Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Объемное планирование сочетанной лучевой терапии рака шейки матки

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

04201355660

ЛОТФ АБДУЛ ХАМИД САЕД АЛЬ - МИХЛАФИ

ОБЪЕМНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент Разумова Е.Л.

Москва 2013 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................................4

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.........................................................10

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ...................................................28

2.1. Характеристика клинического материала............................................28

2.1.1. Распределение больных по возрасту, детородной и менструальной функциям, сопутствующим заболеваниям................................................28

2.1.2. Оценка общего состояния больных по шкале Карновского..................31

2.1.3. Распределение больных по гистологической структуре опухоли...........31

2.1.4. Распределение больных по формам роста опухоли и размерам первичного очага..............................................................................................32

2.1.5. Распределение больных по вариантам распространения опухолевого процесса.........................................................................................33

2.2. Методы диагностики....................................................................34

2.3. Методики лечения.......................................................................37

2.3.1. Внутриполостная лучевая терапия источниками СО - 60 высокой активности.....................................................................................38

2.3.2. Дистанционная лучевая терапия как компонент сочетанной лучевой терапии..........................................................................................42

2.3.3. Рентгено - топометрическая подготовка.........................................42

2.3.4. Дозиметрическое планирование различных вариантов ДЛТ.................45

2.3.5. Реализация программ ДЛТ..........................................................55

2.3.6. Цисплатин как компонент химиолучевого лечения............................59

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ..61

3.1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения....................................61

3.2. Переносимость лечения................................................................62

3.2.1. Лучевые реакции......................................................................65

3.2.2. Лучевые осложнения..................................................................68

ЗАКЛЮЧЕНИЕ................................................................................71

ВЫВОДЫ.......................................................................................83

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................85

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РШМ - Рак шейки матки

СЛТ - Сочетанная лучевая терапия

ХЛТ - Химиолучевая терапия

ЛТ РШМ - Лучевая терапия рака шейки матки

ХЛЛ - Химиолучевое лечение

ДЛТ - Дистанционная лучевая терапия

ДЛТ РШМ - дистанционная лучевая терапия рака шейки матки

ЛТ - Лучевая терапия

РФ - Российская Федерация

ВПЛТ - Внутриполостноая лучевая терапия

СД - Суммарная поглощенная доза

ПХТ - Полихимиотерапия

ГДО - Гистограмма доза объём

РД - Разовая поглощенная доза

ВДФ - Факторы «время- доза- фракционирование»

ХПН - Храническая почечная недостаточноость

ВВЕДЕНИЕ

Рак шейки матки (РШМ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной онкологии, являясь наиболее частой причиной онкологической смертности женщин многих развивающихся стран [7].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении ранних стадий РШМ, до 40% женщин поступают в лечебные учреждения России с Ш-1У стадией заболевания. Также отмечается значительное увеличение заболеваемости РШМ у женщин молодого возраста. Прирост заболеваемости у женщин до 29 лет с 1993 по 2000г. составил 150%, и в настоящее время этот показатель продолжает увеличиваться на 2% в год. В течение последних 10 лет средний возраст заболевших снизился до 47 лет, то есть наибольшее число женщин находятся в наиболее трудоспособном социально - активном возрасте [1,17].

Основным методом лечения больных с распространенными формами РШМ является сочетанная лучевая терапия (СЛТ) по радикальным программам, которая проводится в России у 36,7% впервые выявленных больных. Программы сочетанной химиолучевой терапии (ХЛТ), широко применяемые в настоящее время в экономически развитых странах, используются в практическом здравоохранении России только у 10,3% пациенток [104].

Пятилетняя выживаемость больных с запущенными формами заболевания остается в России достаточно низкой от 40 до 58%, и только по результатам отдельных авторов достигает 63-67% [19,55,91], что объясняется преобладанием в структуре онкологической заболеваемости пациенток с местнораспространенными, прогностически неблагоприятными формами РШМ. Известно, что данные формы опухолей отличаются низкой радиочувствительностью, что требует подведения высоких поглощенных доз так как от 30% до 50% больных погибают от прогрессирования заболевания: рецидивов и метастазирования процесса. При этом эффективность лучевой терапии во многом зависит от качества интенсивности, соответствующего

воздействия на параметральные инфильтраты и лимфатические узлы таза за счет дистанционного компонента [9,14,61,87].

Попытка увеличения дозы в сочетании с недостаточным использованием современных технологий СЛТ и неадекватным подходом к выбору методики облучения повышается вероятность необратимого повреждения нормальных тканей, неизбежно попадающих в объем облучения. Частота поздних лучевых осложнений после проведения радикальных программ СЛТ со стороны мочевого пузыря и прямой кишки составляет от 5% до 50% [3,4,58,85]. Осложнения средней и тяжелой степени, проявляющиеся язвенными изменениями в органах риска, образованием ректо - и везиковагинальных свищей, а также внутритазовых фиброзов, значительно ухудшают качество жизни больных и могут приводить к инвалидизации и смерти.

Таким образом, при разработке методик сочетанной лучевой терапии рака шейки матки (ЛТ РШМ), направленных в первую очередь на повышение результатов лечения, актуальным остается вопрос достижения противоопухолевого эффекта с одновременным снижением вероятности возникновения лучевых осложнений

Возможность увеличения поглощенных доз и минимизации риска лучевых осложнений является особенно актуальной при реализации программ химиолучевого лечения, когда за счет суммации эффектов радиационного и лекарственного воздействия вероятность возникновения необратимых повреждений здоровых тканей возрастает.

Современные технологии объемного планирования позволяют моделировать оптимальный облучаемый объем и включают в себя трехмерные расчеты дозного распределения на основе данных компьютерной томографии.

Объемное планирование дает возможность оптимизировать программы облучения с учетом индивидуальных параметров опухолевого процесса, пространственного взаимоотношения опухоли и органов риска, конституциональных особенностей пациентки и обеспечить, тем самым,

подведение высоких уровней поглощенных доз для достижения противоопухолевого эффекта с одновременным снижением уровня лучевых нагрузок на окружающие ткани [22,56].

В настоящее время в России и в мире происходит техническое переоснащение радиологических отделений с внедрением в клиническую практику прецизионной ЛТ.

В связи с этим становится очевидным, что разработка методик объемного трехмерного планирования дистанционного компонента сочетанной лучевой терапии (СЛТ) в комбинации с химиотерапией (ХТ), создание алгоритмов рентгено-топометрической подготовки позволяют повысить эффективность лечения и сохранить удовлетворительное качество жизни пациенток.

Цель исследования

повышение эффективности химиолучевого лечения (ХЛЛ) больных раком шейки матки за счет использования современных методик трехмерного дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ химиолучевого лечения (ХЛЛ) больных РШМ.

2. Оценить выбор медицинских показаний к использованию различных методик дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с учетом вариантов распространения опухолевого процесса и конституциональных особенностей больной.

3. Разработать методики объемного 3-х мерного планирования дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с использованием гистограмм «доза -объем» (ГДО) для анализа планов облучения.

4. Провести клинический анализ результатов в основной (химиолучевая терапия с использованием 3-х мерного планирования) и контрольной группах.

5. Провести сравнительную оценку частоты и степени выраженности лучевых реакций и осложнений в основной и контрольной группах.

Научная новизна

Разработана современная методика рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ ХЛЛ больных РШМ.

- Впервые сформулирован выбор медицинских показаний применения различных вариантов ДЛТ в конкретной клинической ситуации

- Впервые разработаны подходы к планированию ДЛТ с использованием современной дозиметрической системы «АМФОРА», «ГАММАПЛАН».

- Впервые проведен анализ планов дистанционной лучевой терапии рака шейки матки (ДЛТ РШМ) с использованием гистограммы «доза - объем».

