Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Объективная оценка состояния равновесия и функции ходьбы и их коррекция методом биоуправления при пирамидных синдромах у больных в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта

✓У

005013924

Ондар Вера Семеновна

ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РАВНОВЕСИЯ И ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ И ИХ КОРРЕКЦИЯ МЕТОДОМ БИОУПРАВЛЕНИЯ ПРИ ПИРАМИДНЫХ СИНДРОМАХ У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПЕРИОДАХ ИНСУЛЬТА

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 [.;др Ш

Красноярск-2012

Работа выполнена на кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, профессор Народова Валерия Вячеславовна Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ Шнайдер Наталья Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии лечебного факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития РФ Доронин Борис Матвеевич

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита диссертации состоится «29» марта 2012г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан« <?■/»

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Как известно, инвалидизация по причине инсульта в России находится на первом месте и составляет 3,2 на 10000 населения в год (Исма-гилов М. Ф. и соавт., 2006; Суслова Г. А., 2009; Маркин С. П., 2010). Уменьшить процент выхода на инвалидность возможно при соблюдении принципов преемственной и комплексной нейрореабилитадии больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Среди последствий ОНМК, наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательных функций (Черникова Л. А., 2005; Horvâth M. et al., 2001; Wevers L. et al., 2009). У 37% пациентов, перенесших инсульт в каротидном бассейне, в течение 6 месяцев происходит как минимум одно падение. В 8% случаев данные падения приводят к переломам. Было отмечено, что риск падений и ограничение самостоятельного передвижения не столько связаны с выраженностью синдрома центрального гемипареза, сколько обусловлены смещением центра тяжести тела в сторону здоровой конечности (Черникова Л. А. и соавт., 2004;

Дамулин И. В. и соавт., 2007; Nichols D. S., 1997; Tyson S J. et al., 2006; Yavuzer G., 2006). Наличие такого патологического стереотипа сохранения равновесия и ходьбы значительно увеличивает риск падения (Штарк М. Б., 2000; Дамулин И. В., 2007; Laufer Y., 2003; Marsden J. F., 2005; Yelnik A. P. et al., 2008). В связи с этим, применение методик восстановления координации посредством целенаправленного смещения центра тяжести во фронтальной плоскости в сторону паретичной конечности, должно способствовать улучшению функции ходьбы и уменьшению риска падения у больных с синдромом центрального гемипареза (Иванова Г. Е., 2002; Dault M. С. et al., 2003; Howe T. E., 2005; Tyson S. F. et al., 2006).

С развитием компьютерных технологий высокую эффективность в восстановлении координаторных нарушений показывают методы, функционирующие на основе принципа биологической обратной связи (Скворцов Д. В., 2000; Черникова Л. А., 2005; Денисенко Ю. П., 2008; Van Vliet P. M. et al., 2006; Betker A. L. et al., 2006). Актуальным является оценка влияния перераспределения центра тяжести с использованием БОС - программ коррекции на восстановление не только состояния равновесия, но и функции ходьбы и снижение риска падений у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне.

Для оценки двигательного дефекта при синдроме центрального гемипареза и для индивидуального подбора реабилитационной программы необходима комплексная диагностика не только состояния равновесия, но и функции ходьбы. Существующие методы объективной оценки параметров ходьбы требуют совершенствования в аспектах снижения стоимости, упрощения методики использования, повышения мобильности и достоверности полученных результатов (Прокопенко C.B. и соавт., 2003; Воронов А. В. и соавт., 2005; Скворцов Д. В., 2007; Augsburger S. et al.,

1993). В частности, одним из перспективных направлений в оценке параметров ходьбы может являться создание метода электрической регистрации на основе применения лазерного дальномера.

Цель исследования: на основе применения объективных методов и функциональных шкал оценить эффективность использования коррекционных программ биологической обратной связи в восстановлении функций равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в ка-ротидном бассейне.

Задачи исследования:

1. На основе использования лазерного дальномера создать метод объективной оценки параметров ходьбы («Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы» - ЛА-1) и установить критерии и особенности ходьбы в норме у лиц молодого и среднего возрастов.

2. Оценить эффективность использования метода «Лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы» в диагностике нарушений ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротид-ном бассейне.

3. С использованием объективных методов и функциональных шкал разработать диагностический комплекс и установить особенности нарушений в состоянии равновесия и функции ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне.

4. Определить эффективность использования коррекционных программ биологической обратной связи в восстановлении функций равновесия, ходьбы и снижения риска падений у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне.

5. Определить эффективность использования коррекционных программ биологической обратной связи в восстановлении функций равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне в зависимости от периода заболевания.

Новизна исследований:

- впервые, посредством использования авторского метода «Лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы» (ЛА-1) установлены временные и пространственные параметры и особенности ходьбы в норме у лиц молодого и среднего возрастов;

- впервые, с применением авторского метода объективной оценки параметров ходьбы ЛА-1, проведена диагностика нарушений ходьбы больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения;

- впервые, комплексно (с использованием функциональных шкал, компьютерной стабилометрии и лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА-

/

1) проведена оценка и установлены особенности состояния равновесия и ходьбы, характерные для больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне;

- впервые доказана возможность восстановления функции ходьбы и снижения риска падений в процессе коррекции равновесия с использованием метода биологической обратной связи (как изолированного метода, так и в комплексе реабилитационных мероприятий) у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне.

Практическая значимость:

- установлены нормативные критерии параметров ходьбы при исследовании ее с помощью лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, что может являться исходной базой для регистрации нарушений временных и пространственных показателей локомоторных функций при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне;

- полученные на основе использования объективных методов оценки (компьютерная стабилометрия и лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы),и функциональных шкал данные об особенностях нарушения равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного каротид-ного инсульта могут использоваться в диагностическом процессе и для оценки эффективности лечения;

- установлено, что применение коррекционных программ биологической обратной связи является необходимым условием эффективного восстановления функций равновесия и ходьбы, а также снижения риска падений при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне.

Положения, выносимые на защиту:

- предложенный метод лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы ЛА-1 позволяет объективно оценить временные и пространственные параметры ходьбы и ее особенности в норме у лиц молодого и среднего возрастов;

- использование комплекса методов (лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, компьютерной стабилометрии и функциональных шкал) позволяет установить особенности состояния равновесия и ходьбы при центральном геми-парезе у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне;

- коррекция равновесия с использованием метода биологической обратной связи приводит не только к повышению постуральной устойчивости, но и к оптимизации функции ходьбы и снижению риска падений у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне и является необходимой в комплексе восстановительного лечения.

