Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Атактические нарушения и их коррекция в восстановительном периоде инсульта

На правах рукописи

Аброськина Мария Васильевна

АТЛЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005544211

9 ЯНВ 2014

Красноярск - 2013

005544211

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Прокопенко Семен Владимирович

Официальные оппоненты:

Быков Юрий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезней, заведующий кафедрой Коваленко Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится $Р&И'&рЯ2014 г. в на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан «Л Я» ^^ а Л 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного о

доктор медицинских наук, профессор рбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет 2,9 случаев на 1000 населения в год, при этом 75 % инсультов являются первыми в жизни (Гехт А. Б., 2010). В России распространенность инсульта составляет 450 тысяч в год (НАБИ, 2001). Инсульт остается основной причиной длительной инвалидизации у взрослых, 80-86 % выживших больных становятся инвалидами. Нарушения равновесия, ограничивающие функциональные возможности, выявляются более чем у 83 % больных, перенесших инсульт, вне зависимости от его типа, а 20-25 % пациентов не могут передвигаться самостоятельно, в первую очередь, из-за нарушения механизмов поддержания баланса тела (S. Kumar 2010; F. Marsden, 2005; А. P. Yelnik et. al., 2006).

Степень разработанности темы. Несмотря на большое разнообразие методов восстановления равновесия и ходьбы при заболеваниях нервной системы, в том числе, у больных, перенесших инсульт, поиск новых нейрореабилитационных эффективных стратегий является актуальным (М. R. Hoseinabadi et. al., 2013; A. D. Pandyan et al., 2013; A. A. Schmid et. al., 2013). К традиционным методам коррекции баланса относятся методы, основанные на улучшении качества движения за счет контроля над смещением центра тяжести при стоянии и во время ходьбы, а также упражнения со зрительной, соматосенсорной и вестибулярной депривацией (A. S. Aruin et. al., 2012; A. A. Schmid, 2012; L G. Van de Port, 2012). Современными высокотехнологичными методами коррекции равновесия являются тренинги, основанные на принципе биологической обратной связи (БОС) с применением аппаратов компьютерной стабилометрии (КС), цифровой постурографии или Balance

Trainer (V, Kerdoncuff et. al, 2004; M. H. Rabadi, 2011; A. Srivastava, 2009). Ряд существующих методик основан на изменении ведущих стратегий сохранения равновесия (С.В.Прокопенко, 2003; А. S. Amin, 2012) и активизации постуральных синергий в результате целенаправленного смещения центра тяжести. Большая часть перечисленных методик коррекции равновесия относится к высокотехнологичным дорогостоящим методам лечения, а эффективность простых занятий лечебной физкультурой по сравнению с ними относительно низкая.

В нейрофизиологии известно понятие предвосхищающей синергии сохранения равновесия, представляющей собой процесс координированного изменения мышечного тонуса для сохранения центра тяжести в пределах площади опоры в ответ на смещающее воздействие (S. А. ChvataJ, 2012). В целом, используя данную синергию, человек сохраняет равновесие и уменьшает риск падения. Таким образом, с учетом необходимости создания и апробации новых неаппаратных, простых в использовании эффективных методов восстановления равновесия, является перспективным применение принципа целенаправленного дозированного смещения центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий сохранения баланса.

Цель исследования: создать и оценить эффективность использования методики коррекции равновесия и ходьбы, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести и активизации предвосхищающих синергий у больных с атакгическим синдромом в восстановительном периоде инсульта в вертебро-базилярном бассейне.

Задачи исследования

1. Установить нормативные параметры ходьбы с использованием объективного метода трехмерного видеоанализа движений (ВАД) с перспективой применения полученных данных в диагностике нарушений

локомоторных функций у больных с атакгическими расстройствами в восстановительном периоде инсульта.

2. Разработать комплекс обследования и оценить состояние равновесия и ходьбы у больных с атакгическими нарушениями в восстановительном периоде инсульта в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) с использованием функциональных шкал, объективных методов компьютерной стабилометрии, лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы (ЛА-1) и видеоанализа движений.

3. Создать и оценить эффективность в коррекции состояния равновесия методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий у больных с атакгическими синдромами в восстановительном периоде инсульта в ВББ.

4. Создать и оценить эффективность в коррекции ходьбы методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий у больных с атакгическими синдромами в восстановительном периоде инсульта в ВББ.

Научная новизна. Впервые получены результаты комплексной объективной оценки состояния равновесия и ходьбы с использованием функциональных шкал, компьютерной стабилометрии, лазерного анализатора параметров ходьбы и трехмерного видеоанализа движений, необходимые для экспертной диагностики атактических расстройств у больных в восстановительном периоде инсульта. Впервые созданная и апробированная методика коррекции равновесия и ходьбы, основанная на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий, показала высокую клиническую эффективность у больных с атакгическими синдромами в восстановительном периоде инсульта в вертебро-базилярном бассейне.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Предложенная авторская методика, основанная на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергии, является пустой в использовании, мобильной, эффективной в лечении больных с атактическими синдромами в восстанов!ггельном периоде инсульта и рекомендуется к применению в неврологических и реабилитационных отделениях, на амбулаторном этапе и в домашних условиях. Методика по эффективности сопоставима с классическими методами БОС-коррекции равновесия и является более доступной в применении. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ коррекции равновесия при атактических синдромах» (заявка №2011150592/14(075935) от 12.12.2011г.). Разработанный метод восстановления равновесия и ходьбы внедрен в деятельность Цешра нейрореабилитации ФГБУЗ СКЦ ФМБА России (акт внедрения от 02.09.2013 г.), Профессорской клиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 03.09.2013 г.). Теоретическая значимость подтверждается внедрением методики в учебный процесс ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 04.09.2013 г.).

Комплекс обследования больных с атактическими синдромами в восстановительном периоде инсульта в ВББ, состоящий из шкал Dynamic Gait Index, Berg Balance Scale, КС, ЛА-1, комплекса В АД дает максимально полную информацию о состоянии равновесия и ходьбы пациента и может быть рекомендован для использования в экспертных и диагностических целях в неврологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Трехмерный видеоанализ движений дополняет комплекс диагностики нарушений равновесия и ходьбы у больных с ¿.тактическими синдромами в восстановительном периоде инсульта, включающий применение функциональных шкал Dynamic Gait Index, Berg Balance Scale, компьютерной стабилометрии, лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы.

2. Использование авторской методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий, улучшает состояние равновесия у больных с атактическим синдромами в восстановительном периоде инсульта. Эффективность применения методики сопоставима с применением классических методов БОС-коррекции.

3. Использование авторской методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий, является эффективным в восстановлении функции ходьбы у больных с атактическим синдромами в восстановительном периоде инсульта.

Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки, адекватные методы статистической обработки результатов исследования, использование пакета лицензионных программ IBM SPSS Statistics 19.0. и Microsoft Excel.

Материалы диссертации докладывались на: Ш Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилигация» (Красноярск, 2008); на VI конгрессе по проблемам инсульта «6th World Stroke Congress» (Вена, 2008); на IV, V, VI Российско-японском семинарах по нейронаукам (Красноярск, 2009, 2010,

2011); Ш Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), на П Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 2011); городской научно-практической конференции в рамках городской ассамблеи «Красноярск. Технологии будущего» (Красноярск, 2010); Ш Международном конгрессе по нейрореабилигации (Москва, 2011); Международном конгрессе «Vascular dementia» (Рига, 2011), X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); конгрессе EFNS (Стокгольм, 2012); конгрессе ISPGR (Акита, 2013); конгрессе AD/PD (Флоренция, 2013); заседании проблемной комиссии «Нейронаукп» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013).

По материалам проведенного исследования опубликовано 27 печатных работ, в том числе 5 статьей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах печатного текста, состоят го введения, обзора литературы вопроса, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения (объем без приложений составляет 142 страницы). Работа иллюстрирована 27 рисунками и содержит 30 таблиц. Список литературы включает 230 наименований, из них 79 отечественных и 151 зарубежный источник. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, сформулирована гипотеза и цель исследования, перечень решаемых задач, научная новизна, теоретическая и практическая значимость полученных результатов, отражены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме работы. Установлено, что в настоящее время существует большое количество методов восстановления равновесия и ходьбы, но остается актуальным создание новых, простых и эффективных методик коррекции статолокомоторных функций.

В главе 2 изложены материал и методы исследования. Основная гипотеза исследования — использование методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести пациента с активизацией предвосхищающих постуральных синергии, может быть эффективным в коррекции нарушений равновесия и ходьбы у больных с атакгическими нарушениями в восстановительном периоде инсульта в вертебро-базилярном бассейне. Клинические исследования проводились на базе отделения восстановительного лечения и лаборатории видеоанализа движений Центра нейрореабшштации ФГБУЗ СКЦ ФМБА России и кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в период с 2008 Г. по 2013 г. Объект исследования — атактические нарушения у больных в восстановительном периоде инсульта в ВББ. Единицы наблюдения - больной в восстановительном периоде инсульта в ВББ, клинически здоровый обследуемый молодого и среднего возрастов, карта обследования испытуемого, учетные первичные медицинские документы. В исследование вошли 150 человек (71 - мужского пола, 79 - женского). Возраст в общей группе варьировал от 18 до 74 лет,

медиана возраста (Ме [Р25;Р75]) составляла 50 [23; 61] лет. Общая характеристика обследованного и пролеченного контингента представлена в таблице 1. Набор лиц в исследование осуществлялся с учетом критериев включения и исключения. Проведенная сравнительная оценка возрастной и половой структуры между группами статистически значимых различий не выявила.

Таблица 1 — Распределение лиц, вошедших в исследование по количеству и возрасту

Группы Количество Возраст, лет Me ГР25; Р75]

Клинически здоровые (I группа) 70 22 [20; 261

а) Нормативная подгруппа А 27 20 [19; 231

Ь) Нормативнгй подгруппа В 28 22,5 [20; 25]

с) Нормативная подгруппа С 15 54 [49; 551

Пациенты (II группа) 80 59 [52; 65]

а) Основная подгруппа 41 62 [55; 691

Ь) Подгруппа сопоставления 39 58 [51; 641

Всего 150 50 [23; 61]

Критерии включения в подгруппы А и ВI группы: возраст от 18 до 44 лет, показатели по данным шкалы BBS с суммарной оценкой в 56 баллов, показатели по данным шкалы DGI с суммарной оценкой в 24 балла. Критерии исключения в подгруппах А и В I группы: наличие жалоб на состояние здоровья, наличие в анамнезе неврологической и/или ортопедической патологии, обострения соматических заболеваний давностью менее 6 месяцев, симптомов поражения центральной или периферической нервной системы в неврологическом статусе, результаты шкалы BBS менее 56 баллов, результаты шкалы DGI менее 24 баллов. Критерии включения в подгруппу С I группы: клинически здоровые лица среднего возраста (от 44 до 59 лет), остальные критерии включения аналогичны критериям подгрупп А и В. Критерии исключения из подгруппы С I группы: возраст обследуемых, выходящий за пределы

44-59 лет, остальные критерии исключения аналогичны критериям исключения в подгруппах А и В. Согласно критериям включения, во II группу вошли больные обоего пола, в возрасте от 45 до 74 лет, перенесшие инсульт в ВББ в раннем и позднем восстановительном периодах, с ведущим в клинике атакгаческим синдромом легкой или умеренной степени выраженности, с функциональной оценкой равновесия по шкале BBS от 20 до 50 баллов. Критерии исключения во II группе: суммарная оценка по шкале BBS менее 20 или более 50 баллов, наличие лобно-подкорковой дисбазии, когнитивных нарушений в стадии деменции, пареза умеренной степени выраженности и более, сенсорных нарушений умеренной степени и более, выраженной спастичности, затрудняющей выполнение пассивных движений, патологии периферического отдела вестибулярного анализатора, вестибулярной мигрени, активной постинсультной эпилепсии, соматической патологии в стадии декомпенсации.

Все больные II группы были рандомизированы в подгруппы: в основной подгруппе больные получали стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж, групповые занятия лечебной физкультурой (ЛФК). Коррекция стато-локомоторных нарушений проводилось с использованием авторской методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий (МАПС-1). Комплексное восстановительное лечение в подгруппе сравнения включало стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж, групповые занятия ЛФК. Коррекция равновесия и ходьбы проводилась с применением тренингов с БОС. Каждый обследуемый был проинформирован о дизайне исследования и подписал письменное добровольное информированное

согласие на участие в нем. Программа исследования была одобрена

и

локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России от 10.12.2010 г.

Клинически здоровым лицам проводились следующие методы исследования: метод физикального осмотра с элементами антропометрии, неврологический осмотр, объективная оценка параметров ходьбы с применением комплекса В АД, функциональная оценка равновесия и ходьбы с применением BBS и DGI. Пациентам, перенесшим инсульт в ВББ, применялись: неврологический осмотр, объективная оценка функции равновесия методом КС, объективная оценка функции ходьбы с применением «ЛА-1» и комплекса В АД (проводилась в выборке объемом в 15 человек, в возрасте от 45 до 59 лет), функциональная оценка равновесия и ходьбы с применением BBS и DGI, осмотр врача-терапевта. Дополнительно проводились параклинические методы исследования, методы нейровизуализации. Комплексная оценка когнитивных функций по методу А. Р. Лурии проводилась нейропсихологом. ВАД у клинически здоровых шщ и больных проводился с использованием программно-аппаратного комплекса фирмы «VICON motion capture systems».

В основной подгруппе больных коррекция нарушений равновесия и ходьбы проводилась посредством авторской методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий. Задачей тренировок предлагаемым методом было создание режима дозированного напряжения в посгуральной системе с активизацией предвосхищающих синерпш в процессе стояния и ходьбы. Этот режим создавался посредством сохранения равновесия больным при выполнении простых статолокомоторных упражнений с одновременным «провокационным» смещением центра тяжести на границы площади опоры в результате удержания пациентом в руках шеста с дистальным утяжелением.

Продолжительность занятия составляла от 10 до 30 минут, ежедневно. Курс лечения включал 10—12 занятий.

Статистический анализ данных включал сравнение зависимых и независимых рядов переменных и методы описательной статистики. Вид распределения данных оценивался посредством критерия Шапиро-Уилкса. Параметрические количественные данные были представлены средними значениями и стандартной ошибкой среднего (M ± m). Непараметрические количественные и ранговые переменные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me Pzs; P7s])- Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона, между независимыми группами данных оценивали с использованием критерия Манна - Уитни. Уровень статистической значимости был принят: р = 0,05. С целью определения эффективности лечения предлагаемым методом МАПС-1 и с использованием тренингов с БОС был введен расчетный показатель эффективности лечения (г,). Обработка полученных результатов проводилась с применением лицензионных программ IBM SPSS Statistics 19.0. и Microsoft Excel.

