Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе

Едигарова, Ольга Михайловна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе - тема автореферата по медицине

Едигарова, Ольга Михайловна Ульяновск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе

На правах рукописи

Едигарова Ольга Михайловна

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У

БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ.

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

íf

Ульяновск - 2005

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет и на базе ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шутов Александр Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Искендеров Бахрам Гусейнович доктор медицинских наук, профессор Грачева Галина Васильевна

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «15» ноября 2005 года в часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.278.06 при Ульяновском государственном университете по адресу: Университетская Набережная, 1, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432970 г.Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Автореферат разослан « жтября 2005г.

Ученый секретарь

кандидат медицинских наук, доцент

диссертационного совета

Визе-Хрипунова М.А.

Ш1- , ajnw

Актуальность проблемы

По данным Российского регистра хронической почечной недостаточности, (2003), K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients (2005) частота сердечно-сосудистой патологии у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом, составляет 40-50%, а смертность, обусловленная этой патологией, в тридцать раз превышает летальность в общей популяции. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является основной причиной смерти больных, находящихся на программном гемодиализе (Российский регистр хронической почечной недостаточности, 2003).

В рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2005) указывается, что у 20-40% больных с ХСН систолическая функция сохранена (ФВ>45%), и сердечная недостаточность у них обусловлена диастолической дисфункцией.

Наиболее частой патологией сердца у больных на гемодиализе является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая встречается у 70-90% пациентов (Томилина Н.А. и соавт., 2003; Martin L.C. и соавт., 2004; Gagliardi G.M. и соавт., 2004; Zoccali С. и соавт., 2004). Артериальная гипертензия (АГ) является одной из основных причин развития ГЛЖ у пациентов на гемодиализе (Daugirdas J.T., 2001; Birchem J.А. и соавт., 2005). Помимо АГ факторами риска развития ГЛЖ у этой группы больных является анемия, наличие артерио-венозной фистулы, а также кальцификация структур сердца, обусловленная нарушением фосфорно-кальциевого обмена (Волгина Г.В., 2004; Achinger S.G., Ayns J.S., 2005).

ГЛЖ при ХПН сопровождается избыточным развитием фиброза в миокарде (Amann К., 2004), что приводит к нарушенному расслаблению миокарда, повышению жесткости камер, а это ведущие патогенетические механизмы, лежащие в основе диастолической сердечной недостаточности.

При этом состояние диастолической функции сердца у больных на

гемодиализе изучено недостаточно. Имеются

гд на

БИБЛИОТЕКА С. Не

трансмитральный кровоток (ТМК) (Мастыков В. Э. и соавг., 2005), но авторы не анализировали особенности динамики ТМК при различных вариантах диастолической дисфункции, а также не изучали взаимосвязь с типами ремоделирования сердца. Между тем, знание этих особенностей важно не только для диагностики ХСН, но и для оптимизации лечения, что свидетельствует об актуальности проблемы. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Изучить диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе и определить влияние сеанса гемодиализа на параметры диастолического наполнения в зависимости от особенностей геометрии левого желудочка и исходного состояния диастолической функции.

Задачи исследования

1. Изучить геометрию левого желудочка у больных на программном гемодиализе.

2. Определить диастолическую функцию левого желудочка у больных с различными типами геометрии левого желудочка.

3. Изучить влияние сеанса гемодиализа на диастолическое наполнение левого желудочка с учетом особенностей геометрии и исходного состояния диастолической функции.

4. Выявить допплерэхокардиографические параметры диастолического наполнения левого желудочка, не зависящие от преднагрузки.

5. Разработать рекомендации по диагностике диастолической дисфункции у больных на программном гемодиализе.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У большинства больных с ХИН на программном гемодиализе фракция выброса сохранена, преобладающим типом функциональных нарушений является диастолическая дисфункция левого желудочка.

2. Изменения трансмитрального кровотока в процессе сеанса гемодиализа зависят от геометрии левого желудочка и исходного состояния диастолической функции.

3. Ультрафильтрация во время гемодиализа не влияет на скорость распространения раннего диастолического потока в режиме цветного М-модального допплера, что свидетельствует о независимости этого параметра от преднагрузки.

Научная новизна работы

Впервые установлена связь между геометрией левого желудочка и его диастолическим наполнением у пациентов на хроническом гемодиализе.

Установлено, что изменения трансмитрального кровотока во время сеанса гемодиализа зависят от исходного состояния диастолической функции до сеанса гемодиализа и от типа геометрии левого желудочка.

Показана высокая частота «псевдонормального» типа трансмитрального кровотока до сеанса гемодиализа, а также установлено благоприятное влияние гемодиализа на диастолическое наполнение левого желудочка при исходно «псевдонормальном» и рестрикгивном типах трансмитрального кровотока.

Практическая значимость работы

Полученные данные дают возможность улучшить диагностику хронической сердечной недостаточности у больных на программном гемодиализе, предсказать динамику диастолического наполнения в процессе сеанса гемодиализа и тем самым создать предпосылки для оптимизации лечения. По результатам проведенного исследования автором разработан алгоритм для диагностики диастолических нарушений у больных на программном

гемодиализе, обоснована необходимость измерения скорости распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме для дифференциальной диагностики нормального и «псевдонормального» типов трансмитрального кровотока.

Апробация работы Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе нефрологов (Берлин, 2003), на конгрессе Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ЕНА-ЕБТА) (Лиссабон, 2004), на Российском конгрессе нефрологов (Новосибирск, 2003), на ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2005). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 6 статей в центральных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации результатов диссертационных работ («Нефрология», 2003; «Терапевтический архив», 2004; «Нефрология и диализ», 2003, 2004; «Клиническая медицина», 2005; «Сердечная недостаточность», 2005).

Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гравитационной хирургии крови и гемодиализа Ульяновской областной клинической больницы, отделения хронического диализа Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко. Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,

методов статистической обработки результатов, трех глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 17 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 202 источника литературы, из которых 56 отечественных и 146 иностранных авторов.

Материал и методы исследования Характеристика больных

Обследован 61 больной с хронической почечной недостаточностью, получающий лечение программным гемодиализом в отделении гравитационной хирургии крови и диализа Ульяновской областной клинической больницы.

Критерии включения в исследование: больные с ХПН в стабильном состоянии с длительностью лечения гемодиализом от 1 до 180 месяцев (медиана - 59,2 месяца, интерквартильный размах от 12 до 87 месяцев). Критерии исключения из исследования:

1) больные с пороками сердца, кроме случаев капьциноза клапанов, ассоциированного с ХПН;

2) пациенты с диффузными болезнями соединительной ткани;

3) пациенты с клиническими проявлениями ИБС или документированным инфарктом миокарда в анамнезе;

4) пациенты с нарушениями атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса);

5) больные с фибрилляцией предсердий.

Среди обследованных пациентов женщин - 34, мужчин - 27. Средний возраст 47,9± 11,0 лет. Контрольную группу составили 23 практически здоровых человека: женщин -11, мужчин -12. Средний возраст 47,8±11,2 года. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Причины ХПН у обследованных пациентов представлены на Рис. 1.

[■Ряд1 Ii

Рис. 1. Причины хронической почечной недостаточности у больных, получающих лечение программным гемодиализом. Примечание: 1-хронический гломерулонефрит; 2-аномалии развития почек; 3-сахарный диабет; 4-гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз; 5-хронический пиелонефрит.

Гемодиализ проводился от 3 до 5 часов 3 раза в неделю на аппаратах А4008Е/А4008В (фирма «Fresenius»), «Innova» (фирма «Hospal»), «Dialog» (фирма «Braun») с точным волюметрическим контролем. У больных, которым эхокардиографию проводили до и после ГД, продолжительность сеанса составляла 4 часа, у этих пациентов применяли только полисульфоновые мембраны. При проведении ГД придерживались Европейских рекомендаций по оптимальной практике гемодиализа, оригинальный вариант опубликован в журнале Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 17 (2002), Suppl. 7.

Для подключения аппарата у всех больных использовали артериовенозные фистулы. Объемная скорость кровотока составляла в среднем 250 мл/мин, с колебаниями от 180 до 320 мл/мин, диализирующего раствора - 500 мл/мин. Применяли бикарбонатный диализирующий раствор следующего состава: натрий-135-140 ммоль/л, калий-2,0 ммоль/л, кальций 1,75 ммоль/л. Индекс дозы гемодиализа по мочевине (Kt/V) составлял 1,48±0,2.

Изменения в программу лечения больных (смена типа диализатора, прописи диализирующего раствора, изменение дозы диализа) не вносились по меньшей мере на протяжении 3 месяцев до исследования. Не менее чем за месяц до эхокардиографического исследования не менялась дозировка лекарственных препаратов. По этическим соображениям отмену препаратов на период проведения исследования считали невозможным.

Методы исследования

При измерении и оценке артериального давления придерживались рекомендаций ВОЗ/МОАГ(1999). Артериальной гипертензией считали АД > 140 и 90 мм рт.ст., измерение проводилось методом Короткова.

Сердечную недостаточность диагностировали и оценивали согласно критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (ЛУНА). Рекомендации Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности (ОССН, 2003) появились позже, чем было начато исследование, поэтому в настоящей работе не использовались.

На электронных весах определялась масса тела пациентов до и после сеанса гемодиализа, величина ультрафильтрации рассчитывалась как % от массы тела после гемодиализа, затем индексировалась на м2 поверхности тела.

Эхокардиография и допплерэхокардиография проводились до и после 4-х часового ГД. Исследования выполнены на аппарате А1ока 880-5000 Р\У и С\У датчиками 2,5 и 3,5 МГц. Измерения проводились согласно рекомендациям американского эхокардиографического общества.

Измерялась толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в систолу и диастолу, определялись конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолической размер (КДР), соответственно определялся конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО). Определялся ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) по ТегсЫюк в М-модальном измерении, систолическую дисфункцию диагностировали при ФВ менее 45%. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Беуегеих:

0,8х[1,04х(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДРЗ]+0,6, затем определялся индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела.

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) диагностировалась при ИММЛЖ 134Г/М2 и более у мужчин, 110 г/м2 и более у женщин согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ, 1999.

Относительная толщина стенки (ОТС) левого желудочка рассчитывалась по формуле: ОТС = (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР. Концентрическое ремоделирование диагностировалось при ОТС > 0,45 и при нормальном ИММЛЖ, концентрическая ГЛЖ диагностировалась при ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическая ГЛЖ при ОТС < 0,45 и увеличенном ИММЛЖ.

Диастолическая функция левого желудочка оценивалась с помощью допплерэхокардиографии из апикального доступа в 4х камерном сечении сердца, определяли: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение этих скоростей (E/A), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT). Диастолическую функцию оценивали согласно Рекомендациям рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов.

Для выявления «псевдонормализации» трансмитрального кровотока использовалась методика цветной М-модальной допплерэхокардиографии. Исследование проводилось из апикального доступа в 4х-камерной позиции, курсор направлялся параллельно притоку в левый желудочек. Изображение подбиралось таким образом, чтобы был виден столб потока наибольшей длины от митрального кольца до верхушки левого желудочка. Курсор М-режима направлялся через центр потока. Скорость распространения раннего диастолического потока (Vp) измерялась в полости левого желудочка на глубине 4 см от митрального кольца в М-режиме по углу наклона цветного

потока. Нормальным считалось значение Vp 55 см/сек и выше у пациентов до 50 лет, у пациентов старше 50 лет - 45 см/сек и более.

Методы статистической обработки результатов Для статистической обработки использована компьютерная программа Statistica for Windows 6.0. Параметрические показатели представлены как M±SD, непараметрические - как медиана (Me) и интерквартильный размах (25%-75%). Для определения различий между группами использовали критерий t Стьюдента для связанных переменных и для независимых групп, различия считали статистически значимыми при Р < 0,05. Проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от типа распределения Pearson или Spearman R), проводился многофакторный регрессионный анализ, включая пошаговую регрессию.

Основные результаты исследования Результаты эхокардиографического исследования 61 пациента с ХПН на программном гемодиализе представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты эхокардиографии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) до сеанса гемодиализа.

Показатели Больные с ХПН п = 61 М± SD Контрольная группа п = 23 М± SD Р

МЖП (д), мм 12,7±1,9 9,0±0,8 <0,001

ЗСЛЖ (д), мм 12,2±1,9 9,0±0,7 <0,001

КДР, мм 50,2±6,0 48,7±2,2 >0,05

ОТС 0,49±0,08 0,38±0,09 <0,001

ММЛЖ, г 256,2±83,8 186,3±54,5 <0,001

ИММЛЖ, г/м2 153,5±43,1 106,7±12,6 < 0,001

ФВ, % 61,8±8,6 62,6±4,8 >0,3

Выявлено статистически значимое увеличение МЖП и ЗСЛЖ, также обнаружено существенное увеличение ИММЛЖ и ОТС > 0,45 у больных на гемодиализе, что свидетельствует о структурных изменениях левого желудочка за счет его гипертрофии по сравнению с контрольной группой. При сравнении средней величины ФВ у пациентов на гемодиализе и в контрольной группе значимых различий не выявлено.

В зависимости от типа ремоделирования пациенты распределились следующим образом: нормальная геометрия ЛЖ - у 3 (4,9%) больных; концентрическое ремоделирование - у 9 (14,8%) больных; концентрическая ГЛЖ - у 37 (60,7%) больных; эксцентрическая ГЛЖ - у 12 (19,7%)больных.

У 34 (55,7%) больных зарегистрирована АГ. Нами обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем систолического АД и ИММЛЖ (г = 0,52; р = 0,01), а также уровнем диастолического АД и ИММЛЖ (г = 0,4; р = 0,03).

Наиболее частым структурным изменением сердца у больных с ХПН, получающих заместительную терапию XIII, была гипертрофия миокарда, которая выявлена у 49 (80,4%) больных. Ведущий тип ремоделирования в этой группе пациентов - концентрическая ГЛЖ, которая наблюдалась у 37 (60,7%) больных.

Снижение фракции выброса (< 45%) было выявлено у 5 (8,2%) пациентов. У всех пациентов с низкой фракцией выброса обнаружена ГЛЖ.

Диастолическая дисфункция обнаружена у 42 (68,8%) обследованных больных, при этом у пациентов с нарушенной диастолической функцией наиболее часто (47,6%) регистрировался ТМК, характерный для замедленной релаксации.

Распределение больных в зависимости от типов нарушения диастолической функции представлено на Рис. 2.

Рис. 2. Распределение больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе в зависимости от типа диастолической функции. Примечание: 1-нормальная диастолическая функция (п=19); 2-диастолическая дисфункция с нарушенной релаксацией (п=20); 3-«псевдонормальная» диастолическая функция (п=16); 4-диастолическая дисфункция рестриктивного типа (п=6).

Мы попытались выявить связь между типом диастолической дисфункции и геометрией левого желудочка. У пациентов с нормальной геометрией левого желудочка не обнаружено нарушений диастолической функции, в группах с нарушенной геометрией преобладала диастолическая дисфункция по типу замедленной релаксации, выраженные диастолические нарушения в виде «псевдонормального» и рестриктивного трансмитрального кровотока зарегистрированы у пациентов как с концентрической, так и эксцентрической ГЛЖ.

«Псевдонормальный» тип трансмитрального кровотока выявлен у 16 (26,2%) больных. При использовании классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (ЫУНА) II функциональный класс сердечной недостаточности выявлен у 10 больных из этой группы, III класс - у 5 больных, IV класс - у 1 пациента, у него же наблюдалось снижение ФВ< 45%.

За время наблюдения в период с 2002 по 2005г. всего умерло 7 больных, из них 3 пациента с рестриктивным типом ТМК, 3 пациента с «псевдонормальным» типом ТМК со II, III и IV функциональным классом сердечной недостаточности, 1 пациент с диастолической дисфункцией по типу нарушенной релаксации. Поэтому представляется важным выявление пациентов- с «псевдонормальным» типом трансмитрального кровотока, который предшествует развитию более тяжелого в прогностическом плане рестриктивного типа диастолической дисфункции.

В процессе ГД в результате ультрафильтрации существенно меняется объем циркулирующей крови, это создает удобную модель для изучения влияния преднагрузки на трансмитральный кровоток. В таблице 2 представлена динамика показателей ТМК у больных с ХПН до и после сеанса гемодиализа.

Таблица 2

Динамика показателей диастолической функции после сеанса гемодиализа

Показатели До гемодиализа M±SD После гемодиализа M±SD Р

Е, см/сек 94,0±23,8 79,4±24,8 0,000005

А, см/сек 84,3±20,0 82,0±24,3 0,5

E/A 1,2±0,5 1,1±0,б 0,23

DT, мсек 195,7±51,6 199,2±62,3 0,61

IVRT, мсек 92,4±18,0 92,4±20,3 0,98

Vp, см/сек 64,4± 17,31 65,1±19,6 0,7

E/Vp 1,6±0,6 1,4±0,6 0,001

ФВ, % 62,5±9,1 60,2±8,4 0,07

После ГД статистически значимо снизилась максимальная скорость в пике Е (период раннего диастолического наполнения), а также отношение Е/Ур. Другие показатели диастолической функции существенно не менялись, также не выявлено значимых изменений фракции выброса.

Снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) было ожидаемо, так как этот параметр зависит от величины давления в левом предсердии в момент начала диастолы. Давление в левом предсердии напрямую зависит от преднагрузки, поэтому уменьшение преднагрузки в результате ультрафильтрации привело к снижению давления в левом предсердии и, соответственно, к снижению скорости раннего диастолического наполнения.

Выявлена прямая корреляционная связь между динамикой скорости раннего диастолического наполнения и объемом ультрафильтрации (г=0,46; р=0,01). После сеанса ГД скорость распространения потока раннего диастолического наполнения в цветном М-модальном допплеровском режиме существенно не изменилась, не отмечено связи между объемом ультрафильтрации (л/м2) и динамикой Ур (г=-0,01; р=0,9), поэтому Ур можно расценивать как показатель, не зависящий от преднагрузки.

При анализе динамики показателей ТМК в процессе сеанса ГД в зависимости от исходного состояния диастолической функции установлено, что у пациентов с нормальной диастолической функцией ГД не ведет к статистически значимым изменениям ТМК (до ГД скорость в пике Е составляла 88,7±19,8 см/сек, после ГД скорость в пике Е - 80,0±24,6см/сек, р > 0,05). У пациентов с исходно нарушенной релаксацией произошло увеличение Ур (до ГД скорость Ур составляла 67,6± 18,1 см/сек, после ГД скорость Ур -72,9±15,7см/сек, р < 0,05), уменьшилось отношение Е/Ур (до ГД составляло 1,2±0,4, после ГД - 1,0±0,4, р < 0,05). Увеличение скорости распространения потока раннего диастолического наполнения в цветном М-модальном допплеровском режиме при уменьшении отношения Е/Ур может свидетельствовать об улучшении диастолической функции.

Статистически значимое снижение скорости раннего диастолического наполнения после сеанса ГД произошло в подгруппе с исходно «псевдонормальным» (до ГД скорость в пике Е составляла 103,4±13,5см/сек, после ГД скорость в пике Е - 76,8±24,0см/сек, р < 0,001) и рестриктивным ТМК (до ГД скорость в пике Е составляла 129,0±17,8 см/сек, после ГД скорость в

пике Е - 108,8±14,7 см/сек, р < 0,001). Когда исходное значение Е достаточно высоко, его снижение указывает на улучшение внутрисердечной гемодинамики. В подгруппе с исходно «псевдонормальным» ТМК также значимо снизилось отношение E/A (до ГД составляло 1,1 ±0,15, после ГД -0,82±0,23, р < 0,001) и отношение E/Vp (до ГД составляло 2,2±0,5, после ГД -1,4±0,7, р'< 0,001).

После ГД средние параметры DT и IVRT практически не менялись, что, по нашему мнению, объясняется разнонаправленным изменением этих показателей при различных типах диастолической дисфункции.

На Рис. 3. показано влияние геометрии ЛЖ на динамику ТМК в процессе сеанса гемодиализа.

Vp Р > 0.05

Нормальная геометрия

Концентрическая i ГЛЖ I

Эксцентрическая , ГЛЖ

0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120

00 (СМ/СЕК)

Рис. 3. Динамика скорости раннего диастолического наполнения (Е) и скорости

распространения раннего диастолического потока в режиме цветного М-модального допплера (Ур) после сеанса гемодиализа у пациентов с различной

геометрией левого желудочка. Примечание: В - до гемодиализа ■ - после гемодиализа

Гемодиализ не привел к статистически значимому изменению Ур как в целой группе обследованных больных, так и в подгруппах с концентрической и эксцентрической ГЛЖ.

Для уточнения характера корреляционных связей проведен многофакторный регрессионный анализ, результаты которого представлены в таблице 3.

Таблица 3

Влияние ультрафильтрации на динамику скорости раннего диастолического наполнения (ДЕ) и скорости распространения раннего диастолического потока в режиме цветного М-модального допплера (АУр)

Зависимая переменная Независимые переменные Я* Р Р

ДЕ (см/сек) Пол (мужской) 0,38 0,001 0,9

Возраст (годы) 0,27 0,2

Д Пульс (в 1 мин.) 0,26 0,2

ИММЛЖ (г/м2) 0,20 0,4

Ультрафильтрация (л/м2) 0,61 0,009

ДУр (см/сек) Пол (мужской) 0,13 -0,03 0,9

Возраст (годы) 0,04 0,9

Д Пульс (в 1 мин.) 0,12 0,6

ИММЛЖ (г/м2) 0,34 0,2

Ультрафильтрация (л/м2) 0,06 0,8

Как видно из представленных данных, независимо от пола, возраста, динамики пульса и ИММЛЖ динамика скорости раннего диастолического наполнения (ДЕ) зависит от уровня ультрафильтрации (л/м2). Динамика скорости распространения потока раннего диастолического наполнения в цветном М-модальном допплеровском режиме (ДУр) не зависит от объема ультрафильтрации, пола, возраста, динамики пульса и ИММЛЖ.

Выводы

1. Диастолическая дисфункция наблюдается у большинства больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе (68,8%), при этом преобладает нарушенная релаксация (47,6%), Фракция выброса левого желудочка у большинства больных сохранена.

2. Изменения трансмитрального кровотока во время сеанса гемодиализа зависят от исходного состояния диастолической функции. У больных с нормальной диастолической функцией гемодиализ существенно не влияет на параметры ТМК.

У пациентов с исходно нарушенной релаксацией увеличивается скорость распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме, при этом не отмечается однонаправленной динамики скорости раннего диастолического наполнения, что указывает на неоднозначное влияние сеанса ГД на внутрисердечную гемодинамику в этой группе больных.

3. Во время гемодиализа значительно снижается скорость раннего диастолического наполнения у пациентов с исходно «псевдонормальным» и рестриктивным трансмитральным кровотоком, при этом снижение отношения Е/Ур свидетельствует об улучшении функционального состояния сердца.

4. Основным типом геометрии левого желудочка у больных на гемодиализе без ИБС является концентрическая ГЛЖ. Геометрия левого желудочка влияет на динамику трансмитрального кровотока: в процессе гемодиализа у пациентов с концентрической ГЛЖ снижается скорость раннего диастолического наполнения.

5. Ультрафильтрация не влияет на скорость распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме, что указывает на независимость этого показателя от преднагрузки.

диастолического наполнения может быть использовано определение скорости распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме.

Рекомендации для практического здравоохранения Наиболее простым и доступным неинвазивным методом диагностики структурных и функциональных изменений сердца у больных с ХПН, получающих заместительную терапию программным гемодиализом, является эхокардиография, для уточнения диастолической функции необходимо проведение допплерэхокардиографии.

Для определения геометрической модели рекомендуется определять массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Оеуегеих: 0,8х[1,04х(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3-КДРЗ]+0,6, затем определять индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Гипертрофия миокарда левого желудочка диагностируется при ИММЛЖ 134Г/М2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин. Относительная толщина стенки (ОТС) левого желудочка рассчитывается по формуле: ОТС=(МЖП+ЗСЛЖ)/КДР. Концентрическое ремоделирование диагностируется при ОТС > 0,45 при нормальном ИММЛЖ, концентрическая ГЛЖ - при ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическая ГЛЖ - при ОТС < 0,45 и увеличенном ИММЛЖ.

Для определения диастолической функции сердца нами предложен алгоритм диагностики диастолических нарушений у больных на ХПГ (Рис. 4). Для его использования необходимо знать нормальные значения параметров диастолической функции, которые приведены ниже. Согласно Рекомендациям рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов с учетом возраста патологическими считаются: Е/А<1,0 (до 50 лет); Е/А<0,5 (для лиц старше 50 лет); т>220 мсек (до 50 лет); ОТ>280 мсек (для лиц старше 50 лет). Дополнительным критерием является использование скорости распространения потока раннего диастолического

наполнения в цветном М-модальном допплеровском режиме (Ур), значение показателя < 45 см/сек считается патологическим.

Результаты нашей работы свидетельствуют, что в отличие от других показателей Ур не зависит от преднагрузки, поэтому при визуально нормальной форме трансмитрального кровотока (Е > А), получив пониженное значение Ур, можно говорить о «псевдонормализации» трансмитрального кровотока, то есть о достаточно серьезном нарушении диастолической функции, требующей терапевтического вмешательства. Это представляется крайне важным, поскольку «псевдонормализация» трансмитрального кровотока выявляется у 26,2% пациентов с ХПН на гемодиализе и обусловлена гиперволемией, которая не всегда проявляется клинически.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМЫ ТМК ■

ПРЕОБЛАДАНИЕ КРОВОТОКА В РАННЮЮ ДИАСТОЛУ(Е >А)

ПРЕОБЛАДАНИЕ КРОВОТОКА В СИСТОЛУ ПРЕДСЕРДИЙ(А>Е)

Рис. 4. Алгоритм оценки диастолической функции у пациента на хроническом программном гемодиализе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль диастолической дисфункции в развитии интрадиализной гипотензии // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия

«Клиническая медицина». - Ульяновск,2003.- выпуск 1(7).-С. 193-198. Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э.

2. Влияние сеанса гемодиализа на трансмитральный кровоток // Нефрология.-2003.- №2.-С.67-71. Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э., Казанков Ю.Н., Полетаев И.В.

3. Диастолическая дисфункция и интрадиализная гипотензия // Нефрология и диализ.- 2003.-№ 2.- С.156-160. Соавт. Шутов А.М., Мастыков В.Э.

4. Влияние ультрафильтрации на диастолическое наполнение левого желудочка у больных на программном гемодиализе // Нефрология и диализ.-2003.-№ 3,283-284. Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э., Казанков Ю.Н., Полетаев И.В.

5. Роль диастолической дисфункции в развитии интрадиализной гипотензии. Тезисы докладов // Национальный конгресс нефрологов.-Новосибирск, 2003.-№3.-С.284-285. Соавт. Шутов А.М., Мастыков В.Э.

6. Трансмитральный кровоток во время сеанса гемодиализа // Нефрология.-2003.-№1 .-С. 89-90. Соавт. Шутов А.М., Мастыков В.Э.

7. Влияние ультрафильтрации на диастолическое наполнение левого желудочка у больных на хроническом гемодиализе // Конгресс кардиологов России, Тезисы докладов, Москва.- 2003.-С.365-366. Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э.

8. Влияние ультрафильтрации на функциональное состояние сердца у больных с хронической почечной недостаточностью во время сеанса гемодиализа // Ежегодная Всероссийская конференция общества специалистов по сердечной недостаточности.- Москва, 2003.-С.42. Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э.

9. Влияние сеанса гемодиализа на функциональное состояние сердца у больных с хронической почечной недостаточностью // Терапевтический архив.- 2004.-№

9.-С.43-47. Соавт. Шутов А.М., Мастыков В.Э.

10. Оценка массы миокарда левого желудочка у больных на хроническом гемодиализе // I Общероссийский съезд «Сердечная недостаточность 2004».-Москва, 2004.-С.130. Соавт. Шутов А.М., Мастыков В.Э.

11. Оценка массы миокарда левого желудочка у больных на программном гемодиализе // Нефрология и диализ.-2004.-№2.-С.177-180. Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э.

12. Значение допплерэхокардиографии у больных на хроническом гемодиализе. // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей.- Ульяновск, 2005.-С.229-230. Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э.

13. Возможности применения допплерэхокардиографии у больного, находящегося на программном гемодиализе. // Клиническая медицина.- 2005.-№ 3.-С.46-49. Соавт. Шутов А.М., Мастыков В.Э.

14. Влияние ультрафильтрации во время гемодиализа на диастолическое наполнение левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью // Сердечная недостаточность.-2005.-№2.-С.74-76., Соавт. Шутов A.M., Мастыков В.Э., Казанков Ю.Н., Полетаев И.В.

15. Color Doppler M-mode flow propagation velocity is a hydration independent diastolic index in dialysis patients, abstract // World Congress of Nephrology.-Berlin, 2003.-P.177. Co-authors Shutov A., Mastikov V., Mukhorin V.

16. Intradialutic hypotension: Role of diastolic dysfunction, abstract // ERA-EDTA XLI Congress.- Lisbon, Portugal, 2004.-P.332. Co-authors Shutov A., Mastikov V.

Подписано в печать 7.10.05 Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз Заказ №115/325

Отпечатано с оригинал-макета в лаборатории оперативной полиграфии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул. Л Толстого, 42

№19214

РНБ Русский фонд

2006-4 13241

Оглавление диссертации Едигарова, Ольга Михайловна :: 2005 :: Ульяновск

Введение.5

Глава 1. Обзор литературы. 10

1.1. Структура диастолы и факторы, влияющие на диастолическую функцию.10

1.2. Методы ультразвуковой диагностики диастолических нарушений 13

1.3. Структурные изменения сердца у больных на программном гемодиализе.17

1.4. Функциональные изменения сердца у больных на программном гемодиализе.26

1.4.1. Систолическая функция.26

1.4.2. Диастолическая функция.28

Глава 2. Материал и методы исследования.30

2.1. Характеристика больных. 30

2.2. Методы исследования.!. 32

2.3 . Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение. 37

3.1. Структурные изменения сердца у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию хроническим программным гемодиализом.37

3.2.Функциональное состояние сердца у больных на хроническом гемодиализе.50

3.2.1. Систолическая функция.50

3.2.2. Диастолическая функция.55

3.3. Влияние сеанса гемодиализа на функциональное состояние сердца.66

Введение диссертации по теме "Кардиология", Едигарова, Ольга Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы

Наиболее частой патологией сердца у больных на гемодиализе является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая встречается у 70-90% пациентов (Томилина Н.А. и соавт., 2003; Martin L.C. и соавт., 2004; Gagliardi G.M. и соавт., 2004; Zoccali С. и соавт., 2004). Артериальная гипертензия (АГ) является одной из основных причин развития ГЛЖ у пациентов на гемодиализе (Daugirdas J.T., 2001; Birchem J.A. и соавт., 2005). Помимо АГ факторами риска развития ГЛЖ у этой группы больных является анемия, наличие артерио-венозной фистулы, а также кальцификация структур сердца, обусловленная нарушением фосфорно-кальциевого обмена (Волгина Г.В., 2004; Achinger S.G., Ayns J.S., 2005).

ГЛЖ при ХПН сопровождается избыточным развитием фиброза в миокарде (Amann К., 2004), что приводит к нарушенному расслаблению миокарда, повышению жесткости камер, а это ведушие патогенетические механизмы, лежащие в основе диастолической сердечной недостаточности.

При этом состояние диастолической функции сердца у больных на гемодиализе изучено недостаточно. Имеются данные о влиянии сеанса ГД на трансмитральный кровоток (ТМК) (Мастыков В. Э. и соавт., 2005), но авторы не анализировали особенности динамики ТМК при различных вариантах диастолической дисфункции, а также не изучали взаимосвязь с типами ремоделирования сердца. Между тем, знание этих особенностей важно не только для диагностики ХСН, но и для оптимизации лечения, что свидетельствует об актуальности проблемы. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель

Изучить диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе и определить влияние сеанса гемодиализа на параметры диастолического наполнения в зависимости от особенностей геометрии левого желудочка и исходного состояния диастолической функции.

Задачи исследования

1. Изучить геометрию левого желудочка у больных на программном гемодиализе.

5. Разработать рекомендации по диагностике диастолической дисфункции у больных на программном гемодиализе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных с ХПН на программном гемодиализе фракция выброса сохранена, преобладающим типом функциональных нарушений является диастолическая дисфункция левого желудочка.

3. Ультрафильтрация во время сеанса гемодиализа не влияет на скорость распространения раннего диастолического потока левого желудочка в режиме цветного М-модального допплера, что свидетельствует о независимости этого параметра от преднагрузки.

Научная новизна работы

Впервые установлена взаимосвязь между геометрией левого желудочка и его диастолическим наполнением у пациентов на хроническом гемодиализе.

Впервые, используя ультрафильтрацию как фактор, меняющий уровень преднагрузки, показано, что скорость распространения потока раннего диастолического наполнения левого желудочка (Vp) в режиме цветного М-модального допплерэхокардиографического исследования не зависит от преднагрузки. Этот параметр можно использовать для дифференциальной диагностики «псевдонормального» типа диастолической дисфункции и нормального трансмитрального спектра у диализных больных. Показана высокая частота «псевдонормального» типа трансмитрального кровотока перед сеансом гемодиализа, а также установлено благоприятное влияние гемодиализа на диастолическое наполнение левого желудочка при исходно «псевдонормальном» и рестриктивном типах трансмитрального кровотока.

Практическая значимость работы

Полученные данные дают возможность улучшить диагностику хронической сердечной недостаточности у больных на программном гемодиализе; предсказать динамику диастолического наполнения в процессе сеанса гемодиализа и тем самым создать предпосылки для оптимизации лечения. По результатам проведенного исследования автором разработан алгоритм для диагностики диастолических нарушений у больных на хроническом гемодиализе, суть алгоритма заключается в определении «псевдонормального» типа трансмитрального кровотока при помощи измерения скорости распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Всемирном конгрессе нефрологов (Берлин, 2003), на конгрессе Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) (Лиссабон, 2004), на Российском конгрессе нефрологов (Новосибирск, 2003), на ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003), на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапевтического профиля медицинского факультета Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2005). По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 6 статей в центральных журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации результатов диссертационных работ («Нефрология», 2003; «Терапевтический архив», 2004; «Нефрология и диализ», 2003, 2004; «Клиническая медицина», 2005; «Сердечная недостаточность», 2005).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения гравитационной хирургии крови и гемодиализа Ульяновской областной клинической больницы, отделения хронического диализа Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко. Ряд положений и выводов работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, методов статистической обработки результатов, трех глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 17 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 202 источника литературы, из которых 56 отечественных и 146 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе"

Выводы

1. Диастолическая дисфункция наблюдается у большинства больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе (68,8%), при этом преобладает нарушенная релаксация (47,6%). Фракция выброса левого желудочка у большинства больных сохранена.

3. Во время гемодиализа значительно снижается скорость раннего диастолического наполнения у пациентов с исходно «псевдонормальным» и рестриктивным трансмитральным кровотоком, при этом снижение отношения E/Vp свидетельствует об улучшении функционального состояния сердца.

6. У пациентов на хроническом программном гемодиализе с высокой частотой (26,2%) наблюдается «псевдонормальный» тип трансмитрального кровотока. Для дифференциальной диагностики нормального и «псевдонормального» диастолического наполнения может быть использовано определение скорости распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме.

Рекомендации для практического здравоохранения

У большинства больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию программным гемодиализом, фракция выброса левого желудочка сохранена, ведущим функциональным нарушением является диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, которая приводит к развитию диастолической формы сердечной недостаточности.

Наиболее простым и доступным для клиники неинвазивным методом диагностики, позволяющим уточнить функциональное состояние сердца, является допплерэхокардиография.

Диагностика диастолической дисфункции у больных на гемодиализе представляет определенные трудности из-за наличия анемии, объемной перегрузки сердца за счет гиперволемии. Полученные в настоящей работе данные позволяют автору предложить следующие рекомендации для использования в клинике:

1) больным с хронической почечной недостаточностью на хроническом программном гемодиализе показано выполнение эхокардиографии для определения структурных изменений сердца, для уточнения функциональных нарушений с целью дальнейшей коррекции терапии необходимо проведение допплерэхокардиографии;

2) поскольку важнейшим структурным изменением сердца у больных на гемодиализе является гипертрофия левого желудочка, для определения геометрической модели мы рекомендуем определять массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле Devereux: 0,8х[1,04х(КДР+МЖП+ЗСЛЖ)Э-КДРЗ]+0,6 , затем определять индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Гипертрофия л миокарда левого желудочка (ГЛЖ) диагностируется при ИММЛЖ 134г/м и более у мужчин и 110 г/м и более у женщин. Относительная толщина стенки (ОТС) левого желудочка рассчитывается по формуле: ОТС= (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР. Концентрическое ремоделирование диагностируется при ОТС > 0,45 при нормальном ИММЛЖ, концентрическая ГЛЖ - при ОТС > 0,45 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическая ГЛЖ - при ОТС < 0,45 и увеличенном ИММЛЖ;

3) сеанс гемодиализа существенно влияет на трансмитральный кровоток в зависимости от геометрии левого желудочка и исходного состояния диастолической функции, для определения функционального состояния мы предлагаем использовать алгоритм диагностики диастолических нарушений у больных на ХПГ (рис. 17);

4) у 38,1% пациентов с нарушенной диастолической функцией выявляется «псевдонормализация» трансмитрального кровотока, в этой связи крайне важно определение скорости распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме (Vp) для разграничения нормального и «псевдонормального» типов трансмитрального кровотока.

Результаты нашей работы свидетельствуют, что в отличие от других показателей Vp не зависит от преднагрузки. При нарушенной релаксации снижается скорость раннего диастолического наполнения (Е), при усугублении диастолической дисфункции, когда повышается давление в легочных венах, скорость раннего диастолического наполнения (Е) вновь возрастает, при этом Vp остается сниженным, так как мало зависит от преднагрузки.

Таким образом, при визуально нормальной форме трансмитрального кровотока и при нормальном значении скорости потока раннего диастолического наполнения (Е), получив пониженное значение Vp, можно говорить о «псевдонормализации» трансмитрального кровотока, то есть о достаточно серьезном нарушении диастолической функции, требующей терапевтического вмешательства.

На рис. 17. представлен алгоритм обследования больных на хроническом гемодиализе для диагностики диастолических нарушений. Для облегчения использования алгоритма ниже приведены Рекомендации рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, поскольку параметры диастолического наполнения левого желудочка зависят от возраста.

Патологическими считаются: Е/А < 1,0 (до 50 лет); Е/А < 0,5 (для лиц старше 50 лет); DT > 220 мсек (до 50 лет); DT > 280 мсек (для лиц старше 50 лет). Дополнительным критерием является использование скорости распространения потока раннего диастолического наполнения в цветном М-модальном допплеровском режиме (Vp), значение показателя < 45 см/сек считается патологическим.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМЫ ТМК

ПРЕОБЛАДАНИЕ КРОВОТОКА В РАННЮЮ ДИАСТОЛУ(Е>А)

ПРЕОБЛАДАНИЕ КРОВОТОКА В СИСТОЛУ ПРЕДСЕРДИЙ(А>Е) 1

Рис. 17. Алгоритм оценки диастолической функции у пациента на хроническом программном гемодиализе

100

Заключение

Хроническая сердечная недостаточность является основной причиной смерти больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию хроническим программным гемодиализом. Поскольку у 20-40% пациентов с ХСН систолическая функция сохранена, проблеме диастолической дисфункции уделяется большое внимание.

В настоящее время состояние диастолической функции сердца у больных на гемодиализе изучено недостаточно, остается неясным влияние сеанса гемодиализа на трансмитральный кровоток в зависимости от типа ремоделирования левого желудочка и исходного состояния диастолической функции. Выявление этих особенностей представляется важным для оптимизации лечения пациентов на хроническом гемодиализе.

Целью настоящего исследования явилось изучение диастолической функции левого желудочка у больных с ХПН на хроническом программном гемодиализе, а также влияние сеанса гемодиализа на параметры диастолического наполнения в зависимости от геометрии левого желудочка. С этой целью обследован 61 пациент, получающий лечение программным гемодиализом. Изучены структурные особенности, а также параметры систолической и диастолической функции сердца, оценена динамика функциональных изменений сердца после сеанса гемодиализа. Анализировалась взаимосвязь функциональных изменений с геометрией левого желудочка.

Нами не выявлено статистически значимых различий при сравнении основных структурных и функциональных показателей работы сердца у пациентов с различной этиологией ХПН, с другой стороны, отмечается влияние артериальной гипертензии на ряд показателей.

У пациентов с ХПН на ХПГ существуют не только обычные, но и специфические факторы, ведущие к развитию структурных изменений сердца, это факторы, обусловленные уремией и процедурой гемодиализа. Важнейшим и преобладающим структурным изменением является ГЛЖ (ИММЛЖ >134 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин), которая сама по себе является фактором риска внезапной смерти этой группы больных. В нашем исследовании ГЛЖ выявлена у 80,4% больных, при этом преобладал концентрический тип гипертрофии, который выявлен у 60,7% пациентов. Показана прямая корреляционная зависимость между ИММЛЖ и уровнем АД.

У 19,7% больных диагностирована эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Это молодые пациенты, у которых причиной ХПН стал хронический гломерулонефрит, протекавший с отечным синдромом и гиперволемией. Кроме того, у ряда пациентов этой группы выявлена кальцификация клапанных структур с гемодинамически значимой недостаточностью аортального и митрального клапанов, также приведшей к объемной перегрузке левых отделов сердца. Таким образом, возможным механизмом развития эксцентрической ГЛЖ у пациентов на гемодиализе является перегрузка объемом. В этом контексте развитие эксцентрической ГЛЖ у больных с ХПН, возможно, формируется, минуя этап концентрической ГЛЖ. С другой стороны, мы не располагаем данными динамики КДР и толщины стенок левого желудочка с момента начала лечения хроническим гемодиализом, что необходимо для подтверждения данного предположения, которое может стать предметом самостоятельного проспективного исследования.

Функциональные изменения сердца в обследованной нами группе тесно связаны со структурными изменениями. У основной группы пациентов с ХПН, получающих заместительную терапию ХПГ, инотропная функция не страдает, снижение фракции выброса < 45% нами выявлено только у 8,2% обследованных больных.

Ведущим функциональным нарушением является диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, которая приводит к развитию диастолической сердечной недостаточности. Несмотря на различные мнения по вопросу существования изолированной диастолической сердечной недостаточности, вклад диастолической функции в развитие этой проблемы очевиден. Диастолическая дисфункция выявлена нами у 68,8% пациентов на гемодиализе.

Ведущим типом диастолических нарушений у пациентов с нарушенной диастолической функцией является замедленная релаксация, она выявлена у 47,6% больных, достаточно часто встречается «псевдонормализация» трансмитрального кровотока (38,1%).

У пациентов с нормальной геометрией ЛЖ не было выявлено нарушений трансмитрального кровотока, во всех группах с нарушенной геометрией ЛЖ преобладал трансмитральный кровоток с замедленной релаксацией, наиболее выраженные диастолические нарушения («псевдонормальный» и рестриктивный тип) обнаружены у пациентов с концентрическим и эксцентрическим типом ГЛЖ.

Определение диастолической дисфункции с нарушенной релаксацией и диастолической дисфункции рестриктивного типа, в основном, не представляет сложности. Нами установлена возможность использования показателя Vp -определения скорости распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме для определения «псевдонормализации» трансмитрального кровотока. Мы предлагаем алгоритм определения диастолической функции у пациентов на ХПГ по показателям трансмитрального кровотока.

Обнаружена прямая корреляционная связь между величиной ультрафильтрации и динамикой максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка, что подтверждается при многофакторном регрессионном анализе, при этом не установлено связи между величиной ультрафильтрации и динамикой скорости распространения потока раннего диастолического наполнения в цветном М-модальном допплеровском режиме, что указывает на независимость последнего показателя от преднагрузки.

При сеансе ГД за небольшой промежуток времени в результате ультрафильтрации существенно меняется преднагрузка. По нашим данным значимых изменений Vp после ГД не выявлено, причем независимо от объема ультрафильтрации, то есть этот параметр не зависит от преднагрузки, а значит его можно использовать для выявления «псевдонормального» типа трансмитрального кровотока.

Таким образом, при нормальной форме трансмитрального кровотока и при нормальном значении Е, получив пониженное значение Vp, можно говорить о «псевдонормализации» трансмитрального кровотока, то есть о достаточно серьезном нарушении диастолической функции, требующей терапевтического вмешательства.

Обнаружено существенное влияние сеанса гемодиализа на трансмитральный кровоток. Динамика трансмитрального кровотока зависит от исходного состояния диастолической функции. Нами обнаружено статистически значимое снижение скорости потока раннего диастолического наполнения (Е) у пациентов с исходно «псевдонормальным» и рестриктивным типом трансмитрального кровотока, что указывает на улучшение диастолической функции после сеанса гемодиализа. У пациентов с исходным нарушением релаксации возрастала скорость распространения раннего диастолического потока в цветном М-модальном допплеровском режиме, при этом не происходило значимого снижения скорости пика Е, что указывает на неоднозначное влияние сеанса ГД на ТМК в этой подгруппе.

В целом снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Е) было ожидаемо, поскольку этот параметр зависит не только от степени активной релаксации ЛЖ, но и от давления в левом предсердии. Давление в левом предсердии зависит от преднагрузки, которая меняется в результате ультрафильтрации в прцессе сеанса гемодиализа.

Не было выявлено статистически значимой динамики DT и IVRT после сеанса ГД. Поскольку эти параметры диастолической функции в большей степени обусловлены активной релаксацией и жесткостью камер, вряд ли они могут быстро и значимо меняться за непродолжительный период времени проведения сеанса ГД.

Динамика митрального кровотока после сеанса гемодиализа зависит не только от исходного состояния диастолической функции, но и от типа ремоделирования левого желудочка. У пациентов с эксцентрическим типом ГЛЖ независимо от объема ультрафильтрации не выявлено значимого снижения скорости раннего диастолического наполнения после ГД. Вероятно это обусловлено тем, что величина скорости раннего диастолического наполнения (Е) зависит от активной релаксации левого желудочка, механизм которой обеспечивается мышечным компонентом, а при эксцентрической ГЛЖ преобладает интерстициальный компонент, который не способен обеспечить адекватную релаксацию.

Таким образом, пациенты с ХПН, получающие заместительную терапию ХПГ, имеют структурно-функциональные особенности сердца, обусловленные рядом факторов, ведущими из которых являются гемодинамические. Существует зависимость между структурными изменениями сердца (тип ремоделирования) и функциональными изменениями, ведущими из которых являются нарушения диастолы.

Сеанс гемодиализа оказывает существенное влияние на функциональное состояние сердца, в большей степени на диастолическую функцию. Изменения диастолической функции зависят от объема ультрафильтрации, а также от типа ремоделирования левого желудочка и исходного состояния диастолической функции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Едигарова, Ольга Михайловна

1. Агеев Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф.Т. Агеев, А.Г.Овчинников // Сердечная недостаточность.- 2002.-№ 4.-С.190-195.

2. Багрий А.Э. Характеристика сердечно-сосудистых нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью // Врачебное дело.- 1997.-№3.-С.57-60.

3. Барац С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С.Барац, А.Г.Закроева // Кардиология.-1998.-№5.-С.69-76.

4. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н.Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность.-2002.-№ 1.-С.7-11.

5. Беленков Ю.Н. Должны ли мы лечить диастолическую сердечную недостаточность так же, как и систолическую? / Ю.Н. Беленков, А.Г. Овчинников // Сердечная недостаточность.- 2004.-№4.-С.116-121.

6. Белоусов Ю.Б. Влияние длительной терапии современными лекарственными средствами на диастолическую функцию сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Б. Белоусов, А.А.Упницкий, Н.Ю. Ханина // Кардиология.-2005.-№ 2.-С.26-32.

7. Бикбов Б.Т. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе / Б.Т. Бикбов, В.В. Кирхман, А.И. Ушакова, Н.И. Камшилова, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ.-2004.-№2.-С. 154-163.

8. Бикбов Б.Т. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2001г. (Отчет по данным Российского регистра) / Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ.-2004.-№ 1 .-С.4-42.

9. Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина D // Нефрология и диализ.-2004.-№ 2.-С.106-126.1001. Список литературы

10. Агеев Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф.Т. Агеев, А.Г.Овчинников // Сердечная недостаточность.- 2002.-№ 4.-С.190-195.

11. Багрий А.Э. Характеристика сердечно-сосудистых нарушений у больных с хронической почечной недостаточностью // Врачебное дело.- 1997.-№3.-С.57-60.

12. Барац С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С.Барац, А.Г.Закроева // Кардиология.-1998.-№5.-С.69-76.

13. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н.Беленков, В.Ю. Мареев// Сердечная недостаточность.-2002.-№ 1.-С.7-11.

14. Беленков Ю.Н. Должны ли мы лечить диастолическую сердечную недостаточность так же, как и систолическую? / Ю.Н. Беленков, А.Г. Овчинников // Сердечная недостаточность.- 2004.-№4.-С.116-121.

15. Белоусов Ю.Б. Влияние длительной терапии современными лекарственными средствами на диастолическую функцию сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Б. Белоусов, А.А.Упницкий, Н.Ю. Ханина // Кардиология.-2005.-№ 2.-С.26-32.

16. Бикбов Б.Т. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе / Б.Т. Бикбов, В.В. Кирхман, А.И. Ушакова, Н.И. Камшилова, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ.-2004.-№2.-С.154-163.

17. Бикбов Б.Т. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2001г. (Отчет по данным Российского регистра) / Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ.-2004.-№1 .-С.4-42.

18. Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина D // Нефрология и диализ.-2004.-№ 2.-С.106-126.

19. Волгина Г.В. Клиническая этиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ.-2000.-№1-2.-С. 25-32.

20. Габрусенко С.А. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы (по материалам сообщения Международного комитета экспертов по ГКМП) // Consilium medicum.-2004.-№5.-C.350-355.

21. Гайдуков В.О. Особенности поражения клапанного аппарата сердца у больных с хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью //Укр. кардюл. журнал.-1998.-№12.-С.98-101.

22. Дулаева М.С., Рыбакова М.К., Митьков В.В. Оценка диастолической функции миокарда у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости и клиникой сердечной недостаточности // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2003.-№1.-С.117-123.

23. Ильин А.П. Варианты гипертрофии левого желудочка у пациентов, находящихся на программном гемодиализе / А.П. Ильин, В.Ф. Богоявленский, P.M. Газизов, И.В. Полетаев // Клиническая медицина.-2002.-№10.-С.24-27.

24. Корытников К.И. Влияние возраста на состояние диастолической функции миокарда левого желудочка у здоровых лиц // Кардиология.-1995.-№1.-С.57-58.

25. Кузнецов А.А. Значимость показателей диастолы левого желудочка для определения типа его дисфункции // Первый общероссийский съезд «Сердечная недостаточность 2004». Тезисы докладов.-Москва,2004.-С 18.

26. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий / М.С.Кушаковский.-Санкт-Петербург, «Фолиант», 1999.-С52-54.

27. Мазур Н.А. Факторы риска внезапной кардиальной смерти у больных молодого возраста и меры по профилактике // Российский медицинский журнал.- 2003.-№19.-С. 1077-1079.

28. Мареев В.Ю. Новые идеи в лечении хронической сердечной недостаточности. Инотропная стимуляция сердца в эру ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и (3-блокаторов // Кардиология.- 2001.-№12.-С.4-12.

29. Михеева Ю.С. Оценка причин смерти у больных, получавших терапию хроническим гемодиализом / Ю.С. Михеева, А.В. Зуев, A.M. Есаян, И.Г. Каюков // Нефрология.-2001 .-№2.-С.54-57.

30. Моисеев B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики // Сердечная недостаточность.-2000.-№4.-С.121-130.

31. Николаев А.Ю. Особенности диализной гипертонии // Нефрология.-2000.-№1.-С.96-98.

32. Овчинников А.Г. Новые данные по мозговому натрийуретическому пептиду при сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность.-2004.-№5.-С.260-262.

33. Овчинников А.Г. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка / А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность.-2000.-№2.-С.66-70.

34. Отс М. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных с хронической почечной недостаточностью / М. Отс, Г. Земцовская // Нефрология и диализ.-2002.-№3.-С. 182-185.

35. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю.Реброва.-М., «Медиа Сфера», 2003.

36. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003 // Артериальная гипертензия.- 2004.-№2.-С.65-97.

37. Родин И.Н. Инструментальное определение «сухого веса» и оптимального объема ультрафильтрации у больных в условиях лечения программным гемодиализом //Нефрология и диализ.-2002.-№1.-С.41-44.

38. Руководство по диализу / Третье издание под редакцией Джона Т. Даугирдаса ,-М.: Центр диализа, 2003.-С.638-657.

39. Руководство по кардиологии: В 4 т. Т.2 / Под ред. Чазова Е.И.-М. :Медицина, 1982.-С 101-104.

40. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. Т.5 / Под редакцией Митькова В.В., Сандрикова В.А.-М.: Видар, 1998.-С.119-137.

41. Рыбакова М.К. Допплерэхокардиография в исследовании центральной гемодинамики у диализных больных. Обзор литературы / М.К. Рыбакова, Н.В. Коротченко, В.В. Митьков, Е.В. Шутов // Ультразвуковая диагностика.-2000.-№3.-С. 112-120.

42. Рыбакова М.К. Динамика эхокардиографических показателей у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) / М.К. Рыбакова, Е.В. Шутов, Е.С. Грабская, В.М. Ермоленко // Российский кардиологический журнал.- 1999.-№4.-С.28-30.

43. Сидоренко Б.А. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология.-1998.-№5.-С.80-85.

44. Соболева Г.Н. Лечение артериальной гипертонии у больных с заболеваниями почек // Российский медицинский журнал.-2003.-№19.-С.1060-1063.

45. Терещенко С.Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка и её роль в развитии хронической сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко, И.В. Демидова, Л.Г. Александрия, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность.-2000.-№2.-С.61-65.

46. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая Эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов.-М.: Мир, 1993.-С.21

47. Шилов A.M. Анемии при сердечной недостаточности / A.M. Шилов, М.В. Мельник, А.А. Сарычева // Российский медицинский журнал.-2003.-№9.-С.545-547.

48. Шляхто Е.В. Роль генетических факторов в ремодалировании сердечнососудистой системы при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Артериальная гипертензия.-2002.-№3.-С.107-114.

49. Шляхто Е.В. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью / Е.В. Шляхто, А.О. Конради, Д.В. Захаров, О.Г. Рудоманов // Кардиология.-1999.-№2.-С.49-56.

50. Шутов A.M. Диастолическая дисфункция у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ.-2002.-№3.-С. 195-201.

51. Шутов A.M. Анемия и диастолическая функция левого желудочка у больных с додиализной хронической почечной недостаточностью / A.M. Шутов, Е.С. Куликова, Т.Н. Ивашкина, Н.И. Кондратьева // Нефрология и диализ.-2001 .-№4.-С.422-426.

52. Шутов A.M. Влияние анемии на диастолическую функцию левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью / A.M. Шутов, Е.С. Куликова, Т.Н. Ивашкина, Г.И. Шепелева, Н.И. Кондратьева // Кардиология.-2001 .-№5 .-С.60-63.

53. Экспертная группа по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность.-2001.-№6.-С.251-276.

54. Abergel Е. Which definition for echocardiography left ventricular hypertrophy? / E. Abergel, M. Tase, J. Bohlader //Amer. J. Cardiol.-1995.-Vol. 75.-P.489-503.

55. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in adult // Circulation.-2001 .-Vol. 104.-P.2996-3007.

56. Achinger S.G. The role of vitamin D in left ventricular hypertrophy and cardiac function/S.G. Achinger, J.C. Ayns // Kidney Int.-2005.-Vol.95.-P.37-42.

57. Amann K. A role of parathyroid hormone for the activation of cardiac fibroblasts in uremia / K. Amann, E. Ritz, G. Weist // J.Am.Soc.Nephrol.-1994.-Vol.4.-P.1814-1819.

58. Baccani B. Fluid dynamics of the left ventricular filling in dilated cardiomyopathy / B.Baccani, F.Domenichini, G.Pedrizzetti, G.Tonti // J.Biomech.-2002.-Vol.35(Suppl.5).-P. 665-671.

59. Barbier P. Echocardiographic determinants of flow propagation velocity / P. Barbier, A. Grimaldi, M. Alimento, G. Berna, M.D. Guazzi // Am.J.Cardiol.-2002.-Vol.90.-P.613-619.

60. Boero R. Sympathetic nervous system and chronic renal failure / R. Boero, A. Pignatario, M. Ferro, F. Qarello // Clin. Exp. Hypertens.-2001.-Vol.23.-P.69-75.

61. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Normal and abnormal cardiac function— mechanisms of cardiac contraction and relaxation / Zorab R, Gery L, Reilly S, Ostroff A, editors. Heart diseaese. 6th edl4. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001.-P.451-454.

62. Brutsaert D.I. Systolic and diastolic heart function / D.I. Brutsaert, S.U. Sys // J. Cardiovascular Pharm.-1996.-Vol.28( Suppl.2).-P.l-8.

63. Bryg R.J. Doppler-detected tricuspid mitral or aortic regurgitation in end-stage renal disease / RJ. Bryg, P.R. Gorden., S.D. Migdal//Am. J. Cardiol.-1989.-Vol.63.-P. 750-753.

64. Cai Y. Can haemodialysis-induced hypotension be predicted? / Y. Cai, A. Zimmerman, S. Ladefoged, N.H. Secher //Nephron.-2002.-Vol.92.-P.582-588.

65. Caldarera C.M. The biochemical bases of cardiovascular aging / C.M. Caldarera, C. Guarnieri, C. Muscari //Cardiologia.-1991.-Vol.36(Suppl.l2).-P.231-235.

66. Carlini R. Intravenous erythropoietin (rHuEPO) administration increases plasma endothelin and blood pressure in haemodialysis patients / R. Carlini, Ci.Obialo, S. Rothstein//Am. J. Hypertens.-1993.-Vol.6.-P.103.

67. Casale P.N. Value of echocardiographic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men / P.N. Casale, R.B. Devereux, M. Milner et al. // Ann. Intern. Med.-1986.-Vol.l05.-P.173-178.

68. Chakko S. Effects of hemodialysis in left ventricular diastolic filling / S. Chakko, I. Girgis, G. Contreras et al. // Am.J.Kidney Dis.-1997.-Vol.79.-P. 106-108.

69. Chilcamori T. Prognostic significance of radionuclide-assessed diastolic dysfunction in hypertrophic cardiomyopathy / T. Chilcamori, S. Dickie, J.D. Poloniecki, M.J. Myers, J.P. Lavender, W.J. McKenna // Am. J. Cardiol-1990,-Vol.65.-P.478-482.

70. Choong C.Y. Left ventricle: diastolic function its principles and evaluation / Principles and practice of echocardiography. Ed.A.Weiman. Philadelphia: Lea and Febiger, 1994.-P.721-779.

71. Cirit M. Disappearance of mitral and tricuspidal regurgitation in haemodialysis patients after ultrafiltration / M. Cirit, M. Ozlcahya, C.S. Cinar // Nephrol. Dial. Transplant.-1998.-Vol.l3(Suppl.2).-P.389-392.

72. Cohen-Solar A. Left ventricular diastolic dysfunction: pathophysiology, diagnosis and treatment//Nephrol. Dial. Transplant.-1998.-Vol. 13 (Suppl.4).-P.3-5.

73. Colucci W.S., Braunwald E. Pathophysiology of heart failure / Ed E. Braunwald, Heart disease.,W.B. Saunders Co., 1997.-P. 394.

74. Covic A. Echocardiographic findings in long-term, long-hour hemodialysis patients / A. Covic, D.J.A. Goldsmith, G. Georgescu, M.C. Venning, P. Ackrill // Clin.Nephrol.-1996.-Vol.45(Suppl.2).-P. 104-110.

75. Daul A.E. Arterial hypotension in chronic hemodialyzed patients / A.E. Daul, X.L. Wang, M.C. Michel, O.E. Brodde //Kidney Int.-1987.-Vol.32.-P.728-735.

76. Davis C.H. Cellular mechanisms of contractile dysfunction in human heart failure / C.H. Davis, S.E. Harding, Pool-Wilson. // Eur.Heart J.-1996.-Vol.l7.-P.189.

77. De Lima J.J.G. Arterial blood pressure and left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients / J.J.G. De Lima, H. Abensur, E.M. Krieger, F. Pileggi // J.Hypertens.-1996.-Vol. 14.-P .1019-1024.

78. Devereux R.B. Do antihypertensive drugs differ in their ability to regress left ventricular hypertrophy? // Circulation.-1997.-Vol.95.-P. 1983-1985.

79. Devereux R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / R.B. Devereux, D.R. Alonso, E.M. Lutas, G.J. Gotlieb //Am. J. Kidney Dis.-1991.-Vol. 18 (Suppl 2).-P.l-127.

80. Devereux R.B. Measurement of left ventricular mass: methodology and expertise Editorial. / R.B. Devereux, R. Pini, G.P. Aurigemma, M.J. Roman // J. Hypertens.-1997.-Vol. 15.-P.801-809.

81. Devereux R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method / R.B. Devereux, N. Reichek // Circulation.-1997.-Vol.55.-P.613-618.

82. Dimitriu A. Echocardiographic evaluation of the cardiac disorders in chronic renal failure in children / A. Dimitriu, N. Nistor, O. Brumariu, T. Condurache // Eur. J. Echocard.-1999.-Vol. 1 .-P. 102.

83. Douglas P.S. Alterations in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy / P.S. Douglas, В. Berko, M. Lesh, N. Reichek // J.Am.Coll.Cardiol.-1989.-Vol.l3.-P.461-467.

84. Eckardt K.-U. Variables of left ventricular geometry and function in patients enrolled in the create trial / K.-U. Eckardt, N. Clyne, T. Drueke, F. Locatelli, I. Macdougall, D. Tsakiris // ERA-EDTA XXXIX Congress, Copenhagen.- 2002.-abstract T 136.

85. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure // Eur. Heart J.-1998.-Vol.l9.-P. 990-1003.

86. Foley R.N. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients / R.N. Foley, P.S. Parfrey//Kidney Int.-1998.-P. 1720-1725.

87. Foley R.N. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyoparthy / R.N. Foley, P.S. Parfrey, J.D. Harnett, J.M. Kent, D.C. Murray, P.E. Barre //J. Am. Soc. Nephrol.-1995.-Vol. 12(Suppl.5).-P.2024-2031.

88. Goldsmith D.J.A. Vascular calcification in long-term haemodialysis patients in a singl unit: a retrospective analysis / D.J.A. Goldsmith, A. Covic, P.A. Sambrook et al. //Nephron.- 1977.-Vol.77(Suppl.l).-P. 37-43.

89. Graham R.J. Effect of preload reduction by hemodialysis on new indices of diastolic function / R.J. Graham, J.S. Gelman, L. Donelan, P.M. Mottram, R.E. Peverill // Clin. Sci.- 2003.-Vol.l05.-P.499-506.

90. Greaves S.C. Determinants of left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction in chronic renal failure / S.C. Greaves, G.D. Gamble, J.F. Collins, G.A. Whalley, D.N. Sharpe // AmJ.Kidney Dis.-1994.-Vol.24(Suppl.5).-P.768-776.

91. Guidelines Subcommitte. World Health Organization. International Sosiety of Hypertension Guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens.-1999.-Vol.l7.-P.151-183.

92. Ha S.K. Prevalence and patterns of left ventricular hypertrophy in patients with predialysis chronic renal failure / S.K. Ha, H.S. Park, S.U. Kim et al. // J. Korean Med. Sci.- 1998.-Vol.l3(Suppl.5).-P.488-494.

93. Harnett J.D. Congestive heart failure in dialysis patients: prevalence, incidence, prognosis and risk factors / J.D. Harnett, R.N. Foley, G.M. Kent, P.E. Barre, D. Murray, P.S. Parfrey // Kidney Int.-1995.-Vol.47(Suppl.3).-P.884-890.

94. Harnett J.D. Cardiac function and hematocrit level / J.D. Harnett, G.M. Kent, R.N. Foley, P.S. Parfrey //Am. J.Kidney Dis.-1995.-Vol.25(Suppl.4).-P.53-57.

95. Hayashi T. Cardiovascular effects of normalizing the hematocrit level during erythropoietin therapy in predialysis patients with chronic renal failure / T. Hayashi,

96. A. Suzuki, Т. Shoji, М. Togawa, N. Okada, Y. Tsubakihara, E. Imai, M. Hori // Am.J.Kidney Dis.-2000.-Vol.35(Suppl.2).-P.250-256.

97. Huting J. Course of left ventricular diastolic dysfunction in end-stage renal disease on long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis / J. Huting, M.A. Alpert // Clin. Nephrol.-1993.-Vol.39(Suppl.2).-P.81-87.

98. Huting J. Analysis of left ventricular hypertrophy associated with chronic hemodialysis. A non-invasive follow-up study / J. Huting, W. Kramer, G. Schvitterle, V. Wizemann // Nephrol.-1988.-Vol.49.-P.284-290.

99. Huwez F.L. A new classification of left ventricular geometry in patients with cardiac disease based on M-mode echocardiography / F.L. Huwez, S.D. Pringle, P.W. Macfarlanc // Am.J.Cardiol.-1992.-Vol.70.-P.681-688.

100. Ie E.H. Preload dependence of new Doppler techniques limits their utility for left diastolic function assessement in hemodialysis patients / E.H. Ie, W.B. Vletter, F.J. Cate et al. // J.Am.Soc.Nephrol.-2003.-Vol.l4.-P.1858-1862.

101. Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights // Eur.Heart J.-1987.-Vol.8( Suppl. F).-P.23-29.

102. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy and its regression / Eds. J.M. Cruickshenk, F.H. Messerli.- London,1992.-P.l-ll.

103. Karam R. Hypertensive hipertrophic cardiomyopathy or hypertrophic cardiomyopath with hypertension? A study of 78 patients / R. Karam, H.M. Lever,

104. B.P. Healy// J.Am.Coll.Cardiol.-1989.-Vol. 13.-P.580-584.

105. Katz L.N. The role played by the ventricular relaxation process in filling the ventricle//Am. J. Physiol.-1930.-Vol.95.-P.542-553.

106. Koren M.J. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension / M.J. Koren, R.B. Devereux, P.N. Casale // Ann.Intern.Med.-l991 .-Vol. 114.-P.345-351.

107. Lemmila S. Effect of intravenous calcitriol on cardiac systolic and diastolic function in patients on hemodialysis / S. Lemmila, H. Saha, V. Virtanen, I. Ala-Houhala, A. Pasternack //Am.J.Nephrol.-1998.-Vol.l8(Suppl.5).-P.404-410.

108. Levin A. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifying opportunities for intervention / A. Levin, J. Singer, C.R. Thompson, M. Lewis //Am.J.Kidney Dis.-1996.-Vol.27.-P.347-354.

109. Lewis J. Diversity of patterns of hypertrophy in patients with systemic hypertension and marked left- ventricular wall thickness / J. Lewis, B. Mauer // Am. J.Cardiol.- 1990.-Vol.65.-P.874-881.

110. Ling D. Regional diastolic mechanics of the left ventricle in the conscious dog / D. Ling, J.S. Rankin, C.H. Edwards, P.A. McHale, R.W. Anderson // Am. J. Physiol.-1979.-Vol.236.-P.323-330.

111. Lins R.L. Importance of volume factors in dialysis related hypertension / R.L. Lins, M. Elseviers, P. Rogiers, R.J.Van Hoeyweghen, H. De Raedt, P. Zachee, R.A. Daelemans // Clin. Nephrol.- 1997.-V48(Suppl.l).-P.29-33.

112. London J.M., Fabiani F. Left ventricular disfunction in end-stage renal disease: echocardiography insights. Cardiac dysfunction in chronic uremia / Eds. P.S. Parfrey, J.D. Harnett. Boston, Kluwer,1992.-Chapt.8.-P.l 17-138.

113. Lubien E. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison with Doppler velocity recordings / E. Lubien, A. DeMaria, P.

114. Krishnaswamy, P. Clopton, J. Koon, R. Kazanegra, N. Gardetto, E. Wanner, A.S. Maisel // Circulation.- 2002.-Vol.l05(Suppl.5).-P.595-601.

115. Maher E.R. Aortic and mitral valve calcification in patients with end-stage renal disease / E.R. Maher, G. Young, B. Smyth-Walsh, S. Pugh, J.R. Curtis // Lancet.-1987.-Vol. 17(Suppl.2).-P.875-877.

116. Maisch B. Ventricular remodeling // Cardiology.-1996.-Vol.87(Suppl.l).-P.2-10.

117. Mitsnefes M.M. Changes in left ventricular mass index in children and adolescents after renal transplantation / M.M. Mitsnefes, S.M. Schwartz, S.R. Daniels, T.R. Kimball, P. Khoury, C.F. Strife // Pdiatr.Transplant.-2001.-Vol.5(Suppl.4).-P.279-284.

118. Moller J.E. Preload dependence of color M-mode Doppler flow propagation velocity in controls and in patients with left ventricular dysfunction / J.E. Moller, S.H. Poulsen, E. Sondergaard, K. Egstrup // J.Am.Soc.Echocardiogr.-2000.-Vol.l3.-P.902-909.

119. Murphy S.W. Screening and threatment for cardiovascular disease in patients with chronic renal disease / S.W. Murphy, P.S. Parfrey, R.N. Folley // Am. J. Kidney Dis.- 1998 .-Vol.32(Suppl.3).-P. 184-199.

120. Nagueh S.F. Assessment of left ventricular filling pressures by Doppler in the presence of atrial fibrillation / S.F. Nagueh, H. Kopelen, M.A. Quinones // Circulation.-1996.-Vol. 94.-P.2138-2145.

121. Neaton J.D. Treatment of Mild Hypertension Study. Final Results / J.D. Neaton, R.H.Jr. Grimm, R.J. Prineas, J. Stamler, G.A. Grandits, P.J. Elmer, J.A. Cutler, J.M. Flack, J.A. Schoenberger, R. McDonald // JAMA.-1993.-Vol.270(Suppl.6).-P.713-724.

122. Nicolic S.D. Origin of regional pressure gradients in the left ventricle during early diastole / S.D. Nicolic, M.P. Feneley, O.E Pajaro, J.S. Rankin, E.L. Yellin // Am. J.Physiol.-1995.-Vol.268.-P.550-557.

123. Nishimura R.A. Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography in the clinician"s Rosetta stone / R.A. Nishimura, A.J. Tajik// J.Am.Coll.Cardiol.-1997.-Vol.30.-P.8-18.

124. Nunez D.J.R. Hypertensive cardiac hypertrophy is genetic variance the missing link? / D.J.R. Nunez, C.P. Clifford, S. Al-Mahdawi, D. Dutka // British J. of clinical pharmacology.-1996.-Vol.42.-P.99-106.

125. Ohte N. Striking effect of left ventricular systolic performance on propagation velocity of left ventricular early diastolic filling flow / N. Ohte, H. Narita, S. Akita, et al. // J Am Soc Echocardiogr.-2001.-Vol. 14.-P. 1070-1074.

126. Ori Y. Haemodialysis arteriovenous access-a prospective hemodynamic evaluation / Y. Ori, A. Korzets, M. Katz, Y. Perek, I. Zahavi, U. Gafter // Nephrol.Dial.Transplant.-1996.-Vol. 11 (Suppl. 1 ).-P. 94-97.

127. Palmer B.F., Henrich W.L. The effect of dialysis of left ventricular contractility. Cardiac dysfunction in chronic uremia / Eds. P.S. Parfrey, J.D. Harnett.-Norwell, 1992,-Chapt. 11 .-P. 172-185.

128. Parfrey P.S. Congestve heart failure in dialysis patients / P.S. Parfrey, J.D. Harnett, S.M. Griffiths, M.N. Gault, P. Barre // Arch. Intern. Med.-1998.-Vol.148.-P.1519-1525.

129. Raine A.E.G. Aequired aortic stenosis in dialysis patients // Nephron.-1994.-Vol.68.-P.159-168.

130. Raj D.S.C. Left ventricular morphology in cronic renal failure by echocardiography / D.S.C. Raj, S. Mello, S. Somiah et al. // Renal Fail.-1997.-Vol. 19(Suppl.6).-P.799-806.

131. Rajagopalan N. Comparison of new Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy / N.

132. Rajagopalan, M.J. Garcia, L. Rodriguez, et al. // Am. J. Cardiol.-2001.-Vol.87.-P.86-94.

133. Rodevand O. Diastolic flow pattern in the normal left ventricle / O. Rodevand, R. Bjornerhiem, T. Edvardsen, O.A. Smiseth, H. Ihlen // J. Am. Soc. Echocardiogr.-1999.-Vol. 12.-P.500-507.

134. Ruffman K. Doppler echocardiography findings in dialysis patients / K. Ruffman, A. Mandelbaum, J. Bommer, M. Schmidli, E. Ritz // Nephrol.Dial.Transplant.-1990.-Vol. 5(Suppl.6).-P.426-431.

135. Sabatini T. The study of pulmonary venous flow by transthoracic pulsed Doppler echocardiography in hypertensive patients / T. Sabatini, P. Faggiano, C. Rusconi et al. // Eur.Heart.J.-1995.-Vol. 16( Suppl.l).-P.370.

136. Sahn D.S. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiography measurements /D.S. Sahn, A. De Maria, J. Kissio, A. Weyman // Circulation.-1978.-Vol.58(Suppl.6).-P. 1072-1083.

137. Schrier R.W. Paradoxes of body fluid volume regulation in health and desease; a unifying hypothesis / R.W. Schrier, M. Niederberger // Western J. Med.-1994.-Vol.162.-P.393-408.

138. Shutov A.M. Does E/A ratio correctly estimate diastolic dysfunction in patients with chronic renal failure? / A.M. Shutov, N.I. Kondratyeva, E.S. Kulikova // Nephrol.Dial.Transplant.-2000.-Vol. 15 .-P. 1256-1257.

139. Silberberg J.S. Role of anemia in the pathogenesis of left ventricular hypertrophy in end-stage renal disease / J.S. Silberberg, D.P. Rahal, R. Patton, A.D. Sniderman //Am. J. Cardiol.-1989.-Vol.64.-P.222-224.

140. Smiseth O.A. Assessment of ventricular diastolic function // Can. J. Cardiol.-2001.-Vol. 17.-P.1167-1176.

141. Smith M.D. Left ventricular diastolic function: clinical utility of Doppler echocardiography / The practice of clinical echocardiography. Ed. by Otto C.M. Philadelphia, L, Toronto ets.: W. B. Saunders Co.-1997.-P.49-74.

142. Stojceva-Taneva O. Autonomic nervous system dysfunction and volum non-responsive hypotension in hemodialysis patients / O. Stojceva-Taneva, G. Masin, M. Polenakovic, S. Stojcev, L. Stojkovski //Am.J.Nephrol.-1991.-Vol.ll.-P.123-126.

143. Stollberger C. Influence of measurement inaccurencies in determination of left ventricular mass by M-mode echocardiography / C. Stollberger, I. Hollander, L. Dimitrov, J. Slany //Heart.-1996.-Vol.75.-P.312-313.

144. Stoylen A. Strain rate imaging in normal and reduced diastolic function: comparison with pulsed Doppler tissue imaging of the mitral annulus / A. Stoylen, S.

145. Slordahl, G.K. Skjelvan, A. Heimdal, T. Skjaerpe // J Am Soc Echocardiogr.-2001.-Vol. 14.-P.264-274.

146. Straumann E. Symmetric and asymmetric left ventricular hypertrophy in patients with end-stage renal failure on long-term hemodialysis / E. Straumann, O. Bertel, B. Meyer et al. // Clin Cardiol.-1998.-Vol.21(Suppl.9).-P.672-678.

147. Straumann E. Aortic and mitral valve disease in patients with end stage renal failure on long-term haemodialysis / E. Straumann, B. Meyer, M. Misteli et al. // Br. Heart J.-1992.- Vol.7.-P.236-239.

148. Stugaard M. Intracavitary filling pattern in the failing left ventricle assessed by color M-mode Doppler echocardiography / M. Stugaard, C. Risme, H. Ihlen, O.A. Smiseth //J.Am.Coll.Cardiol.-1994.-Vol. 24.-P.663-670.

149. Stugaard M. Intraventricular early diastolic filling during acute myocardial ischemia: assessment by multigated color M-mode echocardiography / M. Stugaard, O.A. Smiseth, C. Risme, H. Ihlen // Circulation.-1993.-Vol.88.-P.2705-2713.

150. Takeda K. Dependence of flow propagation velocity on cardiac size: observations from patients with dilated cardiomyopathy and hypertrophic cardiomyopathy / K. Takeda, S.M. Chang, S.F. Nagueh // J.Am.Coll.Cardiol.-2002.-Vol.38(Suppl.3A).-P.l 160-1187.

151. Tamano K. Canges in the extent of mitral regurgitation during haemodialysis. Color Doppler echocardiography study / K. Tamano, A. Okamura, Y. Masuda // J. Cardiol.-1997.-Vol.29(Suppl. 1 ).-P.29-36.

152. Thomson G.E. Hemodialysis for chronic renal failure / G.E. Thomson, K. Waterhouse, H.P.J. McDonald, E.A. Friedman // Arch. Intern.Med.-1967.-Vol. 120.-P.153-167.

153. Toz H. Dilated uremic cardiomyopathy in a dialysis patient cured by persistent ultrafiltration / T F. Ozerkan, A. Unsal, C. Soydas, E.J. Dorhout Mees // Am.J. Kidney Dis.-1998.-Vol.32(Suppl.4).-P.664-668.

154. Van Hoevan K.H. A comparison of the pathological spectrum of hypertensive, diabetic, an hypertensive-diabetic heart disease circulation / K.H. Van Hoevan, S.M. Factor // Circulation.-1999.-Vol.82.-P.848-855.

155. Vasan R.S. Defining diastolic heart failure; a call for standardized diagnostic criteria / R.S. Vasan, D. Levy // Circulation.-2000.-Vol.101.-P.2118-2121.

156. Vaskelyte J. Coronary artery bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction: predictive significance of left ventricular diastolic filling pattern / J. Vaskelyte, N. Stoskute et al. // Eur.J. Echocardiogr.-2001.-Vol.2.-P.62-67.

157. Verdecchia P. Asymmetric left ventricular remodeling due to isolated septal thickening in patients with systemic hypertension / P. Verdecchia, G. Schillaci // Am. J.Cardiol.- 1994.-Vol.73 .-P.247-252.

158. Vierendeels J.A. Computer simulation of intraventricular flow and pressure gradients during diastole / J.A. Vierendeels, K. Riemslagh, E. Dick, P.R. Verdonck // J. Biomech. Eng.-2000.-Vol.l22.-P.667-674.

159. Wheelden N.M. Diastolic heart failure / N.M. Wheelden, P. Clarkson, T.M. McDonald // Eur.Heart J.-1994.-Vol.l5.-P.1698.

160. Wheeler D.S. Cardiovascular disease in patients with chronic renal failure // Lancet.-1996.-Vol.348.-P. 1673-1674.

161. Xie G. Relationship of Doppler transmitral flow patterns to functional status in patients with congestive heart failure / G. Xie, M.R. Berk, M.D. Smith, A.N. DeMaria // Am. Heart J.-l996.-Vol. 131 .-P.766-771.

162. Yotova V. Two-year echocardiographic follow-up of the left ventricular function and morphologic changes in hemodialysis patients / V. Yotova, T. Katova, I. Delibaltov, I. Marinova // Europ. J. Echocardiography.-1999.-Vol.l(Suppl.l).-P.63.

163. Zile M.R. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I. Diagnosis, prognosis and measurements of diastolic dysfunction / M.R. Zile, DX. Brutsaert// Circulation.-2002.-Vol.l05.-P.1387-1393.

Оглавление диссертации Едигарова, Ольга Михайловна :: 2005 :: Ульяновск

Введение диссертации по теме "Кардиология", Едигарова, Ольга Михайловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Едигарова, Ольга Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций