Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Новые возможности эхокардиографии в оценке сократительной функции миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца без клинических признаков сердечной недостаточности

о*

ИИМКЯЕКЯВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСШИ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МВДИЩНШИЙ ИНСТИТУТ

На прозах рукописи

ДЕНИСОВ Ростислав Епгекьопнч

УЖ 616.12:616-072.7

НОВЫЕ В03ШШ0СШ ЭХаКАРДЮГРА-Ш В ОЦЕШЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ШВДИ Ш01САРДА ЛЕВОГО ШЩйШ У БОЛЫШ ПШЕРТОНШСКОП БОДЕШШ И ШШЧЕШЙ ВДЛ&ЗШО СЕРДЦА БЕЗ КДШЙЧШШХ ПШЗШОЗ СЕРДОШЙ НВДОСГАТОЧНОШИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 1994

I I.

Работа выполнена на кафй/ре внутренних болезней №3 Уральского Ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

с

Научный руководитель - доктор медицинских наук,профессор

И.ЫЛейнонен

I

■Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Я.И.Коц

доктор медицинских наук,профессор А.В.Лирцан

Ведущая организация - Челябинский . государственный медицинский институт

Занята диссертации состоится " а 1994 г.

в___ часов на заседании специализированного Совета К.034,10.02

при Уральском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте - г.Екатеринбург,ул.Релина,3.

Автореферат разослан * "_ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профоссор .

Е.Д.Лиадаственская

I. ОБ-ЦЯЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМУ Сердзчная недостаточность остается одним иэ самых яжелых исходов целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний, о многом определяя инвалидность и смертность от сердечнососудистых болезней во многих странах мира,о том числе и России.Поэтому остается актуальной проблема ранней диаг-сстики доклинической стадии сердечно!? недостаточное?« М.Н.МухарлшовДУ/М). ¡Ьсдедние полвека отличается боль-ими успехами в изучении физиологии и патофизиологеи сокращения миокарда,особенно на молекулярном уровне,что позво-ило разработать концепции ыеханики сердечного сокращения дать количественные критерии опенки сократительного со2-ояння левого желудочка (Ш1, Л ад 1 еу,БсппепЫгск ),Однако, мимиэм,связывавшийся с внедрением в клчническуэ"практику азличкых индексов сокра-тьо с тк, по я па к определить наиболее ашие проявления сократятсяыгоП недостаточноэти и разра-отать метода ее коррекций о целом не опрапдачся.В не стояще время исследователи не располагают переменной,которая згла бы быть удовлетворительна! показателем сократимости 1!!окар;в, что и определяет продолжающийся пойся аденватгшх ритериев оценки сократительной функции миокарда.Один иэ [аиболее перспективных методов,позволящих получить разно-[Торонние сведения о функции сердечно!! «ыазды - гхокардио-■рафическиП метод - получил п настогщс-с время широкой раг-фостранение как з нал "Я стран;;,такза рубегком.0днако,поз-южности метода эхокардиографин на сегодняшний день ислоль-¡уптся недостаточно,и это прежде всо^. касается количест-5еиной оценки сократительной функции миокарда лоэого желудочка.

Цель и задачи и с.с л е д о в а н и я . Цель наиего исследования: изучить и количественно оцеш состояние сократительной функции миокарда левого желудочка у больных ГБ П ст. и у больных ИБС:стенокардией Ш функционального класса без клинических проявлений сердечной недос-точности методом двухмерной эхокардиографии.В связи с этим Сила сформулированы следующие задачи:

I, Выявить возможности двумерной эхокардиографии для оцет движения не только внутренний поверхности левого желудочка сердца,ко и его наружной поверхности.

2« Выявить взаимосвязь между движением внутренней и наружне поверхностей левого келудочиа,

3. Оценить степень участия наружные слоев миокарда левого аелудочка в формировании ударного объема левого желудочка

в норме ¡1 в условиях различной патологии сердца (П> П ст, I ¡{ВС ¡стенокардии Ш ф.кл.Ь

4. Разработать на основе собс-геенных исследований критерии дл)1 иол ичосг венной оценки сократительной функции ыиокарда левого аелудочка.

5а Испольчоввть разработанные показатели для раннего выявяе ния сократительной недостаточности миокарда левого келудочи а условиях патологии сердца (ГБ П ст. и ИБС:стенокардии Ш 4 6. Выявить нозологические особенности наступления■сердечно? недостаточности у больных ГВ II ст. и больных ИБС:стенокар-дией Ш функционального класса, а татае механизмы ее компенсации и декомпенсации, "

Научная новизна, ¡{аучная новизна паие.го исследования проявляется в двух аспектах: во-перши.это

методический аспект - впервые двухмерная эхокардиографил бша использована для регистрации движений наружной поверхности левого желудочка;, во-вторых,полученгыо в результате нового методического подхода дашие позволили выявить новые диагностические критерии для количественной оценки сократительная способности миокарда левого желудочка,?, также оценить их практически значимость в условиях патологии сердца (у больных ПБ Л ср. и ИБС:с?екояардчей Ш ф.кл. без клинических проявлений сердечной недостаточности).Выявлен« структурные изменения сократительной фуге::;;!!) миок&рда левого гелу-дочка,связанные с нозологическими особенностями патологии сердца.

Практическая значимость работы. Практическая значимость работа сшишчпется в том, что ее результат« дают основание рекомеадсвать разрЫ$сгатгь'Я нами комплекс показателей для харакгериегкки сократительной Функции миокарда левого яелудочка.дяя использования в клинической практике с цель» оперативного контроля сократительного состояния левого желудочка,осуществить объективная подход к назначению фармакологических препаратов я оценить их эффективность и влияние на сократительную миокарда левого желудочка.

Внедрение . Методика количественной оценки сократительной функции миокарда левого желудочка с помощью двухмерной оупкефдиографии внедрена в работу городской клииичес-кой "боньницы скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (главный врач Чеснов В.С.) и ¡э работе Екатериг.бургского инфарктного

центра (директор д.м.н, Габикский Й.Л.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на обще годичных научно-практически: конференциях ГКБСМЛ (1909,1990,1992,1994),на Екатеринбургском обществе терапеьтов (1993),на 1У Всероссийском съезде кардислогов (г.Пенза, 1991) и иа I Съезде кардиологов Средне! Азии и Казахстана (р.Бшкек,1993).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные поло, кения, вынося-ц и с с я на защиту:

1. йслоль»обшкс двухмерной эхокардиографии для оценки движения нцрукной поверхности левого желудочка сердца значительно расаарнг возможности метода для оценки сократительно! состояния маэнарда.

2. ПредаокешшГ; • нами комплекс показателей,расчитываемых с печатью двухмерной эхокардиографии,позволяет количественно охарактеризовать состояние сократительной функции миокарда левого аеяудочка у больных ГБ II ст. и больных ИБС:стеноаар-дкей И Зункционального класса без клинических проявлений сердечной недостаточности и выявить ранние качественные наружная сократительной функции,предшествующие клиническим проявлениям сердечной недостаточности.

3. Комплексная оценка сократительной функции миокадца левого кзлуцочха у больных ГБ ;! ст. и больных ИБС:стенокардией ¡1! ф.кя. без клинических проявлений сердечной недостаточном дазт мгкоааюсгь вьм?ить нооологмчсекие ос,Се-нности н&с-'гуп.-. сния сердечно!! недостагоиног^и у ртих дольних,а также мехлнпзми ее кси..енсац;'.и ¡' декомпенсации.

Структура и объем работ ы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,5 глав собственного наблюдения , заключения, выводов .сведений о внедрении, практических, рекомендаций,списка литературы.Библиографический указатель содержит 200 источников,из них 90 иностранных.Диссертация иллюстрирована 14 таблицами,12 рисунками.Приведено 3 кли-„ нических примера.

2. МАТЕРИАЛ И ШОД 2.1, Материал

Исследование сократительной и касс. :ной функции сердца методом одномерной и двухмерной охокардиографии (ЭхоКГ) проведено у 147 больных.Это больные гипертонической болезнью (ГБ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).Все обследованные-лужчины в возрасте от 27 до б? лет.Средний возраст по груп-íau составил: в группе больных ПЗ - 44,12+2,1 года,а группе 5ольных ИБС - 47,66+1,1 года.В группу больных ГБ вошли 75чел., страдающих гипертонической болезньо II ст. (ВОЗ, 1У7в) без клинических проявлений СН.В группу больных ЙБС шили 72 человека, :традаю:цих стенокардией напряжения 1 функционального класса, :огласно классификации ИБС (В.С.Гасилин,1976) без клинических появлений СИ.Контролем служила группа здоровых лиц - оО чело-зек,все мужчины,в возрасте Id-34 лет,средний возраст в группе доставил 21,17+2,73 года.

2.2. Методы

ЭхоЮ'-исследование проводилось по стандартной методике, з режиме одномерной (М-ЭхоКГ) и двухмерной охокардиографии (Д-ЭхоКГ).

Ь • . .

Указатели,получаемые при проведении М-ЭхоКГ (УО.МОК.КСО ВДО.ФВ %),кроме скоростных (УСр,£л8,Усок.зад.ст. и Урас.зад.ст использовались только для верификации данных,получаемых при двухмерной Эхо!!Г-исследо«ании (Д-ЭхоКГ).

Д-ЭхоНГ проводили по стандартной методике в п&растерналь-ной и апикальной позициях датчика.Дня расчетов Д-ЭхоКГ использовалась четырехкамерная верхушечная позиция,которая синхронно с ЭКГ записывалась на видеопленку (видеомагнитофон "Panasonic ю).Эхокардно1,раф автоматически выделял фазы систолы и диастолы на ЭКГ,занося получаемое при атом ЭхоКГ-изобраяение на видеомагнитофон,на фоне выдоха пациента (фиксировались 5-6 циклов).В дальхайаем.с целью более точного определения наружного и внутреннего контуров JUK, использовалось покадровое воспроизведение, после чего в трех наиболее удачнчх циклах была проделана обработка изображения,результаты которой усреднялись.Для расчетов функции ЛЖ использовалась формула "плоц'адь-дяииа",как наиболее точно отражающая объем М при получении одного четкого изображения в четырехкамерной позиции

8 А2

ЗШ

где V - объем ЛЖ в см^; А - площадь ЛЖ,вычисляемая планиметрически ь четырахкамерной позиции в см^; Ь - длинная ось ЛЖ в Формула использовалась дли получения следующих, показателей:

I) внутренний объем ЛИ и систолу и диастолу в см3 (СВОЛЖ или КШ.ДВЭД)» паи ВД0).При отон планиметрически определялась

площадь внутреннего контура ЛЖ в систолу и диастолу .Длинная ось ЛМ измерялась как дисстанция от верхушечного эндокарда к среди той точке линии, проведенной на поверхности «игрального клапана}

2) наружный объем ЛИ в систолу и диастолу (СНСШЖ и ДНОЛН). При этом планиметрически,определялась площадь наружного контура ЯЖ в систолу и диастолу,а длинная ось кзаералась от верхушечного эпикарда до срединной точки поверхности митральных клапанов;

3) вычислялась частота сердечных сокращений (ЧСС) по синхронно записанной ЭКГ;

4) вычислялось рремя систолы (Ъ сист.) по иеткаа синхронизации на ЖГ;

5) во время исследования ассистентом иаиорялось ерториадь-ное давление по методу Короткое» Н.С.

На основе этих первичных показатеяеЗ бати расчитггкн сле-дуюпрса производные:

1) ударный объем (УО) в см3

уо - даш '(вдо) - свош <ш»,

где ВОЛН - внутренний объем Ш п сксмлу и диастолу з

2) объем наружной эксгсурсии ЛЖ (ОШЯЕ) о с?/3

оналж =. дате - шш ,

где НОЛЯ - нодгашй объем Ш в систолу и диастолу в

3) фракция выброса ($В) в %

уо см3

< I

дат см 3

4) объем миокарда ЛЖ в систолу (ССШЖ) в см® ССШН * СНОМ - СВОЛЖ ,

о

где СКОЛЖ - нарукний сбьеы ЛЖ в систолу в см' ; СВОДИ - внутренний объем ЛМ в систолу (КСО) в см^;

5) объем игокярда Ж в диастолу (ДО!'Ж) в см^

дааа « доодк - двож (кдо) ,

о

где ДЮШ - нарукныЯ объем ЛЖ в диастолу в см' ; ДВОЖ - внут-

о

ренний объем ЛН и диастолу (ВД)) в см ;

6) каоса миокарда Ж (ШЛЮ в граммах

Ш1ЛЖ = ДОШШ х 1,05 ,

где ДОУШ - объем миокарда ЛЖ в диастолу в см**; 1,05 - удельный вес миокарда (г/см3);

7) нвдекс "об-ьем-насса* (ИОМ) а си^/т

дволж

иш «--,

мш

о

где даУйС - внутренний объем ЛМ в диастолу (ВДО) в см°; _ШШУ-- касса ш&варда М в гргшмах;

В) минутшй сбьем кровообращения (МОК) в лит/мин

КОК . У0 х ЧСС ,

гд® У0 - ударив сЧъаи и литрах; ЧСС - частота сердечник сок-рещсккй в I нкн (уд/мин);

9) сроднее одкфкшык« доыш&о Ш'к «£<) » де.де»«»'» ва-' числилось \:т сумма дааемлнчоского и ?рети пульсового давления;

10) о(5л5эй пе;ртфгркчйскоа сопротивление сосудов (ОНСС) в Д1№сек-с»Г® внчислялось по формуле ИЛ!.Савицкого (1974)

ОПОС . ,

МОК

Ь

где ЛДср - средней артериальное давление в мм.рт.ст.; 1333 -гоэффициент для пересода давления,выраженного в миллиметрах, з диш; 60 - число секунд в минуте; МОК - мтутный объем кро-зообращения в мл;

11) скорость унешмшш внутреннего объема ЛЖ (СУВОДИ) см^/сек в систолу (по Меерсону й.3.,1970)

сували « -ЖЕи^сшн.|

■Ь сисг

це ВОЛЖ - внутренний объем ЛЖ в систолу :-г доастолу(ВД) :'1СС0)

3

си |Ьсист. - время систолы в сек;

12) скорость ут'еиьгаеняя наружного объема Ля а систолу ГУНОЛЖ) в см3/сек

слюда* ^шя-та..,

t снст

- 1 1в НОлй - наружный объем ЛЖ в диастолу и систолу в си »Ъсист-

вреыя систолы в сек;

13) показатель диастоло-онстолическсй трансформации миокар-I Щ (ЦцСШЯ)

ВДрШИВ = Д0ШШ , СШЛЖ

э ОМЯЖ - объем миокарда ЛН в диастол;/ я сисголу в см^;

М) интегральная: скорость объемно?! трЕИсформзщи единиц окарда Ж ШС01Ш в см3/еек г

СУНОШ + СУБОЛЖ И00ТМ * - ,

■ шж

! - СУНОЛЖ - скорость умсньпения наружного объема ЛН п сис-¡у э см^/'сек; СУВОЛИ ~ скорость уменьшения внутреннего объем»

о

в систолу в см /сек; ШЯЖ - масса миокарда М в граммах;

15) интенсивность функционировании структур сердца (И$С) расчшшал&сь по формуле,использованной Ф.З.Ыеерсоязм (1'>78), в мм.рт.ст./г

1М-С №ист х ЧЖ

шщ '

где ДЦсют - скстслтгеское артериальное давление а ми.рх.ст.; ЧСС - частота сердечных сокращений в уд/мин; ШК - масса миокарда ДЖ в граммах.

Показатели,получаемые при Д-ЭхоКГ в нашем исследовании, «окно подразделить на группы,в зависимости от аздач,которые ош ьшюл1шг:

1) показатели,характеризующие централы^» гемодинамику (УО,Ы01{,ОПСС,ЧСС, ДЦ);

2) показатели,харакяериоуэци® внутрисердсинув гемодинамику и насосную фушцда сердца (КСО.КПО,ФБ

3) показатели,характеоиаущм массу Ж (Ш1НцИ0М);

4) показатели,характеризуемо сократительную функцию шюкед,: И в систолу и диастолу,СУВОЛК,

Вновь предложенные нами показатели - ОМЛЖ е систолу и диастолу,СУНОЛЖ,1ЭДЖШ,И(ХШ - предназначены для: а) характеристики скоростях свойств наружной (эликадциалькоП) поверхности Ж; б) взаимосвязи внутрисердечных показателей и пока-затолоЯ,снятых с наружной поверхности ЛЖ; в) характеристики вяшшия сохраяителыюго состояния ДЖ на показатели, снятие с

иарузной шщрхиасти Ж,

Материал диссертации обрабатывался методами вариационной статистики (А.и.Мерноа, 1974Жоофрициент существенности разницы при сопоставлении результатов в различных группах определялся сопоставлений* средних арифметических и их ошибок.

Вероятность праь мьного ошибочного виыэда оценивал-юь критерием Стьвдечта.Кроме г о го, дня рада показателей били проведены корреляционные анализы. Б>лшш-ство расчетов поизведены на персонально» Ш EC-I840 с примааеинем специально разрабогенних статистических программ.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССВДВАШ 'Л ИХ ОЬСЭДЦгШЁ

СРАБНИтаЬШ ХАРЛКТЕР.КГГИКЛ ШЛЗАЛЖЛ . ФУНКЦИИ ШЮП) ШЯУДСЧСА У ШШУ. ГБ П ст.

И БОЛЬНЫХ ИБС:СТКНОКАР^ШЛ И Ф.КД.

Сопоставление реакций mv лкарда на тюдинамическую нагрузку и хроническу» недостаточность ксронариого кровообращения позволяет таявить о б ¡дне и отличительно особошгости сокрацеашг ЛЖ у больних 1Б JI ст. и болш-гс ИБС:стенокардией Ш ф.кл.Показатели центральной н внутриеердечной гемодинамики у бопыиж. ГБ Л ст. и большое ЛВС:стенокардией Ш ф.кл. сведены я таблицу 3.1.

Как следует из табл. 3 Л. .различие в показателях центральной гемодинамики в сравшшаемых группах определяется только уровнем систолического и днастолического артериального давления. Все остальные показатели - У0,М0К,0ПСС - не достигли достоверного отличия в группах.

Показатели внугрисердечной гемодинамики в сравнивший* группах достигли достоверного различия по конечно-диастоличес-кому обьему ЛЖ:у больных ГБ ¡1 ст. КДО составил 79,72+2»78 см13, у больных ИБС:стенокаьдией ¡11 ф.нл. - ГЛ,С£2,У9 си*3 при р<0,С5. Уменьшение ВДО Ж у больниц 1ШС:стенокардией ¡И ф.кл. езяаыац-ется рядом авторов с наличием контрахтуркого сокращения кардиомиоцитоз iia первом атапе ишемии,что ведет к ригидному расслаблении шп корда ЯЖ.увелнчениь конвадо-диьстолячйского

77

Данные с ГБ Л ет.

Таблица 3.1.

1 Группа Стат.покндат. РЪст.см ______. 1 Вес,кг ЧСС,уд/мин АДсиет.мм.рт.ст.

1 Здоровые Ы+23 174,37+1,55 69,37+2,97 68,83+1,91 114,7+1,52

2 ГБ П ст. М+п 174,12+1,1 74,64+2,19 66,16+1,16 154,8+4,7

2 ХИ2С М+а 172,83+0,66 77,11+1,07 69,44+1,16 125,6+1,53

4 Достоверность различия г Р1-2 Р1-3 р2-3 н.д. Н.Д. Н.Д. К.Д. н.д. Н.Д. н.Д. . н.д. н.Д. <0,001 <0,001 <0,001

| АД диаст., : ММ.рТ.СТ. УО.см3 МОК, л/мин га, % ....... 3 КСО, см ВД0,см3 опсс, * дин»сек»см

I ! 74,7+1,0 43,6+3,7 3,053+0,234 53,93+2,98 38,3+3,9 82,17+5,6 2519,1+195

2 | 101,43+7,29 44,42+3,19 2,67+0,18 52,48+1,37 27,96+1,75 79,72+2,78 4211,3+220

3 | 82,22+1,01 37,5+2,18 2,37+0,16 46,28+1,45 37,11+1,34 71,0+2,99 4188,8+209

4 ! <0,001 н.Д. н.Д. н.Д. н.Д. н.Д. <0,001

| <0,001 н.Д. <0,05 <0,01 н.д. н.д. <0,001

! <0,05 К.Д. К.Д. <0,01 н.д. <0,£Б н.д.

см 100

50-

п ' Рисунок3.1.

Показатели внутрисердечной гемодинамики и насосной функции сердца у большое ГБ П ст. ( п=75) .больных ХИБС ( п=72) и здоровых лип

(11=60)

В ГБ ХИБС ВД>

н ГБ ХИБС КСО

I | Группа здоровых лиц ш Группа больных ГБ П ст.

Н ГВ ХИБС У0-

*

1

2- ГБ ХИБС ОБ .

Группа болысхс ХИБС

Таблица 3.2.

Данные,характеризующие сократительную способность миокарда М и его скоростные свойства у больных ГБ К ст.(п =76), больных /ЛБС { п=?2) и здоровых лиц ( а-60}

Груша Стат. показат. Усок.аад.с, см/сел '/рас .зад, с, см/сек

Здоровые ( п=60) 5,12 +0,165 8,86 +0,46 38,9 +0,599 +6,043

ГБ 11 ст. ( п=75) Ы+го 5.14 +5,23 7.39 ±М 37,74 1.22 +6,026

хивс (п=72) М+гл 4,39 +6,13 7.25 +5,29 37,33 +0,99 +0,035

Достоверность различий Р1-2 Р1-3 Р2-3 11.Д. <0,001 <0,05 <0,01 <0,01 н.д. н.д. Н.Д. н.д. <0,01 <0,001 Н.Д.

I

Таблица 3.3.

Данные,харакгеризуэщие массу миокарда ЛЖ у больных ГБ ¿1 ст. ( а^75),бодькьк Х1-1БС <д=72) к адоравах лиц ( п=60)

Группа Стат. показат. ММЛЖ, г И0М,см3/г ИФС

Здоровые К+111 1Ш,4 +3,'>8 0.834 +0,05 75,17 +3,24

ГБ П ст. ( п .75) М+ш 173,8 +8 0.499 +0,034 65,04 +3,05

( п »72) Ц+ш 137,44 ±3.2 0,545 +6,027 66,78 +2,61

Достоверность различий Р1-2 1 Р1-3 1 Р2-3 <0,00х <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 н.д. <0,01 <0,05 н.д.

давления и уменывешго КДО Ла.Меныпий КДО у больных ИБС:стенокардией II! ф.кл. оез клинических признаков СН,при равных показателях КСО ЛЯ у больных ГБ И ст. и ИБС:стенокардией Ш ф.кл. говорит об увеличении КСО ЛЖ относительно КДО у больных ИБС;сто-нокардией Ш ф.кл.,что проявляется также достовер!ал* «таенном у бодьнда ИБС стенокардией И ф.кл. фракция виброса до 4.6,28+ +1,49^ при 52, «и 1,37% у бочьннх ГБ П ст. (р <0,01). Это подтверждает мнение И.Х.Рабкина с соавт.(1979) о наибольшей чуЕ-стпительносги КСО Л^позсоягащеЙ обнаружить мкнималыгоо снижение сократимости миокарда ДШ.

¡!рнведешкв выие -оаклячения шлюстрируит-ск рис, 3.1.»где в графической форме представлены показатели внутрнсердеч!ю!! гскзд'.!г..гу.'лкй и пасосно!! г'уякцин ЛЯ з сра21Г!2ае'дпс группах.Показатели, характериэуядио сокрмитвльцу« способность Ж и »га сиоросттае свойстэа,предстамеш1 в табл.

Из сопоставления результатов,предстаипе:!гг.« э табл. 3.2., следует,что сравниваемые грушш болыетс ГБ П с?» и ШСгетенока] дней Ш ф.кл. без клшмзеких проявлений СН га.>&т практически разные иокалатзли,херактерлзугзз}ив сократйтельцуа сзособлосяь миокарда М (лЗ % у больных ТВ П ст. - 37,74^1е1,у большее 1СС:стенокардией Ш ф.кл. - 37,33+0,5Э£ оря р>0,СЗ; у Соль-шя ГБ й ст. - 1,22+0,025 сек"1 при 1,2+0,033 кгГ1 у бопыт, 1ШС;стенскардиэй 12 фла.,р>0,05),а тага® равкко показатели скорости рассяабл'шил задней стенки ЯН: </ €сяыш Ш П ст. -7,39+0,3 см/сек и у больных ¡ЕС:стенокардией Ш ф.кл.- 7,25+ ¿0,23 см/сек при р>0,05.

Дзстооерше различил между группами были достигнуты только по скорости сокращения садней стенки ЛЖ,у больных ГБ Г1 ст. Уеск.эац.ст. составила - 5,14+0,23 см/сен при 4,39+0,13 см/сек у больных ИБС:стенокардией Ш ф.кл. ,р< 0,05.

Показатели, характеризующие массу миокарда Лл в группах больных ИБС:стенокардией 111 ф.кл. без клинических цроя&иений СН 'А больных ГБ П с?.,представлены в табл. 3,3,

Из данных,приведенных в хабя. 3,3.,хорошо видно,что срае-шшаеше группы больных ИБС:стенокардией Ш ф.кл. и ГБ 11 ст. без клинических проявлений СН достоверно отличаются по кассе миокарда ДК (у больных ГБ II ст. - 173,&+8 г и 13?,44ь3,2 г у бодьшзс .ИБС: стенокардией И ф.кл.,при р<0,001),что соотвзтст-вуат их нозологической ориентации; индекс "объем-масса® в обеих группах достоьорно не отличается (у больных 1Б Л ст. ИОМ составил 0,499^0,034 см^/г,а у больных ИБС:стенокардией Ш ф.кл 0,545+0,02? сы3/г при р>0,05).

Такш сброзоы,"классический" подход л оценке сократительной способности ыкокарда ДЖ на позволяет выявить особенности сократительного состоянии и биомеханику сокращения Ж у боль-щи ГБ П ст. к больных ИБС:стенокардией Ш ф.кл. без клинических проявлений СН.

Анализ показателей,характеризующее изменения объема нио-карда М, приведенных в таблице 3.4. .позволяет выявить две характерные особенности:

1) Практически все показатели высокодостоверно отличится

2) Сдвиги представленных показателей по отновению друг к другу носят нротишдоиозашй характер.

Иллюстрацией приьеденицх вше особенностей служит рис.3.2 где приведены какаэ атол и, характеризующие изменения объема миокарда у больных 1Ъ Л ст. и больных ИБС:стенокардией Ш ф.нл. в сравнении с показателями контрольной группы.На рисунке 3.2. контрольной группе соответствуй? белые столбци,группе большее ГБ Л ст. - столбцы о косой ьтриховко(\,а группе больннх ИБС: ст< кокаддией, Ш ф.кл. - столйцн с клетчатой штриховкой.

1&

Таблица 3.4.

Дянны0,харлкт0ркзумчие изменения ойьеиа >.«;о--.арда Ш у больных ГБ II ст. ( п =751, больна ХИБС ( п =72; _и _ здоровых Л'.Щ (д.=60) _

Груша ' Ога v. гто~пеат. М1Ш, г оизпя, см3 СУВШШ, см3/сек

I Зпотгаспэ £n=BQ) U±m 10-3,4 ¿3,78 £3,43 +3,19 130*0 +6,80

Z ГБ П ст. Íп=75} Mm 173,8 ¿P 84,&3 +3,22 122,76 ±5,20

3 Х1ЕС ( п=72) lí+M 137,44 +3,2 <13,89 г?.//; 102.27 Jf.ê

4 ДостоЕер- ность различий р1-3 Р2-3 ' <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <040М" н.д. <0,Güí <0,05

Окончание габл. 3.4.

шага, си^/сек вдшдж, усл.сд. ИСШШШ, см3/сеи-г ДНОЛ/Н, га3 ИЮЛИ, 3 см

I 169,93 ±10,24 1,18 +0,029 3.073 +0,12 186.0 ¿5, Í5 I3I.I +5,05

2 251,25 +10,35 1,37 +0,015 2.42 +0,072 243,0 +9,1 163.32 ±6,fe

3 133.5 +7,8 1.09 +0,02 1,73 +'»,114 201.09 jM 159,39 .♦4,14

4 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,С5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,CÖI I? <0,001 <0,05 <0,001' <0,01 <0,001 н.Д.

200 "

Норма ГВ ХИБС

даоля

Рисунок д ,2.

П":газа?гл и,хг.рзтет-язухц;:о изменения наруянаго объема ЛЖ у больны*. ГВ Л стЛп=75)гболь№.-х ХИБС ( п=72) к эдороашс лиц (11=60)

ЗдороЕыа лица

Рте.

Еояьнне ууч! ХИБС

Норма ГБ ' Й'.БС СНОЛН

Норма ' 1ь ХИБС

онэдж -

Рис. 3 ,2. наглядно демонстрируе1' различие'сопоставляема: ишых по группам,что,естественно,обьлсняетсп различной малсоП юкарда ЛЖ у больных ГБ ¡1 ст. ,Ш5С:стенокардией И! ф.к;;, и у ;оровнх лиц..Но .наряду с этим,существуют определенные отличил, ¡торне невозможно объяснить влиянием толъкс увеличенной"мас~ 1 миокарда ЛЖ у больных 1Б 1! ст. и ИБС:стенокардией И ф.кл, ■о,во-первых,низкие показатели об'цеЯ наружной окскурсии ЛК больных ИБС:стенокардией Ш ф.кл. - 43,83+2,47 см3 против ,93+2,90 см3 у здоровых лиц (р<0,01),и 84,68+3,22 см3 у лышх ГБ И ст. (р< 0,001).Во-зторьпс,это относительно зысо-в значения систолического наружного объема ЛК у больннх ИБС: знокардией Ш ф.кл. - 159,39+4,14 см^пра показателях в кон~ злыюй группе - 131,1+5,04 сн" (р<0,001),что косвенно укл->ает на значительное снижение сократительной я насосной функ-1 ЛЖ у больных ИБС .'стенокардией Ш ф.кл.

С другой стороны,отмечается существенно убелнченилл на-пая экскурсия ЛЖ у больных ГС 11 ст. - 84,68+3,22 см' (см.ийке указывает на увеличение развиваемой силы миокардом ЛК у ышх ГБ П сг,

На рисунка 3.3. приведены данние,характеризующие сокра-зльную функцию ЛМ и изменения объема миокарда ЛМ-

13атель "диастоло-систолическоА трансформации миокарда ЛМИ 'ЛШК.усл.ед.);а также интегральной скорости объемной транс-¡ации единицы миокарда Ш (ИСОТ!,Ш,сма/сек>г).

Скорость сокращения циркулярных волокон миокарда ЛИ исунке 3.3. обозначена сплошной линией. У^,- не от.:ичзнтся о верно в группах 1Б I! сг. и больных ИБС ."стенокардией Ш ф.кл валсь также в предрдах нормативам группе П> |1 ст. -¿6,а в группе больны:-; ИБС:стенокардией Ш ф.кл. 1,2+0,035 3,05).

3-

2"

?о О

I

к

Рисуно!!: 3.3.

Сзодиая таблица показателей^характеризухк^.х ячутрисер-дечиуо гемодинамику к изменения обгема миохпрда ЛЯ у больных ГБ Пет. (п=75>«больных ХИБС (ь=72) и здоровых лиц (а =60)

1

' —— пдсшлн.

усл.ед.

исоталж,

см3/сек-г

— Норма

-4-ГВ

—и

ХИБС

Показатель диастоло-систолическсй трансформации до j'rosep-ио отличается во всех трах группах (выделен на рис.3.3. прерывистой линией) и достигает наибольшего значения у вольных ГБ fio ,37+0,015 усл.ед.,что отражает увеличение развиваемой миокао-ом Ж силы у этой группы больных,Наименьшее значение ВДСШШ ыявлено у больных ИБС:стенокардией НГф.кл. - 1,09+0,02 (р<0,С0 го выявляет угнетенна силовой компонент сократимости у боль-ж ИБС:стенохадаей Ш ф.кл.

Интегральная скорость объемно ¡\ трансфорыецп» единицы ьшо-1рда Л1 (ИСОТШа.см^/свХ'Г) оказалась достоверно сниженной обеих группах больных, кш: .'ипертоничесгсой болезнью,так и сто-кардией Ш ф.кл.,по сравноыю с показателя.!« грунпи здороик ц (на рис. 3.3. ИСОШШ выделена кгрнхлуннтарной линией).Од-' ico,снижение ИСОТМЯЖ оказалось различии?) по группам больншг.

'о

больных ГБ П ст. она составила - 2,42+0,072 см' /сек-г,при

о

(«рольных показателях здоровых лщ - 3,073+0,12 сч\/сш£-г <0,001),а у больгшх ИБСгстенокардией Ш ф.кл. без признаков она оказалась равной 1,73+0,114 см^/еек г,р< 0,001 (с кон-)лыюй группой и с группой больньк ГБ Ц ст.),что указипает значительно больиуа депрессию сократительной способности «арда Лй у больных ИБС:стенокардией Ui ф.кл. боз клинических [знаков СН,по сравнения с показателями группы больных ГБ Лет. з клинических признаков СШ.Ыояно говорить,что ИООТШ13 отра-т значительное снижение компоненты сократимости ЕЖ у О'ояь-ИВС:стенокард(!а(1 Щ флш. и ГБ II ст. без клинических призов СН,

Кратко резюмируем bc j кзлояенше выше данные.Хотело сь бы черкнуть три ввл.чнх шыента:

1) "Классическио" показатели ЭхоНГ, характеризующие насос-

«ya л сократительную функцию JES, а такав показатели впутрисер-дачной и центральной гемодинамики,приведенные в нашем исследовании,не позшдяат достоверно шсказаться о сократительной функции ЛЖ у бодьтк ГБ II ст. и КБС:стенокардией Ш ф.кл.(беа клинических признаков СИ),

2) Использование пряммх показателей,полученных с наружной (звикардиачьной) поверхности М (ОНЭШ, см3;СУНШШ,см^/сек;

см^;СгКШЖ, с«3) позволяет с высокой степенью достоверности отличить нозологические группы,как между собой,так и с груп пой здороЕьк лид, но они таете прямо не отражая? сократительную функцию Ш.

3) Использование интегральных показателей,несуща информации и об изменении объема миокарда М,и о скоростях сокращения как внутренней,saje и наружной поверхности Ш (ГЩСШЛЖ, усл.ед,;ИСОТГ<!ЛЖ,см^/сеК'г),позволяет не только говорить о состоянии сократимости !Л,но и выявить особенности этого состояния (угнетения или активации),в том числе,как силового,так и скоростного компонентов сократимости.

Иллюстрацией эффективности предлагаемых показателей служит рисунок 3 .4., где- отражена динамика некоторих из них по группам.Для упрощения восприятия показатели контрольной группы приняты за ЮО^.Слава направо на рис.3.4. последователь«« представлены показатели массы миокарда ЛЖ по группам,показатели объема наружной экскурсии ЛЖ,диастоло-систолической тран< формации миокарда Ж,интегральной скорости объемной трансформации unaкарда ЛЖ и скорости укорочения циркулярных волокон шюкярда ЛЖ (V^.) .поиазашше в процентах по отношении к показателей контрольной группы {ее уровень обозначен сплошной чер мой литер),

2 г

СУ

из

Дшке поверхностный анализ кривых рисунка 3.4. позволяет ытссифщировать представленный данные на дне группы.К первой группе можно отнести, показатели массы гпокарда ЛИ,объема наружной экскурсии миокарда Ж\ и показатели д и ас то л о -с н с то л и ч е с к о й трансформации миокарда И.Сдьиги этих показателей у больных ГБ I! ст. носят однонаправленный характер,что указывает на связь угих показателей с развитием гипертрофии и еи-'ш.развншемоП миокардом у больных ГБ Г1 ст. (без клинических проявлений СН), 414' подтверждается тагаю проведенным нв«и корреляционные ана-г.лзом (см.сшга - гл.З и пл. 4) .Противоположные сдвиги ОНЭЛК и ИДСТМ'ПС по отношения к кассе инокардпЛ у больных ИБС:стсно-ьдрдпой 'Л ф.кл, без клинических продлений СН подтверждает- угнетение силовых свойств миокарда ЯЯ у с.той группы боямак и чеэЭД-ектишюсть вмслцойсл у них'гипертрофии миокарда ЛК.

Ко второй группе покхэзтолей.предстааленных на ряс. 3,4„, яочно отнести интегральную скорость объемной тралефоржцш еди-пицч миокарда ЛЯ и спорость укорочении волокон миокарда Л);! ' )«Сдсигн обоих показателей во всэх группах носят одно-паправленкий характерно у показателя ИСОТШШ наблюдается наи-болмсая четкость зстос сды:гоь,чхо доказывает более высокую

степень чувствительности предлагаемого показателя.

Хотелось бы отметить,что ш полностью разделяем мнение

большй группы исследователей (М.П.Сахаров о со&нг. ,1530), гзд;еля»®нх; в сократимости миокарда ЛЖ две компоненты* - сило-у/к> и скоростиу» -- так как только их одновременная регистрами гозволпет с 1ольшо1! точностью оценить функцзональное сос-сердца,а так^а делать выводы об особенностях протека-сократительного процесса б сердце при различите патологи-чеекчх состояниях. У бслышх гипертонической болезнь» 11 ст. в на*!'"" исследовании выпилено увеличение силовоР компоненты с окра? ий .

мости,что Ецражается в достоверном повышении у них показателя диастоло-систоличесгкой трансформации миокарда ДН.при несколько сгоскснннх скоростннх свойствах миокарда ЛЖ,э чем свидетельствует сниженная интегральная скорость объемной трансформации единит?! миокарда М. Танки образом, сухарная насосная функция ЛЖ у больных ГО П ст.остается нормальиой,а потеря скоростннх свойств миокарда ЛЖ компенсируется увеличением развиваемой км силы.

У болыпк ИБС:стенокардией И ф.кл. без клинических проявлений СН депрессия сократительной способности миокарда ЛЖ носит более всеобщий характер,что вдршается з снижении кш; силовой компоненты сскракаюсти (уменьшается показатель диас-толо-систолической трансформации миокарда ДЮ ,так и п значительном снижении скоростной компонента сократююсти Л1 (низкие показатели интегральной скорости объемной трансформации единицу миокарда ЛЖ).2то означает,что хроническое нарушение коронарного кровообращения значительно ухудиает сократительные Еозмоетости миокарда Л3,а имевшаяся при этом у больных ИБС: стенояарзясй И ф.кл. хошеясаторяая гипертрофия миокарда Лй не способна компенсировать снижение скоростной компоненты сократимости за счет увеличения сияовоЛ ксотючентаика« ото происходит у больных ГБ П ст.

Для наглядной иллюстрации изложенного виге натериала выполнен рисунок 3,6.,на котором по аналогу кривой "'сила-скорость" (БрзунЕяльд Е.»Ззнкенблик Н.Х.) цр;!В?дс!К кривыя,характеризуй щие сократительисе состояние миокарда ЛЖ п исслелу-отгх. группах.Аналогом скорости принята ИС07'ШЯ,а аналогом сш;и адсТ!,ИЛ.Контр5льная группа на рисунке выделена пунктпрмоП линией,группа болыш ГБ Л ст. сболтана ¡иригпунктирмй,группа

25

Рисунок 3.5.

График,характеризующий состояние сократительной функции миокорда Ж у здоровых лиц (п =60) .больных ГБ П ст.(ц«75)'и больных ХИБС (п*72)

—• Группа больньк ХИБС Контрольная группа Группа больных ГБ ¡1 СТа . 26

)лышх ИБС:стенокардией Ш ф.кл.- сплошной линией.График рлично демонстрирует описанные выше особенности сократитель-зго состояния¡увеличение силовой компоненты у больных ГБ П ст. сниаеша скоростной компоненты у больных ИБС: стенокардией ф.ил. и ГБ П сг.Хлгвлось бы обратить внимание на две особен->сти,яшю про слез:» иаациеся на рис.3 .5.,но ускользающие при шизе только цифрового материала:

1) Изменение угла наклона кривых,характеризующих состоя-¡е сократимости у больных ГБ 11 ст. и ИБС:стеьокардией Ш ф.кл.

| отношении к контрольной кривой отражает влияние гипертрофии икарда ЛЖ на его сократительную функции (увеличение его сило-х свойств).

2) Параллельность кривых,характеризующих сократительное стояние ЛЖ у больных ГБ II ст. и ИБС'.стенокардией ill ф.кл. ука-вает на единый механизм компенсации сшгаенной сократитель-

й способности И у больных ГВ Л ст. и ИБС:стенокардией lii ф.кл азвитие гипертрофии миокарда Лй).

2 7

вывода

I. Двухмерная эхокардиография помет быть использована для регистрации движений на только внутренней поверхности ЛН,

г,

но и его наружной (эиикардиальной) поверхности.

'¿. Регистрация движения наружной поверхности Ж позволяет расчятать объемную скорость уменьшения наружного объема ЛЫ ССУИОДЖ),объем наружной экскурсии ЛЖ (ОНЗДЮ.а также объем миокцрда ЛЖ в систолу (СОШШ и в диастолу (ДОШШ).

3. Объем наружной экскурсии Щ (ОНЭЛЗК) и скорость уменьшения наружного объема ЛЖ (СУНОЛН) позволяют оценить степень участия наружных (эпихарциальных) слоев миокарда ЛЯ в формировании ударного объема Ш.

4. Комплекс показателей »регистрируемых с наружной поверхности Jiïï, дозволяет выявить изменения сократительной способности ЛЖ значительно раньше широко используемых показателей(регистрируемых с внутренней поверхности ЛЖ»т.е.,показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики,насосной и сократитель ной (определяемой по VqjO функции ЛЖ.

о. На основе ряда первичных показателей,характеризующих движение нарушай и внутренней поверхностей Ш,а также фазовых изА.етийй трансформации объема миокарда Ш, предложены два индекса, хар."1ктеризу»щ:и сократительные свойства миокарда ЛЖ -

мо"показатель диасмло-систолической трансформации миокарда «

ЛЖ (¿(ДС'ШЛМ) «"показатель интегральная скорость объемной гран* фармации единицы миокарда ЛЖ" ( ИСОТШШ).

оиЬкааатель диастоло-систолической трансформации ЛЖ

шэволлет количественно оценить степень участия нарушит ыио««рД4'.пль»1>к поев ЛЖ в его сокращении к оценить раз

Р.в -

оиваемое миокардом левого желудочка напряжение (силу) и отражает,по нашему мнению,силовую компоненту сократимости ЛЖ.

Интегральная скорость объемной трансформации единицы миокарда ЛЖ (ИСОТМШК) позволяет оценить суммарные скоростные свойства как наружной,так и внутренней поверхностей ЛЖ и,по нашему мнению, несет информацию о скоростной компоненте сократимости ЛЖ.

8. Используя предложенный комплекс показателей,нам удаиос! выявить ранние признахи сократительной недостаточности миокарда ЛИ сердца у больных ГБ Л ст. и больных ИБС:стенокардией

1Ü ф. кл., опережаицие проявления сократительной недостаточности миокарда ЛН при обычной комплексной оценке показателей двухмерной эхокардиографии (таких,как УС3$8 35, Vq? и т.д.).

9. У больных ГБ ¿1 ст. без клинических проявлений Ш на основе предложенной нами комплексной сценки сократительной способности миокарда Л1 выявлено достоверное узеличениа силовой компоненты сократительной способности миокарда ЛЖ при незначительном сниженпн скоростной компоненты сократимости ЛЯ. Больные ИБС:стенокардией Ш ф.кл. без клншческчх проявлений СН характеризуются депрессией обоих кошоиекгоа сократимости миокарда Лй.при этом в большей степени Бцрззеиа депрессия скорост-них свойств миокарда ЛЖ.

10. Использование предложенного комплекса показателей,т.о. показателя диастол о -с и с то лч е cito f! трансформации миокарда ЛЭ (11ДСШЩ) и интегральной скорости объемной трансформации единицы миокерда JIM ЫСО'КДН) .позволяет легко и бистро дифференцировать нарушения сокрагителыюсо состояния ЛЖ,связанные с iiciw44tcKuii болезнь» сердца,гипертонической болезньа.а также с показателями здоровых лиц.

29

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШШЩДЛЩИ

1. .¡тюдлягнемал система опенки функциональных возможностей миокарда л toro желудочка монет йнть использована для вияоленнн ранних признаков нарушения сократительного состояния у бо/.ьаых сердечно-сосудистой патологией.

2. Комплекс гредкокенных функциональных характеристик сократительного состояния миокарда левого желудочка позволяет дифференцировать форму нарушения сократительной функции мио-1шрда,т, е.^ф1'имущественное угнетение силовой или скоростной компоненты сокрагимости.

3. Возможность дифференцированного подхода к оценке сократительного состояния лысого желудочка позволяет различить нарушении С'<,к1))тителы10й функции.характерные для ИБС; стенокардии Ш ф.кл. и гипертонической Лоле.^ни i¡ ст.,а также длч показателей здоровых лиц.

«j. Зная форму нарушений сскрогительнего состоянии левого желудочка,можно выбрить оптлчальинй путь ого фармакологической коррекции и проконтролировать его эффективность.

сшсик о^шшшш работ ю tlml дюсеихяи

1. Дополнительные воямотености эхокардиографии з оценке сократительное функции миокарда // Диагностика и лечение неотложных состояний.-Съерддовск,Г909.-С.[03-104,

2. Сократительная и насосная функция левого келудочка по данным ЭхоКГ у больных ИБС и Г'З без клинических проявлений сердечной недостаточности // Материалы LY Всероссийского съезда кардиологов: Тез.докл.-Пенза,1991.-С.ÜI9-¿20 (совм. с И.М.Хейно-неном).

3. Выявление мшкардиальной дисфункции эхокардиограф'йчес-ким методом у больных ХИБС // Материалы 1 Съезда кардиологоь вредней Азии и Казахстана: Тез.докл.-Бишкек,1993.-С.134-135. '

4. Влияние массы миокарда левого вдлудочка. у больныд с артериальной гипертоняеП на показатели сократимости левого желудочка // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных и го-юдсноЯ клинической больниц«? скорой медицинской помощи: Тез. 10кл.-Екатеринбург,J993.-С.100-101 (совм. с И.М.ХеЙноненом).

5. Изучение изменений объема миокарда левого желудочка у ольных ИБС .методом Зтс!£Г // Актуальные вопросы диагностики и ечения больных в городской клинической больнице скорой меди-инской помощи: Тез.докл.-Екатеринбург,1993.-СЛ02 (совм. с .М.Хейноненом).

6. Оценка кинематических свойств миокарда левого желудочка больных с постинфарктккм кардиосклерозом // Актуальные яопро-í ДИАГНОСТИКИ и лечения болышх а городской клинической боль-ще скорой медицинской помощи: Тез.докл.-Екатеринбург,1S93,-103-104 (совм. с И.М.ХеЙноненом).