Оптимизация нутритивной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

Дюсекеев, Илья Александрович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация нутритивной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дюсекеев, Илья Александрович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация нутритивной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

ДЮСЕКЕЕВ ИЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.19 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АВГ 2011

Москва-2011

4852214

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Сергей Павлович Яцык

доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Эдуардовна Боровик

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Юрьевич Соколов

доктор медицинских наук, профессор

Тамара Васильевна Сергеева

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится «27» сентября 2011 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

Автореферат разослан «Л » августа 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В детской уроандрологической практике большую проблему представляет вторичный пиелонефрит и его осложнения, отягощающие течение послеоперационного периода. Наиболее частой причиной развития вторичного пиелонефрита является механическая или гидродинамическая обструкция. В связи с этим можно выделить отдельную группу больных детей с хроническим обструктивным пиелонефритом (ХОП), предиктором формирования которого является наличие обструктивных уропатий, таких как гидронефроз, мегаурегер, пузырио-мочеточниковый рефлюкс, следствием которых становятся септическая инфекция, нефросклероз и в конечном итоге возможна полная утрата функции почки, приводящая к инвалидизации. В связи с этим больные с ХОП часто нуждаются в хирургической коррекции данной патологии (Возианов А.Ф. и соавт., 2002, Малкоч A.B. и соавт., 2005).

Ранний послеоперационный период у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, также как при многих других критических состояниях, нередко сопровождается выраженной катаболической реакцией организма с генерацией острофазного ответа. Метаболические нарушения, возникающие на фоне таких стрессовых ситуаций, как хронический воспалительный процесс, оперативное вмешательство, являются предикторами развития вторичной питательной недостаточности (Курек В.В. и соавт., 2000., Bruun L.I., et al., 1999., Castella-Serna L., et al., 1996., Chandra R. K. 1991.).

Нутритивная недостаточность служит фактором снижения защитных свойств организма, что приводит к более частым обострениям пиелонефрита, длительному заживлению ран после оперативного вмешательства и медленному восстановлению функции страдающей почки (Sencal М., et al., 2000.).

С конца 1960-х годов началось изучение иммунопатогенеза при пиелонефрите (Яцык С.П., и соавт., 2007.). В последние годы активно

изучаются иммунобиологические механизмы развития ХОП, доказано участие некоторых клеточных, гуморальных и других факторов в развитии заболевания.

Представляется важным разработать научный дифференцированный подход к диагностике нарушений метаболизма и флогогенной активности у данной категории больных детей. Необходимо обосновать и разработать методы нутритивной поддержки с включением продуктов энтерального питания для детей с ХОП в раннем послеоперационном периоде с целью минимизации осложнений обструктивных уропатий, таких как нефросклероз и возможная утрата функции почки. Целесообразно определить оптимальные сроки и необходимый объем коррекции нарушений нутритивного статуса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.

В связи с этим разработка комплексного подхода к оценке нутритивного статуса, своевременная коррекция выявленных нарушений у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде является актуальной проблемой современной уроавдрологии и детской нутрициологии.

Цель исследования: оценить нутритивный статус и флогогенную активность у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах и разработать методы коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку нутритивного статуса детей с хроническим

обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах на основе соматометрических показателей.

2. Изучить особенности метаболических нарушений и течения воспалительного

процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом на основе оценки биохимических показателей крови.

3. Обосновать и разработать лечебные рационы для детей с хроническим

обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде с включением продуктов энтерального питания.

4. Оценить эффективность использования специализированных продуктов энтерального питания у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.

5. Разработать алгоритм назначения нутритивной поддержки у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования:

Впервые на основании комплексного обследования с включением соматометрических и биохимических показателей проведена оценка нутритивного статуса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде. Установлено, что у большинства пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом показатели физического развития находились в пределах средневозрастных величин. Нарушения нутритивного статуса были выявлены у больных с тяжелым течением основного заболевания (нефросклерозом, активным течением микробно-воспалительного процесса) или наличием сопутствующего заболевания (врожденным пороком развития сердечно-сосудистой системы). При этом анализ биохимических показателей концентрации белков, обладающих высокой скоростью синтеза и катаболизма не выявил существенных отклонений от референтных значений.

Доказано, что все больные с хроническим обструктивным пиелонефритом на первые сутки после оперативного вмешательства, независимо от вида и объема операции, имеют риск развития питательных расстройств, что подтверждается достоверным повышением уровней С-реактивного белка, орозомукоида, а1-антитрипсина и уменьшением концентраций трансферрина и альбумина по сравнению с дооперационным периодом.

Более чем у трети обследованных пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом на 1-е сутки после проведения оперативных

вмешательств выявлена катаболическая направленность обменных процессов, связанная со стрессовым и травматическим воздействием оперативного вмешательства, что привело к развитию питательной недостаточности и выраженной активности воспалительного процесса.

Установлено, что использование в качестве нутритивной поддержки специализированных продуктов в составе лечебных диет позволяет на 5-е сутки послеоперационного периода значительно уменьшить дефицит пищевых нутриентов и энергии в питании больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, в отличие от группы пациентов, получавших рационы на основе натуральных продуктов.

Показано, что у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом на фойе проводимого дополнительного эитерального питания с использованием специализированных продуктов отмечалось повышение концентраций транспортных белков и снижение уровня провоспалительных протеинов. Однако в группе больных, получавших традиционные рационы с использованием натуральных продуктов, положительной динамики изучаемых белков не отмечено, что свидетельствует о сохранении катаболической направленности обменных процессов.

Впервые показано положительное влияние синбиотической добавки к пище на функциональное состояние толстой кишки у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. При этом у большинства детей отмечены положительные изменения в составе кишечной микробиоты в виде повышения уровня защитной флоры -бифидобактерий и лактобацилл и снижения количества условно-патогенной флоры, в том числе на фоне антибиотикотерапии.

Практическая значимость работы

послеоперационных периодах. Определены критерии риска развития питательных расстройств у этих больных в раннем послеоперационном периоде.

Показано, что у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде наиболее надежными и диагностически значимыми маркерами состояния метаболизма служат биохимические показатели, среди которых наиболее информативными являются уровни трансферрина, транстирретина и альбумина в плазме крови.

Установлена высокая эффективность нутритивной поддержки в ранние сроки после оперативного вмешательства, что способствует предотвращению развития недостаточности питания и, как следствие, облегчает течение послеоперационного периода, снижает количество послеоперационных осложнений, рецидивов ми кробно-воспалительного процесса, уменьшает риск развития нарушений парциальных функций почек, сокращает сроки реабилитационного периода.

Разработан алгоритм оптимальной нутритивной поддержки у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику уроандрологического отделения и отделения питания здорового и больного ребенка НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь, 2010), XV Конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, февраль, 2011), Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, сентябрь, 2011).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах, включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практические рекомендации, 38 таблиц, 13 рисунков, список литературы, включающий 60 отечественных и 127 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследований.

Работа выполнена в уроандрологическом отделении (зав. отделением -д.м.н. С.П. Яцык), отделении питания здорового и больного ребенка (зав. отделением - д.м.н., профессор Т.Э. Боровик) НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов).

Для решения поставленных задач обследовано 65 детей с хроническим обструктивньш пиелонефритом в возрасте от 3 месяцев до 15 лег.

Биохимические исследования проводились в лаборатории клинической биохимии (руководитель - д.м.н., профессор Баканов М.И.) и лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии НЦЗД РАМН (руководитель -д.м.н., профессор Маянский H.A.)

Концентрация белков сыворотки крови - альбумина, транстиретина, орозомукоида, С- реактивного белка, al-антитрипсина - определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием антисывороток фирмы The Binding Site (Великобритания).

Содержание в сыворотке крови общего белка, белковых фракций определяли с помощью электрофоретической системы фирмы Pardgon и Beckman Coulter (США).

Трансферрин сыворотки крови определялся с использованием полностью автоматического биохимического анализатора Synchron Сх 5 Delta (США).

Микробиологические исследования были выполнены в лаборатории микробиологии НЦЗД РАМН (руководитель - д.б.н., профессор Катосова JI.K.).

Оценка физического развития детей проводилась согласно нормативным непараметрическим (центильным) таблицам ВОЗ, 2003.

Анализ фактического питания проводился опросно-анкетным методом. Учет и коррекцию фактического питания детей в до- и ранний полеоперационный периоды проводились в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления энергии, белков, жиров, углеводов для детей разных возрастных групп («Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных трупп населения Российской Федерации», MP 2.3.1.2432 -08).

Оценка качественного состава и энергетической ценности рационов проводилась по таблицам справочника «Химический состав Российских пищевых продуктов», под ред. Скурихина И.М. и Тутельяна В.А., 2008.

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., USA), Microsoft Excel - 2007. Количественные показатели оценивались с помощью средней арифметической величины (т) и стандартного отклонения (SD). Сравнивая количественные признаки при неправильном распределении, данные представлялись в виде медианы (Me). Для качественных показателей использовались методы непараметрической статистики. Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с помощью критерия х2 Пирсона. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Под наблюдением находилось 65 пациентов с хроническим обструктивиым пиелонефритом различной этиологии в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, среди которых 39 мальчиков (60%) и 26 девочек (40%). Важно отметить, что большинство детей (40%) были возрасте от 3 месяцев до 1 года (таблица 1).

На момент проведения оперативных вмешательств все дети находились в стадии клинико-лабораторной ремиссии течения ХОП, что у 47% детей достигалось путем применения антибиотикотерапии и уросептиков. У 53% пациентов на момент поступления в стационар микробно-воспалительный процесс не отмечался.