Внедрение результатов работы. Созданная методика оценки функции ходьбы с использованием устройства ЛА-1 оформлена в ввде патента на полезную модель

«Анализатор кинематических параметров ходьбы человека» (№ 2009139545 от 10.03.2010 г.). Получено решение о выдачи патента на изобретение «Способ оценки параметров ходьбы у больных с синдромом мозжечковой атаксии» (№ 2009148390/14(071478) от 24.12.09г.). Получено разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии «Объективная оценка параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера» на территории РФ (ФС № 2011/102 от 12.05.2011 г.). Метод оценки функции ходьбы с использованием лазерного дальномера используется в работе Центра нейрореабилитации ФГБУЗ «СКЦ ФМБА России», «Профессорской клинике КрасГМУ». Изданы методические рекомендации «Оценка нарушений функции равновесия ходьбы их коррекция методом БОС у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения».

Апробация результатов работы. Материалы диссертации докладывались на III межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация» (Красноярск, 2008); на V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008); на обучающем семинаре по вестибулологии с международным участием (Красноярск, 2008); на городской конференции неврологов (Красноярск, 2008); на VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2009); на III, IV, V, VI российско-японском семинарах по нейронаукам (Красноярск, 2008, 2009, 2010 и 2011гг.); обучающем семинаре по вестибулологии с международным участием (Красноярск, 2009); на VI конгрессе по проблемам инсульта «6th World Stroke Congress» (Австрия, 2008); на Азиатско-Тихоокеанском конгрессе «Rehabilitation medicine» (Китай, 2008); на II сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010); на городской научно-практической конференции в рамках городской ассамблеи «Красноярск. Технологии будущего» (Красноярск, 2010); на III Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2011); на международном конгрессе «Vascular dementia» (Латвия, 2011).

Диссертации апробирована на проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздравсоцразвития» 30 января 2012г. (протокол №3), рекомендована к защите.

Личный вклад автора. Диссертация является самостоятельным научным трудом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автором лично осуществлялся набор обследованных лиц, клинический неврологический осмотр, анкетирование пациентов, проведение исследований компьютерной стабилометрии и исследование функции ходьбы с использованием метода JIA-1 клинически здоровых лиц и пациентов, проведение занятий коррекции равновесия методом БОС, разработка авторского метода ЛА-1, оформле-

ние документов на получение патента на изобретение. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание диссертации и публикаций.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ в центральной и местной печати, из них 6 статей в рецензируемых журналах, входящих в перечень высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, 1 патент на полезную модель, 1 разрешение на выдачу патента на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы вопроса, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 44 таблиц. Список литературы содержит 229 наименования, из них 102 отечественных и 127 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Собственные клинико-диагностические исследования проводились на базе неврологических отделений №2, №3, отделения восстановительного лечения центра нейрореабилитации (ФГБУЗ СКЦ ФМБА России) и кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития» в период с 2008 по 2011 гг.

Гипотеза исследования: перераспределение центра тяжести с применением программ БОС - коррекции способствует улучшению функций равновесия, ходьбы и снижению риска падений у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения, что может быть подтверждено с помощью использования функциональных шкал и объективных методов.

Предметом исследования являлись количественные показатели равновесия и ходьбы, функциональное состояние равновесия и ходьбы.

Объекты исследования: клинически здоровые люди молодого и среднего возрастов и пациенты, перенесшие инсульт в каротидном бассейне в раннем и позднем восстановительных периодах.

Учетные признаки: скорость шага, длина шага.

Контингент больных и обследованных выбирался в соответствии с целью и задачами исследования. В исследование вошли 153 человека, в том числе: 60/153 (39,21 ± 6,1%) женщин и 93/153 (60,78 ± 5,0%) мужчин. Возраст в общей группе варьировал от 18 до 65 лет, медиана возраста (Me [Р25:Р75]) составляла 53 [43: 60]

год. Из них 30 человек клинически здоровых людей молодого (группа 1) и 30 человек клинически здоровых людей среднего возраста (группа 2). В исследование были включены больные, перенесшие ОНМК в каротидном бассейне с синдромом центрального гемипареза в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта -группа №3 (93 больных). Больные в 3 группе были разделены на три подгруппы. Общая характеристика контингента обследуемых представлена в таблице 1.

Группа Количество Возраст fP25:P7!l Мужчины Женщины

Общая группа 153 53,0 [43: 601 93 60

I - норма молодой возраст 30 22,0 Г21:271 11 19

II - норма средний возраст 30 54,0 [51:611 9 21

III - подгруппа I (больные после ОНМК, традиционная нейрореабилитация) 32 55,0 [50: 63] 24 8

III - подгруппа 2 (больные после ОНМК, реабилитация методом БОС) 30 56,5 [52: 63] 23 7

III - подгруппа 3 (больные после ОНМК, комбинированная нейрореабилитация) 31 58,0 [49: 62] 26 5

Все обследуемые проходили предварительный анамнестический и клинический отбор с применением критериев включения и исключения.

Согласно критериям включения, в Iгруппу входили клинически здоровые лица обоего пола молодого возраста (от 18 до 45 лет), с отсутствием признаков поражения центральной и периферической нервной системы (при клиническом осмотре), отсутствием общесоматических жалоб, отсутствием в анамнезе заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также обострений соматических заболеваний давностью менее 6 месяцев, отсутствием в анамнезе ортопедических заболеваний, отсутствием травм нижних конечностей в анамнезе (нормативные показатели при обследовании по шкале О« с суммарной оценкой 24 балла, нормативные показатели при обследовании по шкале ВВБ с суммарной оценкой 56 баллов). Критерии исключения в ¡группе: возраст испытуемых, выходящий за пределы 18-45 лет, наличие жалоб на состояние здоровья, признаки поражения центральной и периферической нервной системы при клиническом осмотре, наличие в анамнезе заболеваний нервной системы, приводящих к развитию нарушений координаторной и двигательной сферы, наличие в анамнезе ортопедических заболеваний, наличие травм нижних конечностей в анамнезе, суммарный балл по шкале ВВ8 ниже 56, суммарный балл по шкале БИ ниже 24, наличие соматических заболеваний, приводящих к нарушению состояния равновесия и ходьбы. Критериям включения во 1Г группу соответствовали здоровые лица среднего возраста (от 46 до 65 лет), остальные критерии включения аналогичны критериям группы I. Критериями исключения во II группе являлись- воз-

8

раст испытуемых, выходящий за пределы 45 - 65 лет, остальные критерии исключения аналогичны критериям исключения в I группе. Критериям включения в III группу соответствовали: больные обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне в раннем или позднем восстановительном периодах с ведущим в клинике синдромом центрального гемипа-реза, с нарушением навыков ходьбы по шкале Л.Г. Столяровой от 2 до 4 баллов включительно, выраженностью пареза от 2 до 4 баллов по шестибальной шкале оценки мышечной силы по L. МсРеак (1996), М. Вейсс (1986), с уровнем повседневной независимости 61балл и более по шкале D. Barthel (1965), с отсутствием соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения восстановительного лечения. Критериями исключения в III группе являлись: возраст больных, выходящий за пределы 18-65 лет, наличие неврологических заболеваний с поражением центральной или периферической нервной системы помимо острого нарушение мозгового кровообращения в каротидном бассейне с ведущим синдромом центрального гемипареза в раннем или позднем восстановительном периоде, нарушение навыков ходьбы по шкале Л.Г. Столяровой 1 балл и менее, 5 баллов и более, выраженность пареза по шестибальной шкале оценки мышечной силы по L. МсРеак (1996), М. Вейсс (1986) менее 2-х баллов, уровень повседневной независимости 60 баллов и менее по шкале D. Barthel (1965), наличие когнитивных нарушений умеренной или выраженной степени, симптоматическая эпилепсия, наличие сенсорной афазии умеренной и тяжелой степени выраженности, наличие соматических заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения лечения.

Для оценки эффективности воздействия традиционных методов реабилитации и программ БОС на состояние равновесия и ходьбы больные были разделены на 3 подгруппы: в подгруппе 1 больным проводились только традиционные методы реабилитации (проприоцептивная коррекция, вибромассаж, кинезиотерапия, физиолечение); во 2 подгруппе проводилось реабилитационное лечение только методом БОС на стабилометрическом комплексе; больные в подгруппе 3 получали традиционные методы нейрореабилитации в сочетании с занятиями на стабилометрическом комплексе с использованием программ биологической обратной связи.

От каждого обследуемого было получено письменное добровольное информированное согласие. Программа исследования одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздравсоцразвития».

В исследовании применялись следующие методы обследования пациентов:

1. Углубленный метод неврологического осмотра;

2. Шестибальная шкала оценки мышечной силы по L. МсРеак, 1996. М. Вейсс,

1986;

3. Оценка нарушения навыков ходьбы по шкале Л.Г. Столяровой (1988 г.);

4. Метод компьютерной стабилометрии;

5. Оценка состояния равновесия с использованием шкалы Berg Balance Scale;

6. Оценка функции ходьбы с использованием шкалы Dynamic Gait Index;

7. Оценка нарушений жизнедеятельности с использованием индекса повседневной активности D. Barthel;

8. Авторский метод оценки кинематических параметров функции ходьбы с использованием устройства JIA-1;

9. Методы параклинического обследования и нейровизуализации (KT, MPT головного мозга, дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов, ЭЭГ), кардиологическое обследование (осмотр кардиолога, ЭКГ, ЭхоКГ), подтверждающие наличие, подтип, стадию перенесенного инсульта;

10. Комплексная оценка когнитивных функций по методу А.Р. Лурия (согласно оценке нейропсихолога);

11. Обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы IBM SPSS Statistics 19.0.

При проведении клинического обследования и анкетирования пациентов использовалась карта обследования. В карту вносились сведения об обследуемом (ФИО, возраст, адрес, трудовой статус), составлялся протокол обследования клини-ко-неврологического статуса с занесением результатов всех вышеперечисленных методов обследования.

Метод оценка функции ходьбы с использованием лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы (ЛА-1)

Для оценки функции ходьбы в исследовании использовался разработанный нами лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы ЛА-1 (патент № 2009139545). Методика исследования проводится следующим образом: на область груди обследуемого помещается светоотражающая пластина, на которой закреплен генератор инфракрасного излучения. На ноги обувается специальная обувь с замыкающими элементами. По команде испытуемый начинает движение в свободном темпе, приближаясь к дальномеру. Использовалась модель дальномера Dimetix DLS ВН 15 с инструментальной погрешностью 3 мм. В начале фазы двойной опоры ходьбы происходит замыкание цепи, при этом закрепленный на испытуемом генератор излучает короткий световой импульс в инфракрасном диапазоне длительностью 10 мкс. Световые импульсы принимаются фотоприемником, и электронное устройство включает дальномер, производится измерение расстояния от дальномера до испытуемого. Полученное значение передается через последовательный порт в персональный компьютер. Данные по измерению расстояния записываются в электронные таблицы Microsoft Excel с использованием специального программного обеспечения. Данный способ позволяет объективно оценить перемещение испытуемого в

пространстве при ходьбе и время каждого шага. Помимо этого определялись следующие относительные показатели ходьбы: средняя длина и длительность шага, средняя относительная длина шага, коэффициент вариабельности шага (КВШ), сред-неквадратическое отклонение шага для каждого исследования, коэффициенты временной (К,) и пространственной (К|) асимметрии.

