Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Объемное планирование лучевой терапии рака шейки матки

На правах рукописи

ЛОТФ АБДУЛ ХАМИД САЕД АЛЬ - МИХЛАФИ

ОБЪЕМНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

Москва 2013

005058006

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования» Минздрава России

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,

доцент Разумова Елена Леонидовна

Официальные оппоненты:

Тюрин Игорь Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава РФ, заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики.

Серяков Александр Павлович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, заместитель директора по научно - лечебной работе.

Ведущая организация:

ГУ «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина Российской академии медицинских наук»

Защита состоится «16» мая 2013 г. в /о часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «/2 » 2013 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Рак шейки матки (РШМ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной онкологии, являясь наиболее частой причиной онкологической смертности женщин многих развивающихся стран [Бохман Я.В. 2002г.].

Несмотря на успехи в диагностике и лечении ранних стадий РШМ, до 40% женщин поступают в лечебные учреждения России с III-IV стадией заболевания. Также отмечается значительное увеличение заболеваемости РШМ у женщин молодого возраста. Прирост заболеваемости у женщин до 29 лет с 1993 по 2000г. составил 150%, и в настоящее время этот показатель продолжает увеличиваться на 2% в год. В течение последних 10 лет средний возраст заболевших снизился до 47 лет, то есть наибольшее число женщин находятся в наиболее трудоспособном социально — активном возрасте [Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников H.H. 2010 г., Давыдов И.И. 2010 г.].

Основным методом лечения больных с распространенными формами РШМ является сочетанная лучевая терапия (CJIT) по радикальным программам, которая проводится в России у 36,7% впервые выявленных больных. Программы сочетанной химиолучевого лечения (XJU1), широко применяемые в настоящее время в экономически развитых странах, используются в практическом здравоохранении России только у 10,3% пациенток [Чиссов В.И.,Старинский В.В., Петрова Г.В. 2010 г.].

Пятилетняя выживаемость больных с запущенными формами заболевания остается в России достаточно низкой от 40 до 58%, и только по результатам отдельных авторов достигает 63-67% [Демидова JI.B. 2006 г., Кравец O.A. 2010 г., Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. 2006 г.], что объясняется преобладанием в структуре онкологической заболеваемости пациенток с местно-распространенными, прогностически неблагоприятными формами РШМ. Известно, что данные формы опухолей отличаются низкой радиочувствительностью, что требует подведения высоких поглощенных доз, так как от 30% до 50% больных погибают от прогрессирования заболевания: рецидивов и метастазирования процесса. При этом эффективность лучевой терапии во многом зависит от воздействия на параметральные инфильтраты и

лимфатические узлы таза за счет дистанционного компонента [Важенин A.B., Кандакова Е.Ю., Васильева Т.А. и др. 2003 г., Горбунова В.В. 2002 г, Крикунова Л.И., Мкртчян JI.C. 2003 г.].

Увеличение дозы в сочетании с недостаточным использованием современных технологий CJIT и неадекватным подходом к выбору методики облучения повышает вероятность необратимого повреждения нормальных тканей, неизбежно попадающих в объем облучения. Частота поздних лучевых осложнений после проведения радикальных программ CJIT со стороны мочевого пузыря и прямой кишки составляет от 5% до 50% [Бардычев М.С., Терехов О.В. 2004 г., Крикунова Л.И. 2002 г., Столярова И.В. 2002 г.]. Осложнения средней и тяжелой степени, проявляющиеся язвенными изменениями в органах риска, образованием ректо - и везиковагинальных свищей, а также внутритазовых фиброзов, значительно ухудшают качество жизни больных и могут приводить к инвалидизации и смерти.

Таким образом, при разработке методик CJIT рака шейки матки, направленных в первую очередь на повышение результатов лечения, актуальным остается вопрос достижения противоопухолевого эффекта с одновременным снижением вероятности возникновения лучевых осложнений.

Современные технологии объемного планирования позволяют моделировать оптимальный облучаемый объем и включают в себя трехмерные расчеты дозного распределения на основе данных компьютерной томографии.

