Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-метаболические аспекты полиорганной патологии в ремиссии острого лейкоза. Возможности нутриционной коррекции

На правах рукописи

ЮМАЧИКОВ Альберт Нурисламович

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕМИССИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА. ВОЗМОЖНОСТИ НУТРИЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.29 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научный руководитель:

Заслуженный деятель наук РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Медведева Ирина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Игоревна

Поспелова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, доцент

Ведущая организация:

Гематологический Научный Центр РАМН

Осколков Сергей Анатольевич

Защита состоится * <5»

004 года в_, часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.101.01 в зале ученого совета при государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ (625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Целью современной терапии острых лейкозов, является достижение длительной безрецидивной выживаемости. Наиболее эффективные программы цитостатической терапии последних лет позволяют добиваться стабильных, свыше 5 лет, полных клинико-гематологических ремиссий, расцениваемых как практическое выздоровление (Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. 1993, Воробьев А.И. 2002). Вместе с тем, интенсификация полихимиотерапии приводит к развитию как ранних, так и поздних (в период клинико-гематологической ремиссии) осложнений со стороны различных органов, что может способствовать формированию полиорганной патологии и значительно снижать качество жизни онкогематологических больных (Галстян Г.М., Бу-дянский В.М., Городецкий В.М. 1996, Переводчикова Н.И. 1996, Городецкий В.М. 1998). Ранние осложнения в настоящее время достаточно хорошо изучены, разработаны и внедрены меры по их профилактике и лечению. Отдаленные же последствия лечения требуют дальнейшего исследования в плане уточнения механизмов формирования, клинических проявлений, морфологических и функциональных особенностей с целью разработки методов диагностики и лечения органной недостаточности на этапах ремиссии заболевания (Воробьев А.И., Балакирева Т.В. 1995, Лосева М.И., Поспелова Т.И. 1999).

В последние десятилетия в литературе все чаще обсуждается синдром эндогенной интоксикации, осложняющий течение многих заболеваний (Дорохин К.М., Спас В.В., 1994). Не являются исключением и гемобластозы. Основной причиной летальности больных ОЛ на этапах лечения является эндотоксикоз на фоне несостоятельности систем детоксикации — печени и почек (Бирюкова Л.С. 1997, Городецкий В.М. 1998, Лосева М.И. 1999, Малахова М.Я. 2001).

Одной из задач лечения больных острыми лейкозами является поиск путей адаптационных возможностей организма и средств, способных защитить нормальные ткани и органы, уменьшить токсическое воздействие на организм химиотерапии (Воробьев А.И. 1998, Лосева М.И. 1999). Уточнение фармакологической роли отдельных нутриентов в метаболизме и иммуномодуляции в последнее десятилетие позволило разработать смеси, в которые включены метаболически значимые нутри-енты, выполняющие у больных, находящихся в критических состояниях, важную роль в устранении иммунодефицита и коррекции нарушений метаболизма (Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. 1999). Изучение клинических и метаболических эффектов использования адаптированных, сбалансированных питательных смесей с включением одного или нескольких из этих нутриентов, рассчитанных на применение у наиболее тяжелого контингента больных в критических состояниях, одним из которых гвляет-ся полиорганная недостаточность, может внести определенный вклад в разработку системы этапной реабилитации и нутриционной коррекции метаболических нарушений больных острым лейкозом в период ремиссии заболевания. Эти положения

предопределили цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить особенности клинических, метаболических, мембранных нарушений и оценить возможности их нутриционной коррекции в ремиссии острого лейкоза.

Задачи исследования

1. Исследовать структуру и частоту органных поражений у больных острым лейкозом в различные сроки клинико-гематологической ремиссии заболевания.

2. Выявить особенности процессов пероксидации липидов и липидной структуры мембран эритроцитов в зависимости от сроков клинико-лабораторной ремиссии заболевания.

3. Дать комплексную оценку синдрома эндотоксикоза в ремиссии острого лейкоза.

4. Оценить влияние энтерального питания («Берламин-модуляр», Berlin-Chemie) на клинико-гематологические, биохимические и мембранные параметры больных острым лейкозом в период ремиссии заболевания.

Научная новизна

Впервые в ходе открытого простого проспективного наблюдения изучены особенности структуры и выраженности органных, метаболических и субклеточных повреждений в различные сроки клинико-гематологической ремиссии острого лейкоза. Установлено, что в период достижения ремиссии острого лейкоза развиваются выраженные функциональные и органические изменения различных органов и систем, распространенность которых значительно возрастает на фоне длительно проводимой программной химиотерапии в ремиссии заболевания. Выявлена высокая активность процессов липопероксидации, проявляющаяся увеличением концентрации первичных продуктов липопероксидации мембран эритроцитов — диеновых конъю-гат на фоне несостоятельности неферментативного звена АОЗ в различные сроки клинико-гематологической ремиссии ОЛ, являющиеся более выраженными по окончании курса индукционной химиотерапии.

Выявлены характерные особенности синдрома эндотоксикоза в ремиссии острого лейкоза, к которым можно отнести развитие фазы обратимой декомпенсации систем и органов детоксикации в период верификации первичной ремиссии после индукционной терапии, а также развитие фазы накопления токсических продуктов, сопровождающей больных ОЛ на всем протяжении клинико-гематологической ремиссии.

Получены новые данные о влиянии энтерального питания на качество жизни, выраженность синдрома эндотоксикоза и мембранопатологических процессов у больных острым лейкозом в ремиссии заболевания. Показано, что использование в комплексной сопроводительной терапии острого лейкоза в период ремиссии заболевания питательной смеси «Берламин-модуляр» приводит к снижению интенсивности катаболических процессов и катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, активирует процессы элиминации токсикантов, улучшает качество жизни больных острым лейкозом и переносимость последующих курсов агрессивной химиотерапии.

Практическая значимость

Разработаны рекомендации по оптимизации планирования комплексных реабилитационных мероприятий в ремиссии острого лейкоза. По результатам исследования продемонстрировано, что определение веществ низкой и средней молекулярной массы в эритроцитах, плазме и моче больных острым лейкозом является объективным методом количественной и качественной характеристики синдрома эндогенной интоксикации, позволяющим адекватно планировать и проводить сопроводительную терапию в различные периоды заболевания.

