Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Объем само и взаимопомощи и сроки госпитализации больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом; пути их оптимизации

На правах рукописи

2 7АВГ20С8

БУЛАХОВА Ирина Юрьевна

ОБЪЕМ САМО- И ВЗАИМОПОМОЩИ И

СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ; ПУТИ ИХ ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.33 - общественное здоровье и

здравоохранение 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003475761

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

КОМАРОВ Георгий Алексеевич РАДЗЕВИЧ Александр Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ДП

следипломного образования Росздрава».

КАЛИНИНСКАЯ Алефтина Александровна АРОНОВ Давна Меерович

) «Российская медицинская академия по-

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 11.00 на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01 при Федеральном государственном унитарном предприятии «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д.1, корп.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного унитарного предприятия «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Овечкина Ж.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В течение многих лет, по данным Росстата, основной причиной смерти населения России являются болезни системы кровообращения, среди которых ведущее место занимают инфаркт миокарда (ИМ) и ишемический инсульт (ИИ) [Материалы Минздрава России 2003-2005 гг.; Зайратьянц О.В. и др., 2006; Харченко В.И. и др., 2006; II Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт», 2008].

В современном мире, при наличии значительных достижений в высокотехнологичных направлениях развития современной кардиологии и неврологии [Харченко В.И. и др., 2006; Шляхто Е.В., 2007; Braunwald Е. et al., 2000; Weintraub М., 2006; Demaerschalk В., 2007], возможно проведение эффективной диагностики и лечения данных заболеваний [Виленский B.C., 2005; Стулин И.Д. и др., 2003; Груздев А.К., 2005; Ермошкина Н.Ю., 2007; Kaste М., 2006], что способствует предупреждению развития осложнений и профилактике рецидивов. Добиться эффективного лечения заболевания возможно лишь при своевременном обращении за медицинской помощью и грамотных действиях пациента и его родственников до прибытия врача [Староверов И.И., Коткин K.JL, 2004; Терещенко С.Н., 2007; Furlan А., 2006].

Установлено, что в большинстве случаев больные ИМ погибают до поступления в стационар, а процесс госпитализации происходит со значительным запозданием [Голиков А.П., Заикин А.М., 1990; Гуглин Э.Р., 1997; Ипатов П.В., 2005; Терещенко С.Н., 2007]. Основной причиной несвоевременного поступления больных ИМ и ИИ в стационар является поздняя обращаемость за медицинской помощью [Куница Л.Д. и др., 1989; Мелентьев И.А. и др., 2006].

До сих пор нет единого мнения относительно первичной профилактики [Калинина А.М., 2006; Симоненко В.Б. и др., 2005; Оганов Р.Г. и др., 2007]. В своей работе мы предполагаем внести ясность в этот вопрос, используя большой фактический материал. Отсутствие у населения знаний о само- и взаимопомощи как об одном из компонентов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ведет к поздней госпитализации при развитии ИМ и ИИ, что в дальнейшем влечет за собой развитие осложнений.

Большинство проводимых исследований догоспитального этапа лечения у больных ИМ и ИИ посвящены вопросам изучения своевременности и качества оказанной медицинской помощи в целях дальнейшего ее совершенствования [Панкин О.А., 1999; Панкин О.А., 2002; Верткин А.Л. и др., 2005; Ермошкина Н.Ю., 2007]. При этом изучение степени информированности больных о характере и объеме само- и взаимопомощи при возникновении ИМ и ИИ остается недостаточным, в связи с чем актуальность исследования данного вопроса по-прежнему остается довольно высокой.

Цель работы: на основе изучения влияния различных по характеру мер само- и взаимопомощи, сроков госпитализации, времени начала этиологической, патогенетической, неотложной специализированной медицинской помощи и исходов заболеваний разработать рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом.

Задачи исследования:

1. Определить характер действий и объем помощи, осуществляемый самим больным и его окружением при первых признаках инфаркта миокарда и ишемиче-ского инсульта (подтвержденных впоследствии соответствующими методами) в зависимости от различных социальных, семейных и биологических факторов.

2. Изучить характер течения и исходы острого инфаркта миокарда и ишеми-ческого инсульта в зависимости от организации оказанной само- и взаимопомощи, срока обращения за квалифицированной медицинской помощью в зависимости от различной степени информированности пациента о своем заболевании.

3. Определить основные причины неадекватной самопомощи и степень влияния различных клинико-анамнестических факторов на своевременность госпитализации и дальнейший исход заболевания.

4. Дать сравнительную оценку влияния различных причин позднего обращения за медицинской помощью на своевременность госпитализации и дальнейший исход заболевания.

5. Разработать рекомендации по оптимизации помощи на догоспитальном этапе и сокращению числа неблагоприятных исходов на основании статистического анализа влияния мероприятий само- и взаимопомощи на срок госпитализации и

дальнейший исход заболевания при развитии острого инфаркта миокарда и ишеми-ческого инсульта.

Научная новизна

1. Впервые проведена комплексная оценка развития ИМ и ИИ в зависимости от времени и объема само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов заболевания, своевременности поступления больного в стационар.

2. Впервые при ИМ и ИИ применена методика анонимного анкетирования для изучения течения заболевания и его различных исходов в зависимости от времени поступления больного в стационар, степени информированности пациентов и их клинико-анамнестических данных. Установлена зависимость между выявленным объемом владения навыками само- и взаимопомощи при ИМ и ИИ, сроком госпитализации и дальнейшим исходом заболевания.

3. Установлено, что осложненное течение и неблагоприятный исход заболевания во многом являются следствием позднего обращения к врачу, отсутствия или неадекватной доврачебной само- или взаимопомощи.

Практическая значимость

Составлении алгоритма мероприятий само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов ИМ и ИИ, включающих своевременный вызов бригады «скорой помощи» и адекватную начальную фармакотерапию (при необходимости -применение сердечно-легочной реанимации), которые изложены в простой и доступной форме для пациентов и их окружения, не имеющих медицинского образования.

Реализация результатов исследования

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность ГКБ № 50, ГКБ № 52, Городской поликлиники №40, используются в учебном процессе кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры общей гигиены МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Больные с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом по результатам проведенного исследования поступали на этап оказания специализированной медицинской помощи со значительным запозданием, с упущением времени для проведения лечебных мероприятий (тромболизиса и т.д.) в связи с отсутствием знаний о

важности своевременной госпитализации от момента возникновения сосудистой ка-

5

тастрофы, и потому у них отмечались высокие уровни летальности и неблагоприятных исходов заболевания.

Для обеспечения эффективности специализированной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом, сокращения числа осложнений и неблагоприятных (в том числе смертельных) исходов заболеваний необходимо проведение комплексных мероприятий по расширению информированности населения относительно оптимального объема само- и взаимопомощи и своевременного обращения за специализированной медицинской помощью.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на конференции «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006) и научно-практической конференции молодых ученых в (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 - в отечественном рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 211 источников (150 отечественных и 61 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 2004 по 2007 г. по планам НИР Московского государственного медико-стоматологического университета в соответствии с Хельсинкской декларацией, было одобрено Департаментом здравоохранения г. Москвы и Этическим комитетом МГМСУ. Базами исследования являлись ГКБ № 33 (для анализа случаев ИИ) и ГКБ № 50 (для анализа случаев ИИ).

Материалом для исследования являлись анкеты-опросники, в которых предусматривалось выяснение времени, которое прошло от первых симптомов заболевания до начала оказания самопомощи и обращения к врачу, объем и хронология оказания само- и взаимопомощи, клинико-анамнестические данные, информирован-

ность пациента относительно заболевания и объема необходимой самопомощи. Выяснялись также причины позднего обращения к врачу, причины поздней и неадекватной самопомощи. Анкета больного ИМ состояла из 76 пунктов, больного ИИ -из 84 пунктов.

Программа исследования была разработана с учетом соответствия с целью и задачами планируемой работы и более подробно представлена в табл. 1.

Таблица 1

Программа исследования

Этап Содержание исследования Методы исследования, сбора, анализа и обработки информации Объем исследования (количество единиц информации)

I Использование накопленных знаний по этиологии и патогенезу ИМ и ИИ на разных стадиях развития заболевания для определения возможности оказания само-и взаимопомощи на ДГЭ, степени информированности населения различных стран относительно возможности развития ИМ и ИИ, времени их поступления в стационар. Подбор, изучение, анализ отечественной и зарубежной литературы, ресурсов сети Internet по вопросам анализа ДГЭ больных ИМ и ИИ. Список использованной литературы включает 211 источников, в т.ч. 150 отечественных и 61 зарубежный.

II Анализ хронологии и объема само- и взаимопомощи у бальных ИМ и ИИ на ДГЭ, степени информированности пациентов, течения заболевания, воздействия внешних факторов, срока госпитализации. Социологический (опрос методом формализованного интервью по анкетам-опросникам); статистический (выкопвровка). 403 анкеты-опросника, 403 выкопировки из медицинской карты стационарного больного и сопроводительного листка бригады «скорой помощи», составление и анализ базы данных.

III Окончательное формирование выборки путем подтверждения (либо опровержения) диагноза, согласно данным выко-пировки из меддокументации стационара. Статистический (обработка и анализ). 403 выкопировки из медицинской карты стационарного больного (данных выписного эпикриза у выживших лиц, либо патологоанатомического вскрытия у умерших).

IV Сравнительная оценка течения и исхода заболевания у больных ИМ и ИИ в зависимости от хронологии и объема само- и взаимопомощи на ДГЭ, времени поступления в стационар; анализ спектра факторов, влияющих на своевременность и объем самопомощи и время обращения за медицинской помощью. Социологический (опрос методом формализованного интервью по анкетам-опросникам); статистический анализ. 403 анкеты-опросника, 403 выкопировки из медицинской карты стационарного больного и сопроводительного листка бригады «скорой помощи».

V Дополнительное исследование ДГЭ у больных ИМ, поступивших в КРО в течение первых суток. Социологический (опрос методом формализованного интервью по сокращенным анкетам-опросникам из 7 пунктов); статистический. 102 анкета-опросника, 102 выкопировки из медицинской карты стационарного больного.

VI Разработка методических рекомендаций, включающих алгоритмы само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов ИМ и ИИ для пациентов (на основе полученных данных). 2

VII Оформление результатов исследования в виде кандидатской диссертации, публикация основных положений в медицинских изданиях, гадание методических рекомендаций и внедрение их в клиническую и педагогическую практику.

Всего в исследование было включено 403 человека, из них 203 с ИМ и 200 с ИИ. Возраст обследованных нами больных колебался от 45 до 95 лет. Средний возраст пациентов с ИМ составлял: без ишемической болезни сердца (ИБС) в предшествующем анамнезе 55,8±9,4 лет у мужчин и 65,5± 11,6 лет у женщин, а пациентов, имеющих ИБС в анамнезе, - 67,8±11,3 и 73,9±11,8 лет соответственно. У пациентов с ИИ средний возраст у лиц с первичным заболеванием составлял 61,6±10,3 лет у мужчин и 68,8±11,2 лет у женщин, с повторным - 67,1±9,5 и 74±7,9 лет соответственно.

Все обследованные нами пациенты получали лечение в соответствии со стандартами, принятыми для данных заболеваний. Вместе с тем необходимо отметить, что при отсутствии документального подтверждения диагноза «инфаркт миокарда» либо «ишемический инсульт» при выписке пациент из исследования исключался.

Одной из составных частей проводимого исследования был опрос методом формализованного интервью пациентов, поступивших в кардио-реанимационное отделение (КРО) с диагнозом «инфаркт миокарда» в течение первых суток с помощью сокращенной анкеты из 7 пунктов. Всего в КРО были опрошены 102 чел., в т.ч. 54 мужчины и 48 женщин.

При проведении статистической обработки результатов исследования применялись формулы санитарной статистики (А.М. Мерков, JI.E. Поляков, Д. Щепетлиев и др.).

Качественная репрезентативность определялась типологическим отбором из однородных по составу групп. Далее с использованием программы «Excel» создавалась база данных, затем применялась программа Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA) и Statistica 6.0, было проведено определение статистической значимости между сопоставляемыми данными (использовался критерий Стьюдента и непараметрический критерий х2, количественные данные представлены в виде средних значений М±5, медианы, межквартильного диапазона вариации Q25-Q75. Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, среднеарифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднеарифметического значения (8), 25-м и 75-м процентилями, медианой. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами).

Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. После импорта результатов исследования из MS Excel в ДА-систему (версия 5.0 для Windows) Light был сформирован словарь переменных, с помощью которого в дальнейшем были составлены таблицы распределений и таблицы правил, согласно которым осуществлялся дальнейший анализ полученных данных. Далее исследование проводилось с помощью ДА-системы с анализом отдельных элементов с помощью программы «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние социальных, семейных н биологических факторов на хронологию и объем само- и взаимопомощи при первых признаках ИМ и ИИ

Необходимо отметить, что в исследовании было задействовано только население г. Москвы.

Установлено, что больные ИМ сразу после начала заболевания не оказывали себе адекватной помощи и обращались к врачу с не менее чем 7-часовым запозданием. В течение первого, «золотого» часа из числа обследованных нами больных были госпитализированы единицы (4 чел. из 203. В течение первых 3 ч от начала ИМ среди мужчин был госпитализирован каждый пятый (18,7%) больной ИМ с дебютом заболевания и каждый четвертый (24%) с ИБС в анамнезе. Женщины в течение первых 3 ч поступали в единичных случаях (13 чел. из 105). В интервале от 3 до 6 ч от первых симптомов ИМ была госпитализирована каждая третья (29,6%) женщина с дебютом заболевания. Мужчины с дебютом заболевания (4,2%, р м. без ибс »нами - ж. без ибс . .».мн.<0,05) и женщины с ИБС в анамнезе (29,2%, р ибс . «»айн - *. с ибс в анамн ^.Об) поступали в стационар в данный временной промежуток гораздо реже. Всего в течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано немногим более половины больных ИМ (58,4-66%), за исключением мужчин с дебютом заболевания, которых было еще меньше (р*. 6«ибс»«шт.-м. сибс.и«мн.<0,05). Нитроглицерин (НГ) при первых признаках ИМ принимали менее половины пациентов с ИБС в анамнезе (28% мужчин и 40% женщин) и лишь единицы без ИБС - 14,6 и 4,2% соответственно (рн. без ибс в анаин.-м . с ибс » ашма=0,06; рж без ибс в акамк,- ж. с ибс в аиаыи. <0,001). Среди мужчин наиболее эффективно оказывали себе помощь и раньше всех обращались к врачу лица с высшим образованием, холостые и проживающие

одиноко, а среди женщин - со средним образованием, замужние и проживающие с семьей.

Полученные данные подтверждены с помощью ДА-сисгемы. Не принимали никаких препаратов (или принимали корвалол) среди мужчин с ИБС в предшествующем анамнезе проживающие с семьей, неработающие со средним образованием (точность 0,80; полнота 0,34). Женщины с ИБС в анамнезе принимали НГ при отсутствии занятости, наличии замужества и среднего образования (точность 0,59; полнота 0,31).

Пациенты с ИИ чаще всего не принимали никаких лекарственных препаратов (79,3-95,5%), а бригаду «скорой помощи» вызывали в большинстве случаев не ранее чем через 7 ч от первых признаков заболевания, причем женщины гораздо раньше мужчин. В течение первого часа «скорую помощь» вызывали единицы среди больных ИИ, вне зависимости от пола и наличия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в предшествующем анамнезе. От 1 до 3 ч от первых симптомов заболевания за медицинской помощью обратился каждый восьмой (16,9%) мужчина с дебютом заболевания. Женщины с повторным ОНМК вызывали бригаду «скорой помощи» в пределах данного интервала гораздо чаще (31,1%), чем женщины с дебютом заболевания (22,4%; р =0,06) и мужчины с повторным ОНМК (17,9%, р<0,05). В течение 4-6 ч за медицинской помощью обращался в среднем каждый де-сятый-двенадцатый (6,9-11,9%) больной ИИ, при этом статистически достоверного различия между группами пациентов нами не обнаружено. Известно, что при оказании адекватной медицинской помощи больному ИИ в пределах «терапевтического окна» (т.е. в течение первых 6 ч от начала заболевания) возможно сохранение ише-мизированной, но еще жизнеспособной мозговой ткани («пенумбры»), которая располагается вокруг очага поражения [Гусев Е.И., 2006; Скворцова В.И., 2008]. Несмотря на это, более половины пациентов с ИИ обратились за медицинской помощью спустя более чем 7 ч от первых симптомов заболевания (из них большинство -позже чем через 12 ч), что в дальнейшем способствовало увеличению числа неблагоприятных исходов. У больных ИИ в отличие от больных ИМ неработающие мужчины вызывали бригаду «скорой помощи» гораздо быстрее работающих, тогда как у женщин занятость на время обращения за медицинской помощью практически не

влияла. При первичном инсульте раньше к врачу обращались женщины с высшим

10

образованием, а со средним - мужчины. При повторном инсульте чаще это были пациенты с высшим образованием вне зависимости от пола. Если в течение первого часа вне зависимости от предшествующего анамнеза чаще обращались за помощью одинокие пациенты, то в пределах «терапевтического окна» лидируют проживающие с семьей.

