Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:О показаниях к интраокулярной коррекции афакии у больных сахарным диабетом с различной степенью тяжести

ГАНЦОВСКИЙ ПАВЕЛ ИВАНОВИЧ

На правах рукописи

15 ЯНВ 200Л

О ПОКАЗАНИЯХ К ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ АФАКИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ.

14.00.08; — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Диссертация выполнена в ГУ научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

ахадемик РАМН, профессор, доктор медицинских наук М.МКраснов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Столяренко доктор медицинских наук, доцент С.А.Кочергин Ведущее учреждение: Российский университет Дружбы народов, кафедра глазных болезней.

Защита состоится да на заседании диссертационного

совета Д 001.040.01 при ГУ научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо 11а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан Д^(^(З^Л 2005года

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В.Макашова.

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД), являясь наиболее распространенной патологией среди заболеваний эндокринной системы, остаётся одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных сахарным диабетом увеличивается во всех странах, и по данным ВОЗ превышает 150 млн. человек, а в 2010 году составит около 300 млн. (Дедов НИ. 1998).В Российской федерации официально по данным обращаемости зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, из которых около 1.700.000 с иясулиннезависимой формой (ИНСД). Однако, истинная заболеваемость диабетом значительно выше и составляет 8-10 млн. (Балаболит МЛ2000). Большая социальная значимость проблемы сахарного диабета определяется тем, что он приводит к ранней инвалидизации я, в частности, к слепоте. В то же врем/г, катаракта, как основная причина обратимой слепоты у больных СД, встречается более чем у 80% лиц старше 40 лет (Егорова Э.В.1993), при этом, возрастная катаракта развивается при ИНСД в S раз чаще, чем у пациентов без диабета (Калинин А.П. 1999).

Широкое внедрение различных вариантов удаления катаракты и совершенствование материалов и моделей ИОЛ способствовало расширению показаний к интраокулярной коррекции афаюш у больных СД (Краснов М_М.1977, Бочаров В.Е.1982, Беляева М.И.198Н, Алексеев Б.Н.1990, Фёдоров С.Н.1992, Grey R. 1986, Alpar 11987, Maumenee А.1987). Однако, многие исследователи отмечают остающийся высоким процент тяжёлых осложнений, сводящих на нет функциональный результат операции (Алексеев Б.Н. 1990, Глинчук Я.И. 1994, Керимов МЛ. 1999, Wagner Т. 1996, Kato S. 2001.) Большинство осложнений интраокулярной коррекции афакии у пациентов с СД связаны, главным образом, с некачественной компенсацией основного заболевания, что ведет к развитию или прогрессированию диабетической офтальмопатии, включая ретинопатию (ДР) и повышению количества н степени тяжести послеоперационных воспалитсльно-экссудативных реакций (Добромыслова Л.Г. 1990, Алексеев Б.Н. 1996, Дцденко Т.Н. 2001, Kodama Т. 1993, Heimcsson M. 1996).

Существующие традиционные методы прогнозирования результатов имплантации ИОЛ у больных СД основываются преимущественно на изучении местных факторов риска развития послеоперационных осложнений без надлежащего учёта характера течения и прогноза основного заболевания (Глинчук ЯП 1991, Егорова 1993, Levin M. 1985, Alpar J. 1987, Moss S. 1994). Однако, при СД местные изменения являются вторичными и возникают позже общих метаболических нарушений, которые развиваются на фоне неполной компенсации основного заболевания. Поэтому, прогностическое значение местных изменений менее весомо. (Краснов М.М. 1998, Алексеев Б.Н. 1996, Kodama Т. 1993, Henricsson M. 1996) Исходя из этого, особое значение приобретает разработка системы отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии, основанной на достоверной оценке степени компенсации СД с помощью различных

клшшко-прогаосгическях критериев с целью получения высокого и стабильно^ функционального результата и предупреждения необоснованной имплантации ИОЛ.

Анализ литературных данных показал, что среди биохимических параметров коитрол степени компенсации СД наиболее точным, объективным, интегральным показателем, в отличи от лабильных уровней гликемии и глюкозурии, является уровень глшеозшгаровандаг гемоглобина крови - фракции НвА1с (Гршпшун М.Н.1983, Дедов И.И. 1993, DCCTRL 1995 Гтге/утчиргпктимй гемоглобин - это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется ß-концевым ваянном В-цепи молекулы НвАСА-айЛиэ-взрослый). Гликозилнрован» осуществляется через стадию образования альдимина. Далее альдимин посредством химическог преобразования (преобразование Амадори) превращается в кетоамин, который осгаёгс присоединенным к белку на весь период его жизни. Учитывая, что процесс образовали гликогемоглобина протекает медленно (около 120 дней) этот показатель объективно показывас степень компенсации СД за предшествующие несколько месяцев и мало подвержен колебание при временной, нестойкой компенсации СД, что особенно важно для прогнозировали дальнейшего течения СД и его осложнений (Балаболкив М.И. 1992, 1993, Дедов НИ. 1998 Имеются данные о достоверном прогностическом значении уровня НвА1с в определен« характера течения диабетической ретинопатии (Дедов И.И. 1998, Kennedy L. 1992, Kjeruff I 1993). При этом известно, что патологически высокий уровень НвА1с является одним i самостоятельных факторов развития гипоксии, как основного звена патогенеза диабетическо ангионейропатии (БалаболкинМ.И. 2000, Garcia С. 1992).

Многочисленные исследования показали, что появление или прогрессировала диабетической офгальмопатии, включая ДР, отмечается у большинства больных после 12-15 ле от начала заболевания, как следствие истощения компенсаторных тканевых возможносте (Балаболкин М.И. 2000, Glover G. 1991, Van Bijsterveld О. 1997, Hillson R. 2000). В связи с этщ срок давности СД также является фактором риска и одним из клинико-прогностических критерие возникновения ранних и поздних осложнений после удаления катаракты н имплантации HOJ Представляется интересным для практической офтальмахирургии уточнение значимости каждог из перечисленных главных критериев отбора больных СД и определение их количественны критических сочетаний, с точки зрения развития послеоперационных осложнений.

Проблема объективной оценки степени тяжести и характера течения послеоперационног воспалительного процесса в офтальмохирургии имеет значительный теоригаческнй практический интерес, так как более точная оценка состояния глаза после операции позволяв адекватно произвести сравшпельный анализ выбранной тактики хирургического консервативного лечения, а также верно оценить его эффективность. На сегодня тяжеа воспалительной реакции глаза в отечественной офтальмологии оценивается преимуществен! субъективно на основе известной сочетанной симптоматики со стороны переднего и зада« опрезка глаза (Федоров С.Н. 1992, Архшюва ДТ. 1999, Машпепее А. 1987, Ben Ezra D. 1991). Прт

этом очевидно, что объективным критерием степени тяжести патологических изменений мог бы служить изменяющийся в динамике субградиеютый состав слёзной жидкости, поскольку большая часть его составляющих переходит в водяную фазу слёзной жидкости после её контакта с роговицей, конъюнктивой. Отсюда, характер взаимоотношений ингредиентов слезы может коррелировать с тяжестью и стадийностью послеоперационных патологических процессов. В офтальмологической практике предпринимались попытки объективного анализа клеточного и белкового состава внутриглазной и слёзной жидкостей (Павлюяенко К.П. 1989, Сомов Е.Е. 1994, Барбш А. 1998, Кашникова O.A. 2000). Широкое распространение в развитых странах получил метод оценки интенсивности клеточной реакции во влаге передней камеры - флёрцелдметрия (Ohara К. 1985, Kruger А. 1999, Tanaka Т. 2000, Kalo S. 2001). К сожалению, большинство подходов или достаточно дороги, или технически трудно выполнимы, или малочувствительны. Поэтому, наше внимание привлёк метод лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС), хорошо зарекомендовавший себя ранее при изучении других биологических жидкостей, в том числе сыворотки и плазмы крови, мочи, ротоглогочных смывов (Мерлич К.И. 1993, Аклеев A.B. 1995, Комаров Г.Д. 2001). Данный метод позволяет в экспрессном режиме идентифицировать взаимоотношение биосубстратов слезы, различающихся по молекулярным размерам и, в силу этого, обладающих различной свегорассеивающей способностью.

Принимая во внимание имеющуюся у пациентов с СД более выраженную предрасположенность тканей глаза к воспалителъно-экссудативным реакциям (Алексеев Б.Н. 1990, Дроздовская B.C. 1994, Zachck А. 1999), является актуальной разработка оптимальной методики фармакологической поддержки операции, исходя из количественных значений клинико-прогностаческих критериев отбора.

Дель исследования: разработать определяющие критерии отбора больных СД к имплантации ИОЛ и на их основе, с помощью оценки характера течения послеоперационного периода и оптимальной тактики его ведения повысить эффективность ишраокулярной коррекции у больных С Д

ДА ДАЧИ ИГГ.ТТЕДПЯАНИЯ-

1) Оценить значение уровня гликозилированного гемоглобина в прогнозировании результатов нмплаитации ИОЛ у больных СД.

2) Определить количественно критические сочетания клинико-прогностических критериев отбора больных СД для имплантации ИОЛ на основании эндокринологических, биохимических тестов, а также офтальмологических исследований.

3) Разработать способ объективного контроля степени тяжести послеоперационной воспалительной реакции с использованием лазерной корреляционной спектроскопии слёзной жидкости.

-64) Разработать дифференцированную методику ведения послеоперационного периода у больных СД в зависимости от значений клинико-прогностических критериев отбора.

5) Исследовать возможность уточнения показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ у больных СД на основе предложенной системы клинико-прогностических критериев отбора.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в офтальмологической практике разработаны:

1) эффективная методика отбора больных СД для иетраокулярной коррекции афакии на основе оценки роли и прогностического значения уровня тлишшлированното гемоглобина крови, в сочетании с другими прогностическими признаками, с определением показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ у данных больных.

2) способ объективного контроля степени тяжести течения послеоперационного периода на основе оригинальной методики ЛКС слёзной жидкости.

3) оптимальная тактика ведения послеоперационного периода в зависимости от количественных значений основных клинико-прогностических критериев отбора, с целью избежать необоснованной имплантации ИОЛ и одновременно расширить лечебно-реабилитационные возможности, улучшить функциональные результаты, повысить эффективность хирургического вмешательства у пациентов с СД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Разработана простая, эффективная и доступная для широкой офтальмологической практики методика дооперациоиного отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии на основе использования клиинко-прогностического значения уровня НвА1с и срока давности СД в сочетании с другими прогностическими признаками; разработана объективная методика контроля степени тяжести течения послеоперационного периода с определением оптимальной дифференцированной фармакологической поддержки операции у больных СД. Это расширит перспективу предвидения необоснованной имплантации ИОЛ, позволит уточнить показания к интраокулярной коррекции, оценить качество лечения, что послужило бы снижению количества осложнений, повышению и стабильности функциональных результатов операции и ускорению медицинской и социальной реабилитации пациентов с С Д.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Уровень гликозилнрованного гемоглобина (НвА1с) может служить одним из объективных клинико-прогносгаческим критериев отбора больных СД для имплантации ИОЛ. Количество ранних осложнений, непосредственные и отдалённые функциональные результаты операции достоверно зависят от дооперациоиного уровня НвАЛс.

2. Важными определяющими критериями отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии являются дооперационяый уровень HbAIc и срок давности СД. Наиболее благоприятными условиями для имплантации ИОЛ у больных СД определён уровень НвА1с менее 8% и срок давности основного заболевания менее 10 дет. Имплантация ИОЛ нереюмендована

при уровне НвА1с > 9% и сроке давности СД > 15 лег. Дооперационный уровень НвА1с > 10% является противопоказанием к интраокулярной коррекции афакии у больных СД независимо от срока давности СД и результатов прочих клинических, лабораторных и функциональных исследований.

3. Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) слёзной жидкости может быть использована в качестве одного из объективных методов оценки степени тяжести послеоперационной воспалительной реакции. Регистрируемое с помощью ЛКС изменяющееся от исходного соотношение в слёзной жидкости субградиентов различной природы и размеров определяется характером и степенью тяжести патологических процессов в глазу и характеризуется в случае про трассирования воспаления относительным увеличением преимущественно средне-, и высокомолекулярных ингридиентов (400-1200 нм и выше).

4. Предложенная схема дифференцированной послеоперационной противовоспалительной терапии позволяет снизить количество воспалительно-экссудативных осложнений у больных СД после имплантации ИОЛ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

По материалам диссертации опубликовано И научных работ. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУ НИИ глазных болезней РАМН, глазном отделении 52 ГКБ г.Москвы, Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза (Центр ДиХЗОГ) г.Москвы. Получен патент на изобретение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий".24-26.05.1999г. г.Москва. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии "Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия" ГУ НИИ ГБ РАМН от 17.10.2003г.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация излажена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 210 источников отечественной и 145 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материал и методы исследования.

Для клинического изучения были отобраны 142 пациента с ИНСД различной степени тяжести - от лёгкой до тяжёлой. Прооперировано по поводу катаракты 178 глаз. Экстракция катаракты произведена традиционным мануальным способом с применением собственного

"устройства для ирригации - аатирации"(Патент № 2093121; 20.10.1997). Степень зрелое™ катаракта: незрелая- 49%, зрелая- 41%, перезрелая- 10%. Возраст- от 41 до 85 лет. Средний возраст составил 69 ± 2 года. Мужчин - 34%, женщин - 66%. Больные старше 85 лет, пациенты с тяжёлыми формами прочей соматической патологии, сопутствующей глазной патологией, а также с наличием до удаления катаракты пролиферативной стадия ДР (ПДР) из данного исследования исключались. 82-м пациентам (106 тлаз) в ходе операции была имплантирована ИОЛ модели Б.НАлексеева для впутрикалсульной фиксации. Из них в соответствии с биохимическими параметрами Европейской группы по ИНСД были сформированы следующие 3 основные группы больных. В 1-й, т.н. хорошей группе (43 глаза), дооперацданный уровень НвА1с не превышал 8% (компенсация СД). Во 2-й - удовлетворительной (25 глаз) был от 8 до 9% (субкомпенсация) и в 3-й (38 глаз) неудовлетворительной - выше 9% или декомпенсация. Крайне важно заметить, что здесь у всех больных общепринятые при дооперационвом обследовании показатели гликемии натощак, гликозурии, прогеинурии на момент операции соответствовали компенсации или субкомпенсации по классификации Европейской группы по ИНСД или были незначительно повышены по отдельным параметрам.

По сроку от начала заболевания СД больные распределялись следующим образом: до 5-и лет - 28 глаз, от 5-и до 10-и лег - 33 глаза, от 10-и до 15 лег - 26 глаз, более 15-и лет -19 глаз.

Дополнительно, в сравнительных целях были образованы ещё 2 группы больных -4-я я 5-я. В 4-ю вошли 26 пациентов (33 глаза) с хорошими и удовлетворительными показателями НвА1с (до 9%), которым не была произведена имплантация ИОЛ после экстракции катаракты, главным образом, из-за отказа пациентов. В 5-ю группу вошли 34 пациента (39 глаз) также без имплантации ИОЛ, но с неудовлетворительным дооперационным уровнем НвА1с (более 9%). Срок основного заболевания (СД) составлял от 5 до 47 лет и был сопоставим в обеих группах.

Кроме того, из трупп с артифакией в зависимости от методики ведения послеоперационного периода были выделены 2 подгруппы больных. В 1-й подгруппе

(59 глаз) использовалась интенсивная терапия (ИТ) в первые 2 дня после операции по предложенной методике, включающей внутривенное введение р-ра дсксаметазоиа (4 мг.), субконъюнктявальные инъекции гепарина - 750 БД (с дексамегазоном) и внутримышечные инъекции ингибиторов синтеза простагландинов (дихлофенак 75 мг.). 2-я подгуппа (47 глаз) с традиционной методикой ведения (только инсталляции и парабульбарные инъекции глюкокоргакоидов) оставлена для контроля.

Для определения возможности метода ЛКС в (щенке степени тяжести послеоперационного воспаления в глазу у 47 пациентов из различных сравнительных групп с помощью данного метода проведено исследование смывов слёзной жидкости. Методика получения материала для ЛКС разработана самостоятельно и состоит в следующем: слёзную жидкость смывали 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия при помощи шприца из нижнего свода конъюнкгивалыюго мешка. Вытекающий смыв собирали в пробирку типа "Эппендорф" у

внугреннего угла глаза и замораживали при -20°С. Непосредственно перед измерением собранный материал размораживали и центрифугировали ди получения прозрачного супернатанта. Само измерение и анализ спектров проводили на приборе "ЛКС - 03 - Интокс", разработанный Санкт-Петербургским институтом ядерной физики (ЛИЯФ РАН). Спектрометр состоит из оптического блока и персональной ЭВМ(ПЭВМ). Используется гетеродинная схема измерений. Источником света является гелий-неоновый лазер с постоянным поляризованным излучением мощностью 2,5 млвт, с длиной волны 0,6328 мкм. Исходный луч лазера разделяется с помощью свегоделительного шеврона на два луча: рассеиваемый и опорный. Рассеиваемый луч фокусируется с помощью линзы на исследуемом образце, который заливается в измерительную кювету. В качестве фотопрнбмника используется фотодиод с интегральным усилителем. С фогоприёмника сигнал поступает на плату приборного интерфейса, затем аналоговый сигнал поступает на плату ЦОС (центральной операционной системы), откуда частотный спектр анализируемого сиггала в цифровой форме поступает в ПЭВМ. Спектрометр сопряжён с компьютерной системой, позволяющей быстро осуществить математическую обработку зарегистрированных спектров флуктуации интенсивности рассеянного свсга методом регуляризации (Лебедев А.Д. 1987) при помощи специальной процедуры, входящей в комплект программного обеспечения спектрометра. Исследование проводилось на базе центра образовательной среды и здоровья учащихся Московского института открытого образования (МИОО) под руководством профессора Л. А Лоскина.

В работе использовали общеклинические и офтальмологические исследования, включавшие визометрию в динамике, периметрию, офтальмометрию, биомнкро- и гониоскопию, электрофизиологические исследования (ЭФИ), эхографию, хромоскогопо с определением общего коньюнктивального индекса (ОКИ). Фоторегисграцию переднего отдела глаза осуществляли на фотощелевой лампе фирмы "Opton" Германия, глазного дна на фундус-камере "Karl Zeiss Jena" Германия.

Определение уровня гликозилированного гемоглобина (НвА1с) производилось в ходе дооперационного обследования в специализированных и общеклинических лабораториях г .Москвы с использованием метода колоночной хроматографии (жидкостной хроматографии высокого давления) на аппаратуре фирм "Bio-iad"CIIIA, "Kadaku" Япония и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Роль дооперационного уровня гликозилированного гемоглобина крови (НвА1с)

в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных СД.

Клиническое исследование показало, что для получения высокого и стабильного функционального результата операция, уменьшения количества осложнений и предупреждения необоснованной имплантации ИОЛ важнейшее значение имеет система клинико-прогностических критериев отбора больных СД.

Заслуживающим особое внимание, с точки зрения прогноза результатов имплантации ИОЛ клинико-прогностическим критерием является уровень гликозилированного гемоглобина - НвА1с, который точно, объективно, и количественно показывает качество компенсации СД.

Показано, что результаты раннего послеоперационного периода экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ были существенно лучше у больных 1-й группы, т.е. с хорошим уровнем НвА1с - не более 8%. Послеоперационный период у данных пациентов протекал наиболее спокойно. Отмечалась значительно менее выраженная воспалигельно-экссудативная реакция со стороны переднего и заднею отрезка глаза.(см.табл.1)

ТАБЛИЦА №1

Результаты экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных с СД в зависимости от дооперационного уровня НвА]^

НвА1о <8% НвА]г 8-9% НвА1о >9%

+3 глаз 25 тяаз 38 глаз

Острота зрения после

операции 0,5 и выше

ва 7-ой день 30 (69,8%) 16 (64%) 15 (39,5%)

через Змее. 40(93%) 22 (88%) 32(84,2%)

Через 2-3 года 39(90,7%) 20 (80%) 23 (60,5%)

Отечная кератоттш 5 (11,6%) 4 (16%) 13 (34,2%)

и ее средняя

длительность (дни) 1,4 2,5 3,7

Эрозия роговицы 1 (2,3%) 1 (4%) 3 (7,9%)

Транзиторная

гяоертевэия 4(9,3%) 3(12%) 7 (18,4%)

Гифема - 1 (4%) 4 (10,5%)

Фибринозный вридоцвклш 2(4,6%) 2 (8%) 9 (23,7%)

Выпот в

стекловидное тело 1 (2,3%) 2 (8%) 8 (21,1%)

На 7-й день после операции у всех больных 1-й группы отсутствовали: отёк роговицы, тиндализация влаги передней камеры, гипертешия. Не было отмечено к моменту выписки образования ранних задних синехий, зрачок оставался круглым и сохранял реакцию на свет. Клинические признаки выпота в стекловидное тело и артифакичного отёка макулы были минимально выражены, особенно по сравнению с пациентами из 3-й труппы ( с уровнем НвА1 с >9%). Острога зрения 0,5 и выше на 7-й день после операции в 1-й группе зарегистрирована у 69,8% больных, во 2-й группе у 64%, а в 3-й группе толысо у 39,5%. (р<0,05) Здесь же у 2-х больных (5,3%) острота зрения была менее 0,1. Такая существенная разница функциональных результатов в раннем послеоперационном периоде объясняется более выраженной воспалигсльно-экссудативной предрасположенностью тканей глаза у больных с уровнем НвА1с более 9%, т.е. с декомпенсацией основного заболевания, что сопровождалось увеличением количества осложнений данного характера со стороны переднего и заднего отрезка глаза. Число случаев фибринозного иридоциклвта в "неудовлетворительной" группе было в 5 раз больше, чем в

"хорошей"- соответственно 23,7% и 4,6% (р<0,01). То же касается и состояния роговицы, радужки и стекловидною тела. Транзиторная гипсртензия в 3-й группе отмечена у 18,4% больных, а в 1-й -у 9,3% (р<0,01). Таким образом, достоверно установлена зависимость между качеством непосредственных результатов операции и дооперационным уровнем НвА1с, как объективного показателя той или иной степени компенсации основного заболевания.

Через 3 месяца наблюдения у всех больных явления послеоперационного воспаления отсутствовали. Разнила функциональных результатов во всех группах несколько сглаживалась. Острога зрения 0,5 и выше была у 93% больных 1-й группы, 88% - 2-й группы и у 84,2% 3-й группы. Существенной динамики на глазном дне в эти сроки не отмечено. Однако, изменения со стороны радужной оболочки - деформация зрачка, развитие задних сивехий, а также фиброзные изменения капсульного мешка превалировали у пациентов 3-й группы. В одном случае это привело к ущемлению края оптической части ИОЛ в зрачке.

Проведение экстракции катаракты с инграокулярной коррекцией у пациентов с СД в неблагоприятных условиях декомпенсации основного заболевания (НвА1с>9%) достоверно негативно сказывается и в отдалённом периоде. При сроках наблюдения 2-3 года снижение острога зрения на 0,2 и более отмечено у 65,8% больных 3-й группы. В 1-й и 2-й группе - только у 14% и 28% соответственно (р<0,01Хсм.табл.2).

ТАБЛИЦА №2

Осложнения экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в отдалённом периоде у больных СД в зависимости от уровня НвА^

НвАн <8% 43 глаз НвА]в 8-9% 25 глаз НвА„ >9% 38 глаз

Вялотекущий увеит - 1 (4%) 4 (10,5%)

Иридо-аргафакичные синехяи 2(4,6%) 3 (12%) 15 (39,5%)

Фиброз капсуляраого мешка 3 (7%) 4 (16%) 10 (26,3%)

Рубеоз радужки - 2 (8%) 4 (10,5%)

Вторичная глаукома - 1 (4%) 3 (7,9%)

Геиофгальм - - 2 (5,3%)

Снижение зрения ва 0,2 и более в течение 3 лет 6 (14%) 7 (28%) 25 (65,8%)

Прогрессирование ДР 5(11,6%) 5 (20%) 20 (52,6%)

Переход ДР в ПДР - 2 (8%) 5(13,2%)

Снижение функциональных результатов объяснялось как развитием или прогрсссированием диабетической ретинопатии, в т.ч. у 5 больных (13,2%) 3-й группы - пролиферативной, развитием других осложнений диабетической офгальмопатии (рубеоза радужки и вторичной глаукомы), так и последствиями воспалительно-экссудативных осложнений раннего и отдалённого послеоперационного периода. В 1-й группе ни у одного больного не отмечено перехода ДР в ПДР,

не было ни одного случая развития вялотекущего хронического увеита, вторичной глаукомы, гемофтальма. Прогрессирование диабетических изменений на глазном дне наблюдалось только у 11,6% больных с артифакисй. Эти данные совпадают с данными наблюдений за больными с ИНСД без каких-либо вмешательств (Астахов Ю.С.2000), из которых следует, что при хороших показателях НвА1с ухудшение состояния глазного дна отмечено у 11% пациентов. В 3-й группе ДР развилась или прогрессировала в глазах 52,6% больных. Данные факта доказывают отсутствие заметного влияния имплантации ИОЛ на течение диабетических изменений сетчатки при хорошем уровне НвА1с и наоборот, прп неблагоприятном уровне HaAlc (>9%) такое влияние определяется как негативное. Это подчёркивает важность данного критерия в определении показаний к имплантации ИОЛ у больных СД

Роль срока давности течения СД в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ

у больных СД.

Вторым по значимости клинико-прогносгическим критерием отбора больных ИНСД для интраокулярной коррекции афакии является длительность течения СД. Данный критерий количественно несколько менее точен, чем уровень НвА1с, поскольку зависит от качества компенсации СД га протяжении всего времени течения заболевания. Например, при неудовлетворительной компенсации (НвА1с>9%) появление ДР и её быстрое прогрессирование возможно даже в первые 5 лет после начала болезни. При этом, наши многолетние наблюдения, так и данные литературы(Дедов И.И. 1998, Klein R. 1995,1996, Van Bijsterveld 0.1997) показывают, что и при хорошей компенсации (НвА1с<8%) через 15 лет после начала заболевания, вследствие постепенного истощения компенсаторных тканевых возможностей, как правило имеется ДР, которая неуклонно прогрессирует. Однако, полученные данные убедительно показывают, что срок давности СД оказывает не меньшее, чем уровень НвА1с влияние на функциональные результаты имплантации ИОЛ у больных СД и на кол-во послеоперационных осложнений как раннего, так и отдалённого периода. Острота зрения 0.5 и выше при выписке получена у 60,7% больных со сроком давности СД менее 10 лет, 57,7% больных со сроком давности СД от 10 до 15 лет и у 47,4% со сроком давности более 15 лет. Через 2-3 года наблюдений отмечена более значительная разница в группах. Если острота зрения 0,5 и выше в группе со сроком давности СД до 10 лет отмечена у 85,2% больных и лишь незначительно снизилась по сравнению с 3-х месячным сроком наблюдения (от 93,4%), то в группе со сроком давности СД более 15 лет высокая острота зрения была только у 47,4% пациентов, достоверно снизившись по сравнению с 3-х месячным сроком после операции (от 73,7%) (р<0,05).

Количество осложнений раннего послеоперационного периода достоверно возрастало в зависимости от увеличения срока давности СД до операции. Число случаев фибринозного иридоциклита составило по группам - 8,2%, 11,5% и 26,3% соответственно (см.табл.З),

ТАБЛИЦА №3

Результаты экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в зависимости от срока давности СД.

Срок СД<10 лет 61 глаз Срок СД10-15 лет 26 глаз Срок СД>15 лет 19 глаз

Острота зрения после операция 0,5 и выше, на 7-ой день через 3 мес. Через 2-3 года. 37 (60,7%) 57 (93,4%) 52 (85,2%) 15 (57,7%) 23 (88,5%) 21 (80,7%) 9 (47,4%) 14 (73,7%) 9 (47,4%)

Фибринозный иридоциклит 5 (8,2%) 3 (11,5%) 5 (26,3%)

Вялотекущий увсит 1 (1,6%) 1 (3,6%) 3 (15,8%)

Эрозия роговицы 1 (1,6%) 1 (3,6%) 3 (15,8%)

Рубеоз радажки 1 (1,6%) 2 (7,7%) 3 (15,8%)

Вторичная глаукома 1 (1,6%) 1 (3,8%) 2 (10,5%)

Снижение зрения на 0,2 и более в течение 2-3 лет 13 (21,3%) 10 (38,4%) 15 (78,9%)

Прогрессирование ДР 11(18%) 7 (26,9%) 12 (63,2%)

Переход ДР в ПДР 2 (3,3%) 2 (7,7%) 3 (15,8%)

эрозии роговицы - 1,6%, 3,8% н 15,8% соответственно. Снижение остроты зрения на 0,2 и более в отдалённом периоде отмечено у 78,9% больных в группе со сроком давности СД более 15 лет и только у 21,3% (р<0,01) больных со сроком давности СД менее 10 лет, что было связано как с прогрессированием ДР - у 63,2% и 18% (р<0,01) пациентов соответственно группам, так и с последствиями воспалительно-экссудативных осложнений со стороны переднего и заднего отрезка глаза раннего и позднего послеоперационного периода. Переход ДР в ПДР был у 2-х больных (3,3%) со сроком давности СД менее 10 лет, у 2-х больных (7,7%) со сроком давности СД от 10 до 15 лег и у 3-х больных (15,8%) со сроком давности СД более 15 лет.

Таким образом, длительность СД до операции является важным и достоверным клинико-прогносгическим фактором, определяющим в значительной степени функциональные результаты шпраокулярной коррекции афакии у больных СД, что позволяет использовать его как критерий при определении показаний к имплантации ИОЛ у пациентов с ИНСД.

Влияние количественных сочетаний критериев отбора больных СД на результаты интраокулярной коррекции афакии.

Проведенное клиническое исследование показало, что помимо изолированной оценки каждого критерия отбора важное значение имеет комплексная оценка и количественное определение их критических сочетаний, так как н неблагоприятные и пограничные (удовлетворительные) показатели кпинико-прогностических критериев могут взаимно ухудшать прогноз результатов имплантации ИОЛ у больных СД. По результатам исследования были выделены следующие группы: 1-я - с дооперационньгм уровнем НвА1с менее 8% и сроком давности СД менее 10 лет, 2-я - с уровнем НвА1с более 9% и сроком давности СД более 15 лег, 3-я - с уровнем НвА1с более 10% и различными сроками давности СД. Результаты в данных

группах были наиболее показательны и, в конечном итоге, позволили количественно определиться в уточнении критических сочетаний для определения показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции у больных СД (см.табл.4). В 1-й группе высокая острота зрения в отдаленном периоде зарегистрирована у 89,7% больных, в то время как во 2-й группе только у 40% (р<0,05). Снижение остроты зрения на 0,2 и более через 2-3 года отмечено только у 13,8% больных 1-й группы. Во 2-й группе снижение остроты зрения на 0,2 и более отмечено у 70% больных, сопровождавшееся у 60% прогрессированием ДР (р<0,01).

ТАБЛИЦА №4

Результаты экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ в отдаленном периоде у больных СД в зависимости от количественных сочетаний уровня НвАи и срока давности СД

НвА„ <8% Срок давности СД< 10 лет (29 глаз) НвА1о >9% Срок д авности СД>15лег (10 глаз) НвАю >10% (19 глаз)

Острота зреняя 0,5 и выше 26(89,7%) 4 (40%) 7(36,8%)

Снижение зрения на 0,2 и более через 2-3 года 4 (13,8%) 7 (70%) 14 (73,7%)

Прогрсссироважис ДР 3 (10,3%) 6(60%) 12 (63,2%)

Переход ДР в ПДР _ 2(20%) 3 (15,8%)

При этом, в 1-й группе не было ни одного случая перехода ДР в ПДР, в то время как во 2-й группе данный факт отмечен у 20% пациентов. Результаты, полученные у больных 3-й группы, в которой срок давности СД варьировал, мало чем отличались от результатов во 2-й группе. Это позволяет говорить о том, что при уровне НвА1с более 10%, т.е. при выраженной неудовлетворительной компенсации основного заболевания в течение длительного времени, даже независимо от срока давности СД имплантация ИОЛ достоверно усугубляет течение глазных проявлений диабета н их последствий у таких больных. Таким образом показано, что как благоприятные, так и неблагоприятные сочетания показателей основных критериев отбора -НвАЛс и фока давности СД оказывают влияние на конечный результат экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных СД , что позволяет более объективно оценивать исходные условия I при проведении операции и уточнить показания к интраокулярной коррекции у пациентов с ИНСД

Сравнительный анализ результатов экстракции катаракты у больных СД с имплантацией

ИОЛ и без неё, в зависимости от показателей основных критериев отбора.

Отдалённые функциональные результаты интраокулярной коррекции афакии у больных СД при хороших и удовлетворительных показателях клинико-прогносгических критериев отбора (НвА1с <9%) не имели существенных в достоверных отличий при сравнении с аналогичным контингентом больных, но без имплантации ИОЛ (см.табл.5). Данный факт говорит в пользу

отсугствия какого-либо отрицательного влияния имплантации ИОЛ на течение диабетической офтальмопатии и её осложнений при хороших н удовлетворительных значениях основных критериев отбора у больных СД. Более того, число глаз с прогрессироваиием ДР было достоверно меньше (р<0,05).

ТАБЛИЦА №5

Сравнительные результаты экстракции катаракты в отдаленном периоде у больных СД с афакией и артифакией в зависимости от уровня НвА^.

НвА,с<9 % НвА,. >9%

афакия (33 глаза) аргифакия (68 глаз) афакия (39 глаз) аргифакия 38 (глаз)

Острота зрения 0,5 и более 28 (84,8%) 59 (86,8%) 29(74,4%) 23 (60,5%)

Снижение зрения на 0,2 и более через 2-3 года 9(27,3%) 13 (19,1%) 16 (41%) 25 (65,8%)

Прогресснрование ДР 8 (24,2%) 10 (14,7%) 16 (41%) 20 (52,6%)

Переход ДР в ПДР 2 (6%) 2 (2,9%) 3 (7,7%) 5 (13,2%)

Напротив, сравнение отдалённых результатов у больных СД с неудовлетворительным уровнем НвА1с (>9%) показало, что у афакичных пациентов отмечается более стабильная ситуация с развитием диабетической офтальмопатии в послеоперационном периоде. Острота зрения с очковой коррекцией 0,5 и выше в группе с афакией была через 2-3 года наблюдения у 74,4% пациентов, а в группе с артифакией только у 60,5% (р<0,05). Снижение остроты зрения на 0,2 и более, сопровождавшееся прогрессированисм ДР отмечено у 41% пациентов в афакичной группе и у 65,8% в артифакичной (р<0,05). При этом, переход ДР в ПДР зарегистрирован у 7,7% больных с афакией и у 13,2% с артифакией (р<0,05).

Таким образом, сравнительная оценка данных результатов также подтверждает, что дооперационный уровень НвА1с позволяет более объективно оценить обоснованность использования итраокулярной коррекции афакии после экстракции катаракты у больных диабетом.

Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) слёзной жидкости в опенке характера послеоперационной воспалительной реакции и степени её тяжести у больных С Д с имплантацией ИОЛ.

Проведенное исследование показало достаточную паютномоничностъ ЖС слёзной жидкости клиническим критериям, отражающим степень тяжести и особенности течения послеоперационного периода у больных СД с артифакией. Поскольку, при различных тканевых и внутриклеточных процессах субградиенгный состав контактирующих с ними биологических жидкостей изменяется, с помощью ЛКС представляется возможным объективно регистрировать характер и степень выраженности этих изменений. При этом, компьютерная программа для ЛКС оценивает не только абсолютные значения различных составляющих, но и их соотношения между собой, и динамику от исходного состояния. Например, при дистрофических и катабаяических процессах в силу повышения

акгавности гидрсяаз, в межтканевых жидкостях появляются более низкомолекулярные продукты, а в регистрируемом спектре слёзного смыва будет повышен вклад в свегорассеивание низкомолекулярных ингредиентов - от 10 до 200 нм (в основном альбумины и глобулины). При процессах, связанных с модификацией клеточного метаболизма и нарастанием интоксикации различной природы, увеличивается вклад в свегорассеивание среднемолекулярных ингридиенгов - от 200 до 600 нм (в основном глико-липопротеины). При модификации клеточных оболочек образуется повышенное кол-во иммунных комплексов, что приводит к увеличению вклада в свегорассеивание высокомолекулярных фракций спектра - сгг 600 до 2000 нм и более (Комаров ГД и соавт.2001). Для автоматического анализа результатов ЖС - исследований используется программа кластерной классификации с кодировкой групп сцепления, где первая цифра означает семиотическое направление сдвига, а вторая - степень выраженности. Например: 4.2 -аутоиммунные сдвиги второй степени. Соответственно, категории полученных спектров, определяемых при компьютерной обработке как состояния преимущественной интоксикации и иммунных сдвигов, а также их сочетания, составляли в нашем случае 90% всех спектров слёзных смывов послеоперационного периода. При увеличении субъективно выявляемых симптомов воспаления в глазу после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, в исследованных спектрах нарастал вклад в свегорассеивание ингредиентов диаметром от 400 до 600 нм - типа тяжёлых глико-липопротеиновых комплексов. Это характерно для процессов, сопровождаемых нарастанием воспалительной интоксикации и соответствует картине гистограмм ранее исследованных биологических жидкостей при воспалительных процессах в организме (Мерлич КЛ и соавт.1993, Аклесв A.B. и соавг.1995). Также увеличивался вклад высоко и сверхвысокомолекулярных фракций спектра (600 - 1200 и более нм), что связано с образованием повышенного числа иммунных комплексов. Всё это характерно для специфической воспалительной реакции при артифаюш, возникающей как ответ на хирургическую травму и стерильное инородное тело, каким и является ИОЛ. На рисунках 1а - 1г представлены спектрограммы больной Б., у которой на фоне декомпенсации СД на 4-й день после операции развился тяжёлый фибринозный иридоциклит. Здесь на оси абсцисс отложены гидродинамические радиусы, пропорциональные молекулярному весу отдельных ингредиентов, обладающих светорассеивающсй эффективностью в данном образце. На оси ординат отражён процентный вклад каждого из ингридиенгов в общую свегорассеивающую эффективность образца. Точные количественные соотношения каждой фракции приведены в табулированном виде в нижней части рисунка. На рисунках 2а - 2г представлены в усреднённом виде спектрограммы той же больной после програмной обработки. На всех рисунках хорошо видно, что при нарастании воспалительного процесса в глазу увеличивается размерность и процентный вклад в свегорассеивание частиц с гидродинамическим радиусом 600 нм и выше. При этом, на 1-й день после операции заметен рост сверхвысокомолекулярных частиц - свыше 1000 нм (иммунных комплексов) в исследуемом спектре.

Рис. 1. Гистограммы слёзной жидкости больной Б. а) до операции, б) на 1-й день, в) на 5-й день, г) через 1 мес. после операции.

б)

в)

{Зсй.мг^ Нг (Зчтт)

йльзаз 504 33 182.Ш 10 <3 1 <1 31725.Ш (Ш 19 ЕВ 492.31 С 07 6897 127 20 016 1094 595 9ЭМ 1 13 1.13 46.С0 44 70 1*8.99 133 33 2*2349 416 70

ш

I

-/о.».:- 4 1 «4 1<П ЮТ «КНЛ

лгОшт

С^ип)! Нг (Зигич)

¡94255 ] 13.42 94139 323 25.7! 25.71

263 БЭ 73 ет 279 М 575 113.99 103 37

34 04 1239 27« 90.97 75298 185 14

1 1« 10* гая ТКИ

ЛвСит Мкэт АжРи^

(ЗсэГшп) Нг рогат)

1346229 5.95 24495 43 051 2.50 2 £0

1147 22

213-15 15.ЕЭ

0.71 73 41

19 93

>3453 123 77 201693 50! 43

г) =0

.Л

И 1 « - 130 №8 мсов

АиРгП

(Зсэ4,<нп} (ти1/ип1 нг (Зопт)

ЫИ 92 4Б7 61366 0 01 33 С7 Я 07

202 91 1129

75 09 19 64

190 51 ЬВ9

011 13617 1X56 99 6В 2321 (Я 55856

6.1

1БЭС

Рис.2. Усреднённые тстограммы больной Б. а) до операции, б) на 1-й день, в) на 5-й день, г) через 1 мес. после операции, а) б)

/'Ж*- } »¿«шйП

В)

N

10»-

I Н

IV

V

IV V

г

Су&ьективно здесь регистрировалась 1-я степень воспаления, а по кластерной классификации ЖС 1-я степень иммунных сдвигов. На 5-й день, на пике воспаления, при нарастании явлений воспалительной интоксикации увеличивается вклад частиц с размерами от 600 до 1200 нм (крупные глико-лшгапрогеиновые и иммунные комплексы). Субъективно отмечалась 3-я степень воспаления, а по кластерной классификации ЖС 3-я степень смешанных интоксикационно-иммунных сдвигов. Через месяц после операции, после полного стихания субъективно выявляемых явлений воспаления вид спектрограммы возвращается к исходному дооперационному. Объективная компьютерная оценка по ЖС степени патологических изменений в глазу в среднем на 80% совпадала с субъективной, основанной на классификации степени воспаления Фёдорова-Егоровой. Несмотря на то, что сравнение объективного и субъективного методов может быть не совсем корректным, данный факт говорит о том, что между двумя методами оценки степени патологических изменений не было слишком существенных различий.

При сравнительном анализе ЖС слёзной жвдкосги в группе с удовлетворительным уровнем НвА1с - менее 9% и неудовлетворительным - более 9% выявлено, что степень в основном интоксикационно-имиунных сдвигов - как на 1-й, так и на 5-й дни после операции значительно выше у больных с уровнем НвА1с более 9% (смлабл.6).

ТАБЛИЦА№6

Степень выраженности патологических сдвигов по ЖС слёзной жидкости у больных СД с артифакией в зависимости от уровня НвА1с.

11вА1о <9% (2& глаз) НвА|0 > 9% (19 глаз)

1 дсньп/о 5 деньп/о 1 дснъп/о 5 деньп/о

Условная норма (0) 4 (14,3%) 2 (7,1%) 2 (10,5%) 1 (5,3%)

Начальная (1) 18 (64,3%) 18(64,3%) 11(57,9%) 7 (36,8%)

Умеренная (2) 4 (14,3%) 5 (17,9%) 4(21,1%) 5 (26,6%)

Выраженная (3) 2 (7,1%) 3 (10,'7%) 2 (10,5%) 6(31,6%)

Средний коэффициент по степени реакции 1,14 1,32 1,36 1,84

Средний коэффициент по степени реакции, рассчитанный как среднеарифметическое показателей степени патологических изменений, в группе с уровнем НвА1с менее 9% на 1-й день после операции составил 1,14, а в группе с уровнем выше 9% - 1,36 (р<0,05). На 5-й день данный коэффициент составил 1,32 в удовлетворительной и 1,84 в неудовлетворительной группе (р<0,01). Необходимо заметить, что при общей тенденции, в данном случае, к увеличению степени ЖС -изменений к 5 дню после операции в обеих группах, средний коэффициент в группе с уровнем НвА1с менее 9% повышался к этому фоку только на 15,8%, в то время как в неудовлетворительной группе он вырос на 35,3% (р<0,05).

Таким образом, предложенная система использования ЖС слёзной жидкости объективизирует оценку степени тяжести патологического процесса после операции

и убедительно показывает, тго у больных СД с уровнем НвА1с более 9% степень воспалительных изменений в глазу при артифакии достоверно выше, чем у пациентов с уровнем НвА1 с менее 9%. Результаты применения методики интенсивной терапии (ИТ) в раннем послеоперационном периоде у больных СД с имплантацией ИОЛ.

Как данные литературы, так и наши исследования показывают целесообразность использования не только местного, но и системного (внутривенного) применения выраженных противовоспалительных, антитоксических, и иммунодепрессивных свойств глюкокортикоидов у больных с имплантацией ИОЛ (Бочаров В.Е. и соавт.1992,1993, Кацнельсон Л.А.1998, \Vakefi1d Л 1985,2000, [ЧиззепЫзИ Л.1996). Важное значение в развитии воспалительного процесса, в частности, после офтальмологических, операций имеет массивный выброс просгагландинов из радужной оболочки, особенно у больных СД (Бочаров и соавт. 1996, Миронова Э.М. и соавт.2002, Ш-Натал 8.2000).Всвязи с этим, возможно применение ингибиторов синтеза просгагландинов не только местно, но и во внутримышечных инъекциях. Известные физиологические свойства гепарина, в частности, блокирование им полимеризации фибрина, иммуномодулирующий эффект позволили активно использовать его в офтальмологии для лечения и профилактики острых и хронических увеитов, и в том числе после имплантации ИОЛ (Ерюхин И.А. и соавт. 1989, Кацнельсон Л.А.1989,1ошоп 14987, Вог^оН М. й а1.1992, КоЬпепТ. «а1.1998).

Проведённое исследование показало, что общее количество случаев фибринозного увеита у больных СД после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ было в 2-3 раза выше (12,3%), чем в среднем по данным литературы у больных с имплантацией ИОЛ без СД. Однако, использование методики интенсивной терапии (ИТ) в раннем послеоперационном периоде позволило снизить число случаев фибринозного увеита, а также существенно уменьшить плотность экссудата и ускорять сроки его рассасывания у больных СД. Из 59 пациентов, которым в первые 2 дня после операции применяли внутривенные инъекции раствора дексаметазона по 4мг, внутримышечные инъекции диклофенака по 75мг, а также добавляли местно инъекции гепарина по 750ЕД только у 3-х (5,1%) на фоне иридоциклита развилась выраженная фибринозно-экссудативная реакция (см.табл.7).

ТАБЛИЦА№7

Число случаев фибринозного иридоциклита у больных СД с артифакией в зависимости от уровня НвАгс и вида послеоперационного ведения.

НвА1о <8% НвА,с 8-9% НвА]„ >9%

1 подгруппа

с ИТ. (59 глаз) 0 из 23 0 из 14 3 из 22

(0%) (0%) (13,6%)

Всего: 3 (5,1%)

2 подгруппа

без ИТ. (47 га) 2 из 20 2яз11 6 из 16

(10%) (18,2%) (37,5%)

Всего: 10 (21,3%)

-20В то же время, в группе больных (47 глаз) у которых в послеоперационном периоде использовалась только местная терапия, включавшая парабульбарные инъекции дексамегазона, фибринозный ирвдоцшшиг развился у 10 пациентов (21,3%)(р<0,01), что почтя в 4 раза чаще, чем в подгруппе с ИТ.

Применение предложенной тактики послеоперационного ведения достоверно сказывается и в различающихся по показателям основных клинико-прогностических критериев подгруппах больных. В подгруппах с хорошим (<8%) и удовлетворительным уровнем НвА1с (8-9%) не было ни одного случая фибринозного иридоциклита. В неблагоприятных условиях (НвА1с>9%) частота данного осложнения даже с применением ИГ составила 13,6%. В то же время, у пациентов без использования ИГ с хорошим и удовлетворительным уровнем НвА1с экссудативный увеит развился у 10% н 18,2% пациентов соответственно. В подгруппе с уровнем НвА1с >9% данный показатель составил 37,5%, что почти в 3 раза выше, чем в сопоставимой подгруппе с ИТ (р<0,01). Сходные результаты применения данной методики получены и в подгруппах больных с различным сроком давности СД (см.табл.8).

ТАБЛИЦА№8

Число случаев фибринозного иридоциклита у больных СД с артифакией в зависимости от срока давности СД и вида послеоперационного ведения.

менее 10 лет более 10 лет

1 подгрупла с ИТ. 1 из 33 2вз26

(3%) (7,7%)

2 подгруппа без ИГ. 4 из 28 6 из 19

(14,3%) (31,6%)

Достоверность эффективности применения предложенной методики ведения послеоперационного периода подтверждается объективными результатами ЛКС слёзной жидкости, представленных в таблицах 9 и 10.

ТАБЛИЦАМ?

Результаты ЛКС слезной жидкости в группе с уровнем НвА]С< 9% в зависимости от вида послеоперационного ведения.

Степень изменений С ИТ (18 глаз) БезИТ( 10 глаз)

1 дсньп/о 5 деньп/о 1 деньп/о 5 деньп/о

Условная норма (0) 3 (16,7%) 1 (5,5%) 1 (10%) 1 (10%)

Начальная (1) 12 (66,7%) 15 (83,4%) 6 (60%) 3 (30%)

Умеренная (2) 2(11,1%) 2(11,1%) 2 (20%) 3(30%)

Выраженная (3) 1 (5,5%) -(0%) 1(10%) 3 (30%)

Средний коэффициент по степени реакции 1,05 1,05 1,3 1,8

Если у пациентов с уровнем НвА1с<9% средний коэффициент ЛКС по степени реакции глаза в подгруппе с ИТ составил на 1-й день после операции 1,05 и не возрос на 5-й день, то у больных

без ИТ на 1-й день он равнялся 1,3, а на 5-й день вырос до 1,8, т.е. на 38,5% (р<0,05). Причем, этот показатель на 71,4% выше, чем на 5-й день в подгруппе с ИТ (р<0,01). У больных с уровнем НвА1с >9% данные пропорции в подгруппах ещё более показательны.

ТАБЛИЦА№10

Результаты ЛКС слезной жидкости в группе с уровнем НвА1с >9% в зависимости от вида послеоперационного ведения.

Степень нзмеяевяй с ИТ (11 глаз) без ИТ (8 глаз)

1 деньп/о 5 деныт/о 1 день и/о 5деньп/о

Условная норма (0) 2 (18,2%) 1(9,1%) -(0%) -(0%)

Начальная (1) 5(45,4%) 6 (54,5%) 6 (75%) 1 (12,5%)

Умеренна» (2) 3 (27,3%) 3 (27,3%) 1 (12,5%) 2 (25%)

Выраженная (3) 1 (9,1%) 1 (9,1%) 1 (12,5%) 5 (62,5%)

Средний коэффициент по степени реакции 1,27 1,36 1,37 2,5

Средний коэффициент ЛКС по степени реакции в подгруппе с ИТ на 1-й день составил 1,27, а на 5-й день - 1,36 и соответственно вырос на 7,1%. В подгруппе без ИТ этот коэффициент на 1-й день равнялся 1,37, а на 5-й день - 2,5, т.е. вырос на 82,5% и был выше соответствующего показателя на 5-й день в подгруппе с ИТ на 83,8% (р<0,01). Показательно, что средний коэффициент ЛКС у больных с уровнем НвА1с >9% в подгруппе без ИТ на 5-й день после операции (2,5%) выше на 138%, чем на тот же день у больных с уровнем НвА1с<9% в подгруппе с применением интенсивной терапии (1,05)(р<0,01).

Таким образом, проведённое исследование достаточно достоверно показало целесообразность использования интенсивной методики послеоперационного ведения у больных СД с имплантацией ИОД, применение которой позволило снизить частоту и степень выраженности воспалигельно-экссудативных осложнений у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. Дооперационный уровень гликозилированного гемоглобина (НвА1с), как один из самых стабильных и точных показателей компенсации сахарного диабета (СД), является объективным клинико-прогностическим критерием отбора больных СД для имплантации ИОЛ, с целью получения высокого и стойкого функционального результата операции, а также предупреждения необоснованной имплантации ИОЛ.

2.1. Непосредственные и отдалённые результаты экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ из ПММА (мод.Б.Н.Алексеева) у 82-х пациентов (106 глаз) зависели от уровня НвА1с и срока давности СД и были достоверно и значительно лучше у пациентов с уровнем НвА1с менее 8% и сроком давности СД менее 10 лет. Острота зрения через 2-3 года 0,5 и более была у 89,7% больных, при её снижении на ОД и более только у 13,8%, с прогрессированием ДР у 10,3%. Не было случаев перехода диабетической ретинопатии (ДР) в аролиферативную стачаю (ПДР).

-222.2. Больные с доопер анионным уровнем НвА1е более 9% и сроком давности СД более 15 лет составляет группу более высокого риска с точки зрения развития ранних и поздних послеоперационных осложнений. Острота зрения 0,5 и более через 2-3 года только у 40 % больных (р<0,01 от вышеуказанной группы). Прогрессирование ДР у 60% больных, из них у 20% с переходом ДР в ПДР.

2.3. У больных с дооперационным уровнем НвА1с более 10%, даже независимо от срока давности СД , функциональные результаты после имплантации ИОЛ наиболее низкие и наименее стойкие, при этом наблюдается быстрое развитие диабетической офгальмопатии и её осложнений. Снижение остроты зрения на 0,2 и более через 2-3 года у 73,7% больных, сопровождавшееся прогреесированием ДР у 63,2%.

2.4. Имплантация ИОЛ оказывает отрицательное влияние на течение диабетической офгальмопатии у больных с неблагоприятным уровнем НвА1с >9%. Сравнение отдалённых результатов у больных СД с имплантацией ИОЛ и без неё в этой группе показало, что у афакичных пациентов отмечается более стабильная ситуация с развитием диабетических изменений в послеоперационном периоде. Снижение остроты зрения па 0,2 и более, сопровождавшееся прогреесированием ДР отмечено у 41% пациентов в афакичной группе и у 65,8% в артифакичной (р<0,05), с переходом ДР в ПДР у 7,7% и 13,2% больных соответственно (р<0,05).

3.0. Определены возможности метода лазерной корреляционной спектроскопии (ЛКС) слёзной жидкости в объективной оценке степени тяжести послеоперационного воспаления в глазу у 47 пациентов из групп с различным уровнем НвА1 с.

3.1. Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) слёзной жидкости может быть использована в качестве одного из объективных методов оценки характера, степени тяжести и особенностей течения послеоперационной воспалительной реакции, а также сроков её окончания.

3.2. Регистрируемое с помощью ЛКС изменяющееся от исходного соотношение в слёзной жидкости субградиентов различной природы и размеров определяется характером и степенью тяжести патологических процессов в глазу и характеризуется в случае прогрессирования воспаления при артифакии относительным увеличением преимущественно средне-, высоко- и сверхвысокомолекулярных ингредиентов (400-1200 им и выше).

3.3. Результаты ЛКС были корректно сопоставимы с субъективной оценкой течения послеоперационного периода, объективно и статистически достоверно подтверждали различия результатов в группах больных СД с артифакией, подвергавшихся сравнительному анализу.

3.4. ЛКС позволяет определять характер послеоперационной воспалительной реакции, что предусматривает возможность её своевременной медикаментозной коррекции в нужном для офтальмохирурга направлении.

-234. Предложенная схема интенсивной противовоспалительной терапии (ИТ) в первые 2 дня после операции, включавшая системное (в/в) введение р-ра дексаметазона (по 4 мг), в сочетании с субконъюнктивальными инъекциями комбинации р-ра дексаметазона и гепарина (750 ЕД) и в/м инъекциями ингибиторов синтеза простаглавдинов (диклофенак 75мг.), является эффективным средством предупреждения и лечения воспалительно-экссудативных осложнений после имплантации ИОЛ у больных СД. Количество зафиксированных случаев фибринозного иридоциклита у больных с применением предложенной методики было в 2-4 раза меньше (в зависимости от показателей основных критериев отбора), чем в контрольных группах, что было подтверждено и объективными показателями степени тяжести течения послеоперационного периода по ЛКС слёзных смывов.

5.0. Исследованы возможности для уточнения показаний к юяраокулярной коррекции у больных СД

5.1. Наиболее благоприятными условиями для имплантации ИОЛ у больных СД являются дооперационный уровень НвА1с менее 8% и срок давности основного заболевания менее 10 лет.

5.2. При удовлетворительной компенсации по показателю НвА1с (от 8% до 9%) в случае решения вопроса об имплантации ИОЛ не рекомендовано превышение критического срока давности СД более 10 лет.

5.3. Рекомендовано воздержаться от имплантации ИОЛ у больных СД при уровне НвА1с более 9% и сроке давности СД более 15 лет, вевязи с высоким риском развития ранних и отдалённых послеоперационных осложнений.

5.4. Дооперационный уровень НвА1с более 10%, по полученным данным, является противопоказанием к интраокулярной коррекции афакии у больных СД независимо от срока давности основного заболевания и результатов прочих клинических, лабораторных и функциональных исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Системное применение кортикосгероидов дая предупреждения фибринозного иридоциклита при артифакии. //Вестник офтальмологии,- 1993.-№2.-С.17-18.(в соавт. с Бочаров В.Е., Двали М.Л., Иванов М.Н., Попова И.А.)

2. Эффективность ингибиторов синтеза простагландинов в экстракапсулярной хирургии катаракты. // 9-й съезд офтальмологов Украины. Тезисы докл -1996.- Одесса.- С.24-25.(в соавт. с Бочаров В.Е., Иванов М.Н.)

3. Роль уровня гликозилированного гемоглобина в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных сахарным диабетом. И Актуальные вопросы офтальмалогаи. Конференция 70 лет МОКБ- Тезисы докл.Ч.1-М.-199б.-С.208-210.(в соавт. с Бочаров В.Е., Иванов М.Н., Беляева МЛ)

-244. Клинико-прогностические критерии отбора больных сахарным диабетом для шлраокулярной коррекции афакии. // Вестник офтальмологии.-1998.-№5.-С.13-15. (в соавт. с Краснов М.М., Бочаров В.Е., Иванов МЛ. Беляева МЛ.)

5. Лазерная корреляционная спектроскопия слёзной жидкости в оценке тяжести послеоперационного процесса при экстракции катаракты. И Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий. Научно-практическая конференция.- Тезисы докл.- 1999,- М.- С.7-8. (в соавт. с Бочаров В.Е., Большунов А.В., Иванов М.Н.)

6. Перспективы применения метода ЛКС слёзной жидкости в диагностике тяжести патологического процесса при консервативных и оперативных методах лечения глазных болезней. // Лазерная медицива.-Вып.З-4.-1999.-С.67-73.( в соавт. с Хлебникова Н.Н., Таршиц ДЛ., Карганов М.Ю., Носкин ЛА., Астахов Ю.С., Грабовицкий В.Р., Бочаров В.Е., Большунов А.В., Иванов М.Н.)

7. Клинихо-прогностические критерии отбора больных сахарным диабетом для ишраокулярной коррекции афакии. // 7-й Съезд офтальмологов России.-Тезисы докл.-Ч. 1.-2000,-М.-С.27-28.(в соавт. с Бочаров В.Е., Иванов М.Н., Беляева М.И.)

8. Экспресс-метод прогнозирования фибринозного иридоциклита в раннем послеоперационном периоде при артифамш. // Вестник офтальмологии.- 2002.-№2.-С.6-8. (в соавт. с Бочаров В.Е., Иванов М.Н., Федоров АЛ.)

9. Лазерная корреляционная спектроскопия слёзной жидкости в оценке семиотического характера послеоперационной воспалительной реакция и степени её тяжести у больных сахарным диабетом с имплантацией ИОЛ. // Вестник офтальмологии (отдана в печать).-2003.(в соавт. с Бочаров В.Е., Большунов А.В., Иванов МЛ, Носкин ДА., Хлебникова Н.Н, Таршиц ДЛ)

10. Лазерная корреляционная спектроскопия слёзных смывов в оценке характера течения послеоперационного периода у больных сахарным диабетом (СД) с имплантацией ИОЛ. // Актуальные проблемы офтальмологии - М.- 2003.- Тезисы докл.- С. 283-284. (в соавт. с Бочаров В.Е., Бодыпунов А.В., Иванов М.Н.)

11. Уровень гликозилированного гемоглобина и срок давности сахарного диабета в определении показаний к имплантации ИОЛ. // Актуальные проблемы офтальмологии - М.- 2003,-Тезисы докл. - С. 284-285.(в соавт. с Бочаров В.Е., Иванов МН, Беляева МЛ.)

12. Патент на изобретение №2093121 от 20.10.1997."Устройсгво для ирратации-аспирации."(в соавт. с Олиневич В.Б., Бочаров В.Е., Иванов М.Н.)

Сахарный диабет (СД), являясь наиболее распространённой патологией среди заболеваний эндокринной системы, остаётся одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных сахарным диабетом увеличивается во всех странах, и по данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) превышает 150 млн. человек, т.е. примерно 3-4% населения Земли, а в возрасте 60 лет и старше от 7 до 9%. К 2010 году число таких пациентов составит около 300 млн. (Кулешов Е.В.1996, Дедов И.И.1998). В Российской Федерации официально по данным обращаемости зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, из которых около 300 тыс. приходится на больных с инсулин зависимой (ИЗСД) и около 1.700.000 с инсулиннезависимой (ИНСД) формой. Однако, истинная заболеваемость диабетом значительно выше и составляет 8-10 млн. (Балаболкин М.И.2000). Большая социальная значимость проблемы сахарного диабета определяется тем, что, являясь 4-ой главной причиной смерти в индустриально развитых странах, это заболевание приводит к ранней инвалидизации и, в частности, к слепоте (Дедов И.И.2001, Greener М.1997). В Москве первичная инвалидность по зрению составляет 4,11 на 100 тыс. человек (Либман Е.С.2000).

По данным ВОЗ сейчас в мире около 20 миллионов людей, страдающих слепотой, причиной которой является катаракта, а в развитых странах, в популяции старше 50 лет её распространённость составляет 15% (Полунин Г.С. и соавт.2003). В то же время, данное заболевание, как основная причина обратимой слепоты у больных СД, встречается более чем у 80% лиц старше 40 лет (Егорова Э.В.1993), при этом, возрастная катаракта развивается при ИНСД в 5 раз чаще, чем у пациентов без диабета (Калинин А.П.1999).

Высокая вероятность развития тяжёлых ранних и отдалённых экссудативно-воспалительных и прочих осложнений, включая быстрое развитие и прогрессирование диабетической офтальмопатии после экстракции катаракты, особенно с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) (Алексеев Б.Н.1990, Егорова Э.В.1993, Дудникова Л.К.1996, Краснов М.М. 1998) определяет актуальность необходимости изучения у таких больных надёжных прогностических признаков для определения показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции, а также основанных на их учёте эффективных способов фармакологической поддержки операции. Важное значение в таких условиях приобретает возможность более объективно оценивать характер течения послеоперационного периода, а также производить анализ выбранной тактики его ведения. Это позволяет более чётко и объективно представлять офтальмохирургу исходные условия, избежать необоснованной имплантации ИОЛ, расширить лечебно-реабилитационные возможности и повысить функциональные результаты операции.

Попытка решения части данных проблем представлена в приведённой работе.

IIель исследования: разработать определяющие критерии отбора больных СД к имплантации ИОЛ и на их основе, с помощью оценки характера течения послеоперационного периода и оптимальной тактики его ведения повысить эффективность интраокулярной коррекции у больных СД.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Оценить значение уровня гликозилированного гемоглобина в прогнозировании результатов имплантации ИОЛ у больных СД.

2) Определить количественно критические сочетания клинико-прогностических критериев отбора больных СД для имплантации ИОЛ на основании эндокринологических, биохимических тестов, а также офтальмологических исследований.

3) Разработать способ объективного контроля степени тяжести послеоперационной воспалительной реакции с использованием лазерной корреляционной спектроскопии слёзной жидкости.

4) Разработать дифференцированную методику ведения послеоперационного периода у больных СД в зависимости от значений клинико-прогностических критериев отбора.

5) Исследовать возможность уточнения показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ у больных СД на основе предложенной системы клинико-прогностических критериев отбора.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в офтальмологической практике разработаны: 1) эффективная методика отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии на основе оценки роли и прогностического значения уровня гликозилированного гемоглобина крови и срока давности СД, в сочетании с другими прогностическими признаками, с определением показаний и противопоказаний к имплантации ИОЛ у данных больных.

2) способ объективного контроля степени тяжести течения послеоперационного периода на основе оригинальной методики ЖС слёзной жидкости.

3) оптимальная тактика ведения послеоперационного периода в зависимости от количественных значений основных клинико-прогностических критериев отбора, с целью избежать необоснованной имплантации ИОЛ и одновременно расширить лечебно-реабилитационные возможности, улучшить функциональные результаты, повысить эффективность хирургического вмешательства у пациентов с СД.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Разработана простая, эффективная и доступная для широкой офтальмологической практики методика дооперационного отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии на основе использования клинико-прогностического значения уровня HbAic и срока давности СД в сочетании с другими прогностическими признаками; разработана объективная методика контроля степени тяжести течения послеоперационного периода с определением оптимальной дифференцированной фармакологической поддержки операции у больных СД. Это расширит перспективу предвидения необоснованной имплантации ИОЛ, позволит уточнить показания к интраокулярной коррекции, оценить качество лечения, что послужило бы снижению количества осложнений, повышению и стабильности функциональных результатов операции и ускорению медицинской и социальной реабилитации пациентов с СД.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbAic) может служить одним из объективных клинико-прогностическим критериев отбора больных СД для имплантации ИОЛ. Количество ранних осложнений, непосредственные и отдалённые функциональные результаты операции достоверно зависят от дооперационного уровня НвАи.

2. Важными, определяющими критериями отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии являются дооперационный уровень НвАи и срок давности СД. Наиболее благоприятными условиями для имплантации ИОЛ у больных СД определён уровень HbAic менее 8% и срок давности основного заболевания менее 10 лет. Имплантация ИОЛ не рекомендована при уровне НвАи > 9% и сроке давности СД >15 лет. Дооперационный уровень HbAic > 10% является противопоказанием к интраокулярной коррекции афакии у больных СД независимо от срока давности СД и результатов прочих клинических, лабораторных и функциональных исследований.

3. Лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) слёзной жидкости может быть использована в качестве одного из объективных методов оценки степени тяжести послеоперационной воспалительной реакции. Регистрируемое с помощью ЛКС изменяющееся от исходного соотношение в слёзной жидкости субградиентов различной природы и размеров определяется характером и степенью тяжести патологических процессов в глазу и характеризуется в случае прогрессирования воспаления относительным увеличением преимущественно средне-, и высокомолекулярных ингридиентов (400-1200 нм и выше).

4. Предложенная схема дифференцированной послеоперационной противовоспалительной терапии позволяет снизить количество воспалительно-экссудативных осложнений у больных СД после имплантации ИОЛ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУ НИИ глазных болезней РАМН, глазном отделении 52 ГКБ г. Москвы, Центре диагностики и хирургии заднего отдела глаза (Центр ДиХЗОГ) г. Москвы. Получен патент на изобретение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий".24-26.05.1999г. г.Москва. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии "Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия" ГУ НИИ ГБ РАМН от 17.10.2003г.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 210 источников отечественной и 145 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Дооперационный уровень гликозилированного гемоглобина (НвАи), как один из самых стабильных и точных показателей компенсации сахарного диабета (СД), является объективным клинико-прогностическим критерием отбора больных СД для имплантации ИОЛ, с целью получения высокого и стойкого функционального результата операции, а также предупреждения необоснованной имплантации ИОЛ.

2.1. Непосредственные и отдалённые результаты экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ из ПММА (мод. Б.НАлексеева) у 82-х пациентов (106 глаз) зависели от уровня НвАи и срока давности СД и были достоверно и значительно лучше у пациентов с уровнем НвАи менее 8% и сроком давности СД менее 10 лет. Острота зрения через 2-3 года 0,5 и более была у 89,7% больных, при её снижении на 0,2 и более только у 13,8%, с прогрессированием ДР у 10,3%. Не было случаев перехода диабетической ретинопатии (ДР) в пролиферативную стадию (ПДР).

2.2. Больные с дооперационным уровнем HbAic более 9% и сроком давности СД более 15 лет составляют группу более высокого риска с точки зрения развития ранних и поздних послеоперационных осложнений. Острота зрения 0,5 и более через 2-3 года только у 40 % больных (р<0,01 от вышеуказанной группы). Прогрессирование ДР у 60% больных, из них у 20% с переходом ДР в ПДР.

2.3. У больных с дооперационным уровнем НвАи более 10%, даже независимо от срока давности СД, функциональные результаты после имплантации ИОЛ наиболее низкие и наименее стойкие, при этом наблюдается быстрое развитие диабетической офтальмопатии и её осложнений. Снижение остроты зрения на 0,2 и более через 2-3 года у 73,7% больных, сопровождавшееся прогрессированием ДР у 63,2% (р<0,01 от 1-й группы).

2.4. Имплантация ИОЛ оказывает отрицательное влияние на течение диабетической офтальмопатии у больных с неблагоприятным уровнем НвАю >9%. Сравнение отдалённых результатов у больных СД с имплантацией ИОЛ и без неё в этой группе показало, что у афакичных пациентов отмечается более стабильная ситуация с развитием диабетических изменений в послеоперационном периоде. Снижение остроты зрения на ОД и более, сопровождавшееся прогрессированием ДР отмечено у 41% пациентов в афакичной группе и у 65,8% в аргифакичной (р<0,05), с переходом ДР в ПДР у 7,7% и 13,2% больных соответственно (р<0,05).

3.0. Определены возможности метода лазерной корреляционной спектроскопии (ЖС) слёзной жидкости в объективной оценке степени тяжести послеоперационного воспаления в глазу у 47 пациентов из групп с различным уровнем HbAic.

3.1. ЛКС слёзной жидкости может быть использована в качестве одного из объективных методов оценки характера, степени тяжести и особенностей течения послеоперационной воспалительной реакции, а также сроков её окончания.

3.2. Регистрируемое с помощью ЛКС изменяющееся от исходного соотношение в слёзной жидкости субградиентов различной природы и размеров определяется характером и степенью тяжести патологических процессов в глазу и характеризуется в случае прогрессирования воспаления при артифакии относительным увеличением преимущественно средне-, высоко - и сверхвысокомолекулярных ингридиентов (400-1200 нм и выше).

3.3. Результаты ЛКС были корректно сопоставимы с субъективной оценкой течения послеоперационного периода, объективно и статистически достоверно подтверждали различия результатов в группах больных СД с артифакией, подвергавшихся сравнительному анализу.

-1183.4. ЖС позволяет определять характер послеоперационной воспалительной реакции, что предусматривает возможность её своевременной медикаментозной коррекции в нужном для офтальмохирурга направлении.

4. Предложенная схема интенсивной противовоспалительной терапии (ИТ) в первые 2 дня после операции, включавшая системное внутривенное введение раствора дексаметазона (по 4 мг), в сочетании с субконъюнктивальными инъекциями комбинации раствора дексаметазона и гепарина (750 ЕД) и внутримышечными инъекциями ингибиторов синтеза простагландинов (диклофенак 75мг.), является эффективным средством предупреждения и лечения воспалительно-экссудативных осложнений после имплантации ИОЛ у больных СД. Количество зафиксированных случаев фибринозного иридоциклита у больных с применением предложенной методики было в 2-4 раза меньше (в зависимости от показателей основных критериев отбора), чем в контрольных группах, что было подтверждено и объективными показателями степени тяжести течения послеоперационного периода по ЛКС слёзной жидкости.

5.0. Исследованы возможности для уточнения показаний к интраокулярной коррекции у больных СД:

5.1. Наиболее благоприятными условиями для имплантации ИОЛ у больных СД являются дооперационный уровень HbAic менее 8% и срок давности основного заболевания менее 10 лет.

5.2. При удовлетворительной компенсации по показателю HbAic (от 8% до 9%) в случае решения вопроса об имплантации ИОЛ не рекомендовано превышение критического срока давности СД более 10 лет.

5.3. Рекомендовано воздержаться от имплантации ИОЛ у больных СД при уровне HbAic более 9% и сроке давности СД более 15 лет, в связи с высоким риском развития ранних и отдалённых послеоперационных осложнений.

5.4. Дооперационный уровень HbAic более 10%, по полученным данным, является противопоказанием к интраокулярной коррекции афакии у больных СД, независимо от срока давности основного заболевания и результатов прочих клинических, лабораторных и функциональных исследований.

ОБЩББ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Более частое и более быстрое развитие катаракты у больных СД не только приводит к ухудшению зрения и социального статуса таких пациентов, но и затрудняет адекватность необходимой экспертизы и динамического наблюдения сетчатой оболочки, ухудшает условия или делает невозможной проведение фотокоагуляции [11,27,80,94,104,108, 85,196,229,271,275,262]. Именно поэтому, важно находить и определять условия для необходимой хирургической помощи больным СД, даже, несмотря на высокий риск возможных осложнений.

Несмотря на очевидные достижения в эндокринологии, офтальмологии и офтальмохирургии, остающаяся, тем не менее, высокой, вероятность развития тяжёлых ранних и отдалённых экссудативно-воспалительных, фиброзно-пластических, дегенеративно-дистрофических и прочих осложнений, включая возможное быстрое развитие и прогрессирование диабетической офтальмопатии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ [7,8,70,71,87,88,142,234,261,323,344,351-354], определяет актуальность изучения у больных СД надёжных прогностических признаков для определения показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции. Важное значение в таких условиях приобретает возможность более объективно оценивать характер течения послеоперационного периода, а также производить анализ выбранной тактики его ведения. Это позволяет более чётко и объективно представлять офтальмохирургу исходные условия, избежать необоснованной имплантации ИОЛ, расширить лечебно-реабилитационные возможности и повысить функциональные результаты операции.

Многие существующие методы прогноза результатов имплантации ИОЛ и определения показаний к ней у больных СД позволяют относительно достоверно судить о возможностях интраокулярной коррекции [83,123,

151,196, 250,275,299,306,304,354]. При этом, они основаны преимущественно на изучении местных факторов риска развития послеоперационных осложнений без надлежащего учёта характера течения и прогноза основного заболевания. Однако при СД местные изменения являются вторичными и возникают позже общих физиологических, иммунных и метаболических нарушений [21,63,74,122,153,211,232,236,300]. Поэтому прогностическое значение местных изменений менее весомо. Кроме того, при оценке многих местных факторов существует значительный элемент субъективизма, некоторые исследования весьма дороги и коме того, могут быть не всегда показаны больным, как, например флюоресцентная ангиография.

Эндокринологическими исследованиями доказано, что ключевым звеном, определяющим характер течения диабета и минимальное развитие сопутствующих ему осложнений является, насколько это возможно, достижение наиболее полной компенсации углеводного обмена и нормализация показателей, отражающих это [14,21,31,66-68,185,211,232,236]. Анализ литературных данных показал, что среди биохимических параметров контроля степени компенсации и характера течения СД наиболее точным, объективным, интегральным и прогностически ценным показателем, тем более в отличие от лабильных уровней гликемии и глюкозурии, эндокринологами всего мира признан уровень гликозилированного гемоглобина крови - HbAi и его количественно наибольшей фракции - HbAic [20-22,48,59,66,67,106,147,224,230-232,286]. Этот показатель объективно показывает степень компенсации СД за предшествующие несколько месяцев и мало подвержен колебаниям при временной, нестойкой компенсации СД, что особенно важно для прогнозирования дальнейшего течения СД и его осложнений [20-22,59,105,107,266,341,350]. Уровень НвАю является определяющим критерием состояния компенсации СД, характера его течения, развития местных и общих осложнений и соответственно опосредованно отражает степень тяжести данного заболевания [66,67,211,238,239,276,355].

Проведённые офтальмологами многочисленные исследования показали тесную корреляцию между степенью компенсации СД и характером течения диабетических изменений глаза [74,94,211,238,239,262,355]. При этом, особо выделяется достоверное прогностическое значение уровня гликозилированного гемоглобина в определении характера течения диабетической офтальмопатии [66,67,105,210,211,238,239,262,273,355].

Учитывая значительный прогресс в офтальмохирургической техники и технологии, всё больше исследователей также сходятся во мнении, что остающиеся, тем не менее, проблемы интраокулярной коррекции афакии у больных СД связаны, в первую очередь, с качеством компенсации основного заболевания [8,96,71,122,240,248,261,280,283]. Некоторые офтальмохирурги соглашаются с важной ролью уровня гликозилированного гемоглобина в определении характера течения раннего и отдалённого периода после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных СД [71,248,261,280,283,339]. Однако, большинство из них использует уровень НвА.с только как диагностический критерий состояния компенсации СД среди прочих дооперационных показателей больного [261,280,283,339]. Вторым по значимости фактором, влияющим на тяжесть течения СД и количество развивающихся осложнений большинством эндокринологов признаётся длительность существования диабета [22,6668,230,238,241,274,341 ]. Это объясняется накоплением с течением времени повреждающих факторов состояния хронической тканевой гипоксии и постепенного истощения компенсаторных тканевых возможностей [22,67,100,101,238,241,274]. Офтальмохирурги также определяют срок давности СД, как неблагоприятный фактор для прогноза функциональных результатов интраокулярной коррекции афакии [122,196,245,261,283,339]. Однако, как и в случае с уровнем HbAic, не выработаны чёткие количественные критерии по этому показателю в плане определения показаний к имплантации ИОЛ у больных СД. Исходя из этого, особое значение приобретает разработка системы отбора больных СД для интраокулярной коррекции афакии, основанной на достоверной оценке степени компенсации СД и характера его течения с помощью клинико-прогностических критериев - дооперационного уровня HbAic и срока давности С Д. Представляется интересным и актуальным для практической офтальмохирургии уточнение значимости каждого из перечисленных главных критериев отбора больных СД и определение их количественных критических сочетаний, с точки зрения развития послеоперационных осложнений.

Проблема объективной оценки степени тяжести и характера течения послеоперационного воспалительного процесса в офтальмохирургии имеет значительный теоритический и практический интерес, так как более точная оценка состояния глаза после операции позволяет адекватно произвести сравнительный анализ выбранной тактики хирургического и консервативного лечения, а также верно оценить его эффективность. На сегодня тяжесть воспалительной реакции глаза в отечественной офтальмологии оценивается зачастую преимущественно субъективно на основе известной сочетанной симптоматики со стороны переднего и заднего отрезка глаза [15,50,71,73,83,126,144,163,195]. Однако любые подобные оценки не лишены субъективизма и могут зависеть подчас даже от качества оптической аппаратуры. При этом, очевидно, что объективным критерием мог бы служить изменяющийся в динамике, в зависимости от характера и степени тяжести патологических изменений субградиентный состав слёзной жидкости. В условиях нарушения проницаемости защитных барьеров глаза при СД и сенсибилизации тканей в результате повреждения клеточных структур при хирургической травме, особенно с имплантацией ИОЛ, сопровождающихся катаболическими процессами с развитием эндогенной интоксикации и иммунными сдвигами, значительная часть составляющих слёзной жидкости переходит в водяную фазу после её контакта с роговицей, конъюнктивой [16,129,169,202]. Отсюда, характер взаимоотношений ингредиентов слезы может коррелировать с характером, тяжестью и стадийностью послеоперационных патологических процессов [40,202]. Многие офтальмологи активно используют диагностическую ценность исследований слёзной жидкости [18,24,71,84,103,128,187,200,320]. Однако, к сожалению, большинство подходов или достаточно дороги, или технически трудно выполнимы, или малочувствительны. Интерпретация полученных данных крайне противоречива. Поэтому, понимая актуальность изучения возможности разработки простого и достоверного способа контроля течения послеоперационного периода, наше внимание привлёк метод лазерной корреляционной спектроскопии (JIKC), хорошо зарекомендовавший себя ранее при изучении других биологических жидкостей, в том числе сыворотки и плазмы крови, мочи, ротоглоточных смывов [3,110,148,255]. Данный метод позволяет в экспрессном режиме идентифицировать взаимоотношение биосубстратов слезы, различающихся по молекулярным размерам и, в силу этого, обладающих различной светорассеивающей способностью. Соответственно, по изменению от исходного состояния размерности составляющих ингредиентов и их процентного вклада в светорассеивание, свойственного различным видам патологии, можно судить о характере и степени тяжести патологического процесса. ЛКС - исследование с успехом применялось для контроля течения кератоконъюнктивитов [202]. Поэтому интересным и актуальным является изучение возможностей данного метода как способа контроля характера и степени тяжести раннего послеоперационного периода после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ у больных СД.

Состояние хронической тканевой гипоксии, повышенная предрасположенность к воспалительно-экссудативным реакциям, а также связанная с этим высокая вероятность дегенеративно-дистрофических и фиброзно-пластических изменений, характерных для диабета, приводит к тому, что даже на современном уровне катарактальной офтальмохирургии не возможно игнорировать актуальность данной проблемы [7,23,45,47,53,58,71,85,96,155,163,292,235]. Тем более это важно при использовании традиционных методик эксгракапсулярной экстракции катаракты. В связи с этим, является актуальной разработка оптимальной методики фармакологической поддержки интраокулярной коррекции афакии у больных СД, исходя из количественных значений клинико-прогностических критериев отбора.

Проведённое клиническое исследование показало, что для получения высокого и стабильного функционального результата операции, уменьшения количества осложнений и предупреждения необоснованной имплантации ИОЛ важнейшее значение имеет система клинико-прогностических критериев отбора больных СД.

Непосредственные и отдалённые результаты традиционной эксгракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ из ПММА (мод.Б.Н.Алексеева), с применением собственного устройства для ирригации-аспирации (Патент № 2093121; 20.10.1997) у 82-х пациентов (106 глаз) зависели от уровня HbAic и срока давности СД и были достоверно и значительно лучше у пациентов с уровнем HbAic менее 8% и сроком давности СД менее 10 лет. Заслуживающим особое внимание, с точки зрения прогноза результатов имплантации ИОЛ клинико-прогностическим критерием является уровень гликозилированного гемоглобина — НвАи, который точно, объективно, и количественно показывает качество компенсации СД.

Показано, что результаты раннего послеоперационного периода экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ были существенно лучше у больных 1-й группы, т.е. с хорошим уровнем HbAic - не более 8%. Ранний послеоперационный период у данных пациентов протекал наиболее спокойно. Клинические признаки воспалительного процесса были минимально выражены, особенно по сравнению с пациентами из 3-й группы с уровнем HbAic >9%). Показано, что условия неблагоприятной компенсации, объекшвно определяемые уровнем НвАлс, являются основным фактором, мешающим добиваться главной цели хирурга и больного -высокой и стабильной остроты зрения. Весьма показательна и достоверна, в этом плане, оказалась разница функционального результата у пациентов 1-й и 3-ей группы (р<0,01)- Такая существенная разница функциональных результатов в раннем послеоперационном периоде объясняется более выраженной воспалительно-экссудативной предрасположенностью тканей глаза у больных с уровнем HbAic более 9%, т.е. с декомпенсацией основного заболевания, что сопровождалось достоверным увеличением количества осложнений данного характера со стороны переднего и заднего отрезка глаза. То же касалось и состояния роговицы, радужки, стекловидного тела и макулярной области сетчатки (р<0,01 между 1-й и 3-й группами по всем параметрам).

Проведённое исследование достоверно подтвердило, что характер течения раннего послеоперационного периода, особенно у пациентов с СД, является определяющим не только в плане достижения оптимально возможного непосредственного функционального результата, но и определяет его стабильность и в значительной мере характер течения отдалённого послеоперационного периода. При этом, проведение экстракции катаракты с интраокулярной коррекцией у пациентов с СД в неблагоприятных условиях декомпенсации основного заболевания (HbAic>9%) достоверно негативно сказывается и в отдалённом периоде.

Снижение функциональных результатов в отдалённом периоде объяснялось как развитием или прогрессированием диабетической ретинопатии, в т.ч. у 5 больных (13,2%) 3-й группы - пролиферативной, развитием других осложнений диабетической офтальмопатии (рубеоза радужки и вторичной глаукомы), так и последствиями воспалительно-экссудативных осложнений раннего и отдалённого послеоперационного периода (рецидивирующий увеит, фиброзно-пластические изменения капсульного мешка). Прогрессирование диабетических изменений на глазном дне наблюдалось только у 11,6% больных с артифакией. Эти данные совпадают с данными наблюдений за больными с ИНСД без каких-либо вмешательств [17], из которых следует, что при хороших показателях НвАи ухудшение состояния глазного дна отмечено у 11% пациентов. В 3-й группе, с дооперационным уровнем НвАю>9%, ДР развилась или прогрессировала в глазах 52,6% больных, что достоверно больше чем у пациентов 1-й и 2-й групп (р<0,05 от 2-й и р<0,01 от 1-й группы), даже несмотря на то, что многие пациенты в дальнейшем более ответственно подходили к контролю и лечению своего основного заболевания и уровень HbAic в течение послеоперационного периода снижался до удовлетворительного и даже иногда хорошего. Что касается сравнительного анализа функциональных и прочих результатов раннего и отдалённого периода интраокулярной коррекции у больных СД в группе с хорошим уровнем HbAic (<8%) и удовлетворительным (8-9%), то преимущественно разница между ними оказывалась заметной, но, тем не менее, статистически недостоверной. Однако существенные и достоверные отличия результатов в группе с удовлетворительным уровнем НвАи (8-9%) и неудовлетворительным (>9%) позволяют утверждать, что дооперационный уровень НвАи именно 9% является критическим при определении показаний к имплантации ИОЛ у больных СД. Приведённые фактические данные доказывают отсутствие заметного неблагоприятного влияния имплантации ИОЛ у больных СД на течение диабетической офтальмопатии при хорошем уровне HbAjc (<8%) и, наоборот, при неблагоприятном уровне НвАи (>9%) такое влияние определяется как негативное. Это также подчёркивает важность данного критерия в определении показаний к имплантации ИОЛ у больных СД.

Проведённое исследование показало, что вторым по значимости объективным клинико-прогностическим критерием отбора больных ИНСД для интраокулярной коррекции афакии является длительность течения СД. Полученные данные убедительно показывают, что срок давности СД, так же как и уровень НвАи оказывает существенное и достоверное влияние на функциональные результаты имплантации ИОЛ у больных СД и на кол-во послеоперационных осложнений как раннего, так и отдалённого периода. Хотя различия в полярных группах по сроку давности СД достоверны (р<0,05), но не столь существенны, как в те же сроки в полярных группах по уровню HbAic, заметна общая тенденция к ухудшению качества функциональных результатов в зависимости от срока давности СД. Количество воспалительно-экссудативных (особенно фибринозного иридоциклита) и дегенеративно-дистрофических осложнений раннего послеоперационного периода достоверно возрастало (р<0,01 по всем исследованным параметрам между 1-й - срок СД<10 лет и 3-й — срок СД >15 лет, группами) в зависимости от увеличения срока давности СД до операции. Начиная с непосредственных результатов операции и в дальнейшем, наиболее убедительно просматривается неблагоприятное воздействие большого срока давности СД на компенсаторные возможности ткани сетчатой оболочки (клинический отёк макулярной области - 36,8% глаз в 3-й группе (р<0,01 от первых двух)). Однако самыми показательными для проведения клинического анализа роли срока давности СД при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ являются результаты отдалённого послеоперационного периода. Снижение остроты зрения на 0,2 и более в отдалённом периоде отмечено у 78,9% больных в группе со сроком давности СД более 15 лет и только у 21,3% (р<0,01) больных со сроком давности СД менее 10 лет, что было связано как с прогрессированием ДР - у 63,2% и 18% (р<0,01) пациентов соответственно группам, так и с последствиями воспалительно-экссудативных осложнений со стороны переднего и заднего отрезка глаза раннего и позднего послеоперационного периода. Проведённое исследование показало, что длительность СД до операции является важным и достоверным клинико-прогностическим фактором, определяющим в значительной степени характер течения послеоперационного периода, а также непосредственные и отдалённые функциональные результаты интраокулярной коррекции афакии у больных СД, что позволяет использовать его как критерий при определении показаний к имплантации ИОЛ у пациентов с ИНСД.

Помимо изолированной оценки каждого критерия отбора важное значение имеет комплексная оценка и количественное определение их критических сочетаний, так как и неблагоприятные и пограничные (удовлетворительные) показатели клинико-прогностических критериев могут взаимно ухудшать прогноз результатов имплантации ИОЛ у больных СД. В ходе исследования были выделены следующие группы: 1-я — с дооперационным уровнем НвАи менее 8% и сроком давности СД менее 10 лет, 2-я - с уровнем HbAic более 9% и сроком давности СД более 15 лет, 3-я -с уровнем HbAic более 10% и различными сроками давности СД. Результаты в данных группах были наиболее показательны и, в конечном итоге, позволили количественно определиться в уточнении критических сочетаний для определения показаний и противопоказаний к интраокулярной коррекции у больных СД. Результаты, полученные у больных 3-й группы, в которой срок давности СД варьировал от небольшого до длительного, но уровень гликозилированного гемоглобина был крайне высоким (более 10%), мало чем отличались от результатов во 2-й группе и были также весьма неблагоприятными и достоверно худшими по сравнению с 1-й группой (р<0,05 по всем исследованным параметрам). Это позволяет говорить о том, что при уровне HbAic более 10%, т.е. при выраженной неудовлетворительной компенсации основного заболевания в течение длительного времени, даже независимо от срока давности СД имплантация ИОЛ достоверно усугубляет течение глазных проявлений диабета и их последствий у таких больных.

Показано, что как благоприятные, так и неблагоприятные сочетания показателей основных критериев отбора - НвАлс и срока давности СД оказывают влияние на конечный результат экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ у больных СД, что позволяет более объективно оценивать исходные условия при проведении операции и уточнить показания к интраокулярной коррекции у пациентов с ИНСД.

Проведённое исследование показало, что отдалённые результаты интраокулярной коррекции афакии у больных СД при хороших и удовлетворительных показателях клинико-прогностических критериях отбора (HbAic <9%) не имели существенных и достоверных отличий при сравнении с аналогичным контингентом больных, но без имплантации ИОЛ. Данный факт говорит в пользу отсутствия какого-либо отрицательного влияния имплантации ИОЛ на течение диабетической офтальмопатии и её осложнений при хороших и удовлетворительных значениях основных критериев отбора у больных СД. Напротив, сравнение отдалённых результатов у больных СД с неудовлетворительным уровнем НвАю (>9%) показало, что у пациентов с афакией отмечается более стабильная ситуация с развитием диабетической офтальмопатии в послеоперационном периоде.

Другие клинико-прогностические критерии: общий конъюнктивальный индекс (ОКИ), уровень гликемии и глюкозурии (по условию они преимущественно не выходили за рамки удовлетворительных по данным Европейской группы по ИНСД), исходное состояние глазного дна парного глаза (при отсутствии ПДР) не оказывали какого-либо влияния на непосредственный и отдалённый результат операции и количество осложнений, или же такое влияние было не столь существенным, а также статистически недостоверным. Исключение составляет дистрофия радужки 3-й и особенно 4-й степени (число случаев фибринозного иридоциклита достоверно выше (р<0,01 от первых двух)). Однако у всех пациентов с неблагоприятным для прогноза имплантации ИОЛ состоянием радужки, были неудовлетворительными показатели более точных количественных прогностических критериев: уровня HbAic и (или) срока давности СД, что указывает на их преимущество при определении показании к имплантации к интраокулярной коррекции у больных СД.

Проведённое исследование показало достаточную патогномоничность ЖС слёзной жидкости клиническим критериям, отражающим степень тяжести и особенности течения послеоперационного периода у больных СД с артифакией.

Поскольку, при различных тканевых и внутриклеточных процессах субградиентный состав контактирующих с ними биологических жидкостей, в том числе и слезной, изменяется, с помощью ЛКС представляется возможным объективно регистрировать характер и степень выраженности этих изменений. При процессах, связанных с модификацией клеточного метаболизма и нарастанием интоксикации различной природы, в том числе эндогенной интоксикации, характерной для увеита, увеличивается вклад в светорассеивание средне молекулярных ингридиентов - от 200 до 600 нм. При модификации клеточных оболочек образуется повышенное кол-во иммунных комплексов, что приводит к увеличению вклада в светорассеивание высокомолекулярных фракций спектра - от 600 до 2000 нм и более. Категории полученных спектров, определяемых при компьютерной обработке как состояния преимущественной интоксикации и иммунных сдвигов, а также их сочетания, составляли в нашем случае 90% всех спектров смывов послеоперационного периода. При увеличении субъективно выявляемых симптомов воспаления в глазу после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, в исследованных спектрах нарастал вклад в светорассеивание ингридиентов диаметром от 400 до 600 нм - типа тяжёлых глико-липопротеиновых комплексов. Это характерно для процессов, сопровождаемых нарастанием воспалительной интоксикации и соответствует картине гистограмм ранее исследованных биологических жидкостей при воспалительных процессах в организме [110]. Также увеличивался вклад высоко и сверхвысокомолекулярных фракций спектра (600 - 1200 и более нм), что связано с образованием повышенного числа иммунных комплексов. Всё это характерно для специфической воспалительной реакции при аргифакии, возникающей как ответ на хирургическую травму и стерильное инородное тело, каким и является ИОЛ.

Объективная компьютерная оценка по ЛКС степени патологических изменений в глазу в среднем на 80% совпадала с субъективной, основанной на классификации степени воспаления Фёдорова-Егоровой. Несмотря на то, что сравнение объективного и субъективного методов может быть не совсем корректным, данный факт говорит о том, что между двумя методами оценки степени патологических изменений не было слишком существенных различий.

При сравнительном анализе ЛКС слёзной жидкости в группе с удовлетворительным уровнем HbAic — менее 9% и неудовлетворительным — более 9% выявлено, что степень в основном интоксикационно-иммунных сдвигов - как на 1-й, так и на 5-й дни после операции значительно и достоверно выше у больных с уровнем НвАи более 9% (р<0,01).

Таким образом, проведённое исследование показало, что лазерная корреляционная спектроскопия (ЛКС) слёзной жидкости может быть использована в качестве одного из объективных методов оценки характера, степени тяжести и особенностей течения послеоперационной воспалительной реакции, а также сроков её окончания.