Нозокомиальная пневмония у пациентов с абдоминальным сепсисом: факторы риска развития и пути профилактики.

Демещенко, Валерия Александровна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Нозокомиальная пневмония у пациентов с абдоминальным сепсисом: факторы риска развития и пути профилактики.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Демещенко, Валерия Александровна Екатеринбург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Нозокомиальная пневмония у пациентов с абдоминальным сепсисом: факторы риска развития и пути профилактики.

На правах рукописи

Демещенко Валерия Александровна

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ: ФАКТОРЫ РИСКА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О Г * " о ^^^^

О 1к1,-Н ¿0) 1

Екатеринбург 2011

4856617

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Руднов Владимир Александрович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Плоткин Леонард Львович

Доктор медицинских наук Шень Наталья Петровна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «__»_ 2011г года в 10 часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17), а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru.

Автореферат разослан «__» февраля 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

¡.А. Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Анализ исходов при целом ряде критических состояний позволяет утверждать, что организация отделений реанимации и, в частности, возможность расширения показаний к искусственной респираторной поддержке играли важную роль в улучшении результатов лечения. Вместе с тем снижение летальности в остром периоде критических состояний сопровождается ростом числа инфекционных осложнений на последующих этапах интенсивной терапии.

Пневмония, развивающаяся в процессе проведения ИВЛ, является самой распространенной формой среди госпитальных инфекций у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, а её частота тесно коррелирует с длительностью респираторной поддержки. Возникновение пневмонии может сопровождаться атрибутивной летальностью, удлинением сроков пребывания в ОРИТ, большими финансовыми затратами. Среди госпитальных инфекционных осложнений послеоперационного периода у пациентов требующих искусственной респираторной поддержки пневмония также является одним из наиболее грозных. Её частота варьирует от 6 до 55%, а летальность достигает 70%, и определяются исходной тяжестью пациента, сопутствующей патологией, течением основного заболевания и особенностями терапии. При всей серьёзности внимания к проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) со стороны специалистов, за рамками рассмотрения остался подробный анализ особенностей ВАП в группе пациентов с абдоминальным сепсисом (АС).

Абдоминальный сепсис - системная воспалительная реакция организма (ССВО) на развитие инфекционного процесса в органах брюшной полости и\или забрюшинном пространстве. Возможным следствием СВР на внутрибрюшное инфицирование или первично стерильный некроз тканей является формирование полиорганной недостаточности (ПОН) различной

степени выраженности. Для абдоминального сепсиса характерно развитие синхронных (брюшная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и метахронных очагов инфекции (гнойная рана, пневмония, пролежни, катетеры и т, д.).

Наше внимание к популяции пациентов с ВАП на фоне АС продиктовано и рядом других обстоятельств:

- высокой распространённостью интраабдоминальной инфекции среди пациентов хирургических ОРИТ;

- более высоким риском транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта;

возникновением воспаления в лёгочной паренхиме на фоне антибактериальной терапии первичного очага инфекции высокоактивными препаратами широкого спектра действия. Какова в этих условиях этиология пневмонии и выбор эмпирической терапии;

- не установлено влияние дополнительного инфекционного очага на течение основной нозологии, послужившей причиной критического состояния.

И, наконец, среди существующих рекомендаций по профилактике ВАП на настоящий момент не сложилось единого мнения в отношении целесообразности использования многоразовой закрытой аспирационной системы, не определены оптимальные сроки трахеостомии для различных категорий пациентов с позиции профилактики развития инфекций нижних дыхательных путей в ходе проведения ИВЛ.

Цель исследования

Изучение эпидемиологии, этиологической структуры, факторов риска развития, особенностей клинического течения и оптимизация подходов к профилактике развития пневмонии у пациентов с абдоминальным сепсисом, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких.

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые факторы риска развития ВАП с позиций оценки общей тяжести состояния, особенностей хирургического лечения и интенсивной терапии.

2. Изучить этиологическую структуру пневмонии и фенотип резистентности возбудителей, формирующихся на фоне проводимой антибиотикотерапии и их влияние на исход основного заболевания.

3. Установить факторы риска летального исхода у пациентов с абдоминальным сепсисом и септическим шоком при развитии пневмонии.

4. Оценить эффективность использования закрытых аспирационных систем с целью профилактики инфекционных осложнений нижних дыхательных путей в процессе искусственной респираторной поддержки.

5. Выявить оптимальные сроки трахеостомии с позиций профилактики вентилятор - ассоциированной пневмонии у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна работы

Впервые у лиц с абдоминальным сепсисом, нуждающихся в проведении ИВЛ определена распространённость пневмонии, факторы риска её развития и неблагоприятного исхода. Установлена этиология инфекционного процесса в лёгочной паренхиме, характер и уровень устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, доказано наличие атрибутивной летальности. Выполнено научное обоснование подходов, направленных на снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений со стороны респираторного тракта возникающих в ходе проведения ИВЛ.

Положения, выносимые на защиту

1. В качестве факторов риска развития пневмонии в процессе проведения ИВЛ у лиц с абдоминальным сепсисом выступают: септический шок, ОРДС, интестинальная недостаточность, неконтролируемая седация пациентов с использованием миоплегии и открытый способ санации трахеобронхиального дерева. Неадекватная стартовая антибактериальная терапия пациентов абдоминального сепсиса также является независимым фактором риска развития пневмонии.

2. Предикторами риска смерти при развитии пневмонии у пациентов с абдоминальным сепсисом являются септический шок, острая почечная недостаточность и тромбоцитопения.

3. Использования закрытой аспирационной системы снижает риск колонизации нижних дыхательных путей и замедляет развитие инфекционного процесса.

4. Выполнение ранней трахеостомии (до 10 суток ИВЛ) у пациентов с абдоминальным сепсисом не снижает риск развития пневмонии, не сокращает сроки ИВЛ и время пребывания в ОРИТ. Операция ранней трахеостомии повышает выживаемость в субпопуляции лиц с крайне высоким риском смерти: APACHE - II более 25 баллов или тяжестью ПОН по SOFA более 7 баллов.

Практическая значимость

У пациентов с абдоминальным сепсисом, нуждающихся в проведении длительной искусственной респираторной поддержки определены факторы риска развития пневмонии и неблагоприятного исхода, что позволяет выделить группу лиц для динамического контроля и целенаправленного проведения комплекса профилактических мер. Определены оптимальные схемы стартовой эмпирической антибактериальной терапии при возникновении пневмонии в процессе интенсивной терапии.

Обоснована целесообразность использования закрытых аспирационных систем трахеобронхиального дерева с целью снижения колонизации и последующего инфицирования. Выделена категория пациентов с показаниями для выполнения ранней трахеостомии.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены на Девятом съезде «Федерации анестезиологов и реаниматологов», (г. Иркутск, 2004г.); Второй Всероссийской научно-методической конференции, (г. Анапа, 2005г); Научно-практической конференции «Инфекционная безопасность в ОРИТ», (г. Екатеринбург, 2005г.); Научно-практической конференции «Вклад молодых специалистов в теорию и практику анестезиологии и реаниматологии», (г. Екатеринбург, 2006г.); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, (г. Екатеринбург, 2008г.); на проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано пять статей, из них четыре в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 18 отечественных и 304 зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен 35 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом настоящей работы являются результаты собственных исследований, проведенных в период с 2004-2009 г. на базе ОРИТ № 1 МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

Дизайн: проспективное, продольное, когортное исследование.

В исследование были включены пациенты с наличием инфекционного очага в брюшной полости в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции (СВР) и острой дыхательной недостаточностью, потребовавшей проведение пролонгированной ИВЛ длительностью от 48 часов и более. Возраст обследованных больных колебался от 18 до 89 (51,27 ± 17,12).

Причиной абдоминального сепсиса служили перфорация кишечника и желудка, воспалительные заболевания органов брюшной полости, деструктивные формы острого панкреатита, мезентериапьный тромбоз и др. Все больные, включенные в исследование, относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных с признаками органной недостаточности. Средняя тяжесть органо-системной дисфункции по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) - 4,7 ± 3,0 балла. Распределение больных с позиций общей тяжести состояния в первые сутки поступления по прогностической шкале АРАСНЕ-Н (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) представлено в таблице 1.

Таблица 1

Тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE - II

APACHE-II (балл) п %

До 15 баллов 35 36

15-19 баллов 25 26

20-25 баллов 19 19,7

Более 25 баллов 17 17,7

В раннем послеоперационном периоде показанием для продленной искусственной вентиляции лёгких служило наличие острой дыхательной недостаточности в сочетании или без проявлений другой органной дисфункции. Стратегия респираторной поддержки заключалась в использовании режима протективной ИВЛ при наличии синдрома ОПЛ и ОРДС. Выбор схемы антибактериальной терапии, объём и содержание интенсивной терапии, проводимой в РАО соответствовали национальным Рекомендациям (2004) и междисциплинарным Рекомендациям Surviving Sepsis Campaign. Уход за трахеобронхиальным деревом осуществлялся использование только одноразового расходного материала (энотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, дыхательные контуры, бактериальные фильтры); при санации использовались стерильные или чистые одноразовые перчатки; при открытой санации ТБД использовались стерильные катетеры однократного применения; проводилась тщательная санация и удаление надманжеточного секрета с использованием водного раствора хлоргексидина; при санации ТБД использовался р-р NaCl 0,9%.

У всех 96 пациентов включенных в исследование при проведении интенсивной терапии соблюдались подходы к профилактике ВАП, которые соответствовали Национальным и международным Рекомендациям касающиеся общих подходов профилактики ВАГ1:

-обучение персонала, контроль за работой среднего медицинского персонала;

-оротрахеальная интубация, трахеостомия по показаниям;

-угол наклона головного конца кровати - 30-40 °С;

-тщательная санация области надманжеточного пространства;

-контроль за давлением в манжете эндотрахеальной трубки

(трахеостомической): —25-33 см вод.ст.;

-контроль за проведением энтерального питания;

-использования Н-2 или блокаторов протонной помпы для профилактики желудочно-кишечного кровотечения;

-использованиие бактериальных фильтров - тепловлагообменников (замена через 24 часа);

-использование одноразового расходного материала; -эпидемиологический контроль.

Диагноз гнойного трахеобронхита ассоциированного с ИВЛ (ВАТ) устанавливался на основании следующих признаков: -гнойный характер мокроты -температура более 38°С

-на рентгенограмме - усиление прикорневого рисунка, отсутствие свежих очаговых или инфильтративных теней -необходимость более 14 раз с сутки санации ТБД.

Диагноз вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) устанавливался на основании одновременного присутствия клинических, лабораторных и рентгенологических критериев:

1) клинические: -гнойный характер мокроты

-лихорадка более 38°С или гипотермия < 36°С

2) лабораторные: -лейкоцитоз > 11х109/л -лейкопения < 4х 109/л

-п/я сдвиг >20% или наличие юных форм

3) функциональные: -коэффициент оксигенации (Р/1- ) < 300

4) рентгенологические (переднее-задняя проекция):

-новые, прогрессирующие или персистирующие инфильтраты -быстрая кавитация в инфильтрате.

Дополнительно для дифференциальной диагностики характера инфекций нижних дыхательных путей использовалась шкала СР1Б. Показано, что наличие 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии.

Распространённость ВАП в отделении рассчитывали по следующей формуле, реализуемой в системе NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance): число ВАП * 1 ООО/общее количество дней ИВЛ в ОРИТ. Клиническим материалом для бактериологического исследования служили трахеобронхиальный аспират (ТБА) и кровь. Аспирация мокроты производилась с помощью специальных систем - TracheaSet.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Excel для Windows ХР, программы BIOSTAT и STATISTICA. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Для каждого показателя вычисляли среднее значение (М) и стандартное отклонение (8). Анализ межгрупповых различий и различий на этапах исследования проводили с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни и .

Для выявления факторов риска развития пневмонии и факторов риска смерти использовалось отношение шансов (OR). Доверительные интервалы (ДИ) для отношения шансов рассчитывались по методам Armitage Р. и Berry G., статистическая достоверность определялась при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основываясь на клинических, рентгенологических и микробиологических методах диагностики, диагноз «вентилятор-ассоциированная пневмония» был выставлен у 38 пациентов. Таким образом, частота развития ВАП - составила 39,5% (38 из 96 пациентов с абдоминальным сепсисом).

Показатель распространённости (ПР) ВАП при абдоминальном сепсисе составил - 22,8 (38 х 1000X1667 дней ИВЛ).

Частота развития пневмонии в зависимости от сроков искусственной вентиляции легких представлены в таблице 2.

Таблица 2

Взаимосвязь длительности ИВЛ и частоты развития пневмонии

Длительность ИВЛ, Общее число пациентов, Частота развития

сут. находящихся на ИВЛ, п пневмонии

п %

3-5 11 7 63,6

6-8 19 6 31,5

9-11 29 11 37,9

12-14 13 6 46,5

15-17 8 2 25

18-20 6 3 50

21-25 5 2 40

Более 25 5 1 20

Итого 96 38 39,5

Для выявления предикторов риска ВАП был выполнен расчет отношения шансов (OR) развития осложнения, группы включавшей рассматриваемый фактор к шансам группы без такового. Возможные факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с абдоминальным сепсисом нами условно были подразделены на три группы: особенности преморбидного фона (возраст, пол, сопутствующая патология), структура органно-системной дисфункции и её тяжесть (оценка по шкалам SOFA и АРАСНЕ-И, развитие ОРДС - при использовании шкалы Мюррея), особенности технологии проведения ИВЛ и хирургической тактики.

Таблица 3

Общая тяжесть состояния и тяжесть органной дисфункции как факторы риска ВАП

Фактор OR 95% ДИ Р

Балл по шкале APACHE -И >15 0,87 0,39-1,97 0,90

Балл по шкале SOFA >7 1,28 0,51-3 Д2 0,84

ОРДС 2,54 1,06-5,94 0,05

Шок 16,3 3,18-9,25 0,001

Энцефалопатия 2,54 1,06-5,94 0,05

Интестинальная недостаточность >5 суток 5,39 2,17-13,1 0,008

В результате нами не обнаружено влияние общей тяжести состояния и полиорганного синдрома на риск возникновения ВАП в процессе искусственной респираторной поддержки. Данный факт, по-видимому, связан с тем, что часть больных с высокими значениями индексов тяжести состояния погибали до возникновения пневмонии. Средний же срок её развития приходился на 10-е сутки - (10,8 ± 1,6).

В целом, анализируя преморбидный фон пациентов и тяжесть абдоминального сепсиса, было установлено, что самостоятельным фактором риска пневмонии служит наличие шока, энцефалопатии и ОРДС в структуре синдрома ПОН.

Таблица 4

Расчет отношения шансов факторов риска ВАП, связанных с лечением.

Фактор ОЯ 95% ДИ Р

Неадекватная эмпирическая АБТ абдоминального сепсиса 5,71 1,75-16,85 0,005

Открытая санация ТБД 4,49 1,75-11,58 0,002

Глубокая седация и миоплегия > 3 суток 3,41 1,43-7,73 0,008

Программные релапаротомии 0,79 0,34-1,86 0,74

Таким образом, у пациентов с абдоминальным сепсисом большее значение имела не общая тяжесть состояния, а наличие у конкретного пациента отдельных синдромов требующих пролонгирование ИВЛ. Это, прежде всего, касается энцефалопатии и ОРДС.

В свою очередь, при увеличении сроков искусственной вентиляции лёгких существенную роль стали играть используемые подходы при проведении респираторной поддержки. Доказательством тому служит негативная роль применения более 3-х суточной седации и миоплегии. Безусловно, её использование могло быть вынужденным в связи с тяжестью ОРДС или повторными плановыми санациями брюшной полости. Использование открытого способа санации трахеи также являлось независимым фактором риска пневмонии, повышая его более чем в 4 раза. Увеличение продолжительности ИВЛ повышало значимость данного фактора. Риск ВАП увеличивался в более чем 5 раз при персистенции гастроинтестинальной недостаточности на протяжении пяти суток и более.

В соответствии с поставленной целью работы была изучена этиологическая структура и фенотип резистентности возбудителей ВАП к антибиотикам. В качестве возбудителей были установлены: Pseudomonas aeruginosa- 11 (34,4%), MRSA - 9 (28,1%), Klebsiella pneumoniae - 5(15,6%).. Acinetobacter baumannii - 5 (15,6%), E. coli - 2 (6,2%), Sienotrophomonas maltophilia - 2 (6,2%).

Таблица :>

Чувствительность (%) возбудителей пневмонии к антибактериальным

препаратам

АБП Ps. aeruginosa, r.=ll Ас. baumannii, n=5 Kl.pneumoniae, n=5

Амикацин 9 80 40

Имипенем 54,5 40 100

Меропенем 54,5 40 100

Нетилмицин 40

Пиперациллин\тазобактам 18,2

Цефепим 9 20 -

Цефтазидим 27,2 40 -

Цефоперазон\сульбактам 18,2 20 40

Определены факторы риска летального исхода при развитии ВАП у лиц с абдоминальным сепсисом через отношение шансов (ОЯ) с 95% ДИ и представлены в таблице 6.

Таблица 6

Факторы риска неблагоприятного исхода при ВАП

Фактор OR 95% ДИ Р

Возраст > 65 лет 0,88 0,21-3,49 0,84

Септический шок 7,00 1,28-27,9 0,001

Тромбоцитопения< 150х1(Д л 4,95 1,03-7,8 0,001

ОПН, острая почечная недостаточность 7,00 1,28-27,9 0,001

MRSA - как ведущий возбудитель ВАП 0,18 0,03-0,81 0,05

Лейкопения< 5хЮ9\л 0,53 0,12-2,46 0,20

Ps. aeruginosa как возбудитель ВАП 1,57 0,34-7,32 0,84

Статистически достоверными явились развитие септического шока и факторы органно-системной дисфункции - ОПН и тромбоцитопения; риск смерти увеличивается в 7 раз. Сама вентилятор-ассоциированная пневмония явилась фактором неблагоприятного исхода в течение сепсиса у пациентов с хирургической нозологией - (Ж = 2,93; 95% ДИ -1,25-6,86; р=0,02.

При анализе исходов у 96 больных с АС, включённых в исследование, установлено: из 58 человек без пневмонии погибло 23 (39,6%), а из 38 с ВАП - 25(65,8%). Таким образом, атрибутивная (связанная с наличием пневмонии) летальность составила 26,2%. Развитие вентилятор-ассоциированной

пневмонии играет отрицательную роль в течение абдоминального сепсиса, увеличивая сроки ИВЛ и сроки госпитализации в ОРИТ. Развитие ВАП является неблагоприятным фактором исхода с увеличением риска смерти в 3 раза; атрибутивная летальность при появлении ВАП составляет 26,2%. Пневмония в ходе ИВЛ занимает одно из ведущих мест в структуре летальности пациентов с абдоминальным сепсисом.

Для сравнительной оценки инфицирования нижних дыхательных путей 96 пациентов с абдоминальным сепсисом, находящихся на ИВЛ более 2-х суток, были рандомизированных в две группы в зависимости от способа санации трахеобронхиального дерева.

Рандомизация: метод непрозрачных конвертов в соотношении 1:1.

После рандомизации пациенты делились на 2 группы:

Группа 1- аспирация мокроты осуществлялась с помощью закрытой системы Cathy, смена закрытой аспирационной системы (ЗАС) проводилась каждые 48-72 часа.

Группа 2 (контрольная) - открытая аспирация мокроты из трахеобронхиального дерева по обычной методике с помощью разовых стерильных катетеров (ОАС).

Конечными точками исследования для оценки эффективности закрытых аспирационых систем явились: частота колонизации патогенной микрофлорой нижних дыхательных путей, частота развития гнойного трахеобронхита, частота вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Диагноз гнойного трахеобронхита был установлен 11 из 36 пациентов в первой группе (с использованием ЗАС) - 30,5% и 38 из 60 - во второй (контрольной) группе, что составило 63,3% (р= 0,004).

При детальном анализе полученных данных установлены следующие показатели: колонизация нижних дыхательных путей (< 105 КОЕ/мл при отсутствии клинической картины гнойного трахеобронхита) имела место быть с 2-х суток нахождения пациента на искусственной вентиляции лёгких. В группе 1 колонизация составила 61% (22 пациента), в то время, как во 2

группе у 17 пациентов был диагностирован гнойный трахеобронхит в сроках не позднее 5-х суток, и 15 пациентов в контрольной группе обнаружили трахеобронхит после 5-х суток.

При анализе результатов установлено, что имеет место высокий процент колонизации флоры в дыхательных путях (61%) при использовании ЗАС; тем не менее, только 11 пациентов (30,5%) в дальнейшем развили инфекционно - воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве; в то время как во 2 контрольной группе инфекционный процесс развили 63,3% пациентов.

Таким образом, при использовании закрытой аспирационной системы у двух третей наблюдаемых пациентов имела место только колонизация патогенной микрофлоры в нижних дыхательных путях, и инфекционный процесс не развивался в течение всего срока проведения искусственной вентиляции лёгких.

Основные результаты по оценке эффективности ЗАС при проведении ИВЛ как компонента интенсивной терапии в соответствии с конечными точками исследования отображены в таблице 7.

Таблица 7

Сравнительная характеристика сроков развития ВАП

Показатель ЗАС ОАС Р

Частота ВАП 6(16,6%) 32(84,2%) 0,001

Сроки развития пневмонии 13,17±4,7 9,62±4,6 0,05

Ранняя ВАП (5 сут.) 2 5 0,30

Поздняя ВАП 4 27 0,30

Показатель распространенности ВАП \1000 сут. ИВЛ 12,2 45,8

С высокой достоверностью показано, что сроки развития патогенного процесса увеличены в три раза при использовании закрытых аспирационных систем по сравнению с пациентами в контрольной группе.

Конечными точками при исследовании влиянии сроков трахеостомии на развитие инфекционного процесса служили частота инфекций нижних дыхательных путей (ВАП), этиологическая структура инфекций НДП, сроки ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ, летальность в зависимости от сроков выполнения трахеотомии.

'Грахеотомированные пациенты были разделены на 2 группы («ранняя» и поздняя» ТС, где «ранняя» определялась до 7 суток ИВЛ). На первом этапе исследования была сопоставлена частота инфекционных осложнений и клинические исходы у больных АС подвергнутых наложению ТС в различные сроки от начала ИВЛ и тех, у кого аппаратная вентиляция лёгких проводилась через эндотрахеальную трубку на протяжении всего периода респираторной поддержки.

В своём исходном состоянии больные были сопоставимы по индексу APACHE-II и тяжести лёгочного повреждения, оцениваемого по шкале Мюррея, а по шкале SOFA пациенты без ТС имели более высокий балл, отражающий тяжесть ПОН.

Ранняя ТС выполнена в течении 7 первых суток ИВЛ (средние сроки 4,7±1,6 сут. ИВЛ) произведена у 33 человек; поздняя (отсроченная) - после 7 суток непрерывной ИВЛ (10,2±1,7 сут.) у 26 больных.

Основные результаты в соответствии с конечными точками исследования в зависимости от сроков ТС у больных с абдоминальным сепсисом отображены в таблице 8.

Таблица 8

Влияние сроков наложения трахеосгомии на клинические результаты лечения

Показатель Ранняя ТС, п=33 Поздняя ТС, п=26 P

Частота ВАЛ, % 19(57,5%) 12(46,1%) 0,542

Распространенность ВАШ 1000 суток ИВЛ 26,0 19,8

Сроки развития ВАП 6,72±1,3 6,03±2,37 0,754

Длительность ИВЛ, суток 22,1 ±2,5 23,4 ± 2,7 0,713

Длительность госпитализации ОРИТ, суток 24,9 ± 2,5 27,1 ±3,1 0,572

Летальность, % 24(72,7%) 11(42,3%) 0,036

Ранняя ТС выполненная в среднем на 4-е сутки не имела преимуществ перед отсроченной операцией (8-12 сутки) в плане профилактики развития пневмонии у пациентов с АС в процессе проведения ИВЛ. Кроме того, срок выполнения ТС не оказал влияния на общую продолжительность ИВЛ и, соответственно, длительность пребывания в ОРИТ.

Между тем, в подгруппе больных крайней степени тяжести (ПОН, септический шок) с исходным индексом APACHE-II более 25 баллов результаты были противоположными основной группе. Выполнение у них ранней ТС из-за предполагаемой непрогнозируемой по длительности ИВЛ, в силу наличия тяжёлого ОРДС с первых суток послеоперационного периода статистически значимо повышало вероятность выживаемости. Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительная характеристика тяжелых пациентов в группах ранней и поздней трахеостомии (п=17)

показатель Ранняя ТС Поздняя ТС Р

APACHE-11 >25 баллов 9 8

SOFA >7 баллов 7 5

ВАП 3(33,3%) 3(37,5%) 0,742

Летальность 1(11,1%) 6(75%) 0,029

При поздних сроках трахеотомии в этой категории больных риск смерти увеличивался - (OR = 24,0; 95% ДИ - 1,74 - 3,33; р=0,029).

Выполнение трахеостомии при проведении длительной ИВЛ в пределах 10 дней в общей популяции пациентов с абдоминальным сепсисом не имеет неоспоримых клинических преимуществ перед вентиляцией лёгких через эндотрахеальную трубку.

Ранняя трахеостомия не снижает риск ВАП, не сокращает длительность ИВЛ и время пребывания в ОРИТ. Срок проведения искусственной респираторной поддержки не является главным определяющим фактором для принятия решения. Показания к трахеостомии должны быть индивидуализированы исходя из конкретной клинической ситуации.

В силу значимого снижения риска неблагоприятного исхода выполнение ранней ТС обосновано при исходном индексе АРАСНЕ-И > 25 баллов или тяжести ПОН по шкале SOFA выше 7 баллов.

Помимо общей тяжести исходного состояния и выраженности органной дисфункции при абдоминальном сепсисе на принятие решения о выполнении ТС может влиять персистенция воспалительных изменений в брюшной полости и необходимость проведения множественных этапных санаций.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития пневмонии пациентов с абдоминальным сепсисом явились септический шок, острый респираторный дистресс-синдром, неадекватная начальная антибактериальная терапия интестинальная недостаточность длительностью более 5 суток, пролонгированная многосуточная седация пациентов с применением миоплегии.

2. В 81,6% случаев пневмония развивается после 5 суток ИВЛ («поздняя» ВАП). В этиологической структуре пневмонии возникшей на фоне проводимой антибиотикотерапии сепсиса превалируют P. aeruginosa и MRSA. Грамотрицательные неферментирующие бактерии демонстрируют крайне высокий уровень устойчивости к меропенему, имипенему и антисинегнойным цефалоспоринам.

3. Развитие пневмонии на фоне абдоминального сепсиса в 2,9 раза увеличивает риск смерти и сопровождается атрибутивной летальностью составляющей 26,2%. Факторами риска неблагоприятного исхода выступают развитие септического шока, острой почечной недостаточности и коагулопатии потребления.

4. Использование закрытых аспирационных систем при проведении ИВЛ замедляет процесс колонизации трахеобронхиального дерева, снижает риск развития пневмонии и неблагоприятного исхода на 22,3%.

5. Выполнение трахеостомии при прогнозируемой длительной ИВЛ в пределах 10 суток у пациентов с абдоминальным сепсисом не влияет на сроки и частоту развития пневмонии, а также продолжительность ИВЛ. Ранняя трахеостомия (до 7 суток ИВЛ) не снижает развитие пневмонии в группе крайне тяжелых пациентов с высоким риском смерти: более 25 баллов по APACHE- II и\или SOFA более 7 баллов, но достоверно снижает летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с абдоминальным сепсисом представляют собой группу крайне высокого риска развития пневмонии при проведении ИВЛ. Реализацию максимального объёма профилактических мер следует предусмотреть при наличии шока, ОРДС, длительной интестинальной недостаточности. Снижению вероятности пневмонии будет способствовать контролируемая седация и отказ от миоплегии.

2. Санация трахеобронхиального дерева при проведении длительной искусственной респираторной поддержки должна осуществляться с помощью закрытых аспирационных систем.

3. При возникновении «ранней» пневмонии до получения результатов бактериологического исследования необходимо рассмотреть возможность добавления в схему терапии беталактамов с антисинегнойной активностью, а при «поздней» - ванкомицина или линезолида.

4. Выполнение ранней трахеостомии показано у крайне тяжёлых больных с абдоминальным сепсисом и ПОН с индексом тяжести по АРАСНЕ-И более 25 и\или SOFA более 7 баллов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль закрытых аспирационных систем в профилактике инфекций нижних

дыхательных путей при проведении искусственной вентиляции легких. / В.А. Руднов, H.A. Карпун, В.А. Демещенко // Анестезиология и реаниматология. - 2007.- № 3,- С.22-25.

2. Сравнительный анализ этиологии и антабиотикорезистентности основных

возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля города Екатеринбурга. / С.М. Розанова, В.А. Руднов, В.А. Демещенко [и др.] // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер,- 2005.-№7(4).- С.410-418.

3. Вентилятор-ассоциированная пневмония у пациентов с абдоминальным

сепсисом: факторы риска, особенности этиологии и прогноз. / В.А.

Демещенко, В.А. Руднов, В А. Батин [и др.] // УрМЖ.- 2008,- №7(47).- С.4-11.

4. Особенности этиологической структуры и фенотипа резистентности

возбудителей к антибиотикам вентилятор - ассоциированной пневмонии развившейся на фоне абдоминального сепсиса. / В.А. Демещенко, В.А. Багин, С.М. Розанова [и др.] // Интенсивная терапия. - 2008.- №2.- С.3-6.

5. Оценка необходимости выполнения и выбора оптимальных сроков

трахеостомии при проведении ИВЛ у пациентов с абдоминальным сепсисом. / В.А. Демещенко, В.И. Вейн, В.А. Руднов. // УрМЖ.- 2009.-№9(63) С. 125-129.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ - антибактериальные препараты

АБТ - антибактериальная терапия

АС - абдоминальный сепсис

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ВАТ - вентилятор-ассоциированный трахеобронхит

ВДП - верхние дыхательные пути

ДИ - доверительный интервал

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЗАС - закрытая аспирационная система

НП - нозокомиальная пневмония

НДП - нижние дыхательные пути

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром взрослых

OR - отношение шансов

РАСХИ - Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям ССВО - синдром системного воспалительного ответа CPIS (clinical pulmonary infection score) - бальная шкала вероятности развития пневмонии

СОЛП - синдром острого легочного повреждения

СД - сахарный диабет

ТС - трахеостомия

ТБА - трахеобронхиальный аспират

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭТА - эндотрахеальный аспират

Демещенко Валерия Александровна

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ: ФАКТОРЫ РИСКА И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России 22.12.2010 г.

Подписано в печать 22.12.2010г. 2010 г. Формат 60 х 84/1б. Уел, печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №11. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Оглавление диссертации Демещенко, Валерия Александровна :: 2011 :: Екатеринбург

Введение

Глава 1. Вентилятор-ассоциированная пневмония как клиническая проблема современной интенсивной терапии (обзор литературы)

1.1. Распространённость, клинические и экономические последствия.

1.2. Эволюция этиологической структуры и уровня устойчивости к антибактериальным препаратам

1.3. Вентилятор-ассоциированная пневмония как госпитальная суперинфекция у пациентов с хирургическим сепсисом

1.4. Пути профилактики нозокомиальной пневмонии в свете современных рекомендательных документов.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.1.

Методы статистической обработки.

Глава 3. Вентилятор-ассоциированная пневмония как госпитальное инфекционное осложнения пациентов с абдоминальным сепсисом

3.1. Факторы риска и сроки развития пневмонии у пациентов с абдоминальным сепсисом.

3.2. Этиология вентилятор-ассоциированной пневмонии и фенотип устойчивости к антибактериальным препаратам.

Глава 4. Клиническое значение вентилятор-ассоциированной пневмонии при абдоминальном сепсисе

4.1. Влияние развития пневмонии на течение абдоминального сепсиса

4.2. Факторы риска неблагоприятного исхода.

4.3. Причины смерти больных с абдоминальным сепсисом и 96 атрибутивная летальность.

Глава 5. Сравнительная оценка эффективности некоторых подходов профилактики пневмонии у пациентов находящихся на искусственной вентиляции легких.

5.1. Оценка эффективности использования закрытой аспирационной системы с целью профилактики инфекции нижних дыхательных 100 путей.

5.2. Роль трахеостомии для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Демещенко, Валерия Александровна, автореферат

5 X

Актуальность проблемы. Анализ исходов при целом ряде I критических состоянии позволяет утверждать, что организация отделении реанимации и, в частности, 'возможность расширения показаний к I искусственной респираторной поддержке играли важную роль в улучшении -результатов лечения. Создание новых поколений респираторов и более углублённое понимание влияния на морфофункциональное состояние лёгких процесса искусственной вентиляции способствуют увеличению популяции пациентов с протезированной газообменной функцией на протяжении нескольких недель и месяцев.

Вместе с тем снижение летальности в остром периоде критических состояний сопровождается ростом числа инфекционных осложнений на последующих этапах интенсивной терапии [307]. Их развитие обусловлено взаимодействием комплекса причин, таких как формирование фазы иммуносупрессии синдрома системного воспаления, инвазивность лечения и повреждение отдельных механизмов антиинфекционной защиты на фоне предсуществующей хронической патологии.

Возникновение пневмонии может сопровождаться атрибутивной летальностью, удлинением сроков пребывания в ОРИТ, большими финансовыми затратами.

Среди госпитальных инфекционных осложнений послеоперационного периода у пациентов требующих искусственной респираторной поддержки пневмония также является одним из наиболее грозных. Её частота варьирует от 6 до 55%, а летальность достигает 70%, и определяются исходной тяжестью пациента, сопутствующей патологией,, к течением основного заболевания и особенностями терапии [7]. При всей серьёзности внимания г к проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии »

ВАЛ) со стороны специалистов, за рамками рассмотрения» остался подробный анализ особенностей ВАЛ в группе пациентов с абдоминальным сепсисом (АС). В подавляющем большинстве публикаций в анализируемый ' материал включались больные с самой различной исходной нозологией, имеющие различный набор факторов риска пневмонии и исхода [220,237,292].

Подобное увеличение статистического массива неизбежно повышало . гетерогенность его составляющих и служило в определённой степени препятствием для формулировки практических рекомендаций при отдельных нозологиях. 1

Абдоминальный сепсис - системная воспалительная реакция I организма (СВР) на развитие инфекционного процесса в органах- брюшной полости и\или забрюшинном пространстве. Возможным следствием СВР на внутрибрюшное инфицирование или первично стерильный некроз тканей является формирование полиорганной недостаточности (ПОН) различной степени выраженности. Для абдоминального сепсиса характерно развитие синхронных (брюшная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и метахронных очагов инфекции (гнойная рана, пневмония, пролежни, катетеры и т. д.) [8].

Краеугольный камень« лечения абдоминального сепсиса - адекватная санация инфекционного очага, для достижения которой нередко требуются повторные хирургические вмешательства [8,83]. Однако, подобная тактика как правило увеличивает длительность респираторной поддержки. Наше внимание к популяции пациентов с ВАЛ на фоне АС продиктовано и рядом других обстоятельств: 8

- высокой распространённостью интраабдоминальной инфекции среди пациентов хирургических ОРИТ; I

- более высоким риском транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта; I

- возникновением воспаления в лёгочной паренхиме на фоне 1 антибактериальной терапии первичного очага инфекции высокоактивными препаратами широкого спектра действия. Какова в этих условиях этиология пневмонии и выбор эмпирической терапии?

- не установлено влияние дополнительного инфекционного очага на течение основной нозологии, ( послужившей причиной критического состояния.

И, наконец, среди существующих рекомендаций по профилактике ВАЛ на настоящий момент не сложилось единого мнения в отношении целесообразности использования многоразовой закрытой аспирационной системы, не определены оптимальные сроки трахеостомии для различных категорий пациентов с позиции профилактики развития инфекций нижних I дыхательных путей в ходе проведения ИВ Л [11,26,131].

Цель исследования.

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые факторы риска развития ВАЛ с позиций оценки общей тяжести состояния, особенностей г хирургического лечения и интенсивной терапии.

2. Изучить этиологическую структуру пневмонии и фенотип. резистентности возбудителей, формирующихся на фоне проводимой антибиотикотерапии и их влияние на исход основного заболевания.

3. Установить факторы риска летального исхода у пациентов с

I ; абдоминальным сепсисом и септическим шоком при развитии пневмонии.

4. Оценить эффективность .'использования закрытых аспирационных систем с целью профилактики инфекционных'осложнений нижних дыхательных путей в процессе искусственной респираторной поддержки.

5. Выявить оптимальные сроки трахеостомии с позиций профилактики вентилятор-ассоциированнои пневмонии у пациентов с абдоминальным сепсисом.:

Научная новизна работы

Впервые у лиц с абдоминальным сепсисом, нуждающихся в проведении ИВЛ определена распространённость пневмонии, факторы риска её развития и неблагоприятного исхода. Установлена этиология ю инфекционного процесса в лёгочной паренхиме, характер и уровень устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, доказано I наличие атрибутивной летальности. Выполнено научное обоснование I подходов, направленных на снижение частоты и тяжести инфекционных осложнений со стороны респираторного тракта возникающих в ходе проведения ИВЛ.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность использования закрытых аспирационных систем для санации трахеобронхиального дерева* с целью снижения колонизации и последующего инфицирования. Выделена1 категория пациентов, которым показано выполнение ранней трахеостомии.

Положения, выносимые на защиту

1. В качестве факторов, риска развития пневмонии в процессе проведения ИВЛ у лиц с абдоминальным сепсисом выступают: септический шок, ОРДС, интестинальная недостаточность, неконтролируемая седация пациентов с использованием миоплегии и открытый способ санации трахеобронхиального дерева. Неадекватная' стартовая антибактериальная терапия пациентов абдоминального сепсиса также является независимым фактором риска развития пневмонии.

2. Предикторами риска смерти при развитии пневмонии у пациентов i с абдоминальным сепсисом являются септический шок, острая почечная недостаточность и тромбоцитопения.

3. Использование закрытой аспирационной системы снижает риск колонизации нижних дыхательных путей и замедляет развитие i инфекционного процесса.

4. Выполнение ранней трахеостомии (до 7 суток ИВЛ) у пациентов с абдоминальным сепсисом не снижает риск развития пневмонии, не сокращает сроки ИВЛ и время пребывания в ОРИТ. Операция , ранней трахеостомии ; повышает выживаемость в субпопуляции лиц с крайне высоким риском смерти: APACHE-II более 25 баллов или тяжестью ПОН по шкале SOFA более 7 баллов. i >

1 ! I

Публикации ;

По теме* диссертации опубликовано пять статей, из них четыре в i журналах, рекомендованных ВАК. i ■ i

Апробация результатов исследования

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего работы 18 отечественных и зарубежных авторов. Иллюстрированный материал представлен таблицами и рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нозокомиальная пневмония у пациентов с абдоминальным сепсисом: факторы риска развития и пути профилактики."

Выводы.

2. В 81,6% случаев пневмония развивается после 5 суток ИВЛ («поздняя» ВАЛ). В этиологической структуре пневмонии возникшей на фоне проводимой антибиотикотерапии сепсиса превалируют P. aeruginosa и MRSA. Грамотрицательные неферментирующие бактерии демонстрируют крайне высокий уровень устойчивости к меропенему, имипенему и антисинегнойным цефалоспоринам.

Практические рекомендации.

4. Выполнение ранней трахеостомии показано у крайне тяжёлых больных с абдоминальным сепсисом и ПОН с индексом тяжести по APACHE-II более 25 и\или SOFA более 7 баллов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Демещенко, Валерия Александровна

1. Белобородов В.Б. Вентилятор ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение. / В.Б.Белобородов // Consilium - medicum.- 2000.- Том 2.,№ ю.- С.23.

2. Боровик А.В. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. / А.В.Боровик, В.А.Руднов // Вест. инт. терапии. 1996.-№23,- С.29-33.

3. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии. / Автореф. канд. мед. наук,- М. 1999.

4. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис. / Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич // Русский медицинский журнал.-1998.-№6.- С.697-706.

5. Гельфанд Б.Р. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, у хирургических больных. / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, Б.З.Белоцерковский и др. // Consilium-medicum.-2001.-ToM 3,№ 7.

6. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации. / Б.Р.Гельфанд, Б.З.Белоцерковский, Д.Н.Проценко и др. // Инфекции и антимикробная терапия.-2003.- № 5-6.- С. 124-129.

7. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония в хирургии. / Б.Р.Гельфанд, Б.З.Белоцерковский, Д.Н.Проценко и др. // Методические рекомендации РАСХИ. М., 2004.

8. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство. / Под ред.

9. B.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда. М. Литтерра, 2006.

10. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С.Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2000. № 11.1. C. 16-30.

11. Руднов ВА. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. / В.А.Руднов // КМАХ.-2001.-№3.

12. М.Савельев B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы. / В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд // Вестн. хирургии.- 1990.-№ 6.- С.37.

13. Федоровский Н. М. Достоинства и недостатки назотрахеального и оротрахеального видов интубаций и трахеостомии у пострадавших с черепно-мозговой травмой. / Н.М.Федоровский, Л.В.Игнатьева // Вестник интенсивной терапии. 2002. - №5.- С. 172-175.

14. Чучалин А.Г. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. / А.Г.Чучалин // Пособие для врачей. М.,- 2005г.

15. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии. / С.В.Яковлев // Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999.- №1.- С.32-34.

16. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Методические рекомендации. / Калужская согласительная конференция РАСХИ. 2004г.

17. AARC. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Care of the Ventilator Circuit and Its Relation to Ventilator-Associated Pneumonia. //Respir. Care. 2003.- Vol.48,№ 9. - P.869-879.

18. Alberti C. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. / C.Alberti, C.Brun-Buisson, H.Burchardi et al. // Intensive Care Med. 2002.- Vol.28,№ 2.-P.108-121.

19. Alberti C. Tracheostomy does not improve the outcome of patients requiring prolonged mechanical ventilation: a propensity analysis. / C.Alberti, F.Vincent, M.Garrouste-Orgeas. // Crit. Care Med.- 2007.-Vol.35,№l.- P.132-138.

20. Aloush V. Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa: Risk Factors and Clinical Impact Antimicrob. / V.Aloush, S.Navon-Venezia, Y.Seigman-Igra et al. // Agents Chemother.- 2006. Vol. 50,№1.-P.43-48.

21. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. / F. Alvarez-Lerma // Intensive Care Med.- 1996,- Vol.22.- P.387-394.

22. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. / N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 342. - P.1301-1308.

23. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. / Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2005.- Vol.171.-P.388^16.

24. Antonelli M. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. / M.G.Antonelli, M.Conti, M.Rocco et al. // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339.- P.429-435.

25. Antonelli M. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: amulti-center study. / M.Antonelli, G.Conti, M.L.Moro. // Intensive Care Med.-2001.-Vol. 27,№ 11.-P. 1718-1728.

26. A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for Ventilator-Associated Pneumonia. / The Canadian Critical Care Trials Group // NEJM.- 2006.- Vol. 355.- P.25.

27. Artigas TA. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. / T.A.Artigas, B.S.Dronda, C.E.Valles // Crit. Care Med.- 2001.- Vol.29.- P.304-09.

28. Azoulay E. Candida Colonization of the Respiratory Tract and Subsequent Pseudomonas Ventilator-Associated Pneumonia. / E.Azoulay // Chest 2006.-Vol.129 - P. 110-117.

29. Augustyn B. Ventilator-Associated Pneumonia: Risk Factors and Prevention. / B.Augustyn // Crit. Care Nurse.- 2007.- Vol.27,№4.-P.32-33.

30. Baker A. M. Pneumonia in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes. / A.M.Baker, J.W.Meredith, E.F.Haponik. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996.- Vol.153.- P.343-349.

31. Baker J.J. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (s-TREM-1) is increased in trauma patients with ventilator associated pneumonia (VAP). / J.J.Baker, C.Vary, B.Conley et al. // Chest Meeting Abstracts.- 2008.- Vol.l34:S9004.

32. Bercault N. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: A prospective case-control study Clinical Investigations. / N.Bercault, T.Boulain // Crit. Care Med.- 2001.-Vol. 53. P. 2303-2309.

33. Bert F. Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role in the pathogenesis of nosocomial pneumonia. / F.Bert, N.Lambert-Zechovsky // Eur. J. Clin. Microbiol. Iinfect. Dis. 1996. - Vol. 15. -P. 533-544:

34. Berra L. Endotracheal tubes coated with antiseptics decrease bacterial colonization of the ventilator circuits, lungs, and endotracheal tube. / L.Berra, L.De Marchi, Yu.ZX // Anesthesiology.- 2004.- Vol. 100.-P.1446-1456.

35. Ben-Menachem T. Prophylaxis for stress-related gastric hemorrhage in the medical intensive care unit. A randomized, controlled, single-blind study / T.Ben-Menachem, R.Fogel, R.V.Patel et al. // Ann. Intern. Med.- 1994.- Vol.121.- P. 568-75.

36. Bohnen M.J. Intra-abdominal sepsis. / M.J.Bohnen // BMJ.- 1997.-P.431-440.

37. Bonten MJ. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia. / M.J.Bonten // Diagn. Microbiol. Infect. Dis.-1999,- Vol.34.- P. 199-204.

38. Bodey G.P. Pseudomonas bacteremia. Retrospective analysis of 410 episodes. / G.P.Bodey, L.Jadeja, L.Elting // Arch. Intern. Med.- 1985.-Vol.145.- P.1621-1629.

39. Bergogne-Berezin E. Current guidelines for the treatment and prevention of nosocomial infections. / E.Bergogne-Berezin // Drugs.-1999.- Vol.58.-P.51-67.

40. Beydon I. Can portable chest X-ray examination accurately diagnose lung consodilation after major surgery? A comparison with computed tomography scan. / I.Beydon, M.Saada, N.Liu // Chest.- 1992.-Vol.102.-P. 1698-1703.

41. Boselli E. Pharmacokinetics and lung concentrations of ertapenem in patients with ventilator-associated pneumonia. / E.Boselli, D.Breilh, M.C.Saux et al. // Intensive Care Med.- 2006.- Vol.13.- P.345-352.

42. Bornstain C. Sedation, sucralfate, and antibiotic use are potential means for protection against early-onset ventilator-associated pneumonia. / C.Bornstain, E.Azoulay, A.De Lassence et al. // Clin. Infect. Dis.-2004.- Vol.38,№ 10.- P.1401-1408.

43. Bouza E. Ventilator-associated pneumonia. / E.Bouza, C.Brun-Buisson, J.Chastre et al. // Eur. Respir. J.- 2001.-Vol. 17.- P. 1034-1045.

44. Bueno-Cavanillas A. Influence of nosocomial infection on mortality rate in an intensive care unit. / A.Bueno-Cavanillas, A.Delgado-Rodriguez, S.Lopez-Luque et al. // Crit. Care Med. 1994.- Vol.22.-P.55-60.

45. Branson R.D. The Ventilator Circuit and Ventilator-Associated Pneumonia. / R.D.Branson // Respir. Care.- 2005.- Vol.50,№ 6.- P.774 -785.

46. Bregeon F. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? / F.Bregeon, V.Ciais, V.Carret et al. // Anesthesiology.- 2001.-Vol.94, №4.- P.551-553.

47. Brett A.S. Ventilator-Associated Pneumonia. / A.S.Brett // J. Watch Gen. Med.- 2006.

48. Brochard L. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. / L.Brochard, J.Mancebo, M.Wysocki. //NEJM.- 1995.- Vol.333,№ 13.- P.817-822.

49. Brook A.D. Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical. / A.D.Brook, G.Sherman, J.Malen et al. // Am. J. of Crit. Care.- 2005.- Vol.9,№ 5.- P.352-359.

50. Carratala J. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia. / J.Carratala, F.Gudiol, R.Pallares. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994.-Vol.149.- P.625-629.

51. Chen K.Y. Pulmonary fungal infection: Emphasis on microbiological spectra, patient outcome, and prognostic factors./ K.Y.Chen, S.C.Ko, P.R.Hsueh // Chest.- 2001.-Vol. 120.- P. 177-184.

52. Chastre J. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. / J.Chastre, M.Wolff, J.Y.Fagon. // JAMA. 2003.-Vol.290.- P.2588-2598.

53. Chastre J. Ventilator-associated pneumonia. / J.Chastre, J.Y.Fagon. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2002.- Vol.165.- P.867-903.

54. Chastre J. The Invasive (Quantitative) Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. / J.Chastre, A.Combes, C.E.Luyt // Respir. Care.- 2005.-Vol.50, №6.- P.797- 807.

55. Colin G. Corticosteroids and human recombinant activated protein C for septic shock. / G.Colin, D.Annane // Clin. Chest Med.- 2008.-Vol.29,№4.- P.705-712.

56. Cometta A. Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. / A.Cometta, J.D.Baumgartner,

57. D.Lew // Antimicrob. Agents Chemother.- 1994.- Vol.38,№6.- P.1309-1313.

58. Combes P. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. / P.Combes, B.Fauvage, C.Oleyer // Intensive Care Med.-2000.-Vol.26.- P.878-882.

59. Cook D. J. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. / DJ.Cook, S.D.Walter, RJ.Cook // Ann. Intern. Med.- 1998.- Vol.129.- P.433-440.

60. Cook D. Ventilator associated pneumonia: perspectives on the burden of illness. / D. Cook // Intensive Care Med.- 2000.- Vol.26,suppl 1.-P.S31-S37.

61. Chan E.Y. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. /

62. E.Y.Chan, A.Ruest, M.O.Meade et al. // BMJ.- 2007.- Vol.334.-P.889.

63. Christ-Crain M. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in Community-acquired Pneumonia: A Randomized Trial. / M.Christ-Crain, D.Stolz // Chest. -2006.- Vol.130.- P.251-260.

64. Cunnion K. M. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations. / K.M.Cunnion, D.J.Weber, W.E.Broadhead et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.-Vol.153.- P.158-162.

65. Craven D.E. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. / D.E.Craven, M.R.Driks // Semin. Respir. Infect.- 1987.- Vol.2.- P.20-33.

66. Craven D.E. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated adult patients: Epidemiology and prevention in 1996. / D.E.Craven, K.A.Steger // Semin. Respir. Infect.- 1996.- Vol.11.- P.32-53.

67. Craven D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia. / D.E.Craven // Chest.- 2000.- Vol.117.- P.186S-187S.

68. Craig C. P. Effect of intensive care unit nosocomial pneumonia on duration of stay and mortality. / C.P.Craig, S.Connelly // Am. J. Infect. Control.- 1984.- Vol.12.- P.233-238.

69. Croce M.A. Using bronchoalveolar lavage to distinguish nosocomial pneumonia from systemic inflammatory response syndrome: a prospective analysis. / M.A.Croce, T.C.Fabian, M.J.Schurr // J. Trauma.- 1995.- Vol.39,№6.- P. 1134-1139.

70. Croce M.A. Utility of Gram's stain and efficacy of quantitative cultures for posttraumatic pneumonia: a prospective study. / M.A.Croce, T.C.Fabian, L.Waddle-Smith // Ann. Surg.- 1998.- Vol.227.- P.743-751.

71. Damas P. Combination therapy versus monotherapy: a randomised pilot study on the evolution of inflammatory parameters after ventilator-associated pneumonia. / P.Damas, C.Garweg, M.Monchi et al. // Critical Care.- 2006.-Vol.10.- P.52.

72. Darvas J.A. The closed tracheal suction catheter: 24 hour or 48 hour change? / J.A.Darvas, L.G.Hawkins // Aust. Crit. Care.- 2003.-Vol.l6,№3.- P.86-92.

73. De Riso A.J. Chlorhexidine gluconate 0,12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. /

74. A.J.DeRiso, J.S.Ladowski, T.A.Dillon et al. // Chest.- 1996.-Vol.109.- P.1556-1561.

75. De Leyn P. Tracheotomy: clinical review and guidelines. / P. De Leyn, L. Bedert, M. Delcroix, P. Depuydt et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2007.-Vol.32.- P.412-421.

76. Declaus C. Lower resparotory tract colonization and infection during severe ARDS: incidence and diagnosis. / C.Declaus, E.Roupie, F.Blot et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1997.- Vol.156.- P. 10921098.

77. Dellinger R.P. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008. / R.P.Dellinger, J.M.Carlet, H.Masur et al. // Crit. Care Med.- 2008.-Vol.36,№l.- P.296-327.

78. Depuydt P.O. Determinants and impact of multidrug antibiotic resistance in pathogens causing ventilator-associated-pneumonia. /

79. P.O.Depuydt, D.M.Vandijck, A.B.Maarten et al. // Crit. Care.- 2008.-Vol.12.- P.142.

80. Drakulovic M.B. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. / M.B.Drakulovic, A.Torres, T.T.Bauer et al. // Lancet.- 1999.-Vol.354.- P.1851-1858.

81. Dodek P. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. / P.Dodek, S.Keenan, D.Cook et al. //Ann. Intern. Med.- 2004.- Vol.141.- P.3 05-13.

82. Diaz O. Risk factors for pneumonia in the intubated patient. / O.Diaz, E.Diaz, J.Rello // Infect. Dis. Clin. North Am.- 2003,- Vol.17.- P.697-705.

83. Dennesen P.J. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. / PJ.Dennesen, AJ. van derVen, A.G.Kessels et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001.- Vol.163.- P.1371-1375.

84. Dotson R.G. The effect of antibiotic therapy on recovery of intracellular bacteria from bronchoalveolar lavage in suspected ventilator-associated nosocomial pneumonia. / R.G.Dotson, S.K.Pingleton // Chest.- 1993.- Vol.103.- P.541-546.

85. Duflo F. Alveolar and serum procalcitonin: diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia. / F.Duflo // Anesthesiology.-2002. Vol.96,№1.- P.74-79.

86. Durmaz B. Antimicrobial resistance of Gram-negative bacilli isolated from in-patients. / B.Durmaz, C.Kuzulcu, M.Ayan et al. // Clinical Microbiology and Infection.- 2001. Vol.7. - P.79.

87. Eddleston J.M. Prospective endoscopic study of stress erosions and ulcers in critically ill adult patients treated with either sucralfate or placebo. / J.M.Eddleston, R.C.Pearson, J.Holland et al. // Crit. Care Med.- 1994.-Vol.22.-P. 1949-1954.

88. Eckmanns T. Impact of the suctioning system (open vs. closed) on the incidence of ventilation-associated pneumonia: meta-analysis of randomized controlled trials. / T.Eckmanns, T.Welte, P.Gastmeier // Intensive Care Med. 2006.- 32,№9.- P. 1329-35.

89. Eldere J. Comparative activity of 14 antimicrobials against clinical Pseudomonas aeruginosa strains organisms. / J.Eldere, J.Verhaegen // Clinical Microbiology and Infection. 2001.-Vol.7. - P.294.

90. J.P.Wiener-Kronish et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2008.-Vol.23.- P.1232-34.

91. El-Khatib M.F. Critical Care Clinicians' Knowledge of Evidence-Based Guidelines for Preventing Ventilator-Associated Pneumonia. /M.F.El-Khatib, S.Zeineldine, C.Ayoub et al. // American Journal of Critical Care.- 2010.- Vol.19.- P. 272-276.

92. Evans R.S. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. / R.S.Evans, S.L.Pestotnik, D.C.Classen et al. //N. Engl. J. Med.- 1998.- Vol.338.- P.232-8.

93. Fagon J.Y. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. / J.Y.Fagon, J.Chastre, A.J.Hance et al. // Am. J. Med.- 1993.- Vol.94.- P.281-288.

94. Fagon J.Y. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. / J.Y.Fagon, J.Chastre, A.Vuagnat et al. // JAMA.-1996.- Vol.275.- P.866-869.

95. Fagon J.Y. Hospital-acquired pneumonia: methicillin resistance and intensive care unit admission. / J.Y.Fagon, J.M.Maillet, A.Novara // Am. J. Med.- 1998.- Vol.104.- P.17S-23S.

96. Fagon J.Y. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a randomized trial. / J.Y.Fagon, J.Chastre, M.Wolff et al. // Ann. Intern. Med.- 2000.-Vol.132.- P.621-630.

97. Fabregas N. Clinical diagnosis of ventilator-associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. / N.Fabregas, S.Ewig, A.Torres et al. // Thorax.- 1999.-Vol.54.- P.867-873.

98. Ferrer M. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. / M.Ferrer, A.Esquinas, M.Leon et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003.- Vol.l68,№12.- P. 1438-44.

99. Ferrer M. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. / M.Ferrer, A.Esquinas, F.Arancibia et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2003.- Vol.168,№1.- P.70-76.

100. Fiel S. Guidelines and Critical Pathways for Severe Hospital-Acquired Pneumonia. / S.Fiel // Chest. 2001.- Vol.119.- P.412S-418S.

101. Fikkers B.G. Guidelines Tracheostomy. / B.G.Fikkers // 2000. Maastricht, электронный ресурс. / www.nvic.nl/download.

102. Flabouris A. The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation. / AJFlabouris, J.Myburgh // Chest. 1999. -Vol.115,№3. -P. 811-817.

103. Fleming C.A. Risk factors for nosocomial pneumonia. Focus on prophylaxis. / C.A.Fleming, H.U.Balaguera, D.E.Craven // Med. Clin. North Am.- 2001.- Vol.85.- P. 1545-63.

104. Frutos-Vivar F. Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy. / F.Frutos-Vivar, A.Esteban // Critical Care Medicine. 2005.- Vol.33,№2.- P.290-298.

105. Garibaldi R.A. Risk factors for postoperative pneumonia. / R.A.Garibaldi, M.R.Britt, M.L.Coleman et al. // Am. J. Med.- 1981. -Vol.70.- P.677-80.

106. Gardner P. A need to update and revise the pneumococcal vaccine recommendations for adults. / P. Gardner // Ann. Intern. Med.- 2003.-Vol.138.- P.999-1000.

107. Gibot S. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia. / S.Gibot, A.Cravoisy, B.Levy et al. // NEJM.- 2004.- Vol.350.- P.451-8.

108. Girou E. Risk factors and outcome of nosocomial infections: results of a matched case-control study of ICU patients. /E.Girou, F.Stephan, A.Novara et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1998.- Vol.157.-P.1151.

109. Girou E. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. / E.Girou, F.Schortgen, C.Delclaux et al. // JAMA.- 2000.- Vol.284.- P.2361-2367.

110. Goldstein E.J.C. Poster presented at the 44th Annual Meeting of the IDS A, oct. 12-15.- 2006.- Toronto, Canada.

111. Grap M.J. Effect of Backrest Elevation on the Development of Ventilator-Associated Pneumonia. / M.J.Grap, L.Cindy, C.L.Munro et al. // American Journal of Critical Care.- 2005.- Vol.14.- P.325-332.

112. Griffiths J. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. / J.Griffiths // BMJ.- 2005.- Vol.330.- P.1243-1251.

113. Grossman R.F. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Executive summary. / R.F.Grossman, A.Fein // Chest.- 2000.- Vol.117.- P.177S-81S.

114. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005.- Vol. 171,№4.- P.388 - 416.

115. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. / Centers for Disease Control and Prevention. // MMWR. 1997.- Vol.46.- P. 1-79.

116. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, электронный ресурс. / Режим доступа: http: // www.cdc.gov/hicpac/pubs.html. 2003.

117. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia in Ireland. SARI working group, электронный ресурс. / Режим доступа: http: //www.lenus.ie/hse/handle/10147/106892. 2010.

118. Gursel G. Risk factors for treatment failure in patients with ventilator-associated pneumonia receiving appropriate antibiotic therapy. / G.Gursel, M.Aydogdu, E.Ozyilmaz // Journal of Critical Care.- 2008.-Vol.23,№l. P.34-40.

119. Gursel G. Value of APACHE II, SOFA and CPIS scores in predicting prognosis in patients with ventilator-associated pneumonia. / G.Gursel, S.Demirtas // Respiration.- 2006.- Vol.73,№4.- P.503-508.

120. Hanes S.D.Risk factors for late-onset nosocomial pneumonia caused by Stenotrophomonas maltophilia in critically ill trauma patients. / S.D.Hanes, K.Demirkan, E.Tolley et al. // Clin. Infect. Dis.- 2002.-Vol.35.- P.228-235.

121. Hart C.F. Antibiotic resistance: an increasing problem? / C.F.Hart // BMJ.- 1998. Vol.317. - P.1255-1256.

122. Hunter J.D. Ventilator associated pneumonia. / J.D.Hunter // Postgraduate Medical Journal.- 2006.- Vol.82.- P. 172-178.

123. Heyland D. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. / D.Heyland, P.Dodek, J.Muscedere, A.Day. // NEJM.- 2006.- Vol.355.- P.2619-2630.

124. Heyland D.K. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration Results of a randomized controlled trial. / D.K.Heyland // Crit. Care Med.- 2001.- Vol.29.-P.1495-501.

125. Heyland D.K. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. / D.K.Heyland, D.J.Cook, L.Griffith et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999.-Vol.159. - P.1249-56.

126. Houston S. Effectiveness of 0,12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. / S.Houston, P.Hougland, J.J.Anderson et al. // Am. J. Crit. Care.- 2002,- Vol.11.- P.567-570.

127. Hoffken G. Nosocomial pneumonia: The importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. / G:Hoffken, M.S.Niederman // Chest.- 2002.- Vol.122.- P.2183-96.

128. Hilf M. Antibiotic therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia: Outcome correlations in a prospective study of 200 patients. / M.Hilf, V.L.Yu, J.Sharp et al. // Am. J. Med.- 1989.- Vol.87.- P.540-6.

129. Hilbert G. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. / G.Hilbert, D.Gruson, F.Vargas //NEJM. 2001.- Vol.344. - P.481-487.

130. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. Aconsensus statement. / Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996.- Vol.153. -P. 1711-25.

131. Ibrahim E.H Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. / E.H.Ibrahim, L.Mehringer, D.Prentice et al. // JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr.- 2002.- Vol.26.-P.174-181.

132. Jaeger M. The Role of Tracheostomy in Weaning from Mechanical Ventilation. / MJaeger, K.A.Littlewood, C.Durbin // Respir. Care.-2002.- P.47,№4. P.469.

133. Jiménez P. Incidence and etiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation. / P.Jiménez, A.Torres, R.Rodriguez-Roisin et al. // Crit. Care Med. 1989.- Vol.17.- P.882-5.

134. Joshi N. A predictive risk index for nosocomial pneumonia in the intensive care unit. /N.Joshi, A.R.Localio, B.H.Hamory // Am. J. Med. -1992. Vol.93.- P. 135-42.

135. Johnson K.L. Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. / K.L.Johnson, P.A.Kearney, S.B.Johnson // Crit. Care Med. 1994. -Vol.22.- P.658-666.

136. Johanson W.G. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation. / W.G.Johanson, J.J.Seidenfeld, De LosSantos et al. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1988. -Vol.137.-P.259-264.

137. Jongerden I.P. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: a meta-analysis. / I.P.Jongerden, M.M. Rovers, M.H.Grypdonck // Crit. Care Med.- 2007.-Vol.35,№l.- P.260-70.

138. Kollef M.H. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. / M.H.Kollef, K.R.Bock, R.D.Richards et al. // Ann. Intern. Med.- 1995.- Vol.122. P.743-48.

139. Kollef M.H. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality. / M.H.Kollef, P.Silver, D.M.Murphy // Chest.- 1995.- Vol.108.- P. 1655-1662.

140. Kollef M.H. Antibiotic Utilization and Outcomes for Patients With Clinically Suspected Ventilator-Associated Pneumonia and Negative Quantitative BAL Culture Results. / M.H.Kollef, K.Kollef // Chest.-2005.- Vol.128.- P.2706-2713.

141. Kollef M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia. / M.H.Kollef // NEJM.- 1999.- Vol.340. P.627-34.

142. Kollef M.H Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. / M.H.Kollef //NEJM. 2006. - Vol.355. - P.2691-2693.145 . '

143. Kollef M.H. Clinical predictors and outcomes for patients requiring tracheostomy in the intensive care unit. Clinical Investigations. / M.H.Kollef, S.Thomas, W.Shannon // Grit. Care Med. -1999. -Vol.27,№9.- P. 1714-1720.

144. Kollef M.H. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. / M.H.Kollef, B.VonHarz, D.Prentice et al.//Chest.- 1997.-Vol.112.-P.765-73.

145. Kollef MH. Is antibiotic cycling the answer to preventing the emergence of bacterial resistance .in the intensive care unit? / M.H.Kollef//Clin. Infect Dis.-2006.- Vol.43,Suppl 2.-P.S82-8.

146. Kollef.M.H. Mechanical Ventilation with or. without-Daily Changes of In-Line Suction Catheters. / M.H.Kollef, D.Prentice, S.D.Shapiro |et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1997.- Vol. 156.-P.466-472.

147. Kollef M.H. Silver-Coated Endotracheal Tubes and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. The NASCENT Randomized Trial. / M.H.Kollef// JAMA. 2008.- Vol.300,№7.- P.805-813.

148. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empirical antibiotic selection. / M.H.Kollef // Infect. Med.- 2000.-Vol.l7,№4.- P.265-8.

149. Kollef M.H. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia; /M.H.Kollef, C.M.Coopersmith // Critical Care.- 2005.- Vol.17.- P.234-6.

150. Kirtland S.H. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. /S.H.Kirtland // Chest.- 1997.- Vol.112.- P.445-457.

151. Koss W.G. Nosocomial pneumonia is not prevented by protective contact isolation in the surgical intensive care unit. / W.G.Koss, T.M.Khalili, J.F.Lemus et al. // Am. Surg.- 2001.- Vol.67.- P. 11401144.

152. Koenig S.M. Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention. / S.M.Koenig, J.D.Truwit // Clinical Microbiology.-2006.- Vol. 19,№4.- P.637-657.

153. Kreymann K.G. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock. / K.G.Kreymann, G.de Heer, A.Nierhaus et al. // Crit. Care Med.- 2007. Vol.35,№12,- P.2677-2685.

154. Kappstein I. Prolongation of hospital stay and extra costs due to ventilator-associated pneumonia in an intensive care unit. / I.Kappstein, G.Schulgen, U.Beyer et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. -1992.- Vol.11.- P.504-508.

155. Lasocki S. Open and Closed-circuit Endotracheal Suctioning in Acute Lung Injury: Efficiency and Effects on Gas Exchange. / S.Lasocki, Q.Lu, F.Sartorius // Anesthesiology. 2006.- Vol.l04,№l.- P.39-47.

156. Laterre P.F. Hospital mortality and resource use in subgroups of the Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) trial. / P.F.Laterre, H.Levy, G.Clermont et al. // Crit. Care Med.- 2004.- Vol.32.- P.2207-18.

157. Leal-Noval S.R. Nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. / S.R.Leal-Noval, J.A.Marquez-Vacaro, A.Garcia-Curiel et al. // Crit. Care Med.- 2000.- Vol.28.- P.935-40.

158. Lee C.K. Cardiorespiratory Effects of Endotracheal Suctioning. Effect of Different Endotracheal Suctioning Systems on Cardiorespiratory Parameters of Ventilated Patients. / C.K.Lee // Ann. Acad. Med. Singapore.- 2001.- Vol.30.- P.239-44.

159. Leroy O. Hospital-acquired pneumonia: Microbiological data and potential adequacy of antimicrobial regimens. / O.Leroy, P.Giradie, Y.Yazdanpanah et al. // Eur. Respir. J. 2002.- Vol.20.- P.432-9.

160. Leroy O. Hospital-acquired pneumonia: Risk factors, clinical features, management, and antibiotic resistance. / O.Leroy, S.Soubrier // Curr. Opin. Pulm. Med. 2004.- Vol.10.- P. 171-5.

161. Levy M.J. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. / M.J.Levy, C.D.Seelig, N.J.Robinson et al. // Dig. Dis. Sci. 1997. Vol. 42,№6.- P. 1255-9.

162. Liberati A. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. / A.Liberati, R.D'Amico, S.Pifferi, V.Torri, L.Brazzi. // Cochrane Database Syst. Rev. 2004,№1.- CD000022.

163. Liberati A. Antibiotic prophylaxis in intensive care units: metaanalyses versus clinical practice. / A.Liberati, R.D'Amico, S.Pifferi // Intensive Care Med.- 2000.- Vol.26.- P.S38-S44.

164. Liesching T. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. / T.Liesching, H.Kwok, N.S.Hill. // Chest.- 2003.- Vol. 124.-P.699-713.

165. Lightowler J. V. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. /

166. J.V.Lightowler, J.A.Wedzicha, M.W.Elliott et al. // BMJ.- 2007.-Vol.21.- P.326-329.

167. Lindgren S. Effectiveness and side effects of closed and open suctioning: an experimental evaluation. / S.Lindgren, B.Almgren, M.Hogman et al. // Intensive Care Med.- 2004.- Vol.30,№8.- P. 1630-7.

168. Lisboa T. The Ventilator-Associated Pneumonia PIRO Score. A Tool for Predicting ICU Mortality and Health-Care Resources Use in Ventilator Associated Pneumonia. / T.Lisboa, E.Diaz, M.Sa-Borges // Chest. 2008.-Vol.134. - P.1208-1216.

169. Lynch J. P. Hospital-acquired pneumonia: Risk factors, microbiology, and treatment. / J.P.Lynch // Chest. 2001.- Vol.119.- P.373S-84S.

170. Lefcoe M.S. Accuracy of portable chest radiography in the critical care setting. Diagnosis of pneumonia based on quantitative cultures obtained from protected brush catheter. / M.S.Lefcoe, G.A.Fox, D.J.Leasa et al. // Chest.- 1994.-Vol.105.- P.885-7.

171. Lopes F.M. Impact of the open and closed tracheal suctioning system on the incidence of mechanical ventilation associated pneumonia: literature review. / F.M.Lopes, M.F.Lopez // Rev. Bras. Ter. Intensive.-2009.- Vol.21.-P.34.

172. Lorente L. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. / L.Lorente, M.Lecuona, M.Martin et al. // Critical Care Medicine.- 2005. Vol.33,№1.- P.l 15-119.

173. Lorente L. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system. / L.Lorente, M.Lecuona, M.L.Mora et al. // Intensive Care Med.- 2006.- Vol.32,№4,- P.538-44.

174. Lorente L. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. / L.Lorente, S.Blot, J.Rello // Eur. Respir. J.-2007.- Vol.30.- P.l 193-1207.

175. Lowry F.D. The incidence of nosocomial pneumonia following urgent endotracheal intubation. / F.D.Lowry, P.S.Carlisle, A.Adams // Infect. Control. 1987.- Vol.8.- P.245-8.

176. Luyt C.E. Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. / C.E.Luyt, A.Combes, C.Reynaud et al. // Intensive Care Med. 2008. Vol.17.- P.345-365.

177. Luyt C.E. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia. / C.E.Luyt, V.Guerin, A. Combes et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005.- Vol.l71,№l.- P.48-53.

178. M.S.Niederman. // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 1993.- Vol.4.-P.317—21.

179. Mayank D. Ventilator-associated pneumonia caused by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carrying multiple metallo-beta-lactamase genes. / D.Mayank, M.Anshuman, A.Afzal et al. // Pathology & Microbiology. 2009.- Vol.52.- P.339-342.

180. Meta-analysis of randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists Collaborative Group. / BMJ. 1993.- Vol.307.-P.525-532.

181. Melo J. Role of the microbiologist in guiding therapy. / J.Melo // Clinical Microbiology and Infection. 2001. - Vol.7. - P.37.

182. Mehta R.M. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit: controversies and dilemmas. / R.M.Mehta, M.S.Niederman. // J. Intensive Care Med.- 2003.- Vol.18.- P. 175-88.

183. Micek S.T. Predictors of hospital mortality for patients with severe sepsis treated with Drotrecogin alfa (activated). / S.T.Micek, W.Isakow, W.Shannon et al. // Pharmacotherapy.- 2005.- Vol.25.- P.26-34.

184. Moller M.G. Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit. / M.G.Moller // Am. J. Surg. 2005.-Vol.l89,№3.- P.293-296.

185. Montravers P. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eolr study. / P.Montravers, B.Veber, C.Auboyer et al. // Crit. Care Med.- 2002.- Vol.30.- P. 368375.

186. Mori H. Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations. / H.Mori, H.Hirasawa, S.Oda et al. // Intensive Care Med.- 2006.- Vol. 32.- P.230-236.

187. Morehead R.S. Ventilator-associated pneumonia. / R.S.Morehead, S.J.Pinto // Arch. Intern. Med.- 2000.- Vol.160.- P.1926-36.

188. Nathens A.B. Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients: a systematic review of the evidence. / A.B.Nathens, J.C.Marshall // Arch. Surg.- 1999.-Vol.134.-P. 170-6.

189. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). / An. J. Infect. Control.- 1999.- Vol.27.- P.520-32.

190. NNIS Semiannual Report. Atlanta: CDC, U.S. / Department of Health and Human Services; 2000.

191. Niederman M.S. An antimicrobial approach to nosocomial pneumonia. / M.S.Niederman // Contemp. Intern. Med.- 1995.- Vol.7.- P.9-23.

192. Nielsen S.L. Nosocomial pneumonia in an intensive care unit in a Danish university hospital: Incidence, mortality and etiology. /

193. S.L.Nielsen, B.Roder, P.Magnussen et al. // Scand. J. Infect. Dis.-1992.- Vol.24.- P.65-70.

194. Nseir S. Diagnosis of hospital-acquired pneumonia: postmortem studies. / S.Nseir, C.H.Marquette // Infect. Dis. Clin. North Am.- 2003,-Vol.l7,№4.- P.707-716.

195. Papazian L. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. / L.Papazian, P.Thomas, L.Garbe et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 152.-P.1982-1991.

196. Papazian L. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity. / L.Papazian, F.Bregeon, X.Thirion et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001.- Vol.154.- P.91-97.

197. Pacheco-Fowler V. Antiseptic impregnated endotracheal tubes for the prevention of bacterial colonization. / V.Pacheco-Fowler, T.Gaonkar, P.C.Wyer et al. // J. Hosp. Infect. 2004.- Vol.57.- P. 170-174.

198. Paterson D.L. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. / D.L.Paterson// Clin. Infect. Dis.- 2006. Vol.43,Suppl.2.- P.S43-S48.

199. Parker C. Outcomes from ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant organisms or Pseudomonas: results from 28 intensive care units. / C.Parker, J.Kutsiogiannis, J.Muscedere et al. // Critical Care.- 2007.- Vol.1 l,Suppl2.- P.89.

200. Pechere J.C. Bacterial active efflux pumps: a lifestyle. / J.C.Pechere // Antibiotics chemotherapy.- 2003. Vol.7,№ 1.- P. 1-3.

201. Pesola GR. Ventilator-associated pneumonia in institutionalized elders: Are teeth a reservoir for respiratory pathogens? / G.R.Pesola. // Chest.-2004.- Vol.126.- P.1401-1403.

202. Pelosi P. Prognostic role of clinical and laboratory criteria to identify early vap in brain injuri. / P.Pelosi. // Chest.- 2008.- Vol.10.- P. 14451446.

203. Pierson D.J. Tracheostomy From A to Z: Historical Context and Current Challenges. / D.J.Pierson. // Respiratory care. 2005. - Vol.50.-P.5.

204. Pingleton S.K. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia: criteria for evaluating diagnostic techniques. / S.K.Pingleton, J.Y.Fagon, K.V.Leeper // Chest.- 1992.- Vol. 102.-P.553-556.

205. Pittet D. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. / D.Pittet, S.Hugonnet, S.Harbarth et al. // Lancet.- 2000.- Vol.356.- P. 13071312.

206. Price RJ. Early tracheostomy: A review of the available evidence from a meta-analysis and its composite controlled studies. / RJ.Price,

207. D.Swann, M.Hughes. // Scottish Intensive Care Society. EBM Group. 2006.

208. Sandiumenge A. Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of «The Tarragona Strategy». / A.Sandiumenge, E.Diaz E, M.Bodem et al. // Int. Care Med.- 2003.- Vol.29.- P.876-83.

209. Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. / S.Saint. // Crit. Care Med.- 2005.-Vol.33.- P.2184-93.

210. Safdar N. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review. / N.Safdar, C.Dezfulian, H.R.Collard et al. // Crit. Care Med.- 2005.- Vol.33.- P.2184-2193.

211. Seifert H. Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii. Clinical features, epidemiology, and predictors of mortality. / H.Seifert, A.Strate, G.Pulverer // Medicine (Baltimore).- 1995.- Vol.74.- P.340-349.

212. Singh N. Pulmonary infiltrates in the surgical ICU: prospective assessment of predictors of etiology and mortality. / N.Singh, M.N.Falestiny, P.Rogers et al. // Chest.- 1998.- Vol.114.- P.l 129-36.

213. Siempos K.Z. Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia. / K.Z.Siempos, H.Vardakas,

214. M.E.Falagas // British Journal of Anaesthesia.- 2008.- Vol.100,№3.-P.299-306.

215. Scales D.C. Early vs Late Tracheotomy in ICU Patients. / D.C.Scales, N.D.Ferguson//JAMA.- 2010.-Vol.303 ,№ 15.-P.1537-1538.

216. Schettino G. Open versus closed endotracheal suctioning during ARDSnet protocol. / G.Schettino, M.P.Caramez, K.Suchodolski et al. // Crit. Care Med.- 2007.- Vol.35,№ 1.- P.260-270.

217. Shorr A. F. Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. / A.F.Shorr, J.H.Sherner, W.L.Jackson et al. // Crit. Care Med.- 2005,- Vol.33.- P.46-53.

218. Shorr A. F. Ventilator-associated pneumonia: insights from recent clinical trials. / A.F.Shorr, M.H.Kollef // Chest.- 2005.- Vol. 128.-P.583S-591S.

219. Shorr A. F. Dollars and sense in the intensive care unit: the costs of ventilator-associated pneumonia. / A.F.Shorr, R.G.Wunderink // Crit. Care Med.- 2003.- Vol. 31.- P. 1582-1583.

220. Sole M.L. A Multisite Survey of Suctioning Techniques and Airway Management Practices. / M.L.Sole, J.F.Byers. // Am. J. of Crit. Care.-2006.- Vol.12.- P.220-25.

221. Solomkin J.S. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management. / J.S.Solomkin. // Symposium.- 1996.- Poster 3-4.- California, USA.

222. Solomkin-J.S. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. / J.S.Solomkin, J.E.Mazuski, E.J.Baron // Clin. Infect. Dis.- 2003.- Vol.37,№ 8.- P.997-1005.

223. Silverose A. A. The Occurrence of Late-Onset Ventilator Associated Pneumonia in the Manila Doctors Hospital ICU: Risk Factors and Clinical Outcomes. / A.A.Silverose // Phil. J. Microbiol. Infect. Dis.-2004.- Vol.33,№1.- P.7-27.

224. Stoller J.K. Weekly versus daily changes of in-line suction catheters: impact on rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs. / J.K.Stoller, D.K.Orens, C.Fatica et al. // Respir. Care.- 2003.-Vol.48,№5.- P.494-499.

225. Strausbaugh L.J. Nosocomial Respiratory Infections. / L.J.Strausbaugh // Principles and practice of Infectious Diseases.- 1999. P.3020-3026.

226. Subirana M. Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. / M.Subirana, I.Sol, S.Benito // Cochrane Database Syst. Rev.-2007.- Vol. 17,№4.-CD004581.

227. Tablan O. C. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. / O.C.Tablan, L.J.Anderson, S.Besser // MMWR Recomm. Rep.- 2004.- Vol.53.- P.l-36.

228. Timsit J. F. Reappraisal of distal diagnostic testing in the diagnosis of ICU-acquired pneumonia. / J.F.Timsit, B.Misset, F.W.Goldstein. // Chest.- 1995.- Vol.108.-P. 1632-9.

229. Topeli A. Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of ventilator-associated pneumonia. / A.Topeli, A.Harmanci, Y.Cetinkaya et al. // J. Hosp. Infect.- 2004.-Vol.58, № 1.-P. 14-19.

230. Torres A. Specificity of endotracheal aspiration, protected specimen brush, and bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated patients. / A.Torres, A.Martos, J.Puig de la Bellacasa et al. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1993.- V61.147.- P.952—957.

231. Torres A. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. / A.Torres, M.El-Ebiary, L.Padro // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1994.-Vol.149.- P.324-331.

232. Torres A. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. / A.Torres, J.M.Gatell, E.Aznar // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol.152.- P.137-141.

233. Torres A. Ventilator-associated pneumonia. / A.Torres // Eur. Respir. J. 2001.- Vol. 17.- P. 1034-1045.

234. Turgeon A.F. Meta-analysis: intravenous immunoglobulin in critically ill adult patients with sepsis. / A.F.Turgeon, B.Hutton, D.A.Fergusson // Ann. Intern. Med.- 2007.- Vol.146,№ 3.- P. 193-203.

235. Rabitsch W. Closed suctioning system reduces cross-contamination between bronchial system and gastric juices. / W.Rabitsch, W.J.Kostler, W.Fiebiger et al. // Anesth. Analg. 2004.- Vol.99,№3.- P.886-892.

236. Ramirez. P. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia. / P.Ramirez // Eur. Respir. J.-2008.- Vol.31,№2.- P.356-362.

237. Recommendations on Prevention of Ventilator-associated Pneumonia. / Scientific Committee on Infection Control, and Infection Control Branch, Centre for Health Protection, Department of Health. 2010.

238. Rello J. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. / J.Rello, L.Vidaur, A.Sandiumenge et al. // Crit. Care Med.- 2004.-Vol.32,№ll.- P.2183-90.

239. Rello J. Incidence, etiology and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. / J.Rello, E.Quintana, V.Ausina // Chest.- 1991.-Vol.100.-P.439-444

240. Rello J. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. / J.Rello, J.A.Torres, M.Ricart // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1996.-Vol.150.- P.1545-154.

241. Rello J. Evaluation of outcome for intubated patients with pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa. / J.Rello, P.Jubert, A.Artigas et al. // Clin. Infect. Dis.- 1996.- Vol.23.- P.973-978.

242. Rello J. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. / J.Rello, M.Sa-Borges, H.Correa et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1999.- Vol.160.- P.608-13.

243. Rello J. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. / J.Rello, D.A.Ollendorf, G.Oster et al. // Chest.- 2002.- Vol.122.- P.2115-2121.

244. Rello J. Reduced burden of bacterial airway colonization with a novel silver-coated endotracheal tube in a randomized multiple-center feasibility study. / J.Rello, M.Kollef, E.Diaz et al. // Crit. Care Med.-2006.- Vol.34.- P.2766-2772.

245. Rello J. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in ICU patients requiring percutaneous tracheotomy for mechanical ventilation. / J.Rello, C.Lorente, E.Diaz et al. // Chest.- 2003.-Vol.124.- P.2239-43.

246. Richards M.J. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States National Nosocomial Infections Surveillance System. / M.J.Richards, J.R.Edwards, D.H.Culver et al. // Pediatrics.- 1999.-Vol.103.- P.39.

247. Richards M.J. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. / M.J.Richards, J.R.Edwards, D.H.Culver et al.// Infect. Control Hosp. Epidemiol.- 2000.- Vol.21.-P.510-515.

248. F.A.Luchetti et al. // Surgery.- 1990.- Vol. 108,№4,- P.655-9.

249. Rotstein C. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. / C.Rotstein,

250. G.Evans, A.Born // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol.- 2008.-Vol.l9,№l.- P.234-36.

251. Roig J. Legionella spp.: Community acquired and nosocomial infections. / J.Roig, M.L.Sabria, S.Pedro-Botet // Curr. Opin. Infect. Dis. -2003.- Vol.16.-P. 145-51.

252. Rouby JJ. Histology and microbiology of ventilator-associated pneumonias. / J.J.Rouby // Semin. Respir. Infect.- 1996.- Vol. 11.-P.54-61.

253. Rouby J.J. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill. Histologic and bacteriologic aspects. / J.J.Rouby, E.M.De Lassale, P.Poete et al. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1992.- Vol. 146,№4.- P. 10591066.

254. Rumbak M.J. Significant reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia associated with the institution of a prevention protocol. / M.J.Rumbak, M.R.Cancio // Crit. Care Med.- 1995.-Vol.23.-P.1200- 1203.

255. Vandenbroucke-Grauls C.M. Effect of selective decontamination of the digestive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit. / C.M.Vandenbroucke-Grauls, J.P.Vandenbroucke // Lancet.- 1991.- Vol.338.- P.859-62.

256. Vidaur L. Clinical approach to the patient with suspected ventilator-associated pneumonia. / L.Vidaur, G.Sirgo, A.H.Rodriguez et al. // Respir. Care.- 2005.- Vol.50.- P.965-74.

257. Valles J. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy onsurvival. / J.Vallès, J.Rello, A.Ochagavia et al. // Chest.- 2003.-Vol.123.- P. 1615-24.

258. Valles J. Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia: The role of early vs late onset. / J.Valles, A.Pobo, O.Garcia-Esquirol et al. // Intensive Care Med.- 2007.- Vol.33.- P.1363-1368.

259. Vallès J. Role of bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated patients with suspected pneumonia. / J.Vallès, J.Rello, R.Fernândez et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 1994.- Vol.13.- P.549-58.

260. Vincent J.L. Ventilator-associated pneumonia. / J.L.Vincent // J. Hosp. Infect. 2004.- Vol.57.- P.272-280.

261. Wittmann D.H. Scope and limitations of antimicrobial therapy of sepsis in surgery. / D.H.Wittmann, A.Wittmann-Tylor // Arch. Surg.- 1998.-Vol.383.- P.15-25.

262. Weitl J. Indications for the use of closed endotracheal suction. Artificial respiration with high positive end-expiratory pressure. / J.Weitl, H.Bettstetter // Anaesthesist.- 1994.- Vol.43 ,№6.- P.3 59-63.

263. Wenzel R. A Guide to Infection Control in the Hospital. / R.Wenzel, T.Brewer, J.P.Butzler // An official publication of the International Society of Infection Diseases. 2nd Edition. Hamilton, London 2002.

264. Wisplinghoff H. Risk factors for nosocomial bloodstream infections due to Acinetobacter baumannii: A case-control study of adult burn patients. / H.Wisplinghoff, W.Perbix, H.Seifert. // Clin. Infect. Dis.-1999.- Vol.28. P.59-66.

265. Yoneyama T. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. / T.Yoneyama, M.Yoshida, T.Ohrui et al. // J. Am. Geriatr. Soc.- 2002.- Vol. 50.- P.430-433.

266. Young P.J. Ventilator-associated pneumonia. Diagnosis, pathogenesis and prevention. / P.J.Young, S.A.Ridley // Anaesthesia.- 1999.- Vol.54.-P.l 183-1197.

267. Yu V.L. Excessive antimicrobial usage causes measurable harm to patients with suspected ventilator-associated pneumonia. / V.L.Yu, N.Singh // Intensive Care Med.- 2004.- Vol.30.- P.735-738.

268. Zeitoun S. S. Incidence of ventilator-associated pneumonia in patients using open-suction systems and closed-suction systems: a prospective