Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины

00345533Э

На правах рукописи

МАЛЮТИН Алексей Павлович

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДЕФЕКТАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 5 0РН2ОО8

Саратов - 2008

003455939

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Морозов Владимир Петрович;

доктор медицинских наук Слободской Александр Борисович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «24» декабря 2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_» ноября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 20-34% случаев тотальное эндопротезиро-вание тазобедренного сустава выполняется у больных, которые ранее были оперированы по поводу травм и заболеваний данного сустава (Barden В., Ding Y., Fitzek J.G. et al., 2003). Артропластика в условиях ранее проведённого оперативного вмешательства в области тазобедренного сустава отличается сложностью хирургического доступа из-за наличия рубцовых тканей, ранее установленных металлоконструкций, нарушений анатомических взаимоотношений и дефектов основных и вспомогательных элементов тазобедренного сустава (Корнилов Н.В., Войтович A.B., Машков В.М., 1997; Бейдик О.В., Кире-ев С.Н., Трошкин Ю.В. и соавт., 2006; Волошин В.П., Мартыненко Д.В., Козлов P.C., 2006; Кузьмин П.Д., Матушевский Г.А., Ключников М.А., 2006; Морозов В.П., Москов Л.А., Ямщиков О.Н., 2006; Слободской А.Б. Бадак И.С., Воронин И.В. и соавт., 2008), поэтому актуальной является оптимизация условий проведения эндопротезирования тазобедренного сустава после ранее выполненных оперативных вмешательств на фоне вторично развившихся артрозов (Гафаров Х.З., Валеев И.А., Загидуллин М.В. и соавт., 2004: Надеев Ал.А., Надев A.A., Иванников C.B. и соавт., 2004; Шаповалов В.М., Аверкиев В.А., Ар-тюх В.А., 2008). До настоящего времени нет четких критериев в отношении доступа для полноценной ревизии структур сустава, выбора типа эндопротеза и его компонентов, материала для костной пластики, техники и оперативных приёмов эндопротезирования при тотальной артропластике после травм и операций на тазобедренном суставе (Городний И.П., 1999; Парфеев Д.Г., 1999; Божкова С.А., 2000; Дадаев М.Х., Гончаров М.Г., Голубев В.Г. и соавт., 2008; Куропаткин Г.В., 2008; Куропаткин Г.В., Ельцев Ю.П., Седова О.Н., 2008).

Одной из важных проблем ортопедии является лечение больных с дис-плазией тазобедренного сустава. Применяемые способы коррекции диспласти-чески изменённого тазобедренного сустава не всегда эффективны, а в ряде случаев приводят к прогрессированшо заболевания (Загородний Н.В., 1998; Афау-нов А.И., Афаунов A.A., Ахтем Ю.Д. и соавт., 2006). Тотальное эндопротезиро-

вание тазобедренного сустава при запущенных стадиях диспластического кок-сартроза сопряжено с существенными сложностями и чревато серьёзными осложнениями, так как из-за наличия врождённой неполноценности вертлужной впадины, тонких тазовых костей, узости и искривленности её костномозгового канала, последствий выполнявшихся ранее хирургических вмешательств весьма сложно гарантировать соблюдение основных требований к технике эндопроте-зирования стандартными моделями (Шерепо K.M., 1990; Загородний Н.В., 1998; Камоско М.М., 2006; Карлов A.B., Лазарев В.Я., Корощенко С.А. и соавт., 2006; Кузьмин П.Д., Матушевский Г.А., Ключников М.А., 2006). При диспла-стическом коксартрозе в связи с разнообразием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится искать индивидуальное решение (Корж A.A., Танькут В.А., Филиппенко В.А., 1997).

Основная причина неудовлетворительных отдалённых результатов эндо-протезирования тазобедренного сустава заключается в нестабильности верт-лужного компонента вследствие неадекватности костного ложа (Гафаров Х.З., Валеев И.А., Загидуллин М.В. и соавт., 2004; Шаповалов В.М., Аверкиев В.А., Артюх В.А., 2008), которое нельзя углубить до обеспечения должного пространственного расположения (Ахтямов И.Ф., 2005; Абельцев В.П., 2007), позволяющего рассчитывать на долговременную стабильность эндопротеза (Ку-ропаткин Г.В., 2008). В связи с этим предложены разные способы имплантации вертлужного компонента эндопротеза, которые, к сожалению, не всегда приводят к положительному результату (Зырянова Т.Д., Шендеров В.А., 1993; Тихи-лов P.M., Машков В.М., Сивков B.C. и соавт., 2006; Шаповалов В.М., Аверкиев В .А., Артюх В .А., 2008).

Таким образом, несмотря на сложности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, оно занимает лидирующее положение в лечении больных с последствиями травм и заболеваниями тазобедренного сустава. Для повышения эффективности этой операции и увеличения сроков функционирования искусственного сустава в организме требуется систематизация изменений костных структур тазобедренного сустава, в частности, вертлужной впадины.

До настоящего времени нет единого мнения по технике подготовки свободного трансплантата для формирования костного ложа в зоне установки вертлужного компонента эндопротеза и выбору метода его фиксации; не разработан алгоритм, позволяющий индивидуализировать процесс создания ложа для имплантации чашки эндопротеза в зависимости от степени поражения вертлужной впадины; не отработаны методики ведения больных в до- и послеоперационном периодах.

Цель работы - улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с дефектом вертлужной впадины на основании разработки алгоритма индивидуализированного выбора конструкции и способа комбинированной артропластики.

Задачи исследования:

1. Провести анализ послеоперационных осложнений при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава с учётом тяжести и кратности оперативного лечения.

2. Предложить рабочую классификацию дефектов вертлужной впадины.

3. Разработать способ комбинированной артропластики при эндопротези-ровании тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины.

4. Усовершенствовать тактику эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом степени поражения вертлужной впадины.

5. Оценить клиническую эффективность предложенной тактики эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени дефекта вертлужной впадины по функциональному состоянию тазобедренного сустава.

Научная новизна

Разработана рабочая классификация дефектов вертлужной впадины на основании анализа исходов первичного и ревизионного эндопротезирования при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.

Определены рациональные критерии выбора типа эндопротеза и способа артропластики тазобедренного сустава, снижающие риск возникновения осложнений в зависимости от характера дефектов вертлужной впадины.

Проведён сравнительный анализ результатов первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного с пластикой верт-лужной впадины и без неё. Показано, что индивидуализация способа фиксации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с применением пластики вертлужной впадины и/или антипротрузионных конструкций существенно повышает функциональное состояние оперированной конечности.

Практическая значимость исследования

Предложенная рабочая классификация дефектов вертлужной впадины позволяет выбрать оптимальную тактику формирования костного ложа для установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Разработанный алгоритм выбора конструкции эндопротеза тазобедренного сустава и способа его имплантации обеспечивает оптимизацию установки вертлужного компонента и тем самым существенно снижает вероятность возникновения его нестабильности у больных с диспластическими изменениями сустава, ревматоидными заболеваниями, последствиями травм и предшествующих операций на нём.

Оригинальная комбинированная костная пластика вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений, в том числе нестабильности вертлужного компонента эндопротеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование разработанной рабочей классификации дефектов вертлужной впадины позволяет оптимизировать тактику установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава; при этом выбор имплантата и способ костной пластики определяются локализацией и величиной костного дефекта.

2. Индивидуализация эндопротезирования тазобедренного сустава с арт-ропластикой с учётом анатомо-функциональных дефектов вертлужной впадины позволяет сформировать полноценное имплантационное ложе, способное обес-

печить первичную и долговременную стабильность вертлужного компонента эпдопротеза и восстановить опороспособность конечности.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседании областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2006); научно-практической конференции ревматологов Юга России (Кисловодск, 2007), научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» (Воронеж, 2008); заседании областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, 2008).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу травматолого-ортопедических отделений ЛПУ г.Ростова-на-Дону (МЛПУ ГБСМП №2; ГУЗ «ЦВМиР №1»; НУЗ ^Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД); отдела новых технологий в ортопедии ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Имеется патент РФ на изобретение (№ 2340299).

Объём и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 164 страницах текста, состоит из введения, главы обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 32 рисунками. Список литературы содержит 240 источников, в том числе 114 отечественных и 126 зарубежных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За 2000-2007 г.г. в отделении ортопедии ФГУ ЮОМЦ Росздрава г. Ростова-на-Дону и на базе ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» эндопротезирова-ние тазобедренного сустава было выполнено у 350 пациентов. Среди больных было 150 (42,9%) мужчин и 200 (57,1%) женщин в возрасте от 18 до 92 лет. Больные в возрасте старше 40 лет составляли 81,4% (285 чел.).

Первичное эндопротезирование выполнено 99 (28,3%) больным: 28 - с ревматоидным артритом и подагрой, 20 - с диспластическим коксартрозом, 14 - с неправильно сросшимися переломами проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, 37 - с асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК). Эндопротезирование после ранее выполненных операций (в анамнезе корригирующие остеотомии - 15 человек; остеосинтез проксимального отдела бедренной кости - 39; остеосинтез перелома шейки бедренной кости - 35; миотомии - 15) осуществлено 104 больным (29,7%). Остальные 55 пациентов (15,7%) подверглись ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава.

258 пациентам (73,7%) было выполнено тотальное замещение тазобедренного сустава без пластики и 92 пациентам (26,3%) - эндопротезирование с комбинированной артропластикой вертлужной впадины, В 25 случаях (7,1%) использована оригинальная комбинированная костная артропластика вертлужной впадины (патент РФ № 2340299 «Способ пластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава»). Артропластику осуществляли с использованием костных трансплантатов и антипротрузионных конструкций (сетка Мюллера, Бурш Шнейдера, Октопус); при этом у 61 больного (17,4%) восполнение костного дефекта осуществляли аутокостной стружкой в сочетании с костной крошкой из аллокости с добавлением коллапана. У 22 пациентов (7,1%) для артропластики использовали структурные костные трансплантаты в сочетании с губчатой аутокостью, костной крошкой из аутокости с добавлением губчатой крошки из аллокости. В 6 клинических случаях (1,7%)

единичные дефекты заполняли костной крошкой из аутокости с коллапаном. В 3 случаях использовали массивные костные трансплантаты.

В работе использовали клинические, рентгенологические, лабораторные и статистические методы исследования. Клинический метод исследования включал в себя опрос пациента и выяснение анатомических и функциональных изменений тазобедренного сустава. Из анамнеза выявляли давность заболевания, характер и тяжесть течения болезни, предшествующее лечение, операции и их осложнения. При осмотре обращали внимание на походку, постановку стоп. Определяли ось конечности, измеряли длину конечности и величину атрофии мышц. Выясняли возможность передвижения больного.

Функциональную оценку тазобедренного сустава осуществляли до и после операции по схеме Харриса, учитывая болевой синдром, хромоту, дополнительную опору, пользование транспортом.

Выполняли прямую обзорную рентгенографию костей таза и обоих тазобедренных суставов с захватом диафиза бедренных костей до средней трети, а также боковую рентгенографию поражённого сустава. 63 больным из 99 перед проведением первичного эндопротезирования осуществляли компьютерную томографию тазобедренного сустава с реконструкцией изображения в трёхмерном и мультипланарном режимах.

Клинико-лабораторное исследование включало в себя общий анализ крови, биохимический анализ, коагулограмму крови и общий анализ мочи.

Полученные количественные данные были подвергнуты статистической обработке. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Нулевую гипотезу отбрасывали при уровне достоверности менее 0,05. Для выяснения значимости различных факторов, способствующих развитию послеоперационных осложнений, был проведён статистический анализ с применением двух- и трёхвходовых таблиц сопряжённости и расчётом критерия независимости % Пирсона. Признаки счи-

тали зависимыми друг от друга при р<0,05. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0". РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ На первом этапе выбора хирургической тактики при эндопротезировании тазобедренного сустава определяли тип дефекта вертлужной впадины. В настоящее время для классификации дефектов вертлужной впадины используют две основные классификации - B.D. Katthagen (1995) и W. Paprosky (1994). Наличие сложного деления на группы и степени делает классификацию B.D. Katthagen малопригодной для практических целей, хотя она обладает наиболее выраженной универсальностью. В классификации W. Paprosky (1994) оценка дефектов вертлужной впадины основана на уже имеющейся нестабильности верт-лужного компонента и степени его миграции относительно основных рентгенологических ориентиров, что делает её неприемлемой для предоперационного планирования операции.

Для рационального подхода к выбору операционной тактики и конструкции вертлужного компонента нами разработана рабочая классификация дефектов вертлужной впадины, включающая 6 типов: -1 тип - единичные кисты объёмом 5 куб.см;

-11 тип - множественные кисты, занимающие более 30% вертлужной впадины; -III тип - разрушение крыши вертлужной впадины при её дисплазии;

- IV тип А - протрузия вертлужной впадины с куполообразным выпячиванием

дна в полость малого таза;

- IV тип В - полное пролабирование головки бедренной кости в малый таз с пе-

реломом дна вертлужной впадины;

- V тип А - комбинационные двухсегментарные дефекты вертлужной впадины;

- V тип В - комбинационные трёхсегментарные серьёзные разрушения верт-

лужной впадины;

- VI тип - катастрофические разрушения вертлужной впадины (тазовая неус-

тойчивость).

VB;26,1 J tl; 10.9

ÍVB; 5,4 IVA; 16,3

[a i □ и в ni □ IVA т IVB dva «VB DVI |

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от типа дефектов вертлуж-ной впадины

Таблица 1

Алгоритм выбора хирургической тактики при асептической нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в зависимости от типа __дефектов вертлужной впадины_

Типы дефектов Рекомендованные методики

I, II (S>90%) Установка компонента «press-fit» фиксации

III (S>80%) Установка компонента «press-fit» фиксации; для увеличения площади контакта на границе кость-имплантат возможно применение аутокостной стружки, полученной в процессе обработки вертлужной впадины фрезами

IV A (S>70%) Аллокостная пластика дефектов монолитными трансплантатами в сочетании с установкой компонента «press-fit» фиксации

IV Б (S<70%) Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с аллокостной пластикой «чипсами»

V A (S>70%) Аллокостная пластика дефектов «чипсами» в сочетании с установкой компонента «press-fit» фиксации

V Б (S<70%) Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с аллокостной пластикой «чипсами»

VI Установка антипротрузионных конструкций в сочетании с аллокостной пластикой дефектов массивными трансплантатами

S - площадь контакта на границе кость-имплантат

Рис. 2. Алгоритм выбора метода артропластики при эндопротезировании тазобедренного сустава

В зависимости от типа дефектов вертлужной впадины получено следующее распределение 92 больных, подвергнутых эндопротезированию тазобедренного сустава в сочетании с пластикой вертлужной впадины (рис. 1): пациентов с V В типом было 26,1%, IV А - 16,3% и III - 15,2%. Дефекты, относящиеся к IV и V типам, составляли 61,9%, что указывало на серьёзные повреждения ложа для имплантации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Тип костных дефектов вертлужной впадины позволяет выбрать оптимальный вариант ревизионной артропластики (табл. 1, рис. 2).

При дефектах вертлужной впадины I—II типов и площади контакта на границе кость-имплантат более 90% достаточно установить компонент «pressfit» фиксации. При III типе дефекта для увеличения площади контакта на границе кость-имплантат дополнительно следует использовать пластику аутокост-ной стружкой, полученной после обработки вертлужной впадины фрезами. При

высоких степенях дисплазии для создания полноценного вертлужного ложа находили целесообразным применять антипротрузионные укрепляющие конструкции.

При IV типе дефектов возможны два варианта выполнения ревизионной артропластики в зависимости от площади контакта на границе кость-имплантат. Если площадь контакта более 70%, то рекомендуется установка компонента «press-fit» фиксации в сочетании с аллокостной пластикой протру-зионного дефекта вертлужной впадины монолитными аллотрансплантатами из метаэпифизов болынеберцовой кости либо из головок бедренных костей. При площади контакта менее 70%, на наш взгляд, может быть рекомендована установка антипротрузионных конструкций в сочетании с костной аллопластикой спонгиозными «чипсами» для восстановления костной массы вертлужной впадины.

При V типе дефектов вертлужной впадины, как и при IV типе, выбор компонента зависит от площади контакта на границе кость-имплантат. При площади контакта более 70% показана установка компонента «press-fit» фиксации. При меньшей площади контакта рекомендована установка антипротрузи-онной конструкции. В обоих случаях для восстановления костной массы целесообразно использовать аллокостные спонгиозные «чипсы».

При VI типе дефекта вертлужной впадины необходимо проводить костную аллопластику массивными костными трансплантатами. При данном типе дефекта костный аллотрансплантат, в первую очередь, выполняет механическую, опорную функцию. После восстановления опороспособности вертлужной впадины может быть проведена установка антипротрузионной конструкции.

Основываясь на предложенной рабочей классификации дефектов и разработанном алгоритме выбора конструкции, нами предложен оригинальный способ артропластики вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава (патент РФ № 2340299). Во время операции после извлечения нестабильного ацетабулярного компонента и иссечения рубцово-измененных тканей определяли размеры дефекта в наиболее широком месте и проводили обра-

ботку вертлужной впадины фрезами до появления «капли росы». С помощью пилы формировали трансплантат, который путем вклинивания внедрялся в дефект вертлужной впадины передней и (или) задней стенок; дефект крыши восстанавливали путём формирования фрагмента головки с подготовкой контактных поверхностей и фиксацией винтами. Дополнительно вертлужную впадину выстилали аллогенными (аутологичными) костными пластинами; пустоты заполняли костной крошкой, измельчённой до однородной массы и промытой неоднократно в растворе антисептика с добавлением коллапана в соотношении 1:10. Данную массу плотно импактировали по всему периметру вертлужной впадины. На эту основу устанавливали укрепляющую конструкцию (Muller ring или Burch-Schneider cage). При выполнении пластики вертлужной впадины массивными трансплантатами из ауто- и/или аллокости учитывали силовую ориентацию костных балочных структур и направление физиологических нагрузок, свойственное зоне трансплантации, для повышения стабильности верг-лужного компонента эндопротеза.

Предложенный способ успешно использован в 25 наблюдениях. Накопленный клинический опыт и результаты моделирования разработанного нами способа на анатомическом материале показали, что этот вариант пластики вертлужной впадины обеспечивает прочную фиксацию костного аллотранс-плантата при использовании дополнительных конструкций и позволяет восполнять дефекты вертлужной впадины различных размеров и форм. Способ обеспечивает также перестройку костного аллотрансплантата и его замещение новообразованной костной тканью.

Для оценки эффективности тотального замещения тазобедренного сустава в зависимости от тяжести и кратности оперативного лечения изучали госпитальную и отдалённую летальность у больных, подвергшихся первичному и повторному эндопротезированию без пластики вертлужной впадины и с ее выполнением по поводу различных артропатий и последствий травм (табл. 2). В группе больных после эндопротезирования сустава без пластики госпитальная летальность составила 0,5%, при артропластике - 1,1%. При первичном эндо-

протезировании на госпитальном этапе летальных исходов не было отмечено, а после реэндопротезирования госпитальная летальность составила 1,8%. Отдалённая летальность (в течение 3 лет наблюдения) также была ниже при первичном эндопротезировании (1%) по сравнению с реэндопротезированием тазобедренного сустава (3,6%). При использовании оригинальной методики артро-пластики единичный летальный исход был зарегистрирован лишь в отдалённый период после операции.

Таким образом, летальность была обусловлена сложностью предпринятого оперативного вмешательства и была наиболее высокой после реэндопротезирования, сочетания эндопротезирования с артропластжой и эндопротезировании после травм и ранее выполненных операций на тазобедренном суставе.

Таблица 2

Показатели госпитальной и отдалённой летальности у больных после первичного и повторного эндопротезирований тазобедренного сустава _при артрошгастике и без её выполнения_

Тип оперативного вмешательства Летальность

госпитальная отдалённая

Эндопротезирование тазобедренного сустава без пластики (п=203), в том числе: 1 (0,5%) 3(1,5%)

- первичное эндопротезирование (п=99) - 1 (1,0%)

- первичное эндопротезирование после ранее выполненных операций и травм (п=104) 1 (1,0%) 2 (2,0%)

Эндопротезирование + артропластика (п=92), в том числе 1 (1,1%) 2 (2,2%)

- эндопротезирование + артропластика по оригинальной методике (п=25) - 1 (4,0%)

Реэндоиротезирование тазобедренного сустава (п=55) 1 (1,8%) 2 (3,6%)

Причинами госпитальной летальности в равной степени являлись сепсис, ДВС-синдром и тромбоэмболия лёгочной артерии. Причинами смерти больных в отдалённый послеоперационный период в половине случаев (57,1%) явились сердечно-сосудистые заболевания, осложнённые сердечной недостаточностью, в трети случаев - почечная недостаточность.

У больных после всех вариантов эндопротезирования сусгава. в том числе и реэндопротезирования, осложнения раннего послеоперационного периода развились у 26 человек (10,1%), а в группе после эндопротезирования сустава и пластики вертлужной впадины - у 13 (14,1%) (рис.3). Анализ структуры осложнений раннего послеоперационного периода показал, что инфекционные осложнения в области оперативного вмешательства (нагноение мягких тканей послеоперационной раны и гематом) встречались у 7 человек (2,7%) после эндопротезирования без артропластики и у одного пациента (1,1%) - после выполнения эндопротезирования с артропластикой. Нестабильность установленных конструкций несколько чаще наблюдалась после эндопротезирования с пластикой вертлужной впадины (10,7%) по сравнению с группой больных после эндопротезирования сустава без пластики (6,2%). Системные осложнения были редкими в этих группах пациентов. Среди 25 больных при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава и артропластики по оригинальной методике осложнения были единичными: у одного человека наблюдали вывих головки эндопротеза и ещё у одного больного - рецидивирующую асептическую нестабильность вертлужного компонента эндопротеза.

Рис. 3. Частота осложнений раннего послеоперационного периода у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава без артропластики и с её выполнением

Анализ частоты развития осложнений раннего послеоперационного периода у больных в зависимости от первичности оперативного вмешательства (рис. 4) показал, что осложнения раннего послеоперационного периода после первичного эндопротезирования встречались в 6,1%, после ранее выполненных операций и травм - в 9,6%, после реэндопротезирования в 21,8%. Инфекционные осложнения в области оперативного вмешательства, случаи нестабильности конструкций, системные осложнений чаще наблюдались при реэндопро-тезировании.

Экдопротезирование после операций и тразм

Первичное эндопротезироваиие

Осложнен! 6.1%

Осложнения 9,6%

Рис. 4. Частота осложнений раннего послеоперационного периода у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от первичности оперативного вмешательства

Изучение функциональных результатов лечения больных показало, что в ранний послеоперационный период при проведении артропластики достоверно удлинялись периоды продолжительности болевых фоновых ощущений в области тазобедренного сустава (на 75,6%) и восстановления активных движений (на

24,8%). Все другие функциональные параметры восстановления функции тазобедренного сустава значимо не отличались от показателей больных после эндо-протезирования сустава. При реэндопротезировании в ранний послеоперационный период удлинялись периоды болевых фоновых ощущений в области сустава, восстановления активных движений и достижения безболезненной активной мобилизации мышц в области оперативного вмешательства.

Показатели реабилитации у трудоспособных больных после эндопротези-рования в зависимости от тактики и кратности оперативного вмешательства представлены в табл.3. Наиболее высокие показатели длительности стационарного лечения и временной нетрудоспособности отмечены в группах больных после реэндопротезирования тазобедренного сустава и его эндопротезирования в сочетании с артропластикой вертлужной впадины.

Таблица 3

Показатели реабилитации у трудоспособных больных у больных после первичного и повторного эндопротезирований тазобедренного сустава _____при артропластике и без её выполнения_____

Тип оперативного вмешательства Длительность стационарного лечения, сутки Временная нетрудоспособность, мес.

Первичное эндопротезирование (п=98) 13,1+0,5 3,6±0,2

Первичное эндопротезирование после ранее выполненных операций и травм (п=102) 14,0±0,9 4,2±0,6

Эндопротезирование + артропластика (п=90) 14,5±0,8 4,5+0,5*

Реэндопротезирование тазобедренного сустава (п=53) 14,8±0,7* 4,7±0,4*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к данным группы «первичное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава».

Анализ частоты развития поздних послеоперационных осложнений у больных после эндопротезирования в зависимости от кратности оперативных вмешательств (рис. 5) показал, что после эндопротезирования тазобедренного сустава поздние послеоперационные осложнения встречались в 5,5% случаев, а после эндопротезирования сустава в сочетании в артропластикой - в 13,3%.

Осложнения были представлены миграцией конструкции (7,8%), замедленной остеоинтеграцией трансплантата с костью (2,2%), остеояизом (3,3%). Наибольшее количество осложнений (19,0%) в отдалённый период наблюдения развивалось после операций по реэндопротезированию сустава.

20,0%

Н Первичное эндопротезирование

ЩПервичное эндопротезирование после травм и операций ■ Эндопротезирование и пластика

1 Реэндопротезирование

Рис. 5. Частота поздних послеоперационных осложнений у больных, перенесших первичное эндопротезирование тазобедренного сустава (1), первичное эндопротезирование после ранее выполненных оперативных вмешательств и травм (2), эндопротезирование в сочетании с артропластикой (3), реэндопротезирование (4)

На развитие поздних послеоперационных осложнений статистически значимо влияли проведение артропластики (%2 =5,76; р<0,01) и кратность оперативного вмешательства (^2=11,1; р<0,001). Влияние кратности оперативного вмешательства было выше, чем проведение аргропластики.

В поздний послеоперационный период во всех группах больных функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава были высокими. Боли в суставе встречались в незначительном количестве случаев; при рентгенологическом контроле эндопротез находился в физиологическом положении, сохранялась его стабильность; эндопротез и трансплантат успешно интегрировались с костной тканью; в большинстве случаев функциональное состояние сустава значительно превосходило исходное.

У больных через 1 год после эндопрсггезирования и артропластики тазобедренного сустава наблюдали снижение баллов по шкалам интенсивности болевого синдрома (на 13,2%), использования дополнительной опоры (на 23,5%), ходьбы на расстояние (на 32,1%). Общая сумма баллов была также ниже на 17,8%. Общая сумма баллов по шкале Харриса при первичном эндопротезиро-вании после ранее выполненных операций и травм, а также реэндопротезирова-ния была ниже соответственно на 14,1% и 18,2%. Чаще других хорошее и отличное функциональное состояние тазобедренного сустава встречалось у больных после первичного эндопротезирования сустава без артропластики (76,5%), Интересно отметить тот факт, что отличные и хорошие результаты эндопротезирования в сочетании с артропластикой наблюдаются также часто, как и при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава после ранее выполненных операций и травм (табл. 4).

Таблица 4

Оценки функционального состояния тазобедренного сустава

по методике Харриса в поздний послеоперационный период

Группа больных Результаты оценок по методике Харриса

хороший и отличный удовлетворительный неудовлетворительный

Эндопротезирование + артропластика (п=90) 47 (52,2%) 37(41,1%) 6 (6,7%)

Первичное эндопротезирование (п=98) 75 (76,5%) 22 (22,4%) 1 (1,0%)

Первичное эндопротезирование после ранее выполненных операций и травм (п=102) 51 (50,0%) 37 (36,3%) 14(13,7%)

Реэндопротезирование (п=53) 25 (47,2%) 24 (45,3%) 4(7,5%)

Таким образом, выполнение артропластики вертлужной впадины и по-

вышение кратности оперативного вмешательства усложняют протекание раннего и позднего послеоперационных периодов, однако существенных различий по ключевым параметрам клинической эффективности не наблюдается.

21

ВЫВОДЫ

1. После первичного эндопротезирования тазобедренного сустава ранние послеоперационные осложнения развиваются в 6,1% случаев, поздние - в 4,4%. При эндопротезировании тазобедренного сустава после ранее выполненных операций и травм частота ранних послеоперационных осложнений составляет 9,6%, поздних - 9,2%, при реэндопротезировании же достигает соответственно 21,8% и 19,0%.

2. Оптимизирована рабочая классификация дефектов вертлужной впадины, в которой учитываются объём каветарно-кистозных изменений костной ткани, силовой режим костного ложа, состояние дна и стенок вертлужной впадины, степень протрузии дна вертлужной впадины. Согласно данной классификации, выделяются 6 типов дефектов вертлужной впадины, позволяющие индивидуализировать процесс формирования имплантационного ложа.

3. Разработан способ комбинированной артропластики вертлужной впадины, предполагающий в зависимости от характера её повреждения проведение укрепляющей и/или реконструктивной пластики с использованием различных вариантов пластического материала из алло-, аутокости и коллапана для формирования имплантационного ложа и установки в него вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Особенность данного способа заключается в формировании трансплантатов из ауто- и/или аллокости с ориентацией костных балочных структур, соответствующей направлению физиологических нагрузок в зоне костного ложа, для повышения стабильности вертлужного компонента эндопротеза.

4. Предложенная тактика артропластики дефектов вертлужной впадины и формирования имплантационного ложа для установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава позволяет сформировать полноценное костное ложе, способное обеспечить первичную и долговременную стабильность вертлужного компонента эндопротеза, стимулировать регенерацию в зоне пластики, нормализовать процессы трофики и ремоделирования кости, ускорить остеоинтеграцию трансплантатов, замедлить прогрессирование заболевания.

5. После тотального замещения тазобедренного сустава и атропластики вертлужной впадины, выполненной с учётом типа дефекта acetabulum, развитие ранних послеоперационных осложнений наблюдается в 14,1% случаев, поздних - в 13,3%. Эндопротезирование тазобедренного сустава с артропластикой, выполненной с учётом анатомо-функциональных дефектов вертлужной впадины, обеспечивает укорочение сроков реабилитации трудоспособных пациентов, восстанавливает двигательную активность и опороспособность конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании операции по тотальному замещению тазобедренного сустава целесообразно руководствоваться разработанной классификацией дефектов вертлужной впадины для определения тактики формирования костного ложа и установки вертлужного компонента эндопротеза. Анатомо-функцио-нальные дефекты вертлужной впадины подразделяются на 6 типов: первый (единичные кисты), второй (более чем 30%-ный общий объём каветарно-кистозных изменений), третий (отсутствие части крыши), четвертый «а» (про-трузия и деформация дна), четвертый «б» (разрушение дна), пятый «а» (разрушение передней и/или задней стенок), пятый «б» (разрушение передней, задней стенок и крыши), шестой (тазовая нестабильность при катастрофических разрушениях дна, крыши, задней и/или передней стенок).

2. При проведении эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо оценить тип дефектов вертлужной впадины и в зависимости от типа сформировать тактику артропластики. При дефектах вертлужной впадины I—II типов производится установка компонента «press-fit» фиксации. При III типе дефекта для увеличения площади контакта на границе кость-имшгантат используется аутокостная пластика стружкой, полученной после обработки вертлужной впадины фрезами. При IV и V типах дефектов в случае контакта на границе кость-трансплантат более 70% устанавливается компонент «press-fit» фиксации в сочетании с аллокостной пластикой протрузионного дефекта вертлужной впадины монолитными аллотрансплантатами из метаэпифизов большеберцовой кости или из головок бедренных костей. При площади контакта менее 70% при

IV и V типах рекомендуется установка антипротрузионных конструкций в сочетании с костной аллопластикой спонгиозными «чипсами» для восстановления костной массы вертлужной впадины. При VI типе дефекта вертлужной впадины производятся костная аллопластика массивными костными трансплантатами, установка антипротрузионной конструкции.

3. Для заполнения костных пустот и/или зазоров между костью, трансплантатами и/или имплантами рекомендуется использовать интраоперационно приготовленную смесь в виде пасты или порошка из измельченной ауто- и/или аплокости и коллапана с последующей лёгкой поверхностной импакцией.

4. При формировании трансплантатов для создания имплантационного ложа следует подбирать участки ауто- и/или аплокости с ориентацией костной микроспрупуры, соответствующей силовому режиму костного ложа, что обеспечивает стабильность установки вертлужного компонента эндопротеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Послеоперационное ведение и ранний реабилитационный период у больных после энлопротезирования тазобедренного сустава / А.П. Малютин, Е.С. Ульянов, E.H. Гранкина, Н.П. Склярова // Материалы науч.-практ. конф. Южного окружного медицинского центра. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 232233.

2. Малютин, А.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава после реконструктивных оперативных вмешательств / А.П. Малютин, И.А. Норкин /У Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го Меж-дунар. конгресса. - М., 2006. - 4.1. - С. 122.

3. Малютин, А.П. Комбинированная артропластика вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании / А.П. Малютин, И.А. Норкин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го Междунар. конгресса. - М., 2006. - 4.1. - С. 123.

4. Малютин, А.П. Классификация дефектов вертлужной впадины и выбор способа установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава после реконструктивных оперативных вмешательств /А.П. Малютин,

И.А. Норкин // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2006. - № 3 (13). -С. 27-29.

5. Малютин, А.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением малоинвазивного передне-бокового доступа / А.П. Малютин, Е.С. Ульянов, В.А. Коплик // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии: Материалы науч.-практ. конф. - Воронеж, 2008. -С. 228-229.

6. Малютин, А.П. Исходы эндопротезирования тазобедренного сустава после реконструктивных оперативных вмешательств / А.П. Малютин // Актуальные вопросы хирургии и травматологии: Материалы науч.-практ. конф. -Иркутск, 2008.-С. 118-119.

7. Малютин, А.П. Клиническая характеристика больных с патологией тазобедренного сустава, методы их обследования и лечения / А.П. Малютин // Актуальные вопросы хирургии и травматологии: Материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2008. - С. 120-121.

8. Малютин, А.П. Костная пластика вертлужной впадины при эндопроте-зировании тазобедренного сустава, анализ результатов и перспективы развития / А.П. Малютин // Актуальные вопросы хирургии и травматологии: Материалы науч.-практ. конф. - Иркутск, 2008. - С. 122-123.

9. Малютин, А.П. Тактика эндопротезирования тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины / А.П. Малютин, И.А. Норкин // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 4 (22). - С. 86-88.

Изобретения

1. Пат. 2340299 РФ, МКИ А 61 В 17/00. Способ пластики вертлужной впадины .при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.П.Малютин, И.А.Норкин (РФ; Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава).- № 2006143262/14; Заявл. 12.06.06; Опубл. 10.12.08. Бюл. № 34.-6 с.

Подписано в печать 14.11.2008 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №111.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Актуальность проблемы. В 20-34% случаев тотальное эндопротези-рование тазобедренного сустава выполняется у больных, которые ранее были оперированы по поводу травм и заболеваний данного сустава (Barden В. et al., 2003). Артропластика в условиях ранее проведённого оперативного вмешательства в области тазобедренного сустава отличается сложностью хирургического доступа из-за наличия рубцовых тканей, присутствия ранее установленных металлоконструкций, нарушений анатомических взаимоотношений между тканями тазобедренного сустава, наличием дефектов в вертлуж-ной впадине и проксимальном отделе бедренной кости (Корнилов Н.В. и со-авт., 1997; Бейдик О.В. и соавт., 2006; Кузьмин П.Д. и соавт., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2006).

Подвертельные остеотомии, выполненные ранее, и неправильно сросшиеся межвертельные переломы бедренной кости создают большие сложности в выборе бедренного компонента эндопротеза и требуют точного предоперационного планирования (Wroblewsky В.М., 1990; Бут-Гусаим А.Б. и соавт., 2008а; Слободской А.Б. и соавт., 2008). Так, в предоперационном периоде необходимо рассчитать оптимальное пространственное расположение бедренного компонента эндопротеза после несостоявшихся остеотомий бедренной кости и неправильно сросшихся переломов её проксимального отдела, что требует уточнения рентгенологических ориентиров, позволяющих устанавливать ножку эндопротеза в правильном соотношении с осью конечности (Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Абельцев В.П., 2002, 2004; Архипов С.В., 2007).

Предшествующие оперативные вмешательства в области тазобедренного сустава повышают риск возникновения осложнений после повторных оперативных вмешательств (замедленное заживление раны, гнойно-инфекционные осложнения), что связано с ухудшением кровообращения в этой зоне, образованием рубцовой ткани, наличием «дремлющей» инфекции (Магомедов Х.М. и соавт., 2007; Чилилов A.M. и соавт., 2008). В связи с этим актуальным является оптимизация условий проведения эндопротезирования тазобедренного сустава после ранее проведенных оперативных вмешательств на фоне вторично развившихся артрозов (Гафаров Х.З. и соавт., 2004; Наде-ев Ал.А. и соавт., 2004; Шаповалов В.М. и соавт., 2008). До настоящего времени нет чётких критериев в отношении доступа для полноценной ревизии тканей сустава, выбора типа эндопротеза и его компонентов, материала для костной пластики, оперативных приемов эндопротезирования при тотальной артропластике после травм и операций на тазобедренном суставе (Город-ний И.П., 1999; Парфеев Д.Г., 1999; Божкова С.А., 2000; Дадаев М.Х. и соавт., 2008; Куропаткин Г.В., 2008; Куропаткин Г.В. и соавт., 2008).

Одной из важных проблем ортопедии является лечение больных дис-плазией тазобедренного сустава. Применяемые способы коррекции диспла-стически изменённого тазобедренного сустава не всегда эффективны, а в ряде случаев приводят к прогрессированию заболевания (Загородний Н.В., 1998; Афаунов А.И. и соавт., 2006).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при запущенных стадиях диспластического коксартроза сопряжено с существенными сложностями и чревато серьёзными осложнениями, так как из-за наличия врожденной неполноценности вертлужной впадины, тонких тазовых костей, узости и искривленности её костномозгового канала, последствий выполнявшихся ранее хирургических вмешательств весьма сложно гарантировать соблюдение основных требований к технике эндопротезирования стандартными моделями (Шерепо К.М., 1990; Загородний Н.В., 1998; Камоско М.М., 2006; Карлов А.В. и соавт., 2006; Кузьмин П.Д. и соавт., 2006). Если при лечении больных с дегенеративными заболеваниями суставов идиопатического генеза подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава более или менее стандартизированы, то при диспластическом коксартрозе в связи с разнообразием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится искать, по сути, индивидуальное решение (Корж А.А. и соавт., 1985, 1997).

В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава благодаря хорошим результатам нашло широкое применение (Шер-шер Я.И. и соавт., 1988; Шершер Я.И., Пассик А.Ю., 1989; Буачидзе О.Ш., 1994; Жадёнов И.И., Ковалева И.Д., 1995, 2000; Мовшович И.А., 1996; Буачидзе О.Ш. и соавт., 1997; Кузьменко В.П., Фокин В.А., 1991; Кузьмен-ко В.П., 1993, 1994; Корнилов Н.В. и соавт., 1997а; Загородний Н.В., 1998; Юосеф А.И. и соавт., 2004; Давыдов С.О. и соавт., 2006; Данцигер Д.Г. и соавт., 2006; Каплунов О.А. и соавт., 2007; Бут-Гусаим, А.Б. и соавт., 20086).

Основная причина неудовлетворительных отдаленных результатов эн-допротезирования тазобедренного сустава заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа (Га-фаров Х.З. и соавт., 2004, Шаповалов, В.М. и соавт., 2008), которое нельзя углубить до полного его погружения с обеспечением должного пространственного расположения (Шерепо К.М. и соавт., 1986; Шерепо К.М., 1988, 1990; Корж А.А., 1992; Корж А.А. и соавт., 1997; Ахтямов И.Ф., 2005; Абельцев В.П., 2007), позволяющего рассчитывать на долговременную стабильность эндопротеза (Мусалатов Х.А. и соавт., 2002; Куропаткин Г.В., 2008). Предложены разные способы его имплантации, но они далеко не всегда гарантируют нужный результат, а дополнительная фиксация ацетабулярного компонента винтами ненадежна (Зырянова Т.Д., Шендеров В.А., 1993; Тихилов P.M. и соавт., 2006; Шаповалов В.М. и соавт., 2008).

Таким образом, на основании анализа данных литературы можно сказать, что тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, несмотря на присущие ему сложности, занимает лидирующее положение в лечении больных с последствиями травм и заболеваниями тазобедренного сустава. Для повышения эффективности этой операции и увеличения сроков функционирования искусственного сустава в организме требуется систематизация изменений, в частности, в костях таза, образующих вертлужную впадину. Эти знания дадут возможность целенаправленного планирования объёма оперативного вмешательства и выбора оптимальной конструкции для обеспечения надёжности фиксации чашки эндопротеза. До настоящего времени нет единого мнения по технике подготовки свободного трансплантата для формирования костного ложа в зоне установки ацетабулярного компонента эндопротеза и выбору метода его фиксации, не разработан алгоритм, позволяющий индивидуализировать процесс создания ложа для имплантации чашки эндопротеза в зависимости от степени поражения вертлужной впадины, не отработаны методики ведения больных в до- и послеоперационном периодах.

Цель работы - улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с дефектом вертлужной впадины на основании разработки алгоритма индивидуализированного выбора конструкции и способа комбинированной артропластики.

Задачи исследования:

1. Провести анализ послеоперационных осложнений при эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом тяжести и кратности оперативного лечения.

2. Предложить рабочую классификацию дефектов вертлужной впадины.

3. Разработать способ комбинированной артропластики при эндопроте-зировании тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины.

4. Усовершенствовать тактику эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом степени поражения вертлужной впадины.

5. Оценить клиническую эффективность предложенной тактики эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от степени дефекта вертлужной впадины по функциональному состоянию тазобедренного сустава.

Научная новизна

Разработана рабочая классификация дефектов вертлужной впадины на основании анализа исходов первичного и ревизионного эндопротезирования при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.

Определены рациональные критерии выбора типа эндопротеза и способа артропластики тазобедренного сустава, снижающие риск возникновения осложнений в зависимости от характера дефектов вертлужной впадины.

Проведён сравнительный анализ результатов первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного с пластикой вертлужной впадины и без неё. Показано, что индивидуализация способа фиксации вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава с применением пластики вертлужной впадины и/или антипротрузионных конструкций существенно повышает функциональное состояние оперированной конечности.

Практическая значимость исследования

Предложенная рабочая классификация дефектов вертлужной впадины позволяет выбрать оптимальную тактику формирования костного ложа для установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Разработанный алгоритм выбора конструкции эндопротеза тазобедренного сустава и способа его имплантации обеспечивает оптимизацию установки вертлужного компонента и тем самым существенно снижает вероятность возникновения его нестабильности у больных с диспластическими изменениями сустава, ревматоидными заболеваниями, последствиями травм и предшествующих операций на нём.

Оригинальная комбинированная костная пластика вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений, в том числе нестабильности вертлужного компонента эндопротеза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование разработанной рабочей классификации дефектов вертлужной впадины позволяет оптимизировать тактику установки вертлуж-ного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, при этом выбор им-плантата и способ костной пластики определяются локализацией и величиной костного дефекта.

2. Индивидуализация эндопротезирования тазобедренного сустава с артропластикой с учётом анатомо-функциональных дефектов вертлужной впадины позволяет сформировать полноценное имплантационное ложе, способное обеспечить первичную и долговременную стабильность вертлужного компонента эндопротеза и восстановить опороспособность конечности.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседаниях областных научных медицинских обществ травматологов-ортопедов Ростовской (Ростов-на-Дону, 2006) и Саратовской областей (Саратов, 2008), Научно-практической конференции ревматологов Юга России (Кисловодск, 2007), Научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» (Воронеж, 2008).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу травматолого-ортопедических отделений ЛПУ г.Ростова-на-Дону (МЛПУ ГБСМП №2; ГУЗ «ЦВМиР №1»; НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД) и отдела новых технологий в ортопедии ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Имеется патент РФ на изобретение (№ 2340299).

Объём и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 164 страницах текста, состоит из введения, главы обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 32 рисунками. Список литературы содержит 240 источников, в том числе 114 отечественных и 126 зарубежных.

выводы

1. После первичного эндопротезирования тазобедренного сустава ранние послеоперационные осложнения развиваются в 6,1% случаев, поздние — в 4,4%. При эндопротезировании тазобедренного сустава после ранее выполненных операций и травм частота ранних послеоперационных осложнений составляет 9,6%, поздних — 9,2%, при реэндопротезировании же достигает соответственно 21,8% и 19,0%.

2. Оптимизирована рабочая классификация дефектов вертлужной впадины, в которой учитываются объём каветарно-кистозных изменений костной ткани, силовой режим костного ложа, состояние дна и стенок вертлужной впадины, степень протрузии дна вертлужной впадины. Согласно данной классификации, выделяются 6 типов дефектов вертлужной впадины, позволяющие индивидуализировать процесс формирования имплантационного ложа.

3. Разработан способ комбинированной артропластики вертлужной впадины, предполагающий в зависимости от характера её повреждения проведение укрепляющей и/или реконструктивной пластики с использованием различных вариантов пластического материала из алло-, аутокости и колла-пана для формирования имплантационного ложа и установки в него вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Особенность данного способа заключается в формировании трансплантатов из ауто- и/или аллокости с ориентацией костных балочных структур, соответствующей направлению физиологических нагрузок в зоне костного ложа, для повышения стабильности вертлужного компонента эндопротеза.

4. Предложенная тактика артропластики дефектов вертлужной впадины и формирования имплантационного ложа для установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава позволяет сформировать полноценное костное ложе, способное обеспечить первичную и долговременную стабильность вертлужного компонента эндопротеза, стимулировать регенерацию в зоне пластики, нормализовать процессы трофики и ремодели-рования кости, ускорить остеоинтеграцию трансплантатов, замедлить про-грессирование заболевания.

5. После тотального замещения тазобедренного сустава и атропластики вертлужной впадины, выполненной с учётом типа дефекта acetabulum, развитие ранних послеоперационных осложнений наблюдается в 14,1% случаев, поздних — в 13,3%. Эндопротезирование тазобедренного сустава с артропла-стикой, выполненной с учётом анатомо-функциональных дефектов вертлужной впадины, обеспечивает сокращение сроков реабилитации трудоспособных пациентов, восстанавливает двигательную активность и опороспособ-ность конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании операции по тотальному замещению тазобедренного сустава целесообразно руководствоваться разработанной классификацией дефектов вертлужной впадины для определения тактики формирования костного ложа и установки вертлужного компонента эндопротеза. Анатомо-функцио-нальные дефекты вертлужной впадины подразделяются на 6 типов: первый (единичные кисты), второй (более чем 30%-ный общий объём каве-тарно-кистозных изменений), третий (отсутствие части крыши), четвертый «а» (протрузия и деформация дна), четвертый «б» (разрушение дна), пятый «а» (разрушение передней и/или задней стенок), пятый «б» (разрушение передней, задней стенок и крыши), шестой (тазовая нестабильность при катастрофических разрушениях дна, крыши, задней и/или передней стенок).

2. При проведении эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо оценить тип дефектов вертлужной впадины и в зависимости от типа сформировать тактику артропластики. При дефектах вертлужной впадины I— II типов производится установка компонента «press-fit» фиксации. При III типе дефекта для увеличения площади контакта на границе кость-имплантат используется аутокостная пластика стружкой, полученной после обработки вертлужной впадины фрезами. При IV и V типах дефектов в случае контакта на границе кость-трансплантат более 70% устанавливается компонент «press-fit» фиксации в сочетании с аллокостной пластикой протрузионного дефекта вертлужной впадины монолитными аллотрансплантатами из метаэпифизов болыпеберцовой кости или из головок бедренных костей. При площади контакта менее 70% при IV и V типах рекомендуется установка антипротрузионных конструкций в сочетании с костной аллопластикой спонгиозными «чипсами» для восстановления костной массы вертлужной впадины. При VI типе дефекта вертлужной впадины производятся костная аллопластика массивными костными трансплантатами, установка антипротрузионной конструкции.

3. Для заполнения костных пустот и/или зазоров между костью, трансплантатами и/или имплантами рекомендуется использовать интраоперацион-но приготовленную смесь в виде пасты или порошка из измельченной ауто-и/или аллокости и коллапана с последующей лёгкой поверхностной импак-цией.

4. При формировании трансплантатов для создания имплантационного ложа следует подбирать участки ауто- и/или аллокости с ориентацией костной микроструктуры, соответствующей силовому режиму костного ложа, что обеспечивает стабильность установки вертлужного компонента эндопротеза.