Объективизация нарушений функции равновесия при патологии клиновидной пазухи

Салий, Ольга Владимировна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Объективизация нарушений функции равновесия при патологии клиновидной пазухи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Салий, Ольга Владимировна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Объективизация нарушений функции равновесия при патологии клиновидной пазухи

□□3465258

На правах рукописи

Салий Ольга Владимировна

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук Л

с,

п и

Екатеринбург 2009

003465258

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе МУ «Городская клиническая больница № 40».

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Абдулкеримов Хийир Тагирович Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Бабияк Вячеслав Иванович Доктор медицинских наук, профессор Кофанов Роберт Васильевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «» л+у-о^-р 2009 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.091.01 Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Автореферат разослан « ^ » 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В настоящее время ведущая патология, с которой сталкиваются оториноларингологи - это болезни носа и околоносовых пазух. Синуситы нередко сопровождаются развитием глазничных и внутричерепных осложнений (Абдулкеримов Х.Т. с соавт. 2001, 2004; Пискунов С.З., 2004 и др., Киселев A.C., 1994, 1995). Это в особенности касается глубоких околоносовых пазух, в частности сфеноидитов, которые нередко протекают латентно. Несмотря на достаточное освещение вопросов диагностики и лечения сфеноидитов, в доступной литературе встречаются единичные работы, в которых вскользь приводятся данные о нарушениях функции равновесия при сфеноидитах, а сведений об использовании современных методик исследования функции равновесия у пациентов этой категории нам не удалось обнаружить.

Атаксия и головокружение являются одними из часто встречающихся симптомов различных по своей природе заболеваний. Нарушение функции равновесия и координации движений наряду с другими симптомами определяют тяжесть заболевания и нередко приводят к длительной стойкой потере трудоспособности пациентов.

Благодаря техническому прогрессу в области медицинского оборудования и его компьютеризации в настоящее время для оценки функции равновесия человека применяются компьютерные стабилографы, которые анализируют перемещение центра давления стоп пациента на платформу прибора (Слива С.С., 1995; Скворцов Д.В., 1995, 2000).

В связи с приведенными выше обстоятельствами нам представляется перспективным, применение компьютерного стабилографа в диагностике нарушений равновесия при патологии клиновидной пазухи, с использованием современных компьютерных технологий в стабилографии и статистике.

Раннее выявление нарушения функции равновесия при сфеноидитах позволит сократить время диагностики сложных заболеваний, своевременно назначить адекватное лечение, определить прогноз трудоспособности больных, снизить затраты на их медицинскую и социальную реабилитацию.

Цель исследования

Оптимизация диагностики нарушений функции равновесия методом компьютерной стабилографии на основе современных информационных технологий у больных с патологией клиновидной пазухи с последующей выработкой принципов адекватного лечения.

Для достижения указанной цели нами решались следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Расширение диагностических возможностей компьютерной стабилогра-фии путем введения дополнительных параметров векторного анализа стабилогра-фической информации и выполнения различных функциональных стабилометри-ческих тестов.

2. Проведение анализа клинических симптомов поражения клиновидной пазухи и применение нейрофизиологических методик у больных с различными формами синуситов с целью выявления особенностей для данной категории пациентов.

3. Сравнительный анализ данных функции равновесия компьютерно-стабилографическим методом исследования и клинической картины в оценке динамического течения процесса до и после лечения.

4. Выбор информативного и адекватного метода математического анализа стабилографической информации.

5. Создание моделей для дифференциальной диагностики нормы и атаксии на основе стабилометрической информации.

6. Формулирование рекомендаций для практического применения полученных результатов.

Научная новизна исследования

Впервые выполнена систематизация клинических симптомов при патологии клиновидной пазухи и других околоносовых пазух с использованием методов статистической обработки. В описание клинической картины включены данные ото-неврологического и нейрофизиологических исследований.

Впервые с помощью компьютерной стабилографии как точного и физиологичного метода исследования функции равновесия, выявлены объективные критерии нарушения функции равновесия при сфеноидитах.

Существенно расширены возможности применения векторного анализа стабилометрической информации.

На основе сравнения возможностей различных современных методов математического анализа и моделирования показана наибольшая перспективность применения метода дискриминантного анализа стабилометрической информации.

Практическая значимость работы

Применение методики компьютерной стабилографии существенно расширило возможности объективной оценки функции равновесия тела при патологии клиновидной пазухи.

Внедрение в клиническую практику относительно простого, физиологичного, чувствительного и высокоинформативного метода - компьютерной стабило-графии позволяет выявлять субклинические проявления нарушения функции равновесия, что способствует своевременной диагностике сложной отоневрологиче-ской патологии и проведению адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий, тем самым существенно снижая затраты на последние.

Расширение диагностических возможностей компьютерной стабилографии путем применения современных компьютерных информационных технологий позволяет в перспективе использовать ее для комплексной оценки статокинетиче-ской системы в диагностике различных патологических состояний человека.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу ЛОР-отделения МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, а также используются в научной и учебной деятельности кафедры ЛОР-болезней ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов Свердловской области в г. Екатеринбурге в 2004,

2005, 2006 г., на всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов в 2004, 2005, 2006, 2007 гг., на XVII съезде ОРЛ России (г. Н. Новгород), на научных конференциях студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» в г. Екатеринбурге в

2006, 2007, 2008 гг. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 199 источников (из них 59 иностранных). Работа иллюстрирована 39 рисунками и 40 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Расширенные возможности векторного анализа стабилометрической информации позволяют сформировать пакет исходных данных, характеризующих процесс перемещения тела человека при поддержании им вертикальной позы, достаточный для применения различных методов математической обработки.

2. Применение метода дискриминантного анализа информации является наиболее оптимальным для математической обработки результатов стабилометрии.

3. Компьютерная стабилометрическая система диагностики статокинетиче-ских растройств открывает новое перспективное направление выявления нарушения функции равновесия при сфеноидитах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Уральской Государственной медицинской академии.

Под нашим наблюдением находились 101 человек, из них 81 с патологией околоносовых пазух (в том числе женщин 38, мужчин 43) и 20 - условно здоровых лиц. Исследуемые были разделены на следующие группы (табл. 1). Больным проводилось обследование и лечение в клиниках ОРЛ, неврологии и нейрохирургии

УГМА.

Таблица 1

Группы наблюдаемых и задачи исследования

№ п/п Группы обследованных лиц Кол-во Задачи исследования

1 Больные с изолированным поражением клиновидной пазухи -1 группа. 26 Исследование клинической картины и стабиллометрических показателей при изолированном поражении клиновидной пазухи.

2 Пациенты сфеноидитами в сочетании с другими формами синуситов - II группа. 31 Выявление закономерностей стабиллометрических параметров при сочетании сфеноидита и других форм синуситов.

3 Лица с синуситами без вовлечения в воспалительный процесс основной пазухи -III группа 24 Исследование клинических проявлений и стабиллометрии для сравнительного анализа.

4 Условно здоровые лица -IV группа. 20 Проведение сравнительного анализа.

Анализ жалоб и анамнестических данных производили по разработанной нами схеме. Структура и объем проведенных исследований приведены в таб. 2.

Таблица 2

Структура и объем проведенных исследований у наших больных

№ Методы исследования Группы обследованных лиц Все-

п/п 1- гр. Н-гр. 1Н-гр. 1У-гр. го

1 Жалобы и анамнез 26 31 24 20 101

2 Эндоскопия ЛОР-органов 26 31 24 20 101

3 Консультация окулиста 26 31 14 20 91

№ п/п Методы исследования Группы обследованных лиц Всего

1-гр. 11-гр. Ш-гр. IV-rp.

4. Консультация невролога 26 31 24 20 101

5. Консультация нейрохирурга 10 0 0 0 10

6. Консультация анестезиолога 26 31 15 0 72

7. Консультация рентгенолога 26 30 24 12 93

8. Консультация терапевта 3 14 8 5 25

9. Отоневрологическое обследование 26 31 24 20 101

10. Сурдологическое обследование 0 5 0 0 5

11. Электрокардиография 15 30 15 0 60

12. Контроль артериального давления 26 31 24 20 101

13. Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами 26 31 24 12 93

14. Рентгенография придаточных пазух носа 11 14 24 0 49

15. Транскраниальная доплерография. 26 31 24 20 101

16. Электроэнцефалография 18 9 18 20 65

17. Зрительные вызванные потенциалы 21 15 16 20 72

18. Компьютерная томография придаточных пазух носа 26 31 24 20 101

19. Магниторезонансная томография головного мозга и ОНП. 22 13 0 0 35

20. Магниторезонансная томография по сосудистой программе 2 0 0 0 2

21. Гистологическое исследование 26 31 15 0 72

22. Компьютерная стабилография 26 31 24 20 101

23. Общеклинические исследования 26 31 24 20 101

24. Биохимическое исследование крови 26 31 24 0 81

25. Коагулограмма 3 3 0 0 6

26. Исследование ликвора 2 1 0 0 3

27. Микологическое исследование 0 2 1 0 3

I группа - больные с изолированным поражением клиновидной пазухи; II группа — пациенты с патологией основной пазухи в сочетании с патологией других синусов; III - больные с выявленной патологией лобной, верхнечелюстной пазух и клеток решетчатого лабиринта без вовлечения в процесс основной пазухи; IVгруппа -условно здоровые лица.

Ультразвуковая доплеросонография краниоцеребральных сосудов проводилась на аппарате EME-NICOLET марки «Companion» производства США.

Электроэнцефалография осуществлялась на аппарате «Нейрон-Спектр 3» (Нейрософт) отечественного производства.

Зрительные вызванные потенциалы регистрировались на аппарате «Nicolet Viking Quest».

Функцию равновесия изучали с помощью компьютерного стабилографа «СТ 04» производства ОКБ «Ритм» (г. Таганрог, Россия) (рис. 1).

Сроки от появления первых симптомов до постановки диагноза - сфеноидит находились в пределах от 7 дней до 40 лет, но у большей части лиц (Р=0,42) этот срок составил в среднем 3-4 года. Изначально около половины пациентов (Р=0,39) обращались за помощью к другим специалистам, в основном к неврологу (Р - относительная частота проявления признака в группе).

В результате клинического исследования у наших пациентов выявлено 119 симптомов (клинических признаков), по наличию которых мы провели сравнительный анализ всех групп, используя корреляционный, дисперсионный и регрессионный анализ. В качестве порогового уровня статистической значимости взято р=5%. Чтобы исключить влияние возрастно-половых признаков на клинические проявления, применением метода параметрического однофакторного дисперсионного анализа вариаций и мегодом доверительных интервалов мы выбрали однородные группы. А для выявления статистически значимых клинических признаков в группах мы использовали сравнение 95% доверительных интервалов относительных частот (значения относительных частот проявления симптомов и границ доверительных интервалов приведены в приложении 1). Также проверялась нулевая гипотеза о равенстве относительных частот в группах попарно. При этом мы использовали двусторонний точный критерий Фишера.

Рис. 1. Методика проведения компьютерной стабилографии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таким образом, выявлено 16 наиболее характерных симптомов для группы наших пациентов с изолированными сфеноидитами (табл. 3).

