Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нутритивная поддержка детей от 0 до 3 лет с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде

БИРЮКОВА СВЕТЛАНА РУБЕНОВНА

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ДЕТЕЙ ОТ О ДО 3 ЛЕТ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г з окт 2014

005553615

005553615

БИРЮКОВА СВЕТЛАНА РУБЕНОВНА

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ДЕТЕЙ ОТ О ДО 3 ЛЕТ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Чубарова Антонина Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Дегтярева Елена Александровна

ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Министерства образования и науки России, профессор кафедры детских болезней медицинского факультета

доктор медицинских наук,

профессор Сорвачева Татьяна Николаевна

ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования», заведующая кафедрой питания детей и подростков

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ярославская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 17 » ноября 2014 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

?

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru/ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «..........»............................2014 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

Питание играет ключевую роль в процессах роста и развития детей. От питания пациента зависит тяжесть воспаления, адекватность иммунного ответа, длительность и острота заболевания. Существуют доказательства связи дефицита питания и плохого заживления ран (Rhoads JE, Fliegelman МТ, 1942; Haydock DA, Hill GL, 1986; Haydock DA, Hill GL, 1987), ослабления иммунитета и повышенного риска развития послеоперационных осложнений (Gross RL, Newberne РМ, 1980; Farthing MJG, Keusch GT, 1985). Вместе с тем, дефицит питания влияет на результаты хирургического лечения, особенно у пациентов в критических состояниях (Leite HP, Fisberg М, at el, 2005; de Luis DA, Izaola O, et al., 2006). Нутритивная поддержка больных детей является очень сложным вопросом. В отличие от взрослых, у детей в процессе заболевания имеется более высокое потребление энергии для обеспечения умственного и физического развития, помимо основных потребностей к соответствующему возрасту.

В ряде исследований показано, что около 50% детей с врожденными пороками сердца уже до операции имеют выраженную задержку физического развития (Cameron JW, 1995; Vaidyanathan В, 2009). У детей с задержкой темпов физического развития в раннем возрасте с высокой вероятностью наблюдаются проблемы и в старшем возрасте, в том числе отклонение от нормативов массо-ростовых показателей, снижение познавательных способностей, внимания, общего эмоционального, социального и когнитивного развития (Dykman RA,2001; Black MM, Dubowitz H, 2007; Corkins M„ 2010).

Улучшения нутритивного статуса у пациентов с ВПС представляет собой сложную задачу, так как ряд пациентов нуждаются в инотропной поддержке, ограничении потребления жидкости, у пациентов с «критическими» пороками имеется высокий риск развития некротического энтероколита (Gingell RL, 1989; Kelleher DK, 2006;Vogt KN, 2007).

Ранняя диагностика и коррекция белково-энергетической недостаточности, обоснованный подход к темпам, времени и типу питания у детей с ВПС, позволяют, по опыту иностранных коллег (Kelleher DK, 2006; Kolacek S, 2008) улучшить показатели физического развития, сократить время искусственной вентиляции легких, снизить риск инфицирования, снизить показатели смертности у критически больных пациентов. Конечно, протоколы нутритивной поддержки для данных пациентов, имеющиеся на сегодняшний день и представленные иностранными коллегами (Steltzer М, 2005; Srinivasan С, 2009; Anderson JB, 2010) во многом основаны на опыте одного специализированного центра и находятся под влиянием «культуры» как больницы, так и определенных врачебных коллективов.

Выявление факторов риска, оценка и необходимая коррекция нутритивного статуса в дооперационном периоде в настоящее время в алгоритм обследования пациентов с данной патологией в нашей стране не включены. Это, в свою очередь, затрудняет ведение этого контингента пациентов в послеоперационном периоде. В связи с отсутствием на практике

единого подхода к оценке расстройств питания, своевременной коррекции у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде настоящая работа актуальна для педиатрии, детской кардиологии и кардиохирургии.

Цель исследования: оптимизировать методику клинического питания детей раннего возраста с врожденными пороками сердца на основании оценки состояния нутритивного статуса и разработать методы диетической коррекции с помощью средств нутритивной поддержки в до- и послеоперационном периодах.

Задачи исследования: 1. Оценить нутритивный статус детей раннего возраста с врожденными пороками сердца, нуждающихся в оперативной коррекции ВПС, в до- и послеоперационном периодах, с использованием соматометрических, биохимических показателей, определением уровня регуляторных пептидов.

2.Определить уровень инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-1) как маркера направленности трофических процессов у детей с ВПС и выявить взаимосвязь с показателями роста (ИМТ, рост/возраст). 3.Исследовать клиническую эффективность проводимой нутритивной

поддержки детей раннего возраста с ВПС в дооперационном периоде. 4.Определить оптимальные сроки для проведения энтерального питания, дать оценку его эффективности путем сравнения лечебных продуктов в периоперационном периоде. 5. Разработать алгоритм нутритивной поддержки детей раннего возраста с ВПС в периоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведена комплексная оценка нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС в до- и послеоперационном периоде.

Продемонстрирована высокая частота (38,4%) нарушений физического развития у детей от 0 до 3-х лет с ВПС при использовании стандартной возрастной диеты.

Доказана необходимость своевременной оценки нутритивного статуса и его коррекции с использованием клинических, биохимических показателей у пациентов с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде.

Впервые исследован уровень ИФР-1 у пациентов с данной нозологией в периоперационном периоде, как показателя состояния питания пациента. Установлено, что, не смотря на адекватную нутритивную поддержку до поступления в стационар, 34,9% от всех наблюдаемых имеют концентрацию ИФР-1 ниже возрастной нормы. Доказано, что ИФР-1, при динамическом наблюдении, является информативным показателем нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца.

Установлена высокая клиническая эффективность специализированных продуктов для энтерального питания на основе гидролиза белка высокой

степени у детей с ВПС в периоперационном периоде, в том числе у пациентов с 1 года жизни.

