Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нутритивная поддержка у детей с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА

Екатерина Сергеевна

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У ДЕТЕЙ С НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЮ

14.01.08 - педиатрия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Москва-2011

4855247

Работа выполнена в Научно-практическом центре медпомощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г.Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук Сорвачева Татьяна Николаевна

кандидат медицинских наук Холодов Борис Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Цейтлин Григорий Янкелевич

доктор медицинских наук, профессор Блохин Борис Моисеевич

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей

РАМН

Защита диссертации состоится « »_2011 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, Ленинский проспект, д.117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан « »_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний у детей. Наибольший удельный вес среди объемных образований ЦНС у детей принадлежит опухолям головного мозга (ОГМ) (Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г., 2006; ВэИбЬ I ег а1., 2003).

Лечение нейроонкологических заболеваний является комплексным и предусматривает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и полихимиотерапию (ПХТ) (протоколы М-2000, ШТ-2000 и др.).

У большинства пациентов с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию, отмечаются глубокие расстройства метаболизма, сопровождающиеся анорексией, снижением массы тела, катаболической направленностью обмена веществ, нарушением водно-электролитного баланса, прогрессирующей полиорганной недостаточностью (Суджян А.В., 1978; Попова Т.С. и соавт., 2002; БоЪЬойа Ь., 2004).

Это обусловлено как наличием основного заболевания, так и влиянием проводимой специфической противоопухолевой терапии, в особенности при использовании алкилирующих агентов, винка-алкалоидов и препаратов платины. Побочные эффекты полихимиотерапии - тошнота, рвота,

диарея, стоматиты, мукозиты - усугубляют имеющиеся расстройства питания, способствуя развитшо выраженной нутритивной недостаточности (Б^его К.А. & а1., 2003; ВошеШ Б., 2004).

Нутритивная недостаточность у нейроонкологических пациентов снижает восприимчивость опухолевых клеток к лучевым и химическим воздействиям, влияя на эффективность лечения. В ряде случаев выраженный белково-энергетический дефицит не позволяет продолжать качественное лечение и определяет заведомо неблагоприятный прогноз (8оЬЬо&а Ь, 2004; Полевиченко Е.В., 2009).

В то же время, в отличие от взрослой онкологии, в педиатрической практике отсутствуют протоколы нутритивной поддержки онкологических больных. Эта тема остается активно обсуждаемой и недостаточно изученной, что и определило направление настоящих исследований.

Цель исследования Целью исследования явились разработка и внедрение метода нутритивной поддержки в программу лечения детей с нейроонколошческой патологией в период проведения полихимиотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить в динамике состояние фактического питания детей с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию, до начала нутритивной поддержки и на фоне ее проведения.

2. Оценить динамику антропометрических показателей у детей, получающих и не получающих нутритивную поддержку.

3. Изучить динамику гематологических показателей (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците) у нейроонкологических больных на фоне проведения нутритивной поддержки и в группе сравнения.

4. Оценить клинико-биохимические показатели (в т.ч. короткоживущие белки, белковые фракции) у детей, получающих и не получающих нутритивную поддержку.

5. Провести сравнительную оценку показателей качества жизни нейроонкологических пациентов на фоне проведения нутритивной поддержки и без нее.

6. Проанализировать показатели здоровья детей в катамнезе после окончания полихимиотерапии.

7. Разработать алгоритм нутритивной поддержки детей в период получения полихимиотерапии.

Научная новизна

1. Впервые проведено комплексное изучение состояния фактического

питания, нутритивного статуса у детей с нейроонкологической патологией в период проведения полихимиотерапии.

2. Впервые в рандомизированном сравнительном контролируемом исследовании изучено влияние нутритивной поддержки на состояние фактического питания, динамику антропометрических, гематологических и клинико-биохимических показателей (в т.ч. короткоживущих белков), а также на качество жизни у детей с объемными образованиями головного мозга, получающих полихимиотерапию.

3. Разработан и апробирован вариант нутритивной поддержки пациентов с нейроонкологической патологией на фоне проведения полихимиотерапии с использованием специализированной гиперкалорийной смеси для энтерального питания.

Практическая значимость исследования

Выявлены особенности фактического питания и нутритивного статуса детей с объемными образованиями головного мозга в период проведения полихимиотерапии, нуждающиеся в диетологической коррекции -выраженный дефицит основных нутриентов и энергетической ценности рационов больных, снижение антропометрических показателей, недостаточная обеспеченность белком.

Установлено положительное влияние нутритивной поддержки с использованием специализированной гиперкалорийной смеси на динамику антропометрических, соматометрических (индекс массы тела, окружность плеча, окружность мышц плеча, кожно-жировая складка трицепса) и клинико-лабораторных показателей (содержание гемоглобина, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, общий белок, альбумин и преальбумин сыворотки крови) у детей с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию.

