Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:О выборе рационального хирургического лечения прободных пилородуоденальных язв. (Клинические исследования)

о 9 9?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВО ОХР АНШИЯ РЕСПУБЛИКИ' БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА • ТРУДОВОГО КРАСНОГО • ЗНАМЭМ ГОСУДАРСТВЭР-НЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШШСТВОВАШЯ ВРАЧ®

На правах рукописи

ЧУР Николай Николаевич УДК 616.33 + 616.312 Л - 002 Л5 - 069

О ВУБОРЕ РАЦИОНАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЙЧЕНИЯ ПР0Б0Д1Ш

пююродуодшших «зв

(Клинические исследования) ( И .00.27 ~ хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканисз ученой степени кандидата медицинских наук

.МИНСК 1992

Работа выполнена на кафедре хирургии Белорусского ордена Трудового Красного Знамени г осударственного института усоввр -иенствоввния врачей.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор И.Н.Гришин

Научный консультант! доктор медицинских наук, пппЛессор А.Н.Михайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.П.Шорох доктор медицинских наук, профессор Г.П.Рычагсв

Ведущее учреждение - Витебский медицинский институт — Защита диссертации состоится "^"с-си^глЖ^^ 199? г. в часов на заседаний специализированного Совета

К 074.24.09 в Белорусском институте усовершенствования врачей в зале заседаний Ученого Совета по адресу! 220714 г.Минск, у л. П. Бровки ,'Э.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, Автореферат разоолан ."сб^" 199В г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медициноких наук* доцент

П.И.Булай

ДАРСТВЕННАЯ i .(••

ИБЛПОТЕКА '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

■Актуальность тем». Возросшая хирургическая активность в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки создала' ряд проблем, кот.орао не разрешены до настоящего времени.

По данным отечественных и заруб-зниих авторов (З.Х.Василенко, 1963, Ш. А.ГулорДЕша, 1970, С.В.Кураиов), заболеваемость яэ~ вонноГ; болезнью делудка и двенадцатиперстной киши составляет от .3,7 до 10,2 на 1Г00 населения.. Количество операций, которые вы-полняотся яйцам, страдавшим язвенной болезиьп, неуклонно возрае* тает. Наиболее актуальным явяяотся лечение" осложненных форм язвенной болезни жолудкг. и двенадцатиперстной кишки: рост временной нетрудоспособности, первичный выход на инвалидность, а также летальность (И.Й.Иоймпрк, 1572, А.И.Горбашко, 1906,■Ю.М.Панинрев 1907, Б.А.Веселовский, 1966, И L И $ к-0 И/ 1968). ГЙгодно до 29 тысяч операций выполняется по поводу такого грозного осложнения язвенной болезни, как перфорация (М.Й.Кузин, 195Й).

В настояпсе время. разногласий-в необходимости срочного оперативного лечения прободной язви келудка и двенадцатиперстной кивки не существует, так кок выздоровление после операции составляет 95-98?. Возникают определенные трудности в правильном выборе хирургического пособия в плане отдаленных результатов.

Известно о'олео ОС способов лечения перфоративноИ язин желудка и двенадцатиперстной кишки С А. А.О'алимов, I9E7). Тек не менее, многообразие разработанных оперативных вмешательств,' но вполне удовлетворяв? практических врачей либо кз-з« плохих отделенных результатов,' либо сложности :;х выполнения.

Опнозиым способом опера тзкого лечения лиц о прободными язвами'э настояиое. время является ушгэание перфоратиьного от--

-г -

веротия, которое производится у 91¿3% (Б.А.Ахудканов, 1983, В.П.Зиневич, 1983). По спорной статистике (Г.В,Пахомова, Н,С* Утвшев, 1967) рецидив язвы составляет от 3*1,2 до 85,после увивания язвы. В то же время следует отметить, что в перспективе, насмотри на широкое внедрение в клтгхчеекув практику различных видов ваготомии, ушивание перфоративного отверстия, по-прежнему , будет выполняться определенной части вольных. В ату группу ёудут входить лица пожилого и старческого возраста, вольные с распространенными формами перитонита, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также лица молодого возраста, у которых отсутствует язвенный анамнез. Но главным является то, что большинство хирургов еще не владеет в совершенстве методиками выполнений ваготоиий и особенно встречает затруднения в выделении заднего отвода блуждающего нерва.