В результате настоящей работы создан и предложен алгоритм нутритивной поддержки детей с врожденными пороками сердца от 0 до 3 лет, позволяющий оценить статус питания детей с ВПС, определить сроки и вид, а так же эффективность применяемого питания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный и научно обоснованный алгоритм по оценке нутритивного статуса и возможностей его коррекции у детей с ВПС позволяет:

- осуществлять оценку нутритивного статуса у детей с ВПС;

- выявлять группы риска по нарушению питания в периоперационном периоде;

- использовать надежные, диагностически значимые и наиболее информативные биохимические показатели в оценке нутритивного статуса у данных пациентов;

- при выявлении нутритивной недостаточности у детей с ВПС назначать эффективную лечебную диету;

- осуществлять дифференцированный подход к нутритивной поддержке при различных типах ВПС и рекомендовать оптимальный вариант нутритивного обеспечения для пациентов в зависимости от возраста;

- улучшить показатели роста детей, прооперированных по поводу ВПС.

- сократить сроки пребывания детей в отделении интенсивной терапии и реанимации, сократить продолжительность госпитализации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Врожденные пороки сердца у детей осложняются снижением темпов физического развития, что требует постоянного мониторирования нутритивного статуса с использованием соматометрических показателей и определением концентраций плазменных белков (альбумина, преальбумина, ИФР-1).

2. Использование лечебного энтерального и парентерального питания у пациентов с врожденными пороками сердца позволяет улучшить показатели физического развития в дооперационный и послеоперационный период, сократить сроки пребывания в стационаре.

3. Применение раннего лечебного энтерального питания полуэлементными смесями на основе гидролиза белка высокой степени является тактикой выбора в раннем послеоперационном периоде у детей от 0 до 3 лет.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практическую работу отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова и ТДГБ города Москвы, в программу обучения

студентов кафедры госпитальной педиатрии №1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, кафедре педиатрии РМАПО.

Апробация

Основные материалы диссертации были представлены и доложены на Девятнадцатом Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва 13-15 марта 2012г.), на VII Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины и VII Съезде РАСПМ (Москва 24-25 сентября 2012г), на научно-практических конференциях для врачей и студентов ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы в 2012-2013 гг; работа удостоена II места в конкурсе молодых ученых XII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 22-24 октября 2013г.) и III места в конкурсе молодых ученых XVII Съезда Педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 14-17 февраля 2013г.).

Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании кафедры госпитальной педиатрии №1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ и сотрудников РДКБ г. Москвы (выписка из протокола №21 от 27 июня 2013 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 35 таблиц и 29 рисунков. Библиографический указатель включает 203 источника литературы, из них 44 отечественных и 159 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии №1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 227 пациентов в возрасте от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет с ВПС, оперированных в отделении кардиохирургии и интенсивной терапии (руководитель - д.м.н., профессор Ильин В.Н.), Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач - к.м.н. Константинов К.В.) в период с октября 2011 по март 2013 года.

Критериями включения являлись: 1) информированное согласие родителей пациента на участие в исследовании; 2) возраст от 0 суток (постконцептуальный возраст 38 и более недель) до 3 лет; 3) наличие врожденного порока сердца. Критериями исключения из группы исследования являлись: 1) наличие врожденных наследственных заболеваний

(наследственные болезни обмена веществ, генетические заболевания, характеризующиеся задержкой физического развития); 2) сочетанные врожденные пороки развития, способствующие задержке физического развития.

В основной группе наблюдалось 149 пациентов, группу сравнения составили 78 пациентов с ВПС, которым до операции нутритивная поддержка в амбулаторных условиях не проводилась.

При поступлении в стационар все пациенты основной и контрольной групп были разделены на подгруппы соответственно возрасту на момент операции (рис. 1): Пациенты в возрасте от 0 суток до 12 месяцев (подгруппа I); Пациенты в возрасте от 1 года до 3 лет (подгруппа II).

По возрасту группы детей были сравнимы между собой: медиана возраста составила в основной группе: подгруппа I (п=103) - 36 дней (0346,0); в подгруппе II (п=46) - 515,0 дней (342,0-1030,0); в группе контроля: подгруппа I (п=62) 37 дней (1-339,0), в подгруппе II (п=16) - 489,0 дней (384,0-1060,0). Распределение всех обследованных детей представлено на рис. 1.

Рисунок 1

Распределение обследованных детей по группам.

В основной группе из 149 пациентов 85 (57%) были лицами мужского пола и 64 (43%) женского, 48 пациентов (32,2%) были госпитализированы в периоде новорожденности, 101 пациент в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Среди новорожденных медиана возраста на момент операции составила 15 дней (от 3 до 30 дней). Медиана возраста пациентов (на момент первой госпитализации) составила 144 дня (от 0 дня до 1030 дней), медиана веса -6,090 кг (от 2 до 16,4 кг). Среди основных диагнозов преобладали: транспозиция магистральных сосудов п=28 (18,8%), 8% составили наиболее тяжелые пороки сердца, такие как атрезия трехстворчатого клапана, общий

артериальный ствол и другие. Медиана срока пребывания детей в стационаре составила 10 суток с диапазоном от 5 до 76 (п=1) суток.

1-ю подгруппу составили 103 (69,1%) пациента с ВПС, среди которых 56,3% были госпитализированы с критическими пороками сердца периода новорожденное™. Среди них: 27,2% с транспозицией магистральных артерий, 13,6% - коарктацией аорты, 4,8% - атрезией легочной артерии и другими (рис. 2.1). Состояние детей расценивалось как крайне тяжелое у 3,1%, тяжелое у 37,7% и средней степени тяжести у 59,2%. У 91% детей отмечались цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, одышка в покое, резко усиливающаяся при физической нагрузке, снижение аппетита, слабость.

Во П-ю подгруппу вошли 46 (30,8%) детей, 43 (28,8%) из которых выполнена радикальная коррекция ВПС. Среди диагнозов преобладал дефект межжелудочковой перегородки (32,6%) - (рис. 2.2). Состояние пациентов данной группы расценивалось как тяжелое у 21,7%, средней степени тяжести (78,2%). Наиболее распространенными клиническими симптомами были: одышка в покое, усиливающаяся при физической нагрузке, сниженный аппетит, слабость, утомляемость, сниженная прибавка в весе.

Виды пороков сердца в данной группе представлены на рис. 2,3.

