Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование контроля качества стоматологической имплантации у соматических больных

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201362483

Чертанова Диана Рашидовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У СОМАТИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бутова Валентина Гавриловна

Москва-2013

СОДЕРЖАНИЕ:

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................3

Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ НАУЧНОЙ РАЗРАБОТКИ ОРГАНИЗАЦИОННО-КЛИНИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...........................................10

1.1 Историческая периодизация развития стоматологической имплантологии................................................................................10

1.2 Клинико-организационные аспекты стоматологической имплантации......13

1.3 Анализ диссертационных исследований по организационно-клинической проблематике соматической имплантации..............................................22

Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.. .41

2.1 Организация исследования..........................................................41

2.2 Этапность, материал и методы исследования...................................44

Глава 3 АНАЛИЗ МЕТОДИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАЦИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ ПАЦИЕНТАМ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ЭТАПЕ СПОНТАННОГО ВЫБОРА ВИДОВ И ОБЪЕМОВ ПРЕДИМПЛАНТАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ....................................50

Глава 4 МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ...........................62

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................79

ВЫВОДЫ....................................................................................96

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................98

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ..............99

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................101

ПРИЛОЖЕНИЕ. .........................................................................123

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Достижение одной из основных задач социальной политики государства - охраны здоровья граждан возможно при условии эффективного функционирования системы медицинского обслуживания, в том числе и оказания стоматологических услуг населению (A.A. Кулаков, 2006; А.Ю. Малый, 2001; A.A. Никитин, 2000; Т.Г. Робустова, 2000). При этом приоритетной задачей стоматологических организаций является обеспечение высокого качества специализированной медицинской помощи, что достижимо при рациональном использовании всего арсенала современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (В.Н. Олесова, 2004; С.А. Рабинович, 2000; И. В. Сударев, 2009).

Одной из актуальных проблем здравоохранения в настоящее время является совершенствование оказания стоматологической помощи населению с использованием имплантатов (С.Ю. Иванов, 2004). Показания к дентальной имплантации расширяются, количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов неуклонно растет (A.A. Кулаков, 2006; В.И. Чувилкин, 2000; V. Baelum, 2004; D. Bozkaya, 2004).

Вместе с тем количество осложнений у пациентов с установленными дентальными имплантатами также увеличивается. Пациенты часто остаются неудовлетворенными результатами лечения, их несоответствием заявленному качеству (К. И. Пилипенко, 2000; Т.Г. Робустова, 2000; А.Н. Ряховский, 2000; Ch. Babbush, 2001; S. Chuang, 2005). Среди причин неудовлетворенности называются отсутствие алгоритмов и стандартов действий на этапах имплантологического лечения, преемственности и последовательности в действиях специалистов, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе, ограниченное количество отечественных высокотехнологичных имплантологических систем и недостаточный выбор видов имплантатов, что существенно ограничивает их применение (С.Ю. Иванов, 2006; С. Н. Кондратьев, 2001; A.A. Кулаков, 2006).

Следует отметить, что клинические, конструкционные и биомеханические

особенности дентальной имплантации, равно как и вопросы контроля хирургической составляющей стоматологической имплантации, изучены достаточно полно, тогда как вопросы организационного обеспечения дентальной имплантации, проводимой соматическим больным с потерей зубов, рассматриваются лишь в отдельных научных работах и крайне фрагментарно (К. И. Головин, 2000; Д.А. Дронов, А.И. Матвеева, Р.Ш. Гветадзе, 2000; С.Ю. Иванов, М.В. Ломакин, 2000).

Профилактические мероприятия по предотвращению осложнений сопутствующих соматических заболеваний применяются по-прежнему бессистемно (С.А. Бычков, В.Н. Олесова, О.П. Кузовлев, 2005; Р. Ш. Гветадзе, Д. А. Дронов, 2002; Ю.А. Зозуля, 2000; С. Н. Золотарев, 2002; Н. В. Кандейкина, 2000; В.А. Козлов, Н.К. Артюшенко, О.В. Шалак, 2000; A.A. Кулаков, 2003).

Вопросы обеспечения качества общесоматического состояния пациентов с потерей зубов в период выбора стоматологической имплантации как основной технологии лечения требуют дальнейшего углубленного изучения (М.В. Ломакин, 2001; А.Ю. Малый, 2001; A.A. Никитин, В.И. Пьянзин, 2000; К. И. Пилипенко, 2000).

До настоящего времени единые подходы к организации работ по качеству стоматологической имплантации не сформированы, а комплексные мероприятия по обеспечению качества стоматологической имплантации у соматических больных практически не разрабатывались (А.Н. Ряховский, М.М. Антоник, 2001;

C. Е. Соболева, 2002; А.Р. Фех, А.И. Ушаков, С.А. Путь, 2002; А.Н. Шарин, 2005;

D. Bozkaya, S. Mufti, A. Mufti, 2004; F. Chu, F. Deng, A. Siu, T. Chow, 2004; A. Ekfeldt, U. Christiansson, T. Eriksson et al., 2001; В. Gruica, H. Wang, N. Lang, D. Buser, 2004; G. Heydecke, D. Locker, M. Awad et al., 2003).

Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена практической потребностью здравоохранения и органов управления всех уровней в исследованиях по созданию, рациональному функционированию и развитию системы обеспечения качества стоматологической имплантации у соматических

больных.

Цель исследования: оптимизация процесса обеспечения качества стоматологической имплантации у пациентов с соматической патологией.

Для достижения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинической характеристики пациентов с проведенной в 2001-2005 и 2006-2010 гг. стоматологической имплантацией в зависимости от соматического фона потери зубов.

2. Изучить преморбидный фон в целом и динамику структуры соматических заболеваний у пациентов с потерей зубов, которым проводилась стоматологическая имплантация в 2001-2010 гг.

3. Проанализировать сложившуюся практику обследования больных с потерей зубов перед стоматологической имплантацией.

4. Разработать и внедрить мероприятия по повышению качества диагностики соматических заболеваний и прогнозирования риска развития осложнений у пациентов с потерей зубов для проведения стоматологической имплантации как основной технологии лечения и оценить эффект от их внедрения.

Научная новизна проведенного исследования заключалась в том, что впервые:

1. На основании изученных данных о пациентах с потерей зубов и проведенной стоматологической имплантацией в 2001-2010 гг. установлено, что доля соматических больных составляет около половины всех пациентов с проведенной имплантацией. Среди них доля больных, которым проведена стоматологическая имплантация в нестандартных, а, значит, наиболее сложных клинических ситуациях, остается минимальной. Частота проведения стоматологической имплантации и её структура в стандартной ситуации, субантральной имплантации, имплантации при реконструкции альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей остаётся стабильной на протяжении всего

периода наблюдения.

2. Установлено, что преморбидный фон и структура соматических заболеваний у пациентов с потерей зубов в период выбора стоматологической имплантации в качестве основной технологии лечения. Установлено, что среди соматических заболеваний стабильно превалирует бронхиальная астма, ранее перенесенный инфаркт миокарда и хронические формы ишемической болезни сердца (ИБС).

3. Рекомендован перечень и объемы диагностических мероприятий, включающие, в первую очередь, рентгенографию легких, компьютерную томографию челюстных костей и заключение терапевта с рекомендациями по коррекции тактики предимплантационного, интраоперационного и постимплантационного периода.

4. Определены ключевые показатели качества диагностики соматических заболеваний у больных с потерей зубов, использование которых позволило стандартизировать мероприятия предимплантационного периода и способствовало достоверному повышению результативности и безопасности дентальной имплантации.

5. Предложены дополнительные мероприятия по обеспечению качества диагностики соматических заболеваний и прогнозирования риска развития осложнений у пациентов с потерей зубов при проведении стоматологической имплантации, определившие порядок и формы взаимодействия специалистов-имплантологов с лечебно-диагностическими службами внутри стоматологических организаций и с лечебно-профилактическими учреждениями общего профиля, где проводится диагностика соматической патологии. .

Внедрение мероприятий по обеспечению качества диагностики соматических заболеваний и прогнозирования риска развития осложнений способствовало достоверному повышению доступности и безопасности стоматологической имплантации для соматических больных с потерей зубов: увеличилась частота диагностики соматической патологии и проведения

стоматологической имплантации соматическим больным, снизилась частота осложнений и обострений соматических заболеваний в постимплантационном периоде. Повысилась удовлетворенность больных проведенным медицинским вмешательством: уменьшилось количество претензий пациентов по поводу проводимых обследований в предимплантационном периоде, удлиняющих его продолжительность, а также неудовлетворительных результатов стоматологической имплантации.

Практическая значимость исследования заключается в том, что впервые разработаны и апробированы методики:

— обеспечения качества диагностики соматических заболеваний и прогнозирования риска развития осложнений при проведении стоматологической имплантации у больных с потерей зубов;

— комплексной оценки обеспечения качества диагностики соматических заболеваний и прогнозирования риска развития осложнений при проведении стоматологической имплантации.