Научно - практическая значимость

Освоены и внедрены в клиническую практику новые технологии 3-х мерного дозиметрического планирования ДЛТ РШМ с использованием отечественной планирующей системы «АМФОРА», «ГАММАПЛАН».

Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами в связи с внедрением в клиники современного технического оснащения в целях улучшения эффективности лучевой терапии (ЛТ) и качества жизни у больных раком шейки матки.

База научного исследования

Работа выполнена на базе кафедры радиологии и клиники РМАПО.

В исследование включено 120 больных с местнораспространенными формами РШМ ШВ стадии (60 больных - основная группа, 60 больных-контрольная группа).

Форма внедрения

Опубликовано 3 статьи в центральной медицинской печати, 1 статья в центральном рецензируемом медицинском журнале. В результате исследования

подготовлены методические материалы, используемые для проведения последипломного обучения на кафедре радиологии РМАПО.

Автор выражает особую признательность и благодарность за большую научную помощь, оказанную в работе над диссертацией, научному руководителю кандидату медицинских наук доценту Разумовой E.H.

Автор благодарит за оказанное содействие и консультации в процессе подготовки работы сотрудникам кафедры радиологии ГБОУ РМАПО Росздрава.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области профилактики, диагностики и лечения, РШМ на сегодняшний день продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой, как для стран мирового сообщества, так и для Российской Федерации (РФ).

Ежегодно в мире регистрируется около 500000 новых случаев РШМ, который является причиной смерти 274000 женщин в год [147,148,226].

Отмечается значительная вариабельность показателей заболеваемости и смертности от РШМ не только в разных странах мира, но и в различных областях одной и той же страны [124,174]. Это может быть связано со многими факторами: социально-экономическими условиями, национальными традициями, образовательным уровнем населения, степенью развития системы здравоохранения, проведением программ скрининга и др.

В середине 70-х годов XX в. среди всех злокачественных новообразований, РШМ занимал второе место по частоте после рака молочной железы, являясь наиболее распространенной формой рака у женщин в странах Африки, Центральной и Южной Америки, Китая, Индии и других государств Азии [78].

Наиболее высокие стандартизированные показатели заболеваемости РШМ в 90 - е годы XX в. в мире зафиксированы в Бразилии (64,8%о), Уганде (40,6%о), среди европейских стран - в Германии (21,2%о); наиболее низкие - в Китае (Шанхай - 3,3%о), и Финляндии (3,6%о), [78,124,171].

Конец XX столетия характеризуется тем, что в экономически развитых странах отмечается четкая тенденция к снижению заболеваемости РШМ. Так, в США за последние 15 лет заболеваемость РШМ снизилась на 25% и занимает 7-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин. Особенно значительное снижение наблюдается в Швеции, Исландии, где давно функционируют скриниинговые программы [123,199,209,224].

В последние десятилетия в развивающихся странах доля РШМ среди всех злокачественных опухолей у женщин составляет 15%, а в развитых странах -только 4.4% от новых случаев рака [25], так в США.

С 2005 по 2009 годы заболеваемость РШМ в мире составила 8,1 на 100,000 женщин в год. Средний возраст больных на момент постановки диагноза РШМ составлял 48 лет. Около 0,2% больных находились в возрасте до 20 лет, 14,0%) - в возрасте 20-34 года, 25,9% - в возрасте 35-44 года, 23,9% - в возрасте 45-54 года, 16,7% - в возрасте 55-64 года, 10,7% - в возрасте 65-74 года, 6, 1% - в возрасте 75-84 года, и 2,6% - в возрасте 85 лет и более.

В странах Европейского союза средний показатель ежегодной заболеваемости РШМ составляет 13,2 на 100 тыс. женщин в год, смертности-5,9 случаев на 100 тыс. (ESMO, 2010г.).

В странах Ближнего Востока регистрируются относительно низкие показатели заболеваемости. Например, Иордания-1860 случаев в год (2%), Оман- 423 (6,2% от всех первичных опухолей) [188].

В РФ РШМ продолжает занимать лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости женской половой сферы.

В 2009 г. было зарегистрировано 12351 женщин с этим заболеванием, что составляет около 2,8 % от всех злокачественных опухолей и 5,3 % от злокачественных новообразований среди женского населения [102]. При этом показатели заболеваемости РШМ по регионам РФ имеют существенные различия. Наибольшие показатели в 2009 г. зарегистрированы в Чеченской республике, что составило 32,95 на 100 тыс. населения, наименьшие в Пензенской области - 8,11 на 100 тыс. В значительной степени это связано с различиями в работе региональных департаментов здравоохранения по организации эффективных профилактических программ.

За 10 лет в РФ прирост «грубого» показателя заболеваемости составил 19,1%, увеличившись с 15,74 на 100 тыс. женщин в 1999 г. до 18,82 в 2009 г.. Ежегодно показатель увеличивается в среднем на 1,76% [104]. В последние годы, обозначилась тенденция роста заболеваемости РШМ у молодых женщин.

Прирост показателя РШМ в группе женщин до 29 лет с 1999г. по 2009 г. составил 76,7%. При этом частота РШМ среди женщин этой группы достигает 13,1% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями.

По данным официальной государственной статистики в 2009 г. максимальный уровень заболеваемости регистрируется в возрасте 40 - 44 г. и составляет 31,7 на 100 тыс. женщин данной возрастной категории. Средний возраст заболевших-52,0 года.

РШМ - рассматривается как визуальная форма заболевания, что оказывает существенное влияние на возможности его раннего выявления, но удельный вес запущенных стадий заболевания в РФ продолжает оставаться высоким - порядка 40% (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение первично выявленных больных раком шейки матки по стадиям заболевания (%)

Годы Стадии рака шейки матки

1-П III IV

1992 61,7 28,6 9,7

1997 59,3 29,0 11,7

2002 58,1 29,7 12,2

2007 58,3 30,0 9,8

2010 59,8 29,0 9,1

При этом выявляемость РШМ при профилактических осмотрах остается достаточно низкой, что говорит об отсутствии онкологической настороженности врачей общей сети, о несовершенной работе онкологических кабинетов поликлиник и женских консультаций, а также обусловлено низким образовательным уровнем населения, национальными традициями и социально-экономическими условиями региона. По официальным данным Чиссова В. И., Старинского В.В. и др. в 2010г. в России удельный вес РШМ, выявленного при проф. осмотрах, от всех впервые диагносцированных злокачественных опухолей составил только 59,8% -1-2, ст, 29,0%-3 ст- 9,1%-4-ая ст.[11,102].

В специальном документе ВОЗ «Контроль над раком, стратегия и приоритеты» подчеркивается, что РШМ - наиболее частая причина смерти по

отношению к другим новообразованиям в женской популяции развивающихся стран [7,9,134].

По показателям смертности от РШМ в 90- е годы на первых трех местах находились Мексика (14,0 %о), Венесуэла (10,8%о) и Чили (10,6%о), на последних - Греция (0,9%о), Финляндия (1,0%о) и Франция (1,6%о). Среди стран бывшего СНГ лидировали Литва (7,4%о) и Молдавия (6,6%о), низкие показатели наблюдались Азербайджане (1,8%о) и Туркмении (3,7%о) [94,116,141] (Табл.2).

Таблица 2.

Смертность от РШМ населения 45 стран Мира в 1994 - 1997 гг. (мировой стандарт)

Страна

На 100 тыс. населения

Европа

Англия Ирландия

Дания Финляндия Норвегия Швеция Нидерланды Австрия Болгария Франция Португалия Испания Германия Венгрия Польша Румыния Греция Хорватия

Чехия Македония Словакия Молдавия Латвия Литва Эстония

3.0

3.1

3.8 1,0

7.3 1,8

1.7 2,6

4.9