Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Новые технологии (3D/4D-УЗИ) в определении характера яичниковых образований

На правах рукописи

БРАТЧИКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (30/40 УЗИ) В ОПРЕДЕЛЕНИИ ХАРАКТЕРА ЯИЧНИКОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

14.01.01 -Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Москва-2011

4857060

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Соломатина Антонина Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

доктор медицинских наук,

профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится «_»_20_года в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Опухоли яичников, по-прежнему, остаются актуальной проблемой современной гинекологии, составляя 14% от всех новообразований женских половых органов [Кулаков В.И., 2007]. Опухоли яичников характеризуются разнообразием морфологических вариантов, отличающихся особенностями клинического течения, диагностики и лечения [Tavassoli F.A., 2003]. Дооперационная диагностика морфологической принадлежности яичникового образования имеет свои сложности. Наибольшую актуальность представляет ранняя диагностика злокачественных опухолей яичников. В России ежегодно рак яичников выявляют более чем у 11 тысяч женщин, отмечен также заметный (на 8,5% в год) прирост заболевания [Козаченко В.П., 2005]. Ранняя диагностика рака яичников существенно влияет на продолжительность жизни, пятилетняя выживаемость достигает при этом 80-90%, в то же время при поздних стадиях варьирует от 5 до 50% [Ашрафян JI.A., 2009; Menon U., 2009]. Согласно современным представлениям снижения заболеваемости можно достигнуть только при своевременной диагностике доброкачественных опухолей, на фоне которых нередко развивается рак [Манухин И.Б., 2006; Аксель Е.М., 2009]. Дифференциальная диагностика опухолевидных образований и истинных опухолей яичников у пациенток в репродуктивном возрасте позволяет избежать неоправданных операций, вместе с тем, запоздалое выявление яичниковых образований нередко приводит к необоснованному длительному наблюдению [Савельева Г.М., 2005].

Наиболее информативным методом в ранней диагностике опухолей яичников признано ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией. За последние годы опубликовано немало работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике яичниковых образований, всеми авторами отмечена высокая диагностическая ценность метода [Савельева Г.М., 2005; Демидов В.Н., 2006; Соломатина A.A., 2006], однако точность диагностики во многом зависит от морфологической принадлежности опухоли. По данным В.Н. Демидова (2006), точность определения нозологической формы различных объемных образований придатков матки по отдельным медицинским учреждениям остается невысокой и колеблется от 2025% до 60-70%. Последнее десятилетие в клиническую практику

внедряются технологии получения трехмерного и четырехмерного (3D/4D) изображения при УЗИ в гинекологии, что дает надежду на повышение точности диагностики. В отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения, касающиеся использования в дифференциальной диагностике опухолей яичников современных 3D-ультразвуковых технологий, полученные данные противоречивы [Подзолкова Н.М., 2009; Буланов М.Н., 2010; Мехдиев В.Э., 2011].

Цель исследования

На основании изучения параметров ЗОАШ-эхографии и уровня онкомаркера СА-125 повысить эффективность диагностики яичниковых образований.

Задачи исследования

1. Сопоставить данные УЗИ с допплерометрией при 2D-визуализации с 30/40-реконструкцией у пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников.

2. Определить особенности внутриопухолевого кровотока при различных морфологических вариантах опухолей яичников с учетом построенных ЗБ-ультразвуковых ангиограмм.

3. Уточнить характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников посредством ЗОАШ-реконструкции, 3D-допплерометрии, количественной оценки кровотока в программе VOCAL.

4. Оценить значимость дополнительного определения концентрации СА-125 в сыворотке крови в диагностике яичниковых образований.

5. Изучить возможности ЗБ-визуализации в оценке морфологической принадлежности опухолей яичников для определения доступа и объема оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности ЗБАЮ-визуализации при различных морфологических вариантах опухолей яичников. На основании построенных 3D-ангиограмм кровеносного русла описаны качественные характеристики сосудов в дифференциальной диагностике опухолей

яичников, проведено сравнение информативности 2D- и ЗО-методов ультразвукового сканирования в режиме цветового и энергетического допплера. Впервые проанализированы результаты количественной оценки кровотока в опухоли с ипользованием программного обеспечения VOCAL для дифференциальной диагностики опухолей яичников. Определены показания для проведения 3D/4D-сканирования в алгоритме обследования пациенток с опухолями яичников.

Практическая значимость работы

Определены основные эхографические признаки различных морфологических вариантов опухолей яичников с учетом полученных данных при ЗБАШ-реконструкции с анализом внутриопухолевого кровотока посредством ЗО-ультразвуковой ангиографии, программного обеспечения VOCAL.

Разработаны показания к проведению высокотехнологичных методов 3D/4D УЗ-диагностики у больных с яичниковыми образованиями.

Показано, что использование комплексного подхода в определении морфологической принадлежности опухолей яичников, позволяет повысить точность предоперационной диагностики, тем самым определяет выбор оптимального хирургического доступа и объем оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. При подозрении на злокачественный характер опухоли яичников показано проведение комплексного ультразвукового исследования, включающего 20-сканирование с допплерометрией, ЗОАШ-визуализацию с качественным и количественным анализом внутриопухолевого кровотока, определением концентрации СА-125 в сыворотке крови.

2. Трехмерные ангиограммы внутриопухолевого сосудистого русла имеют отличительные признаки для доброкачественных и злокачественных опухолей, что следует рассматривать как один из дифференциально-диагностических признаков.

3. Применение комплексного подхода в ультразвуковой диагностике опухолей яичников позволяет предположить морфологическую структуру яичникового образования и на ранних

этапах заподозрить признаки малигнизации, что определяет дальнейшую тактику ведения, выбор хирургического доступа и объема оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы, ФГУ ЦКБ ГА. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологи педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), XXIV Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г. Москвы и ЦПСиР ДЗ г. Москвы (24 июня 2011 г., протокол №13).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, результатов

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 287 источников, из них 92 -отечественных и 195 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 72 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена в 2008-2011 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор, д.м.н. Г.М. Савельева) в гинекологических отделениях ГКБ №31 ДЗ г. Москвы (главный врач - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. Г.Н. Голухов).

Согласно поставленной цели и задачам, было обследовано 335 пациенток, находившихся на стационарном лечении с различными морфологическими вариантами опухолей яичников.

Опухоли яичников, независимо от морфологической принадлежности, встречались во всех возрастных группах. Возраст обследованных варьировал от 17 до 81 года, средний возраст 47,2±16,4 лет. Подавляющее большинство обследованных - 221 (66,0%) были старше 40 лет. В нашем исследовании среди 57 (17,0%) пациенток моложе 30 лет, у каждой второй выявлены зрелые тератомы. Отмечено 7 наблюдений пограничных эпителиальных опухолей яичников у пациенток молодого возраста.

Основным поводом обращения наблюдаемых в стационар послужило выявление при диспансерном обследовании объемных образований в области придатков матки у 256 (76,4%), при этом бессимптомное течение отмечено у каждой третьей пациентки - 122 (36,4%). В экстренном порядке в стационар были госпитализированы 62 (18,5%>) больные с преобладанием жалоб на различной степени выраженности болевой синдром, в том числе у 27 (8,1%) из них болевой синдром был обусловлен перекрутом ножки опухоли, кровоизлиянием в полость или разрывом капсулы образования. Выраженный болевой синдром у 6 больных раком яичников при поступлении не позволил нам перевести их в профильные учреждения города Москвы. В ходе комплексного обследования по другим обращениям и у пациенток смежных отделений клиники,

впервые опухоли яичников диагностированы у 17 (5,1%) больных.

Изучение гинекологического анамнеза показало отсутствие патологии гениталий у 69 (20,6%) обследованных. У большинства наблюдаемых - 266 (79,4%) диагностированы или выявлены в анамнезе различные сопутствующие гинекологические заболевания (ВЗОМТ, миома матки, эндометриоз, патология эндометрия и шейки матки и др.), которые в 10,1% наблюдений обуславливали выбор хирургического доступа и объем оперативного лечения. С учетом генитальной патологии в анамнезе, 65 (19,4%) наблюдаемых ранее уже подвергались оперативному лечению.

Из обследованных нами 335 пациенток у 219 (65,4%) выявлена различная сопутствующая экстрагенитальная патология. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта - у 147 (43,9%) больных, патология сердечно-сосудистой системы - у 120 (35,8%) пациентов. У каждой второй наблюдаемой в постменопаузальном периоде отмечалось два и более сопутствующих соматических заболевания.

Обследование всех пациенток с яичниковыми образованиями проведено в соответствии с дифференциально-диагностическим алгоритмом, разработанном на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России [Савельева Г.М. и соавт., 2005], который включает детальный сбор анамнеза, физикальное и гинекологическое обследование, методы лабораторной диагностики, в том числе определение уровня онкомаркера СА-125, УЗИ брюшной полости и органов малого таза по стандартной методике в 2D-режиме, обследование желудочно-кишечного тракта. Согласно поставленной цели и задачам исследования, алгоритм был дополнен проведением ультразвукового обследования органов малого таза в режимах- 3D/4D.

Ультразвуковое обследование выполнялось на аппарате "Voluson 730 Expert" (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия), с использованием 2,0-7,0 МГц брюшностеночного датчика и 3,310,0 МГц мультичастотного трансвагинального датчика с возможностью ЗОАШ-скаиирования.

20-эхография проводилась по общепринятой методике исследования органов малого таза трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками. При допплерометрии осуществлялся качественный анализ и подсчёт количественных параметров:

максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax, см/сек), индекс резистентности (ИР).

После проведенного исследования в 20-режиме, проводилось ЗБАШ-сканирование. Получение объемного изображения осуществлялось методом последовательных 20-сканирований с последующей ЗБ-реконструкцией в реальном времени при использовании специальных датчиков, с сохранением информации на жёстком диске, что позволяло выполнять последующую обработку данных при отсутствии пациента. После получения данных в «сером» режиме, проводилась исследование с использованием цветового и энергетического допплера. Качественная характеристика строения сосудистого русла оценивалась в режимах ангиографии и "glass-body".

Количественная оценка кровоснабжения осуществлялась в программе VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis). Подсчет проводился в образце ткани, выбранном при визуальной оценке как наиболее васкуляризированный участок, посредством автоматически заданной сферы объемом 5см3. В новообразованиях меньшего объема кровоток оценивался в опухоли в целом. Количественные параметры подсчитывались автоматически и были представлены в виде гистограммы: VI (vascularization index) - индекс васкуляризации, равный отношению количества окрашенных вокселов к общему числу вокселов заданного объема, измеряется в процентах, отражает количество сосудов в объеме ткани; FI (flow index) - индекс кровотока, равный отношению суммы интенсивно окрашенных вокселов к общему числу окрашенных вокселов в заданном объеме, не имеет единицы измерения, отражает интенсивность кровоснабжения ткани; VFI (vascularization flow index) - индекс васкуляризации-потока, равный отношению интенсивно окрашенных вокселов к общему числу вокселов заданного объема, не имеет единицы измерения.

Определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови осуществлялось иммуноферментным методом с использованием тест-системы «Hoffmann LaRoche» (Швейцария) с установленными референсными значениями от 0 до 35 Ед/мл.

Статистический анализ данных проводился по методам вариационной статистики с использованием пакета лицензионных компьютерных программ «Microsoft Excel 2010», SPSS 16.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом окончательно установленного гистологического диагноза все наблюдаемые разделены на три группы. В I группу включены 196 (58,5%) пациенток с эпителиальными новообразованиями, среди которых выделены подгруппы: IA -доброкачественные эпителиальные опухоли - 155 (79,1%) наблюдаемых; 1Б - пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли - 41 (20,9%) обследованных. II группу сформировали 63 (18,8%) больные с опухолями стромы полового тяжа (ОСПТ). III группу составили 74 (22,1%) пациентки с герминогенными опухолями. Индивидуально описано два наблюдения метастатического поражения яичников.

После предоперационной диагностики, на базе ГКБ №31 прооперированы 323 пациентки. Важно отметить, что 9 больных раком яичников были прооперированы по экстренным показаниям в связи с клинической картиной «острого живота». Переведены и прооперированы в профильных учреждениях города Москвы 4 пациентки с пограничными опухолями, 7 больных раком яичников, 1 пациентка с гранулезоклеточной опухолью. Диагноз у всех пациенток подтвержден морфологически.

Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников (подгруппа IA) были представлены серозной цистаденомой у 84 (54,2%) обследованных; папиллярной серозной цистаденомой - у 46 (29,7%); муцинозной цистаденомой - у 16 (10,3%); редкими гистологическими варианты: смешанноклеточной серозно-муцинозной цистаденомой - у 3 (1,9%), серозной цистаденофибромой - у 5 (3,2%), опухолью Бреннера - у 1 (0,6%).

Преимущественно кистозное строение эпителиальных опухолей обуславливало наиболее благоприятные условия для качественной реконструкции внутренней поверхности опухоли в ЗБАШ-режиме за счет естественной контрастной жидкостной среды. Построение 3D-изображения способствовало дифференциальной диагностике серозных цистаденом от папиллярных, где при 20-сканировании в 2 наблюдениях неполные перегородки, в 2 - локальное сгущение взвеси вызывали сомнения и напоминали пристеночные разрастания. При изучении папиллярных серозных цистаденом по стандартной методике УЗИ диагностированы пристеночные включения на 49 из 55 эхограмм. Дополнительное применение ЗО-визуализации показало

большее разнообразие в строении пристеночных компонентов по сравнению с 2D и позволило выявить разрастания по внутренней поверхности капсулы во всех наблюдениях. Муцинозные цистаденомы в нашем исследовании выявлены у 16 (10,3%) больных, у 2 из 16 достигали гигантских размеров, занимая всю брюшную полость. Использование ЗБ-эхографии, как и 20-сканирования, имело ряд ограничений, обусловленных большими размерами опухоли, что не позволяло отчетливо визуализировать внутреннюю структуру и капсулу образования, прилегающую к позвоночнику. Тем не менее, при ЗБ-реконструкции отмечалась лучшая визуализация структур многочисленных камер, определялись наименьшие из них в трех взаимно перпендикулярных проекциях, не доступные анализу при 20-сканировании, наименьший размер из которых составил 1 см, что позволило тщательно осмотреть и исключить папиллярные разрастания. Дополнительно при цистаденомах небольших размеров использовался режим инверсии. При изучении редких морфологических вариантов доброкачественных эпителиальных опухолей как в 2D, так и в ЗБАГО-режимах не представилось возможным выявить качественные специфические признаки в строении новообразований.

Анализ внутриопухолевого кровотока проводился в 2Б-режиме, средние показатели кровотока в доброкачественных опухолях составили V тах 7,18±1,84 см/сек, ИР 0,49±0,06. На построенных ангиограммах выявленные сосудистые сплетения во всех наблюдениях были представлены единичными окрашенными фрагментами, линейными участками без выраженной извитости и ответвлений, имеющими преимущественное отношение к сохраненной ткани яичника. Изучение папиллярных цистаденом, несмотря на их пролиферативную активность, показало скудность сосудистого рисунка, выявило отсутствие цветовых сигналов в структуре пристеночных компонентов во всех наблюдениях. Количественная оценка в программе VOCAL отразилась в низких показателях васкуляризации и интенсивности кровотока в опухолях, при этом индексы объемного кровотока составили: VI 12,081±4,302%; FI 24,312±5,631; VFI 1,526±4,132. Точность предоперационной диагностики доброкачественных эпителиальных опухолей при 2Э-эхографии была определена как 90,4%, 3D/4D-эхографии - 96,6%.

Полученные данные позволили выбрать лапароскопию как метод хирургического доступа у 118 (76,1%) больных с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников. Лапаротомия являлась доступом выбора у 34 (10,1%) больных, что было обусловлено множественной миомой матки более 14-15 недель беременности - у 21 из 34 пациенток; сопутствующей экстрагенитальной патологией - у 7; большими размерами опухолей - у 6 наблюдаемых. Влагалищный доступ с лапароскопической ассистенцией использовался у 3 пациенток в постменопаузе для одновременной коррекции пролапса гениталий при сочетании с яичниковым образованием.

В подгруппе 1Б пограничных и злокачественных эпителиальных опухолей выявлены: пограничные серозные опухоли - у 24 (58,5%) обследованных; серозная цистаденокарцинома - у 17 (41,5%). Пограничные серозные опухоли яичников вызвали наибольшие сложности в предоперационной ультразвуковой диагностике. Применение трехмерной поверхностной реконструкции для изучения пограничных серозных папиллярных цистаденом позволило визуализировать пристеночные компоненты во всех наблюдениях. В сравнении с 20-изображением, объемная модель внутренней поверхности новообразований способствовала лучшему определению внутренней структуры, диагностике дополнительных папиллярных разрастаний меньшего размера, не визуализируемых ранее. Диагностическая ценность 3 D-эхографии отмечена у 4 обследованных в изучении цистаденом малых размеров - до 30 мм, где 3D-Y3H способствовало более тщательному анализу внутренней структуры опухоли, позволило выявить мелкие пристеночные компоненты, которые визуализировались в виде неравномерного утолщения капсулы от 3 до 5 мм, создавая исчерченность внутреннего контура, за счет отдельных, местами сливающихся папилл до 2 мм. Дополнительное применение режимов VCI-C, VCI-A позволило визуализировать множественные, сливающиеся между собой папиллы, формирующие бархатистую внутреннюю поверхность опухоли.

Последующее использование допплерографии выявило локусы кровотока при изучении пограничных цистаденом в структуре капсулы у всех наблюдаемых, средние значения составили Vmax 17,14±10,65 см/сек, ИР 0,43±0,08. Изучение кровотока с использованием 3 D-энергетического допплера определило

дополнительные признаки в строении данного варианта опухолей. Визуализировались сосуды в основании пристеночных компонентов во всех наблюдениях в режиме "glass-body". Сосудистое русло имело преимущественно циркулярное распространение и характеризовалось умеренной извитостью, достаточной разветвленностью в структуре капсулы. Анализ эхографической картины при использовании 3D-УЗИ выявил проникновение кровеносных сосудов в структуру папилл в 12 из 30 цистаденом, в отличие от данных при 2D-допплерографии. Индексы кровоснабжения характеризовались увеличением васкуляризации VI 23,824±5,760%, интенсивности кровотока FI 30,962±4,267; VFI 11,737±5,208, что обусловлено пролиферативной активностью пограничных опухолей яичников. Дополнительное изучение кровотока как качественно (построение ангиограмм), так и количественно (Ушах, ИР, VI, FI, VFI) позволило повысить точность диагностики пограничных опухолей яичников до 91,6%. Тем не менее, по нашему мнению, детальная оценка полученных в исследовании эхографических данных скорее позволяет предположить возможную малигнизацию в опухоли.

Полученные данные явились основанием для перевода в специализированные онкологические стационары 4 пациенток. У 7 молодых больных пограничными опухолями яичников, не реализовавших репродуктивную функцию, с односторонним характером поражения, согласно ранее проведенным работам [Новикова Н.Г., 2007], в качестве хирургического доступа была выбрана лапароскопия. После подтверждения предполагаемого характера опухоли при срочном гистологическом исследовании выполнялся рекомендуемый онкологами органосохраняющий объем оперативного лечения (аднексэктомия со стороны поражения с диагностической резекцией контрлатерального яичника биопсия тазовой брюшины, аспирация перитонеальной жидкости, оментэктомия с применением ультразвукового скальпеля Harmonic). У 13 обследованных старшего возраста выполнялась лапаротомия с последующей экстирпацией матки с придатками, оментэктомией.

Нами обследовано 17 больных раком яичников. Использование ЗБ-эхографии при изучении внутренней структуры новообразований носило преимущественно уточняющей характер, к данным полученным при УЗИ по стандартной методике. В каждом втором наблюдении построение объемных моделей позволяло с высокой точностью выявлять распространение вегетаций по наружной

поверхности капсулы. Кровоток при 20-допплерографии у больных раком яичников визуализировался преимущественно в солидном компоненте, также отмечалась мозаичность и выраженная яркость цветового сигнала. Средние числовые значения: Ушах варьировала от 9,62 до 37,0 см/сек (15,9±9,9 см/сек); ИР колебался от 0,29 до 0,54 (0,46±0,12).

Проведенное построение ультразвуковых ангиограмм при раке яичников показало схожие характеристики в исследуемых опухолях. Рассыпной тип кровеносного русла в виде многочисленных разнонаправленных сосудистых ответвлений регистрировался во всех наблюдениях. На 93,3% эхограммах визуализировалась значительная извитость сосудов с формированием спиралей. Отмечалось их неравномерное утолщение по мере прохождения в структуре опухоли формированием аневризм, количество которых варьировало от 5 до 10 и более, что выявлено на 80,0% эхограмм. Анастомозы между расположенными рядом сосудами, в отличие от 20-визуализации, при которой они диагностируются по косвенным признакам, при 30-построении видны отчетливо, были зарегистрированы у 73,3% обследованных. Видоизменение сосудов, увеличение интенсивности кровоснабжения привело к увеличению количественных параметров кровотока, по сравнению с пограничными опухолями. Количественная оценка свидетельствовала об усилении васкуляризации и насыщенности тканей сосудами в 2,5 раза (VI 33,739±1,761%), и увеличении интенсивности кровотока в 2 раза 44,605±2,440) по сравнению с доброкачественными опухолями, УР1 15,630±0,755 (р<0,05). Таким образом, точность предоперационной диагностики пограничных и злокачественных опухолей возросла с 75,6% до 98,1%.

Выявление рака яичников с высокой точностью на дооперационном этапе позволило своевременно перевести 7 больных в онкологические стационары для дальнейшего лечения. В 9 наблюдениях, учитывая картину «острого живота», оперативное лечение выполнено в экстренном порядке, в объеме, согласованными с онкологами. У 2 пациенток потребовалось расширение объема операции в связи с интраоперационно подтвердившимися данными о наличии метастазов в сальник и толстую кишку.

Опухоли стромы полового тяжа и герминогенные опухоли имели преимущественно солидное и солидно-кистозное строение, что ограничивает применение режима поверхностной реконструкции.

Группа опухолей стромы полового тяжа в исследовании была представлена: фибромами - у 33 (52,4%) больных; те комами - у 20 (31,7%), гранулезоклеточными опухолями (ГКО) - у 9 (14,3%) и 1 (1,6%) наблюдение опухоли из клеток Лейдига.

Солидное строение фибромы и текомы яичника потребовало дифференциальной диагностики с субсерозной миомой матки у 5 обследованных больных. Дополнительное использование ЗБ-реконструкции с послойным изучением серии эхограмм в трех взаимно перпендикулярных проекциях одномоментно, использование режимов УС1-А, УС1-С в сочетании с дыхательной пробой, позволили выявить анатомо-топографические взаимоотношения и определить яичниковую природу происхождения выявленных солидных структур у 4 из 5 пациенток.

Сравнительная оценка кровеносного русла среди опухолей стромы полового тяжа показала зависимость от гормональной активности опухоли. Кровоток в фибромах был выявлен на 7 из 33 эхограммах в виде единичных локусов: Ушах 5,78±1,37 см/сек, ИР0,47±0,12, на границе с неизмененной тканью яичника. Проведенный анализ кровеносного русла с применением 30-ангиограмм показал слабовыраженный сосудистый рисунок в виде единичных линейных фрагментов. Полученные объемные индексы кровотока указывали на скудность васкуляризации, VI составил 0,087±0,006%, интенсивность кровоснабжения И 8,731±3,682, УИ0,025±0,013.

В исследовании теком яичника зарегистрированы локусы кровотока во всех выявленных образованиях. При использовании УЗИ с ЦДК нами отмечена различная степень насыщенности кровеносными сосудами. Визуальная оценка плотности кровеносных сосудов при 20-сканировашш показала слабовыраженный характер кровотока у 3 обследованных; умеренный - у 13; выраженный с участками мозаичности - у 4, средние значения составили Ушах 20,10±7,31 см/сек, ИР 0,49±0,10. Особенности в строении кровеносного русла, выявленные при анализе полученных ЗБ-ангиограмм, показали неоднородность сосудистого рисунка. На ангиограмме сосуды преимущественно располагались в периферической зоне опухоли с уменьшением их количества в центральной части у 12 из 20 обследованных, при этом объемные индексы кровотока составили VI 8,921±0,017%; И 25,794±10,201; УИ 0,345±0,910. Напротив, в 8 из 20 наблюдений отмечена скудная

картина сосудистого русла, у 5 из 8 пациенток при этом диагностирована текома с преобладанием фиброзного компонента, что нередко ошибочно может быть расценено как фиброма яичника. Количественный анализ индексов объемного кровотока в рассматриваемых опухолях показал снижение индексов, которые составили VI 0,017±0,015%; И 18,968±6,110; УИ 0,003±0,001.

Для оценки внутреннего строения ГКО и опухоли из клеток Лейдига был использован мультипланарный анализ в трех взаимно перпендикулярных проекциях, что дополнительно выявило новые полости дегенерации в структуре опухоли, определило взаимоотношение с окружающими тканями во всех наблюдениях.

Проведенный комплексный качественный и количественный анализ кровотока в ГКО при 20/ЗБ-сканировании свидетельствовал о неоднородности кровоснабжения в выявленных опухолях, количественные показатели 20-допплера варьировали Углах от 7,66 до 17,23 см/сек, ИР от 0,31 до 0,44. Кровеносные сосуды визуализировались как в центральной части, так и по периферии. На реконструированных ангиограммах отмечался выраженный сосудистый рисунок, увеличилось количество ответвлений, появилась заметная извитость сосудистого русла, участки с неравномерным утолщением. В количественных параметрах выявлено увеличения интенсивности кровенаполнения в опухоли: VI 13,866±0,214%, И 46,718±9,323 ,УП 6,478±0,345. С ростом пролиферативной активности в ГКО были отмечены признаки новообразованного сосудистого русла (хаотичное ветвление, извитость, наличие неравномерного расширение), при этом количественные показатели объемного кровотока не превосходили таковые в злокачественных эпителиальных опухолях. Точность предоперационной диагностики опухолей стромы полового тяжа составила 96,8%, по сравнению с 2Т) УЗИ, где точность определена -90,5%. Дифференциальная диагностика опухолей стромы полового тяжа от других морфологических вариантов позволила выбрать лапароскопию как доступ оперативного лечения у 59 (93,7%) наблюдаемых.

В группе герминогенных опухолей преобладали зрелые тератомы у 72 из 74 обследованных, выявлено два наблюдения струмы яичника. Зрелые тератомы характеризовались наибольшей гетерогенностью и разнообразием эхографических признаков, что связано с особенностями внутреннего строения. Применение ЗБ-

реконструкции позволило более отчетливо визуализировать внутренние структуры, что способствовало улучшению восприятия исследуемого новообразования. В 62 (86,1%) наблюдениях визуализируемые яичниковые образования были аваскулярными. Единичные очаги васкуляризации в капсуле опухоли регистрировались у 10 из 72 обследованных пациенток репродуктивного возраста, при сохранении в достаточном объеме неизмененной ткани яичника: Ушах от 4,01 до 5,21 см/сек, ИР от 0,45 до 0,52. Построенные ультразвуковые ангиограммы представляли собой точечные окрашенные фрагменты на границе капсулы опухоли и ткани яичника. Дополнительное использование ЗО-реконструкции способствовало более детальной визуализации герминогенного бугорка, внутренних перегородок, характерных линейных штриховых включений, что облегчало восприятие сложного внутреннего строения опухолей, при этом точность предоперационной диагностики зрелых тератом достигает, по нашим данным, 95,8% при 20 УЗИ и 98,6% при 30/4В УЗИ. Вместе с тем, мы полагаем, что данные ЗБ-визуализации сопоставимые с результатами 2Б-эхографии носят скорее уточняющий характер. Оперативная тактика в отношении обследованных больных определялась размерами опухоли, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией. Лапароскопия явилась методом выбора у 60 (81,2 %) больных

Редко встречающаяся в популяции струма яичника характеризовалась кистозно-солидным строением с наличием плотного ячеистого компонента в центральной части опухоли. На построенных ЗО-эхограммах солидный компонент визуализировался в виде губчатой структуры, с отчетливо определяемыми наименьшими в диаметре ячейками. При допплерографии кровоток в струме регистрировался в центральной солидной части опухоли с Утах 5,23-5,61см/сек, ИР 0,31-0,46. Характеристики построенного кровеносного русла в наблюдениях указывали на возможную пролиферативную активность. Ангиограмма представляла собой сеть распространяющихся в пределах солидного компонента сосудов, с умеренной разветвленностью, отсутствием чрезмерной извитости и большого количества анастомозов. Подобное строение сосудистого русла было отмечено нами также при изучении гормонпродуцирующих опухолей группы стромы полового тяжа.

Анализ объемных индексов кровотока показал: VI 0,215-9,697%, FI 23,721-37,702, VFI 0,051-3,652.

В ходе исследования было выявлено два наблюдения метастатического поражения яичников (метастаз рака желудка и метастаз рака молочной железы), особенности строения которых заслуживают индивидуального описания. Преимущественно солидное строение метастазов, как было сказано ранее, приводит к ограничению использования ряда режимов обработки 3D-изображения. При проведении ЗБ-допплерографии с построением ангиограмм кровеносное русло напоминало таковое при первичном раке яичников, характеризовалось разветвленностью и извитостью сосудов, визуализацией неравномерно утолщенных сосудов с формированием единичных аневризм, «опухолевых озер». Количественная оценка в программе VOCAL показала сопоставимые с данными при раке яичников значения индексов объемного кровотока: VI 35,833-43,512%; FI 46,672-48,286; VFI 12,817-19,873.

Среди всех онкомаркеров наиболее обсуждаемым в литературе до настоящего времени остается СА-125, который широко используется в практической работе. Проведенный анализ средних значений уровня СА-125 в сыворотке крови выявил статистически недостоверные отличия для герминогенных и опухолей стромы полового тяжа по сравнению с доброкачественными эпителиальными опухолями (р>0,05). В каждой группе выявлены единичные наблюдения превышения референсных значений (более 35 Ед/мл), что было, возможно, обусловлено сочетанием с эндометриозом яичников у 1 пациентки, узловой формой аденомиоза - у 1; при папиллярных цистаденомах - у 11, у 1 пациентки диагностирована текома яичника, у 1 - ГКО. Несмотря на показатели онкомаркера СА-125, ультразвуковая картина в данных наблюдениях не вызывала диагностических сомнений.

Мы индивидуально рассмотрели результаты исследования СА-125 в группе эпителиальных опухолей с учетом морфологической принадлежности, данные представлены в таблице 1.

Анализируя полученные результаты, мы получили статистически значимое отличие между концентрацией СА-125 в группе больных с серозными цистаденомами от показателей в группах с папиллярными и пограничными опухолями, а также раком яичников. Вместе с тем, нами не выявлены статистические различия между пограничными серозными опухолями и папиллярными цистаденомами, что важно в

предоперационной диагностике, поскольку представленные ранее данные свидетельствуют о наибольших трудностях дифференциальной ультразвуковой диагностики между данными морфологическими вариантами.

Таблица 1.

Концентрации СА-125 в сыворотке крови на дооперационном этапе у

обследованных пациенток с эпителиальными опухолями яичников

Морфологические варианты Концентрация СА-125 в сыворотке крови (Ед/мл) Частота выявления концентрации СА-125 выше пороговой, более 35 Ед/мл (%)

М±ш М шах М пнп

Серозные цистаденомы (п=84) 13,9±8,7 38,0 3,6 3,8

Папиллярные серозные цистаденомы (п=46) 25,9±9,7 83,1 1,5 19,6

Муцинозные цистаденомы (п=16) 14,0±6,1 21,0 5,6 0

Редковстречающиеся опухоли (и=9) 11,4±6,2 19,7 2,6 0

Пограничные серозные цистаденомы (п=24) 27,2± 11,4 71,0 3,7 29,2

Цистаденокарциномы (п=17) 338,1±206,8* 1534,2 9,5 88,2

Примечание:* ¡¿0,05 при сравнении средних значений при раке яичников и данных при доброкачественных эпителиальных и пограничных серозных опухолях.

Среди больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями максимальная концентрация СА-125, равная 83,1 Ед/мл, была определена у пациентки с двусторонними папиллярными цистаденомами, где по данным 2Т)1ЪТ> УЗИ нельзя было исключить опухоль пограничного характера, таким образом, полученные результаты не разрешили диагностических сомнений. Достоверное отличие концентрации СА-125 у больных раком яичников по сравнению с другими группами эпителиальных опухолей

подтверждает предшествующие многочисленные исследования. Важно отметить, что в одном наблюдении рака яичников I стадии значение СА-125 в сыворотке крови равнялось 9,5 Ед/мл, что не превышало установленной максимальной границы, данные 2Б/ЗБ-УЗИ не позволили нам предположить злокачественную трансформацию в опухоли. В то же время в другом наблюдении, при уровне концентрации 20,5 Ед/мл, безошибочно был диагностирован рак яичников на предоперационном этапе по данным комплексного УЗИ.

Принимая во внимание пороговое значение СА-125, равное 35 Ед/мл, мы определили точность данного критерия в предоперационной диагностике эпителиальных опухолей, которая для доброкачественных гистотипов составила 94,2%, для злокачественных - 88,2%. Отмечена низкая инфомативность (29,2%) показателя в диагностике пограничных опухолей. Тем не менее, определение уровня онкомаркера СА-125 у больных с яичниковыми образованиями обязательно должно входить в алгоритм обследования.

ВЫВОДЫ

1. Использование ЗОАШ-технологий в комплексном обследовании пациенток с различными морфологическими вариантами опухолей яичников, по сравнению со стандартной методикой 20-сканирования с ЦДК повышает точность предоперационной диагностики при:

- доброкачественных эпителиальных опухолях с 90,4% до 96,6%;

- злокачественных эпителиальных опухолях с 75,6 до 98,1%;

- опухолях стромы полового тяжа с 90,5%) до 96,8%;

- герминогенных опухолях с 95,8% до 98,6%.

2. При сопоставлении данных, полученных в ходе 20-УЗИ, у пациенток с доброкачественными и злокачественными эпителиальными опухолями, ЗОАШ-сканирование способствует дополнительному выявлению: внутриопухолевых перегородок, пристеночных разрастаний по наружной и внутренней поверхности капсулы, которые недоступны при 2Б-визуализации в 10,9% наблюдений.

3. Построение ЗБ-ангиограмм при энергетической допплерографии позволяет по-новому подойти к оценке внутриопухолевого кровотока, выявить эхографические особенности строения сосудистого русла, характерные для различных морфологических вариантов опухолей яичников, что является дифференциально-диагностическим признаком.

4. Использование программного обеспечения VOCAL для оценки количественных параметров кровоснабжения в опухоли позволяет оценить степень васкуляризации (VI), интенсивность кровоснабжения (FI), а также васкуляризацию-потока (VFI). Значимое увеличение индексов объемного кровотока характерно для злокачественных и гормональноактивных опухолей, дифференциальная диагностика которых возможна на основании изучения ЗБ-ангиограмм.

5. Определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови у пациенток с яичниковыми новообразованиями следует рассматривать, как обязательный вспомогательный этап в общепринятом алгоритме обследования.

6. Комплексное предоперационное ультразвуковое исследование, включающее 2В-сканирование с ЦДК, ЗБАЮ-сканирование, наряду с качественной и количественной оценкой сосудистой архитектоники и количественного анализа кровотока в программе VOCAL, определение уровня онкомаркера СА-125 позволяет повысить точность предоперационной диагностики морфологической принадлежности опухоли яичников до 97,0%, что способствует адекватному выбору доступа и объема оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЗБАЮ-сканирование следует рассматривать как высокоинформативный дополнительный метод в общепринятом алгоритме обследования пациенток с яичниковыми образованиями (20-ультразвуковая диагностика с цветовым допплеровским картированием, определение уровня СА-125 в сыворотке крови).

2. При подозрении на злокачественную трансформацию в опухоли яичника, в наблюдениях, вызывающих сложности в трактовке морфологической принадлежности при 2D-Y3H, целесообразно выполнять сканирование в режиме 3D/4D.

3. При ЗЭ-сканировании необходимо осуществлять оценку внутренней структуры опухоли и анатомо-топографического

соотношения органов малого таза, с применением различных режимов обработки изображения, а также проводить анализ качественных признаков сосудистого русла (степень распространения, характер ветвления, наличия признаков новообразованных сосудов) и количественного подсчета индексов кровотока в 5см3 наиболее васкулиризированной части опухоли в программе VOCAL.

4. При ЗО-эхографии каждый из морфологических вариантов опухолей яичников имеет свои характерные признаки, позволяющие более точно, по сравнению с двухмерными данными, проводить дифференциальную диагностику:

наличие естественной жидкостной контрастной среды в доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолях создает наиболее предпочтительные условия для построения объемных реконструкций внутренней поверхности и их оценки;

- диагностика опухолей, имеющих солидное или кистозно-солидное строение (ОСПТ, герминогенные опухоли) с использованием 3D-сканирования для изучения внутренней структуры затруднена, дифференциальная диагностика морфологической принадлежности опухолей возможна на основании построенных объемных ультразвуковых ангиограмм;

- ЗБ-ангиограммы при энергетической допплерографии позволяют выявить эхографические признаки строения сосудистого русла, при этом для злокачественных опухолей наиболее характерно наличие чрезмерной извитости, хаотичного ветвления, аневризм, анастомозов, что является дифференциально-диагностическим признаком;

- при определении характера опухолей яичников гигантских размеров требуется использование других методов визуализации (МСКТ, МРТ).

5. Диагностический алгоритм обследования пациенток с опухолями яичников, включающий помимо определения уровня СА-125 в сыворотке крови и стандартной методики УЗИ в режиме 2D с цветовым допплеровским картированием, комплексное изучение с применением ЗБАШ-технологий (построение внутренней структуры, качественный и количественный анализ кровотока в объеме) позволяет достичь точности в предоперационной диагностике опухолей яичников 97,0%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соломатина A.A., Братчикова О.В., Тюменцева М.Ю., Сафронова Д.А. Трехмерная ультразвуковая ангиография в диагностике опухолей яичников.//Проблемы репродукции. - М., 2008. -С. 44-45.

2. Магнитская H.A., Братчикова О.В., Саргсян Н.С. Оптимизация диагностики и тактики ведения пограничных и злокачественных образований яичников во время беременности.//Вестник РГМУ. - 2008. - N.3. (62). - С. 39-41.

3. Соломатина A.A., Братчикова О.В., Тюменцева М.Ю., Шабрина О.В., Сафронова Д.А. Новые возможности в диагностике яичниковых образований.//Проблемы репродукции. - М., 2009. - С. 4344.

4. Хаустова М.А., Братчикова О.В., Мамаджанян М.Г. Современные возможности диагностики рака яичников.//Вестник РГМУ. -М., 2009. -С. 16.

5. Соломатина A.A., Братчикова О.В., Сафронова Д.А. Трехмерная трансвагинальная эхография в диагностике эпителиальных опухолей яичников.//Проблемы репродукции. - М., 2009. - С. 13.

6. Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Сорокин Ю.А. Трехмерная визуализация в диагностике эпителиальных опухолей яичников.//Лечебное дело. -2009. - С. 8-12.

7. Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Сорокин Ю.А. Овариальный резерв у пациенток после органосохраняющих операций на яичниках.//Лечебное дело. - 2009. - С. 44-47.

8. Соломатина A.A., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Шабрина О.В., Сорокин Ю.А. Трехмерная эхография в диагностике серозных эпителиальных опухолей яичников.//Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 410.

9. Братчикова О.В., Соломатина A.A., Сафронова Д.А., Соломатин Д.В., Сорокин Ю.А. Эпителиальные опухоли яичников: возможности трехмерной эхографии.//Вестник украинской медицинской стоматологической академии. Актуальные проблемы современной медицины. - Укр., 2009. - Т.4. - В.4 (28). - Ч.З. - С. 20-24.

10. Савельева Г.М., Соломатина A.A., Братчикова О.В., Степанов К.И., Прохоренко Е.В. Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение.//Доктор. Ру. - 2009. -N.6. (50) - С. 32-37.

11. Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Сорокин Ю.А., Шабрина О.В. Трехмерная эхография в диагностике серозных опухолей и рака яичников.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т.8. - N.6. -С. 40-45.

12. Соломатина А.А., Сафронова Д.А., Братчикова О.В., Соломатин Д.В. Значение трехмерного ультразвукового сканирования в оценке овариального резерва у пациенток, перенесших органосохраняющие операции на яичниках.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2009. - ТА - N.6. - С. 52-57.

13. Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Соломатин Д.В., Сорокин Ю.А., Кавтеладзе Е.В. Эпителиальные опухоли яичников. Современные возможности ультразвуковой диагностики.//Вестник РГМУ. -М., 2010. -С. 7-8.

14. Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Соломатин Д.В., Сорокин Ю.А. Новые возможности в ультразвуковой диагностике эпителиальных опухолей яичников.//Вестник РГМУ. - М., 2010. -N.2.-C. 250-251.

15. Соломатина А.А., Шабрина О.В., Саргсян Н.С., Братчикова О.В., Сорокин Ю.А. Значимость трехмерной эхографии в диагностике опухолей стромы полового тяжа.//Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2010. - С. 119-120.

16. Соломатина А.А., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Степанов К.И. Комплексная диагностика эпителиальных серозных опухолей яичников.// Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2010. - С. 117-118.

17. Соломатина А.А., Михалева JI.M., Братчикова О.В. Наблюдение струмы яичника. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 514.

18. Soloraatina A.A., Safronova D.A., Bratchikova O.V. Ovarian restore after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: 3D-Ultrasonography short-term postsurgical follow-up. // Reproductive BioMedicine Online. Vol.20, Suppl 3 Oct 2010 Abstracts of the 5th Congress of the World Association of Reproductive Medicine: Abstract. - M., 2010. - S.20.

19. Соломатина A.A., Братчикова О.В., Сафронова Д.А., Коновалова A.B. Трехмерное ультразвуковое исследование в диагностике опухолей яичников.// Проблемы репродукции. - М., 2011. - С. 38-39.

20. Савельева Г.М., Соломатина A.A., Братчикова О.В., Азиев О.В., Прохоренко Е.В., Тюменцева М.Ю. Опыт ведения больных с пограничными опухолями яичников (опухолями низкой степени злокачественности) в стационарах общего профиля.//Журналъ акушерства и женскихъ болезней. - 2011. - Т. LX.-N.1.-C. 4-11.

Заказ №56-а/09/2011 Подписано в печать 20.09.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таП:info@cfr.ru

Опухоли яичников, оставаясь по-прежнему актуальной проблемой современной науки, нередко встречаются в структуре* гинекологических заболеваний, составляя 14% от всех опухолей женских половых органов [22]. Новообразования яичников характеризуются разнообразием морфологических вариантов; отличающихся особенностями клинического течения, диагностики и лечения[228]. Дооперационная диагностика морфологической принадлежности- опухоли имеет свои сложности- [9]. Наибольшую актуальность представляет раннее выявление злокачественных опухолей яичников. Согласно современным представлениям снижение заболеваемости можно достигнуть только при- ранней диагностике доброкачественных опухолей, на фоне которых нередко развивается рак [57], при этом в России возможно предупредить до 40% новых наблюдений! рака яичников [3]. Дифференциальная диагностика опухолевидных образований и истинных опухолей- яичников у пациенток, в, репродуктивном- возрасте позволяет избежать неоправданных операций, вместе с тем, запоздалое выявление яичниковых образований нередко приводит к необоснованному длительному наблюдению [10, 35, 41, 50].

Наиболее информативным методом*, в диагностике опухолей яичников признано ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией": За последние годы, опубликовано большое число* работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике опухолей яичников; всеми авторами отмечена высокая информативность метода [34, 71, 75, 83, 88], однако точность диагностики во многом зависит от морфологической, принадлежности опухоли. По данным В.Н. Демидов (2006), точность определения нозологической формы различных объемных образований придатков по отдельным медицинским учреждениям остается невысокой, и колеблется от 20-25% до 60-70% [34]. Появление современных компьютерных достижений в ультразвуковой аппаратуре способствовало развитию трехмерных технологий (3D), что, по мнению А.С. Fleischer (2003), явилось одним из наиболее важных этапов развития УЗИ. С помощью трехмерного сканирования можно получить дополнительную информацию и во многом приблизиться к нозологическому диагнозу [141]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения, касающиеся использования в предоперационной диагностике яичниковых новообразований современных ЗО-ультразвуковых технологий, сведения о дифференциальной диагностике морфологических вариантов опухолей яичников немногочисленны [1, 13, 16, 60, 68]. Не определен алгоритм обследования пациенток с учетом современных ультразвуковых технологий.

Таким образом, важность ранней диагностики не только рака, но и*, доброкачественных опухолей с определением их морфологической принадлежности для выбора доступа и объема оперативного лечения остается чрезвычайно актуальной и приоритетной задачей гинеколога-клинициста, а внедрение технологических новшеств, дает надежду на повышение точности диагностики различных морфологических вариантов.' опухолей яичников.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: на основании изучения параметров 3D/4D-эхографии и уровня онкомаркера СА-125 повысить эффективность диагностики яичниковых образований.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи: Сопоставить данные УЗИ с допплерометрией при двухмерной визуализации с трехмерной реконструкцией у пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников.

Определить особенности внутриопухолевого кровотока при различных морфологических вариантах опухолей яичников с учетом построенных трехмерных ультразвуковых ангиограмм.

Уточнить характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яичников посредством ЗВАШ-реконструкции, ЗО-допплерометрии, количественной оценки кровотока в программе VOCAL.

Оценить значимость дополнительного определения концентрации СА-125 в сыворотке крови в диагностике яичниковых образований.

Изучить возможности трехмерной визуализации в оценке морфологической принадлежности опухолей яичников для определения доступа и объема оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности ЗОМВ-визуализации при различных морфологических вариантах опухолей яичников. На основании'построенных трехмерных ангиограмм кровеносного русла- описаны качественные характеристики сосудов в дифференциальной диагностике опухолей яичников, проведено сравнение информативности 2D-и ЗВ-методов ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера. Впервые проанализированы результаты количественной оценки кровотока в опухоли с использованием программного обеспечения VOCAL для дифференциальной диагностики опухолей яичников. Определены показания для проведения 3D/4D-сканирования в алгоритме обследования пациенток с опухолями яичников.

Практическая значимость работы

Определены основные эхографические признаю! различных морфологических вариантов опухолей яичников с учетом полученных данных при ЗВ/4В-реконструкции с анализом внутриопухолевого кровотока посредством ЗБ-ультразвуковой ангиографии, программного обеспечения VOCAL.

Разработаны показания к проведению высокотехнологичных методов 3D/4D УЗ-диагностики у больных с яичниковыми образованиями.

Показано, что использование комплексного подхода в определении морфологической принадлежности опухолей яичников, позволяет повысить точность предоперационной диагностики, тем самым определяет выбор оптимального хирургического доступа и объем оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

При подозрении на злокачественный характер опухоли яичников показано проведение комплексного, ультразвукового исследования, включающего 20-сканирование с допплерометрией, 3D/4D-BM3yализацию с качественным и количественным анализом внутриопухолевого кровотока, определением концентрации СА-125 в сыворотке крови.

Трехмерные ангиограммы внутриопухолевого сосудистого русла имеют отличительные признаки» для доброкачественных и злокачественных опухолей, что следует рассматривать как один из дифференциально-диагностических признаков.

Применение комплексного подхода в ультразвуковой диагностике опухолей яичников позволяет предположить морфологическую структуру яичникового образования и на ранних этапах заподозрить признаки малигнизации, что определяет дальнейшую тактику ведения, выбор хирургического доступа и объема оперативного лечения.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на- III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2009), XXIV Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, НИЛ здоровья женщины матери и ребенка ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, коллектива сотрудников гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г.Москвы и ЦИСиР ДЗ г.Москвы (24 июня 2011 г., протокол №13).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены, в лечебную. практику гинекологических отделений ГКБ №31 ДЗ г.Москвы, ФГУ ЦКБ ГА. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологи педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, отражающих ее основное содержание, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 287 источников, из них 92 — отечественных и 195 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 72 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Использование ЗБ/4Б-технологий в комплексном обследовании пациенток с различными морфологическими вариантами опухолей яичников, по сравнению со стандартной методикой 20-сканирования с ЦДК повышает точность предоперационной диагностики:

- доброкачественных эпителиальных опухолей с 90,4% до 96,6%;

- злокачественных эпителиальных опухолей с 75,6 до 98,1%;

- опухолей стромы полового тяжа с 90,5% до 96,8%;

- герминогенных опухолей с 95,8% до 98,6%.

2. При сопоставлении данных, полученных при 2Б-исследовании, у пациенток с доброкачественными и злокачественными эпителиальными опухолями, ЗБ/4Б-сканирование способствует дополнительному выявлению: внутриопухолевых перегородок, пристеночных разрастаний- по- наружной и внутренней поверхности капсулы, которые недоступны при 2Б-визуализации в 10,9% наблюдений.

3. Построение- ЗБ-ангиограмм при энергетической допплерографии позволяет по-новому подойти к- оценке внутриопухолевого кровотока, выявить эхографические особенности строения сосудистого русла, характерные для различных морфологических вариантов опухолей яичников, что является дифференциально-диагностическим признаком.

4. Использование программного обеспечения VOCAL для оценки количественных параметров кровоснабжения в опухоли позволяет оценить степень васкуляризации (VI), интенсивность кровоснабжения (FI), а также васкуляризацию-потока (VFI). Значимое увеличение индексов объемного кровотока характерно для злокачественных и гормональноактивных опухолей, дифференциальная диагностика которых возможна на основании изучения трехмерных ангиограмм.

5. Определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови у пациенток с яичниковыми новообразованиями следует рассматривать, как обязательный вспомогательный этап в общепринятом алгоритме обследования.

6. Комплексное предоперационное ультразвуковое исследование, включающее 20-сканирование с ЦДК, ЗВ/4В-сканирование, наряду с качественной и количественной оценкой сосудистой архитектоники и количественного анализа кровотока в программе VOCAL, определение уровня онкомаркера СА-125 позволяет повысить точность предоперационной диагностики морфологической принадлежности опухоли яичников до 97,0%, что способствует адекватному выбору доступа и объема оперативного лечения.,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• 3D/4D-cKaHHpoBairae следует рассматривать как высокоинформативный дополнительный метод в общепринятом алгоритме обследования пациенток с яичниковыми образованиями (двухмерная ультразвуковая диагностика с цветовым допплеровским картированием, определение уровня СА-125 в сыворотке крови).

• При подозрении на злокачественную трансформацию в опухоли, в наблюдениях, вызывающих сложности в трактовке морфологической принадлежности при двухмерном исследовании, целесообразно выполнять сканирование в режиме 3D/4D.

• При трехмерном сканировании необходимо осуществлять оценку внутренней структуры опухоли и анатомо-топографического соотношения органов малого таза, с применением различных режимов обработки изображения, а также проводить анализ качественных признаков сосудистого русла (степень распространения, характер ветвления, наличия признаков новообразованных сосудов) и количественного подсчета индексов кровотока в 5см3 наиболее васкулиризированной части опухоли в программе VOCAL.

• При трехмерной эхографии каждый из морфологических вариантов опухолей яичников имеет свои характерные признаки, позволяющие более точно, по сравнению с двухмерными данными, проводить дифференциальную диагностику: наличие естественной жидкостной контрастной среды в доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолях создает наиболее предпочтительные условия для построения объемных реконструкций внутренней поверхности и их оценки;

- диагностика опухолей, имеющих солидное или кистозно-солидное строение (ОСПТ, герминогенные опухоли) с использованием трехмерного сканирования для изучения внутренней структуры затруднена, дифференциальная диагностика морфологической принадлежности опухолей возможна на основании построенных объемных ультразвуковых ангиограмм;

- ЗЭ-ангиограммы при энергетической допплерографии позволяют выявить эхографические признаки строения сосудистого русла, при этом для злокачественных опухолей наиболее характерно наличие чрезмерной извитости, хаотичного ветвления, аневризм, анастомозов, что является дифференциально-диагностическим признаком;

- при определении характера опухолей яичников гигантских размеров требуется использование других методов визуализации (МСКТ, МРТ).

• Диагностический алгоритм обследования пациенток с опухолями яичников, включающий помимо определения уровня СА-125 в сыворотке крови и стандартной методики УЗИ в режиме 2D с цветовым допплеровским картированием, комплексное изучение с применением трехмерных технологий (построение внутренней структуры, качественный и количественный анализ кровотока в объеме) позволяет достичь точности в предоперационной диагностике опухолей яичников 97,0%.