Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:О тактике лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза

На правах рукописи

Бельченков Алексей Владимирович

О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2010

1 6 ЛЕН 2010

004618527

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович доктор медицинских наук Парфенов Игорь Павлович

Ведущая организация: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

о о

Защита состоится « » _2010 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Курского государственного медицинского университета (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3)

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Механическая желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков. Среди пациентов с механической желтухой лица старше 60 лет с высоким уровнем операционного риска составляют от 48 до 65%. Несмотря на совершенствование имеющихся и появление новых миниинвазивных методик разрешения механической желтухи результаты во многом оставляют желать лучшего. Осложнения механической желтухи, пожилой возраст пациентов, декомпенсация со-четанной соматической патологии обусловливают высокую послеоперационную летальность, которая доходит до 17-20%, а при развитии печеночной недостаточности у пожилых больных и до 80% (Савельев B.C., Филимонов М.И., 2004).

В настоящее время ведущим методом лечения больных с синдромом механической желтухи являются эндоскопические транспапиллярные технологии. Однако по ряду причин остается достаточно высоким процент неудач и осложнений при их использовании. Так, эндоскопическая папиллотомия не удается у 5-12% пациентов; частота ранних осложнений после операции колеблется в пределах 6-10%, а летальность 1-4%. Часто чреспапиллярное лечение становится невозможным при холедохолитиазе, осложненном синдромом Мирризи, при интрадивертикулярном расположении БСДК и после хирургических операций, в результате которых БСДК становится эндоскопически недоступным (Балалы-кин A.C., Галлингер Ю.И., Оноприев A.B., Попов А.Ф., 2006). Единственным миниинвазивным методом разрешения механической желтухи в этих случаях являются чрескожных антеградные пособия (Охотников О.И., 2008; Clouse Е.М., Stokes K.R., 2000). В настоящее время отсутствует общепризнанная тактика комплексного применения лечебных и диагностических пособий у больных с механической желтухой. Разработка алгоритма рационального выбора диагностических и лечебных мероприятий с учетом тяжести исходного состояния больного, причины желтухи, уровня и протяженности блока желчеотгока может предопределить успешное лечение больных с синдромом механической желтухи.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза путем рациональной интеграции в лечебно-диагностический алгоритм миниинвазивных технологий.

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза в хирургическом отделении Государственного медицинского учреждения «Курская областная клиническая больница».

2. Разработать алгоритм хирургической тактики использования миниин-вазивных и традиционных методов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза.

3. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности традиционных и миниинвазивных хирургических вмешательств на билиарном тракте у больных неопухолевой желтухой пожилого и старческого возраста.

4. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой.

Научная новизна исследования.

1. В работе предложена оригинальная классификация «желчной гипертен-зии», которая рассматривается как ультразвуковой симптомомкомплекс, позволяющий определять дальнейшую хирургическую тактику.

2. Разработан алгоритм использования транспапиллярных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методов купирования механической желтухи на первом этапе лечения и разрешения непосредственной причины желтухи на втором. Достоверно доказана его эффективность, выражающаяся в уменьшении числа осложнений и летальных исходов.

3. Получен патент на способ диагностики и лечения больных с синдромом механической желтухи неопухолевого генеза (патент РФ на изобретение № 2268657).

Практическая значимость.

На основе достаточного количества клинического материала показана высокая эффективность двухэтапного лечения ЖКБ, осложненной механической желтухой, особенно в группе лиц пожилого и старческого возраста.

Разработан алгоритм выбора хирургической тактики лечения больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, позволяющий снизить количество осложнений и летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение предложенного алгоритма лечения механической желтухи желчнокаменного генеза обоснованно эффективно, поскольку приводит к снижению числа осложнений и летальных исходов и сокращению пребывания больного в стационаре.

2. При лечении больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, наименее инвазивными и как следствие безопасными для пациента являются чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем.

3. Изолированное использование чрескожной холангиолитотрипсии и холангиолитоэкстракции в сочетании с баллонной пластикой большего сосочка двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с высоким уровнем риска традиционной операции сопровождается достоверно меньшим числом местных и общих осложнений.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии МУЗ ГБ СМП г. Курска. Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 17.06.2010. Результаты работы доложены на Пленуме Всероссийской проблемной комиссии «Неотложная хирургия» при Минздравсоцразвития РФ (г. Ханты-Мансийск, 2003 г.); заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2009 г.); на 74-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, научной сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН (2009 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них одна - в изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 202 источника, из них 112 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 60 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения общей хирургии ГМУ КОКБ. Включенные в исследование пациенты подразделены на 4 группы. В клинике применялись эндоскопические (фиброга-

стродуоденоскопия с осмотром БСДК, холедохоскопия), ультразвуковые (уль-развуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны) и рентгеновские (ретроградная панкреатохолангиография, антеградная холангиография) методы обследования больных. В первую группу вошло 139 пациентов с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза, находившихся на стационарном лечении в клинике в период с 2000 по 2005 гг. Лица женского пола (108 человек, 77,7%) преобладали над лицами мужского (31 человек, 22,3%). Средний возраст пациентов в группе составил 60,5±15,8 года. В этой группе использовалась следующая хирургическая тактика (Охотников О.И., 1996), предполагающая при I типе желчной гипертензии разрешение механической желтухи посредством эндоскопических технологий; при II типе - ЧЧМХС; при III типе - ЧЧХС. После этого проводятся уточняющие диагностические методы, пролонгированная билиарная декомпрессия и затем коррекция выявленной причины механической желтухи (ЭПСТ с литоэкстракцией, оперативная лито-экстракция, эндопротезирование или наружно-внутреннее дренирование желчных протоков).

Во вторую группу вошло 79 пациентов с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза, находившихся на лечении в клинике с 2006 по 2007 гг. У них был применен предложенный нами способ диагностики и лечения механической желтухи желчнокаменного генеза (патент РФ на изобретение № 2268657), представляющий собой алгоритм хирургической тактики. Лица женского пола (58 человек, 73,4%) преобладали над лицами мужского (21 человек, 26,6%). Средний возраст пациентов в группе составил 51,7±17,6 года,

Описание предложенного способа: при ультразвуковом исследовании гепатопанкреатобилиарной зоны определяются предложенные нами типы желчной гипертензии, представляющие собой комплекс ультразвуковых симптомов. I тип предполагает ретенцию желчных путей и желчного пузыря вплоть до конфлюенса, при II типе желчной гипертензии присоединяется расширение внутрипеченочных желчных ходов, включая протоки III порядка.