Результаты сопоставления временных и пространственных параметров ходьбы, установленных методом ЛА 1, представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Метод J1A 1. Результаты сопоставления пространственных и временных параметров ходьбы в норме (слева), при синдроме центрального гемипареза. (справа) Статистическая обработка данных включала в себя методы описательной статистики и сравнения зависимых и независимых рядов данных. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения с использованием теста Шапиро-Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые данные представляли в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [P25:P7s]). Описание качественных признаков представлены в виде процентных долей и стандартной ошибки доли (Р±т%). При сравнении групп статистическую значимость различий количественных признаков оценивали с использованием непараметрических критериев: Вил-коксона для зависимых рядов данных, Манна - Уитни для независимых. При сравнении трех групп использовался критерий Краскел-Уолиса. При выполнении оценки статистических гипотез принят уровень статистической значимости р=0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии значимых различий не отклонялась, если полученный уровень статистической значимости превышал заданный- В противном случае нулевая гипотеза откланялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий групп с уровнем статистической значимости р. Для определения эффективности лечения была определена оценка расчетного показателя эффективности лечения (г). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием сертифицированной компьютерной программы IBM SPSS Statistics 19.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования функции равновесия н ходьбы в нормативных

группах

Результаты оценки состояния равновесия методом компьютерной стабиломет-рии в нормативных группах №1 и №2 представлены в таблице 2. Таблица 2 - Показатели компьютерной стабилометрии в нормативных группах №1

Показатель

Нормативная группа №1 (Ме [Р25:Р751)

Нормативная группа N«2 (Ме[Ри:Р»П

X (мм)

У (мм)

-2,21 [-4,07: 0.11

Я (ммА2)

-19,08 Г-23,78; (-1.27)]

-0,66 Г-5,88: 3.69]

Ь (мм)

255,88П72.33:316.44]

-20,06 Г-36,37: (-8.42)]

0,71

V (мм/с)

385,19Г350,98: 466.42]

259,62Г224.89: 326.17]

0,17

7,56Г6,76:9.151

432,65[374,99: 537.98]

0,45

8,56[7,36: 10.551

0,04

* - критерий Манна-Уитни

При сравнении количественных показателей компьютерной стабилометрии в нормативных группах молодого и среднего возраста были получены достоверные различия по таким параметрам, как длина статокинезио1раммы и скорость смещения ЦД. Полученные данные соответствуют информации в отечественной и зарубежной литературе об изменении аналогичных параметров с возрастом.

Результаты исследования функции ходьбы с использованием метода ЛА-1 в

группах клинически здоровых лиц молодого и среднего возрастов приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Результаты оценки параметров ходьбы методом ЛА 1 в нормативных группах №1 (п-30) и №2 (п=30)

Параметры

Группа №1 (Ме ГРгз^Р

Группа №2 (Ме [Р2,:Р7,р

Время шага

Длина шага

0,55 [0,53: 0.581

Коэффициент временной асимметрии

0,67 Г0,64: 0,71]

0,54 [0,52: 0.591

0,498

0,03 [0,02: 0,05]

0,63 [0,58: 0.671

0,02 [0,02: 0,03]

0,001

0,081

Коэффициент пространстаен-ной асимметрии

0,03 [0,03: 0,05]

0,02 [0,02: 0,04]

0,025

Стандартное отклонение времени шага

0,036 [0,02: 0,05]

0,037 [0,02: 0,04]

0,003

КВШ времени шага

0,16 [0.09:0.211

0,2 [0,14: 0,261

0,058

Стандартное отклонение длины

шага

0,03 [0,02:0,04]

0,03 [0,02: 0,03]

0,488

КВШ длины шага

Относительная длина шага

0,14 [0,11: 0,19]

0,80 [0,72: 0,85]

0,19 Г0,17: 0.241

0,72 [0,67: 0.81]

0,001

критерий Манна-Уитни

При сравнении параметров ходьбы в группах молодого и среднего возраста были получены статистические различия по следующим показателям: длина шага, коэффициент пространственной асимметрии, КВШ длины шага, относительная длина шага. Выявленные особенности состояния ходьбы в виде уменьшения длины шага, увеличения степени пространственной асимметрии с возрастом, с одной стороны, отражает наличие закономерных инволютивных изменений, с другой - характеризуют чувствительность используемого метода (Se 98%).

Изменение состояния равновесия и функции ходы при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших инсульт в каротидном

бассейне

Было проведено сравнение полученных показателей КС, J1A-1, данных шкалирования BBS, DGI в нормативной группе II и больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения. Результаты сравнения показателей КС и функциональной шкалы BBS в нормативной группе II и у больных представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели компьютерной стабилометрии в нормативной группе II (п=30) и больных с синдромом центрального гемипареза (п=93)

Параметры Нормативная группа (Me fP25:P75l) Группа с синдромом центрального гемипареза (Me [Рг5:Р751) р*

X (им) 3,81 fl,47: 5,881 24,84 [17,72: 38,821 0,001

Y (мм) -20,06 [-26,47: (-6,08)1 -19,06 [-31,35: (-10,44)1 0,398

S (ммл2) 255,88 Г204.46: 326,171 678,87 [492,79: 1174,2] 0,001

L (мм) 412,54 [358,73:496,391 671,47 [555,3:948,96] 0,001

V (мм/с) 8,09 [6,93: 9,741 13,17 [10,91: 18,6Ц 0,001

BBS 56,0 [56,0: 56,01 40 [34: 461 0,001

* - критерий Манна-Уитни.

Как следует из представленных данных, нарушения стабильности больного при синдроме центрального гемипареза после инсульта в каротвдном бассейне регистрируются по всем основным показателям компьютерной стабилометрии: площади опоры, скорости смещения центра давления, длине пути. Характерной особенностью является смещение центра давления во фронтальной плоскости в сторону третичной конечности. Этим обусловлено различия по показателю X между нормативной группой и группой больных. Нарушения постуральной устойчивости в группе больных подтверждаются и при сравнении результатов шкалирования (BBS) у больных с нормативной группой.

При сравнении параметров ходьбы, оцененной с использованием JIA-1, в нормативной группе II и группе больных с синдромом центрального гемипареза, были получены результаты, представленные на рисунке 2.

а б в г д е ж

Рисунок 2 - Показатели функции ходьбы в нормативной группе II (п=30) и группе больных с синдромом центрального гемипареза (п=93). а - время шага, б - длина шага, в - временная асимметрия, г - пространственная асимметрия, д - КВШ длины шага, е - КВШ времени шага, ж - относительная длина шага. По критерию Манна-Уитни получены значимые различия р=0,001 по всем исследуемым параметрам

Из представленных данных наглядно видны статистически достоверные различия по пространственным и временным параметрам ходьбы в нормативной группе и группе больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения. Данные различия объективно регистрируют присутствие грубых изменений функции ходьбы у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне с синдромом центрального гемипареза, а также подтверждают высокую специфичность метода ЛА-1 (8р 96%). Ходьба больного характеризуется увеличением времени шага за счет более длительной фазы переноса в паретичной конечности, уменьшением длины шага. Увеличивается риск падения при ходьбе, что подтверждается данными шкалирования ВС1 (р=0,001).