Таблица 1. Распределение обследованных детей с ХОП в зависимости от нозологии, возраста и пола (п=65)

Нозология Пол Возраст Всего

3 мес. -1 год 1-3 года 3 года -10 лет 10-15 лет п %

Пузырно- мочеточниковый рефлюкс п = 30 м 7 6 1 2 16 24,6

ж 3 3 6 2 14 21,5

Гидронефроз п — 11 м 3 2 2 - 7 10,7

ж 2 - 2 - 4 6,2

Мегауретер п= 15 м 5 2 3 1 11 16,9

ж 2 - 1 1 4 6,2

Другие уропатии, сопровождающиеся ХОП п = 9 м 3 1 1 - 5 7,7

ж 1 - 3 - 4 6,2

Итого 26 (40%) 14 (21,5%) 19 (29,2%) 6 (9,3%) 65 100

Оценка клиннко-лабораторные показателей у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде

В дооперационном периоде с целью комплексной оценки нутритивного статуса у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом и определения риска развития расстройств питания после операции проводилась оценка соматометрических показателей и белкового статуса.

Оценка индекса массы тела установила, что у 70,9% обследованных пациентов отсутствовали нарушения нутритивного статуса, 16,9% детей опережали возрастные показатели физического развития, только у 12,2% больных отмечалась питательная недостаточность легкой степени.

Анализ результатов измерения кожно-жировой складки над трицепсом показал, что у большинства больных (84,8%) они находились в диапазоне 25'ь -751'1 перцентильного интервала, что косвенно свидетельствовало о нормальном питательном статусе этих детей. У 12,2% детей толщина КЖСТ была выше средних показателей, только у 3% пациентов показатели КЖСТ выходили за нижнюю границу нормы.

При оценке нутритивного статуса по показателю окружности плеча у 94% больных не установлено расстройств питания. Косвенные нарушения нутритивного статуса при измерении ОП (как избыток, так и дефицит) имели место в равной степени у 6% пациентов, из них у 1А детей показатели превышали 75"' перцентильную границу, у другой половины они были ниже 25* перцентильного интервала.

Результаты соматометрического обследования у больных хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде представлены на рисунках 1,2.

70,9%

□ <25% И 25-75% 0>75%

Рисунок 1. Показатели индекса массы тела у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде

кожно-жировая складка

окружность плеча

84,8%

025 -

75%

В >75%

3,0% 3,0%

94,0%

О <25%

Рисунок 2. Показатели кожно-жировой складки над трицепсом и окружности плеча у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде

Таким образом установлено, что у большинства детей (87,8%) с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде показатели физического развития были в пределах средне-возрастных величин или незначительно превышали таковые. Только у 12,2% детей (8 пациентов) -соматометрическими методами было выявлено снижение индекса массы тела, из них у 2-х детей (3%) были низкие показатели окружности плеча, у 2-х детей (3%) - кожно-жировой складки над трицепсом, что указывало на снижение нутритивного статуса. При анализе этих больных установлено, что у 3-х из них отмечалась легкая и средняя степень питательной недостаточности в результате дефицита пищевых веществ в рационе, а у 5-х детей - тяжелая степень, вследствие тяжести основного заболевания (нефросклероза, активности течения микробно-воспалигельного процесса) или наличия сопутствующих заболеваний (врожденный порок сердца).

В качестве маркеров белковой недостаточности питания определяли в сыворотке крови концентрацию белков, обладающих высокой скоростью синтеза и катаболизма в печени.

Установлено, что средние концентрации изучаемых белков в

дооперационном периоде у всех пациентов с хроническим обструктивным

пиелонефритом, находились в пределах средне-возрастных величин (таблица 2).

Таблица 2. Средняя концентрация исследуемых белков у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде

показа ^■чтели до операции ТТР, мг/дя Тф, мг/дл Алб, г/л СЕЯР, мг/дл а1АТ, мг/дл АВР-мг/ди СРБ, мг/л Общий белок, г/л

Больные с ХОП п = 46 9,7 ±0,7 263,8 ±7,9 41,0 ±0,7 - 21,2 ±1,1 162,4 ±5,2 86,2 ±5,1 1,9 ±0,4 66,9 ±0,9

Референтные значения 5-30 130347 37-53 5-45 145-200 50-140 <10 48-80

Таким образом, несмотря на отставание в физическом развитии ряда детей с хроническим обструктивным пиелонефритом, выявленном при анализе соматометрических исследований, при комплексной оценке показателей белкового спектра крови недостаточности питания в дооперационном периоде не было выявлено ни у одного ребенка.

Представляло большой интерес провести оценку фактического питания с подсчетом основных пищевых веществ и энергии у 8 детей с отставанием в физическом развитии, выявленном в дооперационном периоде. При этом установлено снижение содержания белка в рационах на 22-36% (в зависимости от возраста), жира - на 15-38% и углеводов - на 22-29%, энергетическая ценность суточного рациона была низкой и составляла 50-73% от средневозрастной нормы.

В связи с тем, что снижение нутритивного статуса у данной группы детей отмечалось на фоне дефицита основных пищевых веществ и энергии, эти больные как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах требовали тщательного подхода к назначению диетотерапии с использованием продуктов энтерального питания.

После проведения комплексного обследования и плановой подготовки больных им было выполнено оперативное лечение, которое соответствовало нозологии, возрасту, активности микробно-воспалительного процесса, степени (стадии) заболевания (таблица 3).

Таблица 3. Оперативные вмешательства у больных с хроническим

обструктивным пиелонефритом

Нозология, число пациентов Характер проведенной операции Число больных

п %

лузырно-мочеточниковый рефлюкс 11=30 Эндоскопическая коррекция рефлюкса (с одной или с двух сторон), 23 35,4

Смотровая цистоскопия с последующим динамическим наблюдением 2 3,1

Антирефлюксная операция по методике Коэна («открытая») 4 6,2

Неоимплантация мочеточника с антирефлюксной защитой по методике Политано-Леатбеттера («открытая») 1 1,5

гидронефроз п=11 Пластика лоханочно-мочеточпик'ового сегмента по методике Хайнс-Андерсена. («открытая») 8 12,4

Эндоскопическое бужирование, высокое стентирование ЛМС 2 3,1

Динамическое наблюдение 1 1,5

мегауретер п=15 Резекция уретеровезикального сегмента мочеточника с последующей неоимплантацией в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой по методике Политано-Леатбеттера («открытая») 3 4,6

Антирефлюксная операция по методике Коэна с резекцией предпузырных отделов мочеточника («открытая») 4 6,2

Бужирование пузырно-мочеточникового соустья, с низким стентированием 6 9,2

Электрорезекция клапана задней уретры. 1 1,5

Эндоскопическая электрорезекция уретероцеле 1 1,5

Другие уропатии, сопровождающиеся ХОП п=9 Нефрэктомия («открытая») 5 7,7

Пластика уретры («открытая») 1 1,5

Смотровая цистоскопия с последующим консервативным лечением 2 3,1

Наблюдение и консервативная терапия 1 1,5

Оценка клинико-лабораторных показателей у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

Для оценки состояния пищевого статуса у обследуемых детей, подбора адекватной нутритивной поддержки, а также оценки эффективности выбранного питания и лекарственной помощи определялись соматометрические и биохимические показатели в раннем послеоперационном периоде в динамике (на 1-е и 5-е сутки).

Необходимо отметить, что тяжесть перенесенной операции, особенно открытой, а также вынужденный постельный режим, наличие дренажей, катетеров и т.д. затрудняли взвешивание пациентов на 1-е сутки после операции. Поэтому ключевым соматометрическим исследованием служила оценка динамики показателей калиперометрии кожио-жировой складки над трицепсом и окружности плеча.

На 1-е сутки после операции при оценке показателей КЖСТ и ОП недостаточность питания была выявлена у 41,5% и 44,6% пациентов соответственно (рисунок 3,4).

0 >75%

Рисунок 3. Показатели КЖСТ на Рисунок 4. Показатели ОП на 1-е сутки 1-е сутки после операции после операции

Для более точной и объективной оценки направленности катаболических процессов, возникающих после проведенного хирургического вмешательства, выявления особенностей развития питательной недостаточности, а также

подбора нутритивной поддержки проводилась оценка показателей белкового статуса.

Установлено, что во всех группах больных с ХОП на 1-е сутки после операции имело место снижение общего белка сыворотки крови (62,2±1,9 г/л (р<0,05)) и уровней большинства транспортных белков (ТТР, ТФ до 8,3±0,8 (р>0,05) и до 241,6±9,8 (р<0,05) мг/дл соответственно, альбумина -до 37,3±1,1 г/л (р<0,05)). Исключение составили концентрации транстиретина у пациентов с мегауретером, которые имели тенденцию к повышению (в 1,2 раза). Концентрации провоспалительных белков значительно повышались во всех наблюдаемых группах (СРБ - до 28,6±2,2 мг/л (р<0,05), а1АТ - до 167,9±7,4 мг/дл (р>0,05)), что свидетельствовало о катаболической нагфавленности метаболических процессов в этот период.

Анализ показателей концентраций исследуемых белков в зависимости от характера оперативного вмешательства показал, что «открытые» операции приводят к более выраженным катаболическим реакциям в сравнении с эндоскопическими вмешательствами. Так, снижение уровней основных транспортных белков (общий белок до 60,3±1,9 г/л (р<0,05), ТТР, ТФ до 8,2±1,2 (р>0,05) и до 221,0±12,3 (р<0,05) мг/дл соответственно) плазмы крови было более выражено, при этом особо реагировал альбумин как основной резервный белок, в первую очередь отвечающий на послеоперационный стресс. После проведенного «открытого» оперативного вмешательства средняя концентрация альбумина становится меньше нижней границы нормы (34,6 г/л±0,9 (р<0,05)) и в сочетании с данными соматометрических показателей свидетельствует о развитии питательной недостаточности.

Отмечены значительные изменения концентраций белков острой фазы воспаления на 1-е сутки после операции, которые были более выражены после «открытых» операций, особенно у больных первых трех лет жизни. Так, уровень СРБ составил 28±2,2 мг/л (р<0,01)и превышал верхнюю границу нормы в 2,8 раза у детей раннего возраста и в 1,3 (р<0,05) раза у пациентов старше 3-х лет, что подтверждает тяжесть течения раннего послеоперационного

периода и, как следствие, развитие питательной недостаточности после «открытых» вмешательств.

Таким образом, у больных детей с ХОП на 1-е сутки после проведения оперативных вмешательств установлена катаболическая направленность обменных процессов, связанная со стрессовым и травматическим воздействием, как самой операции, так и длительностью хронического воспалительного процесса, что привело у большинства пациентов к развитию питательной недостаточности.

Организация нутритивной поддержки больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

На первые сутки раннего послеоперационного периода все пациенты в зависимости от проводимой нутритивной поддержки были разделены на 3 группы: в I группу вошли 16 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, которым в качестве нутритивной поддержки была назначена кисломолочная смесь («НАН кисломолочный»); во II группу - 15 детей в возрасте от 3 до 15 лет, получавшие в качестве энтерального питания - гиперкалорийный продукт («Нутриен Иммун»); в III группу (группу сравнения) - 15 детей, получавших, в зависимости от возраста, грудное или искусственное вскармливание в сочетании с продуктами и блюдами прикорма или стандартную послеоперационную диету из натуральных продуктов. При этом высокобелковые продукты (творог, кефир) назначались со 2-ого дня, мясо и овощи - с 3-его дня, с 4-ого дня больные получали молочные каши.

Схема назначении нутритивной поддержки с включением продуктов энтерального питания детям с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 4.

Таблица 4. Схема назначении энтерального питания детям с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем

послеоперационном периоде

Сроки назначения питания Возраст детей

до 1 года от года до 3 лет старше 3 лет

до операции Грудное молоко, детские молочные смеси, диета №5

0 сутки п/о (1 день) парентеральное питание + V* суточного объёма питания в 1 -2 приема (не ранее, чем через 6 часов после операции)

«HAH КМ» «Нутриэн Иммун»

I сутки п/о (2 цепь) «HAH КМ» Уг суточного объёма энтеральног о питания + парентеральное питание. «Нутриэн Иммун» полный суточный объём энтерального питания или 'Л суточного объёма питания + парентеральное питание.

Кратность энтерального питания 5-6 раз

II сутки п/о (3 день) «HAH КМ» полный суточный объём энтерального питания «Нутриэн Иммун» - каша безмолочная разведенная смесью 100-150x2 раза в день - творог 50-70 г х 2 раза в день

III сутки п/о (4 день) «НАН КМ» + - каша безмолочная разведенная смесью 50-100 гх2 раза - творог 10-25 гх 2 раза в день «HAH КМ» - каша безмолочная разведенная смесью 100-150 г х 2 раза - творог 30-50 г х 2 раза в день «Нутриэн Иммун» - каша, творог - овощное пюре 150-200 г/сутки - мясное гаше (пюре, паровая котлета) 100-150 г/день

IV сутки п/о (5 день) «НАН КМ» - каша, творог - овощное пюре 100150 г/сутки - мясное гаше (пюре) 30-70 г/день «HAH КМ» - каша, творог - овощное пюре 100150 г/сутки - мясное гаше (пюре, паровая котлета) 70 г-100 г/ день «Нутриэн Иммун» - каша, творог - овощное пюре - мясное гаше (пюре, паровая котлета) - фруктовое пюре или печеное яблоко (100-200 г/день)

V сутки п/о (6 день) «НАН КМ» - каша, творог - овощное пторе -мясное гаше (или пюре) - фруктовое пюре или печеное яблоко (50-100 г/день) «HAH КМ» - каша, творог - овощное пюре, мясное гаше (пюре, паровая котлета) -фруктовое пюре или печеное яблоко (100150 г/день) Диета № 5 (протертая) и «Нутриэн Иммун»

Эффективность нутритивной поддержки больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде

Эффективность и адекватность назначения нутритивной поддержки оценивались по тем же показателям, которые использовались в дооперационном периоде. Для оценки были определены 5-е сутки после проведенной операции, что обусловлено возможностью объективного анализа динамики соматомстрмческих и биохимических показателей.

Анализ химического состава рационов пациентов всех наблюдаемых групп на первые сутки после операции показал снижение всех основных нутриентов и энергии, независимо от возраста детей. Так, дефицит белка составил по возрастным группам (до 1 года - 23%, от 1 года до 3-х лет -18%, старше 3-х лет - 47%), жира - 36%, 31% и 46% соответственно, углеводов - 27%, 48%, 45% соответственно, энергетической ценности - 31%, 27%, 53% соответственно.

В дальнейшем, на 5 сутки после операции на фоне проведения нутритивной поддержки с использованием специализированных продуктов («HAH кисломолочный» и «Нутриен Иммун») отмечено существенное уменьшение недостатка нутриентов и энергии в рационах. Напротив, питание детей группы сравнения (с использованием стандартной послеоперационной диеты) было дефицитным по всем основным нутриентам и энергии. Так, при оценке фактического питания выявлено снижение по сравнению с возрастной нормой белка на 15-20%, жира - на 20-30%, углеводов - на 20-30%, энергетической ценности - на 15-30% (рисунки 5, 6, 7). Аналогичные тенденции получены Х.О. Ганиевой (1998) при оценке традиционной послеоперационной диеты у детей с хирургическими заболеваниями кишечника и Е.С. Васильевой (2011) - у пациентов с нейроонкологической патологией.

50 | 40 { 30 | 20 •! 10 ■{ о

до 1 года*

1 - 3 года*

ЕЗ дефицит белков 0 дефицит жиров И дефицит углеводов [3 дефицит энергии

старше 3-х

Рисунок 5. Дефицит основных нутриентов и энергии (%) в рационах дегей с ХОП на 1-е сутки после операции

[,''!.■ у ¿Я '^""^""Т! В дефицит белков

I I - рв I |1 дефицит жиров

1 | 4 Я Одефицитуглеводов

10 | Й V' I I || В дефицит энергии

0 ........ 1 К*

до 1 года* 1-3 года** старше 3-х лет**

Рисунок 6. Дефицит основных нутриентов и энергии (%) в рационах с использованием натуральных продуктов у детей с ХОП на 5-е сутки после операции

до 1 года*

1 - 3 года*

старше 3-х лет*

Ш дефицит белков 0дефицит жиров 0 дефицит углеводов 0 дефицит энергии

Рисунок 7. Дефицит основных нутриентов и энергии (%) в рационах с использованием специализированных продуктов у детей с ХОП на 5-е сутки после операции

Установлено, что у детей I группы концентрация транспортных белков -транстирретина и траисферрина - к 5-м суткам послеоперационного периода возросла с 7,5±0,6 до 7,7±0,4 (р>0,05) и с 240,7±9,8 до 295±8,2 (р<0,05) мг/дл соответственно, альбумина - с 36,8±0,8 до 40,7±0,9 (р<0,05) т/л, а концентрация СРБ достоверно снизилась с 28,6±2,2 мг/л до 1,0±0,4мг/л.

У пациентов II группы средняя концентрация транстирретина и траисферрина повысилась с 8,2±0,4 и 244,5±11,2 до 12,4±0,7 (р<0,05) и 280±8,7 (р<0,05) мг/дл соответственно, альбумина - с 38,5±0,6 до 43±0,7 г/л (р<0,05), а концентрация СРБ достоверно снизилась до 1,3±0,3 мг/л (р<0,05). У больных III группы (группы сравнения) уровни транстирретина и траисферрина практически не изменялись и составили 7,4±0,5 (р>0,05) и 248±7,9 (р>0,05) мг/дл соответственно, а концентрации СРБ оставались повышенными и были на уровне 5,4±1,2 мг/л (р>0,05), что согласуется с данным Ю.В. Ерпулевой (2006), полученными у детей с политравмами и ожогами.

Дисфункция органов малого таза, в том числе толстой кишки является предиктором осложненного течения микробно-воспалительиого процесса мочевыводящих путей, а также восходящего вторичного пиелонефрита.

У 19 пациентов (29%) с ХОП при поступлении в стационар были выявлены дисфункции толстой кишки, из них склонность к запорам имела место у 13 больных, учащенный или разжиженный стул - у 6 детей.

При микробиологическом исследовании фекалий у 14 (74%) пациентов был диагностирован дисбиоз кишечника различной степени выраженности (от I до Ш степени) - рисунок 8.

Всем пациентам с ХОП с дискинезией толстой кишки в раннем послеоперационном периоде в терапию была включена синбиотическая добавка к пище «Нормабакт», содержащая как пробиотики (bifidobacterium-ВЫ2 и lactobacillus acidophilus-La-5), так и пребиотики (рафтилоза) в возрастных дозах.