При первом типе желчной гипертензии начинали лечебные мероприятия с эндоскопических транспапиллярных вмешательств под контролем фиброгаст-родуоденоскопии. После купирования эндотоксикоза, индуцированного гипер-билирубинемией, и устранения причины обструкции желчного дерева выполняется радикальная операция (рис. 1).

По данным Савельева B.C., Филимонова М.И., Ермолова A.C. и др., наиболее актуальным в силу своей сложности и неудовлетворительных результатов лечения разделом билиарной хирургии в настоящее время является лечение синдрома механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом. Литературные данные подтверждаются в том числе и нашими наблюдениями. Так, было отмечено, что 87,5% погибших больных в первых двух группах были старше 60 лет.

В связи с этим выделена третья группа, в которую вошло 87 пациентов, средний возраст которых составил 72,55±6,85 года. Женщин было 62 (57,4%), мужчин - 46 (42,6%). В этой группе использован предложенный нами способ диагностики и лечения механической желтухи неопухолевого генеза (патент РФ на изобретение № 2268657), однако мы дополнительно сузили показания к традиционным открытым операциям на желчных протоках и радикальному лечению ЖКБ.

Рис. 1. Схема предложенного алгоритма.

В четвертой группе лечебно-диагностические мероприятия были дополнены крупнокалиберным дренированием желчных протоков с последующей ан-теградной контактной холангиолитотрипсией и холангиолитоэктсракцией под контролем сонографии и рентгенконтрастного исследования и видеохоледохо-скопии. В нее включено 40 пациентов (24,5%). Женщин было 29 (78,3%), мужчин -11 (21,7%). Средний возраст этих больных составил 71,26±9,4 года.

При клиническом обследовании больных рассматривалась длительность заболевания, производилась оценка степени тяжести состояния больных, наличия, количества и сочетания сопутствующих заболеваний в анамнезе. Все паци-

енты после выполнения электрокардиографии в стандартных отведениях осматривались терапевтом, формулировался и регистрировался в истории болезни терапевтический диагноз.

Ультразвуковое исследование и чрескожные вмешательства производились так же на базе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Курской областной клинической больницы.

Эндоскопические исследования и пособия выполнялись на базе отделения эндоскопических методов диагностики и лечения ГМУ КОКБ.

Полученный клинический материал вносился в разработанную регистрационную карту. Для регистрации и анализа ретроспективных данных нами создана электронная база под OS Windows ХР.

Полученный фактический материал обработан с помощью методов параметрической и непараметрической статистики.

Статистическую обработку данных производили на ПЭВМ с использованием лицензионного пакета программных средств MS Excel под OS Windows ХР.

Результаты исследования и их обсуждение.

Первая группа была подразделена на 3 подгруппы - «А», «Б» и «В» (табл. 1).

Таблица 1

Подразделение первой группы на подгруппы

Название Использованные методики N %

«А» Использование эндоскопических технологий 75 53,9

«Б» Чрескожные и эндоскопические технологии 28 20,1

«В» Чрескожные и эндоскопические технологии 36 26

Итого 139 100,0

В подгруппу «А» первой группы вошло 75 пациентов с I типом желчной гипертензии. Всем больным проводилась ЭПТ. В 14 случаях (18,9%) ТПВ оказалось неэффективно в силу расположения соска в глубоком дивертикуле - 7; крупного и твердого конкремента - 4; точечного БСДК - 3; протяженной стриктуры холедоха. Осложнения ЭПТ имели место у 16 больных (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения ЭПТ в подгруппе «А» первой группы

Осложнение N %

Ретродуоденальная перфорация 1 1,2

Посптштулящюнный паякреонекроз 1 12

Острый постманипуляционный отечный панкреатит 9 12,0

Кровотечение из папиллотомной раны 2 2,7

Гнойный холаигит 3 4,2

Итого 16 21,3

Повреждение двенадцатиперстной кишки закончилось летальным исходом, остальные осложнения купированы консервативно.

Оперативному лечению подверглись 44 пациента (57,4%). Из них в срочном порядке оперировано 15 пациентов, которым не удалось адекватно разрешить протоковую патологию путем ТПВ,

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 9 пациентов, причем 77,8% из них возникли после срочных операций (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения в подгруппе «А» первой группы

Осложнения N %

Гематома ложа желчного пузыря 1 2,3

Серома послеоперационной раны 1 2,3

Локальное нагноение послеоперационной раны 3 6,6

Госпитальная пневмония 1 2,3

Несостоятельность холедохоеюноанастамоза 1 2,3

Острый тромбоз глубоких вен, ТЭЛА 1 2,3

Внутрибрюшное кровотечение 1 2,3

Итого 9 20,4

Внутрибрюшное кровотечение потребовало экстренной релапаротомии и остановки кровотечения. Случай ТЭЛА закончился летальным исходом.

В подгруппу «Б» первой группы вышло 28 пациентов со II типом желчной гипертензии. В этой группе механическую желтуху разрешали путем наложения ЧЧМХС. Осложнение после этой манипуляции возникло у одного больного и было представлено миграцией холецистостомы в брюшную полость, что потребовало ее удаления и наложения ЧЧХС.

Всем пациентам предпринята ЭПТ, однако трем из них произвести ТПВ не удалось из-за расположения БСДК в глубоком дивертикуле; в одном случае из-за деформации 12-ПК. Осложнения наблюдались у 8 пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Осложнения после ЭПТ в подгруппе «Б» первой группы

Осложнение N %

Кровотечение из напиллотомной раны 1 3,8

Постмаиипуляционный панкреонекроз 2 6,9

Острый отечный постманипуляционный панкреатит 2 6,9

Холангит 3 10,9

Итого 8 28,5

В случаях панкреонекроза и холангита потребовалось наложение ЧЧХС для адекватной декомпрессии желчного дерева и комплексного консервативного лечения. Остальные осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Оперативное лечение проводилось у 12 пациентов. Все операции выполнялись в плановом порядке за исключением двух случаев, когда разрешить хо-ледохолитиаз с использованием ТПВ не удалось. Необходимо отметить, что две операции выполнялись в срочном порядке, т.к. адекватной декомпрессии желчного дерева после ЧЧМХС не произошло, а технической возможности для ЧЧХС не было.

Осложнение возникли у трех пациентов. В одном случае острый инфаркт миокарда закончился летальным исходом. У двух других пациентов развился хронический рефлюкс-холангит после операций ХДА по Юрашу-Виноградову.

Необходимо отметить, что 22 пациентам группы (78,6%) потребовалось в дополнение к ЧЧМХС наложение ЧЧХС, поскольку первая не могла обеспечить достаточную декомпрессию желчного дерева.

В подгруппу «В» первой группы вышло 36 пациентов с III типом гипер-тензии. Осложнение после ЧЧХС в виде гематомы печени возникло у одного больного. Гематома потребовала дренирования под ультразвуковым контролем. После декомпрессии желчного дерева и нормализации показателей гомеостаза больным проводилась ЭПТ.

В трех случаях выполнить ЭПТ не удалось в связи с расположением БСДК в глубоком дивертикуле 12-ПК; в трех случаях ЭПТ оказалась неэффективна, ввиду расположения в глубоком дивертикуле и точечного БСДК; в 8 случаях не удалось осуществить литотрипсию и литоэкстракцию в связи с крупным и твердым конкрементом.

Осложнения наблюдались у семи пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения после ЭПТ в подгруппе «В» первой группы_

Осложнение N %

Острый отечный постманипуляционный панкреатит 5 13,9

Холангит 2 5,5

Итого 7 19,4

Они купированы консервативно. Оперативному лечению подвергнуты 28 пациентов. Осложнения возникли у 5 пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Послеоперационные осложнения в подгруппе «В» первой группы

Осложнение N %

Острая кишечная непроходимость 1 3,56

Желчный местный перитонит 1 3,56

Хроническая дуоденальная непроходимость 1 3,56

Острая печеночно-почечная недостаточность 1 3,56

Регургитационный холангит 1 3,56

Итого 5 17,8

Случай острой кишечной непроходимости потребовал лапаротомии и ин-тестинолиза, больной выздоровел. Больная с развившейся острой полиорганной недостаточностью на фоне декомпенсации сопутствующей сочетанной патологии погибла. В приведенной ниже таблице представлена сравнительная характеристика подгрупп первой группы (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика подгрупп первой группы

Критерий А (N=75) Б (N=28) В (N=36)

N % N % N %

Неэффективные ТПВ 14 18,7 4 14,3 14 38,9

Осложнения ТПВ 16 21,3 8 28,5* 7 19,4*

Летальность после TIIB 1 1,4 - - - 2,8

Осложнения перкуганных методов - - 1 3,6 1

Плановые операции на протоках - - 6 21,4 20 55,5

Срочные операции на протоках 15 20,0 4 14,3 - -

Осложнения послеоперационные 9 20,4 3 25,0 5 17,8

Легальность послеоперационная 1 2,3 1 3,6 1 3,5

Койко-день (М±ш) 15,4±7,8 18,6±8,5 22,8±8,2*

Примечание: * достоверность различий при р<0,05

Количество неэффективных ТПВ было меньше в подгруппе «Б», в то время как в подгруппах «А» и «В» их количество не отличалось. Большее число осложнений наблюдали в подгруппе «Б», что связано с недостаточной декомпрессией желчного дерева при ЧЧМХС. Летальный случай после ЭПТ в первой группе обусловлен специфическим осложнением ЭПТ и не связан с предложенной тактикой. Осложнение перкутанных методик в подгруппе «Б» привело к изменению алгоритма (была наложена ЧЧХС), а в подгруппе «В» этого не потребовалось. Плановых операций на протоках было больше в подгруппе «В», что связано с большим количеством неэффективных ТПВ. Однако в подгруппе «А» аналогичные операции выполнялись в срочном порядке, поскольку желчная гипертензия была не разрешена. Послеоперационные осложнения и летальность достоверно не отличались. Достоверно большее число койко-дней было отмечено в третьей подгруппе, что при прочих равных условиях объясняется наличием в лечебном алгоритме дополнительной методики.

Анализируя результаты используемой в клинике тактики перед нами встало несколько вопросов.

1. Большое число (22,3%) осложнений после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, ухудшающее результаты лечения.

2. Значительное число (27,3%) неэффективных транспапиллярных вмешательств и, как следствие этого, большое количество тяжелых традиционных операций на желчных протоках, ведущих к осложнениям и летальным исходам.

3. Неэффективность ЧЧМХС как метода, не позволяющего в 78,6% случаев надежно разрешить механическую желтуху, что заставляло прибегнуть к дренированию непосредственно желчных протоков или к традиционной операции.

Учитывая вышеизложенное, мы сочли возможным предложить новый алгоритм лечения больных с синдромом механической желтухи. Для оценки его эффективности были рассмотрены результаты лечения 79 пациентов. Согласно предложенному алгоритму, 2 группа подразделена на 2 подгруппы (табл. 8).

Таблица 8

Подразделение второй группы на подгруппы_

Название Использованные методики N %

«А» Использование эндоскопических технологий 50 63,2

«Б» Эндоскопические и чрескожные технологии 29 36,8

Итого 79 100,0

В подгруппу «А» второй группы вошло 50 пациентов с I типом желчной гипертензии. ЭПТ выполнялась во всех случаях преимущественно классическим кашоляционным способом. В 4 случаях (8%) ТПВ оказалось неэффективно ввиду анатомических особенностей БСДК (расположения в глубоком дивертикуле - 3 случая и точечного БСДК -1). Осложнения ЭПТ имели место у 19 больных (табл. 9).

Таблица 9

Осложнения ЭПТ в подгруппе «А» второй группы

Осложнение N %

Кровотечение 2 4

Ретродуоденальная перфорация 2 4

Острый панкреатит 8 16

Панкреонекроз 4 8

Кровотечение+панкреатит 1 2

Гнойный холангит 2 4

Итого 19 38

Ретродуоденальные перфорации закончились летальными исходами. По-слеманипуляционный панкреонекроз в одном случае привел к смерти пациентки, в остальных случаях осложнения были купированы консервативными мероприятиями.

Оперативное лечение проведено у 42 пациентов. Традиционные операции на желчных протоках и БСДК были предприняты только в тех случаях, когда протоковую патологию не удалось разрешить путем ТПВ. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 5 пациентов (табл. 10). Они купированы консервативными мероприятиями. Послеоперационной летальности не было.

Таблица 10

Послеоперационные осложнения в подгруппе «А» второй группы

Осложнения N %

Инфицированная гематома ложа желчного пузыря 2 4,7

Локальное нагноите послеоперационной раны 1 2,4

Госпитальная пневмония 1 2,4

Острый тромбоз глубоких вен 1 2,4

Итого 5 11,9

В подгруппу «Б» второй группы вышло 29 пациентов. В этой группе механическую желтуху разрешали путем наложения ЧЧХС у всех больных. После декомпрессии желчного дерева и нормализации показателей гомеостаза ЭПТ выполнена 26 пациентам.

В шести случаях (23,1%) ТПВ оказалось неэффективно ввиду расположения в глубоком дивертикуле — 3 и точечного БСДК - 3.

Осложнения наблюдались у 10 пациентов (табл. 11). Они купированы консервативными мероприятиями.

Таблица 11

Осложнения после ЭПТ

Осложнение ¡V %

Кровотечение ю шгаилотомной раны 1 3,5

Постманипуляционный панкреонекроз 1 3,5

Острый отечный поегманипуляционный панкреатит 6 20,6

Холангит 2 6,8

Итого 10 34,4

Плановому оперативному лечению подвергнуто 15 пациентов (51,7%). Острый восходящий варикотромбофлебит возник у одного больного и потребовал экстренной кроссэктомии. Летальных исходов в послеоперационном периоде отмечено не было.

Сравнительная характеристика подгрупп второй группы представлена в таблице (табл. 12).

Количество осложнений ТПВ и неэффективных ТПВ, послеоперационных осложнений и общего числа осложнений в подгруппа «А» и «Б» второй группы достоверно не отличалось. Имеет место небольшое число окрытых операций на протоках, причем в подгруппе «Б» они выполнялись в плановом порядке после декомпрессии желчного дерева ЧЧХС. В то же время присутствие летальности в подгруппе «А» второй группы можно объяснить развитием более тяжелых осложнений ТПВ (так как их. число одинаково), поскольку в другой подгруппе ТПВ проводились на более благоприятном фоне (предварительное транскутанное дренирование протоков). Большее число койко-дней в подгруппе «Б» объясняется включением в лечебный алгоритм дополнительной технологии (ЧЧХС), требующей определенных затрат времени на ее выполнение.

Таблица 12

Сравнительная характеристика подгрупп второй группы

Параметр Л (N=50) В (N=29)

N % N %

Неэффективные 'ГПВ 4 В 6 23,1

Осложнения ТПВ 19 38 10 38,4

Летальность после ТПВ 2 4,0 - -

Осложнения перкутанных методов - - - -

Плановые операции на протоках - - 3 21,4*

Срочные операции на протоках 4 9,5 - 14,3*

Осложнения послеоперационные 5 11,9 1 25,0

Летальность послеоперационная - - - -

Койко-день (М±ш) 15,4±6,3 19Д0±7,25*

Примечание: * достоверность различий при р<0,05

Проведен сравнительный анализ первой и второй групп по следующим критерия (табл. 13).

Сравнивая представленные выше группы, следует отметить, что с внедрением в постоянную клиническую практику предложенного нами способа происходит достоверное снижение (р<0,05) количества неэффективных ТПВ и их осложнений, что сказалось на общих результатах лечения.

Таблица 13

Сравнительная характеристика первой и второй групп

Критерий Название группы

Первая (N=139) Вторая (N=79)

N % N %

Неэффективные ТГ1В 32 23,1 10 12,6*

Осложнения ТПВ 31 22,3 29 36,7

Летальность после ТПВ 1 0,7 2 2,5

Осложнения после перкутанных вмешательств 2 3,1 - -

Послеоперационные осложнения 17 20,2 6 10,5*

Плановые операции на протоках 26 30,9 3 5,3*

Срочные операции на протоках 19 22,6 4 7,1*

Послеоперационная летальность 3 3,6 - -

Койко-день (М±ш) 18,9± 2,4 17,2 ±6,9

Примечание: * достоверность различий при р<0,05

Можно подытожить, что предложенный нами алгоритм выбора хирургической тактики, основанный на типах желчной гипертензии, позволяет уменьшить количество традиционных операций; сопровождается низким числом осложнений и летальных исходов, не приводит к удлинению пребывания больно-

го в стационаре, что делает его применение у данной категории больных эффективным.

В третьей группе, учитывая пожилой и старческий возраст, с целью оценки тяжести соматического статуса пациентов с механической желтухой нами рассмотрена сопутствующая патология.

Подавляющее большинство пациентов имело сочетанное поражение сердца и сосудов (в виде разных форм ИБС и гипертонической болезни) - 83%. Второе место по встречаемости занимает церебральный атеросклероз и его осложнения (в виде инсультов в анамнезе) - 6%.

Большее число пациентов с сочетанной патологией имели четыре и более соматических заболевания.

Согласно алгоритму, при I типе желчной гипертензии эндоскопическая папиллотомия, как средство ее разрешения, производилась 48 пациентам. Осложнения наблюдались у 16 пациентов (табл. 14).

Таблица 14

Осложнения после ЭПТ в третьей группе

Осложнение N %

Кровотечение из папиллотомной раны 5 5,2%

Холакгит 1 1,2%

Поспи ашшуляпионный панкреонекроз 3 2,6%

Острый отечный постманипуляционный панкреатит 7 22,4%

Итого 16(33,4%)

Две больные погибли от осложнений послеманипуляционного панкрео-некроза: одна от профузного кровотечения из папиллотомной раны: вторая - от острого повторного инфаркта миокарда. Остальные осложнения купированы консервативно.

