Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Новый способ уретероцистанастомоза при органосохраняющем лечении рака мочевого пузыря T#32a-b#1N#30#1M#30#1

Рак мочевого пузыря (РМИ) является вторым по частоте встречаемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы после рака предстательной железы и составляет 40-50°/, всех онидазога'жш заболеваний, (Матвеев Б.П, Фнгурин К.М., 1995), Ежегодно в мире регистрируется более ISO тыс. новых случаев рака мочевого пузыря. Рак моченого пузыря занимает пятое место у мужчин и 11-е у жешцкн по распросцмненностн и Европе из иссх форм этого заболевания (Перевертев А С. Петров С Б., 2002) Рак мйчеших) пузыря диагностируется у 6-7% урологических н у 50% онко-уролопгческнх стационаров, занимая и структуре онкоурололпкекнх заболеваний 8 место среди мужчин н 18 место среди женшии (Аляеа Ю Г. и соивт., 2000; Матвеев Б.В. н сопят., 2001).

В 1999 г. а России впервые выявлено Г [267 случаев рака мочевого пузыря, из них толы» 2,1% при профилактических осмотрах (Каприн АД, Костин Л. А., 2003 ) при тгом более 50% пришлось на 3 и клиническую стадию По данным Европейской Ассоциации урологов (1999г.), рак мочевою путря стоит на ?-ли мете по частоте мболеваемоспг среда вссх злокачественных новообразований и Европе и ita месте ■ США. Около 75% naiui-яггов составляют мужчины По тем же данным основными факторами риска в развитии переходи»-клеточной карцнтюми мочевого пузыря являются: возраст, профессиональный комгмгт с анилиновыми красителями н ароматическими амниоын, курение (повышает риск ранттия заболевай ня в раза), злоупотребление фенацитнном, лечение никлофосфамнлом Примерно 80% -это поверхностный рак н 20% - инвазивций Гистологически нереходно-кл сточная карнииома встречается » 90% случаев всех ллокачсствемних новообразований мочевого пузыря (Моииотк А.Э, Нгубчин ЮТ. Медвслев В Л.1998)

Ведущее место п лечении интимного РМП принадлежит хнрургнчс-скому методу. При неинвазивных опухолях мочевого пузыря (МП) достаточно зффектнино применяется траисурстральная резекция МП и открытая резекиия МП При ннвазнвных опухолях многие авторы счнтлюг 1ШСТЖТОМНК> единственно оправданным методом печения (Мнкич Д.Х., 2005; ОоЯеНЬкк W.etiL, 2002).

Однако, анализируя мнения разных актор», можно отмстит*, '«о бли-жаПнше и отделенные результаты цистметомни tip" РМП оставляют желал, лучшего. Несмотря на полное удаление оргвяа. местные рецидивы наблюдаются у 5-50% больных {CaJubro F,»Sternberg C.N , 1998)

Кроме этого, послеоперационная летальность достигает 23.2-30% С другой стороны считается, что оптимальным варншггом процесса лечения больных рак ом мочевого пузыря является возвращение их к доонерационно-му обращу жизни, что достижимо в случаях ранней диагностики и выбора адекватной оргавосохранякнцей терапии дашюго заболевания. Многие авторы, используя органосохраяяющсс лечение (и том числе реиекпню мочевого пузыря), полупим результаты сопоставимые, а и некоторых случаях превос-ХйМЮ результаты ирн tutCDKTOMKH (Матвеев Б,П, 3003, Серегин И В, Фигур»» (СМ., 2005). Одним нз ограничений резекции мочевого пузыря считается локализация опухалц а зо«с устья мочеточника, что сопряжено с необходимостью разрушения данной анатомической структуры и формированием урстероинстоанастомоза. Отсутствие единого мнения о выборе варианта пластики мочепузырно - мочеточннкового соустья после ею ремхинм дзет основание к сочмеюно в целесообразности разработки унифицированных решений н позволяет искать выход в индивидуализации подхода при выборе способа урстсроиметоанасккиоза.

В данной работе рассматриваются результаты лечения ннвазивного рака мочевого пузыря с локализацией л зоне в устья мочеточника T2a-b K0M0 высокой и умеренной степени днффереиилроики GI-2 В настоящее время пар-ииалыш резекция мочевою пушря является наиболее широко применяемым орпиюсохранянииим методом оперативного лечения ннвазнвных опухолей мочевого пузыря Серьезные трудности возникают при локализации опухоли в зоне устья мочеточника, Сохранение собственного органа при оперативном лечении рака мочевого пузыря является одним ю важных принципов комплексной терапии, быстрой реабилитации н адаптации больного, что улучшает качество к продолжительность житии пациента.

Однако вместе с тем есть ряд осложнений- Наиболее частыми осложнениями при наполнении уретероцистоанастомоъа ввляютея:

1) недостаточное кровоснабжение и зоне анастомоза:

2) нлтлженнс швов олястомота ю-за недостаточное дП№ выделенного мочеточники;

3) формирование стриктур в области анастомоза н как следствие: прогрессирующий уретсрогндронефроз на стороне анастомоз®; •реиидаганрукииий пмняфт со сморщиванием почкя н оброкюаннем конкрементов; -нефрогенна* гнпертеизня.

На СЙГОДНЯШЯНЙ день известно множество Mpttairtw пластики мачепу-зырио-мочеточниковмх соустье в.

Пересадку нокптщв» в мочевой пузырь (урстероадктоанастомоз) производят при нарушениях проходимости тазового отдела мочеточника, либо при поражении устья иочпиню опухоль». После анастомоза мочеточники с мочевым пузырем часто наблюдаются стриктуры в зоне анастомоза или пуэырно-мочиочниконые рефякиеы. Во швежание эти» осложнений hj. всстно множество операш1Й с антирефлюксной ншитой в зоне анастомоза (операция Гмма, Политано-Лндбеттера) (Чухриенко Д.П, Люлько А-В., 1972, Хнныаи Ф., 2001). Самым частым осложнением в ранние и поздние сроки после пластики пузырио-мочеточннковых еоуетьев я ил летен стриктура в области анастомоза и. как следствие, ГЧВромефротичкк&Я тражформаини почки, часто рецидивирующий пиелонефрит, нефраянгпш, нефрогеннвя п«-нертензня, сморщивание и гибель почки.

Операции, приняты? кг основу и лю&ыфыцнро*антм нами В основе нашего метода оперативного лечения ниваэнвного рака мочевою пуэыря нс более 1-х ем в диаметре с локализацией в зоне устья мочеточника лежит шпрапузырнля парциальная резекция мочевого пузыря с урстс-рочиегоанастомоэом, формированием антнрсфлэоксиой манжетки н образованием мочепузрио-мочеточникового угла. При формировании уретсроци-стоанастомозо используется техника операции Гнлла, при этом нами пред-ложе но не иссекать адвентниню и мышечные слои мочеточника, что предотвращает трофические нарушения и повышает анатоыичность формируемого соустья.

Преимущества предложенного н используемого на практике метода заключается в следующих момнггох;

Г) выполняется радикальная ор|аносохраияющая операция

2) минимален риск кровотечения

3) сохранение иннервации мочевого пузыря

4) осуществляется двойной механизм антирсфлюксной зашиты за счет формирования антирефлюкеного валика и образования ммеппипсом- мочепузырного угла

5) улучшаюте» непосредственные и ближайшие результаты лечения.

Цель исследовании

Улучшение непосредственные и блнжаДишх результатов радикального хирургического лечения больных инвазнвным раком мочевого пузыря <Т2а-Ь КОМО) с локализацией опухоли в зоне устья мочеточника Задачи исследования

1, Разработать шнЯ метод уретероцнетоаиастомоза при инмшноы раке мочевого пузыря локализующегося в области устья мочеточника.

2, Сравнить течеинс раннего, позднего послеоперационных периодов и сроки реабилитации в исследуемых группах больных.

3, Изучить непосредственные и ближайшие результаты хирургического органосохраняющего лечения больных монофокусиым раком мочевого пузыри при использовании предложенной нами методике и сравнении с другими способами уретероцнстоанастомоюв.

4 Икжияп характер гаппшнмаж и уродиначнчссхих попгипслей при роатгасых методиках уретсроадгеломтсшислоп используемых в работе.

Научная новизна ра&оты Вперлис н клиническую практику внедрен способ уре героине говна-стомоза при инвазнвном раке мочевого пузыря с пакмимцией опухоли ■ кик устья мочеточника и разработаны показания к его использованию. Тема охраноспособна. Получено положительное решение о выдаче плтс1гга РФ на ЮобрСтение «Способ уретероцнетоанаетомоза при иивазивиом роке моченого пузыря»,

Практическая значимость работы

Формирование аширефлкжслого валика н мочеточниково-ыочеиушрного угла н области вновь образованного устм полкингг при максимальном радикализме органосохраняюшего хирургического пособия предупредить череду наиболее часто встречающихся осложнении.

Применение способа уретероиистоанастомоза с формированием двух-кяскплиото механизма aimipeijwno<ci!Oft защиты при иивазивиом раке мочевого пузыря, локализующегося в области устья мочеточника, позволит сохранить собственный мочевой пузырь, что будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных раком мочевого пузыри и их социальной реабилитации.

Предложенные ihwh технэгоескне приемы просты в исполнении, не требуют дорогостоящего оборудования, что позволит внедрить их в работу спе-ииопизнроваиных учреждений

Ним ри и иг результатов исследовании в практику Основные регул I.тяти внедрены в практику в урологических отделениях Государственного Учреждения Здрявоохрщ«ния Областной больницы №2, г. Роскч-на-Доиу,

Оснонное положение, выносимое па зашит) При чреспрырной органосохразшющей резекции раковой опухоли вомекающей в процесс устье мочеточника ВАЖНЫМ моментам «ял»сгс* восстановление иочс-точниконо-моченутырного соустья.

Формирование двух каскадного wexnimiMa шгтнрефлкжсной защиты с формированием уретерацистоанпстомоза без иссечения алкнлшин и мышечного слоя мочеточник» а области анастомоза позволяет не только прелатв рп • ппъ ретроградный заброс мочи в просвет мочеточника, но и сохранить адекватное кровоснабжение данной области- Это так же немаловажно для предотвращения как ранних. так и отдаленных послеоперационных осложнений, что ц свою очередь значительно улучшает качество жизни пациентов. Исследования уродинам к ки и гемоднналпекн в области нового соустья ло*сашвают большую фнзио.югИчность данного метода в сравнении с традиционно принятыми методиками ПолитаноЛидбеттера и Гилла. а простота се выполнения сокращает длительность операции и послеоперационной реабилитации

Апробации работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-жследовательского онкологического института 30 марта 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовало 4 научные работы, получено нолож1гтелтое решение о выдаче Патента РФ на изобретение № 2271139 онуб. Бюл. №7 от (0.03.2006.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена ми L S3 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования. 3 глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа содержит 31 таблицу и 45 рисунков

ш выводы

I. Разработан новый метод оргшюсохраня»и»его лечения с использован нем уретероцистоанвстомоза при ННМЭИМОм роке мочевого пузыря с локализацией а области устья мочеточника, с эффективной двухступенчатой вм-тирефлюксной защитой, без нарушения нннерилини и кровоснабжения, так как сохраняются мышечная н вдвенпшиальная оболочки мочеточника в тоне анастомоза.

2 Применение новою способа урегероциетоанастомоза позволяет сократить длительность операции (на 14,8%), продолжительность бакнп синдрома в послеоперационном периоде (на 34.4%), сроки госпитализации (на 23.4%), обеспечивает более раннюю активизацию больных после операции (на 16,1%). что определяет благоприятное течение послеоперационного периода в целом (р<0,05).

3, В отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных с использованием нового способа уретсроцистоанастомоза, стриктуры мочеточники в области анастомоза встречались реже на 85,5%, пузьфмо-мочеточинковый рефлюхе - на 55,3% к. как следствие, уменьшение атак пиелонефрита НА 54.3%(р<0,05).

4. По данным доиплерографни у больных, оперированных с использованием нового способа уретероцистоанястомоза. установлены менее выраженные нарушения показателей гемодинамики it уродинамики, так как уже к первому месяцу после операции отметается стойкая тенденция к нормализации гемодинамики » области анастомоза, достигая к третьему месяцу после операции практически исходных показателей, а потоковые характеристики мочевыделения имели более благоприятное значение.

П РАНГИ ЧЕСКИ К РЕ КОМ ЕНДЛ ЦНИ

1 При локализации опухоли и области устья мочеточника при его размерах не более 4см и отдаленности от устья не более 3 см, если доказано (по данным УЗИ, КТ> отсутствие отдаленных и местных метастазом, рекомендуется выподненнс органосохранякмцей чреспузырной резекции устья мочеточника с опухолевым очагом н дальнейшим уретероиистоаипстомозом.

2- Рекомендуется выполнение урстсроцистонеоонастомоза по предложенной ночи методике, так как она позволяет и более короткие сроки восстановить кровоснабжение области иеоанастомоза, в меньшей степени нарушает уродюшиху в пораженном мочеточникс, что подтверждается данными допаасрс графин.

3. С целью раннего выявления нарушений уродинамнки в виде пу-зырпо-мочеточинкопого рефлюкса, етрметуры мочеточника в зоне искусственного соустья рекомендуется проведение допплерографического исследования всем пациентам впервые три месяца после оперативного лечения

4. Рекомендуется применение предложенного нами алгоритма дифференцированного выбора метода орган сохраняющего оперативного лечения в зависимости от величины опухолевого очага н отдаленности его от устья мочеточника по данным цнстоскопiгческого исследования,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На рак но-ic но го пузыря приходится около 3% всех глоквчественных новообразований. По степени распространенности он уступает только опухолям желудка, пищевода, легких и гортакн. По количеству клинических проблем, разнообразию и сложности хирургических операций раку мочевого пузыря отводится одно из первых мест в онкоурологнн (Лопаткин Н А. Мартов А.Г , Даренков С.П. н «хмт., 2000).

Среди всех онкоуродоги '»cckiek заболеваний новообразования мочевого пузыря занимают второе место по заболеваемости после рака предстательной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 150 тыс, новых случаев рака мочевого пузыря. Рак мочевого пузыря занимает пятое место у мужчин н 11-е у женщин ito распространенности в Европе из всех форм мою заболевания (Псреверзев А.С., Петров С,Б., 2002; Landis S.H., Murray Т., Bolden S. е< oJ., 1999)

Диагностика рака мочевого пузыря включает определение фунхнни почек и состояния уродннамики верхних и нижних мочевых путей Такая задача не менее важна, чем определение стадии опухоли, ее локалгаацни и pocnpoCTpaJteiijiocTH. Традиционные методы, применяемые для утих целей (экскреторна* урографня. цистогрофия), находят сейчас ограниченное применение, Их используют в настоящее время по оказаниям (Огнерубов НА, Голдобенко Г-В., Мардыискнй Ю,С. и соавт., 1999; Матвеев Б.П, Фи гурки К.М., Карякнн О-Б. 2001; Grevcn К.М. Solin LJ. , Hunks G.E., 1998), [! настоящее время оперативные методы являются ведущими в лечении рака мочевого пузыря Они обычно дополняются иммуно-химиотерапней или. реже, лучевой терапией.

С точки зрения качества жизни больных, подлежащих радикальному оперативному лечению, безусловное преимущество имеют органосохраняюшне операции. После них у папнента сохраняется самостоятельное мочеиспускание, потенция, операции технически проще. чем цисгзктомия, н ;uiot меньшее число интра- it поетопераииоиных осложнений- Однако с точки Трети онкологии имеется ряд требований, дграничиааюцио! показания к тгим ОПеркюным вмешательствам. Выбор онтималыюго объема операции основывается на информации о локализации и распространенности опухолевого происссп, морфологическом строении опухоли и соматическом состоянии больного (Матвеев Б .П., Фигур Я н к.м>, Каря кии ОБ, 2001).

Показаниями к резекции мочевого пузыря но всю толщину в пределах здоровых тканей, по мнению ряда авторов, являются опухоли в стадии ТмЫц Me, расположенные вдали от шейки и устьев мочеточников

Клиновидная резекция может иметь место при объемных опухолях боковых или передней стенок. Реипцп с уретеровезнхоанаетомоэом по Федорову возможна при поражении одного из устьев мочеточника без признаков гидронефроза, а при гидроиефротнчсской трансформации показана операция «о Политано-Лндбеттеру (Oestcrlsng J.E. Rjdrie J J»., 1997),

Существуют четыре принципиально различные возможности восстановления мочевыводяшего тракта: наложение уретсроцистоанастомоза, урстероуретероэиастомоза, пнелопнелоаностомоза и уретеролнелоанэстомоза (MeoJ D.£, J Hautmann R E . de Pelricom K„ Gottfried H.W. ci al., 1999, Heney N.M., 1999; Mills R.D., Studer U.D., 1999; RamakwnaT S., Bhuiyan J. Besse J.A., Roberts S. el al. 1999; Oojierltock W, Lobel В., Jakse G. et at. 2002).

По сегодняшний день нет единого мнения относительно антнрефлкже-ных методов восстановления пузырно-мочеточинкооых соустий, так как каждый из них имеет определенные недостатки.

Целью настоящей работы является улучшение непосредственных и ближайших результатов радикального хирургического орпиюсохранякнцсго лечения больных раком мочевого пушр*, локализующегося в мне устья мочеточника (Тх N[Mo).

Постлпленнпд цель определяла следующие задами исследования:

I Разработать новый метол урстероцистоанастомозп при инвазивном раке мочевого пузыря локализующегося в области устья мочеточника.

Z Сравнить течение раннего, позднею послеоперационных периодов и сроки реабилитации в исследуемых группа* больных.

3. Изучить непосредственные н ближайшие резу льтаты хирургического органосохраияющего лечения больных монофокусным раком мочевого пузыря при использовании предложенной нами методике в сравнении с другн-ми способами уретероиисгоанаетомоюл.

4 Исслеловзть характер гемодиначическнх и уродинамнчсскнх показателей при различных методиках уретероцистоаиастомозов используемых в работе.

Работа основана на результатах лечения, анализа клинического материла и пятилетнего наблюдения в послеоперационном периоде иод 114 пациентами больными РМП с локализацией опухолевого очага в зоне устья мочеточника.

Отбор больных в исследуемые группы осуществлялся по слслуюшим критериям;

1. одиночная поверхностная или нннзнвная опухоль (Т]»-,} с основанием не более 4см.

2. локализация п области устья мочеточника (отдаленность не более 4см),

3. отсутствие отдаленных и регионарных метастазов (NoM*).

Все больные, вщиедшне в основу данной работы, были распределены на две группы.

Первую группу составили S3 больных (46.5%), которым проводилась открытая чреспузырнля резекция стенки МП с опухолью локализующейся в области yctwt мочеточника. В отличие от больных второй группы у данных больных уретсрацнстоаиастомоз осуществлялся по предложенной нами методике.

Во вторую группу вошли 61 Больной (53,5%), которым выполнились чреспузырная роащш опухоли II стенки мочевого пузыря и пределах здоровой ткан it с использованием комбинированного, но Гнллу it Полнтоио-Лидбеттеру, мегодауретероиистонеоанасгомаза.

Группы больных были сопоставимы по основным параметрам: возрасту, полу, клиническим данным к общему соматическому фону,

Так в обеих группах в возрасте до 70 лет преобладали больные мужского попа, а о возрасте старше 71 года женщины имели преимущество.

Наиболее часто РМП интересующей нас локализации диагностировался в возрасте от 61 до 71 тола: в первой группе - 21 пациент (39,6%), и> второй группе - 25 пациентов (40,9%), а достоверность различий между группами по этой возрастной категории составила - р > 0,05 (недостоверность различий).

Частота выяапяемостн данной пятоловии достоверно снижалась в зависимости от уменьшения возраста (р < 0,001),

Сроки госпитализации в зависимости от появления первых признаков заболевания по группам в среднем существен пых различий не имела (р > 0,05): в первой группе через 55,6 * 6,27 суток, во второй группе 48,9 ± 4,55 суток после появления первых признаков заболевания.

Наибольшее количество пациентов поступило впервые 3 месяца от первого прошения -125 больных (77,6%),

В 92 случаях (80,7%) заболевание было выявлено впервые (разнит показателей по группам не имела достоверных различий - р > 0,05)

В 22 случаях (19.3%) заболевание было рецидивным. Различия показателей также не были достоверными,

По сопутствующей патологии во всех группах без существенных различий (р>0,05) наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы (ишсмичсская болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и с несколько меньшей частотой - воспалительные заболевания мочеполовой системы.

При поступлении и в послеоперационном периоде с различной перколичностью всем больным проводился ряд исследований, включающих опенку жалоб, данных лабораторных и инстру ментальных методов

Наиболее распространенной жалобой во всех группах была ыакрогема-турия в 99,1% случаев Другие жадобы встречались значительно реже в 22.88.8% случаев

В обеих группах наибольшее число больных имели опухоль с инвазией в мышечный слой (Tj) - 56 пациентов (51.4%). Поверхностные РМП встречались с несколько меньшей частотой - 38 МШКНПв (34.9%).

Реже всего выявлялись больные с РМП ниюпируюшнм та пределы лет-руюра Между групп поки'отелн но каждому параметру не имели достоверных различий (р > 0,05).

По гистологической картине во всех фуппах наиболее часто встречались высоко- н умерениоднфференцнрованные опухоли - в 67 случаях (43,5%) каждый.

Между группами распределение по степени дифференциации не Имели схожести картины. Так в первой группе на 43,5% преобладали больные с узгеренкоднфференцнрованным PMFI. тогда ках во второй группе основная масса была представлена пыеокодифференцированной опухолью - на 51,3% больше чем в первой группе. Нгакодиффсрснинрованныс опухоли в обеих группах встречались наиболее редко.

Для оценки стаднровання по TNM уделяли внимание ряду исследований. которые в той или оной степсяи позволяли оцепить величину опухоли, ее локализацию, степень инвазии на глубину стенки мочевого пузыря, местные и отдаленные метастазы.

УЗ сканирование (абдоминальное, трансуретралыюс) мочевого пупыря достаточно эффективно для выявления опухоли, но сопряжено со сложностью определения локальной протяженности опухоли. Точность скрииинго-вого нсинвазнвного трансабдоминального ультразвукового исследования возрастает с увеличением размеров опухолей, составляя 96,2% при опухолях более 0.8см.

Возможное^ получения допплерограффического сканирования на раз* личных режимах позволили не только в 60.5% случись изучить изменение гемодинамики п мочеточниках до и после операции, но н оценить потоковые характеристики выделяемой из мочеточника мочи в 73,7% случаен, я в 21,9% удаюсь определить мочеточииковый рефлюке.

Морфологические методы являются приоритетными в диагностике РМП. Цитологическая диагностика РМП осиомиа на морфологических особенностях злокачественны* клеток, которым свойственна атппия. Однако микроскопическое исследование смыва из пузыря или осадка при опухолях высокой степени злокачественности может быть ошибочным в 20 %. так как подобные изменения возможны при тяжелом воспалении.

Экскреторная урография важна для обследования верхних мочевых путей по поводу уротелквльных опухолей, так как обструкция мочеточников обычно является признаком МШ1КЧ310-№№ЗК8№г0 рака. Но точность ее диагностики первичного опухолевого очага в МП составило 95.6%. В 13.7% из них выявлялись признаки уретеропнеложпшш.

Компьютерная томография является важным методом обследования больных РМП. Метод дает информацию о состоянии тазовых и параоорталь-ных лимфоузлов, возможных метастазах в печень и надпочечники.

Цистоскопия является основным методом диагностики РМП Большое значение придается при этом диагностической реккции опухолей, которая даст возможность одновременно послойного морфологического исследования, но в то же время наличие инфляционного некрон чпетн ТУР - биоита-тов, ухудшает дифференциацию слоев уделенного обрачца.

Для облегчения выбора оперативного пособия у больных раком мочевого пузыря с ложалнинией в эоне устья мочеточника, во время проведения цистоскопии, нами предложен алгоритм (рис. 45). геи "I j кт J j >v ~| xn Я

Oikpi.iiin 'ipHnyiupnau petnnuia t(uin>pfipi.ii.ii»B [Wictniiu hie 45 Aiiqwn .ui'j«J>cpinmii[K.iiuniHHо аыбора мети oiiepo швм«» лечения в вт-сшюся о t рвмсрм рашжй опухши И отдадсиноеш ее О i Verm мочсючника.

В основу данного алгоритма положена эндоскопическая картине, отражающая размеры опухоли и отдаленность ее лшшщш от устья мочеточ-инка. Данный алгоритм снижает количество применения ТУР прн опухолях с цистоскопия локализацией в туч не мой области, отдавая предпочтение т оргаиоеохра-няюших оперший в большинстве случаев открытой чреепузыриой резекции. В исследуемых группах нитраопераимониых осложнений не отменилось Длительность оперативного пособия у больных, ООСрнрОИшпых но нашей методике, бита на 14,8% менее продолжительной, чем у больных второй группы, которым выполнялась традиционная операция.

Менее продолжительное оперативное пособие а первой труппе объясняется тем. что небыло необходимости мобил изовывать заднюю стенку моче, вою пузыря, которое необходимо при операции по Подитаио-Лидбсттеру

Применение наркотических препаратов с целыо купирования болевого синдрома в основной группе была на 34,4% менее продолжительной, чем у больных контрольной группы. В дальнейшем у больных обеих групп а той или intoft степени также отмечался болевой синдром, но значительно меньшей интенсивности к не требовал применения аналгетиков.

В раннем послеоперационном периоде в обеих группах отмечался ряд осложнений (кровотечения, цистит, уросепстк, простатит. пушрио-мочеточннковый рефлюкс, обострение хронического пиелонефрита, зпнди-дкмит) распространенность которых по группам не имела достоверных различий.

Не смотря но это. во второй группе отмечалось преобладание некоторых осложнений по сравнению е первой группой: послеоперационного кровотечения из области ложа или устья мочеточника на 42,4%. цистита на 8,5%. простатита на 22,5%, уросепсиса на 40,6%, ПМР ив 70,8%, обострение хронического пиелонефрита на 31,4%. мндидимига на 61

Во второй группе активизация больных наступала на И - 12 сутки после оперативного лечения, что было на 16,1% более продолжэггсльным, чем у больных первой группы.

В связи с меньшей продолжительностью болевого синдрома, более ранней активизацией больных, меньшим количеством послеоперационных осложнений можно утверждать, что ранний послеоперационный период у больных получивших оперативное лечение по предложенной нами методике протекает более благоприятно, вследствие чего продолжительность гости полита шш снизилась на 23,4% по сравнению с больными второй группы.

В обеих группах отмечались случаи рамшшн стриктуры а области иеоа-иастомоза.

Во второй группе развитие стриктуры в области неоа1истомотв было слаомию с нарушением графики вследствие иссечения мышечного слоя и ад-вентзщнадьиой оболочки, через которые проходят сосуды, обеспечивающие кровоснабжение всех отделов мочеточника, в том числе н области анастомоза

В первой группе стриктура нижних отделов мочеточника отмечена в I случае, что с высокой степенью достоверности (р < 0,05) было на 85,5% реже. чей во второй группе.

Не менее серьезным осложнением отдаленного послеоперационного периода, влиявшим на качество жнзнн пациента, являлся иузырно-мочеточипковый рефлюкс, который был выявлен у больных второй (в 29 J ±5.81% случаев) н первой (в 13.2 ± 4,65% случаен) групп, между которыми имелось высокая достоверность (р < 0,05) различий в 55,3%.

Обострение пиелонефрита во второй группе достоверно наблюдался ив 54,3% чаще, чем у больных первой группы

Изучение показателей гемодинамики в мочеточниковых сосудах показали, что во второй, так и в первой группах после операции отмечалось снижение гемоциркуляцин в области анастомоза, но и первой группе данные изменения имели менее выраженный характер.

К третьему месяцу после хирургического лечения в обеих группах наблюдалась стойкая тенденция к нормализации данных показателей, но во второй группе данный процесс протекая менее динамично, тогда как в первой группе в эти же сроки показатели гемодинамики практически соответствовали значениям при поступлении.

Исследования уродннамичсских показателей о пораженном мочеточнике иошии. что В первой группе у больных с верифицированным ретроградным током мочи данные пигаппн имели более благоприятные Ш№МП

Так а первой группе средняя скорость ретроградного тога мочи при мо-четочнихсчюм рефлюксе была ня 43,8% меньше, и средняя его продолжительность была на 35,4% короче, чем у больных второй группы. При обонх показателях степень достоверное™ различий была удовлетворительной -р<0,05, ■по говорит о более выраженном ретроградном забросе мочи у бальных контрольной группы.

В 73.7% случаев (у 84 пациентов) среди больных второй {45 пациентов (53,6%)) п первой (39 пациентов (46,«f%)) групп удавалось проанализировать потоковые характеристики мочеточннкового выброса на основании донных допнлерогроффин,

Так. у 19 пациентов (42.2%) второй группы имело место низкоамплитудное истечение мочи из пораженного мочеточника после операции. У остальных 26 больных (57,8%) был выявлен выеокоамилнтудный выброс мочи В первой группе картина имела несколько иной характер Основная масса больных имела высокоамплитудный характер выделения мочи из мочеточника - у 31 шшиента (79,5%), И только у 8 пвщнектов (20,5%) отмечался низкоамплитудный выброс мочи в виде истечения через искусственное устье мочеточника.

Потоковые характеристики прохождения мочи через созданное искусственное кочеточннково-пузыряое соустье имели различия у больных второй к первой групп даже при одинаковых амплитудных выбросах

Так. при шпкоамндитудиых выделениях мочи во второй группе отмечалась более выраженное снижение минутного объема мочи, что было связанно с более выраженным угнетением скоростных показателей потока мочи.

Нарушение гемодинамики н уродннамнхи привело к увеличению частоты воспалительных процессов в почке и мочеточнике с пораженной стороны, н тяжесть течения этнх процессов зависела от выраженности указанных нарушений. Так во второй группе отмечались на 54,3% более частые атаки пнелонефрнта, чем а первой группе.

Таким образом, достоверно значимые различии отмелются в сроках послеоперационной реабилитации (сроки активизации. длительность болевого синдрома, длительность госпитализации, ранние послеоперационные осложнения) и качеству жизни (поздние после операционные осложнения: стриктура мочеточника в области уретероцистонеоанастомота, Г IMP. рецидивирующий пиелонефрит).

Данные различил свидетельствовали о большей эффехтниыОСГн н фн-знологичностн урстероцистонеоанастомоза с антнрефлюксным механизмом по предложенной нами методике, что в свою очередь подтверждается исследованием гемодинамики в области искусственного пучырио-мочеточннкового соустья н уродииамнки в пораженном мочеточнике при помощи дол нлерографни,

Одним из главных критериев эффективности оперативного лечения РМП являются следующие показатели, общая и раковоспеинфическая выживаемость. частота рецидивировали*, время мшккяовекми рецидивов, про-грееенрованне. Анализ тих показателей у наших пациентов выявил следующее; по мерс возрастания стадии от Т| до Tj. достоверно (р<0.05 -0,005) »oi-растап и процент рецидива опухолей, достигая за 5 лет при Тз в обеих группах -70%-) 00%.

Аналогичная картина отмечается внутри каждой стадии Тп - достоверный рост рецидива от Gt до G>

Среднее время возникновения рецидивов составило в первой группе 27,5*3,07 мес^ во второй группе - 25.4 ±2,41 мес. В первой группе рецидив заболевания возникал в среднем на 7,6% позже, чем во второй группе,

Статистический анализ средних значений рсинднннровання показал что в обеих группах различия по частоте рецидивировал нн. за пятилетний период наблюдения, независимо от степени дифференциации были статистически недостоверны, а, следовательно, не один из методов хирургического лечения, изучаемых в данной работе не имени преимущества в снижении частоты реиндииирошшт табйЛеваНИЯ независимо от степени МНМЗДИ опухоли и се дифференциации.

Показатели прогрессии перекликались с показателями общего рецнди-анрйоания опухоли, и не имели значимых различий. Среди больных с рецидивом заболевания прегрессирование опухолевого процесса отмечхюсь в первой группе ■ 20% случаев, во второй группе в 22.6% случаев.

Общая выживаемость в течение 36 месяцев оставалась высокой, так как динамика данного показателя не имела достоверных различий внутри каждой нз трупп (р>0,05) н только к 4-5 году после операции достигали достоверно значимых различий. Между группами, на различных временных рубежах также не отмечалось достоверности различий.

Таким образом, как можно отмстить из анализа выживаемости, общего показателя репидивировання и прогрессии ни по одному ю этих показателей за данный период времени достоверности в разлшшях не выявлено, в. следовательно, но данным параметрам ire существует преимуществ ни у одного оперативного метода исследуемого в данной работе. Данные результаты наглядно подтверждаются расчетами моментиым способом по Каплану-Мссру

Отсутствие различий можно объяснить тем. что основной итш резекции опухоли При обеих методиках идентичен и основные различия начинаются только на этапе уретероцистоанастомоза. Научная новизна работы подтверждается получением Патента РФ на июбрстенис Я? 22? 1159 (Бия, Wf7 от 10.03.2006), Срок действия до 30 июня 2024г.

На основании проведенных исследований, результаты которых iпложены в данной работе были сформулированы выводы и практические рекомендации