Использование в рационе только натуральных продуктов не позволяет обеспечить потребность детей в пищевых веществах и энергии, что связано с особенностями аппетита и пищевого поведения, характерных для

онкологического заболевания и его специфической терапии. Показано положительное влияние нутритивной поддержки с использованием специализированной смеси для энтерального питания на показатели качества жизни пациентов (самочувствие, активность, настроение по шкале САН), а также на выраженность побочных эффектов, что подтверждается динамикой гематологических показателей, снижением числа пациентов, требующих проведения гемотрансфузий на фоне проведения ПХТ, оптимизацией показателей обеспеченности белком.

Внедрение результатов исследования Разработанные рекомендации по проведению нутритивной поддержки внедрены в программу лечения нейроонкологических больных и используются в отделении нейрохирургии и нейроонкологии Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы и отделения нейрохирургии Морозовской Детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась 28 декабря 2010 г. на совместном заседании сотрудников Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы, ГУ НИИ питания РАМН, кафедры питания детей и подростков ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология. Проблемы и горизонты» (Москва, 2006 г.), симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-лицевой патологии и нейрохирургии» (Москва, 2008), симпозиуме ((Актуальные вопросы детской черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии (Москва, 2010); XII Всероссийском конгрессе

диетологов и нутрициологов с междунар одным участием «Питание и здоровье» (Москва, 2010 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 -в журналах, рекомендуемых в перечне ВАК.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста. Текст содержит 41 таблицу и 18 рисунков. Библиографический указатель содержит 146 литературных источников, из них 46 - отечественных, 100 — зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследование выполнено на базе отделения нейрохирургии и нейроонкологии Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы (директор Научно-практического центра д.м.н., заслуженный врач России, проф. А.Г.Притыко) в период с 2006 по 2010 гг.

Под наблюдением находилось 80 детей, получающих полихимиотерапшо по поводу объемных образований головного мозга (протоколы М-2000, НГГ-2000). У 86% больных была диагностирована медуллобластома, у 14% -анапластическая эпендимома. Возраст пациентов находился в пределах от 3 до 16 лет, медиана возраста -10,5 лет.

Дизайн исследования. По дизайну исследование было проспективным, рандомизированным, сравнительным медицинским наблюдением. Включение пациентов в исследование проводилось путем простой рандомизации по дню поступления в стационар (чётный - нечётный).

Критерии включения в исследование: - наличие у пациентов ОГМ;

- возраст пациентов от 3 до 16 лет; - оба пола больных;

- проведение комплексного лечения, включающего ПХТ. Критерии исключения из исследования: -тяжелая сопутствующая соматическая патология; - упорная рвота, не связанная с лечением.

Обследование пациентов проводилось в динамике перед 1, Ш, IV циклами ПХТ на протяжении в среднем 3-х месяцев и через 3 и 6 мес. после окончания лечения. Методы исследования

Состояние фактического питания анализировалось с использованием анкетно-опросного и весового методов. Сбор информации о фактическом питании осуществлялся методом 24-часового (суточного) воспроизведения. Родителями пациентов заполнялись дневники питания на фоне ПХТ и в межгоспигальном периоде, где регистрировались количественный и качественный состав потребляемых продуктов и блюд. На основании полученных данных производился расчет рациона по содержанию основных пищевых веществ, энергетической ценности, минеральных веществ и витаминов. Расчет потребления пищевых веществ и энергии проводился с использованием электронной базы данных химического состава продуктов и блюд.

Клинические методы оценки состояния пациентов

Проводилась общеклиническая оценка состояния пациентов. Оценивалось самочувствие, активность, настроение (с помощью шкалы САН), а также аппетит (по пятибалльной шкале). Регистрировалось наличие аллергических проявлений, гастроинтестинальных нарушений (тошнота, рвота), характер стула (диарея, запоры) в зависимости от типа коррекции питания. Антропометрический метод Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кегле рассчитывали по формуле: ИМТ= вес(кг)/рост(м)2. Величины ИМТ определяли по таблицам дентальных величин (ВОЗ, 2006; ASPEN, 2008).

Измерение окружности плеча (ОП) - стандарт ОП определяли по таблицам центильных величин (ВОЗ, 2006; ASPEN, 2008).

Измерение толщины кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ, мм) -проводили с помощью калипера. Стандарт КЖСТ определяли по таблицам центильных величин (ВОЗ, 2006; ASPEN, 2008).

Определение окружности мышц плеча (ОМП) вычисляли по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х КЖСТ (мм). Стандарт ОМП определяли с помощью таблиц центильных величин (ВОЗ, 2006; ASPEN, 2008). Клинико-лабораторные методы-.

Клинический анализ крови - определение содержания гемоглобина, эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (исследование проводилось с помощью анализатора «CELL-DYN-1700», Abbott, США);

биохимический анализ крови - содержание общего белка, альбумина, глюкозы, электролитов - калия, натрия, кальция, хлора, железа, аминотрансфераз - АлАТ, АсАТ. щелочной фосфатазы, ГТТ, билирубина общего и прямого, холестерина, мочевины, креатинина (исследование проводили с использованием стандартных методов с помощью анализатора «Metrolab 2300», Metrolab, Аргентина);

биохимический анализ мочи - белок, глюкоза, мочевая кислота, креатинин, мочевина, аминоазот, фосфор, кальций, натрий, калий, хлориды, оксалаты, аммиак, цистин, титруемые кислоты (с использованием аппарата «01ympus-680», Bakmen Ckylter, Япония); определение содержания преальбумина в сыворотке крови методом иммунотурбодисметрии трис-буфером (с помощью анализатора «Arhitec S -8000», Abbott, США). Инструментальные методы исследования:

ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ЭХО-КГ (с использованием аппарата «Voluson

730 Expert», CE Medical Systems Kretztechnik GmbH & Co OHG, Германия), электрокардиография (с использованием аппарата MAC-1200 ST (CE Medical Systems Information Technologies, Германия).

