Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Нутритивная поддержка у пациентов с врожденными пороками сердца после операций с искусственным кровообращением

На правах рукописи

НЕЗНАХИНА Лилия Владимировна

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ПЕН 2012

Москва-2012

005047447

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Надирадзе Зураб Заурович

Официальные оппоненты:

Острейков Иван Федорович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Лекманов Андрей Устинович доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2012 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В. А. Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «_»

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Решетняк Василий Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успешное развитие кардиохирургии позволило существенно снизить госпитальную летальность после операций на сердце с искусственным кровообращением у детей. В последние годы значительно возросла сложность выполняемых операций, а также многие оперативные вмешательства осуществляются по жизненным показаниям (Брегель J1.B., Субботин В.М., Медведев В.Н., 2008).

Однако, несмотря на успехи, нельзя не признать существования серьезных проблем в кардиохирургии. У детей до года с гемодинамически значимыми пороками сердца довольно часто диагностируется дефицит питания, характерный для данной категории пациентов (Бельков Д.Н., Огаков Р.Г., 2010). При хирургической коррекции с использованием искусственного кровообращения запускается каскад стрессовых реакций, за которыми следует гиперметаболизм и увеличение расхода белка (Apel-gren K.N., Rombeau J.L., 1982; Anand K.J.S., Hickey P.R., 1987; Shah A.R., Kurth C.D., 1992), а на фоне нутритивной недостаточности эти изменения могут привести к осложнениям (Габа Д.М., Фиш К.Дж., Стивен К.Х., 2000; Курек В.В., Кулагин А.Е., Фурманчук Д.А., 2006; Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.М., 2007).

Как известно, белки и их комплексы выполняют такие важные функции в организме как информационная, рецепторная, каталитическая, структурная и др. Нарушение обмена белка приводит к существенным расстройствам функций органов, их систем и организма в целом (Литвицкий П.Ф., 2007; Селиванов A.B., Яковлев В .В., Мороз В.В., 2012), поэтому недостатки питания могут ухудшить заживление ран и снизить сопротивляемость пациента инфекциям (Puri S., Chandra R.K., 1985; Kinney J.M., 1995; Sheridan R„ Remensnyder J., Prelack K. et al., 1998).

Адекватное кормление необходимо как для нормального развития ребенка, так и для выхода его из критической ситуации (Carlson M., Nordenstrom J., 1984; Углицкий А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., 2009). Помимо этого, энтеральное питание поддерживает нормальное состояние слизистых оболочек кишечника, сохраняет их барьерную функцию в отношении микрофлоры кишечника, препятствуя ее перемещению из просвета кишечника в кровь (Deitch Е.А., Berg R., 1987; Углицкий А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., 2007).

Имеется большое количество питательных смесей, включающих основной поддерживающий состав, богатый калориями и протеинами (Боровик Т.Э., Лекма-нов А.У., 2000; Mentec H., Duppont H., Bocchetti M., 2001), но для специфических условий, таких как оперативное вмешательство на сердце с искусственным кровообращением, следует подбирать «особые» смеси (Джордж А.Г., 2003; Дюжиков A.A., Живова Л.В., Калабанов Д.Ю., 2007).

Полуэлементные смеси, в отличие от стандартных, содержат белки, гидроли-зованные до пептидов и аминокислот, которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет

добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности (Болотова Н.В., Родникова И.С., Дронова Е.Г., 2011). Содержание L-карнитина, позволяет эффективно усваивать жирные кислоты и таурин.

Проведенные исследования (Хорошилова И.Е., 2005; Claud Е.С., Walker W.A., 2001; Mihatsch W.A., Franz A.R., 2002) с использованием полуэлементных смесей показали следующие преимущества пептидных нутриентов: они хорошо переносятся, уменьшают уровень диареи, способствуют быстрому опорожнению желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации, снижают остроту заболевания у больных панкреатитом. Легко всасываемая сбалансированная пептидная смесь обеспечивает поступление азота и его усвоение, улучшает висцеральный синтез белка, высокое содержание цистеина благоприятствует пополнению запасов глютаггиона и поддерживает глютатионовый статус (Хадышьян Г.Г., 2005). В заключение необходимо отметить, что использование пептидных диет позволяет существенно оптимизировать качество лечения пациентов после оперативного вмешательства (Сутулина И.М., Голомидов A.B., 2005; Дюжиков A.A., 2008).

Все названные обстоятельства и предопределили содержание настоящего исследования.

Цель

Улучшить результаты хирургического лечения детей до года с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, посредством применения полуэлементных смесей для адекватной нутритивной поддержки в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде.

Задачи

1. Проанализировать изменение уровня белка плазмы у детей до года после операций на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения при кормлении стандартными адаптированными, стандартными адаптированными с переходом на полуэлементные и полуэлементными смесями.

2. На основе динамики массы тела детей в послеоперационном периоде исследовать эффективность применения трех схем нутритивной поддержки у пациентов раннего возраста после кардиохирургических вмешательств.

3. Исследовать клиническую эффективность применяемых методов энтераль-ного кормления для снижения риска нарушения функции желудочно-кишечного тракта и частоты случаев применения парентерального питания у кардиохирургических пациентов до года.

4. Выявить зависимость от метода коррекции нутритивного статуса: дозировок симпатомиметических препаратов, времени послеоперационной искусственной вентиляции легких и сроков госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Научная новизна

Впервые реализован новый методологический подход к проведению нутритивной поддержки у детей до года, оперированных по поводу аномалий развития сердца и магистральных сосудов в условиях экстракорпорального кровообращения.

Разработан и обоснован метод проведения нутритивной поддержки с целью коррекции недостаточности питания у детей раннего возраста в до- и послеоперационном периоде при операциях с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца

Доказана высокая эффективность перехода на полуэлементные смеси до оперативного вмешательства при коррекции врожденных пороков сердца у детей до года для постперфузионной активизации и сокращения сроков пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Практическая значимость работы

Внедрен эффективный метод проведения нутритивной поддержки при операциях с искусственным кровообращением у детей до года, позволяющий достичь необходимого уровня метаболизма для ранней активизации пациентов.

Доказана действенность предложенного способа энтерального кормления для ранней нормализации моторики кишечника в послеоперационном периоде у детей до года, что клинически выражается в снижении частоты срыгивания, упорядочивании дефекации и снижении числа случаев метеоризма.

Обосновано, что разработанный метод энтерального питания способствует быстрому набору веса ребенка и снижению количества осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Предложенная методика применяется в Иркутском кардиохирургическом центре, а также при лечении больных в детской областной клинической больнице г. Иркутска.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр: анестезиологии-реаниматологии, неотложной педиатрии, сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование полуэлементных смесей до и после операции способствует нормализации уровня сывороточного белка и альбуминов в постперфузионном периоде, а также своевременному набору веса пациентом.

2. Применение смесей на основе гидролизированных белков приводит к уменьшению времени искусственной вентиляции легких и снижению длительности пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации.

3. Клиническая эффективность предложенного метода нутритивной поддержки заключается в нормализации работы желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением числа случаев метеоризма, срыгивания и диареи.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), VII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2010), VIII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск,

2011), IX Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2012).

Апробация проведена 10.10.2012 г. на межкафедральном заседании № 1 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования».