Результаты коррекции равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения

Восстановление состояния равновесия и функции ходьбы у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне с синдромом центрального гемипареза, проводилось как общепринятыми методами нейрореабилитации, так и с использованием комплекса с программой БОС. Для объективной оценки эффективности воздействия различных нейрореабилитационных методов на состояние равновесия и функцию ходьбы больные были разделены на 3 подгруппы.

Больные в подгруппе I получали традиционные методы нейрореабилитации: кинезиотерапию, физиолечение, массаж, занятия в костюме проприоцептивной коррекции. В подгруппе 2 больным проводились занятия только методом БОС - коррекции. Пациенты в подгруппе 3 наряду с традиционными методами нейрореабилитации проводились занятия на стабилометрическом комплексе методом БОС.

Результаты восстановления функции равновесия н ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза с использованием традиционных нейрорсабнлптацпонных методов (подгруппа 1)

Количество больных в первой подгруппе составило 32 человека Результаты лечения представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Результаты компьютерной стабилометрии, ЛА-1 и функциональных шкал до и после курса восстановительного лечения в первой подгруппе (п=32)

Показатели До курса лечения (Me fP25:P75l) После курса лечения (Me ГРм:Ри1) Р*

X (мм) 24,47 [19,01: 38,821 20,16 [12,39: 34,18] 0,001

S (ммл2) 687,22 f432,01: 1007,481 646,64 [469,55: 927,431 0,887

L (мм) 672,03 [604,21: 902,381 716,25 [594,29: 045,341 0,561

V (мм/с) 13,18 [11,85: 17,7] 14,05 [11,85: 17,71 0,637

BBS 38 [33:451 45 [40: 501 0,001

Коэффициент временной асимметрии 0,25 [0,22:0,29] 0,207 [0,13: 0,305] 0,141

Коэффициент пространственной асимметрии 0,19 [0,16: 0,29] 0,18[0,07: 0,26] 0,141

КВШ времени шага 0,87 [0,63: 1,29] 0,89 [0,55: 1,34] 0,681

КВШ длины шага 1,006 Г0,58: 1,271 1,02 [0,76:1,46] 0,974

Относительная длина шага 0,36 [0,21: 0,5021 0,38 [0,29: 0,451 0,239

DGI 16 [12: 191 19 [14: 19] 0,001

* - критерий Вилкоксона

Как следует из представленных данных, по окончании курса восстановительного лечения показатели компьютерной стабилометрии в первой подгруппе больных, получающих традиционные методы нейрореабилитации, статистически значимо различаются только по параметру X (смещение центра тяжести во фронтальной плоскости). Результаты функциональной шкалы BBS после лечения достоверно улучшились. Не было выявлено статистически достоверных различий по основным показателям, характеризующим ходьбу больного с синдромом гемипареза (временная, пространственная асимметрия). Риск падения при ходьбе, оцененный по шкале DGI снижался, хотя и с низкой эффективностью (г) 0,04 [0,03: 0,06].

Таким образом, стандартное комплексное восстановительное лечение без целенаправленного перераспределения ЦД пациента методами БОС - коррекции несколько повышает устойчивость пациента (согласно шкале BBS), однако не приводит к нормализации параметров ходьбы. Риск падений (DGI) снижается, однако с низкой эффективностью.

Результаты восстановления функции равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза посредством использованием программ биологической обратной связи (подгруппа 2)

Пациенты во второй подгруппе получали реабилитационное лечение только методом БОС на стабилометрическом комплексе. Занятия проводились один раз в день. Продолжительность тренировок составляла от 20 до 30 минут. Целью занятий являлось смещение центра давления в сторону паретичной конечности (приближение реального центра давления к «идеальному»). Курс лечения включал 10-12 занятий.

Таблица 6 - Результаты компьютерной стабилометрии, ЛА-1 и функциональных шкал до и после курса восстановительного лечения больных во второй подгруппе (п=30)

Показатели До курса лечения После курса лечения Р*

(Ме[Р25:Р75]) (Me [Р25:Р75])

Х(мм) 25,18 [17,35: 41,02] 9,58 [2,11:23,15] 0,001

S (ммл2) 799,36 [492,79:1756,54] 802,61 [352,88: 1200,54] 0,034

L (мм) 948,96 [587,89: 1234,08] 856,23 [571,49:1338,39] 0,367

V(mm/c) 18,61 [11,53:24,21] 16,8 [11,21:26,25] 0,414

BBS 38 [29:42] 44 [40: 50] 0,001

Коэффициент временной 0,25 [0,14: 0,36] 0,21 [0,103: 0,26] 0,019

асимметрии

Коэффициент пространст- 0,17 [0,11:0,28] 0,14 [0,08:0,23] 0,026

венной асимметрии

КВЩ времени шага 1,105 [0,68: 1,36] 0,85 [0,54: 1,65] 0,569

КВШ длины шага 1,12 [0,74: 1,45] 1,11 [0,66: 1,55] 0,917

Относительная длина шага 0,38 [0,28: 0,48] 0,38 [0,32: 0,46] 0,756

Dynamic Gait Index 13 [9: 19] 18 [14:23] 0,027

* - критерий Вилкоксона

Как следует из представленных данных (таблица 6), в подгруппе 2 после лечения отмечаются статистически значимые изменения показателей состояния равновесия и функции ходьбы. В результате изолированной коррекции равновесия больных с постинсультным гемипарезом происходит значительное перераспределение центра давления на паретичную конечность, уменьшается площадь статокинезиограммы, снижается риск падений. Происходит достоверное улучшение временных и пространственных параметров шага (пространственная, временная асимметрия).

Результаты восстановления функции равновесия и ходьбы у больных

с синдромом центрального гемипареза при использовании программ биологической обратной связи в сочетании с традиционными нейроребилитационными методами (подгруппа 3)

С больными в данной подгруппе проводились занятия на стабилометрическом комплексе по программе БОС в сочетании с традиционными методами нейрореаби-литации (аналогичными с первой подгруппой).

