Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Морфофункциональное обоснование объема резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

- ОД

I ! ^ и М На правах рукописи

УДК 616.441-008.61-08:616.441-089.87

I б уди ЬУЬ

ПАНТЕЛЕЕВ Игорь Владимирович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОБЪЁМА РЕЗЕКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

14.00.27- хирургия Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань 1996

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Б.Кириллов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор П.А.Чумаченко

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН, профессор А.П.Калинин

доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Ухов

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Защита состоится " . . . . 1996 года в часов &

на заседании Дисертационного Учёного Совета Д 084.67.01 Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (391000, г. Рязань, улица Высоковольтная, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (391000, г. Рязань, улица Шевченко, д.34)

Автореферат разослан "...."............ 1996 года.

Учёный секретарь Дисертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор С.С. Якушин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба (ДТЗ) широко применяется в нашей стране и за рубежом. Его отличает радикальность и быстрота достижения эутиреоидного состояния пациента. Оно обеспечивает наибольшее число случаев полного выздоровления больных ДТЗ. Однако, в последние годы клиницисты всё чаще обращают внимание на отдалённые результаты оперативного лечения ДТЗ, развитие послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) или рецидива заболевания. Увеличение встречаемости ПОГ в сообщениях многих исследователей связано с появлением возможностей регистрации минимальных отклонений в системе: "гипоталамус - гипофиз -щитовидная железа". В то же время, развитие исследовательского процесса позволяет выявить закономерности между клиническими проявлениями заболевания, проводимым лечением и его отдалёнными результатами, выработать определённые прогностические критерии.

Факторы, определяющие возникновение ПОГ или рецидива тиреотоксикоза, изучены крайне мало. Принято считать, что на результаты хирургического лечения ДТЗ влияют: величина остатка тиреоидной ткани, наличие или отсутствие лимфоидной инфильтрации щитовидной железы, титр антитиреоидных антител у больного. Однако, открытым остается вопрос о способности тиреоидного эпителия к репаративной регенерации и функции остатка щитовидной железы в послеоперационном периодё. Кроме того, невыясненным является влияние предшествующего антитиреоидного лечения на отдалённые результаты субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ) при ДТЗ.

Дальнейшей разработки требуют методы объективного определения объёма остающейся части щитовидной железы.

Целью настоящей работы явилось улучшение результатов оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом, поиск ориентиров, позволяющих индивидуально выбирать объём резекции щитовидной железы и уменьшение частоты развития послеоперационного гипотиреоза.

Конкретные задачи работы включали:

1. Изучение результататов оперативного лечения больных ДТЗ в контрольной группе и выявление причин послеоперационных осложнений.

2. Внедрение метода достоверного определения массы тиреоидного остатка при субтотальной резекции щитовидной железы.

3. Поиск оптимальных размеров тиреоидного остатка у больных

ДТЗ при оперативном лечении в зависимости от выраженности морфологических признаков функциональной активности щитовидной железы.

4. Проведение морфометрического анализа резецированной логической структуры с особенностями клинического течения болезни и предшествующим лечением.

5. Индивидуальный выбор объёма субтотальной резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе с учётом регенерационных возможностей тиреоидного остатка в послеоперационном периоде.

Научная новизна работы. Впервые с помощью комплексного подхода на значительном клиническом материале проанализированы особенности клинического течения диффузного токсического зоба и предшествующего операции медикаментозного лечения, которые могут способствовать развитию послеоперационного гипотиреоза. Выявлен высокий процент ПОГ (43,6%) у оперированных в прежние годы больных (контрольная группа) и установлена его связь с малым количеством оставляемой тиреоидной ткани.

Разработан и внедрён метод выбора объёма субтотапьной резекции щитовидной железы при ДТЗ на основании ускоренного морфометрического определения функциональной активности последней. Впервые обнаружена обратная взаимосвязь между выраженностью морфологических признаков повышенной функциональной активности щитовидной железы при ДТЗ и возрастом больных, длительностью болезни, продолжительностью лечения тиреостатическими препаратами. Показано, что репаративная регенерация остатка щитовидной железы при её субтотальной резекции связана с относительным содержанием на единицу объёма интерфолликулярного эпителия. Найдена обратная корреляция между содержанием интерфолликулярного эпителия и возрастом больных, длительностью заболевания, продолжительностью антитиреоидного лечения.

Внедрена методика выбора массы тиреоидного остатка при оперативном лечении диффузного токсического зоба с учётом его регенерационной способности в послеоперационном периоде, которая позволила значительно снизить частоту ПОГ (до 4,4%).

Практическая ценность. На основании анализа собственного и литературного материала привлечено внимание к роли массы культи щитовидной железы в развитии послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом.

Обнаружено влияние на гистологическую структуру железы таких факторов, как возраст пациентов, длительность заболевания и продолжительность лечения тиреостатическими препаратами. Разработана методика индивидуального выбора массы тиреоидного остатка в зависимости от перечисленных факторов, использование которой позволило снизить ПОГ почти в 10 раз по сравнению с контрольной группой.

Реализация работы и её апробация. Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов, внедрены в лечебно-диагностическую практику хирургического отделения клинической больницы № 11 города Рязани и отделения эндокринной хирургии Эндокринологического Научного Центра Академии медицинских наук.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Рязанского областного общества хирургов 22.11.90, на межкафедральном собрании Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова 22.02.96, на международном эндокринологическом симпозиуме, посвящённом 200-летию со дня рождения Р.Грейвса 28.03.96 (Дублин).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ (в том числе 3 - в центральной печати) и получено Авторское свидетельство на изобретение № 1802309 ("Способ определения остаточной массы щитовидной железы при оперативном лечении диффузного токсического зоба на гистологическом препарате").

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 фотографиями, 4 графиками и 5 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы (глава I), клинической характеристики больных и методов исследования (глава II), результатов собственных исследований (глава Ш), обсуждения полученных результатов (глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 171 источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Обследовано 162 больных ДТЗ. Из них 1-ю группу составили 78 пациентов, прооперированных в 1985-1988 годах и привлеченных в качестве группы контроля для получения исходных данных о результатах оперативного лечения ДТЗ на нашей базе в те годы.

Вторая группа состоит из 39 больных ДТЗ, прооперированных в нашей клинике в 1989 году - в период отработки методики индивидуализации СРЩЖ и внедрения ускоренного морфометрического метода определения функциональной активности щитовидной железы. 45 пациентов с ДТЗ, которым произведена СРЩЖ в 1990-1992 годах с учетом их индивидуальных особенностей составили 3-ю группу.

Все обследованные пациенты имели зоб Ш-1У степени, тиреотоксикоз средней или тяжёлой формы. Средний возраст больных 39,3+1,9 года с колебаниями от 17 до 64 лет. Длительность болезни варьировала от 0,5 до 16 лет и в среднем была 3,3±0,6 года.

При поступлении 90% больных имели тиреотоксикоз в стадии медикаментозной суб- или компенсации и лишь около 10% -декомпенсированный, что потребовало дополнительной предоперационной подготовки. Компенсация тиреотоксикоза или ее отсутствие оценивались, в основном, по клиническим признакам последнего, а также с помощью рефлексометрии.

Диагноз ДТЗ у всех пациентов ставился с учетом анамнеза, клинической картины, повышения захвата Ш1 щитовидной железой и у больных 3-й группы (36 человек) подтверждался повышением уровня Т и/илиТ в сыворотке крови до начала медикаментозного лечения/Диагноз4во всех случаях подтвержден гистологически.

Показанием к оперативному лечению в подавляющем большинстве случаев явилась неэффективность консервативной терапии и лишь в редких случаях - аллергические и лейкопенические реакции на мерказолил (в этих случаях больных готовили к операции с помощью плазмафереза, гипербарической оксигенации и массивной инфузионной терапии). Стандартная же подготовка к операции включала в себя применение мерказолила, Ь-адреноблокаторов, кортикостероидов и седативных препаратов.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву (СРЩЖ) у 73% больных 2-й и 3-й групп производилась под наркозом. Операции выполнялись сотрудниками кафедры хирургических болезней Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова и хирургами городской клинической больницы № 11 города Рязани.

С 1989 года в клинике была введена методика СРЩЖ при ДТЗ с достоверным определением массы оставшейся ткани железы. Учёт объема тиреоидного остатка производили следующим образом. После завершения СРЩЖ сформированные культи железы измеряли циркулем в трех проекциях; из удаленных частей железы хирург вырезал кусочки, аналогичные оставленным,

которые взвешивали. С учетом однородности всей ткани щитовидной железы при ДТЗ по массе вырезанных кусочков можно с большой степенью достоверности судить о массе оставляемой ткани щитовидной железы. Данный способ позволил устранить субъективный фактор в определении массы тиреоидного остатка, четко документировать объем СРЩЖ.

В этот же период в клинике был внедрен ускоренный морфометрический метод определения функциональной активности щитовидной железы. Он заключается в том, что во время срочного интраоперационного гистологического исследования тиреоидной ткани в поле зрения микроскопа выделяются и с помощью стандартной тест-сетки, вставленной в окуляр микроскопа, подсчитываются зоны с признаками высокой функциональной активности органа. К таким признакам относятся увеличение высоты фолликулярного эпителия до кубического и цилиндрического, фолликулы средних и малых размеров, нередко неправильной формы, наличие сосочковой пролиферации эпителия и "жидкий" слабо-окрашенный коллоид с краевой вакуолизацией. Зона учитывалась как "функционально активная" только в том случае, если присутствовали все перечисленные выше признаки. Точки тест-сетки, проецирующиеся в пределах одной "активной зоны", учитывались каждая отдельно. При срочном интраоперационном исследовании проводилась обработка 2-3 полей зрения диаметром 1,5 мм каждое. Отношение числа точек, приходящихся на зоны с морфологическими признаками повышенной функциональной активности к общему числу точек тест-сетки, умноженное на 100, позволяет получить процентное выражение этих зон в полях зрения. При морфометрическом анализе относительное содержание "активных зон" соответствует удельной функциональной активности щитовидной железы. Объем резекции железы зависел от содержания "активных зон", выявленных при интраоперационном гистологическом исследовании. Оптимальные соотношения массы тиреоидных остатков и процента "активных зон" в различных группах больных были установлены при ретроспективном изучении препаратов щитовидных желез, удаленных в предыдущие годы (1985-1988) у пациентов с ДТЗ, и сопоставлении полученных данных с результатами их хирургического лечения.

Этот анализ позволил нам на II этапе исследования (1989) выделить 3 основных группы больных по объему СРЩЖ.

1. Больные с морфологическими признаками высокой функциональной активности щитовидной железы. При гистологическом исследовании у них обнаруживается от 35 до

50% "активных зон". Фолликулярный эпителий имеет высокопризматическую форму, фолликулы небольших размеров, неправильной формы. Коллоид - "жидкий" или отсутствует в большинстве фолликулов. Отмечается сильно выраженная сосочковая пролиферация эпителия, а также наличие фолликулярных подушечек Сандерсона. Стромальные компоненты, как правило, развиты относительно слабо, лимфоидная инфильтрация в большинстве случаев отсутствует. Таким больным для достижения в послеоперационном периоде эутиреоидного состояния мы оставляли суммарно 3-6 г тиреоидной ткани или 3 -6 кубических сантиметра (исходя из того, что 1см3 тиреоидной паренхимы при ДТЗ равен 1,09 г).

2. Больные с морфологическими признаками средней функциональной активности щитовидной железы. Содержание "активных зон" 20-35%. Фолликулярный эпителий кубический. Фолликулы средних размеров, заполненные слабоокрашенным коллоидом, но без краевой его вакуолизации. Сосочковая пролиферация выражена относительно слабо. В этой группе больных нередко встречается незначительная лимфоидная инфильтрация стромы щитовидной железы (ЛИЩЖ). Таким пациентам производилась СРЩЖ с оставлением суммарно от 6 до 10 г ее ткани.

3. Больные с морфологическими признаками слабой функциональной активности щитовидной железы. Содержание "активных зон" у них составляет 5-20%. Фолликулярный эпителий не выше кубического. Преобладают фолликулы крупных и средних размеров, заполненные плотным коллоидом. Сосочковая пролиферация выражена незначительно. Больным этой группы мы производили резекцию щитовидной железы с оставлением суммарно от 10 до 18 г в зависимости от выраженности ЛИЩЖ.

Несмотря на значительное улучшение результатов СРЩЖ у больных ДТЗ, оперированных в 1989 году, полностью они нас не удовлетворяли и мы продолжали поиск путей их оптимизации.

Проблема была рассмотрена с другой точки зрения: в свете регенерации резецированной щитовидной железы.

Изучая связь гистологической структуры щитовидной железы у больных ДТЗ с их возрастом, длительностью заболевания и продолжительностью лечения мерказолилом мы выявили некоторые закономерности. ПОГ чаще развивался у пациентов старше 50 лет, у болевших более 2 лет и лечённых антитиреоидными препаратами свыше 1,5 лет.

С 1990 года при решении вопроса о массе тиреоидного остатка во время СРЩЖ у пациентов с ДТЗ мы учитывали возраст больных,

длительность болезни и длительность приема антитиреоидных препаратов. У больных старше 50 лет, болевших более 2-3 лет, имевших щитовидную железу, увеличенную до III - IV степени и принимавших тиреостатические препараты более 1,5 лет, мы оставляли не менее 1/7-1/8 части железы (при массе железы 80 г это составляло 10-11 г). У больных до 30 лет, болевших не более 1 года, получивших 1 и 2 кратковременных курса антитиреоидного лечения и имевших зоб II-III степени мы оставляли 1/12 часть железы (при массе железы 80 г это составляло 6,5 г). У пациентов от 30 до 50 лет в большинстве случаев оставлялась 1/10 часть от общей массы железы (что при 80 г составляло 8 г). Окончательное решение об объеме СРЩЖ принималось хирургом после получения результатов срочного (интраоперационного) гистологического исследования. При высокой функциональной активности щитовидной железы, значительном содержании интерфолликулярного эпителия мы оставляли на 20-30% меньше тиреоидной ткани, чем по вышеописанной методике. При выраженной ЛИЩЖ, низком содержанием активных зон или интерфолликулярного эпителия мы увеличивали массу тиреоидного остатка от намеченной величины в 1,5 раза.

После СРЩЖ удалённые части долей железы измерялись в трех проекциях и взвешивались. Полученные результаты суммировались с данными массы оставшейся у пациента тиреоидной ткани. На уровне средних третей удалённых долей щитовидной железы (верхний край перешейка) делались поперечные срезы через всю их толщу высотой 5-8 мм, из которых вырезали кусочки прямоугольной формы с размерами граней до 8 мм.

Приготовленные стандартным способом препараты с окрашивали гематоксилин-эозином. Морфометрической обработке подвергался весь поперечный срез органа на уровне его средней трети. Для микроскопического морфометрического анализа использовались:

1) окулярная тест-сетка с 256 точками, используемая с окуляром 7х и с объективом 8, диаметр поля зрения при этом составляет 1300т;

2) окулярная линейка (100 делений). Окуляр -12х, объектив- 40, цена деления - 2,5т, диаметр поля зрения - 400т;

3) микроскоп МБР-1.

Учитывали относительное содержание эпителия, в том числе интерфолликулярного, стромы, коллоида, а также их соотношения. Отмечали наличие и степень ЛИЩЖ. Кроме того, регистрировали количество фолликулов и число зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности в проекции

тест-сетки.

Вычисляли средние значения всех показателей и проводили анализ полученных данных. Были применены стереологические принципы, которые характеризуя реальные взаимоотношения в трехмерном пространстве, дают наиболее объективную оценку состояния органа [Быков В.Л., 1979].

Швы у больных после СРЩЖ по поводу ДТЗ обычно снимали на 3 сутки и пациентов выписывали из стационара на 6-7 сутки. В дальнейшем они проходили динамическое наблюдение в сроки 1, 6 и 12 месяцев после операции. Помимо клинического обследования всем больным проводилась рефлексометрия и через 12 месяцев после СРЩЖ определяли уровни Т и Т .

Уровни гормонов Т и Т в сыворотке крови4 определяли радиоиммунологическим методом с использованием тест-наборов РИО-Т -ПГ и РИО-Т -ПГ (Минск). Нормальное содержание общего тироксина в сыворотке крови 65-160 нмоль/л, общего трийодтиронина - 1,04 - 2,5 нмоль/л.

Длительность ахиллова рефлекса определяли с помощью рефлексометра "Ахилл-001". В норме она составляла 210+5 (180240) мсек.

Диагноз послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) предполагался на основании клиники с учетом следующих симптомов: прибавка массы тела, повышенная утомляемость, пастозность или отечность лица, зябкость, сухость кожных покровов, сонливость. Диагноз ПОГ подтверждался на основании следующих критериев: длительность ахиллова рефлекса больше 250 мсек и уровень Т в сыворотке ниже 60 нмоль/л. При появлении клинических признаков гипотиреоза и удлинении времени ахиллова рефлекса больше 250 мсек мы определяли уровни Т и Т в сыворотке у пациентов не дожидаясь 12 месяцев после

Все полученные результаты обрабатывали статистически. Вычисляли критерии Стъюдента, коэффициенты корреляции (г), стандартные ошибки коэффициентов корреляции (Э ).

г

Результаты собственных исследований. В период с 1985 по 1988 год включительно обследовано 78 человек, перенесших СРЩЖ по поводу ДТЗ вэти годы. Они составили первую (контрольную) группу пациентов.

Все 78 больных прооперированы в нашем отделении квалифицированными хирургами. В 76 случаях выполнена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы (СРЩЖ) по О.В.Николаеву с оставлением от 3 до 6 г ткани железы (по протоколу операции). Средний срок от операции до момента

обследования составил 1,3±0,2 года (от 1 года до 3 лет).

Из обследованных 78 больных у 34 был выявлен ПОГ (43,6%). Все эти пациенты имели клинические симптомы гипотиреоза различной степени выраженности. Наиболее постоянно встречались утомляемость, сонливость и отеки на лице. 16 человек в этой группе уже получали заместительную терапию тиреоидными препаратами, ранее назначенную эндокринологами. У 5 из них ПОГ подтвержден низким уровнем общего тироксина в сыворотке крови в сроки от 9 до 24 месяцев после операции - средний уровень Т у этих пациентов составил 40,2+7,6 нмоль/л (от 14,3 до 55,08 нмоль/л). У остальных 29 человек был определен СБЙ, который оказался ниже нормальных показателей и составил в среднем 160+13,2 нмоль/л (от 59 до 315 нмоль/л при норме 315-680 нмоль/л). Только у двух пациентов время ахиллова рефлекса оказалось меньше 250 мсек (180 и 200 мсек), у остальных 32 пациентов с клиникой гипотиреоза оно колебалось от 250 до 410 мсек и в среднем составило 290+17,5 мсек.

У 8 человек при обследовании был выявлен тяжелый гипотиреоз, потребовавший компенсации в условиях стационара. Ранее они не получали заместительной терапии. У этих больных средний уровень СБЙ составил 83,5+14 нмоль/л, а время ахиллова рефлекса - 300+41 мсек.

Всем больным с диагностированным ПОГ была назначена заместительная терапия тиреоидными препаратами, доза которых коррегировалась в зависимости от клинических проявлений гипотиреоза или от показателей Т и ТТГ в сыворотке. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало, что заместительная терапия тироксином в дозе от 50 мг до 150 мг привела к компенсации гипотиреоза .

У 2 больных в первой группе (2,6%) имелись клинические признаки рецидива тиреотоксикоза, которые был подтверждены в процессе исследования.

У остальных 42 пациентов уровни СБЙ оказались в пределах нормальных значений (315-670 нмоль/л). Показатель длительности ахиллова рефлекса колебался у большинства от 200 до 250 мсек. Незначительное удлинение времени рефлекса или полное его отсутствие у нескольких больных явилось результатом сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы.

Исходными показателями для нас явились данные обследования пациентов из первой группы. Среди них ПОГ составил 43,6% (выявлен у 34 человек из 78) и рецидив тиреотоксикоза 2,6% (2 пациента).

С учетом полученных при обследовании первой группы больных результатов была разработана лечебно-диагностическая программа ведения больных ДТЗ в нашей клинике. Она включала в себя их полноценное дооперационное обследование и подготовку к операции по различным методикам с целью сравнения их эффективности и влияния на послеоперационные результаты, стандартизированный метод операции с достоверным определением массы остающейся части железы, морфометрическое исследование удаленных кусочков ткани щитовидной железы, изучение отдаленных результатов и сопоставление этих данных с клиническим течением заболевания до операции и выявление связей между всеми перечисленными факторами.

При изучении деталей оперативной техники СРЩЖ и вопроса регистрации массы тиреоидного остатка, выяснилось, что даже самые опытные хирурги нашей клиники в подавляющем большинстве случаев ошибаются в оценке величины оставленной культи железы, как правило в сторону завышения, примерно на 50%.

С 1989 года в клинике была принята методика обязательного достоверного определения массы оставшейся ткани щитовидной железы. Этот метод позволил устранить субъективный фактор в определении массы тиреоидного остатка, чётко документировать объем СРЩЖ для дальнейших этапов исследования.

В этот же период нами был разработан и внедрен метод выбора объема СРЩЖ на основании ускоренного морфометрического определения функциональной активности щитовидной железы при ДТЗ. В 1989 году и начале 1990 года в клинике прооперировано 39 пациентов, у которых количество оставляемой тиреоидной ткани зависело от относительного содержания "активных зон" в железе, определяемых во время интраоперационного гистологического исследования. Нами учитывалась также и степень лимфоидной инфильтрации железы. Эти 39 пациентов составили вторую группу в нашем исследовании.

Все учитываемые в настоящей работе показатели у пациентов второй группы условно можно разделить на три категории:

Полученные при изучении истории болезни (возраст, длительность заболевания и лечения, а также состояние пациента через 12-18 месяцев после СРЩЖ)

Полученные в результате морфометрического анализа препаратов (масса щитовидной железы, относительное содержание структурных компонентов, средний диаметр фолликулов, высота фолликулярного эпителия, содержание зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности)

Масса оставленной ткани щитовидной железы являлась производной величиной и зависела от относительного содержания "активных зон".

При проведении математического анализа полученных данных выявлена достоверная прямая корреляция между:

- относительным содержанием интерфолликулярного эпителия и зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=0,584, t=5)463, р<0,001)

- относительным содержанием интерфолликулярного эпителия и высотой фолликулярного эпителия (г=0,423,1=3,184, р<0,05)

- относительным содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности и высотой фолликулярного тиреоидного эпителия (г=0,441, 1=3,377, р<0,001).

Прямая "неустойчивая" корреляция (0,05<=р<0,1) прослеживается между продолжительностью болезни и относительным содержанием "активных зон" (г=0,033,1= 0,205).

Достоверная обратная (отрицательная) корреляция получена между:

- возрастом больных и относительным содержанием интерфолликулярного эпителия (г=-0,659, Ь=-7,190, р<0,001)

- возрастом больных и отношением эпителий/строма (г=-0,577, г=-5,340, р<0,001)

- возрастом больных и относительным содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=-0,556, 4,972, р<0,001)

- средним диаметром фолликулов и высотой тиреоидного фолликулярного эпителия (г=-0,458,1=-3,574, р<0,001)

- средним диаметром фолликулов и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=-0.481, 1=-3.859, р<0.001)

- массой щитовидной железы и относительным содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=-0,363,1=-2,576, р<0,02)

- длительностью болезни и относительным содержанием интерфолликулярного эпителия (г=-0,348, Ь=-2,441, р<0,02).

Обратная "неустойчивая" корреляция (0.05<=р<0.1) обнаружена между массой щитовидной железы и отношением эпителий/ строма (г=-0.291, 1=-1.966), между длительностью болезни и отношением эпителий/строма (г=-0.270,1=-1.798), а также между продолжительностью лечения антитиреоидными препаратами и относительным содержанием интерфолликулярного эпителия (г=-0.261,1=-1.729).

Состояние гипотиреоза в сроки от 12 до 18 месяцев после операции отмечено у 7 пациентов (17,9%), рецидив тиреотоксикоза зарегистрирован у 1 больной (2,6%). По сравнению с первой группой ПОГ уменьшился в 2,4 раза, процент рецидива тиреотоксикоза на прежнем уровне.

Дальнейшее улучшение отдалённых результатов СРЩЖ при ДТЗ на основе определения функциональной активности тиреоидной ткани нам представляется маловероятным. Мы решили рассмотреть проблему с другой точки зрения: в свете регенерации резецированной щитовидной железы и восстановления её нарушенных функций. Ретроспективный анализ всех полученных к этому времени в процессе исследования данных позволил выделить ряд факторов, влияющих на состояние и функцию остающейся ткани в послеоперационном периоде.

Нам удалось выявить некоторые закономерности в гистологической структуре щитовидной железы у больных ДТЗ, связанные с возрастом, длительностью заболевания и лечения антитиреоидными препаратами: эти факторы влияют на соотношение эпителиальных и стромальных компонентов.

При анализе достаточно чётко прослеживается связь между возрастом больных с одной стороны, удельным содержанием эпителиальных и соединительнотканных элементов с другой. С увеличением возраста пациентов отмечается неуклонное увеличение относительного содержания стромы, учащение случаев очагового хронического (фиброзного) струмита и уменьшение эпителиальных образований . В большинстве случаев, с возрастом значительно снижается содержание интерфолликулярного эпителия (см. прилагаемый график 3).

Несомненно влияние длительности заболевания на соотношение тканевых компонентов щитовидной железы. Чем больше срок заболевания, тем больше объем стромальных структур. У пациентов, болеющих 1-2 года, содержание стромы составляет в среднем около 35%, а при многолетнем существовании заболевания увеличивается до 45% и более.

Применение антитиреоидных препаратов (классическим представителем этой группы является мерказолил) также вызывает структурные перестройки в щитовидной железе. Они заключаются в замещении её паренхимы соединительной тканью, увеличении количества коллагеновых и ретикулиновых волокон, фиброзе, нарушении проницаемости капилляров. У больных ДТЗ, длительно принимавших антитиреоидные препараты (2 года и больше), увеличено в среднем на 10% относительное содержание стромальных компонентов по сравнению с группой больных,

близких по возрасту и срокам заболевания, но по разным причинам принимавших антитиреоидные препараты кратковременно (1=2,52; р<0,02).

После изучения гистологической структуры щитовидной железы с применением морфологических методов у больных ДТЗ мы сопоставили полученные данные с клиникой заболевания, размером тиреоидного остатка и отдалёнными результатами. Оказалось, что наиболее склонны к развитию ПОГ, при прочих равных условиях, пациенты, длительно болевшие (более 2 лет), длительно лечившиеся антитиреоидными препаратами (1,5 года и более), а также перенёсшие СРЩЖ в возрасте 45 - 50 лет.

Таким образом, ПОГ чаще развивается у тех больных ДТЗ, у которых при морфологическом исследовании обнаруживается уменьшение относительного содержания эпителия (в том числе и интерфолликулярного) и увеличение количества стромальных компонентов.

45 пациентов с ДТЗ, которым произведена СРЩЖ в 1990-1992 годах с учётом их индивидуальных особенностей составили 3-ю группу. У них учитывались те же показатели, что и у пациентов II группы. При математическом анализе этих данных достоверная прямая корреляция получена между:

- относительным содержанием интерфолликулярного эпителия и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=0.904,1=32.787, р<0,001)

- высотой тиреоидного фолликулярного эпителия и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г= 0.785,1=13.553, р<0.001)

- высотой тиреоидного фолликулярного эпителия и содержанием интерфолликулярного эпителия (г=0.715,1=9.719, р<0.001)

- продолжительностью лечения антитиреоидными препаратами и средним диаметром фолликулов (г=0.555,1=5.316, р<0.001)

- массой щитовидной железы и относительным содержанием интерфолликулярного эпителия (г=0.485,1=4.205, р<0.001)

- массой щитовидной железы и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г= 0.427,1=3.464, р<0.001).

"Неустойчивая" прямая корреляция (0.05<=р<0.1) получена между длительностью заболевания и средним диаметром фолликулов (г=0.293, 1=2.126,).

Достоверная обратная корреляция получена между:

- высотой тиреоидного эпителия и средним диаметром фолликулов (г=-0.738,1=-10.778, р<0.001)

- средним диаметром фолликулов и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=-0.727,1=-10.236, р<0.001)

- продолжительностью лечения антитиреоидными препаратами и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=-0.630, t=-6.928, р<0.001)

- продолжительностью лечения антитиреоидными препаратами и содержанием интерфолликулярного эпителия (г=-0.628, t=-6.880, р<0.001)

- длительностью болезни и отношением эпителий/строма (г=-0.594,1=-6.092, р<0.001)

- средним диаметром фолликулов и содержанием интерфолликулярного эпителия (г=-0.555, t=-5,323, р<0.001)

- длительностью болезни и содержанием интерфолликулярного эпителия (г=-0.546,1=-5.157, р<0.001)

- возрастом больных и отношением эпителий/строма (г=-0.540, 1=-5.060, р<0.001)

- возрастом больных и содержанием интерфолликулярного эпителия (г=-0.519, г=-4.710, р<0.001)

- длительностью болезни и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=-0.513, 1=-4.615, р<0.001)

- продолжительностью лечения антитиреоидными препаратами и отношением эпителий/строма (г=-0.501, t=-4.441, р<0.001)

- возрастом больных и содержанием зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности (г=-0.491, t=-4.293, р<0.001).

Состояние гипотиреоза в сроки от 12 до 18 месяцев после СРЩЖ по поводу ДТЗ зарегистрировано у 2 человек из 3-й группы (4,4%). Рецидив тиреотоксикоза возник у 1 пациентки (2,2%).

По сравнению с исходной 1-й группой количество ПОГ снизилось в 9,9 раза, уровень рецидивов тиреотоксикоза остался прежним.

При морфологическом исследовании препаратов щитовидной железы больных ДТЗ, удалённых во время СРЩЖ, мы обнаружили взаимосвязь между относительным содержанием в них интерфолликулярного эпителия, с одной стороны, и возрастом больных, длительностью заболевания, продолжительностью лечения антитиреоидными препаратами - с другой.

У пациентов в возрасте до 25 лет, болевших не более 1 года и получивших 1-2 кратковременных курса антитиреоидной терапии, содержание интерфолликулярного эпителия составило 19 - 23 %. У больных того же возраста, но болевших и принимавших

антитиреоидные препараты 2 года и более, содержание интерфолликулярного эпителия снижено до 12 -18%. У пациентов 45 - 50 лет, болевших ДТЗ в течение 1-2 лет и принимавших мерказолил или его аналоги на протяжении того же срока, процентное содержание интерфолликулярного эпителия было равно 8 -10. У пациентов старше 50 лет, болевших более 2 лет и длительно лечившихся консервативно, содержание интерфолликулярного эпителия, как правило^ не превышало 5%. Статистически достоверных различий в содержании интерфолликулярного эпителия у мужчин и женщин, болевщих ДТЗ, мы не обнаружили.

Содержание "Активных зон в зависимости от возраста больных

• • • •

* • •

• . • г т • •

• • I • •

I • • • •• • * •

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Возряст больных (• гадах)

Содержание ИФЭ в зависимости от возраста

Содержание ИФЭ в зависимости от длительности болезни

в О ----------

1 :

1 :. 1 »•• 9 »

-1 • Л. • А 8

«

• • • • —__ о

» ' о

0.0 2,0 4.0 6.0 8,0 10,0 12,0 14,0 16.0 18.0

Длительность болмми {» гадах)

Послеоперационный гипотиреоз и рецидив тиреотоксикоза на различных этапах работы

Послеоперационный Рецидив

гипотиреоз тиреотоксикоза

ВЫВОДЫ

1. Стандартная субтотальная резекция щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом практически в половине случаев приводит к послеоперационному гипотиреозу. Масса тиреоидного остатка является важнейшим фактором, определяющим результаты хирургического лечения этих пациентов.

2. Разработанный нами ускоренный морфометрический метод определения функциональной активности щитовидной железы позволяет во время интраоперационного гистологического исследования зарегистрировать количественно морфологические признаки повышенной функции тиреоидной ткани.

3. Применение методики выбора массы оставляемой ткани щитовидной железы при её резекции по поводу диффузного токсического зоба в зависимости от содержания зон с морфологическими признаками повышенной функциональной активности ("активных зон") и точное определение величины

тиреоидного остатка позволили снизить послеоперационный гипотиреоз до 17,9%.

4. При одинаковой массе оставленной тиреоидной ткани пациенты в возрасте старше 50 лет в 1,5 - 2 раза более склонны к развитию стойкого послеоперационного гипотиреоза по сравнению с лицами 20 - 30 лет. У больных, интенсивно лечённых антитиреоидными препаратами более 1,5 лет на 30% чаще регистрируется послеоперационный гипотиреоз, чем у пациентов такого же возраста, но лечённых тиреостатиками не больше одного года краткими курсами.

5. Морфометрический анализ щитовидных желёз, удалённых во время операций у больных диффузным токсическим зобом, показал, что относительное содержание интерфолликулярного эпителия достоверно уменьшается с увеличением возраста пациентов, сроков болезни и продолжительности лечения тиреостатическими препаратами.

6. Индивидуальный подход к объёму субтотальной' резекции щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба с учётом возраста пациента, длительности заболевания и продолжительности лечения тиреостатическими препаратами -факторов, влияющих на относительное содержания в железе интерфоллику лярного эпителия - исходного материала для репаративной регенерации, привел к снижению послеоперационного гипотиреоза в отдалённом периоде до 4,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для достижения эутиреоидного состояния после хирургического лечения ДТЗ необходимо следующее:

1) до операции предположительно выбрать оптимальный размер тиреоидного остатка для каждого больного с учётом его возраста, длительности заболевания и лечения тиреостатическими препаратами. У больных старше 50 лет, болевших более 2 - 3 лет и принимавших антитиреоидные препараты более 1,5-2 лет, с зобом Ш-1У степени, нужно оставлять не менее 1/7 - 1/8 части от общей массы железы (например, при массе железы 80 г - оптимальный остаток 10-11 г). У больных более молодого возраста (до 30 лет) с длительностью заболевания не более 1 года, получивших 1 или 2 кратковременных курса антитиреоидного лечения и имеющих щитовидную железу относительно небольшого размера (50 - 60 г), следует оставлять приблизительно 1/12 часть от общей массы железы (например, при массе железы 60 г - оптимальный остаток 5 г). У больных в возрасте от 30 до 50 лет целесообразно оставлять 1/10 часть железы (при массе железы 80 г - оптимальный остаток 8 г).

2) во время операции для коррекции предварительных данных кроме визуальной оценки состояния и размеров щитовидной железы произвести интраоперационное гистологическое исследование с определением относительного содержания зон с повышенными признаками функциональной активности и интерфолликулярного эпителия. Необходима также регистрация степени выраженности ЛИЩЖ. После получения результатов исследования можно окончательно определиться в отношении массы тиреоидного остатка. При высокой функциональной активности щитовидной железы, значительном содержании интерфолликулярного эпителия следует оставлять тиреоидной ткани меньше, чем планировалось. При выраженной ЛИЩЖ, низком содержании зон с морфологическими признаками повышенной функциональной . активности, при небольшом количестве интерфолликулярного эпителия следует увеличить массу предварительно выбранного тиреоидного остатка в 1,5 раза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Морфофункциональное обоснование объёма резекции при диффузном токсическом зобе /Тезисы доклада на Республиканской конференции "Актуальные проблемы хирургической эндокринологии." - Иркутск. -29.06.90. - / МОНИКИ. -Москва. - 1990. - С. 39 - 40. (В соавторстве с Ю.Б.Кирилловым, П.А.Чумаченко, В.Г.Аристарховым).

2. Обоснование объёма оставляемой ткани щитовидной железы при диффузном токсическом зобе /Тезисы докладов II Всероссийского съезда эндокринологов. - Челябинск. - 1991. С. 261 - 262. (В соавторстве с Ю.Б.Кирилловым, В.Г.Аристарховым,

A.П.Корвяковым).

3. Метод определения объёма резекции щитовидной железы при диффузном токсическом зобе /Тезисы II симпозиум "Новые методы функциональной диагностики". - Научный Центр хирургии РАМН. - Москва. - 1992. - С. 130 - 132. (В соавторстве с Ю.Б.Кирилловым, Е.А.Строевым, В.Г.Аристарховым).

4. Авторское свидетельство № 1802309 на изобретение: "Способ определения остаточной массы щитовидной железы при оперативном лечении диффузного токсического зоба на гистологическом препарате". Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР.9 октября 1992 года. Заявка № 4808960. Приоритет изобретения 2 апреля 1990 г. (В соавторстве с П.А.Чумаченко, Ю.Б.Кирилловым, А.А.Потаповым,

B.Г.Аристарховым).

5. Прогнозирование результатов хирургического лечения диффузного токсического зоба //Хирургия. -1993. - № 5. - С. 23

- 27. (В соавторстве с Ю.Б.Кирилловым, П.А.Чумаченко, В.Г.Аристарховым, А.А.Потаповым, А.П.Корвяковым).

6. Пути снижения послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом //Вестник хирургии имени Грекова. - 1994. - № 3-4. - С. 66 - 68. (В соавторстве с Ю.Б.Кирилловым, В.Г.Аристарховым, А.А.Потаповым, А.П.Корвяковым, А.В.Поляковым).

7. Ускоренный морфометрический метод определения функциональной активности щитовидной железы //Проблемы эндокринологии. - 1994. - № 4. - Т. 40. - С. 19 - 21. (В соавторстве с Ю.Б.Кирилловым, П.А.Чумаченко, В.Г.Аристарховым,

A.А.Потаповым).

8. Послеоперационный гипотиреоз у больных группы риска / Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии: "Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии". -Самара. - 1994. - С. 236 - 241. (В соавторстве со Е.А.Строевым, Ю.Б.Кирилловым, В.Г.Аристарховым).

9. Individual selection of thyroid remnant's optimal mass in thyroid surgery of patients with Graves'disease. /Тезисы доклада на международном симпозиуме эндокринологов, посвященном 200-летию со дня рождения Р.Грейвса. - Дублин. - Ирландия. 28.03.96.

- С.55. (В соавторстве с Ю.Б.Кирилловым, П.А.Чумаченко,

B.Г.Аристарховым, Э.Н.Базаровой).