Причины возникновения рецидива язвенной болезни после ушивания изучены недостаточно. Небольшое количество работ посвящено исследовании) секреторной функции желудка в отдаленные сроки. Единичные работы посвящены исследовании желудочной секреции в раннем послеоперационном периоде. Не изучена роль первичного истечения язвы пялородуоденальйой зоны и выполнение ваготомии при прободной язве в свете ближайших и отдаленных результатов.

■разноречивые данные по применен«» пилоропдасиики и ваготомии в лечении Прободной пилородуоденальйой язвы на вполне удовлетворяют практических хирургов в сельской местности, которым необходимы конкретные рекомендации по применяемым операциям для определения тактики лечения. Учитывая то, что первичный.субет-^ рат при ушивании Корпоративной язвы остается, это, естественно, воегда является угрозой, даже если выполнена ваготомия, формирования стеноза (игбцовый и воспалительный вал вокруг язвы).

Опыт плановой хирургии подтверждает этот тезио» Так, при наличии язви а пмлородуоденальиой зоне, ваготоиия ускоряет заживление язвы, что может принести к стенозу. Поэтому большинство хирургов рекомендует в данной ситуации, несмотря на проведение всех видов ваготомий, выполнение пилоропластики по Мииуличу или Диаде, Кроме того, в литературе не нашли достаточного отражения такие вопросы, как роль передней ваготомии - операции технически более простой,- при иссечении пзр^оративной язва и её пластики по Гейне« е-Микуличу. Не изучены в свете бл:майших и отдаленных результатов операции стволовой двухстороннзй ваготомии, роль и место иссечения язвы без ваготомии, а,следовательно, не даны соответствующие рекомендации о целесообразности их применения. Не изучены также изменения в кишечнике, особенно дистальннх его отделов.

Актуальность данной проблемы возрастает еще и потому, что за последние годы значительно увеличилось количество больных молодого возраста. Именно этим больным, чпцо всего, приходится в последующем выполнять повторные операции, пргазодяиие к штяди" днзации либо смена профессии.

Таким образом, проблема лечения пер^оративной язвы пияоро-дуодензльной зоны являются актуальными и во многих аспектах но« решенными.

Учитывая внпеизлеженное, мы поставили ц е л ы улучшим* результаты лечения прободных п илороду оленя л ьных язв.

Для достижения поставленной цели следовало решить задачи: • I.Изучить в сравнительном аг.покто результаты лечения прободных пшюродуодеиалышх язв различными методами оперативных вмешательств, в свете непосредственных и отдаленных результатов

- ц -

обратив основное внимание на роль иссечения перфоративной язвы и применений ваготомии.

2.Обосновать наиболее конкретные показания к применению оптимального метода коррекции с учетом локализации язвы, возраста, тяжести состояния больного, сроков заболевания.

3.Изучить изменения иоторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника в послеоперационном периоде после различных модификаций оперативного лечения прободных пилороду оденальных язв.

I» .Определить в отдаленном периоде функцию желез желудочной секреции в группах оперированных больных о применением методов фракционного зондирования желудка и рН-метрии.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Доказано, что иссечение язви оо срочным гистологическим исследованием ее краев позволяет выявить характер процесса и определить в ближайшее после операции время дальнейшую тактику лечения больных.

2.Применение двухсторонней стволовой ваготомии о иссечением язвы и пидоропластыой является наиболее аффективным и радикальным методом лечения прободной язвы пилородуоденальной зоны и позволяет получить более лучшие результаты, чем при выполнении перед, ней стволовой эаготомии.

3.Исследованиями доказано, что передняя стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой дает хорошие отдаленные результаты лечения, является более простой, чем двухсторонняя, и может быть методом выбора при затруднительных ситуациях в практической хирургии.

'(.Изучение моторно-эвокуаторной функции тонкого кишечника позволяет сделать заключение, что пересечение стволов блукдающего нерва в отдаленном периоде не оказывает суиественного влияния на физиологические особенности организма,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КССВДОМПШ

Г Определена наиболее оптимальная тактика при лечении пилородуо-деняльной яззц п зависимости от возраста, срока заболевания, тяжести сопутстоувщей патологии, локализации язэы.