Таблица 3

Относительные частоты проявления клинических признаков в I группе в сравнении с другими группами

№ п/п Клинические признаки Относительные частоты проявления признака по группам Критерий Фишера по группам

р - уровень статистической значимости

I II III IV II III IV

1 Стекание гноя или слизи в носоглотку 0,5 0,07 0 0,05 0,0017 0,0002 0,0046

2 Боль в глазных яблоках 0,5 0,19 0 0 0,0234 0,0000 0,0001

3 Типичная головная боль 0,6 0,71 0,08 0,05 0,0003 0,0004

4 Сужение полей зрения 0,35 0,57 0 0 0,0020 0,0083

5 Головокружение 0,69 0,48 0,04 0,1 0,0000 0,0001

6 Лицевые боли 0,54 0,16 0,17 0,05 0,0044 0,0085 0,0004

7 Пошатывание в позе Ромберга 0,5 0,13 0,04 0,15 0,0034 0,0003 0,0272

8 Нарушение функции равновесия 0,46 0,58 0,08 0,15 0,0041 0,0314

9 Пассивность 0,42 0,42 0 0 0,0003 0,0010

10 Снижение работоспособности 0,65 0,61 0,04 0,1 0,0000 0,0002

11 Слабость 0,61 0,39 0,17 0 0,0016 0,0000

12 Ипохондрические проявления 0,77 0,45 0 0 0,0291 0,0000 0,0000

13 Чувство безысходности 0,42 0,48 0 0 0,0003 0,0010

14 Снижение памяти 0,58 0,55 0 0,05 0,0000 0,0002

15 Снижение внимания 0,77 0,52 0 0 0,0000 0,0000

16 Раздражительность 0,46 0,42 0 0,1 0,0001 0,0106

Аналогично получен ряд из 20 статистически достоверных клинических признаков для группы с поражением основной пазухи в сочетании с другими пазухами (табл. 4.).

Таблица 4

Относительные частоты проявления клинических признаков во II группе в сравнении с другими группами

№ п/п Клинические признаки Относительные частоты проявления признака Критерий Фишера р - уровень статистической значимости

I II III IV I III IV

1 слизь или гной под средней носовой раковиной 0,18 0,33 0,42 0 0,0034

Относительные Критерий Фишера

№ Клинические частоты проявления р - уровень статистиче-

п/п признаки признака ской значимости

I II III IV I III IV

2 Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин 0,14 0,33 0,29 0,05 0,0333

3 Слизь в общих носовых ходах 0 0,33 0,12 0,05 0,0029 0,0333

4 Полипы в средних носовых ходах 0,04 0,67 0,12 0,05 0,0000 0,0000

5 Заложенность носа 0,38 0,93 0,5 0,1 0,0001 0,0005 0,0000

6 Типичная головная боль 0,6 0,71 0,08 0,05 0,0023 0,0014

7 Снижение остроты зрения 0,4 0,57 0,21 0,15 0,0496

8 Сужение полей зрения 0,35 0,57 0 0 0,0011 0,0020

9 Головокружение 0,69 0,48 0,04 0,1 0,0003 0,0059

10 Нарушение функции равновесия 0,46 0,58 0,08 0,15 0,0002 0,0033

11 Вялость 0,31 0,32 0 0,05 0,0030 0,0341

12 Пассивность 0,42 0,42 0 0 0,0002 0,0006

13 Снижение работоспособности 0,65 0,61 0,04 0,1 0,0000 0,0004

14 Слабость 0,62 0,39 0,17 0 0,0015

15 Ипохондрические проявления 0,77 0,45 0 0 0,0291 0,0001 0,0003

16 Чувство безысходности 0,42 0,48 0 0 0,0000 0,0001

17 Снижение памяти 0,58 0,55 0 0,05 0,0000 0,0002

18 Снижение внимания 0,77 0,52 0 0 0,0000 0,0000

19 Раздражительность 0,46 0,42 0 0,1 0,0002 0,0257

20 Нарушение сна 0,23 0,55 0 0,2 0,0291 0,0000 0,0199

При сопоставлении данных, приведенных в таблицах 3 и 4, выявлено 12 клинических признаков, характерных для пациентов со сфеноидитами, среди которых: головокружение, типичная головная боль, сужение полей зрения, несколько астеноипохондрических проявлений, а также нарушение функции равновесия (достоверность р<0,05).

Проведение нейрофизиологических исследований для выявления характерных изменений у пациентов со сфеноидитами выявило следующее. По зрительным вызванным потенциалам имеются отклонения от нормы у 24 из 36 обследованных больных с патологией клиновидной пазухи. У 12 пациентов из I и II групп, а также

у всех остальных обследованных из III и IV групп (36 человек) данные ЗВП оказались в норме. У остальных 24 пациентов со сфеноидитами имелись какие-либо изменения латентностей либо амплитуды основных пиков.

При проведении ЭЭГ очаги эпилептиформной активности выявлены лишь у 2 пациентов со сфеноидитами, у остальных (20 из 27 обследованных) изменения носили диффузный характер. У 9 - умеренно выраженные диффузные изменения в структуре биоэлектрической активности. У 5 больных - признаки ирритации подкорковых структур головного мозга, усиливающиеся па гипоксическую нагрузку. У 6 человек - значительные общемозговые изменения органического характера с вероятной дисфункцией стволовых структур. В группе здоровых лиц и в группе пациентов с синуситами без вовлечения в процесс клиновидной пазухи данные ЭЭГ и ЗВП соответствовали возрастной норме.

Проведение транскраниалыюй ультразвуковой доплерографии обнаружило отсутствие какой-либо патологии у лиц со сфеноидитами.

Учитывая тот факт, что из перечисленных проявлений на первый план выступали нарушение функции равновесия, нами предпринята попытка использования компьютерной стабилографии для выявления субклинических расстройств функции равновесия при сфеноидитах.

В настоящее время для обработки стабилографической информации используется принцип векторного анализа статокинезиграмм (Mauritz К-Н., 1980; Okyzano Т., 1983). Кроме традиционных нами были введены новые показатели векторного анализа: КИФЛС (коэффициент изменения функции линейной скорости); КФР (качество функции равновесия, в %); НПВ (нормированная площадь векторограммы, в мм2/с), КРИНД (коэффициент резкого изменения направления движения, в %), JICC (линейная скорость средняя, в мм/с), AJIC (амплитуда изменения линейной скорости, в мм/с), ПЛС (средний период изменения линейной скорости, в с), ЛУС (линейное ускорение среднее, в мм/с2), АЛУ (амплитуда изменения линейного ускорения, в мм/с2), ПЛУ (средний период изменения линейного ускорения, в с), УСС (угловая скорость средняя, в °/с), АУС (амплитуда изменения угловой скорости, в °/с), ПУС (средний период изменения угловой скорости, в с), КАУС (коэффициент асимметрии угловой скорости, в %), УУС (угловое ускорение среднее, в °/с2), АУУ (амплитуда изменения углового ускорения, в °/с2), ПУУ (средний период изменения углового ускорения, в с), КАУУ (коэффициент асимметрии углового ускорения, в %). Традиционные стабилометрические показатели нормировали во времени: ДЛН (нормированная длина статокинезиграммы - средняя скорость, в мм/с), ПЛЩД (нормированная площадь статокинезиграммы, мм2/с), СРРАД (средний радиус отклонения тела, мм). Таким образом, для созда-

ния базы данных дифференциальной диагностики атаксий мы использовали 21 статокинезиметрический параметр движения, что математически полноценно характеризовало перемещение тела человека при поддержании вертикальной позы.

Применялись следующие диагностические тесты (пробы), каждый из которых проводился в течении 20 с:

- проба Ромберга с открытыми глазами (I проба);

- проба Ромберга с закрытыми глазами (II проба);

-тест активной минимизации пациентом колебаний тела (III проба);

-динамический тест на основе биологической обратной связи с совмещением маркера на дисплее компьютера, двигающегося по часовой и против часовой стрелки (IV проба).

В качестве прогнозируемого признака определена вестибулярная дисфункция (в дальнейшем - атаксия), в частности при сфеноидитах, синуситах, а также у здоровых людей. В качестве предиктных признаков отобран 21 параметр статоки-незиграммы. Электронный вариант матрицы обучающей информации включал данные о 101 исследуемых по 4 пробам - всего 404 строки. Каждый исследуемый описывался 21 параметром статокинезиграммы. После формирования электронной матрицы обучающей информации с целью снижения размерности исследуемого факторного пространства, проводилось изучение связей между результирующим признаком - атаксией и данными стабилографии, для чего рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена.

Расчет коэффициентов корреляции Спирмена и уровня его значимости осуществлялся с помощью процедуры Correlations Spearman из модуля Nonparametric Statistics ППП Statistica 5.0. Результаты расчетов представлены в табл. 5-8.

Таблица 5

Результаты оценки силы и значимости связи характеристик статокинезиграммы с

атаксией при 1-й пробе

Название и код характеристик статокинезиграммы R p-level

Коэффициент изменения функции линейной скорости, КИФЛС -0,50 0,000

Нормированная площадь векторограммы, НПВ 0,71 0,000

Количество резких изменений направления движения, КРИНД -0,20 0,106

Линейная скорость средняя, ЛСС 0,58 0,000

Амплитуда изменения линейной скорости, АЛС 0,40 0,001

Период изменения линейной скорости, ПЛС 0,45 0,000

Линейное ускорение среднее, ЛУС 0,44 0,000

Амплитуда изменения линейного ускорения, АЛУ 0,42 0,000

Период изменения линейного ускорения, ПЛУ 0,36 0,003

Угловая скорость средняя, УСС -0,24 0,056

Амплитуда изменения угловой скорости, АУС -0,14 0,278

Период изменения угловой скорости, ПУС 0,38 0,002

Коэффициент асимметрии угловой скорости, КАУС 0,11 0,398

Угловое ускорение среднее, УУС -0,33 0,008

Амплитуда изменения углового ускорения, АУУ -0,27 0,028

Период изменения углового ускорения, ПУУ 0,04 0,769

Коэффициент асимметрии углового ускорения, КАУУ 0,34 0,006

Нормированная длина статокинезиграммы, ДЛН 0,54 0,000

Нормированная площадь статокинезиграммы, ПЛЩД 0,66 0,000

Средний радиус отклонения тела, СРРАД 0,66 0,000

Как следует из табл.5, при выполнении первой пробы (поза Ромбсрга с открытыми глазами) атаксия сильно (г>0,7) и значимо (р<0,05) связана с НПВ. Слабо (г<0,3) и не значимо (р>0,05) атаксия связана с КРИВД, УСС, АУС, КАУС и ПУУ. Остальные характеристики статокинезиграммы имеют умеренную (0,3<г>0,7) и статистически значимую (р<0,05) корреляционную связь с атаксией.

Таблица 6

Результаты оценки силы и значимости связи характеристик статокинезиграммы с

атаксией при 2-й пробе

Название и код характеристик статокинезиграммы Я р-1еуе1

Коэффициент изменения функции линейной скорости, КИФЛС -0,30 0,015

Нормированная площадь векторограммы, НПВ 0,46 0,000

Количество резких изменений направления движения, КРИНД -0,19 0,134

Линейная скорость средняя, ЛСС 0,39 0,001

Амплитуда изменения линейной скорости, АЛС 0,33 0,007

Период изменения линейной скорости, ПЛС 0,19 0,133

Линейное ускорение среднее, ЛУС 0,36 0,003

Амплитуда изменения линейного ускорения, АЛУ 0,34 0,005

Период изменения линейного ускорения, ПЛУ 0,05 0,716

Угловая скорость средняя, УСС -0,06 0,624

Амплитуда изменения угловой скорости, АУС 0,09 0,463

Период изменения угловой скорости, ПУС -0,04 0,727

Коэффициент асимметрии угловой скорости, КАУС -0,26 0,038

Угловое ускорение среднее, УУС 0,17 0,179

Амплитуда изменения углового ускорения, АУУ 0,18 0,142

Период изменения углового ускорения, ПУУ -0,18 0,139

Коэффициент асимметрии углового ускорения, КАУУ 0,00 0,987

Нормированная длина статокинезиграммы, ДЛН 0,38 0,002

Нормированная площадь статокинезиграммы, ПЛЩД 0,51 0,000

Средний радиус отклонения тела, СРРАД 0,56 0,000

При второй пробе (поза Ромберга с закрытыми глазами) умеренную (0,3<г>0,7) и статистически значимую (р<0,05) корреляционную связь с атаксией продемонстрировали такие характеристики статокинезиграммы как: НПВ, ЛСС, АЛС, ЛУС, АЛУ, ДЛН, ПЛЩД и СРРАД.