Разработаны и предложены к практическому применению дополнительные методы оценки качества жизни, выраженности полиорганной патологии, эффективности реабилитационных мероприятий и переносимости консолидирующих курсов химиотерапии в ремиссии острого лейкоза.

Установлена клиническая и метаболическая эффективность, безопасность использования и целесообразность применения питательной смеси «Берламин-моду-ляр» в качестве нутриционной поддержки у больных острым лейкозом в период ремиссии заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных острым лейкозом на всех этапах клинико-гематологической ремиссии заболевания имеют место выраженные функциональные и органические изменения со стороны гепатобилпарной, гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем, распространенность которых увеличивается в динамике проводимой полихимиотерапии.

2. В период клинико-гематологической ремиссии острого лейкоза отмечаются деструктивные изменения мембран эритроцитов и проявления синдрома эндогенной интоксикации, которые являются наиболее выраженными по окончании агрессивной индукционной химиотерапии и сохраняются на всех этапах, вплоть до отдаленных сроков (более 1 года), ремиссии заболевания.

3. Использование в комплексной сопроводительной терапии больных острым лейкозом в период клинико-гематологической ремиссии заболевания энтерального питания (сбалансированной питательной смеси «Берламин-модуляр») оказывает мембранопротекторный и антиоксидантный эффект, приводит к снижению интенсивности эндогенной интоксикации, улучшению качества жизни больных ОЛ и переносимости последующих курсов консолидирующей химиотерапии. Настоящая работа является фрагментом комплексных исследований кафедры

госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ» «Изменения клеточных мембран под воздействием факторов питания (клинические и популяционные исследования)» [Государственная регистрация 0198.0000285].

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии (заведующая — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор Медведева И.В.) ГОУ ВПО Тюменская государственная меди-

цинская академия МЗ РФ (ректор — доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Кашуба Э.А.), на базе биохимического отдела ЦНИЛ Тюменской государственной медицинской академии (заведующий — кандидат мед. наук Плати-цын В.А.), на базе отделения гематологии (заведующий — кандидат мед. наук Торо-пыгин П.Ю.) Тюменской областной клинической больницы (главный врач — доктор мед. наук Цветцих В.Е.).

Апробация результатов исследования

Результаты диссертационной работы докладывались на: VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2001 г.; VII международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья-2001», Тюмень, 2001 г.; Ill Западно-Сибирском терапевтическом форуме, Тюмень, 2002 г.; I Всероссийский съезде гематологов, Москва, 2002г.; VI международной конференции «Биоантиоксидант-2002», Москва, 2002г.; IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2002г.; VIII международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2002г; X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003 г.; Российской научно-практической конференции «Гепатология и гастроэнтерология сегодня», Москва, 2003 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, 2004 г.; научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии», Томск, 2004 г.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ» 18 октября 2004 года.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Тюменского областного гематологического центра, учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 116 отечественных авторов и 88 — зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных ОЛ в различные сроки клинико-гематологической ремиссии

Протокол исследования включает проспективное (4 года) наблюдение 53 больных острым лейкозом в различные сроки клинико-гематологической ремиссии заболевания. Возраст больных от 18 до 63 лет (средний возраст 35,9±0,7 лет). Мужчин — 31 (58,5%), женщин — 22 (41,5%). Комплексное обследование и проспективное наблюдение пациентов проводилось на базе гематологического отделения Тюменской областной клинической больницы в период с 2001 по 2004 год. Верификация диагноза острого лейкоза и подтверждение ремиссии проводилось в соответствии с рекомендациями Гематологического Научного Центра РАМН. В соответствии с FAB-классификацией острых лейкозов, у 15 больных, диагностировалась ремиссия острого лимфобластного лейкоза вариант), у 38 больных острого миелоидного лейкоза: Мо вариант — 21, М2 вариант — 17 больных. В группе миелоидных лейкозов женщин 18, мужчин 20, лимфобластных лейкозов — женщин 4, мужчин 11. Ремиссии других вариантов острого лимфобластного и миелоидного лейкозов, подтверждаемых в Тюменском областном гематологическом центре за наблюдаемый период; в настоящее исследование не включались.

Лабораторное обследование включало в себя: гистоморфологические, цитохимические параметры для верификации диагноза острого лейкоза и ремиссии заболевания, общеклинические, биохимические исследования, выполнение ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости, R-графическое, эндоскопические исследования.

Терапия проводилась в соответствии с протоколами Гематологического Научного Центра РАМН (директор — академик РАМН и РАН, доктор мед. наук, профессор Воробьев А.И.). Лечение острого лимфобластного и недифференцируемого лейкозов проводили на основе протоколов 04/89 Общегерманской кооперированной группы по изучению ОЛЛ ф. Hoelzer et al. 1988) по 8-недельной 2-х фазной программе индукции, постремиссионной терапии, включающей раннюю консолидацию, 2-х фазную реиндукцию, позднюю консолидацию, профилактику нейролейкемии, поддерживающую терапию 6-меркаптопурином и метотрексатом, а также протоколов ОЛЛ 1/95 для острого лимфобластного лейкоза Гематологического Научного Центра РАМН в соответствии с определяемой группой риска (Воробьев А.И. 1985, Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. 1986, 1990; Савченко В.Г. с соавт. 1993, 1998, 1999). Лечение острого миелобластного лейкоза проводили по стандартному протоколу индукции ремиссии «7+3», «7+3+VP16», консолидации ремиссии с использованием индукционных курсов, поддерживающей терапии по программе «7+3» или ротационной программе.

Комплексное обследование больных ОЛ проводилось в момент верификации диагноза, в период полихимиотерапии, в период клинико-гематологической ремиссии: в период верификации первичной ремиссии по окончании курса индукционной химиотерапии — 38 больных; в период клинико-гематологической ремиссии ОЛ до 26 недель включительно — 37 больных; на этапе ремиссии в сроках от 27 до 52

недель — 30 больных; в ремиссии более 52 недель — 25 больных, в том числе получавших химиотерапию ранее и снятых в дальнейшем с терапии по поводу выздоровления — 10 человек.

