственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Государственных образовательных учреждениях среднего профессионального образования «Ставропольский базовый медицинский колледж» и «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах», «Кисловодское медицинское училище №1» филиале «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах» г. Кисловодск

Результаты работы внедряет в практическую работу «Медицинский центр Аппасами» (APPASAMY MEDICARE CENTRE (Р) LTD), Чинай, Арумбаккам, Индия

Результаты исследования использованы при подготовке документов и проведении 3 июля 2006 г международного совещания, на котором состоялось подписание "Заявления о поддержке контроля над внутрибольничиыми инфекциями", при подготовке и проведении 3 июля 2006 г на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" международного семинара «Чистота - залог безопасной помощи», в создании сайта по работе Всемирного Альянса за безопасность пациентов в России (режим доступа ИПр-//шшш заГе1уциа111у ги)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 К основным факторам, влияющим на безопасность пациентов в многопрофильном стационаре, относятся осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты и неудовлетворенность больных качеством оказанной медицинской помощи

2 Главными направлениями обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении являются профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств, дефектов организации работы медицинского персонала и осложнений, ассоциированных с поведением больного.

3 В основе профилактических мероприятий по обеспечению безопасности пациентов лежат внедрение доказательной медицинской практики, индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи, информирование и обучение больных

4. Интегральный критерий безопасности пациентов позволяет осуществлять мониторинг безопасности больных в многопрофильном стационаре

5 Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов не сопровождается привлечением дополнительных материальных ресурсов, характеризуется высокой клинической результативностью и доступностью, минимальной себестоимостью

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, пяти глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, четырех приложений Работа иллюстрирована 56 таблицами, 12 рисунками и девятью схемами Библиографический указатель содержит 350 названий работ, из них 232 отечественных и 118 зарубежных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту Представлены сведения об апробации, научных публикациях и внедрении результатов исследования в практику

В первой главе «Безопасность пациентов Определяющие факторы, методы измерения и их обеспечение в многопрофильном стационаре» осуществлен анализ литературных источников и нормативных актов по исследуемой проблеме Необходимо отметить, что в России имеются лишь единичные публикации, посвященные исследованию отдельных составляющих безопасности больных, отсутствует комплексный подход к ее обеспечению, а использовать зарубежный опыт не представляется возможным в связи со значительными различиями в структуре организации стационарной медицинской помощи населению

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлены организация, материалы и методы исследования, дана характеристика основной клинической базы - Ставропольской краевой клинической больницы, проведен анализ структуры стационарных больных, представлены сведения о численности и уровне квалификации медицинского персонала Приведены методики расчета клинической результативности, экономической и социальной эффективности лечебно-диагностического процесса

Объектом исследования были пациенты, госпитализированные в Ставропольскую краевую клиническую больницу, и сотрудники стационара в период с 2000 по 2005 гг Динамика прослежена до 2007 г включительно

Предметом исследования явилась комплексная система обеспечения безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара

Структура госпитальной заболеваемости больных, пролеченных в Ставропольской краевой клинической больнице, в сравниваемых группах и в динамике, не имела клинически значимых различий (табл 1)

Возрастная структура пациентов за анализируемые периоды (20002002 п и 2003-2005 гг ) и в динамике (2006-2007 гг) также не имела значимых различий (табл 2)

Таблица 1

Структура госпитальной заболеваемости пациентов Ставропольской краевой клинической больницы_

№ п/п Классы по международной классификации болезней 10-го пересмотра Период, годы

2000-2002 2003-2005 2006-2007

Абс % Абс % Абс %

1 Болезни системы кровообращения 6835 9,9 7790 10,0 6872 12,2

2 Болезни органов дыхания 6213 9,0 7867 10,1 5745 10,2

3 Болезни органов пищеварения 7879 11,4 9348 12,0 6590 11,7

4 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 5109 7,4 8724 11,2 7323 13,0

5 Болезни нервной системы, глаза и его придатков, уха и сосцевидного отростка 15051 21,8 12931 16,6 9181 16,3

6 Болезни мочеполовой системы 6904 10,0 7400 9,5 5464 9,7

7 Беременность, роды и послеродовый период 3107 4,5 3817 4,9 2643 4,7

8 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 552 0,8 545 0,7 255 0,4

9 Новообразования 4557 6,6 5141 6,6 3887 6,9

10 Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 345 0,5 156 0,2 56 0,1

11 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 5385 7,8 7166 9,2 4394 7,8

12 Травмы, отравления и некоторые дру! ие последствия действия внешних причин 6697 9,7 6232 8,0 3323 5,9

13 Другие 405 0,6 779 1,0 594 Ы

14 Всего 69039 100,0 77896 100,0 56327 100,0

п

Таблица 2

Возрастная структура пролеченных пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице_

Возраст 2000-2002 гг 2003-2005 гг 2006-2007 гг

Абс % Абс % Абс %

20-29 лет 276 0,4 233 0,3 253 0,4

30-39 лет 6973 10,1 7166 9,2 5576 9,9

40-49 лет 15534 22,5 16670 21,4 12438 22,1

50-59 лет 28927 41,9 33963 43,6 22971 40,8

60-69 лет 13256 19,2 15579 20,0 11828 21,0

70-79 лет 3659 5,3 3973 5,1 2957 5,3

80 лет и старше 414 0,6 312 0,4 304 0,5

Всего 69039 100,0 77896 100,0 56327 100,0

Программно-методическое обеспечение исследования подробно представлено в таблице 3

Таблица 3

Этапы исследования Материалы и объем исследования Объект

1 2 3

I Аналитический обзор литературы по проблеме 1. Международные стандарты ГОСТРИСО 9004-2001 2 Нормативные правовые документы 3 Отечественная и зарубежная литература (358 источников) Медицинская литература, нормативные правовые документы

II Разработка методологии и методических приемов измерения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре 1 Истории болезни (69039) 2 Индикаторы качества лечебно-диагностического процесса (156) 3 Компьютерные программы расчета интегральных индикаторов качества(2) 4 Клинические пути ведения больных (13!) Пациенты, находившиеся на лечении в СККБ в 2000-2002 гг

Ш Разработки и внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов а СККБ 1 Истории болезни (77986 - за 2003-2005 гг, 56327 - за 20062007 гг) 2 Клинические пути ведения больных (131) с 845 промежуточными индикаторами качества для мониторирования в 625 Больные и сотрудники СККБ за период наблюдения (2003- 2007 гг), отчетная документация

Продолжение таблицы

контрольных точках 3 Структурные и календарные матричные карты (347) 4 Анкеты социологических опросов больных (1792) и медперсонапа(402) (ф ГСН № 14, за 2003-2007 гг)

Методы исследования библиографический, статистический, прогностический, экспертных оценок, социологический, элементы системного анализа

Основной целью внедрения в работу Ставропольской краевой клинической больницы комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в условиях реализации индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре явилось, прежде всего, увеличение общей частоты положительных исходов лечения, снижение госпитальной летальности и частоты осложнений (клиническая результативность лечения), увеличение числа пролеченных больных и оборота койки (производительность лечения), уменьшение продолжительности лечения и снижение его общей стоимости (экономическая эффективность лечения)

Анализ клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса в сравниваемых группах больных проводился с использованием 23 индикаторов качества Для анализа конечных результатов и эффективности расходов были выделены две основные группы показателей, оценивающих конечные результаты и эффективность расходов (производственная мощность стационара, финансовые и трудовые ресурсы, экономические результаты деятельности)

Анализ ресурсных возможностей Ставропольской краевой клинической больницы проводился с помощью девяти показателей, соотношение средний медицинский персонал / врач, среднегодовая нагрузка врача и среднего медицинского персонала; % сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование, % сотрудников с высшей или первой квалификационной категорией, текучесть кадров (%), заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год), абсолютная удовлетворенность персонала (по данным анонимного анкетирования) и личная активность персонала в управлении качеством (%)

Статистический анализ проводился с использованием критериев Стьюдента, Ъ и %2 (сравнение распределения долей) Количественные признаки приведены в виде средней, ее ошибки и стандартного отклонения Качественные признаки приведены в виде процентов (доли) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ)

В третьей главе «Структурные составляющие безопасности пациентов и ее мониторинг в стационарном лечебно-профилактическом учреждении» представлена базовая характеристика безопасности пациентов и принципы ее измерения

Под безопасностью пациентов мы понимали максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий диагностики и лечения (Вардосанидзе С Л, Восканян Ю Э, Шикина И Б , 2004)

К основным структурным составляющим безопасности пациентов в многопрофильном стационаре нами были отнесены осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты, неудовлетворенность пациента медицинской помощью

При этом среди главных причин осложнений медицинских вмешательств были выделены их специфические отрицательные последствия и дефекты в организации работы медицинского персонала, которые лежат в основе развития психологических конфликтов.

Осложнением медицинского вмешательства мы считали любое ухудшение состояния больного на этапе стационарного лечения К ним отнесены осложнения медикаментозной терапии, медицинских манипуляций, диагностических и параклинических лечебных вмешательств и осложнения основного заболевания, развившиеся после начала лечения в стационаре В каждой из вышеперечисленных групп были выделены инфекционные (внутрибольничные инфекции) и неинфекционные осложнения.