Течение и исходы ИМ и ИИ в зависимости от информированности пациентов, времени оказания само- и взаимопомощи, вызова «скорой медицинской помощи» и дальнейшего поступления в стационар

Течение заболевания и его исход, как известно, напрямую зависят от качества

оказанной само- и взаимопомощи и ее своевременности. Более половины пациентов с ИБС в анамнезе, выписанных из стационара без осложнений, оказали себе помощь в течение первого, «золотого» часа.

Своевременно принятая первая доза НГ (рис. 1) способствовала снижению количества тяжелых осложнений в 2 раза (по сравнению с теми, кто не принимал никаких лекарственных препаратов) вне зависимости от пола. Своевременно принятая вторая доза НГ также, возможно, позволила бы сократить число осложнений, однако ее принимали только 14% мужчин и 12,7% женщин с ИБС в анамнезе. %

40

38.7

35 30 25 20 15 10 5 0

14,2

12,1

"И

Т7ГГ

М

7

не приникали ничего

приняли своевременно первую дозу нитроглицерине

О без осложнений

В осложнения, выявляемые только при обследовании □осложнения, ограничивающие жизнедеятельность_

Рис. 1. Влияние приема первой дозы нитроглицерина на исход заболевания Среди пациентов, не принимавших никаких лекарственных препаратов, осложнения наблюдались в 4/5 случаев среди лиц с ИБС в анамнезе (в том числе у 75,1% мужчин и 77,8% женщин), а в случае дебюта заболевания - у половины (53,1%) мужчин и 2/3 (71,4%) женщин. Осложнения различной степени тяжести при

выписке из стационара чаще всего имели место при оказании самопомощи через 3 ч и позже.

При обращении за медицинской помощью в первый, «золотой» час избежать осложнений удалось половине пациентов обоего пола с ИБС в анамнезе (пациенты с дебютом заболевания в данный срок практически не обращались). Количество случаев неосложненного исхода заболевания уменьшалось с каждым часом от времени вызова «скорой помощи» в порядке обратной геометрической прогрессии, особенно для пациентов с ИБС в анамнезе; в случае неосложненного исхода при дебюте заболевания около половины пациентов обратилось к врачу в первые 12 ч.

Если среди пациентов с первичным инсультом, вызывавших врача в пределах часа от начала заболевания, случаи выписки пациентов с осложнениями были единичны, то при обращении за помощью после «терапевтического окна» без осложнения не был выписан практически никто, а более трети из них при выписке из стационара нуждались в постоянном постороннем уходе. Поступили в стационар в первые сутки среди лиц с дебютом заболевания 64,7% мужчин и 73,1% женщин (из них в пределах «терапевтического окна» - 30,8 и 30,3% соответственно), с повторным ОНМК - 61,7% мужчин и 82,6% женщин (25,7 и 44,8%). Среди лиц с дебютом заболевания, поступивших в первые сутки и выписанных с осложнениями, не нарушающими самообслуживания, 65,9% мужчин и 67,8% женщин (в пределах «терапевтического окна» - 31,4% мужчин и 35,8% женщин), нарушающими - все женщины (10 человек) и большинство мужчин (5 из 8), умерших - 2/3 лиц обоего пола (14 из 20). Характерно, что для пациентов с повторными ОНМК, выписанных с осложнениями, не нарушающими способности к самообслуживанию, в первые сутки поступили около половины женщин и 63,5% мужчин (при этом в пределах «терапевтического окна» 45,4% и единицы - среди женщин, чем, вероятно, и объясняется высокий уровень смертности среди женщин с повторным ОНМК, чем у мужчин); практически все пациенты с повторными ОНМК, нуждавшиеся на момент выписки в посторонней помощи, либо умершие, поступили после «терапевтического окна» (21 чел. из 29). Среди пациентов, поступивших в стационар на вторые сутки и позже, случаи отсутствия осложнений при выписке были единичными (всего 3 чел.) - только среди пациентов с дебютом заболевания.

Далее был проведен анализ своевременности поступления в стационар и дальнейший исход заболевания больных ИМ и ИИ в зависимости от различной степени информированности пациента о своем заболевании (табл. 2).

Среди пациентов, не имевших ИБС в анамнезе, о своевременности вызова «скорой помощи» знали менее половины, а о том, что такое приступ стенокардии, что надо делать при его возникновении, а также о возможности безболевого варианта ИМ, и вовсе единицы.

Таблица 2

Информированность больных инфарктом миокарда относительно своего заболевания, % (абс.)

Признах Мужчины без ИБС в анамнезе п=48 Мужчины с ИБС в анамнезе п=50 Рм.6сзИ£С * амык,- м. с ИБС* Женщины без ИБС в анамнезе п-24 Женщины с ИБС» анамнезе п-81 Рж. беэ ИВС в акамн,-ж«ИБС»

Что такое приступ стенокардии Хорошо знает 12,5(6) 58(29) <0,05 4,2(1) 58 (29) <0,05

Что-то слышал 12,5(6) 22(11) - 20,8 (5) 17,3(14) -

Ничего не знает 75 (36) 20 (10) <0,05 75(18) 24,7 (20) <0,05

Возможность безболевого вариант ИМ Хорошо знает 6,2(3) 16(8) <0,06 0 23,5 (19) <0,05

Что-то слышал 2,1(1) 22(11) <0,01 4,2(1) 16(13) -

Ничего не знает 91,7(44) 62(31) <0,01 95,8 (23) 60,5 (49) <0,05

Когда надо вызывать «03» Хорошо знает 12,5(6) 48 (24) <0,01 12,5 (3) 55,6(45) <0,05

Что-то слышал 25(12) 34(17) - 33,3(8) 27,1 (22) -

Ничего не знает 62,5(30) 18(9) <0,01 54,2(13) 17,3(14) <0,05

Что надо принимать во врет приступа стенокардии Хорошо знает 8,4(4) 46 (23) <0,01 0 54,4 (44) <0,05

Что-то слышал 14,6 (7) 34(17) <0,01 25(6) 27,1(22) -

Ничего не знает 77(37) 20(10) <0,01 75(18) 18,5(15) <0,05

Источник информации Отсутствует 75(36) 22(11) <0,01 70,8(17) 23,4(19) <0,05

Лечащий врач 10,4 (5) 60 (30) <0,01 16,6(4) 65,5(53) <0,05

Санитарке - просветительская информация 4,2(2) 8(4) 4.2(1) 7,4(6)

Родственники 10,4(5) 10(5) - 4,2(1) 3,7(3) -

Другое 0 0 - 4.2(1) 0 -

Большинство (73%) хорошо информированных пациентов относительно возможного возникновения приступа стенокардии с ИБС в анамнезе было госпитализировано в первые сутки от развития заболевания (к сожалению, в возможное для тромболизиса время - единицы), среди неинформированных - 46,7%.

При этом если из неинформированных пациентов относительно времени обращения к врачу в первые сутки от развития ИМ было госпитализировано всего 43,9%, то среди хорошо информированных - 62,8%, причем большинство - в пер-

13

При этом если из неинформированных пациентов относительно времени обращения к врачу в первые сутки от развития ИМ было госпитализировано всего 43,9%, то среди хорошо информированных - 62,8%, причем большинство - в первые 6 ч. Среди хорошо информированных больных ИМ независимо от пола и наличия в анамнеза ИБС был выписан без осложнений почти каждый третий - 27%, с осложнениями различной степени тяжести - 73%. При этом среди пациентов с дебютом заболевания, выписанных из стационара с осложнениями, ничего не знали о своевременности обращения за медицинской помощью 59,5%, тогда как среди пациентов с ИБС в анамнезе - 18,8%.

Среди больных ИИ обращает на себя внимание тот факт, что среди умерших хорошо знал о своем заболевании только каждый шестой пациент, тогда как среди выписанных без осложнений (или с осложнениями без нарушений возможностей самообслуживания) хорошо информированных было в 2 раза больше, а неинформированных-в 1,5 раза меньше.

Затем была проведена сравнительная оценка влияния различных причин позднего обращения за медицинской помощью на своевременность госпитализации и дальнейший исход заболевания.

Основной причиной позднего обращения за медицинской помощью большинство больных ИМ считали отсутствие информации о том, при каких симптомах и насколько срочно необходимо вызывать бригаду «скорой помощи», вследствие чего в первые сутки в стационар было доставлено менее половины пациентов. Этот фактор способствовал увеличению числа осложнений при выписке из стационара среди мужчин с ИБС в анамнезе и среди женщин с дебютом заболевания в 1,5 раза. По этой же причине с существенной задержкой поступало в стационар большинство пациентов с ИИ, если в случае повторного заболевания промедление присутствовало главным образом во время «терапевтического окна», а первичного - в течение суток. При этом хорошо информированные (и, соответственно, своевременно поступившие в стационар) пациенты с ИИ, главным образом женщины, поступали в стационар в 1,5 раза чаще, а умирали и нуждались в постороннем уходе вдвое реже.

Максимально выраженное негативное влияние на больных ИМ, (особенно на женщин с ИБС в анамнезе и мужчин с дебютом заболевания) оказали беспечность и

надежда на выздоровление без вмешательства врача при умеренном болевом синдроме («думал, пройдет»), вследствие чего частота поступления пациентов в стационар в первые сутки уменьшалась почти в 2 раза и соответственно возрастало количество осложнений, зарегистрированных при выписке. Под его влиянием в стационар было доставлено в первые сутки только 36,7% пациентов с дебютом заболевания и 42,9% - с предшествующим анамнезом ИБС, тогда как среди тех, кто не считал безопасным промедление - 56,1 и 71,9% (р<0,05). У больных ИИ, которые так считали, количество умерших либо нуждавшихся в постоянном постороннем уходе под влиянием данного фактора возрастало в 2 раза, поскольку большинство из них поступало в стационар на вторые сутки и позже. Так, в пределах «терапевтического окна» среди лиц с.дебютом заболевания было госпитализировано 29,1% мужчин и 27,2% женщин, в первые сутки - 58,3 и 58,9% соответственно. У тех, кто не надеялся на авось, ситуация была гораздо более благоприятная: в пределах «терапевтического окна» поступили в стационар 31,8% мужчин и 48,9% женщин, в первые сутки - 68,5 и 81,5% соответственно.

Отсутствие возможности помочь себе вследствие тяжести состояния как при ИМ, так и среди больных ИИ мужчины с предыдущим анамнезом заболевания признавали в 2 раза чаще. Из пациентов без ИБС в анамнезе, которые потенциально могли оказать себе помощь, в первые сутки были госпитализированы только 45,5%. Всего среди пациентов с ИБС в анамнезе в первые сутки поступило чуть более половины, из них 62,5% не смогли сразу вызвать врача из-за тяжести состояния. Пациенты, которые не могли оказать себе помощь вследствие внезапно наступившего тяжелого состояния, были выписаны из стационара после проведенной терапии вне зависимости от пола и предшествующего анамнеза: с осложнениями - 80% и без осложнений - 20%, а среди тех, кто потенциально могли помочь себе, - 68,2 и 30,5% (остальные умерли либо нуждались в постоянном уходе). Роковое значение этот фактор имел среди больных ИИ: под его воздействием суммарное количество умерших и нуждающихся после выписки в постоянном постороннем уходе увеличилось почти в 3 раза. В отличие от больных ИМ у больных ИИ данный фактор встречался у мужчин с дебютом заболевания в 2 раза чаще (20% у больных ИИ и 10,4% у больных ИМ), у женщин с повторным ОНМК - в 4 раза чаще (41,4 и 14,8%),

их возникновении и своевременности обращения к врачу у мужчин (точность 0,70; полнота 0,45) и женщин (точность 0,72; полнота 0,46). Среди больных ИИ сохранили способность к самообслуживанию среди мужчин с первичным ОНМК хорошо информированные относительно симптомов инсульта и своевременности вызова бригады «скорой помощи» (точность 1,00; полнота 0,14), степени важности двигательных нарушений и своевременности вызова «скорой помощи» - женщины с первичным ОНМК (точность 0,83; полнота 0,23) и мужчины с повторным ОНМК (точность 0,82; полнота 0,35), женщины с повторным ОНМК только под влиянием хорошей информированности относительно симптомов ОНМК (точность 0,56; полнота 0,38). ;

Причины неадекватной самопомощи, несвоевременной скорой и стационарной медицинской помощи больным ИМ и ИИ

Среди больных ИМ и ИИ ничего не знали относительно основных мер само-

и взаимопомощи при возникновении приступа стенокардии большинство пациентов с дебютом заболевания и около четверти - с ИБС в анамнезе либо с повторным ОНМК.

в неосложненный исход ■ осложненный исход

Рис. 2. Влияние владения навыками само- и взаимопомощи при возникновении ангинозных болей на исход заболевания у больных инфарктом миокарда.

На рис. 2 видно, что при выписке из стационара неосложненный исход заболевания у хорошо информированных больных ИМ встречался почти в 2 раза чаще. По этой же причине в течение первых суток было госпитализировано около половины больных ИМ, тогда как среди информированных - 2/3.

не владели кавыками владели навыками

самопомощи самопомощи

Далее была рассмотрена степень влияния различных клинико-анамнестических факторов на время поступления в стационар и дальнейший исход заболевания.

У большинства пациентов с ИМ локализация болевого синдрома была классической, при этом самым тяжелым был последний ангинозный приступ перед вызовом «скорой помощи». В случае типичного болевого синдрома в первые сутки были госпитализированы 2/3 (67,3%) пациентов, имевших ИБС в анамнезе вне зависимости от пола, а также 42,2% мужчин и 2/3(66,7%) женщин, не имевших ИБС в анамнезе. Наиболее выраженное влияние на процесс госпитализации больных ИМ вне зависимости от наличия ИБС в предшествующем анамнезе оказали интенсивность болевого синдрома и одышки, а для пациентов с предшествующим анамнезом ИБС еще и интенсивность головной боли. Если при умеренном болевом синдроме в первые сутки поступало менее половины пациентов, вне зависимости от пола и наличия предшествующего анамнеза ИБС (43,9%), то при выраженном - 60% , а при ангинозной боли «до стона» или «до крика» - 84,6%.

Если среди больных с первичным ИИ раньше всех поступали пациенты с одинаковой выраженностью сочетания общемозговых и очаговых симптомов, далее поступали пациенты с преобладанием очаговых симптомов и на последнем месте - с преобладанием общемозговых, то при повторном заболевании лидировали пациенты с доминированием либо очаговой, либо общемозговой симптоматики. Пациенты, у которых преобладали очаговые симптомы, поступали в стационар гораздо раньше. В первые сутки было госпитализировано 65,5% мужчин и 75% женщин, в пределах «терапевтического окна» - 27,6 и 33,4% соответственно. Еще скорее поступали пациенты, у которых очаговые и общемозговые симптомы возникали практически одновременно. Из них в первые сутки поступило в стационар 68,9% мужчин и 70,2% женщин, зато в пределах «терапевтического окна» - 41,3 и 45,9%.

Среди пациентов с повторным ОНМК ситуация была иной. Пациенты с преобладанием общемозговой симптоматики поступали в стационар в первые сутки в среднем в 71,4% случаев; при доминировании очаговых симптомов - мужчины в 73,4% случаев и женщины - в 71,35%. У пациентов с преобладанием общемозговых симптомов отмечено более благоприятное течение заболевания. Практически не было летальных исходов, в большинстве случаев при выписке из стационара способ-

17

ность к самообслуживанию нарушена не была. При дебюте инсульта с преобладанием очаговых симптомов неблагоприятные исходы встречались гораздо чаще (в среднем в 1,5 раза), что было сопоставимо с исходом у пациентов, у которых общемозговые признаки дебютировали одновременно с очаговыми.

У большинства пациентов, проводивших измерение артериального давления (АД), главную роль для настроя на своевременность госпитализации играло систолическое АД, а диастолическое АД, как правило, ими игнорировалось.

Согласно результатам ДА-анализа степени влияния различных причин неадекватной самопомощи у больных ИМ с ИБС в предшествующем анамнезе, госпитализированных в течение первых суток развития заболевания, наиболее выраженное влияние оказало сочетание хорошей информированности относительно оптимальной само- и взаимопомощи, отсутствие «растерянности» и возможность оказать себе помощь у мужчин (точность 0,67; полнота 0,58) и женщин (точность 0,65; полнота 0,52). Осложненный исход заболевания наблюдался у мужчин с первичным ОНМК при отсутствии информированности относительно своевременности и объема самопомощи в сочетании с отсутствием «растерянности», но при наличии возможности оказать себе помощь вследствие нетяжелого состояния (точность 0,92; полнота 0,59). У женщин с первичньм ОНМК на развитие осложнений влияло отсутствие возможности себе помочь даже в сочетании с хорошей информированностью (точность 0,92; полнота 0,18), с «отсутствием растерянности» (точность 1,00; полнота 0,28) либо с обоими этими факторами (точность 1,00; полнота 0,15). Мужчины с повторным ОНМК, которые считали себя хорошо информированными относительно объема самопомощи (точность 1,00; полнота 0,50), при этом «растерялись» (точность 1,00; полнота 0,25), хотя имели возможность оказать себе помощь (точность 1,00; полнота 0,39). У женщин с повторным ОНМК максимальное влияние оказали такие сочетания предикторов, как плохая информированность в сочетании с отсутствием «растерянности» (точность 0,90; полнота 0,35) и отсутствие возможности помочь себе вследствие тяжелого состояния при хорошей информированности (точность 0,90; полнота 0,35).

Оптимизация объема само- и взаимопомощи у больных ИМ и ИИ на догоспитальном этапе (ДГЭ) лечения

Доказана необходимость расширения информированности населения путем разработки практических рекомендаций. Важно, чтобы как сам пациент, так и его окружение знали наиболее угрожающие признаки ИМ и ИИ, понимали степень важности немедленного обращения за медицинской помощью при их появлении.

Объем само- и взаимопомощи представлен в виде краткого алгоритма действий (рис. 3 и 4), включающих адекватную фармакологическую само- и взаимопомощь, необходимую при возникновении ИМ или ИИ, дальнейшее своевременное обращение к врачу.

Давящая (ломящая, жгучая, распирающая) боль за грудиной либо в левой половине грудной клетки (возможно, отдающая в шею, челюсть, левую руку)

Возникла впервые (вне зависимости от длительности приступа)

Первый прием нитроглицерина (1 таблетка):

Вызвать

бригаду

"скорой

помощи"

(телефон

Длительность приступа менее 5-7 мин, аналогичные приступы возникали ранее, проходили сразу в покое либо прн приеме нитроглицерина

Первый прием нитроглицерина (1-2 таблетки)

Длительность приступа более 5-7 минут. Аналогичные приступы возникали ранее, но изменился

характер боли, ее интенсивность, присоединилась резкая слабость, потливость

Через 10 мин боль прошла

Через 10 мин боль не прошла

Первый прием нитроглицерина (1-2 таблетки)

и Обратиться к лечащему | врачу

Второй прием нитроглицерина (1-2 таблетки)

Вызвать бригаду "скопой помощи" (телефон 03)

Через 10 мин боль ■

Через 10 мнн боль не прошла

Обратиться к лечащему врачу

Третий прием нитроглицерина (1 таблетка) и вызвать бригаду "скорой помощи" (телефон 03)

Рис. 3. Алгоритм само- и взаимопомощи при возникновении приступа стенокардии

19

В пояснении к алгоритмам само- и взаимопомощи даются характеристики основных побочных действий лекарственных препаратов и рекомендации по их предотвращению, наличие противопоказаний к применению данных средств. При соответствующей рекомендации врача обоснована необходимость своевременной госпитализации.

Если вы или ваш родственник (знакомый, попутчик и т.д.) внезапно ; отметили:

• отсутствие движений или слабость в руке, ноге, половине тела

• «перекосило лицо»

• нарушение зрения

• нарушение речи (произнесение и понимание), глотания

Вызвать бригаду «скорой помощи» (тел. 03)

Дать разжевать (или истолочь в порошок) 2 раза по 5 таблеток глицина (по 100 мг) и принять с интервалом 5 мин (всего 1 г препарата -10 таблеток)

Рис. 4. Алгоритм само- и взаимопомощи при возникновении церебрального инсульта

В случае тяжелого течения заболевания с угнетением сознания вплоть до комы в доступной форме, в соответствии с международными рекомендациями, изложены основные мероприятия сердечно-легочной реанимации, показания для их начала и окончания.

Таким образом, благодаря разработке практических рекомендаций для пациентов и их окружения возможно повысить информированность населения относительно основных навыков само- и взаимопомощи, что способствует дальнейшему сокращению числа неблагоприятных исходов заболевания.

выводы

1. При инфаркте миокарда и ишемическом инсульте большая часть пациентов обращалась за медицинской помощью в поздние сроки и крайне редко - в течение первого часа (в пределах «терапевтического окна»). Основная часть пациентов не оказывала себе необходимой помощи при первых симптомах заболевания или оказывала ее себе неадекватно, обращаясь к врачу с запозданием не менее чем 7-часовым. Среди мужчин эффективнее всего оказывали себе помощь лица с высшим образованием, холостые и проживающие одиноко, а среди женщин - со средним образованием, замужние и проживающие с семьей. Среди больных ИИ раньше всех обращались за помощью женщины с высшим образованием, на втором месте - неработающие мужчины со средним образованием, причем в течение первого часа чаще обращались за помощью одинокие пациенты, а в пределах «терапевтического окна» - проживающие с семьей.

2. При адекватно оказанной самопомощи в течение первого, «золотого» часа большинство пациентов с ИМ было выписано из стационара без осложнений. Количество случаев неосложненного исхода заболевания уменьшалось с каждым часом от времени вызова «скорой помощи» в порядке обратной геометрической прогрессии. Своевременно принятая первая доза НГ способствовала снижению количества тяжелых осложнений в 2 раза (р<0,05). У пациентов с ИИ, вызывавших врача в пределах часа от начала заболевания, случаи выписки с осложнениями были единичны; при обращении за помощью после «терапевтического окна» практически все были выписаны с осложнениями либо умерли.

3. Среди хорошо информированных больных ИМ в первые сутки от развития заболевания было госпитализировано 72,3%, тогда как из неинформированных -46,7%. Если среди хорошо информированных относительно фармакологической самопомощи респондентов не имел осложнений каждый пятый (20,9%), то среди неинформированных таковых были единицы (всего 4 чел.). Среди больных ИИ, выписанных из стационара без нарушения способности к самообслуживанию, хорошо информированных было в 2 раза больше (р<0,05), а неинформированных - в 1,5 раза меньше, нежели среди умерших в стационаре.

4. Наиболее частой причиной позднего обращения за медицинской помощью у больных ИМ и ИИ было отсутствие информации об оптимальном времени вызова бригады «скорой помощи», вследствие чего в первые сутки от начала заболевания в стационар было доставлено менее половины пациентов, а количество осложнений при выписке возрастало в 1,5 раза. Максимально выраженное негативное влияние на больных ИМ оказала надежда на выздоровление без вмешательства врача, из-за чего частота поступления пациентов в стационар в первые сутки уменьшалась почти в 2 раза (39,8% против 64%) и, соответственно, возрастало количество осложнений. Среди больных ИИ количество умерших либо утративших способность к самообслуживанию под влиянием данного фактора возрастало в 2 раза (р<0,05), а из-за отсутствия возможности помочь себе вследствие тяжести состояния - в 3 раза (р<0,05).

5. Основными причинами неадекватной самопомощи у больных ИМ и ИИ являются отсутствие информации либо неспособность помочь себе вследствие тяжести состояния. В течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано 2/3 (61%) хорошо информированных больных ИМ и около половины (51,7%) неинформированных. При этом неосложненный исход заболевания у хорошо информированных больных ИМ встречался почти в 2 раза чаще (38,8% против 21,2%), а среди пациентов, у которых отсутствовала возможность оказать себе помощь - в 4 раза реже (6,9% против 26,7%; р<0,05). У больных ИИ отсутствие возможности оказать себе помощь увеличивало частоту возникновения неблагоприятного исхода заболевания в 3 раза (р<0,05).

6. У больных ИМ максимальное стимулирующее влияние на процесс госпитализации оказали интенсивность болевого синдрома и одышки, а у пациентов с предшествующим анамнезом ИБС - еще и головной боли. У больных ИИ задерживали госпитализацию двигательные нарушения, а в течение первых суток - и чувствительные (в пределах «терапевтического окна» данный фактор ускорял госпитализацию, равно как и интенсивность общей слабости, головокружения и головной боли). Пациенты, выявившие повышенные значения АД и пульса, были госпитализированы раньше лиц, не проводивших измерение данных параметров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом при появлении первых признаков заболевания рекомендуется использовать разработанный алгоритм само- и взаимопомощи (см. рис. 3 и 4).

2. При проведении профилактических мероприятий у пациентов амбулатор-но-поликлинических учреждений по предупреждению развития ИМ и ИИ в возрастных и нозологических группах высокого риска необходимо излагать порядок оказания само- и взаимопомощи, поведение ближайшего окружения и самого пациента, степень важности обращения за специализированной медицинской помощью.

3. У большинства пациентов в преддверии развития ИМ или ИИ чаще всего наблюдается полипрагмазия, не всегда согласованная с лечащим врачом, на фоне которой могут быть искажены ранние проявления заболевания, что может предопределять несвоевременность медицинской помощи.

4. Программы лечебно-профилактических мероприятий учреждений здравоохранения должны содержать в себе разработанные алгоритмы и схемы просвещения пациентов возрастных, нозологических и социальных групп риска по возникновению ИМ и ИИ по само- и взаимопомощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аптечка неотложной само- и взаимопомощи при остром нарушении мозгового кровообращения (АНП-инсульт) // Актуальные вопросы военной неврологии: Матер, науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2006. -С.47-80 (соавт.: П.В. Ипатов, В.М. Юхюжев, В.Н. Ардашев, П.А. Коваленко).

2. Неотложная первая помощь. Актуальность и перспективы развития // Тез. докл.: Неотложная медицина в мегаполисе, 20-21 апр. 2006 г. - М., 2006. - С. 26-27 (соавт.: П.В. Ипатов, В.М. Юпожев, В.Н. Ардашев).

3. Обоснование необходимости включения мини-аптечки «СПАСКАРД» неотложной само- и взаимопомощи при сердечном приступе в состав автомобильной аптечки и в другие аптечки экстренной помощи // Мед. картотека. - 2006. - №2. - С. 15-17 (соавт.: П.В. Ипатов, A.A. Беспалов).

4. Причины поздней госпитализации больных в начальном периоде инфаркта миокарда //Кардиоваскул. тер. и профил. Приложение 1: Российский национальный конгресс кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. - 2006. - Т. 5, №6. -С.61 (соавт. П.В. Платов).

5. Само- и взаимопомощь в начальном периоде развития инфаркта миокарда // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. к науч.-практ. конф. мол. уч. - СПб: МАЛО, 2007. - С. 26-27.

6. Хронология догоспитального этапа больного инфарктом миокарда // XIV Рос. нац. конгр.: Человек и Лекарство, 16-20 апр. 2007 г.: Тез. докл. - М., 2007. - С. 352-353.

7. Влияние позднего обращения за медицинской помощью больных инфарктом миокарда на своевременность госпитализации и течение заболевания // Клин, мед. -2009-№4. - С. 63-67.

8. Объем само- и взаимопомощи больных инфарктом миокарда, госпитализированных в течение первых суток развития заболевания И Матер, межвуз. науч. конф. с межд. участ. - М., 2009. - С. 33-34.

9. Основные причины позднего обращения за медицинской помощью и их влияние на процесс госпитализации // Матер, межвуз. науч. конф. с межд. участ., 5 марта 2009 г. - М., 2009. - С. 47-49.

10. Сравнительная характеристика поведения больных инфарктом миокарда на догоспитальном этапе в зависимости от наличия или отсутствия ИБС в анамнезе // Матер. XI Всерос. науч.-образ. форума: Кардиология 2009,21-23 янв. 2009 г. - М., 2009.-С. 40-42.

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 10.08.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Актуальность проблемы.

В течение многих лет, по данным Росстата, основной причиной смерти населения России являются болезни системы кровообращения, среди которых ведущее место занимают инфаркт миокарда (ИМ) и ишемический инсульт (ИИ) [1,50, 124, 142] .

В современном мире, при наличии значительных достижений в высокотехнологичных направлениях развития современной кардиологии и неврологии [107, 142, 149], возможно проведение эффективной диагностики и лечения данных заболеваний [25,130], как на догоспитальном этапе лечения (ДГЭ), так и в условиях специализированного отделения стационара [37, 49, 100, 107, 164]. Добиться эффективного лечения заболевания возможно лишь при своевременном обращении за медицинской помощью и грамотных действиях пациента и его родственников до прибытия врача [137, 127].

Установлено, что в большинстве случаев больные ИМ погибают на догоспитальном этапе, а поступление их в стационар происходит со значительным запозданием [34, 39, 53, 137]. Основной причиной несвоевременного поступления больных ИМ и ИИ в стационар является поздняя обращаемость за медицинской помощью [80,66].

Несмотря на проводимые мероприятия по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [57, 71, 120, 130] , преобладающее количество пациентов [25], не имеют достаточной информации о степени риска для жизни при возникновении симптомов заболевания, о важности немедленного приема препаратов и срочности обращения за медицинской помощью. До сих пор нет единого мнения относительно первичной профилактики [57, 86, 116]. Отсутствие у населения знаний о само- и взаимопомощи, как об одном из компонентов профилактики ССЗ, ведет к поздней госпитализации при развитии ИМ и ИИ, что в дальнейшем влечет за собой развитие осложнений.

Наряду с поздней обращаемостью больных ИМ и ИИ к врачу широко распространены отсутствие адекватной фармакотерапии и низкая приверженность больного к лечению при стабилизации состояния [59, 63,78].

Между тем, такие сердечно-сосудистые заболевания, как ИМ и ИИ, при своевременном применении лечебно-диагностических мероприятий являются, в большинстве случаев, управляемыми формами патологии, а потому поиск путей совершенствования организации оказания медицинской помощи этим больным является важнейшей задачей здравоохранения и исследования в этом направлении могут способствовать снижению заболеваемости и, особенно, смертности от этих ведущих форм ССЗ [23, 37, 164].

Большинство проводимых исследований у больных ИМ и ИИ на догоспитальном этапе лечения посвящены вопросам изучения своевременности и качества медицинской помощи с целью дальнейшего ее совершенствования [49, 90, 93]. При этом изучение степени информированности больных о характере и объеме само- и взаимопомощи при возникновении ИМ и ИИ остается недостаточным, в связи с чем актуальность исследования остается достаточно высокой.

Цель работы: научное обоснование рекомендаций по совершенствованию само- и взаимопомощи больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом на основании изучения объема и характера само- и взаимопомощи, времени вызова скорой медицинской помощи, своевременности госпитализации и исходов заболеваний.

Задачи исследования:

1. Определить характер само- и взаимопомощи при первых признаках инфаркта миокарда и ишемического инсульта в зависимости от различных социально-гигиенических факторов.

2. Изучить характер клинического течения и исходы острого инфаркта миокарда и ишемического инсульта в зависимости от организации оказанной само- и взаимопомощи, срока обращения за медицинской помощью, а также от различной степени информированности пациента о своем заболевании.

3. Определить основные причины неадекватной само- и взаимопомощи и степень влияния различных клинико-анамнестических факторов на своевременность госпитализации и исход заболевания.

4. Дать сравнительную оценку влияния причин позднего обращения за медицинской помощью на своевременность госпитализации и дальнейший исход заболевания.

5. Разработать рекомендации по оптимизации организационных форм само- и взаимопомощи на догоспитальном этапе лечения больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- Проведена комплексная оценка развития ИМ и ИИ в зависимости от времени и объема само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов заболевания, своевременности поступления больного в стационар.

- Применена методика анонимного анкетирования больных с ИМ и ИИ с целью изучения клинического течения заболевания и его различных исходов в зависимости от времени поступления больного в стационар, степени информированности пациентов и их клинико-анамнестических данных.

-Установлена зависимость между выявленным объемом владения навыками само- и взаимопомощи при ИМ и ИИ, сроком госпитализации и дальнейшим исходом заболевания.

- Определена связь неадекватной доврачебной само- и взаимопомощи, позднего обращения к врачу, осложненного течения и неблагоприятного исхода заболевания.

- Разработаны методические рекомендации для населения по оптимальному объему само- и взаимопомощи на догоспитальном этапе лечения больным инфарктом миокарда и ишемическим инсультом.

Научно-практическая значимость исследования.

Материалы исследования были использованы:

- в методических рекомендациях для населения, содержащих алгоритм мероприятий само- и взаимопомощи при возникновении первых симптомов ИМ и ИИ, включающих своевременный вызов бригады СМП и адекватную начальную фармакотерапию (при необходимости — применение сердечно-легочной реанимации), которые были внедрены в практическую деятельность ГКБ № 50, ГКБ № 52, Городской поликлиники №40;

- в учебном процессе кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры общей гигиены МГМСУ.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на:

- втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (г. Москва, 20-21 апреля 2006 г.);

- конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (г. Санкт-Петербург, 16 мая 2007 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Низкий уровень знаний о важности своевременной госпитализации от момента возникновения сосудистой катастрофы определяет неблагоприятный исход заболеваний и высокие показатели летальности у больных с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом, которые поступают на этап оказания специализированной медицинской помощи со значительным запозданием, с упущением времени для проведения лечебных мероприятий (тромболизиса и т.д.).

2. Эффективность специализированной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда и ишемическим инсультом, сокращение числа осложнений и неблагоприятных (в том числе смертельных) исходов заболеваний возможна только при проведении комплексных мероприятий по расширению информированности населения относительно оптимального объема само- и взаимопомощи и своевременного обращения за специализированной медицинской помощью. 3. Оптимизация само- и взаимопомощи у больных инфарктом миокарда и ишемическим инсультом на догоспитальном этапе лечения состоит, главным образом, в расширении информированности населения путем разработки методических рекомендаций, что может способствовать своевременному обращению за медицинской помощью и грамотным действиям больного и его окружения.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 - в отечественном рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 211 источников (150 отечественных и 61 зарубежных авторов) и 12 приложений. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 9 рисунками и 1 схемой.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При инфаркте миокарда и ишемическом инсульте большая часть пациентов обращалась за медицинской помощью в поздние сроки и крайне редко — в течение первого часа (в пределах «терапевтического окна»). Более половины пациентов не получали адекватной само- и взаимопомощи при первых симптомах заболевания, обращались к врачу с запозданием более 7 часов (48,358,7 %). Чаще адекватную само- и взаимопомощь при ИМ получали мужчины с высшим образованием, холостые и проживающие одиноко, а среди женщин -со средним образованием, замужние и проживающие в семье. Среди больных ИИ раньше всех обращались за помощью женщины с высшим образованием, на втором месте - неработающие мужчины со средним образованием, причем в течение первого часа чаще обращались за помощью одинокие пациенты, а в пределах «терапевтического окна» — проживающие в семье.

