Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани

На правах рукописи

МУХАМЕДОВ МАРАТ РАФКАТОВИЧ

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН, Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Чойнзонов Евгений Лхамацыренович

доктор технических наук, профессор Гюнтер Виктор Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Решетов Игорь Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Мусабаева Людмила Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Мингалев Николай Васильевич

Ведущая организация: ГУ Российский онкологический научный центр

заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии

Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «_» мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

им. Н.Н. Блохина РАМН Защита диссертации состоится «_» июня 2005 г. в

часов на

доктор медицинских наук

Евтушенко В.А.

АЯЧ^^у

г

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рак гортани по частоте занимает первое место среди опухолей головы и шеи и составляет от 2,0 до 4 % всех злокачественных новообразований (Андреев В.Г. с соавт., 2001; Давыдов М.И. с соавт., 2002; Ferlay et al., 2001). По данным ряда авторов (Аксель Е.М., 2004; Писарева Л.Ф. с соавт., 2004), рост заболеваемости раком гортани отмечается повсеместно, и за последние 10 лет с 1992 по 2002 гг. заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20 %. В России насчитывается более 25000 больных раком гортани, причем имеется четкая тенденция к увеличению этих цифр (Василенко Ю.А., 1999). Подобная ситуация наблюдается и за рубежом. В 2000 году в мире по данным Международного агентства по исследованию рака (МАИР) (Лион) было зарегистрировано 458 тысяч больных раком гортани (Parkin D.M. et al., 2001). В Европе и США 5 % всех новых случаев заболевания злокачественными новообразованиями относятся к раку гортани (Shah J.P., 1997; Babin Е., 2001; Gillespie М.В. et al., 2004).

Несмотря на доступность для визуального и инструментального исследования, рак гортани продолжает оставаться достаточно трудной локализацией для своевременной диагностики. Более чем в 60-70 % случаев новообразования данной локализации выявляются в Ш-IV стадии опухолевого процесса, что, несомненно, сказывается на результатах лечения (Ольшанский В.О., 2001; Клочихин А.Л. с соавт., 2003). По данным МНИИО им П.А. Герцена 3-х летняя выживаемость местно-распространенного рака гортани по результатам комбинированного лечения составила 60,1 %. В последующем у 13,4 % из числа пролеченных больных наблюдались рецидивы, а в 20,8 % -метастазы в регионарные лимфатические узлы (Решетов И.В., 2002). Показатель запущенности, отражающий состояние диагностики злокачественных новообразований, составил в России в 1996 г. 24,9 % (Чиссов В.И. с соавт., 1998). Именно этим, а также слабой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети и поздней обращаемостью пациентов за помощью можно объяснить сложившуюся ситуацию с эффективностью лечения рака гортани. В 2000 году от рака гортани в России умерли 6053 человека, а летальность на 1-м году с момента установления диагноза составила 32,7 %. (Решетов И.В., 2002). Учитывая, что основная масса заболевших раком гортани находятся в возрастном интервале от 45 до 60-65 лет, потеря столь большого числа трудоспособных граждан становится ощутимой социально-экономической проблемой.

Основным и наиболее эффективным методом лечения местно-распространенного рака гортани остается комбинированный, когда на хирургическом этапе больному выполняется ларингэктомия (Пачес А.И., 2000; Кожанов Л.Г. с соавт., 2004; Strome S.E. et al., 2002; Resendiz-Colosia J.A. et al., 2003). Однако, полное удаление гортани и наличие постоянной трахеостомы психологически весьма тяжело переносятся больными. Утрата основных функций гортани лишает лноценного

общения с окружающими

личной и

социальной реабилитации данной категории больных (Балацкая Л.Н., 2001; Марилова Т.Ю. с соавт., 2003; Мицконас А. с соавт., 2004).

В последнее время большое внимание уделяется комбинации химио- и лучевой терапии, как альтернативе хирургического лечения у больных с резектабельными формами местно-распространенного рака гортани с целью сохранения ее функции (Панкратов В.А. с соавт., 2003; Буякова М.Е. с соавт., 2004; Janinis J. et al., 2000; Lee-Preston V. et al., 2004). Дополнительные возможности в улучшении консервативных органосохраняющих методов лечения открываются с появлением новых высокоэффективных химиопрепаратов и разработке более совершенных вариантов лучевой терапии. Подобные методологические подходы позволяют возвращать большее число больных с сохраненной гортанью к активной трудовой деятельности (Горбунова В. А., 2004; Масленникова А.В. с соавт., 2004; Vokes Е.Е. et al., 2000; Sarini J. et al., 2002).

В то же время, продолжаются исследования по совершенствованию хирургического компонента комбинированного лечения. Большое значение уделяется развитию органосохраняющих и функционально-щадящих методов хирургического лечения с использованием различных протезов и способов дилатационной терапии (Чойнзонов Е.Л. с соавт., 2003; Кожанов Л.Г. с соавт., 2004; Baumann I. et al., 2002; Sparano A. et al., 2004).

В случаях, когда распространение опухолевого процесса лимитирует выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств на гортани, объем операции расширяют до ларингэктомии. В этой ситуации необходимо решать две задачи - обеспечение герметичности глоточного шва и создание стойкой бесканюльной трахеостомы (Лиманский С.С. с соавт., 2001; Шахсуварян С.Б., 2004). Решение этих задач во многом влияет на качество жизни и возможности адекватной реабилитации больных в последующем.

В онкологии в целях соблюдения принципов абластики приходится удалять большие фрагменты органов и тканей. Соответственно, проблема адекватного замещения удаленных структур с целью решения функциональных задач становится актуальной. Необходимо учитывать также изначально неблагоприятные возможности для установки и дальнейшей интеграции имплантата в тканях организма в условиях предварительно проведенной лучевой и лекарственной терапии.

Остаются дискутабельными некоторые положения данной проблемы: выбор материала для протезирования удаленных частей гортани, сроки функционирования имплантата, особенности его взаимодействия с окружающими тканями и т.д., что требует своего решения.

В настоящее время в различных областях медицины находит широкое применение имплантаты на основе никелида, в том числе в онкологии. Наличие у данного материала свойств - высокой коррозионной стойкости, сверхэластичности, электрохимической устойчивости, биомеханической и биохимической инертности, отсутствия проявлений канцерогенности, и т.д., позволяют отнести ■ никелвд титана к биологически адаптированным материалам нового цо^флёнияСГ^нт'ер В.Э., 2004).

Значительная распространенность рака гортани, сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение в ряд важнейших медико-социальных проблем (Фейгин А.Г., с соавт., 2000; Акетова Т.А., 2003; Ozudogru Е. et al., 2002; Kim С.Н., 2004).

Таким образом, лечение местно-распространенного рака гортани остается сложной и многоплановой проблемой в ряду злокачественных новообразований головы и шеи, а все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по поиску новых и совершенствованию существующих методов органосохраняющего лечения рака гортани.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка, клиническая апробация органо- и функционально-

сохраняющих технологий хирургического лечения с применением

имплантатов из никелида титана и реабилитация больных местно-

распространенным раком гортани.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ органосохраняющего хирургического лечения рака гортани с использованием эндопротеза из пористого никелида титана.

2. Разработать хирургический компонент комбинированного лечения рака гортани с протезированием стенки трахеи имплантатом из пористого никелида титана для создания стойкой бесканюльной трахеостомы и обосновать показания к их применению.

3. Изучить морфологическую картину в зоне имплантации эндопротеза и определить максимальные сроки его интеграции с окружающими тканями.

4. Оценить частоту местных и общих осложнений и возможности их профилактики у больных после комбинированного лечения с эндопротезированием гортани и трахеи.

5. Изучить эффективность комбинированного лечения с включением препаратов платины у больных местно-распространенным раком гортани.

6. Изучить терапевтический патоморфоз опухоли и окружающих тканей на этапах комбинированного лечения с включением препаратов платины.

7. Оценить качество жизни больных раком гортани, перенесших хирургический этап лечения с протезированием, после проведения им реабилитационных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для восстановления анатомической целостности гортани после резекции предложен способ хирургического лечения с использованием оригинальной формы эндопротеза из пористого никелида титана (Патент на изобретение РФ № 2160564).

Впервые в лечении больных раком гортани использованы эндопротезы и сверхэластичная нить на основе никелида титана для формирования стойкой трахеостомы, (Патенты на изобретения РФ № 2161451, № 2226991), что улучшает результаты реабилитации голосовой функции у больных после резекции гортани и ларингэктомии (Патенты на изобретения РФ № 2185862, № 2202383).

Впервые для ушивания глотки после ларингэктомии предложено использование сверхэластичной нити из никелида титана, что позволило уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и в значительной степени улучшить качество жизни данной категории больных (Патент на изобретение РФ № 2214185).

Впервые в лечении больных местно-распространенным раком гортани предложены оперативные вмешательства на трахее с использованием имплантатов на основе никелида титана (Патенты на изобретения РФ № 2214185, №2230529).

Впервые реконструктивные оперативные вмешательства при местно-распространенном раке гортани проведены в условиях комбинированного лечения с включением препаратов платины.

На большом клиническом материале изучена клинико-функциональная характеристика звучной речи, голоса, дыхания в различные сроки логовосстановительной терапии, позволяющая провести объективную оценку разработанных методик и изучить качество жизни пролеченных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

По результатам исследования внедрен в клиническую практику эффективный способ восстановления анатомической целостности гортани после ее резекции с использованием имплантатов из пористого проницаемого никелида титана. Органосохраняющие операции с эндопротезированием гортани пористым никелидом титана позволяют сохранить функциональную состоятельность органа, обеспечивая восстановление голосовой, дыхательной и защитной функции.

Для формирования стойкой бесканюльной трахеостомы созданы эндопротезы и использована сверхэластичная нить из никелида титана, что позволяет в значительной степени облегчить течение послеоперационного периода и улучшить проведение адекватных логовосстановительных мероприятий, оптимизируя реабилитацию данной категории больных.

Предложенные и усовершенствованные методики восстановления звучной речи и голоса позволили сократить сроки реабилитации и повысить эффективность голосообразующей функции.

Разработанные способы и показания к оперативным вмешательствам на гортани, трахее и глотке с использованием пористых эндопротезов и сверхэластичной нити из никелида титана оптимизируют возможности реабилитации больных опухолями головы и шеи. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанные приемы при выполнении органо - и функционально-сохраняющего хирургического лечения больных раком гортани для широкого использования в практической онкологии.

Показана целесообразность применения препаратов платины в сочетании с лучевой терапией в комбинированном лечении больных раком гортани, что выражалось в снижении вероятности продолженного роста и повышении результатов пятилетней безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с контрольной группой.

Результаты исследования внедрены в практику в клиниках ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН, а также профильных отделениях Москвы, Барнаула, Краснодара, Кемерово и Омска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработаны органо-сохраняющие технологии хирургического лечения местно-распространенного рака гортани с использованием эндопротезов из пористого никелида титана, способствующие оптимальной реабилитации больных.

2. Применение пористого никелида титана для эндопротезирования гортани в условиях комбинированного лечения с включением препаратов платины не вызывает реакции отторжения и не увеличивает сроки лечения.

3. Разработанные методические подходы к восстановлению звучной речи и голоса после эндопротезирования гортани и трахеи имплантатами из никелида титана улучшают качество жизни больных и их социальный статус.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и результаты научных исследований, доложены и обсуждены на юбилейной международной конференции «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия», Улан-Удэ (1999); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение», Барнаул (1999); заседании областного научно-практического общества оториноларингологов, Томск (2000); на V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии», Казань (2000); на международной научно-практической конференции «Современные техника и технологии», Томск (2000); на Ш Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва (2001); на

международной конференции «Биоматериалы и имплантаты с памятью формы», Томск (2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в оториноларингологии», Красноярск (2002); на Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», Самара (2003); на международной научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине», Томск (2004); на VIII Российском онкологическом конгрессе, Москва (2004); на I Конгрессе онкологов Республики Узбекистан «Актуальные вопросы онкологии», Ташкент (2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Материалы исследования использованы при написании 3 монографий. Имеются 8 патентов РФ на изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение и выводы. Список литературы содержит 426 источников, из них 246 отечественных и 180 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 10 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 347 больных раком гортани Т2-з No-iMo, которые получили лечение в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1984 по 2002 годы. Всего под наблюдением находились 347 больных из них 335 (96,5 %) мужчин и 12 (3,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 32 до 70 лет. Максимальное число пациентов находилось в возрастном интервале 40-60 лет (78 %). Всем пациентам осуществлялось полное комплексное обследование, включающее фиброларингоскопию, рентгенотомографию гортани, ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи, при необходимости компьютерную томографию. Распространенность опухолевого процесса определялась по системе TNM (1997). Рак гортани T3NoMo выявлен у 240 (69,2 %) больных, у 88 (25,4 %) -T2N0M0 и у 19 (5,4 %) - T3N1M0. По локализации опухолевого процесса в 56,8 % случаев опухоль занимала складочный отдел гортани, в 22 % случаев был поражен надскладочный отдел, у 13,3 % - складочно-вестибулярный и у 8,1 % больных опухоль занимала все три отдела гортани. По форме роста чаще всего диагностировалась опухоль смешанной формы - 50,4 %, в 31,7 % случаев экзофитной формы и опухоль эндофитной формы роста наблюдалась - в 17,9 % случаев. У всех больных имелось морфологическое подтверждение диагноза. Плоскоклеточный рак с ороговением отмечался у 228 (65,7 %) больных, у 77

(22,2 %) - плоскоклеточный рак без ороговения и у 42 (12,1 %) больных -плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению.

В зависимости от объема комбинированного лечения все больные были распределены на группы:

• I (исследуемая) группа (п-130 больных), в которой были выделены следующие подгруппы:

А) подгруппа больных (п-74'), которым в схему лучевой терапии были включены препараты платины. Из них у 51 (68,9 %) больного выполнено органосохраняющее хирургическое лечение в объеме резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана, 16 (21,6 %) больным выполнена ларингэктомия и у 7 (9,5 %) больных проведен радикальный курс лучевого лечения с включением препаратов платины в самостоятельном варианте.

Б) подгруппа больных (п-56), которым на хирургическом этапе комбинированного лечения выполнена ларингэктомия с протезированием трахеостомы эндопротезом из никелида титана или пластика дефектов глотки и реконструкция трахеостомы сверхэластичной нитью из никелида титана

• II (группа сравнения) (п-50 больных), которые получили предоперационную лучевую терапию без включения препаратов платины и оперативное лечение в объеме ларингэктомии.

• III (группа исторического контроля) (п-167 больных), которые получили органосохраняющее хирургическое лечение без протезирования гортани в комбинации с предоперационной лучевой терапией;

Больным исследуемой подгруппы (п-74) проводился курс дистанционной гамма-терапии на аппарате «Рокус» в стандартном режиме. Одновременно с курсом дистанционной гамма-терапии больным один раз в неделю вводились препараты платины в дозе 50 мг/м2 в виде внутривенной инфузии на фоне гипергидратации. При достижении суммарно-очаговой дозы дистанционной гамма-терапии 40,0 - 42,0 Гр и курсовой дозы цисплатина 200 мг оценивался эффект от проводимого лечения. В случае регрессии опухоли более 50 %, лучевая терапия в комбинации с цисплатином продолжалась до радикальной дозы. При регрессии опухоли менее 50 % в сроки 7-10 дней проводился хирургический этап комбинированного лечения.

Органосохраняющее хирургическое лечение с эндопротезированием гортани пористым никелидом титана включало в себя удаление опухоли гортани вместе с фрагментом щитовидного хряща с последующим замещением образовавшегося дефекта хряща имплантатом из пористого никелида титана и ушиванием операционной раны наглухо. Объем хирургического вмешательства зависел от локализации и распространенности опухолевого процесса. В основном выполнялись различные варианты переднебоковых резекций гортани (п -51).

После пересечения щитоподъязычной мембраны, вертикально рассекали щитовидный хрящ, отступя на 0,5-1 см от средней линии на здоровую сторону.

Следующим этапом производилась отсепаровка наружной надхрящницы вначале на стороне поражения до задних отделов, затем на здоровой стороне на 1,5 - 2 см от края дефекта. Отслоение надхрящницы по периметру дефекта обеспечивает одномоментную фиксацию имплантата из пористого никелида титана в зазоре между надхрящницей и хрящом, при этом не требуется дополнительная фиксация швами, что снижает травматичность и процент послеоперационных осложнений. Необходимость бережного выполнения данной манипуляции объясняется потребностью сохранить надхрящницу для укрывания по периметру эндопротеза в финале операции. Суть выполняемой резекции заключается в удалении структур гортани, пораженных опухолевым процессом единым блоком с включением в объем удаляемых тканей слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышц, щитовидного хряща с внутренней надхрящницей. Причем, пластинка щитовидного хряща на стороне поражения удаляется полностью до задних отделов гортани (рис. 1а, б).

а б

Рис. 1. Контуры удаляемого фрагмента щитовидного хряща (а) и реконструкция каркаса гортани эндопротезом из пористого никелида титана (б)

После удаления блока иссекаемых тканей готовится ложе для эндопротезирования путем максимально возможного ушивания дефекта слизистой гортани. В полость гортани устанавливается поролоновый перчаточный обтуратор с дренажной трубкой, позволяющий в послеоперационном периоде производить санацию полости гортани. Эндоггротез в зависимости от дефекта щитовидного хряща гортани моделируется обычными ножницами, после чего производится восстановление каркаса гортани путем замещения ее резецированного фрагмента. Край эндопротеза, согнутый под углом 80 градусов, устанавливается на оставшийся хрящ со здоровой стороны. Другой край протеза устанавливается по линии резекции щитовидного хряща в задних отделах гортани на стороне поражения. После завершения установки, эндопротез по периметру укрывается отсепарованной ранее надхрящницей. Естественная шероховатость материала позволяет достаточно прочно удерживать его в установленном положении без

дополнительной фиксации. Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани, естественная ригидность которых создает дополнительное фиксирующее имплантат усилие, и кожной раны наглухо.

В течение 7-10 дней после операции проводятся антибиотикотерапия, гипосенсибилизирующая терапия и симптоматическая терапия. Ежедневно производится санация полости гортани через дренажную трубку. В послеоперационном периоде питание больных осуществляется естественным путем. Дыхание больных до удаления тампона из полости гортани осуществляется через трахеостому, в дальнейшем после закрытия трахеостомы вторичным натяжением, постепенно восстанавливается через верхние дыхательные пути.

Результаты комбинированного лечения указанной группы больных сопоставлялись с результатами лечения 167 больных раком гортани T2.3No.jMo (исторический контроль), которым на хирургическом этапе лечения был проведен тот или иной вариант резекции гортани.

В четвертой группе у 56 больных раком гортани T2.3N0.1M0 апробирован способ ушивания глотки после ларингэктомии сверхэластичной нитью и способы создания стойкой бесканюльной трахеостомы путем установления на переднюю стенку трахеи эндопротеза и сверхэластичной мононити из никелида титана.

Способ ушивания глотки включал ушивание дефекта слизистой глотки мононитью из биосовместимого шовного материала. В качестве шовного материала использовалась нить из сверхэластичного никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм. Производилось подслизистое ушивание дефекта глотки непрерывным обвивным швом с погружением линии шва внутрь, при этом отношение шага стежка к его диаметру производилось в пределах 0,4-0,6 мм. Операция завершалась послойным ушиванием мягких тканей наглухо.

Способы создания трахеостомы для обеспечения долгосрочного функционирования и исключения необходимости проведения, дополнительных мер по поддержанию просвета трахеостомы производились путем установления на переднюю стенку трахеи эндопротеза из никелида титана и ушиванием с кожным покровом наглухо; ушивания стенок трахеи по периметру с кожным покровом непрерывным швом из сверхэластичной нити из никелида титана. Способ осуществляется следующим образом - после выполнения трахеостомии производится ушивание стенок трахеостомы по периметру с кожным покровом непрерывным обвивочным швом сверхэластичной нитью из никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм, при этом диаметр стежка выбирается в пределах 6-8 мм, а отношение шага к диаметру - в пределах 0,6-0,8 мм

Эндопротез для создания бесканюльной трахеостомы представляет собой цилиндрическое полукольцо, выполнен слоистым с толщиной слоев до 1 мм. Материал наружных слоев пористый, материал внутреннего слоя - сплошная пластина, равномерно перфорированная отверстиями, общая площадь которых составляет около половины площади пластины, слои уложены друг на друга вплотную и скреплены между собой никелидтитановой нитью толщиной до 0,1 мм. Техника установки эндопротеза: на уровне 2-го - 3-го кольца формируется

трахеостома с широким лепестковидным основанием из передней стенки трахеи, ниже линии рассечения трахеи обнажают ее переднюю стенку, устанавливают в охват ее эндопротез из никелида титана в виде цилиндрического полукольца с отступом верхнего края эндопротеза на 3 - 5 мм от среза трахеи. Этап операции завершается укрытием эндопротеза мягкими тканями наглухо и ушиванием с кожным покровом. Установка на обнаженную переднюю стенку трахеи эндопротеза из никелида титана обеспечивает, благодаря его биохимической и биомеханической совместимости, вживление эндопротеза без осложнений и не требует борьбы с последствиями местных реакций в виде раздражения, пролежней, язв, и т.п. Эндопротез может находится в организме длительное время без необходимости его удаления, тем самым решается задача обеспечения долгосрочное™ функционирования и достигается одномоментность в смысле исключения повторных операций Установка эндопротеза в охват колец трахеи и соответствующая этому полукольцевая форма обеспечивают одномоментность в смысле отсутствия дополнительных действий по фиксации эндопротеза. Ушивание эндопротеза наглухо обеспечивает его изоляцию от внешней среды, что устраняет механическое раздражение и инфицирование на границе раздела и обеспечивает повышение комфортности за счет исключения воздействия на рефлексогенную зону и необходимости ухода за эндопротезом.

Для объективизации этапов интеграции эндопротезов из пористого никелида титана использовался ряд диагностических методов: осмотр, непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, рентгенография, эндофотографирование, выполнение морфологических исследований биоптатов с поверхности эндопротеза в различные сроки после операции и т.д.

Терапевтический патоморфоз оценивался путем определения качественных и количественных характеристик (величина, форма, удельное содержание, фенотипическая характеристика) наиболее устойчивых и стандартных структурно-функциональных изменений клеточных и тканевых элементов раковой паренхимы - опухолевой клетки, ядра опухолевой клетки, и стромы опухоли. Каждой степени терапевтического патоморфоза опухоли свойственен определенный перечень регистрируемых морфологических признаков, последовательность их появления или исчезновения, а также поступательный характер изменений опухолевой ткани. Для изучения выраженности патоморфоза использовались четыре степени: I - слабая, II -умеренная, III - выраженная, IV- полная регрессия.

Эффективность комбинированного лечения больных изучаемых групп оценивалась по следующим критериям: частоте и срокам появления продолженного роста опухоли, местных рецидивов, метастазов в регионарные лимфатические узлы, летальных исходов, а также по показателям безрецидивной и общей выживаемости больных за пятилетний период наблюдения. Статистическая оценка результатов исследования проводилась с использованием программы (^а^Иса, 6».

Раздел «Морфологическое обоснование комбинированного лечения рака гортани с включением препаратов платины» выполнен совместно с сотрудниками лаборатории патоморфологии (рук. д.м.н., профессор Перельмутер В.М.) ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Раздел «Реабилитация голосообразующей функции гортани после хирургического этапа лечения» выполнен совместно с д.б.н., в.н.с. отделения опухолей головы и шеи ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН Балацкой Л.Н.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Органосохраняющее хирургическое лечение с эндопротезированием пористым никелидом титана выполнено 51 больному раком гортани Т 2-з N 0-1 М0 первой группы. В трех (5,9 %) случаях в связи с продолженным ростом опухоли операции выполнены после радикального курса лучевого лечения (в сроки до 6 месяцев после ее окончания). В двух (4 %) случаях лучевая терапия проводилась после выполнения органосохранного хирургического лечения с эндопротезированием никелидом титана. В остальных (90,1 %) случаях операция выполнялась вторым этапом комбинированного лечения в сроки от 7 до 10 дней после завершения лучевой терапии на дозе 40,0 - 42,0 Гр (рис. 2).

Резекция гортани с эндопротез-м после радикального курса Резекция гортани с ^

эндопротез-м + 5 9 ^

послеопер ЛТ, 4%

Предопер ЛТ + резекция гортани с эндопротез-м, 90,1 %

Рис. 2 Последовательность комбинированного лечения с выполнением на хирургическом этапе органосохраняющего вмешательства с эндопротезированием пористым никелидом титана.

При сравнении результатов лечения группы больных раком гортани после органосохраняющего хирургического лечения с эндопротезированием пористым никелидом титана (п-51) с группой исторического контроля (п-167), которым было произведено органосохраняющее хирургическое лечение без протезирования, были получены следующие результаты. В 9 % случаев операции в контрольной группе завершались оформлением плановой ларинго-или ларингофарингостомы, что увеличивало сроки лечения и функциональной реабилитации больных. В этих случаях истинная реабилитация требовала не

менее года в связи с необходимостью выполнения этапных пластических и реконструктивных операций по восстановлению структур органа. В противоположность этому в основной группе операции с эндопротезированием завершались ушиванием кожной раны наглухо. Средний срок пребывания больных этой группы после операции составил 12 дней.

Дыхательная функция в контрольной группе сохранена в 84 % случаев, в 16 % случаев больные остались канюленосителями. В основной группе число канюленосителей составило 7,8 %. Нарушение защитной функции гортани в контрольной группе составило 34 %, что в значительной мере снижало показатели качества жизни данной категории больных. В основной группе нарушения защитной функции наблюдались в 4 % случаев и носили временный характер.

В результате рецидива опухоли у 39 больных (23,6 %) контрольной группы выполнена ларингэктомия. В основной группе аналогичный показатель составил 17,6 %. Результаты пятилетней безрецидивной выживаемости в группе больных после органосохраняющего лечения с эндопротезированием пористым никелидом титана в сравнении с больными контрольной группы была достоверно выше 82,4 ± 5,3, % и 66,4 ± 3,6 %, соответственно (р < 0,05) (рис. 3).

100%

82,4 %

74,8 %

IV | 1 /с 67,7 % 66 4 %

■Исследуемая группа ■Контрольная группа |

12 3 4 годы наблюдения

Рис. 3 Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости больных раком гортани ТзЫ^Мо в исследуемой и контрольной группах

Частота летальных исходов за пятилетний период наблюдения была значимо выше в группе больных исторического контроля и составила 23,4 % по сравнению с исследуемой группой - 11,8 % (р < 0,05). Следовательно, показатели пятилетней общей выживаемости у больных в группе исторического контроля были ниже и составили 76,2 ± 3,3 %, в исследуемой группе - 88,2 ± 4,5 %. Разница достоверна (р < 0,05) (рис. 4).

100%

80%

76,2 %

88 2%

60%

—•— Исследуемая группа —»—Контрольная группа

40%

I

20%

0%

0-12 1-2 2-3 3-4 4-5 мес год год год год годы наблюдения

Рис. 4 Показатели пятилетней общей выживаемости больных раком гортани Т^о-хМо в исследуемой и контрольной группах

Таким образом, несмотря на наличие определенного числа больных с неудовлетворительным результатом - канюленосители, продолженный рост и рецидивы опухоли, полученные результаты функциональной реабилитации больных после органосохраняющего хирургического лечения рака гортани как с протезированием пористым никелидом титана, так и без протезирования позволяют высказаться в пользу подобных операций. Соблюдение принципов абластики, использование новых методических подходов и технологий функционально- и органосохраняющей хирургии позволяют надеяться на снижение числа осложнений и улучшение результатов реабилитации больных местно-распространенным раком гортани.

Функциональные результаты реконструктивных операций с эндопротезированием пористым никелидом титана

При фиброларингоскопии через 14 суток после операции визуализировался эндопротез, покрытый фибриновым налетом с единичными островками розовой грануляционной ткани, «наплывающей» с периферии. Просвет голосовой щели свободный, не деформирован, смещения не наблюдается. Через 30 суток после операции почти вся поверхность эндопротеза покрыта ровным слоем нежной грануляционной ткани. Слизистая оболочка по краю протеза ярко-розовая блестящая, без признаков воспаления. Через 2 месяца практически вся поверхность эндопротеза покрыта грануляционной тканью. Слизистая оболочка покрыла большую часть эндопротеза. Через 3 месяца после операции - просвет голосовой щели не деформирован, свободный, поверхность имплантата полностью выполнена нежной бледно-розового цвета слизистой оболочкой, которая тонким ровным слоем покрывает весь эндопротез. При фиброларингоскопии, проведенной

через 6 месяцев после операции отмечается, что слизистая оболочка на поверхности эндопротеза не отличается от слизистой оболочки оставшейся части гортани.

При морфологическом изучении фрагментов слизистой оболочки с поверхности эндопротеза через 12 мес. после операции с эндопротезированием пористым никелидом титана отмечалась следующая картина: многослойный плоский неороговевающий эпителий с правильной стратификацией, отмечается крайне слабо выраженная гиперплазия базальных элементов. Такое состояние эпителия свидетельствует о полноценной репаративной регенерации слизистой оболочки без всяких признаков патологии этого процесса. Ни в одном из участков исследованной слизистой оболочки не было обнаружено нарушения дифференцировки эпителия.

Анализ проведенных органосохранных хирургических вмешательств с использованием эндопротезов из пористого никелида титана позволил сделать ряд выводов. Голосовая функция была восстановлена полностью у 47 (92 %) больных и частично у 4 больных (8 %). Дыхательная функция у 47 (92 %) больных. Защитная функция гортани сохранена у 49 (96 %) больных, и у двух больных (4 %) отмечалось временное частичное нарушение защитной функции гортани (рис. 5).

Защитная 1 функция

Дыхательная функция

Голосовая функция

1Ш 92%

92%

О Частично нарушена ■ Сохранена

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 5 Функциональные результаты органосохранных операций с использованием пористого никелида титана у больных раком гортани исследуемой группы

Изучение гистерезисного поведения (биомеханической совместимости) пористого никелида титана и сравнительный анализ с традиционными имплантационными материалами, а также с хрящевой тканью гортани проведенный в НИИ медицинских материалов (Томск) убедительно доказал преимущество пористых никелидтитановых имплантатов (рис. 6).

Рис. 6 Гистерезисное поведение в условиях нагрузки и разгрузки традиционных материалов (Т1, Та), биологических тканей (хрящ) и пористых сплавов на основе никелида титана (ТН-10): 1 - традиционные материалы (Т1, Та); 2 - хрящ; 3 -пористый никелид титана. Р - приложенная нагрузка; А1 -

Отрезок ОА характеризует упругое поведение материала, далее происходит деформирование на 3-5 % практически без приложения нагрузки (участок АВ). При снятии нагрузки происходит обратный процесс, обусловленный структурной перестройкой материала (участок ВС). Присутствие пластической составляющей деформации приводит к накоплению необратимой деформации и недовозврату.

Проявляя высокие эластичные свойства, материал имеет схожий с биологическими тканями гистерезис на деформационной диаграмме «нагрузка-разгрузка». Такое поведение материала называется сверхэластичностью. Степень и величина восстановления формы имплантата, изготовленного из этого материала, может соответствовать необходимой величине и степени восстановления формы тканей, что характеризует понятие «память формы». Отличительной особенностью имплантатов на основе никелида титана, выгодно отличающей их от других имплантатов, является их

полная биологическая и биохимическая инертность - качества, позволяющие им сосуществовать с тканями организма практически пожизненно.

Проведенные исследования - визуальный контроль, фиброларингоскопия, рентгенография, морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки с поверхности эндопротеза в различные сроки после операции, позволили установить этапы интеграции эндопротеза с окружающими тканями. Через 3 месяца после операции при осмотре полости гортани просвет голосовой щели не деформирован, свободный, эндопротез не визуализируется, его поверхность полностью выполнена нежной бледно-розового цвета слизистой оболочкой, которая тонким ровным слоем покрывает весь эндопротез. Использование эндопротезов из пористого никелида титана для возмещения каркаса щитовидного хряща позволяет предупредить пролябирование мягких тканей в просвет гортани, и, тем самым, в 92 % случаев обеспечить дыхательную функцию, а в 92 % случае полностью восстановить голосовую функцию. В подавляющем проценте случаев - 96 %, после выполнения органосохранного хирургического лечения с эндопротезированием пористым никелидом титана удается сохранить защитную функцию гортани. И, наконец, немаловажное значение играет доступность материала, производимого в России и его относительная дешевизна.

Анализ осложнений после резекций гортани с эндопротезированием пористым никелядом титана и пути их возможной профилактики В четырех (7,8 %) случаях в послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде развития местных воспалительных реакций в области протезирования (явления перихондита хрящей гортани, отека слизистой гортани), потребовавшие проведения дополнительного консервативного лечения (применение антибиотиков, лазеротерапия и т.д.). В четырех случаях (7,8 %) больных не удалось деканюлировать, из них в одном случае в связи с дополнительной операцией на щитовидной железе в связи с синхронным раком щитовидной железы, в трех других случаях в связи с выраженным рубцовым процессом в гортани. Для исключения возможности образования слизисто-рубцового валика, который в последующем будет суживать вход в гортань, после удаления опухоли необходимо по возможности тщательно провести гемостаз и подшить остатки слизистой, особенно в области черпаловидного хряща и черпало-надгортанной складки.

Свойства пористого никелида титана позволяют моделировать эндопротез во время операции, в зависимости от размеров замещаемого дефекта гортани. Край эндопротеза, замещающий удаленную половину щитовидного хряща, необходимо устанавливать за оставшейся горизонтальной частью щитовидного хряща и закрыть отсепарованной ранее надхрящницей. Противоположный край протеза, повторяющий естественный угол щитовидного хряща, должен устанавливаться на оставшуюся после резекции здоровую половину гортани и также укрываться по периметру отсепарованной ранее надхрящницей. Дополнительной фиксации, не требуется, так как шероховатость поверхности эндопротеза и естественная ригидность мягких тканей шеи создают достаточно надежную фиксацию. В то же время нарушение

правил установки эндопротеза может привести к осложнению в виде его дислокации. К нарушению дыхательной функции гортани после проведенного органосохранного лечения может привести лимфостаз в области преддверия гортани, особенно черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, как результат предшествующего лучевого и хирургического лечения.

В оперированном органе появляются расстройства кровообращения, лимфостаз, рубцовая деформация просвета. Эти изменения уменьшают функциональный резерв оставленной части органа. К подобного рода осложнениям склонны больные с определенными анатомическими особенностями, например, маленькая, узкая гортань, особенно у женщин.

Попытка ускорить деканюляцию больных, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение с эндопротезированием, в раннем послеоперационном периоде или даже интраоперационно является ошибочной. Неминуемый послеоперационный отек тканей в гортани, сукровичное отделяемое, рефлексогенный кашель - все эти моменты при суженной или закрытой трахеостоме могут привести к осложнению в послеоперационном периоде, развитию дыхательной недостаточности, стенозу. Наличие трахеостомы позволяет обеспечить иммобилизацию протезированной гортани в ранний послеоперационный период, тем самым, улучшить процессы интеграции эндопротеза с окружающими тканями. Руководствуясь этим, деканюляцию больных необходимо проводить не ранее чем через 2-3 недели после операции.

В полость гортани после выполнения резекции необходимо устанавливать на 7-10 суток обтуратор с дренажной трубкой, который с одной стороны выполняет тампонирующую функцию, с другой позволяет ежедневно санировать полость гортани и вводить в нее растворы антисептиков.

Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и границами опухоли до проведения лучевого лечения, выполнение обязательного интраоперационного цитологического контроля по линии резекции. Хотя, даже соблюдение этих условий не гарантирует в полной мере возможности развития продолженного роста или рецидива опухоли.

Немаловажным, а зачастую, и определяющим в итоге фактором в успехе органосохраняющего хирургического лечения является общее состояние больного, функциональное состояние легких и сопутствующая патология со стороны бронхолегочной системы.

Хирургическая реабилитация больных после ларингэктомни с использованием никелида титана

Для предупреждения несостоятельности глоточного шва после удаления гортани предложен способ ушивания с помощью сверхэластичной нити из никелида титана. Нужно добавить, что необходимость применения данной нити возникает в случаях, когда не применяется аппаратный шов, а используется ручное ушивание дефекта глотки. Это встречается тогда, когда распространенность опухолевого процесса обязывает выполнить вскрытие просвета глотки с последующим удалением гортани под визуальным

контролем. Техника наложения глоточного шва с применением нити из никелида титана не отличается от существующих методик с ушиванием, например, обычной нитью. Принципиальным отличием является сам биосовместимый шовный материал, то есть, сверхэластичная нить из никелида титана толщиной 0,08-0,1 мм.

Сверхэластичная нить из никелида титана использовалась для ушивания дефекта глотки после удаления гортани по поводу рака у 14 больных и у 11 больных производилась пластика фарингостом и фарингосвищей в сроки от 3-х мес. до 6 мес. после комбинированного лечения. Особое внимание уделялось технике ушивания, а именно расстоянию между вколами иглы, технике узлообразования. Обязательным условием являлось подслизистое ушивание дефекта глотки непрерывным обивным швом с погружением линии шва внутрь, при этом отношение шага стежка к его диаметру в пределах 0,4-0,6 см. Глоточный шов укрывался мягкими тканями путем ушивания наглухо кетгутом. В результате получили достаточно обнадеживающие результаты - в 22 случаях был отмечен положительный результат, в 3-х случаях глоточный шов оказывался несостоятельным с образованием фарингосвища. Учитывая, тот факт, что сверхэластичная нить из никелида титана биологически инертна и не вызывает реакции отторжения, данное свойство оказалось весьма приемлемым в условиях в которых осуществляется операция на гортани и гортаноглотке. Более того, благодаря тому, что нить из никелида титана не лизируется в течение времени, она играет роль «каркаса», на котором происходит активный рост грануляций. Свежеобразованная грануляционная ткань как бы «наползает» по периферии к центру, постепенно закрывая дефект глотки.

Таким образом, шовная сверхэластичная нить из никелида титана обладает теми же свойствами, что и нить из синтетических материалов, но в отличие от последних, обладает повышенной прочностью, эластичностью, устойчивостью к инфекции, биохимической и биомеханической совместимостью, высокой биологической устойчивостью и может быть эффективно использована в качестве шовного материала при хирургическом лечении рака гортани.

Способ создания бесканюльной трахеостомы с использованием сверхэластичной нити и эндопротеза из никелида титана

Функциональный эффект выполненных оперативных вмешательств по созданию бесканюльных трахеостом при помощи эндопротезов из никелида титана и сверхэластичной нити из никелида титана составил 93,5 %. В четырех случаях больным после использования никелида титана для создания бесканюльной трахеостомы, проводилась лучевая терапия без каких-либо лучевых реакций и осложнений со стороны эндопротеза и окружающих его тканей. Наличие бесканюльной трахеостомы улучшает качество жизни больных, кроме того, является обязательным условием для проведения адекватных логовосстановительных занятий.

Показания для эндопротезирования трахеостомы:

1. Во всех случаях, когда восстановление дыхания через естественные пути невозможно по любым причинам в течение длительного времени.

2. Создание плановой, постоянной трахеостомы после удаления гортани при оперативных вмешательствах в объеме ларингэктомии, комбинированной ларингэктомии при раке гортани, раке гортаноглотки.

3. В случаях, когда наличие постоянной трахеостомы жизненно необходимо, например, при рубцовом стенозе после органо-сохранных хирургических вмешательств на гортани; при рецидив ирующих папилломатозах гортани; при полном параличе внутренних мышц гортани и др. В таких случаях деканюляция в значительной мере улучшает качество жизни больных.

4. При рубцовом стенозировании трахеостомы у больных, длительно пользовавшихся трахеостомической канюлей. В таких случаях, протезирование трахеостомы имеет ряд особенностей. Оперативное вмешательство осуществляется под местной инфильтрационной анестезией. При этом протезирование трахеостомы можно осуществить двумя вариантами. По первому - отступя на 5-10 мм от края трахеостомы производится разрез кожи полукольцом вокруг трахеостомы, острым и тупым путем иссекается рубцовая ткань, после чего формируется ложе для эндопротеза. Последний устанавливается в обхват трахеостомы и ушивается наглухо. По второму варианту, отступя на 10-15 мм от латеральных краев трахеостомы, делаются два отверстия. Далее острым и тупым путем отверстия соединяются, и формируется тоннель вокруг трахеостомы. В образовавшийся тоннель вводится эндопротез, который обхватывает трахеостому полукольцом, после чего отверстия зашиваются наглухо.

Комбинированное лечение рака гортани с применением препаратов платины В исследование были включены 124 больных с местно-распространенными формами рака гортани Т3К0Мо, которые получали лечение в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в период с 1998 по 2002 годы. В зависимости от метода лечения были сформированы две группы больных: в I (исследуемой) группе была выделена подгруппа из 74 больных, которым проводилась клиническая апробация схемы лучевого лечения с включением препаратов платины, во II (контрольную) группу вошли 50 больных, получившие курс лучевой терапии без включения препаратов платины.

На первом году динамического наблюдения рецидив опухоли был выявлен у 9 (12 %) из 74 больных исследуемой группы после окончания лучевого лечения с включением препаратов платины, причем у двух из девяти пациентов он сочетался с метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи. Рецидивы опухоли в сочетании с метастазами в регионарные лимфатические узлы наблюдались у 5 (6,8 %) больных, из них у четверых больных на втором году и у одного больного на четвертом году динамического наблюдения. Метастазы в лимфатические узлы шеи при излеченном первичном очаге

диагностировались у 4 (5,4 %) из 74 пациентов I группы. За пять лет динамического наблюдения показатели безрецидивной выживаемости у больных раком гортани Т31ЧоМо исследуемой группы составили 78,5±5,1 %.

Хирургическое лечение в объеме трахеостомии, ларингэктомии и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла было выполнено 14 (77,7 %) из 18 больных, которые имели рецидив опухоли или метастазы в лимфатические узлы шеи. У оставшихся 4 (23,5 %) пациентов из-за распространенности опухолевого процесса выполнить радикальное лечение не представлялось возможным, поэтому им было назначено симптоматическое лечение. За пять лет наблюдения частота летальных исходов в исследуемой группе составила 13,5 %, соответственно показатели пятилетней общей выживаемости - 86,5 ±3,9 %.

В контрольной группе рецидив рака гортани был диагностирован у 11 (22 %) из 50 пациентов на первом году динамического наблюдения, 7 (14 %) случаев - на втором и 4 (8 %) - на третьем году. У шести пациентов с рецидивами опухоли отмечалось метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. В 12 % случаев метастазы в лимфатических узлах наблюдались после излечения первичного очага в течение второго года наблюдения. Основными причинами, обуславливающими высокий процент возврата опухоли, на наш взгляд, являются: обширная распространенность опухолевого процесса, радиорезистентность опухолевых клеток к стандартному курсу гамма-терапии. С этими неблагоприятными факторами связан высокий процент регионарных метастазов - 24 %, а также низкие показатели пятилетней безрецидивной выживаемости 56,0 ± 7,0 %.

Оперативное лечение в объеме ларингэктомии получили семь из 22 пациентов с рецидивом опухоли, при этом у пяти одномоментно выполнялась операция на лимфатических путях шеи. Из семи оперированных больных пять человек живы без дальнейших признаков заболевания, в течение пятилетнего срока наблюдения. Среди шести больных с метастазами рака гортани в лимфатические узлы шеи после излечения первичного очага лучевым методом у трех выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, у двух -операция Крайла, все они живы. Частота летальных исходов у больных контрольной группы за пять лет наблюдения составила 36 % (18 из 50 больных), а показатели пятилетней общей выживаемости - 62,5 ± 12,1 % .

Анализируя полученные в исследовании данные, можно сделать вывод о том, что дополнение стандартной лучевой терапии препаратами платины у больных исследуемой группы позволило снизить частоту местных рецидивов -с 44 % до 21,5 %, в сравнении с контрольной группой пациентов, получивших курс лучевой терапии. Различия статистически достоверны (р < 0,05). Кроме того, в I группе было отмечено достоверное увеличение продолжительности жизни без признаков рецидива опухоли до 78,5 ±5,1 %, в сравнении со П группой - 56,0 ± 7,0 % (р < 0,05) (рис. 7).

л &

3 «•%

в

84,6%

78%

80%

78,5 %

78,6' I

40%

£ I

Я Ф

а $

о%

64'

56%

2 3 4

годы наблюдения

56%

Исследуемая группа Контрольная группа

Рис.7 Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости больных раком гортани Т3Ко-хМо в исследуемых группах

Показатели пятилетней общей выживаемости больных, получивших лучевую терапию с включением препаратов платины, было также выше в сравнении с пациентами после курса лучевой терапии: 86,5 ± 3,9 % и 62,5 ± 12,1%, соответственно (рис. 8). Различия статистически значимы (р < 0,05).

больных раком гортани ТзЫо.хМо

Оценка терапевтического патоморфоза

При изучении степени выраженности патоморфоза в сравниваемых клинических группах, можно сделать следующие выводы. В обеих группах

больных, как после лучевой терапии с включением препаратов платины (I группа), так и после лучевой терапии (П группа) преобладала умеренная степень патоморфоза - 58 (86,6 %) и 26 (52 %) случаев соответственно. Слабая степень патоморфоза, напротив, преобладала во второй клинической группе -24 (48 %) случая, и, соответственно, 13 (19,4 %) в I группе. Выраженную степень патоморфоза мы наблюдали только в 3 (4,5 %) случаях в I группе, и ни одного случая во II группе. Полная регрессия опухоли, соответствующая 4 степени патоморфоза, не наблюдалась ни в одной клинической группе (рис. 9). В тоже время, в группе больных после лучевого лечения с включением препаратов платины наличие интенсивности патоморфоза преобладала по сравнению с группой больных, получивших только лучевое лечение.

Рис. 9 Степень патоморфоза в группах больных, получивших лучевое и лучевое лечение с включением препаратов платины

Проведенные морфологические исследования с изучением степени выраженности терапевтического патоморфоза, митотического режима, вторичных дистрофических изменений опухолевой ткани и проявлений стромально-сосудистой реакции позволяют сделать вывод о большей эффективности сочетанной схемы лучевой терапии с включением препаратов платины в качестве компонента комбинированного лечения. Морфологические показатели, использованные для изучения эффективности лучевого и лекарственного воздействия, являются достаточно объективными и информативными критериями оценки степени патоморфоза в исследуемых клинических группах.

Реабилитация голосообразующей функции гортани после хирургического этапа лечения

Восстановление голосообразующей функции после органосохранных операций гортани основано на компенсаторных возможностях оставшейся части органа при определенной последовательности этапов и дифференцированных методов воздействия с учетом выполненного вида

операции. Консультация и помощь психолога требовалась всем пациентам. Восстановление голоса после резекции гортани отмечалось у 93 % больных (рис. 10). Сроки восстановления голоса составили в среднем 2 месяца.

После ларингэктомии

После резекции гортани

Рис. 10 Эффективность речевой реабилитации

На основе новых данных о механизме голосообразования после ларингэктомии и существующей методики нами разработана методика восстановления звучной речи после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой. Критериями оценки применения методик речевой реабилитации служили сроки и эффективность восстановления звучной речи и голоса, данные рентгенологических, акустических, электромиографических, эндоскопических, спирографических исследований, клиническое обследование больных и анкетирование. Степень владения пищеводной речью оценивалась по 3-х балльной системе, разработанную в РОНЦ им H.H. Блохина РАМН.

Рис. 11 Восстановление трудоспособности больных При анализе анкет по изучению качества жизни, состоящих из 45 вопросов, охватывающих различные аспекты жизни пациентов, было выявлено,

что 67,6 % пациентов, получивших логовосстановительное лечение после ларингэктомии, смогли приступить к прежней работе, при этом у 48,4 % из них профессиональная деятельность связана с голосовой нагрузкой. У пациентов после органосохранного хирургического лечения и этапа речевой реабилитации к трудовой деятельности вернулись 78,2 %, из них 57 % с полной голосовой нагрузкой (рис.11).

Таким образом, реабилитация больных раком гортани — сложный, многоэтапный процесс, требующий комплексного подхода. Новые методические подходы в органосохраняющей хирургии рака гортани с использованием эндопротезов на основе пористого никелида титана, а также способы хирургической реабилитации больных после ларингэктомии с привлечением материалов на основе никелида титана, требуют и новых подходов к голосовой реабилитации. Разработанная комплексная программа ранней логовосстановительной терапии онкологическим больным, перенесшим ларингэктомию или резекцию гортани, позволяет в короткие сроки восстановить голосообразующую функцию, тем самым адаптировать к новым условиям и улучшить качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ органосохраняющего хирургического лечения местно-распространенного рака гортани с использованием эндопротеза из пористого никелида титана, который позволяет добиться пятилетнего излечения в 82,4 %, при этом восстановить голосовую и дыхательную функцию в 92 %, а защитную функцию в 96 % случаев.

2. Разработан способ создания стойкой бесканюльной трахеостомы у больных после ларингэктомии, с использованием эндопротеза для создания каркасной функции гортани и сверхэластичной нити из никелида титана, обеспечивающий высокий функциональный результат в 93,5 % случаев и позволяющий улучшить качество жизни и проведение адекватной речевой реабилитации.

3. Полная эпителизация эндопротеза происходит в сроки до трех месяцев после операции, при этом ни в одном из участков исследованной слизистой оболочки не отмечается нарушения дифференцировки эпителия.

4. Применение препаратов платины в сочетании с лучевой терапией в комбинированном лечении больных раком гортани ТзТЧо^Мо позволяет снизить частоту рецидивов опухоли с 44 % до 21,5 %. Общая пятилетняя выживаемость составила 86,5 ± 3,9 %, безрецидивная выживаемость - 78,5 ± 5,1 %, в контрольной группе 62,5 ± 12,1 % и 56,0 ± 7,0 %, соответственно.

5. Проведенные морфологические исследования показали преимущество комбинированного лечения с включением препаратов платины по сравнению со стандартной лучевой терапией: патоморфоз умеренной степени наблюдался в 78,3 %, слабой степени в 17,5 % и выраженной степени в 4,2 % случаев. Сравнение индекса дистрофически измененных опухолевых клеток (И.Д) и индекса повреждения раковой паренхимы (И.П)

показало их достоверное повышение в исследуемой группе - 124 % и 87 %, 69 % и 56 %, соответственно.

6. Методика восстановления звучной речи у больных после ларингэктомии с созданием стойкой бесканюльной трахеостомы позволила сформировать пищеводную речь в 91 % случаев в сроки от двух недель до двух месяцев, из них овладели псевдоголосом с оценкой на три балла и общаются звучной речью в полном объеме 68 % пациентов, с оценкой от двух до одного балла 21 % и 11 % , соответственно.

7. Разработана методика голосовой реабилитации после органосохраняющих операций на гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана, основанная на компенсаторных возможностях оставшейся части органа при определенной последовательности этапов и дифференцированных методов воздействия. При этом эффективность восстановления голоса у больных составила 93 %.

8. Анализ параметров качества жизни путем анкетирования больных после резекции гортани и ларингэктомии с применением имплантатов из никелида титана по предложенным способам показал, что 78,2 % больных после резекции гортани и 67,6 % после ларингэктомии возвратились к трудовой деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологическое исследование злокачественных опухолей головы и шеи на территории Томской области // Сибирский медицинский журнал. - 1996. - № 2. - С. 46-48 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Терещенко И.В., Чойнзоновым Е.Л.).

2. Комбинированное лечение местно-распространенного рака гортани с применением предоперационной нейтронно-фотонной терапии II Применение нейтронов в онкологии: Сб. тезисов. - Томск, 1998. - С. 48 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Чижевской С.Ю.).

3. Новое в реконструктивной хирургии рака гортани // Актуальные проблемы клинической онкологии: Материалы международной конф. «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия». - Улан-Удэ, 1999. - С. 181182 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Васильевым Н.В.).

4. Реабилитация больных раком гортани, перенесших хирургический этап комбинированного лечения // Актуальные проблемы клинической онкологии: Материалы международной научной конф. «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия». - Улан-Удэ, 1999. - С. 184 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д., Васильевым Н.В.).

5. Эндопротезирование гортани пористыми металлоимплантатами у больных, перенесших хирургический этап лечения // Проблемы современной онкологии: Материалы юбилейной научной конф. - Томск, 1999. - С. 223 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н., Васильевым Н.В.)

6. Качество жизни больных после комбинированного лечения злокачественных опухолей головы и шеи // Проблемы современной онкологии: Материалы

юбилейной научной конф. - Томск, 1999. - С. 23-24 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д.).

7. Хирургическая реабилитация больных местнораспространенным раком гортани // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - № 2. - С. 48 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н., Васильевым Н.В.).

8. Восстановление звучной речи и голоса у больных после комбинированного лечения опухолей головы и шеи // Паллиативная медицина и реабилитация.

- 1999. - № 2. - С. 49 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д., Васильевым Н.В.).

9. Формирование стойкой бесканюльной трахеостомы с помощью имплантата из пористого никелида титана // Паллиативная медицина и реабилитация. -1999. - № 2. - С. 48 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н., Васильевым Н.В.).

10.Организация логопедической помощи больным злокачественными новообразованиями области головы и шеи // Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение: Материалы межрегион, научно-практич. конф. с международным участием. - Барнаул, 1999. - С. 19-20 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д.).

11 .Функционально-сохранные хирургические вмешательства с применением пористого нитинола у больных раком гортани // Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение: Материалы межрегион, научно-практич. конф. с международным участием. - Барнаул, 1999. - С. 129-130 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н., Чойнзоновым Е.Л.).

12.Способ формирования стойкой трахеостомы с помощью эндопротеза из никелида титана // Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение: Материалы межрегион, научно-практич. конф. с международным участием.

- Барнаул, 1999. - С. 73-75 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э., Чойнзоновым Е.Л., Балацкой Л.Н.).

13.Хирургическое лечение рака гортани с использованием проницаемых материалов с памятью формы // Имплантаты с памятью формы - 2000. - № 1-2. - С. 106-108 (в соавт. с Гюнтером В.Э.).

14. Опыт протезирования металлоимплантатами из никелида титана в реконструктивной хирургии шейного отдела позвоночника // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы международной научной конф. -Красноярск, 2000. - С. 48-49 (в соавт. с Анисеней И.И., Гюнтером В.Э., Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н.).

15.Восстановление звучной речи после ларингэктомии //Актуальные вопросы клинической онкологии и преканцерогенеза: Сб. трудов — Якутск, 2000. - С. 67-68 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л.).

16.Реконструктивные операции на позвонках и органах шеи в онкологии // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000. - Том 3. - С. 360-362 (в соавт. с Анисеней И.И.).

17.Качество жизни больных после комбинированного лечения злокачественных новообразований области головы и шеи // Высокие технологии в онкологии:

Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000. - Том 3. -С. 362-364 (в соавт. с Балацкой JI.H., Кицманюком З.Д., Чойнзоновым E.JL, Чижевской С.Ю.).

18.Никелид титана в комбинированном лечении злокачественных новообразований головы и шеи // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000. - Том 3. -С. 386-389 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э., Новиковым В.А., Чойнзоновым E.JL, Балацкой Л.Н.).

19.New technologies in combined treatment of head and neck malignant neoplasms // Modern techniques and technology: VI International Scientific and Practical Conference of Students, Post-graduates and Young Scientists. - Tomsk, Russia, 2000. - 228 p (в соавт. с Kitsmanyuk Z.D., Anisenya I.I., Novicov V.A.).

20.Функционально-сохранное лечение рака гортани с использованием пористого никелида титана // Материалы IV ежегодной Рос. онкологической конф. - Москва, 2000. - С. 46-47 (в соавт. с Балацкой JI.H., Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э., Анисеней И.И.).

21.An experience of TiNi metal implant prosthetics in restorative surgery of the cervical vertebrae // New biocompatible superelastic materials and novel medical technologies in dentistry. - Krasnoyarsk, 2000. - p. 176-177 (в соавт. с Anisenja I.I., Gunter V.E., Kitsmanyuk Z.D., Balatskaya L.N.).

22.Совершенствование методов реабилитации больных раком гортани // Сибирский медицинский журнал. - № 4. - 2000. - С. 35-37 (в соавт. с Балацкой JI.H., Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э.).

23.Применение эндопротезов из никелида титана в хирургической реабилитации больных раком гортани // Современные технологии восстановительной медицины: Материалы IV международной научной конф. - Сочи, 2001. - С. 235-236 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э., Балацкой JI.H.).

24.Use of endoprosthetic devices made of titanium nicel for rehabilitation of larynx cancer patients // SHAPE MEMORY BIOMATERIALS AND IMPLANTS: Proceedings of international conference. - 2001. - Tomsk, Russia. - 450 p. (в соавт. с Kitsmanyuk Z.D., Gunther V.E.).

25.Эндопротезы из никелида титана в реабилитации больных раком гортани // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Материалы III Всерос. конф. молодых ученых. - Москва, 2001. - С. 14-15 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э., Балацкой JI.H.).

26.Использование никелида титана в лечении местно-распространенного рака гортани // Российский онкологический журнал. - 2001. - № 2. - С. 15-18 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э., Чойнзоновым Е.Л., Балацкой Л.Н.).

27.Новые технологии в комбинированном лечении злокачественных новообразований области головы и шеи // Современная техника и технологии. СТТ. 2001: Материалы VII Международной научно-практич. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. - Томск, 2001. - Том 2. - С. 240-243 (в соавт. с Новиковьм В.А., Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э.).

28.Новые технологии на основе проницаемого пористого никелида титана в комбинированном лечении местно-распространенного рака гортани // Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы / Под ред. В.Э. Понтера. - Northampton: SIT; Томск: STT, 2001. - 256 с. С. 82-86 (в соавт. с Кицманюком З.Д.).

29. Применение эндопротезов из никелида титана в хирургической реабилитации больных раком гортани // Биоматериалы и имплантаты с памятью формы: Материалы международной научн. конф. - Томск, 2001. -С. 416-417 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э.).

30.Реабилитация больных стенозами гортани // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - № 2-3. - С.50-51 (в соавт. с Балацкой JI.H., Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д.).

31.Речевая реабилитация больных раком гортани // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - № 2-3. - С. 57 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д.).

32.Влияние излучения лазера на парах меди на показатели системы иммунитета у больных с опухолями головы и шеи, получавших дистанционную электронную терапию // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 2. - С. 21-26 (в соавт. с Чердынцевой Н.В., Кузнецовой А.А., Кицманюком З.Д.).

33.Разработка новых способов хирургического лечения больных местно-распространенными формами рака гортани с использованием никелида титана // Новые технологии в оториноларингологии: Материалы научно-практич. конф., посвященный 60-летию кафедры ЛОР-болезней Крас.ГМА. -Красноярск, 2002. - С. 295-298 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л., Гюнтером В.Э.).

34.Некоторые пути хирургической реабилитации больных местно-распространенным раком гортани // Сибирский онкологический журнал. -2002. - № 2. - С. 12-14 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д.).

35.Восстановление послеоперационных дефектов эндопротезами из никелида титана у больных опухолями головы и шеи // Материалы межрегиональной научно-практич. конф. - Иркутск, 2002. - С. 124-125 (в соавт. с Новиковым В.А., Чойнзоновым Е.Л., Анисеней И.И.).

Зб.Оценка качества жизни больных опухолями головы и шеи // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - № 2-3. - С. 10-11 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д., Чижевской С.Ю.).

37.Анализ лечения местно-распространенного рака гортани с использованием материалов на основе никелида титана // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - № 2-3. - С. 69 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Гюнтером В.Э., Балацкой Л.Н.).

38.Новые технологии на основе пористого никелида титана в хирургической реабилитации больных раком гортани // Проблема реабилитации в оториноларингологии: Материалы Всерос. научной конф. с международным участием. - Самара, 2003. - С. 533-534 (в соавт. с Кицманюком З.Д.,

Чойнзоновым E.JI., Понтером В.Э., Черемисиной О.В., Балацкой Л.Н., Павловым В.Ю.).

39.Использование сверхэластичной нити из никелида титана для ушивания глотки при удалении гортани // Проблема реабилитации в оториноларингологии: Материалы Всерос. научной конф. с международным участием. - Самара, 2003. - С. 452-453 (в соавт. с Гюнтером В.Э., Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л., Павловым В.Ю., Ширяевым В.В.).

40.Способ ушивания глотки с использованием сверхэластичной нити из никелида титана у больных после ларингэктомии // Имплантаты с памятью формы. - 2003. - № 1-2. - С. 41-43 (в соавт. с Гюнтером В.Э., Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л., Павловым В.Ю.).

41.Новые технологии на основе никелида титана в хирургической реабилитации больных местнораспространенным раком гортани // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 2003. - № 3. - С. 58-62 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л., Гюнтером В.Э.).

42.3акрытие дефектов трахеи с использованием компрессионных устройств и нитей из никелида титана // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2003. - 276 с. (в соавт. с Павловым В.Ю., Старохой A.B., Богомяковым Б.С., Дармаковым В.В., Овчаренко В.В.).

43.Реконструктивная хирургия на основе никелида титана в лечении больных злокачественными опухолями шейного отдела позвоночника и гортани // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии / Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2003. - 276 с. (в соавт. с Анисеней И.И., Гюнтером В.Э., Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д.).

44.Комбинированное лечение рака гортани с использованием на хирургическом этапе эндопротезов из пористого никелида титана // Сибирский онкологический журнал. - 2003. -№ 2. - С. 50-54.

45.Качество жизни онкологических больных // Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: Материалы Всерос. научно-практич. конф. - Томск, 2003. - С. 34-35 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д.).

46.Неоадьювантная химиотерапия в сочетании с лучевым лечением у больных местно-распространенным раком гортани // Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии: Материалы Всерос. научно-практич. конф. - Томск, 2003. - С. 156-157 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л., Балацкой Л.Н.).

47.Способ лечения стенозов трахеи с помощью конструкции из никелида титана II Сибирский медицинский журнал. - 2003. - № 1-2. - С.33-35 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Гюнтером В.Э., Черемисиной О.В.).

48.Новые технологии на основе биоадаптированных материалов из никелида титана в комбинированном лечении рака гортани // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. - 2003. - № 2. - С. 8691 (в соавт. с Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л., Гюнтером В.Э.).

49.Использование материалов на основе никелида титана в хирургической реабилитации больных раком гортани // Материалы VII Российского онкологического конгресса. - Москва, 2003. - С. 214-215 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Понтером В.Э., Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н.).

50.Новые технологии на основе никелида титана в онкологии // Современные техника и технологии: Материалы IX Международной научно-практич. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. - Томск, 2003. - Труды в 2-х т. - Томск: изд-во Томского политехи, ун-та, 2003. - Т. 2. - 244 с. С. 14-16. (в соавт. с Ширяевым В.В., Анисеней И.И.).

51.Показатели функции внешнего дыхания после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани. // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - №4. - С. 28-30. (в соавт. с Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д., Чойнзоновым ЕЛ., Волковой Л.И., Назаровой Л.С.).

52.Реабилитация больных хроническими стенозами верхних дыхательных путей конструкцией из никелида титана // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии: Материалы межрегион, научно-практич. конф.

- Барнаул, 2004. - Т. 1. - 222 с. С. 61-64 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Понтером В.Э., Черемисиной О.В.).

53.Комбинированное лечение больных раком гортани на основе биоадаптированных материалов из никелида титана // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии: Материалы межрегион, научно-практич. конф. - Барнаул, 2004. - Т. 1. - 222 с. С. 64-69 (в соавт. с Чойнзоновьм Е.Л., Гюнтером В.Э., Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н.).

54. Лечение стенозов трахеи с использованием конструкций из никелида титана // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004.

- 440 с. С. 199-201. (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л.).

55.Методика создания стойкой трахеостомы с использованием сверхэластичных материалов с памятью формы // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004. - 440 с. С. 202-205. (в соавт. с Павловым В.Ю., Старохой A.B., Дармаковым В.В.).

56.Новые подходы к органо-сохранному хирургическому лечению больных злокачественными новообразованиями гортани на основе биоадаптированных материалов из никелида титана // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. проф. В.Э. Гюнтера. - Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004. - 440 с. С. 246-250. (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Гюнтером В.Э., Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д.).

57.Функциональные эндоскопические исследования изменений мышц глотки при безгортанной фонации // Материалы Ш съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Часть 2. - С. 6-7 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д.).

58.Реконструктивные методы на основе никелида титана при комбинированном лечении местно-распространенного рака гортани // Материалы Ш съезда

онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Часть 1. - С. 366-367 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н., Понтером В.Э.).

59.Проблема онкологической заболеваемости на примере рака гортани // Наука и образование: Материалы V международной научной конф. - Белово, 2004. - Часть 1. - С. 429-431 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д., Балацкой Л.Н.).

60.Голосовая реабилитация больных опухолями головы и шеи // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Всерос. научно-практич. конф. - Томск, 2004. - С. 44-45 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д., Демочко В.Б., Шишкиным А.А.).

61.25-летний опыт лечения больных раком гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН за 1979-2003) // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Всерос. научно-практич. конф. - Томск,

2004. - С. 298-299 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д., Демочко

B.Б., Балацкой Л.Н., Волковым Ю.М., Радченко И.П.). 62.Биоадаптированные материалы на основе никелида титана в

комбинированном лечении больных раком гортани // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Всерос. научно-практич. конф. - Томск, 2004. - С. 147-148 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Понтером В.Э., Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д.).

63 .Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. - Москва, 2004. -

C. 136-139 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Балацкой Л.Н.).

64.Новые технологии на основе биоадаптированных материалов из никелида титана в комбинированном лечении больных раком гортани // Журнал Российского Государственного Медицинского Университета (Вестник РГМУ). - 2004. - № 8 (39). С. 33-35 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Понтером В.Э., Соколовичем Е.Г.).

65.Новые подходы к восстановлению голосовой функции после хирургического этапа лечения больных злокачественными опухолями гортани // Материалы Всерос. научно-практич. конф. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» -Челябинск, 2005,- С.71-72. (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Балацкой Л.Н., Красавиной Е.А.)

бб.Особенности интеграции эндопротезов из пористого никелида титана с окружающими тканями у больных раком гортани после органосохранного хирургического лечения // Материалы Всерос. научно-практической конф. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения» - Челябинск,

2005. - С.40.(в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Черемисиной О.В., Перельмутером В.М., Балацкой Л.Н., Васильевым Н.В., Красавиной Е.А.).

67.0рганосохранное хирургическое лечение рака гортани с использованием биоадаптированных имплантатов на основе пористого нитинола // Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные вопросы онкологии» - Ташкент, 2005. - С.203-204 (В соавт. с Чойнзоновым E.JI., Балацкой JI.H.).

68.Возможности использования новых технологий в хирургической реабилитации больных раком гортани» // Материалы I Конгресса онкологов Республики Узбекистан «Актуальные вопросы онкологии» - Ташкент, 2005.-С. 211-212 (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Балацкой Л.Н.).

69.Голосовая реабилитация больных раком гортани после хирургического лечения // Материалы I Конгресса Республики Узбекистан «Актуальные вопросы онкологии» - Ташкент, 2005,- С.227-228 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Чойнзоновым Е.Л.).

70.Количественная оценка качества жизни больных раком гортани, как критерий применения реабилитационных программ // Материалы I Конгресса Республики Узбекистан «Актуальные вопросы онкологии» -Ташкент, 2005. - С.228-229 (в соавт. с Балацкой Л.Н., Красавиной Е.А.).

Монографии:

1. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / Под ред. В.Э. Гюнтера. - Томск: STT, 1998. - 488 с. (глава в монографии).

2. Delay Law and New Class of Materials and Implants in Medicine / Northampton, MA. - 2000. - 430 p / Под ред. В.Э. Гюнтера (глава в монографии).

3. Реабилитация больных опухолями головы и шеи /. - Томск: Изд-во HT Л, 2003. - 296с. (в соавт. с Чойнзоновым Е.Л., Балацкой Л.Н., Кицманюком З.Д., Дубским С.В).

Изобретения:

1. Способ хирургического лечения рака гортани // Патент 2160564, МПК: А 61 В 17/24. - Бюл. № 35. Опубликовано 20.12.2000. Приоритет 14.07.1999. № 99115546 - Юс. (в соавт. с Гюнтером В.Э., Зыряновым Б.Н., Ясенчуком Ю.Ф., Кицманюком З.Д., Чойнзоновым Е.Л., Новиковым В.А., Анисеней И.И.).. „ .

2. Способ создания трахеостомы и эндопротез для создания трахеостомы // Патент 2161451., МПК: А 61 В 17/24. А 61 F 2/20. - Бюл. № 1. Опубликовано

10.01.2001. Приоритет 14.07.1999. № 99115547 - 14с. (в соавт. с Гюнтером В.Э., Кицманюком З.Д., Ходоренко В.Н., Чойнзоновым Е.Л., Якушенко В.К., Анисеней И.И., Новиковым В.А.).

3. Способ восстановления звучной речи у больных после резекции гортани // Патент № 2185862, МПК: А 61 N 2/04. - Бюл. № 21. Опубликовано

27.07.2002. Приоритет 20.03.2001. №2000109885 - 8с. (в соавт. с Кицманюком З.Д., Чижевской С.Ю., Кобзевой Е.В.).

4. Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой // Патент 2202383, МПК: А 61 N 2/00. - Бюл. № 11. Опубликовано 20.04.2003. Приоритет 17.04.2000. № 2000109884 - 8с. (в соавт. с Балацкой JT.H., Кицманюком З.Д., Чижевской С.Ю., Кобзевой Е.В.).

5. Способ хирургического лечения стеноза трахеи // Патент 2214185, МПК: А 61 В 17/24, А 61 F 2/04. - Бюл. № 29. Опубликовано 20.10.2003. Приоритет 27.01.2001. № 2000122113/14 - 9с. (в соавт. с Гюнтером В.Э., Чойнзоновым E.JL, Ясенчуком Ю.Ф., Балацкой JI.H., Ходоренко В.Н.).

6. Способ ушивания глотки // Патент 2229850, МПК: А 61 В 17/00, А 61 L 17/00. - Бюл. № 16. Опубликовано 27.01.2004. Приоритет 17.07.2002. № 2002119327 - 7с. (в соавт. Гюнтером В.Э., Чойнзоновым E.JL, Кицманюком З.Д., Павловым В.Ю.).

7. Способ создания трахеостомы // Патент 2226991, МПК: А 61 В 17/00. - Бюл. № 11. Опубликовано 20.04.2004. Приоритет 17.07.2002. № 2002119329 - 8с. (в соавт. Гюнтером В.Э., Чойнзоновым Е.Л., Кицманюком З.Д., Павловым В.Ю., Чекалкиным T.JI., Старохой A.B.).

8. Способ закрытия дефекта трахеи и устройство для осуществления первого этапа способа // Патент 2230529, МПК: А 61 F 2\04. - Бюл. № 17. Опубликовано 20.06.2004. Приоритет 17.07.2002. № 2002119328 - 8с. (в соавт. с Павловым В.Ю., Гюнтером В.Э., Дармаковым В.В., Старохой A.B., Проскуриным A.B., Овчаренко В.В.)

foc. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА ( , С. Петербург I

Отпечатано в ООО "Графика'» О» W щ I 634050, Россия, г. Томск, ул. БеленцаН'7 "'

тел. (382-2) 52-65-15 Лиц. серия ПД № 12-0061 от 27.02.01 г.

P1121Í

РНБ Русский фонд

2006-4 28256

Несмотря на доступность для визуального и инструментального исследования, рак гортани продолжает оставаться достаточно трудной локализацией для диагностики. Более чем в 60-70 % случаев новообразования данной локализации выявляются в III-IV стадии опухолевого процесса, что, несомненно, сказывается на результатах лечения (Ольшанский В.О., 2001; Клочихин А.Л. с соавт., 2003). По данным МНИИО им П. А. Герцена 3-х летняя выживаемость местно-распространенного рака гортани по результатам комбинированного лечения составила 60,1 %. В последующем у 13,4 % из числа пролеченных больных наблюдались рецидивы, а в 20,8 % - метастазы в регионарные лимфоузлы (Решетов И.В., 2002). Показатель запущенности, отражающий состояние диагностики злокачественных новообразований, составил в России в 1996 г. 24,9 % (Чиссов В.И. с соавт., 1998). Именно этим, а также слабой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети и поздней обращаемостью пациентов за помощью можно объяснить сложившуюся ситуацию с эффективностью лечения рака гортани. Это хорошо иллюстрирует анализ результатов лечения больных раком гортани за 25 лет в МНИИО им. П.А. Герцена (Чиссов В.И. с соавт., 2001). Примечательно, что большинство больных (64 %) обратились к врачу в сроки до 1 мес. от начала заболевания. В тоже время, ошибки в диагностике и лечении рака гортани были допущены у 44,2 % больных, из них диагностические составили 31,2 %, лечебные - 13 %. В 2000 году от рака гортани в России умерли 6053 человека, а летальность на 1-м году с момента установления диагноза составила 32,7 %. (Решетов И.В., 2002). Учитывая, что основная масса заболевших раком гортани находится в возрастном интервале от 45 до 60-65 лет, потеря столь большого числа трудоспособных граждан становится ощутимой социально-экономической проблемой.

Следует подчеркнуть, что основным и наиболее эффективным методом лечения местно-распространенного рака гортани остается комбинированный, когда на хирургическом этапе больному выполняется ларингэктомия (Пачес А.И., 2000; Кожанов Л.Г. с соавт., 2004; Strome S.E. et al., 2002; Resendiz-Colosia J.A. et al., 2003). Однако полное удаление гортани и наличие постоянной трахеостомы психологически весьма тяжело переносятся больными. Утрата основных функций гортани лишает возможности разговорной речи, полноценного общения с окружающими людьми, резко снижает возможности личной и социальной реабилитации данной категории больных (Герасименко В.Н., 1988; Марилова Т.Ю. с соавт., 2003; Мицконас А. с соавт., 2004). По американской классификации психических расстройств эти факторы отнесены к тяжелым стрессовым состояниям человека (DSM-IV-R, четвертая ось, 1998).

Использование лучевой терапии в самостоятельном плане позволяет сохранить функции гортани только в случаях ранних стадий заболевания (Дарьялова C.JI. с соавт., 2000; Мардынский Ю.С. с соавт., 2000). В этом направлении накоплен определенный опыт и за рубежом. Например, приводятся данные по применению лучевого лечения в самостоятельном плане у 75 больных раком гортани во Флоридском университете (США). Исследователи отмечают 78 % абсолютную и 54 % безрецидивную выживаемость в течение пяти лет (Mendenhall W.M et al., 2002).

Одним из перспективных путей развития лучевой терапии является использование плотноионизирующих излучений, поскольку оно позволяет более интенсивно воздействовать на опухолевые клетки, резистентные к фотонному излучению. Однако, серьезным препятствием на пути широкого использования самостоятельных курсов нейтронной терапии является развитие тяжелых поздних лучевых осложнений. Сочетанная гамма-нейтронная терапия дает возможность эффективно воздействовать на опухоль при небольшом числе поздних осложнений. Имеется положительный опыт использования сочетанного курса гамма-нейтронного лечения больных раком гортани (Мардынский Ю.С., 1997; Важенин А.В. с соавт., 2000; Мусабаева Л.И., 2000).

К одному из методов повышения эффективности лучевой терапии при местно-распространенном раке гортани следует отнести использование противоопухолевых препаратов (Образцов И.Г., 2001; Переводчикова Н.И., 2001; Матакова И.С., 2004; Sarini J. et al., 2002; Adelstein D.J. et al., 2003).

В последнее время большое внимание уделяется комбинации химио- и лучевой терапии, как альтернативе хирургическому лечению у больных с резектабельными формами местно-распространенного рака гортани с целью сохранения ее функций (Кондратьева А.П., 2001; Панкратов В.А. с соавт., 2003; Буякова М.Е. с соавт., 2004; Janinis J. et al., 2000; Lee-Preston V. et al., 2004). Дополнительные возможности в улучшении консервативных органосохраняющих методов лечения открывают появление новых высокоэффективных химиопрепаратов и разработка более совершенных вариантов лучевой терапии. Подобные методологические подходы позволяют возвращать большее число больных с сохраненной гортанью к активной трудовой деятельности (Горбунова В.А., 2004; Масленникова А.В. с соавт., 2004; Vokes Е.Е. et al., 2000; Sarini J. et al., 2002).

Теоретическим обоснованием применения обоих компонентов (лучевой и лекарственной терапии) является различие в их воздействии на отдельные фазы клеточного цикла (фазоспецифичность). Использование на первом этапе химиотерапии сенсибилизирует клетки опухоли и создает благоприятные условия для последующего ионизирующего воздействия, что позволяет повысить эффективность лечения (Переводчикова Н.И., 2000).

Роль химиотерапии в сохранении функции гортани доказана в рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность ларингэктомии с последующим облучением и химиотерапии так же с последующим облучением, что позволяет сохранить гортань у 2/3 пролеченных больных. Комбинация лекарственного и лучевого воздействия в лечении злокачественных опухолей гортани в последние годы широко изучается и за рубежом (Dietz A. et al., 2002; Smith J.C. et al., 2002; Hanna E. et al., 2004).

Эффективность химиолучевого лечения местно-распространенного рака гортани возросла во многом благодаря включениям в схему препаратов производной платины, которые помимо цитотоксического действия, способны ингибировать репарацию сублетальных и потенциально летальных лучевых повреждений, повышая тем самым степень резорбции опухоли (Голдобенко Г.В., 2000; Дарьялова C.JI. с соавт., 2004; Colewas A.D., 1999; Adelstein D.J., 1999; Zhang L. et al., 2002).

Кроме того, продолжаются исследования по совершенствованию хирургического компонента комбинированного лечения. Большое значение уделяют развитию органосохраняющих и функционально-щадящих методов хирургического лечения с использованием различных протезов и способов дилатационной терапии (Чойнзонов E.JI. с соавт., 2003; Кожанов Л.Г. с соавт., 2004; Baumann I. et al., 2002; Sparano A. et al., 2004).

Щадящие реконструктивные операции у больных местно-распространенным раком гортани предусматривают решение двух основных задач: абластичное удаление опухоли и максимальное восстановление жизненно важных функций оперированной гортани (Сычев В.И. с соавт., 2003; Решетов И.В. с соавт., 2004; Schwaab G. et al., 2001; Couch M.E., 2002; Har-El G. et al., 2003).

По данным МНИИО им. П.А. Герцена, в результате проведения органосохраняющего хирургического лечения удалось сохранить голосовую функцию в 93,4 % случаев, защитную функцию в 77,8 % и деканюлировать больных в 73,5 % случаев (Чиссов В.И., 2004). При этом остаются дискутабельными некоторые положения данной проблемы: выбор материала для протезирования удаленных частей гортани, сроки функционирования имплантата, особенности его взаимодействия с окружающими тканями и т.д., что требует своего решения.

Придается значение совершенствованию и изучению новых модификаторов, иммуномодуляторов, компонентов активационной медицины (Евтушенко В.А., 1998; Немцова Е.Р. с соавт., 2003; Gilbert J. et al., 2002; Suzuki G. et al., 2002; Lee-Preston V. et al., 2004).

Значительная распространенность рака гортани, сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение в ряд важнейших медико-социальных проблем (Балацкая Л.Н., 2001; Акетова Т.А., 2003; Ольшанский В.О. с соавт., 2004; Kuroda Н. et al., 2000; Ozudogru Е. et al., 2002; Kim C.H., 2004).

Таким образом, лечение местно-распространенного рака гортани остается сложной и многоплановой проблемой в ряду злокачественных новообразований головы и шеи, а все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по поиску новых и совершенствованию существующих методов лечения рака гортани.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка, клиническая апробация органо- и функционально-сохраняющих технологий хирургического лечения с применением имплантатов из никелида титана и реабилитация больных местно-распространенным раком гортани.

ЗАДАЧИ

1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ органосохраняющего хирургического лечения рака гортани с использованием эндопротеза из пористого никелида титана.

2. Разработать хирургический компонент комбинированного лечения рака гортани с протезированием стенки трахеи имплантатом из пористого никелида титана для ' создания стойкой бесканюльной трахеостомы и обосновать показания к их применению.

3. Изучить морфологическую картину тканей в зоне имплантации эндопротеза и определить максимальные сроки его интеграции с окружающими тканями.

4. Оценить степень и частоту местных и общих осложнений и возможности их профилактики у больных после комбинированного лечения с эндопротезированием гортани и трахеи.

5. Изучить эффективность комбинированного лечения с включением препаратов платины у больных местно-распространенным раком гортани.

6. Изучить терапевтический патоморфоз опухоли и окружающих тканей на этапах комбинированного лечения с включением препаратов платины.

7. Оценить качество жизни больных раком гортани, перенесших хирургический этап лечения с протезированием, после проведения им реабилитационных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Создано научное направление в реконструктивной хирургии местно-распространенного рака гортани с применением биологически адаптированных материалов на основе никелида титана

Впервые для восстановления анатомической целостности гортани после резекции предложен способ хирургического лечения с использованием оригинальной формы эндопротеза из пористого никелида титана (Патент на изобретение РФ № 2160564).

Впервые в лечении больных раком гортани использованы эндопротезы и сверхэластичная нить из никелида титана для формирования стойкой трахеостомы (Патенты на изобретения РФ № 2161451, № 2226991), что улучшает результаты реабилитации голосовой функции у больных после резекции гортани и ларингэктомии (Патенты на изобретения РФ № 2185862, №2202383)

Впервые для ушивания глотки после ларингэктомии предложено использование сверхэластичной нити из никелида титана, что позволило уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и в значительной степени улучшить качество жизни данной категории больных (Патент на изобретение РФ № 2214185).

Впервые в лечении больных местно-распространенным раком гортани предложены оперативные вмешательства на трахее с использованием имплантатов на основе никелида титана (Патенты на изобретения РФ № 2214185, №2230529).

Впервые реконструктивные оперативные вмешательства при местно-распространенном раке гортани проведены в условиях комбинированного лечения с включением препаратов платины.

На большом клиническом материале изучена клинико-функциональная характеристика звучной речи, голоса, дыхания в различные сроки логовосстановительной терапии, позволяющая провести объективную оценку разработанных методик и качество жизни пролеченных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

По результатам исследования разработан и внедрен в клиническую практику эффективный способ восстановления анатомической целостности гортани после ее резекции с использованием имплантатов из пористого проницаемого никелида титана. Органосохраняющие операции с эндопротезированием гортани пористым никелидом титана позволяют сохранить функциональную состоятельность органа, обеспечивая восстановление голосовой, дыхательной и защитной функции.

Для формирования стойкой бесканюльной трахеостомы созданы эндопротезы и использована сверхэластичная нить из никелида титана, что позволяет в значительной степени облегчить течение послеоперационного периода и улучшить проведение адекватных логовосстановительных мероприятий, оптимизируя реабилитацию данной категории больных.

Предложенные и усовершенствованные методики восстановления звучной речи и голоса позволили сократить сроки реабилитации и повысить эффективность голосообразующей функции.

Разработанные способы оперативного вмешательства на гортани, трахее и глотке с использованием пористых эндопротезов и сверхэластичной нити из никелида титана оптимизируют возможности реабилитации больных опухолями головы и шеи. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанные приемы при выполнении органо- и функционально-сохраняющего хирургического лечения больных раком гортани для широкого использования в практической онкологии.

Показана целесообразность применения препаратов платины в сочетании с лучевой терапией в комбинированном лечении больных раком гортани, что выражалось в снижении вероятности продолженного роста и повышении результатов пятилетней безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с контрольной группой.

Результаты исследования внедрены в практику клиник ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН, а также профильных отделений Москвы, Барнаула, Краснодара, Кемерово и Омска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработаны органосохраняющие технологии хирургического лечения местно-распространенного рака гортани с использованием эндопротезов из пористого никелида титана, способствующие оптимальной реабилитации больных.

2. Применение пористого никелида титана для эндопротезирования гортани в условиях комбинированного лечения с включением препаратов платины не вызывает реакции отторжения и не увеличивает сроки лечения.

3. Разработанные методические подходы к восстановлению звучной речи и голоса после эндопротезирования гортани и трахеи имплантатами из никелида титана улучшают качество жизни больных и их социальный статус

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения проведенных исследований, доложены и обсуждены на заседании областного научно-практического общества оториноларингологов (Томск, 2000); юбилейной международной конференции «К 50-летию онкологической службы Республики Бурятия», Улан-Удэ (1999); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи. Диагностика. Лечение», Барнаул, (1999); на V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии»,

Казань (2000); на международной научно-практической конференции «Современные техника и технологии», Томск (2000); на Ш Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва (2001); на международной конференции «Биоматериалы и имплантаты с памятью формы», Томск (2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в оториноларингологии», Красноярск (2002); на Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», Самара (2003); на Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии», Хакасия (2003); на заседании Ученого Совета ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии», Барнаул (2004); на международной научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине», Томск (2004); на VIII Российском онкологическом конгрессе, Москва (2004); на I Конгрессе онкологов Республики Узбекистан «Актуальные вопросы онкологии», Ташкент (2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 26 журнальных статей, 13 из которых в рекомендованных ВАК изданиях, 44 тезисных работ в материалах региональных, Всероссийских и зарубежных съездов и конференций. Материалы исследования использованы при написании 3 монографий -«Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» под редакцией Гюнтера В.Э., «Delay Law and New Class of Materials and Implants in Medicine, Ed. Gunter V. - Northampton, MA, 2000. - 430. «Реабилитация больных опухолями головы и шеи» (2003). Имеются 8 патентов РФ на изобретения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Разработанные способы лечения больных раком гортани с использованием новых технологий с применением биосовместимых материалов на основе никелида титана внедрены в клиническую практику: отделения опухолей головы и шеи ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск); отделений ЛОР-онкологии, реконструктивной и пластической оториноларингологии ГУ НКЦ оториноларингологии МЗ РФ (Москва); отделения опухолей головы и шеи Алтайского краевого онкологического диспансера (Барнаул); отделения опухолей головы и шеи Кемеровского областного онкологического диспансера (Кемерово); отделения опухолей головы и шеи Омского областного онкологического диспансера (Омск); отделения опухолей головы и шеи Краснодарского краевого онкологического диспансера (Краснодар).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация оформлена по монографическому типу, изложена на 295 страницах машинописного текста, включает введение, 5 глав, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 76 рисунками и 10 таблицами. Список литературы содержит 425 источников, из них 245 отечественных и 180 зарубежных авторов.

выводы

1. Разработан способ органосохраняющего хирургического лечения местно-распространенного рака гортани с использованием эндопротеза из пористого никелида титана, который позволяет добиться достоверного увеличения пятилетней безрецедивной выживаемости в 82,4 % случаев, при этом восстановить голосовую и дыхательную функцию в 92 %, а защитную функцию в 96 % случаев.

2. Разработан способ создания стойкой бесканюльной трахеостомы у больных после ларингэктомии с использованием эндопротеза и сверхэластичной нити из никелида титана, обеспечивающий высокий функциональный результат в 93,5 % случаев и позволяющий улучшить качество жизни и проведение адекватной речевой реабилитации.

3. Полная эпителизация эндопротеза происходит в сроки до трех месяцев после операции, при этом ни в одном из участков исследованной слизистой оболочки не отмечается нарушения дифференцировки эпителия.

4. Применение препаратов платины в сочетании с лучевой терапией в комбинированном лечении больных раком гортани T3No-iM0 позволяет снизить частоту рецидивов опухоли с 44 % до 21,5 %. Общая пятилетняя выживаемость составила 86,5±3,9 %, безрецидивная выживаемость - 78,5 ±5,1 %, в контрольной группе 62,2±12,1 % и 56,0±7,0 %, соответственно.

5. Проведенные морфологические исследования показали преимущество комбинированного лечения с включением препаратов платины по сравнению со стандартной лучевой терапией: патоморфоз умеренной степени наблюдался в 78,3 %, слабой степени в 17,5 % и выраженной степени в 4,2 % случаев. Сравнение индекса дистрофически измененных опухолевых клеток (И.Д) и индекса повреждения раковой паренхимы (И.П) показало их достоверное повышение в исследуемой группе - 124 % и 87 %, 69 % и 56 %, соответственно.

6. Методика восстановления звучной речи у больных после ларингэктомии с созданием стойкой бесканюльной трахеостомой позволила сформировать пищеводную речь в 91 % случаев в сроки от двух недель до двух месяцев, из них овладели псевдоголосом с оценкой на три балла и общаются звучной речью в полном объеме 68 % пациентов, с оценкой от двух до одного балла 21 % и 11 %, соответственно.

7. Разработана методика голосовой реабилитации после органосохраняющих операций на гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана, основанная на компенсаторных возможностях оставшейся части органа при определенной последовательности этапов и дифференцированных методов воздействия. При этом эффективность восстановления голоса у больных составила 93 %.

8. Анализ параметров качества жизни путем анкетирования больных после резекции гортани и ларингэктомии с применением имплантатов из никелида титана по предложенным способам показал, что 78,2 % больных после резекции гортани и 67,6 % после ларингэктомии возвратились к трудовой деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительная распространенность злокачественных новообразований гортани, сложность функциональных нарушений после хирургического этапа лечения, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией, ставят проблему реабилитации данной категории больных в ряд важнейших медико-социальных проблем.

Многолетние исследования, проводимые в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, позволяют рассматривать реабилитацию больных злокачественными новообразованиями гортани, как систему медицинского, психолого-педагогического и социального воздействия, направленного не только на восстановление утраченных важных функций, но и личностного и социального статуса. Основной задачей реабилитации таких больных является возвращение их к трудовой деятельности, к полноценному образу жизни и социальной адаптации.

Анализ литературных данных, касающихся проблемы лечения рака гортани свидетельствует о том, что интерес к разработке функционально- и органосохраняющих методов лечения в последние годы значительно возрос. Это в значительной мере объясняется также и приоритетностью в современной онкологии таких понятий как реабилитация и качество жизни. Тезис о том, что пациент может считать себя здоровым в том случае, если он остается способным к нормальной жизни и работе особенно актуален применительно к больным раком гортани, учитывая значение голоса и речи в жизни человека (Акетова Т.А. с соавт., 2003; Lee-Preston V. et al., 2004).

Преобладание местно-распространенных форм заболевания среди общего контингента больных приводит к тому, что основным видом хирургического лечения остается полное удаление гортани, что является одним из тяжелых психотравмирующих последствий лечения.

Органо- и функционально-сохраняющее лечение рака гортани в настоящее время решается различными путями - развитием органосохраняющих вариантов хирургического лечения, совершенствованием существующих и разработкой новых методов фракционирования лучевой терапии, поиском более совершенных цитостатиков и оптимальных схем химиотерапии, ее комбинацией с лучевой терапией, и, наконец, использованием различных модификаторов и способов активационной терапии. Понимая роль реабилитации, как неотъемлемой части современной онкологии, большое значение наряду с традиционными видами лечения рака гортани, придается восстановлению голосовой функции.

Основными методами лечения рака гортани остаются лучевой и хирургический. Роль химиотерапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи и, в частности, рака гортани не столь существенна во многом из-за их низкой чувствительности к действию цитостатиков. В то же время, поиск оптимальных схем лекарственной терапии и создание новых цитостатиков остается актуальным. Перспективным видится сочетание обоих методов лечения - химиотерапии и лучевой терапии.

Пятилетняя выживаемость по результатам лечения рака гортани напрямую зависит от распространенности опухолевого процесса, способа лечения и достигает 90-95 % при начальных стадиях процесса и 65-85 % при местно-распространенных формах заболевания (Пачес А.И., 2000; Adelstein D.J. et al., 2003).

Необходимо заметить, что основным видом хирургического лечения местно-распространенного рака гортани остается ларингэктомия. Соотношение органосохраняющих оперативных вмешательств к ларингэктомии в среднем по России остается в пределах 1-2 к 10-15 (Чиссов В.И. с соавт., 2000). Учитывая тот факт, что после удаления гортани к прежней работе возвращается не более 18 % больных, а остальные остаются инвалидами, результаты лечения не удовлетворяют ни пациентов, ни врачей (Чойнзонов E.JI. с соавт., 2003).

Представленное в данной работе исследование состоит из трех аспектов. Первый из них посвящен изучению разработанных методик оперативного вмешательства на гортани, трахее и глотке с использованием эндопротезов, инструментов и нитей из никелида титана. Второй аспект посвящен изучению схемы комбинированного лечения с включением препаратов платины и оценке ее эффективности у больных местно-распространенными формами рака гортани. Третий аспект касается вопроса голосовой реабилитации больных после хирургического лечения рака гортани.

Развитие функционально-щадящей хирургии рака гортани отвечает новым требованиям современной онкологии, так как сохранение функций органа значительно повышает качество жизни. В то же время, большинство специалистов считают, что эфективность подобных оперативных вмешательств не должна быть ниже результатов стандартной комбинированной терапии, а частота и тяжесть осложнений приемлемыми (Соколенко С.М., 2000; Li В. et al., 2001; Weinstein G.S. et al., 2002).

Принимая во внимание тот факт, что местно-распространенные формы составляют более 70 % всех больных раком гортани, специалистам приходится выполнять обширные оперативные вмешательства, сопровождающиеся потерей функций гортани. Для их восстановления или компенсации необходимо выполнить реконструкцию органа с использованием прилежащих анатомических структур. При этом возникает необходимость решения ряда сложных задач. Одной из них является восстановление опоронесущей конструкции гортани. В норме ее функцию выполняет щитовидный хрящ, состоящий из двух пластинок, соединяющихся под углом. Имеется опыт восстановления дефектов гортани с использованием ауто- гомо- и аллопластических материалов, но эти методы не лишены ряда существенных недостатков. Одним из главных недостатков является то, что они пригодны лишь для восполнения дефектов, расположенных в одной плоскости. При этом имплантаты фиксируются к остаткам щитовидного хряща различными видами швов. Такие соединения могут приводить к смещению имплантатов. Указанные недостатки не позволяют применять подобные решения в реконструктивной хирургии распространенного рака гортани, где реконструкцию щитовидного хряща необходимо выполнять в двух плоскостях без смещения имплантатов.

Нами предложен способ органосохраняющего хирургического лечения местно-распространенного рака гортани с одномоментной реконструкцией каркаса гортани эндопротезом оригинальной формы из пористого никелида титана (Патент РФ №2160564). Конструкция эндопротеза представляет собой четырехугольную, пористую, согнутую под углом 80°, повторяющую естественный угол щитовидного хряща, пластину из никелида титана. Толщина и форма имплантата постоянны, а его размеры легко моделируются во время операции в зависимости от размеров резецированной части щитовидного хряща. Предложенный нами способ лишен недостатков существующих методов протезирования гортани за счет свойств пористого никелида титана - биологической и биохимической совместимости с тканями организма, формы эндопротеза, повторяющего щитовидный хрящ, а также особенностей его установки во время операции - укрытием по периметру надхрящницей и ушиванием наружных мышц гортани и кожной раны наглухо.

Органосохраняющее хирургическое вмешательство с эндопротезированием гортани пористым никелидом титана выполнено 51 больному. По объему выполненных операций они представляли различные варианты переднебоковых резекций гортани.

Анализ результатов использования эндопротезов из пористого никелида титана для реконструкции гортани у больных, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение, позволяет выделить ряд важных моментов.

Доказана принципиальная возможность использования эндопротезов из пористого никелида титана у больных раком гортани на этапах комбинированного лечения. Мы не отметили существенных осложнений, не зависимо от того, выполнялось эндопротезирование гортани до или после лучевой терапии. Только в 4-х случаях (7,8%), в послеоперационном периоде мы наблюдали местные воспалительные реакции в области протезирования со стороны кожи и явления перихондрита хрящей гортани, потребовавшие проведения дополнительного лечения. Ни в одном случае не отметили реакции на имплантат, что подтверждает данные о его полной биологической и биохимической инертности.

Несмотря на цитологический контроль по линии резекции гортани во время операции, у 9 больных (17,6 %) в сроки до одного года был зарегистрирован продолженный рост опухоли. Наиболее часто подобные случаи наблюдались при локализации опухолевого процесса в над- и подскладочном отделах гортани, когда мы столкнулись с проблемой обеспечения функциональной эффективности проведенной операции в ущерб абластичности.

Развитие рубцовой деформации в гортани в послеоперационном периоде не позволили нам деканюлировать 4-х больных (7,8 %). В то же время, считаем, что, несмотря на развившийся стеноз гортани и наличие постоянной трахеостомы, сохранение органа предпочтительней ларингэктомии в плане обеспечения качества жизни данной категории больных.

Больным, перенесшим органосохраняющее хирургическое вмешательство с эндопротезированием пористым никелидом титана, в подавляющем большинстве случаев удалось сохранить основные функции гортани. Голосовая функция была восстановлена полностью в 92,2 % случаев (47 больных), частично в 7,8 % случаев (4 больных). Аналогично высокие показатели были достигнуты при обеспечении дыхательной функции - в 92,2 % случаев (47 больных). Защитная функция гортани сохранена в 96 % случаев (у 49 больных). Временное частичное нарушение защитной функции гортани нами отмечалось в 4 % случаев (у 2-х больных).

Для объективизации процессов интеграции эндопротезов из пористого никелида титана с тканями организма, в том числе для определения положения эндопротеза, сроков его эпителизации, состояния просвета гортани и т.д. мы использовали ряд диагностических мероприятий (фиброларингоскопию, эндофотосъемку, забор материала с поверхности эндопротеза в различные сроки после операции для морфологического исследования, рентгенографию и др.).

При ФЛС через 30 суток после операции почти вся поверхность эндопротеза покрыта ровным слоем нежной грануляционной ткани. Через 3 месяца после операции при ФЛС - просвет голосовой щели не деформирован, свободный, поверхность имплантата полностью выполнена нежной бледно-розового цвета слизистой оболочкой, которая тонким ровным слоем покрывает весь эндопротез.

Морфологическое изучение фрагментов слизистой оболочки с поверхности эндопротеза, взятых путем биопсии, через 12 месяцев после операции показал наличие многослойного плоского неороговевающего эпителия с правильной стратификацией при крайне слабой выраженной гиперплазии базальных элементов. Такое состояние эпителия свидетельствует о полноценной репаративной регенерации слизистой оболочки без всяких признаков патологии этого процесса. Ни в одном из участков исследованной слизистой оболочки не было обнаружено нарушения дифференцировки эпителия.

Дополнительным положительным качеством имплантатов на основе пористого никелида титана является их рентгеноконтрастность в отличие от других имплантатов, используемых для протезирования гортани. Это обстоятельство позволяет контролировать положение эндопротеза в различные сроки после операции.

Проведенный анализ историй болезни 167 больных раком гортани Тг-3No-iMo, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение (контрольная группа) и сравнении с 51 больными раком гортани T2.3N0.1M0, которым на хирургическом этапе комбинированного лечения проведены органосохраняющие вмешательства с эндопротезированием пористым никелидом титана, позволил установить следующее.

В 9 % случаев операции в контрольной группе завершались оформлением плановой ларинго- или ларингофарингостомы, что увеличивало сроки лечения и низкое качество функциональной реабилитации данной категории больных. При этом истинная реабилитация требовала не менее одного года, так как возникала необходимость этапных пластических реконструктивных операций по восстановлению структур органа. Следует учесть, что дополнительное время требовалось и для ликвидации сопутствующих воспалительных изменений в гортани. В основной группе, напротив, операции после эндопротезирования гортани пористым никелидом титана завершались ушиванием кожной раны наглухо, и средний срок пребывания больного после операции составил 12 дней.

Несмотря на достаточно высокие показатели сохранения дыхательной функции гортани в контрольной группе - 140 больных (84 %), 27 больных (16 %) в послеоперационном периоде остались канюленосителями. Причиной тому было развитие рубцового стеноза гортани. В то же время, необходимо заметить, что число данных осложнений не превышает аналогичных показателей, приводимых другими авторами - от 17-35 % (Ольшанский В.О. с соавт., 1997; Акетова Т.А. с соавт., 2003), до 22-57 % (Битюцкий П.Г., 1990; Дармаков В.В. с соавт., 2003). Для сравнения в основной группе больных, которым проводилось эндопротезирование, число канюленосителей составило 7,8 %.

В контрольной группе достаточно высокий процент больных после органосохраняющего хирургического лечения в той или иной степени страдали нарушением защитной функции гортани 57 больных (34 %), что не могло не сказаться на результатах качества жизни. Отчасти, это можно объяснить наличием в контрольной группе достаточно большого числа - 35 больных (21 %) горизонтальных резекций. В основной группе нарушения защитной функции носили временный характер и наблюдались лишь в 4 % случаев (2 больных).

В результате продолженного роста или рецидива у 39 больных (23,6 %) контрольной группы была выполнена ларингэктомия. В основной группе удаление гортани по поводу продолженного роста опухоли выполнено 9 больным, что составило 17,6 %.

В тоже время, несмотря на наличие определенного числа больных с неудовлетворительным результатом - продолженный рост опухоли и рецидивы, канюленосители, полученные результаты функциональной реабилитации после органосохраняющего хирургического лечения рака гортани, как с протезированием пористым никелидом титана, так и без протезирования позволяют высказаться в пользу подобных операций.

Результаты пятилетней безрецидивной выживаемости в группе больных после органосохраняющего лечения с эндопротезированием пористым никелидом титана в сравнении с больными после органосохраняющего хирургического лечения без протезирования была достоверно выше 82,4±5,3 % и 66,4 ±3,6 %, соответственно (р<0,05).

В случаях, когда опухолевый процесс лимитирует выполнение органо-сохраняющих хирургических вмешательств на гортани, объем операции расширяют до ларингэктомии. При этом перед хирургом встают две задачи, решение которых позволит во многом сократить сроки медицинской, социальной реабилитации прооперированных больных и улучшить качество реабилитационных мероприятий - это обеспечение герметичности глоточного шва и создание стойкой трахеостомы.

Существующие способы решения первой задачи не всегда отвечают необходимым требованиям, что хорошо иллюстрируют следующие данные -нагноение послеоперационной раны наблюдаются от 40 до 60 %, с образованием стойких дефектов глотки в 10-35 % случаев (Коченов В.И., 2001; Лиманский С.С. с соавт., 2001). Вторая задача связана с предупреждением осложнения, которое может возникнуть после ларингэктомии - это стеноз трахеостомы с необходимостью постоянного канюленосительства, что по данным различных авторов встречается от 8 % -32 % (Шахсуварян С.Б., 2004; Norwood S. et al., 2000) до 66,7 % (Фейгин Г. А., 1969).

Для решения данных задач мы предложили использовать новые методические подходы и технологии на основе никелида титана. С целью предупреждения несостоятельности глоточного шва после удаления гортани мы предложили способ ушивания глотки с помощью сверхэластичной нити из никелида титана (Патент РФ №2229850). Это принципиально новый материал в качестве хирургической шовной нити, лишен многих недостатков, характерных для традиционных шовных материалов. Благодаря ряду важных критериев - сверхэластичности, прочности на разрыв, гидрофильности, биосовместимости, сверхэластичная нить из никелида титана открывает новые возможности, особенно в условиях агрессивного воздействия содержимого глотки на швы (Докшин О.В. с соавт., 2004).

Мы имеем опыт использования сверхэластичной нити из никелида титана для ушивания дефекта глотки после удаления гортани по поводу рака у 14 больных, и у 11 больных производилась пластика фарингостом и фарингосвищей в сроки от 3-х мес. до 6 мес. после комбинированного лечения. В 88 % случаев получены положительные результаты, в 12 % случаев после ушивания глотки возникли фарингосвищи, потребовавшие повторных вмешательств. Полученные результаты позволяют нам утверждать, что использование сверхэластичной нити из никелида титана для ушивания дефектов глотки значительно сокращает сроки послеоперационного пребывания больного в стационаре и улучшают качество жизни.

Для решения второй задачи нами был разработан метод протезирования трахеостомы при помощи оригинальной конструкции из никелида титана, позволяющей создавать стойкую трахеостому и деканюлировать больных после ларингэктомии. Протезирование трахеостомы по предложенному методу возможно выполнять как одномоментно с удалением гортани, так и в отсроченном порядке. В 4 случаях лучевая терапия проводилась после эндопротезирования трахеостомы никелид-титановым имплантатом. Как показали наши исследования, больные перенесли лучевую терапию вполне удовлетворительно, без выраженных лучевых реакций. Мы также не отметили ни в одном случае реакции со стороны тканей, граничащих с эндопротезом.

В развитии проблемы деканюляции ларингэктомированных больных мы разработали еще один способ создания бесканюльной трахеостомы при помощи сверхэластичной нити из никелида титана. Ушивание сверхэластичной нитью из никелида титана обеспечивает создание по периметру трахеостомы мягкого каркаса, обеспечивающего не только фиксацию кожного покрова к стенке трахеи, но и постоянную коррекцию формы.

Опыт создания широкой, стойкой трахеостомы при помощи эндопротеза из никелида титана и сверхэластичной нити из никелида титана использован нами у 31 больного раком гортани T3.4N0-1M0 и обеспечил высокий функциональный результат в 93,5 % случаев. Предложенные способы по созданию бесканюльных трахеостом не представляют технической сложности, не требуют дополнительных реконструктивно-восстановительных этапов и не удлиняют сроки лечебных мероприятий. Наличие бесканюльной трахеостомы обеспечивает полноценное дыхание больных без использования трахеостомической канюли, что является обязательным условием для проведения адекватных логовосстановительных мероприятий и, в конечном счете, определяет высокие показатели качества жизни.

Известно, что основной причиной гибели больных раком гортани является локорегиональное распространение болезни. Возможности стандартного комбинированного метода лечения, включающего проведение пред- или послеоперационной лучевой терапии и радикальной операции, а также только лучевого или хирургического лечения ограничены, особенно при местно-распространенных процессах (Ткачев С.И. с соавт., 2003; Laramore G.E. et al., 2003). В связи с этим остро встает вопрос о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль, одним из путей достижения этого является использование противоопухолевых препаратов (Горбунова В.А., 2004; Sarini J. et al., 2002).

Особая роль цитостатических препаратов состоит в том, что кроме противоопухолевого действия они оказывают в большей или меньшей степени радиосенсибилизирующий эффект, увеличивая частоту локального контроля, а также снижают вероятность развития отдаленных метастазов (Голдобенко Г.В., 2000; Андреев В.Г. с соавт., 2001; Dietz A. et al., 2002).

Анализируя данные отечественных и зарубежных источников, касающихся лечения больных местно-распространенным раком гортани, можно отметить значительное повышение эффективности при сочетании химио и лучевого воздействия. Пятилетняя выживаемость больных раком гортани стадии T3N0-1M0 с учетом выполненных операций по поводу рецидива опухоли составила: при лучевом лечении в обычном режиме - 82,1 %, лучевой терапии в режиме фракционирования дозы - 88,5 %, химиолучевой терапии - 92,2%, хирургическом лечении - 82,8 % и при комбинированном лечении - 79,8% (Амиралиев Н.М., 2001; Матакова И.С., 2004; Tufano R.P., 2002; Lee-Preston V. et al., 2004).

В тоже время, среди специалистов, занимающихся данной проблемой, нет единого мнения о роли химиотерапии в лечении рака гортани (Richard J.M. et al., 1998; Sarini J. et al., 2002). Такая постановка вопроса побуждает специалистов продолжить изучение эффективности сочетания химио и лучевого лечения рака гортани.

Проведенный нами сравнительный анализ результатов лечения 124 больных раком гортани, 50 из которых получили лучевую терапию, а 74 лучевую терапию в сочетании с внутривенной инфузией цисплатина, I v подтвердил эффективность предлагаемой схемы лечения. Так, в группе больных после лучевой терапии без рецидива и метастазов живы 22 (44 %). Местные неудачи наблюдались в виде продолженного роста (22 %) и рецидива опухоли (22 %). Значительной распространенностью и активностью рецидивного рака можно объяснить и большую частоту регионарного метастазирования - 24 %.

В группе больных после комбинированного лечения с включением препаратов платины вероятность рецидива опухоли снизилась с 44 % до 21,5 % в сравнении с контрольной группой пациентов, получивших курс лучевой терапии. Различия статистически достоверны (р < 0,05). Кроме того, в группе больных, после комбинированного лечения с включением препаратов платины было отмечено достоверное увеличение продолжительности жизни без признаков рецидива опухоли до 78,5 ±5,1 %, в сравнении с больными только после лучевой терапии, где этот показатель составил 56,0 ± 7,0 %. После дополнительного хирургического лечения по поводу продолженного роста, рецидивов и метастазов рака в регионарные лимфатические узлы, пятилетняя общая выживаемость составила 86,5 ± 3,9 %, аналогичный показатель у больных после лучевой терапии составил 62,5 ±12,1 %. Различия статистически значимы (р < 0,05).

После комбинированного лечения больных раком гортани до 81,6 % из них устанавливается 1-2 группы инвалидности на длительный срок (Ольшанский В.О. с соавт., 2001; Мицконас А. с соавт., 2004). Реабилитацию данного контингента больных необходимо рассматривать как систему медицинского, психо-педагогического и социального воздействия, направленного не только на сохранение или восстановление здоровья, но и личностного и социального статуса пациента (Балацкая JI.H., 2001; Tisch М. et al., 2003).

Основная задача реабилитации больных, перенесших различные варианты резекции гортани или экстирпацию гортани - их социальная и производственная реадаптация. Возможность больного вернуться к прежней профессии — оптимальный конечный результат реабилитационных мероприятий. Не менее важной задачей является социальная реабилитация, подразумевающая реинтеграцию больного в обществе, рациональное трудоустройство, сокращающее экономические потери (Комарова В.П., 2001; Stewart M.G. et al., 1998).

В связи с вышесказанным, после операции по удалению гортани перед онкологами встает новая, не менее серьезная проблема - полноценная реабилитация больного, ведущим аспектом которой является восстановление голосовой функции. К сожалению, оперирующие хирурги не всегда уделяют достаточного внимания восстановлению голоса у больных после ларингэктомии. Необходимо понимание того, что после ларингэктомии большинство больных можно обучить звучной речи. Освоение звучной речи облегчает социальную адаптацию больных, способствует возвращению к трудовой деятельности.

В настоящее время восстановление звучной речи после ларингэктомии осуществляется различными способами: обучением пищеводному голосу, использованием голосовых аппаратов, применением реконструктивных хирургических вмешательств и использованием голосовых протезов. Каждый из перечисленных способов имеет свои достоинства и недостатки. В идеале специалисты должны иметь возможность предложить пациенту один из вариантов голосовой реабилитации, а он, в свою очередь, иметь право выбора.

В отделении опухолей головы и шеи ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН имеется большой опыт логовосстановительного лечения больных опухолями головы и шеи и, более всего, раком гортани (Балацкая JI.H., 2001). В нашей клинике использовались и продолжают использоваться все вышеназванные способы логовосстановительного лечения (Чойнзонов E.JI. с соавт., 2003).

По мнению многих авторов, которое мы полностью разделяем, основным методом восстановления речи у больных после полного удаления гортани считается формирование пищеводной речи. Данная методика является физиологичной и поэтому наиболее распространенной (Татчихин В.В. с соавт., 2004; Kasperbauer J.L. et al., 2004).

Нами разработана методика восстановления звучной речи после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой. Основой методики служат новые данные о механизме голосообразования после ларингэктомии и методика Таптаповой C.JI.

Механизм фонации псевдоголосом мы изучали с помощью рентгенологического, эндоскопического и акустического исследования. На рентгенограммах пациентов, хорошо овладевших пищеводной речью, во время фонации определяется псевдоголосовая щель на уровне С5.6. Протяжение ее различно и варьирует от 2,5 до 3,5 см. Ниже псевдоголосовой щели располагается воздушный пузырь.

Рентгенологическое исследование больных, не овладевших пищеводной речью после ларингэктомии, показало, что в пищеводе не определяются ни псевдоголосовая щель, ни воздушный пузырь над ней. Во время фонации видны беспорядочные движения первого физиологического сужения пищевода, не связанные с артикуляцией речи.

По данным различных авторов голосовая функция после органосохранных хирургических вмешательств на гортани страдает в той или иной степени у 30-50 % больных (Иванов Ю.В., 1995; Дармаков В.В. с соавт., 2003). Актуальность и необходимость развития органосохранной хирургии рака гортани, а также имеющиеся у нас новые методические подходы к резекциям гортани с использованием эндопротезов на основе пористого никелида титана, побудили нас разработать и новые методические подходы к речевой реабилитации.

Нами разработана методика восстановления голоса после резекции гортани с эндопротезированием. Методика основана на компенсаторных возможностях оставшейся части гортани и включает в себя рациональную психотерапию, релаксацию наружных и оставшихся внутренних мышц гортани, приведение их в рабочее состояние, голосовые тренировки, автоматизацию голоса.

Представляет интерес проведенное спирографическое исследование у больных раком гортани. Следует отметить, что в послеоперационном периоде наблюдается не только нарушение голосообразующей функции, но и функции внешнего дыхания как после ларингэктомии, так и после резекции гортани. Но в группе пациентов после полного удаления гортани эти нарушения носят более выраженный характер, так как верхние дыхательные пути укорачиваются, выключается ротовое и носовое дыхание, выключаются рефлексы, возникающие в верхних дыхательных путях, утрачиваются клапанные функции гортани. Адаптация к новому типу дыхания через трахеостому замедляет процесс восстановления звучной речи.

Мы распределили больных как после ларингэктомии, так и после резекции гортани на 2 подгруппы: а) пациенты, которые имели сопутствующую легочную патологию; б) пациенты без сопутствующей легочной патологии. Проанализировав результаты, мы смогли сделать следующее заключение: отсутствие у пациентов на дооперационном этапе хронического бронхита, как правило, сопровождающегося пневмофиброзом, эмфиземой легких, значительно увеличивает компенсаторные возможности дыхательной деятельности, существенно уменьшает частоту развития послеоперационных легочных осложнений. ЖЕЛ у пациентов с сопутствующей легочной патологией, перенесших резекцию гортани, до операции была 3,9±0,14, после операции составила 2,98±0,06, после этапа речевой реабилитации 3,6±0,11. МВЛ в этой же группе больных составила до операции 93,5±0,1, после операции - 90,3±0,1, после этапа речевой реабилитации 98,0±0,02. В группе больных с сопутствующей патологией, перенесших ларингэктомию, показатели ЖЕЛ были соответственно: до операции 2,9±0,1, после операции 1,02±0,03, после этапа речевой реабилитации 1,04+0,02. МВЛ до операции составила 58±0,05, после операции - 56+0,03, после этапа речевой реабилитации 56±20,04.

В результате проведенных реабилитационных мероприятий все показатели функции внешнего дыхания после резекции гортани приближаются к норме. В группе больных после ларингэктомии стабилизируется частота дыхания, увеличиваются скоростные показатели выдоха.

При анализе оценки владения псевдоголосом, проведенной по трехбалльной системе, разработанной в отделении восстановительного лечения РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН, было выявлено, что пациенты, прошедшие курс логовосстановительного лечения овладели пищеводной речью в 91 % случаев, в сроки от двух недель до двух месяцев. Из них овладели псевдоголосом на 3 балла и общаются звучной речью в полном объеме 68 % пациентов. Имея право на инвалидность, пациенты этой группы или отказались от инвалидности и приступили к прежней работе, или работают в более легких условиях. Овладели звучной речью на 2 балла 21 % пациентов и 11 % пациентов овладели псевдоголосом на 1 балл. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обучение звучной речи должно проводиться всем больным, перенесшим ларингэктомию, независимо от объема операции, возраста и индивидуальных особенностей.

Восстановление голоса после резекции гортани отмечалось в 92 % случаев. В 4-х случаях в связи с продолженным ростом, логопедические занятия не проводились или были прекращены.

Проводимые нами исследования по восстановлению звучной речи и голоса после хирургического лечения обеспечили возможность проведения спектрального анализа голоса, отработать процедуру обследования, проверить применимость для этой цели анализа и синтеза голосообразования с помощью созданных алгоритмов в стандартных математических прикладных пакетах с приложениями на файловом уровне (MathCAD, MathLab). Моделирование новых алгоритмов обработки и анализ результатов исследования голоса в среде Windows.

Наиболее важными показателями успешной реабилитации является социальная адаптация пациентов и возвращение их к трудовой деятельности. Для оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов заболевания важнейшими являются функциональные параметры. Среди этих параметров особое место занимает качество жизни. Понятие качество жизни, как интегральный показатель комплекса организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в современной онкологии становится центральным.

Определение качества жизни пациентов мы проводили с помощью анкетирования. Анкета для больных после резекции гортани и ларингэктомии включала в себя 45 вопросов, касающихся качества и продолжительности жизни больных, их трудоспособности, психологическом состоянии, качестве социальных контактов и степени речевой нагрузки. Мы рассматривали качество жизни пациентов как категорию, имеющую три аспекта: 1) физически-функциональный; 2) психо-эмоциональный; 3) социально-трудовой. Таким образом, мы имели возможность оценить в совокупности характеристику качества жизни.

Представляет интерес анализ оценки значения звучной речи в социально-трудовом аспекте у больных после ларингэктомии, владеющих пищеводным голосом. Восстановление звучной речи является тем средством, при помощи которого достигается их социальная и трудовая адаптация. После логовосстановительного лечения 67,6 % пациентов смогли приступить к работе. Следует отметить, что из общего числа пациентов, приступивших к трудовой деятельности, в 48,4 % случаев последняя связана с голосовой нагрузкой. Большинство пациентов, ответивших на вопросы анкеты, не испытывают трудностей при общении с людьми, разговаривая по телефону.

При анализе анкет больных, перенесших ларингэктомию, но по каким либо причинам не получивших логовосстановительное лечение, не было выявлено спонтанного образования пищеводной речи. Больные испытывают затруднения при общении в быту, не имеют возможности вернуться к труду.

Проведение логовосстановительной терапии позволило бы этой группе пациентов адаптироваться в социально-трудовой среде, что несомненно улучшило их качество жизни.

Анализ анкет пациентов после резекции гортани показал, что большинство из них - 78,2 % вернулись к трудовой деятельности. Из них в 57 % случаев профессия связана с голосовой нагрузкой, у 37 % - с ограниченной, 6 % - работают без голосовой нагрузки. Трудностей при общении не испытывают.

Результаты проведенного анкетирования больных раком гортани, которым на хирургическом этапе комбинированного лечения выполнена резекция гортани или ларингэктомия, а также в последующем проведена речевая реабилитация, убедительно доказывают высокую степень социально-трудовой адаптации. Выполненные исследования убеждают в том, что этап реабилитационных мероприятий после хирургического лечения должен проводиться всем пациентам в ранний послеоперационный период, комплексно, поэтапно, систематически, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Принимая во внимание тяжесть основного заболевания, характер факторов, оказывающих влияние на реабилитационные мероприятия, высокий процент возвращения к трудовой деятельности, социально-трудовую адаптацию данной категории больных можно считать хорошей и глубоко аргументированной.

Разработанные методические подходы к органосохраняющей хирургии больных раком гортани с использованием эндопротезов из пористого никелида титана позволяют во многом решать вопросы с функциональной реабилитацией пациентов. Сохранение основных функций гортани после органосохранных хирургических вмешательств с эндопротезированием пористым никелидом титана по нашим данным составили - голосовая и дыхательная функции в 92,2 % и защитная в 96 % случаев. Аналогичные показатели по данным ведущих онкологических клиник России - РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН и МНИИО им. П.А. Герцена составили - 89 %, 85 %, 77 (Алферов B.C., 2000) и, соответственно, 93,4 %, 73,5 %, 77,8 % (Ольшанский В.О. с соавт., 2001). Полученные нами результаты органосохраняющих хирургических вмешательств с эндопротезированием пористым никелидом титана, вполне сопоставимы и не уступают данным, представленным другими авторами.

Основная задача реабилитации больных после резекции или экстирпации гортани - это возвращение пациентов к полноценной жизни и труду. После этапа речевой реабилитации 68 % пациентов после экстирпации гортани овладели пищеводной речью на 3 балла и 21 % на 2 балла, что позволило большинству из них реадаптироваться в социальной и производственной среде.

Анализ неудач в виде развития рубцового стеноза гортани в 7,8 % случаев и необходимости выполнения, в связи с продолженным ростом опухоли, в 17,6 % случаев экстирпации гортани после ее резекции, диктует необходимость дальнейшего совершенствования проводимого лечения. В тоже время, полученные нами результаты исследований свидетельствуют в пользу развития органосохраняющих методов лечения больных раком гортани, особенно местно-распространенных форм, с учетом новых методических подходов как в хирургии, так и функциональной реабилитации.

Безусловно, в настоящей работе решены не все вопросы, касающиеся органосохраняющего лечения, улучшения существующих методов лечения и реабилитации больных раком гортани. Однако выполненный объем исследования позволяет высказаться в пользу внедрения новых технологий в практику лечения подобной категории больных. Определенный процент неудач может быть обусловлен несовершенством многих методических подходов, недоучетом факторов определяющих процессы интеграции эндопротеза в ткани резецированного органа и снижением репаративных процессов за счет предыдущей лучевой терапии. В решении названных проблем прорыв возможен только путем более широкого использования новых подходов в диагностике и лечении.