Обследованные пациенты были разделены на две группы в зависимости от типа питания.

Одна группа детей (основная - 40 больных) получала нутритивную поддержку с использованием специализированной питательной смеси. Рацион другой группы (контрольной - 40 пациентов) корригировался за счет использования натуральных продуктов.

Для проведения нутритивной поддержки использовалась гиперкалорийная смесь для энтерального питания «Нутридринк» («Nutricia», Голландия).

Количество вводимой смеси определялось возрастом и состоянием фактического питания и в сочетании с рационом обеспечивало до 3/4 физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии. В среднем (М+т) дети получали от 100,0 до 500,0 мл продукта в сутки. Смесь давалась методом сиппинга (перорально маленькими глотками дополнительно к рациону). Использовались 5 вкусовых вариантов смеси, что важно для пациентов в период проведения ПХТ, учитывая особенности их аппетита. Использование гиперкалорийной смеси позволяло, учитывая избирательность вкуса и переносимость ряда продуктов, с помощью небольшого объема корригировать рацион. Нутритивная поддержка проводилась как в период пребывания в стационаре, так и в домашних условиях (между циклами полихимиотерапии).

В контрольной группе наряду с рационом назначалось дополнительное питание в условиях стационара и давались рекомендации родителям пациентов по питанию с использованием натуральных продуктов.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета программ BIOSTAT и STATISTICA 6.0 с использованием непараметрических статистических методов. При сравнении двух независимых признаков использовался критерий Манна-Уитни. Различия

считались достоверными при р<0,05. Обработка данных состояния фактического питания проводилась с помощью программы SPSS v. 12 и v. 14 (США). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием статистического пакета SPSS v. 10 и v. 12.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты обследования пациентов групп перед I циклом ПХТ Анализ фактического питания перед началом ПХТ выявил значительные нарушения питания у обследуемых пациентов как в контрольной, так и в основной группах. В табл. 1 представлен состав среднесуточного рациона детей средней возрастной группы (7-10 лет) перед I циклом ПХТ.

Таблица 1. Состав среднесуточного рациона пациентов средней возрастной группы (7-10 лет) перед I циклом ПХТ (М ± ш) (н=45)

Основные нутриенты Фактическое потребление Рекомендуемые нормы потребления * Дефицит в%

Белок, г 38+3,0 63 40+5,0

Жиры, г 43+2,5 70 39+3,5

Углеводы, г 172+8,5 305 43+3,0

Энергетическая ценность, ккал 1050+85,0 2100 50+4,5

Са,мг 634+28,0 1100 42+2,5

мг 133+8,0 250 47+3,0

Р,мг 454+35,0 1100 59+2,5

Бе, мг 6+0,5 12 50+4,0

Витамин С, мг 24+1,5 60 60+2,5

Витамин А, мкг 292+25,0 700 58+3,0

Витамин В1, мг 0,5+0,1 1,1 55+8,0

Витамин РР, мг 7,8+1,0 15 48+6,5

* - Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ. Методические рекомендации (МР 2.3.1.2432-08)

Как видно из табл. 1, у пациентов отмечалось значительное снижение потребления всех пищевых веществ и энергии. Дефицит нутриентов составлял 40-60% от возрастной потребности. Энергетическая ценность питания составляла в среднем 50% от рекомендуемой физиологической нормы. Данные нарушения были обусловлены снижением аппетита на фоне течения основного заболевания, избирательностью вкуса, психотравмирующей ситуацией, связанной с пребыванием в стационаре. Результаты обследования по шкале САН, отражающей качество жизни пациентов, выявили на начальных этапах исследования нарушения эмоциональной сферы, которые носили умеренный характер и соответствовали среднему баллу оценочной шкалы (4 балла + 0,5). Оценка аппетита и гастроинтестинальных нарушений У большинства детей в обеих группах перед первым циклом ПХТ было выявлено умеренное снижение аппетита, что соответствовало 3-4 баллам по пятибалльной оценочной шкале. Гастроинтестинальные нарушения в виде тошноты, рвоты, метеоризма, диареи, запоров отмечались у 40%+2% пациентов в обеих группах. Достоверных различий по группам в зависимости от оценки по шкале САН, а также степени нарушения аппетита и наличия гастроинтестинальных нарушений перед 1 циклом ПХТ выявлено не было (р>0,5).

Результаты антропометрического обследования (ИМТ, ОН, ОМП, КЖСТ) выявили наличие нутритивной недостаточности у большинства обследуемых пациентов в основной и контрольной группах. Степень выраженности нутритивной недостаточности в начале исследования была сопоставима в обеих группах больных и у большинства пациентов определялась наличием дефицита массы тела I степени (у 57% и 62% больных основной и контрольной групп соответственно).

Характеристика нутритивного статуса по показателю ИМТ у пациентов основной и контрольной групп перед первым циклом ПХТ представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика нутритивного статуса по показателю ИМТ перед первым циклом ПХТ (р>0,5)

Характеристика нутритивного статуса Основная группа (п = 40) (количество больных в %) Контрольная группа (п = 40) (количество больных в %)

Нормальный статус 2 5

Пониженное питание 8 7

Дефицит массы тела I степени 57 62

Дефицит массы тела II степени 21 18

Дефицит массы тела III степени 12 8

Сравнительный анализ гематологических показателей перед I циклом ПХТ выявил, что на период взятия под наблюдение у пациентов основной и контрольной групп наиболее часто отмечались изменения показателей красной крови. В начале исследования показатели содержания гемоглобина, а также средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) в контрольной группе были достоверно выше, чем в основной. Так, нормальное содержание гемоглобина имели 56% пациентов контрольной группы и лишь 22% - основной (р<0,01). Распределение пациентов в зависимости от уровня гемоглобина перед I циклом ПХТ представлено на рис. 1.

Анализ других гематологических показателей на начальных этапах исследования достоверных различий по группам не выявил.

60-1 50 40-1 30 20 10 0

m

Основная группа

Контрольная группа

Н N содержание

НЬ(р<0,01) ИЗ Анемия I ст.

■ Анемия II ст.

0 Анемия III ст.

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от содержания гемоглобина перед I циклом ПХТ (в %)

Обеспеченность белком в начале исследования была снижена у пациентов как основной, так и контрольной группы, о чем свидетельствовало содержание общего белка и альбуминовой фракции в сыворотке крови. Нормальные значения общего белка крови отмечались у 54% пациентов основной группы и 58% - группы сравнения. Снижение содержания общего белка у пациентов основной и контрольной группы происходило в основном за счет альбуминовой фракции, что было обусловлено наличием синдрома метаболических расстройств, характерных для пациентов онкологического профиля. Гипоальбуминемия была выявлена у 46% и 42% детей основной и контрольной групп соответственно (р>0,5).

Определение содержания короткоживущей фракции белка - преалъбумина сыворотки крови - является особенно показательным с позиций оценки нутритивного статуса, в том числе и у больных онкологического профиля. Преальбумин представляет собой одну из наиболее быстро обменивающихся белковых фракций, реагирующих на изменения нутритивного обеспечения. Анализ содержания преальбумина перед I циклом ПХТ показал, что исходно данный показатель был сопоставим в обеих группах больных (рис.

2) (р>0,5). Нормальные значения преальбумина были выявлены у 62% и 56% обследованных пациентов основной и контрольной групп соответственно.

N содержание Сниженное преальбумина содержание (0,18-0,42 г/л) преальбумина

(<0,18 г/л)

Рис. 2. Распределение пациентов (в %) в зависимости содержания преальбумина перед I циклом ПХТ (р>0,5)

О катаболической направленности обменных процессов, характерной для паранеопластических процессов, свидетельствовала и повышенная экскреция метаболитов белкового обмена - мочевины и креатинина - с мочой. Повышенная экскреция мочевины была зарегистрирована у 56% пациентов основной группы и 60% - контрольной, а креатинина - у 64% и 58% пациентов соответственно (р>0,5).

Результаты обследования пациентов основной и контрольной групп на фоне проведения программной ПХТ Оценка фактического питания пациентов основной и контрольной групп на фоне проводимой ПХТ позволила установить достоверные различия в обеспеченности больных основными нутриентами и энергией.

В рационах пациентов основной группы, получавших нутритивную поддержку, отмечалось существенное уменьшение дефицита белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов, а также увеличение энергетической ценности питания (табл. 3).

Таблица 3. Дефицит основных нутрнентов и энергии в рационах пациентов на фоне проведения ПХТ (М+т) (%)

Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=40)

Дефицит нутриептов (%) Перед I циклом ПХТ П1 цикл ПХТ IV цикл ПХТ* Перед I циклом ПХТ Ш цикл ПХТ IV цикл ПХТ *