ЧЧХС проведена 39 пациентам группы. Осложнение чрескожных методик развилось у одной пациентки и было представлено кровотечением из места пункции печени. Больная была оперирована традиционным способом в экстренном порядке и погибла в раннем послеоперационном периоде от острой дыхательной недостаточности.

Оперативному лечению подвергли 17 пациентов (19,5%). Осложнение возникло у одного пациента, у которого возник острый восходящий варикот-ромбофлебит, потребовавший экстренной кроссэктомии. Летальных исходов после плановых операций не было.

Таким образом, сужение показаний к плановому традиционному лечению привело к снижению числа традиционных операций на протоках с 23,9% в первой до 3,4% во второй группе. Лишь одна пациентка была вынужденно оперирована в срочном порядке, и случай закончился летально вследствие декомпенсации сопутствующей сочетанной патологии. Однако значительное число ос-

ложнений ЭПТ, приводивших к летальным исходам, сохраняющиеся послеоперационные осложнения и летальность послужили основанием для следующего изменения алгоритма в сторону исключения традиционных операций и максимально осторожного использования ЭПТ.

Учитывая это, в четвертой группе больных лечебно-диагностические мероприятия были дополнены крупнокалиберным дренированием желчных протоков с последующей антеградной контактной холангиолитотрипсией и холан-гиолитоэктсракцией под контролем видеохоледохоскопии.

Согласно предложенному нами алгоритму, на первом этапе лечения желчная гипертензия разрешалась путем ЧЧХС всем пациентам четвертой группы. В лечении 20 пациентов из этой группы использовано сочетание транспапиллярных и перкутанных вмешательств. При ТПВ в четырех случаях литоэкстракция была неудачной, в двух случаях дальнейшее эндоскопическое пособие было расценено как бесперспективное из-за расположения БСДК в глубоком дивертикуле двенадцатиперстной кишки и в одном случае - ввиду выраженной 8-образной деформации холедоха. Осложнения наблюдались у 10 пациентов (табл. 15).

Таблица 15

Осложнения ЭПТ в четвертой группе__

Осложнение N %

Кровотечение из папиллотомной раны 7 17,5

Холангит 2 5,0

Острый отечный панкреатит 1 2,5

Итого 10 (25,0%)

Все осложнения были купированы консервативно. Чрескожные вмешательства повлекли за собой осложнения в шести случаях (табл. 16).

Таблица 16

Осложнения чрескожных вмешательств в четвертой группе

Осложнение N %

Кровотечение при бужировании канала 1 2,5

Экссудативное образование поддиафрагмального пространства 1 2,5

Экссудативное образование подпеченочного пространства 3 7,5

Пневмоторакс 1 2,5

Итого 6(15,0%)

Кровотечение остановлено консервативными мероприятиями. Остальные осложнения потребовали миниинвазивных дренирующих пособий.

Радикально оперированы два пациента. Им произведена видеолапароскопическая холецистэктомия.

Общие осложнения наблюдались у трех пациентов и были представлены остро возникшей тахисистолической формой фибрилляции предсердий, острой госпитальной пневмонией и острым восходящим варикотромбофлебитом, потребовавшим выполнения экстренной кроссэктомии. Летальных случаев в подгруппе не отмечено.

Для оценки эффективности используемого нами способа в группах лиц пожилого и старческого возраста, нами проведен сравнительный анализ по следующим критериям (табл. 17).

Таблица 17

Сравнительная характеристика третьей и четвертой групп

Характеристика Третья группа Четвертая группа

N | % N | %

Диаметр холедоха (М±ш) 14,3±5,3 16,6±6,8*

Диаметр конкремента (М±га) 12,4±6,1 22,9±8,0*

Неэффективные ТПВ 8 16,7 10 50,0*

Осложнения ТПВ 16 33,4 10 50,0*

Летальность после ТПВ 3 6,2 - -

Осложнения ЧЧХС 1 2,5 6 15,0*

Летальность после ЧЧХС 1 2,5 - -

Срочные операции на протоках 1 1,1 - -

Плановые операции на протоках 3 3,4 - -

Осложнения послеоперационные 1 14,3 1 50,0*

Послеоперационная летальность 1 1 5,9 - -

Койко-день (М±ш) 16,3±15,8 29,7*10,1*

*Прнмечание: достоверность различий при р<0,05

Количество больных с сочетанием 3-х и более сопутствующих заболеваний в группах было одинаковым, что говорит о сравнимости групп по тяжести пациентов. В четвертой группе отсутствие условий для ТПВ и количествово неэффективных ТПВ так же достоверно (р<0,05) больше. В третьей группе длительность пребывания больных в стационаре была достоверно короче, однако присутствовала летальность. В четвертой группе летальности не было.

Таким образом, учитывая меньшую агрессивность чрескожных вмешательств, становится возможным их использование в следующих клинических ситуациях:

1) пожилой и старческий возраст; сочетание 3-х и более сопутствующих заболеваний (соматическая отягощенность превышает риск традиционной операции над ее целесообразностью);

2) II тип желчной гипертензии;

3) средний диаметр конкремента в холедохе более 23 мм;

4) отсутствие условий для ТПВ или прогнозируемая неэффективность ТПВ (отсутствие визуализации БСДК, БСДК в глубоком дивертикуле, выра-

женные деформации терминального отдела холедоха, точечный БСДК, состояние после резекции желудка по способу Бильрот-И);

5) неэффективность ТПВ и их осложнения (техническая безрезультатность канюляции, эндоскопической литотрипсии и литоэкстракции в аспекте возможности развития фатальных осложнений).

ВЫВОДЫ

1. Результаты лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза с использованием эндоскопических транспапиллярных методик разрешения желчной гипертензии, чрескожных вмешательств и традиционных операций на протоках иллюстрируют большое количество срочных вмешательств (22,6%), высокий уровень послеоперационных осложнений (20,2%) и летальных исходов (3,6%).

2. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в 78,6% случаев не может надежно разрешить желчную гипертензию, что приводит к изменению хирургической тактики.

3. Использование разработаного нами алгоритма выбора хирургической тактики лечения механической желтухи желчнокаменного генеза (патент Российской Федерации на изобретение № 2268657), основанной на предложенных типах желчной гипертензии, позволяет достоверно снизить число послеоперационных (10,5%) осложнений и избежать летальных исходов, не удлинняя пребывания больного в стационаре.

