Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:НПВП-гастропатии у больных с ревматическими заболеваниями

На правах рукописи

ХОЛОВА Зулхумор Уктамовна

НПВП-ГАСТРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Ом ЮН 2009

Душанбе-2009

003472544

Работа выполнена на кафедре терапии с курсом фтизиатрии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ,

Научный руководитель:

д. м. н., профессор С.М. Шукурова

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АН РТ, д.м.н., профессор Н.Х. Хамидов

иностранный член РАМН, заслуженный деятель науки и техники РТ, д.м.н., профессор Ф.И. Одинаев

Ведущее учреждение: ГУ Институт Ревматологии РАМН (Москва).

Защита состоится «¡т^» 2009 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент.

Л.А.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время хронические ревматические заболевания (РЗ), известны клиницистам не только как заболевание с поражениями опорно-двигательного аппарата, но и как системные заболевания. При этом патология различных органов и систем прямо или косвенно связанная с основным ревматическим заболеванием, а также различные функциональные нарушения, являются серьёзной проблемой и зачастую вызывают не меньше страдания, больного, чем поражение сустава (Насонова В.А., 1997). Не случайно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула инициативу по проведению Декады (2000-2010 г.г.), посвященной костно-суставным заболеваниям и направленную на улучшение качества жизни населения планеты (Насонов В.А., 2000).В кругу основных вопросов декады - и медикаментозные осложнения ревматических заболеваний, приводящие к инвалидности, моральному и экономическому ущербу. Среди нерешенных вопросов особое место занимает НПВП-индуцированная гастропатия у больных РЗ и в реальной клинической практике перед ревматологом стоит задача не только лечение суставной патологии, но и коррекция разнообразной сопутствующей патологии, возникающей на фоне основного заболевания.

У больных РЗ поражение пищеварительного тракта является частой висцеральной патологией. При ревматических заболеваниях воспалительного генеза, в частности при РА, развитие патологии ЖКТ может являться следствием основного иммунопатологического процесса, проявляющееся системным поражением сосудов (Ба-сиева О.О., 1999; Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997)

Важнейшее значение в патогенезе поражения органов пищеварительной системы у больных с РЗ, несомненно, имеет нежелательное воздействие противоревматической терапии (Насонов Е.Л., 2000). Большинство из используемых в ревматологии лекарств, такие как ГК, цитостатистические препараты, антиостеопоретические средства, антибиотики и др., потенциально могут оказывать негативное влияние на состояние ЖКТ. Однако пристальное внимание исследователей, практических врачей и организаторов медицины привлекает НПВП-гастропатия, патология, развитие которой связано с нежелательными эффектами НПВП (Ивашкин В.Т., 1994; Насонова В .А., 1994).

Значение этой группы лекарственных препаратов для ревматологии неоспоримо. Несмотря на достижения современной медицинской науки, разработку и внедрение в практику новых базисных средств, схем лечения и методов реабилитации, НПВП, остаются неотъемлемой составляющей комплексной терапии РЗ, характеризующихся преимущественным поражением суставов и позвоночника (Насонов Е.Л., 1996; Насонова В.А., 1997). Больные РЗ представляют собой наибольший контингент лиц, вынужденных регулярно и длительно принимать НПВП в средних и высоких терапевтических дозах (Насонов E.JL, Каратеев А.Е., 2000; Насонова В.А., 1994; Hawkey C.J., 2002). Именно приём НПВП достоверно увеличивает частоту развития эрозий, язв слизистой ЖКТ и, к сожалению, НПВП-ассоциированная патология ЖКТ возникает очень часто. Широкая распространённость этой патологии (эрозии и язвы выявляются, по различным данным у 10-30% больных, регулярно принимающих НПВП), опасность развития угрожающих жизни пациентов осложнений (желудочно-кишечных кровотечений, перфораций язв и их сочетания), большие материальные затраты на лечение этих осложнений определяет значимость проблемы НПВП-гастропатий. Число ежегодно погибающих от этой патологии в США (около 16500) превышает число смертей от злокачественной меланомы, бронхиальной астмы и рака шейки матки, вместе взятых. ЖКТ-осложнения в 2 раза чаще, чем в популяции, являются причиной гибели больных с РЗ (Singh G, 1998). Около 30-40% больных, принимающих НПВП, в качестве сопутствующей терапии получают различные гастропротективные препараты (Wolf F., 2002). В Таджикистане проблема патологии ЖКТ у больных с РЗ, принимающих НПВП, представляется достаточно серьёзной. Хотя мы не имеем статистических данных по этому вопросу, тем не менее, отдельные работы, проведенные в НИИ Гастроэнтерологии АН РТ в последние годы (Мироджов Г.К., Ишанкулова Д.М., 2005), позволяют утверждать, что НПВП-ассоциированная патология ЖКТ возникает у больных в республике не реже, чем в США и России. Напротив, в Таджикистане, имеется ряд факторов, которые позволяют прогнозировать большую частоту тяжёлых осложнений. Это широкая и зачастую бесконтрольное использование больными наиболее опасных в плане развития нежелательных эффектов НПВП (т.н. «рецептурных»), относительно редкое применение С-НПВП, в ряде случаев пренебрежение со стороны врачей к вопросам профилактики, свя-

занной, в первую очередь с отсутствием чётких знаний по данной проблеме), или назначение малоэффективных методов профилактики, отсутствие на фармацевтическом рынке С-НПВП, известных фармацевтических фирм.

Следует отметить, что проведение собственных исследований патологии верхних отделов ЖКТ у больных РЗ, получающих противовоспалительную терапию, основанную на комплексном изучении клинических и эндоскопических изменений ЖКТ, в Республике Таджикистан, представляет несомненный интерес. Важным и актуальным представляется изучение факторов риска, сравнительная эффективность влияния различных групп НПВП, а также оценка эффективности наиболее широко используемых методов её профилактики.

Цель исследования является изучение патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ревматическими заболеваниями, длительно принимавших противовоспалительную терапию.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты, характера и особенностей патологии верхних отделов ЖКТ у больных с РЗ, систематически получающих НПВП.

2. Изучить влияние традиционных факторов риска НПВП-гастропатий и особенности противоревматической терапии на частоту и характер патологии ЖКТ у пациентов РЗ.

3. Оценить роль инфекции Н. pylori в развитии НПВП-индуцированных гастропатий.

4. Дать оценку субъективным жалобам поражения ЖКТ и сопоставить в сравнительном аспекте с ЭГДС.

Научная новизна. Впервые в Таджикистане на достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение патологии верхних отделов ЖКТ, возникающей у больных с РЗ, получавших нестероидные противовоспалительные средства. Представлены данные о частоте и характере эндоскопических изменений у больных, принимавших НПВП. Дана сравнительная характеристика эндоскопических изменений в зависимости от вида НПВП, средней суточной дозы и длительности приёма.

Проведен анализ влияния различных факторов на развитие эрозивно-язвенных изменений верхних отделов ЖКТ. Доказано, что наиболее важными факторами, влияющими на развитие НПВП-

гастропатии, является язвенный анамнез, пожилой возраст, курение, прием высоких доз НПВП.

Дана морфологическая характеристик (Я. pylori) слизистой желудка у больных, получающих противовоспалительную терапию.

Исследованы особенности субъективных симптомов и раскрыта взаимосвязь между выраженностью субъективных ощущений и эндоскопических изменений.

Практическая значимость

На основании полученных данных выделены наиболее значимые для клинической практики факторы риска патологии ЖКТ у больных РЗ, получающих противовоспалительную терапию (язвенный анамнез, пожилой возраст, курение, высокие дозы НПВП).

Показана эффективность использования С-НПВП по сравнению с Н-НПВП у больных с РЗ, как важный метод профилактики НПВП-гастропатий. Разработанные диагностические критерии НПВН-гастропатий у больных с РЗ позволит клиницистам на ранних стадиях определить объем поэтапного обследования, улучшить качество жизни больных РЗ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение НПВП является важнейшим фактором развития язвенно-эрозивных изменений верхних отделов ЖКТ у больных с РЗ. НПВП-индуцированные гастропатии имеют клинические и эндоскопические особенности, выделяющие их среди другой гастроэнтерологической патологии.

2. Среди факторов, отражающих тяжёлое течение НПВП-гастропатии у больных с РЗ, наиболее значимыми являются язвенный анамнез, пожилой возраст, высокие дозы НПВП.

3. НПВП-гастропатия чаще возникает на фоне приема Н-НПВП, чем С-НПВП. Средние и низкие дозы НПВП одинаково часто вызывают патологию ЖКТ.

4. Наиболее частыми жалобами со стороны ЖКТ у больных с РЗ являются изжога, боли после приема пищи и чувство тяжести. Имеется достоверная взаимосвязь между наличием субъективных симптомов и эндоскопической патологией верхних отделов ЖКТ.

5. Разработанные диагностические критерии НПВП- гастропатии у больных РЗ и поэтапного обследования и объёма необходимых инструментальных и лабораторных исследований, помогут на ранних стадиях выявить патологию верхних отделов ЖКТ, провести её

профилактику и лечение, снизить риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения НМЦРТ, лечебных отделениях НИИ гастроэнтерологии АН РТ, гастроэнтерологического отделения НМЦРТ Используются в учебном процессе на кафедрах терапии ТИППМК, внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (2004, 2005, 2006 г.г.), Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (2005, 2007 г.г.), I конгрессе ревматологов Центральной Азии и Казахстана (2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура н объем диссертации:

Работа изложена на 114 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 14 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками, выписками историй болезней, библиографический указатель включает 170 источников, из них 42 на русском и 128 на иностранном языках.

Содержание работы

Материалы методы исследования. Работа основана на изучении 120 больных с ревматической патологией, находившихся на стационарном лечении в Национальном медицинском центре Республики Таджикистан за период с 2004-2006 г.г. В клинической картине исследуемой группы основное место занимает суставной синдром и для которых не характерно наличие, связанных с основным процессом, изменений верхних отделов ЖКТ. Из них - ревматоидным артритом (РА) - 66 больных; остеоартрозом (ОА) - 22; подагрой (П) - 7 и серонегативным спондилоартритами (ССА) - 25 больных. Все больные длительно принимали нестероидные противовоспалительные препараты.

Среди пациентов преобладали женщины (соотношение -2,8:1). Большинство больных были среднего и пожилого возраста (73,4%).

Больные с язвенным анамнезом - 31 (25,8%). Курящих больных было немного (7,5%), что определяется преимущественным

контингентом больных, представленных женщинами среднего и пожилого возраста.

Больные в исследуемой группе в зависимости от вида НПВП были разделены на 2 группы: I группа - принимавшие Н - НПВП и II группа - принимавшие С-НПВП. Большинство больных принимали неселективные ингибиторы ЦОГ-2 (Н-НПВП), преимущественно диклофенак натрия, который до настоящего времени является наиболее популярным препаратом среди НПВП в Таджикистане. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целебрекс, нимез) принимали меньшее число больных (суммарно - 50 (41,7%)

С целью проведения анализа влияния дозы Н-НПВП на развитие патологии ЖКТ были выделены «низкие», «средние» и «высокие» средние суточные дозы препаратов.

Подобное разделение по дозам использовалось для трёх наиболее часто принимаемых включенными в исследование больными НПВП - диклофенак натрия, индометацина и целебрекса.

Среди больных, включенных в исследование, низкие дозы НПВП получили наименьшее количество пациентов (3,5%). Подавляющее большинство больных принимало средние дозы (75%), а высокие дозы получали (11,5%).

Обследование больных проводилось по специально разработанной индивидуальной карте, которая включала жалобы больного на момент обследования, вид и длительность приёма НПВП, наличие сопутствующей патологии, характер течения до и в момент исследования. Степень изменения со стороны суставов и позвоночника оценивалась с помощью проведения функциональных тестов и рентгенологического исследования. Все обнаруживаемые изменения сопоставлялись с давностью приёма НПВП.

Для выявления органных поражений, встречающихся при РЗ, всем больным проводили электрокардиографию, рентгенологическое исследование почек.

Для оценки степени активности воспалительного процесса использовались следующие лабораторные показатели: гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, общий белок и белковые фракции, СРБ, формоло-вая проба. Указанные клинические исследования проводились по стандартным, унифицированным методикам в биохимической лаборатории РМЦРТ.

Определяли уровень концентрации иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом высаливания.

Для исследования состояния верхних отделов ЖКТ использовалась стандартная эндоскопическая методика (ЭГДС). Исследование проводилось в утренние часы, натощак, под местной анестезией. В сложных случаях (в частности, при наличии деформаций шейного отдела позвоночника у больных с РА и АС), ЭГДС проводилась с использованием премедикации (транквилизатора, прокине-тики).

В работе использованы эндоскопы японского производства «01ympus»-P20, Fudsinon UGI F7, видеоэндоскопическая система PENTAX (видеоэндоскоп EG 2530 и видеопроцессор ЕРМ 3300).

Все эндоскопические исследования были проведены в НИИ Гастроэнтерологии АН РТ (директор - академик АН РТ Мироджев Г.К.) в присутствии автора.

Патология, выявляемая ЭГДС, оценивалась в соответствии с «Минимальной стандартной терминологией» («Минимальная стандартная терминология. Эндоскопия пищеварительной системы». //Версия 2.0 h на сайте www:// Эндоскопия, ru), используемой при эндоскопии пищеварительного тракта. Анализировалось наличие следующих изменений ЖКТ: единичные эрозии СО (ЕЭ), множественные эрозии (СО (МЭ), язвы. Под эрозиями подразумевался поверхностный дефект слизистой, не имеющей выраженной глубины (морфологический критерий - не проникающий глубже подслизистого слоя), обычно 1-3 мм в диаметре, с наложением фибрина или гема-тина. МЭ считалось наличие 10 или более эрозий. Под язвой подразумевался дефект слизистой размером 5 мм и более, с визуально выраженной глубиной (морфологический критерий - проникающий глубже собственной пластинки подслизистого слоя).

Локализация эрозивно-язвенных изменений описывалась в соответствии с анатомическим делением верхних отделов ЖКТ на отделы: субкардиальный отдел желудка, область привратника, начальный отдел ДПК. Размер язв определялся при сопоставлении с открытыми браншами эндоскопических щипцов, приложенных к её краю.

Наличие жалоб со стороны ЖКТ выявлялось при расспросе перед проведением ЭГДС. Учитывались субъективные жалобы, наиболее часто возникающие при патологии верхних отделов ЖКТ:

связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом - изжога, отрыжка; гастралгии (боли в эпигастрапьной области, возникающие до - или после приёма пищи), тошнота, ощущение тяжести после еды в эпи-гастральной области. Наличие субъективных жалоб оценивалось по трём критериям:

«Активные» (в том случае, если эти симптомы беспокоят больного и он сам сообщает об их наличии);

«Выявляемые при расспросе» (больной сообщает о наличие симптомов после целенаправленного вопроса);

«Нет» (больной даёт отрицательный ответ на вопрос).

Демографические данные больных и характер противоревматической терапии (препарат, доза, длительность приёма и т.д.) определялись, исходя из сведений, внесенных лечащими врачами в историю болезни и амбулаторные карты, а также при расспросе пациентов. Собранная информация вносилась в компьютерную базу данных (SPSS 10.0) для последующей статистической обработки и анализа.

Статистический анализ результатов проводили на ПЭВМ с использованием стандартных пакетов статистических программ (SPSS. 10.0). Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения переменной (М) и среднего квадратического (стандартного) отклонения (о). Средние значения в работе представлялись в форме М+о. Достоверность различий между группами при сравнении количественных параметров оценивалась с помощью Т-теста Стыодента. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий X2 и точный тест Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение. Показанием к проведению эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ являлось наличие жалоб на абдоминалгии и/или диспепсические явления, либо анамнестические указания больных, получающих противоревматическую терапию. Длительный приём и/или относительно высокая доза НПВП, комбинация групп антиревматических препаратов (НПВП+ГКС+базисные) являлась показанием к проведению ЭГДС, независимо от наличия жалоб.

Эрозии и язвы желудка и/или ДПК были выявлены у 41 больных (34,2%). При этом ЕЭ (от 1 до 9, в среднем 3,8+1,7) были выявлены у 20 (16,6%), а МЭ и язвы у 21 (17,5%). Средний диаметр язв

составил 7,9+3,9 мм, при этом подавляющее большинство язв были небольшого размера (до 10 мм) - 88%, от 10 до 20 мм - у 10,2%, язвы более 2 см составили лишь 1,3%.

1,3%

Ríe. 1. Структура патологии верхних отделов ЖКТу больных основной группы (% от общего числи больных с эрозиями и язвами)

Данная частота лишь с определенным допущением может считаться истинной, ибо не все больные, которые поступают в клинику, направляются на ЭГДС. С другой стороны, нельзя предположить, что у тех больных, которые не имели явных показаний к эндоскопическому исследованию или отказались от него, нет серьёзной патологии верхних отделов ЖКТ. В связи с этим, данная цифра может быть немного выше.

Наши данные не противоречат данным мировой статистики, согласно которым, при проведении ЭГДС у больных РЗ, принимающих НПВП, язвы выявляются у 12-15% обследованных. В 6 регионах России при опрос 2500 больных, принимавших НПВП, подобные результаты обнаружены у 8,6% (Лебеденко И.Ю., Гринин В.М., Абдуллаев A.A., 2003). По данным Каратеева Д.А. патология верхних отделов ЖКТ у больных, принимавших НПВП составила 17,7%, причем язвы составляли 13,2%.

В ряде зарубежных исследований, частота НПВП- индуцированных язв, выявленных при тотальном эндоскопическом исследовании, составляет более 30%, по всей видимости, определяются

особенностями изучаемых групп пациентов, дизайном работ и подходом к диагностике этой патологии.

Поэтому, мы можем сделать вывод, что у больных РЗ, принимающих НПВП, язвы желудка и ДНК выявляются в 2 раза чаще, чем у лиц, не получающих эти препараты.

Нами представляется интересными данными, полученные в отношении структуры патологии ЖКТ у больных РЗ. Наши исследования подтвердили распространённое мнение, что при НПВП-индуцированной патологии верхних отделов ЖКТ, отмечается преимущественное поражение желудка, с преобладанием язв желудка.

Особенно значительными были различия в локализации язв. У больных, принимающих НПВП, язва преимущественно локализовалась в желудке (соотношение язв желудка и ДПК 1,2:1,0), в то время как у пациентов контрольной группы (соотношение язв желудка и ДПК 1:3,0), (р<0,001). Число сочетанных язв (наличие одновременно язвы желудка и ДПК) в основной группе было ниже, чем в контрольной. Однако небольшое число наблюдений этой патологии не даёт возможности оценить статистическую значимость этого отличия. Множественные язвы (2 и более) были выявлены у 1,3% больных.

Предметом специального рассмотрения стала локализация язв желудка. Локализация язв желудка у больных, принимающих НПВП, имеет свои особенности. В отличие от контрольной группы, здесь преобладают язвы антрального отдела желудка, а локализация язв в области тела желудка является относительно редкой. Язвы, локализованные в области привратника, отличались у больных обеих групп примерно с одинаковой частотой.

Как было указано ранее, исследуемая группа включала больных с различными РЗ, существенно отличающихся по своим клиническим проявлениям и используемой лекарственной терапией. Большую часть больных представляют пациенты с РА. Для данной категории больных характерно развитие полиартрита, выраженная воспалительная активностьи и наличие системных проявлений. В лечении этого заболевания часто используется ГК и цитостатиче-ские препараты, НПВП назначается в средне- и высоких терапевтических дозах.

Группу больных ОА и П мы объединили, ибо в основе лежат метаболические нарушения и для которых не характерна системная воспалительная активность. В связи с этим ГК и цитостатические

препараты не используются, а дозы НПВП обычно ниже, чем те, которые применяются для лечения воспалительных артропатий.

Особую группу представляют больные, с серонегативными спондилоартритами - ССА (АС. РеА). При этих заболеваниях воспалительная активность обычно менее выражена, чем при РА, используются достаточно высокие дозы НПВП и редко назначаются ГК.

Как видно из данных таблицы, эрозивно-язвенные изменения чаще выявились у больных с РА и ОА, при остальных формах существенного различия в частоте этой патологии не было.

ЕЭ достоверно чаще выявились у больных ОА, при остальных нозологических формах эта патология определялась с примерно одинаковой частотой. МЭ и язвы достоверно чаще выявились у больных с РА.

Таблица 1

Частота выявления эрозивно-язвенных изменений слизистой

желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагноз Эрозивно-язвенные изменения слизистой желудка и ДНК Поверхностные изменения желудка и ДНК Всего

РА 29 (43,9%) 37 (56,1%) 66 (55%)

ССА Ре+АС 4 (16%) 21 (84,0%) 25 (20,8%)

ОА 5 (22,7%) 17 (77,3%) 22 (18,3%)

П 1 (14,3%) 6 (85,7%) 7 (5,8%)

Всего 41 (34,1%) 79 (65,8%) 120 (100%)

Поскольку наибольшее число больных, включаемых в исследование, страдали РА, ОА и ССА, нами был проведен анализ факторов, которые могли повлиять на частоту эрозивно-язвенных изменений. Следует отметить, что больные с этими нозологическими формами отличались как по ряду демографических параметров, так и по получаемой противоревматической терапии.

В подгруппе больных с РА соотношение мужчин и женщин приблизительно одинаково, где наблюдается преобладание женщин (1:4). В подгруппе с ССА преобладали мужчины.

При анализе возрастного аспекта, отмечались существенные различия. Так, в подгруппе больных ССА и РА преобладали лица

молодого и среднего возраста, а у больных с ОА - пожило-го.Язвенный анамнез недостоверно чаще отмечался у больных РА. Больные РА чаще принимали индометацин и диклофенак, чем больные ОА и ССА, целебрекс чаще принимали чаще больные с ОА и ССА. Базисная терапия (цитостатики) и системная терапия ГК, в основном, принимали больные РА и существенно меньше число больных с ССА.

Поскольку структура патологии ЖКТ может зависеть от возраста больных (традиционно считается, что у молодых преобладает патология, локализованная в ДПК, а у более старших людей - в желудке), то нами был проведен анализ характера изменений слизистой в 2-х возрастных группах.

Рис.2. Структура патологии верхних отделов ЯЖТ у пациентов в возрасте 18-39 лет (% от общего числа больных с эрозиями н язвами)

И Основная

группа I Контрольная

О

Эр мня Язвя 12-иерстной кишки

Язва

желудкя

Эрозия Язва 12-перстной Язва желудка

кишки

Ш Основная группа т Контрольная группа

?ис. 3. Структура патологии верхних отделов ЖКТ у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Как видно из представленных рисунков, структура патологии верхних отделов ЖКТ у больных основной группы с увеличением возраста больных изменяется. ЕЭ с одинаковой частотой встречается у больных всех возрастных групп. В то время МЭ наиболее редко выявлялись у больных молодого возраста, а в остальных возрастных группах их число было примерно одинаковым (в контрольной группе, напротив, МЭ наиболее редко встречались у больных 65 лет и старше). Наиболее значительными отличия были в локализации язв. Если у больных молодого возраста язвы ДПК преобладали над язвами желудка (соотношение 2,5:1), то у больных пожилого возраста преобладали язвы желудка, т.е. соотношение стало обратным

Таким образом, полученные нами результаты подтвердили тезис многих авторов о увеличении частоты МЭ и язв с возрастом, а также преимущественной локализации в желудке. Рассмотрение вопроса профилактики ЖКТ - осложнений у пожилых людей, должен включать оценку дополнительных факторов риска - в частности, сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, и сопутствующей терапии (аспирина и антикоагулянтов). Наличие дополнительных факторов риска НПВП-гастропатии у больных пожилого возраста может потребовать более серьёзных методов профилактики ЖКТ-осложнений (Мансуров Х.Х., 1998; Lanza F., Graham D., Davis R. et al., 1990). На наш взгляд, наиболее рациональной мерой профилактики развития НПВП-гастропатии у пожилых больных должно стать назначение более безопасных С-НПВП, а также проведение регулярного эндоскопического контроля для оценки состояния верхних отделов ЖКТ.

Важнейшим и независимым фактором риска НПВП- гастропа-тии является язвенный анамнез. Наши исследования подтвердили его значение и показали, что у пациентов с РЗ, принимающие НПВП и имеющих язвенный анамнез, серьёзная патология ЖКТ возникла в 1,8 чаще, по сравнению с теми, кто его не имел.

Сведения о половой избирательности разноречивы. Так, по мнению Singh L. (1998), данные ряда больших популяционных исследований показали, что НПВП-гастропатии чаще всего возникают у женщин, однако это связано с тем, что они чаще страдают хроническими РЗ и чаще принимают НПВП в более высоких дозах. Наши исследования совпадают с данными Каратеева Д. (2005), согласно которым, язвы чаще возникали у мужчин. Найти объяснение столь

значительным различиям возможно, что у лиц мужского пола отмечалось наличие частого язвенного анамнеза и наличие вредных привычек (курение). При анализе влияния фактора пола на частоту эро-зивно-язвенных изменений, мы отметили, что группы больных мужского и женского пола различаются по ряду параметров.

При анализе показателей, выяснилось, что мужчины достоверно чаще имели язвенный анамнез и значительно чаще курили, чем женщины. Это различие объясняется существующими эпидемиологическими зако-номерностями-мужчин больше среди больных с язвенной болезнью (Ehlin A., Montgomeiy S., Ekbom A., Pounder R., Wallefield A., 2003). Средний возраст у мужчин был младше, чем у женщин. Этот факт объясняется преобладанием лиц молодого возраста в подгруппе с ССА. Так, средний возраст больных с этими нозологическими формами составил 35,2 лет, что достоверно меньше, чем средний возраст в исследуемой группе в целом.

Следует отметить, что женщины чаще получали ГК и цитостатиче-ские препараты. Это различие может быть объяснено тем, что среди женщин, входивших в основную группу, преобладали больные РА, при котором ГК и цитостатические препараты назначаются часто. Среди мужчин преобладали больные с РеА и АС, при которых ГК и базисные препараты назначаются реже.

Существенное влияние на развитие НПВП-гастропатии оказывает и факт курения. Наши данные идут параллельно с мировыми литературными данными, согласно которым эта вредная привычка может рассматриваться как фактор риска ЖКТ-осложнений у больных, принимающих НПВП. Интересные данные были получены при анализе частоты эрозивно-язвенных изменений у больных с различными нозологическими формами. Структурные изменения достоверно чаще выявлялись у больных с РА, по сравнению с «метаболическими артропатиями». В недавно опубликованной работе Кара-теева А.Е. (2005), указывается, что язвы и МЭ достоверно чаще выявлялись у больных с OA, по сравнению с «воспалительными артропатиями». Возможное объяснение столь различных результатов -особенности направления больных с РА на ЭГДС и по соображениям онкопоиска, анемии и других сложных диагностических случаях, необходимостью взятия биопсии СО ДПК на амилоид и др. Не снимается и со счетов наличие системности иммуновоспалительного процесса, увеличивающей риск развития патологии ЖКТ при ревматических заболеваниях. Это требует отдельного специального

анализа, устанавливающиго связь активности иммуновоспалитель-ного процесса с висцеральными проявлениями. Тем не менее, наши данные показали у больных с OA и П в сопоставимых возрастных группах не меньшую частоту язв и эрозий.

В целом, оценка частоты эрозивно-язвенных изменений при различных нозологических формах зависела, прежде всего, от кон-тингентов больных, страдающих РЗ (различие по полу, возрасту), а также особенностей фармакотерапии. Так, у больных РА язвы и эрозии встречались чаще, чем у больных с ССА, однако это было связано с частым использованием более ульцерогенного индомета-цина и преобладанием женщин.

Как было указано выше, больные с РЗ были распределены по виду приема НПВП на 2 группы: принимавшие Н-НПВП и С-НПВП. Большинство больных (58,3%) принимали традиционные НПВП (диклофенак натрия, индометацин, бруфен).

Суммарно эрозивно-язвенные изменения были выявлены у 34,2% больных, принимавших Н-НПВП и 22,8% больных, принимавших С-НПВП (р<0,001). Сравнительная частота выявления эрозий и язв, принимавших эти препараты, представлена на рисунке 4.

Н-НПВП (п=70) С-НПВП (п=50)

Рнс. 4. Пягологня верхних отделов ЖКТ у больных, прннимяштх С-НПВП и Н-НПВП

Число больных, у которых при ЭГДС были выявлены язвенно-эрозивные изменения, достоверно чаще выявлялись у больных, которые получали Н-НПВП.

В реальной клинической практике С-НПВП чаще назначаются больным, имеющим факторы риска развития НПВП-гастропатии. Это могло существенно сказаться на частоте выявляе-

мой патологии и повлиять на оценку влияния этих препаратов на верхние отделы ЖКТ.

Проведенный сравнительный анализ частоты эрозий и язв у больных, принимавших С-НПВП и Н-НПВП, полностью соответствует литературным данным. Патология ЖКТ достоверно чаще выявлялись у больных, принимавших Н-НПВП. Наши данные подтверждают результаты серии популяционных и клинических исследований, приведенные в обзоре литературы, согласно которым С-НПВП не могут рассматриваться как абсолютно безопасные препараты в отношении ЖКТ-осложнений, особенно у больных, имеющих факторы риска НПВП-гастропатии, такие как язвенный анамнез и пожилой возраст. Для оценки влияния дозы Н-НПВП на развитие гастропатий было проведено разделение общей группы пациентов на три подгруппы в зависимости от получаемой дозы препаратов («низкая», «средняя» и «высокая»). В анализ были включены наиболее часто используемые препараты: диклофенак натрия, ин-дометацин и целебрекс.

Увеличение дозы НПВП ассоциировалось с ростом числа больных с язвенно-эрозивными изменениями. В то же время следует отметить, что у больных, принимавших низкие дозы НПВП и средние дозы, эрозивно-язвенные изменения слизистой, почти на одинаковом уровне. Этот факт может быть объяснен тем, что причиной назначения низких доз НПВП больным с РЗ может являться наличие факторов риска НПВП - гастропатии.

Наши данные соответствуют проведенным популяционным исследованиям в отношении частоты язв и эрозий и дозы НПВП. Частота язв и эрозий была достоверно выше у пациентов, принимавших высокие дозы НПВП, что позволяет отнести прием больших доз НПВП к значимым факторам риска.

Однако у больных, принимавших среднетерапевтические дозы НПВП, не отмечалось существенной разницы в частоте выявления структурных изменений, по сравнению с теми, кто принимал низкие дозы НПВП. Не все известные исследования (MUCOSA, TARGET), подтверждают популяционную статистику, согласно которой гаст-ротоксичность является дозозависимым эффектом. Например, в исследованиях MUCOSA, где пациенты в течение 6 мес получали НПВП в среднетерапевтических дозах, частота ЖКТ-осложнений в группе контроля составила 1,5%, а в исследованиях TARGET, у

больных контрольной группы, которая в течение года получали НПВП в максимальных терапевтических дозах - лишь 1,1%.

Одним из важнейших моментов, который позволяет объяснить полученные нами результаты, является направление больных на ЭГДС в зависимости от характера приёма НПВП. Пациенты, принимающие низкие дозы НПВП, вызывают меньшие опасения врача и реже отправляются на ЭГДС, а пациенты, принимающие высокие дозы, или длительно принимающие среднетерапевтические дозы НПВП, часто отправляются на ЭГДС. Не исключается и зависимость ингибиции ЦОГ-2 и ЦОГ-1 от дозы НПВП.

Тем не менее, учитывая полученные нами данные, можно сделать важный для практики вывод - использование низких доз НПВП не имеет существенных преимуществ в отношении ЖКТ - безопасности по сравнению со среднетерапевтическими дозами, поэтому не может рассматриваться как действенная и самостоятельная мера для профилактики серьёзных ЖКТ-осложнений у больных, имеющих важные факторы риска НПВП-гастропатии.

Существенной разницы в частоте язв и эрозий в зависимости от длительности приёма НПВП, нами не было получено (менее 3 мес и от 4 до 12 мес). Несомненно, что НПВП-гастропатия развивается преимущественно в самом начале приёма лекарств. При продолжении приёма НПВП, число больных с патологией ЖКТ не уменьшается и, через несколько месяцев, число больных с язвами должно оставаться такими же, или возрастать, по сравнению с первым месяцем. Исключение составляют больные с установленным диагнозом и проходившие курс терапии или прекратившие приём НПВП. Однако этот процесс не может существенно повлиять на частоту выявления НПВП-гастропатии. Лишь на фоне длительного приёма препаратов (не менее года), число больных с диагностированной и излеченной патологией, а также прекративших приём лекарств, возрастает, поэтому частота язв у этих пациентов будет ниже, чем среди только что начавших их принимать. По всей видимости, этим можно объяснить меньшую частоту выявления язв ДПК у больных, длительно принимающих НПВП.

Роль Н. pylori в развитии НПВП-индуцированных гастро-и дуоденопатии в последние годы обсуждается и порой разноречивы. Результаты цитологического исследования СОЖ у 82 больных показали, что обсемененность Н. pylori наблюдалась у половины больных (47,5%). Чаще она наблюдалась в антральном отделе, а степень

обсемененности у 46,3% была среняя, у 26,8% -низкая. У больных с эрозивно-язвенными изменениями СОЖ, обсемененноеть Н. pylori инфекцией наблюдалась лишь у 7 больных. Наши денные разделяют мнение авторов, что при эрозивно-язвенных поражениях обуслов-леннве НПВП, инфекция Н. pylori встречается редко.

Важным разделом нашего исследования явилось изучение субъективных симптомов со стороны ЖКТ, возникших у больных с РЗ, получающих противовоспалительную терапию. В структуре жалоб преобладали типичные диспепсические симптомы - боли в эпи-гастрии после приёма пищи, чувство тяжести, запоры. Однако наиболее яркой жалобой оказалась - изжога - симптом, связанный с ГЭР. Жалобы с одинаковой частотой возникали у больных, принимавших Н-НПВП и С-НПВП, однако частота возникновения чаще возникла у группы больных, принимавших Н-НПВП. В процессе лечения выраженность побочных эффектов диктовала необходимость отмены препарата. Данные таблицы свидетельствуют о более частой отмене препарата в подгруппе больных, принимавших Н-НПВП - в 10,8% случаев, против 7,1%.

Таблица 2

Сравнительная оценка симптоматических проявлений больных

РЗ, принимавших НПВП i%)

Побочные эффекты С-НПВП Н-НПВП

(п=50) (11=70)

Изжога 15,4 17,3

Боли в животе 10,1 14,2

Диарея 9,9 9,8

Тошнота 6,6 8,9

Запор 1,9 5,9

Отмена 7Д 10,8

Всего 41,7 66,9

Любопытные данные получены при дифференцировке жалоб -четверть больных не предъявляли гастроэнтерологических жалоб. Более половины пациентов предъявляли жалобы при расспросе и лишь 22% - предъявляли активные жалобы. Как правило, серьёзные страдания, связанные с патологией опорно-двигательного аппарата, отводили на второй план гастроэнтерологические проявления. Этот факт требует от лечащих врачей большей тщательности при опросе больных с подозрением на наличие НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ.

Наши данные подтвердили распространенное мнение о корреляции между субъективными симптомами и выраженностью эндоскопических изменений при НПВП-гастропати и. В исследуемой группе больных, выраженные жалобы достоверно чаще встречаются у больных с язвами и эрозиями, что подтверждает данные ряда эпидемиологических исследований, показавших, что наличие диспепсических симптомов может рассматриваться как фактор риска серьёзных ЖКТ-осложнений (Gubbins G., Schubert Т., Attanasio F. et al., 1992; Li L., Kelly L., Ayub K., et al, 1999; Merle V, Thiefin G„ Czer-nichow P., 2004).

выводы

1. НПВП - гастропатия представляет собой патологию верхних отделов ЖКТ, развивающейся на фоне приёма НПВП у больных, предрасположенных к её появлению. НПВП-гастропатия (язвы и множественные эрозии) была выявлена у 17,5% из 120 больных с РЗ, принимавших НПВП.

2. Важнейшими особенностями НПВП-гастропатии у больных РЗ явилось небольшое преобладание язв желудка над язвами ДПК (1:1,8). Преимущественная локализация язв желудка в антральном отделе.

3. НПВП - гастропатия достоверно чаще возникала у больных, имеющих язвенный анамнез, у лиц пожилого возраста и у курящих. У больных с различными нозологическими формами РЗ частота НПВП-гастропатии зависела от пола, возраста, особенностей фармакотерапии и в целом не различалась.

4. На фоне приема Н-НПВП в высоких дозах гастроэнтерологическая патология наблюдалась чаще, чем у больных, принимающих С-НПВП. Частота выявления язв и эрозии находилась в прямой зави-семости от дозы препарата. При длительности приема препаратов до одного года от начала лечения, эрозивно-язвенные изменения верхних отделов ЖКТ наблюдались чаще.

5. При НПВП-гастро-и дуоденопатиях чаще наблюдается неатро-фический гастрит, ассоциированный с Н. pylori средней и низкой обсеменённостью. При эрозивно-язвенных поражениях, обусловленных НПВП, Н. pylori встречается крайне редко.

6. Диспепсические проявления наблюдались у 68 больных РЗ, принимавших НПВП. Наиболее частыми жалобами со стороны ЖКТ у больных РЗ являлись: изжога, чувство тяжести в эпигастрии и боли после приёма пищи. Отмечается достоверная взаимосвязь между наличием субъективных симптомов и эндоскопической патологией со стороны верхних отделов ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для профилактики ЖКТ-осложнений у больных РЗ, принимающих НПВП, целесообразно выделение группы больных, у которых существует высокий риск развития этой патологии. В эту группу должны входить больные пожилого возраста, с язвенным анамнезом, принимающие высокие дозы НПВП.

2.Больные, имеющие факторы риска, приводящие к НПВП-гастропватиям, нуждаются в регулярном эндоскопическом контроле (не менее 1 раз в 6 месяцев), а также должный контроль и приемст-венность между специалистами ревматологами и гастроэнтерологами.

3.Для профилактики НПВП-гастропатии у больных с РЗ, длительно принимавших противовоспалительную терапию, необходимо замены Н-НПВП на С-НПВП.

4. У больных, имеющих выраженные жалобы со стороны ЖКТ на фоне приёма противовоспалительной терапии необходимо эндоскопическое исследование и назначение селективных НПВП.

Хулоса

Холова З.У. «Гастропатая зцздигазакии неспероцдй дар беморони гирифтори тар-

бод».

Риеолаи номзадй 14.00.05 - беморихои дарунй.

Тахлили натопчи дастрасшуда нишон дод, ки дар беморони гирифтори тарбод захмхои меъда ва рУдаи дувоздаангушта ба 17,5% баробар шуд. Тахлили эндоскопии меъда ва р^даи дувоздаангушта бартарии захми меъдаро нисбати захми рудаи дувоздаангушта нишон дод (1:1,7).

Натичаи тахлили омилхои рахй, нишон дод, ки гастропатияи зиддигаза-кни нестероидй дар беморони тарбод бештар аз собикаи захми, пиронсолй ва меъёри баланди доруворй вобастаги дорад.

Ташхиси мукоисавии самаранокии муоличаи беморони гирифтори тарбод бо гуруххои селективй ва гайриселективии маводдои зиддигазакии нестероидй бартарии гурухи маводхои селективйро нишон дод;

Нишонахои вайроншавии кори меъдаю руда дар беморони гирифтори тарбод, ки маводхои зиддигазакии нестероидйро кабул мекарданд, дар 68 бе-мор мушохлда шуд;

Инчунин мувофикати нишонахои вайроншавии кори меъда ва руда бо тахлили эндоскопй рост меоянд.

Рисола дар хачми 114 сахифаи компютерй навипгга шуда, бо 14 чадвал ва 4 раем оро дода шудааст. Руйхати адабиётх;о аз 170 сарчашма иборат аст, аз он чумла 128 бо забонхои хоричй, 42 — бо забони руей.

Сахифа - 114; раем - 4; чадвал - 14; руйхати адабиётхо - 170.

SUMMARY

Cholova Z.U. NSAID-gastropathy by patients with rheumatic diseases Candidate dissertation 14.00.05 - internal diseases

NSAID-gastropathy is pathology of upper parts of gastrointestinal tract developed on the background of taking NSAID by patients predisposed to its appearance. NSAID-gastropathy (ulcers and multiple erosions) was detected in 17,5% cases of out 120 patients with rheumatic diseases taking NSAID.

It is known that NSAID-gastropathy most frequently happens with patients having ulcerous anamnesis, aged people and smokers. Frequency of NSAID-gastropathy by patients with nosological rheumatic diseases depends on sex, age and peculiarities of pharmacotherapy, and doesn't differ in whole.

For prevention of NSAID-gastropathy by patients with rheumatic diseases taking anti-inflammatory therapy for long time the NSAID-non-selective should be replaced to NSAID-selective.

Dyspeptic symptoms were detected in 68 cases with patients having rheumatic diseases taking NSAID. The most frequent complaints by patients having rheumatic diseases on gastrointestinal tract were: burn, felling of heaviness in epi-gastria and pain after eating. There are certain relationships between subjective symptoms and endoscopic pathology in upper parts of gastrointestinal tract.

Pages - 114, tables - 14, pictures - 4. Bibliography: in Russian - 42, in foreign languages - 128, in common - 170.

Список опубликованных работ

1. Шукурова С. М. НПВП - индуцированные гастро- и дуоденопа-тии у больных с ревматическими заболеваниями / С. М. Шукурова, 3. У. Холова - Ж. «Ревматология» Москва, 2005. - №3. - тез. №575.

2. Клинико-морфологическая характеристика поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при НПВП-индуцированных гастродуоденопатии. Г. К. Мироджев [и др.] ; Матер. годич. XI науч.-практ. конф. ТИППМК. «Здоровье значит больше, чем медицинские услуги. Межсекторальное взаимодействие», 2005 г. -153 с.

3. Сравнительная эффективность целебрекса и диклофенака натрия у больных с гастропатиями в практике врача-ревматолога. С. М. Шукурова [и др.] ; Сб. науч. статей «Актуальные проблемы современной ревматологии» Волгоград, 2005 г. - 169 с.

4. Гастропатии у больных с ревматоидным артритом и анкилози-рующим спондилоартритом / С. М. Шукурова, М. Джураева, 3. У. Холова. - Сб. науч. статей «Акт. проблемы современной ревматологии» Волгоград, 2005 г. - 167 с.

5. НПВП - индуцированные гастро- и дуоденопатии / Г. К .Мироджев, Д. М. Ишанкулова, 3. У. Холова ; Проблемы гастроэн-трологии. Душанбе-Москва., 2005 г. - №1-2. - 89 с.

6. Н. pylori и НПВП-индуцированные гастро- и дуоденопатии / Д. М. Ишанкулова, 3. У. Холова. - 11 Российской гастроэнтерологии. неделя, 2005 г. - 25 с.

7. Эффективность применения париета при НПВП - индуцированных гастро- и дуоденопатиях. 3. У. Холова, [и др.]; Сб. науч. статей «Акт. проблемы современной ревматологии» Волгоград. - 2006 г. 151-152.

8. Шукурова С.М., НПВП - индуцированные гастропатии у больных с ревматическими заболеваниями / С. М. Шукурова, 3. У. Холова ; Ж. «Здравоохранение Таджикистана» - 2006.- №3. 62 с.

9. Факторы риска НПВП- гастропатии / 3. У. Холова., С.М. Шукурова., Х.Д. Абдуллоев - XIII научно-практич. конф.ТИППМК. Душанбе.- 2007 г. - Сб. науч. статей «Современные подходы к улучшению здоровья человека» - 145-146.

10. Опыт использования целебрекса при ревматических заболеваниях / С. М. Шукурова, М. Джураева, 3. У. Холова ; I Конгресс ревма-

тологов Центральной Азии и Казахстана. Алматы, 25-27 апреля, 2007 г. -79 с.

11. Гастродуоденальные кровотечения при НПВП-индуцированных гастропатиях / С.М. Шукурова, Д.М. Ишанкулова, З.У. Холова - I Конгресс ревматологов Центральной Азии и Казахстана. Алматы, 25-27 апреля, 2007 г. -80 с.

12. Частота развития эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений при НПВП-индуцированных гастропатиях и их лечение / С. М. Шукурова, 3. У. Холова, Д. М. Ишанкулова ; Сб. науч. работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». Под ред. А.Б. Зборовского, Волгоград, 2007 г. - 131 с.

13. Особенности влияния противоревматических препаратов на слизистую оболочку желудка / 3. У. Холова, С. М. Шукурова, Н. М. Шералиева; Проблема гастроэнтрологии. Душанбе-Москва., 2007 г. -№4.-62 с.

14. Shukurova S. NSAID-induced gaster and duodenopathy in patients with rheumatic diseases / S. Shukurova, Z. Holova - International Journal of Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 11. - P. 62.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано в печать 23.05.2009г. Формат 60/841''6 Бумага офсетная 80е/м2. Тираж 100 экз. Заказ №508.

Актуальность проблемы. В настоящее время хронические ревматические заболевания (РЗ), известны клиницистам не только как заболевание с поражениями опорно-двигательного аппарата, но и как системные заболевания. При этом патология различных органов и систем прямо или косвенно связанная с основным ревматическим заболеванием, а также различные функциональные нарушения, являются серьёзной проблемой и зачастую вызывают не меньше страдания, больного, чем поражение сустава [37]. Не случайно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выдвинула инициативу по проведению Декады (2000-2010 г.г.), посвященной костно-суставным заболеваниям и направленную на улучшение качества жизни населения планеты [33]. В кругу основных вопросов декады — и медикаментозные осложнения ревматических заболеваний, приводящие к инвалидности, моральному и экономическому ущербу.

Нестероидные противовоспалительные препараты являются основой терапии воспалительных и невоспалительных заболеваний суставов, фармакологическая активность которых направлена на ингибицию и предотвращение воспаления. Известно более 50 различных по структуре лекарственных групп НПВП [1,2,4,5].

Ведущий симптом большинства широко распространённых в популяции ревматических заболеваний являются острые и хронические мышечно-скелетные боли [28]. Поэтому купирование болевого синдрома при артрите, прежде всего, направлено на воспалительный процесс.

Значение этой группы лекарственных препаратов для ревматологии неоспоримо. Несмотря на достижения современной медицинской науки, разработку и внедрение в практику новых базисных средств, схем лечения и методов реабилитации, НПВП остаются неотъемлемой составляющей комплексной терапии РЗ, характеризующихся преимущественным поражением суставов и позвоночника [29,37]. Больные РЗ представляют собой наибольший контингент лиц, вынужденных регулярно и длительно принимать НПВП в средних и высоких терапевтических дозах [4,28,88]. Именно приём НПВП достоверно увеличивает частоту развития эрозий, язв слизистой ЖКТ и, к сожалению, НПВП - ассоциированная патология ЖКТ возникает очень часто. Широкая распространённость этой патологии (эрозии и язвы выявляются, по различным данным у 10-30% больных, регулярно принимающих НПВП), опасность развития угрожающих жизни пациентов осложнений (желудочно-кишечных кровотечений, перфораций язв и их сочетания), большие материальные затраты на лечение этих осложнений определяет значимость проблемы НПВП-гастропатий. Число ежегодно погибающих от этой патологии в США (около 16500) превышает число смертей от злокачественной меланомы, бронхиальной астмы и рака шейки матки, вместе взятых. ЖКТ - осложнения в 2 раза чаще, чем в популяции, являются причиной гибели больных с РЗ [146]. Около 30-40% больных, принимающих НПВП, в качестве сопутствующей терапии получают различные гастропротективные препараты [166]. В Таджикистане проблема патологии ЖКТ у больных с РЗ, принимающих НПВП, представляется достаточно серьёзной. Хотя мы не имеем статистических данных по этому вопросу, тем не менее, отдельные работы, проведенные в НИИ Гастроэнтерологии АН РТ в последние годы [24], позволяют утверждать, что НПВП-ассоциированная патология ЖКТ возникает у больных в республике не реже, чем в США и России. Напротив, в Таджикистане, имеется ряд факторов, которые позволяют прогнозировать большую частоту тяжёлых осложнений. Это широкая и зачастую бесконтрольное использование больными наиболее опасных в плане развития нежелательных эффектов НПВП (т.н. «рецептурных»), относительно редкое применение С-НПВП, в ряде случаев пренебрежение со стороны врачей к вопросам профилактики, связанной, в первую очередь с отсутствием чётких знаний по данной проблеме, или назначение малоэффективных методов профилактики, отсутствие на фармацевтическом рынке С-НПВП, известных фармацевтических фирм. Работ,посвящённых комплексному изучению патологии верхних отделов ЖКТ, раскрывающих его клинико-эндоскопическую характеристику с учётом факторов риска, в республике Таджикистан нет. В связи с этим проведение собственных исследований в этом направлении являются актуальным и своевременным.

Цель исследования.

Изучить особенности поражения верхних отделов ЖКТ у больных с ревматическими заболеваниями, длительно получающих противовоспалительную терапию.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и локализации поражения ЖКТ у больных РЗ с учётом факторов риска НПВП гастропатии.

2. Изучить поражения верхних отделов ЖКТ в зависимости от вида НПВП, его дозы и длительности приёма.

3. Оценить роль инфекции H.pylori в развитии НПВП индуцированных гастропатий.

4. Оценить взаимосвязь между выраженностью субъективных ощущений и эндоскопических изменений.

Научная новизна.

Впервые в Таджикистане на достаточном клиническом материале были получены данные об особенностях поражения верхних отделов ЖКТ у больных с различными группами воспалительных и невоспалительных РЗ.

Эндоскопическая характеристика дана в зависимости от вида НПВП, его дозы и сроков применения НПВП.

В процессе исследования раскрыты особенности клинических проявлений и их взаимосвязь с выраженностью структурных изменений СО желудка и ДПК. Учитывались факторы риска НПВП гастропатии, среди которых получили своё подтверждение язвенный анамнез, возраст и доза НПВП.

Дана характеристика гистологического состояния слизистой оболочки желудка у больных, принимавших НПВП, а также определено влияние инфицированности H.pylori на особенности морфологических изменений.

Дана оценка субъективным жалобам со стороны ЖКТ и раскрыта взаимосвязь между их выраженностью и наличием эндоскопических изменений.

Практическая значимость.

На основании полученных данных разработаны клинико-эндоскопические критерии, позволяющие практикующим врачам на ранних стадиях выявить патологию со стороны ЖКТ у больных РЗ, длительно принимающих НПВП.

При выборе НПВП в качестве противовоспалительной терапии, целесообразно назначение С-НПВП по сравнению Н-НПВП, позволяющих снизить риск развития опасных желудочных осложнений.

Необходимым условием НПВП, является учёт факторов риска, что может служить профилактическим направлением и снизить материальные затраты на лечение угрожающих жизни осложнений.

Положения, выносимые на защиту: 1. НПВП-гастропатия являясь симптомокомплексом, имеет характерные эндоскопические и клинические проявления. В качестве этиологического фактора служат лекарственные препараты с ЦОГ-1 и ЦОГ-2 ингибирующим эффектом — НПВП.

2. Развитие структурных изменений СО желудка и ДПК значительно реже вызывают С-НПВП по сравнению с Н-НПВП.

3. Среди факторов, усугубляющих течение гастропатии особое место занимают язвенный анамнез, возраст больного и дозы НПВП.

4. В процессе диагностического поиска в установлении НПВП гастропатии, немаловажную роль играют субъективные проявления, зачастую сопровождающие структурными изменениями СО верхних отделов ЖКТ.

5. Клинико-инструментальные методы исследования ЖКТ у больных РЗ принимающих НПВП, позволяют выявить патологические изменения на ранних стадиях. Это в свою очередь позволит эффективно проводить профилактические мероприятия и уменьшить риск развития грозных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения НМЦРТ, лечебных отделениях НИИ гастроэнтерологии АН РТ, гастроэнтерологического отделения ИМПОРТ. Используются в учебном процессе на кафедрах терапии ТИППМК, внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибн Сино.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ТИППМК с международным участием (2004, 2005, 2006 г.г.), Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (2005, 2007 г.г.), I конгрессе ревматологов Центральной Азии и Казахстана (2007г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 110 страницах, состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 14 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. Библиографический указатель включает 171 источников.

выводы

1. Из 120 исследованных больных РЗ, принимавших НПВП были выявлены структурные изменения верхних отделов ЖКТ в виде язв и эрозии у 17,6%. При оценке локализации язвенно-эрозивных изменений выявлено преимущественное поражение желудка (соотношение язв желудка и ДНК — 1,8: 1).

2. Частота язвенных и эрозивных поражений верхних отделов ЖКТ находилась в прямой зависимости от дозы препарата и длительности приёма.

3. Сравнительный анализ двух форм НПВП, показал более частое поражение верхних отделов ЖКТ у больных принимавших Н-НПВП, чем у больных принимавших С-НПВП.

4. На частоту и тяжесть поражения ЖКТ у больных РЗ, принимавших НПВП играли роль стандартные факторы риска (язвенный анамнез, возраст, курение).

5. У 47,5% больных с РЗ, регулярно принимающих НПВП, чаще наблюдался хронический гастрит без атрофии слизистой, ассоциированной с H.pylori средней и низкой обсеменённостью. При эрозивно-язвенных поражениях, обусловленных НПВП, H.pylori встречается реже, чем у лиц без этой патологии.

6. Диспепсические проявления наблюдались у 56,7% больных РЗ, принимавших НПВП. Наиболее частыми жалобами со стороны ЖКТ у больных РЗ являлись: изжога, болевой синдром и чувство тяжести в эпигастрии. Отмечалось взаимосвязь между наличием субъективных симптомов и эрозивно-язвенными изменениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу повышенного риска развития НПВП гастропатии необходимо включить больных РЗ с язвенным анамнезом и пожилой возраст.

2. При выявлении язвенно-эрозивных изменений у больных РЗ, нуждающиеся в длительной противовоспалительной терапии, необходима замена Н-НПВП на С-НПВП с обязательной коррекцией дозы препарата.

3. При возникновении субъективных жалоб на фоне приёма Н-НПВП необходимо направлять больных на эндоскопическое исследование.

4. В процессе введения больных РЗ с НПВП гастропатией, необходима тесная взаимосвязь работы ревматологов совместно с гастроэнтерологом.