Данные методики могут использоваться в работе стоматологических организаций, использующих стоматологическую имплантацию как основную технологию лечения пациентов с потерей зубов.

Разработан комплекс мероприятий по совершенствованию взаимодействия имплантологов и специалистов различных подразделений и служб лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) общего профиля, осуществляющих диагностику соматических заболеваний у больных с потерей зубов.

Результаты исследования внедрены в работу стоматологического комплекса Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), Городской клинической больницы (ГКБ) № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в научном и педагогическом процессе со студентами стоматологического и экономического факультетов МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая характеристика стоматологической имплантации остаётся стабильной на протяжении 10-летнего периода наблюдения.

2. Сложившаяся практика проведения диагностических мероприятий больным с потерей зубов перед проведением стоматологической имплантации требует расширения перечня обследований.

3. Недостаточный перечень обследований пациентов в предимплантационном периоде снижает качество лечения и требует учета соматической патологии при отборе пациентов для проведения стоматологической имплантации.

4. Внедрение предложенных нами мероприятий по обеспечению качества диагностики соматических заболеваний при отборе пациентов на стоматологическую имплантацию способствуют снижению послеоперационных осложнений и претензий больных по поводу результатов имплантационного лечения.

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

— Ежегодной научно-практической конференции МГМСУ «Экономика и здравоохранение» (Москва, 2011);

— VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 14-16 февраля 2011 г.);

— совместной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2013).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 - в изданиях по перечню ВАК.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведены планирование и реализация организационного эксперимента по внедрению работ в целях стандартизации контроля качества стоматологической имплантации у соматических больных, положенного в основу диссертационного исследования.

Помимо этого, выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны ключевые показатели стандартизации контроля качества стоматологической имплантации у соматических больных. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по совершенствованию контроля качества дентальной имплантации у больных с потерей зубов.

Глава 1

ОРГАНИЗАЦИОННО-КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Историческая периодизация развития стоматологической имплантологии

Отечественная стоматологическая имплантология - относительно молодая научная дисциплина [10,11, 43]. Первым российским имплантологом по праву называют доцента по зубоврачеванию Московского университета, ординатора клиники им. Н.В. Склифосовского, доктора медицины H.H. Знаменского. Оригинальные по идее и основанные на патологоанатомических и экспериментальных наблюдениях труды H.H. Знаменского привлекли к себе большое внимание в широких стоматологических кругах [60, 69, 77, 79].

H.H. Знаменским впервые были предложены термины «имплантат» и «имплантация». В настоящее время под имплантатами подразумевают предметы определенной формы, изготовленные из небиологического материала, которые вводят в организм для длительного обеспечения каких-либо функций [94].

Результаты первого научного исследования в области имплантологии были доложены H.H. Знаменским на IV Пироговском съезде врачей в 1891 году. В том же году они были опубликованы в журнале «Медицинское обозрение» под названием «Имплантация искусственных зубов». В своей статье автор писал: «Если посаженный человеческий зуб прирастет в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческого зуба может прирасти механически в ячейку и всякий другой искусственный зуб, как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл или ему подобное».

К сожалению, ученый не смог закончить исследование и создать свою школу, практически ничего не сделал для подготовки учеников, которые могли бы продолжить его работу. Этим можно объяснить то, что первый опыт

стоматологической имплантации в России не получил должного развития [13, 36, 62].

Вплоть до 50-х годов XX столетия о дентальной имплантации упоминали лишь эпизодически [64, 89].

Начало второго этапа развития имплантологии СССР и, в частности, в России связано с научной работой З.Я. Вареса. Автор изучал асептическое воспаление, вызванное введением в подкожную соединительную ткань стерильных целлоидиновых трубочек. З.Я. Варесом было установлено, что соединительная ткань всегда врастает в имеющиеся отверстия или щели в целлоидиновой трубочке, обрастает ее по окружности, превращаясь в рубцовую соединительную ткань, и таким образом плотно удерживает трубочку в течение всей жизни животного. На собаках после удаления зуба стали проводить опыты по вживлению в лунку искусственного корня. Следует отметить, что имплантацию искусственных зубов начали использовать и другие энтузиасты [1, 6, 27]. Корень изготавливали из пластмассы (полиметилметакрилат), с просверленными в различных направлениях каналами. Вскоре было установлено, что винтовая нарезка на поверхности искусственного корня способствует лучшей фиксации имплантированных зубов соединительной тканью.

В 1964 г. Леонард Линков предложил пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями и стал