Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Оценка и дифференцированная коррекция нарушений равновесия и ходьбы при атаксиях у больных, перенесших ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне

! / "ч

На правах рукописи

005014424

Ляпин Александр Владимирович

ОЦЕНКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ ПРИ АТАКСИЯХ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

14.01.11 - нервные болезни

I О [¿А? Ш

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2012

005014424

Работа выполнена на кафедре нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Прокопенко Семен Владимирович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития РФ Жукова Наталья Григорьевна

Доктор медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии, неврологии НПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ Исаева Наталья Викторовна

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «29» марта 2012г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан февраля 2012г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Е.А.

Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ежегодно в России происходит около 499 тысяч инсультов, причем за последние 10 лет заболеваемость выросла на 30% (Гусев Е.И. и соавт., 2003, 2007). В 2008 году принята федеральная программа развития помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями «Снижение смертности от сосудистых заболеваний в Российской Федерации на 2008-2010 гг.», в которой одно из ведущих мест занимают нейрореабилитационные мероприятия (Шкловский В.М., 2003; Скворцова В.И., 2007)

Атактические нарушения при инсульте отмечаются в 38-46% случаев и иногда являются ведущими, ограничивающими функциональные возможности больного (Ebrahim S., 1999; Warlovv С., 2001). У таких пациентов значительно увеличивается риск падений, в том числе и при легких атактических нарушениях. Падения происходят у 14-65% больных в инсультном отделении и в 73% - в первые полгода после нарушения мозгового кровообращения (Kerse N. et al., 2008; Thur-man D.J. et al., 2008; Schmid A.A. et al., 2009; BatchelorF. et al., 2010).

Система равновесия является одной из самых сложных и динамичных в иерархии центральной нервной системы (Melzer I. et al., 2004). Основная задача этой интегративной системы - сохранение общего центра давления в пределах площади опоры (Inglis J.T. et al., 1994; Stapley P.J. et al. 2002). С точки зрения биомеханики, это может быть достигнуто за счет постоянных колебаний в голеностопных и тазобедренных суставах - голеностопная и тазобедренная постуральные стратегии (Nashner L.M. et al., 1989; Krishnamoorthy V. et al., 2005; Latash M.L. et al., 2005; Shim J.K. et al., 2005Ting L.H. et al, 2005; Freitas S.M.S.F. et al., 2006).

Существующие методы коррекции нарушений равновесия, по большей части, основанные на дополнительной афферентной стимуляции (упражнения с отягощением, вибромассаж), постепенном снижении эффективной площади опоры пациента (классические методики лечебной физкультуры (ЛФК)), активном вовлечении в процесс реабилитации коркового контроля (методики на основе биологической обратной связи (БОС) - компьютерная стабилометрия и динамическая постурография), не всегда удовлетворяют потребностям нейрореабилитолога и пациента (Прокопенко C.B. с соавт., 2009; Hain L. et al., 1999; Walker С. et al., 2000; Sihvonen S. E. et al., 2004; Frankel J. E. et al., 2006; Perez N. et al., 2006; Hans-son E. E., 2007; Au-Yeung S.S.Y. et al., 2009). Доказано, что нормализация состояния статического баланса тела снижает риск падений не только в неподвижном состоянии, но и при ходьбе (Langhorne P. et al., 2009).

Таким образом, существует необходимость в создании мобильных и эффективных методик для коррекции равновесия в любых условиях: в стационаре, на амбулаторном этапе реабилитации, в санаторных условиях, на дому.

3

Методы, применяемые в настоящее время, для объективной оценки параметров ходьбы, имеют ряд недостатков, связанных с высокой стоимостью оборудования, громоздкостью, трудоемкостью исследования, сложностью интерпретации результатов (Руднев В.А. с соавт., 2003; Брыжахина В.Г с соавт., 2004; Дюко-ва Г.М. с соавт., 2007; Mayagoitiaa R.E. et al., 2002; Barat M. et al., 2004; Kirtley C., 2006; Krosshaug T. et al., 2007; McGinley J.L. et al., 2009; Hamacher D. et al., 2011).' Создание мобильной, простой, надежной и несложной в использовании методики объективной оценки параметров ходьбы человека, пригодной для использования в неврологических стационарах, инсультных центрах, амбулаторных условиях является актуальной задачей неврологии.

Цель исследования: Создать метод коррекции атактических нарушений, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной по-стуральных стратегий у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) и оценить его эффективность с помощью функциональных шкал и объективного анализа параметров равновесия и ходьбы.

Задачи исследования:

1. Создать метод коррекции постуральных нарушений, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной постуральных стратегий (стабилизирующие платформы) и оценить возможность его применения в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших ишемический инсульт в ВББ.

2. Оценить эффективность использования авторского метода лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы в диагностике нарушений ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ.

3. Установить с помощью функциональных шкал и объективных методов диагностики (компьютерной стабилометрии и лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы) особенности нарушений равновесия и ходьбы у больных, перенесших инсульт в ВББ.

4. Оценить эффективность предложенного метода стабилизирующих платформ в восстановлении функций равновесия и ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ.

5. Сравнить эффективность применения стабилизирующих платформ и компьютерной постурографии с БОС в коррекции атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в ВББ.

Новизна исследования:

- впервые создан и показал высокую эффективность в восстановлении равновесия и ходьбы у больных, перенесших инсульт в ВББ, метод коррекции равновесия, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной постуральных стратегий (стабилизирующие платформы «ГС-3»);

- впервые апробирован и показал высокую эффективность в диагностике нарушений ходьбы больных, перенесших инсульт в ВББ, авторский метод объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера -«ЛА-1»;

- впервые, комплексно, с использованием функциональных шкал, компьютерной стабилометрии и лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1» проведена оценка и установлены особенности состояния равновесия и ходьбы, характерные для атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в ВББ.