Рис. 2 ВПС основная группа подгруппа I Рис. 3 ВПС основная группа подгруппа II

В группе контроля из 78 пациентов в подгруппах так же преобладали мальчики (в 1-й подгруппе - 58%, во П-й - 56,25%). В периоде новорожденности были госпитализированы 31 пациент (39,7%), 47 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Среди новорожденных медиана возраста на момент операции составила 17 дней (от 2 до 30 дней). Медиана возраста пациентов (на момент первой госпитализации) составила 106,5 дня (от 0 дня до 1060 дней), медиана веса - 4,570 кг (от 2 до 13,5 кг). Среди основных диагнозов так же преобладали: ТМА п=18 (23%), 6,4% составили наиболее тяжелые пороки сердца, такие как общий артериальный ствол и другие. Медиана срока пребывания детей в стационаре составила 15 суток с диапазоном от 7 до 90 суток. Состояние детей расценивалось как тяжелое у 56,4% и средней степени тяжести у 43,6% в 1-подгруппе, во II- подгруппе у всех пациентов состояние расценивалось как средней степени тяжести.

Дети контрольной группы обследованы по стандартному плану, включающему оценку клинических данных, физического развития,

лабораторных показателей. Дети основной группы наблюдались в период подготовки к операции амбулаторно в среднем 3+0,5 месяца, весь период пребывания в стационаре, и далее проводилось катамнестическое наблюдение после выписки в декретированные сроки (через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции). Физическое развитие детей основной группы с группой контроля сравнивалось при поступлении в стационар.

Во всех группах диагнозы подтверждались проведением эхокардиографического и рентгенологического исследований, а в некоторых случаях (8,7%) с использованием ангиографического исследования. В обеих группах преобладали ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения.

У детей основной группы, соматометрические, биохимические показатели определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода, а так же оценивали физическое развитие через 2+0,5 и 6+0,5 месяцев после операции. Уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) определяли при поступлении в стационар до операции, на 2-е и 5-е сутки послеоперационного периода и через 6+0,5 месяцев после операции. Пациентам контрольной группы определение соматометрических, биохимических показателей было выполнено при поступлении в стационар.

Соматометрические данные включали измерение роста, массы тела, окружности средней трети плеча (ОП) и толщины кожно-жировых складок, расчет индекса массы тела. Для оценки данных антропометрии использовались центильные таблицы (нормограммы), программа «Еитс^го\УЙг версия 2.0.0». В качестве критериев (среднее значение) мы расценивали соответственно принятым в России рекомендациям отклонение показателя от среднего значения в пределах +5 (или значение г-индекса (г-зсоге) от -1 до+1; как развитие ниже среднего - от -25 до -15 (г-Бсоге от -2 до -1); низкое - менее -25 (г-Бсоге менее -2).

В качестве маркеров нутритивной недостаточности так же определяли биохимические показатели, среди которых использовали наиболее информативные — «короткоживущие» белки плазмы крови, такие как альбумин г/л (Алб.), преальбумин мг/л (Преалб.), а так же С-реактивный белок мл/л (СРБ) и ИФР-1 нг/мл. Биохимические показатели в крови, в том числе исследование уровня плазменных белков в сыворотке крови (альбумин, преальбумин, СРБ) проводили колориметрически-фотометрическим и хроматографическим методами. Уровень ИФР-1 определяли хемилюминесцентным иммуноферментным методом.

При оценке нутритивного статуса у пациентов с ВПС основной группы впервые использовали ИФР-1 (соматомедин С). Он играет центральную роль в процессах регуляции клеточного роста и дифференцировки, что подтверждается многими исследованиями, в которых показана достоверная корреляция ИФР-1 с параметрами роста ребенка раннего возраста. По мнению ученых, именно ИФР-1 является своеобразным медиатором, реализующим влияние белка на рост ребенка. Доказано, что голодание резко

снижает концентрацию ИФР-I у взрослых, у детей с нарушенным питанием наблюдается быстрый рост ИФР-I в период реабилитации. Снижение потребления белка у здоровых детей приводит к быстрому снижению концентрации ИФР-I. При назначении им эффективной нутритивной поддержки имеет место быстрое повышение уровня ИФР-I (Surmeli-Onay О, 2011; Livingstone С. 2013). В настоящее время ИФР-I широко применяется у пациентов с разной нозологией (синдром короткой кишки, ожирение и т.д.) для оценки питания и в контроле нутритивной поддержки. В отечественной литературе отсутствуют публикации, посвященные использованию ИФР-I в оценке и диагностике питательной недостаточности у детей с ВПС, и исследования в данной области не проводились.

В связи с выявленным низким уровнем физического развития при поступлении у детей контрольной группы, которые амбулаторно вскармливались по стандартным принятым в России схемам использовали диетологические методы для пациентов основной группы в периоперационном периоде.

Нутритивная поддержка пациентов основной группы.

Дооперационпый период.

В дооперационном периоде все новорожденные дети находились в стационаре. После проведенного комплексного обследования, включающего оценку нутритивного статуса (НС), стабилизации показателей гемодинамики, энтеральное питание начинали, в среднем на 2-е сутки пребывания в отделении (от 1 до 2 дней), смесями на основе глубокого гидролиза белка, 18 (12,1%) пациентов получили только парентеральное питание (глюкозо-солевые растворы) и по потребности парентеральное питание с включением аминокислот. Глюкоза вводилась в виде 10% раствора с объемной скоростью 0,3-0,5 г/кг/час под контролем концентрации глюкозы в крови. В последующие сутки концентрация раствора глюкозы увеличивалась на 22,5% в сутки под контролем гликемии (максимальная доза глюкозы составляла 20 г/кг/сут = 80 ккал/кг/сут). Для парентерального питания новорожденных использовали только растворы кристаллических аминокислот («Аминовен Инфант», «Фрезениус Каби»). Стартовая доза раствора вводимых аминокислот составляла 0,5-1 г/кг/сут с увеличением ее в каждые последующие сутки на 0,5 г/кг/сут (максимально до 3 г/кг/сут). Объем вводимой жидкости, характер и продолжительность инфузионной терапии, зависело от вида врожденного порока сердца, а так же от имеющихся нарушений функций жизненно важных органов, возраста больных и другого.

Нутритивная поддержка осуществлялась на фоне инфузии катехоламинов у 8% пациентов, простагландинов (Вазапростан®; Шварц Фарма) у 10,7% детей периода новорожденности.

У пациентов с 1 месяца до 3 лет на догоспитальном этапе, после установления диагноза проводили физикальное обследование, обращая

внимание на состояние кожных покровов и видимых слизистых, тургора тканей, наличие отеков, учитывая вид ВПС с оценкой нутритивного статуса. При сборе анамнеза уделялось внимание жалобам, обращалось внимание на характер получаемой диеты (преобладающее количество детей вскармливалось по стандартным принятым в России схемам), наличие сопутствующей патологии, затрудняющей вскармливание, медикаментозную терапию. При выявленных изменениях (при z-индексе от -28 до -35 и более) осуществлялась коррекция рациона, давались рекомендации по питанию, при наличии средней и тяжелой степени гипотрофии использовались специализированные смеси для энтерального питания. Это полноценные элементные диетические смеси на основе глубокого гидролизата сывороточного белка (85% короткоцепочечных пептидов/15-20% свободных аминокислот), изо/гипоосмолярные, гипоаллергенные, сбалансированные по основным питательным нутриентам, обогащенные триглицеридами со средней длиной цепи, микроэлементами, карнитином, таурином, с минимальным количеством антигенов, с отсутствием глютена и лактозы, благодаря чему, хорошо усваиваются и переносятся, в том числе в условиях нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. Осмолярность готовых к употреблению смесей составляет 217/190/285 мОсм/л соответственно, а утилизация белка приближается к таковой при грудном вскармливании. Всем этим требованиям в полной мере отвечали смеси: «Альфаре» («Нестле» Швейцария), «Нутрилон Пепти ТСЦ (гастро)» («Nutricia» Нидерланды), а для детей старше 12 месяцев использовалась смесь «Пептамен Юниор» («Нестле» Швейцария).

Учитывая повышенные потребности у детей с ВПС, на фоне недостаточности кровообращения II-III степеней расчет калорийности питания проводился: 120-140 ккал на кг массы тела. Питательная ценность рациона постепенно достигалась: более концентрированным разведением стандартной адаптированной смеси, вскармливанием двумя видами смесей одной фирмы - изготовителя, при этом одна из смесей была на основе глубокого гидролиза белка. Так же, повышение суточного калоража достигалось более ранним введением прикорма (с 4 месяцев жизни) в виде каш, творога при отсутствии аллергических реакций. В результате необходимого ограничения жидкости при недостаточности кровообращения высокой степени, применяли смеси на основе глубокого гидролиза белка, при отказе ребенка от вскармливания данными смесями (в связи с их органолептическими свойствами), комбинировали их с адаптированными молочными смесями, содержащими наименьшее количество натрия (безлактозными или низколактозными смесями), при отсутствии аллергии. Учитывая тот факт, что грудное молоко является полноценным «природным» питанием для детей, снижает частоту острых заболеваний, некротизирующего энтероколита, иммунно-опосредованных заболеваний так же использовали данный вид вскармливания. При верификации у пациентов гипотрофии различной степени в рационе, в зависимости от возраста,

применяли обогатители грудного молока, смеси на основе глубокого гидролиза белка, раннее введение продуктов прикорма, матерям давались рекомендации по диете. Способ вскармливания (зонд, через соску и т.п.) каждого ребенка определяли индивидуально, учитывая его особенности и существующие сопутствующие проблемы (синдром срыгивания и рвот, синдром мальабсорбции, сенсибилизация к белкам коровьего молока и так далее).

При анализе фактического питания при поступлении дети периода новорожденности (п=29) в связи с критическим состоянием, гемодинамической нестабильностью, терапией ПГЕ1 энтеральной нагрузки не получали, 11 (7,4%) пациентов в связи с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, 4 (2,7%) больных с гастро-эзофагальным рефлюксом, 2 (1,3%) с вторичной дисахаридазной (лактазной) недостаточностью — получали лечебную диету. Дети от 1 месяца до 3 лет в зависимости от возраста получали грудное молоко и/или адаптированные молочные смеси, специализированные лечебные смеси с продуктами прикорма по выше изложенной методике.

Послеоперационный период.

В раннем послеопрационном периоде всем детям назначалась инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы), а так же по потребности парентеральное питание с включением растворов аминокислот. По возможности стремились в более ранние сроки перейти к энтеральному питанию. Средняя продолжительность парентерального питания составила 4+2 дня, преимущественно использовалось в 1-подгруппе. Жировые эмульсии не применялись, в связи с высоким риском жировой эмболии. В зависимости от возраста и вида назначаемого продукта для энтерального питания все дети основной группы были разделены на подгруппы А и Б (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от возраста и получаемой НП в послеоперационный период.

ГРУНПЫ ВОЗРАСТ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА основная группа

1-я подгруппа Смеси в раннем п/о периоде

А 0-12 месяцев п= 54 «Альфаре» (Нестле)

Б п=103 п= 49 «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция)

П-я подгруппа Смеси в раннем п/о периоде

А п= 26 «Пептамен Юниор» (Нестле)

Б 1 - 3 года п=46 п=20 Адаптированная кисломолочная смесь на основе цельного белка - «АГУША 2» (Россия)

Тактика ведения пациентов предусматривала раннее начало энтерального питания. Кормление полуэлементными смесями в I подгруппе детей начинали со 2-х суток после операции (2-4 сутки), во II

12

подгруппе с 1-х суток (1-2 сутки): А-подгруппа полуэлементная смесь, Б-подгруипа — стандартная адаптированная кисломолочная смесь (табл. 1), под контролем показателей гемодинамики, газообмена, функционирования ЖКТ.

Изначально использовали 50% концентрацию смесей (1/2 мерная ложка смеси разводилась на 30 мл воды), к 5-6-м суткам от оперативного вмешательства поэтапно переходили на введение смеси нарастающей энергоценности, достигая рекомендованной концентрации 0,67-1 ккал/мл в зависимости от возраста. Концентрация разведения смесей, продолжительность их применения зависели от состояния ребенка (учитывая тип ВПС), функционирования желудочно-кишечного тракта, вида выполняемого оперативного вмешательства. Таким образом, к5-м суткам все дети получали преимущественно энтеральное питание. В последующем дети в зависимости от возраста постепенно переводились на индивидуально подобранную диету, включающую адаптированную лечебную смесь и/или грудное молоко, продукты прикорма, диету из натуральных продуктов (пациенты старше 1 года).

В связи' с органолептическими особенностями полуэлементных смесей у детей до 12 месяцев к 5-м послеоперационным суткам приходилось частично или полностью осуществлять замену полуэлементной смеси на соответствующую возрасту адаптированную («Нутрилон или HAH комфорт», гипоаллергенную) или специальную смесь (безлактозную, обогащенную бифидобактериями), грудное молоко. У детей старше года постепенно вводили овощные, мясные блюда и фруктовое пюре.

ЭП осуществляли, в зависимости от возраста, через назогастральный зонд и/или per os в объеме 2 мл/кг каждые 3 часа в первый день питания с последующим увеличением разового объема на 2-3 мл/кг каждый следующий день вплоть до достижения возрастной нормы. Расчет вводимой жидкости, основных пищевых веществ и энергии осуществлялся по физическим потребностям, с учетом возраста, наличия СН (табл.2). В 1-2 сутки после операций, выполненных в условия искусственного кровообращения, объем жидкости ограничивали до 2мл/кг/час и с 2-3 суток увеличивали до 3 мл/кг/час.

Таблица 2

Расчет основных пищевых веществ и энергии.

Возраст Белок г/кг/сут Жиры г/кг/сут Углеводы г/кг/сутки Энергия ккал/кг/сут

0-12 мес. 2,2-2,5-3,0 4,0-6,0 13-14 100/120-130

13 мес. - 3 года 2,0-2,2 3,5-4,0 8-10 80/90-110/120

Эффективность проводимой нутритивной поддержки оценивали по динамике клинико-соматометрических и биохимических показателей.

После выписки из стационара дети продолжали наблюдаться в катамнезе. Каждый пациент находился на диете подобранной в стационаре при выписке, коррекция диеты проводилась при динамическом наблюдении.

Статистический анализ

Количественные данные и дихотомические варианты мы регистрировали в единой базе данных, созданной в Microsoft Excel®. Статистический анализ проводили в программе Statistica® 8.0. Для выяснения типа распределения данных мы использовали тест Shapiro-Wilk W. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое ± стандартное отклонение, для непараметрических количественных данных - медиану, а также максимум и минимум вариационного ряда. При анализе наличия/отсутствия корреляционной связи между количественными непараметрическими данными мы использовали ранговую корреляцию Spearmen и Kendall; для подтверждения наличия/отсутствия различий в группах с количественными параметрическими данными - t-тест Student, в группах с количественными непараметрическими данными - U-тест Wilcoxon-Mann-Whitney. Дихотомические варианты анализировали с помощью критерия "/2, если абсолютные частоты оказывались < 5,0 - проводили точный тест Fisher. Достоверными считали при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В дооперационном периоде анализ изучаемых параметров в контрольной группе, выявил статистически достоверно (р<0,05), низкий уровень физического развития при поступлении у 38,4% детей. Пациенты данной группы амбулаторно вскармливались по стандартным принятым в России схемам. Эти данные позволили в основной группе пациентов еще на этапе подготовки к оперативному вмешательству выявлять пациентов группы риска (с z-индексом показателей физического развития <-2), и, по возможности, устранять факторы, ухудшающие физическое развитие детей с ВПС (вид ВПС, наличие и степень СН, прием дигиталиса, мочегонных препаратов, дисфункция ЖКТ и т.п.).

Учитывая повышенные потребности детей с ВПС в макро-, микронутриентах, а так же энергии, особенно при наличии у них недостаточности кровообращения, дефицита питания разной степени, оценку НС и его коррекцию, рекомендации по питанию (вид, способ и т.д.), начинали проводить на амбулаторном этапе. При наличии средней и тяжелой степени гипотрофии у данных пациентов использовались специализированные смеси для энтерального питания, в том числе у детей в возрасте от одного года жизни до трех лет.

Так, при оценке статуса питания пациентов основной группы. поступивших в стационар, получили следующие данные: 22,8% от общего числа обследованных больных основной группы имели Z-индекс для массы тела <-2SD, 11,4% детей - Z-индекс рост/возраст <-2SD и Z-индекс ИМТ/возраст < -2SD у 18,7%, т.е. у преобладающего большинства (76,6%) от

всех обследуемых детей основной группы показатели физического развития соответствовали возрастным нормам.

При сравнении полученных результатов с контрольной группой9 статистически достоверно (р<0,05) было выявлено, что пациенты основной группы имели более высокие (в 1,8 раза) показатели нутритивного статуса детей, которым нутритивная поддержка в дооперационный период не проводилась (табл. 3). Так в группе сравнения 2-индекс ИМТ/возраст <-280 зафиксирован у 38,4% детей.

Процентное распределение пациентов основной и контрольной групп при поступлении в ОКИТ в зависимости от индекса массы тела представлено на рисунке 4,5.

Таблица 3

Антропометрические показатели (М+5) при поступлении пациентов

основной и контрольной групп.

Параметр I подгруппа без коррекции 1 подгруппа II подгруппа без коррекции II подгруппа

г-индекс Мт -1,38+1,6* -0,95+1,4 -1,47+2,56* -0,91+1,5

7-иидекс роста -0,5+1,45* -0,05+1,4 -0,25+3,6* -0,94+2,3

ндекс ИМТ -1,43+1,52* -1,2+1,3 -1,61+1,66* -0,41+2,0

ИМТ 11,3+1,8* 13,48+2,1 13,48+1,3* 15,7+1,5

г-индекс окружности головы -1,12+1,35* -0,64+1,3 -1,86+1,81* -1,1+1,4

*-р< 0,05 между значениями показателя в основной и контрольной группах.

Дом датам

1ХДО Фишчсскос развитие наолюласмых детей

вас« едок лот

20.0Х

I- подгруппа ОГ (№103)

I- подгрупп* КГ(п-62)

| ОГ- основная группа; КГ - контрольная группа; ФР - физическое развитие |

доя* детей

120*

Физическое разыпис наблюдаемых детей

II- подгруппа ОГ (п*4б)

II- подгруппа КГ (п«1Б)

группа; КГ - контрольная группа; ФР - физическое развитие

Рис. 4 Рис. 5

Рис. 4, 5 Процентное распределение детей с ВПС при поступлении в ОКИТ основной и контрольной группы в зависимости от индекса массы тела: 4) у детей в возрасте от 0 до 12 месяцев; 5) у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.

Надо отметить, что при использовании соматометрических методов исследования в дооперационном периоде больший процент (7,4%) детей от общего количества наблюдаемых с низким уровнем физического развития был зафиксирован среди детей от 0 до года, в сравнении с пациентами от 1 года до 3 лет. Это можно объяснить тем, что дети данной возрастной группы

поступали в более тяжелом состоянии, в 46,6% были госпитализированы в периоде новорожденности с «критическими» ВПС.

Во многих работах показано, что большинство детей с ВПС, особенно с тяжелой степенью сердечной недостаточности, пороками с большим лево-правым шунтом - до 50-55,9% имеют выраженную задержку физического развития (Mitchell IM, 1994;Chen CW., 2004; Vaidyanathan В, 2008). Многие из них переносят корректирующие операции на сердце в период интенсивного роста. В настоящей работе оценка соматометрических показателей у обследуемых детей в обеих группах с разными видами ВПС, показала, что для детей с обогащением МКК (р<0,05) был характерен наиболее низкий уровень физического развития, по сравнению с другими наблюдаемыми пациентами.

Анализ лабораторных данных показал, что в целом у пациентов основной и контрольной групп, показатели общего анализа крови были в пределах возрастных норм (табл. 4).

Таблица 4

Лабораторные показатели при поступлении всех обследуемых детей с ВПС (п=227).

Показатели ОСНОВНАЯ ГРУППА ГРУППА СРАВНЕНИЯ

I подгруппа п=103 II подгруппа п=46 I подгруппа п=62 II подгруппа п=16 НОРМА

Общий белок (г/л) 58,48 + 7,7* 68,0 ± 7,36* 57,3+6,5* 67,4+8,7* 56-80

Альбумин (г/Л) 41,8 + 5,76* 45,29 + 5,75* 38,6+6,0* 43,3+6,9* 35-54

Преальбумин (мг/л) 0,14 (0,03-0,34) 0,16 (0,11-0,25) - - 0,120-0,420

СРБ (мг/л) 0,3 (0-30,7)* 0,13 (0-8,0)* 2,3 (0-50,6)* 0,2(0-11)* 0-5

ИФР-1 (нг/мл) 26 (<25-б5) 68,65 (<25-202) 10-26 (0-1 мес.) 28-131 (1-12 мес.) 49-327 1-3 года

В основной группе больных незначительное уменьшение концентрации общего белка, альбумина, преальбумина, и повышение уровня С-реактивного белка статистически достоверно (р<0,05) отмечено у пациентов I подгруппы поступивших в более тяжелом состоянии в сравнении с детьми II подгруппы и имеющих при поступлении наиболее низкий уровень физического развития. При сопоставлении биохимических показателей с таковыми в группе сравнения, статистически достоверно (р<0,05), более высокие показатели общего белка, альбумина, низкий уровень СРБ отмечены у подгрупп, находящихся на специализированной нутритивной поддержке.

Результаты исследования показали, что выявление факторов, предрасполагающих к развитию нарушений НС, своевременная коррекция и мониторинг, важны не только в диагностическом плане, но так же

необходимы для первичной профилактики, особенно у пациентов, проходящих корректирующие операции в период интенсивного роста, а некоторые из них - многоэтапное лечение.

Это еще раз подтверждает эффективность и необходимость назначения нутритивной поддержки детям с ВПС до проведения оперативного вмешательства, что позволяет улучшить их состояние.

Несмотря на отставание в физическом развитии ряда детей основной группы (18,7%), выявленном при анализе соматометрических исследований, при комплексной оценке показателей белкового спектра крови недостаточность питания в дооперационном периоде была выявлена у 11,3% от всех обследованных детей. Однако, концентрация ИФР-I у 52 (34,9%) детей была ниже возрастной нормы. Одним из объяснений этому может быть влияние артериальной гипоксемии, связанной с характером ВПС, что согласуется с данными Leite HP, 2001. Надо сказать, что данных об исследованиях ИФР-I (изменения уровня концентрации в плазме крови) у детей с ВПС в современной литературе недостаточно, однако наши показатели согласуются с данными Е. Kerpel-Fronius, 1977, где так же до операции зафиксировано уменьшение концентрации ИФР-I в плазме у детей с мальнутрицией и с врожденными пороками сердца.

В послеоперационном периоде (в динамике) проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что из всех определяемых соматометрических показателей у всех детей основной группы статистически достоверно (р<0,05) снижалась только масса тела. Это объясняется тем, что многие пациенты, в зависимости от вида ВПС, имели ограничения по объему вводимой им жидкости (мл/кг/сут), получали мочегонную терапию. На вторые сутки после операции у всех пациентов с ВПС наблюдалось снижение (р<0,05) уровня плазменных белков в 1,2+0,1 раза, в том числе и ИФР-I, повышение концентрации СРВ, как проявление гиперкатаболической реакции. Наиболее выраженные нарушения обмена веществ были выявлены у пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. На фоне раннего начала энтерального питания с использованием специализированных продуктов у наблюдаемых детей к 5-м суткам после операции и к моменту выписки из стационара соматометрические показатели оставались стабильными, а в отдельных случаях имели тенденцию к повышению. Так же отмечено значимое нарастание концентраций плазменных белков у детей первого года жизни: общий белок увеличился до 58,0+4,7 г/л, альбумин до 37,3+4,3 г/л, преальбумин до 0,15 мг/л (0,04-0,27 мг/л); у детей с 1 года жизни: до 62,0+4,3 г/л, до 39,2 г/л (32,1-62,0 г/л), до 0,15мг/л (0,06-0,83 мг/л), соответственно, с одновременным снижением концентрации СРБ, что подтверждало эффективность назначения нутритивной поддержки и свидетельствовало об уменьшении провоспалительной направленности метаболизма (Рис. 6,7).

Рис. 6 Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции - I подгруппа.

Альбумин г/л

Преальбумпн мг/л

■6 ПОСГ?>ХП1

до оперэщгё-? сутки п б-р сутки п о

2-еслш 5-е сутки

Рис.7 Динамика лабораторных данных пациентов основной группы на 2-е, 5-е сутки после операции - П подгруппа.

Дети с ВПС, с гиперволемией МКК (р<0,05), медленнее восстанавливались после перенесенного оперативного лечения. Возможным объяснением является тот факт, что в данной группе дети исходно поступали с наиболее низким уровнем физического развития.

При интраоперационном исследовании уровня ИФР-1, у детей первого года жизни (основная группа, подгруппа-1) данный показатель у 41,8% не изменился; во II подгруппе основной группы к 5-м суткам после операции не достиг дооперационных значений, но имел тенденцию к увеличению, и составил 65,02 + 39,27 нг/мл в П-А подгруппе, 44,3+21,9 нг/мл - во П-Б подгруппе (рис. 8,9).

[О операции 5-« сутки п/о 2-е еуткн п/о Период наблюдения

Период наблюдении

э М*<)1ЭП

□ 25%-75%

Рис. 8 Рис. 9

Рисунок 8,9 Динамика уровня инсулиноподобного фактора роста-1 в дооперационный период, на 2-е и 5-е сутки, спустя 6+0,5 месяцев после операции: 8) у детей первого года жизни (основная группа, I подгруппа); 9) у детей от 1 г. до 3 лет (основная группа, II подгруппа).

У всех детей, вне зависимости от вида ВПС, в раннем послеоперационном периоде выявлена катаболическая направленность обменных процессов, что требовало адекватно обеспечить возросшие энергетические потребности организма ребенка, устранить метаболические нарушения, после перенесенного «хирургического» стресса.

Ретроспективно установлено уменьшение средней продолжительности госпитализации, пребывания койко-дней в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) детей основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы. Так, у детей, получающих эффективную нутритивную поддержку в дооперационном периоде (р<0,05) отмечено снижение продолжительности койко-дней с 18 дней (7-90) до 10 дней (5-76), и уменьшение сроков пребывания в ОРИТ в среднем на два дня.

Нужно отметить, что не все дети сразу после корригирующих операций восстанавливают показатели физического развития, многие вынуждены переносить не одно оперативное вмешательство, имеют сопутствующую патологию. В нашей серии клинических наблюдений за детьми после выписки из стационара в декретированные сроки, мы получили значимое улучшение показателей физического развития лишь через 6 месяцев после операции: антропометрические показатели в обеих группах, статистически достоверно (р<0,05), увеличились в среднем в 1,6+0,2 раза (рис.10).

Rosenthal А. с коллегами, делая обзор собственных наблюдений по оценке физического развития у детей с ВПС, так же зафиксировал улучшение нутритивного статуса пациентов лишь через один год после операции. Это еще раз подтверждает тот факт, что, не смотря на раннее оперативное вмешательство, пациенты с ВПС имеют довольно продолжительный период восстановления и находятся в группе риска по нарушению нутритивного статуса даже после хирургического лечения.

Рис. 10 Процентное распределение детей с ВПС основной группы в возрасте от 0 мес. до 3 лет в зависимости от индекса массы тела в декретированные сроки (основная группа).

При исследовании плазменной концентрации ИФР-1 у пациентов основной группы через 6 месяцев после операции, так же получили увеличение в 2,5 раза в I подгруппе и в 1,8 раза во II подгруппе наблюдаемых детей (рис. 8,9). При этом 11 детей с ВПС, с обогащением МКК, где было зафиксировано наибольшее количество детей с задержкой физического развития, имели данный показатель ниже возрастной нормы, с обструкцией оттока из ЛЖ - 2 детей, в группе с обеднением МКК - все имели референсные значения.

***

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что пациенты с ВПС в периоперационном периоде нуждаются в проведении оценки нутритивного статуса с использованием соматометрических показателей и обязательным определением концентраций плазменных белков, в том числе ИФР-1 (при динамическом наблюдении) для своевременного назначения адекватного питания в периоперационный период. Применение нутритивной коррекции за счет использования специализированных смесей для энтерального питания, на основе глубокого гидролиза белка и содержащих среднецепочечные триглицериды позволяет улучшить показатели физического развития у пациентов с ВПС еще до операции и, тем самым, уменьшить некоторые из отрицательных последствий оперативного вмешательства, особенно в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Данный подход позволяет сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (в среднем на два дня) и сократить продолжительность госпитализации (в среднем на 5 дней).

Накопленный опыт оценки и коррекции нутритивного статуса у пациентов раннего возраста с ВПС позволил создать алгоритм (схема 1), направленный на повышение качества лечения данных пациентов, снижение риска послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения.

Применение данного алгоритма у детей основной группы на дооперационном этапе позволило выявлять группы риска задержки физического развития, своевременно корректировать НС, в послеоперационном периоде обеспечить возросшие потребности в макро- и микроэлементах, уменьшить выраженность катаболической реакции, способствуя сокращению сроков пребывания в отделении после операции в 1,7 раза.

Новые возможности в диагностики нутритивной недостаточности, ее коррекции необходимо учитывать врачам разных специальностей, для увеличения качества оказания помощи детям с ВПС.

Схема 1. Алгоритм по оценке нутрнтпвного статуса (НС) и его коррекции у детей с ВПС.

Ребевок с ВПС

Антропометрические показателя для оценке вутрнтнввого статуса

ВЕС РОСТ ОГ ОП КЖСТ ОБ ИМТ Z-индекс (Z-score):вес/рост; вес/возраст; рост (длинаУвозраст; ОГ/возраст; ОП/возраст; КЖСТ/возраст; ИМТ (BMI)

А антропометрия

В биохимическое

исследование

С клиническое

обследование

и диета

/

Мониторинг

Анализ пищевого рациона н методы его коррекции:

Суточный объем;

Кратность кормлений,

Подсчет основных пищевых

веществ и энергии;

Коррекция факторов, оказывающих

влияние на физическое развитие

детей с ВПС (по возможности);

Составление диеты, учитывая факторы риска, наличие СН; Назначение лечебного питания;

Активная нутритивная поддержка (в зависимости от возраста):

1. Грудное молоко (при необходимости обогатители ГМ или докорм специализированной смесью);

2. Полуэлементные смеси, содержащие СЦТ (0,67 ккал/мл; 1-1,5 ккал/мл);

3. Повышение питательной ценности более частыми кормлениями (при необходимости зондовое кормление) или повышение концентрации смеси;

4. Раннее (с 4-х месяцев) введение продуктов прикорма;

5. У детей с выраженной СН - смеси с низким содержанием Na;

Достаточное количество белка и энергии:

^ Белок 2-3 г/кг/сут; I S Энергия 120-130 (мах 150) ккал/кг/сут,

КОНТРОЛЬ клинических и биохимических показателей:

• Антропометрия,

• Уровень гемоглобина;

• Определение уровня белков плазмы крови: общего белка, альбумина, преальбумина, ИФР-1;

• Уровень электролитов (особенно натрия),

НЕТ

или

необходимость оперативного вмешательства

Способы кормления: Парентеральное ^ Смешанное ^ Эытеральиое

- В послеоперационном периоде использовать полу элементные смеси, при необходимости продолжить прием после выписки.

