Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников

На правах рукописи

ЕГОРОВА Екатерина Владимировна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ПЛАНИРОВАНИИ И КОНТРОЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА МАТКИ И ЯИЧНИКОВ

(14.00.19-лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре

Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (директор - заслуженный деятель науки, академик РАМН, профессор В.П.Харченко).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор ВА. Титова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Юдин

Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Марьина

Ведущая организация:

Медицинский радиологический научный центр РАМН, г.Обнинск.

Защита состоится «___»_2004 года в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (117837, г.Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ и СРРФ.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук Е.М. Политова

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Среди наиболее значимых вопросов клинической онкологии последнего пятилетия совершенствование методов специального противоопухолевого лечения рака органов женской репродуктивной системы продолжает не только сохранять актуальность с медицинских позиций, но и становится социально все более важным. Несмотря на безусловный прогресс, обусловленный совершенствованием концептуальных позиций в онкогинекологии и совершенствованием диагностических технологий (УЗИ, КТ, МРТ), онкостатистические данные свидетельствуют о возрастающей частоте обнаружения местно распространенных и метастатических форм рака шейки и тела матки - до 35-45%; рака яичников - до 65% у первичных больных, констатируется и рост показателя смертности от опухолей матки и яичников (Г.В. Голдобенко, 2000г, Л.Е. Денисов, 2000г, ^^ Костромина, ВА. Титова,1995; Г.А. Паныпин, В.А. Титова, 2000; L. Subak, 1996). При местно распространенных формах или рецидивах заболевания роль лучевой терапии экономически обоснованно становится все более важной для обеспечения длительной стабилизации и улучшения качественных характеристик жизни онкогинекологических больных.

Для улучшения результатов лечения онкологических больных, в концепции развития радиационной онкологии в России на 2000-2010 годы, принятой V Всерроссийским съездом онкологов (Казань, 2000), сформулированы требования к техническому оснащению радиотерапии и основные клинические позиции, подтверждающие важность:

- разработки компьютерных систем сопровождения лучевой терапии, -обеспечения основных требований к современной лучевой терапии-конформности облучения и гарантии качества.

Для обеспечения этих положений особые требования должны быть предъявлены к планированию дистанционной и внутриполостной лучевой те-

рапии на базе компьютерных систем

¡вре-

менного дозиметрического планирования (В.А. Костылев, 1997; В.Г. Сахаров-ская, 2000; В.П. Харченко, А.В. Цыб, 2000; G. Covac, 1992; С. Pia, 1994). Констатация роста частоты постлучевых осложнений современной лучевой терапии рака матки и яичников и необходимость ее интеграции в принципиально новые программы с цитостатиками позволяет считать проблему оптимизации лучевой терапии не исчерпанной полностью. Одним из направлений ее научного решения является усовершенствование способов планирования сочетанной лучевой терапии для протяженных мишеней сложной геометрической конфигурации с использованием методов медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ (Т.П. Березовская, 2000; А.В. Важенин, 2001; Л.А. Володина, 2001; А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, 2000; С.А. Леваков, 1996; В.Г. Сахаровская, 2000; B.Bauer, 1996). Внедрение в практическое здравоохранение указанных методов медицинской визуализации позволяет сегодня акцентировать внимание не только на диагностическом аспекте их использования в онкогинекологии, но и привлечь их возможности непосредственно к проблеме планирования и контролю современной лучевой терапии в качестве вполне самостоятельной и ответственной задачи.

В отечественной литературе вопросам получения информации о форме, размерах, объемной топографии гинекологических опухолей основных локализаций, определению коррелятивных связей с органами риска, контролю за состоянием опухоли и окружающих органов в процессе лучевой терапии до сих пор уделяется недостаточное внимание, а результаты отдельных исследований не систематизированы и носят преимущественно информационный характер (Т.П. Березовская, 2000; Л.Э. Брежнева, 1997; И.А. Бочарова, 1997; Е.В. Гонта, 1997; Н.В. Леонова, 1994; Ю.Л. Скрыпкин, 1997; ВА. Титова, Н.В. Харченко 2001).

Изложенное выше позволило сформулировать ЦЕЛЬ исследования:

Изучение возможностей рентгеновской компьютерной томографии в планировании и контроле лучевой терапии рака шейки, тела манси и

яичников.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1- определить диагностические показатели РКТ, значимые для планирования и контроля лучевой терапии рака матки и яичников.

2- разработать методику РКТ- исследования в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников.

3- изучить возможности пошаговой РКТ в объемном планировании лучевой терапии рака матки и яичников.

4- определить место РКТ в алгоритме диагностического исследования при планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников.

Научная новизна

В работе впервые:

- систематизированы РКТ - признаки, позволяющие дифференцированно рассмотреть всю анатомическую зону расположения первичной опухоли и регионарного метастазирования с позиции формирования объемных дозных распределений с избирательным назначением приоритетов зашиты в точном соответствии с линейными и объемными параметрами опухоли и органов риска.

- разработан алгоритм диагностического исследования при планировании и проведении современной лучевой терапии с оценкой роли РКТ в объёмном планировании самостоятельного лучевого, комбинированного и комплексного лечении рака шейки, тела матки и яичников.

Практическая значимость работы

Разработанные и внедренные в клинику методики диагностического РКТ контроля лучевой терапии местно распространенного рака шейки матки и яичников позволяют существенно повысить эффективность и расширить показания к специальному лечению больных с прогностически неблагоприятными формами опухолей. Построение индивидуализированных суммарных дозных распределений в зависимости от формы и протяженности опухолевого очага по

данным РКТ, коррекция условий облучения при регрессии опухоли - обеспечивают оптимальное облучение зон медицинского интереса со снижением поглощенных доз в органах радиационного риска. Полученный эффект-улучшение результатов и снижение частоты тяжелых лучевых осложнений, улучшение качества жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реттеновская компьютерная томография, с включением разработанной методики РКТ-топометрии - необходимый метод получения информации для планирования и контроля лучевой терапии рака матки и яичников.

2. В комплексе диагностических методов установлена приоритетная роль РКТ в определении локализации, размеров и динамического развития постоперационных лимфокист в ходе лучевой терапии.

3. Данные РКТ позволяют выбрать оптимальные режимы лучевой терапии при раке тела матки и яичников с учетом взаимоотношения опухоли с окружающими органами.

4. Мультипланарные реконструкции при РКТ дают радиологу дополнительную информацию о взаимоотношении протяженных опухолей с окружающими органами, что снижает опасность осложнений в ходе лучевой терапии.

Апробация работы проведена на научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ 16 апреля 2004г.

Публикация научных работ

Материалы настоящего исследования представлены в 9 публикациях и доложены:

-на научной конференции с международным участием ,г.Обнинск,2003г.