Белки 44+3,0 32+2,0 18+3,0 45+2,5 62+2,0 72+3,0

Жиры 42+3,5 23+3,0 20+2,0 35+2,5 56+2,0 65+2,0

Углеводы 46+4,0 36+2,0 24+3,0 52+4,0 65+3,0 68+2,0

Энергетическая ценность 53+4,5 22+3,0 19+3,5 48+3,5 52+3,0 73+3,0

Кальций 45+3,5 28+1,0 32+1,5 19+2,0 25+1,5 36+2,0

Магний 48+5,5 35+3,0 27+2,0 45+1,5 55+3,5 65+3,0

Фосфор 49+3,5 39+2,0 35+2,5 45+2,0 58+3,0 62+3,0

Железо 45+3,0 33±3,0 25+2,0 42+2,0 48+30 56+3,0

Витамин С 48+4,5 25+2,0 28+3,0 32+3,5 45+3,0 62+3,0

Витамин А 56+4,0 36+3,5 23+3,0 52+4,0 60+2,0 72+2,0

Витамин В1 55+5,0 32+4.0 25+5,0 54+3,0 62+2,0 65+3,0

Витамин В2 58+6,0 23+2,5 18+2,0 52+5,5 65+4,0 68+3,0

Витамин Р? 57+3,5 35+3,0 22+3,5 46+3,0 56+2,0 62+2,5

♦-р<0,01

Как видно из представленных данных, у пациентов основной группы средний показатель дефицита белка на фоне проведения нутритивной поддержки уменьшился в 2,4 раза (с 44+3,0% до 18+3,0%), жиров - в 2,1 раза (с 42+3,5% до 20+2,0%), углеводов - в 1,9 раза (с 46±4,0% до 24+3,0%) (р<0,01). Энергетическая ценность рационов детей, получавших нутритивную поддержку, возросла в среднем в 2,8 раза (средний показатель дефицита энергии снизился с 53+4,5% до 19+3,5%).

У больных группы сравнения, не получавших нутритивную поддержку, дефицит нутриентов на фоне проводимого противоопухолевого лечения не только не уменьшался, но и значительно возрастал в динамике (в 1,2 — 1,9 раза, р<0,05). Это было обусловлено выраженным снижением аппетита, избирательностью вкуса, наличием мукозита, явлениями дисфагии, а также тошноты и рвоты на фоне проводимой ПХТ, что не позволяло восполнить дефицит нутриентов с помощью обычного набора продуктов.

Анализ результатов обследования детей по шкале САН показал, что у больных основной группы средний балл оценочной шкалы к 4-му циклу ПХТ был выше, чем в контрольной и составлял 3,5-4 балла, что соответствовало удовлетворительному самочувствию и активности. В группе сравнения данный показатель на конечных этапах исследования соответствовал 3-3,5 баллам что свидетельствовало о снижении качества жизни (р<0,01).

Оценка аппетита и гастроинтестинальных нарушений в ходе исследования достоверных различий по группам не выявила. На фоне проведения ПХТ в обеих группах пациентов отмечалось снижение аппетита, а также увеличение числа пациентов, имеющих гастроинтестинальные нарушения. Это было обусловлено наличием основного заболевания, психогенными факторами, а также токсическим действием химиопрепаратов. К концу исследования аппетит у большей части пациентов основной и контрольной групп не превышал 3 баллов оценочной шкалы

(оценку аппетита в 3 балла имели 62% и 67% больных соответственно) (р>0,5).

Усиления гастроинтестинальных нарушений (тошноты, рвоты, диареи) на фоне приема смеси для энтерального питания не отмечалось, что указывало на удовлетворительную переносимость продукта.

Сравнительный анализ антропометрических показателей — ИМТ, ОП, КЖСТ, ОМП - на конечных этапах исследования выявил достоверные различия их динамики по группам больных. Характеристика нутритивного статуса в зависимости от показателей ИМТ у пациентов основной и контрольной групп в ходе исследования представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика нутритивного статуса по показателю ИМТ на фоне проведения ПХТ

Основная группа (п=40) (количество больных в %) Контрольная группа (п=40) (количество больных в %)

Характеристика нутритивного статуса Перед I циклом ПХТ Ш цикл ПХТ IV цикл ПХТ Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ

Нормальный статус 2 2 - 5 - -

Пониженное питание 8 10 7 7 3 2

Дефицит массы тела I степени 57 48 46* 62 55 21 *

Дефицит массы тела П степени 21 25 35 18 32 41

Дефицит массы тела Ш степени 12 15 12* 8 10 36*

* - р < 0,05

Как видно из табл. 4, в группе больных, получавших нутритивную поддержку, показатели ИМТ на конечных этапах исследования у большинства больных соответствовали I и II степени дефицита массы тела (46% и 35% пациентов соответственно). Дефицит массы тела П1 степени в основной группе имели только 12% пациентов.

В группе детей, не получавших нутритивную поддержку, показатели ИМТ на конечных этапах исследования соответствовали П степени дефицита массы тела у 41% пациентов и III степени - у 36% больных.

Особого внимания заслуживает анализ гематологических показателей, как наиболее уязвимого звена у данной категории пациентов при получении ПХТ.

В ходе исследования установлена достоверная положительная динамика содержания гемоглобина, а также средней концентрации гемоглобина в эритроците у пациентов, получавших нутритивную поддержку.

На период взятия под наблюдение показатели содержания гемоглобина в группе сравнения были достоверно лучше, чем в основной: нормальные показатели гемоглобина имели 56% пациентов контрольной группы и лишь 22% - основной (р<0,01). Несмотря на это, на конечных этапах исследования в контрольной группе число пациентов с нормальным содержанием гемоглобина снизилось более чем в 2 раза (с 56% до 26%), а количество детей с анемией Ш степени значительно увеличилось (в 6,3 раза) по сравнению с исходным значением и составило 19% (р<0,01).