Психологические конфликты нами рассматривались как развившиеся непосредственно между пациентом и врачом, больным и средним медицинским работником и т п Под критерием «психологический конфликт» мы подразумевали долю больных (или их родственников), у которых возникла хотя бы одна конфликтная ситуация с медицинским персоналом отделения (устные и письменные жалобы)

Под «неудовлетворенностью пациента» мы понимали долю больных, негативно характеризующих хотя бы одну из сторон лечебно-

диагностического процесса При этом во внимание принималась неудовлетворенность доступностью, течением или результатом лечебно-диагностический процесса (в представлении пациента)

Для количественного измерения безопасности пациентов нами впервые использованы обратные безопасности негативные индексы (%), ранжированные в порядке убывания их клинической значимости госпитальная летальность, отрицательный несмертельный исход, осложнения вмешательства, внутрибольничная инфекция, неудовлетворенность пациентов, психологические конфликты

Критерий «госпитальная летальность» обозначал число смертельных исходов в ходе лечения или обследования пациентов в стационаре

Критерий «отрицательный несмертельный исход» свидетельствовал о том, что больной выжил, но к моменту выписки не был получен запланированный результат медицинского вмешательства

Под критерием «осложнения медицинского вмешательства» мы подразумевали долю больных с осложнениями вмешательств, независимо от количества последних у одного пациента То же самое относилось и к случаям внутрибольничной инфекции

Для мониторинга безопасности больных в различные периоды деятельности стационара, а также для ее сравнительного анализа с безопасностью пациентов в других лечебно-профилактических учреждениях, нами был предложен интегральный критерий безопасности (ШикинаИ Б , Вардосанидзе С Л , Восканян Ю Э, 2005) Последний представлял собой шанс кумулятивного благоприятного исхода, а его формула выглядела следующим образом

где а, Ь, с, (I, е, д, Ь, I, к, I, т - абсолютные частоты: а -

выживаемости, Ь - положительных исходов, с - отсутствия осложнений вмешательств, (I - отсутствия внутрибольничной инфещии, е - полной удовлетворенности пациента, - отсутствия психологических конфликтов, £ — госпитальной летальности, /г -отрицательных несмертельных исходов, 1 - осложнений вмешательств,

Интегральный критерий = безопасности

(23а+22Ь+15с+12с1+Зе+2Л (23§+20Ь+151+12к+31+2т)

к—внутрибольничной инфекции, I - неудовлетворенности пациента, т-психологических конфликтов

В таблице 4 приведены поправочные коэффициенты для негативных и обратных им, позитивных индексов, используемых для вычисления интегрального критерия безопасности Они были введены для того, чтобы создать объективную оценку безопасности в целом

Таблица 4

Поправочные коэффициенты для различных составляющих

интегрального критерия безопасности пациента

Негативный индекс Поправочный коэффициент Позитивный индекс Поправочный коэффициент

Госпитальная летальность 23 Выживаемость 23

Отрицательный несмертельный исход 20 Положительный исход 22

Осложнения вмешательства 15 Отсутствие осложнений вмешательств 15

В нутрибольничная инфекция 12 Отсутствие внутрибольничной инфекции 12

Неудовлетворенность пациента 3 Полная удовлетворенность пациента 3

Психологические конфликты 2 Отсутствие психологических конфликтов 2

При максимально высокой безопасности значение данного критерия приближается к бесконечности При значении интегрального критерия безопасности менее единицы риск неблагоприятных последствий для больного превышает суммарную пользу медицинских вмешательств

В четвертой главе «Комплексный подход к обеспечению безопасности пациентов в многопрофильном стационаре» представлена разработанная нами и внедренная в работу Ставропольской краевой клинической больницы комплексная система обеспечения безопасности пациентов Основной целью данной системы была профилактика

основных причин, обусловливающих негативную составляющую лечебно-диагност ического процесса

В зависимости от точки приложения, направления комплексной системы обеспечения безопасности пациентов были разделены на три группы

1 Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала

2 Профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств.

3. Профилактика осложнений, ассоциированных с поведением пациентов

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала предусматривала внедрение индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи Они включали в себя обеспечение всеобщего участия в управлении качеством персонала учреждения, отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей, стратегическое планирование в области качества, внедрение системы процессного анализа и непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса

Внедрение индустриальной модели управления качеством медицинской помощи было начато коллективом Ставропольской краевой клинической больницы, возглавляемом Вардосанидзе С Л, с 1994 г Было пройдено два этапа контроль качества (1994-1995 гг) и обеспечение качества (1996-1999 гг) Третий этап - непрерывное повышение качества - начат с 2000 г и продолжается по настоящее время

Всеобщее участие в управлении качеством обеспечивалось разработкой и внедрением политики в области качества медицинской помощи и системы мотивационного управления персоналом Политика в области качества, прежде всего, была ориентирована на нужды пациентов и творческий потенциал сотрудников, совершенствование системы организации труда и непрерывный анализ процессов

Система мотивационного управления была основана на воспитании у персонала Ставропольской краевой клинической больницы желания самостоятельно управлять процессами и индивидуальной ответственности за общий результат С этой целью в учреждении использовались систематическое обучение сотрудников основам управления качеством, текущее и перспективное профессиональное обучение, целенаправленная поддержка администрацией новаторства и

корпоративного сотрудничества методами материального и, особенно, морального стимулирования, постоянная демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов. Моральное стимулирование сотрудников проводилось с учетом их поведенческих особенностей.

Смена массового инспекционного контроля на самоконтроль достигалась путем персонального распределения ответственности по принципу «одно дело - один исполнитель», внедрением сетевой структуры управления с командным принципом организации работы: наличие хорошо развитых горизонтальных связей между подразделениями и формирование мобильных команд для решения текущих и стратегических задач.

Сетевая организация работы в Ставропольской краевой клинической больнице представлена в схеме 1.

Команда 1

Команда 2

Команда 3

Команда 4

Решение задач

Обратная связь

Схема 1. Сетевая организация работы в условиях внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в Ставропольской краевой клинической больнице.

Процессный анализ заключался в идентификации, проектировании, сетевом согласовании и измерении лечебно-диагностического процесса.

Идентификация процессов предусматривала выделение базовых событий, являющихся основой деятельности Ставропольской краевой клинической больницы: лечение больного с определенной нозологической формой, либо выполнение конкретной клинической или диагностической задачи.

Основной целью проектирования процессов было получение наименее затратного, наименее продолжительного и наиболее эффективного пути достижения конечного клинического результата. В качестве формы проектирования процессов нами были выбраны методы построения клинических путей и структурный анализ с выделением событий.

Метод клинических путей использовался для моделирования процесса ведения больного в стационарных отделениях. Он предусматривал структурное, сетевое и календарное планирование потоков работ.

Структурный анализ с выделением событий использовался для проектирования вмешательств в лечебно-диагностических и параклинических отделениях Ставропольской краевой клинической больницы (схема 2).

Схема 2. Проектирование процессов методом структурного анализа в Ставропольской краевой клинической больнице.

Следующим этапом была разработка и внедрение способа прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа Для этого нами была предложена, так называемая, система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта

Структурный проект включал в себя объем и последовательность действий, персональное распределение ответственности за каждый этап работы, ресурсы, необходимые для выполнения процесса, возможные отклонения от запланированного результата и реакцию на их возникновение.

На схеме 3, как пример, представлена структурная модель процесса «Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики», включающая-

1 Входы больной, заявка на исследование

2 Выходы конкретный показатель (например, показатели азотистого обмена).

3 Возможные отклонения, отрицательный результат (получен непригодный для оценки результат)

4. Реакция на отклонение, повторное исследование

5 Участники и ресурсы процесса больной, лечащий врач, медицинские сестры (постовая, процедурная, лаборант), врач-лаборант, лабораторное оборудование, реактивы.

6 Поток и механизмы выполнения работ (этапы процесса)

7. Контрольные пределы для подпроцессов (время доставки заявки, время подготовки больного и критерии готовности, время забора крови и подготовки сыворотки, время транспортировки крови и выполнения анализа в лаборатории, время транспортировки результата в отделение и т.д.).

Сетевое согласование потоков работ учитывало ресурсные возможности лёчебно-диагностических и параклинических отделений Ставропольской краевой клинической больницы Проблема сетевого согласования решалась путем структурного и календарного матричного планирования потоков работ в виде структурных и календарных матричных карт.

Структурные матричные карты строились с учетом среднестатистического ежемесячного количества больных с определенной нозологической формой В них отражалась ежемесячная потребность в выполнении определенного вида медицинских

вмешательств со стороны заинтересованных диагностических подразделений и параклинических служб.

:' оформление иявки

(лечащий врач) "*

Щ 11|.1|>(1рк<| < 1ИМ1.11 I

(поспюваямедсестра)

оценка результатов ¡¡ни / и'

.............по

, „' к исследованию Щ

■>""■ (постовая медсестра) \

'грансиортирйш.а рс^ (ы.ион о ыле н'нне и репн I > шми их и истории болезни

, ••• (постовая медсю •

ч рип. 1(мцни ре» и.1.11 )»

' и ибораторной докужщ.шин

(врач-лаборант)

1 и".11| I |'Ш и - 1

¡ии .—).,;*-,.......

Ш ; ■ )п

I II I | » II

; и заявки п лаоора Н1|1нн'

(процедурная или \

" проведение иеевдовй!» п и оценка результатов Щ;

(клиническая лаборато -- сыворотка крови болы, ' врач -лаборант и медсестра лабдр

Схема 3. Структурная модель процесса «Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики Ставропольской краевой клинической больнице».

Календарные матричные карты взаимодействия процессов разрабатывались исходя из каждодневной потребности в определенном

количестве медицинских вмешательств и ресурсных возможностей подразделений

Измерение лечебно-диагностического процесса преследовало цель количественной оценки качества работы лечебно-диагностических и параклинических отделений, стационара в целом, а также качества разработанных проектов.

В основе измерения лежала оценка промежуточных и конечных показателей, обозначенных как индикаторы качества При этом нами использовались три группы индикаторов качества, промежуз очные, интегральные и критические

Промежуточные индикаторы качества были необходимы для мониторирования осложнений вмешательств в контрольных точках клинического пути. Это единственная группа индикаторов, позволяющая прогнозировать и предупреждать неблагоприятный исход При их разработке мы учитывали, что каждому возможному осложнению должен соответствовать хотя бы один промежуточный индикатор

Интегральные индикаторы качества были разделены натри группы, индикаторы структуры, течения и результата лечебно-диагностического процесса (ОопаЬесЬап А , 1981)

Из индикаторов структуры мы использовали следующие соотношение средний медицинский персонал/врач, доля сотрудников, прошедших профессиональное усовершенствование (%); доля сотрудников с первой или высшей квалификационной категорией (%), текучесть кадров (%), заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год), среднегодовая нагрузка на врача и среднего медицинского работника

В группе индикаторов течения были выделены три подгруппы

- индикаторы доступности медицинской помощи (оборот койки),

- индикаторы, характеризующие эффективность использования ресурсов (полипрагмазия и необоснованное назначение медикаментов),

- индикаторы осложнений лечебно-диагностического процесса

К последним индикаторам, характеризующим осложнения лечебно-диагностического процесса, нами отнесены пять показателей осложнения вмешательства, переводы в другие отделения стационара по поводу осложнений вмешательства, внутрибольничная инфекция, частота длительных госпитализаций (>30 суток), незапланированные ранние регоспи гализации (в течение 30 суток)

Индикаторы результата лечебно-диагностического процесса были подразделены на

- индикаторы клинического результата (положительный исход, отрицательный несмертельный исход, госпитальная летальность, перевод на лечение в другое лечебно-профилактическое учреждение),

индикаторы хронологического результата (средняя продолжительность лечения или средний койко-день),

индикаторы экономического результата (коэффициент эффективности затрат - представлял собой средний расход на лечение одного больного, деленный на долю больных с положительным исходом лечения, умноженный на 100, коэффициент экономии затрат - это произведение из разницы в среднем койко-дне, средней стоимости одного койко-дня, числа пролеченных больных и доли больных с положительным исходом лечения, удельный коэффициент экономии затрат представлял собой коэффициент экономии затрат, деленный на среднегодовое число стационарных коек);

- социального результата (полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, желание больных повторно получить медицинскую помощь в том же стационаре)

С целью повышения объективности в регистрации данных критериев нами разработана система их перекрестной (регрессионной) оценки, которая была основана на построении корреляционных отношений между показателями безопасности, зависящими от субъективного фактора («мягкие» негативные индексы) и индикаторами качества, для которых возможна только жесткая регистрация («жесткие» негативные индексы) (табл 5)

К критическим индикаторам качества мы относили показатели, наиболее чувствительно реагирующие на изменения клинической и экономической эффективности лечения больного с любой нозологической единицей

К ним отнесены госпитальная летальность (%), частота положительных и отрицательных несмертельных исходов (%); средняя продолжительность лечения; средняя стоимость лечения (руб )

В основу профилактики осложнений медицинских вмешательств было положено внедрение доказательной медицинской практики, не требующей привлечения дополнительных финансовых ресурсов и предусматривающей изменение отношения к оценке эффективности медицинских вмешательств у персонала. Доказательная медицинская

практика в Ставропольской краевой клинической больнице внедрялась путем обучения сотрудников и формирования адресного перечня медицинских вмешательств

Таблица 5

Перекрестный анализ индикаторов качества_

«Мягкий» негативный индекс Ассоциированный «жесткий» негативный индекс

Внутрибольничная инфекция 1 Средний койко-день 2 Госпитализации > 30 суток 3 Послеоперационный койко-день 4. Госпитальная летальность 5 Периоперационная летальность

Осложнения медицинских вмешательств 1 Госпитальная летальность 2 Периоперационная летальность 3 Средний койко-день 4 Госпитализации > 30 суток 5 Средний койко-день после операции 6 Незапланированные повторные госпитализации в течение 30 суток после выписки из стационара 7 Незапланированные ранние повторные операции

Отрицательный несмертельный исход 1 Средний койко-день 2 Средний койко-день после операции 3 Госпитализации > 30 суток 4 Незапланированные повторная госпитализации в течение 30 суток после выписки 5 Незапланированные ранние повторные операции

С целью обучения персонала ведущими российскими специалистами по доказательной медицине прочитаны вводные лекции для врачей и медицинских сестер Кроме того, наиболее подготовленными сотрудниками больницы был подготовлен углубленный цикл лекций по доказательной медицинской практике для персонала Ставропольской краевой клинической больницы

Основные направления лекционного курса включали в себя методологию анализа медицинских публикаций и поиска необходимой информации Нами в Ставропольской краевой клинической больнице был сформирован адресный перечень медицинских вмешательств На первом этапе в каждом подразделении из наиболее подготовленных сотрудников

была сформирована группа по доказательной медицинской практике Членами групп проведена ревизия всех используемых в стационаре методов диагностики и лечения с последующим распределением на четыре вида медицинских вмешательств

1 Медицинские вмешательства с доказанной клинической эффективностью

2 Медицинские вмешательства, в отношении полезности которых отсутствуют научные исследования требуемого уровня доказательности.

3 Медицинские вмешательства, эффективность которых сомнительна или не подтверждена в исследованиях высокого методологического уровня

4 Медицинские вмешательства с выраженными отрицательными последствиями для больного (риск вмешательства превышает его пользу)

Экспертным советом Ставропольской краевой клинической больницы, в процессе проводимого анализа, вмешательства третьей и четвертой групп были исключены из лечебно-диагностических мероприятий стационара Для второй группы, совместно с сотрудниками Ставропольской государственной медицинской академии, была разработана программа научных исследований по анализу клинической эффективности данных медицинских вмешательств

Особое внимание при формировании адресного перечня было уделено оценке эффективности диагностических вмешательств, в числе которых даже неинвазивные манипуляции могли нанести непоправимую психологическую травму больному, существенно повлиять на лечебную тактику ведения пациента.

После утверждения адресного перечня медицинских вмешательств, применение любого другого диагностического или лечебного метода, не внесенного в список, расценивалось как внедрение новой технологии Наличие адресного перечня исключало возможность сохранения мало- и неэффективных, вредных лечебных и диагностических методов и, наоборот, способствовало скорейшему внедрению в лечебно-диагностический процесс способов медицинской практики, отличающихся высокой клинической результативностью и экономической эффективностью

Профилактика осложнений, связанных с поведением больного, достигалась путем информирования пациентов, их родственников или законных представителей, а также посредством обучения больных

Информирование пациентов и их родственников о состоянии здоровья, методах лечения, возможных осложнениях проводилось в виде групповых и индивидуальных бесед

Для повышения эффективности психосоциальных методов взаимодействия с больными и их родственниками в штатное расписание стационара была введена должность медицинского психолога

Врачам и средним медицинским работникам прочитан курс лекций по психологии, проведены практические занятия и тренинги с разбором возникавших ранее" конфликтных ситуаций между пациентами и медицинским персоналом.

Система обучения больных разрабатывалась нами с учетом влияния различной степени социального фактора на клинический исход Распределение пациентов в группы проводилось дифференцированно

В первую группу вошли больные с минимальным влиянием социального фактора (например, экстренная хирургическая патология) -от 13,0 до 18,6 % пациентов в зависимости от исследуемого года

Вторая группа была представлена больными с умеренно выраженным влиянием социального фактора (диагностические процедуры и лечебные манипуляции - подготовка и последующее поведение, плановые оперативные вмешательства- подготовка и послеоперационное ведение, пациенты, у которых ведущим в лечении является парентеральное введение лекарственных препаратов) - от 31,6 до 39.0%

В третью группу вошли больные с предельно высоким влиянием социального фактора - с хроническими заболеваниями, требующими иерорального приема лекарственных препаратов и интенсивного самоконтроля со стороны пациента (например, больные сахарным диабетом) - от 48,0 до 49,8 %.

Медицинские работники в процессе обучения пациентов доводили до их сведения следующую информацию характеристика заболевания и его возможные исходы при использовании альтернативных медицинских вмешательств, необходимость применения различных методов диагностики, риск и польза диагностических процедур, характер подготовки пациента к различным медицинским вмешательствам, необходимость и правила приема лекарственных препаратов; порядок индивидуального самоконтроля, поведение больного в стационаре и после выписки из больницы.

В пятой главе «Анализ эффективности внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре» проведен анализ результатов внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов с позиций медицинской, экономической и социальной эффективностей.

Анализ медицинской эффективности проводился путем оценки базовых клинических исходов и сопряженных с ними «жестких» негативных индексов

Сравнительная оценка кумулятивных базовых клинических исходов лечебно-диагностического процесса в Ставропольской краевой клинической больнице показала снижение вероятности возникновения госпитальной летальности с 0,97 до 0,74 % (с 2000 по 2007 гг)

Повышение клинической результативности лечебно-диагностического процесса после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов было также связано с уменьшением числа осложнений медицинских вмешательств, длительных госпитализаций и незапланированных повторных госпитализаций, переводов в другие отделения по поводу осложнений вмешательств, частоты развития внутрибольничной инфекций (табл.6)

Таблица 6

Причины увеличения клинической результативности лечебно-диагностического процесса в Ставропольской краевой клинической больнице

Период, годы

Показатель 2000 - 2003- 2006-

2002 2005 г 2007

Госпитальная летальность (%) 0,97 0,75 <0,05 0,74

Осложнения вмешательств (%) 2,1 1,0 <0,001 0,98

Внутрибольничная инфекция (%) 1,5 0,6 <0,001 0,5

Длительные госпитализации (%) 3,4 0,6 <0,001 0,5

Незапланированные повторные госпитализации (%) 3,6 ■ 0,8 <0,001 0,7

Перевод в другие отделения но поводу осложнений вмешательств (%) 0,3 0,3 <0,852 0,3

Кроме того, в сравнении с данными 2000-2002 гг, отмечено статистически значимое увеличение положительных исходов лечения с 92,9 до 96,6 %, снижение частоты отрицательного несмертельного исхода лечебно-диагностического процесса в 1,8 раза за аналогичный период

времени (2003-2005 гг), до 97,0% ив 1,9 раза соответственно в динамике

Уменьшение значений описанных «мягких» негативных индексов, характеризующих безопасность (внутрибольничная инфекция, осложнения вмешательств, отрицательный несмертельный исход) прямо коррелировало с уменьшением ассоциированных с ними «жестких» негативных индексов (частота длительных госпитализаций, незапланированных повторных госпитализаций, переводов в другие отделения стационара по поводу осложнений медицинских вмешательств)

Клиническая значимость различий определялась числом больных, которым необходимо лечение данным методом, чтобы получить один положительный исход (ЧБНЛ) ЧБНЛ - это отношение единицы к снижению абсолютного риска (суммарная вероятность летальных и отрицательных несмертельных исходов), который оказался равным 31,25 (1,0 / 0,032) и 29,41 (1,0 / 0,034), соответственно за период 2003-2005 гг и в динамике за 2006-2007 гг , в сравнении с 2000-2002 гг.

В масштабах ежегодного среднего оборота больных в Ставропольской краевой клинической больнице в сравнении с 2000-2002 гг это означало, что из 25 965 в среднем за год пролеченных пациентов (с 2003 по 2005 гг.) нежелательный клинический исход (летальный и отрицательный несмертельный) удалось предупредить у 831 человека (3,2%) за год

За время наблюдения в 2006-2007 гг. внедренная комплексная система обеспечения безопасности пациентов привела дополнительно к предупреждению нежелательных исходов ежегодно у 958 человек (3,4%) (в среднем 28 164 госпитализированных больных в год)

Анализ экономической эффективности лечебно-диагностического процесса проводился с использованием трех коэффициентов, коэффициента эффективности затрат, коэффициента экономии затрат и удельного коэффициента экономии за грат Средняя стоимость лечения одного больного и средняя стоимость одного койко-дня рассчитывались с учетом индекса потребительских цен на 2007 г. (с 2000 по 2007 гг)

Экономическая эффективность комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице заключалась в уменьшении фактической средней стоимости лечения одного больного на 11,3% в 2003-2005 гг и на 13,5% в динамике, в сравнении с периодом 2000-2002 гг При этом, коэффициент

эффективности затрат снизился за 2003-2005 гг на 64 721,1 руб, а в 20062007 гг - на 77 014,4 руб

Добиться такого значительного снижения стоимости лечебно-диагностического процесса за все годы наблюдения удалось за счет увеличения частоты положительных клинических исходов (с 92,9 до 97,0%), снижением средней продолжительности лечения (с 12,7 до 10,0сут), числа случаев полипрагмазии (с 19,8 до 9,9%) и необоснованного назначения медикаментов (с 4,5 до 1,9 %), расхождения до- и интраоперационного диагнозов (с 4,2 до 3,3 %), увеличением индекса догоспитального обследования (с 42,5 до 76,1 %) (табл 7)

Таблица 7

Причины снижения стоимости лечебно-диагностического

процесса в Ставропольской краевой клинической больнице

Показатель Период, годы

2000-2002 2003-2005 Р 2006-2007

Положительные клинические исходы (%) 92,9 96,6 < 0,250 97,0

Расхождение до- и интраоперационного диагнозов(%) 4,2 3,6 <0,275 3,3

Средний койко-день (сут) 12,7 10,7 < 0,275 10,0

Полипрагмазия (%) 19,8 11,5 <0,001 9,9

Необоснованное назначение медикаментов(%) 4,5 2,3 <0,001 1,9

Индекс догоспитального обследования (%) 42,5 68,0 < 0,001 76,1

Экономия денежных средств, выделенных фондом обязательного медицинского страхования (коэффициент экономии затрат), за счет снижения средней продолжительности лечения и увеличения его клинической результативности с 2003 по 2005 гг составила 23 376 601,1 руб (или ежегодно в среднем 7 792 200,3 руб), за 2006-2007 гг -13 438 173,5 руб (или 6 719 086,8 руб в год)

Удельный коэффициент экономии затрат, показывающий среднегодовую экономию расходов на одно стационарное место, составил 28 860,0 руб за период 2003-2005 гг, 16 488,6 руб - в 20062007 гг

Сумма баллов по нормативам показателей эффективности расходов (использования производственной мощности стационара, финансовых ресурсов, экономических результатов деятельности, трудовых ресурсов) в целом по Ставропольской краевой клинической больнице составила 102 балла как за период 2003-2005 гг., так и в динамике, что превысило данные за 2000-2002 гг. (83 балла) в 1,2 раза

Внедренная комплексная система обеспечения безопасности пациентов привела к повышению доступности медицинской помощи, что позволило дополнительно пролечить за анализируемый период (с 2003 по 2005 гг) 8 857 человек и постепенно увеличивать количество пролеченных пациентов, оборот и функцию койки, и др. (табл 8)

. . - Таблица 8

Показатели работы Ставропольской краевой клинической

больнице, коррелирующие с повышением доступности _медицинской помощи, с 2000 по 2007 гг._

Показатель Годы

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Всего пролечено больных (человек) 21708 23047 24284 24922 25991 26983 28003 28324

Число дней работы койки в году 340,0 343,6 329,2 337,0 342,8 353,1 352,6 350,6

Выполнение плана койко-дней (проценты) 100,0 101,1 96,8 99,1 100,8 103,9 103,7 103,1

Оборот койки (проценты) 27,6 28,4 29,2 30,8 30,1 33,3 34,6 35,0

Средняя длительность пребывания больного на койке (дней) 14,4 12,6 11,1 11,0 10,6 10,5 10,1 9,9

Число инструментальных исследований (на 1 -го больного в год) 3,9 5,1 8,5 8,9 9,6 14,2 15,0 15,4

Число лабораторных (клинико-диагностических и бактериологических) исследований (на 1-го больного в год) 52,2 48,0 47,4 61,9 63,9 61,6 62,5 77,2

Число проведенных физиотерапевтических процедур (на 1-го больного в год) 6,4 6,1 5,8 5,9 6,5 6,6 7,6 10,5

Увеличивают доступность медицинской помощи в многопрофильном стационаре и наличие межотделенческих консультаций квалифицированными специалистами разного профиля, которые проводятся своевременно, эффективно и адекватно

Социальная эффективность внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице оценивалась по удовлетворенности качеством лечебно-диагностический процесса двух его главных участников -больных и медицинского персонала.

Важным элементом, характеризующим психологическую стабильность лечебно-диагностический процесса для больного, был анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг Сравнение данных выборочных анонимных опросов пациентов в Ставропольской краевой клинической больницы, проведенных в 2001 г (объем выборки - 1112 человек), в 2004 г (1443 респондента) и в 2007 г (1347 опрошенных) показало, ч го после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов увеличилась доля больных, полностью удовлетворенных лечением (включая оценку по трем категориям доступность лечебно-диагностического процесса, непосредс гвенно сам лечебно-диагностический процесс и его результат) При этом отмечен рост желающих повторно обратиться за медицинской помощью в тот же стационар или посоветовать это сделать своим родным и знакомым (в случае необходимости) То, что число желающих повторно лечиться в Ставропольской краевой клинической больнице превышает число полностью удовлетворенных лечебно-диагностическим процессом, по-видимому, результат сравнения качества медицинских услуг с аналогичным показателем в других лечебно-профилактических учреждениях Ставропольского края (табл 9)

Таблица 9

Данные выборочного опроса пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице_

Показатель Период, годы

20002002 2003 -2005 Р 20062007

Доля больных, полностью удовлетворенных лечением (%) 59,9 80,2 <0,005 88,7

Желающие повторно обратиться за помощью в тот же стационар (%) 93,6 94,8 <0,000 96,5

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице в период с 2000-2002 гг по 2003-2005 гг не сопровождалось значительным ростом среднегодовой нагрузки врача и среднего медицинского персонала, а также заболеваемости сотрудников (соответственно с 12,6 до 11,9 дней нетрудоспособности)(табл 10)

Таблица 10

Характеристика состояния трудового потенциала медицинского

персонала Ставропольской краевой клинической больницы

Показатель Пе риод, годы

20002002 20032005 20062007

Соотношение средний мед персонал / врач 1,62/1 1,67/1 1,75/1

Среднегодовая нагрузка врача (больные) 77,2 86,8 88,6

Среднегодовая нагрузка среднего мед персонала (больные) 47,6 52,1 54,2

Удельный вес сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование (%) 63,8 74,8 82,9

Удельный вес сотрудников с квалификационной категорией (%) 61,5 62,9 59,8

Удельный вес врачей, получивших ученую степень(%) 7,4 15,7 17,0

Текучесть кадров (%) 11,2 4,4 5,6

Заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на 1-го сотрудника в год) 12,6 11,9 12,1

Удельный вес сотрудников, представивших инновационные разработки (%) 43,6 48,3 51,3

Полная удовлетворенность мед персонала управлением качеством лечебно-диагностического процесса (%) 61,4 71,0 78,3

Личная активность медицинского персонала в управлении качеством (%) 13,3 57,7 61,9

Отмечалось снижение текучести кадров с 11,2 до 4,4% за анализируемые периоды (2000-2002 гг. и 2003-2005 гг) В 2006-2007 гг текучесть кадров возросла до 5,6 % вследствие служебных переводов сотрудников с повышением должности в другие лечебно-профилактические учреждения С этим связано и незначительное уменьшение числа медицинских работников, получивших

квалификационную категорию (59,8 %) в период 2006-2007 гг (61,5 и 62,9 % соответственно за 2000-2002 и 2003-2005 гг)

Увеличилась полная удовлетворенность медицинского персонала управлением качеством лечебно-диагностического процесса (с 61,4 до 78,3 %), число сотрудников, представивших инновационные разработки (с 43,6 до 51,3%), личная активность медицинских работников в управлении качеством (с 13,3 до 61,9 % соответственно), возросла также доля сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование (с 63,8 до 82,9 %) как за анализируемые периоды, так и в динамике

Анализ интегрального критерия безопасности показал, что после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице (2003-2005 гг,) показатель повысился более чем в 2,1 раза (с 17,20 до 36,54), а за период 2006-2007 гг - в 2,3 раза, в сравнении с данными 2000-2002 гг. (тес 17,20 до 39,98 за весь период наблюдения) (табл 11)

Таблица 11

Результаты внедрения комплексной системы обеспечения

безопасности пациентов

Составляющая интегрального критерия безопасности Поправочный коэффициент Период, годы

20002002 20032005 20062007

Абсолютные числа

Число пролеченных больных - 69039 77896 56327

Госпитальная летальность 23 672 585 418

Отрицательный несмертельный исход 20 4556 2804 1943

Осложнения вмешательства 15 1449 778 557

Внутрибольничная инфекция 12 1035 467 281

Неудовлетворенность пациента 3 48327 23369 14645

Психологические конфликты 2 2717 1403 958

Выживаемость 23 68367 77311 55909

Положительный исход 22 64137 75247 54637

Отсутствие осложнений вмешательств 15 67590 77118 55770

Отсутствие внутрибольничной инфекции 12 68004 77429 56046

Полная удовлетворенность пациента 3 20712 54527 41682

Отсутствие психологических конфликтов 2 66322 76493 55369

Интегральный критерий безопасности - 17,20 36,54 39,98

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице за период с 2000 по 2007 гг характеризовалось значительным снижением частоты психологических конфликтов между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками (в 2 раза - с 3,9 до 1,8%) Это способствовало уменьшению случаев необоснованного увеличения сроков стационарного лечения (с 0,6 до 0,4 %) и отказов больных от лечебных и диагностических вмешательств (с 0,2 до 0,1 %)

Таким образом, предлагаемая комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре может быть рекомендована к поэтапному внедрению в работу широкой сети лечебно-профилактических учреждений

выводы

1. К основным структурным составляющим безопасности пациентов в многопрофильном стационаре относятся осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты, неудовлетворенность пациента медицинской помощью При этом среди главных причин осложнении медицинских вмешательств выделяются их специфические отрицательные последствия и дефекты в организации работы медицинского персонала, которые лежат в основе развития психологических конфликтов

2 Мониторинг лечения пациентов в круглосуточном многопрофильном стационаре показал, что для оценки безопасности пациентов может быть использован интегральный критерий безопасности, сформированный на основе обратных негативных индексов, ранжированных в порядке убывания их клинической значимости госпитальной летальности, отрицательного несмертельного исхода, осложнений медицинских вмешательств, внутрибольничной инфекции, неудовлетворенность пациентов, наличие психологических конфликтов и заинтересованности медицинского персонала в ликвидации организационных дефектов

3 Комплексная система обеспечения безопасности пациентов позвотяет снизить отрицательные несмертельные исходы лечебно-диагностического процесса в 1,94 (с 6,6 до 3,4%), а госпитальную летальность в 1,3 раза (с 0,97 до 0,74%) При этом суммарная частота осложнений медицинских вмешательств снижается в 2,1 раза (с 2,1 до 0,98 %), частота развития внутрибольничной инфекции в 3 раза (с 1,5 до 0,5 %), число дефектов за счет оптимизации работы медицинского персонала на 18 %

4. Уменьшение негативных последствий лечебно-диагностического процесса сопровождается повышением доступности качественной стационарной медицинской помощи на 3,5 % за счет увеличения числа пролечиваемых больных при стабильном коечном фонде, роста числа

инструментальных (с 3,9 до 15,4) и лабораторных (с 52,2 до 77,2) исследований на одного больного в год, оборота койки (с 27,6 до 35,0), числа дней работы койки в году (с 340,0 до 350,6 дней) и сокращения сроков госпитализации (с 12,5 до 9,9 дней)

5 Экономия денежных средств, выделенных фондом обязательного медицинского страхования (коэффициент экономии затрат), за счет снижения средней продолжительности лечения и увеличения его клинической результативности с 2003 по 2005 гг составила 23 376 601,1 руб (или ежегодно в среднем 7 792 200,3 руб), за 2006-2007 гг -13 438 173,5 руб (6 719 086,8 руб в год)

Удельный коэффициент экономии затрат, показывающий среднегодовую экономию расходов на одно стационарное место, составил 28 860,0 руб за период 2003-2005 гг, 16 488,6 руб - 20062007 гг.

6 Экономическая эффективность комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице заключалась в уменьшении фактической средней стоимости лечения одного больного на 11,3% в 2003-2005 гг и на 13,5% в динамике, в сравнении с 2000-2002 гг При этом, коэффициент эффективности затрат снизился за 2003-2005 гг. на 64 721,1 руб, а в 20062007 гг - на 77 014,4 руб

Добиться такого значительного снижения стоимости лечебно-диагностического процесса удалось за счет увеличения частоты положительных клинических исходов (с 92,9 до 97,0%), снижением средней продолжительности лечения (с 12,7 до 10,0 сут), числа случаев полипрагмазии (с 19,8 до 9,9%) и необоснованного назначения медикаментов (с 4,5 до 1,9%), расхождения до- и интраоперационного диагнозов (с 4,2 до 3,3%), увеличением индекса догоспитального обследования (с 42,5 до 76,1%)

7 Социальный эффект внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов складывается из увеличения положительных исходов лечения (с 92,9 до 96,9 %), уменьшения числа больных,

36

неудовлетворенных полученной медицинской помощью (с 70,0 до 26,0 %), снижения частоты психологических конфликтов (с 3,9 до 1,8 %) и повышения уровня медицинской культуры больного, позволяющего ему стать активным участником лечебно-диагностического процесса

8. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов привело к интенсификации труда, уменьшило текучесть кадров (с 11,2 до 5,6%) Увеличилась полная удовлетворенность медицинского персонала управлением качеством лечебно-диагностического процесса (с 61,4 до 78,3 %), число сотрудников, представивших инновационные разработки (с 43,6 до 51,3 %), личная активность медицинских работников в управлении качеством (с 13,3 до 61,9 %), возросла также доля сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование (с 63,8 до 82,9 %)

9 Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре привело к значительному снижению частоты психологических конфликтов между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками в 2 раза (с 3,9 до 1,8%), что способствовало уменьшению случаев необоснованного увеличения сроков стационарного лечения (с 0,6 до 0,4 %) и отказа больных от лечебных и диагностических вмешательств (с 0,2 до 0,1 %)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для измерения уровня безопасности пациентов в многопрофильном стационаре наиболее эффективным является использование следующих индикаторов.

