Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:О влиянии очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции на течение пролиферативной витреоретинопатии

На правах рукописи

ХАРИТОНОВА Наталья Николаевна

О ВЛИЯНИИ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ ЛОР ОРГАНОВ И ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВМТРЕОРЕТИНОПАТИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских каук

Санкт-Петербург 2009

003464952

Работа выполнена в ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации

доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор ТРОЯНОВСКИЙ Роман Леонидович

Ведущая организация - ФГУ "Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского" МО РФ

Защита состоится 18 мая 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова" МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ

Автореферат разослан "KP" марта 2009 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные достижения в лечении витреорегинальной патологии и обнадеживающую статистику по эффективности хирургии ОС (благоприятный исход приближается к 95 %) [Захаров В.Д., 1985 г., Азнабг1ев М.Т. с соавт., 2005, William M., 2007, Lihteh Wu., 2007], эти данные отражают в основном случаи с неосложненным течением, которые встречаются в клинической практике гораздо чаще и создают иллюзию полного успеха. Однако проблема рецидивирования ОС остается одной из важнейших: в современной хирургической офтальмологии. Частота рецидивов ОС по данным различных авторов составляет 3-77 % [Шевалев В.Е., 1965, Елисеева Р.Ф., 197.3, Филатов C.B., 1978, Милейко Е.Г., 1981, Смолякова Г.П., 1981, Lewis H., 1991, Красников П.Г., 1986, Глинчук Я.И., 1994, Каштан О.В., 1995, La Heij Е.С., 2001, Kapran Z., 2001, Красновид T.A., 2003, Тахчиди Х.П, 200:5; Wu Lihteh,2007].

Наряду с поиском новых методов оперативных вмешательств, -усовершенствованием существующих, разработкой патогенетически обоснованных подходов медикаментозного лечения ПВР, одним из важнейших направлений научных исследований является определение факторов, вызывающих рецидивировние ОС. Многолетними исследованиями ученых всего мира доказано, что основной причиной и морфологическим субстратом рецидивов ОС является ПВР. Анализ провоцирующих рецидивы ОС причин сводится к изучению закономерностей прогрессирования ПВР и факторов, влияющих на этот процесс, что позволяет прогнозировать исходы лечения. В современной литературе среди предоперационных факторов риска прогрессирования ПВР указываются низкая острота зрения [Ahmadieh H.,2000, Хорошилова-Маслова И.П.,2001, Соляниикова 0.в.,2002, Tseng W., 2004], афакия [Nagasaki H., 1998, Коп С.Н.,2000], неполная задняя отслойка СТ с развитием витреалыюй тракции [Bonnet M., 1991, Capeans С.,1998],

локализация Í1BP [Шишкин М.М.,2000, Тахчиди Х.П.,2005], отслойка сетчатки с вовлечением 2-х и более квадрантов [Girard Р.,1994, Коп С.Н.,2000, Rodríguez de la Rus E.,2000, Соляникова O.B., 2002], большие размеры разрывов сетчатки [Bonnet M., 1984, Yoshino Y., 1989, Girard P., 1994, Lincoff H., 1996, Соляникова O.B., 2002], локализация разрыва [Гундорова P.A., 1986, Yoshino Y.,1989, Быков В.П., 2007], наличие, размеры и локализация ВГИТ [Гундорова P.A., 1986, Шишкин М.М.,2000, Chiquet С., 2002, Быков В.П., 2007], значительная длительность существования отслойки сетчатки [Хорошилова-Маслова И.П., 1998, Fostert R.E., 2002, Tseng W., 2004]. Большинство современных исследователей отмечает влияние хирургических вмешательств на развитие ПВР. Среди операционных факторов риска прогрессирования ПВР указываются витрэктомия, криопексия, ЭЛК и ее интенсивность, интравитреальное введение газов и жидкостей, ретинотомия [McDonald H.R., 1994, Girard P., 1994, Каштан О.В., 1994, Шишкин М.М., 2000, ТахчидиХ.П., 2005, Сайд Р., 2005, Сережин И.Н., 2007]. Рядом авторов отмечается достоверная роль послеоперационных увеитов в прогрессировании ПВР [Шершевская С.Ф., 1991, Шишкин М.М., 2000, Быков В.П., 2007] в результате нарушения ГОБ, ишемии и гипоксии тканей глаза, что создает благоприятные условия для поддержания патологического процесса.

На сегодняшний день является доказанным, что основу формирования пролиферативных мембран составляют те же репаративные процессы, что наблюдаются при заживлении ран, при локальной воспалительной реакции организма [Маянский Д.Н., 1991, Хорошилова-Маслова И.П., 2002, Красновид Т.А., 2003].

Остается неизученным влияние хронических латентно протекающих очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции на прогрессирование ПВР. При этом очевидно сходство патогенетических процессов, имеющих место как в очагах хронической инфекции так и в глазу при ПВР с развитием гипоксии, ацидоза, ишемии с выработкой

соответствующих медиаторов (цитокинов, кининов), нарушением гематоткаиевого барьера, макрофагальными реакциями, местными иммунными сдвигами и др. А анатомическая близость и общность сосудисто-нервных взаимоотношений органа зрения со смежными областями (челюстно-лицевой и ЛОР органов) не исключают возможности взаимоотягощающего влияния процессов, протекающих в очагах инфекции и в СК при ПВР, открывая дополнительные каналы реализации деструктивного потенциала (вторичной альтерации), и определяют необходимость изучения данного вопроса.

Цель исследования

Определение влияния очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции, а также степени их выраженности на течение ПВР, как одной из главных причин рецидивирования отслоек сетчатки.

Задачи исследования

1. Выявить частоту встречаемости очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции у пациентов с ОС различной этиологии.

2. Систематизировать подходы к оценке очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции в зависимости от их локализации, степени выраженности.

3. Разработать количественные критерии оценки тяжести, динамики ПВР, установить их информативность.

4. Изучить взаимосвязь очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции, а также степени их выраженности с течением пролиферативного процесса в глазу и рецидивированием ОС.

5. Выработать и обосновать алгоритм обследования для активного выявления скрыто протекающих очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции у пациентов с ОС, осложненной ПВР.

Положения, выносимые на защиту 1. Расположенные в непосредственной близости от органа зрения часто встречающиеся латентно протекающие очаги инфекции ЛОР органов и

одонтогенной инфекции - очаги параокулярной инфекции, отягощают и ускоряют течение ПВР при ОС, в зависимости от выраженности и распространенности степень их влияния различна.

2. В связи с широкой распространенностью и сложностью диагностики латентных очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции, разработанный алгоритм обследования для выявления ОПИ должен включать активное, целенаправленное и тщательное оториноларингологическое, стоматологическое и расширенное рентгенотомографическое обследование и долж ен применяться у пациентов с ОС и ее рецидивами в период подготовки к хирургическому лечению и после него.