В группе детей, получавших нутритивную поддержку, число больных, имеющих анемию III степени, существенно не изменилось, а количество пациентов с нормальными показателями гемоглобина возросло в 1,8 раза, что составило 39% (р < 0,05).

Распределение больных в зависимости от содержания уровня гемоглобина на фоне проведения ПХТ приведено в табл. 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от содержания уровня гемоглобина в ходе исследования (в %)

Основная группа (п=40) (количество больных в %) Контрольная группа (п=40) (количество больных в %)

Содержание гемоглобина Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ

Нормальное содержание НЬ 22* 28 39* 56** 42 26 **

Анемия I степени 63 45 30 25 18 15

Анемия II степени 10 21 23 16 28 40

Анемия 1П степени 5 6 8 3** 12 19**

* - р<0,05 **-р<0,01

Анализ показателя МСНС выявил, что на конечных этапах исследования в основной группе отмечалось увеличение числа пациентов, имеющих нормальные показатели МСНС, что превысило аналогичный показатель в контрольной группе в 1,5 раза - 38% и 25% пациентов соответственно (р<0,05). В группе пациентов, не получавших специализированную нутритивную поддержку, число детей с нормальным показателем МСНС к концу исследования снизилось в 2,3 раза - с 58% до 25% (р<0,01) (табл. 6).

Анализ других гематологических показателей (лейкоциты, тромбоциты и др.) достоверных различий по группам не выявил.

МСНС в ходе исследования

Основная группа (п=40) (количество больных в %) Контрольная группа (п=40) (количество больных в %)

Средняя концентрация Нв в эритроците (МСНС) Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ

Нормальный показатель МСНС 25* 28 38* 58** 42 25**

Показатель МСНС ниже нормы 75 72 62 42* 58 75*

* - р<0,05 ** - р<0,01

Сравнительный анализ обеспеченности белком у пациентов основной и контрольной групп в ходе исследования

В ходе исследования было выявлено положительное влияние нутритивной поддержки на показатели обеспеченности белком. Установлено достоверное различие по содержанию общего белка и альбумина в сыворотке крови у пациентов основной и контрольной групп на фоне проведения ПХТ.

На конечных этапах исследования нормальный уровень общего белка имели 48% больных основной группы и только 22% - контрольной (р<0,01). Сниженные показатели общего белка перед IV циклом ПХТ отмечались у 52% и 78% пациентов по группам соответственно (р<0,05). Полученные данные отражены в табл. 7.

общего белка крови в ходе исследования

Основная группа (п=40) (количество больных в %) Контрольная группа (п=40) (количество больных в %)

Содержание общего белка Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ

Нормальное содержание общего белка 54 46 48* 58 44 22*

Содержание общего белка ниже нормы 46 54 52** 42 56 78 **

*-р<0,01 **-р<0,05

Показатели альбумина в группе больных, получавших специализированную нутритивную поддержку, на конечных этапах исследования были достоверно выше.

Нормальные показатели альбумина перед IV циклом ПХТ отмечались у 46% и 26% пациентов основной и контрольной групп соответственно 0X0,05).

При этом число больных, имеющих показатель альбумина ниже возрастной нормы, в контрольной группе к концу исследования составило 74%. В основной группе данный показатель составил 54% (р<0,05) (табл. 8).

альбумина на фоне проведения ПХТ

Основная группа (п=40) (количество больных в %) Контрольная группа (п=40) (количество больных в %)

Содержание альбумина Перед I циклом ПХТ Ш цикл ПХТ IV цикл ПХТ Перед I циклом ПХТ Ш цикл ПХТ IV цикл ПХТ

Нормальное содержание альбумина 54 47 46* 58 44 26*

Содержание альбумина ниже нормы 46 53 54* 42 56 74*

* - р<0,05

При оценке содержания преальбумина в ходе исследования была выявлена положительная динамика данного показателя у пациентов, получавших специализированную нутритивную поддержку (табл. 9).

Таблица 9. Распределение больных (в %) в зависимости от содержания

преальбумина на фоне проведения ПХТ

Основиая группа (п=40) (количество больных в %) Контрольная группа (п=40) (количество больных в %)

Содержание преальбумина Перед I циклом ПХТ Шцикл ПХТ IV цикл ПХТ Перед I циклом ПХТ III цикл ПХТ IV цикл ПХТ

N содержание преальбумина (0,18-0,42 г/л) 62 65 75* 56 46 37*

Содержание преальбумина ниже нормы (<0,18 г/л) 38 35 25* 44 54 63*

*- р < 0,01

Было установлено, что в группе детей, которые получали смесь для энтерального питания, число больных с нормальным показателем преальбумина (0,18-0,42 г/л) к IV циклу ПХТ возросло по сравнению с исходным уровнем и составило 75% от общего числа больных. В контрольной группе данный показатель на фоне проведения ПХТ снижался и на конечных этапах исследования нормальные значения отмечались только у 37% пациентов (р<0,01).

Катаболическая направленность обменных процессов у пациентов на фоне проведения ПХТ сохранялась, о чем свидетельствовала повышенная экскреция креатинина и мочевины в биохимическом анализе мочи. Достоверных различий данных показателей по группам не установлено (Р>0,5).

Результаты катамнестического наблюдения Больные обследовались в динамике через 3 и 6 мес. после окончания ПХТ. Под катамнестическим наблюдением находились не все пациенты по ряду причин - смена места жительства, продолжение ПХТ в стационаре по месту жительства. Всего было обследовано 60 пациентов (п = 32 - основная группа, п = 28 - контрольная). 20 пациентов не включены в катамнестическое обследование. Проводилась общеклиническая оценка состояния здоровья, оценивались показатели качества жизни, данные клинико-лабораторного обследования (клинический и биохимический анализ крови). При отдаленном обследовании у пациентов, получавших нутритивную поддержку, отмечались достоверно более высокие антропометрические показатели (ИМТ, ОМП), а также содержание гемоглобина, МСНС, белка сыворотки крови и альбумина. В этой группе быстрее восстанавливался аппетит и купировались гастроинтестинальные проявления. Оценка аппетита в баллах у больных основной группы выявила достоверно лучшие показатели, чем в группе сравнения. Результаты оценки по шкале САН продемонстрировали достоверно более высокие показатели в группе детей, получавших нутритивную поддержку, что соответствовало

более высокому уровню качества жизни. Результаты катамнестического обследования пациентов представлены в табл. 10.

Таблица 10. Распределение пациентов (в %) в зависимости от результатов

катамнестического обследования через 3 и 6 месяцев после окончания ПХТ (р<0,05)

Основная группа (п= 32) (количество больных в %) Контрольная группа (п= 28) (количество больных в %)

Показа тели N показатели Показатели выше нормы Показатели ноже нормы N показатели Показатели выше нормы Показатели ниже нормы

3 мес. 6 мес. 3 мес. б мес 3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес. 3 мес. б мес. 3 мес. б мес.

ИМТ 52 74 - - 48 26 36 38 - - 64 62

ОМП 63 68 - - 37 32 40 42 - - 60 58

Оценка по шкале САН 65 75 - - 35 25 28 35 - - 72 65

Алпетит в баллах 53 62 -- - 47 38 22 15 - - 78 85

НЬ 52 65 - -- 48 35 36 48 -- - 64 52

МСНС 58 72 3 42 25 42 54 58 46

Общий белок крови 64 82 - - 36 18 58 76 -- -- 42 24

Альбум ин 67 78 -- -- 33 22 52 65 - - 48 35

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о преимуществе диетологической коррекции рациона питания пациентов с нейроонкологической патологией в период проведения ПХТ за счет использования специализированной гиперкалорийной смеси.

Применение нутритивной поддержки методом сиппинга удовлетворительно переносится детьми, не вызывает усиления гастроинтестинальных нарушений, не увеличивает психотравмирующую нагрузку на пациента. Использование нутритивной поддержки позволяет оптимизировать рацион питания и оказать влияние на динамику антропометрических, гематологических параметров, показателей обеспеченности белком и показателей качества жизни.

Рекомендуемый объем гиперкалорййной смеси для проведения нутритивной поддержки определяется возрастом пациента и состоянием фактического питания (табл. 11).

Таблица 11. Примерный объем гиперкалорийной смеси для проведения нутритивной поддержки в зависимости от возраста и состояния фактического питания

Возраст Дефицит фактического питания до 10-15% Дефицит фактического питания до 50% Дефицит фактического питания свыше 50%

3-5 лет 50,0-100,0 мл 200,0-250,0 мл 250,0- 300,0 мл

5-7 лет 100,0-150,0 мл 250,0-300,0 мл 350,0-400,0 мл

7-10 лет 150,0-200,0 мл 300,0-350,0 мл 250,0-400,0 мл

10-12 лет 200,0-250,0 мл 350,0-400,- мл 400,0-450,0 мл

12-15 лет 250,0-300,0 мл 400,0- 450,0 мл 450,0- 500,0 мл

1. Анализ состояния фактического питания детей с объемными образованиями головного мозга свидетельствует о выраженном дефиците от 40 до 60% в их рационах белка, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и энергетической ценности, что является фактором высокого риска развития нутритивных нарушений у данной категории пациентов.

2. К началу получения полихимиотерапии у пациентов с нейроонкологической патологией выявляются нутритивные нарушения в виде снижения показателей индекса массы тела, окружности плеча, окружности мышц плеча, кожно-жировой складки трицепса (88-90% больных), снижение содержания общего белка 1фови и альбумина (4246% пациентов), преальбумина (38-44% больных).

3. Диетологическая коррекция рациона питания пациентов с опухолями головного мозга на фоне проведения полихимиотерапии с использованием специализированной питательной смеси позволяет в 1,5 - 2 раза снизить дефицит основных пищевых веществ и энергии, что не может быть достигнуто при применении только натуральных продуктов вследствие особенностей пищевого поведения больных детей и невозможности усвоения необходимого объема и ассортимента продуктов.