Практическая значимость:

- с использованием авторского метода лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1» выработаны объективные диагностические критерии, характерные для нарушений функции ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ;

- предложен диагностический комплекс, представляющий собой сочетание функциональных шкал и объективных диагностических методов (шкала равновесия Берга, динамический индекс ходьбы, компьютерная стабилометрия и объективная оценка параметров ходьбы - «ЛА-1»), позволяющий оценить состояние равновесия и ходьбы у больных, перенесших инсульт в ВББ;

- в практическое здравоохранение для использования в стационарных и амбулаторных условиях предложен эффективный, мобильный и простой в использовании метод, основанный на перераспределении функций голеностопной и тазобедренной постуральных стратегий, направленный на восстановление равновесия и функции ходьбы у больных с атактическими синдромами, перенесших инсульт в ВББ.

Положения, выносимые на защиту:

- использование лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1» позволяет установить особенности нарушений ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ;

- комплексная оценка состояния равновесия и ходьбы с применением функциональных шкал, компьютерной стабилометрии и «ЛА-1» у больных, перенесших инсульт в ВББ, позволяет объективно установить наличие и выраженность атактических нарушений, а также оценить эффективность восстановительного лечения;

- применение авторского метода стабилизирующих платформ «ГС-3» в коррекции атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в ВББ, эффективно в восстановлении не только равновесия, но и ходьбы пациентов. Эффективность реабилитации при использовании стабилизирующих платформ и БОС -коррекции равновесия у обсуждаемой категории больных является равнозначной.

5

Внедрение результатов работы. На разработанную методику лечения атактических нарушений получен патент на полезную модель: «Устройство для коррекции нарушений равновесия и ходьбы у больных с вестибулярным и мозжечковым атактическими синдромами» (№ 110271, от 20.11.2011г.), изданы методические рекомендации: «Коррекция нарушений равновесия и ходьбы с использованием стабилизирующих платформ при вестибуло-мозжечковом синдроме». Получен патент на полезную модель: «Анализатор кинематических параметров ходьбы человека» (№ 91837, от 10.03.2010г.), для диагностического метода оценки параметров ходьбы. Росздравнадзором зарегистрирована медицинская технология «Объективная оценка параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера» (№ ДА 0001037, от 12.05.2011г.). Метод коррекции нарушений равновесия и ходьбы при атактических синдромах с использованием стабилизирующих платформ, а также анализатор кинематических параметров ходьбы «JIA-1» используются в работе Центра нейрореабилитации ФГУЗ «СКЦ ФМБА России», ГБОУ ВПО «Профессорская клиника».

Апробация результатов работы. Материалы диссертации докладывались на 5-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008); на Азиатско-Тихоокеанском конгрессе «Rehabilitation medicine» (Китай, 2008); на 7-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2009); на семинарах по вестибулологии с международным участием (Красноярск, 2009, 2010); на III Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск,

2009); на V Российско-Японском семинаре по нейронаукам «Интегративные ней-ронауки: молекулярная и трансляционная медицина» (Красноярск, 2010); на II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск,

2010); на VI Российско-Японском семинаре по нейронаукам «Интегративные ней-ронауки: молекулярная и трансляционная медицина» (Красноярск, 2011); на III международном конгрессе «Нейрореабилитация 2011» (Москва, 2011); на 7-м международном конгрессе «Vascular dementia» (Латвия, 2011), апробация работы проведена 30.01.2012г. на заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГБОУ ВПО «Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ.

Личный вклад автора. Диссертация является самостоятельным научным трудом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автором лично осуществлялся набор обследованных лиц, клинический неврологический осмотр, оценка с использованием функциональных шкал состояния равновесия и функции ходьбы, компьютерная стабилометрия, объективная оценка параметров ходьбы с использованием «ЛА-1», лечение пациентов с вестибуло-атактическим и вестибуло-мозжечковым син-

6

дромами с использованием стабилизирующих платформ и программ коррекции нарушений равновесия с БОС. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание диссертации и публикаций.

Публикации. По материалам проведенного исследования опубликовано 25 печатных работ в местной и центральной печати, из них 5 статей в рецензируемых журналах действующего перечня высшей аттестационной комиссии, 2 патента на полезные модели.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах печатного текста, состоит из введения, критического обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 рисунками, содержит 29 таблиц и 1 клинический пример. Список литературы содержит 238 наименований, из них 62 отечественных и 176 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Собственные клинико-диагностические исследования проводились на базах отделения неврологии центра нейрореабилитации ФГБУЗ «СКЦ ФМБА России», и кафедры нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в период с 2008 по 2011 гг.

Гипотезы исследования:

- объективная оценка параметров ходьбы с использованием «ЛА-1» может служить дополнительным методом диагностики степени статолокомоторной дисфункции у больных с вестибуло-мозжечковым синдромом после инсульта в ВББ;

- использование авторского метода коррекции равновесия (стабилизирующие платформы), основанного на изменении баланса голеностопной и тазобедренной стратегий при вестибуло-мозжечковом синдроме у больных, перенесших инсульт в ВББ, позволяет улучшить состояние равновесия и функцию ходьбы, а также снизить риск падений пациентов.

Объект исследования: совокупность больных, перенесших инсульт в ВББ с вестибуло-мозжечковым синдромом.

Единицы наблюдения: клинически здоровые люди молодого, среднего и пожилого возраста, пациенты с вестибуло-мозжечковым синдромом после ише-мического инсульта в ВББ.

Учетные признаки: результаты оценки состояния равновесия и ходьбы по функциональным шкалам (в баллах), результаты компьютерной стабилометрии (девиация и скорость смещения общего центра давления (ОВД), площадь стато-кинезиограммы), параметры объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера (длина, длительность шага, скорость ходьбы, вариабельность ходьбы).

Контингент больных и клинически здоровых лиц выбирался в соответствии с целью и задачами исследования. Всего в работе проведено обследование 156 человек, в том числе: 90 /156 (57,7±4%) женщин и 66 /156 (42,3±3,9%) мужчин в возрасте от 19 до 75 лет 54 [47; 61] (Ме[Р25;Р75]). Больные и здоровые исследуемые составили 5 групп: клинически здоровые люди молодого возраста (группа А, 30 человек); клинически здоровые обследуемые среднего и пожилого возраста (группа В, 30 человек); больные, перенесшие инсульт в ВББ, в лечении которых проводилась коррекция нарушений равновесия и ходьбы с использованием стабилизирующих платформ - основная группа (32 человека); группа сопоставления -больные, перенесшие ОНМК в ВББ, лечение которым проводилось с использованием комплекса компьютерной постурографии с БОС (32 человека); группа (комплексного лечения) - больные, перенесшие инсульт в ВББ, которым проводилась восстановительное лечение с использованием комплекса компьютерной постурографии с БОС и стабилизирующих платформ (32 человека). Данные по возрасту в каждой группе представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение контингента по возрасту

Группа Количество, чел. Возраст, лет Ме[Р25;Р75]

Все обследованные 156 54 [47; 61]

Здоровые 60 48 [22; 55]

Нормативная группа А молодого возраста 30 22 [21; 27]

Нормативная группа В среднего и пожилого возраста 30 54,5 [51; 57]

Больные с вестибуло-мозжечковым синдромом 96 57 [52; 63]

1 Основная группа 32 57 [52; 64]

21 руппа сопоставления 32 56,5 [52; 63,5]

3 Группа комплексного лечения 32 59 [50;62] |

Проводился предварительный анамнестический и клинический отбор с применением критериев включения и исключения.

Группа А, критерии включения: испытуемые обоего пола в возрасте от 19 до 45 лет включительно, с отсутствием признаков поражения нервной системы при неврологическом осмотре и отсутствием жалоб общесоматического хапакте-

pa, отсутствием в анамнезе заболеваний центральной и периферической нервной системы и соответствием артериального давления возрастной норме.

Группа А, критерии исключения: возраст до 19 лет и старше 45 лет, жалобы на состояние здоровья, хронические неврологические; ортопедические заболевания в анамнезе, симптомы поражения нервной системы при неврологическом осмотре.

Группа В, критерии включения: возраст от 46 до 75 лет включительно; отсутствие жалоб, хронической неврологической и ортопедической патологии в анамнезе; отсутствие клинически значимых изменений в неврологическом статусе.

Группа В, критерии исключения: возраст, выходящий за пределы 46 - 75 лет, жалобы на состояние здоровья, хронические неврологические, ортопедические заболевания в анамнезе, симптомы поражения нервной системы при неврологическом осмотре.

Критерии включения в для больных с атактическими нарушениями после инсульта в ВББ: пациенты в возрасте от 36 до 75 лет включительно, острый (после выписки из сосудистого центра - 16 - 30 день от начала заболевания), ранний и поздний восстановительный периоды острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне, подтвержденного клинически и, возможно, методом нейровизуализации, наличие вестибуло-мозжечкового синдрома умеренной или легкой степени выраженности, оценка по шкале равновесия Берга от 20 до 50 баллов, наличие изменений показателей компьютерной стабилометрии, соответствующих вестибуло-мозжечковому синдрому, допуск врача-терапевта к реабилитационным мероприятиям.

Критериями исключения: возраст пациентов, выходящий за пределы 36 - 75 лет, острый период инсульта до 15 суток, последствия острого нарушения мозгового кровообращения (срок развития заболевания более 1 года), перенесенный геморрагический инсульт, наличие когнитивных нарушений в стадии деменции, наличие лобно-подкорковой дисбазии, наличие парезов грубой, выраженной или умеренной степени выраженности - оценка более 1 балла (по шкале Столяровой Л.Г. с соавт., 1982), наличие сенсорных нарушений грубой, выраженной или умеренной степени выраженности - оценка более 1 балла (по шкале Столяровой Л.Г. с соавт., 1982), наличие спастичности - оценка более 3 баллов по модифицированной шкале Ашворт (Montgomery Р. С., 2003), наличие выраженных нарушений равновесия и ходьбы - оценка менее 20 баллов «передвижение с помощью инвалидного кресла» по шкале Berg Balance Scale (Bogle L.D.T. et al., 1996; Berg КО. 1998; Barak Y. et al., 2006; English C.K. et al., 2006; Muir S.W. et al„ 2008), отсутствие нарушений координации при оценке неврологического статуса, по данным компьютерной стабилометрии и при оценке по шкале равновесия Берга более 50

9

баллов, соматическая патология в стадии декомпенсации, являющаяся противопоказанием к нейрореабилитации (наличие пароксизмальной фибрилляции предсердий с синкопальными состояниями, ИБС нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность в стадии декомпенсии и др.), ограничивающая возможности восстановительного лечения, патология периферического отдела вестибулярного аппарата.

Все больные, кроме целенаправленной коррекции равновесия, получали восстановительное лечение по стандартной программе, заключающееся в курсах массажа, ЛФК, физиолечения.

От каждого обследуемого было получено письменное добровольное информированное согласие. Программа исследования согласована с этическим комитетом ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрав-соцразвития РФ от 25.02.2011г.

В исследовании применялись следующие методы диагностики и лечения:

1. клиническое неврологическое обследование;

2. оценка состояния равновесия по шкале Берга;

3. оценка динамического индекса ходьбы (функциональная шкала);

4. объективная оценка равновесия (компьютерная стабилометрия);

5. объективная оценка параметров ходьбы с использованием кинематического анализатора параметров ходьбы человека «ЛА-1»;

6. для подтверждения клинического диагноза и установления факторов риска инсульта учитывались данные параклинических методов исследования: магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга, дуплексного сканирования экстракраниальных артерий с цветным доплеровским картированием, электрокардиографии, эхокардиографии, биохимический анализ крови (липидный спектр);

7. осмотр врача-терапевта;

8. осмотр оториноларинголога при подозрении на периферический вестибулярный синдром;

9. коррекция нарушений равновесия с БОС с использованием комплекса Smart Equitest Balance Manager;

10. коррекция нарушений равновесия и ходьбы с использованием стабилизирующих платформ «ГС-3».

При проведении клинического обследования пациентов использовалась карта динамического наблюдения, в которую вносились сведения об обследуемом (Ф.И.О., пол, возраст, адрес), составлялся протокол оценки неврологического статуса, функциональных шкал до и после курса лечения, фиксировалось проведение лечебных и диагностических процедур.

Метод лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1».

Для регистрации кинематических параметров ходьбы использовалась авторская методика с использованием комплекса «ЛА-1» (патент на полезную модель №91837; опубл. 10.03.2009, регистрация в Росздравнадзоре № АА 0001037 от 12.05.2011г.). Суть методики заключалась в следующем: спереди на область груди исследуемого помещали светоотражающую пластину с генератором инфракрасного излучения. На ноги обували обувь с замыкающими элементами. Испытуемый по команде начинал движение в привычном темпе, приближаясь к дальномеру, в фазу амортизации ходьбы происходило замыкание цепи и, закрепленный на испытуемом, генератор излучал короткий световой импульс, который принимался фотоприемником блока управления, расположенным на штативе вместе с лазерным дальномером. Блок управления включал дальномер для принудительного измерения расстояния от дальномера до испытуемого. Через последовательный порт данные по измерению расстояния передавались в персональный компьютер и записывались в электронные таблицы. Пошаговое перемещение определялось как разность расстояний между последовательными положениями испытуемого. Рассчитывались следующие показатели ходьбы: средняя относительная длина шага (отношение средней длины шага к отвесному расстоянию от большого вертела до поверхности опоры - Дюкова Г.М. с соавт., 2007); средняя длительность шага: средняя относительная скорость ходьбы; коэффициенты вариабельности шага (КВШ) по длине и по длительности (Похабов Д.В. с соавт., 2007, 2009); средне-квадратические отклонения по длине и длительности шага.

На рисунке 1 представлены результаты оценки параметров ходьбы клинически здорового человека и больного с вестибуломозжечковым синдромом после инсульта в ВББ на примере сопоставления длины и длительности шага.

0,8

0.6

І 0,4

с

3

-*-Атакспя -•-Норма

о,2 --

о

о

і

Длительность шага (сек)

Рисунок 1 - Примеры ходьбы у клинически здорового человека и у больного 3., 40 лет, перенесшего инсульт в вертебро-базилярном бассейне, с вестибуло-мозжечковым синдромом средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде. По оси абсцисс - длительность шага (сек), по оси ординат - длина шага в метрах

Из представленных результатов оценки ходьбы наглядно определяются различия между локомоцией в норме и при атактическом синдроме, заключающиеся в снижении у больного скорости ходьбы, как за счет увеличения длительности шага, так и за счет снижения его длины, увеличении временной и пространственной вариабельности ходьбы при атактическом синдроме.

Чувствительность лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы человека «ЛА-1» определяли как долю лиц с вестибуло-мозжечковыми атак-тическими синдромами в выборке, у которых результат тестирования был истинно положительным. Специфичность метода объективной оценки параметров ходьбы определяли как долю клинически здоровых лиц среднего и пожилого возрастов с отрицательным результатом исследования в выборке.

Метод коррекции нарушений равновесия с использованием стабилизирующих

платформ «ГС-3».

Для лечения атактических нарушений у больных в основной группе и группе комплексного лечения использовалась авторская методика, основанная на изменении баланса голеностопной и тазобедренной стратегий (патент на полезную модель №110271; опубл. 20.11.2011). Устройство «ГС-3», представляющее собой конструкцию, исключающую голеностопную стратегию при сохранении равновесия и определяющую ведущую роль тазобедренной стратегии. Дополнительно для усложнения задачи сохранения равновесия и активации шаговых синергий использовалась опорная шайба, которая уменьшала площадь эффективной опоры. С помощью специальной направляющей было возможно перемещать опорную шайбу для целенаправленного смещения ОВД больного вперед или назад (рисунок 2).

Методика заключалась в проведении курса лечения, состоящего из 10 занятий по 10 минут, продолжительностью 2 недели. Во время процедуры больной 5 минут сохранял равновесие, стоя на месте, и в течение 5 минут ходил на расстояние от 60 до 150 метров в зависимости от степени выраженности атактического синдрома. Во время занятий пациента сопровождал инструктор-методист.

Рисунок 2 - Устройство для коррекции нарушений равновесия и ходьбы (ГС-3)

Статистическая обработка данных осуществлялась с применением ЮМ SPSS Statistics 19.0. Описательные статистики для количественных учетных признаков с нормальным распределением представлены средними значениями, сред-неквадратическим отклонением и стандартной ошибкой среднего (М±5 или М±т). Нормачьность распределения определялась на основе визуальной оценки гистограммы значений учетного признака и критерия Шапиро-Уилка. Характеристика вариационных рядов для количественных признаков с непараметрическим распределением представлена медианой (Me) и перцентилями ^sfrs]- Описательные статистики для качественных признаков представлены в виде процентных долей и стандартной ошибки доли (Р±т%). В работе применены методы: экспертной оценки, сплошного и выборочного статистического наблюдения, анализа динамических рядов. Для сравнения независимых рядов данных использовались критерии Манна-Уитни, Краскелла-Уоллеса. Для парных сравнений зависимых рядов данных использовался критерий Уилкоксона. Для выявления взаимосвязей между признаками рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При сравнении эффективности лечения дополнительно была введена переменная г, которая рассчитывалась, как отношение разности значений показателей до и после лечения к показателю (до или после лечения), имеющему большее значение. Далее, для определения различий в эффективности методик, проводилось сравнение полученных переменных, как независимых рядов данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты объективной оценки функции ходьбы с использованием лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА-1 в норме

Регистрация кинематических параметров ходьбы в нормативных группах А и В проводилась с использованием комплекса «ЛА-1». Всем исследуемым, кроме объективной оценки параметров ходьбы, проводились оценка неврологического статуса, состояния равновесия и ходьбы по функциональным шкалам, а также компьютерная стабилометрия. Результаты оценки параметров ходьбы и их сопоставление в группах здоровых обследуемых молодого и среднего возраста представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера в нормативных группах А и В

Количественные показатели ходьбы

Среднее значение относительной длины шага

Длительность шага (с)

Средняя относительная скорость ходьбы

Коэффициент вариабельности шага по длине

Коэффициент вариабельности шага по времени

Группа обследуемых молодого возраста, п=30 (Ме [Р2,;Р„])

0,826 [0,757; 0,871]

0,546 [0,533; 0,575]

Группа обследуемых среднего возраста, п=30 (Ме[Р25;Р75])

0,732 [0,710; 0,789]

1,503 [1,343; 1,617]

0,145 [0,115; 0,197]

Стандартное отклонение длины шага

Стандартное отклонение длительности шага

0,170 [0,097; 0,219]

0,032 [0,025; 0,042]

0,032 [0,018; 0,036]

0,544 [0,524; 0,574]

<0,01

1,333 [1,233; 1,443]

0,194 [0,173; 0,247]

0,199 [0,142; 0,263]

0,034 [0,029; 0,04]

0,026 [0,021; 0,038]

0,6

0,02

<0,01

0,06

0,54

0,9

Примечание. * - критерий Манна - Уитни.

Как следует из представленных данных, с возрастом у клинически здоровых людей статистически значимо уменьшается длина шага, скорость движения и увеличивается вариабельность параметров шага. Эти данные соответствуют ранее проведенным исследованиям и подтверждают правомерность использования предлагаемой методики оценки ходьбы (Витензон А. С., 1998; Oberg Т. et aL 1993; Balasubramanian С. К. et aL, 2009). При корреляционном ан'ализе были установлены умеренные взаимосвязи между антропометрическими показателями (рост, длина нижних конечностей) с длиной шага, а также временными и пространственными показателями вариабельности ходьбы.

Результаты оценки состояния равновесия и ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших ишемический инсульт в ВББ

При исследовании состояния равновесия и функции ходьбы у больных, перенесших инсульт в ВББ с атактическими синдромами, были установлены статистически высокозначимые различия (в сравнении с нормативной группой В) по показателям состояния равновесия (шкала Берга, результаты компьютерной ста-билометрии) и ходьбы (динамический индекс ходьбы, данные лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА-1).

Результаты оценки состояния равновесия и функции ходьбы у больных с атактическими нарушениями в сравнении с нормой, представлены в таблице 3. Таблица 3 - Результаты комплексной оценки состояния равновесия и функции

ходьбы в нормативной группе В и у больных с атактическими синдромами

Показатели равновесия и ходьбы Нормативная группа В, п=30 (Ме [РИ;Р75]) Больные с атактическими нарушениями, п=96 (Ме [Рг5;Р75]) Р*

Шкала оценки равновесия Берга 56 [56; 56] 42,5 [39; 45,5] <0,01

Динамический индекс ходьбы 24 [24; 24] 17 [15; 19] <0,01

Модуль смещения ОЦД во фронтальной плоскости 11х (мм) 4,77 [2,24; 6,49] 6,13 [2,89; 13,63] 0,07

Смещение ОЦД в сагиттальной плоскости К.у (мм) -20,23 [-34,99;-11,64] -24,78 [-35,75;-11,61] 0,3

Площадь статокинезиограммы (мм2) 251,42 [218,95; 322,88] 907,28 [570,14; 1644,53] <0,01

Длина пути ОЦД (мм) 437,10 [375,58; 545,65] 797,16 [589,18; 1121,13] <0,01

ия 1,81[1,23; 2,05] 0,83 [0,63,1,33] <0,01

Средняя относительная скорость ходьбы 1,333 [1,233; 1,443] 0,852 [0,68; 1,008] <0,01

Коэффициент вариабельности шага по длине 0,194 [0,173; 0,247] 0,478 [0,319; 0,742] <0,01

Коэффициент вариабельности шага по времени 0,199 [0,142; 0,263] 0,4 [0,319; 0,57] <0,01

Стандартное отклонение дайны шага 0,034 [0,029; 0,04] 0,055 [0,04; 0,071] <0,01

Стандартное отклонение длительности шага 0,026 [0,021; 0,038] 0,064 [0,045; 0,084] <0,01

Примечание. * - критерий Манна-Уигни.

Таким образом, при атактических нарушениях происходит ряд изменений статического баланса тела и функции ходьбы, которые имеют статистически высокозначимые различия по шкале равновесия Берга, динамическому индексу ходьбы, результатам компьютерной стабилометрии и количественным показате-

15

лям ходьбы, полученным при использовании метода «ЛА-1» при сравнении с нормативной группой.

При сопоставлении показателей функциональных шкал, компьютерной ста-билометрии, оценке параметров ходьбы с использованием «ЛА-1» в зависимости от периода инсульта (конец острого, ранний и поздний восстановительные периоды), статистически значимых различий в состоянии равновесия и ходьбы выявлено не было.

Результаты расчета показателей чувствительности и специфичности комплекса «ЛА-1» при диагностике нарушений ходьбы у больных с вестибуло-атактическим и вестибуло-мозжечковым синдромом представлены в таблице 4. ' Таблица 4 - Показатели чувствительности и специфичности лазерного анализато-

Количественные показатели ходьбы Значение показателя

Средняя относительная скорость ходьбы (м/с) Яе: 95,8%

Бр: 96,7%

Коэффициент вариабельности шага по длине Бе: 92,7%

вр: 96,7%

Коэффициент вариабельности шага по времени Бе: 89,6%

вр: 96,7%

Стандартное отклонение длины шага Бе: 79,1%

Бр: 96,7%

Стандартное отклонение длительности шага Бе: 93,8%

вр: 96,7%

1. Бе - чувствительность метода;

2. Ь'р - специфичность метода.

Как следует из представленных данных, методика оценки параметров ходьбы с использованием «ЛА-1» показала высокую чувствительность и специфичность при диагностике атактических нарушений функции ходьбы у больных, перенесших инсульт, достаточную для использования в неврологической практике.

Коррекция равновесия и ходьбы с использованием стабилизирующих платформ у больных с атактическими синдромами после инсульта в ВББ

В группе 1 (основной), где основным методом коррекции равновесия являлось использование стабилизирующих платформ «ГС-3», у всех больных после курса лечения отмечался хороший эффект. Пациенты отмечали уменьшение шаткости, головокружения, большую устойчивость при движениях, поворотах, ходьбе и т.д. Результаты оценки состояния равновесия и ходьбы по функциональным

шкалам, данным компьютерной стабилометрии и «ЯА-1» до и после курса реабилитации представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Показатели равновесия и ходьбы у больных с атактическими нарушениями до и после курса лечения с использованием стабилизирующих платформ «ГС-3» группе 1 (п=32)

Показатели состояния равновесия п функции ходьбы До леченпя (Ме [Р55;Р,5]) После лечения (Ме [Р25;Р75]) Р*

Шкала оценки равновесия Берга 42 [38,5; 46] 46 [44; 47,5] <0,01

Динамический индекс ходьбы 17,5 [15,5; 19] 20 [19; 21] <0,01

Модуль смещения ОЦД во фронтальной плоскости Их (мм) 7,81 [3,47; 20,19] 6,09 [2,11; 15,39] 0,4

Смещение ОЦЦ в сагиттальной плоскости Яу (мм) -22,88 [-37,25; -7,96] -14,98 [-30,07; 2,47] <0,01

Площадь статокинезиограммы (мм2) 854,3 [490,5; 1565,9] 439 [262,9; 775,1] <0,01

Длина пути ОЦД (мм) 722,6 [535,5; 1081,8] 612,7 [463,7; 888,6] 0,04

0,81 [0,57; 1,29] 1,44 [0,96; 2,24] <0,01

Средняя относительная скорость ходьбы 0,921 [0,672; 1,035] 1,023 [0,851; 1,220] <0,01

Коэффициент вариабельности шага по дгшне 0,451 [0,293; 0,557] 0,267 [0,189; 0,345] <0,01

Коэффициент вариабельности шага по времени 0,364 [0,268; 0,454] 0,26 [0,191; 0,381] <0,01

Стандартное отклонение длины шага 0,044 [0,034; 0,068] 0,034 [0,028; 0,05] <0,01

Стандартное отклонение длительности шага 0,055 [0,041; 0,078] 0,041 [0,029; 0,06] <0,01

Примечание. * - критерий Уилкоксона.

Как следует из представленных данных, после курса восстановительного лечения с использованием стабилизирующих платформ «ГС-3» у больных определялась статистически значимая динамика по всем показателям равновесия и ходьбы, кроме смещения ОЦЦ во фронтальной плоскости, который изначально не имел статистически значимых различий с нормативной группой В.

Сравнение эффективности коррекции состояния равновесия и функции ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ при использовании стабилизирующих платформ «ГС-3» и программ БОС - коррекции равновесия

Оценка результатов исследования состояния равновесия и ходьбы до и после курса восстановительного лечения, показала высокую статистически значимую эффективность всех трех вариантах коррекции равновесия; при использова-

17

НИИ только стабилизирующих платформ «ГС-3» (группа 1), только БОС - программ постурографии (группа 2), комбинации этих методов (группа 3).

Статистический сравнительных анализ расчетных показателей эффективности лечения в группах не показал различий и подтвердил правомерность использования всех обсуждаемых вариантов лечения (таблица 6). Таблица 6 - Расчетные показатели эффективности лечения нарушений равновесия и ходьбы у больных с атактическими нарушениями в группе 1, группе 2 и группе

Показатели состояния равновесия и функции ходьбы Группа 1, п=32 (Ме [Р25;Р7!]) Группа 2, п=32 (Ме [Р25;Р75]) Группа 3; п=32 (Ме [Р25;Р731) Р*

Шхала оценки равновесия Берга 0,09 [0,06; 0,11] 0,08 [0,06; 0,1] 0,11 [0,06; 0,13] 0,06

Динамический индекс ходьбы 0,14 [0,09; 0,19] 0,1 [0,05; 0,12] 0,16 [0,13; 0,2] <0,01

Модуль смещения ОЦЦ во фронтальной плоскости Их (мм) -0,14 [-0,54; 0,36] -0,2 [-0,59; 0,5] -0,03 [-0,55; 0,53] 0,8

Смещение'ОЦД в сагиттальной плоскости Ку (мм) 0,32 [-0,15; 0,82] 0,36 [-0,1; 0,82] 0,31 [-0,16; 0,77] 0,9

Площадь спатокинезио-граммы (мм2) -0,45 [-0,65; -0,29] -0,34 [-0,56; -0,1] -0,42 [-0,7; -0,28] 0,3

Длина пути ОЦЦ (мм) -0,06 [-0,22; 0,04] -0,08 [-0,16; 0,12] -0,06[-0,23; 0,05] 0,7

ЬРБ 0,41 [0,26; 0,59] 0,3 [0,12; 0,54] 0,34 [0,19; 0,6] 0,4

Средняя относительная скорость ходьбы 0,12 [0,02; 0,25] 0,06 [-0,03,0,2] 0,12 [-0,02; 0,31] 0,4

Коэффициент вариабельности шага по длине -0,39 [-0,47;-0,16] -0,23 [-0,58; -0,01] -0,35 [-0,54; -0,14] 0,7

Коэффициент вариабельности шага по времени -0,23 [-0,42; -0,01] -0,23 [-0,5; 0,16] -0,34 [-0,55; -0,01] 0,8

Стандартное отклонение длины шага -0,24 [-0,36; 0,0] -0,2 [-0,37; 0,06] -0,20 [-0,35; 0,09] 0,9

Стандартное отклонение длительности шага -0,22 [-0,49; -0,08] -0,13 [-0,45; 0,16] -0,25 [-0,48; 0,05] 0,5

Примечание. * - критерий Краскел-Уоллес.

Из представленных результатов следует, что эффективность восстановления равновесия и ходьбы была практически одинаковой во всех группах, однако, рост динамического индекса ходьбы и, соответственно, максимальное снижение риска

падений, статистически значимо произошло только при использовании в лечении стабилизирующих платформ «ГС-3» (группы 1 и 3).

Таким образом, согласно результатам исследования подтвердились обе выдвинутые гипотезы: использование стабилизирующих платформ «ГС-3» позволяет статистически значимо уменьшить выраженность нарушений равновесия и ходьбы у больных со средне-легкой степенью вестибуло-мозжечкового синдрома после перенесенного инсульта в ВББ; применение лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА-1 позволяет объективно зарегистрировать нарушения ходьбы при атактических синдромах после инсульта в ВББ и оценить эффективность проведенной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный авторский метод коррекции равновесия при атактических синдромах, основанный на перераспределении голеностопной и тазобедренной стратегий (стабилизирующие платформы «ГС-3»), обладает высокой эффективностью и может использоваться в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне.

2. Использование лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы «ЛА 1» позволяет объективно установить особенности нарушений ходьбы у больных после инсульта в вертебро-базилярном бассейне, в частности: снижение относительной длины шага на 23%, скорости ходьбы - на 36%, увеличение вариабельности шага по пространственным показателям (коэффициент вариабельности по длине шага и стандартное отклонение длины шага) на 41-62% и по временным показателям (коэффициент вариабельности по длительности шага и стандартное отклонение длительности шага) - на 40-49%.

3. Использование диагностического комплекса, представляющего собой применение специфических шкал (шкала равновесия Берга, динамический индекс ходьбы) и объективных методов (компьютерная стабилометрия и лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы), позволяет установить особенности нарушений равновесия и ходьбы, характерные для атактических расстройств после перенесенного инсульта в вертебро-базилярном бассейне, а именно: высокий риск падений при функциональной оценке по шкалам; увеличение девиации, объема колебаний и скорости смещения общего центра давления при проведении компьютерной стабилометрии; снижение скорости ходьбы и равномерности ходьбы при ее объективной оценке, а также зарегистрировать эффективность проведенного восстановительного лечения.

4. Применение стабилизирующих платформ «ГС-3» (позволяющих перераспределить удельный вес голеностопной и тазобедренной стратегий) в качестве

19

основного метода коррекции состояния равновесия и функции ходьбы у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне, является обоснованным при средне - легкой степени выраженности атактических нарушений. Эффективность лечения подтверждается наличием положительной динамики по функциональной шкале Берга (от 5 до 9%), уменьшением площади статокинезио-граммы на 45%, смещения общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях на 15 и 33% соответственно, улучшением показателя динамического индекса ходьбы на 11-20%, увеличением скорости ходьбы на 12%, уменьшением пространственной и временной вариабельности шага на 22-45%.

5. Эффективность восстановления состояния равновесия и функции ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне, при использовании стабилизирующих платформ «ГС-3» и классического метода компьютерной постурографии с биологической обратной связью для больных с легкой и средней степенью выраженности синдрома является равнозначной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам неврологам, врачам ЛФК:

1. Метод стабилизирующих платформ «ГС-3» рекомендуется использовать в комплексной реабилитации больных со средней и легкой степенями нарушения равновесия в конце острого, раннем и позднем восстановительном периодах перенесенного инсульта в вертебро-базилярном бассейне. Длительность курса лечения составляет 10 занятий, с продолжительностью каждого по 10 минут. Тренировочные занятия проводит инструктор-методист.

2. Для комплексной оценки состояния равновесия и ходьбы пациентов с атактическими синдромами после инсульта в вертебро-базилярном бассейне возможно использовать сочетание функциональных шкал (равновесия Берга, динамический индекс ходьбы) и объективных методов (компьютерная стабилометрия и лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы «ЛА-1»),

3. Объективными критериями нарушений функции ходьбы (установленными методом «ЛА-1») при атактических синдромах легкой и средней степени выраженности у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне можно считать: снижение относительной длины шага менее 58 см; скорости ходьбы менее 0,9 м/с; наличие коэффициента вариабельности по длине шага более 0,46; коэффициента вариабельности по длительности шага - более 0,42.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние тренинга с биологической обратной связью на состояние равновесия и функцию ходьбы у больных с центральными гемиларезами / В. С. Он-дар, А. В. Ляпин, М. В. Аброськина, С. В. Прокопенко // Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация: матер. III межрегион, конф. - Красноярск, 2008. - С. 36-39.

2. Использование БОС-программ коррекции равновесия в комплексном восстановительном лечении неврологических больных / С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, А. В. Ляпин и др. // Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии: матер, межрегион, конф. - Красноярск, 2008. - С. 60-63.

3. Диагностика нарушений ходьбы при мозжечковой атаксии с использованием лазерного дальномера / С. В. Прокопенко, А. В. Ляпин, В. С. Ондар и др. // Бюл. сиб. медицины. - 2009. - №3.- С. 104-107.

4. Ляпин, А. В. Метод объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера / А. В. Ляпин // Материалы III Сибирского конгресса «Человек и лекарство».- Красноярск.- 2009. - Т. 2. - С. 223-226.

5. Ляпин, А. В. Этапное восстановление равновесия у больных с поражением центральной нервной системы / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, С. В. Прокопенко // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл.- М, 2009. - С. 507.

6. Ондар, В. С. Использование программ с биологической обратной связью у больных с центральными гемипарезами при восстановлении равновесия и функции ходьбы / В. С. Ондар, А.В. Ляпин, М. В. Аброськина // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. тр. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад. Б.С.Гракова. - Красноярск, 2009. - С. 171-177.

7. Пат. 91837 Российская Федерация, МПК А61В5/05. Анализатор кинематических параметров ходьбы человека. / В. П. Живаев, В. С. Прокопенко, С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Игнатов. - № 2009139545/22; заявл. 26.10.2009; опубл. 10.03.2010. // Бюл. № 7. - С. 1105-1006.

8. Аброськина, М. В. Восстановление равновесия при атактических синдромах методом целенаправленного дозированного смещения центра тяжести пациента / М. В. Аброськина, В. С. Ондар, А. В. Ляпин // II Сиб. конф. «Восстановительная медицина XXI века»: сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 36-41.

9. Влияние реабилитационных БОС-программ на восстановление равновесия и снижение риска падений при синдроме центрального гемипареза у постинсультных больных / В. С. Ондар, В. В. Народова, А. В. Ляпин, и др. // II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века»: сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 141-146.

10. Диагностика асимметрии шага при синдроме центрального гемипареза с использованием индукционного анализатора параметров ходьбы / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2010. -№ 3.- С. 37-40.

11. Колесников, О. В, О возможности использования трехмерного видеоанализа движений в медицинской практике / О. В. Колесников, С. В. Прокопенко, А. В. Ляпин // II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» : сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 58-260.

12. Ляпин, А. В. Новый метод лечения нарушений равновесия и ходьбы у больных при мозжечковых атаксиях / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина // II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века»: сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 106-111.

13. Особенности кинематических параметров ходьбы у больных с синдромом мозжечковой атаксии / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина, М. Е. Лавренова // Мед. акад. журн. - 2010. - №5. - С. 20.

14. Применение индукционного анализатора параметров ходьбы для диагностики асимметрии шага при синдроме центрального гемипареза / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко и др. // Мед. акад. журн. - 2010. - №5. - С. 26.

15. Аброськина, М. В. Коррекция равновесия у больных с атактическими нарушениями в раннем восстановительном периоде инсульта методом целенаправленного смещения центра тяжести / М. В. Аброськина, В. С. Овдар, А. В. Ляпин // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: матер. Всерос. конф.- Иркутск, 2011,- С. 157-158.

16. Возможности объективной оценки параметров ходьбы и коррекции нарушений равновесия у больных, перенесших и инсульт при синдроме мозжечковой атаксии / А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, М. В. Аброськина // Материалы III международного конгресса по нейрореабилитации.- М., 2011,- С. 100-101.

17. Возможности применения метода оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера у неврологических больных / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина и др. // Сиб. мед. обозрение.- 2011. - №3.-С. 46-49.

18. Использование стабилизирующих платформ для коррекции атакги-ческих нарушений у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне / С. В. Прокопенко, А. В. Ляпин, В. С. Ондар, С. Н. Деревцова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - №8.- С. 45-47.

19. Новый метод регистрации двигательной асимметрии при синдроме постинсультного гемипареза / В. С. Ондар, А. В.Ляпин, С. В. Прокопенко, В. В. На-

родова // Материалы III международного конгресса по нейрореабилитации,- М., 2011,-С. 125-126.

20. Новые технологии нейрореабилитации больных, перенесших инсульт / И. П. Артюхов, С. В. Прокопенко, М. М. Петрова, Е. Ю. Можейко, В. С. Ондар, А.

B. Ляпин и др. // Здравоохранение. - 2011 - № 12.- С. 92-98.

21. Программы биологической обратной связи как эффективный элемент курса нейрореабилитации больных с постинсультным гемипарезом / В. С. Ондар,

C. В. Прокопенко, В. В. Народова, А. В. Ляпин // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: матер. Всерос. конф,- Иркутск, 2011,-С. 185-186.

22. Ондар, В. С. Применение метода биологической обратной связи у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения с целью восстановления функции равновесия и ходьбы / В. С. Ондар, В. В. Народова, А. В. Ляпин // Вестн. новых мед. технологий. - 2011. - №3.- С. 260-264.

23. Пат. 110271 Российская Федерация, МПК А61НЗ/00. Устройство для коррекции нарушений равновесия и ходьбы у больных с мозжечковыми и вестибулярными атактическими синдромами / С. В. Прокопенко, А. В. Ляпин, В. С. Ондар, А. Н. Тупичкин. - №2011109608/14; заявл. 14.03.201; опубл. 1 20.11. 2011 // Бюл. № 32.

24. Efficiency of using visual feedback programs for balance correction in neuro-rehabilitation of patients with central hemiparesis syndrome / A. V. Lyapin, V. S. On-dar, S. V. Prokopenko, A. F. Tarasevich // J. Rehab. Med. - 2008. - V. 46. - P. 46.

25. Efficiency of using visual feedback training in the correction in neurorehabi-litation of the patients with the central hemiparesis syndrome / S. V. Prokopenko, A. V. Lyapin, V. S. Ondar, M. V. Abroskina // J. Stroke. - 2008. - V. 3, Suppl. 1. - P. 352-353.

Список использованных сокращений:

БОС - биологическая обратная связь

ВББ -вертебро-базилярный бассейн

ГС-3 - стабилизирующие платформы

КВШ - коэффициент вариабельности шага

КС - компьютерная стабилометрия

КТ - компьютерная томография

ЛА-1 - лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы

ОВД ~ общий центр давления

ия - отношение длины пути к площади статокинезиограммы

Р -уровень статистической значимости

2е - чувствительность метода - специфичность метода

Подписано в печать 21.02.2012 г. Объем 1,5 п.л., 1,4 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 149 ООО "Издательство "Гротеск" 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26