Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Дифференцированное применение минеральных углекислых ванн с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка больных ИБС после аортокоронарного шунтирования

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ В Г. ПЯТИГОРСКЕ

од

На правах рукописи

Джатдоева Любовь Магометовна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

МИНЕРАЛЬНЫХ УГЛЕКИСЛЫХ ВАНН С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ.

14.00.34 - курортология и физиотерапия 14.00.35 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Пятигорск 1996 г.

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте курортологии в г. Пятигорске.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, Н. Г. Кривобоков.

кандидат медицинских наук, В. Ю. Амиянц

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор, Л. И. Кательницкая

Доктор медицинских наук, Е. А. Шляпак

Российский научный центр реабилитации и физиотерапии МЗ России.

Зацтта диссертации состоится /¿¿-О года,

в /¿часов на заседании диссертационного совета Д 084.56.01 при Государственном научно-исследовательском институте курортологии. (357001, г. Пятигорск, проспект Кирова,30) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного НИИ курортологии.

Автореферат разослан " 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук ---Г. Н. Толмачев.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной из актуальных проблем современной кардиологии является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Известно, что она занимает ведущее место среди причин смертности населения. На основании статистики можно считать, что ишемическая болезнь склонна к омоложению. Лечение больных с ишемической болезнью сердца является одной из сложных проблем. В лечении больных с наиболее тяжелыми формами ИБС во всем мире получила широкое распространение операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). В работах многих авторов прослеживается значительное улучшение состояния больных с тяжелыми формами ИБС после операции АКШ.

Операция АКШ повышает продолжительность жизни больных, улучшает состояние, повышает их физическую активность (Б. В. Петровский и соавт. 1978г., Н. А. Амосов, Я. А. Бендет, 1983, Ю. В. Белов, 1987).

Если учесть этиопатогенетические механизмы становления и развития ИБС, а также паллиативный характер хирургического вмешательства, то становится очевидным, что в устойчивости положительного эффекта АКШ важное значение имеют последующие реабилитационные мероприятия. Так как у больных после операции сохраняются клинические и электрокардиографические проявления коронарной недостаточности, слабости сократительной способности миокарда.

Как уже известно по работам многих ученых (Г. В. Громова, М. Д. Князев, И. И. Козлова) у данных больных в течении определенного времени сохраняются явления послеоперационной дезадаптации. Методы восстановительного лечения больных с тяжелыми формами ИБС широко изучаются и описаны во многих работах (Е. И. Сорокина, Г. В. Громова, М. Д. Князев). В настоящее время имеются работы, свидетельствующие о высокой эффективности вторичной реабилитации в условиях санаторно-курортного лечения, особенно на низкогорных курортах (Р. И. Мкртчян, Г. В. Громова, В. Ю. Амиянц 1989-90гг.). Согласно результатам проведенных авторами исследований, была установлена высокая эффективность реабилитации на низкогорном курорте "Кисловодск" больных ИБС после АКШ, без приступов стенокардии и со стенокардией напряжения 1-2 функционального класса. Были разработаны показания и противопоказания для курортного лечения в условиях низкогорья больных ИБС после АКШ.

Однако, осталась не изученной роль такого важного фактора, как состояние сократительной способности миокарда левого желудочка и её влияние на общую эффективность курортного лечения,

на динамику основных клинических проявлений ИБС, таких как одышка, стенокардия, нарушения ритма сердца.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать оптимальные методы курортного лечения в условиях низкогорья больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования в зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и сопутствующих заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить влияние состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику основных клинических проявлений ишемической болезни сердца и на общую эффективность курортного этапа реабилитации в условиях низкогорья больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.

2.Установить значение состояния сократительной способности миокарда левого желудочка в ответной реакции больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования на минеральные углекислые ванны.

3.Изучить механизмы действия минеральных углекислых ванн и разработать дифференцированные методы их применения с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка.

4.Изучить влияние сопутствующих заболеваний на переносимость минеральных углекислых ванн и эффективность курортного лечения больных ИБС, перенесших операцию АКШ.

5. Изучить влияние состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на отдаленные результаты курортного этапа реабилитации больных ИБС после АКШ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в практике установлено значение состояния сократительной способности миокарда левого желудочка в эффективности курортного этапа реабилитации больных ИБС после АКШ. Изучены механизмы лечебного действия минеральных углекислых ванн с учетом состояния сократительной и насосной функции миокарда левого желудочка. Доказано, что механизмы положительного действия минеральных углекислых ванн заключаются в мобилизации коронарного и инотропного резервов сердца, экономизации деятельности сердечно-сосудистой системы.

Углекислые ванны должны назначаться дифференцированно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, а также наличия сопутствующих заболеваний. Разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных ИБС после АКШ с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка и наличия сопутствующих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В диссертации разработаны дифференцированные методы курортного лечения больных ИБС после АКШ с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка у больных с различными клинико-функциональными результатами хирургического лечения ишемиче-ской болезни сердца. Результаты исследований позволят повысить эффективность реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ. Материалы диссертации опубликованы в 6 научных статьях. Результаты работы доложены на конференции молодых ученных (Пятигорск 1994), на Российской научно-практической конференции (Пятигорск 1995), на научно-практической конференции врачей общества "Гипоксия Медикал" Кисловодск (1995).

Опубликовано информационное письмо. Методы санаторно-курортного лечения больных ИБС после АКШ внедрены в практику санаториев "Нарзан", "Кисловодск", пансионат "Крепость" и Ки-словодская кардиологическая клиника.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение^ глав, выводов, практических рекомендаций указателя литературы и приложения; иллюстрирована 16 таблицами и 24 рисунками.

Указатель использованной литературы состоит из 140 источников, в том числе 107 отечественных и 33 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

• Состояние сократительной способности миокарда левого желудочка оказывает выраженное влияние на динамику клинических проявлений ИБС в процессе курортного лечения, на ответную реакцию сердечно-сосудистой системы на минеральные углекислые ванны, а также на общую эффективность ку-

рортного этапа реабилитации в условиях низкогорья больных ИБС после АКШ.

• Углекислые ванны являются важным тренирующим фактором, приводящим к улучшению регуляции деятельности сердечнососудистой системы, мобилизации ее функциональных возможностей, в том числе коронарного и инотропного резервов сердца.

• Сопутствующие заболевания препятствуют проведению бальнеотерапии и, тем самым снижают эффективность курортного лечения.

• Повторные курсы курортного лечения стабилизируют эффект предшествующего курса лечения и приводят к дальнейшему улучшению функционального состояния больных ИБС после АКШ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Нами обследовано 130 больных ИБС, проходивших реабилитацию в Кисловодской кардиологической клинике при Пятигорского Государственного НИИ Курортологии, через 5 и более месяцев после операции аортокоронарного шунтирования выполненного в НЦХ РАМН.В исследование включались больные 1 и 2 ФК по классификации Ныо-Йоркской ассоциации кардиологов ^УНА). Средний возраст больных составлял 53.2± 1.28 года.

Отбор больных осуществлялся научно-поликлиническим отделением Научного центра хирургии РАМН. Все больные после операции проходили первичную реабилитацию в подмосковном санатории "Переделкино", а в дальнейшем направлялись на реабилитационное лечение в Кисловодск.

При поступлении в клинику всем больным в первые 3-5 дней назначался внутрисанаторный режим. За эти дни проводилось комплексное обследование больных: ЭКГ, Холтеровское монито-рирование ЭКГ, велоэргометрия по методике ВОЗ, эходопплеркар-диография (ЭХОКГ) по общепринятой методике в В- и М-режимах с оценкой насосной и сократительной функции левого желудочка на аппарате А1ока 880-680-Ь5, тетрополярная грудная реография, лабораторное обследование.

Для решения поставленных задач все больные были разделены на 2 группы. Больные основной группы (ОГ)-ЮО человек получали комплексное курортное лечение, включавшее минеральные углекислые ванны и физические тренировки на терренкуре. Вторая группа контрольная (КГ) из 30 человек, которым бальнеолечение не назначалось.

Для разработки оптимальных методов бальнеотерапии 70 больных основной группы получали ванны по общепринятой методике - 36 °С, продолжительностью 12 мин, через день - 10 процедур. Остальным 30 больным назначались прохладные ванны температуры 33 С, продолжительностью 12 мин, через день 10 процедур.

Для определения состояния сократительной способности миокарда левого желудочка проводилась эходопплеркардиография в начале и в конце курортного лечения на аппаратах АЬОКА-680 по общепринятой методике в В-, М- и Э- режимах с расчетом в М- режиме по формуле Те1сЫю1г следующих параметров: (КСР и КДР) и объемов (КСО и КДО) левого желудочка, ударного и минутного объемов сердца (УО и МО), фракции выброса (ФВ), степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка н систолу (% ДБ), скорости циркулярного укорочения волокон миокарлл левого желудочка (Ус1).

Для оценки влияния состояния сократительной способное!и миокарда левого желудочка в ответной реакции больных на минеральные углекислые ванны, изучения механизмов действия ванн п выявления факторов, определяющих эффективность бальнеотерапии во время приема первой углекислой ванны, проводились исследования параметров центральной гемодинамики до и в течении 90 мин после углекислых ванн (методом тетраполярной грудной реографии); также изучалась динамика ЭКГ до и после приема ванн.

Для определения толерантности к физическим нагрузкам и расчета максимального потребления кислорода всем больным в начале, и в конце лечения проводилась велоэргометрия.

Физические тренировки на терренкуре проводились под контролем Холтеровского мониторирование ЭКГ. Всем больным во время тренировок рекомендовался средний темп ходьбы, который не вызывал ангинозных болей, выраженной одышки и других неприятных ощущений.

При разработке дифференцированных методов применения минеральных углекислых ванн учитывались результаты проведенных исследований, а также динамика клинических проявлений ИБС и ТФН. Результаты курортного лечения основной группы сравнивались с результатами контрольной группы, не получавших углекислых ванн.

Для оценки результатов курортного лечения и эффективности повторных курсов курортной терапии часть больных были приглашены на повторное лечение в клинику. Также для оценки результатов реабилитации все больные на протяжении 1-3 лет после ле-

чения в Кисловодске находились под наблюдением НЦХ РАМН, где проводилось обследование, включающие обще клинические методы исследования, тредмил-тест, спироэргометрия, коронаро-вентрикулография.

При статистической обработке полученных материалов использовались критерии Стыодента, Фишера, Пирсона и проводился корреляционный анализ.

Клиническое и инструментальное обследование всех больных, а также их лечение проведено лично автором на базе Кисловод-ской кардиологической клиники.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

Всем больным было выполнено аортокоронарное шунтирование, от одной до шести артерий. Вместе с операцией трем больным произведена резекция аневризмы сердца. У многих больных до операции была тяжелая инвалидизирующая стенокардия.

По тяжести течения ИБС, на основании клинических данных при поступлении в клинику больные основной группы были разделены на 3 подгруппы: без приступов стенокардии (53 человека), со стенокардией напряжения 1 ФК (24 человека), стенокардия напряжения 2 ФК (23 человека).

По данным эхокардиографии все больные были разделены на 2 подгруппы:

• с нормальной сократительной способностью миокарда левого

желудочка,

• сниженной сократительной способностью миокарда левого

желудочка.

При оценке сократительной способности миокарда левого желудочка наиболее чувствительным эхокардиографическим признаком оказались:

- скорость циркулярного укорочения волокон левого желудочка, снижение которой было обнаружено у 51% больных основной группы, степень систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка, снижение отмечено у 38% больных, снижение фракции выброса отмечено у 31% больных.

Согласно полученным данным в процессе курортного лечения в условиях низкогорья у обследованных больных наблюдалась положительная динамика основных клинических проявлений ИБС и улучшение самочувствия. Наши исследования показали, что комплексное лечение приводит к существенному улучшению состояния больных с ИБС после АКШ, относящихся к 1 и 2 ФК. У по-

давляющего большинства больных со стенокардией 1-2 ФК приступов в Кисловодске не отмечалось или имелась выраженная тенденция к уреженнию приступов.

Рис. 1. Динамика частоты приступов стенокардии, в зависимости от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка.

Динамика частоты приступов стенокардии

□ Норм. сокр. ПСниж. 1 ИСниж. 2

Анализ влияния состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на динамику частоты приступов стенокардии показал, что у больных с нормальной сократительной способностью доля пациентов с отсутствием и исчезновением приступов стенокардии в процессе курортного лечения была выше, чем в группе со сниженной сократительной способностью миокарда.

Положительные сдвиги в состоянии больных проявлялись не только в исчезновении или урежении приступов стенокардии, но и в положительной динамике основных клинических симптомов ИБС таких, как одышка и нарушение ритма.

Одним из информативных показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы является ТФН.

ТАБ. 1. Динамика ТФН по данным велоэргометрии в начале и в конце курортного лечения (М±т)

Характеристика больных Число больных (п) Достигнутая мощность (кгм/мин) Прирост достигнутой мощности

начало конец

Без приступов стенокардии 49 711.1+18.26 801.9±20.39 86.70+12.66 РС0.001

СН 1 ФК 19 718.8±53.4 818.8+79.0 100.0±35.4 р<0.05

СН 2 ФК 18 525,0±20.8 633.3+41.9 116.7±33.9 (р<0.01)

в таблице показано, что самой высокой она была у больных без приступов стенокардии, и в конце лечения во всех подгруппах наблюдалось увеличение ТФН.

По данным корреляционного анализа установлено, что прирост ТФН находится в прямой зависимости от исходной ФВ, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, фракции укорочения и в обратной зависимости от степени нарушения процессов репо-ляризации на ЭКГ.

Рис. 2. Факторы, влияющие на прирост ТФН в конце курортного лечения

ТАБ. 2 . Динамика данных эхокардиографии (М±т) в процессе курортного лечения(п=100)

Показатели Средняя величина показателя (М±т)

ЭхоКГ В начале В конце Динамика показателя

лечения лечения

К.СР (см) 3.85+0,105 3.52±0,09* -0.33±0.052***

КСО (мл) 67,б±4,62 54,8±3,61* -12,8±2,28***

КДР (см) 5,53±0,09 5,30+0,07 -0,23+0,063***

КДО (мл) 152,6±6,63 136,9+4.47* -15,6±4,37***

У О (мл) 85.0+3,35 82,5+2,39 -2,54±2,75

ЧСС (уд/мин) 64,6±1,23 64,3+1,26 -0,30±1.2

МО (л/мин) 5,29±0,18 5,24+0,15 -0,05±0,17

ФИ (усл. ед.) 0,57±0,0147 0,61±0,0145* +0,046±0,0085**

Л8 (%) 30,3+0,9 33.6±1,07* +3.23+0,025**

ЕТ (сек) 0.33+0.004 0,32±0,003* -0,011±0.003**

УсГ (с"1) 0,86±0,031 0,99+0,033 +0,13±0,025***

Примечание: *- Р<0.05; **- Р<0.01; *** - Р<0.001

Анализ данных эхокардиографии показал, что под влиянием курортного лечения у больных основной группы зарегистрировано улучшение показателей характеризующих насосную и сократительную функцию миокарда левого желудочка.

ТАБ. 3. Распределение больных с нормальными и сниженными показателями насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка в начале и конце курортного лечения по данным эхокардиографии (п=100)

Сроки исследования Число больных Достоверность различи]! критерия Пирсона

Фракция выброса (ФВ) Степень укорочения передне-заднего размера Л Ж (%А$) Скорость циркулярного укорочения ^сО

снижена норма снижена норма снижена норма

Начало лечения 31 69 38 62 51 49 Х2=24.26

Конец лечения 16 84 19 81 30 70 р<0.001

Также наблюдалось увеличение доли больных с нормальной сократительной способностью, и уменьшение количества пациентов со сниженной сократительной способностью.

Рис. 3. Распределение больных с нормальными и сниженными показателями насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка в начале и конце курортного лечения.

ЕСниж. О Норм,

Это можно объяснить положительным воздействием на миокард комплекса целебных факторов низкогорного курорта.

Одним из главных природных факторов применяемых для лечения больных являются минеральные углекислые ванны.

Рис. 4. Динамика АД и пульса в процессе бальнеотерапии у больных основной группы.

11_!ДАД ШИПИ САД —♦—Пульс

Во время приема ванны наблюдалось снижение систолического и диастолического артериального давления, а частота пульса, напротив увеличивалась.

Рис. 5. Факторы, влияющие на динамику частоты пульса во время приема углекислой ванны.

ФВ %л5 Vcf ТФН УО

Р1

Корреляционный анализ показал, что на динамику величины артериального давления и частоты пульса оказывает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и сократительная способность миокарда левого желудочка.

Частота пульса на последней минуте приема ванны оказалось в прямой зависимости от КСР и КСО левого желудочка г=0.468** и г=0.377*, систолического АД до ванны г=0.401*, диастолического АД до ванны г=0.40*.Кроме того, частота пульса на последней минуте находилась в обратной зависимости от величины фракции выброса, 1—-0.575*, фракции укорочения г=-0.574**, скорости циркулярного укорочения волокон левого желудочка г=-0.49**,исходной ТФН г=-0.405*, УО левого желудочка до ванны г=-0.45*. То есть, чем выше функциональные резервы сердца, тем меньше частота сердечных сокращений во время приема углекислой ванны, тем экономичнее функционирует сердце во время приема ванны.

Рис. 6. Динамика ударного объема и сердечного индекса после приема угле-

кислых ванн

140 -|

130 -

120 ■

110 ■

~ 100 ■ Ц 90 ■

О * 80 ■

70 ■

60

50

40

■3,5 I

- з

- 2,5

ДоУВ

ч-з 3'

Ч-315'

Время

-Ударный объем

-Сердечный индекс

После приема углекислых ванн наблюдается двухфазное изменение параметров центральной гемодинамики. После выхода из ванны в течении 15 мин, увеличение УО и СИ, что свидетельствует о тренирующем эффекте углекислых ванн. В период после действия зарегистрировано снижение УО и СИ, что свидетельствует о экономичной работе сердечно- сосудистой системы. Тренирующий механизм в положительном эффекте углекислых ванн подтвердился тем, что прирост ТФН оказался в прямой зависимости от величины УО и СИ после ванны.

Рис. 7. Взаимосвязь прироста ТФН в конце курортного лечения и гемодина-мических сдвигов под влиянием углекислых ванн (Факторы, влияющие на прирост ТФН в конце курортного лечения)

Показатели

ч-з 30'

ч-з 90

Рис. 8 Изменения параметров центральной гемодинамики под влиянием углекислых ванн у больных с нормальной и сниженной сократимостью миокарда левого желудочка, принимавших ванны по общепринятой методике.

ДоУВ ч-з 3' ч-з15' ч-зЗО' ч-з 90'

Е=ЭУО (1 гр.) !-1УО (2 гр.) —♦—СИ (1 гр.) —В—СИ (2 гр.)

Примечание: I гр. - больные со сниженной сократимостью;

2 гр. - больные с нормальной сократимостью.

Установлено, что у больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка тренирующий эффект углекислых ванн в виде увеличения ударного объема и сердечного индекса был менее выражен, чем у больных с нормальной сократительной способностью миокарда левого желудочка.

Поэтому, меньше прирост у данного объема левого желудочка и сердечный индекс после ванны, у больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка следует рассматривать как фактор, отражающий меньшую эффективность бальнеотерапии у этой группы больных.

Рис. 9. Влияние состояния сократительной способности миокарда левого желудочка на реакцию больных на углекислые ванны (САД, ДАД, пульс)

До УВ во вр. УВ ч-з 3'

ч-з15"

ч-з 30'

ч-з 90'

вяшдад(1 гР.) с= I дад (2 гр.) г;•.'.,;;,,'1| сад (1 гр.)

I-ЮАД (2 гр.) — ♦—Пульс(1 —ЕЗ—Пульс (2

ф) гр.)

Примечание: I гр. - больные со сниженной сократимостью;

2 гр. - больные с нормальной сократимостью.

Для оптимизации результатов лечения нами разработана методика дифференцированного приема минеральных углекислых ванн с учетом температурного фактора (33 °С).

После приема прохладных ванн повышение уровня систолического артериального давления было более выраженное, чем после применения углекислых ванн по обще принятой методике. Величина сердечного индекса в течении 30 минут после приема прохладных ванн, была выше, чем после приема ванн по общепринятой методике. Уровень диастолического артериального давления достоверно не различался, хотя была выявлена тенденция к более выраженному его повышению после прохладных ванн.

РИС. 10. Гемодинамические сдвиги у больных со сниженной сократимостью левого желудочка, под влиянием приема прохладных углекислых ванн, и приема ванн по общепринятой методике.

Время

[ёаваУО(1 гр.) СГГЗУО(2гр.) —СИ(1 гр.) —Д—СИ(2гр!)]

Примечание: 1 гр. - больные со сниженной сократимостью

принимавшие ванны по общепринятой методике; 2 гр. - больные со сниженной сократимостью, принимавшие прохладные ванны (33° С, 12 мин).

У больных, принимавших прохладные ванны, отмечаются более благоприятные изменения параметров гемодинамики в виде увеличения УО и СИ (р<0.05), которое сохранялось в течении 30 минут после приема прохладной ванны, чем после приема ванны по общепринятой методике. Таким образом, тренирующий эффект прохладных ванн оказался более выраженным.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ. В результате комплексного курортного лечения больные были выписаны из клиники со следующими результатами:

"значительное улучшение" - 14 человек (14%), "улучшение"- 85 человек (85%), "без перемен"- 1 больной (1%).

Нами установлено, что к факторам, препятствующим проведению бальнеотерапии и тем самым снижающим эффективность курортного лечения, относятся сопутствующие (артериальные гипер-тензии, сахарный диабет, хронические бронхиты, ателектазы легких) и интеркуррентные заболевания (рожистое воспаление оперированной голени, острые респираторные заболевания и др.).

Анализ реабилитационного лечения больных после АКШ показал отчетливое улучшение самочувствия, уменьшение основных клинических проявлений ИБС, и увеличение ТФН. Это привело к тому, что были выявлены существенные различия при сравнении результатов курортного лечения больных основной и контрольной группы. В частности, прирост ТФН у больных основной группы, принимавших углекислые ванны, оказался выше, чем у больных контрольной группы (р<0.05).

Анализ отдаленных результатов курортного лечения исследуемых больных показал, что положительные сдвиги в состоянии пациентов 1 и 2 ФК , возникшие в результате пребывания на курорте, сохранялись и в отдаленные сроки после курортного лечения. Это проявилось: в улучшении общего самочувствия, увеличении ТФН, исчезновении и урежении приступов стенокардии, уменьшении потребности в антиангинальных препаратов. Установлено, что через год после лечения увеличилось число пациентов без приступов стенокардии, и уменьшилось число больных со СН 2 ФК, а ТФН оказалась выше исходной. Повторный курс лечения привел к дальнейшему улучшению состояния больных с приростом ТФН.

Рис. 11 Тяжесть течения ИБС при 1-м и 2-м поступлении в клинику (через

1год)

л

X

л с; о ю о с о

X

X

2-й курс

Характеристика больных

СН 2 ФК

□ 1-й курс □ 2-й курс

ВЫВОДЫ.

1. Курортное лечение в условиях низкогорья больных ишеми-ческой болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, оказывает положительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и, в частности, на сократительную способность миокарда левого желудочка.

2. Состояние сократительной способности миокарда левого желудочка оказывает выраженное влияние на эффективность курортного этапа реабилитации больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, на динамику клинических проявлений ишемической болезни сердца. У больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка положительные сдвиги в процессе курортного лечения менее выражены.

3. Важнейшим механизмами лечебного действия минеральных углекислых ванн у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование, являются их тренирующий эффект на сердечную мышцу, улучшение регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизация ее функциональных возможностей, в том числе коронарного и инотропного резервов сердца. Ответная реакция сердечно-сосудистой системы на минеральные углекислые ванны, зависит от состояния сократительной способности миокарда левого желудочка, и его размеров. Чем выше ресурсы сократительной способности миокарда левого желудочка, тем более выражен тренирующий эффект минеральных углекислых ванн.

4. Дифференцированный подход к назначению минеральных углекислых ванн способствует повышению эффективности курортного лечения больных ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования. Углекислые ванны температуры 33° С, оказывают более выраженное тренирующее действие на сердечную мышцу, чем ванны индифферентной температуры (36°С).

5. Сопутствующие и интеркуррентные заболевания, такие как обострение хронического бронхита, острые респираторные заболевания, острые радикулиты, рожистое воспаление оперированной голени, препятствуют проведению бальнеотерапии и, тем самым, снижают эффективность курортного лечения.

6. Отдаленные результаты реабилитационного лечения на низкогорном курорте находятся в прямой зависимости от резервных возможностей сердечно-сосудистой системы: от толерантности к физическим нагрузкам и состояния сократительной способности миокарда левого желудочка. Повторные курсы курортного лечения стабилизируют эффект предшествующего курса лечения и приводят к дальнейшему улучшению функционального состояния боль-

ных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для точной оценки функционального состояния миокарда левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование при поступлении на курортное лечение рекомендуется проводить эхокардиографию с определением размеров сердца и расчетом параметров, характеризующих состояние сократительной способности миокарда левого желудочка.

2. В процессе реабилитации на низкогорном курорте больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка следует проводить более тщательный контроль за их состоянием, и динамикой ЭКГ, чем у больных с нормальной сокра-тимостельной способностью миокарда левого желудочка.

3. Бальнеотерапия должна назначаться больным после завершения периода акклиматизации 3-4 день пребывания на низкогорном курорте.

4. Больным с нормальной сократительной способностью миокарда левого желудочка рекомендуются минеральные углекислые ванны индифферентной температуры, 36 °С, с продолжительностью 12 мин, через день 10 процедур.

5. Больным со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка рекомендуются прохладные ванны с температурой 33 °С, продолжительностью 12 минут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Роль минеральных углекислых ванн в общем комплексе курортного лечения и механизмы их влияния на больных ишемиче-ской болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 1994,-№6.-С. 6-8 (Соавторы: Н.Г.Кривобоков, В.Ю.Амиянц, Л.М.Амиянц)

2. Применение минеральных углекислых ванн в комплексной реабилитации на низкогорном курорте больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ. Пятигорск, 1994.-С.29-30 (Соавторы: В.Ю.Амиянц, А.А.Верес, Н.Г.Кривобоков, Г.В.Громова, Л.М.Амиянц, Е.Г.Гиричева).

3. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования после реабилитационного лечения на низкогорном курорте // Современное состояние и перспективы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. М., 1995.-С. 77 (Соавторы: В.Ю.Амиянц, Г.В.Громова, А.А.Верес, Л.М.Амиянц)

4. Реабилитация больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца в санаторно-курортных условиях низко-горья // Современное состояние и перспективы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. М., 1995.- С.78 (Соавторы: Г.В.Громова, В.Ю.Амиянц, А.А.Верес, Р.А.Людиновская, Н.В.Калина)

5. Принципы дозирования нагрузки во время физических тренировок в условиях умеренной высотной гипоксии у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование // Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ. Пятигорск, 1994.-С.26-27 (Соавторы: В.Ю.Амиянц, А.А.Верес, Н.Г.Кривобоков, Г.В.Громова, Л.М.Амиянц,).

6. Методы физических тренировок на терренкуре больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Материалы первой региональной научно-практической конференции по проблемам курортов КМВ. Пятигорск, 1994.-С.28-29 (Соавторы: В. Ю. Амиянц, А. А. Верес, Н. Г. Кривобоков, Г. В. Громова, Л. М. Амиянц, Е. Г. Гиричева).