2.Лапа сравнительная оценка результатов лечения прободной пило-родуоденольной язвы а у плозиях специализированного стационара и районной бояытци.

3.Вняплеко, что применение тредней стволовой ваготочни и пилоро-пластики по одной из методик, существенно не удлинянт продолжи-толмюстн операции, технически но сложны, приводят < хорошим отдаленным результатам, детг. минимальное количество как интра-опарационных, так и послеоперационных осложнений.

'(.Двухсторонняя стволовая воготомия является сложный, но наиболее эффективным и радико л ынм методом лечения прободных пило родуо-дштлмшх язи и позволяет получить наилучшга результат«.'

5.При наличии выраженной сопутотвупцей патологии со стороны основных систем оргйниЕма, зепуионного перитонита, вполне обосновано применение только иссечения язвн с цилорсплпотккой, что являет-« ся висок ой гарантией профилактики стеноза пилосоду оденп льной зоны.

6.Изучен!«) иоготно-оаакупторной функции тонкой кишки позволило установить, что после пересечения стволов блуждающего нерва в

'отдаленном периоде"существенных функциоивльнчх изменений не наступает.

- б -

НА ЗАЩИТУ В УНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОН ШИП

1.Наиболее радикальным методом лечения прободной язаы пилороду о-денальной зоны является еэ иссечешь с пилоропяастикой и двухсторонней ваготомией.

2.В аатгоднительных ситуациях может выполняться передняя стволовая ваготомия о иссечением язвы и пилоропластцкой.

3.Ипсочение прободной язвы с пилорспластикой пилородуоденальной зоны является высокой гарантией развития стеноза, но в плане отделенных результатов да<зт высокий процент рецидивов яэвн,

Ц.Стволовая ваготомия и иссечение язвы при перфорации в пилороду оденальной зоне в отдаленном периоде не приводит к моторно-''Эвакуаторным нарушениям желудка и тонкой кишки,

Апробадия работы. Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на X съезде хир/ргов Республики Беларусь (г.Минск,1991 г.), конференции хирургов Лянской области (г.Минск, 1991г.), На сонмеотной научной конференции кафедры хирургии Белорусского института усовершенствования вшчей С г. Минск, 1992г.')* заседании хирургического общества г.Минска С 1992г."). Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ БеаГИУВ.

Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации

опубликовано 5 научных работ, оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объем и с тру к ту ра диссертаций. Диссертационная работа изложена на В1 странице машЫопйсйОго текста и состоит из введения, четырех глав, заклпчения; выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 265 работ, из которых Й9 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована % таблицами.

Материал и методы исследования ,

Основу работы составили собственные клинические наблюдения лечения 194 больных, находившихся на стационарном лечении с 1579 по 1987 г.г. в Ькнокой областной клшичзской оольнше (ГЗб больных) и хирургическом отделении №1 Молодечненской центральной городской больницы (50 больных). В связи о отим вое больнке, перенесшие операции по поводу прободных пилородуодензльннх язв,' были разделены на ряд групп согласно поставленных задач. В каждой группе выполнялись однотипные операции'с той целью, чтобы можно было бы сравнить результаты лечонкя.

Первая группа - ушивание язвы (5В больных). ' ■ . Вторая группа - иссечении язвы и пилороплаотика по Гейнекс-Микуличу (-'й больных).

Трет ь я группа - иссечение язвы, пилороплаотика по Гейнскэ-!(икуличу в сочетании с передней стволовой ваготомиай (52 больных).

Четвертая группа - иссечение язвы, пилоропластНка по Гзйнеке-Микукичу и д&ухсторонняя стволовая ваготомия (40 больных).

Чаще всего прободение язв наблюдалось в возрасте.от 20 до 59 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. Определенной закономерности в выборе метода.операции в зависимости от возраста больных не было. В порой группе уаивание язвы производилось в любом возрасте, при любой сопутствующей патологии, независимо от сроков поступления, запущенности перитонита.'Во вторую группу воьли больные, которые имели нреклокицй зо.чрасг (54<5£), тяжелую сопутствуют ю патологи», выраженные симптомы запущенного перитонита .Выраженной закономерности от возраста в выбора метода операции среди больных третьей и четвертой групп не было.

Чаще всего больные всех групп поступали до 12 часов от начала

заболевания, что оказывало существенное влияние на сроки оперативного лечения и исходи заболевания. Процент поздней госпитализации незначителен и составил 3,^5. Выбор метода операции зависел от сроков начала заболевания и поступления в стационар. Выраженность перитонеальных явлений являлась противопоказанием к вы -полнению ваготошш. Продолжительность оперативного вмешательства при прободных гастродуоденпльных язвах зависела от типа операции, техники оперирующего хирурга, возникших интраоперациошшх осложнение;, спаечного процесса в брюшной полости и других причин.' Передняя и двухсторонняя стволовая ваготомия существенно не влияли на продолжительность операции. Длительность операции, с нашей точки зрения, приобретала особое значение у тяжелых и ослабленных больных, что зачастую неблагоприятно оказывалось на течение послеоперационного периода.

Виды операция, которые мы применяли в лечении прободных гастроду оденаяьных язв, общеизвестны и подробно изучены различными авторами. Теоретической предпосылкой для выполнения дренирующих желудок операций явилось то, что при ушивании перфоратинных язв имеется рубцов о-в оспа лите л ьный субстрат краев язвы. При сшивании их и погружении серозно-мышечными пвами создаются условия для развития стеноза, кроме того соединительно-тканное образование в шве в дальнейшем не способствует заживлению язвы, несмотря на произведенную ваготомш. При иссечении язвы сшиваются совершенно здоровые ткани краев о хорошим кровоснабжением, что способствует образованию нежного рубца и, естественно, является определенной мерой профилактики. Ввиду выраженности спаечного прс цесса в области пилородуоденальной язвы иногда возникали сложности в мобилизации двенадцатиперстной кишки По Кохеру. Нами разработан и успешно применен "способ иссечения перфоративной язвы дв(

надцатиперстноА кишки", без вышеуказанной мобилизации. Этот метод прост в пополнения, пало тювматичен и достаточно надежен. При ваготомии использовали модифицированный зажга Федорова. При этом нерв брали на зажимы на расстоянии 2, 5 - 3 см друг от друга и перевязывали, о нерв между ними иссекали. Правый, или задний нерв, обнаруживался у правой диафрагмпльной ишки. При этом, мы использовали способ П.М.Постолооа, А.А.Поллнцева.

Предоиеоационнал подготовка била кратковременной - в течение 1-2 чзеш. Этот промежуток времени использовался для проявления протгаошоковнх мероприятий, коррекции нарумений сердечной п дыхательной деятельности. для проведения обиеклинических и биохимических анализов крови и мочи.

В послеипешшюнном периоде-у 27$ больных применяли пролонгированное вмнедеиие из 1шрк.о?а, продления искусственную вентиляцию легких и на этой Фоне проводили коррекций выявленных нару-поннй гомеостоза. Важное мосто отдавали ранней послеоперационной активности с целью профилактики дыхательной недостаточности, а также регуляции воломии и педализации центральной гемодинамики.

Адекватная послеоперационная декомпрессия играла важнув роль в лечении болыш:*, особенно при выполнении ваготомии.' Применяемая ипмч методика окопалась весьма эффективной и позволила бистро восстановить двигательную активность и пассаж по кишечнику .

Послеоперационный период у больных, перенесших иссечение яззи, пилоропласпису н ваготомип, супественно но отличался от послеоперационного периода .у болышх, которым выполнялись ушивание язвы ила иссечение, и протекал значительно легче, чем после резекции желудка.

Накануне выписки болышх производилось рентгенологическое

обследование желудка. Лучшие результаты были получены у больных третьей группы, насколько хуже - в четвертой.

Наиболее низкая длительность лечения наблюдалась среди больных первой и третьей групп, более высокая - во второй и четвертой группах.

Существенного превалирования послеоперационных осложнений не было ни в одной из групп: первая - .8,6$, вторая - 9,0$; третья -4,6%, четвертая - 7,5%.

Изучение отдаленных результатов производилось на основании анализа 19'+ историй болезней больных в 1967-1989г.г. Из вышеуказанного количества в стационарных условиях с госпитализацией в хирургическое отделение было обследовано 1Н5 больных. Результаты лечения Ь9 больных изучены заочным анкетированием.