В период клинико-гематологической ремиссии 12-и больным ОЛ проведен курс нутриционной коррекции выявленных клинических и метаболических изменений эн-теральным питанием «Берламин-модуляр» (Berlin-Chemie, Германия), представляющей собой полимерную сбалансированную питательную смесь на основе биологически ценного молочного (50%) и растительного (50%) белка. 100 г лечебного продукта содержит 17 г белка, 15,2 г жиров, 61 г углеводов, калорийностью 450 ккал. В составе жиров полиненасыщенные (незаменимые) жирные кислоты составляют 80%, из них 58% — линолевая кислота. Углеводы представлены, в основном, мальтодекстринами (82,1%), мальтозой (15%) и почти не содержат глюкозы (1,7%). Молочный сахар (лактоза) практически отсутствует (0,02%). В смеси содержатся 14 основных макро- и микроэлементов (в том числе, цинк, медь, марганец, молибден, железо, йод, хром, фтор), а также жирорастворимые (A, D, Е, К) и водорастворимые (В,, В2, вз, В,, В12, Вс, Н, С, РР) витамины.

Эффективность использования энтерального питания в ремиссии острого лейкоза проводилась с помощью оценки качества жизни, параметров эндотоксикоза и процессов липопероксидации в мембранах эритроцитов до и после нутриционной коррекции, а также по переносимости последующих курсов консолидирующей терапии.

Контрольную группу составили 21 практически здоровых лиц — доноров Тюменской областной станции переливания крови (11 мужчин и 10 женщин). Средний возраст контрольной группы составил Зб,0±2,41 лет. Критериями включения в контрольную группу обследуемых лиц служили: отсутствие острых и хронических заболеваний, неотягощенная наследственность по заболеваниям крови и онкопатологии, отсутствие контакта с радиацией и мутагенами.

Специальные методы исследования

1. Оценка токсичности проводимой противоопухолевой терапии проводилась по унифицированным анкетам «Шкала токсичности цитостатических препаратов» (по критериям Clinical Trial Centre National Cancer Institute Canade, 2000 г.) с определением выраженности гематологических, гастроинтестинальных, печеночных, мочеполовых, кардиоваскулярных, неврологических, астенических, легочных, кожных, метаболических и эндокринных осложнений.

2. Оценка качества жизни с помощью опросника качества жизни SF-36 (New England Medical Center Hospital, Medical Outcomes Study Short Form, русская версия, 1996г.) с определением уровня: физического функционирования, ролевого физического функционирования, физической боли, общего восприятия здоровья, жизнеспособности, социальной активности, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья. Расчет проводился по специальным формулам трансформации шкал. Оценка осуществлялась по 100-бальной системе (высокий балл отражал лучшие показатели качества жизни).

3. Оценка синдрома эндогенной интоксикации по содержанию ВН и СММ в плазме, эритроцитах и моче. Замер экстрактов плазмы крови и эритроцитов осуществлялась спектрофотометрическим способом на длинах волн 242, 254 и 282 нм, ТХУ-экстракты мочи — на длинах 236, 254 и 282 нм по методу Малаховой М.Я. (1995) в модификации Журавлевой Т.Д. с соавт. (2003). На основании результатов замеров оптической плотности, рассчитывались следующие показатели и коэффициенты, характеризующие интенсивность синдрома эндогенной интоксикации:

— общий пул ВН и СММ в плазме = (Е242+Е254+Е282)х40, у.е.;

— величина катаболического пула ВН и СММ плазмы = (Е242+Е254) х 12, у.е.;

— интенсивность катаболических процессов в плазме = (Е242+Е254)/

(Е254+Е282), у.е.;

— элиминация продуктов эндотоксикоза почками /(Е242+Е254+Е282) пл. + (Е242+Е254+ Е282) эр., где Е236, Е242, Е254, Е282 оптическая плотность ТХУ-экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн.

4. Оценка активности процессов пероксидации липидов в мембранах эритроцитов исследовалось по уровню ДК (Стальная И.Д., 1977), ТБК-зависимых продуктов (Стальная И.Д., Гаришвили Е.Г., 1977) и оснований Шиффа по методу Bidlach et al. (1979) в липидных экстрактах мембран эритроцитов. Выделение эритроцитов проводили путем центрифугирования цельной гепаринизированной крови. Мембранный комплекс эритроцитов получали методом гипотонического гемолиза (Жму-ров В.А., 1985). Экстракцию липидов осуществляли методом Folch J. et al. (1957).

5. Оценка активности неферментативного звена АОЗ эритроцитов исследовалась по содержанию а-ТФ в мембранах эритроцитов по методу Рудаковой-Шилиной Н.К. с соавт. (1982).

6. Определение содержания общего холестерина и общих фосфолипидов мембран эритроцитов с помощью реакции Златкиса-Злака по унифицированному методу (Меньшиков В.В., 1987).

Статистическая обработка данных

Анализ данных проводился с использованием статистического пакета «Statistika» (версия 6.0) на персональном компьютере Intel Inside Celeron (Windows 98). При создании базы данных использован редактор электронных таблиц программы «Microsoft Excel 2000». Тестирование параметров распределения проводилось с помощью дескриптивного анализа с вычислением средних арифметических величин (М), ошибки средней арифметической (т), средне-квадратичного отклонения (д). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения использовался непарный критерий t-Стью-дента. За достоверность различий принималось значение р<0,05, то есть вероятность различий составляет 95% и более. Сравнение клинико-лабораторных,' метаболических и мембранных параметров, а также качества жизни в динамике использования энтерального питания «Берламин-модуляр» проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин.

1 0-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика полиорганной патологии у больных острым лейкозом в различные сроки клинико-гематологической ремиссии

В ходе исследования проведено комплексное клинико-лабораторное, инструментальное обследование больных острым лейкозом в различные сроки клинико-гематологической ремиссии заболевания. Установлено, что высокая распространенность патологии со стороны различных органов и систем, а также выраженность токсичности проводимой полихимиотерапии отмечена в период верификации первичной ремиссии после индукционного курса. В динамике проводимой цитостати-ческой терапии имеется тенденция к увеличению распространенности полиорганной дисфункции с наибольшей частотой таких осложнений ПХТ, как гематологические, печеночные, кардиоваскулярные и астенические у больных ОЛ в период ремиссии более 52 недель. Так в период ремиссии более 1 года гематологические и печеночные осложнения установлены у 100% больных соответственно, распространенность кардиоваскулярных осложнений составила — 96%, астенических — 92%, гастроинте-стинальных — 72%, неврологических — 40%, нарушения мочевыделительной системы отмечались у 76% обследованных (табл. 1). Интенсивность же выявленных изменений в отдаленный период ремиссии была ниже в отличие от периода верификации первичной ремиссии после индукционной терапии (снижение суммарного балла токсичности ПХТ). Последнее обусловлено, в основном, снижением выраженности гематологических осложнений, что абсолютно не противоречит литературным данным о наибольшей частоте и глубине панцитопении в период индукционной терапии, вплоть до развития лекарственного агранулоцитоза.

Таблица 1

Структура органных поражений в различные периоды ремиссии ОЛ

Нарушения (%) Группы больных ОЛ

ДО периоды ремиссии

ПХТ первичная ДО 26 27-52 более 52

недель недели недель

Гематологические 100 100 97,3 96,6 100

Печеночные 30,2 92,1 94,6 90 100

Кардиоваскулярные 39,6 94,7 81 90 96

Гастроинтестинальные 45,2 52,6 56,7 63,3 72

Мочеполовой системы 11.3 52,6 59,6 63,3 76

Астенические 84,9 73,7 67,5 73,3 92

Неврологические 47,1 36,8 32,4 30 40

В период верификации первичной ремиссии после курса индукционной терапии отмечаются выраженные нарушения функционального состояния печени, которые проявлялись синдромами цитолиза (увеличение АсТ и АлТ), холестаза (увеличение билирубина, ГГТП, ЩФ, холестерина) и гепатодепресии (снижение уровней общего белка, альбумина, ПТИ, холестерина). На этапах консолидации, с увеличением длительности ремиссии, также отмечена высокая частота нарушений белково-синтети-ческой, желчевыделительной и дезинтоксикационной функции, что позволяет свидетельствовать о сохранении сформировавшейся ранее патологии гепатобилиарной системы (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика изменений гепатобилиарной системы у больных ОЛ в ремиссии заболевания

Нарушения (%) ДО ПХТ Группы больных ОЛ

периоды ремиссии

первичная до 26 недель 27-52 недели более 52 недель

Синдром цитолиза 20,7 63,1 62,1 53,4 60

Синдром холестаза 37,7 68,4 56,7 70 72

Синдром

гепатодепресии 49 65,7 40,5 40 60

УЗИ-признаки

диффузной неодно-

родности, повышенной

эхогенности 28,3 44,7 54 46,6 80

УЗИ-признаки

холецисто-холангита 7,5 26,3 24,3 40 44

УЗИ-приэнаки

гепатомегалии 52,8 23,6 21,6 20 48

Установлено, что в динамике проведения интенсивной химиотерапии происходит значительное увеличение распространенности структурных изменений печени. Так диффузная неоднородность и повышенная эхогенность в период ремиссии более 1 года достигает 80% и превышает распространенность в период до индукционной терапии в 2,8 раза. Аналогичная тенденция отмечена со стороны билиарной системы. 44% больных с длительностью ремиссии более 1 года имели признаки холецистита и холецисто-холангита, что в 5,8 раз больше чем в период диагностики гемобластоза.

Выявленные в период верификации первичной ремиссии у 40% больных признаки миокардиодистрофии, включающие нарушения обменных процессов, синусовую тахикардию и брадикардию, в последующем, имели тенденцию к нарастанию (табл. 3}. В группе больных с длительностью ремиссии более года данные изменения отмечались уже у 80%.

1 2 -

Характеристика кардиоваскулярных изменений у больных ОЛ в ремиссии заболевания

Нарушения (%}

Группы больных ОЛ

ДО

ПХТ

периоды ремиссии

первичная

до 26 недель

27-52 недели

более 52 недель

ЭКГ-признаки нарушения

обменных процессов 35,8 36,8

Синусовая тахикардия 66 28,9

Синусовая брадикардия — 5,2 ЭКГ-признаки нарушения

проводимости 3,7 10,5 Эхо-КГ-признаки

дилатации полостей 7,5 10,5

Эхо-КГ-призиаки

неоднородности

миокарда 5,6 15,8

Снижение ФВ <60% 22,6 47,3

48,6 63,3 76

16,2 30 36

2,7 23,3 24

5,4 23,3 12

5,4 10 20

13,5 13,3 20

40,5 43,3 72

По данным эхокардиографического исследования, в динамике лечения выявлено нарастание частоты дилатации полостей сердца и эхогенной неоднородности миокарда. Так в группе больных с длительностью ремиссии более года дилатация полостей встречалась в 20%, что в 3,5 раза больше, чем в период до индукционной терапии, неоднородность миокарда определялась также у 20% при длительности ремиссии более года, что превышало аналогичные изменения в период до индукционной терапии в 2,6 раза.

При оценке функциональной способности миокарда было установлено, что 47% больных в период верификации ремиссии имели низкий уровень фракции выброса (ФВ менее 60%). В динамике ПХТ отмечено увеличение частоты нарушений. Так, при длительности ремиссии более 52 недель изменения выявлены у 72%. Данные изменения могут быть связаны как с выраженностью и длительным течением мио-кардиодистрофии, так и быть обусловлены фиброзными изменениями, развивающимися на фоне применения цитостатических средств, обладающих кардиотоксическим действием (препараты группы антрациклинов, вызывающие такие осложнения, применялись у 100% больных ОЛ на этапе индукции и консолидации ремиссии.

Также, анализ полученных данных позволяет констатировать возрастание на фоне проводимой терапии числа больных, имеющих изменения со стороны органов мочевыделения. Так, наиболее часто встречаемые гипоизостенурия и протеинурия отмечались у 72% больных ОЛ с длительностью ремиссии более года. Данный факт, учитывая важную роль почек в процессе элиминации продуктов, обладающих токсическим действием, является одним из предопределяющих в поддержании эндотоксемии.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в отдаленном периоде лечения на этапе клинико-гематологической ремиссии у больных ОЛ формируется полиорганная патология. Длительная многокурсовая химиотерапия с использованием токсичных препаратов, действующих не только на опухоль, но и на неповрежденные ткани, антибактериальная, противогрибковая и гемотрансфузион-ная терапия являются наиболее частыми и вероятными причинами, способствующими развитию значительных морфологических и функциональных изменений различных органов и систем (Лосева М.И., Поспелова Т.И. и соавт. 1998).

Особенности процессов перекисного окисления липидов и интенсивности эндогенной интоксикации в зависимости от срока клинико-гематологической ремиссии

Изучение активности процессов липопероксидации и параметров структурной организации мембран эритроцитов проводили на модели мембраны эритроцитов. Результаты исследования засвидетельствовали высокий, значительно превышающий показатели здоровых лиц (р<0,001), уровень концентрации первичных продуктов пероксидации липидов — ДК, обладающих наибольшими высокотоксичными свойствами в плане повреждения внутриклеточных органелл, мембранных липопротеи-дов, белков, ферментов трансмембранного транспорта на фоне снижения уровня а-ТФ (свойством которого является непосредственная инактивация гидроперекисей липидов, в частности ДК), на всех сроках клинико-гематологической ремиссии заболевания, с наибольшей выраженностью в период верификации первичной ремиссии ОЛ. Оценивая состояние липидной структуры эритроцитарных мембран, наиболее глубокий дефицит общих фосфолипидов и холестерина отмечен в период диагностики ОЛ до проведения индукционной терапии (р<0,05), сохраняющийся в период верификации первичной ремиссии (табл. 4).

Таким образом, у больных ОЛ во все периоды клинико-гематологической ремиссии заболевания имеют место мембранодеструктивные изменения эритроцита, более выраженные в период первичной ремиссии после окончания курса индукционной терапии.

При оценке синдрома эндотоксикоза, установлено, что эндогенная интоксикация имеет наибольшую выраженность в период верификации первичной ремиссии, подтверждаемая высокой интенсивностью катаболических процессов, содержанием катаболического пула ВНиСММ на фоне глубокого угнетения элиминационной функции почек (рис. 1).

Вышеуказанные изменения характеризуют больных как находящихся в третьей фазе эндотоксикоза — обратимой декомпенсации органов и систем детоксикации (Малахова М.Я., 2002). В динамике лечения отмечено сохранение синдрома эндогенной интоксикации на всех сроках ремиссии, подтверждаемого достоверно высоким (р<0,05) уровнем общего и катаболического пула ВНиСММ, интенсивностью ка-таболических процессов и снижением элиминации токсических веществ почками. Данные изменения характеризуют больных ОЛ как находящихся во второй фазе

Характеристика активности процессов пероксидации липидов и уровня а-токоферола в мембранах эритроцитов больных в ремиссии ОЛ

Показатели

Контроль п=21

Группы больных ОЛ

До ПХТ

Периоды ремиссии

Первичная

до 26 недель

27-52 недели

более 52 недель

ДК

(нмоль/мл)

38,42±3,21 125,4±11,15* 132,7±27,24* 128,8±10,4* 113,6±9,26* 133,8±10,3*

МДА

(нмоль/мл)

19,14±1,23 9,55±0,8* 17,17±1,68 14,5±1,14 18,5±1,55 15,8±1,33

ШО

(усл.ед)

15,19±1,24 24,72±2,51* 29,5±2,5* 28,0±1,66* 33±3,37* 33,6±3,82*

а-ТФ

(нмоль/мл)

3,6±0,22 3,28±0,24** 1,95±0,15* 2,99±0,25** 2,58±0,12* ** 2,69±0,25* **

Общие ФЛ (мкмоль/мл)

2,18±0,1 0,672±0,03* 1,24±0,68* 1,57±0,12* 2,11±0,18 1,95±0,23

Общий ХС (мкмоль/мл)

2,64±0,05 2,1±0,1* 2,92±0,1* 2,77±0,08 2,76±0,14 2,6±0,1

Примечание: * — достоверность различий с контролем (р<0,05),

** — достоверность различий с группой больных с первичной ремиссией (р<0,05).

Рис. 1. Характеристика синдрома эндогенной интоксикации у больных ОЛ Примечание: 1 — больные острым лейкозом до индукции ремиссии;

2 — первичная ремиссия; 3 - ремиссия до 26 недель; 4 — ремиссия от 27-52 недели; 5 — ремиссия более 52 недель; * — достоверность различий с контролем (р<0,05), ** — достоверность различий с группой больных с первичной ремиссией

эндотоксикоза — фазе накопления токсических продуктов. Выраженная интенсивность эндогенной интоксикации в период индукции ремиссии и после ее окончания может быть обусловлена целым рядом факторов: эндогенный токсикоз, вызванный »естественным течением» опухолевого процесса и обусловленный влиянием опухоли на метаболизм хозяина; эндогенная интоксикация, как следствие распада опухолевой ткани под воздействием терапевтических мероприятий; интоксикация, вызванная токсичностью самой полихимиотерапии; течение осложнений основного заболевания, присоединяющиеся на этапах полихимиотерапии, а также угнетение детокси-цирующих и экскреторных систем организма (Уманский М.А. и соавт. 1979, Нахимов Е.И. 1987).

Влияние энтерального питания на клинические, биохимические и метаболические параметры больных острым лейкозом в ремиссии заболевания

Для коррекции выявленных органных и субклеточных нарушений в комплексной сопроводительной терапии ОЛ нами была использована смесь для энтерального питания «Берламин-модуляр».

Изучение влияния «Берламин-модуляра» на клинические и метаболические повреждения в ремиссии ОЛ проводили в группе из 12 больных: (5 мужчин, 7 женщин) со средним сроком ремиссии 51,08±8,9 недель и средним возрастом 42,1 ±3,4 года. Препарат назначался амбулаторно. Курс лечения составил 28 дней по 60 г смеси в сутки в 3 приема между основными приемами пищи.

Таблица 5

Влияние энтерального питания в ремиссии заболевания на параметры качества жизни больных ОЛ

Шкала (баллы) Контроль, Группы больных ОЛ

п=21 До приема После приема «Берламин — «Берламин — _модуляра»_модуляра»

Общее восприятие здоровья 75,3±5,9 50,08±6,08* 55,08±4,85*

Физическая активность 98,5±1,06 56,25±10,57* 72,9±7,13* **

Отсутствие физических проблем в ограничении жизнедеятельности 86,3±12,3 41,66±11,65* 60,41 ±9,46* **

Отсутствие эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 81,7±14,8 52,77±13,26* 86,1±4,95 **

Социальная активность 80±8,6 60,4±5,72* 78,12±4,1**

Физическая боль 86,4±7,3 52,6±8,93* 65,75±9,81* **

Жизнеспособность 69,3±5,04 53,75±5,74* 67,08±4,62 **

Психическое здоровье 70,2±6,28 61,3±4,6 67,66±3,42

Примечание: * — достоверность различий с контролем (р<0,05), ** — достоверность различий в группах больных (р<0,05 по критерию Вилкоксона).