3. Разработанная в соответствии с современной классификацией система количественной оценки ПВР может быть использована в клинической и научной практике для количественной и динамической характеристики интраокулярной пролиферации.

Научная новизна работы

• Предложено понятие - очаг параокулярной инфекции (ОПИ), включающий в себя очаги инфекции ЛОР органов и очаги одонтогенной инфекции, чаще всего скрыто субклинически протекающие, требующие диагностического поиска.

• Создана классификация ОПИ в зависимости от степени их выраженности.

• Доказана роль ОПИ в развитии и прогрессировании ПВР в глазах с ОС различной этиологии и степени тяжести.

• Дано научное обоснование целесообразности активного поиска ОПИ у пациентов с рецидивирующими ОС.

• Впервые разработаны количественные критерии оценки тяжести и динамики ПВР, доказана их информативность, что позволяет

прогнозировать риск прогрессирования интраокулярной пролиферации и возникновения рецидивов ОС.

Практическая значимость работы

• Разработан диагностический алгоритм для выявления латентно протекающих ОПИ у пациентов с ОС.

• Определен перечень клинических форм, латентно протекающих воспалительных процессов в околоносовых пазухах и зубочелюстной области, объединенных в понятие ОПИ, способных оказать отягощающее влияние на течение ПВР.

• Разработана клиническая классификация выраженности ОПИ.

• Разработаны к применению на практике критерии и алгоритм количественной оценки течения ПВР.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и специалистов Военно-медицинской академии (14 апреля 2007 г.), юбилейнои конференции «Поражения органа зрения» (г. Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2008 г.). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии BMA ( 2009 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, две из них в центральной печати, включенной в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение работы.

Основные положения, выносимые на защиту внедрены в клиническую работу клиники офтальмологии BMA (СПб).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы и приложений. Непосредственного текста 121 страница, иллюстрирована 24 рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 241 библиографических наименований (127 отечественных и 114 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

В работе проведен ретроспективный клинико-статистический анализ лечения 443 пациентов с отслойкой сетчатки, осложненной ПВР, различной этиологии и степени тяжести, прооперированных в клинике офтальмологии ВмедА им.С.М.Кирова с 2001 по 2007 годы.

Пациенты были распределены на несколько групп rio критерию наличия очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенных очагов. Основную группу составили 180 пациентов в возрасте от 16 лет до 76 лет, 148 мужчин и 32 женщины, у которых по данным обследования были выявлены очаги хронической одонтогенной инфекции и инфекции ЛОР-органов. В состав основной группы вошли 3 подгруппы. Подгруппа 1 с очагами инфекции ЛОР органов - 90 пациентов, подгруппа 2 с одонтогенными очагами - 68 пациентов и подгруппа 3 со смешанными очагами как ЛОР органов, так и одонтогенными - 22 пациента. Контрольную группу составили 162 пациента в возрасте от 15 лет до 77 лет, 121 мужчина и 41 женщина, у которых указанные очаги инфекции отсутствовали. К дополнительной группе в количестве 101 человека в возрасте от 18 до 78 лет, 74 мужчин и 27 женщин были отнесены недостаточно обследованные по поводу очагов инфекции.

Критерием отбора групп являлось отсутствие у пациентов активных жалоб со стороны ЛОР органов и челюстно-лицевой области. Пациенты с острыми и клинически манифестными формами ОПИ в исследование не включались.

К очагам инфекции ЛОР органов относили заболевания ОНП -синуситы, сопровождавшиеся как экссудативной реакцией, так и

полипозными и кистозными изменениями слизистой оболочки ОНП, хронические тонзиллиты, отиты. Их наличие определяли по данным обзорной рентгенографии ОНП с последующей консультацией ЛОР врачом. Если рентгенологические изменения оказывались сомнительными, производилась диагностическая пункция пазух, расширенное рентгенологическое обследование, включавшее прицельные снимки решетчатой, клиновидной пазух, компьютерную томографию ОНП.

Очагами одонтогенной инфекции считали хронические гранулирующие, гранулематозные, фиброзные периодонтиты, парадонтиты, радикулярные кисты челюстгй. Наличие очага одонтогенной инфекции определяли по результатам ортопаитомограммы с последующей консультацией стоматологом, в случае необходимости производились прицельные внутриротовые дентальные рентгенограммы.

В каждой из выделенных групп оценивали ряд факторов, отражающих течение ПВР, учитывавшихся в статистических расчетах: частость (частота) развития рецидива ОС, срок развития ПВР от момента возникновения первых признаков ОС до первичной хирургии, срок возникновения рецидива в месяцах с момента предыдущего хирургического лечения, количество рецидивов ОС, фактор хирургии (количество и объем выполненных хирургических вмешательств), у пациентов с травмами их характер (открытый, закрытый), наличие и степень повреждения интраокулярных структур, наличие воспалительных осложнений (увеит, эндофтальмит).

Офтальмологическое обследование соответствовало общепринятым схемам. На каждого пациента заводили разработанную отдельную регистрационную форму. Сведения заносилсь в базу данных Microsoft Office Excel с последующим формированием матрицы наблюдений, содержащей количественные данные в натуральных единицах измерения или баллах, характеризующих все оценивавшиеся параметры. Статистическую обработку результатов проводили с помощью встроенного пакета «Анализ данных» Microsoft Office Excel, программы «Statistica 6,0».

Использовались методы описательной статистики для характеристики всех переменных матрицы, определение значимости различий исследованных числовых и относительных показателей в независимых выборках пациентов (основной, контрольной и дополнительной группах) с использованием параметрического t-критерия Стыодента, методы корреляционного анализа для определения тесноты связей между исходными признаками и зависимыми показателями, метод многомерного дисперсионного анализа.

Результаты собственных исследовании Установлено, что из 342 пациентов у 180 (в 52,6 %) при активном выявлении диагностированы очаги инфекции ЛОР органов и одонтогенной локализации, протекавшие субклипически. Это свидетельствует, во-первых, о высокой распространенности указанных очагов инфекции у пациентов с ОС, во-вторых, о том, что из-за скрытости, бессимптомности течения очаги могут быть пропущены.

Для решения задачи систематизации подходов к оценке очагов основная группа была разбита на подгруппы в зависимости от локализации очагов инфекции. Распределение пациентов, частость рецидивов и достоверность полученных данных представлена на таблице 1.

Частость рецидива ОС, одного из важнейших признаков прогрессирования ПВР, как в группе пациентов с очагами инфекции ЛОР органов, так и в группе с одонтогенными очагами оказалась достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01). При этом при сравнении между собой двух этих групп пациентов достоверной разницы в частости возникновения рецидива ОС нет (р>0,05). Поскольку исходя из полученных данных важен факт наличия рассмотренных нами очагов, а не локализация их, а также учитывая анатомическую близость к органу зрения мы ввели понятие очаги параокулярной инфекции (ОПИ), объединяющее в себе очаги инфекции ЛОР органов и одонтогенные очаги.

Таблица 1

Распределение пациентов и частость рецидивирования ОС в

исследованных группах.

Группа пациентов Количество пациентов в группе Количество пациентов с рецидивами Частость рецидива Достоверность различия

I (с очагами инфекции ЛОР-органов) II Р>0,05

90 30 0,3±0,09 III Р<0,05

К Р<0,01

И (с одонтогенными очагами инфекции) I Р>0,05

68 26 0,38±0,11 III Р<0,05

К Р<0,01

III ( с одонтогенными I Р<0,05

и ЛОР органов 22 14 0,68±0,20 II Р<0,05

очагами) К Р<0,01

К (Контрольная группа) 162 14 0,086±0,04

В то же время, частость рецидивирования ОС в группе с сочетанием одонтогенных очагов и инфекций ЛОР органов оказалась достоверно выше, чем в группах с изолированными воспалительными процессами этих локализаций (р<0,05). Эти данные дали возможность полагать, что прогрессирование ПВР зависит от выраженности ОПИ, а также от распространенности инфекционного поражения. В связи с этим необходимо было изыскать возможность количественно оценить ОПИ. Нами была предложена шкала выраженности ОПИ, условно разделяющая очаги инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции на 4 степени в зависимости от их выраженности:

ОПИ 0 - очага параокулярной инфекции не выявлено;

ОПИ 1 - выявлен один субклинический очаг параокулярной инфекции со слабовыраженными косвенными рентгенологическими изменениями в околоносовых пазухах, на ортопантомограмме в виде утолщения слизистой оболочки, полипозных разрастаний, кистозных изменений, зубы с качественно пломбированными каналами корней, даже без выраженных периапикальных изменений (хроническим фиброзным периодонтитом), кистоподобные образования околоносовых пазух, единичные полипы полости носа, хронический компенсированный тонзиллит;

ОПИ 2 - выявлен один, чаще субклинически бессимптомно-протекающий, однако с выраженными изменениями по данным рентгенологического и инструментального обследования очаг параокулярной инфекции (синусит с экссудативным компонентом, полипы полости носа и околоносовых пазух, хронический декомпенсированный тонзиллит, хронический гнойный средний отит (мезотимпанит), хронический гранулирующий периодонтит, хронический гранулематозный периодонтит, радикулярные кисты челюстей, одонтогенныс кистогранулемы, хронический пародонтит средней степени тяжести, и т.д.);

ОПИ 3 — выявлено 2 и более очагов параокулярной одонтогенной (хронический. генерализованный пародонтит тяжелой степени более чем одного зуба с глубиной зубодесневых карманов более 5 мм, крупные кисты челюстей диаметром более 1 см) и (или) ЛОР органов (пансинусит, гемисинусит) инфекции с выраженными ■ изменениями по данным рентгенологического и инструментального обс ледования.

В ходе дополнительного анализа все пациенты были разбиты на 4 группы в соответствии с предложенной шкалой, проведена сравнительная оценка проявлений ПВР в этих 4 группах. Анализировали срок развития рецидива ОС в месяцах, частость, количество рецидивов, табл.2.

Таблица 2

Частость, количество рецидивов ОС, сроки их развития у пациентов с ОПИ в зависимости от их выраженности.

Выраженность ОПИ ОПИ-О ОПИ-1 ОПИ-2 ОПИ-3

Средний срок развития рецидива (мес) 8,27±0,71 4,09±0,35 3,14+0,36 1,43+0,22

Частота развития рецидива 0,086+0,004 0,258±0,032 0,459+0,05 0,818+0,14

Количество рецидивов 1,21 ±0,078 1,23±0,085 1,56±0,09 1,66±0,11

ОПИ-О-ОПИ-1 Р>0,05 ' '' / ' /'

ОПИЧ - ОПИ-2 / Р>0,05 у.................

ОПИ-2 - ОПИ-3 '//Л/У'УУУ/У^У///УУУ/у■'////■'/; 'У/у у У/ Р>0,05

Анализ зависимости сроков возникновения рецидива в месяцах а также частости и количества рецидивов ОС о г фактора очага инфекции, показал статистически достоверное сокращение сроков возникновения рецидива у пациентов с ОПИ по сравнению с пациентами контрольной группы (р<0,05) а также достоверно большие ч:астость и количество рецидивов в основной группе по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При этом выявлено статистически достоверное различие (р<0,05) в сроках возникновения рецидива, в частости и количестве рецидивов между контрольной группой без ОПИ и группами с выраженными ОПИ (ОПИ-2+ОПИ-3).

В литературе не было найдено количественного описания тяжести ПВР, что исключало возможность проводить статистические исследования влияния ОПИ на пролиферативный процесс с учетом критерия достоверности. На основе классификации ПВР Я.МасЬетег (1991), позволяющей лишь качественно описать пролиферативный процесс в глазу

по локализации, проявлениям (типу ПВР), степени укорочения сетчатки, нами была разработана авторская шкала тяжести ПВР в условных баллах от О до 5: стадия А - 1 балл, стадии В и С1 - 2 балла, стадии С2 и СЗ - 3 балла, стадия С4 — 4 балла, стадия С5 - 5 баллов. Итоговый показатель - индекс тяжести ПВР, представляющий собой абсолютное значение в баллах для стадий А и В, и суммарный показатель баллов для типов ПВР стадии С, характеризующий выраженность пролиферативного процесса в условных единица); от 1 до 15. Информативность предложенного показателя оценивали у всех пациентов, вошедших в обследование. При сравнении индекса тяжести ПВР у групп больных, отличающихся по абсолютному безусловному признаку прогрессирования ПВР - наличию рецидива, был выявлен достоверно более низкий индекс тяжести ПВР у пациентов с безрецидивным течением по сравнению с пациентами с рецидивами (р<0,005). При анализе нашего критерия выраженности ПВР у пациентов с неоднократным рецидивированием ОС выявлена отчетливая тенденция к увеличению индекса тяжести ПВР с увеличением числа рецидивов (рис.1 а, б).

рецидива рецидив рецидива рецидива ре^дива

Рис. 1а. Индекс тяжести ПВР в Рис.Зб. Индекс тяжести ПВР в зависимости от наличия рецидива зависимости от количества ОС. рецидивов ОС.

Риск неблагоприятных исходов зависит от скорости прогрессирования заболевания к более тяжелой стадии [Рекомендации 1\ГКР К/ВО<31, 2002]. Временной критерий, определяющий срок развития ПВР от момента возникновения ОС до первой операции отражает характер течения

пролиферативного процесса в глазу. При оценке временного интервала, потребовавшегося для развития ПВР накладываются такие факторы как различные сроки обращения за медицинской помощью, сроки диагностики, госпитализации и первичного оперативного лечения. Поэтому возникла необходимость разработать критерий, позволяющий разграничить динамику ПВР у пациентов, имеющих одинаковую выраженность ПВР, но развившуюся за разный промежуток времени, то есть позволяющий оценить скорость течения патологического процесса. Для этого был предложен критерий интенсивности течения ПВР - активность ПВР, получаемый путем деления индекса тяжести ПВР на срок развития ПВР в месяцах. При сравнении активности ПВР у групп пациентов по абсолютному признаку прогрессирования ПВР - наличию рецидива - выявлена достоверно более низкая активность ПВР у пациентов с безрецидивным течением по сравнению с пациентами с рецидивами (р<0,05).

Рис.2. Активность ПВР в зависимости от наличия рецидива ОС.

Затем были проанализированы индекс тяжести и активность ПВР по дополнительным признакам, отражающим факторы, указанные в литературе как отягощающие течение ПВР: наличие увеита, количество и объем выполненной хирургии, а при травматических поражениях степень повреждения оболочек, интраокулярных структур, открытый или закрытый характер травмы, наличие ВГИТ.

Сравнение группы пациентов с ОС без инфекционных осложнений с группами пациентов, у которых травма осложнилась увеитом,

эндофтальмитом, показало, что индекс тяжести и активность ПВР достоверно выше при наличии инфекционного осложнения (р<0,01), кроме того, различие в индексе тяжести ПВР между группами пациентов с увеитами и эндофгальмитами также оказалось достоверным (р<0,01). У пациентов с травматической ОС без повреждения оболочек индекс тяжести и активность ПВР оказались достоверно ниже, чем у пациентов с повреждением оболочек (р<0,05), у пациентов с травматической ОС без повреждения хрусталика индекс тяжести ПВР оказался достоверно ниже по сравнению с пациентами с повреждением хрусталика (р< 0,01). Активность ПВР достоверно выше у пациентов с наличием ВГИТ по сравнению с пациентами без ВГИТ (р<0,005).

Рис.За. Индекс тяжести ПВР при травмах глаза.

Рис.Зб. Активность ПВР при травмах глаза.

Анализ индекса тяжести и активности ПВР у пациентов, которым потребовалось от одного до семи оперативных вмешательств для лечения ОС, осложненной ПВР, показал, что чем больше операций перенес пациент, тем достоверно выше как индекс тяжести, так и активность ПВР. При этом достоверность различий получена при сравнении каждых последующих пар групп пациентов по мере увеличения количества проведенных - операций (р<0,005). Затем был проведен анализ зависимости предложенных критериев от объема выполненной хирургии, рассчитываемый в зависимости от суммарного объема хирургических воздействий от первичной хирургии ОС до последнего вмешательства по поводу рецидива(вов) путем присвоения различным видам хирургических вмешательств бальных характеристик и

суммирования баллов в соответствии с количеством проведенных вмешательств. Полученные данные свидетельствуют о том, что чем больше итоговый объем перенесенной хирургии, тем достоверно выше индекс тяжести ПВР и активность ПВР (р<0,05).

1 2 3 4 5

опорнлил операции операции операции операций

Рис.4а. Индекс тяжести ПВР при различном количестве хирургических вмешательств.

Рис.36. Активность ПВР при различном количестве хирургических вмешательств.

Информативность предложенных критериев подтверждена данными, полученными при корреляционном анализе. Критерий индекс тяжести ПВР имел прямую умеренную корреляционную связь с наличием рецидива ОС (Кк=0,503, р<0,001), с количеством рецидивов (Кк=0,47, р<0,001), количеством проведенных операций (Кк= 0,45, р<0,001) и объемом выполненной хирургии (Кк=0,606, р<0,001). А при анализе пациентов с травматическими ОС выявлена прямая слабая корреляционная связь индекса тяжести ПВР с повреждением внутренних оболочек глаза (Кк=0,14, р<0,05), вовлечением хрусталика (Кк=0,15, р<0,01), наличием внутриглазного инфекционного осложнения (травматического увеита, эндофтальмита) (Кк=0,253, р<0,001). Критерий активность ПВР имел прямую умеренную корреляцию с наличием рецидива ОС (Кк=0,63, р<0,001), с количеством рецидивов (Кк=0,51, р<0,001), и количеством проведенных операций (Кк= 0,48, р<0,001).

На нескольких уровнях доказательности исследовано влияние фактора ОПИ на интраокулярную пролиферацию, используя разработанные нами критерии оценки ПВР - индекс тяжести и активность ПВР.

Анализ зависимости индекса тяжести и активности ПВР от наличия ОПИ показал, что в основной группе пациентов (пациенты с ОПИ) индекс и активность ПВР достоверно выше, а чем в контрольной группе (р<0,01), что позволяет утверждать, что наличие ОПИ приводит к; достоверно более выраженному и интенсивному пролиферативному процессу в стекловидной камере глаза и, в конечном итоге, создает повышенный риск рецидивирования ОС.

Количественный анализ зависимости индекса тяжести и активности ПВР от выраженности ОПИ в соответствии с предложенной ранее рабочей классификацией (ОПИ 0 - ОПИ 3) показал отчетливо прослеживаемое статистически достоверное увеличение среднего показателя индекса ПВР (ОПИ О-ОПИ 1 - р<0,01, ОПИ 1 -ОПИ 2 - р«Ш, ОПИ 2- ОПИ 3 - р<0,01) и активности ПВР (ОПИ-О - ОПИ-1; ОПИ-1 - 01Ш-2, ОПИ 1 - ОПИ-3 - р<0,05) в группах пациентов с более выраженными ОПИ. Тем самым, полученные нами данные позволяют утверждать, что более выраженный очаг параокулярной инфекции приводит к большей выраженности и интенсивности интраокулярного пролиферативного ответа и, соответственно, большему риску прогрессирования ПВР, вплоть до развития рецидива ОС.

Рис.5а. Индекс тяжести ПВР в зависимости от выраженности ОПИ.

Рис.56. Активность ПВР в зависимости от выраженности ОПИ.

Показательными оказались результаты анализа влияния ОПИ и степени их выраженности на производный критерий - прирост индекса тяжести ПВР, отражающий степень нарастания проявлений ПВР (т.е динамику ПВР) у пациентов с рецидивами ОС за период между двумя госпитализациями. Так прирост ПВР у пациентов с ОПИ-3 в 28 раз превышает этот показатель у пациентов без ОПИ и в 5,4 раза - у пациентов с ОПИ-1. Достоверность различий прироста индекса ПВР в каждой последующей группе пациентов по мере нарастания выраженности ОПИ не вызывает сомнений (р<0,001).

Фактор ОПИ имел прямую умеренную корреляционную связь с критериями индекса ПВР (Кк=0,476, р<0,001), прироста индекса ПВР (Кк=0,506, р<0,001), прямую слабую корреляцию с критерием аетивности ПВР до первичной хирургии ОС (Кк=0,133, р<0,05), прямую умеренную корреляцию с активностью ПВР от момента первой противоотслоечной хирургии до конечного момента наблюдения у пациентов с рецидивами ОС, которым потребовались повторные оперативные вмешательства (Кк=0,436, р<0,001). Указанные данные подтверждают наличие отягощающего влияния ОПИ на течение интраокулярной пролиферации на II уровне доказательности.

Методом дисперсионного анализа оценили степень влияния на активность ПВР таких факторов как выраженность ОПИ, итоговый объем хирургии а также их взаимодействия. Степень влияния названных факторов и их взаимодействия оказалось на уровне 46,9 %, при этом степень влияния ОПИ составила 21,5 %, объема хирургии - 17,9 %, а их взаимодействия - 7,6 %. Доля вклада в дисперсию признаков других неанализированных нами факторов составила 53,1 %. Метод дисперсионного анализа на III уровне доказательности позволил выявить степень (21,5%) влияния ОПИ на активность пролиферативного процесса, которая оказалась статистически значимой (р<0,0001).

Рис.6. Зависимость индекса тяжести ПВР от объема хирургии и выраженности ОПИ.

При анализе частоты возникновения рецидивов ОС в группах обследованных пациентов выявлено, что показатель частоты встречаемости рецидивов ОС в дополнительной группе меньше, чем в основной, но больше, чем в контрольной группах, что заставляет думать, что в дополнительную группу вошли как пациенты без ОПИ, так и пациенты с недиагностированными ОПИ, у которых чаще случались рецидивы ОС. При своевременной полноценной диагностике часть пациентов дополнительной группы, несомненно, попала бы в основную группу, а другая часть в контрольную.

Без ОПИ Нвдообсл СОПИ

Категория лациеитоп

Рис 7. Частота рецидивов в исследованных группах.

На основании проведенных нами исследований предложены дополнения в существующие алгоритмы обследования пациентов с ОС: минимальный и расширенный комплексы диагностических исследований для выявления ОПИ в зависимости от характера ОС, наличия рецидива, выраженности ПВР, режимных ограничений, возможностей стационара.

В идеальной ситуации всем пациентам с отслойкой сетчатки необходимо выполнять расширенный комплекс диагностики, и только в связи со сложностями экономического характера, недоступностью некоторых исследований расширенного комплекса в ряде стационаров можно в случаях неосложненного течения ОС ограничиться диагностическими исследованиями минимального комплекса.

1 .Комплекс диагностических методов для выяления ОПИ:

1.1 Минимальный комплекс- рентгенография околоносовых пазух, осмотр ЛОР врача, ортонантомограмма, осмотр стоматолога;

1.2 Расширенный комплекс

Дополнительно к мероприятиям минимального диагностического комплекса должен включать: прицельные внутриротовые дентальные рентгенограммы назначеннных стоматологом зубов, КТ ОНП, диагностическую пункцию ОНП.

2. Алгоритм применения комплекса диагностических методов:

2.1.Пациенты с первичной ОС, осложненной ПВР стадий А-В.

- минимальный комплекс диагностических исследований, когда это не сопровождается увеличением двигательной активности и расширением постельного режима. Как правило это возможно в случаях, когда в условиях конкретного стационара имеется близость размещения рентгенологического отделения и кабинетов ЛОР врача и стоматолога, а также возможна транспортировка в эти кабинеты (отделения) больного и осмотра в лежачем положении. При отсутствии указанных условий минимальный комплекс должен быть выполнен в послеоперационном периоде, при расширении двигательного режима.

- в случаях, когда у пациентов этой категории имеются данные о наличии очагов хронической инфекции в анамнезе необходимо в максимально ранние сроки выполнить расширенный комплекс диагностики без ущерба для интраокулярной ситуации.

- в остальных ситуациях у пациентов этой категории углубленное обследование на наличие ОПИ, включающее в себя мероприятия расширенного комплекса, можно не проводить

2.2 Пациенты с ОС. осложненной ПВР стадии С и паииенты с реиидивом оперированной ОС.

Всем пациентам этой категории необходимо проводить расширенный комплекс диагностических исследований по возможности в кратчайшие сроки до оперативного вмешательства, а при режимных ограничениях в послеоперационном периоде с обязательной тщательной санацией ОПИ при их выявлении.

2.3 Паииенты с травматическими повреждениями органа зрения ('травматической отслойкой сетчатки)

- в случаях, когда требуется неотложное оперативное вмешательство (в частности, поступление пациента по скорой помощи с открытой травмой глаза) и не представляется возможным провести" минимальный комплекс диагностики до проведения неотложной первичной хирургической обработки в возможным противоотслоечным компонентом, обследования минимального комплекса должны проводиться в послеоперационном периоде по снятии строгого постельного режима;

-в случаях травматической ОС, при которой оперативное вмешательство может быть отсрочено, проведение минимального диагностического комплекса в предоперационном периоде;

-в случаях малейших сомнений в наличии ОПИ у пациентов с травматической ОС обследование должно включать расширенный комплекс диагностики.

Предложенные диагностические алгоритмы помогут офтальмологам осуществлять активный целенаправленный поиск очагов инфекции смежных с глазом областей а также своевременно санировать выявленные ОПИ и проводить последующий контроль полноты санации во взаимодействии со смежными специалистами.

ВЫВОДЫ

1. Скрытые асимптомно протекающие очаги хронической инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции - очаги параокулярной инфекции, широко распространены у пациентов с отслойками сетчатки.

2. Очаги параокулярной инфекции отягощают течение пролиферативной витреоретинопатии и ускоряют развитие интраокулярной пролиферации при отслойках сетчатки различной этиологии.

3. Наличие скрытых очагов параокулярной инфекции достоверно увеличивает частоту и количество рецидивов оперированной отслойки сетчатки, с увеличением выраженности очагов параокулярной инфекции достоверно сокращаются сроки развития рецидивов оперированной отслойки сетчатки.

4. Учитывая широкое распространение и сложность диагностики очагов параокулярной инфекции, больные с отслойками сетчатки должны проходить активное, целенаправленное и тщательное обследование с целью выявления и санации бессимптомных очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции в период подготовки к хирургическому лечению отслойки сетчатки и ее рецидивов.

5. Предлагаемый критерий статической оценки ПВР - индекс тяжести ПВР - позволяет количественно охарактеризовать тяжесть лролиферативного процесса в глазу.

6. Предлагаемый критерий динамической оценки ПВР - активность ПВР - отражает интенсивность прогрессирования пролиферативного процесса в глазу

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании хирургического лечения ОС необходимо помимо основных стандартов обследования пациентов с ОС включение в перечень обязательных исследований ортопантомограммы,. а при сомнении у ЛОР специалистов и (или) стоматологов в наличии ОПИ -дополнительных исследований расширенного диагностического комплекса.

2. При поступлении пациента с ОС в неотложном порядке необходимо перед операцией параллельно с предопе]эационной подготовкой или, если обследование не представляется возможным до выполнения неотложной хирургии, в максимально ранние сроки в послеоперационном периоде при нахождении пациента в стационаре

. выполнить аналогичный плановому комплекс диагностики для выявления ОПИ.

3. При рецидиве ОС любой этиологии и независимо от сроков возникновения обязательным является проведение расширенного комплекса диагностики для активного поиска возможно имеющихся ОПИ.

4. При выявлении ОПИ у больных, нуждающихся в плановом оперативном лечении ОС и ее рецидива, необходимо отложить оперативное вмешательство, провести тщательную санацию очага (очагов) в максимально короткие сроки с привлечением смежных специалистов (ЛОР врачей и стоматологов) а после контроля полноты санации выполнить запланироваЕ1ную хирургию или проводить данные мероприятия параллельно. При выявлении очага инфекции у пациентов, нуждающихся в экстренном вмешательстве, указанные мероприятия необходимо провести в максимально ранние сроки в послеоперационном периоде.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко Э.В., Сосновский C.B., Харитонова H.H. и др. Оценка влияния очагов параокулярной инфекции на течение пролиферативной витреоретинопатии и рецидивирование отслоек сетчатки // Вестник офтальмологии.- 2008,- №4.- С. 45-48.

2. Харитонова H.H., Бойко Э.В., Гофман В.Р., Ковалевский A.M. О влиянии очагов хронической инфекции и одонтогенной инфекции в рецидивировании отслойки сетчатки // Российская оториноларингология.- 2008. -№4 - С. 20 -26.

3. Сосновский C.B., Бойко Э.В., Харитонова H.H. Метод количественной оценки пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Юбилейная научная конференция «Поражения органа зрения»: Тез. докл.- СПб.-2008.- С. 159.

4. Бойко Э.В., Сосновский C.B., Харитонова H.H. О влиянии очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции на возникновение рецидивов отслойки сетчатки. Юбилейная научная конференция «Поражения органа зрения»: Тез. докл.- СПб.- 2008,- С.34.

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

ВГИТ - внутриглазное инородное тело

ВРХ витреоретинальная хирургия

ВЭ витрэктомия

ГОБ гематоофтальмический барьер

КТ - компьютерная томография

КПЭС клетки пигментного эпителия сетчатки

ПВР - пролиферативная витреоретинопатия

ОНП - околоносовые пазухи

ОПИ очаги параокулярной инфекции

ОС - отслойка сетчатки

ОТГ открытая травма глаза

ЗТГ закрытая травма глаза

СК стекловидная камера

СТ стекловидное тело

ЭЛК - эндолазеркоагуляция

ЭСХ экстрасклеральная хирургия

Формат 60x84/16 Заказ № 280

Подписано в печать 17.03.09

Объем ] п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирона 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Вот уже четвертое десятилетие среди офтальмологов всего мира продолжаются научные дискуссии по поводу пролиферативного процесса в глазу и всестороннее изучение закономерностей осложненного течения отслоечной патологии. Столь высокий интерес офтальмологического сообщества к проблемам пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) объясняется тем, что она характеризуется огромным спектром клинических проявлений, является неотъемлемой составляющей травматических повреждений заднего отрезка глаза, осложненных форм регматогенных и вторичных отслоек сетчатки (ОС), увеитов и их последствий, пролиферативной диабетической ретинопатии - заболеваний, лечение которых и в наше время требует дальнейшего совершенствования. Несмотря на качественно новый уровень современных диагностических возможностей, большой прогресс в витреоретинальной хирургии (ВРХ), позволяющей достичь прилегания самых тяжелых форм ОС, прогрессирование пролиферативного процесса в глазу, неизбежно сопровождающее ОС, нередко заканчивается тяжелыми функциональными и анатомическими потерями для глаза вплоть до его гибели. ПВР нередко приводит к рецидивам ОС, частота которых по данным различных авторов составляет 3-77 % [Шевалев В.Е., 1965, Елисеева Р.Ф., 1973, Филатов C.B., 1978, Милейко Е.Г., 1981, Смолякова Г.П., 1981, Красников П.Г., 1986, Lewis H., 1991, Глинчук Я.И., 1994, Каштан О.В., 1995, LaHeij Е.С., 2001, Kapran Z., 2001, Красновид T.А., 2003, Тахчиди Х.П., 2005, Wu Lihteh, 2007].

Это определяет неудачный исход операций, из-за чего нередко требуется повторение вмешательства того или иного характера. В среднем, до 30-40 % оперированных по поводу ОС, осложненной ПВР, нуждаются в повторной операции [Красников П.Г., 1986, Степанов Ю.Д., 1988]. Анатомический успех многочисленных операций не всегда приводит к заметному улучшению качества жизни пациента, восстановлению в той или иной степени зрительных функций [Hutton W.L., 1984, Шишкин М.М., 2000, Flaxel C.J., 2000, Scott I.U, 2000, Сахнов С.Н., 2003, Азнабаев М.Т., 2005, Байбородов Я. В., 2006]. Несмотря на отработанную современную микрохирургическую технику витреоретинальных операций с широким использованием жидких и газообразных заменителей стекловидного тела (CT), интраокулярных красителей, многофункциональных витрэктомических аппаратов, широкоугольных панорамных насадок к операционному микроскопу для оптимизации работы хирурга на крайней периферии, методик дозированной инвагинации склеры эписклеральными пломбами из мелкопористого силикона в зависимости от разрыва сетчатки и выраженности витреоретинальной тракции, лазерных пособий, методик ретипклейзиса и ретинотомии, технологий 23 и 25 G с минимальным интраоперационным повреждением глаза лечение витреоретинальной патологии нельзя внести в схему, остаются спорные вопросы и нерешенные проблемы в данной области. Это и полнота заполнения стекловидной камеры силиконом [Глинчук Я.И., 1998, Тахчиди Х.П., 2000, 2007, Казайкин В.Н., 2000], и сроки нахождения силикона в глазу [Nawrocki J. et al., 1993, Li H.et al., 2005], и целесообразность удаления субретинальной жидкости (СРЖ) [Wilkinson С.Р., 1983], и значительная длительность операций по времени и необходимость многоэтапного их проведения [Lewis Н., Aaberg Т.М., 1991], что заставляет продолжать разработку новых малоинвазивных и щадящих хирургические технологий, направленных на достижение максимально возможных анатомических и функциональных результатов операций. По сей день не существует единого мнения о том, какой метод лечения предпочтительнее в качестве первичного вмешательства [Kressing 1., 1994, Lineoff Н., 1996, Stangos А., 2000, Schwartz S., 2006, N.Feltgen, 2007, Сережин И.Н., 2007]. Но ключевой проблемой в послеоперационном периоде по-прежнему остается прогрессирование ПВР, поскольку именно формирование внутриглазной фиброзной ткани влечет за собой тяжелые последствия и негативно сказывается на результатах офтальмохирургии [Machemer R., 1988,

Гундорова P.A., 1994, Шишкин М.М., 2000, Тахчиди Х.П., 2005, Бойко Э.В., 2006, Быков В.П., 2007].

Существует несколько направлений научных исследований, посвященных ПВР.

Изучаются анатомотопографические особенности строения витреоретинальных структур и морфофункциональная характеристика пролиферативных эпи- и субретинальных мембран, исследуются роль клеточных реакций, различных фиброгенных факторов. Продолжаются экспериментальное моделирование ПВР «in vivo» и «in vitro», разработки патогенетически ориентированных методов медикаментозного лечения и профилактики ПВР [Machemer R, 1968, Ryan S.J., 1985, Campochiaro P.A., 1985, 1986, 1997, Cassidy L., 1998, Хорошилова-Маслова И.П., 1997, 2000, 2002, 2006, Кривошеина О.И., 2001, 2008, Запускалов И.В., 2007].

Не прекращаются многочисленные перспективные клинико-иммунологические исследования, углубляющие понимание патогенеза ПВР при отслойках сетчатки, показывающие связь неблагоприятных исходов хирургического лечения отслойки сетчатки с местными и системными иммунными сдвигами, изменениями в цитокиновом звене иммунорегуляции [Kaufmann D.J., 1994, Alsunger A. et al., 1997, Abu -el-Asrar-A.M. et al., 1997, Kon C.H.et al., 1999, Метаев C.A., 2000, Салимжанова Г.В., 2001, Сергиенко A.H. с соавт., 2002, Солонина С.Н., 2003, Слепова О.С. с соавт., 2004, Разик Сайд, 2005], обосновывающих целесообразность комплексного хирургического, иммунокорригирующего и антиоксидантного лечения больных с ОС.

Понимание природы и сущности пролиферативного процесса открывает новые подходы к лечению с использованием препаратов, воздействующих на межклеточные взаимоотношения.

Делались попытки затормозить пролиферативный процесс и уменьшить частоту рецидивов ОС с помощью медикаментозных препаратов -гормонов и цитостатиков, вводимых интраокулярно [Wiedemann Р. et al.,

1989,1990, Трояновский Р.Л. с соавт., 1991, Asaría R.H., 2001, Hassan R., 2001], что, однако, не дало ожидаемого результата вследствие кратковременности действия, ретинотоксичности, трудности подбора дозы этих препаратов [Шишкин М.М., 2000, Солонина С.Н., 2003, William M., 2007].

Сравнительно новым патогенетически обоснованным направлением является использование коллагенолитических препаратов интравитреально для ферментативного витреолиза [Tress М.Т., 2000, Даниличев В.Ф., 2002, Xiaoguang Dong et al., 2006, Запускалов И.В. с соавт., 2007].

Продолжается поиск наиболее значимых факторов, влияющих на тяжесть ПВР [Bonnet M.et al., 1991, Lewis H. et al., 1991, Grissard W.S. et al., 1994, Girard P.et al., 1994, Cardillo J.A.et al., 1997, Nagasaki H. et al., 1998, Kon C.H., 2000, E.Richardson, 2000, Шишкин M.M., 2000, Pastor J.C., 2002, Тахчиди Х.П., 2003, Казайкин В.Н., 2004, W.Tseng, 2004, Li H.et al., 2005], и современные исследователи используют многофакторный анализ в прогнозировании прилегания и рецидивов ОС.

С другой стороны, существует немало данных о влиянии очагов инфекции, локализующихся в разных областях организма, на течение глазных заболеваний вообще и пролиферативного процесса в частности [Трон Е.Ж., 1955, Добромыльский Ф.И., 1961, Куранов Н.С., 1971, Шеврыгин Б.В., 1976, Ревской Ю.К., 1987, Гофман В.Р., Киселев A.C.,1990, Шелковский В.Н., 1999, Солдатов И.Б., 2000, Кашу А.Л., 2003]. В 1898 г. Ф.Ф.Герман писал о развитии орбитальной флегмоны в результате прободения костной стенки глазницы вследствие гнойного воспаления придаточных полостей носа [Герман Ф.Ф., 1898]. В 1936 году В. Н. Архангельский высказал предположение, что в основе вялотекущего воспалительного процесса в глазу после ранения лежат нейрогуморальные факторы, в частности, раздражение кариозным зубом системы тройничного нерва [Архангельский В.Н., 1936]. А в 1955 году Е.Ж.Трон указывал на влияние воспаления придаточных полостей носа, заболеваний зубов и миндалин (местных очагов инфекции) на возникновение неврита зрительного нерва [Трон Е.Ж., 1955]. Ф.И.Добромыльский в 1955 г. отмечал, что синуситы приводят к орбитальным осложнениям в виде периоститов, ретробульбарных абсцессов, флегмон глазницы в 3-4 % случаев, а переход воспалительного процесса с придаточной полости на орбиту происходит контактным путем и через инфицированные мелкие венозные сосуды [Добромыльский Ф.И., 1961]. По данным И.Е.Пановой (1993) наиболее частыми причинами развития увеитов являются синуситы, воспалительные заболевания полости рта, урогенитальные инфекции [Панова И.Е., 1993]. В работах В.Р.Гофмана, A.C. Киселева (1990) доказано влияние патологического состояния околоносовых пазух на развитие оптохиазмального арахноидита (ОХА) [Киселев A.C., Гофман В.Р., 1990]. М.М.Шишкин (2000) доказал более тяжелое течение пролиферативного процесса в глазах с увеитом, тем самым подчеркнув неотъемлемость воспалительного компонента в природе ПВР [Шишкин М.М.,2000].

Однако неосвещенным остается влияние очагов хронической инфекции организма, в частности очагов инфекции JIOP органов и одонтогенной локализации в поддержании пролиферативного процесса в глазу. Вместе с тем сходство патогенетических процессов, имеющих место как в очагах хронической инфекции ЛОР и одонтогенной локализации, так и в глазу при ПВР, расположение этих очагов в непосредственной близости от органа зрения, ряд анатомических сообщений, через которые проходят сосуды и нервы в полость глазницы из смежных с ней областей, заставляют думать о возможном влиянии воспалительных процессов в них на течение ПВР, в основе которой процесс заживления, протекающий по законам хронического локального воспалительного процесса с аномальным типом регенерации [Маянский Д.Н., 1991, Хорошилова-Маслова И.П., 2002, Красновид Т.А., 2003]. Вышесказанное определяет необходимость изучения возможных закономерностей и механизмов взаимосвязи интраокулярных пролиферативных процессов и очагов инфекции ЛОР и одонтогенной локализации.