Клинические исследования установили нормализующее влияние синбиотика на функциональное состояние толстой кишки - как при склонности

к запорам, так и при разжиженном стуле. При этом у большинства детей отмечены положительные изменения в составе кишечной микробиоты в виде повышения уровня защитной флоры - бифидобактерий с 108 до 10ш КОЕ/г и лактобацилл с 105 до 107 КОЕ/г и уменьшения количества условно патогенной флоры: снизился уровень гемолизирующей кишечной палочки с 108 КОЕ/г до О, золотистого стафилококка - с 105 КОЕ/г и более до 0, на 1-2 порядка -энтерококка, в том числе на фоне антибиотикотерапии. (рисунок 9).

□ у больных с ХОП

□ у здоровых детей

Шиз фоне приема Нормабакта

.1 - бифидобактерии; 2 - лактобактерии; 3 - гемолизирующая Е. coli; 4 - лактозонегативная.Е. coli: 5 - энтерококки; 6 - St. aureus; 7 - Klebsiella

Рисунок 8. Состав кишечной Рисунок 9. Отклонение в составе

микрофлоры (lg) у больных с микрофлоры кишечника (ig) у

хроническим обструктивным больных с хроническим

пиелонефритом и у здоровых детей обструктивным пиелонефритом до

и на фоне назначения Нормабакта Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют

о том, что пациенты с хроническим обструктивным пиелонефритом в

дооперационном периоде нуждаются в проведении оценки нутритивного

статуса с использованием соматометрических показателей и определением

концентраций транспортных и провоспалительных белков для назначения

адекватного питания после хирургического лечения.

Показано, что после проведенных оперативных вмешательств у

пациентов с ХОП происходят катаболические изменения в обмене веществ,

приводящие к нарушениям нутритивного статуса, о чем свидетельствуют

снижение показателей КЖСТ, ОП и перераспределение белкового пула.

Возникающие в раннем послеоперационном периоде расстройства

пищевого статуса требуют назначения нутритивной поддержки за счет

использования смесей для энтерального питания, содержащих легкоусвояемый

белок, обогащенных функциональными компонентами (пре- и пробиотиками,

витаминами и минеральными веществами). Показана высокая эффективность

включения в комплексное лечение больных с ХОП синбиотической добавки к

пище «Нормобакт» в плане нормализации функционального состояния толстой

кишки и состава ее микрофлоры, что особенно важно при рецидивирующем

течении пиелонефрита.

Алгоритм оценки нутритивного статуса и коррекции выявленных нарушений у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом

Сбор данных анамнеза Оценка акгнвносш воспалительного процесса

Оценка нутритивного статуса:

Опенка ИМТ, ОП, КЖС.Т, Концентраций белков крови: ТФ,Аль5,СРБ

Нормальный нутритнвный статус

Легкая стенепь питательной недостаточности 10-25% интервал

Плановая нодгоюв ому лечению

Нарушение нутритивного статуса

Средняя, тяжелая степень питательной недостаточности <10% границы

Оценка фактического питания, учет дефицита основных нутрнентов и энергии ^

Назначение дополнительного лечебного питания

Назначение нутритивной поддержки С использованием продуктов энтерального питания

Дети до Зх лет «На» Кисломолочный»

Дети старше Зх лет «Нутриеп Иммун»

Симбиотик «Нормобакг»

Разработанные методы диетологической коррекции препятствуют углублению катаболизма у больных с ХОП, вызванного хирургическим стрессом, способствуют уменьшению потерь мышечной массы, улучшают функционирование толстой кишки и состав кишечной микробиоты и, как следствие, повышают качество лечения оперированных пациентов, снижают риск послеоперационных осложнений и рецидивов пиелонефрита.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенной комплексной оценки нутритивного статуса у большинства детей (87,8%) с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде показатели физического развития были в пределах средне-возрастных величин или незначительно превышали таковые. Только у 12,2% детей отмечалось снижение показателей, характерное для нарушения нутритвного статуса по результатам определения соматометрических исследований. При этом показатели белкового гомеостаза находились в пределах средневозрастных величин.

2. В раннем послеоперационном периоде у половины больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, не зависимо от типа хирургической коррекции и нозологии, отмечено снижение (за пределы 25 перцентиля) соматометрических показателей: кожно-жировой складки над трицепсом и окружности плеча, что подтверждает стрессовое влияние оперативного вмешательства на состояние нутритивного статуса.

3. У всех детей с хроническим обструктивным пиелонефритом отмечены изменения показателей белкового гомеостаза на фоне перенесенного оперативного лечения и хронического воспалительного процесса. Наиболее достоверным (р<0,05) является снижение концентрации альбумина - до 37,3±1,1 г/л и трансферрина до 241,6±9,8 мг/дл и повышение концентрации С-реактивного белка - до 28,6±2,2 мг/л, что подтверждает преобладание катаболических процессов и активацию

флогогенных реакций у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

4. Назначение нутритивной поддержки с использованием продуктов энтерального питания, содержащих легкоусвояемый белок, микроэлементы, витаминный комплекс, пробиотики, длшшоцепочечные полинасыщенные жирные кислоты у детей в раннем послеоперационном периоде достоверно (р<0,05) приводит к стабилизации уровня транспортных и резервных белков (трансферрина, альбумина) и снижению концентрации С-реактивного белка, что свидетельствует об улучшении процессов метаболизма и снижению флогогенной активности.

5. Применение синбиотической добавки к пище оказывает положительное влияние на функцию толстой кишки и состав ее микробиоты у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде, что снижает риск развития обострений микробно-воспалительного процесса мочевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах необходимо определять состояние нутритивного статуса для оценки метаболических нарушений и проведения их своевременной и адекватной коррекции.

2. При выявлении нутритивной недостаточности у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде необходимо назначения лечебных диет с включением продуктов энтерального питания.

3. Для предотвращения развития катаболического стресса, оптимизации периода реабилитации, снижения частоты микробно-воспалительного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде рекомендовано назначение нутритивной поддержки с использованием продуктов энтерального питания.

4j Применение разработанного алгоритма и методики назначения нутритивной поддержки, направленной на коррекцию, метаболических расстройств и питательного статуса в раннем послеоперационном периоде позволит оптимизировать комплексную терапию у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яцык С.П., Боровик Т.Э., Дюсекеев И.А. Оптимизация нутритивной и медикаментозной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.// Материалы I съезда детских урологов-андрологов - М.О. - 2008. - С.38.

2. Дюсекеев И.А., Яцык С.П., Боровик Т.Э., Кутафина Е.К., Филянская Е.Г. Нутритивная и медикаментозная поддержка детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. // Педиатр - 2010. - том 1. - №1 Санкт-Петербург. -2010. - М. 28.

3. Боровик Т.Э., Семенова Н.Н, Кутафина Е.К., Скворцова В.А., Лукоянова О.Л., Дюсекеев И.А. Опыт применения биологически активной добавки к пище «Нормобакт» у детей раннего возраста с дисбактериозом кишечника.// Медицинский вестник Северного Кавказа - 20Т0. - № 3 (19). - С.12-13.

4. Боровик Т.Э., Семенова Н.Н., Кутафина Е.К., Яцык С.П., Катосова Л.К., Дюсекеев И.А. Оценка клинической эффективности биологически активной добавки к пище «Нормобакт» у детей с хирургической и соматической патологией.// Педиатрия - 2010. - том 89.-Л»5.-С. 124-129.

5. Tatiana Borovik, Natalia Semenova, Elena Kutafina, Sergey Yacyk, Ilya Dusekeev, Natalia Zvonkova, Vladimir Studenikin, Surayo Tursunhuzhaeva Clinical efficacy of Normobakt in children with surgical/somatic pathology: a biologically and symbiotically active food supplement.// A Cochrane review journal «Evidence-based child health» -2011. - V.6.- supplement 1. - p. 135.

Список сокращений

Agp - орозомукоид (а 1 - гликоиротеин кислый)

СЕЛР - церулоплазмин

а 1-АТ - а 1-антитрипсин

Алб - альбумин

ИМТ - индекс массы тела

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

ОП - окружность плеча

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ТТР - транстиретин

Тф - траисферрин

ХОГ1 - хронический обструктивный пиелонефрит ЭП - энтеральное питание

Подписано в печать 01 августа 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №010811380

(^тиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47,989-15-83.

http://www.imiverprmt.ru

Оглавление диссертации Дюсекеев, Илья Александрович :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ. 5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 10

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И ММЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 37

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С

ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. 44

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА И ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В ДООПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ.

4.1. Оценка состояния питания на основе соматометрических показателей. 52

4.2. Оценка состояния питания с использованием специальных биохимических показателей. 58

4.3. Оценка фактического питания у детей со сниженным нутритивным статусом. 59

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ БОЛЬНЫХ СС ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

5.1. Оценка состояния питания больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. 64

5.2. Назначение нутритивной поддержки детям с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. 76

5.3. Эффективность нутритивной поддержки больных с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.82

5.4. Оценка эффективности использования симбиотика «Нормобакт» на фоне антибиотикотерапии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.89

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Дюсекеев, Илья Александрович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В детской уроандрологической практике большую проблему представляют вторичный пиелонефрит и- его осложнения, отягощающие течение послеоперационного периода. Наиболее частой причиной развития вторичного пиелонефрита» является механическая или гидродинамическая обструкция. Всвязи с этим можно выделить отдельную группу больных детей с хроническим обструктивным пиелонефритом (ХОП), предиктором формирования которого является наличие обструктивных- уропатий, таких как гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, следствием которых становятся септическая инфекция, нефросклероз и в конечном итоге возможна полная утрата функции почки, приводящая к инвалидизации. В связи с этим больные с ХОП часто нуждаются в хирургической коррекции данной патологии [10,17,35].

Ранний послеоперационный период у больных с хроническим обструктивным пиелонефритом, также как при многих других критических состояниях, нередко сопровождается выраженной катаболической реакцией организма с генерацией острофазного ответа. Метаболические нарушения, возникающие на фоне таких стрессовых ситуаций, как хронический воспалительный процесс, оперативное вмешательство, являются* предикторами развития вторичной питательной недостаточности [26,69,81,83].

С конца 1960-х годов началось изучение иммунопатогенеза при пиелонефрите [60]. В последние годы активно изучаются иммунобиологические механизмы развития ХОП, доказано участие некоторых клеточных, гуморальных и других факторов в развитии заболевания.

Представляется важным разработать научный дифференцированный подход к диагностике нарушений метаболизма и флогогенной активности у данной категории больных детей. Необходимо обосновать и разработать методы нутритивной поддержки с включением продуктов энтерального питания для детей с ХОП в раннем послеоперационном периоде с целью минимизации осложнений обструктивных уропатий; таких как нефросклероз и возможная утрата функции почки. Целесообразно определить оптимальные сроки и необходимый объем коррекции нарушений нутритивного статуса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде.

В связи с этим разработка комплексного подхода к оценке нутритивного статуса, своевременная коррекция выявленных нарушений у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде является актуальной проблемой современной уроандрологии и детской нутрициологии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Оценить нутритивный статус и флогогенную активность у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационном периодах и разработать методы коррекции выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести комплексную оценку нутритивного статуса детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем-послеоперационном периодах на основе соматометрических показателей.

2. Изучить особенности метаболических нарушений и течения воспалительного процесса у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом на основе оценки биохимических показателей крови.

3. Обосновать и разработать лечебные рационы для детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде с включением продуктов энтерального питания.

Объект исследования: 65 детей с хроническим обструктивным пиелонефритом (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, мегауретер и др.) до и после хирургического лечения на базе уроандрологического отделения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Доказано, что все больные с хроническим обструктивным пиелонефритом на первые сутки после оперативного вмешательства, независимо от вида и объема операции, имеют риск развития? питательных расстройств; что подтверждается- достоверным; повышением: уровней С-реактивного белка, орозомукоида, аГ-антитрипсина и уменьшением концентрациштрансферринаи альбумина по сравнению с дооперационным-периодом.

Более чем у трети обследованных; пациентов; с хроническими обструктивным пиелонефритом на 1-е; сутки, после проведения? оперативных вмешательств выявлена катаболическая направленность, обменных процессов, связанная со стрессовым- и; травматическим воздействием оперативного вмешательства; что привело к развитию питательной недостаточности и выраженной активности воспалительного процесса.

Установлено, что использование в качестве нутритивной поддержки специализированных продуктов в составе лечебных диет позволяет на 5-е сутки послеоперационного периода значительно уменьшить дефицит пищевых, нутриентов и энергии в питании больных с хроническим обструктивным« пиелонефритом, в отличие от, группы пациентов, получавших рационы на основе натуральных продуктов.

Показано, что у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом на фоне проводимого дополнительного энтерального питания с использованием специализированных продуктов отмечалось повышение концентраций транспортных белков и снижение уровня провоспалительных протеинов. Однако в группе больных, получавших традиционные рационы с использованием натуральных продуктов, положительной, динамики изучаемых белков не отмечено, что свидетельствует о сохранении катаболической направленности обменных процессов;

Впервые показано положительное влияние синбиотической добавки к. пище на функциональное состояние толстой кишки у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде. При этом у большинства- детей отмечены положительные изменения: в составе кишечной микробиоты в виде повышения уровня защитной флоры — бифидобактерий - и лактобацилл и снижения количества условно-патогенной флоры, в том числе на фоне антибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Предложен комплекс информативных соматометрических и биохимических показателей для оценки недостаточности питания у больных детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в до- и раннем послеоперационных периодах. Определены критерии риска развития питательных расстройств у этих больных в раннем послеоперационном периоде.

Установлена высокая эффективность нутритивной поддержки в ранние сроки после оперативного вмешательства, что способствует предотвращению развития недостаточности питания и, как следствие, облегчает течение послеоперационного периода, снижает количество послеоперационных осложнений, рецидивов микробно-воспалительного процесса, уменьшает риск развития нарушений парциальных функций почек, сокращает сроки реабилитационного периода.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация нутритивной поддержки детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в раннем послеоперационном периоде"

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенной комплексной? оценки нутритивного статуса у большинства? детей? (87,8%) с, хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде показатели физического? развития были , в, пределах средне-возрастных - величин или незначительно превышали таковые/ Только- у 12,2% детей; отмечалось снижение показателей; характерное1 для* нарушения нутритивного статуса по результатам; определения* соматометрических исследований; При этом показатели белкового гомеостаза находились в пределах средневозрастных величин.,

2. В; раннем послеоперационном периоде у половины больных с хроническим обструктивным пиелонефритом,. не зависимо? от типа хирургической; коррекции и нозологии; отмечено г снижение (за пределы 25 перцентиля) соматометрических показателей: кожно-жировой складки над трицепсом и окружности плеча, что подтверждает, стрессовое влияние оперативного вмешательства на состояние нутритивного статуса.

3. У всех детей с хроническим обструктивным пиелонефритом отмечены изменения показателей белкового гомеостаза на фоне перенесенного оперативного лечения и хронического воспалительного процесса. Наиболее достоверным (р<0,05) является снижение концентрации альбумина - до 37,3±1,1' г/л и трансферрина до 241,6±9,8 мг/дл и повышение концентрации С-реактивного белка - до 28,6±2,2 мг/л, что подтверждает преобладание катаболических процессов и активацию флогогенных реакций у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

4. Назначение нутритивной поддержки с использованием продуктов энтерального питания, содержащих, легкоусвояемый белок, микроэлементы, витаминный комплекс, пробиотики, длинноцепочечные полинасыщенные жирные кислоты у детей в раннем послеоперационном периоде достоверно (р<0,05) приводит к стабилизации уровня транспортных и резервных белков (трансферрина, альбумина) и снижению концентрации С-реактивного белка, что свидетельствует об улучшении процессов метаболизма и снижении флогогенной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При выявлении нутритивной недостаточности у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом в дооперационном периоде необходимо назначение лечебных диет с включением продуктов энтерального питания.

4. Применение разработанного алгоритма и методики назначения нутритивной поддержки, направленной на коррекцию метаболических расстройств и питательного статуса в раннем послеоперационном периоде позволит оптимизировать комплексную терапию у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дюсекеев, Илья Александрович

1. Астахов В.А., Хачатурова Э.А., Ерошкина И.Д., Иванцова И.А. и др. Влияние раннего энтерального питания на уровень эндогенной интоксикации у больных, оперированных на прямой кишке. // Вестник интенсивной терапии. 2002. - № 2. - с. 63-67.

2. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных. С. — Петербург. 2000. - 154 с.

3. Батюнина Н Ф., Кузьменко Л.Г.,Тюрин H.A. Профилактика и лечение хронических расстройств питания у детей. Изд. Универ. Дружбы народов. -М.-1989. с. 651 - 657.

4. Бахман А.¡[.Искусственное питание. // под ред. A.JI. Костюченко , пер. с англ. Москва. Изд. Бином. Санкт-Петербург. -2001 - 183 с.

5. Бахрамов С.М., Казакбаева Х.М., Бугланов A.A. Трансферрин: роль в обмене железа и некоторые клинические аспекты. // Гематология и трансфузиология. 1987. № 3. - с. 39-42.

6. Борисов В.А. Пиелонефрит// В кн. «Нефрология»/ под ред. И. Е. Тареевой. М.Медицина, 2000. С. 383-399.

7. Боровик Т.Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника. // Педиатрия. 2000. -№ 3. - с. 66.-68.

8. Бухарин О.В., Вялкова A.A., Гриценко В.А. Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелонефрита у детей. // Российский педиатрический журнал. — 2003. №2. - с. 42-43.

9. Васильева Е.С. Нутритивная поддержка у детей с нейроонкологической патологией, получающих полихимиотерапию: автореферат канд.дис.мед.наук. М.-2011.-32с.

10. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. Киев:Книга плюс, 2002. С.22-100.

11. Ганиева Х.О. Оптимизация питания детей при оперативном лечении хронических заболеваний толстой кишки : Дисс. канд. мед. наук. -М.,-1999.-115 с.

12. Ерпулева Ю.В. Эффекимвность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях // автореферат докт. дис. мед. наук. М.-2006.-46с.

13. Жуковский М.А. Детская эндокринология. М.: Медицина, 1982 - с. 23- 30.

14. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. -М. -1984. 186 с.

15. Иванина Т.А. Разработка тест-системы для определения транстиретина человека и ее клиническое применение: Автореф. Дис. канд. мед. наук.-М.-1994.-24 с.

16. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 2011.432 с.

17. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. М., 1985. — 288 с. 21.

18. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. // Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. Архангельск. 1996. - с. 31-33.

19. Костюченко A.JL, Железный O.K., Шведов А.Г. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск. 2001.- 192 с.

20. Костюченко А. Л., Канючевский A.B. Современные возможности парентерального питания. // Вестник инт. терап. -1998. № 2. — с. 13-16.

21. Костюченко A.JL, Костин Э.Д., Курыгин A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург. -1996.- 330 с.

