Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Новые технологические решения и профилактика осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава

На правах рукописи

КОЛЕСНИК АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14. 00. 22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Курском государственном медицинском

университете

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.В. КУЗЬМЕНКО

доктор медицинских наук, профессор А.Д. МЯСНИКОВ. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. ЗОРЯ

доктор медицинских наук, профессор Н.В. ЗАГОРОДНИЙ

доктор медицинских наук, профессор А.Г. АГАНЕСОВ

Ведущая организация:

Московский областной научио-исседовательский клинческий ииститут им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО.

Защита состоится 22 апреля 2002 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.11 при Московской медицинской академии им. ИМ. Сеченова по адресу: г. Москва, Большая Пироговская ул., д.2, корп. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, Зубовская площадь, д. 1.

Автореферат разослан марта 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д. 208.040.11 доктор медицинских наук, профессор В.И. ТЕЛЬПУХОВ

Актуальность исследования

Актуальность темы эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) определяется качеством и быстротой наступления клинического эффекта его применения (Сиваш K.M., 1959, 1979, 1988; Гурьев В.Н., 1987 Кузьменко В.В., Фокин В.А.. 1991; Мовшович И.А., 1991, 1994 Загородний Н.В., 1993, 1999; Корнилов Н.В., 2000; Нуждин В. И., 2000 Троцен-

ко В.В., 2000). Накопившийся мировой опыт эндопротезирования тазобедренного сустава позволяет считать его значительным достижением в проблеме современного лечения больных с тяжелой патологией сустава (Жаденов И.И., Ковалев И.Д., 1991; Кузьменко В.В., Фокин В.А., 1991; Корнилов Н.В.,2000).

В мире ежегодно выполняется около 400 тыс. тотальных замещений тазобедренного сустава. И.А. Мовшович (1991) отмечает, что из 1000 человек 1 нуждается в эндопротезировании, а в России потребность населения в эндопротезировании составляет около 300 тыс. операций в год.

Однако применение этого высоко эффективного метода, к сожалению, не проходит без осложнений, присущих как раннему, так и позднему послеоперационным периодам.

Не разработан лечебно-диагностический комплекс, который бы позволил не только предупреждать, но и прогнозировать возникновение одного из самых частых и тяжелых интраоперационных осложнений бесцементного способа фиксации эндопротеза тазобедренного сустава -раскола бедренного ложа протеза, встречающийся по данным литературы от 0.4 до 23% (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Загородний Н.В., 1998; Andrew Т.А. et al.,1986; Bulow J.U. et al., 1996).

Не решена проблема устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава, встречающейся в подавляющем большинстве случаев тяжелых форм коксартроза, и затрудняющей момент вправления головки протеза в вертлужный компонент, ведение больного в

послеоперационном периоде отягощает, способствует возникновению в первые сутки вывиха головки эндопротеза.

Не в полной мере разработаны мероприятия, направленные на предупреждение возникновения вывиха головки эндопротеза, осложняющего ранний послеоперационный период ЭТС от 0,3% до 3,7% случаев (Нуждин В.И. с соавт., 1999; Andrew Т.A. et al.,1986).

На сегодняшний день нет четких рекомендаций по проведению предоперационного исследования больных коксартрозом с компенсаторным поясничным лордосколиозом и перекосом таза и техническому выполнению эндопротезирования у данной категории больных.

До настоящего времени не внедрен в практику ЭТС современный обтуратор костногомозгового канала бедренной кости и комплект инструментария для его использования.

Вышеизложенное подтвердило актуальность данной проблемы и явилось поводом для выполнения планируемого исследования.

Цель и задачи исследования. Цель: анатомо-биомеханическое, клинико-экспериментальное

обоснование и внедрение новых технических решений в практику эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для достижения поставленной цели определены следующие

задачи:

1. Изучить причины и особенности возникновения раскола проксимального отдела бедренной кости при бесцементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.

2. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на профилактику возникновения интраоперацнонного раскола проксимального отдела бедренной кости при бесцементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.

3. Изучить причины возникновения вывиха головки эндопротеза после эндопротезирования тазобедренного сустава.

4. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на профилактику возникновения вывиха головки эндопротеза после эндопротезировании тазобедренного сустава.

5. Разработать и внедрить в практику комплекс лечебных мероприятий, направленный на повышение качества цементного эндопротезирования.

6. Провести сравнительный анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава на основе клинических, рентгенологических, рентгенометрических и функциональных методов исследования.

Научная новизна исследования

1. Разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику возникновения интраоперационного раскола проксимального отдела бедренной кости при бесцементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.

2. В практику ЭТС внедрены эффективные методики интраоперационного предупреждения раскола бедренного ложа протеза с анатомо-биомеханическим обоснованием. Определены показания и противопоказания к их выполнению.

3. Разработаны теоретические положения возникновения биомеханических нарушений взаимной пространственной ориентации в кинематической цепи: позвоночник - таз - тазобедренный сустав у больных коксартрозом с сопутствующим укорочением ипсилатеральной нижней конечности, сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и перекосом таза.

4. На основе проведенных фотометрических, рентгенологических исследований с использованием КТ показано нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях относительно позвоночника.

5. Разработан и внедрен в практику ЭТС комплекс методик предоперационного исследования больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза в трех плоскостях.

6. Установлена четкая закономерность возникновения вывиха головки эндопротеза в послеоперационном периоде и имплантацией чашки эндопротеза с нарушением ее пространственной ориентации у больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и перекосом таза в трех плоскостях.

7. Разработана биомеханически обоснованная методика корректной установки чашки эндопротеза и внедрена в практику лечения больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза.

8. В практику ЭТС внедрено разработанное оригинальное устройство для точной укладки и фиксации больного с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза на операционном столе в положении на боку при эндопротезировании тазобедренного сустава.

9. Разработано и внедрено в практику устройство для точной имплантации вертлужного компонента у больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза.

10. Разработаны теоретические положения возникновения биомеханических изменений у больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава. Изучен этиопатогенез возникновения рецидива наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава в раннем и позднем послеоперационных периодах.

11. Биомеханически обоснована необходимость интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава. Разработаны эффективные методики и показания к ним для интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава.

12. Разработаны и внедрены в практику эндопротезирования тазобедренного сустава способы профилактики вывиха головки эндопротеза в послеоперационном периоде у лиц пожилого возраста со сниженным тонусом мышц области тазобедренного сустава.

13. Разработан и предложен к использованию в эндопротезировании тазобедренного сустава обтуратор костномозгового канала бедренной кости (на заседании комиссии по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в травматологии, ортопедии и механотерапии Комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ, протокол № 1 от 23.02.2000 года). Устройство рекомендовано к разработке и клиническим испытаниям в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Российском университете дружбы народов, 20-й городской больнице г. Москвы).

14. Разработан набор инструментов для обтурации костномозгового канала бедренной кости при цементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава.

15. Разработаны и внедрены в практику научных исследований устройства для клинического и рентгенологического измерения угла антеверзии шейки и головки анатомических препаратов бедренной кости (патент № 2157098 от 10.10.2000. патент № 2164380 от 27.03.2001. патент № 2164377 от 27.03.2001).

Положения, выносимые на защиту

1. Перелом бедренного ложа эндопротеза является тяжелым ннтраоперационным осложнением, встречающимся при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава. В основе причины возникновения перелома бедренного ложа эндопротеза находится недостаточная информативность предоперационного исследования пациентов, неправильное планирование и отсутствие прогнозирования возникновения перелома бедренного ложа. Основную нагрузку при имплантации ножки эндопротеза испытывает медиальная стенка бедренного ложа, где возникает большинство переломов бедренного ложа. Впервые разработанная методика определения показаний к выполнению интраоперационных способов профилактической остеотомии бедренного ложа эндопротеза является также эффективной методикой прогнозирования возникновения интраоперационных переломов бедренного ложа эндопротеза.

2. Разработанные и внедренные в практику способы интраоперационной профилактической остеотомии медиальной стенки бедренного ложа эндопротеза эффективно предупреждают возникновение и распространение перелома бедренного ложа протеза.

3. У больных коксартрозом, осложненным укорочением ипсилатеральной конечности, контрактурой тазобедренного сустава с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом закономерно возникает нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях.

4. Наружная ротационная контрактура является составной комбинированной контрактуры тазобедренного сустава при тяжелых формах коксартроза и нуждается в обязательном интраоперационном устранении, что позволяет восстановить утраченный сухожильно-мышечный дисбаланс и функциональную недостаточность мышц тазобедренного сустава, предупредить рецидив ротационной контрактуры, возникновение ранних вывихов бедра.

5. Причинами возникновения вывиха головки эндопротеза в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава является некорректная установка чашки эндопротеза у больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза в трех плоскостях, сохраненная наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава, не восстановленная капсула тазобедренного сустава, пониженный тонус касулярно-связочного аппарата и мышц тазобедренного сустава.

Практическая значимость исследования Наша работа предусматривает комплексный подход в исследовании причин возникновения ряда осложнений в эндопротезировании тазобедренного сустава, разработке мероприятий, направленных на профилактику возникновения осложнений и внедрение новых разработок в практику эндопротезирования.

Настоящий комплекс лечебно-диагностических мероприятий разработан с позиций строго индивидуального подхода в лечении патологии тазобедренного сустава каждого конкретного больного, имеет

четкую профилактическую направленность, сокращает время оперативного вмешательства, улучшает технологию и повышает качество эндопротезирования тазобедренного сустава.

Внедрение

1. Пробка для обтурации костномозгового канала бедренной кости разрешена к клинической апробации после предварительного проведения технических и токсикологических испытаний (протокол заседания комиссии по травматологии и ортопедии при Комитете по Новой технике МЗ РФ № 2 от 23 февраля 2000 года).

2. Разработанные способы профилактической остеотомии медиальной стенки бедренного ложа, методика прогнозирования и определения показаний к выполнению способов профилактической остеотомии медиальной стенки бедренного ложа, способы интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава, способ имплантации вертлужного компонента эндопротеза при сопутствующем компенсаторном лордосколиозе и перекосе таза, устройство для точной укладки и фиксации больного на операционном столе в положении на боку, навигатор для корректной имплантации вертлужного компонента эндопротеза, комплект для обтурации костномозгового канала бедренной кости при цементном способе эндопротезирования тазобедренного сустава, состоящий из набора обтураторов шести типоразмеров для обтурации костномозгового канала бедренной кости, набора инструментов для измерения диаметра костномозгового канала бедренной кости и подбора оптимального типоразмера обтуратора, набора инструментов для имплантации обтуратора и его удаления внедрены в практику ЭТС хирургического отделения МУЗ «Горбольница № 2» г. Курска, ортопедо-травматологического отделения 4-й городской больницы г. Курска, ортопедо-травматологического отделения Медсанчасти г. Старого Оскола (Белгородская область), в клиниках ортопедии и травматологии 1-й ГКБ

им. Н.И. Пирогова г. Москвы, в клинике патологии крупных суставов ХНИИОТ им. М.И. Ситенко г. Харькова.

3. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета, г. Москва, на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Курского государственного медицинского университета, г. Курск.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 70 научных работ: 44 статьи, 4 методических рекомендации, одна из которых утверждена МЗ РФ, 21 патент. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на курском научном обществе травматологов-ортопедов (1996, 1997, 1998, 1999 гг.), курском научном обществе рентгенологов и радиологов (4 ноября 1998 года), международной выставке в г. Брюсселе (Бельгия) в 1999 году "Способ предупреждения раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава" удостоен диплома и серебренной медали, - на международной выставке в г. Брюсселе (Бельгия) в 1999 году "Устройство для обтурации костномозгового канала бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава", на выставке, посвященной 65-летию Курского государственного медицинского университета: способ транспозиции сухожильно - костно - мышечного комплекса вертельной области с интраоперационным устранением патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава, способ предупреждения раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для обтурации костномозгового канала бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава, способ интраоперационного устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для имплантации пробки в костномозговой канал бедра и ее удаления при эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для ориентирования положения чашки

эндопротеза при эндопротезировании тазобедренного сустава, устройство для фиксации пациента на операционном столе, устройство для измерения угла антеторсии головки и шейки бедренной кости.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 360 источника (180 отечественных и 180 зарубежных). Работа иллюстрирована 123 рисунками, 18 таблицами, 4 схемами, 1 диаграммой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются цели и задачи работы, ее научная новизна, практическая значимость и реализация результатов, устанавливаются положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЭНДОПРОТЕЗИРОВА НИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА / обзор литературы/. В ней приведен статистический анализ современных источников литературы, посвященной одной из актуальных тем в эндопротезировании тазобедренного сустава усовершенствованию технологии выполнения эндопротезирования и профилактике осложнений.

Анализируются работы по причинам и частоте возникновения и профилактике таких тяжелых интраоперационных осложнений как перелом проксимального отдела бедренной кости при бесцементном способе фиксации эндопротеза тазобедренного сустава, ранние вывихи головки эндопротеза. В обзоре освещены вопросы, касающиеся эндопротезирования в условиях компенсаторного лордосколиоза поясничного отдела позвоночника, наличия наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава, проблемам цементного способа фиксации эндопротеза, планирования эндопротезирования.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

2.1. Общая характеристика материла.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования за период с 1992 по 2000 гг. нами проведено комплексное обследование и последующее оперативное лечение 252 больных в возрасте от 18 лет до 91 года по поводу различной патологии тазобедренного сустава. В эту группу вошли пациенты, лечение которых осуществлялось с использованием разработанных нами способов диагностики и лечения (исследуемая группа), и без применения наших разработок (контрольная группа) (таблица 1). Какого-либо целенаправленного отбора больных в обеих группах не проводилось. Категории пациентов были практически однородны по половозрастному составу, характеру и стадиям патологии тазобедренного сустава. Лица трудоспособного возраста составили 54,76%.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст

18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше Всего %

М 7 12 17 31 18 6 91 36,11

Ж 6 13 15 37 48 42 161 63,89

Итого 13 25 32 68 66 48 252 100

Из них в хирургическом отделении МУЗ «Горбольница № 2» г. Курска оперировано 89 (35,31%) больных, в травматологическом отделении МУЗ «Горбольница № 4» г. Курска - 23 (9,13%) в клинике травматологии и ортопедии 1-й ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Москвы оперировано 140 (55,56%) пациентов.

Самую большую группу составили больные коксартрозом различного генеза - 124 пациента (49,21%). Из них основная часть представлена идиопатическим коксартрозом - 81 случаев (32,14%). Из 124 больных коксартрозом женщины составили 62,10%.

Показанием для эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) служили тяжелые формы патологии и травмы (таблица 2).

Таблица 2

Количественное распределение больных по полу и нозологическим формам патологии тазобедренного сустава

Патология тазобедренного сустава Мужчины Женщины Всего

О* Д* О* д* абс. %

Идиопатический коксартроз 34 3 33 14 84 33,3

Диспластический коксартроз - 3 10 11 24 9,52

Коксартроз после болезни Легга-Кальве-Пертеса 1 - - - 1 0,39

Коксартроз после эпифизиолиза головок бедренных костей 1 - - - 1 0,39

Постгравматический коксартроз 3 - - - 3 1,19

Застарелые вывихи бедренных костей с переломами вертлуж-ной впадины 7 7 2,77

АНГБК 9 3 6 - 18 7,14

Ревматоидный артрит 5 - 8 1 14 5,55

Переломы шейки бедренной кости 5 - 24 - 29 11,50

Несостоятельность металло-остеосинтеза шейки бедра 4 - 17 - 21 8,33

Ложные суставы и несросшие-ся переломы шейки бедра 7 - 31 - 38 15,07

Несостоятельность эндопротеза 6 - 6 12 4,76

Всего 82 9 135 26 252 100

Итого 91 161 252 100

Примечание: О* - односторонний процесс. Д* - двусторонний процесс. Диспластический коксартроз выявлен в 24 случаях (19,35%) и

преобладал у женщин - 87,50%. Двусторонний диспластический коксартроз выявлен в 14 случаях (58,33%).

Двусторонний коксартроз чаще встречался у женщин - 33,77%.

Одностороннее поражение коксартрозом как у мужчин, так и у женщин встречалось намного чаще: соответственно 83,02% и 66,23.

По поводу асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) 3-5-й стадии оперировано 18 пациентов (7,14%).

Достаточно большую группу - 88 пациентов (34,92%) составили переломы шейки бедренной кости. Средний возраст больных этой группы был 74,3 года. Женщины составили большинство - 72 (81,82%).

Из 252 больных 134 (53,17%) были трудоспособного возраста.

Лица, имевшие группу инвалидности, составили 52,38%. Инвалидность 1 группы имели 20 пациентов (15,15%), 2 группы - 101 (76,52%) больных и 11 (8,33%) пациентов - 3 группу.

У 173 (70.5 %) оперированных больных была сопутствующая компенсированная патология.

До операции все больные были распределены на клинические группы по Д. Чанли (I. СЬагп1уе, 1979):

Группа А - односторонние поражения тазобедренного сустава - 217 (86.11%). Группа В - двусторонние поражения тазобедренного сустава -35 (13.89%). Группа С - больные с сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем, других суставов, влияющей на функцию тазобедренных суставов - 24 (9,52%).

Некоторым больным, поступившим к нам для выполнения ЭТС, были произведены в разные сроки и в разных учреждениях операции на тазобедренном суставе.

Для эндопротезирования шейки и головки бедренной кости, тазобедренного сустава мы использовали однополюсные протезы типа Мура, производства ГЭП «ЦИТО» г. Москва, фирм «Остеомед» г. Москва, "ОРТЭН", Днепропетровск и тотальные эндопротезы различных отечественных и зарубежных фирм.

Однополюсное эндопротезирование выполнено в 29 случаях пациентам старше 65 лет.

2.2. Методы исследования больных с патологией тазобедренных суставов.

Исследование пациентов с патологией тазобедренного сустава было комплексным и включало в себя клинические методы исследования: функциональное состояние тазобедренного сустава, позвоночника, нарушение взаимной пространственной ориентации таза и позвоночника; параклинические методы - рентгенологическое, рентгенометрическое, фотометрическое, томографическое, компьютерную томографию, гистологическое, лабораторное.

Исследование функционального состояния тазобедренного сустава.

Функциональное исследование тазобедренного сустава проводили по методике, предложенной сГАиЫ§пе и Роз1е1 в модификации 3. СЬагп1еу (СЬагп1еу .1., 1979).

Рентгенологическое исследование

Одним из важных и необходимых методов исследования тазобедренного сустава являлась рентгенография и рентгенометрия. Рентгенография тазобедренного сустава выполнялась стационарным рентгеновским аппаратом в переднезадней проекции с обязательным захватом верхней трети ипсилатеральной бедренной кости.

У всех больных с укорочением ипсилатеральной нижней конечности и компенсаторным поясничным сколиозом с перекосом таза в обязательном порядке выполнялась рентгенография поясничного отдела позвоночника в 2 проекциях.

Рентгенометрическое исследование выполнялась практически в каждом клиническом случае при нарушении анатомии тазобедренного сустава, у больных с наличием компенсаторного поясничного сколиоза и перекоса таза, при планировании эндопротезирования.

Определение антеверсии (антеторсии) шейки бедренной кости.

Нами разработан и используется в практике «Способ измерения антеверсии головки и шейки бедренной кости» (Патент № 2165237 от 20.04.2001).

Способ заключается в последовательной рентгенографии тазобедренного сустава и коленного сустава без изменения укладки пациента. Последующее совмещение полученных рентгенограмм позволяет измерить истинную величину антеверсии шейки бедренной кости, не нарушая пространственных взаимоотношений между головкой и шейкой бедренной кости с одной стороны, и мыщелками бедренной кости с другой.

Для облегчения выполнения методики мы используем предложен ное нами «Устройство для обеспечения измерения антеверзии головки и шейки бедренной кости» (Патент № 2164380 от 27.03.2001).

Рентгенометрическая классификация бедренного ложа протеза

В процессе разработки показаний к выполнению профилактической остеотомии бедренного ложа ножки протеза был проведен рентгенометрический анализ рентгенограмм пациентов и метрический анализ анатомических препаратов бедренных костей, на основании которого нами разработана рентгенометрическая классификация бедренного ложа протеза:

Верхний сегмент - от уровня опила медиальной стенки шейки бедренной кости до уровня верхнего края малого вертела.

Средний сегмент - от уровня верхнего края малого вертела до уровня нижнего края малого вертела.

Нижний сегмент - от уровня нижнего края малого вертела до уровня нижнего края устанавливаемой ножки протеза.

Предложенная классификация необходима, во-первых, для определения рентгенометрических показателей, характеризующих параметры бедренного ложа протеза, во-вторых, помогает правильно ориентироваться при выполнении профилактической интраоперационной остеотомии медиальной стенки бедренного ложа протеза.

Нами разработан и внедрен в практику ЭТС «Способ определения показаний к остеотомии медиальной стенки бедренного ложа при эндопротезировании тазобедренного сустава» (Патент № 2170557 от 20.07.2001).

Показанием для остеотомии медиальной стенки бедренного ложа является сочетание отдельные величин рентгенометрических показателей:

1. ШеечнО-диафизарный угол (ШДУ) бедренной кости больше 145 градусов.

2. Угол антеверсии головки и шейки более 15 градусов.

3. Угол входа в бедренное ложе (угол а) меньше 20 градусов.

Предложенный нами угол а является важной рентгенометрической

величиной, характеризующей анатомию проксимального отдела бедренной кости как потенциального ложа бедренного компонента эндопротеза.

Угол а образован пересечением линии калькара - Вв и продольной оси бедренной кости - Сс (рис. 9). Линия калькара Вв проводится от уровня опила шейки бедренной кости по внутреннему краю компактной зоны медиальной стенки бедренного ложа, поэтому, в отличие от величины ШДУ, угол а меняется в зависимости от толщины калькара.

Рентгенометрические параметры бедренного ложа нами введены по нескольким причинам:

1. Во-первых, мы проводили наши исследования, когда в России еще не было отечественных диспластических эндопротезов т/б сустава.

2. Во-вторых, определяя величины указанных параметров, мы ориентировались на нормальные величины рентгенометрических

параметров проксимального отдела бедренной кости. Сочетание всех параметров с отклонениями их величин от нормы и являлись показанием для выполнения остеотомии.

3. Мы также ориентировались на величину ШДУ ножки эндопротеза, которая в основном имеет величину 145 градусов.

4. Параметр: величина угла входа в бедренное ложе (угол а ) нами введен также по двум причинам:

- во-первых, он характеризует анатомию медиальной стенки шейки бедренной кости, испытывающей наибольшую нагрузку при вколачивании ножки эндопротеза;

- во-вторых, величина параметра находится в обратно пропорциональной зависимости и зависит от степени выраженности ее компактного слоя, что крайне важно при установке бесцементной ножки эндопротеза.

5. Поэтому параметр величины угла входа в бедренное ложе, на

наш взгляд, является наиболее приемлемым для характеристики бедренного ложа.

Вышеперечисленные положения подтверждаются следующими фактами:

1. Анализ величин рентгенометрических параметров бедренного ложа показал, что значение угла альфа обратно пропорционально зависит от значений ДШУ со значением коэффициента Пирсона (-0,764), свидетельствующим о сильной обратной связи этих параметров.

2. Статистически достоверна обратная зависимость угла антеверзио и угла альфа.

3. С увеличением угла ДШУ прямо пропорционально увеличивается угол антеверсии (значение коэффициента Пирсона равно 0,792).

Разработанный способ определения показаний к выполнению интраоперационных профилактических остеотомий бедренного ложа эндопротеза является также эффективным способом прогнозирования возникновения интраоперационных переломов бедренного ложа эндопротеза.

Способы интраоперационной профилактической остеотомии бедренного ложа эндопротеза показаны при заболеваниях и состояниях, изменяющих анатомию проксимального отдела бедренной кости, к которым относятся диспластический коксартроз, ювенильный ревматоидный артрит, врожденный вывих бедренной кости, предшествующая остеотомия бедренной кости, узкий и искривленный костномозговой канал.

Чтобы избежать раскола бедренного ложа, остеотомия может быть применена в случаях тугой посадки ножки при отсутствии достаточного

количества типоразмеров ножки и отсутствия возможности перейти на цементное эндопротезирование.

ГЛАВА 3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНРАОПЕРАЦИОННОГО РАСКОЛА БЕДРЕННОГО ЛОЖА ЭНДОПРОТЕЗА.

3.1. Способ Т-образной остеотомии. Показания. Противопоказания.

С целю интраоперационной профилактики переломов бедренного ложа разработан и успешно применяется в практике с 1996 года способ интраоперационнсго предупреждения раскола прскснмальпсго отдела бедренной кости - остеотомия медиальной стенки верхнего сегмента посадочного ложа бедра (Патент № 2134555 от 20.08.99 г.).

Способ заключается в выполнении двух сечений медиальной стенки верхнего и среднего сегментов бедренного ложа в виде перевернутой буквы (Т).

Возможно, что после установки ножки протеза вертикальная часть остеотомии получается шире 3-4 мм. В такой ситуации, помимо плотной укладки мелких костных аутотрансплантатов в образовавшиеся щели, вертикальную щель прикрывают дополнительным костным аутотрансплантатом и накладывают укрепляющий лавсановый или проволочный серкляж.

Показания. Применение способа профилактической Т- образной остеотомии бедренного ложа эндопротеза показано при бесцементном способе фиксации эндопротеза в следующих случаях:

- при заболеваниях, изменяющих анатомию проксимального отдела бедренной кости, к которым относятся диспластический коксартроз, ювенильный ревматоидный артрит, врожденный вывих бедренной кости;

- состояниях, изменяющих анатомию проксимального отдела бедренной кости: предшествующая остеотомия бедренной кости, узкий и искривленный костномозговой канал;

- определенных рентгенометрических параметрах, где: шеечно-диафизарный угол бедренной кости больше 145°, угол продольной

ротации проксимального отдела бедренной кости больше 15°, угол входа в бедренное ложе меньше 20°; - когда нет достаточного количества типоразмеров ножки эндопротеза, или отсутствует возможность использовать цементный способ фиксации ножки эндопротеза.

Разработанный способ интраоперационной профилактической остеотомии нами использован 5 случаях.

Противопоказания для данного способа такие же, как и для бесцементного способа фиксации эндопротеза.

3.2. Способ поперечной остеотомии. Показания. Противопоказания.

В процессе решения проблемы интраоперационной профилактики раскола бедренного ложа эндопротеза мы пришли к выводу, что предложенный нами способ остеотомии медиальной стенки верхнего сегмента посадочного ложа бедра несет в себе ослабляет верхний сегмент бедренного ложа.

В связи с этой причиной нами разработан «Способ предупреждения раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава» (Патент № 2134555 от 20.08.99).

Способ осуществляется путем поперечной остеотомии медиальной стенки бедренного ложа протеза на уровне нижнего края малого вертела, начиная от средней линии передней поверхности бедренной кости с переходом на медиальную поверхность и до средней линии задней поверхности бедренной кости.

Использование поперечного рассечения бедренного ложа протеза, позволило решить одновременно 3 задачи:

- произвести имплантацию ножки протеза в условиях тугой посадки;

- сохранить достаточную жесткость ее крепления в бедренном ложе, не расслабляя бедренного ложа;

- в случае возникновения раскола верхнего сегмента бедренного ложа при тугой посадке ножки, поперечная остеотомия

ограничивает собой распространение раскола проксимального отдела бедренной кости.

Данный способ остеотомии медиальной стенки бедренного ложа успешно выполнен в у б пациентов.

Показания и противопоказания для данного способа аналогичны предыдущему способу.

3.3. Способ сегментарной остеотомии. Показания. Противопоказания.

В процессе дальнейших исследований был предложен и апробирован в практике ЭТС «Способ профилактики раскола бедренного ложа протеза при эндопротезировании тазобедренного сустава» (Патент № 2164095 от 20.03.2001), (рис.3.4).

Способ заключается в выполнении 3-х поперечных сечений медиальной стенки верхнего и среднего сегментов бедренного ложа на разных уровнях, таким образом, что каждое сечение перекрывается другим.

Такой способ выполнения остеотомии позволяет сохранить целостность бедренного ложа, а "перекрытие" одной остеотомии другой остеотомией создает своего рода непрерывность трех остеотомии, охватывающих часть передней и задней стенок и полностью медиальную стенку бедренного ложа. Затем производим посадку ножки протеза.

В случае возникновения раскола бедренного ложа сегментарные изолированные поперечные остеотомии будут являться препятствием для распространения раскола.

Данный способ остеотомии выполнен у 2 пациентов.

Показания и противопоказания для данного способа аналогичны предыдущему способу.

3.4. Способ щадящей остеотомии. Показания. Противопоказания.

При дальнейшей разработке темы интраоперационной профилактики раскола бедренного ложа эндопротеза, был предложен и апробирован в практике ЭТС (рис.3.6.) «Способ щадящей остеотомии

бедренного ложа протеза при эндопротезировании тазобедренного сустава». (Патент № № 2166293 от 10.05.2001).

Способ выполняется следующим образом. После подготовки бедренного ложа к посадке ножки протеза преступаем к выполнению круглых отверстий проксимального отдела бедренной кости при помощи дрели.

Отверстия выполняем на медиальной стенке бедренного ложа в зоне, ограниченной сверху опилом шейки бедренной кости, снизу линией, расположенной на уровне нижнего края малого вертела, спереди и сзади линией проходящей по средней линии передней поверхности и задней поверхности бедренной кости диаметром 4 мм с расположением в шахматном порядке таким образом, чтобы расстояние между отверстиями было равно 4 мм. При этом, расстояние от проксимально расположенных отверстий до края опила шейки бедренной кости должно быть не менее 8 мм, чтобы не ослаблять кольцо бедренного ложа.

В случае возникновения раскола бедренного ложа при тугой посадке ножки щадящая остеотомия ограничивает собой распространение раскола проксимального отдела бедренной кости "перекрытие" одного отверстия другим за счет их шахматного взаимного расположения, что создает своего рода непрерывность всех отверстий, охватывающих часть передней и задней стенок и полностью медиальную стенку бедренного ложа.

В случае возникновения раскола бедренного ложа при тугой посадке ножки щадящая остеотомия ограничивает собой распространение раскола проксимального отдела бедренной кости за счет "перекрытия" одного отверстия другим за счет их шахматного взаимного расположения, что создает своего рода непрерывность всех отверстий, охватывающих часть передней и задней стенок и полностью медиальную стенку бедренного ложа.

Данный способ остеотомии нами выполнен в 14 случаях.

Показания и противопоказания для данного способа аналогичны предыдущему способу.

Остеотомия медиальной стенки бедренного ложа выполнена у 27 пациентов. Переломов бедренного ложа протеза не отмечено.

Всем больным, которым была выполнена профилактическая остеотомия медиальной стенки бедренного ложа, разрешали лечебную гимнастику, ходьбу на костылях, дозированную и полную нагрузки в те же сроки, что и больным без остеотомии.

Таким образом, предложенные варианты Т - образной, поперечной, сегментарной и щадящей остеотомии бедренного ложа протеза являются эффективной интраоперационной профилактикой перелома бедренной кости при ЭТС с использованием бесцементной фиксации эндопротеза.

По данной теме нами подготовлено и издано пособие для врачей: «Предупреждение переломов бедренной кости при установке ножки эндопротеза тазобедренного сустава». (Пособие утверждено МЗ РФ. Протокол № 4 от 10.05.2000 г.)

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНТ РАОПЕ-РАЦИОННОГО УСТРАНЕНИЯ РОТАЦИОН НОЙ КОНТРАКТУРЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

В главе изложены теоретические положения возникающих биомеханических изменений тазобедренного сустава у больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой. Обоснована необходимость интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава.

Разработаны эффективные методики и показания к ним для интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава.

На основании данных клинического исследования больных коксартрозом с наружной ротационной контрактурой тазобедренного сустава и полученных данных рентгенометрической обработки компьютерных томограмм (КТ) мы выделяем 3 степени наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава:

1-я степень (легкая)- наружная ротация до 10 градусов.

2-я степень (средняя) - наружная ротация от 11 до 30 градусов.

3-я степень (выраженная) - наружная ротация более 30 градусов.

Выделяя степени наружной ротационной контрактуры мы преследовали одну цель - определение показания для ее устранения.

Мы считаем, что при наружной ротационной контрактуре 2-3 степени показано ее интраоперационное устранение

С целью устранения наружной ротационной контрактуры и предупреждения возможных осложнений были разработаны и успешно внедрены в практику способы интраоперационного устранения патологической наружной установки бедра (Патент № 2146898 от 27.03.2000).

Способы показаны при наличии наружной ротационной контрактуры нижних конечностей 2-3 степени при различных формах коксартроза. Противопоказаний к их выполнению нет.

Первый способ заключается в рассечении и мобилизации сухожильномышечного комплекса вертельной области, устранении наружной ротации бедра после выполнения ЭТС, восстановлении сухожильномышечного комплекса с одновременным восстановлением оптимальной длины наружных и внутренних ротаторов бедра.

В случаях истончения сухожильной части сухожильномышечного комплекса вертельной области мы вместе с сухожильной частью отсепаровывали подлежащую костную пластину, толщиной 1-2 мм, укрепляющую сухожильно-мышечный комплекс. Дальнейший ход операции аналогичен предыдущей (Патент № 2139004 от 22.12.98).

Включение в сухожильный лоскут костной основы позволяет:

1 - создать более прочные (сухожильно-костно-мышечные) лоскуты, которые не прорезываются лавсановыми нитями при их сшивании и фиксации к большому вертелу.

2 - улучшить условия сращения лоскутов с большим вертелом.

Использование предложенных методов позволило во время операции достичь восстановления оптимальной длины «переднего и заднего плеч» тазобедренного сустава, устранить наружную ротационную

контрактуру нижних конечностей во всех случаях, предупредить ее рецидив.

Интраоперационное устранение наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава с отслойкой сухожильно-мышечных лоскутов нами применено у 33, и с отслойкой сухожильно-костно-мышечного лоскута - у 14 пациентов.

Таким образом, наличие ротационной контрактуры тазобедренного сустава приводит к вторичной функциональной недостаточности мягкотканных структур «переднего и заднего плеч» тазобедренного сустава, в первую очередь мышц.

Интраоперационное устранение ротационной контрактуры и проведение в послеоперационном периоде целенаправленных реабилитационных мероприятий позволяет:

1. Восстановить утраченный мышечный дисбаланс «переднего и заднего плеч» тазобедренного сустава, устранить функциональную недостаточность мышц «переднего и заднего плеч» тазобедренного сустава.

2. Предупредить рецидив наружной ротационной контрактуры, устранить биомеханическую причину возникновения вывихов головки эндопротеза в послеоперационном периоде, создать условия устойчивости эндопротеза.

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКОЕ, РЕНТГЕНОГМЕТРИЧЕСКОЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ ТАЗОВОГО КОМПО НЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА У БОЛЬНЫХ КОКСАРТРОЗОМ С КОМПЕНСАТОРНЫМ ЛОРДОСКОЛИОЗОМ И ПЕРЕКОСОМ ТАЗА.

В данной главе приведены разработанные теоретические положения возникновения биомеханических нарушений взаимной пространственной ориентации в кинематической цепи: позвоночник - таз - тазобедренный сустав у больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и перекосом таза.

На основе проведенных фотометрических, рентгенологических исследований с использованием КТ доказано нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях относительно позвоночника.

Разработан и внедрен комплекс методик предоперационного исследования больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза.

Разработана биомеханически обоснованная методика корректной установки чашки эндопротеза и внедрена в практику лечения больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза (Патент № 2155009 от 27.09.2000).

В предоперационном периоде для определения угла наклона таза во фронтальной и горизонтальной плоскости мы использовали фотометрию, проводили рентгенометрические исследования.

Подтверждением результатов клинического, фотометрического и рентгенометрического исследований являлась компьютерная томография.

Для обеспечения правильной укладки и прочной фиксации пациента нами разработано и внедрено в практику оригинальное устройство. При этом техническое решение устройства и способ его крепления к операционному столу обеспечивают взаимную перпендикулярность положения всех деталей устройства в 3-х плоскостях (Патент № 2161942 от 20.01.2001).

Для точной имплантации вертлужного компонента у больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза разработано и внедрено в практику устройство (Патент № 2152764 от 20.07.2000).

Таким образом, у больных коксартрозом и укорочением ипсилатеральной конечности развивается компенсаторный лордосколиоз с нарушение взаимной пространственной ориентации между позвоночником и тазом в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Всем больным с патологией тазобедренного сустава, у которых имеется нарушение взаимной пространственной ориентации между позвоночником и тазом в предоперационном периоде необходимо проводить дополнительное клиническое, фотометрическое и рентгенометрическое исследования для определения углов отклонения

таза в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Определенные предоперационным исследованием величины углов отклонения таза необходимо учитывать при установке чашки эндопротеза. ГЛАВА 6. ЦЕМЕНТНЫЙ СПОСОБ ФИКСАЦИИ НОЖКИ ЭНДОПРОТЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОБКИ И ИНСТРУМЕНТОВ СОБСТВЕННОЙ КОНСТРУКЦИИ ДЛЯ ОБУРАЦИИ КАНАЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

Пробка из силиконовой смеси В 1998 году нами разработано устройство, названное «пробкой», для обтюрации костномозгового канала бедренной кости (Патент № 2129414 от 19.05.1998).

На заседании комиссии по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в травматологии, ортопедии и механотерапии Комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ (протокол № 1 от 23.02.2000 года) устройство рекомендовано к разработке и клиническим испытаниям в НИИ СП им. Склифисовского, РУДН, 20-й городской больнице г. Москвы. Разработчик пробки - НИИ резиновых и латексных изделий, г. Москва.

Пробка из силиконовой резиновой смеси обладает эластичностью, упругостью, прочностью, имеет шесть типоразмеров в форме усеченного конуса с гладкими поверхностями, что позволяет прочно и надежно обтурировать различные по диаметру костномозговые каналы бедренной кости при цементном эндопротезировании тазобедренного сустава, что, следовательно, сокращает длительность операции и повышает ее качество.

Рентгенологическое и морфологическое исследования участков бедренных костей кроликов в зоне контакта пробка-цемент не выявило повреждающего действия и специфической реакции контактной зоны на окружающие костные и костномозговые структуры.

Устройство для измерения диаметра костномозгового канала бедренной кости и ее удаления Для оптимального и качественного использования в практике эндопротезирования разработанной пробки нами разработано и внедрено в

практику устройство для измерения диаметра костномозгового канала бедра на уровне установки (Патент № 2159076 от 20.11.2000).

Устройство для имплантации пробки в костномозговой канала бедренной кости и ее удаления

В процессе разработки, внедрения и использования пробки для обтурации костномозгового канала нами разработано и внедрено в практику оригинальное устройство, задачей которого является обеспечение быстрого введения пробки в костномозговой канал бедренной кости на необходимую глубину и при необходимости ее удаление.

Разработанные и внедренные в практику устройство для измерения диаметра костномозгового канала бедренной кости и подбора оптимального размера обтуратора костномозгового канала бедра, а также устройство для имплантации и удаления пробки являются достаточно практичными и эффективными.

ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОПРОТЕЗИРО-ВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

7.1. Осложнения, связанные с эндопротезированием тазобедренного сустава.

7.1.1. Инраоперационные осложнения.

Анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений мы проводили, распределив больных на 2 группы: исследуемую и контрольную группу, в которые входило одинаковое количество больных - 126, при этом в контрольную группу вошли пациенты, которым не применялись разработанные способы диагностики и лечения, внедренные в практику ЭТС (таблица 3).

К интраоперационным осложнениям мы отнесли те осложнения, которые возникали непосредственно по ходу операции. Мы получили 4 различных интраоперационных осложнения у 4 (3.17%) пациентов (таблица 7.1), в контрольной группе - 33 осложнения у 27 (26,19%) пациентов.

восполнена. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Интраоперационные осложнения.

Характер осложнений Исследуемая группа Контрольная группа

абс. %% абс. %%

Перелом бедренного ложа - 5 3,97

Перелом диафиза бедренной кости - 2 1,57

Отрыв верхушки большого вертела 1 0,79 4 3,17

Нарушение пространственной ориентации чашки протеза - 9 7,14

Смещение костной пробки (с увеличение глубины бедренного ложа) 3 2,38 8 6,35

Распространение костного цемента за пределы вертлужной впадины - 3 2,38

Ранняя полимеризация костного цемента - 1 0,79

Кровопотеря - 1 1,06

Всего 4 3,17 33 26,19

7.1.2. Осложнения, выявленные в раннем послеоперационном периоде.

В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде мы получили 39 различных осложнений у 31 (32,29%) пациента (таблица 4).

В раннем послеоперационном периоде на 7-е и 10-е сутки умерло 2 (0,79%) больных от острой сердечной недостаточности в возрасте 72 и 77 лет.

7.1.3. Осложнения, выявленные в отдаленном послеоперацион ном периоде.

Отдаленные результаты ЭТС прослежены у 188 (74.60%) оперированных нами пациентов в сроки от 1 года до 8 лет.

Анализ отдаленных послеоперационных осложнений мы проводили, распределив больных по группам из расчета по 94 пациента в каждой группе(таблица 5).

Выявленные 45 осложнений в контрольной группе возникли у 31 (32,98%) пациентов.

В исследуемой группе больных, получено в 4 раза меньше осложнений, чем в контрольной.

Ранние послеоперационные осложнения

Характер ранних послеоперационных осложнений Исследуемая группа Контрольная группа

абс. абс. %%

Постгеморрагическая анемия 1 0,79 3 2,38

Послеоперационная гематома 1 0,79 3 2,38

Сохранение наружной ротационной контрактуры ипсилатеральной нижней конечности - 8 6,35

Вывих головки эндопротеза - 7 5,56

Поверхностное нагноение послеоперационной раны - 3 2,38

Тромбофлебиты 4 3,17 7

Застойная пневмония 2 1,57 4 3,17

Неврологические нарушения - 3 2,38

Парез кишечника - 1 0,79

Всего 9 7,14 39 30,05

Полученные данные убедительно доказывают эффективность внедренных в практику ЭТС диагностических и оперативных способов, разработка которых имела одну главную цель - профилактика возникновения осложнений, связанных с выполнением ЭТС.

Необходимо отметить, что не все полученные в обеих группах осложнения повлияли на качество лечения.

7.2. Оценка результатов эндопротезирования.

7.2.1. Оценка функции тазобедренного сустава.

Функцию тазобедренного сустава в отдаленные сроки наблюдения, как и при поступлении больных в стационар, мы оценивали по методике, предложенной ё'АиЫ£пе и Роз1е1 в модификации I. СЬагп1еу (СЬагп1еу I., 1979).

Таблица 5

Отдаленные послеоперационные осложнения

Характер поздних послеоперационных осложнений Исследуемая группа Контрольная группа

абс. абс. %%

Рецидив наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава 8 8,51

Комбинированная контрактура тазобедренного сустава 4 4,26 7 7,45

Возникновение параартикулярных оссификатов 7 7,45 12 12,77

Асептическая нестабильность компонен тов эндопротеза 3 3,19

Болевой синдром 5 5,32 8 8,51

Токсический перифокальный остеолиз с развитием вторичной нестабильности компонентов эндопротеза - - 5 5,32

Несостоятельность полиэтиленового вкладыша чашки эндопротеза - 2 1,57

Септическая нестабильность компонентов эндопротеза 1 1,06 " "

Всего 17 18,08 45 47,87

В таблицах 6 и 7 приведены результаты эффективности эндопротезирования в исследуемой и контрольной группах: положительный результат нами достигнут соответственно в 97,17% ив 90,65% случаев.

Таблица 6

Результаты оценки функции тазобедренного сустава в исследуемой группе

Критерии оценки функции сустава Результат ЭТС

Неудовлетворительный Удовлеворител ьный Хороший Отличный

Боль 2,13% 19,15% 51,06% 27,66%

Ходьба 3,19% 23,40% 46,81% 26,60%

Амплитуда движения 3,16% 21,31% 45,74% 29,79%

Результаты оценки функции тазобедренного сустава в контрольной группе

Критерии оценки функции сустава Результат ЭТС

Неудовлетворительный Удовлетворительный Хороший Отличный

Боль 8,51% 39,36% 31,91% 20,22%

Ходьба 10,39% 41,99% 25,57% 22,05%

Амплитуда движения 9,15% 41,49% 29,79% 19,57%

7.2.2. Рентгенологическая оценка результатов лечения.

Для оценки результатов ЭТС по рентгенограммам были изучены 7 параметров, характеризующих состояние вертлужной впадины и чашки, и 9 параметров, характеризующих состояние бедренного ложа и ножки эндопротеза.

Проведенные рентгенологические исследования позволили выявить результаты взаимоотношения костных структур и компонентов эндопротеза в динамике в виде различных рентгенологических проявлений, дать характеристику этим проявлениям, и в итоге -объективную оценку результатам ЭТС.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационные переломы бедренного ложа эндопротеза являются тяжелым осложнением бесцементного способа ЭТС. Большинство переломов бедренного ложа эндопротеза возникают в зоне его медиальной стенки, которая испытывает наибольшую нагрузку при тугой посадке ножки, возникающей при заболеваниях и состояниях, изменяющих анатомию проксимального отдела бедренной кости, к которым относятся диспластический коксартроз, предшествующая остеотомия бедренной кости, узкий и искривленный костномозговой канал.

2. Впервые разработанная методика определения показаний к выполнению интраоперационных способов профилактической остеотомии бедренного ложа эндопротеза является также эффективной методикой прогнозирования возникновения интраоперационных переломов бедренного ложа эндопротеза.

4. Способы интраоперационной профилактической остеотомии бедренного ложа эндопротеза показаны при заболеваниях и состояниях, изменяющих анатомию проксимального отдела бедренной кости, к которым относятся диспластический коксартроз, ювенильный ревматоидный артрит, врожденный вывих бедренной кости,

■ предшествующая остеотомия бедренной кости, узкий и искривленный костномозговой канал.

5. Разработанные варианты Т-образной, поперечной, сегментарной и щадящей остеотомии бедренного ложа протеза являются эффективной интраоперационной профилактикой возникновения и распространения перелома бедренной кости при ЭТС с использованием бесцементной фиксации эндопротеза.

6. У больных коксартрозом с укорочением ипсилатеральной конечности более чем на 3 см, наличием комбинированной контрактуры тазобедренного сустава с компенсаторным лордосколиозом возникает нарушение пространственной ориентации таза в трех плоскостях, как следствие нарушения взаимной пространственной ориентации между звеньями кинематической цепи: позвоночник - таз - тазобедренный сустав - нижняя конечность.

7. Одной из причин возникновения вывихов бедра в раннем послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава является некорректная установка чашки эндопротеза при ее имплантации у больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза.

8. Причинами возникновения вывиха головки эндопротеза в послеоперационном периоде эндопротезирования тазобедренного сустава является некорректная установка чашки эндопротеза у больных

коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза в трех плоскостях. Больным коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза в предоперационном периоде необходимы дополнительные клинические, рентгенологические и рентгенометрические исследования для определения углов наклона таза во всех плоскостях, во время операции чашку протеза необходимо устанавливать с учетом определенных углов наклона таза. Предложенная методика предоперационного дополнительного исследования больных коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза с последующей интраоперационной коррекцией пространственной ориентации чашки протеза с учетом определенных углов наклона таза является эффективной профилактикой ранних вывихов бедра.

9. Наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава, встречающаяся при тяжелых формах коксартроза, проявляется удлинением внутренних и укорочением наружных ротаторов бедра, нуждается в обязательном оперативном устранении во время эндопротезирования тазобедренного сустава, так как сохраненная ротационная контрактура способствует возникновению раннего вывиха головки эндопротеза и дальнейшему развитию недостаточности мягкотканных структур тазобедренного сустава. Разработанные способы интраоперационного устранения наружной ротационной контрактуры тазобедренного сустава позволяют восстановить утраченный сухожильно-мышечный дисбаланс, недостаточность мышц тазобедренного сустава, предупредить возникновение ранних вывихов бедра и рецидив наружной ротационной контрактуры.

10. Возникновению вывиха головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде способствует снижение тонуса мышц области тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста, что требует дополнительных мер, направленных на профилактику их возникновения и стабилизацию бедра. Эффективными в данных случаях являются

предложенные нами оперативные методики анатомического

восстановления и укрепления капсулы тазобедренного сустава.

11. Пробка-обтуратор костно-мозгового канала бедренной кости, комплект инструментария для его использования и способ цементирования ножки эндопротеза позволяют повысить качество заполнения бедренного ложа костным цементом и предупреждать такие осложнения, как миграция пробки распространение костного цемента за пределы бедренного ложа, развитие ранней нестабильности ножки эндопротеза.

12. Разработанный и внедренный комплекс профилактических и лечебно-диагностических мероприятий позволяет существенно улучшить результаты ЭТС, предупредить возникновение осложнений на разных этапах его выполнения и в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование в практике анатомо-рентгенологической классификации и методики рентгенометрического исследования бедренного ложа эндопротеза, методики рентгенографии тазобедренного сустава с определением истинного угла антеверсии головки и шейки бедренной кости позволит правильно ориентировать врача при планировании эндопротезирования тазобедренного сустава и прогнозировать необходимость выполнения профилактической остеотомии бедренного ложа протеза.

2. Применение всех способов профилактической остеотомии бедренного ложа эндопротеза показано при бесцементном способе фиксации эндопротеза в следующих случаях:

> при заболеваниях, изменяющих анатомию проксимального отдела бедренной кости, к которым относятся диспластический коксартроз, ювенильный ревматоидный артрит, врожденный вывих бедренной кости;

> в состояниях, изменяющих анатомию проксимального отдела бедренной кости: предшествующая остеотомия бедренной кости, узкий и искривленный костномозговой канал;

> при определенных рентгенометрических параметрах, где: шеечно-диафизарный угол бедренной кости больше 145°, угол продольной ротации проксимального отдела бедренной кости больше 15°, угол входа в бедренное ложе меньше 20°;

> когда нет достаточного количества типоразмеров ножки эндопротеза, или отсутствует возможность использовать цементный способ фиксации ножки эндопротеза.

3. Все виды профилактической остеотомии бедренного ложа эндопротеза необходимо дополнять костной аутопластикой зоны

остеотомии и наложением лавсанового или проволочного серкляжа.

4. Больным коксартрозом с сопутствующим компенсаторным лордосколиозом и нарушением пространственной ориентации таза в предоперационном периоде необходимо выполнять рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза в 2-х проекциях, проводить дополнительные рентгенометрические исследования для определения углов наклона таза во всех плоскостях, а во время операции чашке эндопротеза придавать пространственную ориентацию с коррекцией на определенную предоперационным исследованием величину углов наклона таза. Разработанная нами методика значительно облегчает эту задачу.

5. У лиц пожилого возраста со сниженным тонусом мышц области тазобедренного сустава требуются дополнительные меры, направленные на профилактику возникновения вывиха головки эндопротеза в раннем послеоперационном периоде и стабилизацию бедра, одними из которых являются разработанные оперативные методики анатомического восстановления и укрепления капсулы тазобедренного сустава.

6. Наружная ротационная контрактура тазобедренного сустава 2-3 степени нуждается в обязательном устранении во время эндопротезирования тазобедренного сустава, для чего могут быть использованы разработанные эффективные методики.

7. Разработанный и внедренный в практику ЭТС комплект для обтурации костномозгового канала бедренной кости при цементном

способе эндопротезирования тазобедренного сустава, состоящий из набора обтураторов шести типоразмеров для обтурации костномозгового канала бедренной кости, набора инструментов для измерения диаметра костномозгового канала бедренной кости и подбора оптимального типоразмера обтуратора, набора инструментов для имплантации обтуратора и его удаления после прохождения клинических испытаний может быть успешно использован в практике цементного способа фиксации эндопротеза.

8. Устройство для точной кладки и фиксации больного на операционном столе и навигатор для корректной имплантации вертлужного компонента эндопротеза могут быть широко и эффективно использованы в практике эндопротезирования тазобедренного сустава.

Одним из условий, позволяющих избегать отрицательных результатов, и способствующих повышению качества эндопротезирования тазобедренного сустава, является постоянный анализ каждого отдельного случая в динамике.

9. Практические рекомендации подробно изложены в изданных методических рекомендациях и пособии для практических врачей:

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колесник, А.И. Способ предупреждения раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, М.А. Колесник // YI съезд травматологов и ортопедов России (9-12 сент., 1997 г. ; г. Н. Новгород): Тез. докл./ Нижегород. НИИ травматологии и ортопедии, - Н. Новгород, 1997. - С. 566.

2. Колесник, А.И. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава и головки бедренной кости / А.И. Колесник, В.В. Фришко // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сб. науч. тр. / Курский гос. мед. ун-т. -Курск, 1998. - С. 56.

3. Колесник, А.И. Профилактика раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, В.В. Фришко // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сб науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск,1998. - С. 56.

4. Колесник, А.И. Профилактика раскола бедренной кости при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, В.В. Фришко // Паллиативная медицина и реабилитация. -1998.-№2-3.-С. 133.

5. Шеенко, Ю.А. Проблемы и перспективы развития эндопротезирования крупных суставов в г. Курске и Курской области / Ю.А. Шеенко, A.M. Булаев, А.И. Колесник //Человек и его здоровье: Курский научно-практ. вестн. / Курский гос. мед. ун-т. - 1999. - № 4. - С.53 - 55.

6. Колесник, А.И. О некоторых проблемах эндопротезирования тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, В.Н. Мишустин // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог, науч. сессии КГМУ / Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 1999. - Ч. 1. - С. 57 -58.

7. Колесник, А.И. Особенности переломов бедренной кости при тугой посадке ножки протеза / А.И. Колесник, A.B. Иванов, A.M. Булаев // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог, науч. сессии КГМУ / Курский гос. мед. ун-т. - Курск,1999. - 4.1. - С. 58 -59.

8. Колесник, А.И. К вопросу о наружной патологической установке нижней конечности при различных формах коксартроза / А.И. Колесник, A.A. Черхигов // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог. науч. сессии КГМУ / Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 1999. - 4.1. - С. 59 - 60.

9. Колесник, А.И. Наружная патологическая установка бедра при различных формах коксартроза / А.И. Колесник, A.A. Черхигов // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог, науч. сессии КГМУ / Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 1999. - 4.1. - С. -60.

10. Колесник, А.И. Эндопротезирование тазобедренного сустава с интраоперационным устранением наружной патологической установки бедра / А.И. Колесник, A.A. Черхигов И Актуальные вопросы медицины

и фармации: Материалы 64-й итог. науч. сессии КГМУ / Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 1999. - Ч. 1. - С. 60 - 61.

11. Булаев, A.M. Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава / A.M. Булаев, В.Н. Мишустин, А.И. Колесник // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог. науч. сессии КГМУ / Курский гос. мед. ун-т.-Курск, 1999. -4.1. - С. 24- 25.

12.Предупреждение переломов бедренной кости при установке ножки эндопротеза тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г. Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ; Под ред. K.M. Шерепо. - М., 2000.-С. 43-44.

13.Профилактика ранних осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г. Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ; Под ред. K.M. Шерепо. - М., 2000. - С. 42.

14.Способ устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г. Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ; Под ред. K.M. Шерепо. - М., 2000. - С. 42 - 43.

15.Применение силиконового обтюратора при цементном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г. Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ; Под ред. K.M. Шерепо. - М„ 2000. - С. 44 - 45.

16.Новое устройство для фиксации больного на операционном столе/ А.И. Колесник, А.М. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Эндопротезирование крупных суставов; Симп. с междунар. участием (г. Москва; 17-19 мая

2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ; Под ред. K.M. Шерепо. - М., 2000. - С. 46. 17.Устройство для точной установки чашки эндопротеза тазобедренного сустава /А. И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г. Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ; Под ред. K.M. Шерепо. - М., 2000. - С. 46 - 47. 18.0шибки, осложнения и их профилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Эндопротезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием (г. Москва; 17-19 мая 2000 г.) / Гос. учреждение науки ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ; Под ред. K.M. Шерепо. - М., 2000. - С. 47 - 48. 19,Огдаленные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом «Компомед» / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию каф. травматологии, ортопедии и экстрем, медицины РГМУ им. И.П. Павлова (14-16 сент. 2000 г.; г.Рязань) / Рязан. гос. мед. ун-т. им. И.П. Павлова. - Рязань,2000. - С. 16 -17.

20.Методика оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава/ А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию каф. травматологии, ортопедии и экстрем, медицины РГМУ им. И.П. Павлова (14-16 сент. 2000 г.; г.Рязань) / Рязан. гос. мед. ун-т. им. И.П. Павлова. - Рязань,2000. - С. 18 - 19.

21.Показания к остеотомии медиальной стенки бедренной кости профилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию каф. травматологии, ортопедии и экстрем, медицины РГМУ им. И.П. Павлова (14-16 сент. 2000 г.; г. Рязань) / Рязан. гос. мед. ун-т. им. И.П. Павлова. - Рязань,2000. - С. 27 - 28.

22.Устройство для измерения диаметра костномозгового канала бедренной кости / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию каф. травматологии, ортопедии и экстрем, медицины РГМУ им. И.П. Павлова (14-16 сент. 2000 г.; г. Рязань) / Рязан. гос. мед. ун-т. им. И.П. Павлова. - Рязань,2000. - С. 28 - 29.

23.Тотальное эндопротезирование при застарелых переломовывихах в тазобедренном суставе / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию каф. травматологии, ортопедии и экстрем, медицины РГМУ им. И.П. Павлова (14-16 сент. 2000 г.; г. Рязань) / Рязан. гос. мед. ун-т. им. И.П. Павлова. - Рязань,2000. - С. 60.

24.Колесник, А.И. Предупреждение переломов бедренного ложа при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов//Вестн. РГМУ. - 2000.- № 4 (14). - С. 49 - 53.

25.Колесник, А.И. Эндопротезирование тазобедренного сустава с интраоперационным устранением наружной ротации нижних конечностей / А.И. Колесник, А.. Булаев, А.Б. Орлов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2000. - № 3. — С. 59 -62.

26. 10-летний опыт применения различных видов эндопротезов / В.В. Кузьменко, А.Б. Орлов, В.В. Безверхий, А.И. Колесник // Эндопротезирование. Артроскопия. Остеосинтез: Материалы Всерос. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. - М., 2000. - С. 40 - 43.

27.Устройство для фиксации больного к операционному столу при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, В.В. Андросов, A.M. Булаев и др. // Актуальные вопросы медицины и фармации: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ/ Курский гос. мед. ун-т. - Курск,2000. - С. 238 - 239.

28.0сложнения и их профилактика в эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, В.Н. Мишустин, A.M. Булаев, A.A. Черхигов //

Актуальные вопросы медицины и фармации: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ/ Курский гос. мед. ун-т. - Курск,2000. - С. 239 - 240.

29. Предупреждение переломов бедренной кости при установке ножки эндопротеза тазобедренного сустава: Пособие для врачей / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов, A.A. Черхигов. - Курск, 2000. - С. 10.

30.Способ оптимального расположения вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава у больных с фиксированным компенсаторным перекосом таза / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Актуальные вопросы медицины и фармации: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ/ Курский гос. мед. ун-т. - Курск,2000. - С. 240-241.

31.Устройство для ориентирования расположения чашки эндопротеза при эндопротезировании тазобедренного сустава/ А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Актуальные вопросы медицины и фармации: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ/ Курский гос. мед. ун-т. -Курск,2000. - С. 241 - 242.

32.Интраоперационная профилактика ранних и поздних осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, А.Д. Мясников, A.M. Булаеви др. // Человек и его здоровье: Курский научно-практ. веста. / Курский гос. мед. ун-т. - 2001.- № 7. - С. 38 - 45.

33.Предупреждение переломов бедренного ложа при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, А.Д. Мясников, A.M. Булаев и др. // Человек и его здоровье: Курский научно-практ. веста. / Курский гос. мед. ун-т. - 2001.- № 7. - С. 45 - 52.

34. Оперативная профилактика перелома бедренного ложа протеза при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов, Д.А. Иванов // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000. - Вып. 3. -С. 85-87.

35.Способ цементирования ножки протеза тазобедренного сустава / А.И. Колесник, А.М. Булаев, А.Б. Орлов, Д.А. Иванов // Человек и его

здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000. - Вып. 3,-С. 95-97.

36.Способ профилактики вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов, Д.А. Иванов // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000,- Вып.З.-С. 98-99.

37.Способ крепления капсулы тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов, Д.А. Иванов // Человек и его здоровье: С5. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000,- Вып.З.- С. 99 - 100.

Зв.Анатомо-биомеханическое обоснование ротации таза у больных коксартрозом и укорочением ипси-латеральной нижней конечности/ А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов, Д.А. Иванов // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000,- Вып.З.-С. 100-102.

39. Новый способ рентгенографии и рентгенометрии для измерения антеверзии головки и шейки бедренной кости / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов, Д.А. Иванов // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000.- Вып.З.- С. 102 - 103.

40.Современный силиконовый обтуратор костномозгового канала бедренной кости при цементном способе эндопротезирования тазобедренного сустава / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов, Д.А. Иванов // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. -Курск, 2000.- Вып.З.- С. 104- 105.

41.Результаты лечения больных с ложными суставами шейки бедренной кости / A.M. Булаев, А.И. Колесник, А.Б. Львовский, С.И. Тиганов // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000,- Вып.З.- С. 105- 105.

42.Повышение эффективности внутрисуставного действия хондропротективных препаратов при лечении деформирующего гонартроза / Н.В. Стороженко, Г.М. Дубровин, П.В. Ковалев и др. // Человек и его здоровье: Сб. науч. тр./ Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2000,- Вып.З,- С. 106-109.

43.Колесник, А.И. Техническое обеспечение цементного способа эндопротезирования тазобедренного сустава: Метод, рекомендации / А.И. Колесник, А.Б. Орлов. - Курск, 2001. - 8 с.

44. Колесник, А.И. Нарушение взаимной пространственной ориентации в кинематической цепи таз - позвоночник у больных коксартрозом с укорочением ипсилатеральной конечности: Метод, рекомендации / А.И. Колесник, А.Б. Орлов. - Курск, 2001. - 19 с.

45. Колесник, А.И. Интраоперационное устранение наружной ротационной контрактуры бедра при зндопротезировании тазобедренного сустава: Метод, рекомендации /А.И. Колесник, А.Б. Орлов. - Курск, 2001. - 11 с.

46.Способ измерения антеверзии головки и шейки бедренной кости /А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Новые технологии в медицине: Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием; Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования: Тез. симп. (19-21 сент. 2000 г.; г. Курган) / Рос. Науч. центр им. Г.А. Илизарова. - Курган, 2000. - 4.1. - С. 136.

47.Модификация профилактической остеотомии бедренного ложа протеза при бесцементном эндопротезировапнии / А.И. Колесник, A.M. Булаев, А.Б. Орлов и др. // Новые технологии в медицине: Материалы научно-практ. конф. с междунар. участием; Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования: Тез. симп. (19-21 сент. 2000 г.; г. Курган) / Рос. Науч. центр им. Г.А. Илизарова. -Курган, 2000,-4.1.-С. 136.

48. С 1 2129414 RU 6 А 61 В 17/56. Устройство для обтурации костномозгового канала бедренной кости при зндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Лопатин В.В., Тимофеев С.Е. , Колесник М.А. (Курский гос. мед. ун-т). - № 96101652/ 14; Заявл. 27.04.99 // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 12.- С. 14.

49. С 1 2134555 RU 6 А 61 В 17/ 56 . Способ предупреждения раскола вертельной области бедра при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И. , Колесник М.А., Андрианов

В .А. ( Курский гос. мед. ун-т.). - № 98109256/ 14; Заяв. 19.05.98 // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 23. - С. 4.

50. С 1 2139004 RU 6 А 61 В 17/ 56. Способ транспозиции сухожильно костно-мышечного комплекса вертельной области с интраоперационным устранением патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И. ( Курский гос. мед. ун-т). - № 98122800/ 14 ; Заявл. 22.12.98 // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 28. - С. 8.

51. С 1 № 2146898 RU 7 А 61 В 17/ 56. Способ интраоперационного устранения патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И. (Курский гос. мед. ун-т). - № 98120380/ 14; Заявл. 13.11.1998 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000,- № 9. - С. 8.

52. С 1 2151576 RU 7 А 61 F 2/ 36. Устройство для имплантации пробки в костномозговой канал бедра и ее удаления при эндопротезировании тазобедренного сустава/ Колесник А.И., Андросов В.В., Булаев А.М. и др. (Курский гос. мед. ун-т). - № 99122840/ 14; Заявл. 03.11.1999 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000.- № 18. - С. 5.

53. С 1 2152764 7 А 61 В 17/ 56, А 61 F 2/34, 2/ 32. Устройство для ориентирования положения чашки эндопротеза при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., В.В. Андросов В.В., Орлов А.Б., Черхигов A.A. (Курский гос. мед. ун-т). - № 99125278/ 14; Заявл. 07.12.1999 // Изобретения (заявки и патенты). -2000.-№20.-С. 10.

54. С 1 2155009 RU 7 А 61 В 17/ 56. Способ имплантации чашки эндопротеза тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Безверхий В.В. (Курский гос. мед. ун-т). - № 99112579/ 14; Заявл. 07.12.1999 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - № 24. -С. 8.

55. С 1 2157098 RU 7 А 61 В 5/ 107. Устройство для измерения угла антеверзии и ретроверзии шейки мацерированной и «свежей» трупной бедренной кости / Колесник А.И., Андросов В.В., Орлов А.Б. и др.

(Курский гос. мед. ун-т). - № 2000102206/ 14; Заявл. 01.02.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - № 28. - С. 10.

56. С 1 2159076 RU 7 А 61 В 5/ 107, А 61 F 2/32. Устройство для измерения диаметра костномозгового канала бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Андросов В .В., Орлов А.Б. и др. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000102207/14; Заявл. 01.02.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2000. - Кг 32. - С. 8.

57.С 1 2161942 RU 7 А 61 G 13/12. Устройство для фиксации больного при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Булаев A.M. ( Курский гос. мед. ун-т).- № 99122839/ 14; Заявл. 03.11.1999 // Изобретения (заявки и патенты). -2001.-№2,- С. 6.

58. С 1 2164095 RU 7 А 61 В 17/ 56. Способ профилактики раскола бедренного ложа протеза при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Булаев A.M. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000107536/ 14; Заявл. 30.03.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2001. - № 8.- С. 6.

59. С 1 2164380 RU 7 А 61 В 6/04, А 61 F 2/36, А 61 В 5/103. Устройство для обеспечения измерения антеверзии головки и шейки бедренной кости / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Романова Е.Ю. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000112313/ 14; Заявл. 18.05.2000 II Изобретения (заявки и патенты). - 2001. - № 9. - С. 7.

60. С 1 2164378 RU 7 а 61 В 5/ 103. Способ рентгенографии бедренной трупной кости / Колесник А.И. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000115557/ 14; Заявл. 20.06.2000 // Изобретения (заявки и патенты). -2001.-№9.- С. 11.

61. С 1 2164097 RU 7 А 61 И 17/ 56. Способ крепления капсулы тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000115556/ 14 ; Заявл. 20.06.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2001. • № 8. - С. 5.

62. С 1 № 2165237 RU 7 А 61 В 5/103. Способ измерения антеверзии головки и шейки бедренной кости / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Романова Е.Ю. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000115557/ 14; Заявл. 18.05.2000 //Изобретения (заявки и патенты). -2001.-№ 11.-С. 9.

63. С 1 2164789 RU 7 А 61 F 2/32, А 61 В 17/56. Способ цементирования ножки протеза при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Гришин В.Н. (Курский гос. мед. ун-т). - № 200015554/14; Заявл. 20.06.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2001. - № 10. - С. 8.

64. С 1 21644096 RU 7 А 61 В 17/56. Способ предупреждения раскола бедренного ложа протеза при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Булаев А.М. ( Курский гос. мед. ун-т). - № 2000107538/ 14; Заявл. 30.03.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2001. - № 8. — С. 6.

65. С 1 2164377 RU 7 А 61 В 5/103. Устройство для измерения угла антеверзии и ретроверзии шейки мацерированных и «свежих» трупных бедренных костей / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A. ( Курский гос. мед. ун-т). - № 2000112315/14 ; Заявл. 18.05.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2001. - № 9. - С. 9.

66. С 1 2166293 RU 7 А 61 В 17/56. Способ щадящей остеотомии бедренного ложа протеза при зндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A., Дубровин Г.М. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000115558/ 14; Заявл. 20.06.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2001. - № 13. - С. 4.

67. С 1 2170558 RU 7 А 61 В 17/56. Способ профилактики вывиха головки протеза бедренной кости / Колесник А.И., Орлов А.Б., Черхигов A.A. (Курский гос. мед. ун-т). - № 2000115555/ 14; Заявл. 20.06.2000 // Изобретения (заявки и патенты). - 2001. - № 20. - С. 4.

68. С 1 2170557 RU 7 А 61 В 17/ 56. Способ определения показаний к остеотомии медиальной стенки бедренного ложа при эндопротезировании тазобедренного сустава / Колесник А.И., Орлов

А.Б., Черхигов А.А., Безверхий В.В. ( Курский гос. мед. ун-т). - № 2000107537/14; Заявл. 30.03.2000 // Изобретения (заявки и патенты). -2001.-№20,- С. 5.

69. Kolesnik, А. I. Procédé permettant de prévenir la sciure de la zone vertelle de la hanche dans le cas de l'applicatijn d'une endoprothese / A.I. Kolesnik, MA. Kolesnik// Cataloque de 48-eme salon mondial de l'innovation, de recherche et des nouvelles technologies. - Brussels eureka, 1999. - P. 103.

70. Kolesnik, A. I. Dispositif pour obturer le canal osseux de moelle lors de l'ap plicatijn endoprothese de l'articulation coxo-femorale / A.I. Kolesnik, V.V. Lopatin// Cataloque de 48-eme salon mondial de l'innovation, de recherche et des nouvelles technologies. - Brussels eureka, 1999. - P. 103.