Остальные характеристики связаны с атаксией слабо (г<0,3) и большей частью не значимо (р>0,05).

Анализируя данные третьей пробы (с активной минимизацией колебаний тела), мы установили, что сила, направление и значимость связи атаксии с характеристиками статокинезиграммы близки к таковым при второй пробе.

Таблица 7

Результаты оценки силы и значимости связи характеристик статокинезиграммы с

атаксией при 3-й пробе

Название и код характеристик статокинезиграммы Я р-1еуе1

Коэффициент изменения функции линейной скорости, КИФЛС -0,46 0,000

Нормированная площадь векторограммы, НПВ 0,53 0,000

Количество резких изменений направления движения, КРИНД 0,05 0,698

Линейная скорость средняя, ЛСС 0,47 0,000

Амплитуда изменения линейной скорости, АЛС 0,40 0,001

Период изменения линейной скорости, ПЛС -0,03 0,782

Линейное ускорение среднее, ЛУС 0,41 0,001

Амплитуда изменения линейного ускорения, АЛУ 0,34 0,005

Период изменения линейного ускорения, ПЛУ 0,14 0,268

Угловая скорость средняя, УСС -0,08 0,523

Амплитуда изменения угловой скорости, АУС 0,28 0,025

Период изменения угловой скорости, ПУС -0,03 0,807

Коэффициент асимметрии угловой скорости, КАУС -0,02 0,867

Угловое ускорение среднее, УУС -0,06 0,610

Амплитуда изменения углового ускорения, АУУ -0,09 0,464

Период изменения углового ускорения, ПУУ 0,11 0,363

Коэффициент асимметрии углового ускорения, КАУУ 0,10 0,416

Нормированная длина статокинезиграммы, ДЛН 0,44 0,000

Нормированная площадь статокинезиграммы, ПЛЩД 0,53 0,000

Средний радиус отклонения тела, СРРАД 0,55 0,000

Характер связи признаков статокинезиграммы с атаксией при четвертой пробе (динамический тест) отличался от аналогичного при трех предыдущих пробах.

Таблица 8

Результаты оценки силы и значимости связи характеристик статокинезиграммы с

атаксией при 4-й пробе

Название и код характеристик статокинезиграммы Я р-1еуе1

Коэффициент изменения функции линейной скорости, КИФЛС -0,30 0,013

Нормированная площадь векторограммы, НПВ 0,11 0,372

Количество резких изменений направления движения, КРИНД 0,21 0,093

Линейная скорость средняя, ЯСС 0,31 0,011

Амплитуда изменения линейной скорости, АЛС 0,34 0,006

Период изменения линейной скорости, ПЛС -0,22 0,069

Линейное ускорение среднее, ЛУС 0,36 0,003

Амплитуда изменения линейного ускорения, АЛУ 0,40 0,001

Период изменения линейного ускорения, ПЛУ -0,04 0,763

Угловая скорость средняя, УСС 0,29 0,016

Амплитуда изменения угловой скорости, АУС 0,22 0,079

Период изменения угловой скорости, ПУС -0,28 0,021

Коэффициент асимметрии угловой скорости, КАУС -0,26 0,036

Угловое ускорение среднее, УУС 0,29 0,017

Амплитуда изменения углового ускорения, АУУ 0,16 0,189

Период изменения углового ускорения, ПУУ -0,01 0,927

Коэффициент асимметрии углового ускорения, КАУУ -0,14 0,248

Нормированная длина статокинезиграммы, ДЛН 0,30 0,015

Нормированная площадь статокинезиграммы, ПЛЩД 0,17 0,168

Средний радиус отклонения тела, СРРАД -0,40 0,001

Умеренная со значением г<0,4 и значимая (р<0,01) связь атаксии выявлена с ЛСС, АЛС, ЛУС, АЛУ и СРРАД. Со всеми другими характеристиками статокине-зиграммы атаксия связанна слабо и не значимо.

В результате изучения силы и значимости связи предиктных признаков с прогнозируемым, для дальнейших процедур по возможному формированию модели прогноза атаксии методом дискриминантного анализа, были оставлены только те признаки, которые оказались сильно (г>0,7) и умеренно (0,3<г<0,7) статистически значимо (р<0,05) связанными с прогнозируемой атаксией.

Разработка модели прогноза атаксии осуществлена с помощью дискриминантного анализа. Итогом анализа стали линейные дискриминантные функции, рассчитанные для каждого класса:

11к=Ьи+Ь1!1хХ1+Ьк2хХ2+...+ЬкрхХр,

где Ьк - значение функции для класса к; Ьц - коэффициенты, которые определяются математически на основе данных обучающей информации; Хь Хь ХР -значения признаков изучаемого объекта.

После расчета всего набора функций объект относится к классу с наибольшим значением Ь.

Модели строились в отдельности для каждой из четырех проб. Для отбора в модель наиболее значимых предиктных признаков с уровнем надежности не ниже 90% (р<0,1) нами использовался метод пошагового отбора. Результаты расчетов по итогам четырех проб приведены в таблицах 9-12.

Таблица 9

Перечень и значимость характеристик статокинезиграммы, включенных в модель по данным 1-й пробы

№ Код признака Название признака (характеристики статокинезиграммы) Р-критерий Фишера Р

1 ЛСС Линейная скорость средняя 2,042 0,118

2 СРРАД Средний радиус отклонения тела 6,997 0,000

3 КАУУ Коэффициент асимметрии углового ускорения 5,718 0,002

4 ДЛН Нормированная длина статокинезиграммы 6,959 0,000

5 НПВ Нормированная площадь векторограммы 2,092 0,111

Полученная модель имеет вид:

ЛДФ1=-6,28+0,10*ЛСС+0,35*СРРАД-0,45*КАУУ+0,29*ДЛН-0,91*НПВ; ЛДФ2=-11,44+0,27* ЛСС+0,55*СРРАД-0,46*КАУУ+0,15* ДЛН-0,82*НПВ; ЛДФЗ=-6,27+0,10*ЛСС+0,36*СРРАД-0,43*КАУУ+0,27*ДЛН-0,93*НПВ.

Перечень и значимость характеристик стабилограммы, включенных в модель по результатам 2-й пробы

№ Код признака Название признака (характеристики статокинезиграммы) Р-критерий Фишера Р

1 ДЛН Нормированная длина статокинезиграммы 0,437 0,028

2 КРИНД Количество резких изменений направления движения 6,154 0,001

3 КАУС Коэффициент асимметрии угловой скорости 5,507 0,002

4 ПУУ Период углового ускорения 3,588 0,019

5 СРРАД Средний радиус отклонения тела 3,348 0,025

Полученная модель имеет вид:

ЛДФ1=-335,89-14* ДЛН+9,27*КРИНД+2,16*КАУС+270,76*ПУУ+1,78*СРРАД; Л ДФ2=-306,81 -13* ДЛ Н+8,89* КРИН Д+1,82* КАУС+259,76*ПУ У+1,81*СРРАД; ЛДФЗ=-334,01 -14* ДЛН+8,97* КРИНД+2,05 *КАУС+271,06*ПУУ+1,75* СРРА Д.

Таблица II

Параметры статокинезиграммы, включенные в модель (3-я проба)

№ Код признака Название признака (характеристики статокинезиграммы) Р-критерий Фишера Р

1 ДЛН Нормированная длина статокинезиграммы 8,826 0,000

5 СРРАД Средний радиус отклонения тела 3,579 0,019

Модель имеет вид: ЛДФ1 =-2,671 +0,023* ДЛН+0,076* СРРАД; ЛДФ2=-5,703+0,014* ДЛН+0,148* СРРАД; ЛДФЗ=-2,590+0,024* ДЛН+0,067*СРРАД.

Таблица 12

Перечень и значимость характеристик стабилограммы, включенных в модель по результатам 4-й пробы

№ Код признака Название признака (характеристики статокинезиграммы) Р-критерий Фишера Р

1 ЛУС Линейное ускорение среднее 10,955 0,000

2 СРРАД Средний радиус отклонения тела 16,022 0,000

3 КИФЛС Коэффициент изменения функции линейной скорости 3,569 0,019

4 ПУУ Период углового ускорения 2,115 0,108

5 УУС Угловое ускорение среднее 11,467 0,000

6 лее Линейная скорость средняя 10,216 0,000

Модель имеет вид:

ЛДФ1—528,9-91,5*ЛУС-0,7*СРРАД-61,3*КИФЛС+371,2*ПУУ+396,1*УУС+1,8*ЛСС;

ДЦФ2=-572,0-99,0*ЛУС-1,3*СРРАД-126,7*КИФЛС+376,0*ПУУ+453,5*УУС+2,4*ЛСС;

ЛДФЗ=-529,4-71,5*ЛУС-0,9*СРРАД-62,2*КИФЛС+370,7*ПУУ+395,9*УУС+1,7*ЛСС.

ЛДФ1 соответствует группе здоровых лиц, ЛДФ2 - группе больных со патологией клиновидной пазухи и ЛДФЗ группе пациентов с синуситами без вовлечения в воспалительный процесс основной пазухи.

Матрица классификации данных нашего исследования, осуществленной с помощью выработанной дискриминантной модели, и процент соответствия этой классификации опытным данным представлены в табл. 13.

Таблица 13

Классификационная матрица

Вид атаксии % соответствия прогноза опыту Норма Сфеноидиты Синуситы без вовлечения клиновидной пазухи Всего

Норма 88,09 18 2 20

Сфеноидиты 78,56 5 45 7 57

Синуситы без вовлечения клиновидной пазухи 86,73 3 21 24

Всего 94,24 23 48 30 101

По строкам: Классш шкация соответственно базе данных.

По столбцам: Классификация соответственно прогнозу.

Таким образом, с помощью метода дискриминантного анализа нами получены модели для дифференциальной диагностики нормы и атаксии (нарушение функции равновесия) при сфеноидите, обладающие средней информационной способностью 78,56% и статистической значимостью (р<0, 1). Норма по данным четырех проб устанавливалась в среднем в 88,09% случаев. Следует заметить, что после расчета линейных дискриминантных функций (ЛДФ) стабилометриче-ские значения в группе здоровых лиц и в группе пациентов с синуситами без вовлечения в воспалительный процесс основной пазухи значимо не отличались друг от друга по все четырем пробам (р<0,1).

Всем пациентам с патологией клиновидной пазухи было произведено оперативное лечение: эндовидеоскопическая сфеноидотомия с коррекцией внутриносо-вых структур (по показаниям). В послеоперационном периоде все симптомы регрессировали.

ВЫВОДЫ

1. Использование статистических методов математической обработки позволило выбрать из 119 выявленных симптомов 12 статистически значимых клинических проявлений, по которым больные со сфеноидитами достоверно отличались от других групп. Среди них преобладали различные неврологические и асте-ноипохондрические признаки, а также нарушение функции равновесия (атаксия).

2. Компьютерная стабилография, являясь объективным, точным, физиологичным и малоинвазивным методом, дала возможность выявить субклинические признаки нарушения функции равновесия у большинства больных со сфеноидитами.

3. Применение математических методов анализа стабилографической информации (дискриминантный анализ) позволяет создать модели для дифференциальной диагностики нормы и атаксии (нарушение функции равновесия) при сфе-ноидите, обладающие средней информационной способностью 78,56% и статистической значимостью (р<0, 1).

4. Ранняя диагностика нарушения функции равновесия при сфеноидитах позволит сократить время обследования пациентов, имеющих неспецифические клинические проявления, правильно выбрать лечебную тактику, тем самым снизить затраты на медицинскую и социальную реабилитацию.

5. Компьютерная стабилография дает возможность объективизировать наблюдение за течением болезни в динамике, оценить эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки функции равновесия, в том числе для экспресс-диагностики атаксии, следует использовать компьютерную стабилографию, обладающую высокой чувствительностью.

2. Для расширения возможностей дифференциальной диагностики поражения статокинетической системы организма с оценкой участия в ее функции различных афферентных систем в методику проведения стабилографического обследования кроме тестов в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами необходимо ввести дополнительные стабилометрические тесты: «динамический» и «активной минимизации колебаний тела».

3. С целью проведения более адекватной статистической обработки стаби-лометрической информации с последующим применением методов математического моделирования целесообразно пользоваться расширенным методом векторного анализа статокинезиграмм.

4. Наиболее щадящим и эффективным методом лечения пациентов с воспалительным и (или) объемным процессом клиновидной пазухи в настоящее время является эндовидеоскопическая сфеноидотомия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салий О.В. Вопросы диагностики и лечебной тактики патологии клиновидной пазухи / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, Г.М. Григорьев, О.О. Машинец, P.C. Давыдов // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского. СПб- 2004,- С. 28-29.

2. Салий О.В. Эндоскопически ассистированные вмешательства в лечении патологии слезных путей / Х.Т.Абдулкеримов, О.В. Салий, Е.В. Чернядьева, P.C. Давыдов, К.С. Субханов // Вестник первой областной клинической больницы.-Екатеринбург,- 2005,- Вып. XII, № 3.- С. 20-21.

3. Салий О.В. Аспекты диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, A.B. Пыхтеев, К.С. Субханов // Вестник первой областной клинической больницы.- Екатеринбург.- 2005.- Вып. XII, № 3.- С. 12.

4. Салий О.В. Неспецифические проявления сфеноидитов./ Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, P.C. Давыдов // Вестник первой областной клинической больницы,- Екатеринбург,- 2005,- Вып. XII, № 3,- С. 32-33.

5. Салий О.В. Применение современных препаратов в лечении синуситов / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, P.C. Давыдов, A.B. Пыхтеев // Вестник первой областной клинической больницы.- Екатеринбург.- 2005.- Вып. XII, № 3.- С. 44.

6. Салий О.В. Гипофизарная ринохирургия на современном этапе развития ринологии / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, A.B. Пыхтеев, P.C. Давыдов, К.С. Субханов // Вестник первой областной клинической больницы.- Екатеринбург. -2005,- Вып. XII, № 3.- С. 13.

7. Салий О.В. О современной диагностике и лечении патологии клиновидной пазухи / Х.Т. Абдулкеримов, Г.М. Григорьев, О.В. Салий, P.C. Давыдов // Сборник научных трудов сотрудников МУ «ГКБ №40»,- Екатеринбург,- 2005.- С. 85-87.

8. Салий О.В. Назальная ликворея - аспекты диагностики и лечебной тактики / Х.Т. Абдулкеримов, Е.В. Чернядьева, О.В. Салий, P.C. Давыдов // Сборник научных трудов сотрудников МУ «ГКБ № 40»,- Екатеринбург,- 2005,- С. 93-98.

9. Салий О.В. Характериологические особенности клинических проявлений сфеноидитов / О.В. Салий, P.C. Давыдов, A.C. Дурнева // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения,- Екатеринбург,- 2006,- С. 221-222.

10. Салий О.В. Морфологическая характеристика изменений слизистой клиновидной пазухи при воспалительных процессах /Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий,

P.C. Давыдов, И.С. Мельников, О.Ю. Истомина // Материалы XVII съезда оториноларингологов в России.- Н.Новгород.- 2006,- С. 41.

11. Салий О.В. Наш опыт лечения полипозных риносинуситов / Х.Т. Абдул-керимов, О.В. Салий // Материалы IV международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу.- Москва,- 2006.- С. 23.

12. Салий О.В. Стандарты обследования и лечения пациентов с патологией клиновидной пазухи / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, P.C. Давыдов, Е.В. Чср-нядьева // Российская оториноларингология.- 2007.- С. 27-28.

13. Салий О.В. Патогенетическое обоснование и комплексный подход в лечении синуситов / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, P.C. Давыдов, Е.В. Чсрнядьева // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень. - 2007. - 5.- С.25-26.

14. Салий О.В. Современные тенденции в диагностике и хирургическом лечении юношеских ангиофибром основания черепа / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий, P.C. Давыдов, Е.В. Чернядьева // Российская ринология,- 2007,- № 2.- С.11-12.

15. Салий О.В. Стабилографическое исследование нарушения функции равновесия при сфеноидитах / Х.Т. Абдулкеримов, О.В. Салий // Российская оториноларингология. - 2008.- № 3,- С. 104-109.

16. Салий О.В. Объективизация нарушений функции равновесия при сфеноидитах / О.В. Салий // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения,- Екатеринбург.- 2008,- С.123-124.

17. Салий О.В. Оптимизация исследования функции равновесия при патологии клиновидной пазухи методом компьютерной стабилографии / О.В. Салий, Х.Т. Абдулкеримов, Ж.А. Рамазанова // Российская оториноларингология. - 2009. - №2. -С. 160-164.

Салий Ольга Владимировна

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ РАВНОВЕСИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.03.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 77. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Оглавление диссертации Салий, Ольга Владимировна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы. Клинико-топографические предпосылки, патофизиологические основы и клинические проявления сфеноиди-тов.

1.1. Топография клиновидной пазухи.

1.2. Анатомо-топографические предпосылки развития воспаления в околоносовых пазухах.

1.3. Клинические проявления поражений клиновидной пазухи.

1.3.1. Офтальмо-неврологические симптомы сфеноидитов.

1.4. Диагностика сфеноидитов.

1.5. Современные представления о функции равновесия с позиций теории статокинетической функциональной системы организма. Исследование функции равновесия (компьютерная стабилография) при сфеноидитах.

1.6. Лечение пациентов с патологией клиновидной пазухи.

1.7. Резюме.:.

Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования.

2.1. Общая характеристика обследования больных.

2.2. Схема обследования больных и методы исследования.

2.3. Методы лучевой диагностики.

2.4. Нейрофизиологические методы исследования.

2.5. Математический анализ результатов исследования.

2.6. Резюме.

Глава 3. Клинические проявления сфеноидитов.

3.1. Характерологические особенности в группах обследованных пациентов.

3.2. Неврологические проявления у наблюдаемых лиц.

3".2.1. Клинический пример.

3.3. Астеноипохондрические проявления у наблюдаемых пациентов.

3.3.1. Клинический пример.

3.4. Офтальмо-неврологические проявления.

3.4.1. Клинический пример.

3.5. Ринологические симптомы.

3.6. Прочие неспецифические симптомы.

3.6.1. Клинический пример.

3.7. Эндоскопические находки у наших пациентов.

3.8. Первичный анализ статистических данных.

3.8.1. Анализ отдельных групп.

3.9. Определение форм воспалительного процесса клиновидной пазухи.

3.10. Нейрофизиологические методы исследования.

3.10.1. Доплеросонография краниоцеребральных сосудов.

3.10.2. Электроэнцефалография.

3.10.3. Исследование вызванных потенциалов.

3.11. Лучевые методы исследования.

3.12 Лечение, проведенное нашим пациентам с патологией клиновидной пазухи.

3.13. Резюме.

Глава 4. Использование компьютерной стабилографии в объективизации нарушений функции равновесия при сфеноидитах.

4.1. Развитие стабилометрии как метода оценки движения тела человека при поддержании статического равновесия в вертикальной позе.

4.2. Новые способы оценки стабилометрической информации.

4.3. Параметры стабилометрической информации, используемые в объективизации функциональных нарушений равновесия (атаксии) при патологии клиновидной пазухи.

4.4. Стабилометрические диагностические тесты, применяемые в работе.

4.5. Сбор и обработка данных, а также последовательность создания моделей.

4.6. Оценка связи атаксии и характеристик статокинезиограммы.

4.7. Разработка комплекса моделей прогноза атаксии методом дискриминантного анализа.

4.8. Резюме.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Салий, Ольга Владимировна, автореферат

В настоящее время ведущая патология, с которой сталкиваются оториноларингологи - это болезни носа и околоносовых пазух. Они составляют до 52% больных, находящихся на лечении в JIOP-стационарах [3, 103]. Еще больший процент составляют синуситы среди амбулаторных пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей.

По данным Национального центра по статистике болезней США, в 1994 г. в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием стали синуситы, обогнав артериальную гипертензию и артриты по частоте выявляемости [188]. В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 миллионов диагнозов острого и/или хронического синусита [182].

Синуситы возникают чаще всего после гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Нередко они сопровождаются развитием глазничных и внутричерепных осложнений. Это в особенности касается глубоких околоносовых пазух, в частности сфеноидитов.

Клиновидная пазуха, расположенная в глубине черепа под основанием мозга, долгие годы была загадкой для медиков. Врачи долго не усматривали связи между воспалением основной пазухи и тяжелейшими недугами, приводящими к тяжелым последствиям с инвалидизацией и даже к смертельным исходам пациентов. Над этой проблемой одними из первых задумались офтальмологи, столкнувшись с очередным случаем атрофии зрительного нерва, они начали искать причину в клиновидной пазухе. Затем на эту патологию начали обращать внимание психиатры, неврологи и оториноларингологи. Основной проблемой сфеноидитов является трудная диагностика, которая включает в себя два основных аспекта:

- во-первых пазуха расположена глубоко в структурах черепа, что затрудняет визуализацию признаков воспаления;

- во-вторых симптомы заболевания неспецифичны и могут быть расценены врачом как признаки других заболеваний. Поэтому, скрытых, латентно протекающих синуситов значительно больше, чем они встречаются в клинической практике.

Несмотря на имеющиеся в литературе сведения о значении заболеваний околоносовых пазух в развитии неврологической, нейрохирургической и офтальмологической патологии, практические врачи смежного профиля, в том числе и оториноларингологии, не уделяют должного внимания воспалительным процессам в глубоких околоносовых пазухах.

Так, например, пациентов со сфеноидитом, по схожести клинических симптомов (наличие головокружений и нарушений функции равновесия), ошибочно госпитализируют в неврологические стационары и лечат по поводу «Вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности» и/или инсульта в «Вертебрально-базилярном сосудистом бассейне». Однако, при отсутствии должной положительной динамики, на фоне стандартной терапии, при дообследовании с использованием современных лучевых методик исследования (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)), нередко, как находку обнаруживают воспалительный и/или объемный процесс в клиновидной пазухе. Только после этого больного осматривает оториноларинголог, пациент переводится в специализированное отделение, где выполняется квалифицированное лечение.

Актуальность изучения проблемы синуситов вообще и, в частности сфе-ноидитов обусловлена еще и с тем, что она выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с патологией органа зрения, нарушениями функций ЦНС, бронхолегочными заболеваниями, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете и др.

На фоне сфеноидитов, ввиду близкого расположения к клиновидной пазухе кавернозного синуса, структур головного мозга нередко развиваются такие осложнения как оптохиазмальный арахноидит (ОХА), нарушения в работе желез внутренней секреции, атаксия, лептоменингит, тромбоз кавернозного синуса и др. [3, 27, 104].

Несмотря на достаточное освещение вопросов диагностики и лечения сфеноидитов, в доступной литературе нам удалось обнаружить только 1-2 работы, в которых вскользь приводятся данные о нарушениях функции равновесия при сфеноидитах, но использование современных методик исследования функции равновесия с количественным анализом данных, у пациентов этой категории в доступной литературе вообще отсутствуют.

Одним из важнейших условий жизнедеятельности человека, которое позволяет ему активно взаимодействовать с внешней средой является сохранение равновесия тела и координации движений [6, 40, 42, 45, 86, 150].

Атаксия и головокружение являются одними из часто встречающихся симптомов различных по своей природе заболеваний, с которыми сталкиваются врачи различных специальностей. Среди амбулаторных больных отоневрологи-ческого профиля удельный вес таких пациентов составляет до 40% [7].

Нарушение функции равновесия и координации движений наряду с другими симптомами определяют тяжесть заболевания и нередко приводят к длительной стойкой потере трудоспособности пациентов.

Часто появление головокружения и расстройства равновесия служат симптомами серьезной внутричерепной патологии. Для участкового врача больной, страдающий головокружением, всегда создает трудноразрешимую проблему, а диагностические трудности могут явиться источником ошибок при лечении пациентов этой категории.

В связи с приведенными выше обстоятельствами нам представляется перспективным, используя современные компьютерные технологии в стабило-графии и' статистике, применение компьютерного стабилографа в диагностике функции равновесия при патологии клиновидной пазухи.

Рост частоты заболеваний носа и околоносовых пазух, несовершенство диагностики и лечения, а также освежение в памяти имеющихся указаний в пользу совершенствования диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух и их осложнений подтверждает актуальность проблемы.

Своевременно не диагностированные заболевания клиновидной пазухи и других околоносовых пазух (ОНИ) представляют существенную угрозу жизни пациента [3, 5, 27, 105].

Актуальность проблемы и ее практическое значение определяется еще и тем, что ранняя диагностика нарушения функции равновесия при сфеноидитах позволит сократить время распознавания этих заболеваний, своевременно назначить адекватное лечение, определить прогноз трудоспособности больных, снизить затраты на их медицинскую и социальную реабилитацию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Для достижения указанной цели нами решались следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Расширение диагностических возможностей компьютерной стабилографии путем введения дополнительных параметров векторного анализа стаби-лографической информации и выполнения различных функциональных стаби-лометрических тестов.

4. Выбор информативного и адекватного метода математического анализа стабилографической информации.

6. Формулирование рекомендаций для практического применения полученных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выполнена систематизация клинических симптомов при патологии клиновидной пазухи и других околоносовых пазух с использованием методов статистической обработки. В описание клинической картины включены данные отоневрологического и нейрофизиологических исследований.

Существенно расширены возможности применения векторного анализа стабилометрической информации.

На основе сравнения информативности различных современных методов математического анализа и моделирования показана перспективность применения метода дискриминантного анализа стабилометрической информации по данным векторного анализа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внедрение в клиническую практику относительно простого, физиологичного, чувствительного и высокоинформативного метода - компьютерной стаби-лографии позволяет выявлять начальные проявления атаксии, что способствует своевременной диагностике сложной отоневрологической патологии и проведению адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий, тем самым существенно снижая затраты на последние.

Расширение диагностических возможностей компьютерной стабилогра-фии путем применения современных компьютерных информационных технологий позволяет в перспективе использовать ее для комплексной оценки стато-кинетической системы в диагностике различных патологических состояний человека.

Методика компьютерной стабилографии, результаты проведенного исследования, разработанные принципы оценки функции равновесия используются в клинической, научной работе, в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии, нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии, в нейрососудистом центре г. Екатеринбурга, а также в ЛОР - отделении МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов Свердловской области в г. Екатеринбурге в 2004 г., на всероссийских научно-практических конференциях оториноларингологов в 2004, 2005, 2006, 2007 гг., на XVII съезде ОРЛ России (г. Н. Новгород), на научных конференциях студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» в г. Екатеринбурге в 2006, 2007, 2008 гг.

По теме диссертации опубликовано 17 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов, а также списка литературы, включающего 199 источников (из них 59 иностранных). Работа иллюстрирована 39 рисунками и 40 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Объективизация нарушений функции равновесия при патологии клиновидной пазухи"

выводы

1. Использование статистических методов математической обработки позволило выбрать из 119 выявленных симптомов 12 статистически значимых клинических проявлений, пр которым больные со сфеноидитами достоверно отличались от других групп. Среди них преобладали различные неврологические и астеноипохондрические признаки, а также нарушение функции равновесия (атаксия).

3. Применение математических методов анализа стабилографической информации (дискриминантный анализ) позволяет создать модели для дифференциальной диагностики нормы и атаксии (нарушение функции равновесия) при сфеноидите, обладающие средней информационной способностью 78,56% и статистической значимостью (р<0, 1).

4. Ранняя диагностика нарушения функции равновесия при сфеноиди-тах позволит сократить время обследования пациентов, имеющих неспецифические клинические проявления, правильно выбрать лечебную тактику, тем самым снизить затраты на медицинскую и социальную реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки функции равновесия у больных сфеноидитами, в том числе для экспресс-диагностики атаксии, следует использовать компьютерную стабилографию, обладающую высокой чувствительностью и позволяющую создать идентичность условий проведения и обработки данных исследования.

3. С целыо проведения более адекватной статистической обработки стабилометрической информации с последующим применением методов математического моделирования целесообразно пользоваться расширенным методом векторного анализа статокинезиграмм, отражающим все динамические характеристики перемещения тела человека при соблюдении им вертикальной позы.

4. Наиболее щадащим и эффективным методом лечения пациентов с восплительным и (или) объемным процессом клиновидной пазухи в настоящее время является эндовидеоскопическая сфеноидотомия.

165

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Салий, Ольга Владимировна

1. Абдулкеримов, Х.Т. К диагностике вестибулярных нарушений при патологии шейного отдела позвоночника / Х.Т. Абдулкеримов, Г.М. Григорьев, JI.H. Суворкина // Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии. СПб, 1996. - С. 14 - 16.

2. Абдулкеримов, Х.Т. Клинические проявления мозжечковых атаксий / Х.Т. Абдулкеримов // Неврология. — 2002. № 4. - С. 11 - 13. (Материалы III съезда неврологов Узбекистана.)

3. Абдулкеримов, X. Т. Автоматизированная стабилометрическая диагностика атаксий на основе современных компьютерных информационных технологий / Х.Т. Абдулкеримов // Дис. . док. мед. наук. -СПб., 2003.-232 с.

4. Агаян, Г.Ц. Изучение динамики колебаний тела при поддержании вертикальной позы и критерий ее оценки / Г.Ц. Агаян // Кибернетические аспекты изучения работы мозга. М.: Наука, 1970. - С. 75-76.

5. Аномалия Арнольда-Киари: данные магнито-резонансной томографии и клинические проявления / Т. JI. Ахадов, И. Ю. Сачкова, А. К. Кравцов, М. М. Панова, О. А. Черненко // Журнал неврологии и психиатрии. 1993. - Т.93, №5. - С. 19 - 23.

6. Анохин, П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П. К. Анохин. М.: Наука, 1980. - 197 с.

7. Аптон, Г. Анализ таблиц сопряженности: Пер. с англ. / Аптон Г.; под ред. Ю.П. Адлера. М.: Финансы и статистика.- 1982. — 143 с.

8. Архангельский, В.Н. Глазные болезни / В.Н. Архангельский. -М., 1969.-343 с.

9. Асимметрия и компенсация вестибулярной функции при поражении ушного лабиринта / Гофман В.Р., В.Е. Корюкин, В.Н. Решетников, В.И. Усачев. СПб.: Оргтехиздат, 1994. - 115 с.

10. Бабияк В.И. Нейрооториноларингология: Руководство для врачей /В.И. Бабияк, В.Р.Гофман, Я.А. Накатис- СПб: Гиппократ, 2002. 728с.

11. Бабский, Е.Б. Новый способ исследования устойчивости стояния человека / Е.Б. Бабский, B.C. Гурфинкель, Э.Л. Ромель // Физиол. Журн. СССР. 1955. - Т.12, №3. - С. 423-426.

12. Базаров, В.Г. Клиническая вестибулометрия / В.Г. Базаров. -Киев.: Здоров'я, 1988. 198 с.

13. Базаров, В.Г. Установка для объективной регистрации устойчивости статического равновесия при вестибулярных исследованиях / В.Г. Базаров, Б.С. Мороз, А.И. Юсфин // Ж. ушн., нос. и горл. бол. 1973. -№6. -С. 82-84.

14. Бернштейн, Н.А. О построении движений / Н.А. Бернштейн. М.: Медгиз, 1947.-255 с.

15. Благовещенская, Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы / Н.С. Благовещенская. 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Медицина, 1990. -432 с.

16. Боенко, С. К. Клиника, диагностика и лечение больных сфеноидитом / С.К. Боенко, В.И. Родин, Л.М. Львов // Ж. ушн., нос. и горл, бол.- 1989.- N4.- С. 87-93.

17. Бурцев, Е.М. Вопросы систематизации и патогенетического лечения хронических форм сосудистой патологии головного мозга / Е.М. Бурцев,

18. С.Б. Сергиевский, С.А. Смирнов // Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания головного мозга: сб. статей. — Пермь, 1990. — С. 228 229.

19. Бучацкий, М.В. К диагностике и лечению сфеноидитов: автореферат дис. . канд. мед. наук / М.В. Бучацкий. М., 1984.- 19 с.

20. Бучацкий, М.В. Наблюдение диэнцефального синдрома у больного хроническим сфеноидитом / М.В. Бучацкий // Ж. ушн., нос. и горл, болезней. 1977. - N6.- С. 87-88.

21. Бузычкин, В.Н. Особенности клиники хронического сфеноидита, учитывая возрастной аспект / В.Н. Бузычкин, С.В. Сергеев // Рос. оторинолар.- 2005.- N 5. С. 3-7.

22. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже тысячелетий/ Н.В. Верещагин // Материалы VII Всерос. съезда неврологов. Н. Новгород, 1995.- 191 с.

23. Вестибулярные и слуховые нарушения при шейном остеохондрозе / В.И. Бабияк, Акимов Г.А., Базаров В.Г., Филимонов В.Н. -Киев: Здоров'я, 1990. 190 с.

24. Вольфкович, М.И. О так называемых риногенных ретробульбаных невритах / М.И. Вольфкович // Вестник оторинолар,- 1937.-№2.- С. 139-148.

25. Вольфкович, М.И. Значение анатомо-гистологических особенностей основной пазухи и канала зрительного нерва в развитии ретробульбарных невритов / М.И. Вольфкович, JI.B. Нейман // Арх. Отоларингологии,- 1934.-№1.-С. 131-144.

26. Воробьев, С. П. Лечение эпилепсии / С.П. Воробьев // Л.: Медицина, 1965.- 110 с.

27. Воячек В.И. Военная оториноларингология / В.И. Воячек // Л.: Медгиз.- 1946. 3-е изд. - 384 с.

28. Гетманов, Г. П. Диагностика и лечение сфеноидита / Г. П. Гетманов // Актуальные вопросы экстренной и специалиированной медицинской помощи. — 1996. N1. - С. 211-213.

29. Гольдберг, Б. Е. К клинике острых и хронических сфеноидитов / Б. Е. Гольдберг//Ж. ушн., нос. и горл. бол. 1969. - N 4. - С. 57 - 61.

30. Гольдберг, Б.Е. Некоторые вопросы рентгеноанатомии основных пазух / Б.Е. Гольдберг // Жур. ушн., нос. и горл, бол.- 1963.- N 2.- С. 43-47.

31. Гольдберг, Б.Е. Острый и хронический сфеноидит в клинико-рентгенологическом освещении: автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Е. Гольдберг. — Киев, 1971.- 17 с.

32. Горгиладзе, Г.И. Межлабиринтная асимметрия, вестибулярная дисфункция и космическая болезнь движения / Г.И. Горгиладзе, Г.И. Самарин, И.И. Брянов // Космич. биология и авиакосмич. медицина. 1986. - Т. 20, N3.-C. 19-31.

33. Гофман, В. Р. Значение топографо-анатмических особенностей клиновидной пазухи при транссфеноидальной хирургии / В.Р. Гофман, А.В. Полежаев, В.Ю. Черебилло // Сборник научных работ, посвященный 60 летию кафедры JIOP-болезней КрасГМА, 2002.- С. 56-63.

34. Григорьев, Г.М. Вестибулярные симптомы при некоторых формах сосудистой патологии / Г.М. Григорьев. автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Челябинск, 1976. - 21 с.

35. Григорьев, С.Г. Пакет прикладных программ STATGRAFICS на персональном компьютере / С.Г. Григорьев, A.M. Перфилов, В.В. Левандовский, В.И. Юнкеров. СПб.: Б.и., 1992. - 104 с.

36. Григорьев, С.Г. Логистическая регрессия. Многомерные методы статистического анализа категорированных данных медицинских исследований / С.Г. Григорьев, В.И. Юнкеров, Н.Б. Клименко. Уч. пособие. ВМедА. — СПб., 2001. - С. 10-21.

37. Гришин, А.А. Система автоматизированной стабилографии / А.А. Гришин // Физиология человека. 1983. - Т.9, № 4. - С. 680 - 682.

38. Гурфинкель, B.C. Регуляция позы человека / B.C. Гурфинкель, Я.М. Коц, М.Л. Шик. М.: Наука, 1965. - 256 с.

39. Гурфинкель, Е.В. Механический анализ методики стабилографии / Е.В. Гурфинкель // Бюлл. экол. биол. 1974. - Т. 1, № 5. - С. 122 - 124.

40. Гурфинкель, B.C. Центральные программы и многообразие движений / B.C. Гурфинкель, Ю.С. Левик // Управление движениями: Сб. ст.: / Отв. ред. А.А. Митькин, Г. Пик. М.: Наука, 1990. - С. 32-41.

41. Гурфинкель, В.С Эффекты переключения в системе регуляции равновесия у человека/ B.C. Гурфинкель, Лебедев М.А., Левик Ю.С. // Нейрофизиология. 1992. - Т.24, № 4. - С. 462 - 470.

42. Гурфинкель, B.C. Физиология двигательной системы / B.C. Гурфинкель // Успехи физиол. наук. 1994. - Т.25,,№ 2. - С. 83 - 89.

43. Гусев, Е. И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни / Е. И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров.- М.: Медицина, 1999.- 979 с.

44. ДаЙняк, Л.Б. Достижения в диагностике и лечении заболеваний носа и придаточных пазух / Л.Б. Дайняк // Достижения клинической оториноларингологии.- М, 1985.- С. 17-24.

45. Дайняк, Л.Б. Разработка щадящих методов лечения больных различными формами сфеноидитов / Л.Б. Дайняк, Г.П. Счастливова // Сборник трудов Московского НИИ уха, горла и носа.- М, 1976,- Вып. 22.- С. 66-68.

46. Дубовик, В.А. Методология оценки состояния статокинетиче-ской системы / В.А. Дубовик. дис. д-ра. мед. наук. - СПб., 1996. - 207 с.

47. Елисеева И.И. Статистические методы измерения связей / И.И. Елисеева. Л.: Изд-во Лен. ун., 1982. - 136 с.

48. Ефремов, B.C. Стабилометрия методика изучения функции равновесия / B.C. Ефремов А.С., Корнеев // Актуальные вопросы физиологии труда: Тез. докл. - Горький, 1982. - Ч.З. - С.5- 6.

49. Живков, Е. Глазные симптомы в общей диагностике/ Е. Живков, А.Л. Денев, Р.Г. Големинова . София, 1967.- 134 с.

50. Жукова, Г.П. Нейронное строение и межнейронные связи мозгового ствола и спинного мозга / Г.П. Жукова. М.: Медицина, 1977. - 143 с.

51. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин : Рук. для врачей. М.: Наука, 1991. -446 с.

52. Иваненко, Ю.П., Влияние устойчивости опоры на постуральные вибрационные реакции человека / Ю.П. Иваненко, В.Л. Талис // Физиология человека. 1995. - Т.21, №1. - С.116-124.

53. Изменения направления вестибуломоторных ответов во время адаптации к длительному статическому повороту головы у человека / B.C. Гурфинкель, К.Е. Попов, Б.Н. Сметанин, В.Ю. Шлыков // Нейрофизиология. -1989. Т. 21, № 2. - С. 210 - 217.

54. Кажлаев, М.Д. К вопросу о частоте и характере заболеваний придаточных полостей носа на секционном материале / М.Д. Кажлаев // Тр. 3-го Всесоюзного съезда оториноларингологов.- ОДесса, 1930.- С. 72-75.

55. Кажлаев, М.Д. Исследование придаточных полостей на секционном материале / М.Д. Кажлаев // Журнал теорет. и практ. медицины.-1930.- Т.4, N 2.- С. 291-304.

56. Калиновская, И .Я. Стволовые вестибулярные синдромы / И.Я. Калиновская. М.: Медицина, 1973. - 223 с.

57. Камилов, Х.М. Современные аспекты этиопатогенеза, клиники, диагностики и терапии оптохиазмальных лептоменингитов / Х.М. Камилов //

58. Церебральные лептоменингиты и хориоэпендиматиты.- Ташкент, 1978.-С.351-395.

59. Карлов, В.А. Ультразвуковая и тепловизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы / В.А. Карлов. М.: Медицина, 1986.- 176 с.

60. Киселев, А.С. О некоторых сфеноидальных синдромах / А.С. Киселев, Т.А. Лушникова, В.Ф. Мельник // Рос. ринол,- 1994.- N 2.- С. 8-9.

61. Киселев, А.С. Патология глубоких околоносовых пазух в генезе зрительных нарушений / А.С. Киселев, Т.А. Лушникова, Д.В. Руденко // Новости оторинолар. и логопатол.- СПб, 1995.- N 3(4).- С. 132.

62. Киселев, А.С. Ринохирургия опто-хиазмального арахноидита / А.С. Киселев, В.Р. Гофман, Т.А. Лушникова. СПб, Оргтехиздат, 1994.- 142 с.

63. Киселев, А.С. Результаты хирургической реабилитации больных оптохиазмальным арахноидитом / А.С. Киселев, В.Р. Гофман, Т.А. Лушникова // Рос. ринология,- 1994.- Прилож. 2.- С. 58-59.

64. Козлов, B.C. Современные возможности микроэндоскопической эндоназальной хирургии / B.C. Козлов // Материалы по конференции, посвященной пятилетию российского общества ринологов.- М., 1997.- С. 3539.

65. Кокоровец Ю.А. Автоматизированный стабилограф / Ю.А. Кокоровец // Тез. докл. 1-й Всероссийской конференции-ярмарки «Биомеханика на защите жизни и здоровья человека». Н. Новгород, 1992. -Ч.2.-С.132 - 133.

66. Комендантов, Г.Л. Физиологические основы пространственной ориентировки / Г.Л. Комендантов ; ВМА Л.: Б.и. - 1959. - 64 с.

67. Комендантов Г.Л. Избранные лекции по авиационной медицине / Г.Л. Комендантов. М.: Медицина, 1983. - 304 с.

68. Компанеец, С.М. Болезни носа и околоносовых пазух / С.М. Компанеец.- Киев, 1949.- 450 с.

69. Копанев, В.И. Проблема статокинетической устойчивости человека в авиационной и космической медицине / В.И. Копанев // Изв. АН СССР. сер. биол. 1974. -№ 4. - С. 476 - 498.

70. Красножен, В.Н. Изолированный аспергиллез клиновидной пазухи, осложненный поражением отводящего нерва / В.Н. Красножен // Рос. ринол. 2001.- N4.- С. 32-34.

71. Красножен, В.Н. Уточнение пути транспорта секрета в клиновидной пазухе / В.Н. Красножен // Научно-практ. конф,- Курск, 2000.-С. 166-167.

72. Кузнецов, С. В. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР органов / С.В. Кузнецов. -автореф. дис. . докт. мед. Наук.- СПб.- 1993.- 517 с.

73. Куц, Б.В. Проблема головокружения в оториноларингологии / Б.В. Куц, В.Р. Гофман // Новости оторинолар. и логопатол. 2000. - № 2 (22). -С. 91 -95.

74. Куц, Б.В. Состояние функции равновесия у больных отоневрологического профиля и возможности ее коррекции / Б.В. Куц. -автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2001. - 20 с.

75. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. 4-е изд., перераб. и доп. -М.: Высш. шк., 1990. - 325 с.

76. Лапченко, С.Н. Способ визуальной прицельной пункции клиновидной пазухи / С.Н. Лапченко, Ю.А. Устьянов // Жур. ушн., нос. и горл, бол,- 1986.-N 2.- С. 61-66.

77. Левин, Н.А. Артерии и вены ушного лабиринта человека и некоторых животных / Н.А. Левин. автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Ярославль, 1964. — 23 с.

78. Лещенко, А.Г. Стабилографичеекий метод диагностики статической атаксии / А.Г. Лещенко // Неврология и психиатрия. 1983. -Вып. 12. -С.35-39.

79. Лозанов, Н.Н. Физиологические компоненты вестибулярной реакции / Н.Н. Лозанов. Уфа: Башгосиздат, 1938. - 189 с.

80. Лопатин, А.С. Магнито-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух / А.С. Лопатин, М.В. Арцыбашева // Рос. ринол.- 1996.- N 2-3.- С.54-56.

81. Лучихин, Л.А. Определение функциональной стабильности системы равновесия на основе ее статической и динамической характеристик / Л.А. Лучихин //Вестн. оторинолар. 1987. -№3. - С. 24-29.

82. Лучихин, Л.А. Показатель функциональной стабильности системы равновесия как один из критериев донозологической диагностики / Л.А. Лучихин // Вестн. оторинолар. 1987. - № 5. - С. 39 - 43.

83. Магнус, Р. Установка тела: Эксперим. физиол. исслед: пер. с нем. / Р. Магнус. - М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1962. - 624 с.

84. Маляревский, А.А. Клиника и хирургическое лечение оптохиазмального арахноидита / А.А. Маляревский. автореф. дис. . канд. мед. наук.- М, 1963.- 18 с.

85. Маляревский, А.А. Клиника и хирургическое лечение оптохиазмального арахноидита / А.А. Маляревский // Многотомное руководство по хирургии.- М: Медгиз, 1968.- Т. 3, кн. 2.- С. 713-726.

86. Мачерет, Е. Л. Церебральные арахноидиты / Е.Л. Мачерет, И. 3. Самосюк, Л. Г. Гаркуша. Киев: Здоровье, 1985.- 166 с.

87. Машак, В.К. Невралгия носоресничиого нерва у больного с хроническим сфеноидитом / В.К. Машак // Вестник оториноларингологии.-1986.-N5.- С. 81-82.

88. Миньковский, А.Х. Клиническая лабиринтология / А.Х. Минь-ковский . М.: Медицина, 1974. - 214 с.

89. Многомерные методы статистического анализа категорированных данных медицинских исследований / С.Г. Григорьев, О.В. Киреев, В.И. Кувакин, В.В. Левандовский, В.Р. Лядов, В.И. Юнкеров, Р.В. Мизерене, М.С. Николаевич. СПб., 1998. - 103 с.

90. Морозов, И.А. К диагностике и хирургическому лечению сфеноидитов / И.А. Морозов // Тезисный доклад VII съезда оториноларингологов.-М., 1975.- С. 131-132.

91. Морфология связей корковой вестибулярной зоны / А.С. Ионтов, В.А. Кисляков, Т.Ф. Кулешова, Н.Ф. Макаров. Л.: Наука, 1980. -97 с.

92. Мостовой, С.И. Способы диагностики заболеваний клиновидной пазухи / С.И. Мостовой, А.Л. Макуха, М.В. Бучацкий // Жур. ушн., нос. и горл, бол.- 1974.-N 1.- С. 118-119.

93. Негипа, Л.С. Тромбоз кавернозного синуса, сепсис и гнойный лептоменингит как осложнение эмпиемы клиновидных пазух / Л.С. Негипа // Жур. ушн., нос. и горл, бол.- 1985,- N 3.- С. 75-76.

94. Нейман, Л.В. Значение морфологических особенностей в патологии и хирургии основной пазухи / Л.В. Нейман // Вестник оторинолар.- 1948.- N 3.- 29-39.

95. Никитин, Ю.М. Метод ультразвуковой допплерографии в диагностике закупорки и стеноза артерий / Ю.М. Никитин // Клиническая медицина.- 1978,- № 1,- С. 36-43.

96. Олисов, B.C. О классификации патологических состояний стато-кинетического (вестибулярного) анализатора / B.C. Олисов, В.Г. Базаров // Жур. ушн., нос. и горл. бол. 1982. -№ 3. - С. 52 - 58.

97. О методологических проблемах вестибулологии / В.И. Усачев, В.Р. Гофман, К.В. Герасимов, В.А. Дубовик // Жур. ушн., нос. и горл. бол. -1994.-№ 1.-С. 10-13.

98. Паламарчук, В.В. Портативная установка для кефалографии /

99. B.В. Паламарчук // Жур. ушн., нос. и горл. бол. 1982. - №5. - С. 76 - 77.

100. Пискунов, Г.З. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: пособие для врачей / Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин. М.: б.и., 1992.-34 с.

101. Пискунов, Г.З. Клиническая ринология. 2-е изд. / Г.З. Пискунов,

102. C.З. Пискунов //М.: МИА, 2006.- 559 с.

103. Пискунов, С.З. Изолированные поражения клиновидной пазухи / С.З. Пискунов, И.С. Пискунов, A.M. Лудин. — Курск: Курский Гос. мед. ун-т, 2004,- 152 с.

104. Пискунов, С.З. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых диц / С.З. Пискунов, Ф.Н. Завьялов, Л.Н. Ерофеева // Рос. Ринология.- 1995.- N 3-4. С. 60-62.

105. Плужников, М.С. Диагностика сфеноидитов с помощью контрастного рентгенологического исследования / М.С. Плужников, А.А. Усанов, В.Е. Каленов // Вестник оторинолар.- 1985.- N 6.- С. 36-40.

106. Плужников, М.С. К вопросу о болевых синдромах при сфеноидитах / М.С. Плужников, А.А. Усанов. Л., 1984.- 249 с.

107. Помухина, А.Н. Зрительные нарушения при заболевании клиновидной пазухи / А.Н. Помухина // Рос. ринол.- 1997.- N 2.- С. 29.

108. Попов, К.Е. Пространственное восприятие и вестибуломоторные реакции у человека / К.Е. Попов, Б.Н. Сметанин, B.C. Гурфинкель // Нейрофизиология. 1986. - Т. 18, № 6. - С. 779-787.

109. Проскуряков, А.С. Основная пазуха. Анатомические и клинические наблюдения / А.С. Проскуряков. дис. д-ра мед. наук.-Новосибирск, 1939,- 202 с.

110. Разумный, В.П. Возможность катетеризации клиновидных пазух в диагностике и лечении сфеноидитов / В.П. Разумный. дис. . д-ра мед.наук. М., 2000.- 216 с.

111. Ревской, Ю.К. Ринологические аспекты оптохиазмального арахноидита / Ю.К. Ревской, А.С. Киселев, Е.И. Усанов // Жур. ушн., нос. и горл, бол.- 1988.- N4.- С. 47-51.

112. Сагалович, Б.М. Болезнь Меньера / Б.М. Сагалович, В.Т. Паль-чун. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 1999. - 525 с.

113. Свиридова, А. Е. Тактика ринолога при оптохиазмальном арахноидите / А. Е. Свиридова // Вестник оторинолар. 1951.- №4.- С. 42-45.

114. Скворцов, Д.В. Стабилометрия человека история, методология, стандартизация / Д.В. Скворцов // Медицинские информационные системы: науч. сб.-Таганрог, 1995. - Вып. 4. - С. 132 - 135 с.

115. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия / Д.В. Скворцов // Москва: НМФ «МБН», 2000. 188 с.

116. Слива, С.С. Компьютерная стабилография за рубежом и в России: состояние и перспективы / С.С. Слива // Медицинские информационные системы- Н. Новгород, 1995. Вып. 5. - С. 77 - 82.

117. Слива, С.С. О структуре программно методического обеспечения компьютерного стабилоанализатора КСК-123 / С.С. Слива, И.В. Кондратьев, Г.А. Переяслов // Медицинские информационные системы: науч. сб. - Н. Новгород, 1995. - Вып.5. - С. 86 - 89.

118. Снеткова, Е.П. Термографические и ультразвуковые (эффект Допплера) критерии поражения сонных артерий / Е.П. Снеткова. автореф. дис. . канд. мед. наук. - М.- 1978. — 24 с.

119. Соколова, О.Н. Оптохиазмальные арахноидиты / О.Н. Соколова, Н.Д. Парфенова, И.Л. Осипова. М.: Медицина, 1990.- 192 с.

120. Сперанский, B.C. Основы медицинской краниологии / B.C. Сперанский. М.: Медицина, 1988.- 288 с.

121. Староха, А.В. Оптическая эндоскопия клиновидной пазухи в диагностике сфеноидитов / А.В. Староха, В.К. Машак, З.Д. Кицманюк // Жур. ушн., нос. и горл, бол.- 1988.- N3.- С.6-10.

122. Темкин, Я.С. Хирургические болезни носа / Я.С. Темкин, Д.М. Ретенбург. М, 1949.- 149 с.

123. Терехов, Ю.В. Применение стабилографии в клинической практике и разработка методов и аппаратуры для оценки стабилографии / Ю.В. Терехов. автореф. дис. . канд. мед. наук. - 1967. - 18 с.

124. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А. В. Триумфов. М.: Медгиз, 1998 г. - 260 с.

125. Трон, Е.Ж. Заболевания зрительного пути / Е.Ж. Трон. 2-е изд. перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1968. - 551 с.

126. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях / В.Ю. Урбах. М.: Медицина, 1975. - 295 с.

127. Усанов, А.А. Ретробульбарный неврит вследствие острого гнойного воспаления клиновидной пазухи / А.А. Усанов // Жур. ушн., нос. и горл, бол.- 1985.- N 3.- С. 76-78.

128. Усанов, А.А. Сфеноидиты / А.А. Усанов. Л., 1985.- 117 с.

129. Усачев, В.И. Пространственное чувство, вестибулярный аппарат и статокинетическая система / В.И. Усачев // Материалы XV Всерос. съезда оториноларингологов. СПб., 1995. - Т. 1. - С. 49 - 54.

130. Уфлянд, Ю.М. О методике кефалографии. Гигиена безопасности и патология труда. / Ю.М. Уфлянд. М., 1930. - Т. 1. - С. 7 - 14.

131. Федин, П.Г. Энергетический спектр стабилограммы у здоровых и больных гипертонической болезнью и атеросклерозом / П.Г. Федин. // Здравоохранение Белоруссии. 1977. - № 1. - С. 30 - 33.

132. Федин, П.Г. Взаимосвязь показателей РЭГ и данных энергетического спектра стабилограммы / П.Г. Федин // Здравоохранение Белоруссии. 1978. - №5. -С.24-26.

133. Филимонов, В.Н. Кохлео-вестибулярные нарушения у больных шейным остеохондрозом с синдромом позвоночной артерии и некоторые вопросы военно-врачебной экспертизы / В.Н. Филимонов. автореф. дис. . канд. канд. мед. наук. - Д., 1983. - 24 с.

134. Фельдман, А.И. Латентно протекающие воспаления задних придаточных полостей носа и зависящие от этих воспалений заболевания зрительного нерва — ретробульбарные невриты / А.И. Фельдман // Русская отоларингология.- 1929.- № 4.- С. 309-321.

135. Хилов, К. Л. Функция органа равновесия и болезнь передвижения/К. Л. Хилов. Л.: Медицина,- 1969.-279 с.

136. Эльнер, A.M. Исследование периферических и центральных механизмов регуляции вертикальной позы человека и ее нарушений / A.M. Эльнер. автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1988. - 34 с.

137. Юнкеров, В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: лекции для адъюнктов и аспирантов академии / В.И. Юнкеров. под ред. В.И. Кувакина. - СПб.: ВмедА, 2000. - 139 с.

138. Янов, Ю.К. Вестибулярная функция и физиологические механизмы вестибулярных реакций / Янов Ю.К., Герасимов К.В. СПб., 1997. - 104 с.

139. Archie, J. A simple, non-dimensional, normalised common carotid doppler velocity waveform index that indentified patients with carotid stenosis / J. Archie Stroke.- 1981,- Vol. 12, № 2,- P. 322-324.

140. Asahina, M. Postural sway in patients with hereditary ataxia / M. Asahina, M. Nakajima, S. Kojima // Rinsho Shinkeigaku, 1994. N 34, Vol. 11.-p. 1105-1110.

141. Barany, R. Neue Untersuchungsmethoden, die Beziehungen zwischen Vestibularapparat, Kleinhirn, Grosshirn und Ruckenmark betreffend / R. Barany // Wiener Med. Wochenschr. 1910. -№ 60. - P. 2033-2037.

142. Barnes, R. Doppler ultrasonic arteriography and flow velocity analysis in carotid artery disease / R. Barnes // Noninvasive diagnostic technigues in vascular disease.- Saint Louis, 1978.- P. 221-231.

143. Baron, J.B. Statokinesimetrie / J.B. Baron // Les Feuillets du Practi-cien. 1978.-№2. - P. 23-31.

144. Bates, D. M. Nonlinear regression analysis and its applications / D. M. Bates, D. G. Watts. New York: Wiley, 1988. - 45 p.

145. Benedict, W.L. Retrobulbar neuritis and disease of the nasal accessory sinuses / W.L. Benedict // Arch. Ophthalmol.- 1933.- Vol.9, №6.- P. 893-906.

146. Bone, G. Clinical implication of the Doppler cerebrovascular examination: a correlation with angiography / G. Bone, R. Barnes // Stroke.- 1976.-Vol. 25,-N2.-P. 271-274.

147. Branchereau, B. La posturographie doit etre incluse dans l'examen du fertigineux / B. Branchereau, M. Toupet, M. Ohresser //Ann. Oto-laryngol. Chir. cervicofac. 1987. - Vol. 104, №2. - P. 117-127.

148. Brooks, V. The Neural Basis of Motor Controll / V. Brooks // Oxford: Oxford Univ. press, 1986. 330 p.

149. Carmichael, E. Observations upon the neurogical mechanism of directional preponderance of caloric nystagmus resulting from vascular lesions of the brain-stem / Carmichael E., Dix M., Hallpike C. // Brain, 1966.- Vol. 88.-P.51.

150. Celestino, D. Osservazioni indro-dinamiche su modelli del sistema vertebro-basilare / D. Celestino, S. Fratarcangeli // Clin. Otorhinolaring.- 1968.-Vol. 10.- P. 63.

151. Courbier, R. Exploration of carotid arteries and vessels of the neck by Doppler technigues / R. Courbier, M. Reggi, J. Jausseran // Noninvasivecardiovascular diagnosis: current concepts.- Baltimore: University Pare.- 1978.- P. 61-73.

152. CT finding in general practice patients with suspected acute sinusitis / M. Lindbaek, U.L. Johnsen, E. Kaastad. Et al // Acta. Radiol.- 1996.- Vol. 37, N 5.- P. 708-713.

153. Czosnyka, M. Monitoring of cerebral autoregulation in head injured patients / M. Czosnyka, P. Smielewski, P. Kirkpatrick // Cerebrovasc. Dis. 1996.-Suppl. 3,P. 1-70.

154. Dale, B.A. The complications of sphenoid sinusitis / B.A. Dale, J.J. Mackenzie // J. Laryngol. Otol.- 1983.- Vol. 97.-№7.- P. 661-670.

155. Derebery, J.M. Otolaryngology for the internist: the diagnosis and treatment of dizziness / J.M. Derebery // Acta Otolaryng. 1999. — Vol. 83, N 1. — P. 163-176.

156. Dietz, V. Body oscillations in balancing due to segmental stretch reflex activity / V. Dietz, K.H. Mauritz, J. Dichgans //Exp. Brain Res. -1980. -Vol.40, N 1. -P.89-95.

157. Digre, K.B. Significance of CT and MR findings in sphenoid sinus disease / K.B. Digre, S. Crawford, W.T. Yuh // AJNR.- 1989.- Vol.10, N3, P. 603-606.

158. Elwany, S. Surgical anatomy of the sphenoidal sinus / S. Elwany, Y.M. Talaat // J. Laryngol. Otol.- 1984.- vol 97.- N3.- p. 227-241.

159. Fluur, E. Intervestibular integration and its clinical consequences / E. Fluur //Acta Otolaryng. 1985. - Vol. 99, N 5-6. - P. 577-587.

160. Fukuda T. Statokinetic reflexes in equilibrium and movement / T. Fu-kuda // Tokyo: Univ. of Tokyo press. 1984. - 311 p.

161. Gliklich, R.E. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care (comments) / R.E. Gliklich, R. Metson // Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. - Vol.113. - P. 104-109.

162. Hainis, K. Corpus et sinus ossis sphenoidalis / K. Hainis // Univ. Carol. Biol.- 1988.- vol. 32, 6.- p. 479-494.

163. Katsarkas, A. Postural instability on one foot in patients with loss of unilateral peripheral vestibular function / Katsarkas A., Smith H., Galiana H. // J. Vestib. Res. 1994. - Vol. 4, N 2. - P. 153-60.

164. Kennedy, D.W. Functional Endoscopic Sinus Surgery Technique / D.W. Kennedy // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1985.- Vol. 111.- P. 643649.

165. Kotaka, S. Somatosensory ataxia / S. Kotaka, G. Groll, W. Bles // W. Bles. Disorders of posture and gait. / W. Bles, Th. Brandt - Amsterdam, 1986. -P. 177-183.

166. Lambert, D.M. Computed tomography exclusion of osseous paranasal sinus injury in blunt trauma patients: the clear sinus sign / D.M. Lambert, S.E. Mirvis, K. Shanmuganathan // J. Oral. And Maxilofacial Surg.- 1997.- V. 55.- N 11.-P. 1207-1210.

167. Learning "what" and "how" in a human motor task / V. Brooks, F. Hilperath, M. Brooks, H.G. Ross // Learn Mem. 1995. - Vol. 2, № 5. - P. 225242.

168. Levin, H. The sphenoid sinus, the neglected nasal sinus / H. Levin// Arch. Otolaryngol. 1978.- N 10.- P. 585-587.

169. Lindsay, K.W. Asymmetric tonic labyrinth reflexes and their interaction with neck reflexes in the decerebrate cat / K.W. Lindsay, D.M. Roberts, J.R. Rosenberg // J. Physiol. 1976. - Vol. 261, N 3. - P. 583-597.

170. Mauritz, K.H. Characteristics of postural instability induced by ischemic blocking of leg afferents / K.H. Mauritz, V. Dietz, M. Haller // Exp Brain Res. 1980.-Vol. 38, № 1. - P. 117-119.

171. Mizuno, M. Visual suppressiontest in spino-cerebellar degenerations / M. Mizuno , M. Yamane, R. Osanai // Pract. Otol. Kyoto. 1989. - Vol. 82, N5. - P. 647- 652.

172. Norre, M.E. New perspectives in otoneurology. Evaluation of the vestibulospinal reflex by posturography / M.E. Norre, G. Forrez //Acta otorhinolaryng. belg. 1983. - Vol. 37. - P. 679 - 686.

173. Norre, M.E. Vestibulospinal function in otoneurology / M.E. Norre, G. Forrez//ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1986. - Vol. 48. - P. 3744.

174. Norre, M.E. Vestibulospinal findings in two syndromes with spon-tanocus vertigo attacks / M.E. Norre, G. Forrez, A. Beckers // Ann. Otol. Rhi-nol. Laryngol. 1989. - Vol. 98, N3. - P. 191-195. .

175. Norre, M.E. Relevance of function tests in the diagnosis of vestibular disorders / M.E. Norre // Clin Otolaryngol. 1994. - Vol. 19, N 5. - P. 433 - 440.

176. Norre, M.E. Posturography: head stabilisation compared with platform recording. Application in vestibular disorders / M.E. Norre //Acta Otolaryngol Suppl. 1995. - Vol. 520, part 2. - P. 434 - 436.

177. Ohashi, N. Contribution of vision to the stabilisation of body sway in patients with spinocerebellar degeneration / N. Ohashi, H. Nakagawa, M. Asai //Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh.).- 1993. -N 504. p. 117 - 119.

178. Okyzano, T. Vector statokinesigram. A new method of analysis of human body sway/T. Okyzano // Pract. Otol. Kyoto. 1983. -Vol.76, N10. -P.2565-2580.

179. Onodi, A. Die topographische Anatomie der Nasenhohle und ihren Nebenhohlen / A. Onodi // Handbuch der speziellen chirurgie des Ohres.- Hrsg.von L.Katz, F. Blumenfeld.- Wurzburg, 1912.- Bd 1.- S.51-125.

180. Penttila, M. Functional endoscopic sinus surgery / M. Pentttila. -Tampere, 1995.- 76 p.

181. Poos G.H. Optic neuritis secondary to postnasal sinus disease / G.H. Poos // Amer. J. Ophthalmol.- 1930.- Vol. 13, №7.- P.605-610.

182. Postural stability assessment in sewer workers / W. Kuo, A. Bhatta-charya, P. Succop, D. Linz // Journal of Occupational and Environmental Medicine. 1996. - Vol. 38, N 1. - P. 27-34.

183. Romberg M.H. A manual of the Nervous Diseases of Man / Romberg M.H. // Syderham Society: London.- 1853. Vol. 2 - P. 396 - 401.

184. Saling, M. Quantitative evaluation of disorders of upright posture using stabilometry / M. Saling, I. Koprdova, M. Hruby // Cesk. Neurol. Neurochir.- 1991.-N45. Vol. l.-p. 14-21.

185. Sanborn, G. E. Optic neuritis secondary to sinus disease / G. E. Sanborn, J.D. Kivlin, M. Stevens // Arch.Otolaryngol.- 1984.- Vol.110, №12.- P. 816-819.

186. Seiden, A.M. Isolated sphenoid sinusitis: Problems in diagnosis and therapy / A.M. Seiden // Amer. J Rhinol.- 1995.- Vol. 9, N 4.- P. 229-234.

187. Spencer M. Technique of Doppler examination / M. Spencer, I. Reid (eds.) // Cerebrovascular evalution with Doppler ultasound. The Hague: Martinus Nijhoff Publishers. 1981.- P.77-80.

188. Stammberger, H. Aspergillosis of the paranasal sinuses. X-ray diagnosis, histopathology and clinical aspects / H. Stammberger // Ann Otol Rhinol Laryngol 93. 1989.- Vol. 98, N 3. - P. 251-156.

189. Stammberger, H. Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique / H. Stammberger, Posawwetz // Eur. Arch. Otorinolaryngol.- 1990.- Vol. 247.- P. 63-76.

190. Taguchi K. Characteristics of body sway in patients with perpherial vestibular Disorders / K. Taguchi // Adv. Otorhinotaryngot. 1979. - N25.- P. 144- 148.

191. Tarkkanen, J. Otorhinolaryngological pathology in patients with optic neuritis / J. Tarkkanen, A. Tarkkanen // Acta Ophthalmol.- 1971.- Vol.49, №4.- P. 649-657.

192. The mechanism of physiological height vertigo. II. Posturography / W. Bles, T.S. Kapteyn, Th. Brandt, F. Arnold // Ac-ta Otolaryngol. 1980. - Vol. 89,№5.-P. 534-540.

193. Willie, J.W. Isolated sphenoid sinus lesions / J.W. Willie, Eb. Kern, M. Dyalilian // Laryngoscope. 1973,- P. 1252-1265. •

194. Winter, D.A. А. В. C. of Balance during Standing and Walking / D.A. Winter // Univ. of Waterloo press. 1995. - 56 p.

195. Woolley, S.M. Differentiation of balance deficits through examination of selected components of static Stabilometry / S.M. Woolley, A.M. Rubin, R.M. Kantner//J. Otolaryngol.- 1993.- № 22, Vol. 5. p. 368 - 375.

196. Yagi, K. Multivariate statistical analysis in stabilometry in human upright standing (the first report) age-related factor / K. Yagi // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 1989.- № 92, Vol. 6. - p. 899 - 908.

197. Zierter, R. Doppler from aclinician's viewpoint / R. Zierter, D. Strandness // Vascular and Doppler ultrasound / C. Jaffe.- New York; Edinburgh: Churchill Livingstrone. 1984. - P. 51-69.185

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Объективизация нарушений функции равновесия при патологии клиновидной пазухи

Автореферат диссертации по медицине на тему Объективизация нарушений функции равновесия при патологии клиновидной пазухи

Оглавление диссертации Салий, Ольга Владимировна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Салий, Ольга Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Объективизация нарушений функции равновесия при патологии клиновидной пазухи"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Салий, Ольга Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций