Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые заболевания тиреоидного остатка

На правах рукописи

УДОДИКОВ Александр Николаевич

НОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия ' Министерства здравоохранения Российской Федерации» и Кузбасском филиале Государственного учреждения Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно - сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Евмеиова Татьяна Дмитриевна

Заривчацкий Михаил Федорович Торгунаков Аркадий Петрович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальности темы. За последние годы в инфраструктуре эндокринных заболеваний отмечается быстрый рост болезней щитовидной железы (Романчишен А.Ф., 1994; Ветшев П.С. с соавт., 1998; Калинин А.П. с'соавт. 2000; Яйцев СВ., 2000; Harach H.R., 1995). -

-Хирургические методы заняли ведущее место в лечении ряда этих заболеваний. Однако на фоне прогрессивного увеличения числа операций по поводу различных заболеваний щитовидной железы параллельно продолжает увеличиваться число рецидивов (Слесаренко С.С. с соавт., 1997; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2000; Шулутко A.M. с соавт., 2000; Белобородов В.А. с соавт. 2003; Селиверстов О.В., 2003).

Большинство исследователей усматривают основные причины развития послеоперационного рецидивного зоба в недостаточном объеме первичного оперативного вмешательства (Валдина Е.А., 1999; Шулутко

A.M. с соавт., 2000; Белобородов В.А с соавт., 2003; Бондаренко В.О. с соавт., 2003; Рафибеков Д.С. с соавт., 2003), и (или) некачественной интраоперационной ревизии щитовидной железы (Шерстнов М.Ю., 1993; Гоч Е.М., 1994; Яйцев СВ. с соавт., 1994; Белобородов В.А. с соавт., 2003; Рафибеков Д.С. с соавт., 2003). Это так называемые ложные рецидивы, по сути являющиеся продолжением прежних заболеваний.

Причины истинных рецидивов, возникающих после технически безупречных радикальных операций, большинство авторов связывают с неадекватной заместительной гормонотерапией после операции (Седов

B.М., 1999; Зарпвчацкии М.Ф. с соавт., 2000; Шулутко Am. l. соавт., 2000; Белобородов В.А. с соавт., 2003; Павловский И.М., 2003).

Однако, несмотря на расширение объемов оперативного вмешательства и повсеместного применения тиреоидной гормонотерапии, снизить частоту послеоперационного рецидивного зоба не удается.

В связи с этим, в последние годы, среди причин рецидивов все больше стали отмечать продолженное воздействие неблагоприятных зобогенных факторов.

^ F ! ид;, национальная*

БИБЛИОТЕКА ]

<

Естественно, что в оставленной при первой операции неизмененной ткани щитовидной железы под влиянием тех же условий, что и при первичных заболеваниях может продолжаться патологический процесс. Это может быть повторение ранее перенесенного заболевания, то есть рецидивом -прежней болезни. Не исключено также и возникновение новых заболеваний в тиреоидном остатке, на возможность развития которых стали указывать в последние годы (Романчишен А.Ф., 1998; Евменова Т.Д., 2001; Акинчев А Л., 2003; Белобородов В.А. с соавт. 2003; Ветшев П.С. с соавт., 2003). Но до сих пор в работах, посвященных рецидивному зобу, этот аспект детально не рассматривался. Последнее обстоятельство может стать причиной, как диагностических ошибок, так и неверной тактики при хирургическом лечении больных с новыми заболеваниями тиреоидного остатка.

Требуют уточнения вопросы частоты возникновения нового заболевания в тиреоидном остатке в зависимости от первичного патологического процесса в щитовидной железе, различных по объему первичных оперативных вмешательств и характера послеоперационной терапии. Это и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Обосновать значимость возникновения новых заболеваний в тиреоидном остатке для снижения количества диагностических и лечебных ошибок в условиях органосохраняющего подхода к операциям на щитовидной железе.

Задачи исследования:

1. Изучить и сопоставить морфологическую структуру заболеваний щитовидной железы при первичных и повторных оперативных вмешательствах.

2. Изучить частоту возникновения нового заболевания в тиреоидном остатке в зависимости от первичного патологического процесса в щитовидной железе.

3. Изучить "частоту выявления рецидива и возникновения нового-заболевания в тиреоидном остатке в зависимости от объема первичных оперативных вмешательств на щитовидной железе.

4. Изучить частоту выявления рецидива и возникновения: нового заболевания в тиреоидном остатке в зависимости от характера послеоперационной терапии.

Научная новизна работы

На большом клиническом материале впервые:

- показана высокая вероятность развития новой нозологической формы в тиреоидном остатке;

- изучена частота возникновения нового заболевания в тиреоидном остатке в зависимости от первичного патологического процесса в щитовидной железе;

- изучена частота выявления рецидива и нового заболевания в тиреоидном остатке в зависимости от объема первичных оперативных вмешательств на щитовидной железе и характера послеоперационной терапии;

- показано, что тиреоидная гормонотерапия является одним из факторов, провоцирующих развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

Полученные данные о высокой частоте возникновения- новых заболеваний в тиреоидном остатке, как ведущей причине повторных вмешательств на щитовидной железе, позволяют снизить количество диагностических и лечебных ошибок и улучшить результаты повторных операций у лиц, страдающих тиреоидной патологией, а также

подтверждают правильность выбора органосохраняющих объемов операций, предпринятых по поводу первичных.заболеваний.

- Показано, что тиреоидная . гормонотерапия не предупреждает возникновения рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатками может служить одним из факторов, провоцирующих развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе.

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации внедрены в работу хирургического отделения №2, эндокринологического отделения Кемеровской областной клинической больницы, включены в лекции для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- морфологическая структура тиреоидных заболеваний идентична у первично и повторно оперированных больных;

- морфологическая структура тиреоидной патологии при повторных вмешательствах в половине случаев представлена новым заболеванием тиреоидного остатка;

- наиболее высока вероятпость возникновения новых заболеваний в тиреоидном остатке после первичных операций по поводу аденом и высокодифференцированных форм рака, наиболее низкая - после первичных операций по поводу диффузного токсического зоба;

- возникновение рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатка не зависит от объема первичного оперативного вмешательства при технически безупречном em выполнении, а является естественным процессом, связанным как с сохранением ранее имевшихся этиопатогенетических факторов, так и с воздействием новых, приводящих к развитию иной патологии;

- тиреоидная гормонотерапия является одним из факторов, провоцирующих развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе.

Апробация материалов диссертации:

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- X, XI Российских симпозиумах «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск, 2002; Санкт-Петербург, 2003);

- Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002);

- научно-практической конференции «Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи» (Кемерово, 2003);

- заседаниях кафедры факультетской хирургии и урологии Кемеровской государственной медицинской академии (2002; 2004);

- заседаниях областного общества эндокринологов (Кемерово, 2002; 2003);

- Межрегиональной научно-практической конференции «Социально-значимые болезни» (Кемерово, 2004).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из сведения, обзора литературы, четырех глав, содержащих результаты исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 187 наименований (122 отечественных и 65 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 78 таблицами и 6 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Ретроспективно изучены результаты, лечения 211 больных с послеоперационным рецидивным зобом, обратившихся в хирургическое

отделение №2 Кемеровской областной клинической больницы (КОКБ) (гл. врач - к.м.н. Рычагов И.П.) в период с 1994 по 2002 гг., и подвергшихся повторному хирургическому лечению. . -

Среди больных было 205 (97,2%) женщин и 6 (2,8%) мужчин в возрасте от 19 до 81 года. Средний возраст больных составил 52,1±0,9 года. Большинство из них было в возрасте от 41 до 70 лет - 161 (76,3%).

Рецидив диагностирован по обращаемости в среднем через 12,3±0,6 лет, после первой операции (до года у 18 (8,5%), от 1 до 5 лет - у 40 (19,0%); и свыше 5 лет - у 153 (72,5%) больных). Повторная операция выполнялась в среднем через 14,9±0,6 лет после первого вмешательства.

Для сопоставления морфологической структуры хирургических заболеваний щитовидной железы при первичных и повторных оперативных вмешательствах взяты пациенты, которым в эти же годы (1994-2002 г.г.) выполнены первичные операции на щитовидной железе в хирургическом отделении №2 КОКБ.

Среди первично оперированных больных было 3392 (93,9%) женщины и 221 (6,1%) мужчина в возрасте от 13 до 84 лет. Средний возраст первично оперированных больных составил 44,9±0,2 года Большинство больных было в возрасте от 31 до 60 лет - 72,2%.

При обследовании больных были использованы анамнестические, клинические, биохимические, иммунолошческие, лучевые и морфологические методы исслсдсвзнпя. Во» 211 больных сс?мО*р£кы фонизтром

Для изучения частоты возникновения новых заболеваний тиреоидного остатка (НЗТО) в зависимости от первичного патологического процесса в щитовидной железе из 211 повторно оперированных взяты 156 больных, у которых были известны результаты гистологического исследования (ГИ) материала, полученного при предыдущих операциях.

Характер лечения, проводимого после первичных операций, выяснялся анамнестически, и известен у 153 больных из 211 повторно оперированных.

При оценке возможности влияния послеоперационной гормонотерапии на морфологическую структуру тиреоидных~заболеваний выявленных при повторных вмешательствах взяты две.группы больных:

I группа (51 человек) — принимали тиреоидные гормоны. Срок приема гормонов был равен времени между первичным и повторным оперативным вмешательством, и составил от 1 до 33 лет (11,43 ± 1,06 лет). Доза тироксина составила 25-100 мкг/сут (25 мкг/сут принимали пятеро пациентов; 50 мкг/сут - трое; 100 мкг/су - 43 больных).

II группа (84 человека) - в период между первичной и повторной операцией на щитовидной железе не принимали препаратов йода и тиреоидных гормонов. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу.

Данные об объемах предыдущих операций выяснялись по выписным справкам, операционным журналам, первичным историям болезни.

Данные о результатах ГИ после предыдущих операций уточнялись по выписным справкам, операционным и морфологическим журналам, первичным историям болезни. В ряде случаев проводился пересмогр стекол со срезами препаратов после предыдущих операций. У ранее оперированных в больницах г. Кемерово, достоверность морфологического заключения после первичной операции была перепроверена по морфологическим журналам, часть сохранившихся стекол вновь П1']Х'Смот[кгнл). Вес • тли лог ические заключения приведены к единой морфологической классификации (Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы № 11, разработанная группой экспертов ВОЗ (1980г.). Кроме того, использована классификация по системе ТОМ, разработанная специальным Комитетом Международного противоракового Союза (1978г., перевод 1981г.)).

Удаленные при повторной операции фрагменты щитовидной железы изучены гистологически. Гистологические парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону по общепринятой

методике для проведения обзорного исследования препарата. Полученные . препараты изучались при различных увеличениях микроскопа.

Ультразвуковое исследование тиреоидного остатка проводилось на аппарате «Alpka-630» в режиме реального времени секторным датчиком с частотой 7,5 Мгц сначала в сагиттальной, а.затем в аксиальной плоскости с небольшой силой давления на датчик во избежание деформации передних-отделов щитовидной железы. Объем тиреоидного остатка рассчитывался по стандартной формуле LlxL2xL3x0,479, где L1 - длина, L2 - ширина, L3 - передне-задний размер, а 0,479 - поправочный коэффициент. Линейные размеры измерялись по максимально удаленным друг от друга точкам.

Мерой качественных изменений служила характеристика таких параметров как форма, контуры, эхогенность, эхоструктура, наличие патологических образований в тиреоидном остатке, в ложе удаленной тиреоиднои ткани, в регионарных зонах лимфооттока, а также определение топографоанатомических взаимоотношений органов шеи после перенесенных операций.

Обработка полученных данных клинических и социально-гигиенических исследований, графическая иллюстрация проведены с использованием стандартных компьютерных программ системы «Microsoft Office 2000», «Microsoft Word», «Microsoft Excel 2000». Статистический анализ материала производился стандартным способом с вычислением средней арифметической величины, среднеквадратичного отклонения, ошибки средней величины. Оценка достоверности средних величин производилась путем вычисления коэффициента достоверности Стьюдента. Для оценки качественных характеристик применялся критерий

Результаты исследования и их обсуждение

Морфологическая структура хирургических заболеваний щитовидной железы при повторных оперативных вмешательствах (II группа) сопоставлена с таковой у пациентов, которым выполнены первичные операции (I группа) на щитовидной железе (табл. 1).

Частота встречаемости различных морфологических форм хирургических Заболеваний "щитовидной железы при первичных и повторных операциях

Гистологическое заключение . Первично" оперированные (I группа) - Швторно. оперированные (II группа) Показатель Р

Лбе На 100 человек Абс На 100 человек

ДТЗ . 429 " 11,87±0,54 •38 18,01±2,65 р<0,05

УКЗ 1771 49,02±0,83 87 41,24±3,39 . р<0,05

Аденома 473 13,09±0,56 18 8,53±1,92 р<0,05

Рак 686 18,99±0,65 39 18,48±2,67 ■ р>0,05

ЛИТ 253 7,00±0,42 26 12,32±2,26 р<0,05

Прочие 1 0,03±0,11 3 1,42±0,81 р>0,05

Всего 3613 100 211 100 -

В морфологической структуре хирургических заболеваний щитовидной железы при первичных и повторных вмешательствах абсолютно превалирует узловой коллоидный зоб (УКЗ) - (49,02±0,83% и 41,24±3,39%). Второе место занимают злокачественные опухоли (18,99±0,65% и 18,48±2,67%). Далее следуют доброкачественные опухоли, диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит (ЛИТ) - (I группа) -13,09±0,56%; 11,87±0,54% и 7,00±0,42% соответственно, и ДТЗ, ЛИТ и аденомы во II группе (18,01 ±2,65%; 12,32±2,26%; 8,53±1,92%). В целом морфологическая структура при первичных и повторных вмешательствах практически одинакова. При этом имеется снижение доли больных с УКЗ и аденомами на 8,78% и 4,58% соответственно, за счет преобладания доли ДТЗ и ЛИТ на 6,14% и 5,32% соответственно, при повторных операциях.

Рак щитовидной железы среди повторно оперированных больных встречался не чаще, чем при первичных операциях.

Сходство морфологической структуры в обеих группах указывает на возможность развития в тиреоидном остатке тех же заболеваний, которые возникают и в неоперированных щитовидных железах, причем практически с таким же соотношением различных нозологических форм.

Данные ГИ материала, полученного при предыдущих операциях на щитовидной железе, -известные у 156 больных, сопоставлены с морфологическими данными, полученными у них после повторных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления новых заболеваний тиреоидного остатка в зависимости от первичной морфологической Формы заболевания

Первичный гистолош- ческий результат Гистологический результат после повторной операции

ДТЗ УКЗ А Рак ЛИГ Грану лема Л\сар кома Б та.! числе НЗТО

Абс На 100 чел.

ДТЗ (п=44) 32 2 I- 2 6 1 12 27,27±6,71

УКЗ (п=39) 3 24 3 9 15 38,46±7,79

Л Гп=35) 20 4 8 1 ■■ ш! 31 88,57±5,38

Рак(п=25) 10 3 8 4 17 68,00^:9,33

АИТ(п=13) 1 2 2 п / 1 6 4б,15±13,83

Всего(п=15б) 36 58 13 27 20 1 1 81 51,92±4,00

Результаты показали, что морфологическая структура при рецидиве менее чем з половине случаен (48.08%) соответствовала токспой после предыдущих вмешательств, в то время как у остальных больных (51,92%), фактически была представлена новой нозологической формой заболевания. То есть апостериори, оперативные вмешательства на тиреоидном остатке у 52% больных выполнялись по поводу других заболеваний, отсутствовавших на момент

При этом у больных с первичным диагнозом ДТЗ новые заболевания

выявлены более чем у четверти (27,27+6,71%), при УКЗ - у трети (38,46+7,79%); АИТ - у половины (4б, 15+13,83%); при раке и аденоме - у абсолютного большинства (68,00+9,33%; 88,57+5Д8%) пациентов.

Наиболее низкая частота встречаемости НЗТО отмечена у больных первично оперированных по поводу ДГЗ (р<0,01 /хН.38/). Чаще всего НЗТО выявлялись после первичных операций по поводу аденом

Наиболее высокая вероятность развития НЗТО после первичных операций по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей -

88,57% и 68,00%, соответственно, что, безусловно, может повлечь за собой диагностические и тактические ошибки. В то же время вероятность выявления рецидива прежнего заболевания при этой патологии невысока.

При сравнении морфологической структуры хирургических .заболеваний щитовидной железы, выявленной у больных с НЗТО с морфологической структурой полученной у первично (I группа) и повторно (II группа) оперированных больных, установлено, что она практически идентична (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости морфологических форм заболеваний щитовидной железы при первичных и повторных вмешательствах

1 2 3

Результат гистологического исследования / Показатель р Первично оперированные (I группа) Повторно оперированные (II группа) В том числе НЗТО

Абс На 100 человек Абс На 100 человек Абс На 100 человек

ДТЗ ри<0,05;рн<0,01; р2.з<0,001 429 11,87±0,54 38 18,01 ±2,65 4 4,94±2,41

УКЗ р,.2<0,05; рю>0,05; Р2-З>0,05 1771 49,02±0,83 87 41Д4±3^9 34 41,98±5,48

Аденома р,.2<0,05; р,.3>0,05; р?.я>0,05 473 13,09±0,56 18 8ДЗ±1,92 9 11,11±3,49

Рак р,.2Х),05;р,.з>0,05; Р2-З>0,05 686 18,99±0,65 39 18,48±2,67 19 23,45±4,71

АИТ р,.2<0,05; р,.3<0,05; Р2-З>0,05 253 7,ООН),42 26 12,32±2,26 13 16,05±4,08

Прочие р,.2>0,05; р,.3>0,05; Рг-з>0,05 1 0,03±0,11 3 1,42±0,81 2 2,47±1,72

Всего 3613 100 211 100 81 100

Абсолютно превалирует в ней УКЗ. Второе и третье места занимают злокачественные и доброкачественные-опухоли (I группа); рак и АИТ (среди НЗТО); рак и ДТЗ (II группа).

При повторных операциях доля ДТЗ была достоверно выше, чем в I группе (р<0,05) за счет рецидивов прежних заболеваний (р<0,001). Доля -АИТ была достоверно выше, чем в I группе (р<0,05), по представлена преимущественно НЗТО (табл. 3).

В целом высокая частота выявления НЗТО (51,92%) после повторных вмешательств при идентичности морфологической структуры тиреоидной патологии у первично и повторно оперированных больных, указывает на развитие в остатке тиреоидной паренхимы заболеваний не связанных с предыдущими, и, вероятно, возникших под действием тех же факторов, которые вызывают первичные заболевания соответствующих нозологических форм в неоперированных щитовидных железах.

При изучении причин рецидивирования повторно оперированные больные поделены на шесть групп в зависимости от результата ГИ полученного после повторного вмешательства: I группа (38 человек) -ДТЗ; II группа (87 человек) - УКЗ; III группа (18 человек) - аденома; IV группа (39 человек) — рак; V группа (26 человек) — АИТ; VI группа (3 человека) — прочие (лимфобластная лимфосаркома, киста, 1ранулема). Каждая из групп, в свою очередь, разделена на подгруппы в зависимости от результата ГИ полученного после первичного вмешательства. Такое разделение позволяло учесть все морфологические метаморфозы, и вместе с тем способствовало получению максимума информации о связи первичных объемов вмешательств с различными нозологическими формами тиреоидных заболеваний.

Резюмируя результаты, полученные при исследовании всех групп, выяснено, что у 75 больных (48,1%) были выявлены рецидивы прежних заболеваний (табл. 4), среди которых встречались как ложные, связанные с нерадикальностью первичных операций, и явившиеся, по сути, не

распознанным во время операции первичным заболеванием, так и истинные, возникшие после технически безупречных первичных вмешательств, и явившиеся повтором первичного заболевания.

Таблица 4

Причины повторных операций на щитовидной железе но отношению к морфологической форме повторно выявленного заболевания -

Гистологический - результат после повторной операции Рецидив ГОТО

Абс % Абс. %

ДТЗ (п=36) 32 _ 88,9 4 11,1

УКЗ (п=58) 24 41,4 34 58,6

Аденома (п=13) 4 - 30,8 9 69,2

Рак (п=27) 8 29,6 19 70,4

АИТ (п=20) 7 35,0 13 65,0

Прочие (п=2) - 0 2 100

Всего (п=156) Ррсниливы - ИЗТО>0,05 75 48,1 81 51,9

У 81 больного (51,9%) первичные хирургические вмешательства выполнялись по поводу других заболеваний щитовидной железы (табл. 4), и впервые выявленная у них при повторной операции патология представила собой новое заболевание тиреоидного остатка.

У 55 больных результат первичного морфологического исследования не был известен, и выяснить имеет ли место рецидив прежнего заболевания, или произошло развитие нового, не представилось возможным.

В пользу того, что рецидивы и новые заболевания тиреоидного остатка развиваются вне связи с первичными заболеваниями, может служить их независимость от объема первичного вмешательства, а также достаточно большие сроки их выявления с момента первичной операции.

В частности, средний срок выявления рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатка с момента первичной операции в целом составил 12,34±0,59 лет, и не имел достоверных отличий ни от нозологической формы повторно выявленного заболевания, ни от объема первичной операции (табл. 5).

В том числе после резекции доли, по мнению большинства авторов — нерадикальной операции, рецидивы и новые заболевания тиреоидного остатка выявлялись не ранее, чем после гемитиреоидэктомии или удаления одной доли с резекцией другой (14,77± 1,29 против 11,72± 1,00 и 11,55±1,19 лет, соответственно).

Определена локализация повторно выявленных узлоз. После резекций одной доли узел в культе доли выявлен в 15,6%; в интактной доле - в 37,8%; в обеих долях - в 44,4%; в перешейке - в 2,2% случаев. После резекции обеих долей, - узлы в обеих долях выявлены в 43,8%, в одной доле - в 56,2%. Полученное разнообразие локализаций повторно выявленных узлов указывает на равные возможности узлообразования в тиреоидном остатке в случае выполнения радикального вмешательства как в объеме гемитиреоидэктомии, так и в объеме резекции доли.

Таблица 5

Сроки выявления рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатка в зависимости от объема первичного вмешательства и морфологической _формы повторно выявленных заболеваний щитовидной железы

Гисюлоги-чаский результат

после галерей операции

Объем резекции щитовидной железы при первичной операции

Удаление

дали с резекцией другой

1

Удаление одной

ДСЛЛ

Резекция обеих

Резекция одной

Резекция

При всех объемах

ОПСр2ЦЯЙ

Срок выявления рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатка, лет

ДТЗ (I группа)

10,27*1,97 (п=11)

8,00*2,47 (п~5)

11,64*1,74

8,00*3,55

20,00 (п'1)

10,76*1,26

(п=38)

УКЗ (П группа)

13,00*2,28 (п=12)~

12,7211,67 (п=40)

12,58*2,67 ("=12)

15,!4±2,19 (п=23)

13,37*1,31

Аденома (Ш группа)

15,50*8,87

12,17*4,15 (п=6)

4,67*1,36 (п-3)

14,00*4,33

15,50*8,87

11,61*2,46

Рак (IV группа)

9,00*2,60

12,50*1,65

11,00*4,14

14,76*1,86 (п=>7)

5,00*1,09 ("=2)

12,49±1Д7

(п=39)

АИТ (V группа)

10,50*1,56 (п-6)

7,58*1,49 (п=12)

12,29*2,75 ("=7)

18,00

9,90*1,19

("=26)

Прочие (VI группа)

15,50*5,32 ("=2)

11,00

14,67*3,61

(п=3)

Всего

11,55*1,19

(п=38)

11,72*1,00 (и=74)

11,48*1,29

(п-46)

14,77*1,29

(п-48)

12,00±4,33 (т^

12,34*0,59

(п=211)

Р1-6: г-6: 3-6-. «-<: >-<>0,05; Р1-У1: ||-У1: П1-У1: 1У-У1; у.у1>0,05

Новые заболевания тиреоидного остатка развивались после различных объемов резекции щитовидной- железы при первичной вмешательстве, и в этом аспекте практически не отличались от рецидивов прежних заболеваний (табл. 6).

Таблица 6

Частота выявления рецидивов и новых заболеваний в зависимости от

объема резекции щитовидной железы при _ первичном-вмеша!ельстве

Объем резекции щитовидной железы при первичной операции Рецидивы (п=75) НЗТО (п=81) Р

Абс На 100 человек Абс На 100 человек

Удаление одной доли с резекцией другой 17 22,67±4,83 14 17,28±4,20 р>0,05 (Х2=0,П)

Удаление одной доли 19 25,33±5,02 32 39,51 ±5,43 р>0,05 (Х2=3,55)

Резекция обеих долей 29 38,67±5,62 17 20,99±4,52 р<0,05 (Х2=5,85)

Резекция одной доли 10 13,33±3,92 15 18,52±4,32 р>0,05 (Х2=0,78)

Резекция перешейка 0 0,00+5,06 3 3,70±2,Ю р>0,05 (^=2,83)

При сравнении сроков выявления показаний к повторному вмешательству раздельно при рецидивах и новых заболеваниях тиреоидного остатка установлено, что рецидивы диагностируются достоверно раньше новых заболеваний тиреоидного остатка за счет их достоверно более раннего выявления после унесения половины и более функционирующей ткани щитовидной железы в объеме тмишреоидэкшмии и удаления одной доли с резекцией другой (табл. 7).

Таким образом, сроки выявления повторных заболеваний, их независимость от объема первичного хирургического вмешательства, и идентичность морфологической структуры тиреоидных заболеваний у первично и повторно оперированных больных позволяют считать, что основным поводом к повторным операциям на щитовидной, железе являются вновь развившиеся заболевания. Это могут быть как истинные рецидивы, или вновь возникшие прежние заболевания, так и новые заболевания тиреоидного остатка, ранее не выявлявшиеся у этих больных.

Сроки выявления рецидивов и новых заболеваний в зависимости от объема резекции'щитовндной железы при первичном вмешательстве

. Объём резекции щитовидной железы при первичной операций Рецидивы (п=75) НЗТО(п=81) Р-

Кол-во бальных Срок выявления рецидива, лет Кол-во больных Срок-выявления НЗТО,лет

Удаление одной доли с резекцией другой 17 8,88±1,16 • 14 12,29^1,18 р<0,05

Удаление одной доли 19 7,21±0,92 32 10,34±1,15 р<0,05

Резекция обеих долей 29 10,24±1,65 17 13,59±1,95 р>0>05

Резекция одной доли 10 12,00±2,81 15 12,67±1,86 р>0,05

Резекция перешейка 0 - 3 16,33±5,94 -

По всем объемам операций 75 9,40±0,86 81 12,01 ±0,80 р<0,05

Последние, составившие большую часть в структуре повторных заболеваний, сами собой подтверждают факт возможности вновь развиться различным заболеваниям в ткани щитовидной железы, после выполненного на ней технически безупречного оперативного вмешательства любых объемов - от резекции перешейка или одной доли до субтоталыюй резекции, по поводу любой хирургической патологии.

Отсутствие связи между частотой выявления рецидивов и НЗТО и

объемом первичного вмешательства диктует необходимость оценки возможного влияния послеоперационной терапии на возникновение различных морфологических форм заболеваний тиреоидного остатка.

Частота встречаемости УКЗ, доброкачественных и злокачественных опухолей, как на фоне гормонотерапии, так и без лечения достоверных отличий не имела (табл.8). При этом ДТЗ более чем в 4 раза преобладал среди пациентов II группы, а доля АИТ в группе постоянно принимавших тиреоидные гормоны была в 5 раз выше, чем в группе не лечившихся больных.

Морфологическая структура тиреопатий при "повторных вмешательствах _• в зависимости от характера послеоперационной терапии

Гистологический результаттюсле повторной • - операции На фоне гормонотерапии (I группа), (п=51) Без лечения (П группа),. (п=84) Потазательр •

Абс На 100 человек Абс На-100. человек •

ДТЗ 4 7,8 ±3,76 29 34,5 ±5,19 р<0,001 (*М2,23)

УКЗ 23 45,1 ± 6,97 28 33,3 ±5,14 р>0,05(х'=1,87)

Аденома 1 2,0 ±1,96 5 6,0 ±2,59 р>0,05 (3^=1,19)

Рак 8 15,7 ±5,09 15 17,9 ±4,18 р>0,05(у>0,Н)

ЛИТ 15 29,4 ±6,38 5 6,0 ±2,59 р<0,001 (^=¡3,84)

Прочие 0 - 2 2,4 ±1,67

При сопоставлении морфологической структуры тиреоидной патологии, выявленной при первичных и повторных вмешательствах у пациентов обеих групп (табл. 9, 10), установлено, что частота встречаемости НЗТО одинаково высока в обеих группах: в I группе - 52,78 ± 8,32 %, во II -44,12 ±6,02% (р>0,05/х2=0,71/).

Преобладание ДТЗ в группе не лечившихся больных (табл. 9) вполне объяснимо, поскольку тиреоидине гормоны после субтотальных резекций по поводу этого заболевания назначают лишь при гипотиреозе. ДТЗ в варианте нового заболевания в группе не лечившихся пациентов выявлялся нечасто, у 3 из 28, составив 10,7%. Частота выявления АИТ в варианте нового заболевания была высока, - у 5 из 5, составив 100,0%. Но тиреоидит в этой группе выявлялся только у первично оперированных по поводу ДТЗ, аутоиммунный генез которого в настоящее время считается ведущим (Балаболкин М.И., 1986; Крюкова И.В. с соавт., 1989; Бронштейн М.Э., 1991; Аристархов В.Г. с соавт., 1998; Pinchera Л. et al., 1985), и выявление у них структурных изменений, характерных для АИТ, можно объяснить закономерным течением патологического процесса, на что указывали и другие авторы (Расовский Б.Л. с соавт., 1991). После первичных вмешательств по поводу не аутоиммунной патологии, новых заболеваний тиреоидного остатка в варианте АИТ в этой группе не встречено.

Морфологическая структура тиреопатий, выявленная при повторных ' вмешательствах у пациентов,' не получавших лечения в _- послеоперационном периоде (п=84)_- •

Первичный гистологический результат - Гистологический результат после повторной операции

ДТЗ, (п=2^ УКЗ (ГГ28) Л (1Н5). Рак (п=15) АИТ (п=б) Про^е (п=2) В том числе НЗТО

Абс -. .На 100чет

ДТЗ (п—33) 25 1 1 5 1 8 24,24±7,46

УКЗ (гг=15) 2 9 1 3 6 40,0±)2,65

А (п-12) 8 1 3 11 91,67±7,96

Рак (п=6) 2- 1 3 3 50.0±20.41

АИТ (п=2) 1 1 2 100,0±66,67

Неизвестно 0^16) 1 8 " 1 5 1 - -

В том числе НЗТО Абс 3 11 3 7 5 1 30 -

На 100 чел 10,71± 5,84 55,0± 11,12 75,0± 21,65 70,0± 14,49 100,О* 44,4 50,0± 50,0 - 44,12^6,02

Среди пациентов регулярно принимавших тиреоидные гормоны (табл. 10), так же, как и в предыдущей группе, в варианте нового заболевания ДТЗ встречался нечасто - у I из 4 пациентов, составив 25%. АИТ был так же представлен преимущественно новым заболеванием - у 7 из II больных, составив 63,6%. Но у 6 из 7 пациентов с НЗТО, АИТ выявлялся после первичных вмешательств по поводу не аутоиммунных заболеваний.

Таблица 10

Морфологическая структура тиреопатий, выявленная при повторных

вмешательствах у пациентов, регулярно получавших тиреоидные _гормоны в послеоперационном периоде (п=51)_

Гистологический результат после повторной операции

Первичный В том числе

гистологический ДТЗ УКЗ А Рак ЛИТ НЗТО

результат (п=4) (п=23) <И) (п=8) («=15) Абс На 100 чел.

ДТЗ (п=4) 3 1 1 25,0±21,65

УКЗ (п=9) 1 7 1 2 22,22± 13,85

А (п-9) 5 1 3 9 100,0*30,77

Рак (п-10) 4 3 3 7 70,0*14,49

АИТ (п-4) 4 -

Неизвестно (п= 15) 7 1 3 4 - _

В том Абс. 1 9 - 2 7 19 -

числе НЗТО На 100 Чел 25,Ш: 21,65 56Д5± 12,40 - 40,Ш: 21£1 63,64* 14,51 - 52,78±8,32

Первичные операции в объеме резекции доли и (или) гемитиреоидэктомии им выполнялись по поводу рака (3) и аденомы (3), после чего они регулярно принимали тиреоидные гормоны на протяжении 8,7±1,5 лет. Поводом к повторной операции, с .учетом первичного диагноза, у этих пациентов явились выявленные при УЗИ структурные изменения ткани - щитовидной железы, при которых не удалось исключить, наличие узлов. Можно считать, что прием тиреоидных гормонов у этих больных с функционально достаточным объемом тиреоидного остатка оказал негативное влияние на его структуру. В частности: тирсоидный остаток становился плотным, неоднородным. По УЗИ определялись гипо-, гиперэхогенные участки, мелкие кисты, псевдоузлы. При микроскопии: расширение фолликулов с уплощением эпителия; лимфоидная инфильтрация стромы.

Установлено, что гормонотерапия с одной стороны не предупреждает рецидивов УКЗ, доброкачественных и злокачественных опухолей, в том числе в варианте НЗТО, с другой - оказывает повреждающее действие на тиресидную ткань, структурные изменения в которой могут послужить поводом для повторного вмешательства. В связи с чем, тиреоидная гормонотерапия может рассматриваться как один из факторов провоцирующих аутоиммунные процессы в щитовидной железе.

Следовательно, послеоперационная гормонотерапия, также как и расширение объема операций, не способна снизить частоту развития рецидивов и НЗТО.

На основании проведенного исследования можно считать, что развитие рецидивов и НЗТО — это естественный процесс, поскольку выполненная операция не способна устранить как ранее существовавшие этиопатогенетические факторы, приведшие к рецидиву первичного заболевания, так и оказать влияние на факторы, которые могут появиться только в послеоперационном периоде, и в последующем привести к развитию НЗТО.

Недоучет возможности развития НЗТО, в том числе на фоне гормонотерапии, способен повлечь за собой как диагностические ошибки, возникающие на диспансерном этапе после операций на щитовидной железе, так и лечебные - в определении показаний к повторному вмешательству и само его выполнение в объёме необходимом для ранее имевшегося заболевания.

Вместе с тем, развитие в тиреоидном остатке заболеваний, не связанных с предыдущими, подтверждает правильность выбора объемов первичных операций, сохраняющих организму необходимую в функциональном отношении тиреоидную ткань. А пути снижения частоты повторных заболеваний щитовидной железы должны заключаться не в расширении объемов оперативных вмешательств, а в разработке профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития в тиреоидном остатке не только рецидива прежнего, но и нового заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Морфологическая структура тиреоидных заболеваний идентична у первично и повторно оперированных больных.

2. Морфологическая структура тиреоидной патологии при повторных вмешательствах в половине случаев представлена новым заболеванием

тиреоидного остатка.

3. Наиболее высока вероятность возникновения новых заболеваний в тиреоидном остатке после первичных операций по поводу аденом и высокодифференцироБанных форм рака, наиболее низкая — после первичных операций по поводу диффузного токсического зоба.

4. Возникновение рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатка не зависит от объема первичного оперативного вмешательства при технически безупречном его выполнении.

5. Послеоперационная терапия тиреоидными гормонами не предупреждает возникновения рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатка представленных различными нозологическими формами.

6. Тиреоидная гормонотерапия является одним из факторов, провоцирующих развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с узловыми, формами заболеваний щитовидной железы целесообразно выполнять органосохраняющую резекцию с сохранением максимального количества "неизмененной ткани щитовидной железы.

2. В послеоперационном периоде все пациенты, оперированные на щитовидной железе, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением хирурга и эндокринолога.

3. С целью снижения числа рецидивов и новых заболеваний тиреоидного остатка в послеоперационном периоде целесообразно использовать комплекс средств и мероприятий, направленных на профилактику и диагностику всего спектра тиреоидных заболеваний.

4. Тиреоидные гормоны целесообразно назначать только с заместительной целью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Удодиков, А.Н. Морфологическая структура рецидивного зоба / А.Н. Удодиков // Ежегодный сборник научно-практических работ. -Кемерово, 2002. - С. 29-30.

2. Удодиков, А.Н. Новый подход к хирургическому лечению рецидивов зоба / А.Н. Удодиков, К.А. Алейченко // Настоящее и будущее технологичной медицины. Мат. Всероссийской науч.-практ. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 181.

3. Удодиков, А.Н. Новая патология тиреоидного остатка как причина рецидивов зоба / А.Н. Удодиков, К.А. Алейченко // Настоящее и будущее технологичной медицины. Мат. Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 182.

4. Евменова, Т.Д. Существует ли проблема рецидивного зоба / Т.Д. Евменова, А.Н. Удодиков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 151-153.

5. Власова, В.В. Возрастно-биологические особенности распространенности и структуры хирургической патологии щитовидной железы у женщин / В.В. Власова, Т.Д. Евменова, А.Н. УдодикоЪ //Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2.002.— С. 104._

6. Удодиков, А.Н. .Тиреоидная .терапия как возможная причина аутоиммунного тиреоидита остатка -щитовидной .железы / А.Н. Удодиков // Проблемы медицины и биологии. Сб. мат. Межрегиональной науч.-практ. конф, молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области. - Кемерово, 2003. - С. 57-58.

7. Евменова, Т.Д. Оценка возможности влияния послеоперационной гормонотерапии на морфологическую структуру рецидивного зоба / Т.Д. Евменова, А.Н. Удодиков // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - С-Пб, 2003. - Т.1. - С. 96-99.

8. Удодиков, А.Н. Рецидивы и новые заболевания тиреоидного остатка, потребовавшие повторных оперативных вмешательств / А.Н. Удодиков, Т.Д. Евменова // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи: Сб. науч.-практ. работ. -Новосибирск: Наука, 2003. - С. 82-86.

9. в узловых образованиях щитовидной железы малого размера / К.А. Алейченко, А.Н. Удодиков // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи: Сб. науч.-практ. работ. - Новосибирск: Наука, 7003.-С. 89-91.

10.Удодиков, А.Н. О необходимости диспансерного наблюдения за больными, оперированными по поводу опухолей щитовидной железы / А.Н. Удодиков // Социально-значимые болезни: Сб. мат. Межрегиональной науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 164-165.

Список сокращений

Л — аденома

АИТ —аутоиммунный тиреоидит

ГИ - гистологическое исследование

ДТЗ - диффузный токсический зоб

НЗТО - новые заболевания тиреоидного остатка

УКЗ - узловой коллоидный зоб

Подписано к печати рмат 60х84 1/16. Печать офсетная.

Бумага офсетная №1. Печ. л. 1,0. Тираж/(?0ЭКЗ. Заказ № 13>1.

Кемеровский государственный университет. 650043, Кемерово, ул. Красная, б. Отпечатано в типографии издательства «Кузбассвузиздат». 650043, Кемерово, ул. Ермака, 7.