Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости

Давыдов, Андрей Валериевич

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Давыдов, Андрей Валериевич Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости

На правах рукописи

ДАВЫДОВ АНДРЕЙ ВАЛЕРИЕВИЧ

□03463409

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОНСЕРВАТИВНОГО И МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

12:.:;.? 2::э

Москва-2009

003463409

Работа выполнена в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Староха Александр Владимирович

Аксенов Валентин Михайлович Егоров Виктор Иванович Кротов Юрий Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « 21 » апреля 2009 г. в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.059.01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии» по адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ №86 ФМБА, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Согласно статистическим данным, болезни уха занимают второе место в структуре общей оториноларингологической патологии, уступая лишь болезням носа и околоносовых пазух. Большинство заболеваний уха сопровождается развитием различного вида тугоухости, которая может беспокоить пациента не только в остром периоде заболевания, но и приобретать хроническую форму. Социальную значимость лечения этой патологии придает тот факт, что более половины всех больных с тугоухостью находится в трудоспособном возрасте (Пальчун В.Т., 2004; Дайхес H.A. с соавт., 2007).

В качестве основной причины тугоухости у детей наибольшего внимания заслуживает экссудативный средний отит: его распространенность в популяции достигает 5%. Актуальность проблемы обусловлена возможными тяжелыми последствиями в виде стойкой тугоухости с последующей инвали-дизацней пациентов (Преображенский H.A., 1987; Тарасов Д.И., 1988; Старо-ха A.B., 2004; Tos М., 1981, 1984, 1993; Williamson I., 2001). Поскольку в патогенезе острого экссудативного среднего отита (ЭСО) ключевую роль играет нарушение функций слуховой трубы, в консервативном лечении заболевания целесообразно использовать методы, направленные на борьбу с ее дисфункцией (Лебедев Ю.А., 1997; Таваркиладзе Г.А. 1997; Зенгер В.Г. с соавт., 2001; Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003). Одной из наиболее эффективных и безопасных методик считается продувание слуховой трубы (Преображенский H.A., 1987; Тарасова Г.Д., 1999). Исторически для этого предлагались многочисленные устройства: модифицированная анестезиологическая маска, специальные баллоны для самопродувания и пр. Несмотря на противоречивость результатов клинического применения этих устройств, авторы международных практических рекомендаций придерживаются позиции назначения метода самопродувания как дополнительного, благодаря минимальному количеству побочных эффектов и противопоказаний (Stool S.E., 1994; Kubba Н., 1999; Reidpath D., 1999; Rosenfeld R.M., 2004). Одновременно в рекомендациях подчеркивается необходимость дальнейших, качественно спланированных исследований в этом направлении (Stangerup S.E., 1994; Perera R., 2006).

ЭСО, как правило, вызваны нарушениями иммунологических механизмов защиты (Арефьева H.A., Стратиева О.В., 1998). Высокая частота вторичных иммунодефицитов при ЛОР-заболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции. Одним из перспективных направлений медицины ближайшего будущего считается разработка лекарственных средств на основе ДНК. Такие препараты лишены побочных действий, не обладают тератогенным и канцерогенным эффектами, могут применяться в любом возрасте, многогранно влияя на гомеостаз человека путем активации противовирусного, противогрибкового и противомикробного иммунитета (Гуревич Д.И., 2004). Вопросы локальной иммунотерапии при хронических ЭСО недостаточно освещены в научных исследованиях, хотя перспективность иммунотропного лечения воспалительных заболеваний уха не подлежит сомнению (Пальчун В.Т., 2008).

Несмотря на повышающуюся эффективность консервативных методик, большинство дефектов тимпанооссикулярной системы при хронических средних отитах требуют хирургического лечения (Кротов Ю.А., 1999; Дворянчиков В.В., 2006; Корвяков B.C., 2006; Вишняков В.В., 2007). Однако, максимальной эффективности операции можно достигнуть лишь при условии адекватной предоперационной подготовки, основной принцип которой предполагает терапевтическое медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую оболочку среднего уха (Косяков С.Я., Лопатин A.C., 2004). Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Часто при лечении не учитываются данные микробиологического исследования отделяемого, полученного нз глубоких полостей среднего уха, что снижает эффективность известных методик (Гуров A.B., 2007). Следовательно, актуальным является поиск новых, более эффективных способов предоперационной подготовки больных к хирургическим вмешательствам на среднем ухе.

Внедрение высокотехнологичных методик в отохирургии позволило значительно улучшить исходы операций (Говорун М.И. с соавт., 2003). В то же время, функциональные результаты послеоперационного периода не всегда оказываются удовлетворительными. Чаще всего, отторжение трансплантатов барабанной перепонки обусловлено сложными анатомо-физиологическими условиями (Аникин И.А. и соавт., 2006). Так, в 25% случаев хронические перфоративные средние отиты сочетаются с выраженным искривлением наружного слухового прохода (TosM., 1993, 1995). Если перфорационное отверстие располагается в передних квадрантах барабанной перепонки, осмотр всего дефекта при традиционной отомикроскопии значительно усложняется. Подобные анатомические особенности значительно за-

трудняют хирургическое закрытие дефекта перепонки. Местная инфильтра-ционная анестезия приводит к еще большему сужению слухового прохода, затрудняющему визуализацию всей барабанной перепонки. Решить эту проблему поможет использование эндоскопической техники при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

Известно, что не всегда хирургическое лечение позволяет достигнуть социально адекватной компенсации слуховой функции (Таварткиладзе Г.А., 2003). Так, эффекта невозможно добиться при сенсоневральной тугоухости, а также смешанной тугоухости на фоне адгезивного отита. На помощь специалистам приходят различные формы аппаратного протезирования. Слуховые аппараты, путем избирательного усиления, позволяют восстановить утерянный частотный диапазон звуковой информации и таким образом вернуть человека в общество. В настоящее время все большую популярность приобретают аппараты открытого типа, не требующие формирования индивидуальных ушных вкладышей и, в то же время, в достаточной степени усиливающие звуки средней и высокой частоты. К аппаратам полностью открытого типа относится частично имплантируемая чрескожная слуховая система Рет-роИкс, недавно прошедшая сертификацию в России. Изучение особенностей слухоулучшения устройством РетроИкс при различных видах тугоухости позволит расширить возможности современной сурдолоши в плане оказания помощи категории больных, не подлежащих хирургической реабилитации слуха.

Таким образом, прогрессивное развитие медицинской науки предопределяет поиск новых методов лечения уже известных заболеваний (Янов Ю.К., 2008). Подобные новые методики требуют тщательной клинической оценки с позиций доказательной медицины и статистического медико-биологического анализа. Полученные в результате научно-исследовательской работы знания в конечном итоге должны найти практическое применение и обеспечить как снижение заболеваемости, так и риск возможных осложнений.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с различными видами тугоухости на основе разработки и применения новых консервативных и хирургических методов.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику консервативного лечения острого экссу-дативного среднего отита у детей путем использования устройства для самопродувания слуховой трубы, экспериментально обосновать и оценить эффективность применения методики в клинической практике.

2. Разработать методику локальной иммунотропной терапии дезоксири-бонуклеатом натрия (деринатом) хронических экссудативных средних отитов у взрослых и оценить ее эффективность в сравнении с традиционной терапией заболевания.

3. Разработать методику предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов с использованием оригинальных устройств, а также провести сравнительную оценку эффективности предложенной предоперационной подготовки с традиционными способами лечения.

4. Разработать методику малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях затрудненного обзора барабанной перепонки с использованием ригидной оптики и провести сравнительную оценку ее эффективности с традиционными способами тимпанопластики.

5. Усовершенствовать методы эндоскопической диагностики заболеваний среднего уха путем разработки способа объективной оценки размеров перфорации барабанной перепонки.

6. Внедрить методику слухоулучшения с использованием новой слуховой системы полностью открытого типа и оценить ее эффективность у больных с различными видами тугоухости.

Научная новизна работы

Для детей с острыми экссудативными средними отитами предложен усовершенствованный способ баллонного самопродувания слуховой трубы при помощи орипшальных устройств (патент РФ № 56189, патент РФ № 64070). Впервые разработана методика локальной иммунотерапии хронических экссудативных средних отитов, основанная на транстимпанальном введении дезоксирибонуклеата натрия (дерината) (решение о выдаче патента на изобретение №2008108585/14(009286) от 19.01.2009). Впервые предложена методика предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов, основанная на дренировании воздухоносных полостей среднего уха с последующим введением, соответственно полученной антибиотикограмме, лекарственных средств с использованием отрицательного и положительного давления (патент РФ № 2288749, патент РФ № 46429, патент РФ № 51872). Впервые в России предложена методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики с попеременным использованием ригидного эндоскопа и операционного микроскопа при выраженных искривлениях наружного слухового прохода (патент РФ № 2306914). Разработано устройство, и апробирован принципиально новый способ объективного измерения перфорационного отверстия барабанной перепонки на основе лазерных меток и компьютерного морфометрического анализа изображения (патент РФ № 73184). Разработана оригинальная хи-

мическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части медицинских эндоскопов (патент РФ № 2320692). Проведена комплексная оценка слухоулучшения с помощью новой слуховой системы РетроИкс при различных видах тугоухости: эффективность слухопротезирования подтверждена не только традиционными аудиометрическими методиками, но и международными анкетами пользователей слуховых аппаратов, впервые предложенными к применению в России.

Практическая значимость

Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы консервативной терапии острых и хронических экссудативных средних отитов у пациентов различных возрастных групп. Применение новой методики консервативного лечения больных с мезотимпанитом повысило процент больных, подлежащих хирургическому закрытию перфорации в благоприятных условиях, т.е. на «сухом» ухе. Использование эндоскопических технологий в диагностике и оперативном лечении заболеваний среднего уха способствовало существенному сокращению сроков лечения и пребывания больного в стационаре, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности. Слухопротезирование новой слуховой системой полностью открытого типа позволило добиться социальной реабилитации больных с различными формами тугоухости при невозможности применения других терапевтических и хирургических лечебных подходов.

Применение данных методик позволяет улучшить качество жизни больных с тугоухостью и снизить финансовые затраты на лечение в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику

Усовершенствованные методы и новые схемы консервативного лечения острого и хронического экссудативного среднего отита, метод предоперационной подготовки больных к тимпанопластике, а также малоинвазивная эндоскопически ассистируемая тимпанопластика внедрены в лечебный процесс на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ЛОР-отделении МК ЛПМУ «Городская больница №3»), в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», МКЛПУ «Областная детская больница №4», ОГУЗ «Областная клиническая больница», поликлиниках г. Томска (№3, 10). Разработанные анкеты оценки качества жизни больных с тугоухостью, а также опросники по эффективности слухопротезирования используются в сурдологических центрах на базе Областной детской консультативно-диагностической поликлиники и поликлиники Областной клинической больницы г. Томска.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

1. Метод самопродувания слуховой трубы оригинальным устройством эффективно восстанавливает ее проходимость при острых экссудативных средних отитах у детей, что приводит к сокращению сроков госпитализации и снижает необходимость применения инвазивных методик лечения.

2. Локальное курсовое введение дезоксирибонуклеата натрия (дерината) больным с хроническими экссудативными средними отитами оказывает выраженное ихммуномодулирующее действие, что позволяет сократить сроки лечения больных и уменьшить количество рецидивов заболевания.

3. Метод глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующей локальной этиотропной антибиотикотерапией обеспечивает эффективную санацию при частых рецидивах мезогимпанитов, что позволяет подготовить больных к последующей тимпанопластике на «сухом» ухе.

4. Использование ригидного эндоскопа наряду с отомикроскопом обеспечивает малоинвазивность хирургического лечения мезотимпанитов у больных с выраженными искривлениями наружного слухового прохода.

5. Чрескожное слухопротезирование слуховой системой РетроИкс при тугоухости I и II степени является эффективной альтернативой в случае невозможности применения слуховых аппаратов традиционного типа.

Апробация результатов

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых. - Томск, 2002; V Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - Москва, 2004; Конференции оториноларингологов Южного округа. - Ростов-на-Дону, 2004; VI Конгрессе Российского общества Ринологов. - Санкт-Петербург, 2005; V Сибирском физиологическом съезде. - Томск, 2005; Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты и перспективы в развитии оториноларингологии». - Москва, 2005; Научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета. - Томск, 2005; VII конференции «Добавления и исключения в Новой Европе» Европейского общества прикладного мышления. - Ломница, Словакия, 2005; XVII Всероссийском съезде оториноларингологов. - Нижний Новгород, 2006; Конгрессе Европейской ассоциации отологов-отоневрологов. - Кёльн, Германия, 2006; VI Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2006; V Все-

российской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». - Томск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитация инвалидов с патологией слуха». - Томск, 2006; V Международной научно-практической конференции. — Пенза, 2007; II Национальном конгрессе аудиологов. — Суздаль, 2007; VI Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». — Суздаль, 2007; VI Европейском конгрессе Оториноларингологов, хирургов головы и шеи. - Вена, Австрия, 2007; Первой научно-практической конференции отоларингологов Дальневосточного федерального округа РФ. - Хабаровск, 2007; Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии». — Барнаул, 2007; XIV Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Современная техника и технологии». - Томск, 2008; Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы клинической и психологической интегра-тивной антропологии». — Томск, 2008; VI Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». -Томск, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». — Санкт-Петербург, 2008.

Материалы диссертации также были представлены на межобластных, региональных и международных научно-практических конференциях в 20052006 гг. в городах Барнаул, Чита, Зальцбург (Австрия), а также на заседаниях Томского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (2002, 2004, 2005, 2007, 2008 гг.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе: 18 - в рецензируемых ВАК журналах, 1 учебно-методическое пособие, 8 патентов РФ на изобретения.

Личный вклад автора. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 353 страницах, иллюстрировано 49 таблицами и 127 рисунками. Указатель литературы включает 230 источников, из них 82 отечественных и 148 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, методов исследования и лечения

В настоящем исследовании проанализированы результаты консервативного и хирургического лечения 258 больных с тугоухостью на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ЛОР-отделение МК ЛПМУ «Городская больница №3 г. Томска») и в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава» за период с сентября 2000 г. по март 2008 г.

В первом разделе работы выполнялось обследование и лечение детей в возрасте от 3 до 15 лет с острыми экссудативными средними отитами. Двадцать больных контрольной группы получали консервативную медикаментозную терапию общеизвестными, зарегистрированными в РФ, лекарственными средствами в возрастных дозировках: десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос, эндауральный электрофорез с трипсином и суспензией гидрокортизона, самопродувание слуховой трубы по методу Вальсальва. У 24 пациентов основной группы наряду с традиционной терапией, выполнялось самопродувание слуховой трубы специально разработанным устройством 3 раза в день в течение 14 дней.

Во втором разделе работы изучалось течение заболевания у взрослых с хроническими экссудативными средними отитами. Тридцать пациентов контрольной группы две недели получали традиционное лечение: сосудосуживающие капли в нос, муколитики, эндаурально адреналин, протеолитические ферменты и гидрокортизон, самопродувание слуховой трубы по методу Вальсальва. Сорока четырем пациентам основной группы, наряду с традиционной терапией транстимпанально вводился иммуномодулятор дезоксирибо-нуклеат натрия (деринат) следующим курсом: 4 инъекции 0,5 мл 1,5% раствора через 48 часов.

В третьем разделе работы проводилось лечение больных с мезотимпа-нитами в стадии обострения. Двадцать два человека контрольной группы получали традиционную терапию в виде антибиотика широкого спектра действия парентерально, противовоспалительных препаратов эндаурально, а также сосудосуживающих капель эндоназально в течение двух недель. Двадцати двум пациентам основной группы выполнялась санация полостей среднего уха оригинальным трехэтапным методом, под воздействием отрицательного и положительного давления с последующей локальной этиотропной анти-биотикотерапией.

По четвертому разделу работы в исследовании участвовали больные с мезотимпанитами в стадии ремиссии. Выраженное искривление наружного

слухового прохода препятствовало осмотру всех отделов барабанной перепонки и перфорационного отверстия при традиционной отомикроскоггии. Сорока больным контрольной группы производилась операция тимпанопла-стики по традиционной методике с использованием операционного микроскопа. В основной группе 40 пациентам выполнялась малоинвазивная эндоскопически ассистируемая тимпанопластика, предполагающая попеременное использование ригидного эндоскопа и операционного микроскопа.

В пятом разделе работы изучалась эффективность слухопротезирования новой частично имплантируемой слуховой системой РетроИкс у 16 пациентов с различными видами тугоухости.

Всем пациентам выполнялся полный эндоскопический и видеоассисти-рованный оптический осмотр JTOP-органов с помощью ригидной оптики Karl Storz и отомикроскопа Sensera, Carl Zeiss (Германия). Для архивирования фото- и видеоданных использовалась компьютерная система AIDA, Karl Storz (Германия). Исследование слуховой функции проводилось при помощи аудиометра ORBITER 922-2, GNOtometrics-Madsen (Дания). Функционирование тимпанооссикулярной системы и слуховой трубы изучалось на клиническом анализаторе среднего уха ZODIAC 901, GNOtometrics-Madsen (Дания). При имплантации слуховой системы РетроИкс оценивалось влияние тугоухости на качество жизни, а также эффективность слухопротезирования при помощи «Гётеборгской анкеты» (Goeteborger Profil), «Международной анкеты пользователя слуховых аппаратов» (International Outcome Inventory for Hearing Aids - IOI-HA) и «Анкеты удовлетворенности пользователя системы РетроИкс» (RetroX - Zufriedenheitsabfrage). У больных с хроническим экссу-дативным средним отитом изучались показатели системного и локального иммунитета. У пациентов второго и третьего разделов исследования забиралось отделяемое из полости среднего уха на бактериологическое исследование и антибиотикочувствительность. Компьютерная томография височных костей позволяла исключить разрушения крыши барабанной полости и ан-трума у пациентов с частыми рецидивами мезотимпанитов.

Выборки проверялись на нормальность распределения с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, США) по методу Шапиро-Уилкса. При условии, если выборка принадлежала к совокупности с нормальным распределением, использовалось выборочное стандартное отклонение; если распределение отличалось от нормального - использовалась медиана и интерквартиль-ный разброс. Для расчетов применялись как параметрические методы (t-критерий Стьюдента при нормальном распределении), так и непараметрические методы: U-Манна-Уитни (для независимых выборок), W-Уилкоксона (для зависимых выборок) при распределении, отличающегося от нормально-

го. Оценка влияния фактора лечения при количестве точек контроля более двух производилась методом рангового дисперсионного анализа Фридмана с расчетом коэффициента конкордантности Кендалла. При проверке уровня значимости различий качественных признаков использовали точный тест Фишера.

Результаты новых методов консервативного лечения больных с кондуктивной тугоухостью

Усовершенствование методики баллонного самопродувания слуховой трубы при острых экссудативных средних отитах у детей. Принимая во внимание ключевую роль нарушения функции слуховой трубы при ЭСО, в консервативном лечении целесообразно использовать методы, направленные на восстановление проходимости слуховой трубы. Экспериментальная часть настоящего раздела работы заключалась в разработке устройства для самопродувания слуховой трубы, а клиническая часть — в оценке его эффективности при лечении острых экссудативных средних отитов у детей.

Совместно со специалистами отдела газовой механики и физики взрыва НИИ Прикладной математики и механики при Томском государственном университете было создано устройство для самопродувания слуховой трубы, которое состоит из эластичного баллона с максимальным давлением упругой деформации не менее 350 мм вод.ст. и не более 530 мм вод.ст., пластикового переходника и набора сменных пластиковых олив (патент РФ № 56189). Вторая модификация оригинального устройства отличается тем, что на стенку баллона специальным способом наносится рисунок, позволяющий определить момент, когда раздувание баллона следует прекратить (патент РФ № 64070).

Клиническая эффективность применения усовершенствованной методики самопродувания слуховой трубы была подтверждена в процессе простого слепого рандомизированного проспективного исследования. Тимпано-метрия, акустическая рефлексометрия и отомикроскопия проводились при первичном обследовании и по окончании курса терапии - на 14-е сутки, а также по окончании срока наблюдения - через 3 месяца. Тональная пороговая и/или игровая аудиометрия выполнялась перед началом лечения и через 3 месяца. При первичном осмотре всем пациентам также проводилась трансназальная видеоэпифарингоскопия с использованием ригидной оптики как для исключения выраженной патологии носоглотки, так и для измерения максимального статического давления выдоха с использованием дифференциального водного манометра.

Клинико-аудиологическое выздоровление, констатируемое по нормализации тимпанометрии, тональной пороговой аудиометрии и отоскопической картины в контрольной группе наблюдалось в 60% случаев (12 пациентов),

тогда как в основной - в 91,7% (22 пациента). В течение всего срока наблюдения ухудшение клинико-аудиологических показателей отмечалось только в 4-х случаях: у трех пациентов контрольной группы (15%) и одного пациента (4,2%) основной группы. Побочных эффектов от применения оригинальной методики баллонного самопродувания слуховой трубы отмечено не было. По данным тональной пороговой аудиометрии (табл. 1), а также акустической импедансометрии выздоровление быстрее и эффективнее происходило в основной группе пациентов, использующих оригинальное устройство для са-мопродування слуховой трубы. Статистический анализ подтвердил стойкое влияние фактора лечения на динамику вышеуказанных показателей.

Таблица 1. Сравнение показателей тональной пороговой аудиометрии в разные сроки лечения

Этап Показатель до лечения через 3 месяца

А коеттрол. А основная (2 51V мел иш 5'п 1 Р X ковтрол А основная 12 5':■Ум о ли»!1а/75 "/•) Р

Средний порог слуха на речевых частотах по воздушной проводимости, дБ 30,3 13,« / 2Я.8 ,'.36,3 34,5 32,3 /33,Л .'37,5 0,305 18,6 3,»/22,5 03,В 6,7 1,3/1,5/7,3 0,028*

Костио-воздушный интервал на речевых частотах, дБ 21,7 17,3/21.3/23,3 22,5 17,0/21.0/14,3 0,350 14,2 3, «/14,4/22,5 6,1 1,3 /1,5 / 64 0,043*

Примечание: * - достоверные различия между группами на данном этапе наблюдения, X -величина критерия, Р - уровень значимости различий (рассчитан с применением !_!-критерия Манна-Уитни)

В результате исследований были выявлены следующие преимущества методики: простота выполнения, безопасность и высокая эффективность при лечении острых экссудативных средних отитов у детей. Процедура продувания слуховой трубы выполняется пациентом самостоятельно, а маркировка на баллоне обеспечивает правильность выполнения лечения. При оценке комплаентности оригинальной терапевтической методики три четверти маленьких пациентов из основной группы на протяжении всего курса следовали назначенному лечению, воспринимая раздувание эластичных баллонов как элемент игры (рис. 1).

100-г

90 1

80-]

70-

60-

0 к

1-е сутки

методика Вальсальва баллонное самонродуванне

7-й день

14-й день

Рис. 1. Комплаентность методик самопродувания

Оригинальная методика локальной иммунотерапии дезоксирибо-нуклеатом натрия (деринатом) при хронических экссудативных средних отитах у взрослых. Затяжное течение и хронические формы экссудативного среднего отита у взрослых связывают не только с дисфункцией слуховой трубы, но и с нарушением локальной иммунологической резистентности. В настоящем разделе исследования была поставлена задача - оценить эффективность локального введения иммуномодулятора дезокснрибонуклеата натрия (дерината) в составе традиционной терапии у взрослых пациентов с обострением хронического экссудативного среднего отита.

Считается, что наиболее вероятным механизмом лечебного действия дезокснрибонуклеата натрия (дерината) является неспецифическая общебполо-гическая стимуляция органов и тканей. Поэтому в ходе работы проверялась следующая научная гипотеза: транстимпанальное введение экзогенной ДНК активизирует функцию цепочки «макрофаги-лимфоциты-факторы хемотаксиса», что проявляется активацией метаболизма клеток с последующим повышением неспецифической резистентности.

Изучение показателей системного и локального иммунитета у больных свидетельствовало об активации деструктивных иммуновоспалительных процессов на фоне обострения ХЭСО. Было доказано, что иммуномодули-рующее действие дезокснрибонуклеата натрия (дерината) направлено на перестройку иммунного ответа, которая заключается в снижении количества гранулоцитов и увеличении числа лимфоцитов крови. На фоне применения дерината наблюдалось достоверное увеличение в 1,1-1,2 раза относительного

содержания субпопуляций зрелых Т-лимфоцитов (С03+), Т-хелперов (СЮ4+) и СБ21+лимфоцитов в сравнении с исходным уровнем, а также уменьшение в полтора раза концентрации ^Е, что свидетельствует о восстановлении функциональной полноценности барьеров слизистой оболочки после ликвидации воспалительного процесса (табл. 2).

Таблица 2. Результаты иммунологического исследования

контрольная группа (п=30) основная группа (п=44)

параметры до лечепия поме лечения (14-е сутки) до лечения после лечепия (14-е сутки)

СЙЗ+, "/о!* 105/л 60,63+8,88 1,25±0,04 55.50+7.52* 1.10+0,03 59.13+7.12 1,23+0,03 64,25+4.71*» 1,12±0,02

€021+, %/* Ю'/л 25,50+5,07 0,53±0,01 22,13+3.40* 0,44+0.01 24,88+4.91 0,52±0,01 29,63+7.23*« 0,53±0,01

С04+, %МО"/л 43.13+7.22 0.89±0,02 40.50+6.16 0,81 ±0,02 44,00+7,58 0,92+0,03 48,00±4,57*. 0,84±0,01

С 08+, %/-<109/л 22,25+10,67 0,46+0,01 17.88+6.38 0.36+0,01 21,88+9,57 0,46+0.02 18.88+5.94 0.33+0,01

1йА, г/л 3,08+0,90 2,81+1,08 2,85+0,73 2,75+0.30

1цС, г/л 14,94+0,79 13.90+1,77* 15,33+1,50 14,55+1,57

1<<М, г/л 1,74±0,49 1,58+0.55 1,66+0,42 1,50+0,23

1«Е, МЕ/мл 128,13+66,79 96,88+44.99* 121,88+88,73 81,00±36,41*

Примечание: * - достоверность различий до и после лечения;

• — достоверность различий дяух схем лечения

В основной группе наблюдалась нормализация уровня ^А в слюне, что являлось проявлением купирования воспаления как на уровне среднего уха, так и в близлежащих органах с эпителиальной выстилкой.

Положительный эффект локальной иммунотерапии прежде всего отразился на динамике клинических симптомов: сроки лечения больных с применением дерината сократились по всем исследуемым параметрам на 2-4 суток, что было подтверждено статистически (Р<0,05). По окончании 14-дневного курса лечения все больные основной группы избавились от субъективных симптомов заболевания, тогда как у 11,4% больных контрольной группы сохранялись ощущения заложенности уха и латерализация звука в больное ухо.

Применение локального иммуномодулятора позволило значительно улучшить проходимость слуховой трубы до 1-И степени у 91% больных основной группы; в контрольной группе эта величина достигла лишь 37%. Восстановление порогов слухового восприятия к концу лечения у пациентов как основной, так и контрольной групп свидетельствовало о выздоровлении. В то же время, разница величин воздушной проводимости и костно-воздушного интервала на 7-е и 14-е сутки лечения внутри групп свидетельствовала о том, что у больных с локальной иммунокоррекцией выздоровление наступало значительно быстрее - уже к середине терапевтического курса. В течение

полугода после проведенного лечения число обращений по поводу обострения основного заболевания в основной группе удалось снизить на 40,9%, тогда как в контрольной группе - лишь на 13,4% (рис. 2).

г 30 § 20 10

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

контрольная группа

основная группа

Рис. 2. Количество рецидивов у больных исследуемых групп, где * — достоверность различий внутри группы до и после лечения. ** - достоверность различий между группами после лечения

Подводя итог изучению влияния дезоксирибонуклеата натрия (дерината) на течение хронического экссудативного среднего отита, молено заключить, что иммуномодулирующая активность препарата позволяет осуществить коррекцию или уменьшить проявления вторичной недостаточности иммунитета, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре, уменьшить сроки временной нетрудоспособности и число рецидивов заболевания.

Новый метод предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанита. Одной из основных причин тугоухости остается хронический гнойный средний отит, при каждом обострении которого претерпевают патологические изменения не только множество анатомических структур, но и повышается риск возникновения угрожающих жизни внутричерепных осложнений. Именно из-за вероятности развития этих осложнений и необходимости сохранения анатомических структур, следует соблюдать строгий лечебный алгоритм, который заключается в последовательном применении консервативных и хирургических методик. В связи с этим, в настоящем разделе исследования была поставлена задача - повысить эффективность предоперационной подготовки больных к слухоулучшающим операциям путем разработки и апробации методики глубокого дренирования и

Результаты хирургического лечения больных с кондуктивиой тугоухостью

аэрации полостей среднего уха с последующей локальной антибиотикотера-пией.

Нами был предложен и изучен в клинике трехэтапный метод лечения заболеваний среднего уха (патент РФ № 2288749), который заключается в дренировании и аэрации полостей среднего уха с последующим введением соответственно полученной антибиотикограмме лекарственных средств под чередующимся положительным и отрицательным давлением. Для осуществления методики были созданы два оригинальных устройства: для дренирования и аэрации среднего уха (патент РФ №51872) и для лечения заболеваний среднего уха (патент РФ № 46429). Новая методика лечения обеспечивает на первом этапе эвакуацию патологического содержимого из глубоких воздухоносных ячеек среднего уха, устраняет блок соустий, восстанавливает проходимость слуховой трубы. Проведенный микробиологический анализ глубокой фракции отделяемого из среднего уха, полученной во время первого этапа метода, позволяет выбрать этиологически верный антибактериальный препарат. Используемое на третьем этапе оригинальной лечебной методики устройство, путем создания чередующегося отрицательного и положительного давления в 75 мм рт. ст, обеспечивает глубокое проникновение лекарственного вещества в барабанную полость, пещеру, клетки сосцевидного отростка и костный отдел слуховой трубы.

Эффективность разработанного консервативного лечения была изучена в ходе рандомизированного исследования у больных с мезотимпанитами и частыми рецидивами гнойного отделяемого из среднего уха. В течение двухнедельного курса по данным тональной пороговой аудиометрии было достигнуто улучшение слуха у всех больных, однако в основной группе эти изменения были более значительными: вторую степень тугоухости удалось улучшить до первой. Подобная динамика, вероятно, связана с улучшением подвижности тимпанооссикулярной системы в процессе воздействия чередующегося положительного и отрицательного давления, создаваемого в процессе выполнения этапов оригинального метода. Улучшение слуха могло быть связано также с уменьшением отека слизистой оболочки среднего уха.

Активная санация полостей среднего уха положительно отразилась и на функционировании слуховой трубы (табл. 3). Так, у 90% больных основной группы ее проходимость в процессе лечения была полностью восстановлена. В контрольной группе традиционное лечение лишь в четверти случаев позволило добиться такого же положительного результата. Разница показателей оказалась статистически достоверна (Р<0,01).

Таблица 3. Распределение пациентов по степени проходимости слуховой трубы, п

степень прохо- контрольная группа (п=22) основная группа (п=22)

димости слухо- до после до после

вой трубы лечення лечения Р* лечения лечення

I 0 6 0,011 0 20 0,000 0,000

II 7 10 0,268 5 2 0.206 0,008

III 5 3 0,349 3 0 0,116 0,116

IV 5 2 0,206 7 0 0,005 0,244

V 5 1 0,926 7 0 0,005 0,500

Примечание: Р* - уровень значимости различий внутри группы до и после лече-

ния, Р** - уровень значимости различий между группами после лечения

Особый научный интерес вызвали результаты микробиологических исследований отделяемого из уха. При сравнении поверхностной и глубокой фракции экссудата было обнаружено несоответствие микробной флоры. Посев глубокой фракции всех «патоген-негативных» случаев выявил возбудителей (Haemophylus influenzae, Moraxella catarrbalis и Pseudomonas aeruginosa), которые с большой степенью вероятности поддерживали хроническое воспаление в полостях среднего уха, но не высеивались из поверхностной фракции отделяемого у конкретных пациентов. В результате оригинальная методика позволила назначить адекватную антибактериальную терапию и достичь микробиологической санации с положительным клиническим эффектом. Лабораторные анализы в конце терапевтического курса подтвердили высокую эффективность оригинальной методики лечения: в основной группе у 80% больных удалось добиться эрадикации возбудителя, тогда как в контрольной группе больных этот показатель достиг лишь 55%.

Активное дренирование и аэрация полостей среднего уха под воздействием чередующегося положительного и отрицательного давления, наряду с локальной этиотропной антибиотикотерапией, привело к прекращению ото-реи уже на 6-7 сутки лечения и полному купированию симптомов заболевания у всех больных к концу второй недели. Осложнений от применения методики не наблюдалось. При традиционных лечебных мероприятиях процесс выздоровления происходил медленнее: оторея длилась до 11-12-х суток, в 23% случаев на 14-е сутки лечения слизисто-гнойные выделения из уха сохранялись.

В отдаленные сроки, спустя 6 месяцев от начала исследования, у 86% больных основной группы не было рецидивов отореи (рис. 3). Количество безрецидивных случаев в контрольной группе составило лишь 27%. Соответственно этим цифрам только 6-ти пациентам из контрольной группы был предложен следующий этап лечения заболевания - операция тимпанопласти-ки. В основной группе количество пациентов - кандидатов на слухоулуч-шающую операцию было значительно больше — 19 из 22-х.

Рис, 3. Количество рецидивов у больных исследуемых груш, где * - достоверность различий внутри группы до и после лечения, ** - достоверность различий между группами после лечения

Таким образом, в процессе лечения больных с мезотимпаннтами и рецидивирующей отореей была подтверждена безопасность и высокая эффективность оригинальной трехэтапной методики лечения воспалительных заболеваний среднего уха. При использовании метода в 2 раза сократились сроки пребывания больных в стационаре и период ремиссии стал более продолжительным, что позволило эффективно подготовить 86% пациентов к плановой тимпанопластике.

Оригинальные эндоскопические технологии в хирургическом лечении н послеоперационной диагностике заболеваний среднего уха. Высокий процент неудач при пластике передних перфораций барабанной перепонки объясняется как особенностями кровоснабжения, так и трудностями визуализации переднего тимпаномеатального угла при изогнутом слуховом проходе. В конечном итоге, хирург неуверен в адекватности сопоставления лоскута с остатками барабанной перепонки. Стремление улучшить качество жизни пациентов заставляет врачей-исследователей постоянно совершенствовать медицинские технологии. Так, новым витком эволюции в отиатрии можно считать внедрение эндоскопической техники, которое призвано расширить возможности традиционных микрохирургических вмешательств, а значит — повысить их результативность.

Для повышения эффективности тимпанопластики в условиях плохого обзора переднего тимпаномеатального угла из-за выпячивания (искривления) передней стенки слухового прохода нами была разработана методика мало-инвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики (патент РФ №2306914).

На первом этапе под контролем операционного микроскопа выполняется традиционное освежение краев перфорационного отверстия в задних отделах, доступных на данный момент для обзора. При необходимости выполняется задняя тимпанотомня. На втором этапе в наружный слуховой проход вводится ригидный эндоскоп, диаметром 2,7 мм и углом обзора 30°, до уровня максимального выпячивания на передней стенке. Изображение передается на телевизионный монитор, в результате чего ранее необозримые при традиционной отомикроскопии передние отделы перфорации барабанной перепонки и передний тимпаномеатальный угол открываются взору хирурга полностью. Инструментами выполняется иссечение передних краев дефекта барабанной перепонки, которые до этого были недоступны обзору. На третьем этапе хирург вновь использует операционный микроскоп: при помощи микрощипцов в операционную рану вводится тимпанопластический лоскут. Лоскут адаптируется в пределах видимых задних отделов перфорационного отверстия барабанной перепонки. Передняя часть лоскута заводится за искривление слухового прохода, и хирург вновь меняет операционный микроскоп на эндоскоп. Четвертый этап заключается в адаптации тимпанопластического лоскута с передними краями дефекта барабанной перепонки под контролем ригидного эндоскопа. Изображение, передаваемое через эндоскоп, обеспечивает полную уверенность хирурга в адекватном сопоставлении тимпанопластического лоскута с остатками барабанной перепонки. Операция завершается последовательной тампонадой наружного слухового прохода.

Эффективность новой методики была проверена в ходе обсервационного простого слепого рандомизированного проспективного исследования. Одним из обязательных условий включения в исследование была невозможность осмотра передних отделов барабанной перепонки при отомикроскопии из-за выпячивания передней стенки слухового прохода. Вторым условием включения в исследование была хорошая проходимость слуховой трубы, что заранее исключало влияние ее дисфункции на заживление неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде. У больных основной группы операция выполнялась по оригинальной малоинвазивной методике эндауральным подходом. В контрольной группе тимпанопластика производилась традиционно - под отомикроскопом; для визуализации передних отделов барабанной перепонки возникала необходимость интраоперационного использования бормашины или заушного подхода.

контрольная группа (п=49)

основная группа (п=40)

О 10 20 30 40 50 60

МИН.

Рнс. 4. Время оперативного вмешательства

Были получены следующие результаты. Продолжительность малоинва-зивного оперативного вмешательства в основной группе была в 1,6 раза короче. чем в контрольной (рис. 4). Значительно большие временные затраты традиционного вмешательства во второй группе пациентов объяснялись необходимостью заушного подхода (15%) и использованием бор-машины (55%) при удалении выступа передней стенки слухового прохода.

У всех пациентов ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Средний срок госпитализации у больных основной группы составил 4,6 дней, а в контрольной группе - 7,6 дней, т.е. применение новой методики операции позволило достоверно сократить время пребывания больного в стационаре на 3 дня (Р<0,05). Это, несомненно, отразилось и на сокращении, в среднем на 4 дня, сроков временной нетрудоспособности: пациенты основной группы приступали к работе на 14,6 день, в отличие от больных контрольной группы, которые находились на больничном в среднем 18,1 дней.

Согласно протоколу исследования, через три месяца после операции была проведена оценка целостности неотимпанальной мембраны. Отмечено, что в основной группе из 40 пациентов возникла одна реперфорация, чго соответствует 97,5% успешных исходов операции. Несмотря на соблюдение всех современных принципов тимпанопластики, в контрольной группе пациентов возникло пять реперфорации (12,5%) в переднем квадранте барабанной перепонки - в месте соприкосновения свободного трансплантата с остатками барабанной перепонки. В задних квадрантах наблюдалась хорошая интеграция хрящевых пластин и надхрящницы с тканями слухового прохода и перепонки. Таким образом, эффективность традиционной тимпанопластики в

раннем послеоперационном периоде составила 87,5%. Однако при статистической обработке этих величин достоверных отличий по количеству репер-фораций в двух группах больных в раннем послеоперационном периоде не выявлено. В то же время, оценка неотимпанальной мембраны через год после операции показала ее целостность у 95% больных основной группы, тогда как в контрольной группе успешный исход оперативного вмешательства составил лишь 80%, что явилось еще одним подтверждением эффективности разработанной нами малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики (рис. 5).

(и=40)

Рис. 5. Количество реиерфораций в исследуемых группах больных

При сравнении порогов слухового восприятия внутри групп через год после операции отмечено статистически достоверное их улучшение как по костной, так и по воздушной проводимости: в обеих группах больных была констатирована I степень тугоухости. Прирост слуха в основной и контрольной группах составил 29,9 дБ (57,7%) и 19,5 дБ (40,5%) соответственно. Это вполне объяснимо тем фактом, что целостность барабанной перепонки была восстановлена у подавляющего большинства больных обеих групп. Наиболее достоверным показателем динамики слуховой функции является костно-воздушный интервал: в зависимости от его величины решается не только вопрос о возможности оперативного вмешательства, но и прогнозируется его результат. В абсолютных единицах улучшение по костно-воздушному интервалу в основной группе составило 19,5 дБ, а в контрольной группе - лишь 8 дБ (рис. 6). Разница в показателях между группами была статистически достоверной (Р<0,01).

12 мсс.

контрольная группа основная группа (п=40)

Таким образом, при слухоулучшающих операциях, сопряженных с затрудненным обзором передних отделов барабанной перепонки, использование эндоскопической техники обеспечивает малоинвазивность вмешательства, что положительно отражается не только на заживлении неотимпанальной мембраны, но и приводит к существенному сокращению сроков госпитализации больных.

ДБ

О 5 1« 15

25 30

Рис. 6. Сравнение костно-воздушного интервала после операция

В процессе исследовательской деятельности по изучению роли эндоскопической техники в диагностике и хирургии среднего уха у нас возникли трудности в достоверной оценке изменений в барабанной полости, а также полученных послеоперационных результатов. Прежде всего, нас интересовала возможность объективизации размеров перфораций барабанной перепонки и их изменений в процессе лечения. В связи с этим нами была поставлена задача по разработке метода точной оценки площади перфорационных отверстий посредством компьютерной морфометрии. Ключевая роль в подобных компьютерных измерениях увеличенных или уменьшенных объектов принадлежит эталонной шкале или специальным меткам. Экспериментальные изыскания привели нас к созданию устройства с метрическим лазерным указателем в виде насадки на стандартный ригидный эндоскоп (патент РФ № 73184).

Принцип работы устройства изображен на рис. 7. Основу составляет пластиковый корпус (2) с отверстием для тубуса ригидного эндоскопа (1). Лазерный пучок от полупроводникового лазерного источника (3) делится на несколько лучей с помощью трафаретной заслонки (5). Благодаря параллель-

ности хода лучей, расстояние между прорезями в трафаретной заслонке (12) равно расстоянию между освещенными участками на исследуемом объекте П,). Это позволяет использовать расстояние между освещенными участками на исследуемом объекте (6) как эталонную шкалу при последующем морфо-метрическом анализе.

1 2

При проведении видеоассистированного оптико-эндоскопического осмотра перфорированной барабанной перепонки ригидным эндоскопом с метрическим лазерным указателем, посредством цифровой видеокамеры получают полноцветное изображение исследуемого объекта во время проекции на него лазерной метки, которое позже анализируют на персональном компьютере с помощью морфометрического программного обеспечения 1ша§е1. Программа позволяет рассчитать площадь барабанной перепонки и самой перфорации, ее диаметр и периметр с точностью до десятых долей миллиметра. Использование предлагаемого устройства дало возможность объективно контролировать динамику репаративных процессов в клинической практике.

Разработка зндоскоштческих методик для диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов была сопряжена с большим расходом средств, используемых для предотвращения запотевания оптической части эндоскопов. В связи с этим в процессе исследования была поставлена задача по разработке композиции для предотвращения запотевания, которая может быть использована в медицинских целях. Экспериментально был разработан противозапо-тевающий состав (патент РФ № 2320692) из лаурилэтоксисульфата натрия (0,05 — 5 мас.%) и этилового спирта (95 — 99,05 мас.%), который не приводит к деформации оптических свойств обрабатываемых поверхностей, обладает высокой эффективностью и антисептическими свойствами, легок в применении, безопасен при случайном попадании внутрь электроприборов и значи-

тельно дешевле аналогов. Использование запатентованной нами композиции полностью заменило дорогостоящие импортные средства при проведении как диагностических эндоскопических процедур, так и эндоскопических оперативных вмешательств в нашей клинике.

Реабилитация больных со смешанной и сенсоневральной тугоухостью частично имплантируемой слуховой системой открытого типа

Стремление специалистов к восстановлению коммуникативных способностей слабослышащих пациентов с целью их всесторонней интеграции в социум, неэффективность проводимого консервативного и хирургического лечения приводит к необходимости компенсации слуховой функции слуховыми аппаратами (СА). В рамках настоящего исследования была поставлена задача — оценить эффективность слухопротезирования новой частично имплантируемой чрескожной слуховой системой у пациентов с различными формами тугоухости.

У 16 больных с сенсоневральной и смешанной тугоухостью 1-11 степени выполнена имплантация новой слуховой системы полностью открытого типа РетроИкс. Система РетроИкс представляет собой титановую трубочку, имплантируемую во время амбулаторной операции в заднюю стенку слухового прохода, и слуховой процессор, подсоединяющийся к наружному концу титановой трубки через месяц после операции (рис. 8). Усиленные звуки поступают через полую титановую трубку в наружный слуховой проход и, тем самым, разборчивость речи улучшается. Примечательно, что конструкция нового аппарата не препятствует проведению естественных звуков, поступающих через открытый наружный слуховой проход.

После включения слухового процессора РетроИкс было отмечено достоверное понижение порогов слухового восприятия по аудиометрии в свободном звуковом поле на всех частотах на величин}' от 8 до 17 дБ (рис. 9).

Рис. 8. Внешний вид слуховой системы РетроИкс

Рис. 9. Средние пороги слухового восприятия в тишине у пациентов с активированным и выключенным процессором РетроИкс.

Разница величин по всем частотам достоверна

Наибольший интерес для социальной адаптации пациентов с тугоухостью представляют значения разборчивости речи. Со слуховой системой РетроИкс порог речевого восприятия достоверно улучшился на 30 дБ. Для достижения 100% разборчивости речи потребовалась громкость звука в 50 дБ при выключенном слуховом аппарате и лишь 40 дБ при включенном с одной стороны процессоре: улучшение в 10 дБ оказалось статистически достоверным.

Еще одним показателем слуховой функции является разборчивость речи в шумной обстановке: если пациент с легкой и средней степенью тугоухости не испытывает особого дискомфорта при понимании слов в тишине, то при посторонних шумах разборчивость речи снижается в значительной степени. При соотношении «сигнал-шум» в -5 ёВ разборчивость речи возросла на 29,4% (45,6% без аппарата и 75% с аппаратом). При соотношении «сигнал -шум» в 0 с!В величина разборчивости речи без аппарата составила 68,1%, а с аппаратом 88,1%, что соответствует достоверному приросту разборчивости на 20%. При соотношении «сигнал - шум» в +5 сШ разборчивость после включения процессора улучшилась на 15.7% (с 83,1% до 98,8%). Улучшение разборчивости по всем контрольным точкам было достоверным.

Дтя повышения эффективности слухопротезирования, кроме оценки разнообразных аудиометрических тестов, необходимо учитывать и субъективные ощущения пациентов. В нашем исследовании этот аспект анализиро-

вался по нескольким анкетам, которые были разработаны зарубежными специалистами и утверждены международными профессиональными сообществами аудиологов в качестве стандарта обследования.

«Гётеборгская анкета» позволяет оценить психологические аспекты влияния тугоухости на качество жизни, а также степень социальной отчужденности пациентов с тугоухостью. При анализе полученных результатов выяснилось, что большинство пациентов до использования слухоулучшаю-шнх устройств «нередко» и «в половине случаев» (4-5 баллов) отмечали проблемы в общении с нормально слышащими собеседниками. Спустя 4 месяца после включения слуховой системы РетроИкс произошли значительные перемены в социальной жизни практически всех пациентов с тугоухостью. Согласно расчетам, произошло достоверное снижение влияния заболевания на общественную жизнь: больные при ответе на те же вопросы анкеты предпочитали отметить «редко» и «никогда».

«Международная анкета использования слуховых аппаратов» была разработана группой экспертов для сравнения данных, полученных в различных клинических центрах. Итак, согласно анкете все пользователи слуховой системой РетроИкс были очень довольны приростом слуха: в течение дня применяли систему РетроИкс в среднем 8 и более часов (4,8 баллов); РетроИкс достаточно хорошо помогала в затруднительных ситуациях (4,3 балла); не испытывали проблем в ситуациях, когда хотелось слышать еще лучше (4,6 балла); не жалели о времени, потраченном на приобретение системы Ретро-Икс и обучение пользованию (4,3 балла). Максимальной оценки был удостоен вопрос о беспокойстве окружающих. По мнению всех пациентов, Ретро-Икс вообще не беспокоила окружающих (5 баллов). И, наконец, система РетроИкс достаточно улучшила качество жизни (4 балла) пациентов исследуемой группы. Гот факт, что шесть больных ранее пользовались традиционными слуховыми аппаратами, позволил провести сравнение системы РетроИкс с традиционными СА по вопросам Международной анкеты. Длительность использования двух видов слуховых аппаратов была не в пользу традиционного: судя по разнице симптомов в 2,1 балла, РетроИкс применялась в течение дня значительно дольше. Это было обусловлено не только удобством использования, но и комфортом ношения.

Более подробно специфические характеристики новой слуховой системы были изучены по «Анкете удовлетворенности пользователя системы Ретро-Икс», модифицированной нами в процессе исследования. В результате анализа максимальное количество баллов (4,9-5) было набрано по характеристикам комфорта ношения, косметики, разборчивости речи и восприятия собственного голоса. Пациенты были довольны (4,3-4,6 баллов) обслуживанием слуховой системой, качеством звучания речи при работе слухового процес-

сора, совместным использованием как мобильного, так и стационарного телефонов. Достаточное удовлетворение (4,0-4,2 балла) получили пациенты от минимального присутствия шумов и свиста (эффект обратной связи), возникающих чаще всего при надевании головного убора, качества звучания музыки и минимальных беспокойств при заживлении раны. Ответ «иногда доволен, иногда нет» чаще всего отмечался пациентами на вопрос о присоединении слухового процессора (3,7 баллов). Как удалось выяснить, указанные трудности подсоединения процессора были связаны с отвердеванием резинового уплотнительного кольца на внешнем конце титановой трубки. После замены кольца, которая обычно требуется один раз в 3-4 месяца, процессор вновь подсоединялся без особых усилий.

В конечном итоге 12 имплантированных пациентов остались очень довольны, а 4 — довольны достигнутыми показателями слухоулучшения системой РетроИкс. Аудиометрически подтверждено значительное улучшение разборчивости речи не только в тихой обстановке, но и в шуме, что позволяет констатировать высокую эффективность слухопротезирования чрескож-ной слуховой системой РетроИкс для пациентов со слабой и умеренной степенью тугоухости. Несомненно, только полностью открытый слуховой проход обеспечивает оптимальные слуховые ощущения пользователям слуховых аппаратов. Эффективность слухопротезирования системой РетроИкс зависит от правильного отбора пациентов и использования предварительного тестирования при помощи соответствующих симуляционных устройств. Несмотря на то, что рынок открытого слухопротезирования уже активно развивается, слуховая система РетроИкс займет свою нишу среди пациентов, не удовлетворенных использованием традиционных слуховых аппаратов.

Необходимо подчеркнуть, что самой весомой статьей расходов в здравоохранении является стоимость пребывания пациента в больнице. Предложенные инновационные разработки позволили сократить затраты не только на проведение диагностики и лечения заболеваний среднего уха, но и время пребывания больного в стационаре, а также длительность послеоперационных реабилитационных мероприятий. Несомненно, сокращение вышеперечисленных показателей без снижения качества лечения позволяет добиться значительного экономического эффекта для практического здравоохранения.

ВЫВОДЫ

му, по сравнению с традиционной терапией, восстановлению проходимости слуховой трубы, а также достоверно высокой комплаентности, составлявшей на протяжении всего курса лечения 88% (Р<0,05). Эффективность усовершенствованной методики подтверждена снижением в 3 раза необходимости в тимпаностомии при безуспешности лечения.

2. Разработана новая методика консервативного лечения хронического экс-судативного среднего отита у взрослых, которая заключается в курсовом транстимпанальном введении иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия (дерината). Использование методики приводит к перестройке иммунного ответа и клинически проявляется сокращением сроков лечения в 1,5-2 раза, а также достоверным уменьшением количества рецидивов в 3 раза по сравнению с традиционной терапией (Р<0,05).

3. Разработан оригинальный метод глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующим введением лекарственных средств в соответствии с полученной антибиотикограммой под воздействием чередующегося отрицательного и положительного давления. Метод приводит к значительному - в 1,8 раза — сокращению сроков лечения при обострении мезо-тимпанита и в 86% случаев (Р<0,05) продлевает безрециднвный период до полугода, что является залогом успешной предоперационной подготовки для последующей тимпанопластики на «сухом ухе».

4. Разработана методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях выраженного искривления передней стенки слухового прохода, которая позволяет сократить время оперативного вмешательства и сроки пребывания больного в стационаре в 1,6 раза. Через год эффективность закрытия перфорации при поэтапном использовании во время операции отомикроскопии и ригидной эндоскопии достигает 95% (Р<0,05).

5. Разработана методика объективной компьютерной морфометрии дефектов барабанной перепонки при видеоассистированном оптико-эндоскопическом обследовании с лазерными маркерами, которая позволяет достоверно, в миллиметрах, оценить площадь перфорации барабанной перепонки и обеспечивает объективный динамический контроль репарационных процессов неотимпанальной мембраны.

6. Внедрена методика слухопротезирования чрескожной слуховой системой РетроИкс у пациентов с 1-П степенью сенсоневральной и смешанной тугоухости. Высокая эффективность слухоулучшения подтверждается как традиционными тестами - тональной пороговой и речевой аудиометрией в свободном звуковом поле и в шуме, так и международными анкетами-опросниками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритме лечения острого экссудативного среднего отита в детском возрасте целесообразно использовать разработанный метод баллонного самопродувания слуховой трубы три раза в день в течение двух недель.

2. Для повышения эффективности лечения хронических экссудативных средних отитов у взрослых, в составе комплексной терапии можно рекомендовать курсовое транстимпанальное введение дезоксирибонуклеата натрия (дерината) по 0,5 мл 1.5% раствора через 48 часов, курсом по 3 инъекции.

3. У пациентов с частыми рецидивами мезотимпанита рекомендуется использование методики, основанной на глубоком дренировании воздухоносных полостей среднего уха с последующим введением лекарственных средств, соответствующих полученной антибиотикограмме.

4. В условиях затрудненного обзора перфорации барабанной перепонки, из-за выраженного искривления слухового ггрохода, методом выбора является эндоскопически-ассистируемая тимпанопластика, предполагающая поэтапное использование отомикроскопа и ригидного эндоскопа для визуализации переднего тимпаномеатального угла.

5. В клинической практике, как во время диагностических процедур, так и при оперативных вмешательствах, целесообразно использование оригинальной противозапотевающей композиции для обработки оптической части медицинских эндоскопов.

6. Слухоулучшение чрескожным аппаратом воздушной проводимости Рет-роИкс показано больным с сенсоневральной и смешанной тугоухостью слабой и умеренной степени при невозможности хирургической реабилитации слуха, а также при непереносимости пациентами традиционных слуховых аппаратов с ушными вкладышами.

7. Эффективность аппаратного слухопротезирования целесообразно оценивать не только по результатам традициотюй аудиометрии, но и по данным международных анкет-опросников, которые позволяют выявить влияние тугоухости на социальную сферу жизни и достигнутый при аппаратном протезировании прирост слуха.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

Научные работы

1. Хандажапова Ю.А. Анализ нарушений кровотока в магистральных экстракраниальных артериях у больных с нарушениями слуха / Ю.А. Хандажапова, A.B. Давыдов, М.В. Солдатенко // Материалы VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых. Томск, 812 апреля 2002 г. - Томск, 2002. - С. 69-70.

2. Староха A.B. Кохлеарная имплантация — перспективное направление слухопротезирования / A.B. Староха, A.B. Давыдов // Бюллетень Сибирской медицины. - 2004. - №4. - С. 34-38.

3. Староха A.B. Морфофункциональная результативность имплантацион-ного протезирования тимпано-оссикулярной системы / A.B. Староха, A.B. Давыдов, А.Э. Книпенберг // Материалы 1-го национального конгресса аудиологов, 5-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», Суздаль, 7-10 июня 2004 г. - С. 176-177.

4. Давыдов A.B. Методические приемы, улучшающие питание трансплантата при тимпанопластике / A.B. Давыдов, A.B. Староха // Материалы конференции оториноларингологов Южного округа, Ростов-на-Дону, 15-18 июня 2004 г. - С. 39-40.

5. Каждому пациенту свой эндоскоп? Это возможно! / A.B. Староха, A.B. Давыдов, М.В. Шилов, А.Р. Евсеев // Российская Ринология: Материалы VI Конгресса Российского общества ринологов, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2005 г. - 2005. - №2. - С. 120.

6. Меатотимпанальная баротерапия перфоративных средних отитов / A.B. Давыдов, И.В. Агеенко, А.Э. Книпенберг, A.B. Староха // Бюллетень Сибирской медицины: Тезисы докладов V Сибирского физиологического съезда. - 2005. - Т. 4, Прил. 1. - С.45.

7. Давыдов A.B. Эндоскопически ассистируемая тимпанопластика - новая технология реконструктивной отохирургии / A.B. Давыдов, A.B. Староха, А.Э. Мадисон // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы в развитии оториноларингологии». Москва, 29-30 сентября 2005 г. -2005.-С. 41.

8. Хабас М.В. Современные аспекты лечения экссудативного среднего отита у детей i М.В. Хабас, A.B. Давыдов // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета СибГМУ, Томск, 26 ноября 2005 г. -2005. - С. 45-47.

9. Трансмеатальная управляемая барогидротерапия острых и хронических перфоративных гнойных средних отитов / И.В. Агеенко, A.B. Давыдов, М.А. Рымша, A.B. Староха // Вестник оториноларингологии. - 2005. - Прил. 5.-С. 79-80.

10. Клиническая и иммунологическая эффективность использования препарата «Деринат» в комплексном лечении экссудативного среднего отита / А.Э. Книпенберг, E.H. Кологривова, A.B. Староха, М.В. Литвак,

A.A. Павлова, A.B. Зимина, Т.Е. Будкина, A.B. Давыдов // Бюллетень Сибирской медицины. -2006. - Том 5, приложение 2. - С. 101-102.

11. Агеенко И.В. Трансмеатальная управляемая барогидродинамическая терапия - возможности диагностики и лечения / И.В. Агеенко,

A.B. Давыдов, A.B. Староха // Материалы XVII Всероссийского съезда оториноларингологов. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 г. - СПб: РИА-АМИ, 2006.-С. 79.

12. Давыдов A.B. Применение саморассасывающейся губки при пластике сухих перфораций барабанной перепонки / A.B. Давыдов, A.B. Староха,

B.Ю. Солодилов // Материалы XVII Всероссийского съезда оториноларингологов. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 г. - СПб: РИА-АМИ, 2006. - С.95.

13. Клиническая эффективность метода самопродувания слуховой трубы при лечении экссудативного среднего отита и тубарной дисфункции у детей / A.B. Давыдов, A.B. Староха, М.М. Литвак, М.В. Хабас // Материалы XVII Всероссийского съезда оториноларингологов. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 г. - СПб: РИА-АМИ, 2006. - С.436.

14. Давыдов A.B. Использование ригидных эндоскопов при слухоулуч-шающих операциях - преимущества технологии / А.В.Давыдов, A.B. Староха // Материалы XVII Всероссийского съезда оториноларингологов. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 г. - СПб: РИА-АМИ, 2006. - С.94.

15. Сравнение местного и системного иммунитета у больных экссудатив-ным средним отитом / А.Э. Книпенберг, E.H. Кологрнвова, A.B. Староха, A.B. Давыдов, Т.С. Шамрицкая, В.А. Асанова // Материалы XVII Всероссийского съезда оториноларингологов. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 г. -СПб: РИА-АМИ, 2006. - С. 108.

16. Литвак М.М. Консервативное лечение экссудативного среднего отита у дете с применением метода самопродувания слуховой трубы / М.М. Литвак, A.B. Давыдов // Науки о человеке: материалы VII конгресса молодых ученых и специалистов. Под ред. Л.М.Огородовой, Л.В.Капилевича. - Томск: Изд-во СибГМУ. -2006 -. - С. 71-72.

17. Трансмеатальная управляемая барогидродинамическая рентгенодиагностика заболеваний среднего уха / Р.Ш. Юнусов, И.В. Агеенко, A.B. Давыдов, П.А. Храмов, С.А. Кочеров // Науки о человеке: материалы VI конгресса молодых ученых и специалистов. Под ред. Л.М.Огородовой, Л.В.Капилевича. - Томск: Изд-во СибГМУ. - 2006 - С. 77-78.

18. Областная целевая программа «Оториноларингология - ранняя диагностика, лечение и профилактика глухоты и тугоухости» на 2006-2007 гг. / A.B. Староха, A.B. Давыдов, М.В. Шилов // Томск. - 48 с.

19. Давыдов A.B. Тимпанопластика при выраженном искривлении передней стенки слухового прохода (на англ.) / A.B. Давыдов, A.B. Староха // Материалы конгресса Европейской ассоциации отологов-отоневрологов EAONO-Workshop. Кельн, Германия, 21-24 Сентября 2006 - С. 3.

20. К стандартизации оценки слуховой функции у детей первого года жизни / A.B. Староха, Ю.А. Хандажапова, A.B. Давыдов, А.Э. Мадисон,

M.B. Хабас, M.M. Литвак // Российская оториноларингология. - 2007. — Приложение.-С.201-203.

21. Стандартизованный подход к диагностике и лечению нейросенсорной тугоухости у лиц молодого и среднего возраста / Ю.А. Хандажапова, A.B. Староха, A.B. Давыдов, В.Ю. Солодилов // Российская оториноларингология. - 2007. - Приложение. - С. 691-693.

22. Новый подход к вопросу аудиологического скрининга новорожденных / A.B. Староха. Ю.А. Хандажапова, A.B. Давыдов, А.Э. Мадисон, М.В. Хабас, М.М. Литвак // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: Сборник материалов V Международной научно-практической конференции, Пенза, 2223 марта 2007 г.-С. 137-139.

23. Первый опыт тотального аудиологического скрининга новорожденных / Ю.А. Хандажапова, A.B. Староха, A.B. Давыдов, А.Э. Мадисон, М.М. Литвак, А.Н. Белоконь /7 Материалы 2 национального конгресса аудио-логов и 6 международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 28 мая - 1 июня 2007 г. - 2007. - С. 266-267.

24. Диагностика глухоты и тугоухости новорожденных при осложненном течении беременности и родов / A.B. Давыдов, А.Э. Мадисон, М.М. Литвак, Н.В. Тихонова, Т.И. Иванова // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 17-18 мая 2007 г. — С. 93-94.

25. Определение аудиометрических порогов в свободном звуковом поле у пациентов после кохлеарной имплантации / Ю.А. Хандажапова,

A.B. Староха, A.B. Давыдов, М.М. Литвак // Материалы 2-го национального конгресса ауднологов и 6 международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 28 мая-1 июня 2007 г. -2007.-С. 86-87.

26. Давыдов A.B. Ранние результаты стапедопластики с использованием различных моделей титановых протезов фирмы Kurz / А.В.Давыдов, Н.В. Щербик, A.B. Староха // Материалы 2 национального конгресса аудио-логов и 6 международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 28 мая - 1 июня 2007 г. - 2007. - С. 86-87.

27. Литвак М.М. Современный подход к диагностике и лечению экссуда-тнвного среднего отита / М.М. Литвак, A.B. Давыдов // Российская оториноларингология. - 2007. - №1(26). - С. 54-58.

28. Анализ упругих характеристик баллонов медицинского назначения «Тубовент» при многократном нагружении / М.М. Литвак, A.B. Давыдов,

B.А. Архипов, A.B. Староха // Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики: Материалы V Всероссийской научной конференции. Томск, 3-5 октября 2006 г. - Томск: Изд-во Том. ун-та. - 2006. - С. 124-125.

29. Давыдов A.B. Эндоскопическое лечение передних перфораций барабанной перепонки (на англ.) / A.B. Давыдов, A.B. Староха // European Archives of Oto-Rhino-Laiyngology: Материалы 6 Европейского конгресса оториноларингологов, хирургов головы и шеи, Вена, Австрия, 30 июня-4 июля 2007 г. - 2007. - Vol. 264, Suppl.l - С. 123-124.

30. Клинические аспекты применения иммуномодулятора «Деринат» в терапии экссудативного среднего отита / А.Э. Книпенберг, E.H. Кологривова, A.B. Староха, A.B. Давыдов // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии» Барнаул, 7 сентября 2007 г.-С. 180-183.

31. Влияние осложненного течения беременности и родов на развитие глухоты и тугоухости у новорожденных / Н.В. Тихонова, И.Д. Евтушенко, A.B. Давыдов, Т.В. Иванова, Р.В. Волков // Материалы 9-го Всероссиского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2006 - С. 614-615.

32. Фармакотерапия в комплексном лечении нейросенсорной тугоухости на фоне нарушений кровотока в позвоночных артериях / A.B. Староха, Ю.А. Хандажапова, A.B. Давыдов, М.В. Солдатенко, В.Ю. Солодилов // Вестник оториноларингологии. - 2007. - №4. - С. 4-6.

33. Особенности показателей системного и локального иммунитета у пациентов с различными вариантами течения экссудативного среднего отита / E.H. Кологривова, А.Э. Книпенберг, A.B. Староха, A.B. Давыдов, Н.В. Щербик, Т.С. Шамрицкая, В.А. Асанова // Российский аллергологиче-ский журнал: VII конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - 2007. — №3, Приложение №1. - С. 108.

34. Использование локальной иммунокоррекции в комплексном лечении экссудативного среднего отита / E.H. Кологривова, А.Э. Книпенберг, A.B. Староха, A.B. Давыдов, Н.В. Щербик, A.A. Павлова, Т.Е. Будкина, A.B. Зимина // Российский аллергологический журнал: VII конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». -2007. - №3, Приложение №1. - С. 105.

35. Оценка эффективности продувания слуховой трубы при выборе тактики лечения экссудативного среднего отита / A.B. Староха, М.М. Литвак, A.B. Давыдов, Ю.А. Хандажапова, М.В. Хабас, А.Э, Мадисон // Наука и практика в отоларингологии: Материалы первой научно-практической конференции отоларингологов Дальневосточного федерального округа РФ, Хабаровск, ноябрь 2007. - С.62-72.

36. Первый опыт предварительного отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию в Западно-Сибирском регионе / A.B. Староха, A.B. Пашков, A.B. Давыдов, Ю.А. Хандажапова, М.В. Хабас // Российская оториноларингология -2007 -№2(27) -С. 130-133.

37. Усовершенствование туботимпаноаэродинамического метода для оценки функционального состояния слуховых труб / A.B. Староха, М.М. Литвак, A.B. Давыдов, Ю.А. Хандажапова // Российская оториноларингология - 2007 - №6(31) - С. 149-153.

38. Ранние результаты слухопротезирования чрезкожной слуховой системой воздушной проводимости максимально открытого типа / A.B. Староха, A.B. Давыдов, Т. Везендаль, Ю.А. Хандажапова // Российская оториноларингология: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». -2008. - Приложение №1. - С. 380-384.

39. Локальная иммуномодулирующая терапия экссудативных средних отитов / A.B. Староха, А.Э. Книленберг, A.B. Давыдов, E.H. Кологривова, Н.В. Щербж // Российская оториноларингология: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». — 2008. — Приложение №2. -С. 321-325.

40. Давыдов A.B. Сравнительные результаты традиционной и эндоскопи-чески-ассистируемой тимпанопластики / A.B. Давыдов // Российская оториноларингология: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - 2008. - Приложение №2. - С. 225-230.

41. Староха A.B. Самопродувание слуховых труб с использованием баллонов на этапе консервативного лечения экссудативного среднего отита у детей / A.B. Староха, A.B. Давыдов, М.М. Литвак // Российская оториноларингология: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - 2008. - Приложение №2. - С. 123-128.

42. Новый способ точного измерения размеров живых объектов при видео-ассистированном оптико-эндоскопическом обследовании / A.B. Староха, A.B. Давыдов, А.Э. Мадисон, М.М. Литвак, С.Н. Кочеров // Российская оториноларингология: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - 2008. - Приложение №2. - С. 325-328.

43. Первые результаты аудиолошческого скрининга новорожденных / A.B. Староха, Ю.А. Хандажапова, A.B. Давыдов, М.В. Хабас, А.Э. Мадисон, A.A. Кузнецова // Российская оториноларингология: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - 2008. - Приложение №1,-С. 384-387.

44. Давыдов A.B. Объективная методика измерения размеров живых объектов с использованием лазерных меток / A.B. Давыдов, А.Э. Мадисон, Н.В. Щербнк // XIV Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Современная техника и технологии» / Сборник трудов в 3-х томах. Т.1. - Томск: Изд-во Томского политехнического университета, 2008. - С. 495-496.

45. Литвак М.М. Исследование упругих свойств баллонов медицинского назначения «Тубовент» / М.М. Литвак, A.B. Давыдов // XIV Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Современная техника и технологии» / Сборник трудов в 3-х томах. Т.1. -Томск: Изд-во Томского политехнического университета, 2008. - С. 493-494.

46. Давыдов A.B. Медицинские и социокультурные аспекты тугоухости и глухоты в современном обществе / A.B. Давыдов, A.B. Староха, Ю.А. Хандажапова // Современные подходы в биомедицинской, клинической и психологической антропологии / Материалы Всероссийской конференции с международным участием, Томск, 22-24 апреля 2008 г. В 2 частях / Часть I. Вопросы биомедицинской, клинической и психологической антропологии / под ред. H.A. Корнетова - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2008. - С. 224228.

47. Моделирование нелинейных процессов при упругом нагружении эластичного баллона медицинского применения / М.М. Литвак, A.B. Давыдов,

B.А. Архипов, A.B. Староха // Физика и химия высокоэнергетических систем: Сборник материалов IV Всероссийской конференции молодых ученых, 22-25 апреля 2008 г., г. Томск. - Томск: ТМЛ-Пресс, 2008. - С. 228-232.

48. Новый подход к измерению анатомических объектов при видеоасси-стированном оптико-эндоскопическом осмотре / A.B. Давыдов, А.Э. Мадисон, М.М. Литвак, С.Н. Кочеров // Науки о человеке: материалы IX конгресса молодых учёных и специалистов / Под ред. Л.М.Огородовой, Л.В.Капилевича.-Томск, СибГМУ.-2008.-С. 130-131.

Авторские свидетельства, патенты

49. Пат. 46429 Российская Федерация. МПК A61F11/00 Устройство для лечения заболеваний среднего уха / Агеенко И.В., Давыдов A.B., Староха A.B., Шилов М.В., Книпенберг А.Э., Литвак М.В. - заявл. №2005103104/22, опубл. 10.07.05 // Бюл. - 2005. -№19. - С. 12.

50. Пат. 51872 Российская Федерация. МПК A61F11/00 Устройство для дренирования и аэрации среднего уха / Агеенко И.В., Давыдов A.B., Староха A.B., Рьшша М.А., Книпенберг А.Э., Шилов М.В., Хабас М.В. - заявл. № 2005103103/22, опубл. 10.03.06//Бюл. -2005. -№7.-С. 22.

51. Пат. 56189 Российская Федерация. МПК А61М1/00 Устройство для самопродувания слуховой трубы / Давыдов A.B., Староха A.B., Никитин М.Ю., Архипов В.А., Литвак М.М., Хабас М.В. - заявл. №2006100196/22, опубл. 10.09.06 // Бюл. - 2006. - № 25. - С. 31.

52. Пат. 2288749 Российская Федерация. МПК А61М27/00 Способ лечения заболеваний среднего уха / Давыдов A.B., Агеенко И.В., Староха A.B., Шилов М.В., Книпенберг А.Э., Исаев П.Ю. - заявл. №2005103029/14, опубл. 10.09.06 // Бюл. -2005. -№34. - С. 17.

53. Пат. 64070 Российская Федерация. МПК А61М1/00 Устройство для самопродувания слуховой трубы / Давыдов A.B., Староха A.B., Никитин М.Ю., Литвак М.М., Хабас М.В. - заявл. №2006100958, опубл 27.06.2007 // Бюл.— 2007.-№18.-С. 16.

54. Пат. 2306914 Российская Федерация. МПК A61F11/00 Способ эндоскопически ассистируемой тимпанопластики / Давыдов A.B., Староха A.B., Мадисон А.Э. - заявл. №2006111310, опубл. 06.04.2007 // Бюл. - 2007. - №27. -

C. 34.

55. Пат. 2320692 Российская Федерация. С09К 3/18 Композиция для защиты от запотевания и обледенения / Староха A.B., Давыдов A.B., Шилов М.В., Литвак М.М. - заявл. №2006122170/04, опубл. 27.03.2008 // Бюл. - 2008. -№9.-С. 34.

56. Пат. 73184 Российская Федерация. А61В 1/00 Устройство для измерения размеров объекта при видеоассистированном оптико-эндоскопическом обследовании / Давыдов A.B., Староха A.B., Шилов Б.В., Шилов М.В., Литвак М.М., Мадисон А.Э., Кочеров С.Н. - заявл. №2008101725/22, опубл. 20.05.2008 И Бюл. - 2008. - №14. - С. 12.

57. Решение о выдаче патента на изобретение №2008108585/14(009286) от 19.01.2009. Средство и способ лечения экссудативного среднего отита / Давыдов A.B., Староха A.B., Книпенберг А.Э., Кологривова E.H., Щербик Н.В.

Учебно-методические работы

58. Староха A.B., Давыдов A.B., Шилов М.В. и др. Учебное пособие по отохирургии. Часть I: тимпанопластика I типа (мирингопластика) (учебное пособие рекомендовано УМО по мед. и фарм. образованию вузов России, УМО-№180 от 28.03.05). - Томск: Изд-во СибГМУ. - 2005. - 63с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

М - среднее арифметическое

М к.в - среднее арифметическое костно-воздушного интервала

на 4-х частотах (500, 1000,2000, 3000 Гц) в дБ СА - слуховой аппарат

ХЭСО - хронический экссудативный средний отит ЭСО - экссудативный средний отит ст - стандартное отклонение

Формат 60х84ыб- Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Times». Печ. л. 2,38; усл. печ. л. 2,21. Тираж 100 экз. Заказ № 89.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Оглавление диссертации Давыдов, Андрей Валериевич :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Тугоухость - современные аспекты этиопатогенеза и лечебной тактики (обзор литературы).

1.1. Современные взгляды на этиопатогенез экссудативного среднего отита.

1.2. Алгоритмы лечения экссудативного среднего отита.

1.3. Иммунотропная терапия хронического экссудативного среднего отита.

1.3.1. Особенности местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

1.3.2. Иммунное воспаление при экссудативных средних отитах.

1.3.3. Применение иммунотропных препаратов в оториноларингологии.

1.4. Лечебная тактика хронического гнойного среднего отита.

1.4.1. Методы предоперационной санации среднего уха.

1.4.2. Эндоскопические технологии в отохирургии.

1.5. Реабилитация слуха у больных со смешанной и сенсоневральной тугоухостью на современном этапе.

1.5.1. Современные принципы реабилитации слуховой функции.

1.5.2. Виды слуховых аппаратов и имплантируемых слуховых систем.

1.5.3. Преимущества открытого слухопротезирования перед традиционными слуховыми аппаратами.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристики клинических групп по критериям включения и исключения.

2.2. Функциональные методы исследования слухового анализатора.

2.2.1. Тональная пороговая аудиометрия.

2.2.2. Речевая аудиометрия.

2.2.3. Определение пространственной звуковой ориентации.

2.2.4. Оценка качества жизни больных с тугоухостью.

2.2.5. Акустическая импедансометрия.

2.3. Исследование функции слуховой трубы.

2.4. Эндоскопические методы диагностики.

2.5. Рентгенорадиологические методы исследования.

2.6. Лабораторная диагностика и исследование иммунного статуса.

2.7. Методы бактериологической диагностики.

2.8. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. Новые методы консервативного лечения больных с кондуктивной тугоухостью.

3.1. Самопродувание слуховой трубы в лечении острого экссудативного среднего отита у детей — экспериментальное и клиническое обоснование методики.

3.1.1. Существующие аналоги для самопродувания слуховых труб

3.1.2. Экспериментальное моделирование методики самопродувания.

3.1.3. Оригинальные устройства для самопродувания слуховых труб и лечебная методика.

3.1.4. Дизайн клинического исследования.

3.1.5. Функциональные результаты оценки клинической эффективности усовершенствованной методики самопродувания слуховой трубы при острых экссудативных средних отитах у детей.

3.2. Использование локальной иммунокоррекции в лечении хронического экссудативного среднего отита у взрослых.

3.2.1. Иммуномодулятор «Деринат» и его использование в оториноларингологии.

3.2.2. Дизайн клинического исследования.

3.2.3. Сравнительные результаты локальной иммунотропной терапии деринатом в сочетании с традиционными методами лечения хронических экссудативных средних отитов у взрослых.

ГЛАВА 4. Хирургическое лечение больных с кондуктивной тугоухостью - новые технологии предоперационной подготовки, малоинвазивного эндоскопического лечения и послеоперационной оценки результатов.

4.1. Трехэтапный метод предоперационной подготовки больных с частыми обострениями хронического мезотимпанита.

4.1.2. Устройства для осуществления оригинального метода предоперационной санации среднего уха.

4.1.3. Описание трехэтапного метода санации среднего уха и его анатомо-физиологическое обоснование.

4.1.4. Дизайн клинического исследования.

4.1.5. Непосредственные и отдаленные результаты применения трехэтапного методика предоперационной подготовки больных с хроническими мезотимпанитами.

4.2. Малоинвазивный метод эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях выраженного искривления наружного слухового прохода.

4.2.1. Дизайн исследования, характеристика клинических групп.

4.2.2. Описание методики традиционной тимпанопластики.

4.2.2.1. Забор трансплантата.

4.2.2.2. Этапы оперативного вмешательства.

4.2.2.3. Особенности ведения послеоперационного периода

4.2.3. Альтернативные способы улучшения интраоперационного обзора передних отделов барабанной перепонки.

4.2.4. Этапы оригинального метода эндоскопически ассистируемой тимпанопластики при искривлении наружного слухового прохода.

4.2.5. Сравнительные результаты традиционной и эндоскопически ассистируемой тимпанопластики и их обсуждение.

4.2.5.1. Ранний послеоперационный период.

4.2.5.2.Отдаленные результаты тимпанопластики и клинические примеры.

4.3. Технология объективной компьютерной морфометрии дефектов барабанных перепонок при видеоассистированном оптико-эндоскопическом обследовании.

4.3.1. Описание известных способов морфометрии микрои макрообъектов.

4.3.2. Оригинальное устройство с метрическим лазерным указателем для объективного измерения анатомических объектов.

4.3.3. Компьютерная морфометрическая обработка цифровых изображений.

4.3.4. Примеры клинического использования технологии лазерных меток при видеоассистированной оптической эндоскопии для объективного измерения перфораций.

4.3.5. Перспективы технологии объективной регистрации размеров живых объектов.

4.4. Оригинальная химическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части диагностической и операционной эндоскопической техники.

ГЛАВА 5. Реабилитация больных со смешанной и сенсоневральной тугоухостью новой частично имплантируемой слуховой системой открытого типа.

5.1. Обоснование методики чрескожного слухопротезирования слуховой системы полностью открытого типа РетроИкс.

5.1.1. Описание слуховой системы и принадлежностей для ухода за ее компонентами.

5.1.2. Показания и противопоказания к применению слуховой системы.

5.1.3. Использование симуляционного устройства.

5.1.4. Методика имплантации титановой трубочки и этапы послеоперационного ведения больных.

5.1.5. Эксплантация титановой трубочки.

5.2. Клиническое применение частично имплантируемой слуховой системы РетроИкс.

5.2.1. Методология оценки слухопротезирования.

5.2.2. Функциональные результаты слухопротезирования системой РетроИкс.

5.2.3. Оценка качества жизни больных с тугоухостью и эффективности слуховой реабилитации по данным анкетирования.

5.2.4. Дистанционная настройка слуховой системы РетроИкс.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Давыдов, Андрей Валериевич, автореферат

Актуальность темы

Согласно статистическим данным, болезни уха занимают второе место в структуре общей оториноларингологической патологии, уступая лишь болезням носа и околоносовых пазух. Большинство заболеваний уха сопровождается развитием различного вида тугоухости, которая может беспокоить пациента не только в остром периоде заболевания, но и приобретать хроническую форму. Социальная значимость лечения этой патологии в том, что более половины всех больных с тугоухостью находится в трудоспособном возрасте [19, 42].

В качестве основной причины тугоухости у детей наибольшего внимания заслуживает экссудативный средний отит: его распространенность в популяции достигает 5%. Актуальность проблемы обусловлена возможными тяжелыми последствиями в виде стойкой тугоухости с последующей инвалидизацией пациентов [56, 66, 72, 202, 205, 208, 221]. Поскольку в патогенезе острого экссудативного среднего отита (ЭСО) ключевую роль играет нарушение функций слуховой трубы, в консервативном лечении заболевания целесообразно использовать методы, направленные на борьбу с ее дисфункцией [35, 49, 63, 70, 74]. Одной из наиболее эффективных и безопасных методик считается продувание слуховой трубы [56, 74]. Исторически для этого предлагались многочисленные устройства: модифицированная анестезиологическая маска, надувные игрушки, специальные баллоны для самопродувания и пр. Несмотря на противоречивость результатов клинического применения этих устройств, авторы международных практических рекомендаций придерживаются позиции назначения метода самопродувания как дополнительного из-за минимального количества побочных эффектов и противопоказаний [156, 181, 183, 195]. Одновременно в рекомендациях подчеркивается необходимость дальнейших, качественно спланированных исследований в этом направлении [194, 175].

Главной причиной кондуктивной тугоухости у взрослого населения считается хронический средний отит, встречаемость которого по данным В.И. Пальчуна и А.И. Крюкова (2001) составляет 0,8-1% среди всего населения страны [41]. Из разнообразных форм хронического воспаления среднего уха в настоящее время чаще всего встречается хронический экссудативный средний отит. Вялотекущие, торпидные формы хронического ЭСО, как правило, вызваны нарушениями иммунологических механизмов защиты [5]. Высокая частота вторичных иммунодефицитов при JIOP-заболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции. Одним из перспективных направлений ближайшего будущего считается разработка лекарственных средств на основе ДНК. Такие препараты лишены побочных действий, не обладают тератогенным и канцерогенным эффектами, могут применяться в любом возрасте, многогранно влияя на гомеостаз человека путем активации противовирусного, противогрибкового и противомикробного иммунитета [16]. Вопросы локальной иммунотерапии при хронических ЭСО недостаточно освещены в научных исследованиях, хотя перспективность иммунотропного лечения воспалительных заболеваний уха не подлежит сомнению [41].

Несмотря на значительную эффективность консервативных методик, большинство дефектов тимпано-оссикулярной системы при хронических средних отитах требуют хирургического лечения [10, 20, 29, 31]. Однако максимальной эффективности операции можно достигнуть лишь при условии адекватной предоперационной подготовки, основной принцип которой предполагает терапевтическое медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую оболочку среднего уха [30, 31]. Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Нередко при лечении не учитываются данные микробиологического исследования отделяемого, полученного из глубоких отделов среднего уха, что снижает эффективность известных методик [17]. Следовательно, актуальным является поиск новых, более эффективных способов предоперационной подготовки больных к хирургическим вмешательствам на среднем ухе.

Внедрение высокотехнологичных методик в отохирургии позволило значительно улучшить исходы операций [18]. В то же время, функциональные результаты послеоперационного периода не всегда оказываются удовлетворительными. Чаще всего отторжение трансплантатов барабанной перепонки обусловлено сложными анатомо-физиологическими условиями [4]. Так, в 25% случаев хронические перфоративные средние отиты сочетаются с выраженным искривлением наружного слухового прохода [76]. Если перфорационное отверстие располагается в передних квадрантах барабанной перепонки, осмотр всего дефекта при традиционной отомикроскопии значительно усложняется. Подобные анатомические особенности значительно затрудняют хирургическое закрытие дефекта перепонки. Местная инфильтрационная анестезия приводит к еще большему сужению слухового прохода, затрудняющему визуализацию всей барабанной перепонки. Решить эту проблему можно использованием эндоскопической техники при оперативных вмешательствах на среднем ухе.

Известно, что не всегда хирургическое лечение позволяет достигнуть социально адекватной компенсации слуховой функции [71]. Так, не во всех случаях можно добиться эффекта при сенсоневральной тугоухости, смешанной тугоухости на фоне отосклероза или адгезивного отита. На помощь специалистам приходят различные формы аппаратного протезирования. Слуховые аппараты, путем избирательного усиления, позволяют восстановить утерянный частотный диапазон звуковой информации. В настоящее время все большую популярность приобретают аппараты открытого типа, не требующие формирования индивидуальных ушных вкладышей и, в то же время, в достаточной степени усиливающие звуки средней и высокой частоты. К аппаратам полностью открытого типа относится частично имплантируемая чрескожная слуховая система РетроИкс, недавно прошедшая сертификацию в России. Изучение особенностей слухоулучшения устройством РетроИкс при различных видах тугоухости позволит расширить возможности современной сурдологии в плане оказания помощи категории больных, не подлежащих хирургической реабилитации слуха.

Таким образом, прогрессивное развитие медицинской науки предопределяет поиск новых методов лечения уже известных заболеваний. Подобные новые методики требуют тщательной клинической оценки с позиций доказательной медицины и статистического медико-биологического анализа. Полученные в результате научно-исследовательской работы знания в конечном итоге должны найти практическое применение и обеспечить как снижение заболеваемости, так и риск возможных осложнений.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику консервативного лечения острого экссудативного среднего отита у детей путем использования устройства для самопродувания слуховой трубы, экспериментально обосновать и оценить эффективность применения методики в клинической практике.

2. Разработать методику локальной иммунотропной терапии дезоксирибонуклеатом натрия (деринатом) хронических экссудативных средних отитов у взрослых и оценить ее эффективность в сравнении с традиционной терапией заболевания.

Научная новизна работы

Для детей с острыми экссудативными средними отитами предложен усовершенствованный способ баллонного самопродувания слуховой трубы при помощи оригинальных устройств (патент РФ №56189, патент РФ № 64070). Впервые разработана методика локальной иммунотерапии хронических экссудативных средних отитов, основанная на транстимпанальном введении дезоксирибонуклеата натрия (дерината) решение о выдаче патента на изобретение №2008108585/14(009286) от 19.01.2009). Впервые предложена методика предоперационной подготовки больных с частыми обострениями мезотимпанитов, основанная на дренировании воздухоносных полостей среднего уха с последующим введением, соответственно полученной антибиотикограмме, лекарственных средств с использованием отрицательного и положительного давления (патент РФ № 2288749, патент РФ № 46429, патент РФ № 51872). Впервые в России предложена методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики с попеременным использованием ригидного эндоскопа и операционного микроскопа при выраженных искривлениях наружного слухового прохода (патент РФ №2306914). Разработано устройство, и апробирован принципиально новый способ объективного измерения перфорационного отверстия барабанной перепонки на основе лазерных меток и компьютерного морфометрического анализа изображения (патент РФ №73184). Разработана оригинальная химическая композиция, предотвращающая запотевание оптической части медицинских эндоскопов (патент РФ № 2320692). Проведена комплексная оценка слухоулучшения с помощью новой слуховой системы РетроИкс при различных видах тугоухости: эффективность слухопротезирования подтверждена не только традиционными аудиометрическими методиками, но и международными анкетами пользователей слуховых аппаратов, впервые предложенными к применению в России.

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

2. Локальное курсовое введение дезоксирибонуклеата натрия (дерината) больным с хроническими экссудативными средними отитами оказывает выраженное иммуномодулирующее действие, что позволяет сократить сроки лечения больных и уменьшить количество рецидивов заболевания.

3. Метод глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующей локальной этиотропной антибиотикотерапией обеспечивает эффективную санацию при частых рецидивах мезотимпанитов, что позволяет подготовить больных к последующей тимпанопластике на «сухом» ухе.

- 145. Чрескожное слухопротезирование системой РетроИкс при тугоухости I и II степени является эффективной альтернативой в случае невозможности применения слуховых аппаратов традиционного типа.

Реализация и внедрение результатов исследования

Методы и новые схемы консервативного лечения острого и хронического экссудативного среднего отита, метод предоперационной подготовки больных к тимпанопластике, а также малоинвазивная эндоскопически ассистируемая тимпанопластика внедрены в лечебный процесс на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (JIOP-отделении МКЛПМУ «Городская больница №3»), Томского филиала ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», МЛПУ «Областная детская больница №4», ОГУЗ «Областная клиническая больница», поликлиниках г. Томска (№ 3, 10). Разработанные анкеты оценки качества жизни больных с тугоухостью, а также опросники по эффективности слухопротезирования используются в сурдологических центрах на базе Областной детской консультативно-диагностической поликлиники и поликлиники Областной клинической больницы г. Томска.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе: 18 - в рецензируемых ВАК журналах, 1 учебно-методическое пособие, 8 патентов РФ на изобретения.

Апробация результатов исследования

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых. — Томск, 2002; V Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». — Москва, 2004; Конференции оториноларингологов Южного округа. — Ростов-на-Дону, 2004; VI Конгрессе Российского общества Ринологов. — Санкт-Петербург, 2005; V Сибирском физиологическом съезде. - Томск, 2005; Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты и перспективы в развитии оториноларингологии». - Москва, 2005; Научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета. Томск, 2005; VII конференции «Добавления и исключения в Новой Европе» Европейского общества прикладного мышления. - Ломница, Словакия, 2005; XVII Всероссийском съезде оториноларингологов. - Нижний Новгород, 2006; Конгрессе Европейской ассоциации отологов-отоневрологов. - Кёльн, Германия, 2006; VI Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке». — Томск, 2006; V Всероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». — Томск, 2006; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитация инвалидов с патологией слуха». - Томск, 2006; V Международной научно-практической конференции. — Пенза, 2007; II Национальном конгрессе аудиологов. - Суздаль, 2007; VI Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». — Суздаль, 2007; VI Европейском конгрессе оториноларингологов, хирургов головы и шеи. - Вена, Австрия, 2007; Первой научно-практической конференции отоларингологов Дальневосточного федерального округа РФ. - Хабаровск, 2007;

Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии». - Барнаул, 2007; XIV Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современная техника и технологии СТТ 2008». - Томск, 2008; Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы клинической и психологической интегративной антропологии». — Томск, 2008; VI Всероссийской конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы современной механики». - Томск, 2008; Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - Санкт-Петербург, 2008.

Объём и структура диссертации

Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Содержание диссертации изложено на 353 страницах, иллюстрировано 49 таблицами и 127 рисунками. Указатель литературы включает 230 источников, из них 82 отечественных и 148 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости"

выводы

1. Использование разработанных нами устройств для самопродувания слуховой трубы позволило усовершенствовать методику консервативного лечения острого экссудативного среднего отита у детей. В результате ее применения удалось достичь клинико-аудиологического выздоровления у значительно большего числа пациентов (в 1,5 раза) благодаря более эффективному, по сравнению с традиционной терапией, восстановлению проходимости слуховой трубы, а также достоверно высокой комплаентно-сти, составлявшей на протяжении всего курса лечения 88% (Р<0,05). Эффективность усовершенствованной методики подтверждена снижением в 3 раза необходимости в тимпаностомии при безуспешности лечения.

2. Разработана новая методика консервативного лечения хронического экссудативного среднего отита у взрослых, которая заключается в курсовом транстимпанальном введении иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия (дерината). Использование методики приводит к перестройке иммунного ответа и клинически проявляется сокращением сроков лечения в 1,5-2 раза, а также достоверным уменьшением количества рецидивов в 3 раза по сравнению с традиционной терапией (Р<0,05).

3. Разработан оригинальный метод глубокого дренирования и аэрации полостей среднего уха с последующим введением лекарственных средств в соответствии с полученной антибиотикограммой под воздействием чередующегося отрицательного и положительного давления. Метод приводит к значительному - в 1,8 раза - сокращению сроков лечения при обострении хронического гнойного мезотимпанита и в 86% случаев (Р<0,05) продлевает безрецидивный период до полугода, что является залогом успешной предоперационной подготовки для последующей тимпанопластики на «сухом ухе».

4. Разработана методика малоинвазивной эндоскопически ассистируемой тимпанопластики в условиях выраженного искривления передней стенки слухового прохода, которая позволяет сократить время оперативного вмешательства и сроки пребывания больного в стационаре в 1,6 раза. Через год эффективность закрытия перфорации при поэтапном использовании во время операции традиционной отомикроскопии и ригидной эндоскопии достигает 95% (Р<0,05).

6. Внедрена методика слухопротезирования чрескожной слуховой системой РетроИкс у пациентов с 1-Й степенью сенсоневральной и смешанной тугоухости. Высокая эффективность слухоулучшения подтверждается как традиционными тестами - тональной пороговой и речевой аудиометрией в свободном звуковом поле и в шуме, так и международными анкетами-опросниками.

- 328

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для повышения эффективности лечения хронических экссудативных средних отитов у взрослых, в составе комплексной терапии можно рекомендовать курсовое транстимпанальное введение дезоксирибонуклеата натрия (дерината) по 0,5 мл 1,5% раствора через 48 часов, курсом по 3 инъекции.

3. У пациентов с частыми рецидивами хронического мезотимпанита рекомендуется использование методики, основанной на глубоком дренировании воздухоносных полостей среднего уха с последующим введением лекарственных средств, соответствующих полученной антибиотикограмме.

4. В условиях затрудненного обзора перфорации барабанной перепонки, из-за выраженного искривления слухового прохода, методом выбора является эндоскопически ассистируемая тимпанопластика, предполагающая поэтапное использование отомикроскопа и ригидного эндоскопа для визуализации переднего тимпаномеатального угла.

6. Слухоулучшение чрескожным аппаратом воздушной проводимости РетроИкс показано больным с сенсоневральной и смешанной тугоухостью слабой и умеренной степени при невозможности хирургической реабилитации слуха, а также при непереносимости пациентами традиционных слуховых аппаратов с ушными вкладышами.

-3297. Эффективность аппаратного слухопротезирования целесообразно оценивать не только по результатам традиционной аудиометрии, но и по данным международных анкет-опросников, которые позволяют выявить влияние тугоухости на социальную сферу жизни и достигнутый при аппаратном протезировании прирост слуха.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Давыдов, Андрей Валериевич

1. Авраменко Л.Н. Влияние иммуномодулятора деринат на иммунитет и клиническое течение туберкулеза женских половых органов / Л.Н. Авраменко, Т.Е Белокриницкая, Е.В. Федосова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. - Т. 1, №1. - С. 18-24.

2. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство. М.: Медицина - 1990. - 384 с.

3. Алексеева Н.П. Применение статистических методов для оценки эффективности лечения в оториноларингологии / Н.П. Алексеева, М.Ю. Бо-бошко, Е.В. Вербицкая, А.И. Лопотко // Российская оториноларингология. 2002. - Приложение. - С. 15-20.

4. Арефьева Н.А., Кильсенбаева Ф.А., Азнабаева Л.Ф. Иммуноцитологиче-ские исследования в ринологии: учебное пособие. Уфа, 2005. - С. 88.

5. Арефьева Н.А. Обоснование выбора тактики лечения экссудативного среднего отита / Н.А. Арефьева // Вестник оториноларингологии. 1998 — №2. - С. 24-27.

6. Бердникова И.П. Повышение эффективности слухопротезирования / И.П. Бердникова // Российская оториноларингология. — 2007. — Приложение. С. 613-620.

7. Бурмистрова Т.В. Современные этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита / Т.В. Бурмистрова // Российская оториноларингология. 2004. - №1(8). - С.25-28.

8. Богомильский М.Р. Санирующие слухоулучшающие операции на среднем ухе / М.Р. Богомильский // Вестник оториноларингологии. 1978. -№6.-С. 60-65.

9. Вишняков В.В. Отдаленные результаты тимпанопластики /

10. B.В. Вишняков // European Archives of OtoRhinoLaryngology and Head & Neck: Материалы 6-го Европейского конгресса Оториноларингологов, хирургов головы и шеи, Вена, Австрия, 30 июня-4 июля 2007 г. 2007. -Т.264, прил.1 - С. 194.

11. Волосников Д.К. Вторичная иммунная недостаточность и патология JIOP-органов у детей / Д.К. Волосников, М.С. Ангелович, С.Н. Теплова и др. // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. — №2. —1. C. 26.

12. Вулыптейн X. Слухоулучшающие операции / Под ред. проф. Н.А. Преображенского. -М.: Медицина, 1972. 423с.

13. Гаращенко Т.П., О.В. Карнеева, А.П. Якушенкова // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1995 -№3(4). - С. 108.

14. Гаузер Э. Анализ изображений: человек или компьютер? / Э. Гаузер, А. Илиев // ITMagazine. 2005. - №10-11. - С. 12-14.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер. с англ. М.: Практика, 1999.-459с.

16. Гуревич Д.И. Препараты на основе ДНК. Лекарства будущего, которые известны уже сегодня / Д.И. Гуревич // Фармацевтический вестник. — 2006-№14 (419).-С. 3-8.

17. Гуров А.В. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания / А.В. Гуров, А.А. Гусева // Вестник оториноларингологии. 2007. - №2. - С. 7-10.

18. Говорун М.И. Современные методологические подходы к дифференциальной диагностике кохлеарной и ретрокохлеарной патологии слуховой системы: автореф. дис. . докт. мед. наук. СПб, 2003. - 33 с.

19. Дайхес Н.А. Состояние и перспективы развития оториноларингологии в Российской Федерации / Н.А. Дайхес, С.В. Яблонский, Х.Ш. Давудов //-332

20. Учебно-методическое пособие. Москва, 2007. - 44с.

21. Дворянчиков В.В. Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2006. - 32 с.

22. Детская оториноларингология. Руководство для врачей / Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. М.: Медгиз, 2005. - 254 с.

23. Дмитриев Н.С. Профилактика нарушений слуха у детей с врождёнными аномалиями развития твёрдого и мягкого нёба / Н.С. Дмитриев,

24. A.А. Мамедов, Н.А. Милешина // Методические рекомендации. М., 2001.-20 с.

25. Дмитриев Н.С. Экссудативный средний отит у детей (патогенетический подход к лечению) / Н.С. Дмитриев, Н.А. Милешина, JI.M Колесова // Методические рекомендации. М., 1996. - 36 с.

26. Иммунология инфекционного процесса / Под ред. В.И. Покровского,

27. B.И. Летвинова. -М.: Медицина, 1994. 134 с.

28. Инструкция по применению шампуня «Низорал».

29. Иоффе Н.С. Лечебное и диагностическое значение вакуума в наружных слуховых проходах / Н.С. Иоффе // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1968.-№1.- С.81-84.

30. Кашкин К.П. Уровни регуляции иммунного ответа / К.П. Кашкин // Молекулярная и клеточная регуляция инфекционного иммунитета. М.: Медицина, 1985. - 68 с.

31. Классификация (категорирование) опасности химических веществ // Химическая и биологическая безопасность. 2002. - №3. - С. 36-38.

32. Корвяков B.C. Результаты реконструктивных операций при хроническом гнойном среднем отите с применением аутосыворотки и коллагеновых губок / В.С.Корвяков, Р.К. Абоянц, А.С. Скрябин // Вестник оториноларингологии. 1998. - №1. - С.56-58.

33. Косяков С.Я. Острый, затянувшийся и рецидивирующий отиты: выбор лечения на распутье / С.Я.Косяков, А.С. Лопатин // Консилиум медикум. 2004. - №4. - С. 12-16.

34. Кротов Ю.А. Хирургическая реабилитация слуха у больных хроническим гнойным средним отитом / Ю.А Кротов // Вестник Оториноларингологии. 1999. -№6. - С. 46-48.

35. Ланцов А.А. Результаты лечения коллализином детей с адгезивным средним отитом / А.А Ланцов. и др. // Вестник оториноларингологии. — 1994. -№3. С.31-34.

36. Лебедев Ю.А. Критерии количественной оценки тубарной функции у больных секреторным средним отитом / Ю.А.Лебедев, В.Ю.Шахов // Вестник оториноларингологии. 1997. - №3. - С.30-34.

37. Лебедев Ю.А. Трансмеатальная гипербарическая аэрозольтерапия в лечении некоторых форм хронического гнойного среднего отита / Ю.А. Лебедев, В.Ю. Шахов, Т.А. Полухина // Вестник оториноларингологии. 1999. - №4. - С.4-7.

38. Лебедев Ю.А. Критерии количественной оценки тубарной функции у больных секреторным средним отитом / Ю.А. Лебедев, В.Ю. Шахов. // Вестник оториноларингологии. 1997. - №3. - С.30-34.

39. Лекарственные препараты в России: Справочник. — М.: АстраФармСер-вис, 2005.-С. 402-403.

40. Люлько В.К. Атлас операций на ухе / В.К. Люлько, В.М. Марченко. -Киев: Здоровья. 1989. - 211с.

41. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т. М.: Медицина, 1984. - 1200с.

42. Медицинская диссертация: руководство / авт.-сост. С.А. Трущелев текст., под ред. акад. РАМН проф. И.Н. Денисова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 368с.

43. Оториноларингология: национальное руководство // под ред. В.Т. Паль-334чуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.

44. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. // В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин. М.: Медицина, 2006. -560 с.

45. Пат. 2112006 Российская Федерация. МПК С09КЗ/18 Антиобледени-тельная и противозапотевательная смесь / Соколов И.Н., Шалыт А.Н.; заявитель и патентообладатель. №96123980/04; заявл. 1996.12.23; опубл. 1998.05.27//Бюл. - 1998.-№6- 15 с.

46. Пат. 2204581 Российская Федерация. МПК С09КЗ/18. Композиция против запотевания / Рябин А.А., Гордин А.А.; заявитель и патентообладатель Рябин А.А. № 2000120387/04; заявл. 2000.08.03; опубл. 2003.05.20 //Бюл.-2003.-№2.-4 с.

47. Пекарский С.И. Применение мукорегулирующих препаратов в комплексной терапии экссудативного среднего отита / С.И. Пекарский // Вестник оториноларингологии. 2003. - №2. - С. 32-33

48. Петров С.М. Пороговая тональная аудиометрия: учебное пособие // С.М. Петров. — СПб Нии уха, горла, носа и речи, 2002 20с.

49. Погосов B.C. Эффективность комбинированной иммунокоррекции при лечении больных эпитимпанитом / B.C. Погосов, С.Д. Полякова // Вестник оториноларингологии. 1997. - №5. - С.12-15

50. Полякова Т.С., Лучихин Л.А Некоторые пути оптимизации антибактериальной терапии в оториноларингологии // Трудный пациент. 2004. -Том 2, №7-8.-С. 10-12.

51. Преображенский Н.А. Тугоухость. М.: Медицина, 1978. - 340с.

52. Преображенский Н.А. Экссудативный средний отит / Н.А.Преображенский, И.И.Гольдман. — М.: Медицина, 1987. — 188с.

53. Прозоровская К.Н. Основные принципы иммунокоррекции в оториноларингологии / К.Н. Прозоровская, Е.Г. Завгородняя, Н.Д. Челидзе // Вестник оториноларингологии. 1998. - №1. - С.48-50.

54. Розум И.А. Деринат в лечении больных фурункулом носа / И.А. Розум // Вестник оториноларингологии. 2002. - №6. - С.51-52.

55. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии / под. ред. проф. Е.П.Красноженова. 2-е издание. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003.-260 с.

56. Саргсян А.Е. Сопротивление материалов, теории упругости и пластичности. Основы теории с примерами расчетов / А.Е. Саргсян М.: АСВ, 1998.-240с.

57. Сватко Л.Г. Иммунный статус больных экссудативным средним отитом до и после лечения димефосфоном / Л.Г. Сватко, Г.В. Черепнев, В.В. Рафаилов // Вестник оториноларингологии. 2001. - №1. - С. 8-11.

58. Семенов Ф.В. Отомикроскопическое обследование больных с патологией среднего уха / Ф.В. Семенов // Вестник оториноларингологии. 2001. -№4. - С.48-50

59. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко СПб.: СпецЛит, 2003. -360с.

60. Солдатов И.Б. Вестибулярная дисфункция / И.Б. Солдатов, Г.П. Сущева, Н.С. Храппо. М.: Медицина, 1980. - 288с.

61. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии / И.Б. Солдатов. -М.: Медицина, 1997. 380 с.

62. Староха А.В. Кохлеарная имплантация перспективное направление слухопротезирования / А.В. Староха, А.В. Давыдов // Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - №4. - С. 34-37.

63. Староха А.В. Эндоскопическая хирургия параназальных синуитов // А.В. Староха, В.В. Кусков, Н.Ф. Бабич, В.К. Машак // Тезисы Всероссийского съезда оториноларингологов. Ижевск, 1984 г. С. 72-73.

64. Стратиева О.В. Экссудативный средний отит / О.В. Стратиева, А.А. Ланцов, Н.А. Арефьева. Уфа, 1998. - 65с.

65. Таварткиладзе Г.А. Клиническая аудиология / Г.А. Таварткиладзе, Т.Г. Гвелесиани. М., 2003. - 120с.

66. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И. Тарасов, O.K. Федорова, А.П. Быкова. М.: Медицина, 1988. - 288с.

67. Тарасов Д.И. Тугоухость у детей / Д.И. Тарасов, А.Н. Наседкин, А.Н. Лебедев, О.П. Токарев. М.: Медицина. - 1984. - 236с.

68. Тарасова Г.Д. Факторы риска развития экссудативного среднего отита / Г.Д. Тарасова//Вестник оториноларингологии. 1998. —№1. — С.15-18.

69. Тимпанопластика лиофилизированной фасцией. Методические рекомендации. — Москва, 1976. 12 с.

70. Toe М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4т. Т.1. Подходы, ми-рингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. А.В. Давыдова / Под ред. А.В. Старохи. Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004. — 412с.

71. Toe М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4т. Т.2. Хирургия и реконструктивные операции на сосцевидном отростке. Пер. с англ. А.В. Давыдова / Под ред. А.В. Старохи Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2005. - 412с.

72. Фаль Н.И. Диагностика и лечение хронического гнойного анаэробного сальпингоотита / Н.И. Фаль, Ю.А. Сушко, В.В. Римар // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1985. - №5. - С.10-13.

73. Фрейдлин И.С. Структура, функции и регуляции иммунной системы / И.С. Фрейдлин // Иммунодефицитные состояния. СПб., 2000. - С. 1789.

74. Электронный ресурс: Электронная аптека. Электрон, журнал разработан и поддерживается ИЛИ РАН. - Москва, 2007. — Доступ к журн.: http://www.e-apteka.ru.

75. Электронный ресурс: Обзор лазерных нивелиров. Доступ к журн.: http://omens.ni/2006/08/21/obzorlazernuehnivelirov.

76. Яшан И.А. Эндомеатальная тимпанопластика / И.А. Яшан. Киев: Здо-ров'я, 1982.-93с.

77. Acuin J. Intervention for chronic suppurative otitis media // J. Acuin, A. Smith, I. Mackenzie // Cochrane Library. 2000. - Vol.2.

78. Adkins W.Y. Composite autograft for tympanoplasty and tympanomastoid surgery / W.Y. Adkins // Laryngoscope. 1990. - N100. - P.244-247.

79. Alvord L.S. Hearing aids worn with tympanic membrane perforation: complications and solutions /L.S. Alvord, G.P. Doxey, D.M. Smith // Am. J. Otol. -1989. №10. - P.277-280.

80. Applebaum EL, Deutsch EC. An endoscopic method of tympanic membrane fluorescein angiography // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1986. - Vol.95. - P. 439-443.

81. ASHA. Guidelines for manual pure-tone threshold audiometry // ASHA. -1978.-Vol.20.-P. 297-301.

82. Badr-el-Dine M. The value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery // Otol. Neurotol. 2002. - Vol. 23, N5. - P. 631-635.

83. Beamer S.L. Hearing aid benefit in patients with high-frequency loss / S.L. Beamer, K.W. Grant, B.E. Walden // J. Am. Acad. Audiol. 2000. -Vol.11.-P. 429^437.

84. Bekesy G. // Ann. Physik. 1932. - Vol.13. - P. 111-136.

85. Bernstein J.M. Role of allergy in Eustachian tube blockade and otitis media with effusion: a review. / J. M.Bernstein // Otol-H-N-S. 1996. - Vol. 114, N4. - P. 562-568.

86. Bernstein J.M. The role of IgE-mediated hypersensitivity in otitis media with effusion / J.M. Bernstein, E. Ellis, P. Li // Otolaryng. Head Neck Surg. -1981. Vol. 89, N5. - P. 874-878.

87. Blanshard J.D. Conservative treatment of otitis media with effusion by autoin-flation of the middle ear / J.D. Blanshard, A.R. Maw, R. Bawden // Clin. Otol. 1993.-Vol.18.-P. 188-192.

88. Booth, J.B.: Myringoplasty factors affecting results. Final report // J. Laryng. Otol. - 1973. - Vol.87. - P. 1039-1084.

89. Boothroyd A. Vibrotactile thresholds in pure tone audiometry / A. Boothroyd, S. Cawkwell // Acta Otolaryngol. 1970. - Vol.69. - P. 381-387.

90. Bottrill I.D. Endoscope-assisted ear surgery / I.D. Bottrill, D.S. Рое // Am. J. Otol. 1995. - Vol. 16(2). - P. 158-163.

91. Betkowski A. A ballon for autoinflation of the Eustachian tubes / A. Betkowski // Otolaryngol.Pol. 1979. - Vol.33, №5. - P. 569-570.

92. Brugel F.J. Effect of venting the ear mould on speech discrimination in masking noise / F.J. Brugel, K. Schorn, H. Fasti // HNO. 1991. - Vol.39. - P. 356-361.

93. Byrne D. Effects of long-term bilateral and unilateral fitting of different hearing aid types on the ability to locate sounds / D. Byrne, W. Noble, B. Lepage // J. Am. Acad. Audiol. 1992. - Vol.3. - P. 369-382.

94. Carhart R. Problems in the measurement of speech discrimination // Arch. Otolaryngol. 1965. - Vol.82. - P. 253-260.

95. Chandler J.R. The anterior canal wall bulge: indications and techniques for removal // Laryngoscope. 1976. - Vol.86. - P. 185-190.

96. Chronic suppurative otitis media. Burden of illness and management options.-340- Geneva, 2004.

97. Committee on Hearing and Equilibrium. Meniere's disease: criteria for diagnosis and evaluation of therapy for reporting // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1972. - Vol.76. - P. 1462-1464.

98. Courtois J. Open moulds / J. Courtois, P.A. Johansen, B.V. Larsen et al. // In: Jensen JH, ed. Hearing Aid Fitting, Theoretical and Practical Views. 13th Da-navox Symposium; Odense. 1988. - P. 175-201.

99. Cox R.M. Translations of the International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA) / R.M. Cox, D. Stephens, S.E. Kramer // International Journal of Audiology. 2002. - Vol.41. - P. 3-26.

100. Cox R.M. Acoustic versus electronic modifications of hearing aid low-frequency output / R.M. Cox, G.C. Alexander // Ear Hear. 1983. - Vol.4. -P. 190-196.

101. Cox R.M. Optimal outcome measures, research priorities and international cooperation / R.M. Cox, M. Hyde, S. Gatehouse et al. // Ear Hear. 2000. -Vol.21.-P. 106-115.

102. Deguine C. Long test ventilation myringostomy / C. Deguine, I. Pulec // Ear. Nose. Ghrout J. 1993. - Vol.72. - P. 327.

103. Dirks D.D. Factors related to bone-conduction reliability // Arch. Otolaryngol. 1964. - Vol.79. - P. 551-558.

104. Dix M., Hallpike C. // Brit. Med. J. 1947. - Vol.8. - P. 4531.

105. Eviatar H. Tragal perichondrium and cartilage in reconstructive ear surgery //-341 1.ryngoscope. 1978. - Vol.88, suppl. 11. - P. 1-23.

106. Fisch U. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. Stuttgart: Thieme, 1994.

107. Frachet B. Les Implants d'Oreille Moyenne. Les Surdite's, de la Prothe'se a' l'lmplant. In: Les monographies du cca groupe. 2002.

108. Garin P. Speech audiometry in background noise: a simple audiometric tests / P. Garin, C. Galle // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2002. - Vol.123. - P. 219-224.

109. Glasscock M.E., Shambaugh G.E. Surgery of the ear. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1990.

110. Goldenberg R.A. Reporting operative results: does choice of outcome measure make a difference? / R.A. Goldenberg, K.I. Berliner // Am. J. Otol. (in press).

111. Goode R. Advantages of a new miniature hearing aid for mild to moderate hearing loss / R. Goode, J. Krusemark // Laryngoscope. 1999. - Vol.109. -P. 1919-1923.

112. Goodhill V. Tragal perichondrium and cartilage in tympanoplasty // Arch. Otolaryngol. 1967. - N85. - P.480-491.

113. Goodhill V. Tragal perichondrium, oval window graft. Laryngoscope 1961;71:975-83.

114. Goodhill V., Bockman R. Secretory otitis media // Ear, disease, deafness and diagnosis / Ed. V.Goodhill. London, 1979. - P. 307-399

115. Goodhill V. Tympanoplasty with perichondrial graft / V. Goodhill, I. Harris, S.J. Brockman // Arch. Otolaryngol. 1964. - Vol.79. - P. 131-137.

116. Goodhill V. Ear diseases, deafness and dizziness. Harper & Row, New York 1978.

117. Goodhill V. Tragal perichondrium and cartilage in tympanoplasty // Arch. Otolaryngol. 1967. - Vol.85. - P. 480-491.

118. Goodhill V. Tragal perichondrium oval window graft // Laryngoscope. -1961.-Vol.71.-P. 975-983.-342130. Gordon-Salant S. Consonant recognition and confusion patterns among elderly hearing-impaired subjects // Ear Hear. 1987. - Vol.8. - P. 270-276.

119. Heermann H. Endaurale Chirurgie / H. Heermann, J. Heermann // Endaural surgery. Munich: Urban and Schwarzenberg, 1964.

120. Heermann H. Johannes Kessel and the history of endaural surgery // Arch. Otolaryngol. 1969.-Vol.90.-P. 136-141.

121. Heermann H.J. Faszia and cartilage palisade tympanoplasty: nine years experience / H.J. Heermann, E. Kopstein //Arch. Otolaryngol. 1970. - N91. - P. 229-240.

122. Heermann J. Autograft tragal and conchal palisade cartilage and perichondrium in tympanomastoid reconstruction // Ear Nose Throat J. 1992. -Vol.91.-P. 1-6.

123. Heermann J. Fascia and cartilage palisade tympanoplasty. Nine years' experience / J. Heermann, H. Heermann, E. Kopstein // Arch. Otolaryngol. 1970. -Vol.91.-P. 228-241.

124. Helms J. Moderne aspekte der Myringoplastik // Laryngo-Rhino-Otol. 1995. -N74.-P. 465-467.

125. Hemlin C. Secretory otitis media Bacteriology and immunology of the nasopharynx // Acta Otolar. Stockh. 1994. - N13. - P. 17-28.

126. Hiller U., Wesendahl T. LM/TEM/REM Untersuchungen der Reaktion des retroauricularen Gewebes auf eine Titanhiilse fur ein teilimplantierbares Luft-leitungshorsystem, HNO-Informationen 2005, Georg Thieme Verlag Stuttgart /New York. -P. 122.

127. Horwitz A. Recognition of low-pass filtered consonants in noise with normal and impaired high-frequency hearing / A. Horwitz, J. Dubno, J. Ahlstrom // J. Acoust. Soc. Am. 2002. - Vol.111. - P. 409-416.

128. Honda Y. My tympanoplasty. 1992 // Oto-Rhino-Laryngology Tokyo. 1992. -Vol.35, suppl.5. -P. 1-127.

129. House W.F. Functional restoration in tympanoplasty / W.F. House, J.L. Sheehy//Arch. Otolaryngol. 1963. - Vol.78. - P. 304-309.

130. Hunt-Willians R. A method for maintaining middle ear ventilation in children / R. Hunt-Willians R. // J. Laryngol. Otol. 1968. - Vol.82, №10. - P. 921926.

131. Hughes G.B. Criteria for evaluation of surgical results // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1994. - Vol.27. - P. 301 -305.

132. Hung T. Anterosuperior anchoring myringoplasty technique for anterior and subtotal perforations / T. Hung, J.R. Knight, V. Sankar // Clin. Otolaryngol. -2004. Vol.29 (3). - P. 210-214.

133. Jahnke K. Advances in middle ear surgery // Adv. Oto-Rhino-Laryng. 1988. -Vol.39.-P. 65-82.

134. Jansen C. Cartilage tympanoplasty // Laryngoscope. 1963. - Vol.73. - P. 1288-1302.

135. Jansen C. Posterior tympanotomy: experiences and surgical details // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1972. - Vol.5. - P. 79-96.

136. Jansen C. The combined approach for tympanoplasty // J. Laryngol. Otol. -1968.-Vol.82.-P. 771-793.

137. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry // Arch. Otolaryngol. 1970. - Vol.92. - P. 411-324.

138. Karhuketo T.S. Technique of endoscope-aided myringoplasty / T.S. Karhuketo, H.J. Puhakka // Otol. Neurotol. 2002. - Vol.23(2). - P. 129131.

139. Katz J. Handbook of Clinical audiology. 5th ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

140. KieBling J. Scaling methods for the selection, fitting and evaluation of hearing aids: In: Kollmeier B. Psychoacustics, speech and hearing aids. Singapur, World Scientific, 1996.

141. Kley W. Surgical treatment of chronic otitis media and its immediate consequences: In: Naumann, H.H.: Head and Neck Surgery, Vol.3, Ear. Thieme, Stuttgart 1982.-S. 171-265.

142. Kryter K.D. Auditory acuity and the perception of speech / K.D. Kryter, C. Williams, D.M. Green // J. Acoust. Soc. Am. 1962. - Vol.34. - P. 12171223.

143. Kubba H. Autoinflation for treatment of glue ear // BMJ. 1999. - Vol.7. - P. 383.

144. Levine N. The development of an annoyance scale for community noise assessment // J. Sound. Vibration. 1981. - Vol.74. - P. 265-279.

145. Lundberg G. Perceived sound quality in a hearing aid with vented and closed earmould equalized in frequency response // G. Lundberg, A. Ovegard, B. Hagerman // Scand. Audiol. 1991. - Vol.21.

146. MacKenzie K. Relationship between earmould venting, comfort and feedback / K. MacKenzie, G.Browning, L. McClymont // Br. J. Audiol. 1989. -Vol.23.-P. 335-337.

147. MacKenzie K. Randomized, crossover study to assess patient preference for an acoustically modified hearing aid system / K. MacKenzie, G.J. Browning // Laryngol. Otol. 1991. - Vol.105. - P. 405^108.

148. Mattox D.E. Endoscopy-assisted surgery of the petrous apex // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. - Vol. 130(2). - P. 229-241.

149. McKennan K.X. Endoscopic "second-look" mastoidoscopy to rule out residual epitympanic / mastoid cholesteatoma // Laryngoscope. 1993. -Vol.103.-P. 810-814.

150. Milewski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment of ears with advanced middle ear pathology // Laryngoscope. 1993. - N103. - P. 13521356.

151. Moller H. Point and period prevalence of otitis media with effusion evaluated by daily tympanometry / H. Moller, M. Tos // J. Laryngol. Otol. 1990. -Vol.104, N12.-P. 937-941.

152. Monsell E.M et al. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the evaluation of results of treatment of conductive hearing loss // Otolaryngology- Head and Neck Surgery. 1995. - Vol.l 13. - P. 186-187.

153. Monsell E.M. New and revised reporting guidelines from the Committee on Hearing and Equilibrium // Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. - Vol.113. -P. 176-178.

154. Mueller H.G., Bryant M.P., Brown W.D. Hearing aid selection for high frequency hearing loss. In: Studebaker GA, Bess FH, Beck L, eds. The Vander-bilt Hearing Aid Report II. Parkton, MD: York Press, 1991. P. 269-286.

155. Murbe et al. Cartilage reconstruction techniques // Laryngoscope. 2002. -N112.-P. 1769-1776.

156. Noble W. Improvement in aided sound localization with open earmold observations in people with high frequency hearing loss / W. Noble, S. Sinclair, D.J. Byrne // Am. Acad. Audiol. 1998. - Vol.9. - P. 25-34.

157. Nomura Y. Effective photography of the tympanic membrane // J. Otolaryngol. 1982. - Vol.90. - P. 395-398.

158. Okubo J. Watanabe I. // Acta Otolaryngol. (Stockh.). 1990. - Suppl. 471. -P. 13-24.

159. Palva P. Surgical treatment of chronic middle ear disease // Acta Otolaryngol.- 1987.-N104-P. 279-284.

160. Palva T. Immunologic aspects of otitis media / T. Palva, H. Virtanen, V. Raunio, J. Ylikoski // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1980 - Vol.89. - P. 177-181.

161. Patent № 6093686 US Liquid for contact lenses / Nakada; Kazuhiko (Kasu-gai, JP); Matano; Yutaka (Kasugai, JP) // Appl. No.: 265544; March 9, 1999.

162. Perera R. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion / R. Perera, J. Haynes, P. Glasziou, С.J. Heneghan // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - Vol.l8(4). - CD006285.

163. Plester D., Hildmann H., Steinbach E. Atlas der Ohrchirurgie. Stuttgart: Kohl-hammer, 1989.

164. Plester D. Tympanic membrane homografts in ear surgery // Acta Otolaryngol. 1970.-Vol.24.-P. 34-37.

165. Рое D.S. Comparison of endoscopic and surgical explorations for perilymphatic fistulas / D.S. Рое, I.D. Bottrill // Am. J. Otol. 1994. - Vol.15. - P. 735-738.

166. Portmann M., Portmann C. Precis d'auriometrie clinique. Paris, 1959.

167. Practice Guideline Managing Otitis Media With Effusion in Young Children // Pediatrics. 1994. - Vol.94, №5. - P. 34-49.

168. Reidpath D.D. Systematic review of autoinflation for treatment of glue ear in children / D.D. Reidpath, P.P. Glasziou, C.D. Del Mar // BMJ. 1999. -Vol.318.-P. 1177-1178.

169. Robert L.M. Rules for successful open fittings. Nuts&Bolts // The Hearing Journal. 2006. - Vol.59. N9. - P. 54-58.

170. Rosenfeld R.M. Clinical practice guideline: otitis media with effusion / R.M. Rosenfeld, L. Culpepper, K.J. Doyle et al. // Clinical practice guideline. -2004. Vol.130, Is. 5, Suppl. 1. - P. 95-118.

171. Sade J. Secretory otitis media and its sequelae // Churchill-Livingstone. -New York, 1979.

172. Seidler H. Fallbohmer Kommunikationsforderung nach Horgerateversorgung bei Erwachsenen Communication Training with Adults after Hearing Aid Fitting / H. Seidler, B. Seidler // Sprache Stimme Gehor. 2004. - Vol.28. - P. 95-102.

173. Shanks J. Tympanometry // Ear Hearing. 1984. - Vol.5. - P. 268-280

174. Shanks J. Basic principles and Clinical applications of tympanometry / J. Shanks, C. Skelton // Otol. Clin. N. Am. 1991 - Vol.24. - P. 299-328.

175. Shanks J. Effects of direction and rate of ear canal pressure changes on tym-panometric measures / J. Shanks, R. Wilson // J. Speech Hear. Res. 1986. -Vol.29.-P. 11-19.

176. Shanks J. Multi frequency tympanometry: effects of ear canal volume compensation on statistic acoustic admittance and estimates of middle ear resonance. / J. Shanks, R.H. Wilson, N.V. Cambron // Speech Hear. Res. — 1993. — Vol.36.-P. 178-185.

177. Sheehy J.L. Surgery for chronic otitis media. In: English, G.M.: Otolaryngology vol. I. Lippincott. Philadelphia, 1990. - P. 1-86.

178. Smoorenburg G.F. Speech reception in quiet and noisy conditions by individuals with noise induced hearing loss in relation to the tone audiogram // J. Acoust. Soc. Am. 1992. - Vol.91. - P. 421-437.

179. Souza P. Improving audibility with nonlinear amplification for listeners with high-frequency hearing loss / P. Souza, R.J. Bishop // Am. Acad. Audiol. -2000. Vol.11. - P. 214-223.

180. Spencer T.J. The use of tragal cartilage in ossicular reconstruction // Laryngoscope. 1976. - Vol.86. - P. 224-229.

181. Stangerup S.E. Autoinflation as a treatment of secretory otitis media, a randomized controlled study / S.E. Stangerup, J. Sederberg-Olsen, V. Balle // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1992. - Vol.118. - P. 149-152.

182. Surgical management of otitis media with effusion in children: clinical guideline // London.: RCOG-press, February 2008. 76 p.

183. Takahashi H. Transtympanic endoscopic findings in patients with otitis media with effusion / H. Takahashi, I. Honjo, A. Fujita // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990.-Vol.116.-P. 1186-1189.

184. Tarabichi M. Endoscopic Management of cholesteatoma. Long-term results // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. - Vol. 122. - P. 874-881.

185. Thomassin J-M. Endoscopic guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatoma / J-M. Thomassin, D. Korchia, J.M.D. Doris // Laryngoscope. -1993.-Vol.103.-P. 939-943.

186. Titus S. Ibekwe et al. Tympanic membrane perforations: video-otoscopy versus interobserver estimation // European Arch. Otorhinolaryngol. 2007. -Suppl.l, N264. - S.237.

187. Tolsdorff P. Perichondrium cartilage composite grafts in tympanoplasty. In: Charachon R., Garcia-Ibanez E.: Long term results and indications in otology and otoneurosurgery. Kugler, Amsterdam, 1991 - P. 153-158.

188. Tos M. Epidemiology and natural history of secretory otitis // Am. J. Otol. -1984.-Vol.5.-P. 459-462.

189. Tos M. Experimental tubal obstruction. Changes in the middle ear mucosa elucidated by quantitative histology // Acta Otolaryngol. 1981. - Vol.92. -P. 51-61.

190. Tos M. Management of tubal function in reconstructive middle ear surgery // J. Laryngol. Otol. 1980. - Vol.94. - P. 25-30.

191. Tos M. Manual of Middle Ear Surgery. Vol. 3. Surgery of the external ear canal. Struttgart; New York; Thieme, 1997. - 404p.

192. Tos M. Pathogenesis and pathology of chronic secretory otitis // Ann. Otol. -1980.-Vol.89.-P. 91-97.

193. Tos M. Production of mucus in the middle ear and Eustachian tube // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1974. - Vol.83. - P. 44-58.

194. Tos M. Relationship between secretory otitis in childhood and chronic otitis and its sequelae in adults // J. Laryngol. Otol. 1981. - Vol.95. - P. 10111022.

195. Tos M. Tubal function and tympanoplasty // J. Otol. Laryngol. 1974. -Vol.88.-P. 13-24.

196. Tos M. Ventilating tubes for middle ear effusion. In: English G, ed. Otolaryngology, Vol. I. Philadelphia: Harper and Row, 1990. - P. 1-18.

197. Tos M. Spontaneous course of secretory otitis and changes of the ear drum / M. Tos, S-E. Stangerup, S. Holm-Jensen, C.H. S0rensen // Arch. Otolaryng. -1984.-Vol.110.-P. 281-289.

198. Tos M. Obliterative otitis media // J. Otol. Rhinol. Laryngol. 1979. - Vol.93 -P. 569-573-349213. Tos M. Pathology of the ossicular chain in various chronic middle ear diseases // J. Otol. Rhinol. Laryngol. 1979. - Vol.93. - P. 769-780.

199. Tos M. Secretory otitis and pneumatization of the mastoid process: sex differences in the size of the mastoid cell system / M. Tos, S.E. Stangerup // Am. J. Otol.- 1985.-Vol.6.-P. 199-205.

200. Tos M. Sequelae following secretory otitis and their relationship to chronic otitis and cholesteatoma. In: English, G.M.: Otolaryngology, Vol I. Lippin-cot, Philadalphia, 1990.-P. 1-30.

201. Tos M. Stability of myringoplasty based on late results // ORL. 1980. -Vol.42.-P. 171-181.

202. Tos M. Tympanoplastik ved kronisk suppurativ otitis media // Ugeskr. Lasger. 1969.-Vol.131.-P. 1385-1392.

203. Usami S. Endoscopic-assisted myringoplasty / S. Usami, N. Iijima, S. Fujita, Y. Takumi // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 2001. - Vol.63(5). - P. 287-290.

204. Vogt K., Bodefeld R. // HNO. 1982. - Vol.7, N3. - P. 187-190.

205. Wesendahl T. Hearing aid fitting: Application of telemedicine in audiology // The International Tinnitus Journal. 2003. - Vol.9, N1. - P. 56-58.

206. Williamson I. Otitis media with effusion // Clinical evidence. 2001. - N5. -P. 359-366.

207. Wilson S.H. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children / S.H. Wilson, N.T. Cooke, R.T.H. Edwards, S.G. Spiro // Thorax. 1984. - N39. - P. 535-538.

208. Winter M. Audiologische Ergebnisse mit dem implantierbaren Horsystem RetroX. 47. Osterreichischer HNO-Kongress, 2003, St. Polten, Osterreich / M. Winter, Th. Lenarz // Oto-Rhino-Laryngologia Nova. 2003. - Vol. 12(4). -P. 182.

209. Wullstein H. The restoration of the function of the middle ear in chronic otitis media // Ann. Otol. 1956. - Vol.65. - P. 1020-1041.

210. Wullstein H.L. Past and future of tympanoplasty // Arch. Otolaryngol. 1963.-350- Vol.78.-P. 371-385.

211. Yamamoto E. Use of micro-sliced homograft cartilage plates in tympanoplasty / E. Yamamoto, I. Michitako, S. Morinaka // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1985. Suppl. 419. - P. 123-124.

212. Zahnert Th. Experimental Investigations of the Use of Cartilage in Tympanic Membrane Reconstruction / Th. Zahnert, K.-B. Huttenbrink, D. Murbe, M. Bornitz // The American Journal of Otology. 2000. - Vol.21, N3. - P. 322-327.

213. Zenner H.P. Erste Implantationen eines vollstandig implantierbaren elektroni-schen Horsystems bei Patienten mit Innenohrschwerhorigkeit / H.P. Zenner, M.M. Maassen, P.K. Plinkert et al. // HNO. 1996. - Vol.46, N10. - P. 844852.

214. Zenner H.P. Wirksamkeit von totalimplantierten Horendoprothesen bei Innenohrschwerhorigkeit // HNO. 2000 - Vol.48, N4. - P. 260-263.

215. Zollner F. Tympanoplasty. In: Coates, Schenck and Miller: Otolaryngology. -Vol. 1, W.F. Prior. Co. Inc., Hagerstown, 1959.