Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Нутритивная недостаточность у больных с приобретенными пороками сердца, оперируемых в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

Субботовская Анна Игоревна

НУТРИТИВНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ОПЕРИРУЕМЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ДПР 20Н

Кемерово-2014

005547320

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Ломиворотов Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Пустоветова Мария Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Смагин Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научно-исследовательский институт биохимии" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы и степень ее разработанности

ГГод термином «нутритивная недостаточность» объединен симптомокоплекс, характерный для многих хронических заболеваний, в том числе, онкологических, кардиологических, ревматических. Основными проявлениями нутритивной недостаточности являются снижение альбумина в сыворотке и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови, уменьшение массы тела пациента более чем на 6% за последние 6 месяцев, а также индекс массы тела менее 20 (Anker S. D. et al., 1999; Anker S. D. et al., 2002). Показано, что диагностированная до операции нутритивная недостаточность является независимым фактором неблагоприятного прогноза хирургических вмешательств.

Существенный вклад в изучение патогенетической значимости нутритивной недостаточности при различных заболеваниях внесли исследования отечественных и зарубежных ученых, в том числе Anker S. D., 1999; Remme W. J., 2001; Арутюнов Г. П., 2005; Корейба К. А., 2006; von Haehüng S. et al., 2007; Gupta D. 2010; Иванчей О. С. 2011; Lomivorotov V. V. 2011 и др. Установлено, что у онкологических больных увеличение госпитальной летальности, длительности нахождения в палате реанимации и частоты развития нозокомиальных инфекций ассоциировано с гипоальбуминемией. Показано, что независимым предиктором осложнений послеоперационного периода у кардиохирургических больных с ишемической болезнью сердца является исходное абсолютное количество лимфоцитов менее 1600 кл/мкл (Lomivorotov V. V. et al., 2011). В то же время исследование нутритивной недостаточности у пациентов с приобретенными пороками сердца не проводилось.

В настоящее время активно обсуждается роль нутритивной недостаточности в регуляции процессов адаптации организма, активируемых при сердечной недостаточности, которая развивается в результате нарушения клапанного аппарата сердца. Основными гипотезами являются влияние

нутритивной недостаточности на баланс процессов ана- и катаболизма, интенсивность системного воспалительного ответа, а также на прогрессирование основного заболевания.

Совокупность всех этих обстоятельств определила цель и задачи данной работы.

Цель исследования:

Оценить патогенетическую значимость нутритивной недостаточности в модуляции адаптивных реакций организма в ответ на хирургическую коррекцию клапанной патологии сердца в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику мозгового натрийуретического пептида и Ы-концевого мозгового натрийуретического пропептида, как показателей адаптивной реакции миокарда, до и после оперативного вмешательства у пациентов с приобретенными пороками сердца в зависимости от наличия исходной нутритивной недостаточности.

2. Изучить особенности динамики содержания кортизола и инсулина в сыворотке, как показателей адаптивной реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, у пациентов с приобретенными пороками сердца исходно и в послеоперационном периоде в зависимости от исходного нутритивного статуса.

3. Оценить в сравнительном аспекте до- и послеоперационный уровень интерлейкина-6, интерлейкина-10, С-реактивного белка в сыворотке крови, как показателей системного воспалительного ответа, у пациентов с клапанными пороками в зависимости от исходного нутритивного статуса.

Научная новизна

Установлено, что исходные значения уровня натрийуретических пептидов в плазме, которые являются маркерами сердечной недостаточности и показателями адаптивной реакции миокарда на хирургическое вмешательство,

отрицательно коррелируют с исходными значениями сывороточного уровня альбумина и абсолютного количества лимфоцитов, характеризующих состояние нутритивного статуса пациента. Установлено, что у пациентов с приобретенными пороками сердца без признаков исходной нутритивной недостаточности (содержание альбумина в сыворотке не менее 40 г/л) уровень мозгового натрийуретического пептида снижается к концу операции и увеличивается в 1-е сутки послеоперационного периода, в то время как у пациентов с исходными проявлениями нутритивной недостаточности (уровень альбумина менее 40 г/л) послеоперационный уровень мозгового натрийуретического пептида не изменяется.

Впервые показано, что у пациентов с исходным содержанием альбумина в сыворотке менее 40 г/л отсутствует увеличение кортизола в ответ на хирургическую коррекцию приобретенного порока сердца в условиях искусственного кровообращения, которое свидетельствует об истощении функционального резерва гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Отмечено, что у пациентов с исходным уровнем альбумина в сыворотке менее 40 г/л уровень СРБ до оперативного вмешательства достоверно выше по сравнению с пациентами, у которых исходное содержание альбумина в сыворотке более 40 г/л, что свидетельствует о выраженной активации воспалительных процессов у пациентов с патологией сердечных клапанов с признаками нутритивной недостаточности.

Установлено, что у пациентов с приобретенными пороками сердца с исходными признаками нутритивной недостаточности уровень 1Ь-6 в 1-е сутки после кардиохирургического вмешательства остается повышенным, что является проявлением дезрегуляции системного воспалительного ответа в ответ на хирургическую коррекцию клапанного порока в условиях искусственного кровообращения.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные в процессе исследования результаты уточняют существующие представления о патогенетической значимости нутритивной

недостаточности в процессах адаптации у пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции приобретенных пороков сердца. Определено пороговое значение исходного сывороточного уровня альбумина (40 г/л), что в совокупности с отсутствием увеличения кортизола в ответ на хирургическое вмешательство свидетельствует о снижении функционального резерва гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у пациентов с ППС. Показано снижение функционального резерва миокарда, которое выражается в нарушении продукции мозгового и Ы-концевого мозгового натрийуретических пептидов в послеоперационном периоде, что является проявлением снижения функционального резерва миокарда.

Показано, что определение уровня альбумина в сыворотке и абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови необходимо включить в обязательное обследование пациентов, поступающих на плановое хирургической лечение приобретенного порока сердца.

Методология и методы исследования

Выполненная работа является проспективным клиническим исследованием. Для решения поставленных задач использован комплекс биохимических, иммунологических и клинических методов исследования. Достоверность полученных данных подтверждена статистическими методами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дооперационный уровень альбумина менее 40 г/л и абсолютного количества лимфоцитов менее 1500 кл/мкл могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических маркеров сниженной адаптивной реакции миокарда на хирургическую коррекцию приобретенного порока сердца в условиях искусственного кровообращения.

2. У пациентов с приобретенными пороками сердца до операции дополнительными признаками снижения функционального резерва гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы могут быть исходные уровень

альбумина в сыворотке менее 40 г/л и абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови менее 1500 кл/мкл.

3. В качестве дооперационных диагностических критериев дезрегуляции системного воспалительного ответа после хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения могут быть использованы уровень альбумина в сыворотке менее 40 г/л и абсолютное количество лимфоцитов менее 1500 кл/мкл.

Степень достоверности результатов

Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа поставленной проблемы, современных лабораторных методов, достаточной выборкой исследуемых пациентов и объемом фактического материала, статистическим анализом данных.

Апробация результатов

Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), Международной конференции «Тенденции и инновации современной науки» (Краснодар, 2012), Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и тенденции развития современной медицины» (Новосибирск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения,

выводов и списка литературы, включающего 151 источник, из них 26 отечественных. Иллюстрирована 14 таблицами и 4 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных по теме, сбор материала, исследование концентраций кортизола, инсулина, натрийуретических пептидов, воспалительных маркеров в сыворотке и плазме крови, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование был включен 121 пациент (53 мужчины и 68 женщин) в возрасте от 25 до 76 лет (55,9±10), находившихся на стационарном лечении в ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина», всем пациентам была проведена хирургическая коррекция приобретенного порока сердца в условиях искусственного кровообращения. Критериями включения были показание к плановой хирургической коррекции приобретенного порока сердца (ППС), критериями исключения - необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве, сопутствующая онкологическая патология.

Наиболее частой причиной формирования приобретенного порока сердца в исследуемой группе была хроническая ревматическая болезнь сердца - 86 (71,1%) случаев. Поражение клапанов сердца в результате дегенеративных изменений наблюдалось у 20 (16,5%) пациентов, синдрома дисплазии соединительной ткани у 9 (7,4%), после предшествующей коррекции врожденного порока у 3 (2,45%), в ходе прогрессирования ишемической болезни сердца у 3 (2,45%).

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие. Обследование пациентов проводилось на следующих этапах:

1. Исходно - в момент госпитализации на плановое хирургическое лечение ППС для оценки состояния пациента до оперативного вмешательства;

2. Конец операции - при поступлении пациента после оперативного вмешательства в палату реанимации, для оценки степени хирургической агрессии;

3. 1-е сутки после операции - на утро 1-х суток после хирургического вмешательства, для оценки раннего послеоперационного периода.

На всех выбранных этапах у пациентов забирали венозную кровь из локтевой вены. На исходном этапе измеряли концентрацию альбумина в сыворотке и абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови.

В качестве критериев нутритивной недостаточности были выбраны исходное содержание альбумина в сыворотке и абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови, исходя из этого, были сформированы 4 группы (Рисунок 1): группа 1а - больные с ППС с исходным уровнем альбумина более 40 г/л; группа IIa — больные с ППС с исходным уровнем альбумина менее 40 г/л; группа Ib - больные с ППС с исходным AKJI более 1500 кл/мкл; группа IIb - больные с ППС с исходным АКЛ менее 1500 кл/мкл.

Рисунок 1 - Распределение исследуемых пациентов с приобретенными пороками сердца на группы

Хирургическая тактика и анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства в каждом случае выбирались лечащим врачом в соответствии с клинической картиной основного заболевания.

Концентрацию альбумина в сыворотке определяли методом с бромкрезоловым зеленым согласно инструкции к тест-системе «Альбумин-Ново» (Вектор-Бест, Россия) на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 60 Prime (ThermofisherScientific, Финляндия). Абсолютное количество лимфоцитов исследовали на гематологическом анализаторе XT-1800Ï (Sysmex, Япония). Содержание кортизола, инсулина в сыворотке и мозгового натрийуретического пептида (BNP) в плазме крови определяли с использованием тест-систем для автоматического

иммунохемилюменисцентного анализатора Architect Î2000SR (Abbott, США). Уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови оценивали на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 60 Prime (ThermofisherScientific, Финляндия). Уровень интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-10 (IL-10) и N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно инструкции производителя к соответствующим тест-системам («Human IL-6 Platinum ELISA», «Human IL-10 Platinum ELISA», eBioscience, США; «NT-proBNP» BioMedica, Словения).

Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ SPSS v.17.0. Для всех имеющихся выборок данных проверяли гипотезу нормальности распределения по критерию Шапиро-Уилка. Для данных, распределенных непараметрически, вычисляли M - медиану, 25-й и 75-й квартили (Q25:Q?5)- Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, использовали критерии Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона для зависимых. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05 (Боровиков В. В., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика содержания натрийуретических пептидов в сыворотке больных до и после хирургической коррекции приобретенного порока сердца

Установлено, что у больных с ППС без признаков нутритивной недостаточности с исходным уровнем альбумина не менее 40 г/л (группа 1а) к концу оперативного вмешательства содержание BNP в плазме крови снижалось (90,5 против 139,5 пг/мл), что связано с выключением сердца и отсутствием сердечных сокращений во время операции в условиях ИК (Lerman A., et al., 1993). К 1-м суткам после операции содержание BNP в плазме крови увеличивалось по сравнению с исходными и послеоперационными значениями (Таблица 1).

Таблица 1 - Динамика мозгового натрийуретического пептида (пг/мл) в плазме крови пациентов в зависимости от исходных показателей нутритивного статуса,

(М; (Э^СМ

Группы Исходно Конец операции 1 сутки после операции Р

1а 139,5 (65,4:218,2) 90,5 (44,4: 173,1) 262,6 (156,4: 524,8) Рнсх/ко<0,001 Ркс/1с<0,001 Р-/.с<0,001

На 774,65* (258,4:2656,5) 511,4* (230,9:1588,5) 1159,5* (467,5: 2072,3) ns

Ib 135,9 (65,0:217,4) 192,5 (99,4: 387,2) 650,2 (274,6:1374,4) Рисх/ко<0,001 Рко/1с<0,001 Р„сх/1с<0,001

IIb 295,7** (159,4: 709,9) 241,1** (114,9:860,2) 283,2 (113,8:866,7) ns

Примечание: * - р<0,05 по критерию Манна-Уитни между группами 1а и IIa;

** - р<0,05 по критерию Манна-Уитни между группами Ib и IIb

У больных с ППС с признаками нутритивной недостаточности (группа IIa и группа IIb) дооперационный уровень BNP был выше, чем в соответствующих группах больных без признаков нутритивной недостаточности, и не изменялся на исследуемых этапах, что свидетельствует о выраженной исходной сердечной недостаточности и о нарушении функционирования адаптационных реакций миокарда в ответ на оперативное вмешательство в условиях ИК.

Установлено, что уровень NT-proBNP не изменялся к концу операции и увеличивался к 1-м суткам после хирургической коррекции ППС в условиях ИК во всех исследуемых группах, кроме группы IIa (больные с исходным уровнем альбумина менее 40 г/л) (Таблица 2). В группе IIa уровень NT-proBNP снижался к концу операции, что ассоциировано с использованием ИК в процессе оперативного вмешательства, к 1-м суткам послеоперационного периода уровень NT-proBNP не отличался от исходных значений.

Таблица 2 - Динамика Ы-концевого мозгового натрийуретического пропептида (пг/мл) в плазме пациентов в зависимости от исходных показателей нутритивного статуса, (М; (^25^75)

Группы Исходно Конец операции 1 сутки после операции Р

1а 160,3 (16,2: 406,9) 134,4 (15,5:401,9) 599,6 (232,9:1360,6) Рисх/1с<0,001 Рко/1с<0,001

На 900,7* (610,5:2233,4) 437,7* (201,8:1215,8) 1717,3* (1043,5:2014,5) Рнсх/ко=0,037

Ib 160,3 (16,2: 434,2) 145,2 (15,4:415,0) 563,9 (198,4:1313,2) Р„с*/.с<0,001 Рко/1с<0,001

IIb 360,6 (143,6: 1055,6) 298,4 (64,7: 640,1) 1499,8** (838,2: 1925,3) P„cx/ic=0,015 Рко/1с=0,012

Примечание: * - р<0,05 по критерию Манна-Уитни между группами 1а и На;

** - р<0,05 по критерию Манна-Уитни между группами Ib и IIb

При сравнительном анализе установлено, что уровень NT-proBNP и BNP на всех исследуемых этапах был выше в группе больных с исходным уровнем альбумина в сыворотке менее 40 г/л (группа IIa) по сравнению с группой пациентов с уровнем альбумина более 40 г/л (группа 1а). В группе IIb (AKJI менее 1500 кл/л) уровень NT-proBNP был выше в 1-е сутки после операции по сравнению с группой Ib (AKJI более 1500 кл/мкл), что означает сохранение стресс-индуцированной реакции миокарда на операционную агрессию у пациентов со сниженным исходным абсолютным количеством лимфоцитов.

Таким образом, отсутствие сердечных сокращений во время операции в условиях искусственного кровообращения способствует снижению концентрации гормонально активной формы натрийуретического пептида (BNP) в плазме к концу операции, а реперфузия миокарда после прекращения ИК вызывает увеличение уровня BNP выше исходных значений в 1-е сутки после операции, что является адаптивной реакцией миокарда на хирургическое вмешательство в условиях ИК. Сохранение концентрации NT-proBNP на исходном уровне в конце оперативного вмешательства объясняется большей длительностью жизни этой молекулы по сравнению с BNP (1,5 - 2 часа NT-proBNP против 20-25 минут у BNP) (Passino С. et al., 2006). Исходный уровень альбумина в сыворотке крови менее 40 г/л и AKJI менее 1500 кл/л свидетельствует о снижении функционального резерва миокарда и более выраженной исходной сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца по сравнению с больными с исходным уровнем альбумина более 40 г/л.

Динамика содержания кортизола и инсулина до и после оперативного лечения приобретенного порока сердца

Установлено, что исходный уровень кортизола в группах с признаками нутритивной недостаточности и без нее достоверно не различался (Рисунок 2). У пациентов с ППС в группах без признаков нутритивной недостаточности и в группе пациентов с иходным AKJI менее 1500 кл/мкл обнаружено 1,5 увеличение кортизола к концу оперативного вмешательства, которое

сохранялось и в 1-е сутки послеоперационного периода, что рядом авторов расценивается как адаптивная реакция организма на кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК (Ломиворотов В. В., 2004).

1200 1000 800 600 400 200 0

□ Альбумин > 40 г/л

В Альбумин < 40г/л * *

1200 1000 800 600 400 200 0

□ АКЛ >1500 кл/мкл

И АКЛ <1500 кл/мкл *

*

1

!

исходно коней 1-е сутки операции после операции

конец операции

1-е сутки

после операции

* - р<0,05 по критерию Вилкоксона между группами по сравнению с исходными значениями Рисунок 2 - Содержание кортизола (нмоль/л) в сыворотке больных, нуждающихся в хирургической коррекции приобретенного порока сердца

В группе Па (альбумин < 40 г/л) концентрация кортизола к концу операции ив 1-е сутки послеоперационного периода не отличалась от исходных значений, что свидетельствует о сниженном глюкокортикоидном ответе на хирургическое вмешательство. С учетом того, что в этой группе отмечалась более выраженная сердечная недостаточность, сниженная глюкокортикоидная реакция является проявлением истощения функционального резерва гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы вследствие декомпенсации сердечной недостаточности.

Статистически значимых различий в исходном содержании инсулина в сыворотке пациентов с признаками нутритивной недостаточности и без нее обнаружено не было (Рисунок 3).

20

15

10

□ Альбумин > 40 г/л В Альбумин < 40 г/л

Исходно

sssssä

Конец операции

1-е сутки

после операции

25 20

□ АКЛ> 1500 кл/мкл

□ АКЛ< 1500 кл/мкл

*

II У

Исходно

Конец операции

1 -е сутки

после операции

* - р<0,05 по критерию Вилкоксона между группами по сравнению с исходными значениями, ** - р<0.05 по критерию Вилкоксона между группами по сравнению с концом операции

Рисунок 3 - Содержание инсулина (мкЕД/л) в сыворотке больных, нуждающихся в хирургической коррекции приобретенного порока сердца

Ряд авторов обнаружили, что при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения к концу операции отмечается снижение концентрации инсулина, что связывают с выраженным контринсулярным действием катехоламинов (Ломиворотов В. В., 2004), а также снижением содержания ионизированного кальция в результате искусственного кровообращения (Won J. G. et al., 2003). К 1-м же суткам послеоперационного периода отмечается увеличение инсулина, что было подтверждено и в нашем исследовании.

Установлено, что в группе IIb уровень инсулина снижался к концу оперативного вмешательства, с последующим увеличением на утро 1-х суток послеоперационного периода. В отличие от этого, в группе IIa инсулярной реакции на хирургическую агрессию не наблюдалось, что с учетом отсутствия глюкокортикоидной реакции в этой группе свидетельствует о своеобразной анергии эндокринной системы на хирургическое вмешательство.

Таким образом, увеличение кортизола к концу операции и в 1-е сутки послеоперационного периода у больных с ППС без признаков нутритивной недостаточности и с исходным АКЛ менее 1500 кл/л является «классической» глюкокортикоидной реакцией на кардиохирургическое вмешательство и свидетельствует об адекватном функционировании адаптивных реакций. Проведенные ранее исследования показали, что подобная глюкокортикоидная реакция является благоприятным фактором прогноза течения послеоперационного периода (Бойцова И.В., 1991; Углова Е.В., 1998; Ломиворотов В.В., 2004). У пациентов с исходным уровнем альбумина в сыворотке крови менее 40 г/л дисбаланс процессов анаболизма-катаболизма более выражен, чем у пациентов со сниженным АКЛ, что может быть признаком истощения функциональных резервов эндокринной системы в результате более длительного стрессорного воздействия персистирующей сердечно-сосудистой патологии.

Динамика концентраций IL-6, IL-10, СРБ в до- и послеоперационном периоде у пациентов с приобретенными пороками сердца

Установлено, что у больных во всех исследуемых группах независимо от наличия признаков исходной нутритивной недостаточности к концу операции IL-6 и IL-10 многократно увеличивался (Рисунок 3, Рисунок 4), в 1-е сутки послеоперационного периода происходило снижение как IL-6, так и IL-10, что по данным литературы является проявлением системного воспалительного ответа на кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК (Delannoy В., 2009; Apostolakis Е.Е., 2010).

Установлено, что в 1-е сутки послеоперационного периода у больных с признаками нутритивной недостаточности (группа Па и группа IIb) уровень IL-6 оставался на высоком послеоперационном уровне, в то время как у пациентов без признаков нутритивной недостаточности происходило статистически значимое снижение этого показателя, что свидетельствует о более выраженном системном воспалительном ответе и дезрегуляции иммуно-воспалительных реакций, которые по данным ряда исследований относятся к

факторам риска возникновения осложнений после операции (Prondzinsky R., 1999; Иванов C.B., 2010; Rossaint J., 2012; Preeshagul I., 2013).

Альбумин > 40 г/л Альбумин < 40 г/л

Исходно Конец 1-е сутки Исходно Конец 1-е сутки

операции после операции после

операции операции

* - р < 0,05 по критерию Манна-Уитни между группами 1а и На

Рисунок 3 - Динамика 1Ь-6,1Ь-10, СРБ у пациентов с приобретенными пороками сердца с различным исходным сывороточным уровнем альбумина

180 160 140 120 1100 1 80 60 40 20 0

АКЛ > 1500 кл/мкл

Исходно Конец 1 -е сутки операции после операции

АКЛ < 1500 кл/мкл

Исходно Конец 1-е сутки операции после операции

70 180

60 160

140

50 120

40 §100

30 s с 80

20 60

40

10 20

0 0

70 60 50

40 jj 30 S 20 10 0

Рисунок 4 - Динамика воспалительных маркеров у пациентов с приобретенными пороками сердца с различным исходным абсолютным количеством лимфоцитов

У пациентов в группе На уровень СРБ до операции был выше по сравнению с группой 1а, что с учетом наличия у этих пациентов более выраженной сердечной недостаточности является проявлением течения основного заболевания.

К концу операции уровень СРБ не отличался от исходных значений у больных во всех исследуемых группах, а в 1-е сутки после оперативного вмешательства многократно увеличивался, что является результатом системного действия 1Ь-6, который повышался к концу операции, на синтез СРБ в печени (Твцрпака Т. й а1., 1996).

Таким образом, для пациентов с приобретенными пороками сердца с исходным уровнем альбумина в сыворотке менее 40 г/л характерна дезрегуляция иммуно-воспалительных реакций, которая проявляется повышенным уровнем СРБ и более выраженным системным воспалительным ответом, о чем свидетельствует повышенный уровень 1Ь-6 в 1-е сутки после хирургической коррекции ППС.

ВЫВОДЫ

1. У больных с приобретенными пороками сердца без признаков нутритивной недостаточности до операции (исходный уровень альбумина в сыворотке более 40 г/л, абсолютное количество лимфоцитов более 1500 кл/мкл) к концу оперативного вмешательства происходит снижение мозгового натрийуретического пептида и М-концевого мозгового натрийуретического пропептида с последующим достоверным увеличением на 1-е сутки послеоперационного периода, что является одним из проявлений адаптивной реакции миокарда на хирургическую коррекцию и может свидетельствовать о достаточном уровне функционального резерва миокарда. У больных с приобретенными пороками сердца при наличии нутритивной недостаточности (уровень альбумина в сыворотке менее 40 г/л, абсолютное количество лимфоцитов менее 1500 кл/мкл) динамика (до-, в конце операции, 1-е сутки)

уровня мозгового натрийуретического пептида и Ы-концевого натрийуретического пропептида отсутствует, что может быть одним из признаков снижения функционального резерва миокарда.

2. Уровень кортизола у больных с исходным уровнем альбумина менее 40 г/л не изменяется в послеоперационном периоде по сравнению с исходными значениями, что указывает на снижение общей глюкокортикоидной реакции, в отличие от группы больных с уровнем альбумина более 40 г/л, у которых определяется достоверное 1,5-кратное увеличение кортизола к моменту окончания операции и на 1-е сутки послеоперационного периода.

3. У больных с приобретенными пороками сердца без признаков нутритивной недостаточности уровень интерлейкина-6 и интерлейкина-10 увеличивается к концу оперативного вмешательства с последующим снижением до исходных значений на 1-е сутки после операции, в то время как у больных с нутритивной недостаточностью интерлейкин-6 остается повышенным, что является одним из проявлений активации системного воспалительного ответа на хирургическое вмешательство в условиях искусственного кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Влияние сердечной недостаточности на формирование нутритивной недостаточности у пациентов с приобретенными пороками сердца / А. И. Субботовская, Л. Г. Князькова, В. В. Ломиворотов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2012. — №1. - С. 61-64 (0,47 п.л.).

2. Влияние нутритивной недостаточности на интенсивность гормональной реакции на кардиохирургическое вмешательство у пациентов с приобретенными пороками сердца / А. И. Субботовская, Л. Г. Князькова, А. Н.

Шилова и др. // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук - 2012. - Т. 32, № 2. - С. 80-85 (0,7 п.л.).

3. Особенности воспалительного ответа у пациентов с приобретенными пороками сердца и нутритивной недостаточностью / А. И. Субботовская, JI. Г. Князькова, А. Н. Шилова и др. // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. -2012.-Т. 10, №3,-С. 100-104(0,58 п.л.).

Материалы конференций

4. Роль сердечной недостаточности в формировании лимфоцитопении у пациентов с приобретенными пороками сердца / А. И. Субботовская, Л. Г. Князькова, В. В. Ломиворотов и др. II Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2011. - Т. 12, №6. - С. 50 (0,06 п.л.).

5. Влияние сердечной недостаточности на интенсивность стресс-реакции при хирургической коррекции ППС / А. И. Субботовская, В. С. Козырева, Л. Г. Князькова и др. // Бюллетень Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011. - Т. 12, №6 - С. 210 (0,06 п.л.).

6. Субботовская, А. И. Роль лимфоцитопении в модуляции воспалительного ответа после хирургической коррекции приобретенного порока сердца / А. И. Субботовская, В. С. Козырева, А. П. Субботовский // Тенденции и инновации современной науки : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Краснодар: НИЦ Априори, 2012. - С. 49 (0,06 п.л.).

7. Субботовская, А. И. Связь уровня натрийуретических пептидов с нутритивным статусом у пациентов с приобретенными пороками сердца / А. И. Субботовская, Д. С. Сергеевичев, А. П. Субботовский // Тенденции и инновации современной науки : материалы междунар. науч.-практ. конф. -Краснодар: НИЦ Априори, 2012. - С. 50 (0,06 п.л.).

8. Субботовская, А. И. Влияние сердечной недостаточности на уровень маркеров нутритивного статуса у пациентов с приобретенными пороками сердца / А. И. Субботовская, В. С. Козырева, А. Н. Шилова // Актуальные вопросы и тенденции развития современной медицины : материалы междунар. заоч. науч.-практ. конф. - Новосибирск: Сибирская ассоциация консультантов, 2012. - С. 50 (0,29 п.л.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ППС - приобретенный порок сердца

АКЛ - абсолютное количество лимфоцитов

В^ — мозговой натрийуретический пептид

¡ЧТ-ргоВ№ - Ы-концевой мозговой натрийуретический пропептид

СРВ — С-реактивный белок

1Ь-6 — интерлейкин-6

1Ь-10 — интерлейкин-10

ик — искусственное кровообращение

Подписано в печать 01.04.2014 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2 Тираж 100 экз. Заказ № 206

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф.104 Тел. (383) 217-43-46, 8-913-922-19-07