Установлено, что качество жизни больных в ремиссии ОЛ, определяемое с помощью опросника SF-36, значительно снижено (табл. 5). Снижение (р<0,05) отмечено по таким шкалам как: общее восприятие здоровья, физическая активность, ролевое физическое и эмоциональное функционирование, социальная активность, роль физической боли в ограничении жизнедеятельности и оценка жизнеспособности. После 4-х недельного использования смеси для энтерального питания «Берламин-модуляр» отмечено достоверное (р<0,05) улучшение качества жизни больных онкогематологи-ческого профиля, подтверждаемое нарастанием баллов по шкале физической актив-

1 7 -

ности до 73 баллов, ролевого физического функционирования до 60 баллов, ролевого эмоционального функционирования до 86 баллов, социальной активности до 78 баллов, а также субъективной оценки жизнеспособности до 67 баллов.

Для больных ОЛ как до индукционной терапии, так и в период ремиссии заболевания характерны высокая активность процессов ПОЛ и снижение функциональной способности неферментативного звена АОЗ в эритроцитах. Нутритивная коррекция смесью для энтерального питания «Берламин-модуляр» приводило к положительному воздействию на липидную структуру мембран эритроцитов у больных в ремиссии ОЛ. После его курсового применения статистически значимо снижалось содержание ДК, возрастал удельный вес общих ФЛ (р<0,05), а также увеличивалось содержание неферментативного антиоксиданта а-токоферола, что подтверждает мембранопротек-торное и антиоксидантное действие данной лечебной смеси (рис. 2).

Рис. 2. Влияние энтерального питания на липидные параметры мембран эритроцитов больных в ремиссии ОЛ.

Примечание: К — контроль; группы больных ОЛ в период ремиссии: 1 — до нутриционной коррекции; 2 — после использования «Берламин-модуляра»; * — достоверность различий с контролем (р<0,05), ** — достоверность различий в группах больных (р<0,05 по критерию Вилкоксона).

Влияние энтерального питания на переносимость последующего курса консолидирующей терапии в ремиссии ОЛ

Показатели Контроль Группы больных с ОЛ

С предварительным применением Без применения

"Берламин—модуляра" "Берламин—модуляра"

до ПХТ после ПХТ до ПХТ после ПХТ

1 2 3 4

ДК (нмоль/мл) 38,42±3,21 102,7±7,58* 107,8±6,42* 110,1±8,56* 145,1±8,77* Р„<0,05

а-ТФ (нмоль/мл) 3,6±0,22 3,28±0,32 3,09±0,27 3,4±0,2 2,98±0,15*

Общие ФЛ, мкмоль/мл 2,18+0,1 2,33±0,11 2,3±0,1 1,94±0,15 1,87±0,12*

Катаболический пул плазмы, у.е. 2,51 ±0,11 2,71±0,35 2,95±0,29 2,98±0,31 3,15±0,35*

Интенсивность катаболических процессов в плазме, у.е. 0,4±0,01 0,54±0,03* 0,568±0,02* 0,559±0,04* 0,644±0,03* рм<0,05

Элиминация почками, у.е. 1,11 ±0,04 0,974±0,1 0,943±0,09 0,85±0,07* 0,61 ±0,04* Рм<0.05

Примечание: * — достоверность различий с контролем (р<0,05), р — достоверность различий в группах больных ОЛ (по критерию Вилкоксона).

Рис. 3. Влияние энтерального питания на параметры эндогенной интоксикации больных в ремиссии ОЛ.

Примечание: К — контроль; группы больных ОЛ в период ремиссии: 1 — до

нутриционной коррекции; 2 — после использования «Берламин-модуляра»; * — достоверность различий с контролем (р<0,05); ** - достоверность различий в группах больных (р<0,05 по критерию Вилкоксона).

Установлено, что включение в сопроводительную терапию острого лейкоза смеси для энтерального питания «Берламин-модуляр» в ремиссии ОЛ приводит к снижению выраженности эндогенной интоксикации, подтверждаемой достоверным уменьшением интенсивности катаболических процессов в плазме (р<0,05), а также общего и катаболического пула ВНиСММ, на фоне нарастания элиминации токсических веществ почками (рис. 3).

Кроме того, использование «Берламин-модуляра» в подготовительном периоде к проведению курсов консолидирующей XT в ремиссии ОЛ достоверно (р<0,05) способствовало предотвращению избыточного накопления первичных продуктов липопероксидации (ДК), дефицита мембранных фосфолипидов, а также интенсификации катаболических процессов и снижения элиминационной способности почек в период проведения ПХТ (табл. 6).

Таким образом, применение смеси для энтерального питания «Берламин-моду-ляр» у больных ОЛ в ремиссии заболевания оказывает положительное влияние на снижение выраженности эндогенной интоксикации, способствует улучшению элими-национной способности почек, проявляет мембраностабилизирующий и антиокси-дантный эффект. Также, позитивное действие данной смеси отмечено по лучшей субъективной и метаболической переносимости последующих курсов консолидирующей терапии, что в конечном счете приводило к достоверному улучшению качества жизни больных ОЛ в ремиссии заболевания. Вышеперечисленное дает основание к использованию энтерального лечебного питания «Берламин-модуляр» в целях нут-риционной коррекции метаболических нарушений у больных ОЛ в период ремиссии.

- 2 0 -выводы

1. При достижении ремиссии острого лейкоза имеют место выраженные функциональные и органические изменения со стороны внутренних органов, наиболее распространенными из которых являются гематологические (100%), печеночные (92%), кардиоваскулярные (94,7%) и гастроинтестинальные нарушения (52,6%), нарушения мочевыделительной системы (52,6%). При увеличении сроков клинико-гематологической ремиссии распространенность указанных нарушений нарастает.

2. В период клинико-гематологической ремиссии у больных острым лейкозом в мембранах эритроцитов выявляется избыточное накопление высокотоксичных метаболитов липопероксидации (диеновые коньюгаты), дефицит а-токоферола и мембранных фосфолилидов.

3. В период клинико-лабораторной ремиссии острого лейкоза отмечается эндогенная интоксикация, характеризующаяся увеличением содержания общего и катаболичес-кого пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, высокой интенсивностью катаболических процессов в плазме, снижением элиминации токсических веществ почками. >

4. Мембранопатологические процессы и проявления синдрома эндотоксикоза у больных острым лейкозом являются наиболее выраженными при достижении первичной ремиссии, сохраняются в динамике проводимой консолидирующей терапии вплоть до отдаленных (более 1 года) сроков клинико-гематологической ремиссии заболевания.

5. Применение сбалансированной питательной смеси для энтерального питания «Бер-ламин-модуляр» в ремиссии острого лейкоза в дозе 60 г в сутки в течение 28 дней улучшает качество жизни пациентов, приводит к уменьшению интенсивности катабо-лических процессов в плазме, сопровождается достоверным понижением концентрации первичных продуктов липопероксидации в мембранах эритроцитов (ДК) и возрастанием пула мембранных фосфолилидов.

6. Использование «Берламин-модуляра» в ремиссии острого лейкоза предотвращает развитие дефицита мембранных фосфолипидов и угнетения элиминационной способности почек, а также интенсификацию катаболических и свободнорадикальных процессов при проведении последующих курсов полихимиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование комплекса реабилитационных мероприятий у больных острым лейкозом в ремиссии заболевания рекомендуется проводить с учетом полученных данных по частоте и структуре органных, метаболических и мембранных нарушений.

2. Для диагностики и комплексной оценки синдрома эндотоксикоза в ремиссии острого лейкоза целесообразно использовать определение общего и катаболи-ческого пула ВНиСММ, интенсивности катаболических процессов в плазме, уровня элиминации продуктов эндотоксикоза почками. Расчет количественных параметров, характеризующих выраженность синдрома эндотоксикоза, рекомендует-

ся проводить при измерении ВНиСММ в плазме и эритроцитах на длинах волн: 242нм, 254нм и 282нм, в моче — на длинах волн: 236нм, 254нм и 282нм.

3. Определение параметров синдрома эндотоксикоза рекомендуется в качестве дополнительных методов диагностики выраженности полиорганной патологии, объективизации эффективности проводимых мероприятий по комплексной реабилитации больных ОЛ, а также переносимости консолидирующих курсов химиотерапии в ремиссии острого лейкоза.

4. Для оценки качества жизни и эффективности реабилитационных мероприятий у больных острым лейкозом в ремиссии заболевания предлагается использование опросника SF-36.

5. Для улучшения переносимости последующих курсов консолидирующей терапии, коррекции проявлений эндогенной интоксикации, улучшения качества жизни больных острым лейкозом в ремиссии заболевания рекомендуется курсовое применение сбалансированной смеси для энтерального питания «Берламин — модуляр» в дозе 60 г в сутки в течение 28 дней.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролова О.И., Медведева И.В., Юмачиков А.Н., Журавлева Т.Д., Киянюк Н.С. Метаболическая коррекция последствий химиотерапии у больных острыми лейкозами // Тезисы докладов VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2001. — С. 321.

2. Медведева И.В., Фролова О.И., Торопыгин П.Ю., Платицын В.А., Юмачиков А.Н. Острые лейкозы в Тюменской области (эпидемиология, клиника, диагностика) // Методические рекомендации для врачей. — Тюмень, 2001. — 22 с.

3. Фролова О.И., Торопыгин П.Ю., Платицын В.А., Юмачиков А.Н. «Нутриционная коррекция метаболических нарушений у больных острыми лейкозами // Глава в монографии «Факторы питания и клеточные мембраны», Издательство «Филантроп». — Екатеринбург, 2001. — 20 с.

4. Юмачиков А.Н., Фролова О.И., Платицын В.А., Иларионова Л.А., Еремеева Л.В. Поздние осложнения программной химиотерапии у больных острым лейкозом // Тезисы докладов VII международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2001». — Тюмень, 2001. — С. 40.

5. Фролова О.И., Платицын В.А., Торопыгин П.Ю., Юмачиков А.Н., Иларионова Л.А., Медведева И.В. Вклад окислительного метаболизма в формирование осложнений индукционной терапии больных острым лейкозом // «Научный вестник ТМА 5/2001 (15-летие ФПК и ППС ТГМА)». - Тюмень, 2001. - С. 83-84.

6. Фролова О.И., Юмачиков А.Н., Еремеева Л.В, Медведева И.В. Характер органных и субклеточных повреждений в ремиссии острого лейкоза // «Научный вестник ТМА 1/2002»: материалы III терапевтического форума. — Тюмень, 2002. — С. 102.

7. Фролова О.И., Платицын В.А., Торопыгин П.Ю., Юмачиков А.Н., Еремеева Л.В. Мембрано-токсическая активность опухолевой прогрессии при острых лейкозах // «Проблемы гематологии и переливания крови 1/2002»: материалы I всероссийского съезда гематологов. — Москва, 2002. - С. 92.

8. Юмачиков А.Н., Фролова О.И., Медведева И.В., Платицын В.А., Еремеева Л.В. Перспективы нутритивной коррекции метаболических нарушений при программной химиотерапии острого лейкоза // «Научный вестник ТМА 7-8/2002»: материалы VIII международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». — Тюмень, 2002. — С. 46.

9. Юмачиков А.Н., Фролова О.И., Еремеева Л.В., Платицын В.А., Медведева И.В. Перспективы оценки эндотоксикоза и молекулярных повреждений в ремиссии острого лейкоза // «Науч-

ный вестник ТМА 2/2003» (35-летие кафедры госпитальной терапии ТМА). — Тюмень, 2003. - С. 88-89.

10. Фролова О.И., Юмачиков А.Н., Платицын В.А., Еремеева Л.В., Медведева И.В. Клинико-патогенетические аспекты метаболической терапии в ремиссии острого лейкоза // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2003. - С. 394-395.

11. Журавлева Т.Д., Платицын В.А., Юмачиков А.Н., Киянюк Н.С. Оценка степени эндогенной интоксикации у больных острым лейкозом по уровню ВН и СММ // «Научный вестник ТМА 5-6/2003»: материалы IX международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». — Тюмень, 2003. - С. 56.

12. Фролова О.И., Юмачиков А.Н., Торопыгин П.Ю., Салов P.M., Ермаков Н.В. Опыт применения энтерального лечебного питания в ремиссии острого лейкоза // «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии»: материалы Российской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 62-63.

13. Юмачиков А.К., Фролова О.И., Журавлева Т.Д., Киянюк Н.С, Платицын В.А., Салов P.M., Ермаков Н В. Оценка синдрома эндотоксикоза у больных острым лейкозом // «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии»: материалы Российской научно-практической конференции. — Санкт-Петербург, 2004. — С. 66-67.

14. Журавлева Т.Д., Платицын В.А., Юмачиков А.Н., Киянюк Н.С. Оценка степени эндогенной интоксикации по содержанию и распределению ВН и СММ // «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии», том 4/hfe1. — Томск, 2004. — С. 35-36.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ОЛ

ВН и СММ

- острый лейкоз

- вещества низкой и средней молекулярной массы

- пероксидация липидов

- антиоксидантная защита

- диеновые конъюгаты

- Малоновый диальдегид, или ТБК - зависимые продукты

- Шиффовые основания

- альфа-токоферол

- фосфолипиды

- холестерин

- полихимиотерапия

- аспартатаминотрансфераза

- аланинаминотрансфераза

- щелочная фосфатаза

- гаммаглютамилтранспептидаза

- протромбиновый индекс

- ультразвуковое исследование

- электрокардиография

- эхокардиография - фракция выброса

ПОЛ АОЗ ДК

МДА (ТБК)

Ш0

а-ТФ

ФЛ

ХС

ПХТ

АсТ

АлТ

ЩФ

ГГТП

ПТИ

УЗИ

ЭКГ

ЭхоКГ

ФВ

ЮМАЧИКОВ Альберт Нурисламович

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛИОРГАННОЙ ПАТОЛОГИИ В РЕМИССИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА. ВОЗМОЖНОСТИ НУТРИЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.29 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии издательского центра «Академия». Лицензия ИД №05351 от 10.07.01 г. Подписано к печати 29.10.04 г. Печать ротопинт. Печ. листов 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №93

Р22 2 5 2

РЫБ Русский фонд

2005-4 20475

Результаты исследования внедрены в практику работы Тюменского областного гематологического центра, учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия. - .

Настоящая работа является фрагментом комплексных исследова-/ ний кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии «Изменения клеточных мембран под воздействием факторов питания (клинические и популяционные исследования)» [Государственная регистрация 0198.0000285].

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии (заведующая - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор Медведева П.В.) ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ / (ректор - доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Кашуба Э.А.), на базе биохимического отдела ЦНИЛ Тюменской государственной медицинской академии (заведующий - кандидат мед наук Платицын В.А.), на базе отделения гематологии (заведующий - кандидат мед. наук Торопыгин П.Ю.) Тюменской областной клинической , больницы (главный врач - доктор мед. наук Цветцих В.Е.).

выводы

1. При достижении ремиссии острого лейкоза имеют место выраженные функциональные и органические изменения со стороны внутренних органов, наиболее распространенными из которых являются гематологические (100%), печеночные (92%), кардиоваскуляр-ные (94,7%) и гастроинтестинальные нарушения (52,6%), нарушения мочевыделительной системы (52,6%). При увеличении сроков клинико-гематологической ремиссии распространенность указанных нарушений нарастает.

2. В период клинико-гематологической ремиссии у больных острым лейкозом в мембранах эритроцитов выявляется избыточное накопление высокотоксичных метабол шов липоперокеидации (диеновые коньюгаты), дефицит а - токоферола и мембранных фосфоли-пидов.

3. В период клинико-лабораторной ремиссии острого лейкоза (нме чается эндогенная интоксикация, характеризующаяся увеличением содержания общего и катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме, высокой интенсивностью катаболических процессов в плазме, снижением элиминации токсических веществ почками.

4. Мембранопатологические процессы и проявления синдрома эндо-токсикоза у больных острым лейкозом являются наиболее выраженными при достижении первичной ремиссии, сохраняются в ди~ намике проводимой консолидирующей терапии вплоть до отдаленных (более 1 года) сроков клинико-гематологической ремиссии заболевания.

5. Применение сбалансированной питательной смеси для энтерально-го питания «Берламин-модуляр» в ремиссии острого лейкоза в дозе 60 г в сутки в течение 28 дней улучшает качество жизни паииентов, приводит к уменьшению интенсивности катаболических процессов в плазме, сопровождается достоверным понижением концентрации первичных продуктов липоперюксидации в мембранах эритроцитов (ДК) и возрастанием пула мембранных фосфолипидов >

6. Использование «Берламин-модуляра» в ремиссии острого лейкоза предотвращает развитие, дефицита, мембранных фосфолипидов и угнетения элиминационной способности почек, а также инхенси-фикацию катаболических и свободнорадикальных процессов при проведений последующих курсов полихимиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Планирование комплекса реабилитационных мероприятий у больных острым лейкозом в ремиссии заболевания рекомендуется проводить с учетом полученных данных по частоте и структуре органных, метаболических и мембранных нарушений. Для диагностики и комплексной оценки синдрома эндогоксикчна в ремиссии острого лейкоза целесообразно использовать определение общего и катаболического пула ВНиСММ, интенсивности ка-таболических процессов в плазме, уровня элиминации продуктов эндотоксикоза почками. Расчет количественных параметров, характеризующих выраженность синдрома эндотоксикоза, рекомендуется проводить при измерении ВНиСММ в плазме и эритроцитах на длинах волн: 242нм, 254нм и 282нм, в моче - на длинах волн: 236нм, 254нм и 282нм.

Определение параметров синдрома эндотоксикоза рекомендуется в качестве дополнительных методов диагностики выраженности полиорганной патологии, объективизации эффективности проводимых мероприятий по комплексной реабилитации больных ОЛ, а также переносимости консолидирующих курсов химиотерапии в ремиссии острого лейкоза. >

Для оценки качества жизни и эффективности реабилитационных мероприятий у больных острым лейкозом в ремиссии заболевания предлагается использование опросника БР-Зб. Для улучшения переносимости последующих курсов консолидирующей терапии, коррекции проявлений эндогенной интоксикации, улучшения качества жизни больных острым лейкозом в ремиссии заболевания рекомендуется курсовое применение сбалансированной смеси для энтерального питания «Берламин - модуляр» в дозе 61) г в сутки в течение 28 дней.