-на международной конференции Радиология на рубеже 2000 го-да,г.Москва,2002,2003 гг.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав самостоятельных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 217 источников. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 62 рисунками.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа базируется на динамическом РКТ-исследовании 160 больных: рак шейки матки 56 больных; рак эндометрия - 50 больных и рак яичников - 54 больных, получавших лучевую терапию в ГУ РНЦРР МЗ и СР РФ в рамках самостоятельного курса или компонента комбинированного и комплексного лечения (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая стадия и локализация опухоли

Клиническая стадия

Локализация опухоли/число больных 1 а в П а в Ш а в I У/рецидив заболевания

Рак шейки матки 56 4 3 8 15 I 16 4/5

Рак эндометрия 50 10 22 5 13 -

Рак яичников 54 - - - 0/54*

Всего, 160 4 13 8 37 6 29 4/59

*Из 54 больных раком яичников у 38 больных (70,4%) - истинный рецидив, у 16 больных (29,6%) - перс йотирующие опухоли после комплексного лечения рака яичников Шс стадии.

Как видно из таблицы 1, опухоли у анализируемого контингента больных раком шейки и тела матки были преимущественно Пв-Ш стадии - 72 больных (45%) и имели значительное органное и внеорганное распространение, а у

большинства больных раком яичников - 38 больных(70,4%)рецидивные опухоли после комплексного лечения.

По морфологическому строению (таблица 2), преимущественное число больных раком шейки матки имели неблагоприятные факторы прогноза - низ-кодифференцированные опухоли - 37,5% (21 больная), железисто-шюско-клеточный рак - 12,5% (7 больных); аденокарцинома и мезонефроидный рак -10 % (5 больных).

Что касается больных раком эндометрия, то из 50 обследованных мезо-нефроидный рак и саркома матки были диагностированы у 8% (4 больных), низко дифференцированная аденокарцинома диагностирована у ЗО%(15 больных). Этим формам рака эндометрия свойственно ранее и обширное внутриор-ганное распространение и внеорганное метастазирование. Рак яичников (рецидивный и персистирующий) был представлен железистыми структурами у всех 54 больных (100%).

Таблица2

Морфологическое строение опухоли

Морфологическое строение

Локализация Плоскокл. рак Железисто- Аденокарцинома Мезонеф-

опухоли/число орог/неорог/ плоскокле- высУумер./низк. роидный

больных низко-диф. точ-ный дифференцировки рак/саркома

Рак шейки матки, 56 8/15/21 7 4 1/0

Рак эндометрия, 50 - — 8/22/15 1/3

Рак яичников, 54 - - - — 54 —

Всего, 160 44 7 103 5

Возраст леченных больных гинекологическим раком варьировал от 25 до 78 лет (таблица 3), более 35% больных были моложе 50 лет.

Таблица3

Возраст (больных

Возраст больных, лет

Локализация опухоли/ 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Старше

число больных 70 лет

Рак шейки матки, 56 3 5 10 14 9 15

Рак эндометрия, 50 1 1 10 7 20 11

Рак яичников, 54 2 9 16 14 13 -

Всего, 160 6 15 36 35 42 26

(100%) 3,8% 9,4% 22,5% 21,8% 26,2% 16,3%

При этом в зависимости от локализации опухоли, в этом возрастном диапазоне находились 32% больных раком шейки матки; 24% больных раком эндометрия и 50% больных раком яичников (50%).

Не рассматривая в настоящем научном исследовании диагностические аспекты РКТ-исследования при гинекологических злокачественных опухолях, основное внимание уделяли вопросам планирования и контроля лучевой терапии при различных вариантах ее использования (таблица 4).

Таблица 4

Методы лечения больных

Метод лечения

Локализация Комбини- Радикальная Паллиативная Дистанционная

опухоли/число рованный Сочетанная сочетанная лучевая терапия

больных лучевая терапия лучевая терапия (химиолучевое)

Рак шейки матки, 56 16 31 3 6

Рак эндометрия, 50 36 10 4* —

Рак яичников, 54 — — 3** 51

Всего 160 52 41 10 57

*У больных с ожирением 1У степени - только внутриполостная лучевая терапия.

**У больных проведена только гемостатическая внутриполостная гамма-терапия на опухоль купола влагалища в сочетании с ПХТ.

Таким образом, все больные, включенные в данное исследование, имели преимущественно распространенные формы опухоли, значительное органное и внеорганное распространение, что диктовало у большинства из них необходимость использования лучевой и химиотерапии как в рамках сочетания с хирургическим лечением, так и в самостоятельном варианте.

РКТ-исследование было выполнено на аппарате «Somatom CR» фирмы Siemens.

- на первом этапе РКТ проводили как метод диагностического исследования, включенный в общий алгоритм исследования для уточнения органного и внеорганного распространения опухоли, особенно у больных с факторами неблагоприятного прогноза.

- в дальнейшем РКТ проводили по разработанной нами технологии в режиме КТ-планирования и КТ-мониторинга.

Как показал анализ наших данных для оптимального планирования лучевой терапии и последующего РКТ - контроля необходимо соблюдать следующие методологические условия:

1 - положение пациентки на спине, на выравнивающем щите должно имитировать положение при облучении.

2 - использование перорального, внутривенного, внутриоргаиного контрастирования, в том числе пластиковых эндостатов, позволяющих направленно визуализировать зоны медицинского интереса.

3 - параметры сканирования: толщина среза и шаг томографа 8мм, при необходимости ширина среза, шаг-4мм; ширина окна 500ед.Н.,центр окна -50 ед.Н.

4 - уменьшение величины поля изображения (FOV).

Предложена схема перорального контрастирования ЖКТ с применением водорастворимых препаратов: использовался йодсодержащий ионный водорастворимый контрастный препарат (Тразограф) из расчета 3 мл 76% препарата на каждые 100 мл в общем объеме воды 1000 мл. Пациентки принимали раствор в 4 приема по 250 мл каждая доза: в 22 часа вечера, далее за 4 часа, за 2

часа. Последняя доза давалась непосредственно за 1 час до исследования в четыре приема каждые 15 минут. Такая дозировка достаточна для равномерного контрастирования всего желудочно-кишечного тракта. Все пациенты исследовались с наполненным мочевым пузырем.

Объем исследования определяли по двум программам в зависимости от клинического диагноза и задачи РКТ-исследования:

- у больных раком яичников - от уровня симфиза до диафрагмы;

- у больных раком шейки и тела матки - от уровня симфиза до уровня почечных ножек, что соответствовало характеру метастазирования этих опухолей.

При клинически определяемом поражении влагалищной трубки до нижней трети или по вульварному краю - первый скан РКТ-исследования ориентировали на вход во влагалище.

Далее прицельно выполняли несколько сканов на уровне максимальных размеров опухоли с шагом томографа 4 и толщиной среза 4 мм для уточнения распространения на соседние органы и в окружающую клетчатку. После внутривенного введения 40 мл контрастного препарата по программе «быстрого сканирования» выполняли 6-8 сканов на уровне шейки матки, опухоли яичника или тела матки; далее - по обычной программе на область малого таза.

После диагностического этапа РКТ-исследование заканчивали по программе топометрического:

- три « разметочных» скана ориентировали по верхней, нижней границам и центру планируемого поля облучения спереди, сзади с нанесением меток на кожу и обозначением уровней исследования на фронтальной топограмме для динамического КТ - контроля и коррекции программы облучения при наличии соответствующих клинических показаний.