2. При адекватно оказанной самопомощи в течение первого, «золотого» часа большинство пациентов с ИМ были выписаны из стационара без осложнений. Количество случаев неосложненного клинического течения и исхода заболевания уменьшалось с каждым часом от времени вызова СМП в порядке обратной геометрической прогрессии. Своевременно принятая первая доза НГ способствовала снижению количества тяжелых осложнений в 2 раза ( с 38,7 до 17,2 %, р<0,05). У пациентов с ИИ, вызывавших врача в пределах часа от начала заболевания, случаи выписки с осложнениями были единичны; при обращении за СМП после «терапевтического окна» практически все были выписаны с осложнениями либо умерли.

3. Среди хорошо информированных больных ИМ в первые сутки от развития заболевания было госпитализировано 72,3%, тогда как из неинформированных - 46,7%. Если среди хорошо информированных респондентов не имели осложнений каждый пятый (20,9%), то среди неинформированных были единицы. Среди больных ИИ, выписанных из стационара способных к самообслуживанию, хорошо информированных было в 2 раза больше (р<0,05). Катамнез показал, что, среди умерших в стационаре неинформированных было в 1,5 раза больше.

4. Клинический анализ показал, что у больных ИМ максимальное стимулирующее влияние на процесс госпитализации оказали интенсивность болевого синдрома и одышки. У больных ИИ задерживали госпитализацию двигательные нарушения, а в течение первых суток — и чувствительные (в пределах «терапевтического окна» данный фактор ускорял госпитализацию, равно как и интенсивность общей слабости, головокружения и головной боли). Пациенты, выявившие повышенные значения АД и пульса, были госпитализированы раньше лиц, не проводивших измерение данных параметров.

5. Наиболее частой причиной позднего обращения за медицинской помощью у больных ИМ и ИИ была низкая валеологическая грамотность, отсутствие знаний об оптимальном времени вызова бригады скорой медицинской помощи, вследствие чего в первые сутки от начала заболевания в стационар было доставлено менее половины больных, а количество осложнений при выписке возрастало в 1,5 раза. Среди низконастороженных больных с ИМ поступили в стационар в первые сутки 39,8% больных, среди высоконастороженных — 64%. Соответственно, возрастало количество осложнений у больных ИМ, поступивших в поздние сроки. Среди больных ИИ количество умерших либо утративших способность к самообслуживанию возрастало в 2 раза (р<0,05), из-за отсутствия возможности помочь себе вследствие тяжести состояния - в 3 раза (Р<0,05).

6. Основными причинами неадекватной самопомощи у больных ИМ и ИИ являются отсутствие информации либо неспособность помочь себе вследствие тяжести состояния. В течение первых суток от начала заболевания было госпитализировано 61% хорошо информированных больных ИМ и 51,7% неинформированных. При этом неосложненный исход заболевания у хорошо информированных больных ИМ встречался почти в 2 раза чаще (38,8% против 21,2%), среди пациентов, у которых отсутствовала возможность получения само- и взаимопомощи - в 4 раза реже (6,9% против 26,7%; р<0,05). У больных ИИ отсутствие возможности получения само- и взаимопомощи увеличивало частоту возникновения неблагоприятного исхода заболевания в 3 раза (р<0,05).

7. На основе результатов исследования нами были разработаны и апробированы в трех пилотных ЖГУ алгоритмы само- и взаимопомощи больным с ИМ и ИИ.

8. Программы лечебно-профилактических мероприятий муниципальных учреждений здравоохранения должны включать разработанные нами алгоритмы само- и взаимопомощи при возникновении ИМ и ИИ.

9. Разработанные в процессе исследования методические рекомендации «Основные мероприятия само- и взаимопомощи на доврачебном этапе при возможном возникновении ИМ и ИИ» должны быль использованы в работе школ здоровья.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время наряду с традиционными, широко применяются высокотехнологичные виды медицинской помощи больным ИМ и ИИ, максимальная эффективность их применения возможна только при своевременном обращении за медицинской помощью и грамотных действиях пациента и его окружения до прибытия врача. При проведении настоящего исследования нами было установлено, что большинство пациентов не оказывали себе необходимой помощи, а к врачу обращались с запозданием не менее чем 7 часов от первых симптомов заболевания.

Нитроглицерин при первых признаках инфаркта миокарда принимали менее половины пациентов с ИБС в анамнезе и лишь единицы без нее. В течение первого, «золотого» часа вызывал бригаду СМП только каждый четвертый-пятый пациент, а в максимально эффективное при проведении TJIT время — только каждый второй. Таким образом, вследствие позднего обращения за медицинской помощью большинство пациентов не смогли поступить в стационар для проведения необходимой им терапии. Раньше всех обращались за помощью среди мужчин - лица с высшим образованием, холостые и проживающие одиноко, а среди женщин — со средним образованием, замужние и проживающие с семьей.

Среди больных ИИ большинство не принимали никаких лекарственных препаратов. Женщины вызывали бригаду «скорой помощи» гораздо раньше мужчин. У больных ИИ, в отличие от больных ИМ, неработающие мужчины вызывали бригаду СМП гораздо быстрее работающих, тогда как у женщин занятость на время обращения за медицинской помощью практически не влияла. Обращает на себя внимание тот факт, что при первичном инсульте среди женщин к врачу обращались раньше лица с высшим образованием, а среди мужчин - со средним. При повторном инсульте своевременное обращение за помощью было чаще зарегистрировано у лиц с высшим образованием вне зависимости от пола. В течение первого часа за помощью чаще обращались одинокие больные

ИИ вне зависимости от предшествующего анамнеза, а в пределах «терапевтического окна» - проживающие с семьей.

Как известно, течение заболевания и его исход напрямую зависят от качества оказанной само- и взаимопомощи и ее своевременности. Среди тех больных ИМ с ИБС в предшествующем анамнезе, которые были выписаны из стационара без осложнений, большинство оказали себе адекватную помощь в течение первого, «золотого» часа. Своевременно принятая первая доза нитроглицерина способствовала снижению количества тяжелых осложнений, вне зависимости от пола, в 2 раза (по сравнению с теми, кто не принимал ничего). Наличие осложнений различной степени тяжести при выписке из стационара чаще всего было зарегистрировано у лиц, которые оказывали себе помощь позднее, чем через 3 часа от первых симптомов заболевания. Несмотря на наличие гипертонической болезни в предшествующем анамнезе и повышенных значений АД у преобладающего числа больных ИМ, зарегистрированных при поступлении в стационар, мало кто принимал гипотензивные препараты и ан-тиагреганты. При обращении за медицинской помощью в первый, «золотой» час, избежать осложнений удалось половине пациентов обоего пола с ИБС в анамнезе (пациенты с дебютом заболевания в данный срок практически не обращались). Количество случаев неосложненного исхода заболевания уменьшалось с каждым часом от времени вызова СМП в порядке обратной геометрической прогрессии, особенно для пациентов с ИБС в анамнезе.

Если среди пациентов с первичным инсультом, вызывавших врача в пределах часа от начала заболевания, случаи выписки пациентов с осложнениями были единичны, то при обращении за помощью после «терапевтического окна» без осложнения не был выписан практически никто, а более трети из них после выписке из стационара полностью утратили способность к самообслуживанию.

Обращает на себя внимание крайне низкая степень информированности больных ИИ и ИИ относительно основных симптомов заболевания и мер само-и взаимопомощи, которые необходимо предпринять при их возникновении.

Среди пациентов, не имевших ИБС в предшествующем анамнезе, о своевременности вызова СМП знали менее половины, а о том, что такое приступ стенокардии, что надо делать при его возникновении, а также возможности безболевого ИМ были информированы единичные пациенты. Большинство хорошо информированных больных ИМ относительно возможного возникновения приступа стенокардии вне зависимости от пола и наличия ИБС в анамнезе были госпитализированы в первые сутки от развития заболевания (к сожалению, в возможное для тромболизиса время - единицы), среди неинформированных — только половина. Если среди хорошо информированных относительно фармакологической самопомощи при возникновении приступа стенокардии респондентов обоего пола с ИБС в анамнезе не имел осложнений только каждый пятый, то среди тех, кто не знал ничего — единичные пациенты. При этом из неинформированных относительно времени обращения к врачу больных ИМ с дебютом заболевания в первые сутки были госпитализированы только чуть более трети, тогда как среди информированных — почти в два раза больше, причем большинство - в первые 6 часов.

У больных ИИ при идентичном по времени поступлении в стационар, исход заболевания1 у хорошо информированных пациентов был отмечен гораздо лучше, особенно у женщин в случае дебюта заболевания. Изучение катамнеза умерших от ИИ показало, что хорошо знал о своем заболевании только каждый шестой, тогда как среди выписанных без осложнений (или с осложнениями без нарушений способности к самообслуживанию) хорошо информированных было в 2 раза больше, а неинформированных — в 1,5 раза меньше. Это-также свидетельствует о положительном влиянии информированности на течение заболевания.

Основной причиной позднего обращения за медицинской помощью большинство больных ИМ считали отсутствие информации о том, при каких симптомах и насколько срочно необходимо вызывать бригаду «скорой помощи», вследствие чего в первые сутки в стационар были доставлены менее половины пациентов. Этот фактор способствовал увеличению числа осложнений при выписке из стационара среди мужчин с ИБС в анамнезе и среди женщин с дебютом заболевания в 1,5 раза. По этой же причине с существенной задержкой поступали в стационар большинство пациентов с ишемическим инсультом, если в случае повторного заболевания промедление присутствовало, главным образом, во время «терапевтического окна», то первичного - в течение суток. При этом хорошо информированные (и, соответственно, своевременно поступившие в стационар) пациенты с ишемическим инсультом, главным образом, женщины, поступали в стационар в 1,5 раза чаще, а умирали и нуждались в постороннем уходе - вдвое реже.

Максимально выраженное негативное влияние на больных инфарктом миокарда, (особенно на женщин с ИБС в анамнезе и мужчин с дебютом заболевания) оказала беспечность и надежда на выздоровление без вмешательства врача при умеренном болевом синдроме («думал, пройдет»), вследствие чего частота поступления пациентов в стационар в первые сутки уменьшалась почти в 2 раза, и, соответственно, возрастало количество осложнений, зарегистрированных при выписке. Среди больных ишемическим инсультом , которые так считали, количество умерших либо нуждавшихся в постоянном постороннем уходе под влиянием данного фактора возрастало в 2 раза, поскольку большинство из них поступали в стационар на вторые сутки и позже.

Среди пациентов с ИМ, считавших, что при выраженном болевом синдроме смогут помочь себе самостоятельно или с помощью знакомых — врачей лидировали женщины с предшествующим анамнезом ИБС. Мужчины так считали в 2 раза реже, и поступали в стационар в первые сутки в 2 раза чаще. Количество осложнений было примерно одинаковым, т.к. необходимое время все равно было упущено. Больные ишемическим инсультом так считали гораздо реже, при этом большинство из них составляли женщины с повторным ОНМК.

Имеет важное значение тот факт, что среди больных ИМ на наличие неотложных домашних дел указали, главным образом, пациенты с ИБС в анамнезе, а были из-за них госпитализированы на вторые сутки и позже - лица с дебютом заболевания. У пациентов с ишемическим инсультом домашние дела существенного влияния на своевременность госпитализации не оказали.

Негативное отношение к условиям стационара и опасения связанных с госпитализацией моральных переживаний отмечали, главным образом, женщины, причем практически у всех из них наблюдались осложнения различной степени выраженности вследствие поздней госпитализации даже при условии адекватной терапии.

Отсутствие возможности помочь себе вследствие тяжести состояния как при инфаркте миокарда, так и среди больных ишемическим. инсультом, мужчины с предыдущим анамнезом заболевания признавали в 2 раза чаще. Особенно роковое: значение этот фактор имел среди больных ишемическим инсультом, под его воздействием суммарное количество умерших и нуждающихся после выписки в постоянном; постороннем уходе увеличилось почти в 3 раза.

Среди больных ИМ и ИИ ничего не знали относительно основных мер само- и взаимопомощи при возникновении приступа стенокардии большинство пациентов с дебютом заболевания и около четверти - с ИБС в анамнезе либо с повторным ОНМК. По этой причине в течение первых суток были госпитализированы около половины больных ИМ, тогда как среди информированных 2/3. При выписке из стационара неосложненный исход заболевания у хорошо информированных больных ИМ встречался почти в 2 раза чаще.

Ранее владели информацией, но не смогли ею воспользоваться вовремя, т.к. «растерялись» главным образом,, больные с предшествующим анамнезом ИБС либо повторным инсультом. Четкого влияния данного фактора на исход заболевания, установить не удалось, т.к. в группу пациентов, на которых он не влиял попали как хорошо информированные лица, так и те, кто не смог воспользоваться знаниями вследствие быстро наступившего тяжелого состояния.

Не. могли себе оказать помощь вследствие тяжести состояния каждый пятый больной инфарктом миокарда, из них в первые сутки поступили около половины пациентов, а в возможное для ТЛТ время - единицы. Практически все пациенты, не оказавшие себе своевременно помощи вследствие тяжести состояния, были выписаны с осложнениями, причем у большинства они ограничивали повседневную нагрузку. Среди больных ишемическим инсультом, которые так считали (главным образом, женщины с повторным заболеванием), ситуация была куда более пессимистичная — могли себя обслужить около трети, остальные нуждались в постоянном постороннем уходе либо умерли. Неослож-ненный исход заболевания у больных ИИ, которые смогли оказать себе помощь, наблюдался почти в 4 раза чаще по сравнению с теми, кто этой возможности не имели.

При анализе различной степени влияния основных клинико-анамнестических факторов на своевременность госпитализации было установлено, что у большинства пациентов с ИМ локализация болевого синдрома была классической, при этом самым тяжелым был последний ангинозный приступ. При этом в течение первых суток были госпитализированы большинство пациентов обоего пола с предшествующим анамнезом ИБС и женщин без него (что, вероятно связано с их высокой информированностью по сравнению с мужчинами). Наиболее выраженное влияние на процесс госпитализации больных ИМ вне зависимости от наличия ИБС в предшествующем анамнезе оказали интенсивность болевого синдрома и одышки, а для пациентов с предшествующим анамнезом ИБС еще и интенсивность головной боли. Среди женщин, не измерявших АД в первые сутки были госпитализированы около половины вне зависимости от предшествующего анамнеза, а выявившие артериальную гипертен-зию поступали в стационар чаще всего в течение 6 часов в случае дебюта заболевания и 12часов - с анамнезом ИБС. Среди мужчин с дебютом ИБС не измерявших АД, в первые сутки были госпитализированы только 39,3%, а измерявших - примерно половина. Измерение пульса проводили менее половины пациентов с предшествующим анамнезом ИБС и единицы без него, при этом среди тех, кто измерял и выявил тахикардию, большинство были госпитализи- ч рованы в первые сутки.

Если среди больных с первичным ишемическим инсультом раньше всех поступали пациенты с одинаковой выраженностью сочетанием общемозговых и очаговых симптомов, далее поступали пациенты с преобладанием очаговых симптомов и на последнем месте — с преобладанием общемозговых, то при повторном заболевании лидировали пациенты с доминированием либо очаговой либо общемозговой симптоматики. Общая слабость имела место у большинства пациентов с ишемическим инсультом, ее выраженность имела решающее значение, главным образом, для лиц с дебютом заболевания. Головная боль имела место, у половины пациентов с первичным и большинства лиц с повторным ишемическим инсультом, при усилении выраженности головной боли количество пациентов, госпитализированных в первые сутки возрастало в арифметической прогрессии. Головокружение имело значение, главным образом, для пациентов с дебютом заболевания, однако при его высокой интенсивности практически все пациенты, вне зависимости от пола и анамнеза, были госпитализированы в первые сутки. При наличии нарушений двигательной функции, главным образом, при повторном инсульте, пациенты гораздо позже попадали в стационар, что было связано с невозможностью оказать себе помощь. Наличие нарушений чувствительности, также более выраженное при повторном инсульте, способствовало ускорению госпитализации в пределах «терапевтического окна», но препятствовало - в течение суток, что также было связано с невозможностью самопомощи. У большинства пациентов, проводивших измерение АД, главную роль играло систолическое артериальное давление, диастоличе-ское артериальное давление существенного значения на своевременность госпитализации не оказало. При повышенных значениях САД у большинства пациентов, в первые сутки были госпитализированы чуть более половины мужчин и почти % женщин. Среди пациентов с нормальными либо пониженными цифрами САД были госпитализированы в первые сутки менее половины случаев вне зависимости от пола и предшествующего анамнеза.

С учетом и недостаточной и несвоевременной само- и взаимопомощи у больных ИМ и ИИ, а также позднего обращения за медицинской помощью вследствие крайне низкой информированности больных ИМ и ИИ, былы разработаны и внедрен в клиническую и педагогическую практику алгоритмы действий для больного и его окружения при возникновении первых симптомов этих заболеваний. Благодаря оптимальному объему само- и взаимопомощи больным ИМ и ИИ на догоспитальном этапе, а также своевременному обращению за медицинской помощью, возможно обеспечение своевременного поступления больного в стационар и предотвращение развития большинства осложнений.