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 108 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 191 источник, из них 131 на русском и 60 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования и лечения 55 пациентов, оперированных в Иркутском межобластном кардиохирургиче-ском центре на базе Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. Дудин П.Е.) по поводу врожденных пороков сердца во временном интервале сентябрь 2009 г. - июль 2011 г. Необходимый объем выборки при планировании исследования был определен по номограмме с использованием параметров стандартизованной разницы уровня значимости и мощности (Реброва О.Ю., 2006). Пациентам проведены операции: коррекция тотального аномального дренажа (ТАДЛВ), пластика дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), радикальная коррекция тетрады Фалло, сочетание пластики двух септальных дефектов, радикальная коррекция полной формы атрио-вентрикулярной коммуникации (АВК), пластика легочной артерии по поводу изолированного стеноза.

Клинические группы формировали по принципу однотипности диагноза, алгоритма диагностики, техники хирургического вмешательства, метода анестезиологического пособия, технологии ИК и однотипности кардиоплегии. Все больные оперированы одной хирургической бригадой. Было проведено рандомизированное исследование. Перед исследованием было проведено распределение пациентов по группам, которое проводили два сотрудника, не входившие в число лечащих врачей. В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции Российской Федерации и Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki, 1964). Исследования проводились с информированного согласия официальных опекунов пациентов и после положительного решения локального этического комитета.

Критериями включения являлись: 1) информированное согласие родителей пациента на участие в исследовании; 2) однотипность обследования и диагноза; 3) пациенты - дети в возрасте от 2 до 8 месяцев; 4) отсутствие предшествующих операций на сердце; 5) дети, рожденные после 37-й недели гестации; 6) дети, в 6

анамнезе которых не было инфекционных или вирусных заболеваний в течение месяца до оперативного вмешательства; 7) отсутствие паренхиматозных заболеваний печени; 8) отсутствие заболеваний почек; 9) пациенты без генетически обусловленных наследственных заболеваний и множественных пороков развития.

Критерии исключения: 1) отклонение от намеченного плана операции; 2) кровотечения в постперфузионном периоде; 3) пациенты, находящиеся на грудном вскармливании, с соответствующими потребностям ребенка составом и качеством грудного молока; 4) кровотечения или кровопотери более 2-3 мл/кг/час в первые б часов в послеоперационном периоде.

В зависимости от применяемой нутритивной поддержки все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошел 21 пациент, которым проводилась нутритивная поддержка стандартными адаптированными смесями, а за неделю до операции, в соответствии с рандомизацией, детей переводили на полуэлементные смеси. В послеоперационном периоде в данной группе питание проводили полуэлементными смесями. Во 2-й группе, которую составили 19 пациентов, кормление проводилось стандартными адаптированными смесями, как до операции, так и в послеоперационном периоде. В 3-й группе, куда вошло 15 детей, в качестве энте-рального питания использовались исходно стандартные адаптированные смеси, а в послеоперационном периоде данные продукты заменяли смесями на основе полностью гидролизованных белков.

Предоперационную подготовку начинали за 7 дней до оперативного вмешательства. Исходно оценивался нутритивный статус: степень гипотрофии, дефицит белка, уровень гемоглобина (Луфт В.М, Ткаченко Е.И., 1993; Салтанов А.И., Обухова O.A., Кадырова Э.Г., 1996; Sullivan Р., 1998).

Степень гипотрофии определялась:

1) непараметрическим методом. Исходя из сравнения фактической и долженствующей массы тела: Дефицит массы (%) = (долженствующая масса - фактическая масса) х 1 ОО/долженствующая масса тела. Долженствующая масса равна среднему значению в коридоре 25-75 центелей в центельных таблицах в соответствии с возрастом ребенка (Цыпин JI.E., Корсунский A.A., 2005);

2) по данным анамнеза и осмотра ребенка, а также по анализу лабораторных показателей.

Для оценки состояния использовалось описание трех степеней гипотрофии (Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Корсунский A.A., Шумилов П.В., 2007).

Исходный уровень белка и гемоглобина определялся на вторые сутки после поступления в клинику.

С целью предоперационной подготовки детям, входящим по рандомизации в первую группу, назначали за 7 дней до операции полуэлементные смеси в расчете 120 ккал/кг/сут., при затрудненном сосании у ребенка производили постановку желудочного зонда, для введения суточного объема кормления дробно 20-30 мл/кг каждые 3 часа. В качестве полуэлементных смесей использовались Нутрилон Пепти - ТСЦ (Нутриция), Альфаре (Нестле).

За 15 минут до транспортировки в операционную назначали внутримышечно: ке-тамин 10 мг/кг, сибазон 0,2-0,4 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,1-0,15 мг/кг веса.

После поступления пациента в операционную устанавливали катетер в периферическую вену, проводили контроль: ЭКГ во II стандартном и V5 отведениях, сатурации. Индукцию в анестезию осуществляли севораном 2-2,7 об.%. После миоплегии внутривенным введением полной расчетной дозы тракриума 0,6 мг/кг веса, проводили интубацию трахеи и начинали ИВЛ в режиме нормовентилляции. После этого устанавливали катетер в лучевую артерию для проведения инвазивного мониторинга АД, атакже пунктировали и катетеризировали центральную вену для инфузий препаратов и измерения ЦВД.

Для поддержания анестезии использовали комбинацию фентанила в дозе 3-10 мкг/кг/час и севорана 0,5-2,7 об.%. Миоплегию поддерживали постоянным введением тракриума 0,6 мг/кг/час. Перед канюляцией магистральных сосудов внутривенно вводили гепарин из расчета 2 мг/кг веса больного.

Для проведения ИК использовали аппараты «Stockert» (Германия) с системами контроля давления, температуры, наличия воздушных пузырьков в магистралях и уровня перфузата в кардиотомном резервуаре. Применяли одноразовые перфузи-онные наборы, оснащенные мембранными оксигенаторами «Liliput 1» и «Liliput 2» (Sorin groop, Италия) и RX-5 (Terumo, Япония). Для первичного заполнения использовали кристаллоиды, гидрокарбонат натрия 4%, альбумин 10%, отмытую эритроцитарную массу. Гепарин вводили при первичном заполнении из расчета 50 мг/1000 мл перфузата, в дальнейшем гепарин добавляли в физиологический контур АИК для поддержания оптимального ABC не ниже 480 с. Первичный объем заполнения составлял 350-500 мл в зависимости от массы тела больного, для поддержания оптимальной гемодилюции (гематокрит не менее 28 %).

Перфузия осуществлялась в непульсирующем режиме с индексом 2,83 л/мин/м2. Во время экстракорпорального кровообращения мониторировали среднее АД, ЦВД, диурез, эзофагеальную температуру, гематокрит, ABC, КЩС и газовый состав артериальной и венозной крови, поддерживая эти показатели в рекомендуемых для ИК пределах.

КП начинали с введения в корень отжатой аорты охлажденного до 4 °С раствора «Консол» в объеме 10 мл/кг под давлением до полной электромеханической остановки сердца. Одновременно начинали наружное охлаждение сердца аппликацией «ледяной крошки» из замороженного 0,9% раствора натрия хлорида.

После окончания основного этапа начинали согревание пациента, проводили профилактику воздушной эмболии, снимали зажим с аорты и добивались восстановления сердечной деятельности. После стабилизации гемодинамических показателей останавливали ИК.

При отсутствии самостоятельного восстановления сердечных сокращений или возникновении полной атривентрикулярной блокады и синусовой брадикар-дии навязывался ритм ЭКС в соответствии с возрастными нормами. Показанием для прекращения временной ЭКС было наличие собственной ЧСС 120 и более ударов в мин.