4. При лечении больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза пожилого и старческого возраста, имеющих три и более соматических заболевания в анамнезе, наименее инвазивными и как следствие безопасными для пациента, являются черскожная чреспеченочная холангиосгомия и антеградная холангиолитотрипсия и холангиолитоэкстракция под контролем видеохоледохоскопии. Они позволяют избежать тяжелых осложнений эндоскопической папиллотомии и летальных исходов.

5. Крупнокалиберная чрескожная чреспеченочная холангиосгомия с последующей литотрипсией и литоэкстракцией позволяет устранить конкременты большого (более 3-4 см в диаметре) размера, недоступные для транспапиллярных методов. Возникающие после антеградных вмешательств осложнения (15,0%) не влекут за собой необходимость изменения предложенной тактики и не отражаются на конечном результате лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, целесообразно выполнение ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с определением предложенного нами типа желчной гипертензии, которые представляют собой комплекс ультразвуковых симптомов. I тип предполагает ретенцию желчных путей и желчного пузыря вплоть до конфлюенса, при II типе желчной гипертензии присоединяется расширение внутрипеченочных желчных ходов, включая протоки III порядка.

2. Согласно предложенному нами алгоритму, при первом типе желчной гипертензии лечебные мероприятия следует начинать с эндоскопических транспапиллярных вмешательств под контролем фиброгастродуоденоскопии. После купирования эндотоксикоза, индуцированного гипербилирубинемией, и устранения причины обструкции желчного дерева показано выполнение радикальной операции. При наличии противопоказаний к радикальному лечению или же при постхолецистэктомическом синдроме лечение ограничивается эндоскопическими процедурами.

3. При втором типе желчной гипертензии холестаз целесообразно купировать с помощью чрескожной чреспеченочной холангиостомии под контролем ультрасонографии. После купирования желтухи и нормализации гомеостаза лечение продолжать в виде назначения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, открытой операции или их сочетания.

4. У лиц пожилого и старческого возраста с высоким уровнем анестезиологического риска (сочетание трех и более сопутствующих заболеваний в анамнезе), при невозможности разрешения протоковой патологии (холангиоли-тиаза и стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки) путем применения эндоскопических трасспапиллярных вмешательств, при возникновении осложнений со стороны поджелудочной железы целесообразно прибегать к крупнокалиберному дренированию желчных протоков с последующей антеградной контактной холангиолитотрипсией и холангиолитоэктсракцией под контролем видеохоледохоскопии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты использования лечебно-диагностического алгоритма у больных с синдромом механической желтухи неопухолевого генеза / C.B. Иванов, О.И. Охотников, A.B. Голиков, A.B. Бельченков П Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - 2002. - № 1. - С. 24-31,

2. Результаты использования лечебно-диагностического алгоритма у больных с синдромом механической желтухи неопухолевого генеза / C.B. Иванов, О.И. Охотников, A.B. Голиков, A.B. Бельченков // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сб. - М., 2003. - С. 47-52.

3. Новый взгляд на желчную гипертензию при синдроме механической желтухи желчнокаменного генеза / C.B. Иванов, О.И. Охотников, A.B. Голиков, A.B. Бельченков // Анналы хирургич. гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 87.

4. Алгоритм выбора декомпрессии желчных путей у больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза / C.B. Иванов, A.B. Голиков, A.B. Бельченков, Е.А. Семочкина // Университетская наука: взгляд в будущее, Сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Т. 1. - Курск: Изд-во КГМУ, 2006. - С. 196.

5. Бельченков, A.B. Желчная гипертензия при синдроме механической желтухи желчно-каменного генеза / A.B. Бельченков, A.B. Голиков, Е.А. Семочкина // Факультет последипломного образования: 20 лет на службе здравоохранения. Материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ф-та последипломного образования (КГМУ, 24 марта 2006 г.) / под ред. проф. А.И. Лазарева. - Курск: Изд-во КГМУ, 2006. - С. 154-155.

6. Дифференцированный подход к декомпрессии желчных путей у больных с синдромом механической желтухи желчно-каменного генеза / С.В, Иванов, A.B. Голиков, A.B. Бельченков, Е.А. Семочкина // Факультет последипломного образования: 20 лет на службе здравоохранения. Материалы регион, науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ф-та последипломного образования (КГМУ, 24 марта 2006 г.) / под ред. проф. А.И. Лазарева. - Курск: Изд-во КГМУ, 2006. - С. 245-246.

7. Лечение осложнений желчно-каменной болезни // C.B. Иванов, A.B. Голиков, О.И. Охотников и др. // Медико-биологические аспекты мульти-фак-ториальной патологии. Рос. науч. конф. с междунар. участием: сб. материалов. - Курск, 2006. - Т. 1. - С. 320-323.

8. Лечение больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза / C.B. Иванов, A.B. Голиков, О.И. Охотников и др. // Актуальные вопросы неотложной хирургии: материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного науч. совета по хирургии РАМН и Рос. науч.-практ. конф. / НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; ГОУ В ПО КГМУ Росздрава. - М. - Курск, 2007. - 264 с.

9. Иванов, C.B. Опыт лечения больных с синдромом механической желтухи желчно-каменного генеза / C.B. Иванов, A.B. Голиков, A.B. Бельченков // Университетская наука: теория, практика, инновации. Сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Т. 2. - Курск, 2008. -С. 47-52.

ХДА - холедоходуоденоанастамоз

ЧЧМХС - чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

12-ПК - двенадцатиперстная кишка

10. Голиков, A.B. Лечение больных с синдромом механической желтухи старших возрастных групп / A.B. Голиков, A.B. Бельченков, М.А. Пономарева // III Конгресс Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. - М., 2009. - С. 157-158.

11. Лечение больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза / C.B. Иванов, A.B. Голиков, О.И. Охотников, A.B. Бельченков // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. хирургических болезней № 1 / ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - Курск: Изд-во КГМУ, 2009.-С. 117.

12. Рациональная интеграция ретро- и антеградных миниинвазивных вмешательств в лечебно-диагностический алгоритм при синдроме механической желтухи желчнокаменного генеза у больных пожилого и старческого возраста / C.B. Иванов, О.И. Охотников, A.B. Голиков, A.B. Бельченков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2010. - С. 50-53.

13. Иванов, C.B. Механическая желтуха доброкачественного генеза у больных пожилого и старческого возраста / C.B. Иванов, О.И. Охотников, A.B. Бельченков // Мед. газета. 2010. - № 71 (7101), 17 сент. - С. 8-9.

14. Выбор миниинвазивного метода лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста / C.B. Иванов, О.И. Охотников, A.B. Голиков, A.B. Бельченков // Курский науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье». - 2010. - № 3. -С. 92-97.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ БСДК - большой сосок двенадцатиперстной кишки БПиС - баллонная пластика и стентирование

ГМУ КОКБ - Государственное медицинское учреждение «Курская областная

клиническая больница» ЖКБ - желчнокаменная болезнь МЛТ - механическая литотрипсия МЛЭ - механическая литоэкстракция

МУЗ ГБ СМИ - Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская

больница скорой медицинской помощи» ПХЭС - постхолецистэктомический синдром ПЭВМ - персональная электронная вычислительная машина РАМН - Российская академия медицинских наук ,

РАЕН - Российская академия естественных наук ТПВ - транспапиллярные вмешательства ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 15.11.2010 г. Подписано в печать 17.11.2010 г. Формат 30x42'/s Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 135"А" Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последнее десятилетие резко повысилась и продолжает возрастать. Этим заболеванием страдает 10-15% взрослого населения. Из них только у 1-4 % наблюдается бессимптомное течение заболевания [2,5,7,10,17,30,33,36,39,43,76,86,90,104,108,109,112,121, 140,155,158,162,166,191202]. Обращаемость по поводу желчнокаменной болезни на территории Российской Федерации составляет примерно 1 млн человек в год. Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Точно определить время начала образования желчных камней довольно трудно, поскольку первые клинические проявления отнюдь не совпадают со временем инициации камня. Четко установлено, что с каждым десятилетием жизни частота желчнокаменной болезни увеличивается [2,5,10,15,17,30,86,89].

На основании данных патологоанатомических вскрытий установили, что в России в возрасте от 21 до 30 лет болеет каждый 26, от 41 до 50 лет - каждый 19 и в возрасте старше 71 года каждый седьмой человек [2,5,10,19,33,86,108,126,129,140,158,162,191,202].

Желчнокаменной болезнью болеют чаще женщины. В возрасте 30-40 лет, по данным разных авторов, у женщин холелитиаз встречался в 5-6 раз чаще, чем у мужчин. В целом, женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины [2,5,8,9,10,17,19,30,53,68,77,86,101,108,131,136,149,153,161,167,169,188,193].

По данным различных авторов холедохолитиаз наблюдается примерно у 1836% больных желчнокаменной болезнью. Случаи холедохолитиаза у пожилых больных значительно чаще, чем у молодых у молодых [4,6,8,25,29,69,73,93,96,98,107,108,126,130,136,144,153,163,186,196].

Рецидивный холедохолитиаз наблюдается в 3 - 20% [2,4,6,21,31,43,127,129,145,148]. Длительный стаз желчи приводит к морфологическим и функциональным изменениям со стороны печени и желчных путей. Грозными последствиями прекращения пассажа желчи являются острая печеночная недостаточность [28,54,86,87,88,117,133,146], гнойный холангит [28,54,80,87,88,117,133,146], геморрагические осложнения

28,54,86,87,88,117,133,146].

Опыт хирургического лечения механических желтух насчитывает десятки лет. Несмотря на совершенствование оперативной техники, успехи анестезиологии и интенсивной терапии, появление новых миниинвазивных методик разрешения механической желтухи результаты во многом оставляют желать лучшего. Осложнения механической желтухи, пожилой возраст пациентов, декомпенсация сочетанной соматической патологии обуславливают высокую послеоперационную летальность, которая составляет 9,3-17% [4,21], а при развитии печеночной недостаточности у пожилых больных - 80% [4,21,36].

В настоящее время ведущим методом лечения больных с синдромом механической желтухи пожилого и старческого возраста являются эндоскопические транспапиллярные технологии

2,3,5,18,32,35,44,45,46,47,48,49,50,57,58,63,133,156,192,199,200].

Разработанные в 70-х годах прошлого века, они буквально произвели революцию в билиарной хирургии. Однако, несмотря на накопленный в течение более чем 30 лет огромный опыт их применения, по ряду причин, остается достаточно высоким процент неудач и осложнений при их использовании.

Так, частота неудачных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий достигает 16-24%, осложнения бывают в 0,6-4% случаев. По большим сводным статистикам эндоскопическая папиллотомия не удается у 5-12% пациентов, частота ранних осложнений после операции колеблется в пределах 6-10%, а летальность 1-4% . Поздние осложнения ЭПТ развиваются у 5,2-24% пациентов. Применение нетипичных способов папиллотомии увеличивает частоту осложнений до 30%. Частота неудач при эндоскопической механической литоэкстракции достигает 16,3%, а механической литотрипсии - 19,4% [103,114,130,131,134,135,162,183,195].

До сих пор вызывают трудности при чреспапиллярном лечении фиксированные, крупные (мегахоледохолитиаз), множественные конкременты, внутрипеченочный холедохолитиаз [75,80,89,141,150,161,168,174]. Во многих случаях чреспапиллярное лечение становиться невозможным при холедохолитиазе, осложненном синдромом Мирризи, при интрадивертикулярном расположении БДС и после хирургических операций, в результате которых БДС становится эндоскопически недоступным. К отрицательным сторонам многоэтапных эндоскопических операций относится и повышенная радиационная нагрузка на больного и персонал [25,26,27,60,74,82,92,102,141,150,159,159,161,168,174].

В вышеописанных ситуациях единственным миниинвазивным методом разрешения механической желтухи являются чрескожных пособия под контролем ультразвука [18,32,35,43,45,47,48,50,51,57,85,89,156,172,184,195].

Несмотря на наличие в медицинской практике довольно широкого спектра разнообразных миниинвазивных методов разрешения механической желтухи окончательно принятой тактики их использования не существует, что отражается в описываемой в литературе разности подхода к их использованию [5,7,18,32,35,45,46,47,49,51,57,63,77,85].

Цель работы: Улучшение результатов лечения- больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза путем рациональной интеграции в лечебно-диагностический алгоритм миниинвазивных технологий.

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза в хирургическом отделении Государственном медицинском учреждении «Курская областная клиническая больница».

2. Разработать алгоритм хирургической тактики использования миниинвазивных и традиционных методов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза.

3. Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности традиционных и миниинвазивных хирургических вмешательств на билиарном тракте у больных неопухолевой желтухой пожилого и старческого возраста. 4. Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой. Новизна исследования:

1. В работе предложена оригинальная классификация «желчной гипертензии», в которой она рассматривается как ультразвуковой симптомомкомплекс, позволяющий определять дальнейшую хирургическую тактику.

2. Разработан алгоритм использования транспапиллярных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методов купирования механической желтухи на первом этапе лечения и разрешения непосредственной причины желтухи на втором. Достоверно доказана его эффективность, выражающаяся в уменьшении числа осложнений и летальных исходов.

3. Получен патент на способ диагностики и лечения больных с синдромом механической желтухи: неопухолевого генеза (патент РФ на .изобретение №2268657).

Практическая значимость.

На основе достаточного количества клинического материала показана высокая эффективность двухэтапного лечения ЖКБ, осложненной механической желтухой, особенно в группе лиц пожилого и старческого возраста;

Разработан алгоритм выбора хирургической тактики лечения больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, позволяющий снизить количество осложнений и летальных исходов.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику деятельность отделения общей хирургии Курской областной клинической больницы, отделения общей хирургии МУЗ ГБ СМИ г. Курска- Материалы используются при чтении лекционного курса кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение предложенного способа лечения механической желтухи желчнокаменного генеза обоснованно эффективно, поскольку приводит к снижению числа осложнений и летальных исходов и сокращению пребывания больного в стационаре.

2. При лечении больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией наименее инвазивными и как следствие безопасными для пациента являются чрескожным вмешательствам под ультразвуковым контролем.

3. Изолированное использование чрескожной холангиолитотрипсии и холангиолитоэкстракции в сочетании с баллонной пластикой большего сосочка двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста с высоким уровнем риска традиционной операции сопровождается достоверно меньшим числом местных и общих осложнений.

Апробация диссертации.

Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 17.06.2010. Результаты работы доложены на Пленуме Всероссийской проблемной комиссии «Неотложная хирургия» при Минздравсоцразвития РФ (г. Ханты-Мансийск, 2003 г.); заседании научно-практической конференции общества хирургов г. Курска и Курской области (2009 г.); на 74-ой итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, научной сессии центральночерноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН (2009 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них одна в изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 202 источник, из них 112 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 60 таблицами.

выводы

1. Результаты лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза с использованием эндоскопических транспапиллярных методик разрешения желчной гипертензии, чрескожных вмешательств и традиционных операций на протоках иллюстрируют большое количество срочных вмешательств (22,6%), высокий уровень послеоперационных осложнений (20,2%) и летальных исходов (3,6%).

2. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в 78,6% случаев не может надежно разрешить желчную гипертензию, что приводит к изменению хирургической тактики.

3. Использование разработаного нами алгоритма выбора хирургической тактики лечения механической желтухи желчнокаменного генеза (патент Российской Федерации на изобретение № 2268657), основанной на предложенных типах желчной гипертензии, позволяет достоверно снизить число послеоперационных (10,5%) осложнений и избежать летальных исходов, не удлинняя пребывания больного в стационаре.

4. При лечении больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза пожилого и старческого возраста, имеющих три и более соматических заболевания в анамнезе, наименее инвазивными и как следствие безопасными для пациента, являются черскожная чреспеченочная холангиостомия и антеградная холангиолитотрипсия и холангиолитоэкстракция под контролем видеохоледохоскопии. Они позволяют избежать тяжелых осложнений эндоскопической папиллотомии и летальных исходов.

5. Крупнокалиберная чрескожная чреспеченочная холангиостомия с последующей литотрипсией и литоэкстракцией позволяет устранить конкременты большого (более 3-4 см в диаметре) размера, недоступные для транспапиллярных методов. Возникающие после антеградных вмешательств осложнения (15,0%) не влекут за собой необходимость изменения предложенной тактики и не отражаются на конечном результате лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, целесообразно выполнение ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с определением предложенного нами типа желчной гипертензии, которые представляют собой комплекс ультразвуковых симптомов. I тип предполагает ретенцию желчных путей и желчного пузыря вплоть до конфлюенса, при II типе желчной гипертензии присоединяется расширение внутрипеченочных желчных ходов, включая протоки III порядка.

2. Согласно предложенному нами алгоритму, при первом типе желчной гипертензии лечебные мероприятия следует начинать с эндоскопических транспапиллярных вмешательств под контролем фиброгастродуоденоскопии. После купирования эндотоксикоза, индуцированного гипербилирубинемией, и устранения причины обструкции желчного дерева показано выполнение радикальной операции. При наличии противопоказаний к радикальному лечению или же при постхолецистэктомическом синдроме лечение ограничивается эндоскопическими процедурами.

3. При втором типе желчной гипертензии холестаз целесообразно купировать с помощью чрескожной чреспеченочной холангиостомии под контролем ультрасонографии. После купирования желтухи и нормализации гомеостаза лечение продолжать в виде назначения эндоскопических транспапиллярных вмешательств, открытой операции или их сочетания.

4. У лиц пожилого и старческого возраста с высоким уровнем анестезиологического риска (сочетание трех и более сопутствующих заболеваний в анамнезе), при невозможности разрешения протоковой патологии (холангиолитиаза и стеноза большого соска двенадцатиперстной кишки) путем применения эндоскопических трасспапиллярных вмешательств, i при возникновении осложнений со стороны поджелудочной железы целесообразно прибегать к крупнокалиберному дренированию желчных протоков с последующей антеградной контактной холангиолитотрипсией и холангиолитоэктсракцией под контролем видеохоледохоскопии.