Таблица 7 - Результаты компьютерной стабилометрии, ЛА 1 и функциональных

Показатели До курса лечения (МеГР25:Р75» После курса лечения (Me [Р25:Р751> ) Р*

X (мм) 28,41 [19,72:40,01] 11,36 [6,02:20,241 0,001

S (ммл2) 750,69 [564.42: 933.26] 792,98 Г552.88: 1545,041 0 166

L (мм) 739,35 [562,45: 952,881 726,08 [621.79: 945,971 0 481

V (мм/с) 14,5 [11,03: 18,691 14,24 [12,2: 18,561 0454

BBS 41,5 [34: 451 47 [43: 521 0,001

Коэффициент временной асимметрии 0,21 [0,17: 0,29] 0,13 [0,08: 0,27] 0,001

Коэффициент пространственной асимметрии 0,17 [0,11: 0,29] 0,108 [0,05: 0,26] 0,011

КВШ времени шага 1,0 [0,54: 1,32] 0,64 [0,64: 0,921 0 097

КВШ длины шага 0,99 [0,48:1,651 0,72 Г0,46: 1.321 0 234

Относительная длина шага 0,38 [0,26: 0,471 0,41 ГО,309: 0,471 0496

Dynamic Gait Index * Iinu™„s О...... 17 [13: 191 20 [18:221 0,001 1

В результате проведенного курса восстановительного лечения в сочетании с методом БОС-коррекции у больных в 3 подгруппе произошло достоверное приближение реального ЦД к «идеальному» во фронтальной плоскости. Также отмечается достоверное уменьшение коэффициентов пространственной и временной асимметрии шага. Статистически значимо улучшились результаты оценки равновесия и ходьбы по функциональным шкалам BBS и DGI с уменьшением риска падений.

Было проведено сравнение эффективности лечения между подгруппами по показателям, статистически достоверно изменившимся на фоне лечения: показателя X (по данным КС - таблица 8); пространственной, временной асимметрии шага (по результатам ЛА-1 - таблица 9), и результатов шкалирования (DGI - таблица 10). Таблица 8 - Оценка расчетного показателя эффективности лечения X (смещение ЦД во фронтальной плоскости)

Подгруппа Подгруппа 1 Подгруппа 2

Краскел - Уоллес

Манна-Уитни

-0,13 Г-0,5: 0.051

Подгруппа 3

-0,66 [-0,79: (-0.37)]

р = 0,005

pl,2 = 0,001

-0,5 Г-0,72: (-0.35)1

р2,3 = 0,598

pl,3= 0,001

Таблица 9 - Оценка расчетного показателя эффективности восстановления параметров ходьбы________

г Подгруппа 2 Подгруппа 3 Р*

Пространственная асимметрия -0,0015 [-0,003: (-0,0007)] -0,0003[-0,00015 :(-0,00019)] 0,17

Временная асимметрия -0,0014 [-0,0022: (-0,0001)1 -0,001[-0,002: (-0,0002)] 0,84

* - критерий Манна-Уитни

Таблица 10 - Оценка расчетного показателя эффективности лечения по шкале Dynamic Gait Index_

Подгруппа г Краскел - Уоллес Манна - Уиган

Подгруппа 1 0,04 (0,03:0,06] р = 0,001 pl,2 = 0,001

Подгруппа 2 0,12 [0,09: 0,19] р2,3 = 0,486

Подгруппа 3 0,12 [0,09:0,191 р 1,3 = 0,001

Эффективность восстановления (г) состояния равновесия по данным шкалы Berg Balance Scale была сопоставима в трех подгруппах (р = 0,184).

Как следует из представленных данных, эффективность лечения по показателю X и шкале Dynamic Gait Index неразличима в подгруппах 2 и 3 и статистически значимо выше, чем в подгруппе 1. Показатели пространственной и временной асимметрии ходьбы после лечения равнозначно улучшаются во 2 и 3 подгруппах. Другими словами, только использование программ БОС - коррекции равновесия (изолированно или в комплексе) позволяет эффективно перераспределить ЦД у больных, повысить устойчивость, улучшить функцию ходьбы и снизить риск падения.

Результаты восстановления функции равновесия и ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза в раннем и позднем восстановительном

периодах инсульта

В диссертационное исследование вошли больные, находящиеся в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта Больных в раннем восстановительном периоде было 53, в позднем восстановительном периоде - 40. При комплексной оценке состояния равновесия и функции ходьбы (КС, JIA 1, BBS, DGI) не было установлено статистически значимых различий ни по одному из исследуемых показателей в подгруппах. После курса восстановительного лечения было проведено сравнение показателей состояния равновесия и функции ходьбы в группах больных в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта. Результаты исследования представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Показатели компьютерной стабилометрии, ЛА 1 и функциональных шкал в группах больных в раннем (п=53) и позднем (п=40) восстановительном периодах инсульта после лечения

Показатели Ранний восстановительный период ОНМК (Me [Р25.Р75]) Поздний восстановительный период ОНМК (Me [Р25:Р75]) Р*

X (мм) 12,82 (6,12: 25,22] 16,44 [9,31: 27,931 0,51

S (ммл2) 751,48 [389,87: 1298,751 780,61 [530,34: 1193,361 0,78

L (мм) 767,75 [611,32: 1139,41 790,94 [589,25: 1065,031 0,64

V (мм/с) 15,06 [11,99: 22,35] 15,51 [11,56: 20,891 0,63

BBS 47,5 [41: 52,5] 45 [40:50] 0,12

Коэффициент временной асимметрии 0,22 [0,105:0,29] 0,13 [0,09:0,25] 0,11

Коэффициент пространственной асимметрии 0,16 [0,08:0,25] 0,09 [0,07:0,22] 0,31

КВШ времени шага 0,85 [0,53: 1,18] 0,707 [0,43: 0,941 0,39

КВШ длины шага 1,12 [0,65: 1,51 0,801 [0,44:1,081 0,14

Относительная длина шага 0,39 [0,31:0,44] 0,405 [0,29: 0,48] 0,91

Dynamic Gait Index 18 [14,5: 22] 19 [15: 22] 0,79

* - критерий Манна-Уитни

Полученные результаты наглядно демонстрируют, что эффективность восстановления равновесия и ходьбы у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне с синдромом центрального гемипареза принципиально не различается в раннем и позднем восстановительном периодах заболевания.

Таким образом, гипотеза о необходимости использования программ БОС -коррекции равновесия для перераспределения центра тяжести и, как следствие, улучшения функций равновесия, ходьбы и снижения риска падений у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения, получила свое подтверждение, что было доказано с использованием предложенного диагностического комплекса, состоящего из набора функциональных шкал и объективных методов исследования.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный метод «Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы» (ЛА 1) позволяет объективно оценить параметры ходьбы здорового человека, зарегистрировать различия, характерные для локомоций в молодом и среднем возрастных периодах: статистически значимое уменьшение длины шага в среднем возрасте на 6%, коэффициента пространственной асимметрии ходьбы на 33,4%, увеличения стандартного отклонения времени шага - 2,7%, коэффициента вариабельности длины шага - 35,7%, уменьшение относительной длины шага на 10%.

2. Метод JIA-l обладает высокой эффективностью в объективной регистрации нарушений ходьбы больных с синдромом центрального гемипареза после инсульта в каротидном бассейне, что проявляется, в сравнении с нормативными показателями, статистически значимыми изменениями (р=0,001 для всех показателей) времени, длины шага, коэффициентов временной и пространственной асимметрии шага, КВШ времени и длины шага, стандартного отклонения времени и длины шага, относительной длины шага.

3. Сочетание объективных методов (компьютерной стабилометрии, лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА-1) и функциональных шкал (Berg Balance Scale, Dynamic Gait Index) позволяет комплексно оценить и установить особенности состояния равновесия и функции ходьбы при синдроме центрального гемипареза после перенесенного инсульта в каротидном бассейне.

4. К особенностям состояния равновесия и функции ходьбы при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, следует отнести статистически значимое изменение функциональных шкал Berg Balance Scale, Dynamic Gait Index с увеличением риска падений на 36,4%, ухудшение всех основных показателей компьютерной стабилометрии: смещение ЦД во фронтальной плоскости в 7 раз, увеличение площади опоры в 3 раза, скорости смещения центра давления на 37,3%, длины пути ЦД на 37,2%, и основных параметров ходьбы, зарегистрированных методом ЛА-1 - увеличение времени, длины шага, коэффициентов временной и пространственной асимметрии шага, КВШ времени и длины шага, стандартного отклонения времени и длины шага.

5. Целенаправленное перераспределение центра тяжести с использованием БОС - программ коррекции равновесия у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, является необходимым компонентом комплексного восстановительного лечения и приводит к достоверному смещению центра давления во фронтальной плоскости в сторону паретичной конечности на 61,9%, а также улучшению функции равновесия на 84,2% по данным шкалы Berg Balance Scale.

6. Использование метода БОС - коррекции равновесия (изолированное или в комплексе восстановительного лечения), направленного на перераспределение центра тяжести у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне, является высокоэффективным в нормализации функции ходьбы: снижается риск падений (Dynamic Gait Index на 61,5%), уменьшаются коэффициенты пространственной (17,6%) и временной асимметрии шага (16%).

7. Эффективность применения программ БОС - коррекции равновесия, направленных на перераспределение центра тяжести при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, при одинаковой степени выраженности пареза, не различается в раннем и позднем (г 0,46 и 0,36 соответственно, р=0,922) восстановительных периодах заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для врачей неврологов, ненрореабилмтологов:

Для оценки состояния равновесия и функции ходьбы при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, рекомендуется использование функциональных шкал Berg Balance Scale, Dynamic Gait Index, компьютерная стабилометрия и метод ЛА-1. Следует ориентироваться на установленные методом JIA-1 экспериментальным путем нормативные критерии ходьбы, характерные для лиц молодого и среднего возрастов.

Характерными для синдрома центрального гемипареза у постинсультных больных нарушениями равновесия и ходьбы являются ухудшение показателей по шкалам Berg Balance Scale на 29,5%, Dynamic Gait Index - на 36,4%, по данным КС -увеличение смещение ЦД во фронтальной плоскости в пять раз, площади опоры в два раза, скорости смещения ЦД на 37,3%, длины пути ЦД на 37,2%, по данным ЛА 1 - увеличение времени шага на 62,9%, длины шага - на 34%, увеличение коэффициентов временной и пространственной асимметрии шага в шесть раз и четыре раза соответственно, КВШ времени и длины шага в пять раз, стандартного отклонения времени шага в семь раз и стандартного отклонения длины шага в полтора раза, уменьшение относительной длины шага на 50,6%.

Для улучшения функции ходьбы и уменьшения риска падений при синдроме центрального гемипареза у больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне необходимо использование методов БОС - коррекции равновесия, направленных на перераспределение центра тяжести пациента с опорой на паретичную конечность. Продолжительность занятия 30 мин. Курс не менее 10 занятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Использование БОС-программ коррекции равновесия в комплексном восстановительном лечении неврологических больных / С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, А. В. Ляпин и др. // Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии: матер, межригион. конф. - Красноярск, 2008. - С. 60-63.

2.Влияние тренинга с биологической обратной связью на состояние равновесия и функцию ходьбы у больных с центральными гемипарезами / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, М. В. Аброськина и др. // Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилита-ция. - матер. III межрегион, конф. - Красноярск, 2008. - С. 36-39.

3.Инновационные нейрореабилитационные технологии. Технологии будущего / С. В. Прокопенко, В. А. Руднев, В. С. Ондар и др. // Общегородская ассамблея: сб. мат. - Красноярск, 2008. - С. 154-157.

4.0ндар, B.C. Восстановление равновесия и функции ходьбы у больных с центральными гемипарезами при использовании программ с биологической обратной

связью / В. С. Ондар // Матер. III Сибирского конгресса «Человек и лекарство»: -Красноярск, - 2009. - Т1. - С. 277-282.

5.Использование программ биологической обратной связи у больных с центральными гемипарезами для восстановления равновесия и ходьбы / В. С. Ондар, В.

B. Народова, А. В. Ляпин и др. // Матер. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: - М, - 2009. - С. 509.

6. Аброськина, М. В. Особенности состояния равновесия в норме у лиц молодого возраста с учетом соматотипа / М. В. Аброськина, И. А. Окладникова, В. С. Ондар // Матер. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство»: - М, -2009. - С. 14.

7.0ндар, В. С. Этапное восстановление равновесия у больных с поражением центральной нервной системы / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко // Матер. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство»:«- М., - 2009. - С. 507.

8.Днагностика нарушений ходьбы при мозжечковой атаксии с использованием лазерного дальномера / С. В. Прокопенко, А. В. Ляпин, В. С. Ондар и др. // Бюл. сиб. медицины. - 2009. - №3.- С. 104-107.

9.Прокопенко, С. В. Коррекция равновесия при атактических синдромах посредством целенаправленного смещения центра тяжести пациента / С. В. Прокопенко, М. В. Аброськина, В. С. Ондар II Вестник восстановительной медицины. - 2009. - №5 (33). - С. 66-68.

10. Ондар, В. С. Использование программ с биологической обратной связью у больных с центральными гемипарезами при восстановлении равновесия и функции ходьбы / В. С. Ондар, A.B. Ляпин, М. В. Аброськина // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. тр. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад. B.C. Гракова. - Красноярск, 2009. - С. 171-177.

11. Пат. 91837 Российская Федерация, МПК А61В5/05. Анализатор кинематических параметров ходьбы человека. / В. П. Живаев, В. С. Прокопенко, С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Игнатов. - № 2009139545/22; заявл. 26.10.2009; опубл. 10.03.2010.//Бюл. №7.-С. 1105-1106 часть 4.

12.Диагностика асимметрии шага при синдроме центрального гемипареза с использованием индукционного анализатора параметров ходьбы / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко и др. /I Сиб. мед. обозрение. - 2010. - № 3,-

C. 37-40.

13.Влияние реабилитационных БОС-программ на восстановление равновесия и снижение риска падений при синдроме центрального гемипареза у постинсультных больных / В. С. Ондар, В. В. Народова, А. В. Ляпин и др. // II Сибирской конференции "Восстановительная медицина XXI века": сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 141-146.

М.Аброськина, М. В. Восстановление равновесия при атактических синдромах методом целенаправленного дозорованного смещения центра тяжести пациента / М. В. Аброськина, В. С. Ондар, А. В. Ляпин // II сибирская конф. «Восстановительная медицина XXI века».: сб. науч. тр. - Красноярск, - 2010. - С. 36-41.

15.0собенности кинематических параметров ходьбы у больных с синдромом мозжечковой атаксии / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина и др. // Мед. акад. журн. - 2010. - №5. - С. 20.

16.Применение индукционного анализатора параметров ходьбы для диагностики асимметрии шага при синдроме центрального гемипареза / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко и др. // Мед. акад. журн. - 2010. - №5. - С. 26.

17.Возможности применения метода оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера у неврологических больных / А. В. Ляпнн, В. С. Ондар, М. В. Аброськина и др. // Снб. мед. обозрение. - 2011. - №3. - С. 46-49.

18.Новый метод регистрации двигательной асимметрии при синдроме постинсультного гемипареза / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко и др. // Матер. III Международного конгресса по нейрореабилитации.- М, - 2011. - С. 125-126.

19.Возможности объективной оценки параметров ходьбы и коррекции нарушений равновесия у больных, перенесших и инсульт при синдроме мозжечковой атаксии / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, С. В. Прокопенко II Матер. III Международного конгресса по нейрореабилитации.- М, - 2011. - С. 100-101.2

20.Восстановление равновесия у больных с атактическими синдромами в восстановительном периоде и с последствиями инсульта методом целенаправленного дозированного смещения центра тяжести / М. В. Аброськина, В. С. Ондар, А. В. Ляпин и др. // Матер. III Международного конгресса по нейрореабилитации,- М, - 2011. - С. 3-5.

21.Программы биологической обратной связи как эффективный элемент курса нейрореабилитации больных с постинсультным гемипарезом / В. С. Ондар, С. В. Прокопенко, В. В. Народова и др. // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: матер. Всероссийской конф. - Иркутск, 2011. - С.185-186.

22.Абросысина, М. В. Коррекция равновесия у больных с атактическими нарушениями в раннем восстановительном периоде инсульта методом целенаправленного смещения центра тяжести / М. В. Аброскина, В. С. Ондар, А. В. Ляпин // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: матер. Всероссийской конф. - Иркутск, 2011. - С. 157-158.

23.Использование стабилизирующих платформ для коррекции атактических нарушении у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне / С. В. Прокопенко, А. В. Ляпин, В. С. Ондар, С. Н. Деревцова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - №8.- С. 45-47.

24,Ондар, В. С. Применение метода биологической обратной связи у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения с целью восстановления функции равновесия и ходьбы / В. С. Ондар, В. В. Наро-дова, А. В. Ляпни // Вестн. новых мед. технологий. - 2011. - №3.- С. 260-264.

25.Новые технологии нейрореабилитации больных, перенесших инсульт / И. П. Артюхов, С. В. Прокопенко, М. М. Петрова, Е. Ю. Можейко, В. С. Ондар, А. В. Ляпин и др. И Здравоохранение. - 2011. - № 12. - С. 92-98.

26. Efficiency of using visual feedback programs for balance correction in neurorehabilitation of patients with central hemiparesis syndrome / A. V. Lyapin, V. S. Ondar, S. V. Prokopenko, A. F. Tarasevich H J. Rehab. Med. - 2008. - V. 46. - P. 46.

27. Efficiency of using visual feedback training in the correction in neurorehabilitation of the patients with the central hemiparesis syndrome / S. V. Prokopenko, A. V. Lyapin, V. S. Ondar, M. V. Abroskina // J. Stroke. - 2008. - V. 3, Suppl. 1.-P. 352-353.

28.The effect of technique of focused dosed center-of-gravity shift on balance and cognitive functions for patients with atactic disorder during recovery stroke period Seventh international congress on vascular dementia. - Riga. - 2011. Prokopenko S.V., Lyapin A. V., Abroskina M.V.

Список использованных сокращений

БОС - биологическая обратная связь

КВШ - коэффициент вариабельности шага

КС - компьютерная стабилометрия

ЛА-1 - лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы

цд - центр давления

ЭКГ — электрокардиокардиография

ээг - электроэнцефалографии

BBS - Berg Balance Scale

DGI - Dynamic Gait Index

Kt - коэффициент временной асимметрии

Kl , - коэффициент пространственной асимметрии

Подписано в печать 21.02.2012 г. Объем 1,5 п.л., 1,4 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 148 ООО "Издательство "Гротеск" 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26