4. Применение нутритивной поддержки у пациентов с нейроонколошческими заболеваниями при проведении полихимиотерапии оказывает положительное влияние на динамику антропометрических показателей (индекс массы тела, окружность плеча, окружность мышц плеча, кожно-жировая складка трицепса), способствует оптимизации гематологических параметров (содержание гемоглобина, средней концентрации гемоглобина в эритроците).

5. Пациенты с нейроонкологической патологией, получающие в период проведения полихимиотерапии нутритивную поддержку, имеют

достоверно более высокую обеспеченность белком, что подтверждается положительной динамикой общего белка, альбумина и преальбумина сыворотки крови.

6. Нутритивная поддержка с использованием гиперкалорийной питательной смеси для энтерального питания методом сиппинга в период проведения полихимиотерапии не оказывает психотравмирующего действия, удовлетворительно переносится больными и способствует повышению качества жизни пациентов.

7. У пациентов с нейроонкологической патологией, получающих нутритивную поддержку на фоне проведения полихимиотерапии, более благоприятно протекает период реабилитации - быстрее восстанавливается аппетит, устраняются гастроинтестинальные нарушения, выше динамика антропометрических показателей, оптимальнее значения гематологических параметров и показателей белковой обеспеченности.

Практические рекомендации

1. Нутритивная поддержка с использованием специализированной гиперкалорийной смеси для энтерального питания может быть рекомендована как обязательный компонент сопроводительной терапии у пациентов с нейроонкологической патологией при проведении ПХТ, что позволяет повысить качество жизни, оптимизировать гематологические параметры, а также показатели обеспеченности белком.

2. Объем питательной смеси и длительность нухритивной поддержки должны определяться возрастом пациента, состоянием фактического питания, переносимостью продукта, обеспечивая в сочетании с обычным рационом питания адекватное суточное поступление основных пищевых веществ и энергии.

3. Для проведения нутритивной поддержки у пациентов с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию, рекомендуется использование гиперкалорийной питательной смеси, что позволяет с помощью небольшого объема оптимизировать рацион питания, не вызывая усиления гастроинтестинальных нарушений.

4. Рекомендовано продолжение нутритивной поддержки после окончания полихимиотерапии в восстановительном периоде, что способствует более благоприятному течению периода реабилитации, оптимизации антропометрических, гематологических параметров, а также показателей обеспеченности белком.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Конь ИЛ., Холодов Б.В., Васильева Е.С., Усачёва Е.Л., Притыко А.Г. Эффективность нутритивной поддержки в период проведения химиотерапии у детей с нейроонкологической патологией/ЛЗопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З. - приложение №1. - Материалы IX Конгресса педиатров России. - «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 10-12 февраля 2004 г. - С.394-395.

2. Сорвачева Т.Н., Васильева Е.С., Холодов Б.В., Пырьева Е.А.,Усачёва Е.Л., Притыко А.Г. Нутритивная поддержка у детей с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию // Методическое пособие. -Департамент здравоохранения города Москвы. Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы. Кафедра питания детей и подростков ГОУ ДПО РМАПО. - Москва. - 2008. - 20 с.

3. Васильева Е.С., Т.Н.Сорвачева, Холодов Б.В., Усачева Е.Л., Притыко А.Г. Нутритивная поддержка у детей с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию // Материалы VI Международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюсто-лицевой хирургии и нейропатологии». - Москва. - 23-25 сентября 2008 г. - С.217.

4. Сорвачева Т.Н., Васильева Е.С., Пырьева Е.А., Холодов Б.В., Усачева E.JI. Эффективность нутритивной поддержки у детей с нейроонкологической патологией в период поведения полихимиотерапии II Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №4. - С. 53-57.

5.Сорвачева Т.Н., Васильева Е.С., Пырьева Е.А., Холодов Б.В., Усачева E.JI. Современное состояние проблемы нутритивной поддержки у детей с нейроонкологической патологией //Вестник интенсивной терапии. - 2010. -№3.-С. 42-46.

6. Сорвачева Т.Н., Васильева Е.С., Пырьева Е.А., Холодов Б.В., Усачева E.JI. Влияние нутритивной поддержки на некоторые клинико-физиологические показатели у детей с нейроонкологической патологией// Вопросы деткой диетологии. - 2010. -Т.8, №1. - С. 9-13.

7. Васильева Е.С., Т.Н.Сорвачева, Пырьева Е.А., Холодов Б.В., Притыко А.Г. Нутритивная поддержка у детей с нейроонкологической патологией в период проведения полихимиотерапии //Вопросы деткой диетологии. - 2010.

-Т.8, №1. - С. 14-20.

Список сокращений

ИМТ индекс массы тела

КЖСТ кожно-жировая складка трицепса

мснс средняя концентрация гемоглобина в эритроците

огм опухоли головного мозга

омп окружность мышц плеча

оп окружность плеча

пхт полихимиотерапия

САН самочувствие, активность, настроение (шкала)

цнс центральная нервная система

Напечатано с готового оригинал-макета

Подписано в печать 25.08.2011 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 348.

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИДИ 00510 от 01.12.99 г. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 527 к.