Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Новые восстановительные технологии в комплексной реабилитации детей с задержкой интеллектуального развития

На правах рукописи

005003613

Сафоничева Марина Алексеевна

НОВЫЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

14.0(£|1 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

2 4 КОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005003613

Работа выполнена в ОАО «Научно-производственного объединения «Экран» и в ГОУ Специальной (коррекционной) общеобразовательной школе-интернате VIII вида № 81 Северного административного округа г. Москвы в рамках Окружной экспериментальной площадки

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Миненко Инесса Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Купеев Владимир еоргиевич

доктор медицинских наук Истомина Ирина Сергеевна

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится ' V 2011г. в ' " часов

на заседании диссертационного совета Д 208.001.02 при «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора. Адрес: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора. Адрес: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3.

Автореферат разослан «

2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор , V ^ Т.Н.Цыганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сохранение физического, психического здоровья и интеллектуального потенциала детей и подростков является одной из приоритетных задач государственной политики современного общества, так как определяет здоровье и развитие нации в будущем. При наличии тенденции к снижению рождаемости, росту социальной напряженности и усложнению образовательных стандартов - эта проблема приобретает особую актуальность (Проселкова М.С., Козловская Г.В., Калинина М.А., 1998).

За последние 40 лет проблема задержки психического и интеллектуального развития занимает центральное место среди важнейших вопросов общей и специальной педагогики, психологии, детской психиатрии и невропатологии (Бутко Г.А., 2006; Момот В.А., 2007). Госкомстат России отмечает рост заболеваемости по всем группам нервно-психических расстройств: с 269,2 на 100 тысяч населения в 1989 году до 346,9 - в 1999 году. При этом у 11,3 % заболевших в 1999 году детей наблюдалась умственная отсталость (Александровский Ю.А., 2001). По данным НИИ дефектологии РАО, уровня школьной зрелости в 6-летнем возрасте достигают менее 50% детей, а недоразвитие познавательных способностей отмечается у каждого 10-го ребенка школьного возраста (Астапов В.М. Микадзе Ю.В., 2008).

К психопатологическим проявлениям интеллектуальной недостаточности относятся: астенический синдром; церебрастенический синдром; синдром дефицита внимания с гиперактивностью; нарушение развития устной речи — алалии (дисфазии); нарушения развития письменной речи, такие как: дислексия и дисграфия (Маслова О.И., Щелковский В.И., 1999; Булахова Л.А., 2007).

Этиология и патогенез нарушений познавательных функций в настоящее время мало изучены, практически не разработаны дифференциально-диагностические критерии между педагогической запущенностью, задержкой психического развития и диагнозом олигофрения, особенно его легкой степенью - дебильностью (Сухотина Н.К., 2009). Существует множество теорий воздействия различных патологических факторов, приводящих к гипоксии клеток центральной нервной системы, определяющих перинатальный, инфекционный, токсический, генетический, обменный нейробиологический генез возникновения данных нарушений. Многие заболевания нервной системы возникают вследствие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде развития ребенка, заболевания матери, несовместимости матери и плода по группам крови и по резус-фактору, а также натальных краниоцервикальных травм (Коломинский Я.Л., 2004; Ли И.М., 2009, 2011).

В настоящее время возможно лечение энзимопатических и эндокринных форм умственной отсталости. В большинстве остальных случаев этиопатогенетическое лечение отсутствует (Снежневский A.B. и др.,1985).

Особенности применения антипсихотических препаратов в детском возрасте до сих пор остаются самой малоизученной областью во всей клинической психофармакологии. Согласно существующим схемам, для стимуляции познавательной деятельности и коррекции цереброастенического синдрома назначают ноотропы, витамины. При наличии судорожного синдрома -противосудорожное лечение; при депрессии - антидепрессанты; при нарушениях поведения и психозах - нейролептики, при неврологической симптоматике применяют дегитратационную и рассасывающую терапию по 23 курса в год (Боев И.В., Ахвердова O.A., 1997; Скугаревская Е.И., 2006). Однако, неадекватная терапия психических расстройств в детском возрасте может вызвать устойчивую низкую самооценку у больного, привести к снижению качества межличностных отношений, школьной неуспеваемости, исключению из школы, злоупотреблению психоактивными веществами и правонарушениям (Eric J.Mash, 2003; David A. Wolf, 2007).

По данным В.Г. Косенко (2005), количество психически больных подростков за 1995 - 2005 гг. увеличилось на 10,2%; почти в 2 раза возросло число детей с нарушение интеллектуального развития, умственной отсталостью, стойким снижением познавательной деятельности ( в рамках диагнозов F-70, F-71 по МКБ-10), обучающихся в специальных коррекционных школах- интернатах (СКОШИ) VIII вида. Особые сложности испытывают дети из социально неблагополучных, неполных и многодетных семей, которые обучаются и проживают в таких интернатах в отрыве от семьи и привычных общественных контактов, где школа решает проблемы здоровья, психолого-педагогической адаптации и последующей социализации воспитанников.

СКОШИ VIII вида №81 г. Москвы в 2008-2009 учебном году включилась в исследовательскую деятельность в режиме городской экспериментальной площадки по теме «Создание модели комплекса мероприятий по поэтапной реабилитации и социализации личности воспитанников СКОШИ VIII вида». Данная тема обусловлена спецификой работы с учащимися с ограниченными возможностями здоровья, когда в равной степени необходимо решать и учебные, и коррекционные задачи. В настоящее время происходит все большее усложнение этих задач, т.к. в образовательный процесс вступают все дети без исключения и даже те, которые раньше считались «необучаемыми».

Назрела необходимость проведения научных исследований для выявления возможностей преодоления недостатков психического и умственного развития хотя бы у части детей, а также разработки критериев культуры безопасного поведения в социуме выпускников интернатов VIII вида.

Поэтому разработка дополнительных медицинских, психологических и педагогических методов для оказания помощи учащимся школы-интерната № 81 в восстановлении психического и физического здоровья, повышения результативности обучения и адаптации к современному обществу является актуальной медико-социальной проблемой.

Цель исследования:

Разработка новых диагностических подходов и научное обоснование методов нелекарственной реабилитации детей с нарушением интеллектуального развития.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологию и патогенетические особенности развития интеллектуальных нарушений у воспитанников специальной коррекционной школы-интерната (СКОШИ) VIII вида №81.

2. Изучить особенности статико-динамических нарушений и функциональных патобиомеханических изменений в шейно-грудном отделе позвоночника и кранио-вертебральной зоне, оказывающие влияние на состояние мозгового кровотока у детей с интеллектуальными нарушениями.

3. Изучить особенности метаболического обеспечения мозга у детей с нарушением интеллектуального развития.

4. Разработать методику мягкотканевой мануальной коррекции мышечно-тонических нейроваскулярных синдромов шейно-грудного отдела позвоночника (ШОП) и гимнастику для активации «эмоционально-когнитивного мозга».

5. Оценить эффективность нелекарственных методов лечения у испытуемых детей, изучить катамнез проведенных мероприятий.

6. Определить показания и противопоказания для применения методов мягкотканевой коррекции для воспитанников специальных коррекционных школ - интернатов VIII видов.

Научная новизна

Впервые изучены отдаленные последствия натальных травм в виде биомеханических, сосудистых и интеллектуальных нарушений у учащихся специальных коррекционных школ-интернатов (СКОШИ) VIII вида.

Разработана методика комплексной визуально-пальпаторной диагностики биомеханически значимых нарушений в шейном отделе позвоночника и кранио-вертебральном переходе, оказывающих влияние на состояние брахиоцефальных сосудов и церебрального метаболизма у детей с ограниченными возможностями здоровья.

Впервые разработана, обоснована и апробирована методика коррекции биомеханических нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника и краниовертебральной зоне с целью улучшения церебрального метаболизма у воспитанников СКОШИ VIII вида непосредственно в учебном заведении совместно с психолого-педагогическим коллективом без нарушения процессов обучения и основного режима дня.

Разработана новая методика нелекарственной реабилитации детей с нарушением интеллектуального развития, позволяющая воздействовать на различные виды стресса (мышечный, информационный, постуральный), активизировать механизмы саногенеза и создать более благоприятные условия для дальнейшей самореализации учащихся в социуме в пределах своих психофизических возможностей.

Научно-практическая значимость исследования.

Разработаны критерии оценки биомеханически значимых изменений со стороны шейно-грудного отдела позвоночника и кранио-вертебральной зоны, оказывающие влияние на состояние мозгового кровотока у детей с нарушением интеллектуального развития.

Получены данные о состоянии магистральных сосудов шейного отдела позвоночника, а также метаболических процессов мозга по данным нейроэнергокартирования (НЭК) у воспитанников специальных коррекционных школ-интернатов VIII вида, которые указывают на необходимость более широкого внедрения разработанного метода реабилитации детей с сочетанными постуральными, мышечно-тоническими и интеллектуальными нарушениями.

Результаты диссертационной работы выявили неоднозначность проблемы психоневрологических и интеллектуальных нарушений у детей, а также необходимость дальнейшего междисциплинарного взаимодействия врачей разных специальностей, психологов, педагогов, родителей для разработки диагностических критериев, создания восстановительных и образовательных программ, которые позволят детям с ограниченными возможностями здоровья адаптироваться в социуме.

Положения, выносимые на защиту:

1. В этиопатогенезе интеллектуальных нарушений у воспитанников специальных коррекционных школ-интенатов VIII вида большое значение играют гипоксически-травматические повреждения кранио-цервикального перехода и шейного отдела позвоночника, перенесенные в натальном и постнатальном периоде.

2. Отдаленные последствия кранио-цервикальных травм у детей с нарушением интеллектуального развития проявляются множественными патобиомеханичкскими изменениями ОДА в виде мышечно-тонических синдромов шейно-грудного отдела позвоночника, плечевого пояса и формированием неоптимального статико-динамического стереотипа.

3. Укорочение мышц кранио-вертебрального перехода, ШОП и плечевого пояса приводит к компрессии и патологической извитости магистральных брахиоцефальных сосудов, а также нарушению церебрального метаболизма.

4. В программу комплексной нелекарственной реабилитации воспитанников СКОШИ VIII вида необходимо включать послойную мягкотканевую мануальную терапию, которая способствует устранению многоуровневых «туннелей» в ШОП и позволяет создать благоприятные условия для нормализации церебрального метаболизма, развития пластичности мозга и когнитивных способностей.

Внедрение результатов исследования.

1. Методики визуально-пальпаторной диагностики и коррекции нейроваскулярных «туннельных» нарушений, а также нейрофизиологической оценки биоэлектрической активности мозга и нейрометаболических процессов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования по рефлексотерапии на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии, а также на кафедре мануальной терапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

2. Результаты комплексной диагностики и терапии биомеханических и нейроваскулярных нарушений внедрены в практику Специальной коррекционной школы - интерната №81 CAO города Москвы, в Окружной Ресурсный Центр медико-социального сопровождения «Зеленая ветка» CAO города Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы «Клинико-

неврологический и психолого-педагогический статус воспитанников специальной коррекционной школы - интерната №81 г. Москвы», «Особенности статико-динамических нарушений и церебрального метаболизма у детей с ограниченными возможностями здоровья», «Новые

восстановительные технологии в комплексной реабилитации детей с задержкой интеллектуального развития» доложены на научно-практических конференциях, круглых столах и конгрессах, из них на 2 международных и российских: ежегодной научно-практической конференции «Мир лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, ВВЦ, 17 ноября 2009); круглых столах по обмену опытом в рамках Российско - бельгийского и Российско-немецкого проектов (СКОШИ №81, Москва, май 2010); Международном Конгрессе по интегративной медицине (Украина, г. Алушта, 2 сентября 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, Первый МГМУ, 8 июня, 2011); Научно-практической конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов (Москва, 21 октября 2011).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета ОАО «Научно-производственного объединения «Экран» 7 сентября 2011 г.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 7 публикаций в материалах российских и международных конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 132 отечественных и 50 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническое исследование проводились в условиях

Специализированной коррекционной школы-интерната (СКОШЩУШ вида №81 С АО г. Москвы, кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии и кафедры мануальной терапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Федерального научного клинико -экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения Минздравсоцразвития России.

Характеристика объектов исследования.

Для решения поставленных задач нами обследовано 118 учащихся интерната № 81 г. Москвы 1-7 классов в возрасте от 8 до 14 лет, средний возраст 10,5±2,8 лет, из которых 34 девочки и 84 мальчика. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (в рамках диагнозов F-70 F-71 по МКБ-10) выявлен у 38 детей. Большинство учащихся поступили в школу в возрасте 8-9 лет без углубленных инструментальных исследований, медицинского и психологического сопровождения. Контакт с родителями ограничен, сведения о протекании беременности и раннем индивидуальном развитии ребенка практически отсутствовали.

Наполняемость классов составляла 10-12 человек. На интернатном проживании находилось 98 детей младшей и средней школы, на надомном обучении - 9. Статус инвалида имели 61 учащийся. В 2008 - 2009 учебном году сформировано 14 классов (с 1-го по 10-й), из них три класса - с тяжелой формой дефекта.

Основную группу составили 98 детей, контрольную - 20 детей. Группы были рандомизированы по полу, возрасту и анамнезу заболевания (табл.1).

Таблица 1

Распределение детей основной и контрольной групп по полу и возрасту.

Наименование группы Основная группа N=98 Контрольная группа N=20 Итого N=118

Возра ст 8-10 лет 48 9 57

11-14 лет 50 11 61

Пол Мальчики 70 14 84

Девочки 28 6 34

Критерии включения: 1. Наличие диагнозов в рубриках Р-70 Р-71 (нарушение интеллектуального развития, умственная отсталость, стойкое выраженное снижение познавательной деятельности ребенка) по МКБ-10. В исследование включены дети с диагнозами Р-70, Р-71 без психопатических симптомов, находящиеся на интернатном обучении под постоянным контролем школьного психиатра, психолога и воспитателей.

2. Информированное согласие детей и родителей (перед включением

воспитанников в исследование им объяснили цель и задачи).

Критерии исключения: 1. Индивидуальная непереносимость предлагаемого метода лечения. 2. Наличие у воспитанников острых или хронических истощающих соматических заболеваний, генетических и других органических поражений ЦНС. 3. Психопатоподобные расстройства при основных психических заболеваниях. Эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы - вялотекущая шизофрения и др.)

3. Применение нейролептиков и психотропных препаратов в течение последнего месяца перед проведением НЭК исследования, которые искажали исходные нейрофизиологические показатели.

Условия проведения исследования.

Воспитанники СКОШИ находились под постоянным наблюдением врача психиатра школы. Часть детей по назначению психиатра получали лечение психотропными и ноотропными препаратами (по показаниям). В весенне-осенний период дети получали общеукрепляющие препараты и витамины по назначению школьного педиатра.

Клиническое исследование и реабилитационные мероприятия планировались и проводились в условиях интерната без отрыва от учебного процесса и нарушения распорядка дня детей младших и средних классов. Научная программа была разработана совместно с психолого-педагогическим коллективом СКОШИ, согласована с родителями и получила одобрение Межвузовского комитета по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов.

Детям основной группы проведено комплексное лечение, включающее мягкотканевые мышечно-фасциальные техники мануальной терапии, направленные на релаксацию мышц плечевого пояса, ШОП и кранио-вертебрального перехода с целью устранения «туннельных» нейроваскулярных синдромов, улучшения церебрального метаболизма, кислородного обеспечения стволовых и корковых структур мозга. Применялись дыхательные и стабилизационные упражнения с целью восстановления постурального мышечного баланса и вертикальной оси тела, а также гимнастика, направленная на развитие сенсомоторной координации, как важнейшей ступени становления «эмоционально-когнитивного мозга» и интеллектуальных способностей. Применялись методы развивающей терапии: сказко-терапия, музыко-терапия, ритмика.

Детям контрольной группы применялись только методы развивающей терапии: сказко-терапия, музыко-терапия, ритмика (проводимые штатными сотрудниками СКОШИ), а также гимнастика, направленная на развитие сенсомоторной координации.

Методы исследования.

Клиническое вертеброневрологическое исследование проводилось всем детям по общепринятой .схеме, систематизированной на кафедрах нелекарственных методов лечения и клинической физиологии и мануальной

терапии ФППОВ Первого МГМУ до и после лечения с целью изучения неврологического дефицита у детей с нарушением интеллектуального развития. Исследовались черепно-мозговые нервы, двигательная, чувствительная сфера, поверхностные и глубокие рефлексы.

Метод мануального тестирования применялся с целью выявления биомеханически значимых изменений со стороны шейно-грудного отдела позвоночника и кранио-вертебральной зоны, оказывающих влияние на состояние мозгового кровотока. Исследование проводили в соответствии с общепринятыми в мануальной медицине принципами (Ситель А.Б., 1993; Скоромец A.A., Клименко A.B., Скоромец Т.А., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Саморуков А.Е., 2001-2005; Неборский А.Т., 2001-2009; Travell J.G., Simons D.G., 1989; JandaV., 1992; FossgreenJ., 1992-2002; Caporossi R., 1998).

Визуальная диагностика проводилась на основании координатно-плоскостного метода, позволяющего оценить состояние структур ШОП, симметричность линии плечевого пояса, а также выявить нарушение осанки, постуральный дисбаланс мышц, дисфункции таза. Для выявления деформаций контуров тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях, детей осматривали в положении стоя при осмотре «сзади» относительно вертикального отвеса, опущенного из середины межмастоидального промежутка; при осмотре «сбоку» отвес опускали из середины слухового прохода. При функциональном исследовании оценивали состояние нижних конечностей, их «ложную» или истинную асимметрию; объем активных и пассивных движений, плавность движений и последовательность включения мышц в двигательный процесс (Шмидт И.Р., Васильева Л.Ф., 1996; Иваничев Г.А., 2003; Lewit К, 1993). Полученные данные сравнивали вариантом оптимальной статики и вносили в разработанную нами « Диагностическую карту исследования».

Кинестезическая диагностика проводилась методами скользящей послойной пальпации для оценки тургора кожи, кинетики поверхностной и глубокой фасций шеи, состояния тонуса, локального напряжения и болезненности мышц (Шмидт И.Р., 1991; Janda V., 1991; Иваничев Г.А., 2002), а также выявления компрессионно - туннельных невропатий в кранио-вертебральной зоне и шейном отделе позвоночника (Travell J.G., Simons D.G., 1989; Сафоничева О.Г., 2007).

Специальные инструментальные методы исследования Вариационная пульсометрия проводилась для оценки адаптационных реакций организма (стресс, тренировка, спокойная активация, повышенная активация) и степени напряженности с применением программно-аппаратного комплекса «Пульс - антистресс». Методика основана на открытии ученых Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой, описавших неспецифические адаптационные реакции организма, обеспечивает диагностику с использованием датчиков пульсовой волны. В методике показатели пульса и

частоты дыхания сведены в скрининговый показатель - индекс напряжения (ИН) регуляторных систем, который характеризует активность механизмов симпатической регуляции и вычисляется на основании анализа графика распределения кардиоинтервалов - вариационной пульсограммы. Эмоциональные или физические перегрузки увеличивают ИН в 1,5-2 раза (норма до 100 условных единиц).

Нейрофизиологический метод НЭК (нейроэнергокартирование) применили для изучения церебрального метаболизма и адаптационных возможностей головного мозга в исходном состоянии и после проведенных реабилитационных мероприятий. Регистрация проводилось на компьютерно -программном комплексе "НЭК", созданном в лаборатории возрастной физиологии мозга НЦ неврологии РАМН под руководством Фокина В.Ф., Пономаревой Н.В (Патент РФ № 2135077 А61В5/04, 27.08.1999. Фокин В.Ф.; Пономарева Н.В.). Дефицит доставки энергетических субстратов и нарушение кислородного обеспечения - основное звено развития патологических процессов. Детектором материальных энергетических процессов в головном мозге является уровень постоянного потенциала (УПП) - величина устойчивой разности милливольтного диапазона, которая регистрируется между мозгом и референтными областями с помощью усилителей постоянного тока. По амплитуде УПП можно судитьо степени ацидоза структур головного мозга.

Уровень постоянного потенциала головного мозга - это разновидность медленных электрических процессов, он интегрально отражает мембранные потенциалы нейронов, глии и гематоэнцефалического барьера.

Регистрация УПП осуществлялась в пяти отведениях: фронтальном, центральном, окципитальном и двух темпоральных - правом и левом (Рг, Ст., Ог, Тс1, Те) по схеме «10-20». Проекции областей регистрации УПП соответствовали основным сосудистым системам: передней мозговой (две), средней мозговой (две) и вертебрально-базилярному бассейну. Запись велась в фоновом режиме в течение 3 минут, затем проводились функциональные афферентные пробы: трехминутная гипервентиляция, моделирующая физический стресс и постгипервентиляционном периоде в три минуты, в течение которого показатели УПП должны восстановиться до исходного фонового уровня.

Исходный средний уровень метаболизма оценивался по показателям прибора - норма, умеренные изменения и значительные изменения.

Тест Бурдона применялся для моделирования эмоционального стресса и оценки уровня развития внимания, работоспособности и сенсомоторной деятельности у детей с интеллектуальными нарушениями. Обследование проводилось с помощью специальных бланков, на которых в неупорядоченной совокупности располагались буквы русского алфавита. Учащемуся предлагалось в течение 5 минут последовательно просматривать, опознавать и вычеркивать две буквы.

Результаты, полученные путем использования пробы Бурдона свидетельствовали: о темпе, скорости выполнения деятельности; о качестве

работы, которое проявляется в количестве просмотренных строк (букв) и числе допущенных ошибок за весь период работы; о распределении ошибок во времени; о количестве просмотренных строк и ошибок в каждую минуту.

Внимание - это характеристика активности личности, которая дает возможность судить о функциональной утомляемости учащихся.

Деятельность конкретного испытуемого оценивалась при помощи обобщенного показателя Qo6, отображающего устойчивость внимания в зависимости от числа просмотренных строк (букв) S в единицу времени (за одну минуту или за весь период работы); ш - количества ошибок, допущенных в течение этого периода времени.

Исходя из того, что в эксперименте можно получить одинаковые оценки для разных испытуемых, выполнивших работу с разной производительностью, но с одинаковым отношением S/m, очевидно, что большая устойчивость внимания в этих условиях характеризует работу того испытуемого, который сумел достичь большей производительности. Поэтому также вводился показатель качества внимания Q, учитывающий наряду с относительным нарастанием ошибок и производительность работы в целом, по формуле: Q= S2/m

где S - количество строк или букв, просмотренных в единицу времени; M -число ошибок в виде пропуска буквы, подлежащей вычеркиванию.

Показатель Q вычислялся за весь период работы. Известно, что у детей с нормальным уровнем интеллектуального развития в возрастной категории 8-10 лет Q составляет 19,1±2,1 баллов, а в возрасте 11-14 лет 18,8±1,9 баллов (Баскакова И. Л., 1989).

Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных экстра-и транскраниальных сосудов проведено на ультразвуковом сканере Sono Scape 1000 с целью выявления гемодинамически значимых извитостей проксимальных отделов внутренних сонных артерий, экстравертебральных отделов позвоночных артерий, а также непрямолинейности хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков. Извитость хода сосудов замедляет процессы циркуляции и приводит к вертебрально-церебральной недостаточности в соответствующем сосудистом бассейне.

Статистический метод

Обработка материалов осуществлялась с использованием статистического пакета программ Statistica for Windows 6.0. Определялись средние величины вариационного ряда (среднее квадратическое отклонение, средняя ошибка ± m), применялся разностный метод с вычислением t - критерия по Стьюденту-Фишеру. Различие между двумя средними величинами считалось достоверным при значении р < 0,05.

Предусматривались графическое изучение данных, оценка "нормы" и показателей отклонения, использование описательной статистики, корреляционного анализа параметрических и непараметрических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для выяснения причин и закономерностей развития интеллектуальных нарушений был проведен анализ течения беременности у матерей воспитанников 1-4 классов интерната.

Из 68 опрошенных женщин 52 отметили неблагоприятное течение беременности (тяжелый токсикоз, ОРВИ и другие инфекции) и неблагополучно протекавшие роды (быстрые роды, родостимуляция при рождении крупного плода, обвитие пуповиной вокруг шеи, асфиксия новорожденного и др.).

Мы также провели анализ психотравмирующих факторов (со слов учителей и психолога), среди которых важное значение занимали алкоголизм и нетрудоустроенность родителей, проживание в неполной семье, конфликты, асоциальное поведение родителей.

Затянувшиеся стрессовые ситуации в семье способствовали формированию замкнутости, интравертированности, неуверенности в своих способностях, нарушению коммуникативных способностей, развитию фобических и других психоневротических реакций. Многие дети поступили в школу с несформированной эмоциональной сферой и отсутствием навыков игры. Таким образом, этиология интеллектуальных нарушений мультифакториальна, и в большинстве случаев у каждого ребенка выявляется сочетание нескольких факторов, при этом значимую роль играет социальный статус и заинтересованность семьи, своевременное выявление и коррекция последствий пре- и интранатальных травм. Для многих Европейских стран становится нормой проведение генетического тестирования и нейровизуализации (МРТ) с целью уточнения диагноза.

При проведении опроса дети с трудом могли сформулировать жалобы. В клинической картине преобладали симптомы нейровегетативного дисадаптоза, такие как: головная боль - у 73 (74,5%) и 16 (80%), метеозависимость - у 87 (88,7%) и 17 (85%), вегетативная лабильность - у 91 (92,8%) и 19 (95%), нестойкость внимания - у 95 (96,9%) и 18 (90%), повышенная истощаемость -у 98 (100%) и 19 (95%), психоречевые нарушения - у 88 (89,8%) и 16 (80%), нарушение сна - у 70 (71,4%) и 16 (80%) учащихся основной и контрольной групп соответственно (рис.1).

Рис.1. Встречаемость симптомов нейровегетативного дисадаптоза у детей основной и контрольной групп до лечения.

Проведенное мануально-терапевтическое обследование детей с применением координатно-плоскостного и кинестезического методов выявило многоуровневые биомеханические изменения со стороны ОДА, которые проявлялись нарушениями осанки (в том числе кифотической и сколиотической установки). У всех осмотренных детей выявлен регионарный постуральный дисбаланс мышц плечевого пояса, ШОП и краниовертебрального перехода, что поддерживало элевацию верхней апертуры и уменьшение длины ШОП. Обращали внимание разность высоты и разворот плеч, различные дисфункции тазовых костей (косой, скрученный таз) и асимметрия конечностей. Все эти биомеханические нарушения приводили к формированию неоптимального статико-динамического стереотипа со смещением центра тяжести от вертикальной оси в большей или меньшей степени. Нами выявлены особенности статико-динамического стереотипа у воспитанников СКОШИ VIII вида: перестройка осевого скелета формируется без учета гравитационных факторов и ребенок не осознает положения своего тела в пространстве. Обращало на себя внимание множество неврологических симптомов у обследуемых детей (табл.2).

Таблица 2

Характер симптомов, выявленных при вертеброневрологическом обследовании у детей с нарушением интеллектуального развития.

Основная группа (п=98) Контрольная группа (п=20)

Абс. % Абс. %

Асимметрия плечевого пояса 74 75,5 15 75

Дисфункции таза 57 58,1 12 60

Многоуровневые «туннельные» нарушения 69 70,4 18 90

Напряжение шейно-затылочных мышц и элевация структур верхней апертуры грудной клетки 89 90,8 17 85

Сколиоз шейено-грудного отдела позвоночника 68 69,4 19 95

Вентральное смещение ЦТ 50 51 • 12 60

Дорсальное смещение ЦТ 34 34,7 6 30

Миофасциальные триггерные пункты 74 75,5 12 60

Ограничение движения в шейном отделе позвоночника

Латерофлексия вправо 26 26,5 10 50

Латерофлексия влево 31 31,6 9 45

Сгибание 16 16,3 11 55

Разгибание 45 45,9 13 65

Неустойчивость в позе Ромберга 37 37,7 6 30

Неточность пальценосовой пробы 29 29,6 8 40

Выявлена еще одна особенность «туннельного» синдрома в ШОП у детей с нарушением интеллектуального развития: несмотря на повышение мышечного тонуса, дети практически не предъявляли самостоятельных жалоб на боль и двигательные ограничения. У этих детей с самых ранних этапов своего жизненного развития не было другого опыта (оптимального) положения тела в пространстве и двигательных навыков. Однако, при проведении

диагностической пальпации, отмечена выраженная гиперестезия тканей, наличие миофасциальных триггерных точек в укороченных мышцах. Несмотря на видимые статико-динамические нарушения, которые начинали формироваться на разных этапах дошкольного развития, родителями не предпринимались попытки проведения самых элементарных реабилитационных мероприятий, поэтому поступление в школу вызвало усугубление «мышечного» и «постурального» стресса у детей.

Результаты инструментальных исследований подтвердили наличие симпатического «мышечного» и «информационного стресса». По данным вариационной пульсометрии выявлены высокие показатели индекса напряженности регуляторных систем (ИН) относительно нормы 80-150 условных единиц - в основной группе он составил 20б,92±136 единиц, в контрольной - 200±141,5 единиц, при межгрупповом сравнении все результаты отличались друг от друга достоверно (р<0,05); в целом, повышение ИН отмечено у 86 (72,9 %) исследуемых детей.

Показатели, записанные на нейроэнергокартографе, позволили определить состояние энергетической активности головного мозга, фоновых показателей метаболизма, и особенно резервного звена энергообмена мозга, коррелировавшего с состоянием кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и УПП. При фоновом измерении УПП регистрировалось состояние КЩР на различных участках мозга.

В результате НЭК - исследования 118 детей (в возрасте от 8 до 14 лет) основной и контрольной групп были выявлены три характерные подгруппы по показателям фонового состояния по сравнению с возрастной нормой 9,9±6,2 Мв (табл.3):

Таблица 3

Сопоставимость групп по исходным значениям УПП (мВ, М±т)

Группы Основная группа (п=98) Контрольная группа (п=20)

УПП повышенный 22,18±9,2* 22,94±8,35*

УПП пониженный 1,49±2,85* 0,33±2,55*

УПП нормальный 11,05±4,9* 9,7±4,5*

* р<0,05

У 57 (48,3% от общего количества обследованных детей) было зафиксировано значительное превышение УПП в лобном и правом височном отведении по сравнению с возрастной нормой, что можно рассматривать как популяционный маркер неэффективного церебрального метаболизма с субдоминантно — доминантным изменением функциональных межполушарных взаимоотношений (ФМВ) (р<0,05).

Эти типологические группы учащихся с разными уровнями (высокий, низкий) неэффективного метаболизма, зависящего от нарушения ФМВ, требуют различного психолого-педагогического сопровождения.

(V I Измерения

' Измерения

Рис.2 (Мальчик Д., возраст: Плет, Рис.3 (Девочка А., возраст: 9 лет,

диагноз: Р-70) диагноз: Р-70)

На НЭК цифровые показатели состояния КЩР переведены в цвет. Сдвиг КЩР в сторону ацидоза (понижение рН и повышение УПП) окрашен в желто-красно-коричневую гамму цветов. Чем больше мозг использует резервный механизм энергообмена, тем более в красные цвета он окрашен на картинке, тем выше УПП (рис.2 и 3).

Сдвиг КЩР в сторону алкалоза (повышение рН, понижение УПП) окрашен на НЭК-картине в голубые и синие тона. При пониженном использовании резервного пути энергообмена (снижение УПП) и пониженной функциональной активности мозга в определенной зоне, эта зона выглядит сине-голубой. Нормальный уровень и вид нейрометаболизма окрашен на НЭК в зеленый цвет. Нормальные показатели рассчитывает прибор, исходя из возраста, пола и доминирующего полушария исследуемого.

На процессы нейрометаболизма оказывают влияние состояние постурального тонуса, оптимальное значение центра тяжести и наличие нейроваскулярных синдромов.

Вентральное смещение центра тяжести (ЦТ) выявлено у 50 человек (51%) в основной группе и 12 (60%) в контрольной группах; дорсальное - у 34 (34,7%) и 6 (30%) соответственно.

При вентральном смещении ЦТ выявлялась гиперэкстензия ШОП, что способствовало нарушению венозного и ликворного оттока - при этом по данным НЭК, отмечались явления ацидоза и связанная с ним гипоксия мозга. При дорсальном смещении ЦТ выявлялось замещение шейного лордоза и укорочение лестничных мышц, что оказывало влияние на состояние кровотока в системе сонных артерий, при этом гипоксия связана с нарушением притока артериальной крови, обогащенной кислородом (алкалоз).

При проведении теста Бурдона оценивался показатель О (работоспособности, производительности) в баллах относительно нормы при дополнительном разделении детей на возрастные подгруппы: исходно в основной группе в возрасте 8-10 лет <3 составлял 8,51 ±7 баллов у 45 учащихся

(49,5%), в возрасте 11-14 лет 9,52±8 баллов у 46 детей (50,5%), причем 7 человек инструкцию не восприняло; в контрольной группе в возрасте 8-10 лет О составил 7,33±5,5 балла у 9 детей (47,3%) , с 11 до 14 лет - 9,2±7 баллов (52,6%), один ребенок инструкцию не воспринял, при межгрупповом сравнении все результаты отличались друг от друга достоверно (р<0,05) (табл.4).

Таблица 4

Исходные показатели работоспособности у детей в группах

Подгруппы детей Основная группа Контрольная группа

Абс. (%) <3, баллы инструкцию не восприняли абс. (%) Абс. (%) 0, баллы инструкцию не восприняли абс. (%)

Младшая (8-10 лет) 45 (45,9%) 8,51 ±7* 3 (3,1 %) 9 (45%) 7,33±5,5*

Старшая (11-14 лет) 46 (46,9%) 9,52±8* 4(4,1 %) 10(50%) 9,2±7* 1 (5%)

Итого 91 (92,8%) - 7 (7,2% ) 19(95%) - 1 (5%)

* р<0,05

Цветовое ультразвуковое сканирование было проведено 40 детям из основной группы и 10 из контрольной. Выявленные изменения экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий по характеру можно разделить на три подгруппы:

В первую подгруппу вошли дети с гемодинамически значимыми Б- или Сообразными избитостями внутренних сонных артерий - 10 (25%) в основной группе и 3 (30%) - в контрольной.

Вторую подгруппу, наиболее многочисленную, составили дети с Б- или СОобразными гемодинамически значимыми непрямолинейностями хода позвоночных артерий в каналах между поперечными отростками шейных позвонков с одной и двух сторон: 27 (67,5%) и 8 (80%) - в основной и контрольной группах соответственно. У 4 учащихся (11,4%) из этой подгруппы детей регистрировались Б- или С- образные гемодинамически значимые извитости экстракраниальных отделов позвоночных артерий.

Третью подгруппу составили дети с сочетанием патологических извитостей внутренних сонных артерий и экстравазальной компрессией позвоночных артерий: 7 (17,5%) - в основной и 2 (20%) - в контрольной группах.

Методы лечения.

С учетом проведенного обследования детей, нами была разработана комплексная нейрореабилитационная методика, включающая техники послойного мягкотканевого воздействия на фасциально-мышечные структуры плечевого пояса, ШОП, краниовертебрального перехода с целью устранения «туннельных невропатий», а также улучшения церебрального метаболизма за счет нормализации процессов ликвородинамики, кровоснабжения, кислородного обеспечения стволовых и корковых структур мозга. После этого применялись техники биодинамической коррекции и восстановление краниосакрального механизма (Сафоничева О.Г., патенты РФ № 2163795, №2187293 -2001,2002гг.).

Основные техники мягкотканевой мануальной терапии: кожно-фасциальная, мышечно-фасциальная, постизометрическая релаксация мышц, тракционная миотерапевтическая техника, ишемическая компрессия (Скоромец A.A. с соавт., 1993; Иваничев Г.А., 2005; Greenman Р., 1989; Fossgreen J., 1995-2003). Так как у всех детей выявлялись ограничения кинетики фасций, триггерные точки в укороченных мышцах, многоуровневые «туннели», поддерживающие компрессию брахиоцефальных сосудов, проведена послойная мобилизация тканей в области краниовертебрального перехода, шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - зоны оттока цереброспинальной жидкости в крестцовый канал.

Курс лечения составлял 6-8 процедур, каждому ребенку было проведено по 2-3 курса общеоздоровительных и нейрореабилитационных мероприятий.

Дети с тяжелой формой дефекта при проведении первых процедур (без предварительного опыта мануально-терапевтических воздействий) не понимали условий проведения процедур, необходимость принять горизонтальное положение и лежать спокойно в течение 15 минут. По мере проведения лечения были налажены адекватные отношения со всеми воспитанниками.

Нами была также разработана гимнастика, направленная на развитие сенсомоторной координации как важнейшей ступени становления «эмоционально-когнитивного мозга» и интеллектуальных способностей ввиду того, что процессы восприятия окружающего мира (пространства, времени, своего места, роли) обеспечиваются содружественной деятельностью зрительного и кинестезического анализаторов. Развитие ручной моторики оказывает стимулирующее воздействие на нервные центры и ускоряет развитие речи ребенка, координации и ассоциативных связей (В.М. Бехтерев, 1929., М.М. Кольцова, 1973).

Методы обучения двигательным навыкам включали показ, описание, исполнение, повторение, закрепление. Отрабатывались последовательность включения мышц и плавность при выполнении сгибательных, разгибательных, вращательных движений (пальцы-кисти-локтевые - плечевые суставы; голеностопные - коленные -тазобедренные суставы) на гомолатеральной стороне и с учетом перекрестных паттернов для развития латеральности полушарий и межполушарных связей.

Детей обучали поочередно включать на вдохе мышцы верхней апертуры и дыхательной диафрагмы, стабилизировать мышцы плечевого пояса и грудной клетки.

Все методики подбирались с учетом психо-физических особенностей детей. Применялись методы развивающей терапии: сказко-терапия, музыко-терапия, ритмика (проводимые штатными сотрудниками интерната 2-3 раза в неделю).

Результаты комплексного восстановительного лечения и их обсуждение

Поэтапное внедрение нейрореабилитационных мероприятий привело к значительному улучшению клинической картины и психоэмоционального статуса у детей с ограниченными возможностями здоровья, отмечена редукция основных проявлений нейровегетативного дисадаптоза (табл.5). Педагоги отметили улучшение концентрации внимания, усидчивости, памяти и когнитивных функций.

Таблица 5

Динамика встречаемости симптомов нейровегетативного дисадаптоза __у детей после лечения_

Основная группа (п=9В) Контрольная группа (п=20)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Головная боль 73 74,5 8 8,2 16 80 4 20

Метеозависимость 87 88,7 12 12,2 17 85 10 50

Вегетативная лабильность 91 92,8 8 8,2 19 95 8 40

Нестойкость внимания 95 96,9 26 26,5 18 90 16 80

Повышенная истощаемость 98 100 31 31,6 19 95 16 80

Психоречевые нарушения 88 89,8 45 45,9 16 80 13 65

Нарушения она 70 71,4 16 16,3 16 80 9 45

П 1

ш

ш

п до лечения в после печения

1 и

□до лечения а после лечения

РисАРедукция симптомов нейровегетативного дисадаптоза после лечения а) в основной группе б) в контрольной группе.

С помощью мануально-терапевтического воздействия и позиционной гимнастики были устранены мышечные «туннели», появилась тенденции нормализации ЦТ. Достоверно улучшились показатели постурального баланса: вентральное смещение ЦТ встречалось лишь у 15 человек (15,3%) в основной группе и у 9 (45%) в контрольной группах; дорсальное - у 5 (5,1%) и у 4 (20%) соответственно, у детей основной группы отмечено повышение качества координационных проб (табл.6).

Таблица б

Динамика показателей вертеброневрологического обследования в группах

детей с нарушением интеллектуального развития.

Симптомы Основная группа (п=98) Контрольная группа (п=20)

До лечения После речения До лечения После лечения

Абс. % Абс. % Абс. п % Абс. %

Асимметрия плечевого пояса 74 "75Х1 11 11,2 15 75 10 50

Дисфункции таза 57 58,1 7 4.1 12 60 10 50

Многоуровневые «туннельные» нарушения 69 70,4 8 8,2 18 90 15 75

Напряжение шейно-затылочных мышц и элевация структур верхней апертуры грудной клетки 89 90,8 4 4,1 17 85 16 80

Сколиоз шейено-грудного отдела позвоночника 68 69,4 16 16,3 19 95 14 70

Вентральное смещение ЦТ 50 51 15 15,3 12 60 9 45

Дорсальное смещение ЦТ 34 34,7 5 5,1 6 30 4 20

Миофасциальные ТП 74 75,5 8 8,2 12 60 9 45

Ограничение движения в шейном отделе позвоночника

Латерофлексия вправо 26 26,5 5 5,1 10 50 7 35

Латерофлексия влево 31 31,6 9 9,1 9 45 7 35

сгибание 16 16,3 3 3 11 55 5 25

разгибание 45 45,9 7 7,1 13 65 10 50

Неустойчивость в позе Ромберга 37 37,7 12 12,2 6 30 4 20

Неточность пальценосовой пробы 29 29,6 9 9,2 8 40 5 25

На фоне проведенного лечения достоверно снизились показатели индекса напряженности - в основной группе значение снизилось до 93,72±32 единиц (92,8%), а в контрольной - до 186±165 единиц (35%) (р<0,05). Общее количество детей со значениями нормального ИН составило 98 (83%), что говорит об ослаблении тонуса симпатической нервной системы и снижении выраженности «информационного стресса».

По данным нейрофизиологического исследования отмечена тенденция восстановления энергетического обеспечения мозга. УПП нормализовался у 46 воспитанников (36,4%), из них у 43 ребят (43,8%) - из основной группы и у 3 (15%) из контрольной группы, что доказывает положительное влияние проведенного лечения на метаболизм и адаптационные возможности головного мозга (рис.5).

□ УПП повышенный ¡1 УПП пониженный

□ УПП нормальный

рт-П

До лечения После До лечения После лечения лечения

Основная группа (п=98) Контрольная группа(п~20)

Рис. 5. Динамика показателей УПП до и после лечения.

По данным НЭК отмечено улучшение церебрального метаболизма, возросло количество детей с нормальными показателями УПП - 83 ребенка (84,7%) против 41(41,8%) в основной группе и 11(55%) против 8(40%) в контрольной группе до и после лечения соответственно (табл.7).

Таблица 7

Динамика показателей нейрометаболического обеспечения (УПП) после проведенного комплексного лечения.

Основная группа (п=98) Контрольная группа(п=20)

До лечения % После лечения % До лечения % После лечения %

УПП повышенный 48 10 10,2 9 45 7 35

УПП пониженный 9 9,1 4 4 3 15 2 10

УПП нормальный 41 41,8 83 84,6 8 40 11 55

При повторном проведении теста Бурдона показатели <3 изменялись следующим образом: в основной группе в младшей подгруппе работоспособность достоверно повысилась до 11,36±10,5 балла у 45 учащихся (49,5%), в старшей подгруппе до 13,91±11,5 балла у 46 детей (50,5%); в контрольной группе в младшей подгруппе <3 увеличился до 9,11 ±7,5 балла у 9 детей (47,3%), в старшей - до 11,5±8 баллов (52,6%) (р<0,05).

При анализе состояния экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий при цветном ультразвуковом сканировании после проведенного лечения были отмечены следующие изменения в подгруппах: в первой подгруппе основной группы количество снизилось до 2 (5%) и 1 (10%) в контрольной; во второй до 5 (12,5%) и 5 (50%) в основной и контрольной группах соответственно; в третьей подгруппе - до 2 (5%) в основной и 1 (10%) в контрольной группах, что способствовало улучшению мозгового кровотока.

Для оценки эффективности лечения было проведено катамнестическое обследование 63 (64,3%) учащихся основной группы и 10 (50%) из контрольной

80 70 60 50 40 30 20 10 п

_кк__

группы через 12 месяцев. В этот период времени дети обеих групп выполняли рекомендованные дыхательныне и физические упражнения для поддержания вертикальной оси тела.

В основной и контрольной группах при сохранении прежних социально-бытовых условий и психоэмоциональных нагрузок в школе через 12 месяцев скрининговый показатель учащихся ИН оставался в пределах нормы -98,33±52,5 ед. (р<0,05). В контрольной группе индекс напряженности превышал границу нормы - 189,0±13,5 ед. (р<0,05). Таким образом, у обследованных детей основной группы эффект проведенного лечения был более стойким и продолжительным, чем у детей контрольной группы в течение 12 месяцев (табл. 8).

Таблица 8

Данные катамнестического исследования ИН в группах._

Сроки исследования Основная группа (п=63) Контрольная группа (п=10)

12 месяцев 98,33±52,5* 189,0±13,5*

*р<0,05

Таким образом, комплексное восстановительное лечение, включающее техники мягкотканевой мануальной терапии, для воспитанников СКОШИ VIII вида является патогенетически оправданным, так как позволяет создать условия для нормализации постурального мышечного баланса, улучшения церебральных метаболических и биоэлектрических процессов за счет устранения многоуровневых «туннелей» в ШОП, что может стать основой восстановлениия межполушарных связей, развития пластичности мозга, а также дозревания его корковых отделов у младших школьников.

Выводы

1. Изучены этиологические и патогенетические особенности развития интеллектуальных нарушений у воспитанников специальной коррекционной школы-интерната VIII вида №81 и выявлена мультифакториальность интеллектуальных нарушений у 83,9 % обследованных, при этом ведущую роль играют натальные кранио-цервикальные травмы, психотравмирующие факторы в постнатальном периоде и социальный статус семьи.

2. Изучено состояние ОДА у детей с нарушением интеллектуального развития и выявлено, что особенностью статико-динамического стереотипа является его неоптимальность и неадекватность, выражающаяся в деформации контуров тела и перестройке осевого скелета, которые формируются без учета гравитационных факторов и осознания ребенком положения своего тела в пространстве. Гипоксичевки-травматическое поражение мозга, выявленное у 72,3 % обследованных детей, сопровождается нарушением организации движений, положений тела в пространстве и выработки двигательных навыков.

Функциональные биомеханические нарушения в ШОП и кранио-вертебральной зоне в виде мышечно-тонического синдрома («мышечный стресс»), проявляющиеся совокупностью функциональных блокад шейных

позвоночных двигательных сегментов, фиксацией затылочной кости, повышением тонуса артикулярной мускулатуры и многоуровневые «туннельные» синдромы, при которых нарушается кинетика фасций, краниальных мембран и оболочек - вызывают замедление мозгового кровотока, затруднение венозного и ликворного оттока, гипоксию корковых структур, ослабление межполушарных взаимосвязей.

Вегетативно-сосудистый компоненты и афферентно-эфферентная нейровазальная дизрегуляция способствуют нарушению логопедического статуса и затруднению развития речи, что является определяющим в развитии интеллектуальных способностей, обучающих навыков, адаптации в социуме.

3. Изучены особенности метаболического обеспечения мозга у детей с нарушением интеллектуального развития. Выявлены две группы неоптимального церебрального метаболизма, отличных от норм по УПП: повышенный УПП встречался у 48 детей (48,9%) в основной группе и у 9 (45%) в контрольной; а количество учащихся с низкими значениями УПП - 9 (9,1%) и 3 (15%) в основной и контрольной группах соответственно.

4. Разработана методика мягкотканевой мануальной терапии в сочетании с дыхательной и «эмоционально-когнитивной» гимнастикой, которые являются патогенетически оправданными и эффективными в комплексной реабилитации детей со сложными психофизическими и интеллектуальными нарушениями, так как воздействуют на важнейшие звенья развития данной патологии -психоэмоциональный, мышечный, гравитационный, ликвородинамический и другие виды стресса.

5. Оценена эффективность нелекарственных методов лечения у испытуемых детей: при анализе церебрального метаболизма основной группы в подгруппе с повышенным УПП в 79,2% и в подгруппе с пониженным УПП в 55,5% случаев отмечалась номализация показателей, в сравнении же с контрольной группой динамика была менее выражена: в подгруппе с высоким УПП нормализация показателей составила лишь 22,2%, а с низким УПП 27,2% случаев.

При оценке ИН восстановление нормальных показателей на фоне комплексного восстановительного лечения составила 92,8% против 35% случаев у детей, которые выполняли лечебную гимнастику.

Также по данным теста Бурдона более высокий показатель Q после лечения говорит об увеличении работоспособности, устойчивости внимания. Так, в основной группе в возрасте 8-10 лет работоспособность достоверно повысилась на 33,4%, в возрасте 11-14 лет на 46,1 %; в контрольной динамика производительности была менее выражена, а именно: в возрасте 8-10 лет Q увеличился на 24,3 %, с 11 до 14 лет - на 25% (р<0,01).

Катамнез отслежен у 64,3 % обследуемых из основной группы и у 50% из контрольной группы на протяжении 12 месяцев.

6. Определены показания и противопоказания для применения методов мягкотканевой коррекции для воспитанников специальных коррекционных школ - интернатов VIII видов.

Практические рекомендации

1. С целью повышения информативности комплексного обследования детей с задержкой интеллектуального развития целесообразно включать визуально-пальпаторную диагностику, которая позволяет выявлять функциональные статико-динамические и ликвородинамические нарушения на ранних донозологических стадиях патологических процессов и инструментальные методы обследования, оценивающие метаболизм, обмен кислорода в головном мозге; сосудах шеи; наличие симпатического «мышечного» и «информационного стресса».

2. В комплексное восстановительное лечение детей с сочетанными интеллектуальными нарушениями, патобиомеханическими изменениям со стороны ОДА и нервно-мышечной системы; с вегетативными и эмоционально-волевыми расстройствами рекомендовано включать послойную мягкотканевую мануальную терапию, которая воздействует на ПБМИ и циркуляторные (сосудистые и интерстициальные) нарушения при многоуровневых «туннельных» синдромах.

3. Для повышения эффективности обучения и адаптационных возможностей воспитанников специальных коррекционных школ-интернатов VIII вида оправдана комплексная медико-психолого-педагогическая реабилитация, включающая методы нелекарственной медицины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Новые диагностические технологии и методы нелекарственной реабилитации детей с нарушением интеллектуального развития (Сафоничева О.Г., Миненко И.А., Кобзарь Ю.В.) //«Вестник восстановительной медицины». № 3,- Москва, 2011. - С. 42-46.

2. Неврологические и нейрофизиологические исследования детей с нарушением интеллектуального развития (Наливайко Г.А., Сафоничева О.Г., Миненко И.А., Кобзарь Ю.В.) // Вестник новых медицинских технологий № 3, Т XVIII, Тула 2011. - С. 238-241.

3. Эффективность метода мануальной терапии в комплексной нейрореабилитации детей с нарушением интеллектуального развития. // «Мануальная терапия». - Москва, 2011. - С. 48-59.

Статьи

4. Особенности статико-динамических нарушений и церебрального метаболизма у детей с ограниченными возможностями здоровья (Сафоничева О.Г.) // В сборнике материалов научно-практич. конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. Бюллетень № 13 . Москва, 21-22 октября 2011 - С. 60-64.

Тезисы

5. Медико-психологическая реабилитация и социализация подростков с ограниченными возможностями здоровья (Коекина О.И., Сафоничева О.Г.) // В сб. материалов научно-практич. конференции «Мир лиц с ограниченными возможностями здоровья». - Москва, 17-18 ноября 2009. - С. 23.

6. Нелекарственная реабилитация детей с отдаленными последствиями натальной краниоцервикальной травмы (Сафоничева О.Г.) // В сборнике материалов II Международной научно-практической конференции «Актуальные аспекты интегративной медицины». - Алушта, 3-5 сентября 2010г.-С. 56-58.

7. Методологические подходы к разработке инновационных программ нелекарственной реабилитации учащихся специальных коррекционных школ-интернатов VIII вида (Сафоничева О.Г., Наливайко Г.А., Мазорук Е.Д.) // В сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения». -Москва, 7-8 июня 2011. - С. 309-311.

8. Новые восстановительные технологии в комплексной реабилитации детей с интеллектуальными нарушениями (Сафоничева О.Г., Миненко И.А.) // В сб. материалов форума «Интегративная медицина - 2011» Академия госслужбы при президенте РФ, Москва, 16-18 июня 2011. - С. 156-158.

9. Совершенствование системы оказания медико-психологической помощи умственно отсталым школьникам (Сафоничева О.Г., Наливайко Г.А.) // В сборнике материалов научно-практической конференции «Приоритетные направления охраны здоровья ребенка в неврологии и психиатрии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)». - Тула, 22-23 сентября 2011.-С. 103.

10.Адаптивная гипоксия в системе восстановительной медицины (Т.Н. Цыганова, Ш.С. Шукруллаев) // В сб. материалов научно-практич. конференции Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. Бюллетень № 13 . Москва, 21-22 октября 2011. - С. 84-85.

Список сокращений, употребляемых в тексте.

ВББ - Вертебробазилярный бассейн

ВМ Восстановительная медицина

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

вне - Вегетативная нервная система

СДВГ - Синдром дефицита внимания и гиперактивности

ЗПР - Задержка психического развития

ин - Индекс напряженности

КЩР - Кислотно-щелочное равновесие

МКБ - Международная классификация болезней

МРТ - Магнитно-резонансная томография

мт - Мануальная терапия

МФТП - Миофасциальный триггетный пункт

нэк - Нейроэнергокартирование

ОДА - Опорно-двигательны аппарат

ПБМИ - Патобиомеханические изменения

пдс - Позвоночный двигательный сегмент

ПИРМ - Постизометрическая релаксация мышц

РМ Расслабленная мышца

РПДМ - Регионарный постуральный дисбаланс мышц

СКОШИ - Специальная коррекционная школа-интернат

УМ Укороченная мышца

УПП - Уровень постоянного потенциала

ФБ Функциональный блок

ФМВ - Функциональные межполушарные взаимоотношения

ФМА - Функциональная межполушарная асимметрия

ЦТ Центр тяжести

цне - Центральная нервная система

шоп - Шейный отдел позвоночника

Заказ № 60-р Подписано в печать 14.11.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Сохранение физического, психического здоровья и интеллектуального потенциала детей и подростков является одной из приоритетных задач государственной политики современного общества, так как определяет здоровье и развитие нации в будущем. Ири наличии тенденции к снижению рождаемости, росту социальной напряженности и усложнению образовательных стандартов-эта проблема приобретает особую актуальность (Евстифеева Г.Ю., Лебедькова С.Е., 2011).

За последние 40 лет проблема задержки интеллектуального и психического развития занимает центральное место среди важнейших вопросов общей и специальной педагогики, психологии, детской психиатрии и невропатологии (Бутко Г.А., 2006; Момот В.А., 2007). По данным Белова В.М. (2006), количество психически больных подростков за 1995 — 2005 гг. увеличилось на 10,2%; почти в 2 раза возросло число детей с нарушением интеллектуального1 развития, умственной отсталостью, стойким снижением познавательной деятельности (в рамках диагнозов. F-70, F-71 по МКБ-Ю), обучающихся в специальных коррекционных школах- интернатах (СКОШИ) VIII вида. Особые сложности испытывают дети из социально неблагополучных, неполных и многодетных семей, которые обучаются и проживают в таких интернатах в отрыве от семьи и привычных общественных контактов, где школа .решает проблемы здоровья, адаптации и их последующей социализации.

К психопатологическим проявлениям интеллектуальной недостаточности относятся: астенический синдром; церебрастенический синдром; синдром дефицита внимания с гиперактивностью; нарушение развития устной и письменной речи - дисфазия, дисграфия (Булаховская JI.A., 2007).

Этиология и патогенез нарушений познавательных функций мало изучены, практически не разработаны дифференциально-диагностические критерии между задержкой психического развития и диагнозом олигофрения, особенно его легкой степенью — дебильностью (Бадалян Л.О., 2000). Существует множество теорий воздействия различных патологических факторов, приводящих к гипоксии клеток центральной нервной системы (ЦНС) и определяющих перинатальный, инфекционный, токсический, генетический, обменный нейробиологический генез возникновения данных нарушений. Многие заболевания нервной системы возникают вследствие негативных факторов во внутриутробном периоде развития ребенка, заболевания матери, несовместимости матери и плода по группам крови и по резус-фактору, натальных кранио-цервикальных травм (Ковалев В.В., 2003; ЛиИ.М.,2011).

В настоящее время возможно лечение энзимопатических и эндокринных форм умственной отсталости. В. большинстве остальных случаев этиопатогенетическое лечение отсутствует, а особенности применения антипсихотических препаратов в детском возрасте остаются самой малоизученной областью клинической психофармакологии (Скугаревская Е.И. и др., 2006). Неадекватная-терапия психических расстройств в детском возрасте может вызвать низкую самооценку у больного, привести к снижению качества межличностных отношений, школьной неуспеваемости, исключению из школы, злоупотреблению психоактивными веществами и правонарушениям (Eric J.Mash, 2003; David A. Wolf, 2007).

Таким образом, назрела необходимость проведения научных исследований^ для выявления причин и механизмов нарушения психического и умственного развития хотя бы у части детей - учащихся специальных коррекционных школ-интернатов (СКОШИ) VIII вида. Поэтому разработка дополнительных медицинских, психологических и педагогических методов для оказания помощи детям с ограниченными возможностями здоровья для повышения результативности обучения и адаптации к современному обществу является актуальной медико-социальной проблемой.

Цель исследования

Разработка новых диагностических подходов и научное обоснование методов нелекарственной реабилитации детей с нарушением интеллектуального развития.

Задачи исследования

1. Изучить этиологию и патогенетические особенности развития интеллектуальных нарушений у воспитанников специальной коррекционной школы-интерната №81.

2. Изучить особенности статико-динамических нарушений и функциональных патобиомеханических изменений в шейно-грудном отделе позвоночника и кранио-вертебральной зоне и состояние церебрального метаболизма головного мозга у детей с нарушением интеллектуального развития.

3. Разработать новые восстановительные технологии для коррекции мышечно-тонических нейроваскулярных синдромов шейно-грудного отдела позвоночника, неоптимального статико-динамического стереотипа с применением мягких мышечных техник и психомоторной гимнастики для активации «эмоционально-когнитивного мозга».

4. Изучить возможность и оценить эффективность нелекарственных методов лечения у испытуемых детей, изучить катамнез проведенных мероприятий. Разработать показания и противопоказания для применения методов мягкотканевой коррекции для воспитанников- специальной коррекционной школы - интерната VIII вида.

Научная новизна

Разработана методика комплексной визуально-пальпаторной диагностики биомеханически значимых нарушений в шейном отделе позвоночника (ШОП) и кранио-вертебральном переходе, влияющих на состояние брахиоцефальных сосудов и церебрального метаболизма у детей с ограниченными возможностями здоровья. t

Впервые разработана, обоснована и апробирована методика коррекции биомеханических нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника и кранио-вертебральной зоне, которая позволяет значительно улучшить церебральный метаболизм у воспитанников СКОШИ VIII вида непосредственно в учебном заведении совместно с психолого-педагогическим коллективом без нарушения процессов обучения и основного режима дня.

Впервые разработана методика комплексной нелекарственной реабилитации, позволяющая воздействовать на различные виды стресса (мышечный, информационный, постуральный), активизировать механизмы саногенеза и> создать более благоприятные условия для дальнейшей самореализации учащихся в социуме в пределах своих психофизических возможностей.

Впервые изучены отдаленные последствия, натальных травм в виде биомеханических, сосудистых и интеллектуальных нарушений' у учащихся СКОШИ VIII вида.

Научно-практическая значимость исследования ;

Разработаны критерии оценки биомеханически значимых изменений со стороны шейно-грудного отдела позвоночника и кранио-вертебральной зоны, влияющих на состояние мозгового кровотока у детей с нарушением интеллектуального развития.

Получены данные о состоянии магистральных сосудов шейного отдела позвоночника, а также метаболических процессов мозга по данным нейроэнергокартирования (НЭК) у воспитанников СКОШИ VIII вида, которые указывают на необходимость более широкого внедрения разработанного метода реабилитации детей с сочетанными постуральными, мышечно-тоническими и интеллектуальными нарушениями.

Результаты диссертационной работы выявили неоднозначность проблемы психоневрологических и интеллектуальных нарушений у детей, а также необходимость дальнейшего междисциплинарного взаимодействия врачей разных специальностей, психологов, педагогов, родителей для разработки диагностических критериев, создания восстановительных и образовательных программ, которые позволят детям с ограниченными возможностями здоровья адаптироваться в социуме.

Положения, выносимые на защиту

1. В этиопатогенезе интеллектуальных нарушений у воспитанников специальных коррекционных школ-интернатов VIII вида большое значение играют гипоксически-травматические повреждения кранио-цервикального перехода и шейного отдела позвоночника, перенесенные в натальном и постнатальном периоде.

2. Отдаленные последствия кранио-цервикальных травм у детей с нарушением интеллектуального развития проявляются множественными патобиомеханическими изменениями (ПБМИ) опорно-двигательного аппарата (ОДА) в виде мышечно-тонических синдромов шейно-грудного отдела позвоночника, плечевого пояса и формированием неоптимального статико-динамического стереотипа.

3. Укорочение мышц кранио-вертебрального перехода, ШОП и* плечевого пояса приводит к компрессии и патологической извитости магистральных брахиоцефальных сосудов; а также нарушению церебрального метаболизма.

4. В программу комплексной нелекарственной реабилитации воспитанников СКОШИ VIII вида необходимо включать послойную мягкотканевую мануальную терапию (МТ), которая способствует устранению многоуровневых «туннелей» в ШОП и позволяет создать благоприятные условия для нормализации церебрального метаболизма, развития пластичности мозга и когнитивных способностей. i 9

Внедрение результатов исследования

Методики визуально-пальпаторной диагностики и коррекции нейроваскулярных «туннельных» нарушений, а также оценки нейрометаболических процессов включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования по рефлексотерапии на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии, а также на кафедре мануальной терапии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Результаты комплексной диагностики и терапии биомеханических и нейроваскулярных нарушений внедрены в практику Специальной коррекционной школы - интерната №81 CAO города Москвы, в Окружной Ресурсный Центр медико-социального сопровождения «Зеленая ветка» CAO города Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, круглых столах и конгрессах, из них на 2 международных и российских: ежегодной научно-практической конференции «Мир лиц с ограниченными^ возможностями здоровья» (Москва, ВВЦ, 17 ноября 2009); круглых столах по обмену опытом в рамках Российско - бельгийского и Российско-немецкого проектов (СКОШИ №81, Москва, май 2010); Международном Конгрессе по интегративной медицине (Украина, г. Алушта, 2 сентября 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье насёления» (Москва, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, 8 июня, 2011).

Диссертация апробирована на заседании Научно-технического Совета ОАО «Научно-производственного объединения «Экран» 7 сентября 2011 г.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 132 отечественных и 50 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами.

Выводы

1. Изучены этиологические и патогенетические особенности развития интеллектуальных нарушений у воспитанников специальной коррекционной школы-интерната VIII вида №81 и выявлена мультифакториальность интеллектуальных нарушений у 99 (83,9 %) обследованных, при этом ведущую роль играют натальные кранио-цервикальные травмы, психотравмирующие факторы в постнатальном периоде и социальный статус семьи.

2. Изучено состояние опорно-двигательного аппарата у детей с нарушением интеллектуального развития и выявлены особенности статико-динамического стереотипа в виде неоптимальной и неадекватной перестройки осевого скелета (постуральный стресс), биомеханически значимые нарушения в шейном отделе позвоночника и кранио-вертебральном переходе, оказывающие влияние на состояние брахиоцефальных сосудов и церебральный метаболизм, у детей с задержкой интеллектуального развития. Гипоксически-травматйческое поражение мозга, выявленное у 85 (72,1%) обследованных детей, сопровождается нарушением организации движений, положения тела в пространстве и выработки двигательных навыков.

3. Изучены особенности метаболического обеспечения мозга у детей с задержкой интеллектуального развития. Были выявлены нарушения церебрального метаболизма в основной группе у 57 детей (58,2%) и у 12 детей (60%) в контрольной группе в виде сдвига кислотно-щелочного равновесия и изменения рН мозга на границе гематоэнцефалического барьера. i

4. Разработана методика и определены- показания к применению мягкотканевой мануальной терапии в сочетании с психомоторной гимнастикой, дыхательными и стабилизационными упражнения, которые являются патогенетически оправданными и эффективными в комплексной реабилитации детей с интеллектуальными нарушениями.

5. Оценена эффективность нелекарственных методов лечения у испытуемых детей: при анализе церебрального метаболизма в основной группе встречаемость нормальных показателей уровня постоянного потенциала возросла на 43,1%, в сравнении с контрольной группой -динамика была менее выражена: лишь 15%. При оценке индекса напряженности восстановление его в пределы нормы на фоне комплексного восстановительного лечения составило 92,8% против 35% случаев у детей, которые выполняли комплекс упражнений и психомотрную гимнастику. По данным теста Бурдона более высокий показатель после лечения говорит об увеличении работоспособности, устойчивости внимания. В основной группе (в возрасте 8-10 лет) работоспособность повысилась на 33,4%, (в возрасте 11-14 лет) на 46,1 %. В контрольной группе динамика производительности была менее выражена, а именно: в возрасте 8-10 лет С) увеличился на 24,3 %, с 11 до 14 лет - на 25%.

В результате изучения катамнеза на протяжении 12 месяцев у 63 (64,3 %) обследуемых детей из основной группы было выявлено сохранение значений индекса напряженности в пределах нормы, у 10 (50%) детей из контрольной группы нормализация показателей не наблюдалась.

Практические рекомендации

1. С целью повышения информативности комплексного обследования детей с задержкой интеллектуального развития целесообразно включать визуально-пальпаторную диагностику, которая позволяет выявлять функциональные статико-динамические и ликвородинамические нарушения на ранних донозологических стадиях патологических процессов и инструментальные методы обследования, оценивающие метаболизм, обмен кислорода в головном мозге; сосудах шеи; наличие симпатического «мышечного» и «информационного стресса».

2. В комплексное восстановительное лечение детей с сочетанными интеллектуальными нарушениями, ПБМИ со стороны ОДА и нервно-мышечной системы; с вегетативными и эмоционально-волевыми расстройствами рекомендовано включать послойную мягкотканевую мануальную терапию, которая воздействует на ПБМИ и циркуляторные (сосудистые и интерстициальные) нарушения при многоуровневых «туннельных» синдромах.

3. Для повышения эффективности обучения и адаптационных возможностей воспитанников специальных коррекционных школ-интернатов VIII вида оправдана комплексная медико-психолого-педагогическая реабилитация, включающая методы нелекарственной медицины.

Показания и противопоказания

В результате проведенного исследования нами пересмотрены и дополнены показания для применения мягкотканевой мануальной терапии в педиатрии, в частности для детей со сложной структурой дефекта. Показаниями являются последствия кранио-цервикальных травм:

1. Регионарный постуральный дисбаланс мышц плечевого пояса;

2. Мышечно-тонический нейроваскулярный синдром;

3. Астенический синдром;

4. Церебрастенический синдром;

5. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью;

6. Нарушение развития устной речи — алалии (дисфазии);

7. Нарушения развития письменной речи, такие как: дислексия и дисграфия;

8. Вегетативный дисадаптоз. Противопоказаниями являются:

1. Индивидуальная непереносимость предлагаемого метода лечения.

2. Наличие у воспитанников острых или хронических истощающих соматических заболеваний, генетических и других органических поражений ЦНС.

3. Психопатоподобные расстройства при основных психических заболеваниях. Эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы - вялотекущая шизофрения, эпилепсия и др.)