- летальность больных в стационаре, исчисляемая как доля больных, умерших в период нахождения в стационаре от общего числа пролеченных в стационаре пациентов,

- удельный вес выписанных больных, у которых к концу госпитализации не получен запланированный клинический исход (отрицательные несмертельные исходы),

- удельный вес пациентов с любым развившимся осложнением после проведения диагностических или лечебных процедур (осложнения медицинских вмешательств),

- удельный вес больных с развившимся новым воспалительным осложнением в стационаре (внутрибольничные инфекции),

- удельный вес больных, у которых при анонимном анкетировании получен хотя бы один отрицательный ответ на вопросы, касающиеся удовлетворенности качеством, результатом и процессом оказания медицинской помощи (неудовлетворенность пациентов),

- удельный вес больных, при лечении которых развился хотя бы один конфликт между больным, его родственниками и медицинским персоналом учреждения (наличие психологических конфликтов)

2 Основой профилактики дефектов организации работы медицинского персонала являются индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи, основанные на процессном анализе, всеобщем участии в управлении всего персонала и стратегическом планировании непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса

Базисным направлением при внедрении индустриальных методов управления рекомендуется считать проектирование лечебно-диагностического процесса методом клинических путей и структурного анализа, его последующее измерение и сетевое согласование потоков работ в различных подразделениях и службах

38

3 Для предупреждения осложнений медицинских вмешательств рекомендуется в каждом лечебно-профилактическом учреждении внедрение медицинских технологий с доказанной клинической эффективностью в виде адресного перечня медицинских вмешательств и обучение персонала основам доказательной медицинской практики

Адресный перечень необходимо формировать из вмешательств, для которых имеются убедительные доказательства их клинических преимуществ и отсутствуют доказательства об их вредном воздействии на организм больного

4 Для профилактики психогенной ятрогении у пациентов необходимо использовать систему открытого и обстоятельного информирования больного и его родственников о характере заболевания, преимуществах и недостатках альтернативных методов лечения

Приоритетным направлением комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, у которых поведение оказывает значительное влияние на клинический исход, следует считать повышение их образовательного уровня по поводу своего заболевания и профилактики его в стационаре и после выписки на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шикина, И Б. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении / В 3 Кучеренко, С Л Вардосанидзе, Ю.Э Восканян, В Н Мажаров, И Б Шикина, И П Боброва, Г.О Ангилеев, И В Бабунц // Методические рекомендации МЗ РФ - №2003/110 - М, 2003 - 56 с

2 Шикина, И Б Сравнительная оценка эффективности индустриальных и бюрократических методов управления качеством лечебно-диагностического процесса у больных желчнокаменной болезнью /С Л Вардосанидзе,И А Кунпан, Ю Э.Восканян,И Б Шикина // Проблемы управления здравоохранением. - 2004. - № 1 - С 48-51

3 Shikina, I Patients' safety m conditions of an industrial model of managing quality of medical care / S Vardosanidze, Y Voskanyan, I Shikina// 12th International conference on health promoting hospitals (HPH) Investing in health for the future Positioning health promotion m health care provision & supporting effective implementation. Conference Handbook. Moscow, 2004 -P 152-153

4 Шикина, И Б Измерение лечебно-диагностического процесса в условиях многопрофильной больницы / С Л Вардосанидзе, Ю Э Восканян, В И Кошель, И.Б Шикина, И А Кунпан, В Н Мажаров, Е С Славицкая // Менеджер здравоохранения - 2004. - №11 - С 42-47

5 Шикина, И Б Некоторые итоги внедрения модели непрерывного повышения качества медицинской помощи в Ставропольском крае / С Л Вардосанидзе, Ю Э Восканян, В Н Мажаров, Е С Славицкая, И Б.Шикина//Бюллетеньнационального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М, 2005 - Вып 4 - С 27-31

6 Шикина, И Б Улучшение качества медицинской реабилитации пациентов с вертеброгенной патологией / И Б Шикина, А А Пучков, А Н Пучков // Сборник Международной научно-практической конференции «Крупные города и адресная социальная помощь проблемы и пути решения» - Ставрополь, 2005 - С 214-215

7 Шикина, И Б Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья женщин / И Б Шикина, Н А Чижикопа // Сборник

Международной научно-практической конференции «Крупные города и адресная социальная помощь проблемы и пути решения» - Ставрополь, 2005 - С 216-217

8 Шикина, И Б Охрана и укрепление здоровья населения Ставропольского края / С Л Вардосанидзе, В Н Муравьева, В О Францева, И Б Шикина // Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» - М, 2005 -С 148

9 Шикина, И Б Мотивация медицинского персонала в лечебно-профилактическом учреждении / С JI Вардосанидзе, И Б Шикина, А М Михайловский, Н В Сорокина//Сборник научных работ «Здоровье социальные и медико-биологические аспекты исследования» -Ставрополь, 2005 - С 462-467

10. Шикина, И Б Клиническая эффективность альфакальцидола при ренальной остеодистрофии, обусловленной хронической почечной недостаточностью / С А.Кнышова, И Б Шикина, В Б Голованов // Сборник научных работ «Актуальные проблемы клинической медицины» - Ставрополь, 2005 - С 17-20

11, Шикина, И Б. Мотивация медицинского персонала при антикризисном управлении лечебно-профилактическим учреждением / С J1 Вардосанидзе, И Б Шикина, А М Михайловский, Н В Сорокина // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - №4 - С 49-54

12 Шикина, И Б Управление клиническим результатом в структурном проектировании лечебно-диагностического процесса / С Л Вардосанидзе, Ю Э Восканян, И Б Шикина, Е В Рябцева // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - №4 - С 31-32

13 Шикина, И Б Анализ показателей результативности лечебно-диагностического процесса новым методом. / И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, Н В Мелешкина // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №11 - С 147

14 Шикина, И Б Обеспечение безопасности пациентов в многопрофильном стационаре /И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, Ю Э.Восканян, Н.В Сорокина, Е В Рябцева, В И Кошель // Международный журнал медицинской практики - 2005. - №6 - С 39-44

15. Шикина, И Б Организация обеспечения безопасности пациента в стационаре / И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, Ю Э Восканян // Научные труды Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» - М , 2005 - Ч 2 - С 37-43

16 Шикина, И Б Опыт внедрения индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационарном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении / С Л Вардосанидзе, Ю Э Восканян, В И Кошель, А П.Попов, И А Кунпан, В Н Мажаров, Е С Славицкая, И Б Шикина, Е В Рябцева // Сб научных работ, посвященный 40-летию факультета последипломного образования СГМА, Ставрополь, 2005. - С 73-76

17 Шикина, И Б Обеспечение безопасности пациентов в хирургическом стационаре. / С Л Вардосанидзе, И А Кунпан, Ю Э Восканян, Е В Рябцева, В Н Мажаров, И Б Шикина // Сборник научных работ, посвященный 40-летию факультета последипломного образования СГМА, Ставрополь, - 2005 - С 305-307

18 Шикина, И Б Современное представление психогенных ятрогений /И Б Шикина//Главный врач Юга России -2006 -№1(5) -С 8-11.

19. Шикина, И.Б. Проблемы обеспечения безопасности пациентов в современном здравоохранении / И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, Ю Э Восканян, Н В Сорокина // М, Изд ООО «Глоссариум» - 2006 -336 с.

20 Шикина, И Б. Информационные ятрогении / И Б Шикина // Главный врач Юга России - 2006. - №2(6) - С, 16-17

21 Шикина, И Б Мониторирование безопасности пациентов в многопрофильном стационаре с помощью интегрального критерия / И Б Шикина, Н В Сорокина, Ю Э Восканян // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» - Ставрополь, 2006 - С 32-33

22 Шикина, И Б Некоторые аспекты обеспечения безопасности пациентов пожилого и старческою возраста в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, Н В Сорокина, Е И Девяткина // Сборник

42

материалов Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» - Ставрополь, 2006 -С 174-177

23 Шикина, И Б Пути обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, В И Кошель, Ю Э Восканян, Н В Сорокина, К А Муравьев // Методические рекомендации Министерства здравоохранения Ставропольского края -Ставрополь, 2006 - 27 с

24 Шикина, И Б Актуальность обучения пациентов в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, Н.В Сорокина, К А Муравьев // Главный врач Юга России - 2006 - №3 (7) - С 2-3

25 Шикина, И Б Некоторые итоги внедрения модели непрерывного повышения качества медицинской помощи / И Б Шикина, Н В Сорокина, К А Муравьев // Главный врач Юга России - 2006. - №3(7) - С 31 -36

26 Шикина, И Б Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, К А Муравьев, Е И Девяткина//Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях проблемы и поиски решений» -Краснодар, 2006. -С 257-259

27 Шикина, И Б Удовлетворенность пациентов как критерий оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, Н В Сорокина, С Л.Вардосанидзе, А ИЛихота//Проблемы управления здравоохранением. - 2006. - №5(30) - С 22-26

28 Шикина, И Б Измерение безопасности пациентов с помощью интегрального критерия в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, К А Муравьев // Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» - М, 2006 -С 228-230

29 Шикина, И Б Оценка удовлетворенности пациентов как составляющая качества медицинской помощи / И Б Шикина // Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» - М , 2006 - С 247

30 Шикина, И Б Новая система управления динамикой здоровья населения/И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, К А.Муравьев //Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации» - М., 2006 - С.247-248

31 Шикина, И Б Пути обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационарном лечебно-профилактическом учреждении / И Б Шикина // Пособие для организаторов здравоохранения - М, 2006 - 36 с

32 Шикина, И.Б Мотивация медицинских кадров в условиях многопрофильного стационара / С Л Вардосанидзе, И Б Шикина, Н В Сорокина//Менеджер здравоохранения. - 2006 -№10 - С 44-49

33 Шикина, И Б Экономические методы в управлении здравоохранением / С Л.Вардосанидзе, С В Воробьев, С М Головина и др (всего 24 автора) // Под ред акад РАМН О П Щепина - М, 2006 -308 с

34 Шикина, И Б Проблемы лечения пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, Н.В Сорокина, Н В Эккерт//Проблемы управлении здравоохранением.-2006. - №6(31) -С 61-63

35 Шикина, И Б Анализ результативности лечебно-диагностического процесса / И Б Шикина, Н В Мелешкина, Н В Сорокина // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2006. -Вып 6 - С 71-73

36 Шикина, И Б Роль кадрового потенциала при управлении качеством медицинской помощи / И Б Шикина, С Л Вардосанидзе, Н В Сорокина // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - М., 2006. -Вып 6 - С 81-84

37 Шикина, И Б Непрерывное совершенствование диагностического процесса в амбулаторно-поликлиническом звене центральной районной больницы. / В Н Мажаров, С Л Вардосанидзе, И Б.Шикина, Ю Э.Восканян, А К Жане, Е В Рябцева // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные

технологии управления медицинской организацией». - Красногорск, 2006 -С 151-157

38 Шикина, И Б Психогенные ятрогении в современной медицинской практике /И Б Шикина// Материалы научно-практической конференции с межд участием «Современные технологии управления медицинской организацией». - Красногорск, 2006 - С 291-298.

39 Шикина, И Б К проблеме информационных ятрогении / И Б Шикина, Н В Сорокина // Материалы научно-практической конференции с межд участием «Современные технологии управления медицинской организацией» - Красногорск, 2006 -С 298-300

40 Шикина, И Б Мониторинг удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре / С Л. Вардосанидзе, Н В Сорокина, И Б Шикина, А И Лихота // ГлавВрач - 2006 - № 11 - С 59-62

41 Шикина, И Б Обеспечение безопасности пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, Н В Сорокина // Главный врач Юга России - 2006 - №4(8) - С 17-18

42 Шикина, И Б Оценка удовлетворенности стационарных больных / И Б Шикина // Вестник медицины (Ставрополь) - 2006. - №5 - С 31 -34

43 Шикина, И Б Лавасепт в комплексном лечении гнойно-некротической формы синдрома диабетической стопы / Е.В.Печенкин, И Б Шикина, Р В Душин // Приложение к журналу Consilium medicum Хирургия. -2006 -№2 -С 37-39

44 Шикина, И Б Организация стандартизированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре / Ю Э Восканян, А К Жане, Р В Шнюков, И Б Шикина, С В Бутов // Приложение к журналу Consilium medicum Хирургия -2006 -№2 -С 62-66

45 Шикина, И Б Организация лечебно-профилактической помощи населению Вопросы безопасности пациентов / И А Кунпан, Ю Э Восканян, И.Б Шикина, А К Жане // Учебное пособие. -Ставрополь, Изд • СтГМА - 2006 - 188 с

46 Шикина, И Б Управление клиническим результатом в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, К А Муравьев // Сборник

научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» «Новые технологии в современном здравоохранении» - М , 2007 - 42. - С 200-203

47 Шикина, И Б Преемственность в работе колопроктологической службы. / С Л Вардосанидзе, К А Муравьев, И Б Шикина // Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» «Новые технологии в современном здравоохранении» -М., 2007 - Ч 1 -С 137-140

48 Шикина, И Б Итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в Ставропольском крае за 2006 г / C.J1 Вардосанидзе, Н В Сорокина, Е А Инютина, И.Б.Шикина // ГлавВрач - 2007. - №8 -С 67-72

49 Шикина, И Б Обеспечение безопасности пациентов пожилого и старческого возрастав условиях стационара /И Б Шикина//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2007. -№6 - С 44-45

50 Шикина, И Б Повышение эффективности использования лекарственных средств в многопрофильном стационаре / И Б Шикина, С JI Вардосанидзе, К А Муравьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении -2007. - №11 - С 80.

51. Шикина, И.Б Оценка удовлетворенности качеством медицинской помощи пациентов муниципального многопрофильного стационара / А Б.Минаев, И.Б Шикина // Сборник научных трудов под ред Н И Вишнякова и С Д Бурлакова «Проблемы городского здравоохранения». - Санкт-Петербург, 2008 - Вып 13 -С 178-181

52. Шикина, И.Б Роль кадрового потенциала при проведении политики в области качества медицинской помощи /НА Шибков, И Б Шикина, К.А Муравьев // Сборник научных трудов под ред Н И Вишнякова и С Д Бурлакова «Проблемы городского здравоохранения» - Санкт-Петербург,2008 - Вып 13 -С 170-173.

Шикина Ирина Борисовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 18 09 2008 г Формат 60x84 7|6 Бумага офсетная Гарнигура Times New Roman Печать трафаретная Уел печ л 2,62 Уч изд л 1,98 Заказ 701 Тираж 100 экз

Отпечатано с оригинал макета, предоставленного ганпчкком

Гост дарственное учреждение здраюохранем»и «Сгавропспьский краской клинический центр специалтнрованкыч видов к£ЛИЦННСкОЙ помощи» г Стлврогкт yi Семашко I О71- Лермонтова 208)

Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Реформирование системы здравоохранения России требует адаптации классических и поиска новых адекватных методов управления здравоохранением на научной основе [188]. Поскольку в медицине речь идет о прямом воздействии на здоровье людей, особое значение при этом приобретает безопасность пациента [262, 266, 313, 324].

Ее обеспечение достигается, прежде всего, путем применения вмешательств с максимальной клинической результативностью и минимальным риском для больного, что легло в основу доказательной медицинской практики [34, 35, 208, 273].

В докладе института медицины США «Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения» (1999), отмечалось, что в американских больницах «ошибки медицинского характера» каждый год приводят к смерти 44 - 98 тыс. человек [288]. Рабочая группа по качеству стационарной медицинской помощи организации «Больницы для Европы» представила данные о том, что в 2000 г. каждый 10 пациент европейских больниц пострадал от предотвратимого вреда здоровью или нежелательных эффектов лечения.

В 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела предложение о формировании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов в качестве одной из глобальных инициатив. В 2005 г. под эгидой ВОЗ в г. Москве был проведен День Альянса за безопасность пациентов, что позволило руководителям отрасли здравоохранения нашей страны обратить внимание на эту проблему [263].

Для решения проблемы обеспечения безопасности пациентов необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности. В настоящее время доказано, что параметры качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния пациента в процессе лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса [91,95,256,312].

Несмотря на то, что в последнее время появилось достаточно большое количество публикаций, посвященных данному вопросу, основная их часть касается контроля конечных результатов лечения на основании экспертизы законченных случаев. При этом способы предупреждения возможных дефектов, равно, как и методы организации технологии лечебно-диагностического процесса для стационаров в отечественной литературе практически не описаны. Использовать же зарубежный опыт в полном объеме не представляется возможным в связи со значительными различиями в структуре организации стационарной медицинской помощи.

Медицинское обслуживание должно быть безопасным, эффективным, своевременным, квалифицированным, адекватным и ставящим в центр внимания пациента. Следовательно, широкое внедрение мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов, представляет особый научный и практический интерес.

Указанное выше определило цель и задачи настоящего исследования, которое выполнено в рамках Федеральной отраслевой целевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 20032007 годы». Утверждение темы диссертации состоялось на заседании

Ученого Совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (протокол № 4 от 20 июня 2005 г.).

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в деятельность многопрофильного стационара комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Теоретически обосновать комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в стационаре путем изучения ее основных факторов.

2. Разработать методику измерения уровня безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.

3. Разработать и внедрить комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

4. Провести оценку клинической результативности комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.

5. Разработать и провести комплексную оценку экономической эффективности системы обеспечения безопасности стационарных больных.

6. Проанализировать организацию лечебно-диагностического процесса и удовлетворенность медицинского персонала до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

7. Проанализировать удовлетворенность стационарных больных доступностью и качеством оказанной медицинской помощи и разработать систему ее мониторирования до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.

8. Проанализировать условия возникновения психологических конфликтов между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками, и разработать предложения по снижению их частоты.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено изучение факторов, влияющих на безопасность пациентов, госпитализированных в стационар;

- разработана и внедрена комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, включающая профилактику дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, связанных с поведением больного;

- доказана необходимость системного подхода к разработке и использованию новых технологий, направленных на обеспечение безопасности пациентов в масштабах лечебно-профилактического учреждения;

- проведен сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности с использованием индикаторов качества течения и результативности лечебно-диагностического процесса, индикаторов экономической эффективности лечения до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре;

- разработаны негативные индексы для количественного измерения безопасности пациентов;

- осуществлен мониторинг структурных составляющих безопасности пациентов и впервые предложен интегральный критерий безопасности для оценки ее уровня в лечебно-профилактическом учреждении;

- разработана и внедрена система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта как способ прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа; предложена система мониторирования удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи и уровня информированности стационарных больных, их родственников или законных представителей;

- разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у медицинского персонала путем обучения вопросам качества медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов, морального и материального стимулирования.

Научно-практическая значимость работы:

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре позволяет повысить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса.

Индикаторы, отражающие базовые негативные показатели лечебно-диагностического процесса, позволяют повысить результативность мониторинга безопасности стационарных больных.

Разработанный интегральный критерий безопасности дает возможность измерять уровень безопасности пациентов, планировать дальнейшее совершенствование лечебно-диагностического процесса с целью оценки суммарной тенденции в изменении безопасности больных и проведения ее сравнительного количественного анализа в различных подразделениях многопрофильного стационара.

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, ассоциированных с поведением больного и персонала, позволяют повысить уровень безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

Продемонстрировано, что интенсификация лечебно-диагностического процесса при внедрении комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре не сопровождается существенным увеличением нагрузки на персонал, а, наоборот, приводит к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных своей трудовой деятельностью.

Апробация работы. Работа апробирована на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (26 сентября 2006 г., протокол № 8) и предложена к защите.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 12-й международной конференции «Health Promoting Hospitals» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» (Москва, 2005), международной паучно-практической конференции «Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Здоровье нации - здоровье города» (Москва-Кисловодск, 2005), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений» (Краснодар, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), международном семинаре «Китайские традиции и современные новации в здравоохранении» (Пекин, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией» (Красногорск, 2006), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), Общероссийской конференции «Безопасная больничная среда - безопасность пациента» (Ростов-па-Дону, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический • анализ» (Москва, 2007), коллегиях Министерства здравоохранения (Минздрава) Ставропольского края и совещаниях главных врачей (2003-2008 гг.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 52 печатных работах, в том числе: двух монографиях, двух методических рекомендациях Минздрава РФ и Минздрава Ставропольского края, пособии для организаторов здравоохранения, учебном пособии. 10 статей опубликовано в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ (приложение 3).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования описаны и внедрены в государственном учреждении здравоохранения «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (ранее - Ставропольская краевая клиническая больница (СККБ)).

Результаты работы внедрены и используются в практической работе многопрофильных стационаров на территории Южного федерального округа: в Ставропольском и Краснодарском краях, Ростовской области,

Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках, Республике Адыгея, а также в практическую работу «Медицинский центр Аппасами» (APPASAMY MEDICARE CENTRE (Р) LTD), Чинай, Арумбаккам, Индия.

Основные положения диссертации использованы при формировании учебных планов, чтении лекций и проведении семинарских занятиях ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ СПО: «Ставропольский базовый медицинский колледж»; «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах»; «Кисловодское медицинское училище №1» филиале «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах» г. Кисловодск (приложение 4).

Результаты исследования использованы при подготовке документов и проведении 3 июля 2006 г. международного совещания, на котором состоялось подписание "Заявления о поддержке контроля над внутрибольничными инфекциями"; при подготовке и проведении 3 июля 2006 г. на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" международного семинара «Чистота — залог безопасной помощи»; в создании сайта по работе Всемирного Альянса за безопасность пациентов в России (режим доступа: http://www.safetyquality.rn).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. К основным факторам, влияющим на безопасность пациентов в многопрофильном стационаре, относятся осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты и неудовлетворенность больных качеством оказанной медицинской помощи.

2. Главными направлениями обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении являются профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств, дефектов организации работы медицинского персонала и осложнений, ассоциированных с поведением больного.

3. В основе профилактических мероприятий по обеспечению безопасности пациентов лежат: внедрение доказательной медицинской практики; индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи; информирование и обучение больных.

4. Интегральный критерий безопасности пациентов позволяет осуществлять мониторинг безопасности больных в многопрофильном стационаре.

5. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов не сопровождается привлечением дополнительных материальных ресурсов, характеризуется высокой клинической результативностью и доступностью, минимальной себестоимостью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, четырех приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 12 рисунками и девятью схемами. Библиографический указатель содержит 350 названий работ, из них 232 отечественных и 118 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. К основным структурным составляющим безопасности пациентов в многопрофильном стационаре относятся: осложнения медицинских вмешательств; психологические конфликты; неудовлетворенность пациента медицинской помощью. При этом среди главных причин осложнений медицинских вмешательств выделяются их специфические отрицательные последствия и дефекты в организации работы медицинского персонала, которые лежат в основе развития психологических конфликтов.

2. Мониторинг лечения пациентов в круглосуточном многопрофильном стационаре показал, что для оценки безопасности пациентов может быть использован интегральный критерий безопасности, сформированный на основе обратных негативных индексов, ранжированных в порядке убывания их клинической значимости: госпитальной летальности, отрицательного несмертельного исхода, осложнений медицинских вмешательств, внутрибольничной инфекции, неудовлетворенность пациентов, наличие психологических конфликтов и заинтересованности медицинского персонала в ликвидации организационных дефектов.

3. Комплексная система обеспечения безопасности пациентов позволяет повысить клиническую результативность за счет снижения: отрицательных несмертельных исходов лечебно-диагностического процесса в 1,94 (с 6,6 до 3,4%), госпитальной летальности в 1,3 раза (с 0,97 до 0,74%). При этом суммарная частота осложнений медицинских вмешательств снижается в 2,1 раза (с 2,1 до 0,98 %), частота развития внутрибольничной инфекции в 3 раза (с 1,5 до 0,5 %), число дефектов за счет оптимизации работы медицинского персонала на 18 %.

4. Оценка экономической эффективности складывалась из экономии денежных средств, выделенных фондом обязательного медицинского страхования (коэффициент экономии затрат), за счет снижения средней продолжительности лечения и увеличения его клинической результативности с 2003 по 2005 гг. составила 23 376 601,1 руб. (или ежегодно в среднем 7 792 200,3 руб.), за 2006-2007 гг. - 13 438 173,5 руб. (6 719 086,8 руб. в год).

Удельный коэффициент экономии затрат, показывающий среднегодовую экономию расходов на одно стационарное место, составил 28 860,0 руб. за период 2003-2005 гг., 16 488,6 руб. - 2006-2007 гг.

5. Экономическая эффективность комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице заключалась в уменьшении фактической средней стоимости лечения одного больного на 11,3 % в 2003-2005 гг. и на 13,5 % в динамике, в сравнении с 2000-2002 гг. При этом, коэффициент эффективности затрат снизился за 2003-2005 гг. на 64 721,1 руб., а в 2006-2007 гг. - на 77 014,4 руб.

Добиться такого значительного снижения стоимости лечебно-диагностического процесса удалось за счет увеличения частоты положительных клинических исходов (с 92,9 до 97,0%), снижением средней продолжительности лечения (с 12,7 до 10,0 сут.), числа случаев полипрагмазии (с 19,8 до 9,9%) и необоснованного назначения медикаментов (с 4,5 до 1,9%), расхождения до- и интраоперационного диагнозов (с 4,2 до 3,3%), увеличением индекса догоспитального обследования (с 42,5 до 76,1%).

6. Уменьшение негативных последствий организации лечебно-диагностического процесса сопровождается повышением доступности качественной стационарной медицинской помощи на 3,5 % за счет увеличения числа пролечиваемых больных при стабильном коечном фонде, оборота койки (с 27,6 до 35,0), числа дней работы койки в году (с 340,0 до 350,6 дней), сокращения сроков госпитализации (с 12,5 до 9,9 дней), роста числа инструментальных (с 3,9 до 15,4) и лабораторных (с 52,2 до 77,2) исследований на одного больного в год.

7. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов привело к интенсификации труда, уменьшило текучесть кадров (с 11,2 до 5,6%). Увеличилась полная удовлетворенность медицинского персонала управлением качеством лечебно-диагностического процесса (с 61,4 до 78,3 %), число сотрудников, представивших инновационные разработки (с 43,6 до 51,3 %), личная активность медицинских работников в управлении качеством (с 13,3 до 61,9%); возросла также доля сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование (с 63,8 до 82,9 %).

8. Мониторирование удовлетворенности пациентов приводит к увеличению числа больных, полностью удовлетворенных полученной медицинской помощью (с 59,9 до 88,7 %), и повышению уровня медицинской культуры больного, позволяющего ему стать активным участником лечебно-диагностического процесса.

9. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре привело к снижению частоты психологических конфликтов между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками в 2,2 раза (с 3,9 до 1,8%), что способствовало уменьшению случаев необоснованного увеличения сроков стационарного лечения (с 0,6 до 0,4 %) и отказа больных от лечебных и диагностических вмешательств (с 0,2 до 0,1 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для измерения уровня безопасности пациентов в многопрофильном стационаре наиболее эффективным является использование следующих индикаторов:

- летальность больных в стационаре, исчисляемая как доля больных, умерших в период нахождения в стационаре от общего числа пролеченных в стационаре пациентов;

- удельный вес выписанных больных, у которых к концу госпитализации не получен запланированный клинический исход (отрицательные несмертельные исходы);

- удельный вес пациентов с любым развившимся осложнением после проведения диагностических или лечебных процедур (осложнения медицинских вмешательств);

- удельный вес больных с развившимся новым воспалительным осложнением в стационаре (внутрибольничные инфекции);

- удельный вес больных, у которых при анонимном анкетировании получен хотя бы один отрицательный ответ на вопросы, касающиеся удовлетворенности качеством, результатом и процессом оказания медицинской помощи (неудовлетворенность пациентов);

- удельный вес больных, при лечении которых развился хотя бы один конфликт между больным, его родственниками и медицинским персоналом учреждения (наличие психологических конфликтов).

2. Основой профилактики дефектов организации работы медицинского персонала являются индустриальные технологии управления качеством медицинской помощи, основанные на процессном анализе, всеобщем участии в управлении всего персонала и стратегическом планировании непрерывного совершенствования лечебнодиагностического процесса. Базисным направлением при внедрении индустриальных методов управления рекомендуется считать проектирование лечебно-диагностического процесса методом клинических путей и структурного анализа, его последующее измерение и сетевое согласование потоков работ в различных подразделениях и службах.

3. Для предупреждения осложнений медицинских вмешательств рекомендуется в каждом лечебно-профилактическом учреждении внедрение медицинских технологий с доказанной клинической эффективностью в виде адресного перечня медицинских вмешательств и обучение персонала основам доказательной медицинской практики.

Адресный перечень необходимо формировать из вмешательств, для которых имеются убедительные доказательства их клинических преимуществ и отсутствуют доказательства об их вредном воздействии на организм больного.

4. Для профилактики психогенной ятрогении у пациентов необходимо использовать систему открытого и обстоятельного информирования больного и его родственников о характере заболевания, преимуществах и недостатках альтернативных методов лечения. Приоритетным направлением комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, у которых поведение оказывает значительное влияние на клинический исход, следует считать повышение их образовательного уровня по поводу своего заболевания и профилактики его в стационаре и после выписки на уровне амбулаторно-поликлинического звена.