Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нутритивная поддержка в коррекции нарушений компонентного состава тела при перитоните

На правах рукописи

ЖОЛИНСКИЙ Андрей Владимирович

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИИ КОМПОНЕНТНОГО СОСТАВА ТЕЛА

ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

14.00.27 - хирургия 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1е141'

Москва-2007

003161417

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре хирургии

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

ЕФИМЕНКО Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

ШЕСТОПАЛОВ Александр Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

МУМЛАДЗЕ Роберт Борисович

доктор медицинских наук, профессор

БАГДАТЬЕВ Виктор Ефимович

Ведущая организация: 2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка.

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в

14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»__2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРЕКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенный гнойный перитонит - одно из наиболее тяжелых осложнений хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости Более 20-30% всех случаев острых заболеваний органов брюшной полости осложняются той или иной формой перитонита [Мумладзе Р Б , 1998, Савельев В С , 1999, Чернышев В Н, 2000, Зубарев П Н, 2002, Ерюхин И А, 2003, Wittman D , 1991, Mazuski J , 2002]

Совершенствование хирургической тактики, применение современных методов интенсивной терапии позволили улучшить результаты лечения перитонита, однако летальность при данной патологии сохраняется высокой от 20 до 50% [Bartels Н, 1992, Ohmann С , 1998, Malangoni М, 2000, Шуркалин БК, 2000, Шляпников CA, 2001, Ефименко НА, 2006] В структуре летальных исходов ведущее место занимает полиорганная недостаточность [Шамов А Н, 2001, Ларичев А Б , 2004, Гельфанд Б Р , 2006, Lagget М, 1993, Deitch Е/, 2002]

В последнее время в качестве одного из ведущих патогенетических факторов развития полиорганной недостаточности рассматривают синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма и нарушение перфузии тканей В результате развивается резистентная к стандартной нутритивной и инфузионно-трансфузионной терапии тяжелая белково-энергетическая и кислородная недостаточность [Курыгин А А, 1996, Гельфанд Б Р, 2004, Шестопалов А Е, 2006, Steffee W Р , 1990, Strean S J , 1997, Garcia-Lorda Р , 2000]

По современным представлениям интенсивная терапия перитонита предполагает комплексный подход, в основе которого лежит полноценная хирургическая санация очага перитонита и эффективная антибактериальная терапия Особое значение в комплексе обязательных лечебных мероприятий имеет инфузионно-трансфузионная терапия и нутритивная поддержка Восстановление адекватной тканевой перфузии путем направленной коррекции водно-электролитных нарушений, разрешение метаболических расстройств и адекватное обеспечение энергопластическими потребностями организма в послеоперационном периоде во многом определяют успех лечения [Майстренко НА, 1997, Костюченко АЛ, 1998, Хорошилов ИЕ, 2000, Евдокимов Е А , 2003, Гельфанд Б Р , 2004, Руднов В А , 2004, Lodo D N , 2000, Noordenbos J, 2000]

Однако проводимые инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное и раннее энтеральное питание это не только обеспечение организма необходимыми электролитами, калориями и пластическими элементами, но и большие объемы поступающей в организм жидкости Поэтому количественный состав инфузионной программы и нутритивной поддержки не может быть универсален В зависимости от тяжести течения патологического процесса, характера волемических и метаболических расстройств должен меняться и качественный состав В этой связи очевидна

важность точной оценки состояния водных секторов и нутритивного статуса больных, являющейся первым шагом в предотвращении развития и прогрессировали полиорганной недостаточности Одним из подходов к оценке состояния питания и водных секторов является определение компонентов состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической активностью Однако до настоящего времени ограничением для получения достоверной информации о величине компонентов состава тела является необходимость использования трудоемких и малодоступных в клинической практике методик (радиометрия тела, метод разведения изотопов, подводное взвешивание) В последнее время определение состава тела и водных секторов стало возможным с внедрением в практику неинвазивного метода исследования биоэлектрического импеданса тела

Однако данные о характере нарушений водных секторов и состава тела при перитоните, а также эффективность и возможность нутритивной поддержки в коррекции их нарушений практически отсутствуют Изучение этого вопроса представляет научный и практический интерес Что послужило причиной данной работы

Цель работы: улучшение результатов лечения распространенного перитонита путем оптимизации послеоперационной программы нутритивной поддержки и мониторинга ее эффективности на основании изучения компонентного состава тела с помощью биоэлектрического импедансного анализа

Задачи исследования

1 Изучить состояние водных секторов и состава тела (клеточной и жировой массы тела) при перитоните в раннем послеоперационном периоде

2 Изучить динамику водных секторов, клеточной массы тела и общего жира тела в послеоперационном периоде в зависимости от программы парентерального и раннего энтерального питания

3 Изучить динамику показателей центральной гемодинамики в послеоперационном периоде в зависимости от программы парентерального и раннего энтерального питания

4 Оценить эффективность парентерального и раннего энтерального питания, применяемого в комплексе интенсивной терапии перитонита, в коррекции нарушений водных секторов и состава тела

5 Определить возможность метода биоэлектрического импедансного анализа в диагностике нарушений водных секторов и состава тела, а также в выборе индивидуальной программы нутритивной поддержки

Научная новизна

Путем применения биоэлектрического импедансного анализа получены новые данные о величине клеточной массы тела, общего жира тела и объемах водных секторов при перитоните в послеоперационном периоде

Выявлена динамика этих показателей в раннем послеоперационном периоде в зависимости от программ нутритивной поддержки Определена взаимосвязь между компонентным составом тела и тяжестью метаболических нарушений

Выявлено влияние парентерального питания трехкомпонентными смесями в коррекции нарушений водных секторов и состава тела

Установлена возможность проведения раннего энтерального питания за счет применения специальных смесей

Показана эффективность сочетанного парентерального питания по методике «3 в 1» и раннего энтерального питания специальными смесями в коррекции метаболических расстройств и полноценном обеспечении энергопластическими потребностями организма при перитоните

Показана эффективность метода биоэлектрического импедансного анализа в диагностике нарушений состава тела и водных секторов, а также в выборе индивидуальной программы нутритивной поддержки

Практическая значимость

1 Внедрена в клиническую практику относительно простая, эффективная и доступная методика оценки водных секторов, клеточной массы тела и общего жира тела

2 Применение этого метода позволяет рационально строить парентеральное и раннее энтеральное питания путем определения его качественного и количественного состава

3 Оптимизирована программа коррекции белково-энергетической недостаточности и полноценного обеспечения энергопластических потребностей организма путем комплексного применения парентерального питания трехкомпонентной смесью, с ранним включением зондового энтерального питания полуэлементной смесью

4 Применение в клинической практике предложенной программы коррекции белково-энергетической недостаточности при перитоните позволяет улучшить результаты лечения данной патологии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Перитонит сопровождается тяжелыми нарушениями водно-секторального равновесия и прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью, с нарастающим дефицитом клеточной и жировой массы тела Клеточная масса тела - наиболее чувствительный показатель оценки состояния питания при перитоните

2 Неинвазивный метод исследования биоэлектрического импеданса тела позволяет определить степень и характер нарушений водных секторов и состава тела, а также мониторировать эффективность парентерального и энтерального питания

3 Метод биоэлектрического импедансного анализа позволяет рационально строить парентеральное и раннее энтеральное питание, повышая его эффективность

4 Проведение парентерального питания с использованием трехкомпонентной смеси в сочетании с ранним включением зондового энтерального питания на основе применения полуэлементной смеси позволяет устранить волемические нарушения и белково-энергетическую недостаточность при перитоните, о чем свидетельствует динамика показателей водных секторов, клеточной и жировой массы тела

Реализация полученных результатов

Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в практической работе центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГВКГ им НН Бурденко

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI Международной всеармейской научно-практической конференции по проблемам хирургических инфекций мирного и военного времени (Москва, 2006), научно-практической конференции ГВКГ им Н Н Бурденко (Москва, 2006), заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2006), заседании Московского научного общества военно-полевых хирургов (Москва, 2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 -в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 196 источников (101 отечественных, 95 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе анализируются результаты обследования и лечения 92 больных вторичным распространенным перитонитом, находившихся на лечении в отделении реанимации гнойных и септических осложнений ГВКГ им НН Бурденко.

Среди пациентов мужчин было 77 (83,7%), женщин - 15 (16,3%) Доля лиц старше 60 лет составила 34,8%, моложе 20 лет - 6,5% Причинами развития перитонита были острая кишечная непроходимость опухолевого генеза (18 чел ), острая спаечная тонкокишечная непроходимость (11), перфорация полых органов брюшной полости (24), острый панкреатит (9), деструктивные формы холецистита (10) и аппендицита (12), послеоперационные осложнения (8)

В соответствии с проводимыми методами лечения все больные были распределены на две рандомизированные группы В I группу (контрольную) вошло 45 пациентов, во II (основную) — 47

Всем пациентам проводили радикальные операции лапаротомии из срединного доступа, санации брюшной полости, устранение источника перитонита Основными видами оперативных вмешательств были устранение спаечной тонкокишечной непроходимости, резекция толстой кишки, ушивание перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки (табл 1) Операции проводили в условиях сочетанной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких

Таблица 1

Характер выполненных оперативных вмешательств_

Название Группа Всего

I II абс %

Ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы 8 9 17 18,3

Резекция желудка 2 1 3 3,2

Резекция гонкой кишки 2 3 5 5,8

Резекция толстой кишки 9 9 18 19,4

Рассечение спаек 5 4 9 9,7

Дренирование сальниковой сумки 4 5 9 9,7

Ушивание дефекта стенки тонкой кишки 1 1 2 2,2

Ушивание культи пузырного протока 1 1 2 2,2

Дренирование полости абсцесса 2 2 4 4,3

Ушивание дефекта стенки толстой кишки - 1 1 1,1

Спленэктомия 1 - 1 1,1

Аппендэктомия 6 6 12 13

Дренирование желчных путей 5 5 10 10,8

Оперативное вмешательство заканчивали назогастроинтестинальной интубацией полифункциональным двухканальным силиконовым зондом ЗКС -

21, наложением лапаростомы (в 70%) или дренированием брюшной полости (30% операций)

Согласно Мангеймскому индексу перитонита процент больных со II степенью тяжести составил - 55% (45), с III степенью тяжести - 32% (37), с I степенью тяжести перитонита пациентов не было (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по степени тяжести перитонита_

Нозологическая форма Группа Степень тяжести перитонита

I II III

Перфорация полых органов I - 8 3

II - 10 3

Обтурационная кишечная I - 2 7

непроходимость II - 3 6

Спаечная тонкокишечная I - 4 2

непроходимость II - 2 3

Деструктивный панкреатит I - 3 1

II - 3 2

Послеоперационный I - 2 2

перитонит II - 2 2

Деструктивный аппендицит I - 5 I

II - 4 2

Деструктивный холецистит I - 3 2

II - 4 1

Всего (%) п=92 - 55 (59,8%) 37 (40,2%)

Степень тяжести состояния больных по шкале APACHE-II в I группе составила 18,3±1,9, во II- 18,1+1,3

Базовая интенсивная терапия в обеих группах была одинаковой С первых часов после операции через зонд проводили декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию Кишечный лаваж осуществляли введением через инфузионный канал зонда глюкозоэлектролитного раствора (2000 мл/сут) с добавлением энтеросорбентов (полисорб, энтеросгель) на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого через декомпрессионный канал зонда В этот период коррекцию волемических и метаболических расстройств осуществляли путем проведения внутривенной и внутриаортальной инфузионной терапии (60-70 мл/кг/24 ч)

В среднем через 24 ч после операции в состав инфузионных растворов включали среды для парентерального питания (ПП) Отличие между группами было в программе проведения нутритивной поддержки В I группе на 2 - 3-й сутки послеоперационного периода программа 1111 включала

• 10% раствор аминокислот - 12,8±0,7 мл/кг/24 ч (14,8 г азота, 360 ккал/24 ч),

• глюкоза 20% раствор - 11,4±0,8 мл/кг/24 ч (2,4 г/кг/24 ч углеводов, 640 ккал/24 ч),

• 10-20% жировые эмульсии - 7,14±0,4 мл/кг/24 ч (1,4 г/кг/24 ч липидов, 950 ккал/24 ч)

Общий объем парентеральных питательных сред составил 31,3±1,9 мл/кг/24час (2100 ккал/24 ч)

Во II группе в отличие от I ПП в этот период осуществляли трехкомпонентной смесью (ОлиКлиномель №7-1000Е) объемом 26,5±1,8 мл/кг/24 ч, что обеспечивало поступление 13,2 г азота, 4,52 г/кг/24 ч углеводов, 1,46 г/кг/24 ч липидов и 2400 ккал/24 ч

По мере восстановления всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки с 3-х суток начинали энтеральное питание (ЭП) В I группе ЭП проводили стандартными смесями (Нутриэн Стандарт) с поэтапным увеличением концентрации смеси (5-10-20%) по мере ее усвоения, объем которой в 4-5-е сутки составлял 13,8±0,4 мл/кг/24 ч (40 г белка, 1,7 г/кг/24 ч углеводов, 0,52 г/кг/24 ч липидов, 980 ккал/24 ч) С пятых-шестых суток объем ЭП увеличивали до 21,5±1,3 мл/кг/24 ч (60 г белка, 2,7 г/кг/24 ч углеводов, 0,79 г/кг/24 ч липидов, 1500 ккал/24 ч). Восстановление процессов всасывания позволяло на 8-9-е сутки весь объем нутритивной поддержки реализовать энтеральным путем - 35,7±2,1 мл/кг/24 ч (100 г белка, 4,6 г/кг/24 ч углеводов, 1,28 г/кг/24 ч липидов, 2500 ккал/24 ч)

В схему ЭП II группы с 3-х суток включали внутрикишечное введение полуэлементной смеси (Нутриэн Элементаль) объемом 17,8+0,6 мл/кг/24час (51 г белка, 2,4 г/кг/24 ч углеводов, 0,57 г/кг/24 ч липидов, 1250 ккал/24 ч), с 5-6-х суток - стандартной (Нутриэн Стандарт) Увеличение объема энтеральных инфузий позволяло с 3-4-х суток после операции уменьшать объем инфузионной терапии, преимущественно за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, сохранив при этом практически прежний состав растворов для ПП При сочетанном парентерально-энтеральном питании суточный каллораж достигал 3000-3500 ккал

Компонентный состав тела человека оценивали с помощью биоэлектрической импедансной аналитической системы аппаратно-программным комплексом «Диамант» Оценке подвергали величину клеточной и жировой массы тела как интегральных показателей состояния белкового и энергетического обмена и водные секторы организма для изучения реакций перераспределения жидких сред организма при перитоните и на фоне проведения инфузионно-трансфузионной терапии, парентерального и раннего энтерального питания

Исследование параметров центральной гемодинамики осуществляли методом интегральной тетраполярной реографии по МИ Тищенко Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта оценивали по клиническим данным и с помощью энтерографии Содержание в крови белка и его фракций определяли анализатором Hitachi 917 Показатели кислотно-щелочного состояния измеряли газоанализатором ABL-500 («Radiomether», Дания) Для диагностики расстройств электролитного обмена использовали метод плазменной фотометрии на аппарате ФПЛ-1

Этапами исследования были 1, 3, 5 и 7-е сутки после операции Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета статистических программ Excel для Windows ХР Для сравнения среднеарифметических показателей изучаемых групп использовали расчет параметрического t-критерия Student Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р< 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Водно-секторальные нарушения при перитоните

Исследование водных секторов организма больных I и II групп после операции показало значительные однонаправленные нарушения водного баланса и перераспределение жидкости между ее секторами с соответствующими клиническими и лабораторными показателями

В первые сутки послеоперационного периода у всех больных была выявлена дегидратация Дефицит общей жидкости (ОЖ) составил 60 мл/кг (11% от должного), с уменьшением объема как внеклеточного, так и внутриклеточного секторов (табл 3) Дефицит жидкости во внеклеточном пространстве составил 28,5 мл/кг (15,7%) (р<0,05) Более выраженные потери до 31,8 мл/кг (8,8%) происходят за счет внутриклеточной жидкости (ВнуКЖ) Во внеклеточном секторе в большей мере страдает сосудистый объем, чем интерстициальный, что приводит к тяжелой гиповолемии со снижением ОЦК в среднем на 21% (14,4 мл/кг) (р<0,05) Выраженная гиповолемия с уменьшением на 19% (9 мл/кг) как плазматического, так и глобулярного на 21,4% (5,4 мл/кг) объемов (р<0,05) сопровождаются потерей основных электролитов крови Установлено снижение содержания калия (3,49-3,81 ммолъ/л) и натрия (135,1138,2 ммоль/л)

Таблица 3

Изменения водных секторов организма больных обеих групп

_в первые сутки после операции (М+та)_

Показатель, мл/кг I группа(п=45) II группа (п=47)

Должные Фактические Должные Фактические

Общая жидкость 527,3 + 7,13 471,9 ±9,12* 534,3 ± 7,62 474,4 ±6,45*

ВнуКЖ 353,3 ±6,17 324,3 ± 5,87* 357,5 ± 6,83 326,0 ± 6,67*

ВнеЮК 174,0 + 3,8 147,5 ±4,73* 176,8 ±4,1 148,3 ±4,56*

ИнтерсгЖ 127,8 ± 3,07 110,1+3,55* 128,9 ±3,38 110,2 ±3,2*

ОЦК 69,0 ±1,7 55,2 ±2,35* 70,1 ±2,46 55,7 ±2,17*

ОЦП 46,2 ±2,46 37,4 ±2,78* 47,1 ±2,92 38,1 ±1,77*

* р< 0,05 по отношению к норме

Таким образом, при перитоните общая дегидратация обусловлена не только прямой плазмо- и кровопотерей, но и патологическим

перераспределением жидкости между секторами Экссудация ее из кишечной стенки и брюшины в желудочно-кишечный тракт и брюшную полость формирует «третье» водное пространство Помимо патологического перераспределения жидкости отмечается неравномерное ее распределение внутри секторов, что свидетельствует о возникновении нарушений функции клеточных мембран Повреждение эндотелия приводит к синдрому «капиллярной утечки», что наряду с вазодилатацией, увеличением перспирационных потерь является основной причиной развития гиповолемии у этих больных

Изменение основных показателей состава тела при перитоните

Исследование показателей состава тела в первые сутки после операции в обеих группах больных выявило четкую тенденцию к снижению массы тела (МТ) и клеточной массы тела (КМТ) Потери МТ больными I и II групп были сопоставимы и составили 1,6±0,2 и 1,9±0,3 кг (табл 4) Наиболее устойчивым показателем, характеризующим степень нутритивного статуса, является КМТ, и его определение имеет первостепенное значение Так, дефицит КМТ в I группе составил 0,7±0,3 кг, во II группе - 0,8±0,3 кг

Таблица 4

Масса тела, клеточная и жировая масса тела больных I и II групп в первые сутки после операции (М+m), кг

Группа Масса тела Клеточная масса тела Жировая масса тела

Норма Фактическая Норма Фактическая Норма Фактическая

I (п=45) 72,8+1,4 71,2+1,1 28,4+0,8 27,7+0,4 16,1+0,7 17,9+1,1*

II (п=47) 74,5+1,2 72,6+1,4 29,2+0,7 28,4+0,6 16,6+0,5 18,2+1,3*

* р< 0,05 по отношению к норме

В то же время выявлено превышение нормы жировой массы тела (ЖМТ) на 11,1% (1,8 кг) в I группе больных и на 9,5% (1,6 кг) во второй (р<0,05)

Таким образом, у больных перитонитом в первые сутки после операции установлена тенденция к снижению МТ, КМТ и достоверное повышение ЖМТ

Снижение МТ связано с потерями организмом большого количества жидкости, увеличением перспирационных потерь Повышение ЖМТ объясняется, по-видимому, наличием исходной избыточной МТ у большинства больных Напротив, величина КМТ весьма стабильна, поэтому этот «интегральный» показатель трофологического статуса наиболее чувствителен и отражает состояние белкового обмена Дефицит КМТ позволяет говорить о катаболической реакции организма, потерях белка с патологическим содержимым ЖКТ и брюшной полости, на что указывает выявленная в первые сутки гипо- и диспротеинемия, со снижением общего белка до 57,3 г/л и альбумина до 29,9±2,3 г/л Соответственно снижался альбумин-глобулиновый коэффициент (0,89±0,09)

Изменение показателей центральной гемодинамики

Выраженные во дно-секторальные нарушения, гиповолемкя вследствие потерь плазматического объема и патологических потерь в просвет желудочно-кишечного тракта, снижение основных клеточных электролитов наряду с интоксикацией определили развитие нарушений центральной гемодинамики у больных перитонитом. В первые сутки послеоперационного периода газодинамический профиль соответствовал ги п о ди на ми ч ее ком у типу (табл. 5). Параметры СИ и УО характеризовались достоверным снижением показателя от физиологических значений на 13 и 25% соответственно. Одновременно регистрировали увеличение ОПСС на 30% и ЧСС на 25%.

Таблица 5

Показатели центральной гемодинамики больных I и II групп в перные сутки после операции

Параметр Норма I группа (п=45) П группа (п=47)

СИ, л/,и2/мии 2,7-4,0 2,11 ±0,3' 2,37±0,27'

УО, мл/уд 66-100 48,53±7,5* 49,52±8,3'

ЦВД, мм. вод .ст. 20-60 П3,4±17,2* 108,4±21,3*

ОПСС, дин-с/см5 950-1424 1829,4±181,6 1883,1*175,7

ЧСС, мин 58-86 107,4±9,9 109,9±9,3

'р< 0,05 по отношению к норме.

В этих условиях увеличение ЧСС до 109,9+9,3 уд/мин следует рассматривать как компенсаторный механизм, направленный на поддержание достаточного кровоснабжения органов и тканей.

Нутритивная поддержка в коррекции водно-секторальных нарушений при перитоните

При динамическом исследовании водных секторов на фоне проведения ин фу зионно-трансфузио нной терапии (ИТТ), парентерального и раннего энтерального питания в I группе больных от 3-х к 5-м суткам прослеживается положительная динамика в восстановлении потерянного объема жидкости (табл. б). Так, к 3-м суткам объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличился на 19% и составил 65,9±5,2! мл/кг, объем циркулирующей плазмы (ОП.П) увеличился на 12,1%(42 мл/кг).

■ 1 группа □ Л группа

Рис. 1. Дефицит ВнеКЖ в послеоперационном периоде (I и Ц группы)

Объем интерстициальной жидкости увеличился до 121,4±4,31 мл/кг, однако сохранялся его дефицит 7,8%. Сохранялась и выявленная в первые сутки внеклеточная дегидратация, которая составила 159,7 мл/кг (рис. 1). Клеточный сектор за этот период восполнился почти на 4% (рис. 2), что составило 334,3 мл/кг. Несмотря на то что количество ОЖ в организме больных I группы увеличилось на 4-5% от исходного состояния, сохранялся её дефицит (508,5±9,33 мл/кг).

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

% 21

-2 -

-10 --12 -

ТГ1^

■ 1 группа □ II группа

Рис. 2. Дефицит ВнуКЖ в послеоперационном периоде (I и 11 группы)

Данные биоимпедансного анализа полученные на 5-е сутки, свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимую коррекцию волемических нарушений у больных I группы, окончательного восстановления потерянного объема жидкости не происходило. Сохранялись дефициты ОЖ в 3,5%, ВнуКЖ и ВнеКЖ 3 и 4,5% соответственно.

Таблица 6

Динамика полного баланс;! организма больных I п П групп

в послеоперационном периидс (М±ш) _

Показатель, мл/к г Группа Должные Сроки после операции, сутки

1-е 3-е 5-е 7-е

ОЖ I 527,3*7,13 471,9*9,12 494,1*8,63' 508,8*9,33 531,5*6,93'

[I 5 34,3 ±7,62 474,4*6,45 514,2*5,59" 530,0*4,7* 536,4*6,2

ВнуКЖ 1 353,3 ±6,¡7 324,3 ±5,87 334,3*5,11 342,7*6,04 325,8*5,82'

II 35 7,5 ±6,83 326,0*6,67 345,3*6,14' 353,2*7,14 358,5*6,32

ВнеКЖ 1 174,0*3,8 147,5*4,73 159,7*5,72' 166,1*6,35 178,7*4,11'

П ¡76,8*4,1 148,3*4,56 168,9*5,01' 176,7*4,26' 178,2*2,94

ИЖ ] 127,8*3,07 110,1*3,55 117,8*5,6 121,4*4,31 131,5*6,06

II 128.9*3,38 110,2*3,2 123,8*3,6' 127,5*4,11 129,7*3,85

ОЦК 1 69,0* 1,7 55,2*2,35 65,9*5,21' 68,2*5,72 70,1*4,24

II 70,1 ±2,46 55,7*2,17 68,5*2,41' 71,8*3,04 70,3*2,48

ОЦП I 46,2*2,46 37,4*2,78 41,9*2,54 44,7*2,04 46,6*2,8

П 4 7,1 ±2,92 38,1*1,77 45,11*1,93' 49,2 ±2,2' 48,5*2,71

* р < 0,05 по отношению к исходным данным.

В то же время ОЦК у больных II группы под влиянием ИТТ увеличились по сравнению от исходного состояния на 23% (рис. 3). Объем ИЖ составил 123,8 мл/кг, что превышает исходные величины на П-13%. Уменьшался и дефицит ОЖ, который составил в этот период 3,6%, что было вдвое меньше, чем в контрольной (р<0,05).

Я I группа О Г] группа

1-е с/тки

3-й сутки

$-0 с у-к и

7-е сутки

Гпс.З. Динамика ОЦК в послеоперационном периоде (I и И группы)

Включение в программу нутритивцой поддержки пациентов II группы раннего энтерального питания на основе трехкомпонентной смеси к 3-м суткам послеоперационного периода позволило уменьшить объем ИТТ, сохранив прежний состав парентерального питания. С 7-8-х суток весь объем нутритивной терапии осуществляли энтерально, введением 20% сбалансированной смеси (Нутриэн Стандарт),

На этом фоне при исследовании водных секторов организма больных II группы были отмечены достаточно быстрая стабилизация и нормализация полемических показателей (табл. 6). К 5-м суткам происходило восстановление потерянного объема жидкости и водно-электролитного равновесия.

Анализ полученных результатов показал, что при парентеральных инфузиях трехкомпонентной смеси темп поступления электролитов и питательных веществ со скоростью не более 80 мл/ч происходит более физиологично, что позволяет снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему и полноценно обеспечить организм энергопластическими потребностями, А включение в качестве раннего ЭП полу элементной смеси позволяет осуществить адекватную коррекцию волемических расстройств физиологичным путем в более короткие сроки по сравнению с I группой.

Нутритивная поддержка в коррекции нарушения состава тела

При динамическом исследовании водных секторов на фоне проведения ИТТ, парентерального и раннего энтерального питания в I группе больных за! первые 3 сут послеоперационного периода МТ снизилась на 2,93±0,58 кг и Не ],34±0,22 кг в период с 4-го по 7-й послеоперационные дни. За весь послеоперационный период МТ снизилась на 4,25±0,72 кг (р<0,05) (рис. 4).

□ II группа

■ И

1-е-З-исутки 4-7.всутки Всего

Рис.4 Динамика потерь массы тела в послеоперационном периоде {I и II группа).

Потери КМТ за 1-е-3-й сутки наблюдения составили ] ,63±0,27 кг, за 47-е сутки - 0,83±0,3 кг. И в целом за весь послеоперационный период КМТ снизилась на 2,46±0,33 кг (р<0,05). В первый период наблюдения отмечено максимальное снижение КМТ на 3,6 кг, во второй на 1,7 кг. Снижение КМТ за первые 3 сут было в 2 раза больше, чем в период с 4-х по 7-е сутки (рис. 5).

В первые трое суток наблюдений выявлено снижение ОЖТ на 0,53±0,29 кг, во второй период на 1,42±0,36 кг. За весь период наблюдения отмечено снижение ОЖТ на 1,94±0,28 кг (р<0,05). Снижение величины ОЖТ за первые 3 сут после операции в 2,6 меньше, чем с 4-х по 7-е сутки.

Применение в качестве парентерального питания у пациентов II группы трех компонента ой смеси позволило меньшими объемами обеспечить организм большим поступлением по сравнению с флаконной методикой азота и электролитов и энергии. Применение полуэлементной смеси расширяет возможности раннего энтерального питания, позволяя увеличить объем и нутритивную ценность вводимых смесей.

На этом фоне во II группе больных МТ снизилась в среднем на 2,28±0,37 кг за первые 3 сут послеоперационного периода и на 1,06±0,31 кг в период с 4-го по 7-й послеоперационные дни (табл. 7). За весь послеоперационный период МТ снизилась на 3,3±0,52 кг (р<0,05) (см. рис. 4)

Таблица 7

Масса те.ча, клеточная н жировая масса тела больных I и И групп в раннем послеоперационном периоде (М+т), кг

Этап исследования Группа Показатели массы тела, клеточной и жировой массы, кг

МТ КМТ ОЖТ

1-е сутки I 71,2± 1,1 27,7±0,4 17,9*1 Д

11 72,б±2,2 28,4±0,6 ] 8,2i] ,3

3-й сутки 1 68,3±1,9* 26,1±0,6* 17,4±0,9

И 70,4±1,б* 27,2 ±0,7* 17,6±1,1

7-е сутки I 67,0±1,3" 25,2*0,6' 1б,о±1,Г

II 69,3±1,7* 2б,7±0,6* 16,1±0,9*

* р < 0,05 по отношению к исходным данным.

Как видно на рис. 4, на фоне программы нутритивиой поддержки, применяемой во II группе, отмечено менее выраженное снижение МТ,

особенно в первый период наблюдения, когда единственным источником энергии служило ПП трех компонента ой смесью. Различия статистически достоверны (р<0,05). За весь послеоперационный период снижение МТ во II группе было на 23% меньше, чем в I (р<0,05).

КМТ во II группе снизилась за первый период наблюдения на 1,1±0,23 кг, за второй на 0,51±0,24 кг. И в целом за весь послеоперационный период снизилась на 1,63±0,28 кг. В первый период наблюдения зафиксировано максимальное снижение KMX на 2,2 кг, во второй на 1,1 кг(р<0,05) (см. рис. 5).

кг 3-, 2,5 -г ■

щшт

о —-

1-е-З-и сутки

Рис. 5, Динамика потерь клеточной массы тела в послеоперационном периоде (I и II группы)

Во II группе снижение КМТ за первый и весь период наблюдения достоверно меньше, чем во второй (р<0,05), что, по-видимому, связано с полноценным обеспечением энергопластических потребностей организма, благодаря более адекватному парентеральному питанию с ранним включением энтерального,

В первые 3 сут наблюдения зафиксировано снижение ОЖТ на 0,б±0,24 кг, во второй период па J ,54±0,32 кг. За весь период наблюдения выявлена снижение ОЖТ на 2,1±0,35 кг (р<0,05) (рис. 6).

4-7-е сутки

3 -2,5 < 2 ■ 1,5 -1 ■ 0,5 ■ 0 ■

I I

1-е-Э-и сутки

А -7-е сутки

Рис. 6, Динамика жировой массы тела в послеоперационном периоде (I и II группы)

Снижение величины ОЖТ за первые 3 сут после операции в 2,5 меньше чем с 4-х по 7-е сутки (р<0,05). Увеличение потерь ЖМТ в период с 4-х по 6-е сутки свидетельствует о сохраняющихся обменных нарушениях.

Динамика показателей белка крови в целом коррелировала с динамикоР основных компонентов состава тела и клиническим течением общегс

перитонита Гипопротеинемия прогрессировала до 3 сут Концентрация общего белка в I группе снизилась на 11,2% (54,6±4,9 г/л), тогда как во II на 6,5% (55,5+4,8 г/л) Наибольший прирост показателя общего белка отмечался на 5-е сутки, когда происходило включение в программу нутритивной поддержки энтерального компонента, но вместе с тем уровень общего белка к 7-м суткам достигал нормы только во II группе При этом структура нарушений показателей белкового обмена в виде первоначальной диспротеинемии к 5-м суткам во II группе сменялась их нормализацией за счет повышения альбуминовой фракции до 32,7 г/л Соответственно увеличивался А/Г коэффициент

Таким образом, потери МТ и КМТ происходят на всех этапах наблюдения, подтверждая положение, что возникающая при перитоните постагрессивная реакция приводит к тяжелой белково-энергетической недостаточности А ввиду больших объемов ИТТ реализация полной программы 1111 не всегда остается возможной В этих условиях покрытие резко возросших энергетических потребностей происходят за счет распада КМТ Причем максимальные потери происходят в первые 3 сут после операции, когда желудочно-кишечный тракт заблокирован и доставка пластических элементов возможна лишь парентеральным путем Использование в качестве 1111 трехкомпонентной смеси позволяет компенсировать катаболическую реакцию, что отражается в меньших потерях МТ и КМТ, чем в I группе Включение в программу нутритивной поддержки энтерального компонента на основе полуэлементной смеси обеспечивает физиологичный путь поступления воды, электролитов и пластических элементов, не допуская дальнейшего ухудшения питательного статуса

Центральная гемодинамика в послеоперационном периоде

Выраженные водно-секторальные нарушения, гиповолемия вследствие потерь плазматического объема и патологических потерь в просвет желудочно-кишечного тракта, снижение основных клеточных электролитов, белка как водоудерживающей структуры наряду с интоксикацией определили развитие нарушений центральной гемодинамики у больных перитонитом

Восстановление объемов жидкостных пространств, разрешение водно-электролитного дисбаланса и белково-энергетической недостаточности сопровождалось улучшением показателей центральной гемодинамики (табл 8)

На 3-й сутки ОЦК возрастает на 16-19%, что приводит к увеличению УО на 11,3% в I группе и на 16,1% во II (р<0,05) Как следствие происходит снижение ОПСС на 11,1% в I и на 18,4% во II группах (р<0,05) У пациентов II группы это происходит при сохраненной высокой производительности сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствует величина СИ - 2,83 ±0,4 л/мин*м2, уменьшается нагрузка на сердце и снижается ЦВД на 32,2% по отношению к исходным данным (р<0,05) У больных I группы происходит увеличение СИ на 18,1%, снижение ЦВД на 23,6% по отношению к исходным показателям

Таблица 8

Центральная гемодинамика в процессе лечения больных I и II групп

Параметр Норма Группа Послеоперационный период, сут

1-е 3-й 5-е 7-е

СИ, л/м2/мин 2,7-4,0 I (п=45) 2,11 ±0,3 2,51±0,6 2,86±0,31 2,93±0,31

II (п=47) 2,37±0,27 2,83±0,49 3,08±0,41 3,31±0,39

УО, мл/уд 66-100 I (п=45) 66,1±1,3 73,6±3,8 70,8±3,4 72,1±2,8

II (п=47) 68,3±1,9 79,3±4,0* 81,1±5,2* 81,6±4,4

ЦВД, мм вод ст 20-60 I (п=45) 113,4±17,2 87,4±10,1 109,5±8,4 71,7±4,3

II (п=47) 108,4±21,3 73,7±11,8* 65,9±5,8* 50,6±3,7

ОПСС, дин *с/см5 9501424 I (п=45) 1829,4±181,6 1626,4± 140,3 1176,8± 113,5 1103,9±96,7

II (п=47) 1883,1±175,7 1537,1±116,2* 1298,4±107,6 1119,5±126,6

ЧСС, мин 58-86 I (п=45) 107,4±9,9 101,4±7,6 97,0±6,4 87,2±6,1

II (п=47) 109,9±9,3 97,9±10,2 83,9±5,7* 76,0±6,4

* р < 0,05 (между группами)

Сохранявшаяся до 5-х суток высокая частота сердечных сокращений -97,0±б,4 уд/мин в I группе и 83,9±5,7 уд/мин во II, низкий СИ - 2,86+0,31 л/мин/м2 свидетельствовали о значительном напряжении компенсаторных функций сердечно-сосудистой системы, которое сохранялось в I группе до 7-суток, тогда как во II группе эти показатели нормализовались к 5-м суткам

Таким образом, при проведении ИТТ, ПП и раннего ЭП были получены результаты, свидетельствующие об их влиянии на общее состояние организм и гемодинамику в частности В ходе комплексной интенсивной терапи перитонита отмечена однонаправленность изменений центрально" гемодинамики Однако программа нутритивной поддержки, применяемая больных II группы, оказывала выраженный положительный эффект н гемодинамику, показатели которой улучшались уже на 3-й сутки

Результаты лечения больных распространенным перитонитом

В целом проводимое парентеральное питание трехкомпонентно смесью с ранним включением зондового энтерального питаш полуэлементными смесями в раннем послеоперационном периоде привело снижению числа вторичных осложнений и летальности

При изучении структуры послеоперационных осложнений установлено что основным осложнением явилось прогрессирование перитонита Повторны оперативные вмешательства в I группе выполнены 10 (22,2%) пациентам, во I группе - 7 (14,9%)

В I группе в 6 (13,3%) случаях диагностирована нозокомиальнг пневмония, во II - у 4 (8,5%) Наиболее часто вторичные пневмонии выявлялис на 5-7-е сутки после операции Нагноение послеоперационной рань развивались в трех случаях в контрольной группе (6,7%) и в одном в I (2,1%)

Количество диагностированных вторичных гнойных осложнени представлено в табл 9

Таблица 9

Частота развития послеоперационных осложнений__

Характер осложнений I группа (п = 45) 11 группа (п = 47)

абс. % абс. %

Абсцесс брюшной полости 2 4,4 3 6,4

Нагноение лапаротомной раны 3 6,7 1 2,1

Вторичные пневмонии 6 13,3 4 8,5

Прогрессирование перитонита 10 22,2 7 14,9

Всего... 21 46,6 15 31,9

Послеоперационные осложнения разнились у 21 (46,6%) пациентов в I группе, у 15 (31,9%) - во II. Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в основной группе гнойных осложнений развивалось в среднем на 14,7% меньше.

Длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии во II группе была меньше почти на 2 сут, чем в I группе, и составила 7,5±1,3 и 9,1±1,1 сут соответственно (р<0,05) (рис. 7).

И: _ : NVJ

I 2 - ' -"IS

о -

I группа

Рис. 7. Длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии

В I группе умерло 10 (22,2%) больных, во II - 7 (14.9%). Средний возраст умерших б0,4±7,6 года. В структуре летальных исходов в большинстве случаев основной причиной послужили прогрессирование перитонита и Дыхательная недостаточность (табл. 10). При проведении парентерального питания по схеме «3 в 1» и раннего энгерального питания специальными смесями значимость прогрессирования перитонита в структуре летальных исходов уменьшилась на 4,6%.

Таблица 10

Структура летальных неходов у Больных распрострлист 1ым перитонитом

Причина I группа (п=45) II группа (п=47)

абс. % абс. %

Прогрессирующий перитонит 4 8,9 2 4,3

Сер де ч но - еосуди стая н е достаточн ость 1 2,2 1 2,1

Дыхательная недостаточность 3 6,6 2 4,3

Поли органная недостаточность 2 4,4 2 4,3

Всего... 10 22,2 7 14,9

|| Г.5

выводы

1 Установлено, что при распространенном перитоните происходя выраженные водно-секторальные нарушения в результате потерь обще жидкости до 60 мл/кг, с уменьшением на 15% объема внеклеточного и на 8° внутриклеточного секторов Во внеклеточном секторе в большей мере страдае сосудистый объем, чем интерстициальный, что приводит к снижению ОЦК н 20%, с дефицитом как плазматического (19 %), так и глобулярного (21,4 % объемов

2 Возникающая в послеоперационном периоде белково-энергетическ -недостаточность проявляется нарастающим дефицитом массы тела Применение парентерального питания не компенсирует катаболическ> реакцию, и покрытие энергетических потребностей происходит за сче клеточной массы тела Включение в программу нутритивной поддержк энтерального компонента предотвращает дальнейшее развитие белково энергетической недостаточности

3 Наиболее устойчивым показателем, характеризующим степен нутритивного статуса, является клеточная масса тела

4 Анализ полученных результатов показал, что проводимо парентеральное питание трехкомпонентной смесью с ранним включение зондового энтерального питания полуэлементными смесями помогает короткие сроки ликвидировать волемические нарушения и компенсироват катаболическую реакцию, что отражается в снижении потерь клеточной жировой массы тела

5 Гемодинамический мониторинг позволил выявить в ранне послеоперационном периоде гипокинетический тип кровообращения, которы обуславливается тяжестью течения перитонита, водно-электролитным белковым дисбалансом Восполнение жидкостных, белковых и электролитны дефицитов на фоне парентерального питания трехкомпонентной смесью ранним включением зондового энтерального питания полуэлементной смесь сопровождается улучшением гемодинамических показателей в более коротки сроки

6 Неинвазивный биоимпедансометрический метод исследоваш показателей клеточной и жировой массы тела, секторального распределени воды в организме при перитоните обеспечивает надежный и достоверны мониторинг эффективности программ нутритивной поддержки в ранне послеоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Количественный состав инфузионной терапии в послеоперационно периоде должен определяться в строгом соответствии с показателями волеми и составлять 55-65 мл/кг Препаратом выбора является плазмозамещающи коллоидные растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала

2 В среднем через 24 ч после операции в состав инфузионной терапи необходимо включать среды для парентерального питания Наиболе

эффективным является применение трехкомпонентной смеси из расчета 23-29 мл/кг/24 ч со скоростью введения не более 85 мл/ч (2500-3000 ккал/24 ч)

3 Для лечения и профилактики прогрессирования кишечной недостаточности, а также для создания предпосылок к проведению раннего энтерального питания у больных тяжелыми формами перитонита необходимо оперативное вмешательство заканчивать интубацией тонкой кишки 2-канальным полифункциональным силиконовым зондом, который в последующем следует использовать для проведения декомпрессии, кишечного лаважа и энтерального питания

4 По мере восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта поэтапно переходить к трансинтестинальным инфузиям полуэлементных смесей (Нутриэн Элементаль) максимального каллоража и нутритивной ценности (1 мл = 1 ккал) со скоростью введения до 125 мл/ч Соответственно с увеличением энергоемкости (2500-3000 ккал/24ч) энтерального питания осуществлять уменьшение объема инфузионной терапии

5 Подбор количественного и качественного состава ИТТ, ПП и раннего ЭЗП должен осуществляться на основании данных биоэлектрического импедансного анализа о состоянии водных секторов и компонентов состава тела

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние нутритивной поддержки на состояние водных секторов и состава тела у больных перитонитом (современное состояние проблемы) // Нов Анестезиол и реаниматол - 2006 - №4 - С 21-27

2 Влияние нутритивной поддержки на состояние центральной гемодинамики у больных перитонитом // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тез докл науч -практ конф - М ГВКГ им Н Н Бурденко, 2006 - С 264 (соавт Зингеренко В Б )

3 Влияние полного парентерального питания на состояние водных сред организма у больных с абдоминальным сепсисом // Тез докл десятого межд конгр Парентеральное и энтеральное питание - М, 2006 - С 31 (соавт Шестопалов А Е , Зингеренко В Б )

4 Динамика водных секторов у больных перитонитом // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь Тез докл науч -практ конф - М ГВКГ им Н Н Бурденко, 2006 - С 264-265 (соавт Половников С Г , Ильичев АН)

5 Изменения центральной гемодинамики и водных секторов организма при перитоните // Инфекции в хирургии мирного и военного времени Сб матер VI Всеарм межд конф - М , 2006 - С 27-28

6 Опыт применения трехкомпонентной смеси «Олиюшномель №7-1000Е» в парентеральном питании больных с распространенным перитонитом // Искусственное лечебное питание и инфузионная терапия больных в медицине

критических состояний Матер VI Межрегиональной науч -практ конф - С Пб, 2006 - С 67-69 (соавт Половников С Г , Ильичев А Н, Зингеренко В Б )

7 Состояние баланса водных секторов и состава тела у больны перитонитом // Тез докл десятого межд конгр Парентеральное и энтерально питание - М, 2006 - с 32 (соавт. Шестопалов А Е)

8 Состояние водных секторов организма у больных с перитонитом пр проведении парентерального питания // Искусственное лечебное питание инфузионная терапия больных в медицине критических состояний Матер V Межрегиональной науч -практ конф - С -Пб, 2006 - С 69-70 (соавт Половников С Г, Ильичев А Н, Зингеренко В Б)

9 Энтеральное питание в интенсивной терапии перитонита // Инфекци в хирургии мирного и военного времени, Сб матер VI Всеарм межд конф М, 2006-С 131-132 (соавт Шестопалов А Е, Зингеренко В Б )

10 Эффективность внутривенного применения оо-З жирных кислот коррекции иммунного статуса у больных перитонитом // Тез докл десятог межд кошр Парентеральное и энтеральное питание - М, 2006 - С 38-3 (соавт Шестопалов А Е , Зингеренко В Б )

11 Нутритивная поддержка в коррекции метаболических нарушений пр перитоните // Воен -мед журн - 2007 - Т СССХХШ, № 9 - С 50 (соав Ильичев АН)

12 Экстракорпоральная коррекция водно-секторальных нарушений пр сепсисе, осложненном острой почечной недостаточностью // Рос мед -биол вестн - 2007 - № 4 - С 6-8 (соавт Хорошилов С Е, Павлов Р Е, Смирнов С Г, Ильченко А М )

Актуальность темы

Распространенный гнойный перитонит - одно из наиболее тяжелых осложнений хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Более 20-30% всех случаев острых заболеваний органов брюшной полости осложняются той или иной формой перитонита [60, 22, 64, 96, 206].

Совершенствование хирургической тактики, применение современных методов интенсивной терапии позволили улучшить результаты лечения перитонита, однако летальность при данной патологии сохраняется высокой: от 20 до 50% [96, 97, 83, 85, 14]. В структуре летальных исходов ведущее место занимает полиорганная недостаточность [11, 20, 34, 104, 157, 185, 12].

В последнее время в качестве одного из ведущих патогенетических факторов развития полиорганной недостаточности рассматривают синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма и нарушение перфузии тканей. В результате развивается резистентная к стандартной нутритивной и инфузионно-трансфузионной терапии тяжелая белково-энергетическая и кислородная недостаточность [68, 83, 77, 70, 23, 85, 167].

По современным представлениям интенсивная терапия перитонита предполагает комплексный подход, в основе которого лежит полноценная хирургическая санация очага перитонита и эффективная антибактериальная терапия. Особое значение в комплексе обязательных лечебных мероприятий имеет инфузионно-трансфузионная терапия и нутритивная поддержка. Восстановление адекватной тканевой перфузии путем направленной коррекции водно-электролитных нарушений, разрешение метаболических расстройств и адекватное обеспечение энергопластическими потребностями организма в послеоперационном периоде во многом определяют успех лечения [1, 36, 67, 77, 18, 83].

Однако проводимые инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное и раннее энтеральное питание это не только обеспечение организма необходимыми электролитами, калориями и пластическими элементами, но и большие объемы поступающей в организм жидкости [94] Поэтому количественный состав инфузионной программы и нутритивной поддержки не может быть универсален. В зависимости от тяжести течения патологического процесса, характера волемических и метаболических расстройств должен меняться- и качественный состав. В этой связи очевидна важность точной оценки состояния водных секторов и нутритивного статуса больных, являющейся первым шагом в предотвращении развития и прогрессирования полиорганной недостаточности. Одним из подходов к оценке состояния питания и водных секторов является определение компонентов состава тела, под которым понимают количественное соотношение основных структурных элементов, обладающих различной метаболической активностью. Однако до настоящего времени ограничением для получения достоверной информации о величине компонентов состава тела является необходимость использования трудоемких и малодоступных в клинической практике методик (радиометрия тела, метод разведения изотопов, подводное взвешивание). В последнее время определение состава тела и водных секторов стало возможным с внедрением в практику неинвазивного метода исследования биоэлектрического импеданса тела.

Однако данные о характере нарушений водных секторов и состава тела при перитоните, а также эффективность и возможность нутритивной поддержки в коррекции их нарушений практически отсутствуют. Изучение этого вопроса представляет научный и практический интерес. Что послужило причиной данной работы.

Цель работы: улучшение результатов лечения распространенного перитонита путем оптимизации послеоперационной программы нутритивной поддержки и мониторинга ее эффективности на основании изучения компонентного состава тела с помощью биоэлектрического импедансного анализа.

Задачи исследования

1. Изучить состояние водных секторов и состава тела (клеточной и жировой массы тела) при перитоните в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить динамику водных секторов, клеточной массы тела и общего жира тела в послеоперационном периоде в зависимости от программы парентерального и раннего энтерального питания.

3. Изучить динамику показателей центральной гемодинамики в послеоперационном периоде в зависимости от программы парентерального и раннего энтерального питания.

4. Оценить эффективность парентерального и раннего энтерального питания, применяемого в комплексе интенсивной терапии перитонита, в коррекции нарушений водных секторов и состава тела.

5. Определить возможность метода биоэлектрического импедансного анализа в диагностике нарушений водных секторов и состава тела, а также в выборе индивидуальной программы нутритивной поддержки.

Научная новизна

Путем применения биоэлектрического импедансного анализа полученьг новые данные о величине клеточной массы тела, общего жира тела и объемах водных секторов при перитоните в послеоперационном периоде.

Выявлена динамика этих показателей в раннем послеоперационном периоде в зависимости от программ нутритивной поддержки. Определена взаимосвязь между компонентным составом тела и тяжестью метаболических нарушений.

Выявлено влияние парентерального питания трехкомпонентными смесями в коррекции нарушений водных секторов и состава тела.

Установлена возможность проведения раннего энтерального питания за счет применения специальных смесей.

Показана эффективность сочетанного парентерального питания по методике «3 в 1» и раннего энтерального питания специальными смесями в коррекции метаболических расстройств и полноценном обеспечении энергопластическими потребностями организма при перитоните.

Показана эффективность метода биоэлектрического импедансного анализа в диагностике нарушений состава тела и водных секторов, а также в выборе индивидуальной программы нутритивной поддержки.

Практическая значимость

1. Внедрена в клиническую практику относительно простая, эффективная и доступная методика оценки водных секторов, клеточной массы тела и общего жира тела.

2. Применение этого метода позволяет рационально строить парентеральное и раннее энтеральное питания путем определения его качественного и количественного состава.

3. Оптимизирована программа коррекции белково-энергетической недостаточности и полноценного обеспечения энергопластических потребностей организма путём комплексного применения парентерального питания трехкомпонентной смесью, с ранним включением зондового энтерального питания полуэлементной смесью.

4. Применение- в клинической практике предложенной программы коррекции белково-энергетической недостаточности при перитоните позволяет улучшить результаты лечения данной патологии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Перитонит сопровождается тяжелыми нарушениями водно-секторального равновесия и прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью, с нарастающим дефицитом клеточной и жировой массы тела. Клеточная масса тела - наиболее чувствительный показатель оценки состояния питания при перитоните.

2. Неинвазивный метод исследования биоэлектрического импеданса тела позволяет определить степень и характер нарушений водных секторов и состава тела, а также мониторировать эффективность парентерального и энтерального питания.

3. Метод биоэлектрического импедансного анализа позволяет рационально строить парентеральное и раннее энтеральное питание, повышая его эффективность.

4. Проведение парентерального питания с использованием трехкомпонентной смеси в сочетании с ранним включением зондового энтерального питания на основе применения полуэлементной смеси позволяет устранить волемические нарушения и белково-энергетическую недостаточность при перитоните, о чем свидетельствует динамика показателей водных секторов, клеточной и жировой массы тела.

Реализация полученных результатов

Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в практической работе центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Международной всеармейской научно-практической конференции по проблемам хирургических инфекций мирного и военного времени (Москва, 2006); научно-практической конференции ГВКГ им. H.H. Бурденко (Москва, 2006); заседании Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2006); заседании Московского научного общества военно-полевых хирургов (Москва, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 206 источников (99 отечественных, 107 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что при распространенном перитоните происходят выраженные водно-секторальные нарушения в результате потерь общей жидкости до 60 мл/кг, с уменьшением на 15% объема внеклеточного и на 8% внутриклеточного секторов. Во внеклеточном секторе в большей мере страдает сосудистый объем, чем интерстициальный, что приводит к снижению ОЦК на 20%, с дефицитом как плазматического (19 %), так и глобулярного (21,4 %) объёмов.

2. Возникающая в послеоперационном периоде белково-энергетическая недостаточность проявляется дефицитом массы тела (2,28±0,37 кг за первые 3 сут и 1,06±0,31 кг в период с 4-го по 7-е сут). Применение парентерального питания не компенсирует катаболическую реакцию, и покрытие энергетических потребностей происходит за счет клеточной массы тела (1Д±0,23 кг за первые 3 сут и 0,51±0,24 кг в период с 4-го по 7-е сут). Включение в программу нутритивной поддержки энтерального компонента предотвращает дальнейшее развитие белково-энергетической недостаточности.

3. Наиболее устойчивым показателем, характеризующим степень нутритивного статуса, является клеточная масса тела.

4. Анализ полученных результатов показал, что проводимое парентеральное питание трехкомпонентной смесью с ранним включением зондового энтерального питания полуэлементными смесями помогает к 5-м сут ликвидировать волемические нарушения и компенсировать катаболическую реакцию, что отражается в снижении потерь клеточной и жировой массы тела.

5. Гемодинамический мониторинг позволил выявить в раннем послеоперационном периоде гипокинетический тип кровообращения, который обуславливается тяжестью течения перитонита, водно-электролитным и белковым дисбалансом. Восполнение жидкостных, белковых и электролитных дефицитов на фоне парентерального питания трехкомпонентной смесью с ранним включением зондового энтерального питания полуэлементной смесью сопровождается улучшением гемодинамических показателей на 5-е сут.

6. Неинвазивный биоимпедансометрический метод исследования показателей клеточной и жировой массы тела, секторального распределения воды в организме при перитоните обеспечивает надежный и достоверный мониторинг эффективности программ нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Количественный состав инфузионной терапии в послеоперационном периоде должен определяться в строгом соответствии с показателями волемии и составлять 55-65 мл/кг. Препаратом выбора является плазмозамещающие коллоидные растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала.

2. В среднем через 24 ч после операции в состав инфузионной терапии необходимо включать среды для парентерального питания. Наиболее эффективным является применение трехкомпонентной смеси из расчета 2329 мл/кг/24 ч со скоростью введения не более 85 мл/ч (2500-3000 ккал/24 ч).

3. Для лечения и профилактики прогрессирования кишечной недостаточности, а также для создания предпосылок к проведению раннего энтерального питания у больных тяжёлыми формами перитонита необходимо оперативное вмешательство заканчивать интубацией тонкой кишки 2-канальным полифункциональным силиконовым зондом, который в последующем следует использовать для проведения декомпрессии, кишечного лаважа и энтерального питания.

4. По мере восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта поэтапно переходить к трансинтестинальным инфузиям полуэлементных смесей (Нутриэн Элементаль) максимального каллоража и нутритивной ценности (1 мл = 1 ккал) со скоростью введения до 125 мл/ч.

Соответственно с увеличением энергоемкости (2500-3000 ккал/24ч) энтерального питания осуществлять уменьшение объёма инфузионной терапии.

5. Подбор количественного и качественного состава ИТТ, 1111 и раннего ЭЗП должен осуществляться на основании данных биоэлектрического импедансного анализа о состоянии водных секторов и компонентов состава тела.