Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Новые возможности рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения тромботических окклюзий артерий нижних конечностей, шунтов и протезов методом селективного тромболизиса

На правах рукописи

ГАДЕЕВ АСКАР ЬСЛИМЕНТЬЕВИЧ

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ШУНТОВ И ПРОТЕЗОВ МЕТОДОМ СЕЛЕКТИВНОГО ТРОМБОЛИЗИСА

14.01.13 - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ 2015

Казань-2014 005557507

005557507

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Марс Константинович Научный консультант:

доктор медицинских наук Бредихин Роман Александрович Официальные оппоненты:

- Сапелкин Сергей Викторович - доктор медицинских наук, ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отделения сосудистой хирургии

- Фатыхов Руслан Ильгизарович, кандидат медицинских наук, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ассистент кафедры общей хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород).

Защита диссертации состоится 17 марта 2015 года в 14.00 на заседании диссертационного Совета Д 208.033.02 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань ул Бутлерова, д. 36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36) и на веб-сайте http://kgma.info

Автореферат разослан «_» ___2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Атеросклеротические окклюзии абдоминальной аорты и артерий нижних конечностей представляют собой наиболее распространенную патологию артериальной системы (Кошкина И.В., Сухоруков Е.А., 2013). В настоящее время отмечается рост оперативных вмешательств на периферических сосудах (Аракелян B.C., 2012; Бутылкин A.A., Тюкачев В.Е., Михеев В.Б., 2012), что ведет к увеличению различных послеоперационных осложнений специфического характера (Абдулгасанов P.A., Аракелян B.C., Рахимов A.A. и др., 2012; Кохан Е.П., Пинчук О.В., Поляков И.И., 2012), такие как тромботические окклюзии оперированных сегментов артерий (Троицкий A.B., Бехтев А.Г., Хабазов Р.И. и др., 2013; Максимов A.B., Плотников М.В., Галиуллин О.Ф., 2014; Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J. et al., 2010).

Если частота острых ишемий нижних конечностей в 90-х годах составляла в среднем 43% (Haimovichi Н„ 1996), то в последние годы уровень острых тромботических окклюзий периферических артерий составляет от 47% до 60% (Antusevas A., Aleksynas N.. 2003). Основной целью при лечении данной патологии является выявление и устранение причины тромбообразования, восстановление дистального кровотока и перевод острой ишемии в некритическую хроническую (Затевахин И.И., Золкин В.Н., Мамаева Д.А., 2012; Зеленский В.А., Мельников М.В., Барсуков А.Е. и др., 2012; Михайлов И.П.,' Бондаренко А.Н., Кунгурцев Е.В. и др., 2012; Михайлов И.П., Александрова И.В., Ефименко П.М. и др., 2012; Михайлов И.П., Ефименко П.М., Кунгурцев Е.В. и др., 2013).

В настоящее время сосудистая хирургия достигла пика своего развития (Максимов A.B., Корейба К.А., Нуретдинов P.M. и др., 2013; Папоян С.А., Абрамов И.С., Майтесян Д.А. и др., 2013; Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Талов H.A. и др., 2013; Dosluoglu H.H., Lall Р., Cherr G.S. et al., 2010), однако это не позволяет у ряда пациентов существенно снизить количество ампутаций нижних конечностей вследствие острой артериальной ишемии (Кудыкин М.Н., Богачев В.Ю., Клецкин А.Э. и др., 2013; Макарова Н.П., Корелин C.B., 2013; Михайлов И.П., Бондаренко А.Н., Кунгурцев Е.В. и др., 2013; Регеда P.A., Кохан Е.П., Карданов Т.Л., 2013; Цветков В.О., Гасинов Г.Д., Филиппов A.B., 2013; Eliason J.L., Wainess R.M., Proctor М.С. et al., 2003; Goodney P.P., Beck A.W., Nagle J. et al., 2009). В связи с этим продолжаются поиски наименее травматичных (Карпенко A.A., Стародубцев В.Б., Игнатенко П.В. и др., 2014; Ansel G.M., George B.S., Botti C.F. et al., 2002; Berzi V., Deutschmann H.A., Schedlbauer P. et al., 2002) и, в то же время, наиболее эффективных методов лечения данной патологии (Tefera G., Turnipseed W., Tanke T., 2003; Baril D.T., Chaer R.A., Rhee R.Y. et al., 2010; Rastan A., Tepe G., Krankeberg H. et al., 2011). Одним из этих методов является селективный тромболизис (Казаков Ю.И., Лукин И.Б., 2014; Plate G., Jansson L., С. Forssell С., 2006).

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с острой артериальной недостаточностью нижних конечностей путем

LJ

I

усовершенствования рентгенэндоваскулярной диагностики и методики селективного тромболизиса.

Задачи исследования:

1. Определить показания к проведению ангиографии и селективного тромболизиса у пациентов с тромботическими окклюзиями артерий нижних конечностей, шунтов и протезов.

2. Выявить наиболее эффективную методику селективного тромболизиса препаратом «Урокиназа медак» для улучшения её результатов и уменьшения развития осложнений.

3. Установить ангиографические и клинико-лабораторные критерии безопасности и эффективности проведения селективного тромболизиса.

4. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты селективного тромболизиса с результатами открытых хирургических вмешательств.

Научная новизна. В работе предложено решение проблемы лечения пациентов с тромботическими окклюзиями артерий нижних конечностей шунтов и протезов путем последовательного применения УЗИ пораженных артерий и шунтов, селективной ангиографии, интраартериагтьной тромболитической терапии с последующей ангиографической оценкой состояния артериального русла с целью выявления причины тромбообразования для решения вопроса о проведении реконструктивной операции.

Установлены новые способы и режимы повышения эффективности СТЛ в частности, определена роль дренирующих артериальных коллатералей при проведении тромболизиса.

Определены четкие критерии назначения и окончания тромболитической терапии, усовершенствована методика СТЛ, позволяющая снизить количество развития специфических осложнений путем выбора места доступа к сосудам и оценки определенных клинико-лабораторных показателей.

Проведено сравнение большого количества ближайших и отдаленных результатов тромболитической терапии и хирургического лечения тромботиче-ских окклюзии периферических артерий, шунтов и протезов.

Практическая значимость. Результаты исследования определили пути решения проблемы эффективной диагностики и лечения тромботических окклюзии артерий нижних конечностей, шунтов и протезов.

Усовершенствованная методика проведения СТЛ позволила использовать ее как метод выбора при лечении тромботических окклюзий артериальных шунтов и протезов, при поражениях дистального артериального русла и в случаях повторных тромбозов оперированных сегментов артерий.

Сформулированы показания к проведению ангиографии и селективного тромболизиса, что позволило снизить количество ампутаций в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

Усовершенствованная методика СТЛ привела не только к уменьшению развития специфических осложнений, но и к улучшению непосредственных результатов лечения, а разработанная схема ведения больных в послеоперационном периоде помогла снизить количество ретромбозов ранее тромбированных сосудов.

Личное участие соискателя заключается в постановке целей и задач исследования, определении методов исследования и лечения. Автором лично проведен обзор, анализ и обобщение данных отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Основной объем клинических наблюдений, ди-стальных аортоартериографий и оперативных лечений выполнено непосредственно автором. Автор самостоятельно усовершенствовал рентгенэндоваску-лярную диагностику и методику селективного тромболизиса, что позволило расширить показания к проведению ангиографии и интраартериального тромболизиса.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» и ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены: на XXVII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012), XXVIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013), I Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная помощь в современной многопрофильной организации. Проблемы, задачи, перспективы развития» (Казань, 2013), Республиканской практической конференции рентгенхирургов Республики Татарстан (Казань, 2014), совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры кардиологии, рентгенэндоваскуляриой и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 5 статей опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и 33 таблицами. Работа состоит из введения, обзора, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 228 источников, из которых 120 отечественных и 108 зарубежных.

Основные положения, выноснмые на защиту:

1. СТЛ может назначаться больным со сроками от начала острой окклюзии до 2-х месяцев и со степенью острой ишемии до 2Б ст. (по B.C. Савельеву, 1972).

2. СТЛ является методом выбора в лечении тромботических окклюзий

шунтов и протезов брюшной аорты и артерий нижних конечностей, ранее оперированных сегментов артерий, а также при окклюзии дистального артериального русла.

3. Наиболее эффективным видом СТЛ является локальный (интра-тромбоальный) тромболизис.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г. Казани.

Нами было проведено комплексное обследование и лечение двух групп больных с клиникой О АН нижних конечностей степени тяжести не более 2Б со сроками ишемии не более 2 месяцев от начала заболевания и с отсутствием'по данным УЗИ и ДААГ дистального артериального русла.

Основную группу составили 67 больных, которым был выполнен СТЛ Контрольную группу составили 51 больных. Им были выполнены открытые хирургические вмешательства. Нами был применен следующий порядок медицинского наблюдения отобранных для исследования пациентов: сбор анамнеза заболевания и объективный клинический осмотр - УЗИ сосудов при помощи аппарата «ALOKA ProSound SSD-5500» с использованием линейного и кон-вексного датчиков в режимах дуплексного ангиосканирования и допплерогра-фии - предварительный клинический диагноз. При отсутствии противопоказании, пациентам предлагалось проведение ДААГ и оперативного лечения в виде «открытого» хирургического вмешательства, либо в виде СТЛ.

При выборе больным СТЛ как основного метода лечения, помимо общеклинических стандартных исследований, определялись уровни гематокрита, протромбинового индекса, MHO, фибриногена, АЧТВ, РФМК, протромбиново-го времени, общего белка, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина. Эти же показатели определялись каждые 4 часа во время проведения СТЛ. После завершения этих исследований больному проводилась ДААГ с применением контрастного вещества «Ультравист» на аппарате PHILIPS BV Pulsera. Использовались три режима ангиографии: «Pulse», «Road Map», «Digital subtraction angiography». Затем осуществлялась проводниковая и катетерная реканализация тромбированных сегментов артерий и шунтов с болюсным интратромбальным введением «Урокиназы ме-дак» до 250 тыс. ед. Одновременно осуществлялся тест с продвижением проводника. Далее катетер устанавливался интратромбально или регионарно. Больной переводился в палату, где препарат вводился инфузионно через инфу-зомат Perfusor compact S B.BRAUN Melsungen AG. Начальная скорость введения «Урокиназы медак» составила 200 тыс.ед./час и в дальнейшем изменялась в зависимости от уровня фибриногена и MHO. Всем больным во время проведения тромболитической терапии с целью профилактики перикатетерного тром-бообразования назначались препараты гепарина в профилактической дозировке

и стандартная сосудистая терапия (при отсутствии противопоказаний). Ангио-графический контроль осуществлялся каждые 12-24 часов и перед удалением катетера. После удаления интродьюсера на место пункции артерии накладывалась давящая асептическая повязка на 24 часа.

В случае отказа пациентов от тромболитической терапии и согласия на открытое оперативное вмешательство, им выполнялись традиционные операции на сосудах.

После проведенного лечения больным назначались непрямые антикоагулянты с целевым уровнем MHO 2,0-3,0 в течении 6-12 месяцев, а при наличии противопоказаний к их назначению - препараты клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты.

При оценке непосредственных результатов лечения в обеих группах использовались различные классификации клинических исходов острой ишемии нижних конечностей, зависящие от наличия данных контрольной ангиографии. В связи с этим, в основной группе выделяли следующие варианты клинических исходов: а) полная реканализация; б) Пчастичная реканализация с купированием или уменьшением признаков острой ишемии нижних конечностей; в) отсутствие реканализации с уменьшением признаков острой ишемии нижних конечностей; г) отсутствие положительного эффекта от лечения. В контрольной группе использовалась другая классификация клинических исходов: а) купирование острой ишемии нижних конечностей; б) уменьшение острой ишемии нижних конечностей; в) прогрессирование острой ишемии нижних конечностей; г) первичная ампутация пораженной нижней конечности. Контрольный осмотр осуществлялся через 1 год после проведенного лечения согласно разработанному протоколу.

Половозрастная характеристика основной и контрольной групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Половозрастной состав основной и контрольной групп._

Группа исследуемых Возраст пациентов Пол пациентов

min — max М±т мужчин женщин

абс. % абс. %

Основная 32-85 63,5±1,5 53 79,1 14 20,9

Контрольная 39-89 66,2±1,8 30 58,8 21 41,2

Итого 32-89 64,6±1,1 83 70,3 35 29,7

По срокам от начала заболевания больные были разделены на три подгруппы (таблица 2).

Далее было проанализировано распределение пациентов сравниваемых групп по степени тяжести артериальной недостаточности (таблица 3).

В обеих группах все пациенты были сегментированы в зависимости от локализации тромботических окклюзии (таблица 4).

При проведении ДААГ с последующей СТЛ у пациентов основной группы использовались различные виды доступа к пораженным сосудам (таблица 5).

Распределение пациентов по срокам от начала заболевания до начала основного этапа лечения

Таблица 2

Группа исследуемых

Основная

0-3

Сроки ишемии (в сутках)

абс.

37

%

55,2

4-14

24

35,8

15-60

абс.

%

9,0

Контрольная

39

Итого

76,5

11

76

64,4

35

21,6

29,7

2,0

7

5,9

р Таблица 3 распределение больных по степени артериальной ишемии нижних конечностей Степень ишемии ^— --

ОАН1А

ОАН1Б

О АН НА

ОАНПБ

Итого:

основная

Группа

аос.

42

16

67

%

8,9

62,7

23,9

4,5

100,0

абс.

контрольная

20

27

51

%

0,0

39,2

53,0

100,0

Таблица 4

Распределение исследуемых по локализации тромботических окклюзий

Локализация окклюзии

Подвздошные артерии

Бедренные артерии

Артерии голени

Бранша эндопротеза брюшной аорты

А ГАТИ

Бранша АБАШ

БПШ

АБАШ+БПШ

АБАШ+брюшная аорта

основная

Группа

абс.

24

21

Подвздошно бедренный аллошунт

Брюшная аорта

Итого:

8,9

35,8

31,3

контрольная

30

1,5

6,0

7,5

7,5

67

1,5

0,0

0,0

100,0

15,7

58,8

15,7

О

51

0,0

0,0

0,0

0,0

2,0

2,0

100,0

Таблица 5

Частота видов доступа к пораженным сосудам в основной группе

Вид доступа Количество больных

Антеградная катетеризация ОБА

Ретроградная катетеризация подмышечной артерии Ретроградная катетеризация ОБА

Контрлатеральная катетеризация ОБА Итого:

абс.

23

21

13

10

67

%

34,3

31,3

19,4

15,0

100,0

Длительность СТЛ составила от 9 часов до трех суток (таблица 6).

Таблица 6

Распределение пациентов по длительности тромболитической терапии в зависимости от вида СТЛ_

Вид селективного тромболизиса Длительность тромболизиса, час.

до 24 25-48 49-72

абс. % абс. % абс. %

ЛТЛ 23 65,7 10 28,6 2 5,7

РТЛ 22 68,7 10 31,3 0 0,0

Итого: 45 67,2 20 29,8 2 3,0

Также нами были оценены возможности установления анатомической причины тромбообразования путем визуализации на контрольных ангиограм-мах после проведения СТЛ. В большинстве случаев этими причинами являлись атеросклероз голени (26 пациентов; 38,8%) и бедренных артерий (12 пациентов; 17,9%). Реже встречались аневризма подколенной артерии (4 пациента; 6,0%), тромбоэмболия (3 пациента; 4,5%), атеросклероз подвздошных артерий (2 пациента; 3,0%), ложная аневризма дистального анастомоза БПШ (1 пациент; 1,5%) и стент поверхностной бедренной артерии (1 пациент; 1,5%). В 18 случаях (26,8%) явную анатомическую причину тромбообразования по данным ДААГ выявить не удалось.

В контрольной группе были выполнены открытые оперативные вмешательства, структура которых представлена в таблице 7.

Таблица 7

Структура первичных оперативных вмешательств,

Оперативные вмешательства Количество пациентов

абс. %

Тромбэктомия из бедренных артерий 26 50,9

Тромбэктомия из подвздошных артерий 8 15,6

Тромбэктомия из артерий голени 7 13,7

Первичная ампутация 3 5,8

Тромбэктомия из аорты 1 2,0

Тромбэктомия из БПШ 1 2,0

Бедренно-подколенное шунтирование 1 2,0

Бедренно-тибиальное шунтирование 1 2,0

Удаление подвздошно-бедренного аллошунта + повторное подвздошно-бедренное аллошунтирование 1 2,0

Перекрестное бедренно-бедренное аутовенозное шунтирование 1 2,0

Резекция аневризмы + протезирование подколенной артерии 1 2,0

Итого: 51 100,0

У 6 пациентов клиническое состояние явилось основанием для повторных оперативных вмешательств (таблица 8).

Таблица 8

Структура повторных оперативных вмешательств, выполненных пациентам контрольной группы

Оперативные вмешательства

Вторичная ампутация

Пластика подколенной артерии

Бедренно-подколенное шунтирование

Стентирование подколенной артерии Пластика ОБА

Эндартерэктомия из подколенной артерии

Стентирование наружной подвздошной артерии

Пластика проксимального анастомоза БПШ ИТОГО:

Количество пациентов

абс.

14

%

43

14,3

7,1

7,1

7,1

7,1

7,1

7,1

100,0

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводился с использованием программ IBM SPSS Statistics 20 и Microsoft Office Excel 2007. Достоверными считали уровень значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Нами были проанализированы и сопоставлены непосредственные результаты лечения пациентов основной и контрольной группы.

Так у пациентов обеих групп была оценена частота клинических исходов заболевания, устанавливаемых различным образом в зависимости от наличия результатов контрольной ДААГ. В соответствии с применяемой классификацией клинических исходов нами было проведено сравнение результатов лечения в основной группе пациентов в зависимости от вида СТЛ (таблица 9).

Таблица 9

Структура непосредственных клинических исходов острой ишемии -нижних конечностей после применения различных видов СТЛ

Клинический исход

Полная реканализация

Частичная реканализация

Отсутствие реканализации с уменьшением острой ишемии

Отсутствие положительного эффекта_

Итого:

Виды СТЛ

лтл

абс.

30

35

%

85,7

11,4

0,0

РТЛ

абс.

12

2,9

100,0 | 32

%

37,5

28,1

18,8

Всего

абс.

42

13

15,6

100,0

67

%

62,6

19,4

9,0

9,0 100,0

В случаях проведения ЛТЛ отмечалась большая частота полной рекана-лизации, рассматриваемой нами как исключительно благоприятный исход заболевания. При этом в подгруппе пациентов после РТЛ отмечалась большая частота случаев отсутствия положительного эффекта, а также случаев частичной реканализации и отсутствия реканализации с уменьшением симптоматики острой ишемии (х2=18,21; р<0,01).

Структура клинических исходов ишемии нижних конечностей в контрольной группе после проведенного оперативного лечения представлена в таблице 10.

Таблица 10

Структура клинических исходов ишемии нижних конечностей в контрольной группе после проведенного оперативного лечения

Клинический исход

Купирование острой ишемии

Частота случаев

29

%

56,9

Уменьшение острой ишемии

10

Прогрессирование острой ишемии

19,6 17,6

Первичная ампутация Итого:

51

5,9 100,0

Учитывая схожесть клинической трактовки благоприятного исхода в основной и контрольной группе независимо от результатов ангиографии, нами были сопоставлены частоты случаев купирования острой ишемии нижних конечностей у пациентов, получивших различное лечение (таблица 11).

Таблица 11

Сравнение частоты купирования острой ишемии нижних конечностей

в зависимости от методов лечения

Клинический исход Методы лечения

ЛТЛ РТЛ ООВ

абс. % абс. % абс. %

Купирование или уменьшение признаков острой ишемии 34 97,1 27 84,4 29 56,9

Сохранение признаков острой ишемии 1 2,9 5 15,6 22 43,1

Итого: 35 100,0 32 100,0 51 100,0

Сопоставление результатов лечения у пациентов после ЛТЛ с результатами контрольной группы позволяет сделать вывод о том, что вероятность благоприятного исхода при использовании метода ЛТЛ в среднем в 1,7 раза больше, чем при использовании открытого оперативного вмешательства (у2 = 15,19; р<0,01).

При сравнении частоты благоприятных клинических исходов у пациентов после проведения РТЛ и пациентов контрольной группы также были выявлены статистически значимые различия: х2=5,59, р<0,05; сила взаимосвязи факта применения данного метода лечения и благоприятного исхода характеризуется

критерием V Крамера, равным 0,29, что соответствует связи средней силы Относительный риск составил 1,48 с 95% доверительным интервалом от 1,12 до что свидетельствует о примерно в 1,5 раза большей вероятности купирования или уменьшения признаков острой ишемии у пациентов после РТЛ по сравнению с контрольной группой. '

В целом, при оценке результатов лечения при использовании тромболи-зиса частота благоприятных исходов составила 91,0%. При сравнении с результатами, достигнутыми в контрольной группе, критерий /2 составил 16,85 р<0,01. Значение критерия V Крамера, равное 0,398, соответствует средней сиЛе ?оТо °™осительный Риск составляет 1,6 при 95% доверительном интервале 1,25-2,06, в связи, с чем можно сделать вывод о статистически значимом снижении вероятности благоприятного исхода при открытом оперативном вмешательстве по сравнению с результатами лечения при помощи тромболизи-

СВ.

Важным показателем результативности проведенного лечения явилась частота ампутации конечности и летальность в ближайшем послеоперационном периоде (таблица 12). Так, в контрольной группе отмечалась значительно более высокая частота ампутации нижних конечностей по сравнению с показателем основной группы (Х2=5,73; р<0,05). Сила связи, согласно значению критерия Крамера, равного 0,25 - средняя. Относительный риск составил 0 17 при 95% доверительном интервале от 0,04 до 0,75, что с вероятностью безошибочного прогноза более 95% свидетельствует о более чем в 5 раз высоком риске ампутации конечности при использовании открытого оперативного вмешательства по сравнению с селективным тромболизисом.

Таблица 12

Частота ампутации нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп

Метод лечения

Селективный тромболизис (п=67)

Открытое оперативное вмешательство (п=51)

Частота ампутации нижних конечностей

абс.

%

3,0

17,7

Сравнение частоты летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде среди пациентов основной и контрольной групп приведено в таблице

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде _У пациентов основной и контрольной групп

Метод лечения

Таблица 13

Селективный тромболизис (п " 67) Открытое оперативное вмешательство (п = 511

Частота летальных исходов

абс.

%

6,0

5,9

Согласно полученным нами данным, статистически значимая связь показателя ранней послеоперационной летальности с применяемым методом лечения отсутствует (у2 = 0,14; р>0,05).

Далее были установлены некоторые особенности динамики лабораторных показателей в основной группе в результате проведения СТЛ. Были проанализированы изменения уровня фибриногена в зависимости от значения МНО: в пределах диапазона от 1,3 до 2,0, менее 1,3 и выше 2,0 (таблица 14).

Таблица 14

Особенности изменений уровня фибриногена в зависимости

от значений МНО у пациентов после СТЛ__

МНО

<1,3 1,3-2,0 >2,0 Итого:

резкое поштаение

%

0,0 0,0 100,0 5,1

Изменения уровня фибриногена

понижение

аос.

59

61

%

14.2

98.3 0,0 78,2

отсутствие изменении

%

42,9 1,7 0,0 9,0

Повышение

42,9 0,0 0,0 7,7

При снижении МНО ниже 1,3, уровень фибриногена, в основном, повышался или оставался на одном уровне - частота обоих вариантов составила 42,9% случаев. Клиническая картина при этом характеризовалась отсутствием признаков лизиса тромба по данным ангиографии и связанного с этим улучшения клинической картины острой ишемии нижних конечностей. При значениях МНО от 1,3 до 2,0, отмечалось снижение уровня фибриногена в 98,3% случаев, а при значениях МНО более 2,0 у всех пациентов наблюдалось резкое снижение уровня фибриногена, что являлось поводом к уменьшению скорости введения

урокиназы ("/2 = 136,8; р<0,01).

Также динамика уровня фибриногена рассматривалась в зависимости от дозировки вводимой урокиназы: при введении постоянной концентрации урокиназы и при двукратном уменьшении вводимой дозы (таблица 15).

Таблица 15

Особенности изменений уровня фибриногена в зависимости _от дозы вводимой урокиназы у пациентов после СТЛ

Концентрация вводимой урокиназы

Постоянная

Уменьшение Итого:

Изменения уровня фибриногена_

понижение

61

61

93,9

0,0 81,3

отсутствие изменений

%

4,6

20,0 6,7

Повышение

аос.

%

1,5

80,0 12,0

В ходе клинического наблюдения удалось установить тот факт, что уровень фибриногена заметно снижался по мере увеличения дозы введения урокиназы (р<0,05). При уменьшении дозы тромболитика в 2 раза отмечалось увеличение уровня фибриногена (%2 — 56,9; р<0,01).

Динамика изменения уровня РФМК в зависимости от растворения тромба

по данным ангиографии представлена в таблице 16.

Таблица 16

Особенности изменений уровня РФМК в зависимости от наличия признаков растворения тромба у пациентов после СТЛ

Признаки тромболизиса

Лизис тромба

Отсутствуют

Итого:

понижение

абс.

42

44

%

77,8 15,4 65,7

Изменения уровня РФМК

отсутствие изменений

%

абс. 10

ТГ

тг

18.5

84.6 31,3

повышение

абс.

%

3,7 0,0 3,0

Согласно полученным нами данным, при наблюдаемом по данным ангиографии тромболизисе в 77,8% случаев отмечалось снижение уровня РФМК. При отсутствии положительной динамики состояния тромба в 84,6% случаев изменения показателя РФМК также отсутствовали. Зависимость уровня РФМК от активности процесса растворения тромба является статистически значимой 0с2 = 21,3; р<0,01).

При назначении нефракционированных гепаринов в профилактической дозировке старались увеличить АЧТВ в 1,5-2 раза.

Следующие показатели изменялись при развитии больших и малых осложнений: а) количество эритроцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина в периферической крови пациентов - при развитии геморрагических осложнений; б) содержание мочевины и креатинина - при развитии осложнений со стороны почек и в случае прогрессирования поражений тканей конечностей. Существенных изменений других лабораторных показателей выявлено не было.

Отдаленные результаты лечения острой ишемии нижних конечностей были прослежены через 1 год после завершения его основного этапа у 38 больных из основной группы и у 31 больного из контрольной группы.

В течении года 7 (18,4%) пациентам из основной группы были выполнены следующие оперативные вмешательства на сосудах: Птромбэктомия из артерий левой нижней конечности, подвздошно-глубокобедренное аллошунтиро-вание левой нижней конечности, протезо-глубоко-бедренное протезирование левой нижней конечности, тромбэктомия из артерий правой нижней конечности в сочетании с аксиллобифеморальным аллошунтированием, поясничная симпатэктомия, баллонная ангиопластика подколенной артерии слева, АКАНТ в сочетании с повторным БПШ слева и БПШ справа. В контрольной группе оперативных вмешательств на периферических артериях выполнено не было.

С целью установления факторов проведения открытых оперативных вмешательств в отдаленном периоде у пациентов после СТЛ, нами было проведено сравнение частоты социально-гигиенических и медицинских факторов риска (таблица 17).

Проведенный анализ показал, что среди пациентов, которым было выполнено ООВ в течение года после СТЛ, по сравнению с теми, кому операция не была показана, значительно чаще наблюдались все изучаемые факторы риска. Оценка статистической значимости различий частоты встречаемости факто-

ров риска в зависимости от факта проведения ООВ в течение 1 года после СТЛ при помощи точного критерия Фишера позволила установить существенную взаимосвязь со всеми перечисленными факторами: невыполнением рекомендаций врача и курением (р<0,05), а также отсутствием приема варфарина (р<0,01).

Таблица 17

Взаимосвязь нуждаемости пациента в ООВ через 1 год после СТЛ _от частоты факторов риска__

Проведение ООВ в течение 1 года после СТЛ Факторы риска

невыполие1ше рекомендаций врача курение отсутствие приема варфарина

абс. % абс. % абс. %

Проведено (п=7) 6 85,7 6 85,7 7 100,0

Не проводилось (п=31) 10 32,3 10 32,3 13 41,9

Значение ТКФ 0,028 0,028 0,009

При самостоятельной оценки пациентами качества жизни от момента выписки из стационара после основного этапа лечения до наступления сроков контрольного осмотра или до повторных оперативных вмешательств на сосудах наблюдалась более высокая частота положительных оценок динамики качества жизни в основной группе (86,8%) по сравнению с контрольной (45,2%). При этом в последней большее число пациентов отметили ухудшение качества жизни - 54,8%, тогда как в основной группе - всего 7,9% больных ("/2= 18,97; р<0,01).'

Еще одним критерием, оцененным у пациентов основной и контрольной группы, явилась степень ХАН нижних конечностей по классификации A.B. Покровского (таблица 18).

Таблица 18

Сравнение степени ХАН нижних конечностей у пациентов через 1 год

после основного этапа лечения

Степень ХАН

Группа исследуемых IIA ИБ III

абс. % абс. % абс. %

Основная группа (п=29) 12 41,4 16 55,2 1 3,4

Контрольная группа (п=15) 5 33,3 4 26,7 6 40,0

Согласно полученным данным, большинство пациентов после СТЛ через год имели степень ХАН н/к IIА (41,4%) или ИБ (55,2%). В контрольной группе чаще наблюдалась степень ХАН III - в 40,0% (Х2= 10,24; р<0,01).

Наконец, в качестве показателей отдаленных результатов лечения были проанализированы частота ампутаций в течение 1 года после основного этапа лечения, а также одногодичная летальность пациентов (таблица 19).

Проведенный статистический анализ полученных данных показал, что статистически значимые различия частоты ампутаций в зависимости от применяемого метода лечения отсутствуют (у2 = 0,09; р>0,05). При этом отмечается статистически значимая взаимосвязь метода лечения и летальности пациентов

(%2 = 4,51; р<0,05). Критерий V Крамера равен 0,26, что свидетельствует о связи средней силы. Показатель относительного риска составил 0,23 при 95% доверительном интервале от 0,05 до 0,98, в связи с чем можно сделать вывод об увеличении риска летального исхода в течение первого года после проведенного лечения в 4,3 раза у пациентов, прооперированных открытым способом, по сравнению с пациентами после СТЛ.

Таблица 19

Сравнение одногодичной частоты ампутаций и летальных исходов _среди пациентов основной и контрольной группы

Группа исследуемых Частота ампутаций Летальность

абс. % абс. %

Основная группа 6 15,8 2 5,3

Контрольная группа 5 16,1 7 22,6

Прнчнны неудовлетворительных результатов СТЛ. Результат тром-болитической терапии во многом определялся местом нахождения кончика катетера. Наиболее высокая вероятность успешного тромболизиса была при ин-тратромбальном расположении катетера. Только в этом случае удавалось достичь адекватной концентрации тромболитика в тромботических массах. При проведении РТЛ на исход тромболитической терапии влияло наличие крупных артериальных ветвей между кончиком катетера и тромбомассами. В этом случае основная часть тромболитика уходила в то артериальное русло, где не было препятствия кровотоку, в связи с чем не удавалось достичь адекватной концентрации тромболитика внутри тромбомасс. Этим объяснялось большее количество неудовлетворительных результатов при проведении РТЛ. На отрицательные результаты также повлияло невозможность в большинстве случаев при проведении РТЛ обеспечения проводниковой и катетерной реканализации с бо-люсным интратромбальным введением тромболитика.

В двух случаях причиной неудовлетворительных результатов явился отказ больных от тромболитической терапии во время проведения процедуры. Еще в двух случаях причиной неудовлетворительных результатов явилась низкая скорость введения тромболитика из-за снижения уровня фибриногена менее 180 мг%. В ряде случаев причину отсутствия положительной динамики объяснить не удалось.

Осложнения. К осложнениям относили те случаи, которые сопровождались серьезным снижением уровня гемоглобина и эритроцитов, требовавших переливания эритроцитарной массы или свежезамороженной плазмы, или дополнительного оперативного вмешательства, а также развитие напряженных гематом (таблицы 20 и 21).

Основная часть осложнений в основной группе была на этапах освоения процедуры. Дальнейшая разработка профилактических мероприятий, позволяющих предупредить развитие специфических осложнений, привело к значительному уменьшению их развития. У одного больного развилось желудочно-кишечное кровотечение через 9 часов от начала тромболитической терапии, что привело к развитию постгеморрагической анемии тяжелой степени, острой'сер-

дечно-сосудистой недостаточности и летальному исходу. Предупреждением развития этого осложнения могло бы явиться проведение фиброгастродуодено-скопии перед тромболитической терапии, однако на практике провести это исследование оказывается достаточно проблематично, так как большинство больных поступают с психомоторным возбуждением и выраженным болевым синдромом, которые мало купируются наркотическими анальгетиками и стандартными седативными препаратами. Кроме этого, зачастую, у хирурга нет возможности организовать проведение в ближайшее время это исследование по организационным и техническим причинам. В этих случаях необходимо ориентироваться на «язвенный» анамнез пациента.

Таблица 20

_Частота осложнений в основной группе исследуемых

Осложнения

Напряженная гематома левого плеча

Желудочно-кишечное кровотечение

Напряженная гематома левого бедра

Локальное наружное кровотечение из ОБА

Итого:

Частота случаев (п=67)

абс.

%

4,5

1,5

1,5

1,5 9,0

Таблица 21

Осложнения в контрольной группе

Осложнения

Напряженная гематома мягких тканей

Желудочно-кишечное кровотечение

Кровотечение из шунта Итого:

Частота случаев (п=51)

абс.

1

%

2,0

2,0

2,0

6,0

У трех больных развилась напряженная гематома левого плеча. При этом у одного больного произошло сдавление гематомой нервного пучка. Несмотря на выполненную фасциотомию у данного пациента развился парез левой верхней конечности. Развитие этого осложнения было связано с пункцией и катетеризацией левой подмышечной артерии. Анатомическая особенность расположения данной артерии, технические трудности при пункции артерии, наличие вокруг сосудов нервных пучков определяют эту область как наиболее опасную при обеспечении сосудистого доступа и после удаления интродьюсера. Поэтому при использовании этого доступа в течении всей процедуры конечность должна быть иммобилизована, а левое плечо максимально отведено в сторону. После удаления интродьюсера необходимо прижимать левую подмышечную артерию к плечевой кости с усилием, при котором появляется пульс на левой лучевой артерии. При этом гемостаз ручной компрессией артерии следует проводить не менее 40 минут. После чего необходимо наложить давящую асептическую повязку на область пункции на 24-48 часов.

Напряженная гематома левого бедра у одного пациента и наружное кро-

вотечение из ОБА у второго развились в связи с нарушением строгого постельного режима.

Таким образом, для уменьшения местных геморрагических осложнений при проведении СТЛ необходимо а) проведение тщательного гемостаза путем ручной компрессии пунктированной артерии в течении 30-60 минут с обязательным контролем уровня фибриногена перед удалением интродьюсера, который должен составлять не менее 180 мг%; б) соблюдение больным строгого постельного режима и иммобилизация конечности во время проведения СТЛ и в течении 24-48 часов после его окончания, в) использование интродьюсеров минимального размера, особенно при катетеризации подмышечной артерии, желательно 5F; г) соблюдение принципа «одного вкола», когда допускается лишь однократная попытка пункции артерии; д) обеспечение круглосуточного наблюдения за больными во время проведения СТЛ и в течении суток после окончания процедуры; д) использование различных устройств, позволяющих закрывать пункционное отверстие артерии после удаления интродьюсера; е) ограничение использования в качестве доступа подмышечной артерии;'ж) пункция артерии под ультразвуковым контролем; з) переливание свежезамороженной плазмы одноименной группы крови больного при развитии геморрагических осложнений; и) адекватные седация и обезболивание пациентов.

Анализ причин летальных исходов в основном группе (в пери- и послеоперационных периодах). Всего в основной группе было 4 летальных исхода. У одного больного - по причине желудочно-кишечного кровотечения во время проведения СТЛ. У двух больных развился острый инфаркт миокарда после удаления интродьюсера из левой подмышечной артерии на фоне напряженной гематомы левого плеча. У 4 пациента развилась напряженная гематома левого бедра из-за нарушения строгого постельного режима, что привело к развитию тяжелой постгеморрагической анемии и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Анализ изменений клинико-лабораторных показателей. Значимые изменения были выявлены у следующих клинико-лабораторных показателей: а) уровень эритроцитов и гемоглобина свидетельствовал о развитии геморрагических осложнений; б) уровень тромбоцитов - по мере увеличения времени проведения СТЛ количество тромбоцитов снижалось. Прямой взаимосвязи между уровнями тромбоцитов и геморрагическими осложнениями выявлено не было; в) уровень фибриногена - по мере удлинения времени проведения СТЛ его уровень пропорционально снижался. При уменьшении дозы тромболитика вдвое, уровень фибриногена уже через 3-4 часа имел тенденцию к увеличению; г) MHO. В случае, если пациент получал адекватную дозу урокиназы, уровень MHO колебался от 1,3 до 2,0; д) АЧТВ - увеличение в 1,5-2 раза при использовании нефракционированных гепаринов; е) РФМК - по мере растворения тром-ботических сгустков его уровень уменьшался, что свидетельствовало о динамике лизиса тромбов; ж) увеличение мочевины при прогрессировании ишемии н/к или при развитии почечной недостаточности; з) увеличение уровня креатинина при развитии почечной недостаточности.

Критерии окончания тромболитической терапии. Проанализировав

результаты работы, мы определили следующие критерии для окончания СТЛ: а) полная реканализация тромбированных сосудов в течении суток; б) отсутствие какой-либо динамики в течении суток; в) частичная реканализация и купирование или уменьшение признаков острой ишемии в течении двух суток; г) купирование или уменьшение признаков острой ишемии при проведении СТЛ более суток при наличии на контрольной ангиографии выраженных коллатера-лей.

Обеспечение сосудистого доступа при проведении СТЛ. Сосудистыи доступ должен не только обеспечивать самый короткий и удобный для хирурга путь для расположения катетера в тромботических массах, но и вызывать

наименьшее количество осложнений.

Зависимость частоты местных осложнений от локализации сосудистого

доступа представлена в таблице 22.

Таблица 22

Влияние локализации сосудистого доступа на частоту местных осложнений ^ ~: Всего:

Вид

сосудистого доступа

Осложнения

Антеградная пункция ОБА

Ретроградная пункция ОБА Контрлатеральная пункция ОБА _

Пункция подмышечной артерии__

ненапряженная гематома

аос.

%

8,7

9,5

напряженная гематома

аос.

%

7,7

14,3

локальное кровотечение

абс.

_0_ 2

%

15,4

9,5

абс.

23

13

10

21

%

100,0

100,0

100,0

100,0

Согласно полученному распределению, наиболее распространенным доступом явилась антеградная пункция ОБА. Это наиболее эффективный из всех использованных доступов. Главным ограничением его использования является тромбоз артерий проксимальнее устья поверхностной бедренной артерии. Для увеличения вероятности успешной антеградной пункции ОБА необходимо проводить эту процедуру под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, контрастируя, при необходимости, артерии с использованием субтракционного

режима и режима Road Map.

Вторым по частоте использования явилась левая подмышечная артерия. Несмотря на то, что с ней была связана большая часть больших осложнений, использование этого доступа было сопряжено с тромбозами аортобифемораль-ных шунтов или тромбозами подвздошных артерий в случаях, когда контрлатеральные подвздошные артерии были либо окклюзированы, либо критически стенозированы, что определялось по данным УЗИ.

Использование в качестве сосудистого доступа ретроградной пункции и катетеризации ОБА возможно при тромбозе поверхностной или глубокой бедренной артерии и дистальнее. При этом следует иметь в виду, что при сохраненной и адекватно функционирующей одной из этих артерий основная часть

тромболитика будет уходить в то артериальное русло, где нет препятствия кровотоку, в результате чего концентрация этого препарата может оказаться недостаточной для растворения тромбов. В нашем исследовании по этой причине в 9 из 13 случаев ретроградной пункции ОБА положительного результата по данным ангиографии добиться не удалось.

Использование контрлатерального доступа через ретроградную пункцию ОБА наиболее предпочтительнее при односторонних тромбозах подвздошных артерий, артерий нижних кончностей, гомолатеральных шунтов и протезов.

Послеоперационное ведение больных в основной группе. Важным аспектом в плане профилактики ретромбозов, особенно когда по данным ангиографии анатомические причины тромбообразования не были выявлены или не устранены, является назначение непрямых антикоагулянтов с целевым уровнем MHO 2,0-3,0. В течении года у 5 больных развился ретромбоз сосудов, на которых ранее выполнялся CTJI. Все больные или изначально не принимали непрямые антикоагулянты, либо прекратили их принимать самостоятельно через некоторое время после выписки из стационара. На фоне приема непрямых антикоагулянтов повторных тромбозов сосудов выявлено не было.

Оценка непосредственных результатов лечения. Анализ непосредственных результатов исследования показал следующее (таблица 23).

Таблица 23

Непосредственные результаты лечения в обеих группах

Группы

Основная

Количество больных

67

положительные

абс.

61

%

91

Результаты лечения

отрицательные

абс.

%

большие осложнения

абс.

%

ампутации

абс.

%

летальность

абс.

%

Контрольная 51

39 76 12 24

18

Как видно из таблицы, в основной группе удалось достичь в 1,2 раза больше положительных результатов по сравнению с контрольной группой. Во многом это объясняется двумя причинами: более адекватным восстановлением кровотока в дистальном артериальном русле и наличием ангиографического контроля при завершении СТЛ. Невозможность, зачастую, адекватно восстановить кровоток в дистальном артериальном русле при проведении рутинных «открытых» операций привело к тому, что в контрольной группе отрицательных результатов было в 2,7 раза, а количество ампутаций - в 6 раз больше по сравнению с основной группой. Несмотря на то, что уровень больших осложнений в контрольной группе был меньше (6% против 9%), стоит отметить, что основное количество осложнений, связанных с местом доступа к сосудам, в основной группе встречалось на ранних этапах освоения процедуры. После разработки профилактических мероприятий по предупреждению местных геморрагических осложнений эти осложнения практически не встречались.

Уровень летальности в обеих группах был одинаковым, хотя в основной группе больных с тяжелой сопутствующей патологией было больше. Немаловажную роль при этом играло и анестезиологическое пособие - процедура про-

водилась под местной анестезией, в то время когда в контрольной группе большая часть оперативных вмешательств проводилась под эпидуральной или общей анестезией.

Оценка отдаленных результатов лечения. Анализ первичных конечных точек «ампутация/летальность» показал одинаковый уровень ампутации конечностей в течении года как в основной, так и в контрольной группах (16%), однако летальность в течении года в основной группе составила 5%, в контрольной - 23%. Одной из причин таких различий в летальности, на наш взгляд, явился высокий уровень первичных и вторичных ампутаций в контрольной группе.

Выводы

1. Показаниями к проведению ангиографии и селективного тромболизиса являются тромбозы шунтов и протезов брюшной аорты и артерий нижних кончностей, тромбозы ранее оперированных сегментов артерий нижних конечностей, тромбозы периферических артерий на фоне выраженного атеросклероза и поражения дистального артериального русла. При этом степень острой ишемии, при которой может проводиться СТЛ - 1А - 2Б и на сроках до 2 месяцев от начала заболевания. Это подтверждается в 1,6 (р<0,01) раз большей вероятностью развития благоприятного исхода при проведении селективного тромболизиса по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами, и более чем в 11 раз высоким риском развития критической ишемии в оперированной конечности в течении года в контрольной группе по сравнению с основной группой (Х2=Ю,24, р<0,01).

2. Наиболее эффективным методом СТЛ является локальное (интратром-бальное) введение тромболитического препарата, что подтверждается более чем в 2 раза высокой частотой наступления полной реканализации тромбиро-ванных сосудов, и более чем в 5 раз большей вероятностью наступления положительного эффекта при проведении интратромбального тромболизиса по сравнению с регионарным (^2=18,21; р<0,01).

3. Ангиографическими и клинико-лабораторными критериями безопасности и эффективности проведения СТЛ являются критерии окончания тромболитической терапии, а также уровни фибриногена (не менее 180мг%), MHO (1,3-2,0; р<0,01), АЧТВ (увеличение в 1,5-2 раза при назначении нефрак-циониро'ванных гепаринов), РФМК (снижение его уровня по мере растворения тромбов, р<0,01). Контроль этих показателей должен осуществляться каждые 4 часа. Контроль уровней тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, мочевины и креатинина в качестве предвестников развития осложнений должен осуществляться каждые 12 часов.

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов исследования показал, что СТЛ предпочтительнее при лечении тромботических окклюзий артерий нижних конечностей, шунтов и протезов при соблюдении вышеперечисленных критериев, что подтверждается более чем в 5 раз высоким риском ампутации н/к в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших открытое хирургическое вмешательство по сравнению с селективным тромболизисом (р<0,05), более чем в 4,3 раза высоким риском развития летальных исходов в

течении года у пациентов, перенесших открытое хирургическое вмешательство (р<0,05) по сравнению с селективным тромболизисом.

Практические рекомендации

1. Перед проведением CTJI необходимо оценить состояние непораженных артерий с помощью УЗИ для обеспечения оптимального сосудистого доступа. Ограничить использование подмышечной артерии в качестве сосудистого доступа, а также иметь в наличии эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму одноименной группы крови больного.

2. При проведении CTJI необходимо использовать интродьюсеры минимального диаметра, предпочтительнее 5F, с соблюдением принципа «одного вкола» при обеспечении сосудистого доступа под УЗИ контролем.

3. Схема проведения CTJI: обеспечение сосудистого доступа - ангиография - тест с продвижением проводника - болюсное интратромбальное введение «Урокиназы медак» в дозе 250 тыс. ед. на всем протяжении тромбиро-ванных сосудов - интратромбальное расположение катетера (либо расположение его кончика дистальнее наиболее крупной функционирующей артериальной ветки) - постоянная инфузия «урокиназы медак» в начальной дозе 200 тыс. ME. Параллельно - назначение препаратов гепарина в профилактической дозировке с обеспечением адекватной анальгезии и седации пациента.

4. Контроль клинико-лабораторных показателей: фибриноген, MHO, АЧТВ, РФМК - каждые 4 часа; мочевина, креатинин, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты - каждые 12 часов. При снижении уровня фибриногена до 180 мг% необходимо уменьшить скорость введения урокиназы в 2 раза.

5. Контрольную ангиографию следует проводить каждые 24 часа и перед удалением интродьюсера, при этом опираясь на критерии окончания CTJI. После удаления интродьюсера необходимо провести ручной механический гемостаз в течении 40 минут, после чего наложить давящую повязку на место прежней пункции артерии на срок от 24 до 48 часов. При выявлении анатомической причины тромбообразования необходимо провести либо эндовас-кулярную коррекцию сразу же после окончания CTJI, либо открытое хирургическое вмешательство на 2-3 сутки после удаления интродьюсера при отсутствии осложнений.

6. В послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний необходим перевод больных на непрямые антикоагулянты с целевым уровнем MHO 2,0-3,0 на срок до одного года.

Синеок опубликованных работ по теме диссертации

1. Гадеев А.К. Тромболитическая терапия при острых артериальных тромбозах / А.К. Гадеев, В.А. Луканихин, P.A. Бредихин, И.М. Игнатьев // Материалы XXVII Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии». - Санкт-Петербург, 2012. - Т.18. - №2. - С.71-73.

2. Гадеев А.К. Непосредственные результаты рентгенэндоваску-лярной диагностики и лечения тромботических окклюзий артерий нижних конечностей методом селективного тромболизиса / А.К. Гадеев, В.А. Лука-

нихин, Л.Г. Миндубаев, Б.А. Остроумов, P.A. Бредихин, М.К. Михайлов // Лучевая диагностика и терапия. - 2013. - Т.4. - №1. - С.73-77.

3. Гадеев А.К. Локальный тромболизис при тромбозах шунтов и протезов артерий нижних конечностей / А.К. Гадеев, Р.К. Джорджикия, В.А. Луканихин, Л.Г. Миндубаев, P.A. Бредихин, М.К. Михайлов II Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6. - №5. - С.123-127.

4. Гадеев А.К. Нерешенные вопросы неотложной сосудистой хирургии / А.К. Гадеев, Р.К. Джорджикия, В.А. Луканихин, И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, В.А. Дамоцев // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6. - №5. - С. 137-142.

5. Гадеев А.К. Новые возможности селективного тромболизиса при тромботических окклюзиях артерий нижних конечностей, шунтов и протезов / А.К. Гадеев, В.А. Луканихин, Л.Г. Миндубаев, Б.А. Остроумов, P.A. Бредихин, М.К. Михайлов // Практическая медицина. - 2013. - Т.67. -№2. - С.59-63.

6. Гадеев А.К. Новые возможности селективного тромболизиса при тромботических окклюзиях артерий нижних конечностей, шунтов и протезов / А.К. Гадеев, В.А. Луканихин, Л.Г. Миндубаев, Б.А. Остроумов, P.A. Бредихин, М.К. Михайлов // Материалы XXVIII Международной конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных». - 2013. - Т. 19. - №2. - С.74-77.

7. Гадеев А.К. Непосредственные результаты рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения тромботических окклюзий артерий нижних конечностей, шунтов и протезов / А.К. Гадеев, В.А. Луканихин, Л.Г. Миндубаев, P.A. Бредихин, М.К. Михайлов // Материалы VII Международной научной конференции ученых-медиков. - 2013. - Т.1. - С.260-265.

8. Гадеев А.К. Тромболитическая терапия при острых окклюзиях периферических артерий / А.К. Гадеев, В.А. Луканихин, РА. Бредихин, М.К. Михайлов, И.М. Игнатьев, Р.К. Джорджикия // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - Т.20. - №1. - С.182-194.

Список используемых сокращений

АБАШ - аортобифеморальное аллошунтирование

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БПШ - бедренно-подколенное шунтирование

ГАУЗ - государственное автономное учреждение здравоохранения

Л*ГЛ - локальный тромболизис

MHO - международное нормализованное отношение

О АН - острая артериальная недостаточность

ОБА - общая бедерная артерия

ООВ - открытые оперативные вмешательства

РТЛ - регионарный тромболизис

СТЛ - селективный тромболизис

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

Подписано в печать 24.12.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографцческая. Усл. печ. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 6/12.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3.