Отдале.нные результаты оценивали как отличные, хорошие, удовлетворительные, плохие, Отличными считали отдаленные результаты у лиц, которые о первых дней после операции и до времени обследования чувствовали себя здоровыми, не предъявляли жалоб, бц-ли трудоспособными, как правило, не придерживались диеты. Рентгенологически после операции у них выявлялись небольшие деформации пилородуодопальной зоны. Секреторная функция приближалась к нормальной,

К хорошим относили отдаленные результаты у тех оперированных больных, у которых имели место следующие жалобы: периодическая изжога,' отрьжка; тяжесть в опигастральной области, наличие гастрита с повышенной «ибо.пониженной кислотностью. Работоспособность не менялась. Субъективно отмечалось улучшение состояния здоровья после операции.

К удовлетворительным результатам мы относили отсутствие улучшения-состояния после операции, Наличие массы жалоб, харак-

мых.для доопорационного периода, соблюдение диеты, а тпкно сгш~ ше работоспособной™ и необходимость перевода на более легкий Iд. Рентгенологически у них обнаруживались различные деформации яудка и двенадцатиперстной кишки при существенных расстройствах горной или секреторной функций келудка и кишечника.

Плохими считались отдаленные результаты у лиц, у которых ело операции сохранялись признаки язвенной болозии с частыми острениями, или вследствие возникновения различных поздних ос-кненпй, появились новые симптомы, потребовавшие повторных опара-Й. Рентгенологически и эндоскопически у них выявлены выраженные .рушения формы и функции желудка. При исследовании желудочного »дерчшмого определялись значительные изменения секреторной функции.

На каждого поступившего для клинического обследования больно-»составлялся обязатольныП план, который включал: общие анализы зови и ночи; анализ кропи на содержание глюкозы,' протромбина; {Г} биохимический анализ крови; монограмма,' фракционное вонди-эзание желудочного сока; рИ-метрия-желудка; фиброгастродуодено-сопня; рентгеноскопия пищевода и зхэлудка1 рентгенофункционяльная • арактеристжа иелудка и тонкой кишки. Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с использованием совре-' екной вцчкелителмгой техники.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При заочном анкетировании орэди больных первой группы (15 (еловек) плохие и удовлетворительные результаты получены у 66,1% !ольных} среди больных второй группы (14 человек) плохие и удов-[етворительньге результаты отмечены в 64,2$} в третью группу вошло [I пациентов, которые субъективно дали оценку лечения как хорошую i отличную в 90,9$; 9 больных четвертой'группы ответило на анкету

и оценило отдаленные результаты как хорошие и 55,6$,' удовлетэо-рителыше и плохие и Анализируя приведенные вниз данные,

следует отметить, что наиболее хорошие результаты получены у больных третьей группы.

Для объективной оценки результатов хирургического лечения прободных пилородуоденалышх язв в ?4шскую областную клиническую больницу было госпитализировано 145 больных. При поступлении боль них с целью тщательного опроса бала разработана специальная анкета. Отдаленные результаты оценивали пик отличные, хорошие, удов летооритолыше и плохие.' При непосредственном опросе наиболее луч кие результаты получены у больных третьей группы, где отличные и хорошие составили 67/8$, в четвертой группе - 74,2$, во второй -66,6% и в нэрвой - №,2%. Половина обследованных больных всех групп жалоб не предъявляла. В 20,''9% случаев встречался болевой синдром, причем чаще во ого среди Ьолышх первой группу -

Трудоспособность больных первой группы сохранилась в 1Э%, из них 23,?.% перешли на более- легкий труд, а 9,Э% больным уста-ноолона группа инвалидности.

У больных второй группы трудоспособность сохранилась в 63,'3$ , о 36,7$ больных вышли на пенсию или инвалидность.

Среди больных третьей группы трудоспособность сохрдиили 91,1% пациентов, остальные больные (7,3$) были переведены на более легкий труд.

В четвертой группе трудоспособность составила 83,9$ , на инвалидность вошло 6,5$ больных.

Наиболее низкий процент полностью трудоспособных был выявлен среди рабочих, занятых сельскохозяйственным производством.

Результаты общзклинических, биохимических исследований крови и мочи обследуемых в отдаленном периоде больных не имели боль-

тих отклонений от нормы и не всегда представляли большую диагностическую ценность.

Информативными оказались результаты кислотопродупирующей функции желудка в отдаленном периоде. Анализируя данные КПК и СПК можно судить о том, что наиболее лучшие результаты у больных третьей и четвертой групп. Среди зтих больных удалось за счет ваготомии снизить кислотопродукцию желудка, и тем самым уменьшить риск развития рецидива лззы. Неполнота ваготомии несколько снизила кислотность у больных ъретьей группы (Б1М - 20 -- 1,3; СПК -26 - 1,6), что при условии иссечения субстрата язви позволило получить хорошие результаты. Никаких изменений кислотой редуцирующей функции желудка не получено у больных первой группы С ВПК— 23 * 1,'Э; СПК - 21 ± 0,й). Ощелачиванием желудка после иосече -ния язвы и пилоропластики не удалось добиться снижения кислотности желудка у больных второй группы (ВПК - 29 ^ 2,1; СПК - 34 -1,9). Несколько завышенные цифры ВПК - С,б * 0,5} СПК - 15,1 -0,7 у больных четвертой группы, вероятно, свидетельствуют о неполноте ваготомии (не выполнялась скелетизация пищевода и, тем самым, не пересекались дополнительные ветви блуждающего нерва, не учитывалось наличие чреэдмафрагмаиьнцх стволов и др.).

рН-метрия явилась наиболее точным методом определения кислот ообразутщей функции желудка; Наибольшее количество результатов с нормальной кислотностью, или близкой к ней, получено у пациентов, которым было выполнено иссечение язвы, пилоропластика и двухсторонняя стволовая ваготомия (61,'3?0 - четвертая группа; у пациентов третьей группы - 31,77?; у больны/, второй группы -среди больных первой группы - 32,5%. Гиперпциднооть выявлена у больных: первой группы - 55,Г4", второй группы - 53,3л ; третьей группы - 5бг'; четверуой - 32,2$. /^агностическое зна-

чение имела динамика внутрижелудочного рН в течение базального периода. Однако, исследование базальной внутрижелудочиой среды являлось особенно ванным в случаях подозрения на раздраженный желудок, дуоденит, язву двенадцатиперстной кишки. В этих случаях исследования базальной рН дали более ценную информацию, чем изучение ответной реакции кис л ого сб|« .ч.у подай функции желез на ма симальную стимуляцию пентагастрином. И, наоборот, в случаях хро нического гастрита наиболее важные данные получены при исследовании стимулированной желудочной секреции.'

При изучении отдаленных результатов большое- значение придавалось эндоскопическому исследовании. Из многочисленных эндоскопических форм гастрита ми выделяли три основных; поверхностный, атрофический и гипертрофический. В группу гастрита включены и дуоденита. У двоих больных четвертой группы имело место ре' роградное забрасывание щелочного дуоденального содержимого в желудок - дуоденальногастральный рефликс.

Самые худшие результаты получены у больных первой группы, когда в послеоперационном отдаленном пориоде в 46,3$ случаев ра вились грубые органические изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и желудка: большой процент стеноза выхода из желудка • 13,9 , язвы желудка и двенадцатиперстной киоки обнаружены в 20,1 Четверым больным (9,3$) этой группы были произведены резекции ж< лудка. Среди больных второй группы в 29,6% случаев выявлена грубая патология со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Одному больному (Э,3&) была выполнена резекция желудка. Среди бол! ных третьей группы только у двоих С'1,9^) был выявлен стеноз выхода из желудка и у одного - язва двенадцатиперстной кип-ки. Таким образом, процент неудовлетворительных результатов в этой группе составил 7,3. У больных четвертой группы плохие ре-

- 15 -

зультаты получены только у двух пациентов - 6,4$.

Почти у половины больных третьей и четвертой групп эндоскопически патологии не било выявлено.

При рентгенологическом исследовании желудка изучалось состояние тонуса желудка, наличие жидкости, активность перистальтики, скорость эвакуации из желудка, характеристика выходного отверстия из желудка, выявлялись рецидивы заболевания. У многих больных определялись рентгеновункциональные признаки гастрита: избыточная секреция натощак, быстрое нарастание секреторной жидкости, изменение тонуса желудка, стойкая деформация приз ратниковой части желудка, нарушение перистальтики и другие. Эти симптомы били мало выражены при поверхностном гастрите. 3 позднем периоде у бо.льних, которым выполнялась ваготомия, но наблюдался так называемый "постваготомичеокий синдром". Нелудок имел обычную форму и неизмененные моторно-эвакуаторнне функции. Сравнивая данные рентгенологического исследования больных с результатами, которые получены при эндоскопическом исследовании,, необходимо отметить, что выявленные тяжелые- органичеокие изменения со стороны, желудка и двенадцатиперстной кишки в основном совпадали. Имели место расхождения в диагностике, гастрита, бульбита по каждой из групп больных в среднем от 20 до 25$.

Б результате мучения рентгеновункциональной характеристики желудка и тонкой кишки по?леопэрационнах больных установлено Нарушение тону а; у четырех больных (4,2$), у остальных тонус желудка не был изменен. Время полного опорожнения мелудка было в протонах нормы у всех больных, однако у 70 (62,Ш больных эвакуация протекала нерегулярно, у 71 больного (74,7$) -дискеннзия двенадцатиперстной кишки, чаще выраженная.гипотонией луктзкцм. Последняя была деформирована практнчески-у'всех больных. Звакуа-

торио-тонические нарушения в тонкой кишке были выявлены у 56,8%, причем эвакуаториые наблвдались у 30 больных и были представлены гиперзвакуаторной дисквнозией - наиболее часто после вагото-мии, гшоээакуаториой - у 15 больных. Тонические нарушения были обнаружены у четырех больных. На основании имеющихся данных в порядке рабочей схемы можно предположить, что именно описанные фун» циональные нарушения тонкой кишки препятствуют нормальному торможению желудочной секреции.

Заключительные клинические диагнозы, установленные у больных при обследовании в стационарных условиях.

Группы «.Деформация :Хронический больных ¡иилогюдуоде* гастрит шальной зо-: : на

ХроничоокиИ гаотро-дуоленят

1

2

3

4

: £3(18,6:0 г б( го£)

: 1(ХЗЗ,ЗЯ : ПС 26; «О I 5(89, ОЙ

6(13,9» 6С 20$ ) ВС 19,550 6(19,4*)

(продолкение таблицы)

Стеноз вихо- : Язва да из же луд- : желудки КО I

■ :

б( 13,9^) 2( 6,6$) 2(4,9£) 1(3,250

г -%6,9%-)

: 3.(10$)

« м

: 1(3,250

¡после ро- : Всего

«.зекцнн :

{___

:Язва 12-перст-:Состоянио : :но.с кишки I

!_________

: ГХ13,9/0 : 2(6,б?0 : 1(2,^0

1(3,3(0

лз

30 'II

31

{

- 17 -

Деформация пилородуоденальной зоны выявлена у больных всех групп, но наиболее часто в третьей и четвертой группах. Это связано с методом оперативного вмешательства. Более низкий процент цейормаций пилородуоденальной зоны среди больных первой группы объяснялся тем, что у 8 больных (26,7$) в отдаленном периоде развились грубые органические изменения.

На основании клинического обследования больных и уставов -ленных заключительных диагнозов считаем, что хирургическое лечение необходимо было больным (в процентном отношении) среди: первая группа - 44,I; вторая - 26,7; третья - 7четвертая - 6,7. При таких заболеваниях, как хронический гастрит, гастродуоденит требовалось наблюдение и лечение у терапевтов.

Подтверждением полученных результатов олужили следующие данные: в Минской областной клинической больнице до внедрения в практику операций, направленных на иссечение язвы о пилоропла-отикой и ваготомией ежегодно выполнялось 6-7 резекций желудка кителям Минского района, которым ранее производилось ушивание язвы (24-26^). Начиная с 198* года в Минской областной клинической больнице резекции желудка выполняются только 4-5$ больным, ранее оперированным по поводу прободной язвы.

Таким образом, конечная цель работы - наметить пути улучшения результатов хирургического лечения больных с прободными гастродуоденальнымй язвами - достигнута.

Подводя итог проведенным исследованиям, можно сделать заключение, что знакомство широкого круга практических врччей, оперирующих на желудке и двенадцатиперстной кишка,с вопросами диагностики прободной язвы, а также методами хирургической коррекции позволит своевременно санировать больных с этой патологией.Рациональный выбор метода оперативного вмешательства откроет перспективы улучшения результатов лечения больних о прободными гастродуо-денальными язвами. •

вывода

1.Иссечение прободной язвы и пилороПластика в сочетании с ваго-тоиией является высокой гарантией профилактики стеноза пилоро-дуоденальнои зоны.

2.Двухсторонняя стволовая ваготомия в сочетании с исоечением язвы и пнлоропластикой в лечении прободной язвы является наиболе эффективным и радикальным методом лечения, дающим хороший ре -зультат в 93,3$.

3.Неродняя стволовая ваготомия с иссечением язвы и пнлоропластикой -операция болзк простая и дает вполне благоприятные ре -эультаты, хотя они и несколько ниже (0,7$), чем при двухсторонней ваготомии. Эга операция может быть методом выбора при затруднительных ситуациях в практической хирургии, так как хорошие результаты составили 91,1%.

Применение стволовой ваготомии при лечении прободной гшлородуо денальной язвы снюкаэт продукцию соляной кислоты до безопасного уровня, но нарушает перистальтику антралъного отдала и эза-куаторну» функцию желудка, в отдаленном периоде не оказнзае? существенного влияния на моторную функция тонкой кишки и но требует хирургической коррекции.

5;Иссеченио язвы и срочное гистологическое исследование со краев

'позволяет выявить характер процесса и определить в ближайгсео После операции время дальнейшую лечобную тактику.

6.Ушивание язвы целесообразно применять у больных преклонного возраста с тяжелой сопутствующей .патологией и выраженным перитонитом. Этот тезис и в настоящее время яялязтея доэольчо опер ним, потому что в 20,9% пр/лоднт к рецидиву язвы, стенозу - в I3,9°í, что требует повторных операций в 9,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

[.Выбор метода хирургического лечения прободной пилородуоденаль-ной язвы должен базироваться на сроках от поступления больного после прободения, тяжеоти состояния больных и возраста, локализации язвы.

¡¡.Выбором метода оперативного вмешательства у больных о прободными пилородуоденальными язвами может быть стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой.

З.Выбором оперативного метода лечения больных при желудочной локализации прободной язва должно быть иссечение язвы со срочным гистологическим исследованием.

«(.Оперативное лечение прободных пидородуоденальных язв о применением стволовой ваготомии может успешно выполняться хирургами в условиях центральных районных больниц только после соответствующей подготовки хирургов.

5.В затруднительных ситуациях в комплекс обследования больных о прободными язвами необходимо включать рентгеноскопию желудка, фиброгастродуоденоскопио, лапароскопии.

6.После хирургического лечения больных с прободными язвами необходимо проводить курс реабилитационной терапии по принципу: стационар - поликлиника - санаторий - профилакторий.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.H.H.typ, Н.И.Былина. Прободение двух "зеркальных*' язв желудка //Здравоохранение Белоруссии.-1988.-Й9.-С.72.

й.Е.В.Ильяшевич, H.H.Чур. Рентгенофункциональная характеристика келудка и тонкой кишки после ушивания прободной яввн двенадцатиперстной кишки //Вопросы реабилитации при хирургйчаоких заболдваниях.-Д.,1988.-С.19-21.

З.И.Н.Грпиин, Н.Н.Нур» В.Н.Стасевич, Выбор хирургического лечения перфорвтивннх пилородуоденальных язв //Здравоохранение Бе-*оруссии.~1991.-№10.-С,1»9-52.

*»«H.H.4yp, В.Н.Стасевич, АЛ.Волчкевич. Хирургичеокое лечение прободных пилородуоденальных язв // X съезд хирургов Белоруссии; Тез. докл.-Mihok,1991.-С.250-251.

5.Н.Н.ЧУР, А.Л.Волчкевич, В.Н.Стасевич. Отдаленные результаты лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // X съезд хирургов Белоруссии! Тез. докл.-Минск,I99I.-C.25I-252.