В главе 3 представлены результаты собственного исследования функции ходьбы методом ВАД в группах клинически здоровых лиц молодого и среднего возрастов, а также у пациентов среднего возраста с атактическими нарушениями после инсульта в ВББ.

При сравнении темпоритмовых показателей ВАД в группах клинически здоровых лиц молодого и среднего возрастов были получены статистически значимые различия (р<0,05) по таким параметрам, как скорость ходьбы (1,35 [1,28; 1,46] м/с у лиц молодого возраста против 1,29 [1,20; 1,35] м/с у лиц среднего возраста), длина двойного шага (1,42 [1,34; 1,50] м., против 1,36 [1,30; 1,37] м.), длина шага

(0,71 [0,67; 0,75] м., против 0,68 [0,65; 0,68] м.), время двойной опоры (0^0 [0,18; 0,24] е., против 0,23 [0,22; 0,25] е.), моменты отрыва стоп от поверхности (59,84 [59,19; 60,75] %, против 61,80 [60,60; 62,30] %). При сравнении угловых показателей ВАД, у клинически здоровых лиц среднего возраста (в сравнении с показателями ходьбы лиц молодого возраста) было выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение угла сгибания нижней конечности в коленном суставе в фазу отрыва противоположной конечности от поверхности пола на 25,5 % (29,5 [25,0; 32,0] у лиц среднего возраста, против 23,5% [21,0; 26,0] у молодых), увеличение угла разгибания в коленном суставе в конце фазы переноса ноги на 41-63 % (15,5% [11,0; 17,0] у лиц среднего возраста, против 9,5% [6,5; 11,0] у молодых). Установленные особенности состояния ходьбы указывают на риск снижения устойчивости при ходьбе и наличие защитных адаптивных механизмов в виде уменьшения скорости ходьбы и увеличения фаз опоры.

В таблице 2 представлены темпо-ригмовые показатели ВАД в группах клинически здоровых лиц среднего возраста и пациентов с атактическими нарушениями. При сравнении полученных данных выявлены статистически значимые (р < 0,05) различия по таким параметрам, как темп, скорость ходьбы, длина двойного шага, длина шага, время двойной опоры, двойного шага, время шага, моменты отрыва стоп от поверхности

В ходьбе пациентов, при анализе кинематических показателей ВАД, было выявлено статистически значимое (р < 0,05) различие в локомоции правой и левой нижних конечностей по темпу ходьбы, времени двойного шага, длине двойного шага; задержка моментов отрыва стоп от поверхности на 2-16%, снижение амплитуд сгибания и разгибания сегментов нижних конечностей при ходьбе на 7,3-44,5 % (угол разгибания бедра в фазу двойной опоры у пациентов составил -4,0 [-6,5; 5,5], против -

12,3 [—17,0; -4,0] градусов у клинически здоровых лиц среднего возраста; амплитуда сгибания в коленном суставе в фазу переноса у пациентов составила 47,5 [43,0; 57,0], против 57,0 [54,0; 62,0] у клинически здоровых лиц среднего возраста).

Таблица 2 - Темпо-ритмовые показатели ходьбы у клинически здоровых лиц среднего возраста и пациентов с атакгическими

нарушениями

Показатели ВАД Подгруппа С, п=15 (Ме [Р25; Р75]) Больные с атактичсскими нарушениями, п=15 (Ме [Р25; Р,5]) Р*

Темп ходьбы (шаг/мин) 116,00 [113,00; 118,001 106,10 [91,95; 120,051 =0,029

Момент отрыва противоположной ноги в % от продолжительности двойного шага 11,50 [10,60; 12,20] 13,43 [11,56; 16,62] =0,003

Время двойного шага (с) 1,04 [1,02; 1,071 1,13 [1,00; 1,311 =0,037

Время шага контактной ноги (с) 0,52 [0,51; 0,53] 0,56 [0,50; 0,65] =0,034

Время двойной опоры (с) 0,23 [0,22; 0,251 0,30 [0,23; 0,42] =0,004

Момент отрыва контактной ноги в % от продолжительности двойного шага 61,80 [60,60; 62,30] 63,11 [61,76; 66,30] =0,009

Длина двойного шага (м) 1,36 [1,30; 1,37] 1,03 [0,75; 1,18] <0,001

Длина шага контактной ноги (м) 0,68 [0,65; 0,68] 0,51 [0,37; 0,59] <0,001

Скорость ходьбы (м/с) 1,29 [1,20; 1,35] 0,90 [0,60; 1,111 <0,001

Примечание * — критерий статистической значимости различий между подгруппами клинически здоровых лиц молодого и среднего возрастов по критерию Манна -Уитни

Полученные результаты, по нашему мнению, указывают на снижение устойчивости, изменение паттерна ходьбы и активизацию защитных стратегий: реактивных постуральных синергий и стратегии «присаживания».

В главе 4 представлены результаты собственного исследования состояния функций равновесия и ходьбы у больных с атакгическими

нарушениями в восстановительном периоде инсульта в ВББ до и после восстановительного лечения.

Было проведено сравнение данных КС, ЛА-1, клинических шкал BBS, DGI в группе больных с атактйческими нарушениями в восстановительном периоде инсульта ВББ и показателями нормы для лиц среднего возраста. Выявлены статистически значимые (р < 0,05) различия в показателях КС: площади статокинезиограммы (783,09 [435,69; 1729,36] мм2 у больных, против 259,62 [224,89; 326,17] мм2 в норме), длины пути (777,90 [557,68; 1075,08] мм у больных, против 432,65 [374,99; 548,3] мм в норме), скорости смещения ОЦМ (15,26 [10,94; 21,09] мм/с у пациентов, против 8,48 [7,36; 10,76] мм/с в норме), покгоателе среднего положения ОЦМ в сагиттальной плоскости. Отмечалось увеличение в сравнении с нормой площади стабилограммы более, чем в 3 раза, увеличение длины пути и скорости смещения ОЦМ в 2 раза. Увеличение данных параметров у пациентов, обусловлено увеличением амплитуды колебаний ОЦМ, уменьшением устойчивости пациента при стоянии. По данным ЛА-1 все темпо-ритмовые показатели ходьбы у больных с атактическими синдромами статистически значимо (р < 0,01) отличаются от нормативных показателей. Было выявлено: снижение скорости ходьбы на 38,0 %, темпа ходьбы на 8,5 %, длины шага на 23,8 %, увеличение времени шага на 27,8 %, увеличение вариабельности шага по временным показателям (КВШ по времени и стандартное отклонение времени шага) на 120 - 204%, увеличение вариабельности шага по пространственным показателям (КВШ по длине и стандартное отклонение длины шага) на 100-210%. Результаты функциональных шкал для группы пациентов имели статистически значимые (р<0,01) различия с нормативными показателями, что указывало на неравномерность и высокий риск падения при ходьбе (BBS у пациентов

составил 38 [36; 40] (Ме [Р25: Р75]>, против 56 [56; 56] в норме; БСТ у пациентов составил 15 [14; 16], против 24 [24; 24] в норме.

Результаты коррекции функций равновесия и ходьбы у больных с атактаческими нарушениями в восстановительном периоде инсульта с использованием МАПС-1. Как следует из представленных в таблице 3 данных, в основной подгруппе после курса восстановительного лечения с применением МАПС-1 отмечается уменьшение длины, площади статокинезиограммы, скорости смещения ОЦМ. Наблюдается значимое улучшение пространственных и временных параметров шага, снижение риска падения при ходьбе.

Таблица 3 - Результаты КС, ЛА-1 и функциональных шкал до и

после курса восстановительного лечения в подгруппе 1 (п=41)

Показатели До лечения (Me [Р2!; Р75]) После лечения (Me [Р25;Р„]) Р*

Длина пути ОЦМ (мм) 733,77 [574,21; 1022,04] 544,66 [443,64; 752,351 <0,001

Площадь статокинезиограммы (мм2) 825,60 [429,71; 1480,35] 424,33 [285,52; 638,74] <0,001

Скорость смещения ОЦМ (мм/с) 14,39 [11,26; 20,05] 11,08 [8,70; 14,76] <0,001

BBS 38,00 [36,00; 41,00] 46,00 [42.00; 52,00] <0,001

Средняя длина шага (м) 0,48 [0,43; 0,53] 0,52 [0,48; 0,56] <0,05

Средняя длительность шага (с) 0,71 [0,64; 0,80] 0,67 [0,64; 0,71] <0,05

Стандартное отклонение длины шага 0,05 [0,04; 0,08] 0,04 [0,04; 0,05] <0,05

Стандартное отклонение длительности шага 0,06 [0,05 : 0,21] 0,04 [0,04 : 0,06] <0,05

КВШ по длине 0,45 [0,34; 0,78] 0,33 [0,27; 0,44] <0,05

КВШ по времени 0,36J0,28; 0,83] 0,27 [0,21; 0,41] <0,05

Средняя скорость ходьбы м/с 0,71 [0,57; 0,74] 0,79 [0,68; 0,87] <0,05

DGI 15 [14; 16] 22 [20; 23] <0,001

Примечание * — критерий статистической значимости различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона

Результаты коррекции функций равновесия и ходьбы у больных с атактическими нарушениями в восстановительном периоде

инсульта с использованием тренингов с БОС. Из представленных данных (таблица 4) следует, что в подгруппе сравнения после курса лечения с применением БОС-коррекции отмечается значимое (р < 0,05) улучшение основных показателей КС, пространственных и временных параметров шага, снижение риска падения при ходьбе.

Таблица 4 - Результаты КС, ЛА-1 и функциональных шкал до и

после курса восстановительного лечения в подгруппе 2 (п=39)

Показатели До курса лечения (Me [Р25; Р75]) После курса лечения (Me [Р25; Р75]) Р*

Длина пути ОЦМ (мм) 909,01 Г530,31; 1262,65] 582,17 [439,79; 827,47] <0,001

Площадь статокинезиограммы (мм2) 723,65 [446,47; 1946,57] 412,05 [303,63; 767,91] <0,001

Скорость смещения ОЦМ (мм/с) 17,83 f 10,40; 24,77] 11,90 [9,20; 16,23] <0,001

BBS 38,00 [36,00; 38,00] 48,00 [45,00; 53,00] <0,001

Средняя длина шага (м) 0,48 Г0,42; 0,53] 0,51 [0,46; 0,57] =0,03

Стандартное отклонение времени шага 0,10 [0,07; 0,12] 0,05 [0,03; 0,09] =0,04

КВШ по длине 0,73 [0,54; 0,83] 0,42 [0,35; 0,501 =0,03

КВШ по времени 0,62 [0,44; 0,74] 0,27 [0,21; 0,51] =0,04

Средняя скорость ходьбы м/с 0,71 [0,61; 0,78] 0,75 [0,70; 0,88] =0,04

DGI 15,00 [14,00; 16,00] 22,00 [20,50; 22,50] <0,001

Примечание * - критерий статистической значимости различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона

Сопоставление эффективности применения МАПС—1 и БОС-коррекции у больных с атактическими нарушениями постинсультного происхождения. С целью оценки сравнительной эффективности методов коррекции статолокомоторных функций было проведено сопоставление по расчетному показателю эффективности лечения (г,). Было выявлено, что практически по всем показателям КС отсутствуют различия между подгруппами больных. Показатель эффективности лечения (г() по площади статокинезиограммы в основной подгруппе (0,51 [0,37; 0,68]) отличался от показателя в подгруппе сравнения (0,31 [0,23; 0,59]), что указывает на несколько более высокую

эффективность в коррекции статического равновесия МАПС—1 в сравнении с аппаратными тренингами с БОС (р < 0,05). По данным BBS, показатель эффективности лечения (г,) в подгруппе сравнения (-0,21 [-0,27; -О,17]) отличается от результатов основной подгруппы (-0,16 [-0,22;-0,10]), что отражает несколько более высокую эффективность в коррекции динамического равновесия тренингов с БОС в сравнении с МАПС-1, (р<0,05). Статистически значимых различий в эффективности лечения по другим показателям состояния равновесия и ходьбы выявлено не было.

Таким образом, гипотеза о возможности создания принципиально новой эффективной методики коррекции функций равновесия и ходьбы, основанной на активизации предвосхищающих постуральных синергий, у пациентов с атакгическими нарушениями в восстановительном периоде инсульта в ВББ подтвердилась в настоящем исследовании.

ВЫВОДЫ

1. Посредством использования метода трехмерного видеоанализа движений установлены нормативные темпо-ритмовые и угловые параметры ходьбы у клинически здоровых лиц молодого и среднего возраста. Особенностями ходьбы у лиц среднего возраста в сравнении с молодыми лицами являются: снижение скорости ходьбы на 4,5 %, уменьшения длины двойного шага на 4,2%, длины шага на 4,2%, увеличения времени двойной опоры на 15,0 %, смещение моментов отрыва стоп от поверхности на 3,3-17,6%, увеличение угла сгибания нижней конечности в коленном суставе в фазу отрыва противоположной конечности от поверхности пола на 25,5 % и увеличение угла разгибания в коленном суставе в конце фазы переноса ноги на 41,2-63,2 %.

2. Комплексная оценка состояния равновесия у больных с легкими и умеренными атакгическими нарушениями в восстановительном

периоде инсульта в вертебро-базилярном бассейне с использованием функциональных шкал и метода КС позволила выявить следующие особенности: увеличение в сравнении с нормой площади стабилограммы более чем в 3 раза, увеличение длины пути и скорости смещения ОЦМ в 2 раза, увеличение колебаний ОЦМ в сагиттальной плоскости. Установлено снижение показателя функциональной шкалы Berg Balance Scale до 38, в сравнении с нормой 56.

3. Комплексная оценка состояния ходьбы у больных с легкими и умеренными атакгическими нарушениями в восстановительном периоде инсульта с использованием функциональных шкал, JIA-1 и трехмерного видеоанализа движений позволила установить следующие особенности в сравнении с нормой: снижение скорости ходьбы на 30,2-38,2%, темпа ходьбы на 8,5 %, длины шага на 23,8-25,0 %, увеличение времени шага на 27,8 %, увеличение вариабельности шага по временным показателям на 120-204 %, увеличение вариабельности шага по пространственным показателям на 100,0-210,0%, задержка моментов отрыва стоп от поверхности на 2,1-17,1 %, снижение амплитуд сгибания и разгибания сегментов нижних конечностей при ходьбе на 16,3-67,5%, наличие различий в локомоции правой и левой нижних конечностей по длине и времени двойного шага, темпу ходьбы. Выявлено изменение функциональной шкалы DGI с увеличением риска падения при ходьбе.

4. Предложенная методика коррекции равновесия и ходьбы МАПС—1 является эффективной (rt= 0,51) в восстановлении состояния равновесия у больных с атакгическими нарушениями в восстановительном периоде инсульта в ВББ и сопоставима с эффективностью применения классических аппаратных тренингов с БОС (г, = 0,31).

5. Методика коррекции равновесия и ходьбы МАПС-1 является эффективной в восстановлении двигательного стереотипа ходьбы у

больных с атшегаческими нарушениями в восстановительном периоде инсульта в ВББ. Использование методики позволяет улучшить показатели средней скорости ходьбы, средней длины шага, средней длительности шага, пространственных и временных показателей вариабельности шага.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для врачей неврологов, врачей ЛФК, реабипитологов центров нейрореабшпггации, отделений и кабинетов восстановительного лечения:

1) для оценки состояния функций равновесия и ходьбы при атактических синдромах у больных, перенесших инсульт в ВББ, рекомендуется использование функциональных шкал DGI, BBS и результатов объективных методов обследования: компьютерной стабилометрии (площадь, длина стабилограммы, скорость смещения центра тяжести), лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы (средние скорость ходьбы, длина и время шага, КВШ по длине и времени, стандартное отклонение шага по длине и времени). В экспертных и диагностических целях рекомендуется использовать результаты трехмерного видеоанализа движений с учетом темпо-ритмовых показателей (темп ходьбы, длина и время шага, длина и время двойного шага, время двойной опоры, моменты отрыва стоп от поверхности опоры, симметричность локомоции между правой и левой нижними конечностями) и угловых показателей (амплитуды сгибания/разгибания сегментов нижних конечностей в фазы двойного шага);

2) для коррекции функций равновесия и ходьбы, уменьшения риска падений при атактических нарушениях легкой и средней степени тяжести у больных, перенесших инсульт в ВББ, рекомендуется использование методики, основанной на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести с активизацией предвосхищающих синергий. Продолжительность занятия от 15 до 30 мин. Курс не менее 10 занятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Efficiency of using visual feedback training in the correction in neurorehabilitation of the patients with the central hemiparesis syndrome / S. V. Prokopenko, A V. Lyapin, V. S. Ondar, M V. Abroskina//J. Stroke. - 2008. - Vol. 3, Suppl. l.-P. 352-353.

2. Влияние тренинга с биологической обратной связью на состояние равновесия и функцию ходьбы у больных с центральными гемипарезами / В. С. Ондар,

A. В. Ляпин, М. В. Аброськина [и др.] // Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабилитация : материалы III межрегион, конф. - Красноярск, 2008. -С. 36-39.

3. Использование БОС-программ коррекции равновесия в комплексном восстановительном лечении неврологических больных / С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, М. В. Аброськина [и др.] И Современные аспекты клинической нейрофизиологии и эпилептологии : материалы юбилейной сибирской конференции, посвященной 10-летию Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов. - Красноярск, 2008. — С. 60-63.

4. Ондар, В. С. Использование программ с биологической обратной связью у больных с центральными гемипарезами при восстановлении равновесия и функции ходьбы / В. С. Ондар, А. В. Ляпин, М. В. Аброськина // Актуальные вопросы медицины и новые технологии : сб. науч. тр. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад. Б. С. Гракова. — Красноярск, 2009. - С. 171-177.

5. Прокопенко, С. В. Коррекция равновесия при атактических синдромах посредством целенаправленного смещения центра тяжести пациента / С. В. Прокопенко, М. В. Аброськина, В. С. Оцдар // Вести, восстановительной медицины. - 2009. - № 5. - С. 66-68.

6. Аброськина, М. В. Особенности состояния равновесия в норме у лиц молодого возраста с учетом соматотипа / М. В. Аброськина, И. А. Окладникова,

B. С. Ондар // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М, 2009. - С. 14.

7. Использование программ биологической обратной связи у больных с центральными гемипарезами для восстановления равновесия и ходьбы / В. С. Ондар, В. В. Народова, М. В. Аброськина [и др.] // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Красноярск, 2009. — С. 509.

8. Диагностика асимметрии шага при синдроме центрального гемипареза с использованием индукционного анализатора параметров ходьбы / М. В. Аброськина, А. В. Ляпин, С. В. Прокопенко [и др.] // Сиб. мед. обозрение. -2010. —№3,-С. 37-40.

9. Влияние реабилитационных БОС-программ на восстановление равновесия и снижение риска падений при синдроме центрального гемипареза у постинсультных больных / М. В. Аброськина, В. В. Народова, А. В. Ляпин [и др.] // II Сибирская конференция «Восстановительная медицина XXI века» : сб. науч. тр. — Красноярск, 2010. — С. 141-146.

10. Ляпин, А. В. Новый метод лечения нарушений равновесия и ходьбы у больных при мозжечковых атаксиях / А. В. Ляпин, В. С. Оцдар, М. В. Аброськина //

II Сибирская конференция «Восстановительная медицина XXI века» : сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. - С. 106-111.

11. Аброськина, М. В. Восстановление равновесия при атактнческих синдромах методом целенаправленного дозированного смещения центра тяжести пациента / М В. Аброськина, В. С. Ондар, А. В. Ляпин // II Сибирская конференция «Восстановительная медицина XXI века» : сб. науч. тр. - Красноярск, 2010. — С. 36-41.

12. Особенности кинематических параметров ходьбы у больных с синдромом мозжечковой атаксии / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М В. Аброськина [и др.] // Мед. акад. журн. - 2010. - № 5. - С. 20.

13. Применение индукционного анализатора параметров ходьбы для диагностики асимметрии шага при синдроме центрального гемипареза / В. С. Ондар, М. В. Абросышна, С. В. Прокопенко [и др.] // Мед. акад. журн. - 2010. - № 5. -С. 26.

14. Возможности применения метода оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера у неврологических больных / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина [и др.] // Сиб. мед. обозрение. - 2011. - №3. - С. 46-49.

15. Восстановление равновесия у больных с атактическими синдромами в восстановительном периоде и с последствиями инсульта методом целенаправленного дозированного смещения центра тяжести / М. В. Аброськина, В. С. Оццар, А. В. Ляпин [и др.] // Материалы Ш Международного конгресса по нейрореабилитации : сб. науч. тр. - М, 2011. -С. 3-5.

16. Программы биологической обратной связи как эффективный элемент курса нейрореабилитации больных с постинсультным гемипарезом / В. С. Ондар, С. В. Прокопенко, М. В. Аброськина [и др.] // Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение : материалы Всерос. конф. -Иркутск, 2011. -С. 185-186.

17. Абросышна, М. В. Коррекция равновесия у больных с атактическими нарушениями в раннем восстановительном периоде инсульта методом целенаправленного смещения центра тяжести / М. В. Аброскина, В. С. Ондар, А. В. Ляпин И Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы Всерос. конф. -Иркутск, 2011. -С. 157-158.

18. Новые технологии нейрореабилитации больных, перенесших инсульт / И. П. Артюхов, С. В. Прокопенко, М. М. Петрова, М. В. Аброськина [и др.] // Здравоохранение. - 2011. - № 12. - С. 92-98.

19. The effect of technique of focused dosed center-of-gravity shift on balance and cognitive functions for patients with atactic disorder during recovery stroke period / M V. Abroskina, S. V. Prokopenko, V. S. Ondar [et al.] // Seventh international congress on vascular dementia. - Riga, 2011. - P. 1.

20. Авторская методика коррекции стереотипа ходьбы у больных с синдромом центрального гемипареза / М В. Абросышна, С. В. Прокопенко, В. С. Ондар [и др.] // Материалы междунар. науч.-практ. конф. по нейрореабилитации в нейрохирургии.-Казань, 2012.-С. 18-19.

21. Влияние методики целенаправленного дозированного смещения центра тяжести на состояние равновесия и когнитивные функции у больных в раннем восстановительном периоде инсульта / М. В. Аброськина, С. В. Прокопенко, В. С. Овдар [и др.]. - Н. Новгород, 2012. - С. 699.

22. Влияние различных методик коррекции равновесия у больных с постинсультными атактическими синдромами на состояние постуральной устойчивости и когнитивных функций / М. В. Аброськина, С. В. Прокопенко,

B. С. Ондар [и др.] // Неврологический вестн. им. В. М. Бехтерева. - 2012. -X» 4. - С. 30-34.

23. Метод лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА-1 в диагностике двигательных нарушений при синдроме центрального гемипареза посгинсультного происхождения / В. С. Овдар, С. В. Прокопенко, М. В. Аброськина [и др.] // Материалы международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии. - Казань. 2012. -

C. 198-199.

24. Прокопенко, С. В. Синдром центрального гемипареза и нарушение равновесия / С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, М. В. Аброськина // Вестн. восстановительной медицины. - 2012. - № 5. - С. 23-27.

25. A new method for diagnosis of walking changes in the central hemiparesis syndrome after a stroke / S. V. Prokopenko, V. S. Ondar, A. V. Liapin, M. V. Abroskina [et al.] // Eur. J. Neurol. - 2012. - Vol. 19. - P. 582.

26. Efficiency of technique of focuced dosed center-of-gravity shift in neurorehabilitation of patients with atactic disorder during stroke recovery period / M. V. Abroskina, S. V. Prokopenko, V. S. Ondar [et al.] // Eur. J. Neurol. - 2012. - Vol. 19. - P. 458.

27. Аброськина, M. В. Коррекция нарушений равновесия и ходьбы у больных с атактическими нарушениями в восстановительном периоде инсульта с использованием методики активизации постуральных синергий (МАПС-1) : метод, рекомендации / М. В. Аброськина, С. В. Прокопенко. - Красноярск : Гротеск, 2013. - 19 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

БОС - биологическая обратная связь

ВАД - видеоанализ движений

ВББ - вертебро-базилярный бассейн

ЛА-1 - лазерный анализатор параметров ходьбы

КС компьютерная стабилометрия

КВШ - коэффициент вариабельности шага

МАПС-1 - методика активизации постуральных синергий

ОЦМ - общий центр масс

BBS - Berg Balance Scale

DGI - Dynamic Gait Index

Подписано в печать 23.12.2013 г. Формат60x84/16, объем 1,5п.л., 1,4усл.п.л., тираж 100 экз. Заказ 1688 ООО «Издательство «Гротеск» 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26