22. Курек В.В., Кулагин А.Е., Васильцева А.П., Слинько С.К. Опыт применения зондового питания у детей в условиях интенсивной терапии.// Анест. и реаним. -2000. -№ 1.-е. 24-27.

23. Ладодо К. С. Лечебное питание в педиатрической практике. // Вопросы питания. 1996. - № 5. - с. 30-34.

24. Ладодо К.С. ,Степанова Т.Н., Рославцева Е. А., Боровик Т.Э. , Скворцова В.А. , Ганиева X. О. Возможности использования энтерального питания в педиатрической практике. // Педиатрия. 1998.- № 5. — с. 76-81.

25. Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативной нутритивной поддержки. // Анестезиол. и реаниматол. 2000. - № 3 — с. 56-59.

26. Лейдерман И.Н., Насонова Н.П., Обертюхина ЕС.В. Нутритивная поддержка при тяжелой термической травме. Стандартный протокол. / Екатеринбург. 2000. — 19 с.

27. Лопаткин H.A., Родоман В.Е. // Пиелонефрит у детей // М.: Медицина. -1979.-с. 77-172.

28. Лопаткин H.A./ Детская урология. Руководство // М.: ^Медицина, 1986. — с. 290-314.

29. Луфт В. М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики. // Военно-мед. журнал. -1993. -№ 12. с. 2124.

30. Луфт В.М. Причины, распространенность и клинические аспекты недостаточности питания // Военно-мед. журнал. -199-4.- 4. с. 59-63.

31. Малкоч A.B., Коваленко A.A. Пиелонефрит //В ich. « Нефрология детского возраста»под ред. В. А. Таболина и др.: практическое руководство по детским болезням(под ред. В. Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева). М.: Медпрактика, 2005. Т.6 С.250-282.

32. Малышкин К.А. Иммунологические сдвиги, соответствующие недостаточности питания, и иммунокорректирующие эффекты пищевых добавок: : Дисс. канд. мед. наук.С. Петербург. — 1999.-119 с.

33. Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы детей от 0 до 14 лет./ Методические указания. -М. -1990. 37 с.

34. Мухина Ю.Г., Майорова O.A., Боровик Т.Э. Метаболические изменения при болезнях тонкой кишки и энтеральное питание. // Педиатрия.-2000.- № 3. с. 64-66.

35. Папаян A.B., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: руководство для врачей. СПб., 1997. С. 450 — 501.

36. Педиатрия / Под ред. Н.П. Шабалова С.- Петербург. — 2000. - 322 с.

37. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М.,-1996. -221 с.

38. Рудмен Д. Белковая и энергетическая недостаточность питания. // Внутренние болезни: Пер. с англ.- М. Медицина-1993 -Т. 2.- с 386-396.

39. Рудмен Д. Оценка состояния питания. // Внутренние болезни : Пер. с англ. М. Медицина.- 1993. -Т. 2 с. 377-385.

40. Руднева Е.П. Оценка состояния миокарда у детей, перенесших в раннем возрасте хронические расстройства питания: Дисс. Канд. мед. наук. С.Петербург. 1999. - 139 с.

41. Руководство по диетологии. / Под ред. А.Ю. Барановского С.Петербург. - 2001 - 540 с.

42. Руководство по лечебному питанию детей. / Под ред. К.С. Ладодо М. -2000.-384 с.

43. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. / Под ред. И.Е. Хорошилова С. - Петербург. - 2000 - 376 с.

44. Салтанов А.И., Обухова O.A., Кадырова Э.Г. и др. Оценка эффективности «Изокала» в предоперационной подготовке онкологических больных.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - т. 6. - № 4. - с. 59.

45. Скрилиноу Н.С., Тейлор К.Э., Гордон Д.Э. Взаимодействие питания и инфекции. / Пер. с англ., М., -1983. - с. 284-293.

46. Смит Б., Хикмер Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии. / Интенсивная терапия в педиатрии: Пер. с англ., -М. Медицина. 1995. - Т.1. - с. 39-68.

47. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией./ Под ред. К.С. Ладодо и Г.Ю. Сажинова М., - 2000. - 200 с.

48. Теблоева Л. Т., Кириллов В. И., Диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей: материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей». М., 1998. С. 57-60.

49. Трофименко JI.С. Концепция совершенствования питания, как фактора здоровья детей и подростков. // Педиатрия. 1997. - № 6. - с. 86-88.

50. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принцип эволюции функций: элементы современного функционализма. Л.- 1985. 544 с.

51. Физиология роста и. развития! детей и подростков (теоретические и клинические вопросы.) / Под ред. А.А.Баранова и Л.А. Щеплягиной. М. -2000. 605 с.

52. Цыгин А.Н., Комарова О.В. и соавт. Инфекция мочевых путей. //М., -2007. с. 5-7.

53. Шестопалов А.Е., Ефименко Н.А., Пасько В.Г., и др. Энтеральная коррекция метаболических нарушений с использованием смеси « Нутрилан МСТ» в интенсивной терапии перитонита.// Вестник интенсивной терапии. 1998.- № 3. - с. 45-49.

54. Штатное М.К., Кулагин А.Е., Острейков И.Ф. Изменения дыхательного коффициента при внутривенном введении энергетических субстратов в раннем послеоперационном периоде у детей.// Хирургия. 1992. - № 1112. С.41-45.

55. Яременко Б.Р. Травмы и питание. //Международные медицинские обзоры. -1993.- Т.1. № 5. - с. 391-399.

56. Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Фомин Д.К., ШарковС.М. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков.// М.-2007.-с. 102-116.

57. Adam S., Batson S. A study of problems associated with delivery of enteral food in critically ill patients in five ICUs in the UK. intensive Care Med.-1997.-V.23.-P. 261-266.

58. Apelgren K. N., Rombeau J. L., Twomey P. L., Miller R. A. Comparison of nutritional indicts and outcomes in critically ill patients. // J. Crit. Care Med. 1982.-V. 10.-P. 305-307.

59. Apovian С. M., Mcmahon M.M., Bistrian B. R. Guidelines for refeeding the marasmic patient. // J. Crit. Care Med. 1990. - V . 18 - P: 1030-1033.

60. Baker G. P. Scientific base of enteral nutrition support in pediatrics. // Selected Abstracts From the 3rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA) , October 29-31, 1997 , Bangkok, Thailand. Nutr. -1999. -V. 15. -P.VIII.

61. Baker J. P., Detsky A. S. Wesson D. E et al: Nutritionai assessment. A comparison of clinical judgement and objective measurements . // N. Engl. J. Med.- 1992. -V. 306. P. 969-972.

62. Beattie Mark R., Bentsen S., Macdonald Thomas T. Childhood Crohn's Disease and Efficacy of Enteral Diets. // Nutr. -1998. -VI. 14. № 10. - P. 345-350.

63. Bienvenu J., Jeppsson J.O., Ingenbleek Y. Transthyretin (preaibumin)& retinol binding protein.// Plasma Proteins in clinical chemistry. New York. -1996.-P. 9. 01-1 -9.01-7.

64. Bishop C. W., Bowen P.E., Rithey S.J. Norms for nutritional assessment of American adults by upper arm anthropometry // Am. J. clin. Nutr. 1991. -V.34. - № 11. - P. 2540-2545/

65. Bistrian B. R., Blackburn G.L., Vitale J., Cochran D., Naylor J. Prevalence of malnutrition in general medical patients. // JAMA. -1976.-V. 235.-P. 15671570.

66. Bistrian B.R., Blackburn G. L., Hallowell E., Hadelle R. Protein status of general surgical patients.// JAMA. -1974. -V. 230. P. 858-860.

67. Blackburn G. L., Bistrian BR. Nutritionai care of the injured and septic patient // Surg. Clin. North. Am. 1976. - V. 56. - № 5 . - P. 1195-1224.

68. Blackburn G.L, Bistrian B, Maini et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. // JPEN. 1977. - V.l. -P. 11-22.

69. Boosalis MG., Ott L., Levine AS. Relftionship of visceral proteins to nutritional status in chronic and acute stress. // Crit. Care. Med. 1999. -v. 17. - № 8 P. 741-747.

70. Bower R.A. A modified" enteral* formula reduces hospital length of stay in intensive care units. // Clin. Nutr. -1992.- V. 11. - № 3. -P, 3019.

71. Braga M., BozettiF., Dionigi P., Radrizzani D. et al. Parenteral and enteral feeding in hospitals in Italy : a national survey . // J. Clin. Nutr. 1994. - V. 13.- P. 153-160.

72. Broeck V. Validity of Single- Weight. Measurements to Predict Current Malnutrition and Mortality in Children. // J. Nutr. -1996. V. 126. - № 1 . -P. 113-120.

73. Bruun L.I., Bosaeus I., Bergstad I., Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients : evaluation of nutritional support and documentation. // J. Clin.Nutr.-1999.-V. 18.-№3.-P. 141-147.

74. Buzby G.P., Mullen J.L., Mattews D.S. et al. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. // Am. Surg. 1980. -V. 139. - № 1. - P. 160-167.

75. Byrne T.A., Browning B., Turner K et al. Growth hormone, glutamine and a modified diet : an alternative to long term total parenteral nutrition in patients with short bowel syndrome. // JPEN. 1995. - Vol. 19. - P. 193.

76. Castella-Serna L., Perez-Ortiz B., Gravioto J. Patterns of muscle and fat mass repair during recovery from advanced infantile protein-energy malnutrition. // Eur. J. Clin. Nutr. 1996. - V. 50. - № 6. - P. 392-397.

77. Cerra F. B., Siegel J. H., Border J. P. et al. Correlation's between metabolic and cardiopulmonary measurement in-patients after trauma, general surgery and sepsis. // J. Trauma, 1979. - V. 19. - P. 621-629.

78. Chandra R. K. Nutrition and immunity : lessons from the past and new insights into the future. // Am. J. Clin. Nutr. 1991. - V. 53. - № 5. - P. 1087-1101.

79. Chandra R. K., Kinney J.M. et al. Immunity ad infekction. Nutrition and metabolism in patient care. Philadelphia. -1988. P. 598-604.

80. Charney P. Nutrition assessment in the 1990s: where are we now? // J. Nutr. Clin. Pract. 1995. -V. 10. - P. 131.

81. Chen L C., Chowdhury A., Huffman S I. Anthropometrik assessment of energy-protein malnutrition-and subsequent risk of mortality among preschool aged children . // Am. J. Glim Nutr. 1980. - V. 33.- P. 1836.

82. Chwals W. J. Metabolism and' nutritional' frontiers in pediatric surgical patients. // Surg. Clin. North. Am. 1992. - V. 72. - P. 1237-1266.

83. Clowes G. H. A., George B. C., Villee S. A., Saravis C. A. Muscle proteolysis induced by a circulating peptide in patients with sepsis or trauma.//N. Engl. J. Med. 1983. -V. 308. - P. 545-552.

84. Dempsey D. T., Mullen J. LBuzby G. P. The link between nutritional status and clinical outcome : can nutritional intervention modify it? // Am. J. Clin. Nutr. 1988.- V. 47. - P. 352-356.

85. Detsky A. S.,,Mclaughlin J. R., Baker J.P. et al. What is subjective global assessment of nutritional status? // JPEN. 1987. - V. 11. - P. 8-13.

86. Detsky A. S., Baker J. P., Mendelson R. et al. Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied- to hospitalized patients : methodology and comparisons. // JPEN. 1984. - V. 8. - P. 153-159.

87. Detsky A. S., Jeejeebhoy K. N. The choice to all , some or no patients undergoing gastrointestinal surgery with nutritional support: a decision analysis approach. // JPEN. 1984 - V. 8. - P. 245-253.

88. Dive A. Enteral Nutrition in the Critically 111: Is the Cut Working Properly? // J. Nutrition. 1999. - V. 15- № 5- P. 130-142.

89. Doglietto GB., Gallitelli L., Pacelli F., et al. Protein-sparing therapy after major abdominal surgery. Lack of clinical effects.// Ann.Surg.-1996. V. 223. -P.357-362.

90. Doweiko J.P., Nompleggi D.J/ The role of albumin in human physiology: Part III. Albumin and disease states. // JPEN. 1991. V. 15.- P.476.

91. Durr ED:, Hunt DR., Roughneen PT. Hypoalbuminemia and gastrointestinal intolerance to enteral feeding in head injured patients. // J/ Gastroenter. -1986.-V. 90.-P.1401.

92. Edington J., Boorman J., Durrant E.R.> Perkins A. et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The malnutrition Prevalence Group. // CI. Nutr. 2000. - V.19. - №3. P. 191-195.

93. Egger G., Gordon L. Nutritional Status and Assessment of Patients on Home Parenteral Nutrition: Anthropometry, Bioelectrical Impedance, or Clinical Judgmeht? // Nutrition. 1999, V. 15. - № 1. - P. 2-6.

94. Forbe R.A., Schitzgal H.M. The assessment of malnutrition. // J. Surgery. -1980. V. 88.-P. 17-24.

95. Goulet O. Nutritional support in malnourished pediatric patients. // Bailliere's Clinical Gastroenterol. 1998. V. 12. - № 4. - P. 843-871.

96. Goulet O. Short Bowel Syndrome in pediatric patients. // J. Nutr. 1998. V. 14.-№10.-P. 784-787.

97. Goulet O., Dunamel J.F., Ricour C. Nutritional problems. // In: Tincer J., Zapol W. Care in critically ill patients. Berlin, Helderberg, New York. 1992. -P. 1415-1436.

98. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition. // Bailliere's Clinical Gastroenterol. 1998. V. 12. - № 4. - P. 258-264.

99. Grinev M. V., Kulibaba V.G., Medvedev L. P.et al. The role of cytokines in the pathogenesis of peritonitis complicated by septic shock.// Europ.J. Emerg. and Intens. Care. 1997. -V. -20. - № 3. - P. 161-165.

100. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. A.s.p.e.n. Board of Directors // JPEN. 1993. V. 17. - №4. - P. 27SA-32SA.

101. Haider M., Haider S.Q. Assessment of protein-calorie malnutrition. // Clin. Chem. 1984. - V.30. - № 8. - P. 1286-1299.

102. Harvey K.B., Moldawer L.L., Bistrian B.R., Blackburn G.L. Biological measures for formulation of a hospital prognostic index. // Am.J.Clin.Nutr. -1981. V. 34. - P.2013-2022.

103. Hasselgren Per-Olof, Fisher J. Sepsis: Simulation of Energy-Dependent Protein Breakdown Resulting in Protein Loss in Skeletal Muscle. // World J. Surg. 1998. -V. 22. — P.203-208.

104. He Q., Albertsson-Wikland K., Karlberg J. Population-based body mass index reference values from Goteborg, Sweden: birth to 18 years of age. // Acta-Paediatr. 2000. - V. 89. - № 5. - P. 582-592.

105. Hemy C.J. Body mass index and the limits of human survival. // Eur. J. Clin Nutr. 1990. -V. 44. P. 329-355.

106. Hickman D.M., Miller R.A., Rombeau J.L. et al. Serum albumin and body weight as predictors of postoperative course in colorectal cancer. // Jpen -1980.-V. 4.-P. 314-316.

107. Jeejeebhoy K.N., Detsky A.S., Baker J.P. Assessment of nutritional status. //JPEN-1990.-V.14.-P.193S.

108. King W. Nutritional support in ICU. // Selected Abstracts From the 3rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENS A), October 29-31.1997, Bangkok, Thailand. Nutr. 1999. - V. 15. -PV.

109. Klein S. The myth of serum albumin as a marker of nutritional status. // GasroemeroloffV. -1990. V.99. - P. 1845-1851.

110. Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy KN et al. Nutrition Support in Clinical Practice: Rewiew of Publisched date and Recommendations for Future Research Directions. //JPEN. -1997. -V.21. -№ 3.- P.133-156.

111. Koletzko B., Aggetti PJ. et al. .Growth, development and differentiation: function food science approach. // Br.J.Nutr. -1998. -V.80. -№ 1.-P.545.

112. Komindr S. Micronutriens in the critically ill patients. // Selected Abstracts From the 3rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), October 29-31,1997, Bangkok, Thailand. Nutr. 1999. - V. 15.1. P.VI.

113. Levy J. Immunonutrition: The Pediatric Experience. // J.Nutr. 1998. -V.14.-P.641-647.

114. Lores J., Rüssel D. et al. Skelet Muscle Function in Malnutrition. // Am. J: Clin. Nutr. -1982. -V.36. P. 602-610.

115. Lunn RG. Nutritional aspects of plasma protein metabolic studies: protein-energy malnutrition. In: Pathophysiology of Plasma Protein Metabolism. /New York, Plenum. 1984. - P.299-323.

116. Lunn RG., Austin S. Excess energy intake promotes the development of hypoalbuminemia in rats fed on low protein diets. // Br. J. Nutr.- 1983. -V.49.-P.9.

117. Manelli J.C., Badetti C, Botti G., Golstein M.M. et al. A reference standard for plasma proteins is required for nutritional* assessment of adult burn patients. // J. Burns. -1998. -V.24. P.337-345.

118. Martignoni M.E., Friess H., Sell F., Ricken L. et al. Enteral Nutrition Prolongs Delayed Gastic Emptying in Patients after Whipple Resection. II Am.J.Surg. 2000. - V.I80. - P. 18-23.

119. Mascarenhas M., Zemel B. et al. Nutritional Assessment in Pediatrics // J.Nutr. 1998. -V. 14. - №1. - P. 105-115.

120. McWhriter J.P., Pennington C.R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. //Bm. Med. J. 1994. - V.308. - P.945.

121. Meguid M.M., Campos A.C., Hammond W.G. Nutritional support in surgical practice. // Am.J.Surg. -1990. -V.I 59. P.427-443.

122. Michaelsen K., Friis H. Complementary Feeding: A Global Perspective.//J.Nutr.-1998.-V.I 4. -№10. -P.763-766.

123. Mitchell CO., Lipschitz D.A. The effect of age and sex on the routinely used measurements to assess the nutritional status of hospitalized patients. // Am.J.Clin.Nutr. -1982. № 36. - P.340-349.

124. Moore F.A., Feliciano D.V., Andrassy R.J. et al. Early enteral4 feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. // Ann.Surg. -1992. V.216: - P. 172-183.

125. Mora Rafael J.F. Malnutrition: Organic and Functional Consequences // World J. Surg. 1999. -V.23. - № 2. - P.530-535.

126. Must A., Dallal G.E., Diets W.H. Reference date for 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2) and triceps skinfild thikness. // Am. Clin. Nutr. -1991.-V.53.-P.839.

127. Nazari S., Valeriano C, Dionigi R. et al. Cluster analysis of nutritional and^ immunological indicators for identification of high risk surgical patients.//JPEN.-1981.-V.5.- P. 307-316.

128. Nicholson J.P.,Wolmarans M.R., Park G.R. The role albumin in critical illness. //Br.J.Anaesth. 2000. - V.85. - P.599-610.