Цель исследования.

Определение влияния очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции а также степени их выраженности на течение пролиферативной витреоретинопатии, как одной из главных причин рецидивирования отслоек сетчатки.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту встречаемости очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции у пациентов с отслойками сетчатки различной этиологии.

2. Систематизировать подходы к оценке очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции в зависимости от их локализации, степени выраженности.

3. Разработать количественные критерии оценки тяжести, динамики пролиферативной витреоретинопатии, установить их информативность.

4. Изучить взаимосвязь очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции и степени их выраженности с течением пролиферативного процесса в глазу и рецидивированием отслойки сетчатки.

5. Выработать и обосновать алгоритм обследования для активного выявления скрыто протекающих очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции у пациентов с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Расположенные в непосредственной близости от органа зрения часто встречающиеся латентно протекающие очаги инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции - параокулярные очаги инфекции, отягощают и ускоряют течение пролиферативной витреоретинопатии при отслойке сетчатки, в зависимости от выраженности и распространенности степень их влияния различна.

2. В связи с широкой распространенностью и сложностью диагностики латентных очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции, разработанный алгоритм обследования для выявления очагов параокулярной инфекции должен включать активное, целенаправленное и тщательное оториноларингологическое, стоматологическое и расширенное рентгенотомографическое обследование и должен применяться у пациентов с отслойками сетчатки и их рецидивами в период подготовки к хирургическому лечению и после него.

3. Разработанная в соответствии с современной классификацией система количественной оценки тяжести пролиферативной витреоретинопатии может быть использована в клинической и научной практике для количественной и динамической характеристики интраокулярной пролиферации.

Научная новизна работы.

• Предложено понятие - очаг параокулярной инфекции (ОГШ), включающий в себя очаги инфекции ЛОР органов и очаги одонтогенной инфекции, чаще всего скрыто субклинически протекающие, требующие диагностического поиска.

• Создана классификация очагов параокулярной инфекции в зависимости от степени их выраженности.

• Доказана роль очагов параокулярной инфекции в развитии и прогрессировании пролиферативной витреоретинопатии в глазах с отслойками сетчатки различной этиологии и степени тяжести.

• Дано научное обоснование целесообразности активного поиска очагов параокулярной инфекции у пациентов с рецидивирующими отслойками сетчатки.

• Впервые разработаны количественные критерии оценки тяжести и динамики пролиферативной витреоретинопатии, доказана их информативность, что позволяет прогнозировать риск прогрессирования интраокулярной пролиферации и возникновения рецидивов отслойки сетчатки.

Практическая значимость работы.

• Разработан диагностический алгоритм для выявления латентно протекающих очагов параокулярной инфекции у пациентов с отслойкой сетчатки.

• Определен перечень клинических форм, латентно протекающих воспалительных процессов в околоносовых пазухах и зубочелюстной области, объединенных в понятие очагов параокулярной инфекции, способных оказать отягощающее влияние на течение пролиферативной витреоретинопатии.

• Разработана клиническая классификация выраженности очагов параокулярной инфекции.

• Разработаны к применению на практике критерии и алгоритм количественной оценки течения пролиферативной витреоретинопатии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых и специалистов Военно-медицинской академии (14 апреля 2007 г.), юбилейной конференции «Поражения органа зрения» (г. Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2008 г.). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры офтальмологии BMA (2 февраля 2009 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, две из них в центральной печати, включенной в перечень ВАК.

Внедрение работы.

Основные положения, выносимые на защиту, внедрены в клиническую работу клиники офтальмологии BMA (СПб).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Непосредственного текста 121 страница, иллюстрирована 24 рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 241 библиографических наименований (127 отечественных и 114 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ.

1. Скрытые асимптомно протекающие очаги хронической инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции - очаги параокулярпой инфекции, широко распространены у пациентов с отслойками сетчатки.

2. Очаги параокулярной инфекции отягощают течение пролиферативной витреоретинопатии и ускоряют развитие интраокулярной пролиферации при отслойках сетчатки различной этиологии.

3. Наличие скрытых очагов параокулярной инфекции достоверно увеличивает частоту и количество рецидивов оперированной отслойки сетчатки, с увеличением выраженности очагов параокулярной инфекции достоверно сокращаются сроки развития рецидивов оперированной отслойки сетчатки.

4. Учитывая широкое распространение и сложность диагностики очагов параокулярной инфекции, больные с отслойками сетчатки должны проходить активное, целенаправленное и тщательное обследование с целью выявления и санации бессимптомных очагов инфекции ЛОР органов и одонтогенной инфекции в период подготовки к хирургическому лечению отслойки сетчатки и ее рецидивов.

5. Предлагаемый критерий статической оценки пролиферативной витреоретинопатии - индекс тяжести ПВР - позволяет количественно охарактеризовать тяжесть пролиферативного процесса в глазу

6. Предлагаемый критерий динамической оценки пролиферативной витреоретинопатии - активность ПВР — отражает интенсивность прогрессирования пролиферативного процесса в глазу

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании хирургического лечения отслойки сетчатки необходимо помимо основных стандартов обследования пациентов с отслойкой сетчатки включение в перечень обязательных исследований ортопантомограммы, а при сомнении у ЛОР специалистов и (или) стоматологов в наличии очага параокулярной инфекции дополнительных исследований расширенного диагностического комплекса.

2. При поступлении пациента с отслойкой сетчатки в неотложном порядке необходимо перед операцией параллельно с предоперационной подготовкой или (если обследование не представляется возможным до выполнения неотложной хирургии) в максимально ранние сроки в послеоперационном периоде при нахождении пациента в стационаре выполнить аналогичный плановому комплекс диагностики для выявления очагов параокулярной инфекции.

3. При рецидиве отслойки сетчатки любой этиологии и независимо от сроков возникновения обязательным является проведение расширенного комплекса диагностики для активного поиска возможно имеющихся очагов параокулярной инфекции.

4. При выявлении очагов параокулярной инфекции у больных, нуждающихся в плановом оперативном лечении отслойки сетчатки и ее рецидива, необходимо отложить оперативное вмешательство, провести тщательную санацию очага (очагов) в максимально короткие сроки с привлечением смежных специалистов (ЛОР врачей и стоматологов) а после контроля полноты санации выполнить запланированную хирургию или проводить данные мероприятия параллельно. При выявлении очага инфекции у пациентов, нуждающихся в экстренном вмешательстве, указанные мероприятия необходимо провести в максимально ранние сроки в послеоперационном периоде.