Топометрическое КТ - исследование зон регионального метастазирования при УЗИ-признаках метастического поражения лимфатических узлов проводили как необходимое:

- для уточнения локализации лимфоузлов относительно костных структур

таза;

- вынесения их проекции на кожу пациентки.

Одной из важных задач РКТ - топометрического исследования считали определение линейных размеров и объема визуализируемых очагов поражения и, так называемых, «зон медицинского интереса» (полостных органов, расположенных вблизи опухоли).

Исследование показало, что при раке шейки матки необходимо соблюдать следующий протокол анализа данных РКТ:

1 - размеры шейки и тела матки с проявлениями, характеризующими сопутствующую неонкологическую патологию (миома, тубовариальные образования и др.);

2 - признаки распространения опухоли на нижний сегмент тела матки;

3 - признаки инфильтрации параметральной и/ или ретровезикалыюй клетчатки;

4 - признаки подрастания и прорастания опухоли в мочевой пузырь;

5 - визуализируемые группы метастатических лимфоузлов таза и пара-аортальной группы;

В ходе предоперационной лучевой и неоадьювантной химиотерапии проводили динамическое определение размеров объема исследуемого органа, констатировали уменьшение, увеличение размеров опухоли, обусловленное явлениями отека, ранних проявлений лучевой реакции или прогрессированием.

При раке эндометрия:

1 - положение матки по отношению к срединным структурам малого таза;

2 - состояние параметриев и лимфоузлов таза (при низкодифференциро-ванном раке - парааортальной группы);

3 - взаимоотношения «матка - тонкая кишка» у больных, подлежащих сочетанной лучевой терапии;

4 - у больных с указанием на метастазы в яичник, определяли его положение относительно матки, структуру, а также размеры в динамике.

При раке яичников:

1 - число, локализация, форма и протяженность опухолевых очагов, подлежащих облучению;

2 - объемы опухоли в сопоставлении с результатами УЗИ;

3 - топоструктура анатомической зоны, подлежащей внутриполостному и/или дистанционному облучению для индивидуализации формы и разме-ров(объема), терапевтического изодозного контура и определения первоочередности защиты нормальных органов и тканей;

Таким образом, нами были разработаны методологические аспекты РКТ-исследования в планировании лучевого, комбинированного методов лечения гинекологического рака и предложены основные принципы анализа данных КТ для определения критериев для выбора методики лучевого лечения рака матки и яичников.

Результаты исследования и их обсуждение

Задачи, которые решаются при планировании лучевой терапии гинекологического рака различной локализации, имеют существенные различия и зависят от многих факторов. Поэтому возможности РКТ - исследования считали целесообразным рассматривать с учетом особенностей лучевого лечения рака шейки, тела матки и яичников раздельно.

Компьютерная томография в планировании лучевой терапии рака шейки матки.

Комбинированное лечение

Результаты динамического КТ-исследования 7 больных в послеоперационном периоде показали:

1 - при «неосложненном течении» послеоперационного периода сохраняется четкая визуализация культи влагалища и его стенок;

2 - параметралыгая клетчатка справа и слева имеет одинаковую плотность;

3 - мочевой пузырь сохраняет четкие, ровные контуры и толщину стенок менее 3-5 мм;

4 - прямая кишка и ректосигмоидный отдел толстой кишки имеют ровные контуры и дистанцированы от культи влагалища на 1,5-2 см;

5 - отсутствуют признаки «массивной дистопии» тонкой кишки в малый

таз;

Результаты динамического РКТ у 9 больных после предоперационной лучевой терапии выявили следующие признаки:

- культя влагалища имеет гетерогенную структуру у всех 9 больных;

- задняя стенка мочевого пузьгря представляется утолщенной до 5-8 мм у всех 9 больных;

- у 3 больных имеются признаки фиксации толстой кишки к культе влагалища;

- у всех 16 больных после лимфаденэктомии в малом тазу диагностированы лимфокисты различного размера (3-16см).часть из которых разрешилось спонтанно, не приводя к нарушению курса лучевой терапии, однако, у 5% больных развились осложнения в виде гематом и нагноения.что потребовало прекращения лучевой терапии и хирургического дренирования;

Определение состояния метастатических лимфоузлов таза и пара-аортальной группы в послеоперационном периоде.

Анализируя природу визуализируемых жидкостных образований в проекции лимфатических цепочек, учитывали вероятность возобновления роста метастазов в ложе удаленных лимфоузлов. У 3 больных это проявилось в виде неоднородности структуры, неравномерного утолщения стенок, визуализации опухолевого инфильтрата на вышележащих уровнях.

Определение положения яичников после репозиции для индивидуального планирования послеоперационной лучевой терапии.

У женщин репродуктивного периода с локализованным раком шейки матки 1а-в стадии сохранение функции яичников осуществляется путем их репозиции в ходе хирургического этапа лечения для удаления из зоны интенсивного лучевого воздействия. Планирование лучевой терапии должно базироваться на учете реальной локализации транспонированных яичников для эффективного их «экранирования» в ходе лучевой терапии. Нами показано, что у 6 из 16 оперированных выявлены различия в их проекции на передней брюшной стенке по данным УЗИ и КТ, которые составили 1,0-1,5см. Определение точной проекции яичников по РКТ гарантирует индивидуальное размещение формирующих устройств (защитных блоков) для снижения поглощенной дозы в области яичников до 15-20% от очаговой.

Динамическое РКТ-исследоваиие в «сопровождении» сочетанной лучевой терапии неоперабельного рака шейки матки.

Радикальная сочетанная лучевая терапия была проведена 31 больной не-операбильным раком шейки матки.

В ходе лучевой терапии, сочетающей в едином курсе дистанционное и высокомощностное внутриполостное облучение, РКТ - сопровождения требуют больные со следующими визуализируемыми на диагностическом этапе изменениями:

- миома матки с размерами узлов более 5 см - 5 пациенток;

- жидкостные образования придатков матки размером более 5 см - 7 больных;

- гипертрофия надвлагалищной части шейки матки с признаками инва-зивного роста и распада опухоли -15 больных;

- распространение опухоли на нижний сегмент матки, ретровезикальную и/или параметралыгую клетчатку -12 больных;

- прогрессирование опухоли на фоне индукционной полихимиотерапии -11 больных;

Миома матки в ходе дистанционной лучевой терапии не требует РКТ-мониторирования. После включения внутриполостного облучения течение заболевания может быть отягощено развитием серо - гематометры.

Наличие у больных раком шейки матки кистозно измененных яичников требует сопоставления результатов УЗИ (по размеру и структуре) и РКТ по взаимоотношению визуализируемого образования придатков и терапевтических пучков (полей облучения). При кистах яичников большого размера, сопутствующих местно распространенному неоперабельному раку шейки матки подтверждена целесообразность проведения аспирационной эвакуации содержимого, динамическое РКТ-сопровождение для возможность продолжения со-четанной лучевой терапии до планируемых СОД 50-60 ГР.

По нашим данным существенный риск представляют тубовариальные образования инфекционной природы, которые в ходе индукционной полихимиотерапии или химиолучевого лечения рано демонстрируют признаки деструктивных изменений (утрата четкости контуров, негомогенное содержимое, увеличение объема)

Большой объем первичной опухоли шейки матки с преимущественной гипертрофией надвлагалищной части шейки матки и признаками распада опухоли, требует динамического РКТ - исследования, т.к. именно эти случаи часто осложняются в ходе внутриполостной гамма -терапии вплоть до перфорации матки. Диагностировать перфорацию матки с развитием околоматочного абсцесса по УЗИ сложно, т.к. в ходе лучевой и химиотерапии ультразвуковое исследование затруднено из-за лучевых энтеритов. В этих случаях, по нашим данным РКТ более информативна, четко идентифицирует органную принадлежность визуализированного позади матки образования и позволяет контролировать его состояние при дистанционной лучевой терапии.

Распространение рака шейки матки на нижний сегмент тела матки диагностировано у 8% больных, что чаще сопровождает железистые и плоскоклеточные формы низкодифференцированного рака шейки матки.

Эта группа больных раком шейки матки требует интенсификации внут-риполостного компонента для воздействия на всю полость матки аналогично лечению рака эндометрия.

Т.к. у больных неоадыовантная ПХТ осложняется токсическими эффектами (анемия, лейкопения, энтерит и др.), диагностический РКТ мониторинг позволяет врачу-радиологу индивидуализировать условия облучения и определять приоритеты назначения контактной, дистанционной лучевой терапии и их радиобиологические режимы (уменьшение объема облучения, противопоказания к режиму крупного фракционирования и др.).

После облучения на РКТ констатировали уменьшение размеров и обьема шейки матки в 2,5 раза у 90%леченных(26 больных), что позволило сократить объем облучения. Применение РКТ в динамике позволило изменить объем облучения, минимизировать дозы в полостных органах.

РКТ при увеличенных лимфатических узлах ( 30 больных) позволило уточнить протяженность всей зоны поражения во взаимодействии с окружающими органами, оценить терапевтический («химиотерапевтический») эффект лучевой терапии и, самое главное, начать «прецизионную» цемграцию «локальных пучков» (буст) для избирательного повышения очаговых зон на метастазы.

Считаем, что РКТ при раке шейки матки уже на этапе выполнения диагностической процедуры обеспечивает радиолога объективной информацией о состоянии первичной опухоли, зон параметралыюго и лимфогешюго метаста-зирования. РКТ-исслсдование для планирования и динамического контроля в ходе лучевой терапии позволяет индивидуализировать условия облучения и обеспечивает гарантию качества лучевой терапии.

КТ в планировании лучевой терапии рака эндометрия

Диагностическая и динамическая РКТ была выполнена у 50 больных раком эндометрия:36 больным была проведена послеоперационная сочетанная лучевая терапия; 10 больным - радикальная лучевая терапия и 4 больным с

ожирением 1У степени - только внутриполостная высокомощностная гамма-терапия до СОД 50 Гр.

Среди больных, получавших комбинированное лечение, - у 39 женщин была проведена расширенная экстирпация матки с придатками и лимфадегок-томиейи у 11-лапараскопическое удаление матки с придатками.

Анализируя данные УЗИ и РКТ при раке эндометрия, пришли к заключению, что РКТ не имеет преимуществ по сравнению с УЗИ при определении формы, размеров, объема матки.

Однако РКТ-исследование представляет радиологу ряд значимых для планирования лучевой терапии информационных признаков:

1 - у больных после эндоскопических операций удается визуализировать и «лоцировать» утолщенные крестцово-маточные связки и мелкие (до 0,5-1,0 см) лимфоузлы, не дифференцированные при УЗИ для точной центрации полей облучения и направленного лучевого воздействия на лимфоузлы при признаках их метастатического поражения;

2 - у больных неоперабельным раком эндометрия только РКТ-исследование идентифицирует спаечный процесс в полости малого таза и визуализирует подпаянные к телу матки петли толстой и тонкой кишки(48% больных). В этих случаях режим крупного фракционирования внутриполостной гамма-терапии не может быть реализован из-за риска повреждения петли кишки или стенки мочевого пузыря при СОД в пределах 50-70Гр (толерантность тонкой кишки при интенсивных режимах облучения - менее 40 Гр).

3 - у тучных больных(78%больых) УЗИ часто бывает неинформативным из-за спаечного процесса, повышенного газообразования и снижения четкости визуализации матки. В этих случаях РКТ позволяет строить гистограммы и реконструкции в различных плоскостях (фронтальной, поперечной и сагиттальной) и уточняет линейные и объемные параметры опухолевого очага для планирования контактной лучевой терапии;

4 - существенным признаком в планировании лучевой терапии рака эндометрия является фиксированное эксцентричное положение увеличенной мат-

ки (у 45% больных) в окружении фиксированных к ней нетель тонкой кишки и деформированного или фиксированного мочевого пузыря, что позволяет радиолоху скорректировать условия лучевой терапии для минимизации доз в области органа радиационного риска;

5 - у больных неоперабельным раком эндометрия с метастазами в яичники и/или лимфоузлы таза при равных в сагиттальной и поперечной плоскостях размерах матки, неоднородной структуре и гиподенсивной плотности (тотальное поражение матки с инвазивным ростом до серозной оболочки), предпочтение отдается дистанционному облучению 2 противолежащими пучками на центр таза с определением зон дополнительного локального воздействия на метастазы («буст» или «поле в поле»), что в сочетании с полихимиотерапией или гормонотерапией (при положительных гормонорецепторах) способно обеспечить клинический эффект стабилизации;

6 - динамическое РКТ-сопровождение зоны метастатических лимфоузлов парааорталыюй группы подтверждает целесообразность применения самостоятельной лучевой терапии при объеме более 5 см3 или ее сочетаниия с гормонотерапией, химиотерапией при массивном их поражении (объем более 5 см3);

При РКТ - исследовании пациенток в сроки от 5-7 лет после лучевой терапии были выявлены следующие изменения: матка определяется в обычном положении относительно костных структур таза; визуализируются фиксированные контрастированные петли тонкой кишки (спаечный процесс обнаруживается только после сочетанной лучевой терапии); лимфоузлы не визуализируются Признаки фиброза тазовой клетчатки на РКТ-томограммах отсутствуют, если была проведена только внутриполостная гамма-терапия

Таким образом, не рассматривая РКТ методов выбора в первичной диагностике рака эндометрия, считали его полезным современным методом, существенно расширяющим возможности индивидуального планирования и коррекции программ сочетанной лучевой терапии.

КТ в планировании лучевой терапии рака яичников

Клиническими показаниями к проведению лучевой терапии при раке яичников 54 больных, имеющими отражение на РКТ, являлись следующие признаки: рост объема опухоли у 29 больных (26,4%),нарастание асцита-10 больных (9,1%) .появление новых очагов опухоли у 15 больных (13,6%).

При этом на этапе планирования лучевой терапии при РКТ:

- у 24 больных (44,4%) была визуализирована солитарная опухоль в малом тазу диаметром более 3 см;

- у 10 больных (18,5%) -диагностирована диссеминация опухоли по брюшине;

-у 8 больных (14,8%) определялись множественные очага опухоли более 3,0 см в малом тазу и брюшной полости одновременно. В этих случаях дистанционная лучевая терапия проводится на малый таз и брюшную полость одновременно, используя методику «смещающихся полос» или технологию облучения по квадрантам;

- у 7 больных (12,9%) солитарный конгломерат опухоли был расположен в брюшной полости;

- у 5 больных (9,3%) множественные опухолевые узлы были локализованы в культе влагалища, в области культи шейки матки или дугласовом пространстве;

Важной задачей диагностического мониторинга лучевой терапии является проведение облучения без тяжелых осложнений и ухудшения качества жизни, благодаря коррекции программ облучения, величины разовых и суммарных доз, режима облучения. Система мониторирования, разработанная нами в Центре для контроля эффективности лучевой терапии, включала все имеющиеся способы визуализации анатомических областей, выполняемые в определенной последовательности и объеме.

На первом этапе мониторирования больных раком яичников составила ультразвуковое исследование проводили для уточнения структуры (кистозная,

солидная) очага, определения линейных размеров и объема опухолевых очагов, подлежащих лучевому воздействию.

При РКТ-исследовании больных раком яичников, включенных в данную работу, с рецидивами рака яичников или перстистирующими опухолями у больных нами были обнаружены дополнительные опухолевые образования, не визуализированные ранее при УЗИ.Т.о., РКТ рассма!ривалась нами эффективным методом применительно к задачам клинико-топографической диагностики гинекологических опухолей. Последнее особенно важно в свете современных подходов к нетрадиционным способам передачи изображения в практике пред-лучевой топометрической подготовки к облучению опухолей различной локализации и протяженности.. Поэтому на втором этапе терапевтического монито-рирования, после анализа и обобщения результатов УЗИ, нами были сформулированы задачи и объем РКТ - исследования для планирования лучевой терапии и контроля ее проведения по следующим пунктам:

1 - определить число, локализацию, форму и протяженность опухолевых очагов, подлежащих облучению;

2 - уточнить объемы опухоли в соотношениях с результатами УЗИ;

3 - определить топоструктуру анатомической зоны, подлежащей впутри-полостному и/или дистанционному облучению для индивидуализации формы и размеров (объема) терапевтического изодозного контура и определения первоочередности защиты нормальных органов и тканей;

Одновременно требовалось уточнить, возможно ли с помощью результатов РКТ индивидуализировать методику облучения при протяженных (более 10 см) мишенях, имеющих существенные различия в размерах внешних контуров тела больного.Эта информация принципиально влияла форму и ориентацию терапевтического изодозного контура по факту РОД и СОД особенно при компьютерной оптимизации многопараметровых программ облучения.

РКТ на этапе диагностического исследования больных раком яичников проводили в условиях контрастирования органов желудочно-кишечного тракта, по показаниям органов мочевыделителыюй системы. Во время этого иссле-

дования выполняли также «компьютерную разметку» - два-три скана с координатными сетками и масштабными линейками по центру планирования, в проекции центра малого таза и центра брюшной полости .

Повторно исследование выполняли для коррекции методики лучевой терапии после СОД ЗО-4ОГр и через 2-3 недели после окончания облучения. Динамическое РКТ-топометрическое исследование проводили на тех же уровнях для контроля структуры, площади и объема опухоли, особенно после парацен-теза или посттерапевтической элиминации асцита.

Как показали результаты нашего исследования, применение РКТ обеспечивало достижение ряда необходимых условий для рационального использования лучевой терапии в программах комплексного лечения рака яичников, позволяя:

1 - индивидуализировать методику и радиобиологические программы лучевой терапии в зависимости от формы, локализации и протяженности опухолевого очага при наиболее целесообразных принципах направленного щажения органов высокого радиационного риска, особенно после многократных операций и курсов иолихимиотерапии;

2 - объективизировать непосредственный и отдаленный терапевтический эффект облучения при лечении рака яичников;

РКТ в объемном планировании гинекологического рака

Как уже было отмечено ранее, ультразвуковые диагностические технологии имеют безусловные преимущества как неинвазивные и могущие широко использоваться в контроле лечения. Однако именно при лечении гинекологических опухолей наиболее остро стоит вопрос о возможности дифференцированного конформного лучевого воздействия на первичную опухоль, зоны регионального метастазирования, а также - на солитарные, множественные рецидивы и протяженные очаги опухолевого роста со сложной геометрией.

В этих случаях УЗИ не в состоянии предоставить тот объем количественной информации, которым обеспечивает радиолога РКТ - исследование.

Как показал анализ, необходимость в использовании мультипланарных реконструкций возникает для планирования лучевой терапии:

1 - при рецидивах заболевания после проведенной лучевой терапии;

2 - при протяженных опухолей (более 10см) с различной глубиной залегания при близком расположении органов радиационного риска;

Очевидно, что планирование в данном случае представляет собой сложный и продолжительный процесс, требующий исследования по специальной программе с уменьшением толщины среза до 4мм, шага томографа менее 4мм с последующей многоплоскостной реконструкцией.

Сложные анатомо-топографические взаимоотношения возникают при персистирующем раке яичников или его рецидивах после многократных (6-12) курсов иолихимиотерапии. Именно у больных раком яичников нельзя в планировании лучевой терапии ограничиваться информацией, получаемой только при УЗИ.

РКТ томограммы и изготовленные на их основе топометрические карты показывают, что использование стандартной ротационной методики дистанционной лучевой терапии не обеспечивает равномерного воздействия на весь визуализируемый конгломерат, а требует индивидуализации параметров облучения для охвата равномерным терапевтическим изодозным контуром всего объема поражения.

Таким образом, обобщая полученные данные констатировали, что в рамках решения первой задачи настоящего исследования нами были систематизированы РКТ-признаки, характеризующие анатомическую зону, подлежащую лучевому воздействию при раке шейки манси, что позволило:

1 - в послеоперационном периоде уточнить положение яичников у больных после репозиции для адекватной защиты в ходе лучевой терапии, снизив поглощенную дозу на 20% от стандартной;

2 - определить проекцию, объем и «динамику развития» лимфокист в ходе послеоперационной лучевой терапии. Это позволило продолжать облучение

или прерывать его при осложнениях и корректировать поглощенные дозы в зависимости от клинической ситуации;

3 - точно локализовать метастатические лимфоузлы в зоне облучения для дополнительного локального их облучения по технологии «поле в поле» или последовательного подведения в режиме эскалации СОД до канцероцид-ных(60 Гр);

4 - определять признаки внеорганного распространения рака шейки матки на параметральную, ретровезикальную клетчатку,выявлять признаки осложнения в ходе внутриполостного облучения (околоматочный абсцесс) и локализовать зоны «медицинского интереса» для увеличения в них поглощенных доз или, напротив, для исключения из зоны интенсивного лучевого воздействия (в случае риска развития свищей).

При раке эндометрия выявлять:

1 - фиксированное латеральное положение матки для изменения размеров и ориентации терапевтических пучков и индивидуализация СОД от внутрипо-лостной гамма-терапии, что снижает риск переоблучения тканей в зоне смещения матки при стандартом планировании;

2 - фиксированное относительно поверхности матки положение петель тонкой кишки, что позволяет снизить поглощенные дозы от внутриполостного метода в их проекции и устранить риск острого лучевого поражения тонкой кишки;

3 - уточнить локализацию и объем метастатических лимфоузлов для прецизионной локализации терапевтических пучков с последовательным уменьшением их размеров в зависимости от динамики регрессии;

При раке яичников (неоперабельные остаточные опухоли, резистентные к ПХТ рецидивы в условиях «постхимиотерапевтической токсичности»:

1 - обеспечить уточнение анатомического положения и размеров одиночных или мультифокальных опухолей и окружающих их нормальных органов для определения условий облучения (метод облучения, РОД и СОД, приоритеты защиты - направление зон снижения поглощенных доз для профилактики лучевых осложнений);

2 - определить анатомическую локализацию диссеминатов опухоли по париетальной брюшине для индивидуализации условий облучения (тангенциальная ротация, локальные пучки для подкожных метастазов и др.);

Полученные данные существенно расширяли показания к лучевой терапии у больных с «осложненным» течением опухолевого процесса или субком-пенсированных токсических проявлениях после полихимиотерапии.

В рамках решения второй задачи была разработана система РКТ -исследования онкогинекологических больных, которая предусматривала последовательное выполнение специальных приемов:

1 - на этапе первичного диагностического исследования - использование пластиковых неактивных кольпостатов для маркировки влагалища и шейки матки, выведение проекций визуализированных опухолевых конгломератов на кожу, определение их «топографической протяженности» для коцгроля степени их регрессии в ходе пеоадьювантной ПХТ и определения физико-технических параметров дистанционного/или внуариполостного лучевого воздействия;

2 - выполнение РКТ-исследования в режиме разметки - на уровне цешра, верхней и нижней границы терапевтического пучка при дистанционном облучении для определения поправок на различия внешнего контура и костных структур, характеризующих различные уровни;

3 - проведение контрольного РКТ после СОД 30-50 Гр, для оценки реального терапевтического эффекта. При показателе кратности уменьшения объема опухоли менее 1,5 раз - изменение программы лечения в пользу ПХТ;

4 - оценка исхода лечения через 6-12 мес. после его окончания;

В рамках решения третьей задачи настоящего исследования было установлено:

1 - локальные мишени правильной геометрической формы не требуют привлечения многоплановых реконструкций опухолевого очага, а традиционного ультразвукового контроля оказывается достаточным для наблюдения за ходом специальной терапии;

2 - для опухолей протяженностью более 10 см результаты РКТ оказывают исключительное влияние на процесс планирования как дистанционной, так и внутриполостной лучевой терапии. На мультипланарных реконструкциях, по нашим данным, удается уточнить локализацию протяженных опухолевых конгломератов с различной глубиной залегания и топикой органов радиационного риска.Это позволяет не только выбрать индивидуальные условиях , но и осуществлять профилактику лучевых осложнений;

Исследуя в динамике 160 больных гинекологическим раком основных локализаций - рак шейки матки-56 больных; рак эндометрия-50 больных; рак яичников - 54 больных, мы пришли к заключению о необходимости рационального использования РКТ-исследования для контроля лучевой и комплексной противоопухолевой терапии.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО РАКА

трансабдоминальное/трансвагинальное УЗИ

структура

объем

локализация

линейные размеры

Цветовое (энергетическое) картирование, трехмерная эхография

кровоток магистральных

тканевый кровоток

сосудов

(индекс резистентности)

РКТ,МРТ

Объемная топография анатомической зоны облучения РКТ-топометрия

опухолей

Динамический мониторинг объемов и структуры опухоли в ходе облучения

Линейные размеры, объем

Обобщенный алгоритм схематично рассматривает включение РКТ на, так называемом, «третьем уровне» после оценки результатов УЗИ. При этом РКТ-исследование в режиме первичной диагностики должно проводиться с учетом возможных «медицинских потребностей» лучевой терапии. Эти требования должны быть сформированы специалисту, выполняющему РКТ-исследование, заранее для того, что бы использовать в ходе его проведения дополнительное контрастирование, маркеры, мерные линейки, проводить исследование в режиме увеличения числа сканов для последующей многоплановой реконструкцией. В задачу РКТ-«сопровождения» лучевой терапии входит определение объемной топографии всей анатомической зоны облучения; уточнение линейных размеров и объема визуализируемых опухолей, а в дальнейшем-мониторинг объема облучаемых опухолей, оценка динамики их регрессии и анализ РКТ-нризнаков, характеризующих осложнения.

Подводя итоги выполненной научной работе, констатировали, что включение РКТ-исследования в программу контроля лучевой терапии в комбинированном, комплексном и самостоятельном лучевом лечении больных раком шейки, тела матки и с рецидивами рака яичников, позволило решить следующие вопросы:

- у 28 из 56 больных (50%) раком шейки матки была скорректирована или изменена программа лучевой терапии;

- у 21 больной из 50 больных раком эндометрия(42%) были внесены изменения в стратегию лечения;

- у всех 54 больных с рецидивами яичников(100%) при РКТ были выявлены дополнительные качественные признаки, характеризующие опухолевый процесс, а у 8 из них (15%) - для оптимального планирования облучения потребовалось проведение многоплановых реконструкций для уточнения топографии протяженной мишени и обеспечения условий их последующего конформного облучения с минимальным воздействием на ткани, пострадавшие во время многократной химиотерапии.

Таким образом, настоящее исследование подтвердило мнение о высокой клинической значимости динамического РКТ, выполняемого на различных этапах лучевой терапии и после ее окончания, как важного современного способа, существенно влияющего на гарантию качества самой лучевой терапии, а также позволяющего улучшить ее качество в программах комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей, многокомпанентный характер которых неизбежно повышает риск осложнений по сравнению с монотерапией.

выводы

1. РКТ-необходимый метод планирования и контроля качества лучевой терапии рака матки и яичников.

2. РКТ при раке шейки матки позволяет выявлять послеоперационные осложнения с оценкой их динамического развития; уточняет положение яичников после репозиции для их защиты; уточняет локализацию и топику метастатических лимфоузлов и рецидивов для их прецизионного облучения.

3. РКТ при раке эндометрия, не имеет диагностических преимуществ с УЗИ в оценке первичной опухоли, но уточняет положение матки во взаимоотношениях с органами радиационного риска, что индивидуализирует условия облучения и способствует снижению поглощенных доз в нормальных органах при сочетанной лучевой терапии с СОД в границах толерантности.

4. РКТ при раке яичников - важный метод планирования и контроля адь-ювантной лучевой терапии, определяет локализацию, число, форму и протяженность опухолевых очагов, подлежащих облучению; контролирует их объем и уточняет взаимоотношения «опухоль-окружающие органы», что влияет на приоритеты защиты в зонах наибольшего риска осложнений.

5. Мультипланарные реконструкции при РКТ - первый шаг к объемному планированию внутриполостной и дистанционной лучевой терапии рака матки и яичников, для обеспечения принципа дифференцированного лучевого воздействия на первичную опухоль и зоны регионального распространения.

Практические рекомендации

1. РКТ-исследование для планирования лучевой терапии рака шейки матки должно проводиться в условиях маркировки влагалища и шейки матки кольпостатом, контрастирования кишечника накануне исследования для визуализации опухоли и окружающих органов, по специальной программе с нанесением масшатбных линий на томограммы.

2. Для планирования дистанционной лучевой терапии рака шейки и тела матки.

РКТ - исследование проводят на уровне верхней, нижней границ и центра терапевтического пучка для учета гетерогенности внешнего контура и костных структур малого и большого таза.

3. РКТ - необходимый метод контроля лучевой терапии в комбинированном, сочетанном лучевом и комплексном лечении рака матки и яичников для ранней диагностики осложнений, рецидива и метастазов; корректировки методик внутриполостной и дистанционной лучевой терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кривенко Э.В., Шейх Ж.В., Егорова Е.В., Огрызкова В.Л. Ультразвуковая сонография и компьютерная томография в оценке опухолей яичников// Вестник рентгенологии и радиологии. -1995. - № 4, - С. 64.

2. Шейх Ж.В., Кривенко Э.В., Божко О.В., Егорова Е.В. КТ и МРТ в оценке стадии рака яичников // Тез. докл. научно-практ. конф. «Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике». - Москва. - 1997. - С. 274.

3. Шейх Ж.В., Котляров П.М., Ашрафян Л.А., Глаголев НА, Егорова Е.В. Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография в оценке заболеваний яичников // Тез. докл. 1-го Российского научного форума. - Радиология 2000. - Москва. - С. 681.

4. Титова ВА, Харченко Н.В., Горбунова В.В., Егорова Е.В., Ивашин А.В. Медицинская визуализация в сопровождении лучевой терапии рака яичников // Медицинская визуализация. - 2001. - № 1. - С. 37-45.

5. Егорова Е.В., Титова В.А., Ивашин А.В., Огрызкова В.Л., Скрыпкин Ю.Л. Современные методы медицинской визуализации в диагностическом сопровождении лучевой терапии гинекологического рака// Тез.докл. УШ Всероссийского съезда рентгенологов-радиологов. Челябинск-Москва, - 2001. - С. 109110.

6. Егорова Е.В., Титова ВА, Крейнина Ю.М., Ивашин А.В. Компьютерная томография в сопровождении лучевой терапии местно-распространенного рака матки и яичников // Тез. докл. 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века. - Москва. - 2002. - С.57-58.

7. Хмелевский Е.В., Хорошков ВА, Паныпин ГА, Мельник Ю.Д., Ря-занцев О.Б., Егорова Е.В. Методика протонно-фотонной терапии локализованного рака предстательной железы // Тез.докл. научно-практ. конф. «Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы». - Москва. - 2002. - С. 39-44.

8. Титова В.А., Харченко Н.В., Горбунова В.В., Егорова Е.В. Рак яичников: возможности и задачи лучевой терапии // Тез.докл. научно-практ. конф. «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии». - Обнинск. - 2002. -С.194-195.

9. Егорова Е.В., Титова В.А., Крейнина Ю.М.. Компьютерная томография в планировании лучевой терапии при местнораспространенном раке матки и яичников // Тез.докл.научно-практ.конф., посвященной 80-летию РНЦРР.- Москва. - 2004. - С.79.

»24073

Среди наиболее значимых вопросов клинической онкологии последнего пятилетия совершенствование методов специального противоопухолевого лечения рака органов женской репродуктивной системы продолжает не только сохранять актуальность с медицинских позиций, но и становится социально все более важным. Несмотря на безусловный прогресс, обусловленный совершенствованием концептуальных позиций в онкогинекологии и совершенствованием диагностических технологий (УЗИ, РКТ, МРТ), позволивших проводить органосохраняющее лечение у больных с «предраком» и ранним «микроинвазивным» гинекологическим раком [8], онкостатистические данные в России и за рубежом свидетельствуют о возрастающей частоте обнаружения местно распространенных и метастатических форм рака шейки и тела матки - до 35-45%; рака яичников -до 65% у первичных больных [40]. Наряду с ростом заболеваемости, констатируется и рост показателя смертности от опухолей матки и яичников [43, 44, 81, 87]. При этом сегодня рак матки и яичников уже не рассматривается проблемой старения [120]. В орбиту онкогинекологической патологии все более активно «втягиваются» значительные контингенты молодых пациенток [75,156,174, 232]. Это требует усилий, направленных не только на увеличение числа продолжительно излеченных от рака женщин, но и на обеспечение высокого качества их жизни после лечения для сохранения семейных и социальных отношений.

Весьма опаспой тенденцией приходится считать высокую частоту возникновения рецидивов после традиционного лечения, т.к. более чем у половины леченных рецидивы и метастазы опухоли диагностируют в первые три года после специального лечения, несмотря на высокий уровень хирургической, радиологической и лекарственной (химиотерапия) помощи в России.

Следует признать, что значимость лучевой терапии при раке в целом и при опухолях женской репродуктивной системы в текущем десятилетии не уменьшится [13,16,131].Этот метод будет устойчиво занимать соответствующее место в рамках самостоятельного лечения начальных форм гинекологического рака при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению для обеспечения полного излечения или длительного периода ремиссии при сохранении функционального состояния основных органов и систем. При местно распространенных формах или рецидивах заболевания роль лучевой терапии экономически обоснованно становится все более важной для обеспечения длительной стабилизации и улучшения качественных характеристик жизни онкогинекологических больных.

Следует особо отметить весьма значительный контингент женщин молодого возраста с местно-распространенными формами рака шейки и тела матки (опухоли более 5 см), протекающего на фоне сопутствующих воспалительных процессов мочеполовых путей, с признаками раннего лимфогенного (или гематогенного) метастазирования, вторичной анемии. Эти пациентки не имеют сегодня перспективы излечения традиционными методами монотерапии. В этих случаях лучевая терапия должна выступать в качестве способа интенсивного кратковременного пред- или послеоперационного воздействия часто в сочетании с полихимиотерапией [141].

При этом возрастает необходимость в широком комплексировании новых видов облучения (новые режимы, новые излучатели, интраоперационное облечение и др.) с радикальным хирургическим лечением и полихимиотерапией. Это существенно повышает требования к проведению самой лучевой терапии. Для улучшения результатов лечения онкологических больных, в концепции развития радиационной онкологии в России на 2000-2010 годы, принятой V Всерроссийским съездом онкологов (Казань,2000),сформулированы требования к техническому оснащению радиотерапии и основные клинические позиции, подтверждающие важность:

- разработки компьютерных систем сопровождения лучевой терапии, -обеспечения основных требований к современной лучевой терапии-конформности облучения (соответствие 85%-90% изодозы форме мишени и минимизации доз в здоровых органах) и гарантии качества (неукоснительное выполнение плана лечения).

Для обеспечения этих положений особые требования должны быть предъявлены и к планированию лучевой терапии, в том числе в рамках разработки системы 3-х мерного планирования для дистанционной и внутри полостной терапии на базе компьютерных систем с оптимизацией пространственного и временного дозиметрического планирования и режимов облучения[78,81,89,121,145,193,202,203,206,207].

Безусловно, что обеспечение гарантии качества связано с разработкой и использованием системы компьютерного сопровождения лучевой терапии опухолей, радиационно-физические принципы которой основаны на решении задачи оптимизации планов облучения с точностью подведения дозы облучения к опухоли до ± 5%[27,28,33,60,97,100,112].

Весьма существенную роль в развитии осложнений могут играть и собственно современные способы внутриполостной лучевой терапии, а частота радиационно индуцированных циститов, ректитов может достигать 10-15%, особенно при лечении местно распространенного рака [34, 56,57, 72, 79, 86, 99, 107, 110, 119, 125,139].

Определенную роль в развитии осложнений играют традиционные позиции радикальной сочетанной лучевой терапии, основанные на облучении больших объемов тканей в рамках подведения высоких уровней СОД, которые сами но себе не всегда способны повысить эффективность лечения определенных контингентов онкогинекологических больных, например, с метастазами в лимфоузлы [107].

Это также касается нетрадиционных программ облучения, связанных со средним и крупным фракционированием, т.к. эти режимы, являясь биологически высоко эффективными, не вполне коррелируют с математическими программами расчета методик «интенсивной лучевой терапии», эквивалентных традиционным вариантам протрагированного низкомощностного лучевого воздействия [50,51,59, 114, 134, 149, 165]. Таким образом, констатация роста частоты постлучевых осложнений современной лучевой терапии и необходимость ее интеграции в принципиально новые программы комплексного лечения гинекологического рака (совместно с нетрадиционными подходами к хирургическому лечению и расширением показаний к использованию облучения в условиях высокотоксичной полихимиотерапии) позволяет считать проблему оптимизации лучевой терапии не исчерпанной полностью. Одним из направлений ее научного решения следует считать усовершенствование способов планирования сочетанной лучевой терапии гинекологического рака основных локализаций (рак шейки и тела матки, рак яичников) для протяженных мишеней сложной геометрической конфигурации с использованием методов медицинской визуализации-УЗИ, РКТ, МРТ[10,14,18,25,29,32,44,54,67,69,89,92,104,125.128,135,138,142,150,157]. Внедрение в практическое здравоохранение указанных методов медицинской визуализации позволяет сегодня акцентировать внимание не только на диагностическом аспекте их использования в онкогинекологии [2, 5, 10, 20, 164], но и привлечь их возможности непосредственно к проблеме планирования и контроля современной лучевой терапии в качестве вполне самостоятельной и ответственной задачи. Следует при этом подчеркнуть, что в материалах V Всероссийского съезда онкологов, констатировано, что результативность лучевой терапии в 25% случаев зависит от эффективного компьютерного планирования, что повышает роль получения адекватной и объективной информации об опухолевом процессе, подлежащем радиотерапевтическому воздействию.

В отечественной литературе вопросам получения информации о форме, размерах, объемной топографии гинекологических опухолей основных локализаций, определению коррелятивных связей с органами риска, а также мониторингу за состоянием опухоли и окружающих органов в процессе лучевой терапии до сих пор уделяется недостаточное внимание, а результаты отдельных исследований не систематизированы и носят преимущественно информационный характер [11, 12, 19, 61, 103]. Изложенное выше позволило сформулировать ЦЕЛЬ исследования: Изучение возможностей рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в планировании н контроле лучевой терапии рака шейки, тела матки и яичников.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1- определить диагностические показатели РКТ, значимые для планирования и контроля лучевой терапии рака матки и яичников.

2- разработать методику РКТ- исследования в планировании и контроле лучевой терапии рака матки и яичников.

3- изучить возможности пошаговой РКТ в объемном планировании лучевой терапии рака матки и яичников.

4- определить место РКТ в алгоритме диагностического исследования при планировании и контроле лучевой терапии'рака матки и яичников. Практическая значимость работы

Разработанные и апробированные методики диагностического РКТ-сопровождения лучевой терапии местно распространенного рака шейки матки и яичников позволяют существенно повысить эффективность и расширить показания к специальному лечению больных с прогностически неблагоприятными формами опухолей. Построение индивидуализированных суммарных дозных распределений в зависимости от формы и протяженности опухолевого очага по данным РКТ, коррекция условий облучения при регрессии опухоли, обеспечивает оптимальное облучение зон медицинского интереса и снижением поглощенных доз в органах радиационного риска. Полученный эффект-улучшение результатов и снижение частоты тяжелых лучевых осложнений, улучшение качества жизни. Положения, выносимые на защиту:

1 .Рентгеновская компьютерная томография, с включением разработанной методики РКТ-топометрии — необходимый метод получения информации для планирования и контроля лучевой терапии рака матки и яичников.

2.В комплексе диагностических методов установлена приоритетная роль РКТ в определении локализации, размеров и динамического развития постоперационных лимфокист в ходе лучевой терапии.

3.Данные РКТ позволяют выбрать оптимальные режимы лучевой терапии при раке тела матки и яичников с учетом взаимоотношения опухоли с окружающими органами.

4.Мультипланарные реконструкции при РКТ дают радиологу дополнительную информацию о взаимоотношении сложных и протяженных опухолей с полостными органами, что снижает опасность осложнений в ходе лучевой терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав самостоятельных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 217 источников. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 62 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. РКТ - необходимый метод планирования и контроля качества лучевой терапии рака матки и яичников, предоставляющий достаточную информацию для планирования лучевой терапии.

2. РКТ при раке шейки матки позволяет выявлять послеоперационные осложнения с оценкой их динамического развития; уточняет положение яичников после репозиции для их защиты; уточняет локализацию и топику метастатических лимфоузлов и рецидивов для их прецизионного облучения.

3. РКТ при раке эндометрия не имеет диагностических преимуществ с УЗИ в оценке первичного очага, но уточняет положение матки во взаимоотношениях с органами радиационного риска, что индивидуализирует условия облучения и способствует снижению поглощенных доз в нормальных органах при сочетанной лучевой терапии с СОД в границах толерантности.

4.РКТ при раке яичников - важный метод планирования и контроля адыовантной лучевой терапии, определяет локализацию, число, форму и протяженность опухолевых очагов, подлежащих облучению; контролирует их объем и уточняет взаимоотношения «опухоль-окружающие органы», что влияет на приоритеты защиты в зонах наибольшего риска лучевых с осложнений.

5. Мультипланарпые реконструкции при РКТ - первый шаг к объемному планированию внутриполостной и дистанционной лучевой терапии рака матки и яичников, так как обеспечивают принцип дифференцированного лучевого воздействия на первичную опухоль и зоны регионального распространения.

Практические рекомендации

1 .РКТ-исследование для планирования лучевой терапии рака шейки матки должно проводиться в условиях маркировки влагалища и шейки матки кольпостатом, контрастирования кишечника накануне исследования для визуализации опухоли и окружающих органов, по специальной программе с нанесением масштабных линий на томограммы.

2.Для планирования дистанционной лучевой терапии рака шейки и тела матки РКТ - исследование проводят на уровне верхней, нижней границ и центра терапевтического пучка для учета гетерогенности внешнего контура и костных структур малого и большого таза.

3.РКТ - необходимый метод контроля лучевой терапии в комбинированном, сочетанном лучевом и комплексном лечении рака матки и яичников для ранней диагностики осложнений, рецидива и метастазов; корректировки методик внутриполостной и дистанционной лучевой терапии.