У всех пациентов после снятия зажима с аорты начинали внутривенную инфу-зию дофамина с применением шприцевого насоса (B/Braun, Германия). Стартовая доза дофамина не превышала 5 мкг/кг/мин. При сохраняющейся нестабильности 8

гемодинамики на фоне оптимизации ЧСС, преднагрузки и постнагрузки подключали инфузию адреналина в дозе 0,05-0,1 мкг/кг/мин.

В постперфузионном и послеоперационном периоде продолжали инотроп-ную поддержку. Показанием к снижению дозировок адреномиметиков и прекращению их инфузии служили клинические критерии адекватности сердечного выброса.

У всех больных с помощью мониторов «МР60» (Philips, Германия) осуществляли постоянную регистрацию ЭКГ с подсчетом ЧСС, АД инвазивным методом, ЦВД, etC02, температуры в пищеводе. Показатели газообмена, электролитного состава плазмы и свертываемости крови контролировали общепринятыми лабораторными методами, а во время ИК и с помощью перфузионного монитора газового состава крови и гематокрита «CDI-500» (Terumo, Япония).

После окончания оперативного вмешательства пациенты транспортировались в палату интенсивной терапии и реанимации. В ПИТиР функция дыхания поддерживалась аппаратом «Newport Е360» в режиме нормовентиляции, Fi02 0,4-0,5.

Назначение антимикробных препаратов производилось согласно наиболее распространенному в стационаре спектру микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

В раннем послеоперационном периоде применяли у всех детей цефтриаксон в дозе 50 мг/кг/сут каждые 12 часов и амикацин 10 мг/кг/сут.

В первые сутки производили забор бактериологических посевов, отделяемое зева и носа, мокроту из трахеобронхиального дерева и мочу. При необходимости посевы повторяли каждые 7 дней.

Смена антибактериального препарата производилась в случае высева в бактериологических анализах патологической флоры в титре выше 104, с учетом клинических и лабораторных показателей. Противомикробные препараты назначались согласно результатам бактериальных посевов и чувствительности к антибиотикам.

Энтеральное кормление начинали через 6 часов после оперативного вмешательства, даже если не было признаков перистальтики кишечника (перистальтика определялась путем аускультации живота), через нозогастральный зонд. Первое введение включало в себя раствор глюкозы 5% в дозе 1 мл/кг. Через 1 час при отсутствии остаточного содержимого желудка (определялся в течение 30 минут путем постановки желудочного зонда на пассивный сброс) в зонд повторно вводился раствор глюкозы 5% в дозе 2 мл/кг. Через 1 час при отсутствии остаточного содержимого желудка (также определялся в течение 30 минут) и появления перистальтики начинали с применением шприцевого насоса введение питательной смеси из расчета 1 мл/кг/час, с последующим увеличением скорости до расчетной в течение 36-48 часов. Сброс по зонду в течение 30 минут определялся каждые 4 часа, в первые 12 часов после начала энтерального кормления, затем каждые 6 часов. Если остаточный объем содержимого желудка превышал количество смеси, введенной за последние 4 часа, то скорость кормления не увеличивали.

Применение препаратов, содержащих бифидобактерии, начинали через 12 часов после оперативного вмешательства. В отделении использовались препарат бифидумбактерин по 1 пакету 4 раза в сутки.

О&ьем кормления рассчитывался как 100-120 ккал/кг/сутки, с учетом характера и тяжести послеоперационного периода. В качестве стандартных адаптированных смесей детям, не получавшим грудного молока, использовались смеси: НАН-1, НАН-2, HAH - кисломолочный (Нестле), Нутрилон (Нутриция). А из полуэлементных - Нутрилон Пепти - ТСЦ (Нутриция), Альфаре (Нестле).

Критериями оценки эффективности энтерального кормления служили клинические и лабораторные показатели. Из клинических данных оценивались длительность и частота использования инотропных препаратов, промежуток до появления самостоятельного стула, интенсивность метеоризма, рвоты или срыгивания, наличие жидкого стула, продолжительность искусственной вентиляции легких, время пребывания пациентов в палате интенсивной терапии, смена антибактериальной терапии, а также прибавка массы тела на 5-е, 10-е сутки. Лабораторно определяли изменение белка, альбумина, мочевины и креатинина - аппаратом Beckman (Германия) на 1-е, 5-е, 10-е сутки. Уровень гемоглобина определялся на 5-е и 10-е сутки аппаратом Sysmex KX-21N (Япония). Также анализировался объем назначенного и использованного раствора альбумина 10%. Метеоризм диагностировали путем визуальной оценки размеров живота (в норме передняя брюшная стенка не должна выходить за плоскость, которая как бы является продолжением грудной клетки), при перкуссии и пальпации живота (Баранов A.A., Клинанская Е.В., Ремарчук Г.В., 2002). Диарея оценивалась как выделение стула в количестве более 10 г/кг/сут. (Подкаменев В.В., 2010). Срыгивание определялось как обратное выливание через рот съеденной пищи в объеме 5-10 мл, рвота- от 20 до 50 мл (Хавкин А.И., 2002; Бельмер C.B., 2003; Конь И .Я., 2004; Бельмер C.B., 2006; Захарова И.Н., 2009).

Масса тела измерялась на 5-е и 10-е сутки путем взвешивания детей на специализированных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 15 кг и точностью до 5 грамм. Взвешивание проводил специально обученный персонал 2 раза в сутки, в установленное время, при условии отсутствия у ребенка отеков или пастозности, вздутия живота. Наличие отечности рассматривалось под строгим контролем поступившей и выделенной жидкости, несколькими врачами визуально, а также пальпаторно и при определении тургора кожи, состояния слизистых и родничков (Бахман А.Л., 2001).

Результаты обследования каждого пациента обработаны и представлены для дальнейшего изучения в виде электронных таблиц. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере, математическим инструментом для обработки всех результатов послужили пакеты программ «Microsoft Excel - 2003» и «Statistica 6.0 for Windows» (Stat Soft inc., США).

Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность Колмогорова - Смирнова, Шапиро - Уилка и Лильефорса. Ненормальным считали распределение, при котором по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия от распределения Гаусса. Учитывая, что характер распределения подавляющего большинства исследуемых данных оказался ненормальным (р < 0,05 по указанным выше критериям), все дальнейшие представления данных и их анализ проводился соответствующими статистическими методами. Показатели количественных признаков приведены в значении медианы с указанием нижнего и верхнего квартиля. 10

Для оценки межгрупповых различий полученных значений применяли и-критерий Манна - Уитни. Для оценки значимости различий связанных выборок (исходные и послеоперационные параметры) применяли парный \¥-критерий Вил-коксона. Достоверность различий при анализе качественных признаков оценивали по критерию согласия (х2) с учетом поправки Йейтса (Гланц С., 1998):

При малых выборках (и меньше 5 для одной из выборок) применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Различия анализируемых показателей считали значимыми при р < 0,05 (Бащинский С.Е., 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За 22 месяца было обследовано 78 больных. В рандомизированные группы включены 68 пациентов, но на основании критериев исключения 13 человек выбыли. Из 1-й группы были исключены три пациента (два - в связи с изменением хода хирургического вмешательства, один - отказался от участия в исследовании). Во 2-й группе у двух детей было кровотечение в постперфузионном периоде, один исключен из исследования в связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, потребовавшем рестернотомии. Из 3-й группы выбыло 7 детей: два - в связи с отказом от участия в исследовании, у троих детей произошло изменение плана оперативного вмешательства, и у двух пациентов наблюдалось кровотечение в первые сутки послеоперационного периода. В итоге, в исследование включено 55 пациентов.

