Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нутритивный статус и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ии^иь2211

Антонова Светлана Вячеславовна

НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2007

003062211

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней и кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович Доктор медицинских наук Горбунов Василий Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Рузов Виктор Иванович Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Кучеренко Владимир Захарович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится <сХ_» марта 2007 года в J часов на заседании диссертационного совета ДМ 212 278 06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу Университетская Набережная, 1, ауд 701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета и на сайте университета http //um ulsu ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42, управление научных исследований

Автореферат разослан «J^ » февраля 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент _ "Визе-Хрипунова М А

J

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) широко распространена в мире и является одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного здравоохранения (Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (ОССН, 2003), European Guidelines for Diagnosis and Treatment of Chrome Heart Failure (ESC, 2005), Practice Guidelines for diagnosis and management of Heart Failure (ЛСС/АНА, 2005)

Больные с ХСН нередко имеют нарушения нутритивного статуса, которые особенно выражены при тяжелой ХСН При высоком функциональном классе ХСН синдром кахексии наблюдается у 10,013,3% больных (Anker S D и соавт., 1997, Арутюнов Г П , 2001) Вместе с тем, значительная часть больных с ХСН имеет избыточный вес или ожирение (Lissin L W , 2002, Mariotti R , 2004)

По данным исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1984-1990), снижение массы гела на 6% и более у пациентов с ХСН является фактором, отрицательно влияющим на выживаемость Итогом истощения является повышение ФК ХСН, прогрессирующая неадекватность функции внешнего дыхания, снижение иммунитета и летальный исход (Anker S D, 2003) Низкий индекс массы тела (ИМТ) является одним из главных независимых факторов риска повторных госпитализаций и смертности больных с ХСН (Pocock S J , 2005)

Вместе с гем, не только общая масса тела, но и ее составляющие -жировая (ЖМТ) и тощая массы тела (ТМТ) характеризуют состояние нутритивного статуса Мышечная атрофия в значительной степени обуславливает мышечную слабость, утомляемость и снижение толерантности к физической нагрузке у больных с ХСН (Арутюнов Г П , 2001)

Помимо высокой смертности, больные с ХСН имеют низкое качество жизни (Hauptman Р J, 2001, Riegel В , 2004) В общей популяции

нарушение нутритивного статуса ассоциировано с изменением качества жизни (Clugston G А , 2002)

Исследованию физической составляющей КЖ и влиянию на нее ХСН посвящен ряд исследований (Гендлин Г Е, 2000, Hobbs F D , 2002) Детально разработана и проблема психологического состояния больных с ХСН Показано, что уровень депрессии, тревожных расстройств у больных с ХСН высок и усугубляет тяжесть течения ХСН (Чазов Е И, 2003, Ferketich А К , 2003, Havranek Е Р , 2004) В то же время, социальная составляющая КЖ у больных с ХСН исследована недостаточно Имеющиеся исследования опираются на отдельные параметры, характеризующие социально-экономический статус занятость (Steptoe А , 2002), доступность медицинской помощи (Tsuchihashi М , 2001), уровень образования (Wall М , 2006) Однако в современных российских условиях имеется рассогласованность отдельных социальных показателей и опираться лишь на один из них недостаточно (Тихонова Н Е , 2004)

Логично предположить, что имеется связь между нутритивным статусом, социально-экономическим положением и КЖ больных с ХСН, однако этот вопрос изучен недостаточно Между тем выяснение этой зависимости позволит разработать мероприятия как по коррекции нарушений нутритивного статуса, так и повышению КЖ больных с ХСН

Цель исследования Изучить нутритивный статус у больных с хронической сердечной недостаточностью и определить связь между нарушениями нутритивного статуса и качеством жизни

Задачи исследования

1 Исследовать нутритивный статус больных с ХСН и определить причины его нарушений

2 Исследовать качество жизни и социальный статус больных с ХСН, выявить факторы, определяющие качество жизни больных с ХСН

3 Установить связь между нарушениями нутритивного статуса и

качеством жизни больных с ХСН и разработать дифференцированный подход к коррекции нутритивных нарушений и ассоциированного с ними снижения качества жизни

Научная новизна работы

Впервые установлено, что нутритивный статус больных с ХСН зависит не только от выраженности сердечной недостаточности, но и от функционального состояния почек

Показано, что оценка нутритивного статуса больных с ХСП только по индексу массы тела является недостаточной, необходим расчет жировой и тощей массы тела по результатам калиперметрии

Определена важная роль социальных факторов в развитии нарушений нутритивного статуса и снижении качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью

Впервые установлено, что связь нарушений нутритивного статуса со снижением качества жизни больных с ХСН носит и-образный характер -низкое качество жизни имеют как больные с недостаточной массой тела (таЫигШоп), так и пациенты с ожирением

Практическая значимость Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости исследования нутритивного статуса у всех больных с ХСН с расчетом компонентного состава тела Знание особенностей нарушений нутритивного статуса позволяет оптимизировать лечение и реабилитацию больных с ХСН

Выявление и-образной связи между нарушениями нутритивного статуса и КЖ имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет обеспечить дифференцированный подход к лечению больных с ХСН

Полученные данные позволят органам управления здравоохранением и социального обеспечения обосновать меры социально-экономической поддержки данной категории больных

Основные положения, выносимые на защиту

Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью имеют нарушения нутритивного статуса, характеризующиеся изменением соотношения тощей и жировой массы тела

Снижение тощей массы тела ассоциировано не только с хронической сердечной недостаточностью, но и со снижением функциональной способности почек

Социальные факторы (занятость, доход ниже прожиточного минимума, курение) играют важную роль как в развитии нарушений нутритивного статуса, так и в снижении качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью

Связь нарушений нутритивного статуса и качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью носит U-образный характер низкое качество жизни имеют больные как с недостаточностью нутрит ивного статуса, так и с ожирением

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI] Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), на I Общероссийском съезде Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), на IV съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), на Международном молодежном медицинском Конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), V ежегодной конференции общества нефрологов Пакистана (Islamabad, 2005), на второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005) По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК

Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены в практику работы кардиологических

отделений Центральной клинической медико-санитарной части и Центральной городской клинической больницы г Ульяновска, кардиологического и нефрологического отделений областной клинической больницы им Н Н Бурденко г Пензы, нефрологического отделения Саратовской областной клинической больницы Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней и кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, трех глав собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы Библиографический указатель содержит 183 источника литературы, из которых 34 отечественных и 149 иностранных авторов

Материал и методы исследования Характеристика больных

Обследовано 180 больных (мужчин - 107, женщин - 73) с ХСН 1-1II стадии, I—IV ФК ХСН, согласно классификации ОССН, 2002 г Причинами ХСН были ишемическая болезнь сердца у 19 (10,6%), артериальная гипертония у 11 (6,1 %) и их сочетание у 150 (83,3%) больных

Больные включались в исследование вне зависимости от наличия или отсутствия внешних признаков нарушения нутритивного статуса В исследование не включали больных с пороками сердца и онкологической патологией

Возраст больных составил 59,3±8,5 (от 42 до 80) лет Больные

распределились по стадиям ХСН следующим образом 1 - 8 (4,4%), IIA -154 (85,6%), IIB - 17 (9,4%), III - 1 (0,6%), по функциональным классам 1 - 7 (3,9%), II - 94 (52,2%), III - 66 (36,7%), IV- 13 (7,2%)

Национальный состав русские - 155 (86,1%), татары - 14 (7,8%), чуваши - 2 (1,1%), мордва- 2 (1,1%), другие - 7 (3,9%) Обследованные больные с ХСН представляли следующие социальные группы служащие - 25 (13,9%), рабочие - 34 (18,9%), пенсионеры - 86 (47,8%), неработающие инвалиды трудоспособного возраста - 31 (17,2%), безработные - 4 (2,2%)

Методы исследования

Всем больным было проведено общеклиническое обследование ХСН диагностировали согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (ОССН, 2003) Для оценки толерантности к физической нагрузке использовали тест 6-минутной ходьбы Для оценки выраженности симптомов ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (в модификации В Ю Мареева, 2000)

Эхокардиография выполнена на аппарате «Aloka SSD-5500» в М-режиме импульсным датчиком с частотой 3,5 МГц в положении больного на левом боку Измерения проводили согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества Измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, определяли конечный диастолический размер левого желудочка Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле Devereux Индекс массы миокарда левого желудочка определяли как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела

Для оценки нутритивного статуса использовали антропометрические и лабораторные методы Компонентный состав тела определяли расчетным и калиперметрическим методами Определяли следующие

антропометрические параметры массу тела, рост, ИМТ, объемы талии и бедер, индекс талия бедро, окружность мышц в середине плеча, площадь (сечение) мышц плеча, рассчитывали ТМТ и ЖМТ

Для оценки компонентного состава тела по методу Durnin-Womersley с помощью калипера (Accu-Measure, США) измеряли кожно-жировые складки в 4-х стандартных точках на уровне средней трети плеча над бицепсом, над трицепсом, на уровне нижнего угла лопатки, над гребнем подвздошной кости Кроме того, для оценки компонентного состава тела рассчитывали общий объем воды тела по формуле Watson Исходя из общего объема воды тела (ООВ), рассчитывали ТМТ и ЖМТ

Потерю массы тела определяли согласно анамнестическим данным и анализу амбулаторной карты пациента В качестве дополнительных критериев нутритивного статуса оценивали содержание в сыворотке крови альбумина, вычисляли абсолютное число лимфоцитов

Для комплексной оценки нутритивного стагуса у больных с ХСН использовали Субъективную Глобальную Оценку — «Subjective global assessment»

Функциональную способность почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывали по формуле Cockcroft-Gault Стадию хронической болезни почек определяли согласно Clinical Practice Guidelines for Chrome Kidney Disease (NKF K/DOQI, 2002)

Для оценки социального положения и качества жизни пациентов использовали социологические методы исследования - анкетирование, интервьюирование Уточняли следующие социальные характеристики социальное положение, род занятий, занятость, материальное положение, наличие социальной поддержки, жилищные условия, семейное положение, наличие вредных привычек, образ жизни (уровень повседневной физической активности, соблюдение диеты и рекомендаций врача), информированность о заболевании

Финансовое положение оценивали исходя из величины прожиточного минимума на душу населения Ульяновской области, который на середину 2003 года составлял 1857 рублей в месяц (Постановление Главы администрации Ульяновской области N 102 от 07 08 2003 г )

Определение КЖ проводили с помощью Миннесотского опросника ("Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire") и теста "SF-36" (Médical Outcomes Study 36-Item Short Гогт Health Survey) Дополнительно, для определения уровня тревожности использовали шкалу самооценки, разработанную Ч Д Спилбергом и адаптированную Ю JI Ханиным

Методы статистической обработки результатов

Результаты обработаны статистически с применением параметрического критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения — Pearson или Spearman R), многофакторный регрессионный анализ Для определения различий между группами применяли также (Yates corrected) В зависимости от вида распределения показатели представлены как M ± SD, медиана, минимум - максимум, интерквартильный размах (25-75%) Различие считали достоверным при р<0,05

Основные результаты исследования

Результаты исследования нутритивного статуса больных с ХСН представлены в таблице 1

ИМТ у женщин был достоверно выше, чем у мужчин (30,6±4,7 и 27,5±5,1 кг/м2 соответственно, р<0,001) У ста двадцати пяти (69,4%) больных с ХСН наблюдались нарушения питания, при этом 118 (65,5%) больных имели избыточный вес или ожирение, пониженный нутритивный статус по ИМТ имели 7 (3,9%) больных с ХСН

Таблица 1

Параметры, характеризующие нутритивный статус больных с хронической сердечной недостаточностью

Параметр M±SD Min Мах

Индекс массы тела (кг/м2) 28,7±5,2 16,7 47,7

Объем талии (см) 97,9±13,6 71,0 136,0

Индекс талия - бедро 0,92±0,1 0,72 1,04

Окружность мышц плеча (см) 26,1 ±3,2 19,3 34,1

Сечение мышц плеча (см2) 48,5±14,1 23,2 86,1

Средняя кожно-жировая складка (мм) 25,6±12,2 5,5 76,5

Тощая масса тела (по Watson) (кг) 54,0±8,9 31,3 83,5

Тощая масса тела (по Durnin-Wormersley) (кг) 49,1 ±7,9 33,5 70,4

Альбумин (г/л) 41,1±4,6 23,0 51,8

Абсолютное число лимфоцитов (106/л) 1,7±0,7 0,4 4,1

ТМТ, рассчитанная по методу Durnin-Wormersley у женщин была достоверно меньше, чем у мужчин (43,0±4,9 и 53,2±6,9 кг, соответственно, р<0,001) ТМТ (по Durnin-Wormersley) ниже нормы имели 21 (13,8%) больных с ХСН ТМТ, рассчитанная исходя из ООВ (по формуле Watson) у женщин была достоверно меньше, чем у мужчин (47,3±4,5 и 58,6±8,3 кг соответственно, р<0,001) ТМТ (исходя из ООВ) ниже должной имели 5 (2,8%) больных с ХСН

При сравнении результатов, полученных расчетным способом (исходя из ООВ по формуле Watson) и антропометрическим методом (по Durnin-Wormersley путем измерения кожно-жировых складок с помощью калипера), были получены разные значения ТМТ Величина ТМТ, рассчитанная исходя из ООВ, превышала величину ТМТ, рассчитанную антропометрическим методом (54,0±8,9 и 49,1±7,9 кг соответственно, р<0,02) Особенно значимо разница прослеживалась у больных с отеками

Таким образом, недостаточность нутритивного статуса по ИМТ наблюдалась у 7 (3,8%) больных с ХСН, содержание альбумина менее 3,5 мг/дл у 8 (7%) больных, недостаточность мышечной массы, диагностированная методом калинерметрии, отмечалась у 21 (13,8%) больных (рис. 1},

ИМТ

@ Пониженный нутритивный статус

□ Норма

□ ] ¡овышенный нугритивный статус

тмт

И Пониженный нутритивный статус

□ Нормальный и повышенный нутритивный статус

Рис,1. Состояние нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью согласно индексу массы тела и тощей массе тела

Обнаружена прямая связь между величиной ИМТ и СКФ (г-0,56; р<0,001) и обратная связь с полом (г-0,30; р<0,001. у мужчин ИМТ был меньше). Достоверной связи между ИМТ и возрастом (г™-0,11; р 0,19}, ФК ХСН (г 0,07; р 0,32), толерантностью к физической нагрузке - тест 6-минутной ходьбы (г -0,07; р=0,4) обнаружено не было,

Для уточнения характера выявленных связей проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных включали пол, возраст, ФК ХСН и СКФ, а в

качестве зависимой переменной — ИМТ Проведенный анализ показал, что на величину ИМТ независимое влияние оказывали пол (И2 =0,37, р= -0,47, р<0,001, мужчины имели более низкие величины ИМТ) и СКФ (Я2 =0,37, р=0,58, р<0,001, низкая клубочковая фильтрация была ассоциирована с низким ИМТ)

Обнаружена прямая связь между ТМТ и полом (г=0,62, р<0,01, у мужчин ТМТ был выше, чем у женщин), СКФ (г=0,21, р=0,006), абсолютным числом лимфоцитов (г=0,16, р=0,04) и обратная связь между ТМТ и возрастом (г=-0,19, г=0,01) Многофакторный регрессионный анализ показал, что на величину ТМТ независимое влияние оказывали пол (К2=0,53, ¡3=0,73, р<0,001, мужчины имели более высокие величины ТМТ) и СКФ (112;0,53, р=0,43, р<0,001, низкая клубочковая фильтрация была ассоциирована с низкой ТМТ) Возраст и ФК ХСН не были достоверно связаны с величиной ТМТ у больных с ХСН (соответственно К2 0,53, р=0,05, р=0,43 и Я2=0,53, Р=0,03, р=0,57)

Скорость клубочковой фильтрации у больных с ХСН составила 67,2±17,0 (от 24,1 до 128,8) мл/ мин/1,73 м2 СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 была ассоциирована с более высоким ФК ХСН Как у мужчин, так и у женщин, СКФ имела положительную связь с ИМТ (г=0,56, р<0,001) (рис 2), ТМТ (г=0,21, р=0,006), средней кожно-жировой складкой (г= 0,48, р<0,001)

При анкетировании для определения КЖ больных с ХСН получили следующие результаты сумма баллов Миннесотского опросника составила 45,9± 17,3 (от 6 до 86) баллов и не различалась у мужчин и женщин (44,6±18,3 и 48,0±15,3 баллов, соответственно, р=0,12)

В среднем сумма баллов по шкале «физическое функционирование», составила 35,7±22,5, «физическая боль» - 27,5±18,6, «социальное функционирование» - 44,8±14,0, «ролевое функционирование, обусловленное эмоцйональным состоянием» — 28,1±37,5, «здоровье в целом» - 26,8± 15,3 и «жизненная энергия» 31,7± 18,6 баллов

СП

с

в

О

160

140

^ 120 со

100 80

15 20 25 30 35 40 45 50 ИМТ (мужчины)

в

О 60

40 20

. | г=0 42, р < 0,001 |

° о о

О '

^ / о

/ 0(Я)

15 20 25 30 35 40 45 50 ИМТ (женщины)

Рис 2 Связь между индексом массы тела и скоростью клубочковой фильтрации у больных с хронической сердечной недостаточностью

Уровень реактивной тревожности составил от 21 до 75 (44,7±11,5) баллов, у мужчин - 45,9±9,7, у женщин - 42,7±12,3 баллов (р=0,07) Низкий уровень реактивной тревожности имели 17 (9,4%), умеренный -91 (50,6%), высокий - 72 (40%) больных

Уровень личностной тревожности составил от 23 до 71 (47,7±10,1) баллов, у мужчин - 47,0±9,9, женщины - 48,6±10,4 баллов (р^0,3) Низкий уровень личностной тревожности имели 12 (6,7%), умеренный - 70 (38,9%), высокий - 98 (54,4%) больных

По результатам теста БГ-Зб значение показателей КЖ больных с ХСН колебались от 20,6 (шкала ролевого функционирования) до 45,6 (шкала психическое здоровье) Показатели КЖ мужчин и женщин с ХСН различались по всем шкалам теста БР-36, и были выше у мужчин, чем у женщин (рис 3)

Обнаружена прямая связь между суммой баллов Миннесотского опросника и возрастом больных (г=0,28, р<0,05), ФК ХСН (г=0,21, р=0,007) и обратная связь с уровнем повседневной физической активности

(г--0,24, р=0,002), социальным положением (г -0,27; р<0,05), курением (г~-0,16, р=0,002).

50

45

40

35

Ъ 30

§ 25 со

Ш20 15 10 5

СО

О

©

О

О мужчины □ женщины

Шкалы ЭР-36

Рис.3. [ 1оказагели качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью мужского и женского пола

Примечание- * Различия достоверны (р<0.05)

Достоверной связи КЖ (по Миннесотскому опроснику) с полом, семейным положением, уровнем образования, финансовым положением больных с ХСН не обнаружено. Денежный доход больных с ХСН составил 2248,9! 1138,9 рублей на человека (от 410 до 10237 рублей), 66 (36,7%) больных с ХСЛ имели ежемесячный денежный доход ниже прожиточного минимума. Больные с ХСП со среднемесячным доходом ниже прожиточного минимума по сравнению с имеющими доход выше прожиточного минимума имели достоверно более низкий ИМТ (28.4+4,8 кг/м: и 31,2±4,6 кг/м", соответственно, р<0,05) и КЖ (47,3±19.1 и 33,2±24,2 баллов, соответственно, р<0,05).

Установлено наличие прямой связи между КЖ (Миннесотский опросник) больных с ХСН и показателями абдоминального ожирения -

объемом талии (г=0,27,р=0,01) и объемом бедер (г=0,30, р-0,006) и обратной связи с уровнем сывороточного альбумина (г=-0,29, р-0,01), абсолютным числом лимфоцитов (г=-0,26, р=0,02) Многофакторный регрессионный анализ показал, что на КЖ больных с ХСН независимое влияние оказывали возраст (Я2=0,28, р=-0,16, р=0,02) и ФК ХСН (К2 0,28, р—0,20, р=0,005)

При анализе КЖ в группах больных с ХСН с разным нутритивным статусом установлено, что для ИМТ и ЖМТ данная связь имеет и-образный характер (рис 4)

20

л С с га ю

II

ЗЕ О

¥ О

* О. О с:

ш О &

ф

зга с:

* о

0 ш

1 X 5:

о

70

25

*р = 0,04

35

45

50

60

Г**Р = О 01

Меап П±5Е ~Т ±БО

Нижний квартиль Верхний квартиль

Жировая масса тела (кг) Рис 4 Связь между жировой массой тела и качеством жизни больных с хронической сердечной недостаточностью Примечания

* различия между нижним квартилем и средними 50% значений ** различия между верхним квартилем и средними 50% значений

Больные с ХСН с индексом массы тела менее 24,7 кг/м2 (25% самых низких значений - нижний квартиль) и более 33,0 кг/м2 (25% самых

верхних значений - верхний квартиль) по сравнению с больными имеющими ИМТ от 24,7 до 33,3 кг/м2 (25-75% значений) имели достоверно более низкие показатели КЖ по Миннесотскому опроснику и высокие уровни реактивной и личностной тревожности

Больные с ХСП с жировой массой тела менее 19,8 кг (нижний квартиль) и более 32,5 кг (верхний квартиль) по сравнению с больными имеющими ЖМТ от 19,8 до 32 кг/м2 (25-75% значений) имели достоверно более низкие показатели КЖ по Миннесотскому опроснику, высокие уровни реактивной и личностной тревожности

Выводы

1 Нарушения нутритивного статуса наблюдаются у 73% больных с хронической сердечной недостаточностью I - III стадии и характеризуются снижением отношения тощая масса/жировая масса тела, снижением сывороточного альбумина и абсолютного числа лимфоцитов

2 Оценка нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью должна проводится не только по индексу массы тела и объему талии, но и путем расчета основных составляющих массы тела -тощей и жировой массы тела на основании измерений кожно-жировых складок

3 Снижение массы тела, тощей массы тела и соотношения тощая/жировая массы тела у больных с хронической сердечной недостаточностью связано не только с сердечной недостаточностью, но и со снижением функционального состояния почек

4 Независимо от тяжести хронической сердечной недостаточности нарушения нутритивного статуса ассоциированы со снижением качества жизни

5 Связь нарушений нутритивного статуса и качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью носит U-образный характер больные как с недостаточным нутритивным статусом, так и с ожирением имеют низкое качество жизни и высокие уровни реактивной и

личностной тревожности

6 Низкий социальный статус, доход ниже прожиточного минимума, курение негативно независимо от других факторов влияют как на нутритивный статус, так и на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью

Рекомендации для практического здравоохранения Всем больным с ХСН показано исследование 1 Нутритивного статуса

1 1 Определение ИМТ (кт/м:)

1 2 Измерение объемов талии и бедер, расчет индекса талия-бедро 1 3 Определение тощей и жировой массы тела калиперметрическим методом, путем измерения кожно-жировых складок в 4 стандартных точках и дальнейшего расчета по методу Пигп 1 п-\¥оппегеIеу (таблица 2)

Таблица 2

Расчет тощей массы тела

Возраст Для мужчин Для женщин

40-49 лет D* = 1,1620 - 0,0700x(log S)* D* = 1,1333 -0,0612x(logS)*

>50 лет D* = 1,1715-0,0779x(logS)* D* = 1,1339-0,0645x(log S)*

Жировая масса тела = масса тела х (4,95/D* - 4,5)

Тощая масса тела = масса тела - жировая масса тела

* Примечание D - плотность тела, log S - десятичный логарифм суммы 4-х кожно-жировых складок

2 Функционального состояния почек

Клубочковая фильтрация по формуле СосксгоИ-СтаиК КФ = (140 - возраст) * масса (кг) 22 / креатинин плазмы (мкмоль / л) *У женщин полученное значение уменьшить на 15%

3 Качества жизни Опросить больного по

3 1 Миннесотскому опроснику

3 2 Тесту БР-Зб

3 3 Шкале самооценки Спилберга-Ханина 4 Социального статуса

4 1 Уровень материального дохода 4 2 Занятость

4 3 Сферу деятельности На основе проведенных исследований

1 При выявлении нарушений нутритивного статуса решить вопрос с диетологом о назначении нутритивной поддержки (при недостаточности нутритивного статуса) или коррекции веса (при ожирении) 2 Больные с ХСН с нарушениями нутритивного статуса и низким уровнем дохода нуждаются в социальной поддержке центров социального обеспечения

Список сокращений

ЖМТ - жировая масса тела

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

ООВ — общий объем воды тела

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТМТ — тощая масса тела

ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шутов А М Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек/ А М Шутов, Г А Хамидуллина, В П Мухорин, С В Антонова, Т В Машина, Н Я Мардер // Нефрология и диализ -2005 -№2 -С 140-144

2 Антонова С В Нарушения нутритивного статуса у больных с ХСН, ассоциированы с нарушением функционального состояния почек/ С В

Антонова, А М Шутов, В И Горбунов, Н Ф Болзина, Н Я Мардер, Т Н Машина // Ученые записки Ульяновского государственного университета -Ульяновск -2005 -Вып 1(9) - С 8-11

3 Исаева М В Нутритивный статус у больных пульмонологического отделения/ М В Исаева, А О Астахова, С В Антонова, Е И Чарикова, А М Шутов // Ученые записки Ульяновского государственного университета - Ульяновск -2005 -Вып 2(10) - С 13-17

4 Шутов А М Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа/ А М Шутов, Т В Машина, С В Антонова// Ученые записки Ульяновского государственного университета - Ульяновск -2005 -Вып 2(10) - С 40-43

5 Мастыков В Э Гипоальбуминемия у больных на хроническом гемодиализе/ В Э Мастыков, Е В Хрусталева, А М Шутов, С В Антонова, Т Н Вакина // Ученые записки Ульяновского государственного университета - Ульяновск -2005 -Вып 1(9) -С 60-62

6 Машина Т В Диастолическая сердечная недостаточность у больных гипертонической болезнью с гипертонической энцефалопатией // Ученые записки Ульяновского государственного университета — Ульяновск -2005 - Вып 1(9) - С 874-79 Т В Машина, А М Шутов, В В Машин, С В Антонова, Н Я Мардер, А В Фонякин

7 Антонова С В Факторы, определяющие качество жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью/ С В Антонова, В И Горбунов, Н Ф Болзина, Т Н Юр // Материалы 40 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения» - Ульяновск — 2005 — С 131 -132

8 Шевченко С В Оценка нутриционного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью/ С В Антонова, С В Шевченко, С И Корнейчук, Т В Бубнова // Материалы 40 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы

здравоохранения Проблемы, поиски, решения» - Ульяновск - 2005 - С 205-206

9 Антонова С В Оценка состояния питания у больных с хронической сердечной недостаточностью/ С В Антонова, Шевченко С В , Корнейчук С И, Бубнова Т В // Вторая всероссийская научная конференция «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современною человека» - Ульяновск — 2005 — С 7

10 Антонова С В Нарушения нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциированы со снижением клубочковой фильтрации / С В Антонова, А М Шутов, В И Горбунов, НФ Болзина, II Я Мардер, ТН Машина// 1-й Общероссийский съезд, V ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточное ги - Москва -2004 - С 13

11 Машина Т В Ремоделирование левого желудочка и диастолическая функция у больных сахарным диабетом II типа/ Т В Машина, АМ Шутов, Н Я Мардер, С В Антонова, Л В Петренко // 1 -й Общероссийский съезд, V ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва — 2004 - С 123

12 Мардер Н Я Качество жизни у больных с хронической болезнью почек, имеющих хроническую сердечную недостаточность/ Н Я Мардер, Т Н Машина, А М Шутов, В П Мухорин, С В Антонова // 1 -й Общероссийский съезд, V ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности —Москва -2004 - С 144

13 Антонова С В Диастолическая дисфункция левого желудочка при хронической почечной недостаточности/ С В Антонова, Н В Курамшина, Н Я Мардер, Н Г Шепелева// Материалы Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» — Санкт - Петербург - 2004 - С 174

14 Антонова С В Функция почек и нутриционный статус у больных с хронической сердечной недостаточностью/ С В Антонова, А М Шутов,

В И Горбунов // IV съезд научного общества нефрологов России -Москва -2005 -С 167-168

15 Шутов Л М Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек/ А М Шутов, Н Я Мардер, Г А Хамидуллина, В П Мухорин, С В Антонова // IV съезд научного общества нефрологов России - Москва -2005 -С 107-108

16 Antonova SV Nutritional status and kidney function of patients with chronic heart failure/ S V Antonova, A M Shutov, Khalid Khan // V Conference of Pakistan Society of Nephrology - Islamabad -2005 -P7

17 Антонова С В Влияние курения на состояние питания у больных с хронической сердечной недостаточностью/ С В Антонова, А М Шутов, В И Горбунов, ТВ Бубнова // Материалы 41 научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» - Ульяновск - 2006 -С 394-395

Подписано в печать 20 02 07 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №13

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) широко распространена в мире и является одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного здравоохранения (Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (ОССН, 2003); European Guidelines for Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure (ESC, 2005); Practice Guidelines for diagnosis and management of Heart Failure (ACC/AHA, 2005) [1, 2, 3].

Больные с ХСН нередко имеют нарушения нутритивного статуса, которые особенно выражены при тяжелой ХСН. При высоком функциональном классе ХСН встречаемость синдрома кахексии колеблется от 10 до 13,3% [4, 5]. Вместе с тем, значительная часть больных с ХСН имеет избыточный вес или ожирение [6, 7].

По данным исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1984-1990), снижение массы тела на 6% и более у пациентов с ХСН является фактором, отрицательно влияющим на выживаемость [8]. Итогом истощения является рост ФК ХСН, прогрессирующая неадекватность функции внешнего дыхания, снижение иммунитета и летальный исход [4]. Низкий индекс массы тела (ИМТ) является одним из главных независимых факторов риска повторных госпитализаций и смертности больных с ХСН [9].

Вместе с тем, не только общая масса тела, но и ее составляющие — жировая (ЖМТ) и тощая массы тела (ТМТ) характеризуют состояние нутритивного статуса пациента с ХСН. Мышечная атрофия в значительной степени обуславливает мышечную слабость, усталость и снижение толерантности к физической нагрузке у больных с ХСН [10].

Помимо высокой смертности, больные с ХСН имеют низкое качество жизни (КЖ) [11]. Нарушение нутритивного статуса в общей популяции ассоциировано с изменением КЖ [12].

Исследованию физической составляющей КЖ и влиянию на нее ХСН посвящен ряд исследований [13, 14]. Детально разработана и проблема психологического состояния больных ХСН. Показано, что уровень депрессии, тревожных расстройств у больных с ХСН высок и усугубляет тяжесть течения ХСН [15, 16, 17, 18]. В то же время, социальная составляющая КЖ у больных с ХСН исследована недостаточно. Имеющиеся исследования опираются на отдельные параметры, характеризующие социально-экономический статус: занятость [19], доступность медицинской помощи [20], уровень образования [21]. Однако в современных российских условиях имеется рассогласованность отдельных социальных показателей, и опираться лишь на один из них недостаточно [22].

Логично предположить, что имеется связь между нутритивным статусом и социально-экономическим положением и КЖ больных с ХСН, однако это вопрос изучен недостаточно. Выяснение этой зависимости позволит разработать мероприятия по коррекции как нарушений нутритивного статуса, так и повышению КЖ больных с ХСН.

Цель исследования |

Изучить нутритивный статус у больных с хронической сердечной недостаточностью и определить связь между нарушениями нутритивного статуса и качеством жизни.

Задачи исследования

1. Исследовать нутритивный статус больных с ХСН и определить причины его нарушений.

2. Исследовать качество жизни и социальный статус больных с ХСН, выявить факторы, определяющие качество жизни больных с ХСН.

3. Установить связь между нарушениями нутритивного статуса и качеством жизни больных с ХСН и разработать дифференцированный подход к коррекции нутритивных нарушений и ассоциированного с ними снижения качества жизни больных с ХСН с нарушениями нутритивного статуса.

Научная новизна работы

Впервые установлено, что нутритивный статус больных с хронической сердечной недостаточностью зависит не только от выраженности сердечной недостаточности, но и от функционального состояния почек.

Показано, что оценка нутритивного статуса больных с хронической сердечной недостаточностью только по индексу массы тела является недостаточной, необходим расчет жировой и тощей массы тела по результатам калиперметрии.

Определена важная роль социальных факторов в развитии нарушений нутритивного статуса и снижении качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

Впервые установлено, что связь нарушений нутритивного статуса со снижением качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью носит U-образный характер - низкое качество жизни имеют как больные с недостаточной массой тела (malnutrition), так и больные с избыточной массой тела.

Практическая значимость

Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости исследования нутритивного статуса у всех больных с ХСН с расчетом компонентного состава тела. Знание особенностей нарушений нутритивного статуса, позволяет оптимизировать лечение и реабилитацию больных с ХСН.

Выявление U-образной связи между нарушениями нутритивного статуса и КЖ имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет обеспечить дифференцированный подход к лечению больных с ХСН.

Полученные данные позволят органам управления здравоохранением и социального обеспечения обосновать меры социально-экономической поддержки данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью имеют нарушения нутритивного статуса, характеризующиеся изменением 6 соотношения тощей и жировой массы тела.

Снижение тощей массы тела ассоциировано не только с хронической сердечной недостаточностью, но и со снижением функциональной способности почек.

Социальные факторы (занятость, доход ниже прожиточного минимума, курение) играют важную роль как в развитии нарушений нутритивного статуса так и в снижении качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

Связь нарушений нутритивного статуса и качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью носит и-образный характер, больные, как с низким, так и с избыточным весом имеют низкое качество жизни.

выводы

1. Нарушения нутритивного статуса наблюдаются у 73% больных с хронической сердечной недостаточностью I - III стадии и характеризуются снижением отношения тощая масса/жировая масса тела, снижением сывороточного альбумина и абсолютного числа лимфоцитов.

2. Оценка нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью должна проводится не только по индексу массы тела и объему талии, но и путем расчета основных составляющих массы тела — тощей и жировой массы тела на основании измерений кожно-жировых складок.

3. Снижение массы тела, тощей массы тела и соотношения тощая/жировая массы тела у больных с хронической сердечной недостаточностью связано не только с сердечной недостаточностью, но и со снижением функционального состояния почек.

4. Независимо от тяжести хронической сердечной недостаточности нарушения нутритивного статуса ассоциированы со снижением качества жизни.

5. Связь нарушений нутритивного статуса и качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью носит и-образный характер: больные как с недостаточным нутритивным статусом, так и с ожирением имеют низкое качество жизни и высокие уровни реактивной и личностной тревожности.

6. Низкий социальный статус, доход ниже прожиточного минимума, курение негативно независимо от других факторов влияют как на нутритивный статус, так и на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Всем больным с ХСН показано исследование: 1. Нутритивного статуса:

1.1. Определение ИМТ (кг/м2).

1.2. Измерение объемов талии и бедер, расчет индекса талия бедро.

1.3. Определение тощей и жировой массы тела калиперметрическим методом, путем измерения кожно-жировых складок в 4 стандартных точках и дальнейшего расчета по методу Оигтп-ХУогтегеЬу (таблица 30).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно данным исследований, приведенным в главе «Обзор литературы», у больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдаются нарушения нутритивного статуса. Особенно неблагоприятно для больных с хронической сердечной недостаточностью снижение массы тела, кахексия. В то же время, избыточная масса тела и ожирение, в общей популяции играющие роль хорошо известных факторов сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, у больных хронической сердечной недостаточностью имеют, по данным исследований последних лет, обратное значение. Уровень смертности у больных хронической сердечной недостаточностью с избыточным весом и ожирением ниже, чем у больных с нормальной или недостаточной массой тела, что уже получило название «обратной эпидемиологии» или парадокса. Таким образом, данные о нарушениях нутритивного статуса и их влиянии на прогноз у больных с ХСН противоречивы. В этой связи стало актуальным исследовать нарушения нутритивного статуса у больных хронической сердечной недостаточностью, и была поставлена цель - выявить причины этих нарушений.

Для достижения поставленной цели мы использовали комплекс методов, позволяющих оценить нутритивный статус больных хронической сердечной недостаточностью как по общим показателям (вес, индекс массы тела), так и оценить соотношение мышечной массы и жировой ткани, распределение жировой массы; для дополнительной оценки использовали лабораторные методы, субъективную глобальную оценку и величину потери массы тела.

В результате проведенных исследований нами установлено, что у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдаются нарушения нутритивного статуса: по индексу массы тела 118 (65,5%) больных имеют избыточный вес или ожирение, пониженный нутритивный статус - 7 (3,9%) больных. У большинства больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдается абдоминальное ожирение - объем талии выше рекомендованной величины у 54 (74%) женщин и 36 (33,6%) мужчин, индекс талия - бедро выше рекомендованной величины у 140 (77,7%) больных.

Данные о состоянии нутритивного статуса больных с хронической сердечной недостаточностью полученные при помощи разных методов исследования различаются: по индексу массы тела недостаточный нутритивный статус наблюдается у 3,9% больных, по уровню сывороточного альбумина — 8%, методы оценки компонентного состава тела выявляют 13,8% больных с недостаточностью нутритивного статуса.

По результатам лабораторных исследований большинство больных имеет нормальный уровень сывороточного альбумина и абсолютное содержание лимфоцитов ниже нормы. Однако, при сравнительном анализе методов исследования нутритивного статуса, среди больных хронической сердечной недостаточностью с нормальным уровнем альбумина клинический осмотр выявил 4,5% пациентов с недостаточным нутритивным статусом в соответствии с индексом массы тела и 25 % с недостаточной тощей массой тела, рассчитанной исходя из общего объема воды.

Таким образом, нарушения нутритивного статуса наблюдаются у большинства больных с хронической сердечной недостаточностью и характеризуются снижением отношения тощая масса/жировая масса тела. Так как особенностью нарушений нутритивного статуса является уменьшение тощей массы тела на фоне нормального и избыточного веса, то определение нутритивного статуса у больных хронической сердечной недостаточностью только путем оценки общих показателей (вес, индекс массы тела) является недостаточным. Кроме того, больные с хронической сердечной недостаточностью имеют отеки, маскирующие недостаточность нутритивного статуса. В этой связи оценка нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью должна проводится не только по индексу массы тела и объему талии, но и путем расчета компонентного состава тела (тощей и жировой массы тела).

При сравнении результатов оценки тощей массы тела, полученных расчетным способом, исходя из общего объема воды по формуле Watson и антропометрическим методом по Durnin-Wormersley путем измерения кожно-жировых складок при помощи калипера, были получены разные значения тощей массы тела. Величина тощей массы тела, рассчитанная исходя из общего объема воды, превышает величину тощей массы тела, рассчитанную исходя из определения кожно-жировых складок. Особенно значимо разница прослеживается у больных с отеками.

Так как тощая масса тела, рассчитанная на основании определения общей воды тела по формуле Watson, превышает тощую массу тела, полученную калиперметрическим методом для определения компонентного состава тела у больных с хронической сердечной недостаточностью целесообразно рассчитывать тощую и жировую массы тела на основании измерения кожно-жировых складок.

Мы установили, что одним из основных клинических параметров связанных с нарушением нутритивного статуса у больных хронической сердечной недостаточностью является скорость клубочковой фильтрации. Характеристика функциональной способности почек показала, что более трети больных хронической сердечной недостаточностью имеют скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73м .