1 Дозировка основных пищевых веществ, энергии, жидкости осуществлять по физ. потребностям, учитывая наличие факторов неэффективности ЭП, степень СН, повышенные метаболические потребности организма

А-антропометрия В- биохимическое исследование С-клиническое

обследование D- диета

ВЫПИСКА-■>

Диспансерное наблюдение в катамнезе A BCD

выводы.

1. В дооперационном периоде 38,4% детей с ВПС, получающие стандартную возрастную диету, имеют дефицит массо-ростовых показателей, наиболее низкий уровень физического развития - у пациентов с ВПС, сопровождающиеся гиперволемией малого круга кровобращения.

2. Установлено, что в дооперационном периоде 39,9% пациентов с ВПС в возрасте от 0 до 1 года жизни и 24% от 1 года до 3 лет имеют низкий уровень ИФР-1.

3. При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде на фоне назначения адекватной нутритивной поддержки отмечается достоверное увеличение концентрации ИФР-1, что коррелирует с повышением уровня ИМТ (г=0,501, р<0,01), а так же параметрами роста у детей I подгруппы (г=0,49, р<0,05), II подгруппы (г=0,3, р<0,05).

4. Разработанный и внедренный алгоритм нутритивной поддержки у пациентов с ВПС от 0 до 3 лет достоверно позволяет снизить долю детей с дефицитом массо-ростовых показателей до 18,7% в дооперационном периоде, в послеоперационном периоде достичь удовлетворительных показателей физического развития и снизить активность системного воспаления (СРБ) в 2,6 раза, а у пациентов старше года в 1,4 раза увеличить долю детей, имеющих уровень ИФР-1 близкий к дооперационным значениям, сократить сроки пребывания в ОРИТ на 2 суток и длительность пребывания в стационаре на 8 дней.

5. В послеоперационном периоде у детей с ВПС от 1 года до 3 лет назначение лечебных диет с использованием специализированных лечебных смесей для энтерального питания на основе высокой степени гидролизованного молочного белка, обогащенных триглицеридами со средней длиной цепи по сравнению стандартной диетой, позволяет достоверно улучшить темпы физического развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценку нутритивного статуса у кардиохирургических пациентов для выявления группы риска, своевременного предупреждения расстройств питания, необходимо осуществлять после постановки диагноза на этапе подготовки к оперативному вмешательству в амбулаторных условиях, в до- и послеоперационном периодах в стационаре и в период катамнестического наблюдения.

2. При оценке нутритивного статуса у детей с ВПС и определения тактики назначения нутритивной поддержки целесообразно использовать в до- и в

послеоперационный периоды как соматометрические, так и лабораторные методы исследования, включающие определение концентрации протеинов с «коротким» периодом жизни (преальбумин, С- реактивный белок) и регуляторных белков - инсулиноподобный фактор роста-1.

3. Дети с умеренными и выраженными расстройствами питания нуждаются в назначении эффективной нутритивной поддержки с использованием полуэлементных смесей в дооперационный период.

4. В раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов предпочтительно использовать ранее энтеральное питание (до 3-х послеоперационных суток) при условии стабилизации показателей гемодинамики, наличии перистальтики, применяя смеси на основе высокой степени гидролиза молочного белка, в том числе у детей старше года жизни.

5. Рекомендовано использование алгоритма по оценке нутритивного статуса у детей с ВПС и возможностей его коррекции для оптимизации лечения и улучшения качества жизни данного контингента пациентов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р., Корноухов О.Ю. Состояние питания у детей с врожденными пороками сердца// Вопросы детской диетологии. -2012.-Том 10.-№2.-с. 53-56.

2. Бирюкова С.Р., Валитова A.A., Крюкова О.И. Физическое развитие детей с врожденными пороками сердца// Сборник материалов седьмого Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012». - Москва. -2012.-с. 8-9.

3. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р., Корноухов О.Ю. Состояние питания у детей с ВПС// Материалы девятнадцатого Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - Москва. -2012.-е. 16-20.

4. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р. Возможности коррекции нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца в периоперационный период// Вопросы детской диетологии. - 2013. -Том.11, №2: 8-14.

5. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р. ИФР-I в оценке нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС//Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - Т.59, №2: .

6. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р. ИФР-I в оценке нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца//Материалы

двенадцатого Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва. -2013.-е. 60-61.

7. Чубарова А.И., Бирюкова С.Р. ИФР-I в оценке нутритивного статуса у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца// Материалы Международного Конгресса «Питание и здоровье» - Москва. — 2013. - с. 107.

8. Валитова A.A., Бирюкова С.Р., Крюкова О.И., Крюков В.А., Корноухов О.И., Корноухов Ю.Ю., Ильин В.Н. Отдаленные результаты операции артериального переключения у детей с транспозицией магистральных артерий// Материалы XVIII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Москва. - 2013. -Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания - Приложение. - Том 14, №6: 8.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АЛА - атрезия легочной артерии

БКК — большой круг кровообращения

ВПС - врожденный порок сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДОМА от ПЖ - двойное отхождение магистральных артерий от правого желудочка

ИФР-I — инсулиподобный фактор роста -1 КоАо - коарктация аорты МКК - малый круг кровообращения НС — нутритивный статус

ОАВК - открытые атриовентрикулярные комуникации

ОАП — открытый артериальный проток

Преал. - преальбумин

Рис. - рисунок

СРБ — С-реактивный белок

Табл. - таблица

ТМА - транспозиция магистральных артерий ЭП — энтеральное питание

Бирюкова Светлана Рубеновна Нутритивная поддержка детей от 0 до 3 лет с врожденными пороками сердца в периоперационном периоде. Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Подписано в печать 06.10.2014. Заказ № 16-10/14 Формат 60x90/16. Усл.печ.л. 1. Тираж 50 экз. Типография «Тирекс». Москва, Остаповский проезд, д. 12