Группы были статистически гомогенны и сравнимы по росту, возрасту, весу, времени окклюзии аорты, продолжительности искусственного кровообращения, длительности анестезии, характеру оперативного вмешательства (табл. 1).

Таблица 1

Критерии клинических групп (медиана, квартили)

Показатель 1 группа л = 21 2 группа п = 19 3 группа п= 15

Возраст, мес. 5,00 (3,00-7,00) 6,00 (4,00-7,00) 5,00 (4,00-6,00)

Р р, > 0,05 р2 > 0,05 рз > 0,05

Вес, граммы 6400,0 (5000,0-7800,0) 7300,0 (4800,0-8100,0) 6200,0 (5400,0-7100,0)

Р р, > 0,05 р2 > 0,05 рз > 0,05

Рост, см. 61,00 (59,00-74,00) 62,00 (58,00-72,00) 59,00 (56,00-67,00)

р р, > 0,05 р2 > 0,05 рз > 0,05

Время ИК, мин 30,00 (26,00-35,00) 30,00 (23,00-37,00) 30,00 (26,00-35,00)

Р Р1 > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Длительность пережатия аорты, мин 12,00 (10,00-16,00) 12,00 (9,00-17,00) 12,00 (8,00-15,00)

Р Р! > 0,05 р2 > 0,05 рз > 0,05

Продолжительность наркоза, мин 220,00 (190,00-245,00) 230,00 (207,00-243,00) 220,00 (196,00-248,00)

Р р, > 0,05 р2 > 0,05 рз > 0,05

При анализе показателей белка выявлено, что у пациентов исходно и на первые сутки после операции между группами 1,2 и 3 достоверных отличий не было (табл. 2).

Таблица 2

Динамика белка плазмы крови и альбумина (медиана, квартили)

Параметр 1 группа п = 21 2 группа п= 19 3 группа п= 15

Белок, г/л ИСХОДНО 65,00 (60,00-67,00) 68,00 (60,00-70,00) 63,00 (60,00-68,00)

Р1 > 0,05 Рг > 0,05 рз > 0,05

1 сутки 57,00 (54,00-59,00) 54,00 (47,00-59,00) 56,00 (54,00-58,00)

р, > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

5 сутки 64,00 (62,00-65,00) 60,00 (58,00-64,00) 54,00 (52,00-62,00)

Р1 = 0,02 р2 = 0,04 Рз = 0,004

10 сутки 70,00 (68,00-72,00) 66,00 (65,00-68,00) 64,00 (62,00-66,00)

р1 = 0,002 рг = 0,03 Рз = 0,007

Альбумин, г/л 1 сутки 30,00 (26,00-32,00) 29,00 (28,00-31,00) 30,00 (27,00-31,00)

Р1 > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

5 сутки 33,00 (32,00-36,00) 32,00 (30,00-33,00) 30,00 (23,00-34,00)

Р1 > 0,05 р2 > 0,05 Рз = 0,008

10 сутки 38,00 (36,00-40,00) 35,00 (34,00-37,00) 34,00 (25,00-34,00)

P^ = 0,02 Рг = 0,03 Рз = 0,002

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2;р2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

На 5-е сутки после операции при сравнении групп выявлено, что максимально высокая концентрация общего белка крови была в первой группе, а самая низкая в группе три (рис. 1).

Та же тенденция сохранялась и на 10-е сутки послеоперационного периода: при сравнении групп выявлено, что в первой группе показатели белка существенно выше, чем во второй (ри = 0,002) и в третьей = 0,007), при этом в группе 2 уровень белка больше, чем в третьей (ри = 0,03) (рис. 2).

I V

\

—

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 1. Общий белок на 5-е сутки.

V МесИап 5 25%-75%

_ Моп-ОиШег Иапде "

\

V Месйап 3 25%-75% _ №п-ОиШег Рапде

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 2. Общий белок на 10-е сутки.

При сравнении концентрации альбумина между группами 1, 2 и 3 в первые сутки достоверных различий найдено не было. На 5-е сутки между группами 1 и 2, а также 2 и 3 значимых различий также не наблюдалось, но при этом в группе 1 уровень альбумина был выше по сравнению с группой 3 (ри = 0,008) (рис. 3).

На 10-е сутки послеоперационного периода содержание альбумина в плазме крови пациентов первой группы существенно выше, чем во второй группе (pv = 0,02) и в третьей (ри = 0,002), а во второй выше, чем в третьей (pv = 0,03) (рис. 4).

1 -

: J 1 г - л г

J

£ Median J 25%-75% _ Non-Outlier Range

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 3. Альбумин на 5-е сутки.

Median 25%-75Ч Non-Outlier Range

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 4. Альбумин на 10-е сутки.

При анализе мочевины в крови у пациентов на первые сутки послеоперационного периода достоверных межгрупповых отличий не было (табл. 3).

Таблица 3

Уровень мочевины и креатинина (медиана, квартили)

Показатель 1 группа п = 21 2 группа n= 19 3 группа n = 15

Мочевина, ммоль/л 1 сутки 6,40 (5,20-7,80) 6,70 (5,40-7,50) 6,30 (4,90-7,30)

PÏ > 0,05 p2> 0,05 Рз> 0,05

5 сутки 5,80 (4,20-6,40) 6,30 (5,30-7,20) 7,20 (6,80-9,00)

Pi = 0,01 p2 = 0,02 Рз =0,003

10 сутки 3,70 (2,50-3,80) 4,23 (3,20-4,89) 5,40 (4,30-6,90)

Pi = 0,01 Pz = 0,02 Рз = 0,004

Креатинин, ммоль/л 1 сутки 0,07 (0,05-0,12) 0,07 (0,05-0,12) 0,09 (0,07-0,14)

Pi > 0,05 p2 > 0,05 рз> 0,05

5 сутки 0,07 (0,05-0,12) 0,07 (0,05-0,08) 0,09 (0,05-0,10)

Pi > 0,05 p2 > 0,05 Рз> 0,05

10 сутки 0,06 (0,05-0,07) 0,06 (0,05-0,07) 0,07 (0,05-0,08)

Pi > 0,05 p2 > 0,05 Рз> 0,05

Концентрация мочевины на 5-е сутки послеоперационного периода достоверно ниже в группе 1, по сравнению с группами 2 (ри = 0,01) и 3 (ри = 0,003), а в группе 2 ниже, чем в группе 3 (рь = 0,02) (рис. 5).

На 10-е сутки мочевина крови в первой группе существенно ниже, чем во второй = 0,01) и третьей (ри = 0,004). Во второй группе показатели мочевины меньше, чем в третьей (ри = 0,02) (рис. 6).

-О- МвО'эп

? 254.-75% Моп-ОиШег Рапде

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 5. Мочевина на 5-е сутки.

Н Моауп

] 25%-75% _ Ыоп-ОиШег Яапде

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 6. Мочевина на 10-е сутки.

Уровень креатинина на 1-е, 5-е и 10-е сутки достоверных межгрупповых отличий не имел (табл. 3).

При исследовании исходных значений гемоглобина достоверных межгрупповых отличий не было (табл. 4).

Таблица 4

Динамика гемоглобина (медиана, квартили)

Гемоглобин, 1 группа 2 группа 3 группа

г/л п = 21 л = 19 п = 15

Исходно 109,0 (102,0-120,0) 109,0 (100,0-115,0) 105,0 (98,0-110,0)

Рч > 0,05 рг > 0,05 Рз > 0,05

5 сутки 125,0 (115,0-134,0) 116,0 (103,0-126,0) 108,0 (100,0-114,0)

Р1 = 0,04 р2 > 0,05 Рз = 0,001

10 сутки 132,0 (125,0-134,0) 127,0 (118,0-130,0) 123,0 (115,0-134,0)

Р1 > 0,05 р2 > 0,05 Рз = 0,04

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; р2-сравнение групп 2 и З;р3 — сравнение групп 1 иЗ.

На 5-е сутки послеоперационного периода концентрация гемоглобина в первой группе существенно выше, чем во второй (ри = 0,04) и в третьей (ру] = 0,001) (рис. 7).

При анализе уровня гемоглобина между группами 1 и 2 на десятые сутки послеоперационного периода достоверных различий не выявлено, при этом показатели в первой группе достоверно выше значений в третьей группе (рц = 0,04). Между группами 2 и 3 статистически значимых различий не наблюдалось (рис. 8).

Рис. 7. Гемоглобин на 5-е сутки.

Рис. 8. Гемоглобин на 10-е сутки.

После отключения искусственного кровообращения и в конце операции между группами 1, 2 и 3 достоверных отличий в дозировке дофамина не было (табл. 5).

Таблица 5

Дозы инотропных препаратов на этапах исследования (медиана, квартили)

Препарат Этапы исследования 1 группа л = 21 2 группа л = 19 3 группа л = 15

Дофамин, мкг/кг/мин После ПК 5,00 (4,80-5,00) 5,00 (4,90-5,60) 5,00 (5,00-6,30)

р, > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Конец операции 4,00 (3,50-5,00) 4,50 (4,00-5,00) 4,70 (4,00-5,00)

Р1 > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

3 часа 3,00 (3,00-3,20) 4,00 (3,00-5,00) 4,00 (3,20-5,00)

Рі = 0,03 р2 > 0,05 Рз = 0,04

Адреналин, мкг/кг/мин После ИК 0,05 (0,03-0,09) 0,05 (0,05-0,09) 0,07 (0,02-0,10)

р, > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Конец операции 0,03 (0,01-0,05) 0,04 (0,02-0,05) 0,04 (0,02-0,05)

р, > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

3 часа 0,02 (0,01-0,04) 0,04 (0,01-0,06) 0,04 (0,02-0,06)

Р1 = 0,04 р2 > 0,05 Рз = 0,04

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; р2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

Через три часа после операции доза дофамина достоверно снижалась только в первой группе (рис. 9).

При анализе инотропной поддержки адреналином установлено отсутствие значимых межгрупповых отличий в дозах препарата в раннем постперфузионном периоде и сразу после операции (табл. 5).

4,5 4,0

S

I 3.5 3,0 2,5 2,0 1.5

|- Median 3 2S%-75% _ Non-Outlier Range

0.09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,00 -0,01

11 г/. __

V Median J 25%-754

Non-Oullier Rang,

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 9. Дофамин через 3 часа после one- Рис. 10. Адреналин через 3 часа после рации. операции.

Через 3 часа после операции скорость инфузии адреналина достоверно снизилась только в первой группе, а во второй (pv = 0,04) и третьей (pv = 0,04) существенного уменьшения не происходило в сравнении с группой один, при отсутствии достоверных межгрупповых отличий второй и третьей групп (рис. 10).

Не выявлено значимой межгрупповой разницы в количестве случаев применения адреналина после перфузии и в конце операции (табл. 6).

Таблица 6

Использование адреналина в постперфузионном периоде

Препарат Этапы исследования 1 группа п = 21 2 группа п= 19 3 группа п = 15

Адреналин, мкг/кг/мин После И К 6/15 10/9 9/6

p^ > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Конец операции 5/16 8/11 8/7

р, > 0,05 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Зчаса 3/18 8/11 7/8

Pi = 0,04 Рг > 0,05 Рз = 0,03

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; р2 - сравнение групп 2 и З;р3-сравнение групп 1 иЗ.

Через три часа после окончания оперативного вмешательства при анализе частоты использования адреналина между второй и третьей группами существенных отличий не выявлено. В первой группе, по сравнению со второй, частота применения адреналина оказалась значимо ниже (рР = 0,04), та же тенденция выявлена при сопоставлении первой и третьей групп (рр = 0,03).

При анализе длительности ИВЛ между группами 1 и 3, а также 2 и 3 достоверных различий не было (табл. 7), в то же время в первой группе длительность ИВЛ существенно ниже, чем в группе 2 (ри = 0,04).

Таблица 7

Продолжительность ИВЛ после операции на сердце с искусственным кровообращением (медиана, квартили)

ИВЛ 1 группа л = 21 2 группа п = 19 3 группа л= 15

Часы 27,00 (22,00-34,00) 38,00 (28,00-48,00) 28,00 (23,00-33,00)

Р1 = 0,04 Рг > 0,05 Рз > 0,05

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; рг - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

Продолжительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии и реанимации, между группами 2 и 3 значимых различий не имела (табл. 8), при этом, в первой группе время пребывания в ПИТиР существенно короче, по сравнению со второй (ри = 0,04) и третьей (ри = 0,04).

Таблица 8

Время пребывания пациентов в палате интенсивной терапии и реанимации (медиана, квартили)

Время 1 группа л = 21 2 группа л = 19 3 группа л= 15

Часы 48,00 (34,00-76,00) 80,00 (53,00-105,00) 58,00 (43,00-85,00)

Рі = 0,04 р2 > 0,05 Рз = 0,04

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; р2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

Частота случаев использования парентерального питания в группах два и три в послеоперационном периоде достоверно не различалась (табл. 9).

Таблица 9

Количество случаев использования парентерального питания в послеоперационном периоде (медиана, квартили)

1 группа л = 21 2 группа л = 19 3 группа л= 15

Число пациентов 0/21 5/14 3/12

Рі = 0,01 р2 > 0,05 Рз = 0,03

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; р2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

В первой группе отсутствовала необходимость в назначении энтеральной поддержки.

Таблица 10

Количество пациентов потребовавших смены антибиотиков (медиана, квартили)

1 группа л = 21 2 группа п = 19 3 группа п= 15

Число пациентов 1/21 6/13 4/11

р, = 0,02 р2 > 0,05 Рз > 0,05

При сравнении частоты смены антимикробных препаратов между группами два и три, а также первой и третьей группами существенных различий не выявлено (табл. 10), при этом, достоверно меньше количество пациентов, потребовавших смены антибиотиков, в группе один, по сравнению с группой два (рг = 0,02).

Частота появления рвоты на первые и третьи сутки послеоперационного периода в группах два и три достоверно не отличалась. Та же тенденция отмечалась на 5-е сутки после операции (табл. 11).

Таблица 11

Частота появления рвоты или срыгивания (медиана, квартили)

Показатель Этапы исследования 1 группа п = 21 2 группа п= 19 3 группа л = 15

1 сутки 4/17 10/9 5/10

Рі = 0,02 Рг > 0,05 Рз > 0,05

Рвота 3 сутки 3/18 9/10 6/9

Рі = 0,02 Рг > 0,05 Рз > 0,05

5 сутки 0/21 4/15 2/13

Рі = 0,02 Рг > 0,05 Рз > 0,05

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2;р2-сравнение групп 2 и З;р3-сравнение групп 1 иЗ.

В первые сутки послеоперационного периода в группе 1 частота возникновения рвоты меньше, по сравнению с группой 2 (рР = 0,02) и практически не отличается от третьей. Аналогичная ситуация сохранялась и к третьим суткам послеоперационного периода (рР = 0,02). На пятые сутки выявлено снижение интенсивности возникновения рвоты или срыгивания в первой группе при сравнении с группой два {р? = 0,02). Существенных различий между группами 1 и 3 на третьи и пятые сутки послеоперационного периода не было.

Время возникновения первого акта дефекации во второй и третьей группах значимых отличий не имело (табл. 12).

Таблица 12

Время появления первого акта дефекации у детей в послеоперационном периоде (медиана, квартили)

Параметр 1 группа п = 21 2 группа п = 19 3 группа п = 15

Первый стул, часы 26,00 (23,00-34,00) 30,00 (28,00-37,00) 34,00 (25,00-36,00)

Р1 = 0,04 Рг > 0,05 Рз > 0,05

Примечание: р,-сравнение групп 1 и2;р2-сравнениегрупп2иЗ;р3-сравнениегрупп 1 иЗ.

Появление первого стула было достоверно раньше в группе один, по сравнению с группой два (ри = 0,04). Тогда как между группами один и три, не было достоверной разницы.

На третьи и пятые сутки послеоперационного периода жидкий частый стул в первой группе не отмечался. Количество больных с жидким стулом во второй и третьей группах на третьи и пятые сутки существенно не отличалось (табл. 13).

Таблица 13

Частота возникновения жидкого стула (медиана, квартили)

Диарея 1 группа л = 21 2 группа л = 19 3 группа л = 15

3 сутки 0/21 8/11 2/13

Р РІ = 0,009 Рг > 0,05 Рз > 0,05

5 сутки 0/21 4/15 1/14

Р Рі = 0,02 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; р2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

В первой группе было существенное снижение числа случаев метеоризма в послеоперационном периоде на первые и третьи сутки в сравнении со второй (рР =0,004) и третьей (рР =0,01) группами. А к пятым суткам у пациентов при кормлении полуэлементными смесями (первая группа) метеоризм, в наших наблюдениях, отсутствовал (табл. 14).

Таблица 14

Частота появления метеоризма (медиана, квартили)

Метеоризм 1 группа л = 21 2 группа л= 19 3 группа л = 15

1 сутки 4/17 12/7 9/6

р Рі = 0,004 р2 > 0,05 рз = 0,01

3 сутки 1/20 10/9 5/10

р р, = 0,007 р2 > 0,05 Рз = 0,02

5 сутки 0/21 7/12 2/13

Р рі = 0,002 р2 > 0,05 Рз > 0,05

Примечание: р, - сравнение групп 1 и 2; р2 - сравнение групп 2 и 3; р3 - сравнение групп 1 и 3.

Динамика нарастания массы тела на 5-е сутки послеоперационного периода в группах два и три достоверных отличий не имела (табл. 15).

Таблица 15

Прибавка веса (медиана, квартили)

Прибавка веса, 1 группа 2 группа 3 группа

гр. л = 21 л= 19 л = 15

87,00 (46,00-106,00) 56,00(15,00-76,00) 47,00 (34,00-88,00)

р, = 0,03 Рг> 0,05 Рз = 0,04

10 сутки 230,0 (200,0-340,0) 187,0(120,0-217,0) 157,0 (98,00-265,0)

р, = 0,04 Рг > 0,05 Рз > 0,05

Примечание: р,-сравнениегрупп 1 и2;рг-сравнениегрупп2иЗ;р3-сравнениегрупп 1 иЗ.

В группе один прибавка веса была значимо больше на 5-е сутки, в сравнении с группами два (ри = 0,03) и три (ри = 0,04).

Прибавка массы тела через 10 дней после операции в группе один существенно выше, чем в группе два (ри = 0,04).

При сравнении второй и третьей группы, а так же первой и третьей на 10-е сутки после операции межгрупповых различий не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Применение полуэлементных смесей у детей до года при коррекции врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением позволяет избежать выраженного снижения концентрации белка плазмы в послеоперационном периоде. На пятые сутки после операции в группе энтерального питания полуэлементными смесями до и после операции белок снижен на 1,5 % от исходного, в группе стандартных адаптированных смесей - на 11,7 %, в группе стандартных адаптированных смесей и полуэлементных смесей — на 14,2 %. Через 10 дней после оперативного вмешательства в группах полуэлементных смесей общий белок выше исходных значений на 7,7 % и 1,6 % соответственно, а в группе стандартных адаптированных - ниже на 2,9 %.

2. При исследовании эффективности применения трех схем нутритивной поддержки у пациентов раннего возраста после кардиохирургических вмешательств на основе динамики веса детей выявлено, что прибавка массы тела на 10-е сутки послеоперационного периода на 18,7 % выше в группе, где полуэлементные смеси использовались до и после операции, в сравнении с группой стандартных адаптированных смесей, и на 32 % — в сравнении с группой, где полуэлементные смеси применялись в послеоперационном периоде.

3. Выявлено, что применение полуэлементных питательных смесей у пациентов грудного возраста, в качестве дооперационной подготовки, а также использование их после коррекции врожденных аномалий сердца уменьшает количество случаев добавления парентерального питания к стандартной терапии в 5 раз, в сравнении с группой стандартных адаптированных смесей, и в 3 раза — по сравнению с группой, где полуэлементные смеси использовались только после операции.

4. Кормление полуэлементными смесями в до- и послеоперационном периоде снижает частоту нарушений функций желудочно-кишечного тракта. У данной категории пациентов отсутствовал метеоризм, частота рвоты или срыгивания была меньше на 50 %, чем в группе стандартных адаптированных продуктов и на 30 % — в сравнении с группой послеоперационного применения полуэлементных смесей.

5. Использование полуэлементных смесей для коррекции нутритивного статуса позволяет сократить время продленной искусственной вентиляции легких в 1,5 раза; снизить количество применяемых в послеоперационном периоде симпа-томиметиков: адреналина и дофамина на 25-50 % в сравнении с кормлением стандартными адаптированными смесями и сочетанием стандартных адаптированных и полуэлементных. У детей первой группы сокращаются сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации на 40 % и 17 % в сравнении со второй и третьей группами, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в кардиохирургический стационар оценивается нутритив-ный статус ребенка, путем взвешивания и измерения роста, определения толщины подкожно-жирового слоя, физического и моторного развития, а также определяется уровень белка и гемоглобина.

2. При выявлении у пациента признаков недостаточности питания оценивается адекватность питательной смеси, используемой у ребенка. В случае несоответствия данного продукта потребностям больного производится перевод пациента на питание смесями на основе гидролизатов сывороточных белков в количестве соответствующим энергопотребности ребенка (100-120 ккал/кг). При затрудненном сосании необходимо осуществить постановку желудочного зонда, для введения суточного объема кормления дробно 20-30 мл/кг каждые 3 часа.

3. После операций с использованием искусственного кровообращения энте-ральное кормление следует начинать через 6 часов после оперативного вмешательства, даже если нет признаков перистальтики кишечника через нозогастральный зонд. Первое введение включает в себя раствор глюкозы 5% в дозе 1 мл/кг. Через 1 час, при отсутствии остаточного содержимого желудка (определяется в течение 30 минут путем постановки желудочного зонда на пассивный сброс), в зонд повторно вводится раствор глюкозы 5% в дозе 2 мл/кг. Через 1 час, при отсутствии остаточного содержимого желудка (также определяется в течение 30 минут) и появлении перистальтики, начать введение питательной смеси с применением шприцевого насоса в расчете 1 мл/кг, с последующим увеличением скорости до расчетной в течение 36-48 часов. Сброс по зонду, в течение 30 минут, определяется, каждые 4 часа в первые 12 часов после начала энтерального кормления, затем каждые 6 часов. Если остаточный объем содержимого желудка превышал количество смеси, введенной за последние 4 часа, то скорость кормления не увеличивали.

4. При зондовом кормлении необходимо контролировать проходимость зонда, профилактировать его дислокацию и производить смену желудочного зонда в соответствии с рекомендациями фирмы производителя.

5. При переходе на питание ребенка из бутылочки объем не должен быть меньше, чем расчетный и кратность кормлений должна быть не менее 8 раз в сутки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. НадирадзеЗ.З., БахареваЮ.А., Надирадзе О.В.,Незнахина Л.В. Нутритив-ная поддержка у детей после кардиохирургических операций // Общая реаниматология. - 2010. - Т. 6, № 4. - С. 38-42.

2. Бахарева Ю.А., Надирадзе 3.3., Незнахина Л.В. Нутритивная поддержка у детей после операций на сердце с искусственным кровообращением // Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2010. - С. 208.

3. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе 3.3. и др. Использование энтеральных смесей у детей до года после операций на сердце с искусственным

кровообращением // А'ктуалыше вопросы интенсивной терапии. —2010. -№ 27. — С. 2-3.

4. Незнахина Л.В., Бахарева Ю.А., Надирадзе 3.3. Белково-энергетическая недостаточность в кардиохирургии // Материалы XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических ситуациях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии». -2011.-С.139.

5. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе 3.3. Профилактика нутритив-ной недостаточности в детской кардиохирургии // Парентеральное и энтеральное питание: матер, конф. - 2011. - С. 6.

6. Надирадзе 3.3., Незнахина Л.В., Бахарева Ю.А. Энтеральное кормление у детей до года после операций с искусственным кровообращением // Сб. матер. 1-го съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - 2011. - С. 47-48.

7. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе 3.3. и др. Значение гипотрофии 1—2 степени в детской кардиохирургии // Актуальные вопросы интенсивной терапии. — 2011. — № 28. — С. 6.

8. Бахарева Ю.А., Надирадзе 3.3., Незнахина Л.В. Выбор энтерального питания у детей до года при операциях на сердце с искусственным кровообращением II Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 6. — С. 1 б 1-164.

9. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю. А., Незнахина Л.В. Профилактика нутритивной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов раннего возраста // Актуальные вопросы интенсивной терапии. — 2012. - № 29. — С. 42.

10. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В. Влияние трофического статуса на активизацию детей после операций с искусственным кровообращением // Сибирский медицинский журнал. - 2012. -№ 7. - С. 26-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АВК - атриовенозные коммуникации

АД - артериальное давление

АИК - аппарат искусственного кровообращения

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

КП - кардиоплегия

КЩС - кислотно-щелочное равновесие

ПИТиР - палата интенсивной терапии и реанимации

ТАДЛВ - тотальный аномальный дренаж легочных вен

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ABC - активированное время свертывания

etCOz - концентрация углекислого газа в выдыхаемой смеси

Подписано в печать 16.11.2012. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 100-12. РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Успешное развитие кардиохирургии позволило существенно снизить госпитальную летальность после операций на сердце с искусственным кровообращением у детей. В последние годы значительно возросла сложность выполняемых операций, многие оперативные вмешательства осуществляются по жизненным показаниям [22].

Однако, несмотря на успехи, нельзя не признать существование серьезных проблем в кардиохирургии. У пациентов до года с гемодинамически значимыми пороками сердца довольно часто диагностируется дефицит питания, характерный для данной категории детей [44]. При хирургической коррекции с использованием искусственного кровообращения запускается каскад стрессовых реакций, за которыми следует гиперметаболизм и увеличение расхода белка [135, 136, 182], а на фоне нутритивной недостаточности эти изменения могут привести к осложнениям [29, 67, 87].

Как известно, белки и их комплексы выполняют такие важные функции в организме, как информационная, рецепторная, каталитическая, структурная и др. Нарушение обмена белка приводит к существенным расстройствам функций органов, их систем и организма в целом [70, 106]. Поэтому недостатки питания могут ухудшить заживление ран и снизить сопротивляемость инфекциям [156, 177, 183].

Адекватное кормление необходимо для нормального развития ребенка и выхода его из критической ситуации [116, 141]. Помимо этого, энтеральное питание поддерживает нормальное состояние слизистых оболочек кишечника, сохраняет их барьерную функцию в отношении микрофлоры кишечника, препятствуя ее перемещению из просвета кишечника в кровь [115, 147].

Имеется большое количество питательных смесей, включающих основной поддерживающий состав, богатый калориями и протеинами [19, 160]. Для специфических условий, таких как оперативное вмешательство на сердце с искусственным кровообращением, следует подбирать «особые» смеси [3, 34].

Полуэлементные смеси, в отличие от стандартных, содержат белки, гид-ролизованные до пептидов и аминокислот, которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности [18]. Содержание Ь-карнитина позволяет эффективно усваивать жирные кислоты и таурин.

Проведенные исследования [124, 146, 163] с использованием полуэлементных смесей показали следующие преимущества пептидных нутриентов: они хорошо переносятся, уменьшают уровень диареи, способствую быстрому опорожнению желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации, снижают остроту заболевания у больных панкреатитом. Легко всасываемая сбалансированная пептидная смесь обеспечивает поступление азота и его усвоение, улучшает висцеральный синтез белка, высокое содержание цистеина благоприятствует пополнению запасов глютатиона и поддерживает глютатионовый статус [121]. В заключение необходимо отметить, что использование пептидных диет позволяет существенно оптимизировать качество лечения пациентов после оперативного вмешательства [35, 113].

Все названные обстоятельства и предопределили содержание настоящего исследования.

Цель: улучшить результаты хирургического лечения детей до года с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, посредством применения полуэлементных смесей для адекватной нутритивной поддержки в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде.

Задачи:

1. Проанализировать изменение уровня белка плазмы у детей до года после операций на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения при кормлении стандартными адаптированными, стандартными адаптированными с переходом на полуэлементные и полуэлементными смесями.

2. На основе динамики массы тела детей в послеоперационном периоде исследовать эффективность применения трех схем нутритивной поддержки у пациентов раннего возраста после кардиохирургических вмешательств.

3. Исследовать клиническую эффективность применяемых методов энте-рального кормления для снижения риска нарушения функции желудочно-кишечного тракта и частоты случаев применения парентерального питания у кардиохирургических пациентов до года.

4. Выявить зависимость от метода коррекции нутритивного статуса: дозировок симпатомиметических препаратов, времени послеоперационной искусственной вентиляции легких и сроков госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Научная новизна

Впервые реализован новый методологический подход к проведению нутритивной поддержки у детей до года, оперированных по поводу аномалий развития сердца и магистральных сосудов в условиях экстракорпорального кровообращения.

Разработан и обоснован метод проведения нутритивной поддержки с целью коррекции недостаточности питания у детей раннего возраста в до- и послеоперационном периоде при операциях с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца.

Доказана высокая эффективность перехода на полуэлементные смеси до оперативного вмешательства при коррекции врожденных пороков сердца у детей до года для постперфузионной активизации и сокращения сроков пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Практическая значимость работы

Внедрен эффективный метод проведения нутритивной поддержки при операциях с искусственным кровообращением у детей до года, позволяющий достичь необходимого уровня метаболизма для ранней активизации пациентов.

Доказана действенность предложенного способа энтерального кормления для ранней нормализации моторики кишечника в послеоперационном периоде у детей до года, что клинически выражается в снижении частоты срыгивания, упорядочивании дефекации и снижении числа случаев метеоризма.

Обосновано, что разработанный метод энтерального питания способствует быстрому набору веса ребенка и снижению количества осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Предложенная методика применяется в Иркутском кардиохирургическом центре, а также при лечении больных в детской областной клинической больнице г. Иркутска.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр: анестезиологии-реаниматологии, неотложной педиатрии, сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Иркутской государственной академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование полуэлементных смесей до и после операции способствует нормализации уровня сывороточного белка и альбуминов в постперфу-зионном периоде, а также своевременному набору веса пациентом.

2. Применение смесей на основе гидролизированных белков приводит к уменьшению времени искусственной вентиляции легких и снижению длительности пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации.

3. Клиническая эффективность предложенного метода нутритивной поддержки заключается в нормализации работы желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением числа случаев метеоризма, срыгивания и диареи.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), VII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2010), VIII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2011), IX Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2012).

Апробация проведена 10.10.2012 г. на межкафедральном заседании № 1 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования».

По теме работы опубликованы следующие печатные работы:

1. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю.А., Надирадзе О.В., Незнахина JI.B. Нутри-тивная поддержка у детей после кардиохирургических операций // Общая реаниматология. - 2010. - Т. 6, № 4. - С. 38-42.

2. Бахарева Ю.А., Надирадзе 3.3., Незнахина JI.B. Нутритивная поддержка у детей после операций на сердце с искусственным кровообращением //

Материалы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2010.-С. 208.

3. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе 3.3. и др. Использование энтеральных смесей у детей до года после операций на сердце с искусственным кровообращением // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2010. -№27.-С. 2-3.

4. Незнахина Л.В., Бахарева Ю.А., Надирадзе 3.3. Белково-энергетическая недостаточность в кардиохирургии // Материалы XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических ситуациях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии». - 2011. - С. 139.

5. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе 3.3. Профилактика нутри-тивной недостаточности в детской кардиохирургии // Парентеральное и энте-ральное питание: материалы конференции. - 2011. - С. 6.

6. Надирадзе 3.3., Незнахина Л.В., Бахарева Ю.А. Энтеральное кормление у детей до года после операций с искусственным кровообращением // Сборник материалов 1-го съезда анестезиологов-реаниматологов Забайкалья. - 2011. -С. 47-48.

7. Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В., Надирадзе 3.3. и др. Значение гипотрофии 1-2 степени в детской кардиохирургии // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2011. - № 28. - С. 6.

8. Бахарева Ю.А., Надирадзе З.З., Незнахина Л.В. Выбор энтерального питания у детей до года при операциях на сердце с искусственным кровообращением // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 6. - С. 161-164.

9. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В. Профилактика нутри-тивной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургиче-ских пациентов раннего возраста // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2012. -№ 29. - С. 42.

10. Надирадзе 3.3., Бахарева Ю.А., Незнахина Л.В. Влияние трофического статуса на активизацию детей после операций с искусственным кровообращением // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - № 7. - С. 26-29.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 104 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 191 источника, из них 131 на русском и 60 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Применение полуэлементных смесей у детей до года при коррекции врожденных пороков сердца с искусственным кровообращением позволяет избежать выраженного снижения концентрации белка плазмы в послеоперационном периоде. На пятые сутки после операции в группе энтерального питания полуэлементными смесями до и после операции белок снижен на

I,5 % от исходного, в группе стандартных адаптированных смесей - на

II,7 %, в группе стандартных адаптированных смесей и полуэлементных смесей - на 14,2 %. Через 10 дней после оперативного вмешательства в группах полуэлементных смесей общий белок выше исходных значений на 7,7 % и 1,6 % соответственно, а в группе стандартных адаптированных -ниже на 2,9 %.

2. При исследовании эффективности применения трех схем нутритивной поддержки у пациентов раннего возраста после кардиохирургических вмешательств на основе динамики веса детей выявлено, что прибавка массы тела на 10-е сутки послеоперационного периода на 18,7 % выше в группе, где полуэлементные смеси использовались до и после операции, в сравнении с группой стандартных адаптированных смесей, и на 32 % - в сравнении с группой, где полуэлементные смеси применялись в послеоперационном периоде.

3. Выявлено, что применение полуэлементных питательных смесей у пациентов грудного возраста, в качестве дооперационной подготовки, а также использование их после коррекции врожденных аномалий сердца, уменьшает количество случаев добавления парентерального питания к стандартной терапии в 5 раз, в сравнении с группой стандартных адаптированных смесей, и в 3 раза - по сравнению с группой, где полуэлементные смеси использовались только после операции.

4. Кормление полуэлементными смесями в до- и послеоперационном периоде снижает частоту нарушений функций желудочно-кишечного тракта. У данной категории пациентов отсутствовал метеоризм, частота рвоты или срыгивания была меньше на 50 %, чем в группе стандартных адаптированных продуктов и на 30 % - в сравнении с группой послеоперационного применения полуэлементных смесей.

5. Использование полуэлементных смесей для коррекции нутритивного статуса позволяет сократить время продленной искусственной вентиляции легких в 1,5 раза, снизить количество применяемых в послеоперационном периоде симпатомиметиков: адреналина и дофамина на 25-50 % в сравнении с кормлением стандартными адаптированными смесями и сочетанием стандартных адаптированных и полуэлементных. У детей первой группы сокращаются сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации на 40 % и 17 % в сравнении со второй и третьей группами, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в кардиохирургический стационар оценивается нутри-тивный статус ребенка, путем взвешивания и измерения роста, определения толщины подкожно-жирового слоя, физического и моторного развития, а также определяется уровень белка и гемоглобина.

2. При выявлении у пациента признаков недостаточности питания оценивается адекватность питательной смеси, используемой у ребенка. В случае несоответствия данного продукта потребностям больного производится перевод на питание смесями на основе гидролизатов сывороточных белков в количестве соответствующим энергопотребности пациента (100120 ккал/кг). При затрудненном сосании необходимо осуществить постановку желудочного зонда, для введения суточного объема кормления дробно 20-30 мл/кг каждые 3 часа.

3. После операций с использованием искусственного кровообращения энте-ральное кормление следует начинать через 6 часов после оперативного вмешательства через нозогастральный зонд, даже если нет признаков перистальтики кишечника. Первое введение включает в себя раствор глюкозы 5% в дозе 1 мл/кг. Через 1 час, при отсутствии остаточного содержимого желудка (определяется в течение 30 минут путем постановки желудочного зонда на пассивный сброс), в зонд повторно вводится раствор глюкозы 5% в дозе 2 мл/кг. Через 1 час, при отсутствии остаточного содержимого желудка (также определяется в течение 30 минут) и появлении перистальтики, начинать введение питательной смеси с применением шприцевого насоса в расчете 1 мл/кг, с последующим увеличением скорости до расчетной в течение 36^48 часов. Сброс по зонду, в течение 30 минут, определяется, каждые 4 часа в первые 12 часов после начала энтерального кормления, затем каждые 6 часов. Если остаточный объем содержимого желудка превышает количество смеси, введенной за последние 4 часа, то скорость кормления не увеличивать.

4. При зондовом кормлении необходимо контролировать проходимость зонда, профилактировать его дислокацию и производить смену желудочного зонда в соответствии с рекомендациями фирмы производителя.

5. При переходе на питание ребенка из бутылочки объем не должен быть меньше, чем расчетный и кратность кормлений не менее чем 8 раз в сутки.