Объемное планирование дает возможность оптимизировать программы облучения с учетом индивидуальных параметров опухолевого процесса, пространственного взаимоотношения опухоли и органов риска, конституциональных особенностей пациентки и обеспечить, тем самым, подведение высоких уровней поглощенных доз для достижения противоопухолевого эффекта с одновременным снижением уровня лучевых нагрузок на окружающие ткани [Егорова И.В. 2005 г., Кравец O.A., Марьина JI.A., Чехонадский В.Н., и др.2002 г.].

В связи с этим становится очевидным, что разработка методик объемного трехмерного планирования дистанционного компонента CJTT в комбинации с химиотерапией (ХТ), создание алгоритмов рентгено-топометрической подготовки позволяют повысить

эффективность лечения и сохранить удовлетворительное качество жизни пациенток.

Цель исследования

повышение эффективности химиолучевой терапии больных раком шейки матки за счет использования современных методик трехмерного дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ химиолучевого лечения больных РШМ.

2. Оценить выбор медицинских показаний к использованию различных методик дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с учетом вариантов распространения опухолевого процесса и конституциональных особенностей больной.

3. Разработать методики объемного планирования ДЛТ с использованием гистограмм «доза - объем» (ГДО) для анализа планов облучения.

4. Провести клинический анализ результатов в основной (химиолучевая терапия с использованием 3-х мерного планирования) и контрольной группах.

5. Провести сравнительную оценку частоты и степени выраженности лучевых реакций и осложнений в основной и контрольной группах.

Научная новизна

- Разработана современная методика рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ ХЛЛ больных РШМ.

- Сформулирован выбор медицинских показаний применения различных вариантов ДЛТ в конкретной клинической ситуации

- Разработаны подходы к планированию ДЛТ с использованием современных дозиметрических систем («АМФОРА», «ГАММАПЛАН»).

- Проведен анализ планов дистанционной лучевой терапии рака шейки матки (ДЛТ РШМ) с использованием гистограммы «доза -объем».

Реализация результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены и активно используются в клинической практике радиологического отделения Клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава, а также применяются в качестве учебно-методических материалов на циклах повышения квалификации для врачей-радиологов, проводимых на кафедре радиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

- разработан и научно обоснован современный метод рентгено-топометрической подготовки к проведению дистанционного облучения в плане реализации радикальных программ химиолучевого лечения больных раком шейки матки, сформулирован выбор медицинских показаний к применения различных вариантов дистанционной лучевой терапии в конкретной клинической ситуации, подходы к планированию дистанционной лучевой терапии с использованием современных дозиметрических систем («АМФОРА», «ГАММАПЛАН»), проведен анализ планов дистанционной лучевой терапии рака шейки матки с использованием ГДО.

- предложены для внедрения в клиническую практику новые технологии 3-х мерного дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии рака шейки матки с использованием отечественных планирующих систем «АМФОРА», «ГАММАПЛАН».

- доказана эффективность методики объемного трехмерного планирования с использованием ГДО для анализа планов дистанционной лучевой терапии, которая позволяет оптимизировать параметры облучения за счет конформности и повысить уровень суммарных поглощенных доз на 10-15% без риска увеличения числа и степени побочных реакций и осложнений.

Научно - практическая значимость

Освоены и внедрены в клиническую практику новые технологии 3-х мерного дозиметрического планирования ДЛТ РШМ с

использованием российских планирующих систем «АМФОРА», «ГАММАПЛАН».

Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами в связи с внедрением в клиники современного технического оснащения в целях улучшения эффективности лучевой терапии (ЛТ) и качества жизни больных раком шейки матки.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции профессорско-преподавательского состава кафедры радиологии, сотрудников Клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 30 января 2013 г.

Публикации по теме исследования

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, изданные в отечественной печати. Опубликована 1 статья в центральной рецензируемой медицинской печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Список используемой литературы включает 107 отечественных и 123 зарубежных авторов. Диссертация содержит 25 таблиц и иллюстрирована 4 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клиническую основу работы составили наблюдения за 120 больными с IIIB стадией РШМ (23,3% параметральный вагинальный, 20,0% правосторонний параметральный, 21,7% левосторонний параметральный и 35,0%двусторошш параметралный вариант), которым в условиях клиники РМАПО в период с 2000 по 2011гг. проводилась СЛТ по радикальной программе на фоне монохимиотерапии препаратом Цисплатин (40 мг/м2 1 раз в неделю на протяжении всего курса облучения) до суммарной дозы 360-490 мг.

У 60- больных (основная группа) лечение осуществлялось в условиях индивидуального объемного планирования дистанционного облучения. В контрольной группе (60 больных) программа лучевого лечения была реализована в условиях монопланарных расчетов дозных полей.

В изучаемых группах преобладали пациентки с плоскоклеточными формами рака шейки матки различной степени дифференцировки (таблица 1). При этом в 38,3% случаев наблюдался прогностически неблагоприятный низкодифференцированный плоскоклеточный рак. У 65,0% больных отмечены обладающие низкой радиочувствителностью эндофитные и инфильтративно-язвенные формы опухолевого роста.

Таблица 1.

Гистология Основная группа Контрольная группа Всего

п=60 100% п=60 100% п=12 0 100%

Плоскоклеточный ороговеваюшй 20 33,3% 7 11,7% 27 22,5%

Плоскоклеточный неороговеваюшй 23 38,3% 9 15,0% 32 26,7%

Плоскоклеточный низкодиффренцированн ый 13 21,7% 33 55,0% 46 38,3%

Аденокарцинома 4 6,7% 11 18,3% 15 12,5%

Размеры первичного очага находились в достаточно широком диапазоне от 5-6 см3 у 45-ти (37,5%) больных и до 8-9 см3 у 50-ти (41,7%) больных. При этом у 25-ти (20,8%) больных отмечалось полное разрушение шейки матки с образованием кратерообразных дефектов различной глубины и формы.

По возрастному составу большинство пациенток (54,1%) находились в возрастной группе до 49 лет, при этом 24,9% были младше 39 лет.

Среди сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались сердечно-сосудистые (35,0%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (23,3%).Данная патология в основном встречалась у пациенток старше 59 лет и требовала тщательного подхода к выбору методики

лечения и проведения соответствующей медикаментозной терапии. Сопутствующая патология со стороны мочевыделительной системы у (11,7%) больных проявлялась в основном одно- или двусторонними уретерогидронефрозами на фоне массивной опухолевой инфильтрации параметральной клетчатки и не сопровождалось явлениями хроническое почечной недостаточностью.

Всем больным, включенным в данную работу, СЛТ проводилась по «классической» методике. На первом этапе был реализован дистанционный компонент лучевой терапии с включением в зону облучения первичного очага и зон регионарного лимфооттока, на втором этапе облучение продолжалось методом чередования внутриполостного и дистанционного компонентов. Внутриполостная лучевая терапия всем больным проводилась по методике двухэтапного последовательного введения эндостатов и источников излучения СобО высокой активности на аппаратах «АГАТ-В» и «АГАТ-ВТ».

Методика ДЛТ выбиралась в зависимости от размеров первичного очага, распространенности опухолевого процесса и конституциональных особенностей больной. У большинства пациенток с невыраженной подкожной жировой клетчаткой, со значительным объемом первичной опухоли и поражением лимфатических узлов таза лучевая терапия проводилась в статическом режиме на гамма-терапевтическом аппарате или на линейном ускорителе. У больных с гиперстенической конституцией были использованы методики подвижного двухосевого двухсекторного и четырехсекторного качания.

В контрольной группе при проведении предлучевой подготовки на рентгеновском симуляторе пациенткам выполнялся сдвоенный снимок малого таза с контрастированием внутреннего зева шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки и кожи. На основании полученной рентгенологической информации с использованием специальных масштабных сеток или коэффициентов пересчета создавалась топометрическая карта в масштабе 1:1 на уровне центра облучаемого объема с изображением костных структур, мишени, включающей проекцию первичной опухоли, клетчатку боковых отделов таза и регионарные лимфатические узлы (проекции точек В), а также сечения прямой кишки и мочевого пузыря. Расчет дозовых

полей производился с использованием планирующей системы «RX -PLAN».

В основной группе топометрическая подготовка осуществлялась с использованием спирального компьютерного томографа «Fillips СТ Aura».

Положение пациентки на столе выбиралось в зависимости от методики облучения и контролировалось с помощью лазерных центраторов компьютерного томографа. После первичной симуляции с определением границ предполагаемого объёма облучения выполнялось компьютерно-томографическое исследование с получением поперечных срезов толщиной 5 мм от уровня средины тела L4 до средины лонного сочленения или средней трети влагалища при вагинальном варианте распространения опухоли шейки матки.

По результатам анализа полученной обзорной топограммы и серии томографических изображений выбирались срезы, соответствующие границам и середине облучаемого объема, уровню точек А и В. Последующее вынесение ориентиров на кожу пациентки осуществлялось по координатам выбранных срезов.

Планирование различных вариантов дистанционной лучевой терапии в основной группе проводилось на компьютерной системе дозиметрического планирования облучения «АМФОРА». Во всем отсканированном объеме проводилась оконтуривание зон интереса: первичного очага, зон регионарного распространения опухоли, включающих клетчатку и лимфатические узлы малого таза, органов риска: мочевого пузыря, прямой кишки, а также костных структур таза и тазобедренных суставов.

Планирование осуществлялось по срезу, соответствующему середине облучаемого объема, с последующим расчетом доз в контрольных точках (точки А и В) (рис. 1) и оценкой поглощенных доз в полостных органах малого таза, тазобедренных суставах (межсуставные щели) и на коже. Анализ конформности полученных дозовых распределений проводился во всех поперечных (аксиальных) срезах, фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 2). Трехмерная реконструкция позволяла оценить дозовые нагрузки на критические органы с определением «горячих и холодных» зон во всем облучаемом объёме (рис. 3).

ю

Рис.1. Дозовое распределение в аксиальном сечении (уровень тт.А и В) 4-х польного статического облучения РШМ.

Рис.2. Дозовые распределения в 3-х сечениях.4-х польного статического облучения с поворотом коллиматора, размер полей 6*20см2.

Для анализа, сравнения и оценки планов облучения были использованы гистограммы «доза-объем» (ГДО), которые позволяли качественно и количественно оценивать результаты лучевой терапии (рис. 4). При этом для прогнозирования вероятности лучевых реакций и осложнений были использованы процентные средние дозы, которые пересчитывались в абсолютные значения по величине дозы в точке нормировки. Данная методика позволяла проводить детальное сравнение различных режимов ДЛТ и оперативно корректировать параметры облучения (размеры полей, расстояние между изоцентрами, углы качания и т. д.), с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки. В конечном итоге выбор плана облучения был обусловлен пороговыми значениями суммарных поглощенных доз: СД в точке А составляла 30-35 Гр, в точке В - 4450 Гр, СД в области межсуставной щели тазобедренного сустава не превышали 30-32 Гр, на поверхности кожи — 44-50 Гр.

Использование ГДО позволило проводить анализ планов облучения с учетом индивидуальных объёмов первичного очага и органов риска. Так, анализ средних доз с учетом объемов мишени и органов риска выявил их существенное повышение при реализации статических методик ДЛТ. Средние дозы в мочевом пузыре составили - 27-35 Гр, в прямой кишке - 29,4-32,4 Гр. Реализация ротационных методик ДЛТ позволила снизить уровни средних доз до - 17,4-20,4 Гр и 18,8-29,4 Гр, соответственно (таблица 2).

Использование современных программ рентгено-топометрической подготовки и объемного дозиметрического планирования позволило на 10 - 15 % увеличить уровни суммарных поглощенных доз в области первичной опухоли (точка А) и пристеночных отделах таза (точка В). СД от сочетанной лучевой терапии составили в основной группе 80-85 Гр, (ВДФ-160-165 ед.) в точке А и - 62-64 Гр, (ВДФ-93-96 ед.) в точке В.СД от сочетанной лучевой терапии в контрольной группе составили 70-75 Гр (ВДФ-145-150ед.) в точке А и - 54-56 Гр, (ВДФ 80-85 ед.) в точке В (таблица 3).

Таблица 2.

Средние дозы в контрольных точках от ДЛТ (Гр)

Область интереса Статическая ДЛТ (гиперстеники) Статическая ДЛТ (астеники) Подвижная ДЛТ (2-х секторная) Подвижная ДЛТ (4-х секторная)

Рокус Ускоритель СЛ 75 Рокус Ускоритель СЛ 75 Рокус Ускоритель СЛ 75 Рокус

Точка А 32,1 29,4 29,2 28,3 Точка А 32,1 29,4 29,2

Точка В 44,1 43,9 46,6 46,2 Точка В 44,1 43,9 46,6

Тазобедренный сустав 22,2 20,3 23,2 23,4 Тазобедренный сустав 22,2 20,3 23,2

Кожа 51,7 42,2 49,2 41,9 Кожа 51,7 42,2 49,2

Таблица 3.

Разовые (РД) и суммарные (СД) поглощенные дозы за курс сочетанной лучевой терапии

Этапы Основная группа Контрольная группа

I •д, Гр сд, Гр ВДФ, ед. сд, Гр ВДФ, ед. РД, Гр сд, Гр ВДФ, ед. сд, Гр ВДФ, ед.

т.А т.В т.А т.В т.А т.В т.А т.В

I этап длт 2 2 20 33 20 33 2 2 14 23 14 23

II этап длт 0,9 2 13,5 11 30 46 0,7 2 10,5 7 30 46

в/плт 5 1,2 50 120 12 14 5 1,2 50 120 12 14

ВСЕГО 83,5 164 62 93 ВСЕГО 74,5 150 56 83

Кшьсрв Пюдахть ОбмкИ: оь» ош ОШ Ж. дозз Макс, доза

45 / 45 й% Ш/Ш,4 3506.4 5299,9 Ш 0.0% 11?,4% 42,?%

¡3/13 1,00 141,4/Ш 30.1 4з:з 76.7 п.» 10?,9% 40.1%

15,115 041 121,3/121,8 15,5 30.1 63.2 12,1% Ш% 43,4%

¡1! Ш 152.4 / 153 Л 11,5 49,1 106,0 № 104,0%

9/9 Ш шцш 3,1 26.9 13,01 102,4% 41,9%

т 0,9? 46.9^46:9 26,9 38,5 44,1 10.3% 110,4% 89

Щ 0,9? 39,51 39.1 29,0 354 10 щ. 103,?% 935%

3&/Э6 0.9? 515|50,5 49,3 514 51.5 ж 10Ш .::::

:-::: 0,98 41,0/40.9 32,5 ■35,4 1,9 11,8 1ШД 92 3%

36 / 36 8.98 1304.0/1299,1 №0,0 901.9 Н16.9 7,3% 110,4% 73,9%

Рис. 4 . Гистограммы доза-объем (ГДО) и соответствующая таблица количественных значений «объём - доза» для 4-х польного статического облучения (см. рис 2.)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение показателей общей выживаемости в зависимости от применявшихся методик лечения показало, что доля выживших в основной группе за 1 год наблюдений составила 95±2,81 %, в контрольная группе -86,7±4 %. Смертность на первом году составила 5±2,81 % в основной группе и 13,3±4,38 % в контрольной группе, (р<0,05). Результаты трехлетней выживаемости в основной группе составили 75,0±5,59 %, в контрольной группе - 65,0±6,74 %, смертности - 25±5,59 % и 35,0,±6,74 % соответственно. При анализе пятилетних результатов показатели выживаемости составили 63,3±6,22% в основной и 50,0±7,62 % в контрольной группе. Смертность в основной группе составила 36,7±6,22 %, в контрольной группе - 50,0±7,62 % (таблица 4).

Таблица 4.

Ближайшие результаты лечения больных распространенными формами раком шейки матки

Клинические группы Годы наблюдения п больных п больных

Основная группа п=60 Выживаемость Смертность

1-й год 57 (95,0±2,81)%* 3 (5,0±2,81)%*

3-й год 45 (75,0±5,59)% 15 (25,0±5,59)%

5-й год 38 (63,3±6,22)% 22 (36,7±6,22)%

Контрольная группа п=60 1-й год 52 (86,7±4,0)%* 8 (13,3±4,38)%*

3-игод 39 (65,06,74)% 21 (35,0±6,74)%

5-и год 30 (50,0±7,62)% 30 (50,0±7,62)%

"■Примечание: различия статистически достоверны Р<0,05

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с прогностически неблагоприятными формами РШМ HIB стадии выявил высокую эффективность программ сочетанной ХЛЛ в условиях индивидуального объёмного планирования ДЛТ.

В целях объективной сравнительной оценки терапевтической эффективности в работе были проанализированы продолжительность курса лечения, количество и длительность перерывов, число и степень выраженности лучевых реакций, а также гематологическая и нефрологическая токсичность в двух клинических группах больных.

17

При реализации программ ХЛЛ не выявлено общих, гематологических и нефрологических реакций, существенно ухудшающих качество жизни больных. Степень выраженности и число реакций в основной и контрольной группе различалось незначительно. Однако при реализации программ ХЛЛ в условиях объёмного планирования сократилась продолжительность лечения, число и длительность перерывов. Так средняя продолжительность курса в основной группе составила 53,1 ±1,6 дня, в контрольной группе этот показатель составил 61,4 ±1,5 дня, при этом у 66,7% пациенток основной группы лечение проводилось непрерывным курсом. В контрольной группе без перерывов было пролечено 42.% больных. Средняя продолжительность перерывов составила 11,5±0,9 дней в основной группе и 18,1 ±1,2 дней в контрольной (таблица 5).

Таблица 5.

Продолжительность лечения больных РШМ

Группы Средняя продолжительность лечения, дни Количество пациенток, пролеченных без перерывов Средняя длительность перерывов, дни

Основная группа 53 66 11

Контрольная группа 61 42 18

Анализ числа и степени выраженности лучевых реакций (таблица 6) свидетельствует, что наиболее частыми реакциями были явления цистита (39,2%), энтероколита (27,5%) и ректит (9,2%). При этом реакций тяжелой степени, требующих прекращения проводимого курса лечения, в исследуемых группах отмечено не было.

Оценка состояния слизистой влагалища на момент окончания курса ХЛЛ не выявила достоверного различия в частоте и степени выраженности реактивных эпителиитов в основной и контрольной группах. Изменения слизистой влагалища у большинства пациенток ограничивались явлениями умеренно выраженного катарального эпителиита, и только у 8-ми (13,3%) в основной и у 12-ти (20%)

пациенток в контрольной группе наблюдался островковый пленчатыйэпителиит в куполе и латеральных сводах влагалища.

Явления умеренно выраженного цистита развились у 8-ми (13,3%) больных основной группы против 10-ти (16,7%) в контрольной группе. Лучевой ректит и энтероколит умеренной степени выраженности проявились у 1-ой (1,7%) и у 4-х (6,7%) пациенток основной группы и у 3-х (5,0%) и 6-ти (10,0%) контрольной группы, соответственно (таблица 4). К моменту окончания курса ХЛЛ явления сухого эпидермита соответственно полям облучения были зафиксированы в основной группе у 3-х (5,0%) пациенток пожилого возраста, с наличием в анамнезе ожирения и сахарного диабета. В контрольной группе эпидермиты были зафиксированы у 11 -ти (18,3%) больных. При этом во всех случаях отмечались явления гиперемии и выраженной пигментации кожных покровов.

При проведении анализа лучевых осложнений выявлено статистически достоверное различие их числа и степени выраженности в основной и контрольной группах (Р <0,05), (таблица

7).

Средние сроки возникновения поздних лучевых осложнений у больных в двух группах отличались незначительно и были равны 1,52 годам. Поздние некротические эпителииты влагалища в основной группе не отмечались. В контрольной группе эти явления развились у 2-х (3,3%) больных через 3-4 месяца после окончания лечения.

Поздний лучевой цистит развился у 3-х (5%) пациенток в основной группе и у 6-ти (10%) в контрольной группе в сроки от 1 до 2 лет с момента окончания лечения.

Таблица 6.

Местные лучевые реакции при проведении ХЛЛ_

ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ

Лучевой цистит Лучевой ректит Энтероколит

Легкая Умеренная Легкая Умеренная Легкая Умеренная

Группы степень степень Всего степень степень Всего степень степень Всего

а в2 й2

п п п п п п п п п

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Основная 14 8 22 3 1 4 11 4 15

п=60 23,0±5,4 13,3±4,4 36,3±6,2 5,0±2,8 1,7±1,7 6,7±3,2 18,3±5,0 6,7±3,2 25,0±5,6

Контрольная 15 10 25 4 3 7 12 6 18

п=60 25,0±5,6 16,74,8 41,7±6,4 6,7±3,2 5,0±2,8 11,7±2,9 20,0±5,2 10,0±3,9 30,0±5,9

Всего п= 120 29 24,2±3,9 18 15,03,3 47 39,2±4,5 7 5,8±2,1 4 3,3±1,6 11 9,2±2,6 23 19,2±3,6 10 8,3±6,0 33 27,5±4,1

Таблица 7.

Поздние лучевые осложнения после проведения ХЛЛ

лучевые осложнения

группы значение эпителиит влагалища циститы ректиты энтероколиты

основная абс. знач 0 3 3 2

п=60 % 0,0±2,5 5,0±2,8 5,0±2,8 3,3±2,3

контрольная абс. знач 2 6 5 5

п=60 % 3,3±2,3 10,0±3,9 8,3±3,6 8,3±3,6

всего абс. знач 2 9 8 7

п=120 % 1,7±1,2 7,5±2,4 6,7±2,2 5,8±2,1

У 3-х (5%) больных в основной группе и у 5-ти (8,3%) в контрольной через 5-18 месяцев отмечались явления гемморагического ректита. В основной группе явления ректита носили слабовыраженный характер и не сопровождались длительной кровопотерей. В контрольной группе у 2-х пациенток с выраженной анемией при ректоскопии были выявлены множественные язвенные дефекты слизистой прямой кишки, что потребовало, наряду с общей и местной терапией, назначения гемостимулирующихпрепаратов и неоднократных гемотрансфузий.

Поздний лучевой энтероколит развился у 2-х (3,3%) пациенток в основной группе и у 5-ти (8,3%) в контрольной группе.

Везико - и ректовагинальные свищи в основной и контрольной группе не выявлены.

Явления фиброза кожи и подкожной клетчатки в основной группе отмечены не были, что может объясняться индивидуализацией выбора методик и планирования дистанционного облучения с учетом поставленной терапевтической задачи и конституциональных особенностей пациентки. В контрольной группе отмечено 5 (8,3%) случаев развития фиброза кожи и подкожной

клетчаткиПри этом поздние лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки развились у пожилых, соматически отягощенных больных при реализации статических методик лучевой терапии.

Таким образом, сравнительный анализ результатов лечения больных РШМ IIIB стадии указывает на более высокую эффективность лечения пациенток при использовании объемного дозиметрического планирования дистанционного компонента сочетанной JIT, что позволило повысить уровни суммарных поглощенных доз при приемлемом уровне лучевых реакций и осложнений. При этом в основной группе больных сократились продолжительность лечения, количество и длительность перерывов.

Сравнительный анализ числа и степени выраженности общих реакций, гематологических и нефрологических показателей не выявил существенных различий в основной и контрольной группах.

Таким образом, реализация программ XJ1JI в условиях объемного дозиметрического планирования дистанционного компонента позволяет повысить эффективность лечения больных РШМ при сохранении удовлетворительного качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Алгоритм рентгено-топометрической подготовки и индивидуализации медицинских показаний к выбору методики лучевой терапии с учётом вариантов распространения опухолевого процесса и конституциональных особенностей пациентки позволил с высокой степенью точности сформировать заданные объёмы облучения клинической мишени с определением соотношения первичной опухоли, окружающих опухолей тканей и критических органов.

2. Методика объемного трехмерного планирования с использованием ГДО для анализа планов ДЛТ позволяет оптимизировать параметры облучения за счет конформности и повысить уровень суммарных поглощенных доз на 10-15% без риска увеличения числа и степени побочных реакций и осложнений.

3. Сравнительный анализ результатов лечения больных РШМ II1B стадии выявил высокую эффективность излечения пациенток в основной группе с использованием объемного планирования лучевой терапии. Результаты трехлетней выживаемости составили в основной группе составили 75,0±5,59 % против 65,0±6,74 % в контрольной.

Результаты пятилетней выживаемости составили 63,3±6,22 % в основной и 50,0±7,62% в контрольной группе. (р<0,05).

4. Реализация программ химиолучевого лечения в условиях объемного планирования позволила сократить продолжительность лечения, количество и длительность перерывов. При этом число и степень выраженности общих реакций и реакции со стороны органов малого таза в основной и контрольной группах различалось незначительно (р>0,05).

5. Использование объемного планирования привело к снижению числа лучевых реакций со стороны критических органов: явления лучевого цистита в основной группе отмечены у 22-ти (36,3±6,2%) против 25-ти (41,7±6,4%) в контрольной, лучевого ректита у 4 -х (6,7±3,2 %) в основной и 7-ми (11,7±2,9%) в контрольной группе, энтероколита у 15-ти (25,0±5,6%) и 18-ти (30,0±5,9%) больных, соответственно.

6. Сравнительный анализ развития поздних лучевых осложнений выявил статистически достоверное снижение их числа и степени выраженности в основной группе. Лучевой цистит отмечен у 3-х (5,0±2,8%) пациенток основной и у 6-ти (10,±3,9%) контрольной группы, лучевой ректит- у 3-х (5,0±2,8%) основной и у 5-ти (8,3±3,6%) контрольной группы, лучевой энтероколит - у 2-х (3,3±2,3%) и у 5-ти (8,3±3,6%), соответственно (р<0,05).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Л. Аль - Михлафи, Е.Л. Разумова, Н.Ф. Карякина, А.Р. Махмутова, Ч.Т. Солчак // Объемное планирование лучевой терапии рака шейки матки // «Радиология - пресс», Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2011» — №2. - М. - 2011. - С. 361362.

2. Л. Аль - Михлафи, Е.Л. Разумова, Н.Ф. Карякина, Е.А. Уколова // Оптимизация программ дистанционной лучевой терапии распространенных форм рака шейки матки // Развитие радиотерапевтической службы в России. Высокие технологии консервативного лечения. Материалы VII Общероссийского медицинского форума в Приволжском округе совместно с VIII

Рос. науч. - практич. конф-ии. «Модниковские чтения» -Ульяновск, 2012.- С. 129.

3. Е.Л. Разумова, Л. Аль - Михлафи, Н.Ф. Карякина, Е.В. Кижаев // Лучевая терапия шейки матки с использованием оптимальных технологий дозиметрического планирования // Вестник последипломного медицинского образования, Научно-практический и информационный журнал - №2. -М., 2012.-С. 37-42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ РШМ - Рак шейки матки СЛТ - Сочетанная лучевая терапия ЛТ РШМ - Лучевая терапия рака шейки матки ХЛЛ - Химиолучевое лечение ДЛТ - Дистанционная лучевая терапия

ДЛТ РШМ - дистанционная лучевая терапия рака шейки матки

ЛТ - Лучевая терапия

РФ - Российская Федерация

ГДО - Гистограмма доза объём

ВДФ - Факторы «время- доза- фракционирование»

Подписано в печать 08.04.2013 г. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 189. Отпечатано в типографии ООО «Атлет-пресс» 125080, г. Москва, Ленинградское шоссе, д. 21 (499) 159-57-78 www.atletpress.ru