Определена отрицательная связь скорости клубочковой фильтрации с возрастом и полом больных с хронической сердечной недостаточностью. У обследованных больных скорость клубочковой фильтрации менее 60 л мл/мин/1,73м ассоциирована с более высоким функциональным классом хронической сердечной недостаточности. Больные с низкой скоростью клубочковой фильтрации имеют достоверно меньшие значения индекса массы тела и тощей массы тела, при этом скорость клубочковой фильтрации не имеет достоверных связей с уровнем общего белка и альбумина у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Таким образом, снижение массы тела, индекса массы тела, тощей массы

93 тела, соотношения фактической массы тела к рекомендуемой у больных хронической сердечной недостаточностью связано не только с сердечной недостаточностью, но и со снижением функционального состояния почек и свойственными хронической болезни почек нарушениями нутритивного статуса.

Согласно литературным данным, помимо высокой смертности, больные с хронической сердечной недостаточностью имеют низкое качество жизни. В этой связи, качество жизни было нами исследовано как комплексное понятие, включающее в себя физический, социальный и психологический компоненты. Для этого мы использовали комплекс методов, состоящий из общего и специфического для хронической сердечной недостаточности опросников, определения уровней тревожности и оценки социально-экономического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью.

Обнаружена обратная связь качества жизни с возрастом больного, с тяжестью хронической сердечной недостаточности (стадией и функциональным классом хронической сердечной недостаточности), количеством госпитализаций больного за год, реактивной и личностной тревожности, курением и прямая связь с уровнем повседневной физической активности.

Среднее значение реактивной тревожности у больных хронической сердечной недостаточностью соответствует высокому уровню, при этом среднее значение уровня личностной тревожности выше, чем реактивной. Большинство больных хронической сердечной недостаточностью имеет высокие уровни личностной и реактивной тревожности.

Анализ социально-экономического положения больных хронической сердечной недостаточностью показал, что более трети больных имеет ежемесячный денежный доход ниже прожиточного минимума, установленного для Ульяновской области. Большинство больных не работает по причине инвалидности или выхода на пенсию по возрасту.

Обнаружена обратная связь между индексом социально-экономического

94 статуса и тяжестью (стадией и функциональным классом) хронической сердечной недостаточности. Таким образом, качество жизни больных с ХСН снижено, и тем больше, чем выше функциональный класс хронической сердечной недостаточности. Состояние тревожности и возраст больного значительно влияют на величину показателей качества жизни. Низкий социальный статус, доход ниже прожиточного минимума негативно независимо влияют на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью.

Данные литературы о связи качества жизни, социально-экономических факторов и нутритивного статуса противоречивы, поэтому, исследовав нутритивный статус и факторы, определяющие нарушения нутритивного статуса, а также качество жизни и причины его снижения, перед нами стояла задача выявить связь между нарушениями нутритивного статуса и качеством жизни больных хронической сердечной недостаточностью.

При анализе качества жизни в группах больных с хронической сердечной недостаточностью с разным нутритивным статусом установлено, что для индекса массы тела и жировой массы тела данная связь имеет и-образный характер.

Больные с хронической сердечной недостаточностью с индексом массы тела менее 24,7 кг/м (25% самых низких значений - нижний квартиль) и более л

33,0 кг/м (25% самых верхних значений - верхний квартиль) по сравнению с больными имеющими индекс массы тела от 24,7 до 33,3 кг/м2 (25-75% значений) имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по Миннесотскому опроснику, высокие уровни реактивной и личностной тревожности.

Больные с жировой массой тела менее 19,8 кг (нижний квартиль) и более 32,5 кг (верхний квартиль) по сравнению с больными имеющими жировую массу тела от 19,8 до 32 кг/м (25-75% значений) имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по Миннесотскому опроснику, высокие уровни реактивной и личностной тревожности.

95

У больных с доходом ниже прожиточного минимума индекс массы тела меньше по сравнению с имеющими доход равный и выше прожиточного минимума, курильщики имеют более низкий индекс массы тела по сравнению с некурящими. Больные с высоким социальным статусом имеют достоверно более высокую жировую массу тела по сравнению с больными с низким социальным статусом.

Больные с ХСН с абдоминальным ожирением имеют низкое качество жизни, также обнаружена прямая корреляция между индексом талия-бедро и реактивной тревожностью и обратная со шкалой «социальное функционирование» Б1-3 6.

Обнаружена прямая связь между тощей массой тела и семейным положением больных хронической сердечной недостаточностью (одинокие больные хронической сердечной недостаточностью имеют меньшую тощую массу тела), курением (курильщики имеют меньшую ТМТ). Установлена прямая связь между качеством жизни и уровнем альбумина и абсолютного числа лимфоцитов.

Таким образом, при исследовании связи качества жизни и нарушений нутритивного статуса обнаружено, что нарушения нутритивного статуса ассоциированы со снижением качества жизни независимо от тяжести хронической сердечной недостаточности. Выявленные связи позволяют дать ряд рекомендаций по улучшению нутритивного статуса. В комплекс рекомендаций входит: исследование нутритивного статуса всем больным с хронической сердечной недостаточностью, определение функционального состояния почек, исследование качества жизни и социально-экономического статуса, коррекция нутритивных нарушений (назначение нутритивной поддержки при недостаточности нутритивного статуса или коррекция веса при ожирении). Больные с нарушениями нутритивного статуса и низким социальным статусом нуждаются в социальной поддержке центров социального обеспечения.

Полученные нами данные в виде основных положений диссертации были

96 доложены и обсуждены на VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), на I Общероссийском съезде Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), на IV съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005), на Международном молодежном медицинском Конгрессе (Санкт-Петербург, 2005), V ежегодной конференции общества нефрологов Пакистана (Islamabad, 2005), на второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005).

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ освещающих основные результаты работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.