129. Ogunshina S.O., Hussain M.A. Plasma thyroxinebinding prealbumin as an index of mild protein-energy malnutrition in Nigerian children. // Am. J. Clin.Nutr. 1980. - V.33. - P.794-800.

130. Parizkova G. Total bodies fat and skinfold thikness in children. // Metabolism 1961 .-V. 10.-P.794-807.

131. Parsons HG., Francouer T.M., Howland P. et al. The nutritional status of Permanhospitalized children. // Am. J. Clin. Nutr. 1980. - V.33. - P.I 140.

132. Patino J.F., Echeverri de Pimiento S., Vergara A. et al. Hypocaloric Support in the Critically 111.// World J. Surg. 1999. - V.23. - P. 553-559.

133. Payne-James J.J., De Gara C.J., Grimble G.K. et al. Artificial nutrition support in hospitals in the United Kinghom-1991: Second national survey. // J. Clin. Nutr. 1992. - V.I 1. - P. 187-199.

134. Pelletier D.L., Frongillo E.A., Schroeder D.G., et al. A methodology for estimating the contribution of malnutrition to child mortality indeveloping Countries. //J.Nutr. 1994. -V.124.- P.2106.

135. Ping Wang, Zheng F., Irschad H. Chaudry. Mechanism of Hepatocellular Dysfunction During Early Sepsis. //Arch. Surg. . 1997. -V.132. P.364 - 370.

136. Pressac M., Weinberg F., Ingenbleek Y. The prognostic inflammatory and. Nutritional index (PINI) is heipful in pediatric clinical practice. // Fierst International Congress on Transthyretin in Health and Disease, 2002. Strasbourg.- French,- P.96.

137. Riquelme R., Torres A. et al. Community-acquired Pneumonia in the Elderly. Clinical and Nutritional Aspects. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1997.- V.156.-P. 1908-1914.

138. Robbins J. Transthyretin from discovery to now. // Fierst International Congress on Transthyretin in Health and Disease, 2002. -Strasbourg.- French,-P.25.

139. Roche A.F., Mukherje D., Guo S., Moore W.M. Head circumference reference date: birth to 18 years. // Pediatrics. 1987. - V.79. - P.706.

140. Rogol A.D., Clark P.A., Roemmich J.N. Growth and pubertal development in children and adolescents: effects of diet and physical activity. // Am. J. Clin. Nutr. -2000.-V.72,- № 2.- P.521S-528S.

141. Rolland-Cachera M.F., Bellisle F., Deheeger M. Nutritional status and food intake in adolescents living in Western Europe. // Eur. J. Clin. Nutr. -2000.- V.54.-№1.-P.41S-46S.

142. Rosenoer V.M. et el. Albumin synthesis and nitrogen balance postoperative patients. // J. Surg. -1980. V.87. - №3. - P.305-312.

143. Roubenoff R., Roubenoff R.A., Preto J., Balke W. Malnutritionamong Hospitalized patients. A problem of phy sician awareness. // Arch: Int. Med;- 1987. -V.147. P. 1462-1465. '

144. Roy N.C. Use of mid-upper arms circumference for evaluation of nutritional status; of children- and for identification of high-risk groups for: malnutrition in rural Bangladesh. // J. Health. Popul. Nutr. 2000. - V.18. -№3.-P. 171-180. ■

145. Sachdev H.P.S., Satyanaräyna L., Kumar S. et al. Classification of nutritional, status as " Z Score!' or per cent of reference median does in alter mortality prediction in malnourished: children? // Jnter J. Epidemiol! - 1992. - V.21. -P.916.

146. Sam Vanlandingham, Spiekerman A.Michael'et al. Prealbumin: A Parameter of Visceral Protein Levels during, Albumin Infusion. // JPEN. -1982. V.6; - №3.-P.230-231.

147. Sanchez-Villegas A., Madrigal H„ Martinez-Gonzalez M.A., Kearney J. et al. Perception of body image as indicator of weight' status in the European union. // J. Hum. Nutr. Diet. 2001. - V.I4. - № 2. - P.93 -102.

148. Sandberg L.B., Owens A.J., VanReken David E. et al. Improvement in plasma protein concentrations, with fibronectin treatment in severe malnutrition.//Am. J. Glim Nutrition. 1990: - V.52. - P. 651 -656.

149. Säuberlich HE. Implications of nutritional status on human biochemistry physiology, and health. // Clin.Biochem. 1984. - V. 17. - № 3. - P.132.

150. Schelp Frank- P. Nutrition and Infection in Tropical Countries-Implications for Public Health Intervention -A, Personal Perspective // J. Nutrition. -1998;-V. 14.-№ 10.-P. 217-222.

151. Schroeder D., Gillanders L., Mahr К., Hill GL. Effects ofimmediate Postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function and Wound healing. // JPEN. 1991. - V. 15. - P. 376-383.

152. Seltzer M.H., Bastidas J.A., Cooper D.M. et al. Instant nutritional assessment. // JPEN. 1979. - V.3. - P.157-159?

153. Seltzer M.H., Fletcher H.S., Slocum B.A. et al. Instant nutritional assessment in the intensive care unit. // JPEN. 1981. - V.5. - P.70-72.

154. Seltzer M.H., Slocum B.A, Cataldi-Betcher E.L. et al. Instant assessment: absolute weigth loss and! surgical mortality. // JPEN. 1982. -V.6.-P.218- 221.

155. Shetty P.S., Watrasieewicz K.E., Jung R.T. Rapid turnover transport proteins:an index of subclmical protein-energy malnutrition. // Lancet. 1979. - V.2. -P.230-232.

156. Solomons NW., Allen L.H. The functional assessment of nutritional status.Principles, practice and potential. //Nutr. Rev. 1984. - V.17. - P. 132.

157. Spray C, Debelle G.D., Murphy M.S. Current diagnosis, management andmorbidity in pediatric inflammatory bowel disease. // Acta.-Paediatr. -2001. V.90. -№4. -P.400-405.

158. Studley H.O. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in-patients with chronic peptic ulcer. // JAMA. 1936. - V.I06. - P.458-460.

159. Suchner U. "Enteral Versus Parenteral Nutrition: Effects on Gastrointestinal Function and Metabolism": Background. // Nutrition. -1998. V.I4. - № l.-P. 76-81.

160. Sullivan P. Nutritional Management of Acute Diarrhea. // Nutrition. -1998.-V.14. -№> 10.-P. 758-762.

161. Sulthphen J.P. Growth as a measure of nutritional status. // J. pediatr. Gasterol. Nutr. 1985. - V. 4. - P. 169.

162. Symreng T. Arm anthropometry in large reference population and surgical patients //Clin. Nutr.-1983. V.l.-№4. - P. 211-219.

163. Tayek J A. Albumin synthesis and nutritional assesment. // Clin.Pract. 1988.- V.3. -№6. - P. 219-221.

164. Teitelbaum D., Coran A. Perioperative Nutritional Support in Pediatrics. // J. Nutrition. 1998. - V.14. -№1. - P.130-142.

165. Tjellesen L. Assessment of Nutritional Status in Patients on Home Parenteral Nutrition. //Nutrition.-1999.-V.15. № 1. - P. 54.

166. Tuten M.B., Wogt S., Dasse F., Leider Z. Utilization of prealbumin as a nutritional parameter. // JPEN. 1985. - V.9. - P. - 09.

167. Wade S., Bleiberg-Daniel F., B.Le Moullac. Transthyretin as Measured in Capillary and Venous. // Clin.Chemistry. -1986. V.33. -Mr 11. - P. 2103.

168. Waterlow J.C. Note on the assessment and classification of protein-energy malnutrition in children. // Lancet. 1973. - V.2. - P.87.

169. Waterlow JC. Classification and Definition on protein-calorie malnutrition. //Br. Med. J. 1972. - V.3. - P.566.

170. Waterlow JC. Serum Inorganic Phosphate in Protein Energy Malnutrition. // Eur. J. Clin. Nutrition. 1994. - V. 48. - № 7. - P.503 -506.

171. Wilmore Douglas W. Postoperative Protein Sparing. // World J.Surg. -1999. -V.23.-P. 545-552.

172. Windsor J.A., Hill G.L. Weight loss with physiological impairment. A basic indicator of surgical risk. //Ann.Surg. -1988. -V.207. P. 290-296.

173. Winkler M.F., Pomp A., Caldwell M.D. et al. Transitional feeding: The relationship between nutritional intake and plasma protein concentrations. // J. Am. Diet. Ass. -1989. -V.89. № 3. - P. 969-970.

174. Wood S. Hospital diets and how to prescribe them. // Selected Abstracts From the 3rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), October 29-31,1997, Bangkok, Thailand. Nutr. 1999. -V.I5. - P.W.

175. World Health Organisation. Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. /Bull. World Health Organ. -1986.-V. 64. P.929-941.

176. Wright J.A., Ashenburg C.A., Whitaker R.C. Comparison of methods to categorize undernutrition in children. // J. Pediatr. 1994. - V.I24. - P.944.

177. Young V., Marchini J. et al. Assesment of protein nutritional status. / J.Nutr.- 1990.-V. 120.-№11.-P.1496-1502.

178. Zaloga G.P., Bortenschlager L., Black K.W., Prielipp R. Immediate postoperative enteral feeding decreases weight loss and improves wound healing after abdominal surgery in rats. // Crit. Care Med. 1992. - V.20. - P.l 15-118.

Оглавление диссертации Дюсекеев, Илья Александрович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Дюсекеев, Илья Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дюсекеев, Илья Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций