Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Химиолучевая терапия рака шейки матки с использованием препаратов платины

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

САЛЧАК ЧАЯНА ТОГУС-ООЛОВНА

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕПАРАТОВ ПЛАТИНЫ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003460743

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Дополнительного Профессионального Образования «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Росздрава на кафедре радиологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

[ Костромина Клавдия Николаевна|

Марьина Лия Анатольевна Буланова Татьяна Владимировна

Ведущая организация: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Росмедтехнологий

Защита состоится 2009 года в « часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава, по адресу: 123995, Москва, Баррикадная,2/1 корпус 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

уг ?

Автореферат разослан <и ^ » ___ 2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рак шейки матки (РШМ) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований женских половых органов.

В последние десятилетия в России отмечается увеличение заболеваемости РШМ. Так стандартизированный показатель заболеваемости РШМ, в 2000г. составил 11,4°/оооо> а в 2005г. вырос до 12,3°/Оооо • Следовательно, прирост показателя за 5 лет составил 7,9%, при этом смертность в 2005г. составила 4,6%. [Аксель Е.М., Давыдов М.И. 2007г.].

Отмечается значительная вариабельность показателей заболеваемости не только в различных странах, но и в отдельных регионах одной и той же страны. Так, в России его колебания составляют от 6 до ЗЗД°/оооо- Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируется на Дальнем Востоке и в Сибири. Республика Тыва (РТ) занимает второе место по уровню заболеваемости раком шейки матки в Восточно-Сибирском округе (Читинская область-33,1°/оооо; Республика Тыва-25,5%ооо; Республика Бурятия-19,5°/оооо)- В регионе за последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки. В структуре онкологической патологии женского населения РШМ занимает первое место. При этом отмечаются высокие показатели смертности и летальности. По данным за 2006г. показатель летальности в республике Тыва в 2 раза превышает аналогичный показатель по Российской Федерации (РФ-4%; РТ-9,9%), смертность в -1,5 раза (РФ-7,84%; РТ-12,90%).

Кроме того, в Республике Тыва, как и в России, целом, отмечается существенный рост показателей запущенности. В регионе число больных раком шейки матки с Ш-1У стадией в 2006г. составляло 52,8%. По возрастной медиане пик заболеваемости РШМ в РТ отмечается у женщин в возрасте 44 года (РФ-51год). При этом выявляемость рака шейки матки при профилактических осмотрах остается достаточно низкой (РТ в 2006г-10,4%; РФ-27,4%), что говорит об отсутствии онкологической настороженности врачей общей сети, несовершенной работе онкологических кабинетов поликлиник, а также обусловлено низким образовательным уровнем населения, национальными традициями и социально-экономическими условиями региона [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.2007г.].

Трехлетняя выживаемость больных РШМ в РТ остается низкой. По данным за 2006 год этот показатель составил при I стадии-60%; при II стадии-53,8% и при III стадии-40%. Такая неблагоприятная ситуация в значительной мере обусловлена поздней обращаемостью пациенток к специалистам, недостаточной квалификацией врачей практического здравоохранения, неадекватным выбором методов первичной диагностики и ошибками в стратегии лечения. Последнее обстоятельство может объясняться недостаточностью специальных знаний о возможностях существующих терапевтических методов, в частности лучевого и химиолуче-вого лечения этого тяжелого контингента больных.

Лучевая терапия в современных условиях является одним из ведущих методов лечения более чем у 80% больных раком шейки матки [Костромина К.Н.,2002], однако в РТ используется только у 62,5% пациенток. Широко применяемая в настоящее время в РФ химиолучевая терапия распространенных форм рака шейки матки, которая повышает эффективность лечения, в регионе до настоящего времени не используется.

Результаты пятилетней выживаемости больных с запущенными стадиями заболевания при реализации радикальных программ сочетанной лучевой терапии по данным некоторых авторов составляют 47-50% [Павлов A.C., Костромина К.Н.,1983., Титова В.А.2001], но в целом остаются низкими от 31,4% до 43,8% [Кравец O.A. и соавт.1996].

В связи с этим в настоящее время надежды на улучшение результатов лечения больных с распространенными формами рака шейки матки связаны с применением химиолучевого лечения. По данным отечественных и зарубежных авторов [Харитонова В.В., 2002; Крикунова Л.И., 2003; Ермакова H.A., 2003; Демидова JI.B.,2006; Morris М et al 1999; Rose Р G et al 1999.] одновременное использование лекарственной и лучевой терапии приводит к снижению частоты отдаленных метастазов, местных рецидивов, снижению риска смертельных исходов и повышению пятилетней выживаемости. Применение цитостатиков в процессе лучевой терапии при лечении рака шейки матки усиливает лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, вызывает синхронизацию вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительные к лучевому воздействию и приводит к уменьшению числа опухолевых клеток, на-

ходящихся в фазе покоя. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают не только цитотоксическим эффектом в отношении первичной опухоли и регионарных метастазов, но и способны воздействовать на отдаленные метастатические очаги. В зарубежных исследованиях (GOG-85, GOG-120, RTOG-9001, GOG-123, SWOG-8797) установлено, что показатели трехлетней выживаемости больных, получивших химиолучевое лечение по сравнению с одной лучевой терапией, увеличивается на 10-15%. Вместе с тем, схемы химиолучевого лечения больных раком шейки матки требуют дальнейшего методического усовершенствования, как с точки зрения создания оптимальных подходов к рациональному сочетанию лучевого и химиотерапевтического компонентов, так и в плане выбора объема и способа облучения, уровней разовых и суммарных поглощенных доз, совершенствования топо-метрии и дозиметрического планирования.

Цель работы повышение эффективности сочетанной химиолучевой терапии распространенных форм рака шейки матки.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию лечения больных с распространенными формами рака шейки матки с применением препаратов платины в процессе лучевой терапии

2. Обосновать показания к проведению химиолучевого лечения на основе комплексной диагностики распространенности опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, общего соматического состояния больных

3. Изучить переносимость химиолучевого лечения и степени выраженности общих реакций по шкале токсичности Common Toxicity Criteria NCIC

4. Провести сравнительную оценку темпов регрессии первичной опухоли с использованием современных методов комплексной диагностики (УЗИ, компьютерная томография) в основной группе (химиолучевое лечение) и в контрольной группе (только сочетанная лучевая терапия)

5. Проанализировать частоту и степень выраженности лучевых реакций и осложнений

6. Провести сравнительную оценку непосредственных и ближайших результатов лечения, в основной (химиолучевое лечение) и в контрольной группе (только сочетанная лучевая терапия).

Научная новизна:

- впервые проведен детальный многофакторный анализ заболеваемости, смертности и уровня оказания онкологической помощи больным раком шейки матки в Республике Тыва. Выявлены причины неудовлетворительных результатов лечения и предложены методы повышения эффективности применяемых в РТ методик сочетанной лучевой терапии больных РШМ

- впервые при проведении сочетанной химиолучевой терапии больных с распространенными формами РШМ с клинических позиций изучены режимы введения и предельные уровни доз цисплатина, потенцирующих противоопухолевый эффект без риска увеличения частоты и степени выраженности лучевых реакций и осложнений

- впервые при реализации внутриполостной лучевой терапии использован отечественный многопрофильный гамма-терапевтический комплекс АГАТ-ВТ, отличающийся высокой степенью автоматизации и компьютеризации лечебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная технология сочетанной лучевой терапии больных с распространенными формами рака шейки матки на фоне монохимиотерапии цисплати-ном выявила высокую эффективность метода

2. Химиолучевая терапия позволила повысить результаты лечения больных РШМ без увеличения числа и степени выраженности лучевых реакций и осложнений, а также общих токсических реакций, значительно ухудшающих переносимость лечения и качества жизни онкологических больных.

Практическая значимость работы

Разработана технология химиолучевого лечения больных с прогностически неблагоприятными распространенными формами рака шейки матки с применением цисплатина по 40 мг/м2 до суммарной дозы 360-490 мг.

Доказана клиническая эффективность сочетанной лучевой терапии на фоне применения цисплатина. Предложенная технология химиолучевого лечения не требует коррекции разовых очаговых и суммарных поглощенных доз, а также перерывов в лечении при проведении лечения.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии в рамках научно-отраслевой программы «Последипломное образование медицинских кадров», выполняемой на кафедре радиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (государственная регистрация № 01200216501).

Личное участие автора в получении результатов

Автор непосредственно участвовала в процессе обследования, лечения всех больных с распространенными формами рак шейки матки, включенных в диссертационное исследование самостоятельно. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации и статистической обработке материала. Проведенный автором статистический анализ полученных непосредственных и ближайших результатов позволил сделать соответствующие выводы.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены и активно используются в клинической практике радиологического отделения Клиники ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также применяется в качестве учебно-методических материалов на циклах повышения квалификации для врачей-радиологов, проводимых на кафедре радиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции профессорско-преподавательского состава кафедры радиологии, сотрудников Клиники ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 30 сентября 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, изданные в отечественной печати. Опубликована 1 статья в центральной рецензируемой медицинской печати.

В результате исследования подготовлены методические материалы, пособие для врачей учреждений практического здравоохранения по дальнейшему совершенствованию и проведению химиолучевой терапии больных с распространенными формами рака шейки матки.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 89 отечественных и 74 работ зарубежных авторов. Диссертация содержит 25 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками и описанием клинического наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Реализация поставленной цели и задач основывалась на анализе результатов лечения 160 больных раком шейки матки с распространенными опухолевыми процессами ИВ-ПГВ стадии (39,4%-двухсторонний параметральный, 20,6%-левосторонний параметральный, 21,3%-параметрально-влагалищный и 18,7%- правосторонний параметральный вариант распространения опухоли).

По возрастному составу наибольшее число больных (29,4%) находились в возрасте 40-49 лет, при этом 4,4% больных имели возраст менее 29 лет, наибольшее количество больных этой возрастной группы (6%) отмечалось в контрольной группе.

По гистологической структуре у 87,5% больных был диагностирован плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. При этом в 26,9% случаев наблюдался низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. У 12,5% пациенток была морфологически верифицирована аденокарцинома шейки матки.

По форме роста у преобладающего числа больных (55%) наблюдались прогностически неблагоприятные эндофитные и инфильтративно-язвенные формы опухолевого роста.

Оценка общего состояния больных по шкале Карновского выявила, что большинство пациенток (50,6%) находились в удовлетворительном состоянии и активно продолжали работу. У 38,1% пациенток ощущали легкое недомогание, но они продолжали работать и сами себя обслуживали (1 степень). 11,3% больных имели симптомы выраженной интоксикации, приводящие к значительному снижению активности, вплоть до пребывания в постели (2-3 степени). Шкала Карновского являлась одним из важнейших прогностических факторов течения и исхода основного

заболевания, и в определенной мере, определяла возможности лекарственной терапии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 41,3%, заболевания мочевыводящих путей - у 10,6%, желудочно-кишечного тракта - у 8,1% больных, что требовало тщательного подхода к выбору методики лечения и проведения соответствующей корригирующей терапии.

Обследование больных включало изучение общесоматического и акушер-ско-гинекологического статуса, анализ морфологических характеристик и вариантов распространения опухолевого процесса.

Оценка общесоматического статуса заключалась в определении типа конституции и наличия экстрагенитальной патологии. Данная информация учитывалась при выборе плана облучения и служила основой для выбора метода дистанционной лучевой терапии и режимов фракционирования дозы при реализации внутри-полостного компонента.

Морфологическое исследование включало гистологическое изучение био-птатов шейки матки и соскобов из цервикального канала и полости матки.

Для уточнения стадии заболевания и распространенности процесса всем больным выполнялись рентгенологическое исследование легких, ультразвуковое исследование печени, почек и парааортальных лимфоузлов, рентгеновская компьютерная томография брюшной полости и малого таза, цистоскопия и ректоскопия для исключения прорастания опухолью в смежные органы.

Лучевые методы диагностики состояния органов брюшной полости и за-брюшинного пространства (ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография и радионуклидная ангионефросцинтиграфия) использовались для исключения отдаленного метастазирования и оценки состояния мочевыдели-тельной системы. Данные о наличии уретерогидронефроза могли опосредовано свидетельствовать о вовлечении в опухолевый процесс клетчатки малого таза и сдавлении мочеточника параметральным инфильтратом.

Для оценки состояния мочевыделительной системы использовались радио-нуклидные исследования почек тубулотропными РФП - I 123 гиппуратом и Тс 99т технемагом и гломерулотропным РФП - Тс-99т ДТПА.

Радионуклидное исследование почек выполнялось всем пациенткам и с оценкой по стандартным количественным показателями времени транспорта РФП и раздельным функциональным состояниям почек. Полученные данные позволили на ранних стадиях выявить признаки развивающегося уретерогидронефроза и почечной недостаточности, что учитывалось при выборе показаний к проведению химио-лучевой терапии.

Таким образом, комплексное исследование больных РШМ обеспечило возможность получения достоверной информации о характере опухолевого процесса и его распространенности по параметральной клетчатке и лимфатической системе таза и послужило основой для определения стадии опухолевого процесса, а также позволило судить о функциональном состоянии окружающих опухоль нормальных органов и тканей и общесоматическом состоянии больных, что послужило основой для выработки медицинских показаний к тому или иному методу терапии, а в конечном итоге, к обоснованному прогнозированию эффективности лечения.

С целью сравнительной оценки переносимости методик и результатов лечения весь клинический материал 160 больных раком шейки матки ИВ-ШВ стадии был разделен на 2 группы:

- 60 больных (основная группа), которым проводилась химиолучевая терапия с использованием препаратов платины на кафедре радиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Внутриполостная лучевая терапия проводилась с использованием отечественного многоканального компьютеризированного гамма-терапевтического комплекса АГАТ-ВТ и дистанционная лучевая терапия была реализована на аппаратах АГАТ-С и РОКУС-АМ.

- 100 больных (контрольная группа), которым проводилась сочетанная лучевая терапия в условиях онкологического диспансера республики Тыва, внутриполостная лучевая терапия с использованием гамма-терапевтического аппарата АГАТ-В и дистанционная лучевая терапия на аппарате АГАТ-Р.

Показаниями к проведению химиолучевого лечения являлись-.

1.низкая дифференцировка опухоли или наличие «агрессивного» морфологического типа (железисто-плоскоклеточный рак, аденокарцинома)

2.обширное местное распространение опухолевого процесса (двухсторонний параметральный и параметрально-вагинальный варианты)

3. инфильтративно-язвенная или эндофитная формы роста опухоли

4.отиосительно молодой возраст.

Противопоказанием к проведению химиолучевого лечения являлось наличие тяжелой общесоматической патологии, в том числе со стороны почек с признаками ХПН.

В группу химиолучевого лечения включались больные с нормальными показателями секреторно-экскреторной функции почек или умеренными нарушениями уродинамики (таблица 1), которые не сопровождались угнетением функционального состояния мочевыделительной системы и повышением уровня креатинина и мочевины.

Таблица 1.

Функциональное исследование почек у пациенток с раком шейки матки

до лечения.

Препараты 1123 гиппурат и технемаг (экскреторно-секреторная функция) Тс 99т пентатех (гломерулярная фильтрация почек)

Группы / СЛТ - 40 ХЛЛ-22 СЛТ - 60 ХЛЛ-38

Степень на-

рушения функ-

ции почек

Нормальная 24 18 8 23

Умеренная 12 4 12 15

Средняя 4 - 39 -

Тяжелая - - 1 -

В основной группе реализация внутриполостной лучевой терапии проводилась на отечественном компьютеризированном аппаратном комплексе АГАТ-ВТ с источником гамма-излучения кобальта - 60 с активностью 1,84 Кюри. Дозиметрическое планирование программ облучения осуществлялось с использованием компьютерной системы планирования КОНТАКТ. Реализация плана облучения на аппарате АГАТ-ВТ проводилась по стандартной карте или по индивидуальному плану с управляющей дискеты. Положение эндостата и число активных позиций в них задавалось в соответствии с рентгенографической или компьютерно-томографической информацией конкретной пациентки.

В контрольной группе внутриполостная терапия проводилась на шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В с источниками кобальта-60 высокой ак-

тивности цилиндрической формы с наружным диаметром 3 мм, длиной 14 мм. Число источников - 7. Суммарная активность источников - 1 Кюри.

В работе использованы биологически эквивалентные режимы облучения (Павлов A.C., Костромина К.Н. 1983г.), что позволило обеспечить возможность получения равнозначного клинического воздействия на опухоль, соответствующее таковому при протагированном облучении без превышения уровней толерантности нормальных тканей и органов, окружающих клиническую мишень (таблица 2).

Таблица 2.

УРОВНИ ПОГЛОЩЕННЫХ ДОЗ ОТ ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ГАММА-ТЕРАПИИ ИСТОЧНИКАМИ КОБАЛЬТА ВЫСОКОЙ АКТИВНОСТИ НА АППАРАТАХ

АГАТ-ВИАГАТ-ВТ.

Анатомиче- Поглощенные дозы

ская область Iрежим 11 режим III резким

Разовая Сум- Разовая Сум- Разо- Сум- Значе-

доза марная доза доза марная доза вая доза марная доза ния ВДФ (ed.)

Первичная 10 100 14 98 16 96 -

опухоль

Точка А 5 50 7 49 8 48 120±10

Точка В 1,25-1,75 12,5-17,5 1,75-2,45 12,25-17,15 2-2,8 12-16,8 20-30

Подвздошные 1-1,25 10-12,5 1,4-1,75 9,8-12,25 1,6-2 9,6-12 15-20

лимфоузлы

Прямая 2-3 20-30 2,8-4,2 19,6-29,5 3,2-4,8 19,2- 35-45

кишка 28,8

Мочевой 2,25-3,25 22,5-32,5 3,15-4,5 22,05-32 3,6-5,2 21,6-31 35-50

пузырь

Дистанционная лучевая терапия, как компонент сочетанной лучевой терапии, осуществлялась на отечественных гамма-терапевтических установках АГАТ-С, РОКУС-АМ, АГАТ-Р. Методологические подходы к проведению дистанционной лучевой терапии во всех клинических группах были реализованы с учетом конституциональных особенностей и соматического состояния больных.

Для дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии использовались компьютерные планирующие системы «ГАММАПЛАН», «РХ-ПЛАН» и система трехмерного планирования «АМФОРА», которые позволили оптимизировать и индивидуализировать планы облучения с учетом конкретных особенностей каждой клинической ситуации и обеспечить все критерии качества доз-

ного поля (высокую конформность, гомогенность и градиентность дозного распределения, снижение уровней поглощенных доз в критических органах). Основой для три 31) планирования программ облучения служила компьютерно-томографическая послойная визуализация органов малого таза. Информация о пространственном топографическом расположении матки (первичного очага), костных структур, путей лимфоотгока и критических органов позволяла дифференцировано подходить к облучению мишени, имеющей протяженную и сложную геометрическую конфигурацию.

У больных с невыраженной подкожной жировой клетчаткой и с большим объемом опухолевого процесса дистанционная лучевая терапия проводилась в статическом режиме (рисунок 2). Суммарная очаговая доза за курс дистанционной лучевой терапии составляла в точке А-23,6-27,2Гр (фактор ВДФ-38 ед) и в точке В-44-46Гр (ВДФ-75 ед).

У пациенток с гиперстенической конституцией был использован метод подвижного двухосевого маятникового качания на аппаратах РОКУС-АМ и АГАТ-Р (рисунок 1). Суммарные дозы за курс подвижной дистанционной лучевой терапии составляли 48-50 Гр (фактор ВДФ-78±10Ед) в латеральных отделах таза (точка В) и 31,6-33,6 Гр (фактор ВДФ-49±10ед) в области первичной опухоли (точка А). При данной методике создавалась зона высокой поглощенной дозы (80%) в области па-раметральных инфильтратов и зон лимфогенного метастазирования. Снижение дозы происходило по направлению к центральным отделам малого таза (30-50%) и тазобедренному суставу (40-50%). При подвижном методе снижалась лучевая нагрузка на нормальные ткани и органы малого таза. Поглощенная доза в подкожной жировой клетчатке не превышала 10-20%.

Суммарные очаговые дозы за курс сочетанной лучевой терапии составили при реализации дистанционного компонента в статическом режиме в точке А -73,2-77,2 Гр и в точке В - 61-63 Гр фактор ВДФ от сочетанной лучевой терапии -154±10ед. Суммарные очаговые дозы при реализации дистанционного компонента подвижным методом составляли в точке А -81,6-82,8 Гр и в точке В -63-65 Гр фактор ВДФ-161±10ед.

Цисплатин является нейтральным комплексом платины, что облегчает его транспорт через клеточные мембраны. В основе противоопухолевой активности

комплексных соединений платины лежит прямое цитостатическое действие на опухолевые клетки как самого соединения, так и продуктов его метаболизма. Основной мишенью действия препарата является ДНК. Наиболее чувствительны к цисплатину опухолевые клетки, находящиеся в S и G2 фазах митотического цикла.

Основанием выбора препарата для реализации программ химиолучевого лечения в нашей работе послужили результаты исследований Rose R et al (1999г.) и Keys et al (1999г.), в которых цисплатин вводился из расчета 40 мг/м2. Выбранный режим обеспечивал значимое увеличение эффекта от лечения при приемлимых токсических осложнениях.

В основной группе цисплатин вводился один раз в неделю (в течение 5-6 недель) внутривенно из расчета 40 мг/м2, до суммарной дозы 360 - 490 мг на фоне дегидратации и антиэмической терапии.

В работе применялась следующая схема сопровождения химиотерапии:

- латран (ондансетрон) внутривенно в дозе 2 - 4 мг

- прегидратация: полиионный раствор плазмолит 1000-1500 мл

- цисплатин в 400 мл 0,9% физиологического раствора

- постгидратация: полиионный раствор плазмолит 1500-2000 мл

- маннитол 200 мл

- латран (ондансетрон) внутримышечно в дозе 2 мг 2-3 раза в день в течение

2-3 дней.

Рисунок I.

Подвижная ДЛТс параллельных и разведенных осей качания.

{

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel ХР и пакета прикладных программ в соответствии с правилами вариационной статистики при помощи программ STATISTICA for Windows v.6.0 (StatSoft Inc.,США). При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований с определением среднего арифметического (М), стандартного отклонения (&), ошибки среднего (m), медианы (Me), 95% доверительного интервала, для качественных данных - частоты (%). С целью определения значимости различий применялся критерий Стьюдента (t). Статистически значимыми считались различия при р<0,05 (95% уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических наблюдений за темпами регрессии первичной опухоли выявил, что изменения первичной опухоли по окончании лечения площадь оставшейся опухоли по данным визуального осмотра в основной группе составила в среднем 19,7±7,8 см2 (73,0%), в контрольной группе - 13,3±5,3 (57,3%) (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3.

Размеры визуально определяемой первичной опухоли шейки матки до и после

лечения.

Клин группы Площадь опухоли шейки матки

До лечения После лечения

смг % смг %

ХЛЛ 27,0±10,7* 100% 19,7±7,8* 73,0%

СЛТ 23,2±9,2* 100% 13,3±5,3+ 57,3%

"Примечание:различия статистически достоверны р<0,05.

Информация о темпах регрессии первичного очага в процессе лечения уточнялась данными ультразвукового исследования. Площадь оставшейся опухоли по окончании лечения составила 7,62±3,13 см2 (р<0,05). И после сочетанной лучевой терапии составила 10,28±2,01 см2 (р<0,05). По данным ультразвукового исследования под воздействием химиолучевого лечения средние размеры опухоли

уменьшились на 58,8% от исходных размеров в основной группе и на 47,7% в группе, где проводилась только сочетанная лучевая терапия (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика размеров первичной опухоли шейки матки по данным ультразвукового

исследования.

Клин группы Площадь опухоли шейки матки

До лечения После лечения

см'1 % см2 %

ХЛЛ 18,5±4,09* 100% 7,62±3,13* 58,8%

СЛТ 19,67±3,44* 100% 10,28±2,01* 47,7%

"Примечание: различия статистически достоверны р<0,05.

Изучение динамики опухоли в пределах ее регионального распространения показало, что в основной группе полная регрессия опухолевых инфильтратов в па-раметральной клетчатке наступала у 55% пациенток, против 39% в контрольной группе. Уменьшение на 1\2 от исходных размеров отмечалось в основной группе у 38,3% и в контрольной группе у 41% пациенток, при этом сохранялась неотчетливо выраженная ригидность тканей в латеральных отделах таза. У 6,7% в основной группе и у 20% больных в контрольной группе отмечалась дальнейшая резорбция параметральных инфильтратов в течение первого года наблюдения (р<0,05) (таблица 5).

Таблица 5.

Степень регрессии инфильтрации параметральной клетчатки.

Клин группы Регрессия инфильтрации параметральной клетчатки

Исчезновение Уменьшение на 'А от исходного Без перемен

п % п % N %

ХЛЛ 33 55,0±6,4* 23 38,3±6,3* 4 6,7±3,3*

СЛТ 39 39,0±4,9* 41 41,0±4,9* 20 20,0±4,0*

"Примечание: различия статистически достоверны р<0,05.

Анализ непосредственных результатов лечения показал, что в основной группе полная регрессия опухоли после окончания лечения отмечалась у 40%, частичная у 50% пациенток, в контрольной группе у 20% и у 68% соответственно. При этом стабилизация процесса отмечалась у 8,3% в основной группе и у 10% в контрольной группе. Возобновление опухолевого роста в малом тазу через 4-5 месяцев отмечено у 1,7% пациентки в основной группе и у 2% в контрольной группе (р<0,05) (таблица 6).

Непосредственный эффект от лечения.

Клин группы Степень эегрессии

Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация процесса Прогрессиро-вание

п % п % п % N %

ХЛЛ 24 40±6,4 30 501:6,5 5 8,3±3,6 1 1,7±1,7

СЛТ 20 20±4,0 68 68±4,7 10 10,0±3 2 2,0±1,4

*Примечание: различия статистически достоверны р<0,05.

Сравнение показателей выживаемости в зависимости от применявшихся методик лечения показало, что кумулятивная доля выживших в основной группе за I год наблюдений составила 86,7±4,4% и в контрольной группе - 74,0±4,4% (р<0,05).

Результаты трехлетней кумулятивной выживаемости составили в основной группе - 63,3±6,2%, в контрольной группе 56,0±5,0% (р<0,05) (таблица 7).

Таблица 7.

Ближайшие результаты лечения больных с распространенными формами

раком шейки матки.

Клин группы Число больных Годы наблюдений

1-й год 2-й год 3-й год

Основная группа 60 Выживаемость %

86,7 ± 4,4* 75,0±5,6* 63,3 ± 6,2*

Смертность %

13,3 ± 4,4* 25,0±5,6 36,7 ± 6,2*

Контрольная группа 100 Выживаемость %

74,0 ± 4,4* 66,0±4,7* 56,0 ± 5,0*

Смертность %

26,0 ±4,4* 34,0±4,7* 44,0 ± 5,0*

*Примечание: различия статистически достоверны р<0,05.

Сравнительная оценка числа и степени выраженности общих реакций, которая проводилась по международной детализированной шкале токсичности ВОЗ СТС N00 позволила объективно оценить переносимость лечения.

При оценке г ематологической токсичности в основной группе лейкопения I степени отмечалась у 75% пациенток, лейкопения II степени у 23,3% и лейкопения

III степени у 1,7% пациенток. В контрольной группе у 82%, у 18% пациенток, при этом лейкопении III степени в контрольной группе не отмечено. Изменения со стороны показателей крови в виде анемии I и II степени и встречались в основной группе у 76,7% и 15,0% пациенток соответственно. В контрольной группе анемия I и II степени отмечались у 78,0% и 15,0% больных. Анемия III степени наблюдалась у 7,0% пациенток.

В процессе проведения лечения общие реакции в виде тошноты и потери аппетита отмечались в основной группе у 25,0%, рвоты у 26,7%, против 20,0% и 12% в контрольной группе соответственно.

Умеренные изменения уровня показателей креатинина в основной группе отмечались у 16,7% и у 15% в контрольной группе. Дизурические явления средней степени выраженности в виде учащенного мочеиспускания и никтурии отмечались в основной группе у 3,3% и у 4,0% в контрольной группе. Протеинурия в процессе лечения отмечена у 30,0% в основной группе и 25,0% в контрольной группе.

Таким образом, оценка общих реакций показала, что частота и выраженность общих реакций в основной и в контрольной группе различалась незначительно и практически не отражалась на переносимости лечения и качестве жизни больных (р>0,05).

Анализ частоты лучевых реакций выявил некоторое увеличение их количества в основной группе больных. Так явления ректита умеренной степени зарегистрированы у 8,3% женщин в основной группе против 6% в контрольной группе. Лучевой цистит умеренной степени наблюдался у 16,7 % в основной группе против 15,0% в груше, где проведена только сочетанная лучевая терапия. Эпителиит влагалища умеренной степени отмечался у 16,7% в основной группе и у 16% в контрольной группе. Энтероколиты средней степени отмечены в основной группе у 20,0% и у 18,0% больных в контрольной группе. Однако статистически значимых различий в частоте возникновения лучевых реакций в обеих изучаемых группах получено не было (р>0,05). Отмечавшиеся в процессе лечения лучевые реакции позволили провести облучение всех пациенток основной и контрольной групп непрерывным курсом по радикальным программам (таблица 8).

Местные лучевые реакции при проведении СЛТ И ХЛЛ.

Лучевые реакции I легкая степень П умеренная степень Ш тяжелая степень

ХЛЛ СЛТ ХЛЛ СЛТ ХЛЛ СЛТ

Эпителиит влагалища 13 21,7±5,4% * 22 22±4,2% * 10 16,7±4,9% * 16 16±3,7% * 1 1,6±1,6% * 2 2±1,4%*

Циститы 17 28,3±5,9% * 20 20±4,0% * 10 16,7±4,9% * 15 15±3,6% *

Рекпггы 8 13,3±4,4% * 15 15±3,6% * 5 8,3±3,6%* 6 6±2,4%*

Энтероколиты 18 30±5,9%* 24 24±4,2% * 12 20±5,2%* 18 18±3,9% *

Эпидермиты 3 5±2,8%* 5 5±2,2%* 2 3,3±2,3%* 8 8±2,7%* - -

* Примечание: различия статистически не достоверны р>0,05.

Анализ лучевых осложнений выявил незначительное преобладание случаев поздних гемморрагических язвенных циститов и ректитов в основной группе 6,6% и 5,0% против контрольной группы у 6,0% и 4,0% пациенток. Некротические эпи-телииты влагалища отмечались у 10,0% в основной группе и у 10,0% в контрольной группе (р>0,05) (таблица 9).

Таблица 9.

Поздние лучевые осложнения после проведения СЛТ и ХЛЛ.

Лучевые осложнения Некротический эпителиит влагалища Геморрагичес кий и язвенный циститы Геморрагический и язвенный рек-титы Энтероколиты Везикова-гиналь-ные свищи

, ХЛЛ 6 10±3,9%* 4 6,6±3,2%* 3 5±2,8%* 5 8,3±3,6%* -

СЛТ 10 10±3,0%* 6 6±2,4%* 4 4±2,0%* 6 6±2,4%* 1 1±1,0%*

*Примечание: различия статистически не достоверныр>0,05.

Таким образом, сравнительный анализ результатов сочетанной лучевой терапии больных с распространенными формами рака шейки матки выявил более высокую эффективность излечения больных с использованием цисплатина в качестве компонента химиолучевого лечения, как по результатам непосредственных, так и

ближайших наблюдений. При этом изучение лучевых реакций и осложнений не выявило статистически достоверного увеличения их частоты и степени выраженности при реализации программ химиолучевого лечения. Все это позволяет расценивать предлагаемую методику достаточно эффективной не только по критериям излечения пациенток, но и с точки зрения обеспечения качества жизни и условий медико-социальной реабилитации этого тяжелого контингента больных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная технология лечения больных с распространенными формами рака шейки матки на фоне применением цисплатина по 40мг/м2 1 раз в неделю до суммарной дозы 360-490 мг в процессе сочетанной лучевой терапии выявила высокую эффективность метода при минимальном числе лучевых реакций и осложнений.

2. Показаниями к проведению XJUI явились: низкая дифференцировка или наличие агрессивного морфологического типа опухоли (железисто - плококле-точный рак, аденокарцинома), обширное местное распространение опухолевого процесса, прогностически неблагоприятные инфильтративно - язвенные и эндо-фитные формы роста опухоли, молодой возраст пациенток.

3. Оценка общих реакций по шкале токсичности Common Toxicity Criteria NCIC не выявила статистически достоверных различий по их частоте и степени выраженности в основной и контрольной группах (р>0,05). Интеграция в программу сочетанной лучевой терапии цисплатина не потребовала коррекции поглощенных доз и перерывов в лечении.

4. Сравнительный анализ клинических наблюдений выявил более выраженную регрессию первичной опухоли в группе XJIJI. В основной группе выявлено регрессия размеров первичной опухоли в среднем на 73,0% от исходных размеров против 57,3% в контрольной группе (р<0,05). По данным ультразвукового исследования эти показатели составили 58,8% в основной и 47,7% в контрольной группе (р<0,05).

5. Сравнительная оценка ранних лучевых реакций выявила некоторое увеличение числа циститов легкой степени (28,3%) и энтероколитов (30,0%), в группе XJIJI против 20,0% и 24,0% в контрольной группе соответственно. Стати-

стически достоверных различий в частоте возникновения лучевых реакций не выявлено (р>0,05).

, 6. При сравнительном анализе поздних лучевых осложнений отмечено некоторое преобладание поздних лучевых осложнений при проведении XJIJI. Некротические эпителииты влагалища отмечены в 10,0%, геморрагический язвенный цистит в 6,6%, геморрагический язвенный энтероколит - 8,3% случаев. В контрольной группе данные показатели составили 10,0%; 6,0%; 4,0%; 6,0% соответственно (р>0,05).

7. Кумулятивная доля выживших в основной группе за 1-ый год наблюдений составила 86,7±4,4%, против 74,0±4,4% в контрольной группе (р<0,05). Результаты трехлетней кумулятивной выживаемости в основной группе составили 63,3±6,2% против 56,0±5,0% в контрольной группе (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реализации радикальных программ сочетанной лучевой терапии у больных РШМ с наличием неблагоприятных прогностических признаков-агрессивный морфологический тип опухоли (низкодифференцированный плоскоклеточный рак, аденокарцинома), обширное местное распространение опухолевого процесса, инфильтративно-язвенные и эндофитные формы роста опухоли, молодой возраст пациенток показано применение цисплатина в монорежиме в дозе по 40 мг/м2 до суммарной дозы 360-490 мг

2. Для выбора показаний к проведению химиолучевого лечения всем больным необходимо проведение детального обследования мочевыделительной системы с целью уточнения степени нарушения экскреторно-секреторной функции, гломерулярной фильтрации почек и выявления признаков хронической почечной недостаточности, являющейся противопоказанием к проведению данного вида лечения

3. Реализации химиолучевого лечения на фоне цисплатина не требует перерывов в лечении и коррекции разовых очаговых и суммарных поглощенных доз

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салчак Ч.Т., Павлов A.C., ¡Костромина ц, Разумова E.JL, Фадеева М.А. и др. //Контактная лучевая терапия злокачественных опухолей с использованием

компьютеризированного гамма терапевтического комплекса АГАТ-ВТ. //ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Методическое руководство для врачей радиологов. - Москва.-2005.- с.1-37.

2. Салчак Ч.Т., |Костромина К.Н., Разумова Е.Л. //Применение препаратов платины при сочетанной лучевой терапии распространенных форм рака шейки матки. // «Новые лекарственные препараты». - Выпуск 11,- Москва.- 2006. - с.55-58.

3. Салчак Ч.Т. //Применение цисплатина и фторурацила при лечении больных с распространенными формами рака шейки матки в процессе СЛТ. // «Новые лекарственные препараты». - Выпуск 5. - Москва,- 2007.- с.34-41.

4. Салчак Ч.Т., [Костромина К.Н|., Разумова Е.Л. //Прогнозирование риска возникновения осложнений при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки. «Успехи теоретической и клинической медицины». // Выпуск 7.- Том.1.- ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. - Москва,- 2008. - с.297-299.

5. Салчак Ч.Т. //Сочетанная лучевая терапия распространенных форм рака шейки матки с использованием препаратов платины. «Успехи теоретической и клинической медицины». // Выпуск 7. - Том.1,- ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. - Москва.- 2008.-с.153-156.

6. Салчак Ч.Т., Сиразитдинова А.К., Рассеник Т.Н. //Анализ состояния онкологической помощи больным раком шейки матки в Республике Тыва. // «Сибирский онкологический журнал». - №3 (27). - Томск.-2008.- с.58-60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

РШМ - рак шейки матки РТ - Республика Тыва РФ - Российская Федерация СЛТ - сочетанная лучевая терапия ХЛЛ - химиолучевая терапия Гр - грей

ВДФ - время-доза-фракционирование.

У р

Заказ № 442. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований женских половых органов.

В России рак шейки матки в общей структуре заболеваемости органов женской репродуктивной системы занимает третье место. Ежегодно в России регистрируется около 12 ООО вновь заболевших и умирает около 6 ООО женщин. Стандартизированный показатель заболеваемости рака шейки магкн на 2005г. составляет 12,3°/ооо(ь смертности-4,6%. Колебания данного показателя по регионам составляют от 6 до 33,1 °/оооо- Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируется на Дальнем Востоке и в Сибири. Заболеваемость раком шейки матки в Республике Тыва на протяжении последних пяти лет находится в пределах 22,9-29,50/оооо, при этом запущенность составляет 39,1-52,5%, летальность в 2005г. составила 41,7% [87].

Приведенная вариабельность показателей определяется такими факторами, как социально-экономические условия, национальные традиции, образовательный уровень населения, состояние системы здравоохранения и ослабление его профилактической направленности [64]. Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила неблагоприятные тенденции в структуре заболеваемости раком шейки матки. Отмечается существенный рост показателей запущенности опухолевых процессов. Более чем у 40% женщин рак шейки матки диагностируется в III-IV стадиях [81].

За последние десятилетия в России, как и во многих странах, отмечается четкая тенденция к увеличению удельного веса и абсолютного числа случаев рака шейки матки в молодых группах населения [13]. Особенно заметно повышение заболеваемости у женщин до 29 лет. В этих группах ежегодный прирост составляет 2,1%.

Лучевая терапия в современных условиях является ведущим методом в самостоятельных радикальных программах и одним из основных компонентов комбинированного и комплексного лечения более чем у 80% больных раком шейки матки [49,53].

Результаты пятилетней выживаемости больных с запущенными стадиями заболевания при реализации радикальных программ сочетанной лучевой терапии по данным отдельных авторов составляют 52,2-55% [66, 80], а в целом остаются низкими от 31,4%) до 43,8% [55,115].

В связи с этим, в настоящее время надежды на улучшение результатов лечения больных с запущенными формами рака шейки матки связывают с применением химиолучевого лечения. По данным отечественных и зарубежных авторов [83,58,24,22,139,151] одновременное использование лекарственной и лучевой терапии приводит к снижению частоты отдаленных метастазов, местных рецидивов, снижению риска смертельных исходов и повышению пятилетней выживаемости. В работах ряда зарубежных авторов [151,139] показано, что применение цитостатиков в процессе лучевой терапии при лечении рака шейки матки усиливает лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, вызывает синхронизацию вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительные к лучевому воздействию и приводит к уменьшению числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают не только цитотоксическим эффектом в отношении первичной опухоли и регионарных метастазов, но и способны воздействовать на отдаленные субклинические метастатические очаги. В зарубежных исследованиях (GOG-85, GOG-120, RTOG-9001, GOG-123, SWOG-8797) установлено, что показатели 5 трехлетней выживаемости больных, получивших химиолучсвое лечение по сравнению с одной лучевой терапией, увеличивается на 1015%. Вместе с тем, схемы химиолучевого лечения больных раком шейки матки требуют дальнейшего методического усовершенствования, как с точки зрения создания оптимальных подходов к рациональному сочетанию лучевого и химиотерапевтического компонентов, так и в плане выбора объема облучения, уровней разовых и суммарных поглощенных доз, совершенствования топометррш и дозиметрического планирования.

Цель исследования

Цель работы заключается в повышении эффективности сочетаипой химиолучевой терапии распространенных форм рака шейки матки.

Задачи исследования:

1. Разработать технологию лечения больных с распространенными формами рака шейки матки с применением препаратов платины в процессе лучевой терапии

2. Обосновать показания к проведению химиолучевого лечения на основе комплексной диагностики распространенности опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, общего соматического состояния больных

3. Изучить переносимость химиолучевого лечения и степени выраженности общих реакций по шкале токсичности Common Toxicity Criteria NCIC

4. Провести сравнительную оценку темпов регрессии первичной опухоли с использованием современных методов комплексной диагностики (УЗИ, компьютерная томография) в основной группе (химиолучевое лечение) и в контрольной группе (только сочетанная лучевая терапия)

5. Проанализировать частоту и степень выраженности лучевых реакций и осложнений

6. Провести сравнительную оценку непосредственных и ближайших результатов лечения, в основной (химиолучевое лечение) и в контрольной группе (только сочетанная лучевая терапия).

Научная новизна исследования: - впервые проведен детальный многофакторный анализ заболеваемости, смертности и уровня оказания онкологической помощи больным раком шейки матки в Республике Тыва. Выявлены причины неудовлетворительных результатов лечения и предложены методы повышения эффективности, применяемых в РТ методик сочетанпой лучевой терапии у больных с РШМ

- впервые при проведении сочетанной химиолучевой терапии больных с распространенными формами рака шейки матки с клинических позиций изучены режимы введения и предельные уровни доз цисплатина, потенцирующих противоопухолевый эффект без риска увеличения частоты и степени лучевых реакций и осложнений

- впервые при реализации внутриполостной лучевой терапии использован многопрофильный гамма-терапевтический комплекс АГАТ-ВТ четвертого поколения, отличающийся высокой степенью автоматизации и компьютеризации лечебного процесса.

База научного исследования: В настоящей работе использован клинический материал кафедры радиологии и клиники ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также онкологического диспансера Республики Тыва.

Клинический материал составляет больные с IIB - IIIB стадией заболевания в двух клинических группах:

- 60 больных, которым проведена химиолучевая терапия с использованием препаратов платины (основная группа)

- 100 больных, которым проведена только сочетанная лучевая терапия (контрольная группа).

Практическая значимость работы

Разработана технология химиолучевого лечения больных с прогностически неблагоприятными распространенными формами рака шейки матки с применением цисплатина по 40 мг/м2 до суммарной дозы 360-490 мг.

Доказана клиническая эффективность сочетанной лучевой терапии на фоне применения цисплатина. Предложенная технология химиолучевого лечения не требует коррекции разовых очаговых и суммарных поглощенных доз, а также перерывов в лечении при проведении лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная технология сочетанной лучевой терапии больных с распространенными формами рака шейки матки на фоне монохимиотерапии цисплатином выявила высокую эффективность метода

2. Химиолучевая терапия позволила повысить результаты лечения больных РШМ без увеличения числа и степени выраженности лучевых реакций и осложнений, а также общих токсических реакций, значительно ухудшающих переносимость лечения и качества жизни онкологических больных.

Автор выражает особую признательность и благодарность за большую научную помощь, оказанную в работе над диссертацией, научному руководителю доктору медицинских наук профессору \К.Н. Костроминой

Автор выражает благодарность доценту кафедры радиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кандидату медицинских наук Е.Л. Разум о вой за помощь и консультации выполнении данного исследования.

Автор благодарит за оказанное содействие и консультации в процессе подготовки работы сотрудникам кафедры радиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная технология лечения больных с распространенными формами рака шейки матки на фоне применением цисплатина по 40мг/м" 1 раз в неделю до суммарной дозы 360-490 мг в процессе сочетанной лучевой терапии выявила высокую эффективность метода при минимальном числе лучевых реакций и осложнений.

2. Показаниями к проведению ХЛЛ явились: низкая дифференцировка или наличие агрессивного морфологического типа опухоли (железисто-плококлеточный рак, аденокарцинома), обширное местное распространение опухолевого процесса, прогностически неблагоприятные инфильтративно - язвенные и эндофитные формы роста опухоли, молодой возраст пациенток.

3. Оценка общих реакций по шкале токсичности Common Toxicity Criteria NCIC не выявила статистически достоверных различий по их частоте и степени выраженности в основной и контрольной группах (р>0,05). Интеграция в программу сочетанной лучевой терапии цисплатина не потребовала коррекции поглощенных доз и перерывов в лечении.

4. Сравнительный анализ клинических наблюдений выявил более выраженную регрессию первичной опухоли в группе ХЛЛ. В основной группе выявлено регрессия размеров первичной опухоли в среднем на 73,0% от исходных размеров против 57,3% в контрольной группе (р<0,05). По данным ультразвукового исследования эти показатели составили 58,8% в основной и 47,7% в контрольной группе (р<0,05).

5. Сравнительная оценка ранних лучевых реакций выявила некоторое увеличение числа циститов легкой степени (28,3%>) и энтероколитов (30,0%), в группе ХЛЛ против 20,0% и 24,0% в контрольной группе соответственно. Статистически достоверных различий в частоте возникновения лучевых реакций не выявлено (р>0,05). I

6. При сравнительном анализе поздних лучевых . осложнений отмечено некоторое преобладание поздних лучевых осложнений при проведении XJ1JI. Некротические эпителииты влагалища отмечены в 10,0%, геморрагический язвенный цистит в с

6,6%, геморрагический язвенный энтероколит - 8,3%) случаев. В контрольной группе данные показатели составили 10,0%; 6,0%; 4,0%; 6,0% соответственно (р>0,05).

7. Кумулятивная доля выживших в основной группе за 1-ый год наблюдений составила 86,7±4,4%, против 74,0±4,4% в i контрольной группе (р<0,05). Результаты трехлетней кумулятивной выживаемости в основной группе составили 63,3±6,2% против 1 56,0±5,0% в контрольной группе (р<0,05). t I ч ?

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реализации радикальных программ сочетанной лучевой терапии у больных РШМ с наличием неблагоприятных прогностических признаков-агрессивный морфологический тип опухоли (низкодифференцированный плоскоклеточный рак, аденокарцинома), обширное местное распространение опухолевого процесса, инфильтративно-язвенные и эндофитные формы роста опухоли, молодой возраст пациенток показано применение цисплатина в монорежиме в дозе по 40 мг/м до суммарной дозы 360490 мг

2. Для выбора показаний к проведению химиолучевого лечения всем больным необходимо проведение детального обследования мочевыделительной системы с целью уточнения степени нарушения экскреторно-секреторной функции, гломерулярной фильтрации почек и выявления признаков хронической почечной недостаточности, являющейся противопоказанием к проведению данного вида лечения

3. Реализации химиолучевого лечения на фоне цисплатина не требует перерывов в лечении и коррекции разовых очаговых и суммарных поглощенных доз.