Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Новые принципы немедикаментозного лечения спондилогенных шейных компрессионных синдромов

На правах рукописи

НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ СПОНДИЛОГЕННЫХ ШЕЙНЫХ КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ

14.03.11 — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 АПР 2015

Москва —2015

005561361

005561361

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лиев Адельгерий Амербиевич

Официальные оппоненты:

Сидякина Ирина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением нейрореабилитации ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Даминов Вадим Дамирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Саморуков Алексей Егорович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией мануальной терапии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится " 30 " апреля 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: 121069, Москва, Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (121069, Москва, Новый Арбат, 32) и на сайте центра www.rncmrik.ru

Автореферат разослан 2015 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разработка инновационных технологий медицинской реабилитации неврологических проявлений дистрофических заболеваний позвоночника является приоритетным направлением современных научных исследований, поскольку стало очевидным, что как медикаментозное, так и хирургическое лечение не позволяют в большинстве случаев эффективно решать терапевтические задачи.

Актуальность данной проблемы подчеркивается широкой распространенностью спондилогенных заболеваний нервной системы, большим числом пациентов с хроническими и хронически-рецидивирующими формами патологии (Руденко И.В. с соавт., 2014; Alvin M.D. et al., 2013), отсутствием системных терапевтических принципов, учитывающих совокупность и взаимосвязи всех структурных, неврологических, биомеханических и нейрофизиологических проявлений патологического процесса.

Достаточно частым и вместе с тем одним из наиболее тяжелых проявлений дистрофических поражений межпозвонкового диска является цер-викальный спондилогенный радикулярный синдром (Wepking K.N. et al, 2013). Его тяжесть обусловливается не только возможностью развития выраженных неврологических нарушений, приводящих к временной, а в ряде случаев и к стойкой утрате трудоспособности, но и высоким процентом хронизации боли, а также развитием хронически-рецидивирующего характера течения заболевания с большой частотой повторных обострений (Gupta R., 2014; Lee J.H. et al., 2014).

Вместе с тем, несмотря на высокую социальную и экономическую значимость, вопрос терапии цервикальных спондилогенных радикулопа-тий до сих пор остается актуальным и нерешенным. Так, хирургическое лечение продолжает использоваться необоснованно часто, хотя при этом основной его целью по-прежнему остается радикулодекомпрессионный эффект. Главной мотивационной составляющей является гипотетическая необратимость невральных изменений, развивающихся вследствие корешковой компрессии, а также необходимость профилактики развития хронического болевого синдрома (Левин О.С. с соавт., 2012; Фирсов А.А. с соавт., 2012; Engquist М., 2013; Bumeikiene S. et al., 2014). Единственно возможным вариантом разрешения спондило-радикулярного конфликта в данном случае представляется проведение, так называемой структурной декомпрессии с хирургическим удалением морфологических изменений, собственно и приведших к стенозированию межпозвонкового отверстия и

последующему развитию корешковой компрессии (Carrier C.S. et al., 2013; Chung J.Y. et al., 2014; Fineberg S.J. et al., 2013; Kang D.G. et al., 2014; Skovrlj B. et al., 2014). При этом абсолютно вне поля зрения остается вопрос о наличии, возможной роли и необходимости коррекции имеющихся функциональных биомеханических изменений. Даже не предполагается вероятность того, что в большинстве случаев данные нарушения могут иметь ключевое патогенетическое значение в развитии спондило-радикулярного конфликта, а соответственно требуют обязательной коррекции. В связи с этим актуальным представляется детальное изучение биомеханического фактора, анализ его роли и разработка нехирургических способов радикулодекомпрессии.

Важно отметить, что малая эффективность применяемых в настоящее время способов лечения данной патологии также связана с недостаточной изученностью нейрофизиологических компонентов заболевания. Имеющиеся в литературе данные, касаются главным образом особенностей поражения периферического нейро-моторного аппарата. Вместе с тем отсутствует детальный анализ, связанный с целостной оценкой всего комплекса центральных и периферических нейро-функциональных сдвигов, развивающихся при цервикальных спондилогенных радикулопатиях.

Очевидно, что существенного повышения эффективности терапии данной категории больных невозможно без детального изучения и оценки роли биомеханических и нейрофизиологических особенностей заболевания. При этом лечебные методы, составляющие основу разрабатываемых технологий, должны применяться дифференцировано и с учетом данных особенностей.

Цель исследования: на основании клинико-функциональных и ней-ровизуализационных исследований, особенностей формирования функциональных биомеханических и нейрофизиологических нарушений научно обосновать применение немедикаментозных технологий для повышения эффективности консервативной терапии спондилогенных цервикальных корешковых синдромов.

Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. В связи с недостаточной изученностью патогенеза спондилогенных поражений шейных корешков, используя комплекс современных клини-ко-нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований, детально изучить механизмы поражения корешкового сегмента; исходя из этого

обосновать существование различных вариантов спондилогенных шейных корешковых синдромов у больных с дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника, что позволит обосновать необходимость применения дифференцированных технологий медицинской реабилитации при терапии данной категории больных.

2. Изучить особенности формирования функциональных биомеханических нарушений, а также их взаимосвязь со структурными и периферическими невральными расстройствами у пациентов с цервикальными спондилогенными радикупопатиями. На основании полученных результатов обосновать существование различных вариантов функциональных биомеханических изменений при цервикальных спондилогенных радику-лопатиях и разработать диффереренцированные алгоритмы их мануальной коррекции с целью достижения радикулодекомпрессионного эффекта.

3. Оценить эффективность сочетанного применения разработанных методик мануальной терапии и лечебной гимнастики как базовой технологии медицинской реабилитации, обеспечивающей разрешение спондило-радикулярного конфликта и регресс радикулярной симптоматики при различных вариантах корешковых поражений.

4. Научно обосновать необходимость дифференцированного подхода к использованию немедикаментозных технологий и оценить эффективность их применения в консервативной терапии различных клинико-нейрофизиологических вариантов цервикальных спондилогенных радику-лопатий.

5. Разработать алгоритмы и оценить эффективность применения трансцеребралыюй амплипульс-терапии, локальной и общей криотерапии с целью коррекции явлений периферической и центральной сенситизации при спондилогенных корешковых синдромах.

6. Установить роль локальной баротерапии и нейромиостимуляции в коррекции периферических невральных нарушений при различных вариантах цервикальных радикулопатий.

7. Изучить отдаленные результаты применения современных технологий медицинской реабилитации при лечении больных с различными вариантами цервикальных спондилогенных радикулопатий.

Научная новизна.

Впервые установлено, что у пациентов с цервикальными спондилогенными радикулопатиями выявляется шесть клинико-нейрофизиологических вариантов корешковых поражений: перифериче-

ский, переходный, спинно-бульбарный, понто-мезэнцефальный, таламиче-екнй и корковый. На основании полученных клинико-параклинических данных дано их теоретическое обоснование. У пациентов с цервикальными спондилогенными радикулопатиями впервые установлены закономерности формирования функциональных биомеханических изменений шейного отдела позвоночника, на основании чего составлена их классификация, согласно которой данные нарушения разделены на патогенетические, сано-генетические и смешанные (сано-патогенетические). Разработаны способы их диагностики и дифференцированные приемы мануальной коррекции, позволяющие добиваться эффективной функциональной радикулодеком-прессии в 99,7% случаев вне зависимости от биомеханических изменений и характера корешковых нарушений.

Впервые дано практическое и теоретическое обоснование применения разработанных (на основании концепции о вариантах биомеханических изменений) приемов мануальной терапии и декомпрессионно-стабилизирующей гимнастики как базовой технологии лечения спондило-генных цервикальных компрессионно-корешковых синдромов, обеспечивающей эффективную и стойкую радикулодекомпрессию, проявляющуюся существенным уменьшением объективной (на 40% при периферическом, 48,5% - при переходном, 63% - при спинно-бульбарном, 28% - при понто-мезэнцефалыюм, 30,6% — при таламическом и 29,7% — при корковом варианте) и субъективной (на 91,8%, 82,1%, 72,2%, 44,8%, 29,2%, 16,5% соответственно) корешковой симптоматики.

Впервые выявлено, что различные варианты цервикальных спонди-логенных радикулопатий требуют проведения дифференцированных лечебных мероприятий, поскольку отличаются друг от друга по степени выраженности субъективной и объективной корешковой симптоматики, вер-тебральных и эмоционально-аффективных нарушений, а также характеру центральных нейро-функциональных расстройств. Так установлено, что при периферическом варианте достаточный эффект дает проведение базовых радикулодекомпрессионных мероприятий, при переходном требуется подключение локальной криотерапии на точки первичной гипералгезии; у пациентов со спинно-бульбарным вариантом необходимо расширение зоны локального криовоздействия на точки вторичной гипералгезии; при понто-мезэнцефальном варианте возникает необходимость подключения локальной баротерапии, устраняющей парестезии и объективные корешковые нарушения; при таламическом варианте ликвидация явлений перифе-

рической и центральной сенситизации осуществляется за счет использования общей криотерапии, а купирование радикулярной симптоматики благодаря локальной баротерапии и нейромиостимуляции; при корковом же варианте устранение центральной сенситизации достигается сочетанным использованием общей криотерапии и трансцеребральной амплипульс-терапии.

Впервые установлено, что локальная и общая криотерапия, а также трансцеребральная амплипульс-терапия позволяют ликвидировать периферические зоны первичной и вторичной гипералгезии, а также генераторы патологически усиленного возбуждения в центральной нервной системе, обеспечивая регресс явлений периферической и центральной сенситизации и, как следствие, купирование болевого синдрома. При этом использование локальной криотерапии повышает эффективность терапии переходного варианта на 22,3%, спинно-бульбарного - на 37,9% и понто-мезэнцефального - на 39%. Общая криотерапия увеличивает анальгетический эффект используемых лечебных комплексов на 61% при таламическом и на 27,4% при корковом варианте. Трансцеребральная же амплипульс-терапия увеличивает результативность терапии коркового варианта еще на 45,5%.

Впервые выявлено, что применение локальной баротерапии и нейромиостимуляции у больных с цервикальными спондилогенными ра-дикулопатиями обеспечивает эффективную коррекцию субъективных па-рестетических, объективных двигательных, чувствительных и рефлекторных корешковых нарушений. Установлено, что при понто-мезэнцефальном варианте локальное баровоздействие приводит к регрессу корешковых нарушений, обеспечивая уменьшение выраженности парестетических расстройств на 48,5%, рефлекторных - на 33,8%, двигательных - на 35,9%, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности на 64,4% и 36,7% соответственно. При таламическом и корковом варианте для полной коррекции корешковых нарушений требуется сочетанное применение нейромиостимуляции и локальной баротерапии. У пациентов с таламическим вариантом они способствуют уменьшению парестетических нарушений на 60,5%, двигательных - на 71,7%, рефлекторных - на 45%, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности — на 98,7% и 59,4%, а с корковым - на 65,4%, 89,3%, 38,3%, 126,3% и 59,6% соответственно. При этом локальное баровоздействие в большей степени обеспечивает коррекцию парестетических и объективных чувствительных, а нейромиостимупяция -двигательных расстройств.

Практическая значимость. Впервые разработан алгоритм клинико-нейрофизиологической, биомеханической и морфо-функциональной диагностики спондилогенных цервикальных радикулопатий, позволивший сформировать новые принципы дифференцированного использования немедикаментозных технологий в медицинской реабилитации данной категории больных.

Впервые обоснованно применение мануальной терапии в качестве базового метода консервативного лечения спондилогенных цервикальных компрессионно-корешковых синдромов. Сформулирован и детально обоснован тезис о том, что базовые реабилитационные мероприятия при данной патологии должны быть направлены на эффективную и стойкую ради-кулодекомпрессию, осуществляемую посредствам коррекции функциональных биомеханических нарушений.

Впервые разработаны и детально описаны дифференцированные способы применения мануальной терапии у пациентов со спондилогенны-ми шейными компрессионными синдромами в зависимости от характера развившихся патобиомеханических расстройств.

Впервые обоснованы критерии включения различных немедикаментозных методов лечения при формировании реабилитационных комплексов в зависимости характера периферических невральных и центральных нейро-функциональных проявлений радикулярного синдрома.

Разработанные реабилитационные мероприятия позволили повысить эффективность и качество лечения пациентов с шейными спондилогенны-ми радикулопатиями за счет более детальной диагностики, снижения лекарственной нагрузки и повышения роли немедикаментозных методов терапии данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность медицинской реабилитации пациентов с церви-кальными спондилогенными радикулопатиями в значительной степени зависит от детальной диагностики характера функциональных биомеханических нарушений, выраженности периферических невральных нарушений и выявления наличия центральных нейро-функциональных расстройств.

2. Детализация клинико-параклинических проявлений заболевания обеспечивает возможность дифференцированного подхода к подбору технологий медицинской реабилитации шейных корешковых синдромов, что позволяет повысить эффективность консервативной терапии данной патологии.

3. Использование мануальной терапии, проводимой дифференцированно с учетом варианта биомеханических изменений, в качестве базового метода лечения позволяет существенно повысить эффективность реабилитационных мероприятий при цервикальных спондилогенных радикулопа-тиях.

4. Высокий терапевтический эффект применения разработанных немедикаментозных технологий у пациентов с цервикальными спондило-генными радикулопатиями основывается на биомеханической коррекции спондило-радикулярного конфликта, устранении периферических невральных и центральных нейро-функциональных нарушений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедр медицинской реабилитации, а также мануальной терапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ (сентябрь, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 55 научных статей, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГБУ Центр медицинской реабилитации «Луч» (г. Кисловодск), Медицинского центра ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Ставрополь), ГБУ РО «Областная клиническая больница №2» (г. Ростов-на-Дону), ГБУ РО «Лечебно-реабилитационный центр №1» (г. Ростов-на-Дону), МБУЗ «Городская поликлиника №42 г. Ростова-на-Дону». Разработки и положения научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс на кафедре медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 листах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников (181 отечественных и 211 зарубежных), иллюстрирована 64 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. В исследование был включен 731 пациент с компрессионными цервикальными спондилогенными радикулопатиями в

стадии обострения. В зависимости от клинико-нейрофизиологических проявлений заболевания все пациенты были разделены на несколько групп, каждая из которых представляла из себя определенный вариант радикуло-патии: периферический, переходный, спинно-бульбарный, понто-мезэнцефальный, таламический, корковый.

При изучении распределения больных по полу было выявлено, что периферический (69,5% или 91 больной) и переходный (68% или 87 пациентов) варианты чаще наблюдались у мужчин, таламический (58,1% или 68 наблюдений) и корковый (58,3% или 70 случаев) - у женщин, спинно-бульбарный и понто-мезэнцефальный — одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Большинство пациентов (605 наблюдений или 82,7%) при всех вариантах относились к трудоспособному возрасту (от 31 до 60 лет). У них чаще выявлялись правосторонние (54,3% или 397 больных) монора-дикулярные (95,6% или 699 наблюдений) поражения С6 (40,6% или 297 наблюдений) и С7 (32,6% или 238 случаев), реже С5 (14,4% или 105 больных), С8 (10,5% или 77 пациентов) и С4 (1,9% или 14 наблюдений) корешков, обусловленные стенозированием межпозвонкового отверстия, вызванным формированием грыж CV-vi (40,1% или 293 случая), Cvi-vii (33% или 241 наблюдение), CIV.V (14,6% или 107 больных), Cvn-Thi (10,2% или 75 пациентов) и Сщ-rv (2,1% или 15 случаев) дисков. Совпадение частоты компрессии определенных корешков с частотой грыжевого поражения соответствующих им по уровню локализации межпозвонковых дисков свидетельствует о том, что грыжа диска являлась ключевым структурным фактором стенозирования межпозвонкового отверстия. При этом самыми частыми ее направлениями были задне-латеральное (42,6% или 311 наблюдений) и фораминальное (31,25% или 228 больных). Реже встречались парамедианные (17,9% случаев или 131 больной), медианно-парамедианные - в 6,8% (50 пациентов) и диффузные (1,5% или 11 случаев) грыжевые выпячивания. В структурном плане чаще выявлялись субли-гаментарные (субаннулярные) экструзии (50,2% или 367 наблюдений) и протрузии (31,7% или 232 пациента), реже - транслигаментарные (трансаннулярные) экструзии (15,7% или 115 больных) и секвестры (2,3% или 17 наблюдений).

Методы обследования больных. При клиническом обследовании проводилось изучение субъективных характеристик заболевания, а также оценка объективного статуса, включающая проведение неврологического, вертеброневрологического обследования, мануальной диагностики и вы-

явление нарушений в психоэмоциональной сфере.

Выраженность боли и парестезий оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для выявления характерных клинических характеристик невропатической боли использовали опросник DN4 (Данилов А.Б. с соавт., 2009). Нарушения жизнедеятельности определяли по индексу нарушения жизнедеятельности при боли в шее (шкала NDI) (Бахтадзе М.А., 2011). Выраженность расстройств в психоэмоциональной сфере определяли по шкалам оценки ситуативной тревоги Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (Барташев A.B., 2005) и депрессии Гамильтона (Williams J.B.W., 1989).

При анализе степени выраженности корешковых расстройств использовали 5-бальную шкалу для оценки мышечной силы (Яхно H.H., 2009), 6-бальную - для определения степени выраженности расстройств поверхностной (болевой), глубокой (мышечно-суставной) чувствительности (Столярова Л.Г. с соавт., 1989) и рефлекторных нарушений (Ситель А.Б. с соавт., 2003). Суммарную оценку выраженности корешкового синдрома осуществляли по 4-х бальной шкале (Маркин С.П., 2005).

О выраженности вертебрального синдрома судили, используя коэффициенты вертебрального синдрома и выраженности болезни (Веселов-ский В.П. с соавт., 1982). Локальные биомеханические нарушения выявляли приемами мануальной диагностики (Ситель А.Б., 2008).

Для установления явлений периферической сенситизации выявляли признаки первичной гипералгезии. Клиническая диагностика состояния центральной сенситизации осуществлялась на основании выявления вторичной гипералгезии, феномена «взвинчивания» (wind-up, суммации боли) и аллодинии. Для уточнения выраженности указанных феноменов рассчитывали индексы боли укола, wind-up и альгометрии (Латышева Н.В., 2009).

Всем больным также проводилось комплексное параклиническое обследование. Состояние периферического нейро-моторного аппарата оценивали по данным стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) (Ко-манцев В.Н., 2006; Николаев С.Г., 2001, 2003), активность и достаточность нисходящих тормозных влияний антиноцицептивной системы - на основании параметров Н-рефлекса (Иваничев Г.А., 2007; Николаев С.Г., Банникова И.Б., 1998), рефлекторную возбудимость неспецифических мультиси-наптических афферентных структур бульбарной части ствола головного мозга и степень активности антиноцицептивной системы - на основании показателей ноцицептивного флексорного рефлекса (Данилов А.Б., 2004),

сенситизацию понто-мезэнцефальных стволовых структур — по параметрам мигательного рефлекса (Иваничев Г.А., 2007). Проводимость по чувствительным корешкам и функциональное состояние специфических систем афферентации оценивались при регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) (Иваничев Г.А., 2007). Для изучения функционального состояния двигательных корешков применяли магнитную стимуляцию (Николаев С.Г., Гончарова C.B., 2005). С целью анализа характера структурно-функциональных нарушений пациентам проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) и спондилографию шейного отдела.

Отдаленные результаты лечения больных отслеживались в течение двух лет (через 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 21 и 24 месяца) путем анкетирования на основании субъективной оценки пациентом степени выраженности боли по ВАШ и нарушений жизнедеятельности по шкале NDI (Бахтадзе М.А., 2011), а также объективной оценки по шкале Odom (Гуща А.О., 2007) в собственной модификации.

Методы лечения. При терапии различных вариантов компрессионных цервикальных спондилогенных радикулопатий лечебные мероприятия были направлены на ключевые этио-патогенетические звенья заболевания, а именно устранение спондило-радикулярного конфликта, коррекцию корешковых нарушений, устранение периферических и центральных нейро-функциональных расстройств.

Для оценки эффективности разработанных лечебно-реабилитационных мероприятий анализ результатов лечения проводился отдельно при каждом варианте радикулопатий. При этом в зависимости от использованного комплекса лечения выделялись следующие группы: контрольная, основная и сравнения. Количество использованных лечебных методов и групп исследования при различных вариантах было индивидуальным. Оно определялось выраженностью проявлений заболевания и их динамикой на фоне проводимой терапии.

В контрольной группе применялось общепринятое комплексное лечение, включающее: а) фармакотерапию; б) мануальную терапию и лечебную гимнастику, выполняемые по стандартным подходам (Ситель А.Б., 2008); в) использование традиционно применяемых при данной патологии физиотерапевтических процедур (ДДТ-, амплипульс-, магнито- и ультразвуковой терапии). Указанные мероприятия контрольной группы объединяли понятием «стандартный комплекс».

В группе сравнения, помимо стандартного медикаментозного лече-

ния, применялись разработанные методики мануальной радикулодеком-прессии и декомпрессионно-стабилизирующая гимнастика. Методы, использованные в данной группе, объединялись в понятие «базовый комплекс».

В основной группе, помимо мероприятий группы сравнения, дополнительно использовались физиотерапевтические процедуры, проводимые дифференцированно с учетом варианта радикулопатии и направленные на устранение клинико-нейрофизиологических нарушений, недостаточно корригируемых мероприятиями базового комплекса.

При периферическом варианте радикулопатии физиотерапия не применялась в виду достаточной эффективности разработанных методик мануальной радикулодекомпрессии и декомпрессионно-стабилизирующей гимнастики. При переходном варианте пациенты основной группы наряду с мероприятиями базового комплекса получали локальную криотерапию на зоны первичной гипералгезии, а при спинно-бульбарном - на зоны не только первичной, но и вторичной гипералгезии. При понто-мезэнцефальном варианте выделяли две основные группы: в первой применяли базовый комплекс и локальную криотерапию, во второй к мероприятиям первой основной группы добавляли локальную баротерапию. При таламическом варианте были выделены три основные группы: в первой применяли общую криотерапию, во второй - помимо общей криотерапии использовали локальную баротерапию, в третьей - к мероприятиям второй основной группы добавлялась нейромиостимуляция. При корковом варианте пациенты первой и второй основных групп получали такие же лечебные мероприятия, как и больные первой и третьей основных групп таламического варианта соответственно. В третьей основной группе наряду с мероприятиями второй основной выполнялась трансцеребральная ам-плипульс-терапия.

Особенности применения методов медицинской реабилитации при спондилогепных цервикальных радикулопатиях

При медицинской реабилитации компрессионных цервикальных спондилогенных радикулопатий лечебные мероприятия включали функциональную биомеханическую радикулодекомпрессию, коррекцию корешковых нарушений, устранение периферических и центральных нейро-функциональных расстройств.

I. Функциональная биомеханическая радикулодекомпрессия была направлена на ликвидацию спондило-радикулярного конфликта и

осуществлялась за счет использования мануальной терапии и декомпрес-сионно-стабилизирующей лечебной гимнастики. Мануальная терапия применялась у всех больных как первый и ключевой этап декомпрессии, диффренцированно с учетом выявленного варианта биомеханических изменений шейного региона (патогенетический, саногенетический, пато-саногенетический). В процессе применения мануальной терапии, а также после ее окончания для обеспечения биомеханической коррекции также применяли декомпрессионно-стабилизирующую лечебную гимнастику. Основное ее назначение заключалось в закреплении депатогенирующего и саногенирующего эффекта мануальных приемов.

II. При коррекции радикулярных нарушений лечебные мероприятия были направлены на устранение чувствительных и двигательных расстройств. В случае преимущественно сенсорных нарушений использовалась локальная баротерапия, при преобладании двигательных - нейромиостиму-ляция. При выраженных чувствительных и двигательных нарушениях применялись оба метода. Локальную баротерапию пораженной конечности проводили в барокамере В.А. Кравченко. Использовался переменный (ги-по- и гипербарический) режим. Проводилось 15 ежедневных процедур.

Нейромиостимуляцию проводили от аппарата для лечения диадина-мическими токами ДТ 50-3 «Тонус-1». Длительность воздействия в течение процедуры составляла 3 раза по 3 минуты с перерывом после каждого 3-х минутного воздействия длительностью 1 минута. Процедуры выполнялись ежедневно в течение 10 дней.

III. При коррекции периферических нейро-функциональных нарушений лечебные мероприятия были направлены на купирование болевой импульсации из зон первичной и вторичной гипералгезии, для чего использовались локальная и общая криотерапия. При локальной криотерапии указанные зоны обрабатывались последовательно, сначала паравертебраль-ные, затем экстравертебральные. Проводилось 10 ежедневных сеансов. При общей аэрокриотерапии осуществлялось криогенное воздействие температурой -110-130 °С с экспозицией 120 секунд и последующей фазой «плато» (повышение температуры до -80 °С). Курс лечения состоял из 10 процедур.

IV. Для коррекции центральных нейро-функциональных нарушений использовалась локальная (спинно-бульбарный и понто-мезэнцефальный варианты), общая криотерапия (таламический и корковый варианты) и трансцеребральная амплипульс-терапия (корковый вариант). Трансцеребральная амплипульс-терапия проводилась на аппарате «Ампли-

пульс-5». Применялась глазнично-сосцевидная методика. Проводился курс, состоящий из 10 ежедневных процедур, продолжительностью 20 минут.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Математическая обработка результатов исследований осуществлялась с применением прикладной программы Statistica for windows 6.0. с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики. При нормальном распределении признаков статистический анализ осуществлялся с применением параметрических критериев. Оценка достоверности различий средних величин для пар выполнялась по критерию Стьюдента (t). В выборках, в которых распределение признаков отличалось от нормального, использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Для установления взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ Пирсона (Ребров, О.Ю., 2002).

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании субъективных данных, объективных показателей и результатов дополнительных методов исследования у больных с грыжами дисков шейного отдела позвоночника было выделено несколько клинико-нейрофизиологических вариантов радикулопатий: периферический, переходный и центральный. В последнем выделяли варианты с нестойкой (спинно-бульбарный и понто-мезэнцефальный) и стойкой (таламический и корковый) центральной сенситизацией.

При периферическом варианте наблюдались резко выраженные стреляющие боли, приводящие к абсолютному нарушению жизнедеятельности, и слабо выраженные парестезии. Объективно выявлялись легко выраженные чувствительные, двигательные и рефлекторные корешковые расстройства. Характерным было отсутствие явлений гипералгезии, положительного феномена wind-up и аллодинии в цервико-мембральных точках-маркерах сенситизации зон иннервации компримированного и смежных корешков. Цервикальный вертебральный синдром был выражен значительно, в эмоциональной сфере преобладали умеренные тревожные нарушения. Основными нейрофизиологическими характеристиками периферического варианта являлись: уменьшение FCITOmhh, порогов Н-рефлекса, боли, R3 компонента ноцицептивного флексорного рефлекса, R2 компонента мигательного рефлекса, латентности пика N11, интервала N9-N11 и амплитуды пика N13, увеличение показателя F-блокировки, тахеодисперсии и Н/М.

Переходный вариант характеризовался наличием аналогичных по степени выраженности болевых и парестетических проявлений, объектив-

ных корешковых, вертебральных биомеханических и тревожных расстройств. Клинически он отличался от периферического появлением зон первичной гипералгезии и трансформацией характера болей из стреляющего в ломяще-выкручивающий. Нейрофизиологически проявлялся снижением FCIIHmhh, F/M, амплитуды пика N13 и интервала N9-N11, увеличением F-блокировки, тахеодисперсии и корешковой задержки.

При спинно-бульбарном варианте пациенты жаловались на умеренно выраженные парестезии, выраженные ломящие или выкручивающие боли и нарушения жизнедеятельности. Объективно выявлялись умеренно выраженные парез, расстройства поверхностной чувствительности и рефлекторные нарушения, легко выраженные расстройства глубокой чувствительности. Выявлялись признаки не только первичной, но и вторичной гипералгезии, а также положительного феномена "взвинчивания". Помимо корешкового наблюдались выраженные цервикальный вертебральный синдром, тревожные нарушения и легкие депрессивные расстройства. Типичным было снижение РСПИмин, F/M, Амакс. амплитуды Н-рефлекса, показателя Н/М, порога и латентности R2 компонента мигательного рефлекса, латентности потенциала N11 и амплитуды пика N13, увеличение F-блокировки, тахеодисперсии, корешковой задержки, порогов Н-рефлекса, боли, R3 компонента ноцицептивного флексорного рефлекса, коэффициента Пб/Пр, длительности и амплитуды R2 компонента мигательного рефлекса, амплитуды N11 и длительности N9-N11.

При понто-мезэнцефальном варианте выявлялись аналогичные кли-нико-параклинические проявления. Отличием от спинно-бульбарного варианта было появление феномена аллодинии в точках-маркерах периферической и центральной сенситизации на стороне компрессии, выявление R3 компонента мигательного рефлекса и нормализация (при повышенных абсолютных значениях порогов боли и R3 компонента ноцицептивного флексорного рефлекса) коэффициента Пб/Пр.

Для таламического варианта характерным было наличие умеренно выраженных нарушений жизнедеятельности, парестезий и болей жгучего, ломящего, выкручивающего или ноющего характера, выраженных расстройств поверхностной чувствительности, рефлекторных и двигательных нарушений, а также умеренных расстройств глубокой чувствительности. Характерным было присутствие двусторонних гипералгезии и положительного wind-up, односторонней (на стороне компрессии) аллодинии в церви-ко-мембральных точках-маркерах сенситизации. Вертебральный синдром и

тревожные нарушения соответствовали умеренной степени выраженности, а депрессивные расстройства - средней степени тяжести. Кроме прочего наблюдалось снижение FCrTOMHH, F/M, Амакс, порогов Н-рефлекса, боли, R3 компонента ноцицепгивного флексорного рефлекса, коэффициента Пб/Пр, порога и латентности R2 компонента мигательного рефлекса, ла-тентности потенциалов N11 и N18, амплитуды пика N13, увеличение показателя F-блокировки, тахеодисперсии, корешковой задержки, амплитуды Н-рефлекса, показателя Н/М, длительности и амплитуды R2 компонента мигательного рефлекса, амплитуды потенциалов N11 и N18, длительности интервала N9-N11, а также выявление R3 компонента мигательного рефлекса.

Помимо признаков типичных для таламического варианта, при корковом боли становились преимущественно ноющего и жгучего характера, появлялась аллодиния в точках-маркерах сенситизации на стороне противоположной компрессии, происходила нормализация амплитуды R2 компонента мигательного рефлекса, уменьшение латентности и увеличение амплитуды потенциала N20.

При анализе некоторых корреляционных взаимоотношений в исследуемых группах было установлено, что нарушения жизнедеятельности определялись в большей степени выраженностью болевых проявлений (г=+0,89, р<0,05), в несколько меньшей — выраженностью объективных двигательных (г=+0,65, р<0,05) и чувствительных (г=+0,53, р<0,05 - поверхностная чувствительность; г=+0,55, р<0,05 - глубокая чувствительность) нарушений. Выраженность вертебрального синдрома коррелировала с выраженностью нарушений жизнедеятельности (г=+0,68, р<0,05) и интенсивностью болевого синдрома (r=+0,71, р<0,05), а величина депрессивных расстройств с выраженностью нейропатического компонента болевого синдрома по шкале DN4 (г=+0,75, р<0,05).

Также при всех вариантах была выявлена зависимость выраженности альго-парестетических проявлений от движений шейного отдела позвоночника, приводящих к дополнительному стенозированию межпозвонкового отверстия (экстензия, латерофлексия в одноименную, ротация в противоположную от пораженного корешка сторону). При периферическом и переходном вариантах, для провокации усиления субъективной симптоматики, достаточным было выполнение одного из стенозирующих движений, при спинно-бульбарном и понто-мезэнцефальном - двух, при таламиче-ском и корковом — трех.

Помимо выявления гетерогенности радикулярной симптоматики и ее

зависимости от биомеханики шейного региона, на основании вертебронев-рологической, мануальной, рентген- и МРТ-диагностики, был выявлен ряд биомеханических закономерностей, что позволило составить классификацию вариантов функциональных биомеханических изменений при спондилогенных цервикальных радикулопатиях, а на ее основе разработать алгоритмы мануальной радикулодекомпрессии. Указанная классификация предполагала следующее разделение функциональных биомеханических изменений:

I. По характеру и типу функционального блока на уровне спондило-генной компрессии:

1. Патогенетические варианты (Р-варианты):

A) трехплоскостные:

- патогенетический трехплоскостной мышечный экстензионно-латеро-флексионно-ротационный вариант (Р Зт ЕЗЛ-париант);

- патогенетический трехплоскостной суставной экстензионно-латеро-флексионно-ротационный вариант (Р Зj ЕЗЯ-вариант);

- патогенетический трехплоскостной мышечный флексионно-латеро-флексионно-ротационный вариант (Р Зт РЗЯ-вариант);

- патогенетический трехплоскостной суставной флексионно-латеро-флексионно-ротационный вариант (Р Зj Р511-вариаит).

Б) Одноплоскостные:

- патогенетический одноплоскостной экстензионный вариант (Р 1 Е-вариант);

- патогенетический одноплоскостной латерофлексионный вариант (Р 1 Б-вариант);

- патогенетический одноплоскостной ротационный вариант (Р 1 II-вариант).

B) Двухплоскостной:

- патогенетический двухплоскостной латерофлексионно-ротационный вариант (Р 2 БЯ-вариант).

Г) Одно-двухплоскостной:

патогенетический одно-двухплоскостной экстензионно-латеро-флексионно-ротационный вариант (Р 1-2 Е-БИ-вариант).

2. Саногенетические варианты (8-вариапты):

2.1. 8-варианты с неполной саногенетической реакцией: А) Одноплоскостные:

- саногенетический одноплоскостной флексионный вариант (Б 1 Р-

вариант);

- саногенетический одногатоскостной латерофлексионный вариант (8 1 Б-вариант);

- саногенетический одноплоскостной ротационный вариант (Б 1 Я-вариант).

Б) Двухплоскостной:

- саногенетический двухплоскостной латерофлексионно-ротационный вариант (Б 2 БЯ-вариант).

2.2. Б-вариант с полной саногенетической реакцией:

- саногенетический одно-двухплоскостной флексионно-латерофлекси-онно-ротационный вариант (Б 1-2 Р-5Я-вариант).

3. Смешанные варианты (пато-саногенетические, Рв-варианты):

- пато-саногенетический одно-двухплоскостной экстензионно-лате-рофлексионно-ротационный вариант (РБ 1-2 Е-БЯ-вариант);

- пато-саногенетический одно-двухплоскостной флексионно-лате-рофлексионно-ротационный вариант (Р5 1-2 Р-ЭЯ-вариант).

II. По наличию функциональной биомеханической патогенетической реакции:

1. Без патогенетической реакции:

- без функциональных биомеханических изменений,

- с функциональной биомеханической саногенетической реакцией;

2. С патогенетической реакцией.

Ш. По виду функциональной биомеханической патогенетической реакции (с указанием типов функциональных блоков по сегментам, входящим в патогенетический регион снизу вверх):

- Е; Яв; БСЖБ; Е8с1Я(1; ЕБсШ^; РБсШ; РБСШБ.

IV. По наличию функциональной биомеханической саногенетической реакции:

1. Без функциональной биомеханической саногенетической реакции;

2. С функциональной биомеханической саногенетической реакцией.

V. По происхождению саногенетической реакции:

1. Первичная (неврологическая);

2. Вторичная (ортопедическая, компенсаторная).

VI. По степени завершенности первичной саногенетической реакции:

1. Полная;

2. Неполная.

УП. По виду функциональной биомеханической саногенетической ре-

акции (с указанием типов функциональных блоков по сегментам, входящих в саногенетический регион снизу вверх):

- Б; Бе;

Примечание: индексы в классификации представлены для правосторонней радикулопатии.

Ниже представлены результаты лечения больных с различными вариантами цервикальных спондилогенных радикулопатий. Динамика основных клинико-параклинических параметров при периферическом варианте отражена в таблицах 1 и 2. Из них следует, что адекватная функциональная биомеханическая радикулодекомпрессия при периферическом варианте, является ключевым и достаточным терапевтическим механизмом, обеспечивающим коррекцию субъективных болевых и парестетических проявлений, корешково-невральных, вертебральных и эмоционально-аффективных нарушений, что помимо результатов объективного обследования, подтверждается данными исследования ЭНМГ-показателей, а также параметров ноцицептивного флексорного, мигательного, Н-рефлексов и ССВП. Указанная эффективность определяется тем, что основным источником генерации болевых импульсов при данном варианте являются ком-премированный корешок и цервикальные мышечно-фасциально-связочные и суставные структуры. Мануальная терапия же и усиливающая ее деком-прессионно-стабилизирующая гимнастика позволяют, с одной стороны, в полной мере разрешить спондило-радикулярный конфликт, ликвидировав тем самым корешковый источник болевого синдрома, а с другой, обеспечивают нормализацию биомеханики шейного региона, с учетом развившихся структурных нарушений и сложившихся спондило-радикулярных взаимоотношений, устраняя миофасциальные и артрогенные источники ноцицеп-тивной импульсации. Высвобождение корешка из компрессии способствует также регрессу парестетических проявлений и объективных (чувствительных, рефлекторных, двигательных) корешковых нарушений. Возможность ликвидации данных расстройств только за счет разрешения спондило-радикулярного конфликта, без дополнительной вазоактивной и метаболической стимуляции, связана, по всей видимости, с их легкой выраженностью. Эффективное блокирование всех источников болевой афферентации и, как следствие, купирование болевого синдрома, а также устранение компрессии корешка, ведущее к регрессу парестетических и объективных корешково-невральных нарушений, способствуют регрессу ассоциированных с ними проявлений нарушений жизнедеятельности и тревожных расстройств.

Динамика основных клинических параметров на фоне лечения при периферическом варианте радикулопатии

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=60) Основная группа (базовый комплекс), (п=71)

Интенсивность боли (%) 93,21±3,55 51,12±2,47*" 7,19±0,43'"'""'

Выраженность парестезий (%) 37,33±1,37 31,58±1,32" 3,26±0,27'"'""'

Индекс нарушения жизнедеятельности (баллы) 36,17±1,49 21,11±1,06*" 4,08±0,25*"'""'

Расстройства поверхностной чувствительности (баллы) 4,03±0,24 4,86±0,29* 5,95±0,ЗГ"*

Нарушения глубокой чувствительности (баллы) 4,07±0,25 4,49±0,27 5,81±0,32"*е#

Рефлекторные нарушения (баллы) 2,98±0,19 2,57±0,16 1,36±0,15*""^

Сила мышц (баллы) 4,32±0,25 4,38±0,27 4,98±0,28

Коэффициент вертебрального синдрома (отн. ед.) 20,11±1,12 15,37±0,73*" 6,89±0,43"*'""'

Выраженность тревоги (баллы) 37,42±1,35 32,31±1,25" 20,76±0,93"'ти'

Выраженность депрессии (баллы) 5,87±0,51 6,12±0,53 6,38±0,55

Примечания: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с данными до лечения;# - р<0,05, т - р<0,01, т -р<0,001 по сравнению с данными контрольной группы.

Таблица 2

Динамика основных параклинических параметров на фоне лечения при периферическом варианте радикулопатии

После лечения

Показатель До лечения Контрольная группа Основная группа

(стандартный комплекс), (базовый комплекс),

(п=60) (п=71)

FCIIHmiih (м/с) 45,12±2,11 46,38±1,88 51,98±2,02**

Амакс (мВ) 5,29±0,95 5,22±0,96 8,02+0,98**

F-блокировка (%) 26,17+2,36 19,70±2,21* 10,89+2,03*"**

F/M (%) 3,71+0,63 3,85±0,59 5,68+0,65""

Тахеодисперсия (м/с) 11,0711,17 9,88+0,82 7,75±0,63*#

Корешковая задержка (мс) 2,63±0,25 2,59+0,23 2,35+0,24

Порог вызывания Н-рефлекса (мкВ) 17,25±0,59 18,05±0,61 20,08±0,64***

Отношение амплитуд Н/М (%) 58,41±1,60 57,28±1,51 52,95±1,45'#

Порог боли (Пб) (мА) 8,05±0,38 8,53±0,42 10,12+0,44""*

Порог R3 компонента НФР (Пр) 8,41 ±0,40 8,87±0,41 10,76+0,45"""**

(мА)

Порог R2 МР (мА) 9,1±0,51 9,76±0,55 11,57+0,57*"*

Латентность пика N11 (мс) 9,45±0,62 9,83±0,54 11,45+0,58**

Длительность N9-N11 (мс) 2,01±0,12 1,87±0,09 1,59+0,07***

Амплитуда пика N13 (мкВ) 1,95±0,23 2,14+0,24 2,95+0,29***

Примечания: *-р<0,05, **-р<0,01, *"-р<0,001 по сравнению с данными до лечения;" -р<0,05, - р<0,01,*** -р<0,001 по сравнению с данными контрольной группы.

При переходном варианте (таблица 3) функциональная биомеханическая радикулодекомпрессия также обеспечивала полноценную коррекцию биомеханических нарушений, что приводило к регрессу цервико-вертебрального синдрома, парестетических и объективных корешковых проявлений. Что касается болевого синдрома, то он значительно уменьшался, однако не происходило его полного устранения, как при периферическом варианте. Из-за персистенции боли, связанной с появлением у пациентов с переходным вариантом дополнительных источников ноцицеп-тивной афферентации в виде точек первичной гипералгезии, сохранялась некоторая степень нарушений жизнедеятельности и тревожных расстройств. Обработка указанных зон методом локальной криотерапии позволяла купировать явления гипералгезии, что сопровождалось существенным уменьшением индекса боли от укола, и блокировать тем самым указанный ноцицептивный поток. Это приводило к устранению указанных остаточных болевых проявлений и, как следствие, к полному устранению нарушений жизнедеятельности и тревожных расстройств. Указанная динамика клинической симптоматики имела соответствующее параклиническое подтверждение. Так, ЭНМГ и ССВП показали, что основные сдвиги соответствующих показателей, указывающие на восстановление периферического нейро-моторного аппарата, происходят за счет функциональной биомеханической радикулодекомпрессии.

При спинно-бульбарном варианте (таблицы 4 и 5), несмотря на углубление выраженности парестетических и объективных корешковых проявлений, функциональная биомеханическая радикулодекомпрессия также как и при предыдущих двух вариантах обеспечивала их регресс, что подтверждалось ЭНМГ-данными и динамикой интервала N^N11 ССВП. Также происходила полная коррекция биомеханического и цервико-мембрального синдромов, что находило отражение в увеличении амплитуды пика N13. Возможности радикулодекомпрессии в коррекции болевого синдрома были снижены по сравнению с периферическим и переходным вариантами, что было связано, с одной стороны, с усилением выраженности явлений гипералгезии в первичных точках, а с другой, с появлением на стороне компрессии корешка зон вторичной гипералгезии. Это создавало дополнительный существенный поток ноцицептивной афферентации, требующий купирования, которое достигалось подключением локальной криотерапии на указанные выше точки. В результате ее применения явления гипералгезии в первичных и вторичных точках регрессировали, что

Динамика основных клинико-параклинических параметров на фоне лечения при переходном варианте радикулопатии

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=40) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=40) Основная группа (базовый комплекс+ЛК), (п=48)

Интенсивность боли (%) 89,12±3,27 61,21±2,64"" 25,17+1,05"'**" 5,25+0,37'""***

Выраженность парестезий (%) 40,76±1,45 33,85±1,4Г" 3,15+0,29""**" 3,31+0,30""

Расстройства поверхностной чувствительности (баллы) 3,71±0,22 4,51±0,27" 5,87+0,35""** 5,93+0,37""

Рефлекторные нарушения (баллы) 3,21 ±0,21 2,83+0,18 1,25+0,16"'"** 1,19+0,17""

Сила мышц (баллы) 4,05±0,24 4,43±0,26 4,97+0,28' 4,95+0,27"

Индекс боли от укола (%) 42,29±1,32 39,46±1,31 35,14+1,29"'" 2,07+0,31"""***

Коэффициент вертебрального синдрома (отн. ед.) 18,7б±0,88 14,25±0,7Г" 6,13+0,42"'*"" 6,09+0,42"'

Выраженность тревоги (баллы) 38,76±1,38 33,98+1,29" 25,23+0,97"'*** 20,13+0,89""***

Выраженность депрессии (баллы) 6,32±0,55 5,98±0,55 5,82+0,53 6,03+0,57

FCmîMHH(M/c) 44,67±1,98 45,8811,76 51,7712,12'* 52,07+2,29"

Амакс(МВ) 4,97±0,91 5,31±0,85 7,95+0,97"* 8,05+1,20*

F-блокировка (%) 28,33+2,56 20,65+2,25' 11,1312,10"*** 10,1511,96*"

F/M (%) 3,59±0,61 3,76±0,61 5,5710,66** 5,6310,73*

Тахеодисперсия (м/с) 11,55±1,36 10,23±0,81 8,12+0,64** 7,93+0,67*

Корешковая задержка (мс) 2,98±0,26 2,81±0,23 2,30+0,22" 2,32+0,21"

Длительность N9-N11 (мс) 2,05±0,14 1,91±0,09 1,61+0,08""* 1,63+0,10"

Амплитуда пика N13 (мкВ) 2,03±0,25 2,19+0,25 2,93+0,26"» 2,88+0,30"

Примечания:" - р<0,05, " - р<0,01, *" - р<0,001 по сравнению с данными до лечения; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

Динамика основных клинических параметров на фоне лечения при спинно-бульбарном варианте радикулопатии

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=38) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=40) Основная группа (базовый комплекс+JIK), (п=42)

Интенсивность боли (%) 79,11±2,93 64,14±2,71*" 36,18+1,29*"""" 6,14+0,41"'"""

Выраженность парестезии (%) 43,13±1,57 35,74±1,52" 4,26+0,35'""* 4,33+0,36"'

Расстройства поверхностной чувствительности (баллы) 3,36±0,21 4,12±0,23* 5,85+о,35"""* 5,91+0,38""

Рефлекторные нарушения (баллы) 3,97±0,25 3,62±0,27 1,31+0,17"*"" 1,23+0,16""

Сила мышц (баллы) 3,37+0,23 3,91±0,25 4,96+0,29"™ 4,97+0,28"'

Индекс боли от укола (%) 53,78±1,73 49,65±1,52 44,37+1,38"'" 3,18+0,32*"""*

Индекс wind-up (ед.) 1,77±0,15 1,56±0,14 1,41+0,10" 1,05+0,09""**

Коэффициент вертебралыюго синдрома (отн. ед.) 16,33+0,69 13,14+0,67" 6,07+0,40""™ 6,03+0,40"'

Выраженность тревоги (баллы) 51,35±1,75 45,76±1,52* 30,34+1,12"'""" 20,15+0,89"**"*

Выраженность депрессии (баллы) 8,89+0,67 7,96±0,63 6,87+0,55' 5,76+0,52*"

Примечания: *-р<0,05, **-р<0,01, *"-р<0,001 по сравнению с данными до лечения; # - р<0,05, — р<0,01, ### — р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

Динамика основных параклинических параметров на фоне лечения

_при спинно-бульбарном варианте радикулопатии_

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=38) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=40) Основная группа (базовый комплекс+ЛК), (п=42)

ИСПИмин (м/с) 41,52±1,7б 43,36+1,85 51,35±2,09**** 51,97±2,27*"

Амакс (мВ) 3,27±0,75 3,82±0,77 7,89+0,96""** 7,92+1,15"

F-блокировка(%) 35,34+2,98 25,57+2,37* 13,12±2,11*"*## 11,25±1,99*"

F/M (%) 3,15±0,57 3,43±0,59 5,8910,68**** 5,95±0,70"

Тахеодисперсия (м/с) 12,47±1,48 11,45±0,83 8,07±0,65"** 8,11±0,67"

Корешковая задержка (мс) 3,07+0,26 2,84+0,22 2,29+0,21* 2,27+0,20*

Порог вызывания Н-рефлекса (мкВ) 26,17+0,94 25,12+0,87 22,71+0,72*** 19,56+0,61"'**

Амплитуда Н-рефлекса (мВ) 6,77+0,11 7,11+0,12" 7,64+0,15***** 10,38+0,30""***

Отношение амплитуд Ii/M (%) 41,82+1,21 43,18+1,27 46,93+1,36"* 52,95+1,49"'**

Порог боли (Пб) (мА) 14,95+0,72 13,70+0,58 12,20+0,51*** 9,42+0,42""***

Порог R3 компонента НФР (Пр) (мА) 12,12+0,65 12,04+0,55 11,30+0,49 10,07+0,45'*

Коэффициент Пб/Пр 1,18+0,10 1,14±0,08 1,07+0,05 0,93+0,05"*

Порог R2 МР (мА) 6,2±0,51 6,42±0,49 8,13+0,62** 11,13+0,91""**

Латентность R2 МР (мс) 25,3+1,92 26,17+1,78 31,63+2,07** 39,92+2,69"""*

Длительность R2 МР (мс) 62,3+3,94 58,14+2,55 51,22+2,26** 41,17+1,94"""**

Амплитуда R2 МР (мкВ) 412,5+14,7 405,4+11,2 371,6+10,1** 336,2+8,3*"**

Латентность пика N11(мс) 7,87+0,51 7,98+0,45 9,28+0,47"* 11,25+0,51'"**

Длительность N9-N11 (мс) 2,05+0,15 1,99+0,11 1,67+0,10"* 1,63+0,09'

Амплитуда пика NII(mkB) 4,87+0,51 4,56+0,43 3,92+0,38 2,85+0,31"*

Амплитуда пика N13 (мкВ) 2,05+0,24 2,11+0,19 2,90+0,21*"** 2,92+0,25'

Примечания:" -р<0,05, " -р<0,01,"" -р<0,001 по сравнению с данными до лечения; #-р<0,05, *#-р<0,01, ***-р<0,001 по срав-нению с данными предшествующей группы.

сопровождалось устранением болевого синдрома, нарушений жизнедеятельности и тревожных расстройств. Наряду с ликвидацией явлений периферической сенситизации (первичная гипералгезия) и устранением периферических проявлений центральной сенситизации (вторичная гипералгезия) подключение локального криовоздействия способствовало появлению центральных нейрофизиологических сдвигов. Так наблюдалось снижение исходно повышенных порогов Н-рефлекса, боли, R3 компонента ноцицеп-тивного флексорного рефлекса, коэффициента Пб/Пр и повышение исходно сниженных амплитуды Н-рефлекса и показателя Н/М. Влияние криотерапии на данные показатели скорее всего было вторичным и отражало снижение активности антиноцицептивной системы в ответ на уменьшение ноцицептивного потока. Это подтверждается и тем, что частично аналогичная динамика данных показателей отмечалась и за счет биомеханической радикулодекомпрессии. То есть мероприятия, направленные на разрешение спондило-радикулярного конфликта и ликвидацию зон кожной гипералгезии, способствовали блокированию разных источников ноцицеп-тивной афферентации. Каждое из них, таким образом, способствовало в определенной степени снижению выраженности болевого синдрома, что приводило к центральным нейрофизиологическим сдвигам, отражающим пропорциональное снижение активности антиноцицептивной системы. Аналогичная ситуация наблюдалась с параметрами мигательного рефлекса и пика N11 ССВП. Биомеханическая радикулодекомпрессия частично инициировала, а локальная криотерапия в последующем усиливала, эффект десенситизации заднего-роговых спинальных и ретикулярных поли-синаптических бульбарных структур, что проявлялось увеличением ла-тентности, снижением амплитуды пика N11, а также увеличением порога, латентности, уменьшением длительности и амплитуды R2 компонента мигательного рефлекса.

При понто-мезэнцефалыюм варианте (таблица 6), как и при спинно-бульбарном, функциональная биомеханическая радикулодекомпрессия обеспечивала полноценную коррекцию биомеханического и цервико-вертебрального синдромов. При этом ее возможности в уменьшении выраженности болевого, парестетического синдромов, объективных корешковых нарушений и явлений гипералгезии хотя и сохранялись, но были выражены в недостаточной степени. Устранение зон первичной и вторичной гипералгезии с последующим купированием болевого синдрома достигались тогда, когда биомеханическая радикулодекомпрессия усилива-

лась локальной криотерапией. При понто-мезэнцефальном варианте также требовалось подключение локальной баротерапии пораженной конечности ввиду недостаточной эффективности радикулодекомпрессии в устранении парестетических проявлений и объективных корешковых симптомов. Эмоционально-аффективные нарушения уменьшались постепенно при добавлении каждого метода соразмерно степени регресса альго-парестетических и корешковых проявлений. Указанная динамика субъективной и объективной корешковой симптоматики имела соответствующие параклинические подтверждения. Так, проведение радикулодекомпрессии позволяло добиваться достоверной динамики некоторых ЭНМГ-показателей. Наиболее существенный же сдвиг нейрофизиологических (ЭНМГ, ССВП) параметров функционирования периферического нейро-моторного аппарата развивался при подключении локальной баротерапии. Десенситизация спинно-бульбарных и понто-мезэнцефальных структур центральной нервной системы наступала главным образом при подключении локальной криотерапии, что подтверждалось показателями мигательного рефлекса и динамикой латентности и амплитуды пика N11 ССВП. Так, криотерапия обеспечивала снижение амплитуды и рост латентности пика N11, увеличение порога, латентности, уменьшение длительности и амплитуды R2 компонента мигательного рефлекса, а также исчезновение его R3 компонента. Изменение показателей Н-рефлекса и ноцицептивного флексорного рефлекса, отражающих степень активности антиноцицептивной системы, имело такое же направление, как и при спинно-бульбарном варианте. Происходило вторичное снижение активности антиноцицептивной системы, обусловленное купированием периферических источников ноцицептивной стимуляции и проявляющееся в снижении порогов Н-рефлекса, боли, R3 компонента ноцицептивного флексорного рефлекса, а также в увеличении амплитуды Н-рефлекса и показателя Н/М. В этом смысле спинно-бульбарный и понто-мезэнцефальный варианты могли быть объединены в группу вариантов с нестойкой центральной сенситизацией, поскольку ее явления купировались после полноценного устранения всех источников периферической ноцицептивной афферентации.

При таламическом варианте (таблица 7) радикулодекомпрессия обеспечивала полную коррекцию только биомеханических нарушений, что сопровождалось регрессом вертебрального синдрома и увеличением амплитуды пика N13. Болевые, парестетические, объективные корешковые, эмоционально-аффективные расстройства, явления гипералгезии в церви-

Таблица 6

Динамика основных клинико-параклинических параметров на фоне лечения

_при понто-мезэнцефальном варианте радикулопатии_

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=25) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=27) 1-я основная группа (базовый комплекс+ЛК), (п=32) 2-я основная группа (базовый комплекс+ ЛК+ЛБ), (п=31)

Интенсивность боли (%) 71,21±2,75 63,13±2,87* 34,88+1,37"'*** 7,11+0,42*"*** 6,15+0,40"*

Выраженность парестезий (%) 47,37±1,74 42,53+1,63* 29,15+0,93****** 28,12+0,95*" 5,17+0,38"****

Расстройства поверхностной чувствительности (баллы) 2,95±0,22 3,11±0,21 4,03+0,29*'* 4,05+0,27" 5,95+0,39*""**

Рефлекторные нарушения (баллы) 4,11 ±0,27 3,98±0,26 3,15+0,22"* 3,12+0,21" 1,73+0,18"***"

Сила мышц (баллы) 3,12±0,21 3,15±0,20 3,78+0,23'* 3,77+0,25* 4,89+0,29'"**

Индекс боли от укола (%) 58,24±1,94 55,53±1,59 49,21+1,42'"** 5,23+0,34'""** 4,37+0,33"*

Индекс wind-up (ед.) 1,39±0,12 1,38±0,11 1,31 ±0,09 1+0,05""* 1,01+0,06"

Индекс альгометрии (%) 45,37±1,69 43,12±1,53 38,41±1,25"# 3,42+0,29"'*** 3,35+0,25"'

Коэффициент вертебрального синдрома (отн. ед.) 15,24±0,58 13,98±0,68 6,18±0,41*"'""' 6,15+0,40"' 6,21+0,42*"

Выраженность тревоги (баллы) 52,22±1,76 46,57+1,54* 35,41±l,15"'w 25,09+0,97'"*"" 20,07+0,88******

Выраженность депрессии (баллы) 11,35±0,93 9,51 ±0,72 7,59±0,64"# 5,32+0,50'""" 5,41±0,52*"

FCITHmhh (м/с) 39,1211,63 40,1711,69 45,1911,84*" 45,4211,85* 52,15+2,51"**

Амакс(мВ) 3,05±0,72 3,57±0,76 5,35±0,87* 5,38+0,89' 8,49+1,24*"*

F-блокировка (%) 40,4213,35 36,6312,94 28,3212,41*** 27,7612,40" 9,2111,98*""*"

F/M (%) 2,97Ю,53 3,18Ю,55 4,5910,61* 4,6210,62* 6,58+0,75"**

Тахеодисперсия (м/с) 13,25+1,59 12,8910,87 9,71+0,78*** 9,69+0,77* 7,6510,71***

Примечания: -р<0,05, -р<0,01, -р<0,001 по сравнению с данными до лечения; * - р<0,05,** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

Таблица б (продолжение)

После лечения

Контрольная Группа сравнения 1-я основная 2-я основная

Показатель До группа (базовый группа группа

лечения (стандартный комплекс), (базовый (базовый

комплекс), (п=27) комплекс+ЛК), комплекс!

(п=25) (п=32) ЛК+ЛБ), (п=31)

Корешковая задержка (мс) 3,11±0,27 3,0б±0,25 2,83±0,22 2,85±0,24 2,15±0,22"*

Порог вызывания Н-рефлекса (мкВ) 22,43±0,85 22,17±0,82 21,86±0,75 19,35±0,65"* 19,15±0,64"

Амплитуда Н-рефлехса (мВ) 8,85±0,45 8,96±0,30 9,41±0,31 10,59+0,30"** 10,72±0,32""

Отношение амплитуд НУМ (%) 48,17±1,49 49,03±1,40 49,67±1,41 53,89±1,50"* 54,05±1,55"

Порог боли (Пб) (мА) 12,11±0,58 12,01±0,51 11,37±0,46 9,62±0,42"'** 9,56±0,41"*

Порог R3 компонента НФР (Пр) (мА) 12,37±0,59 12,15±0,52 11,56±0,47 9,78±0,4Г"** 9,72±0,45"*

Порог R2 МР (мА) 6,9±0,59 7,23±0,51 8,72±0,65* 11,27±0,90"'* 11,32±0,87'"

Латентность R2 МР (мс) 28,1±2,05 28,13±1,85 31,35±2,11 40,1±2,65""# 40,2±2,70""

Латентность R3 МР (мс) 114,7±5,71 120,8±5,83 131,5±5,9б" — —

Длительность R2 МР (мс) 58,3±3,78 55,1±2,43 50,2±2,21 40.4:1,98"'" 40,2±1,95"*

Длительность R3 МР (мс) 78,5±4,32 73,2±4,11 66,3±3,87' — —

Амплитуда R2 МР (мкВ) 395,1±13,6 38б,2±10,6 365,5±9,3 323,5±8,6""** 320,7±8,2"*

Амплитуда R3 МР (мкВ) 192,3±7,1 183,1±6,9 171,2±5,8" — —

Латентность пика N11(мс) 8,95±0,53 9,15±0,49 9,55±0,50 11,21±0,52"* 11,32±0,54"

Длительность N9-N11 (мс) 2,12±0,17 2,03±0,12 1,86±0,09 1,85±0,08 1,60±0,09"*

Амплитуда пика N11(мкВ) 4,53±0,42 4,28±0,39 3,95±0,35 2,93±0,30"* 2,84±0,29"

Амплитуда пика N13 (мкВ) 1,97±0,22 2,01±0,20 2,92±0,25"** 2,91±0,24" 2,94±0,25"

Примечания: * -р<0,05, ** -р<0,01, "* -р<0,001 по сравнению с данными до лечения; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

ко-мембральных точках-маркерах уменьшались, но незначительно. Подключение к терапевтическому комплексу общей криотерапии позволяло устранять точки-маркеры периферической и центральной сенситизации и купировать болевой синдром. Использование в комплексе лечения локальной баротерапии обеспечивало устранение расстройств поверхностной чувствительности, применение же баротерапии вместе с нейромиостиму-ляцией обеспечивало регресс нарушений глубокой чувствительности, пареза и рефлекторных расстройств. Исследование нейрофизиологических параметров, отражающих состояние периферического нейро-моторного аппарата, показало, что некоторая степень коррекции наблюдалась за счет радикулодекомпрессии, максимальные же сдвиги появлялись при присоединении локальной баротерапии и нейромиостимуляции. Это находило отражение в соответствующем увеличении FCrTHMIIU) АМАКс, F/M, уменьшении F-блокировки, тахеодисперсии, корешковой задержки и длительности N9-N11. Регресс центральных нейрофизиологических нарушений, отражающих состояние сенситизации спинно-бульбарных, понто-мезэнцефальных и таламических структур обеспечивался применением общей криотерапии. При этом десенсигизация проявлялась повышением порога и латентности, снижением длительности и амплитуды R2 компонента, исчезновением R3 компонента мигательного рефлекса, а также увеличением латентностей и уменьшением амплитуд пиков N11 и N18. Изучение динамики параметров ноцицептивного флексорного и Н-рефлексов показало, что под влиянием общей криотерапии увеличивалась сниженная активность антиноцицептивной системы, что находило отражение в увеличении пониженных порогов Н-рефлекса, боли, R3 компонента ноцицептивного флексорного рефлекса и отношения Пб/Пр, а также в снижении амплитуды Н-рефлекса и показателя Н/М. Таким образом, десенситизация при тапамическом варианте, наблюдаемая в ответ на использование общей криотерапии, по всей видимости, происходит, как за счет блокирования импульсации из зон первичной и вторичной гипералгезии, так и в результате снижения активности генераторов патологически усиленного возбуждения в центральных структурах, происходящего за счет стимуляции активности антиноцицептивной системы.

При корковом варианте радикулопатии (таблица 8), как и при тала-мическом, радикулодекомпрессия обеспечивала полную коррекцию только биомеханических нарушений, что можно было определить по степени уменьшения коэффициентов вертебрального синдрома, выраженности бо-

Динамика основных клинико-параклинических параметров на фоне лечения при таламическом варианте радикулопатии

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=20) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=20) 1-я основная группа (базовый комплекс+ОК), (п=25) 2-я основная группа (базовый комплекс + ОК+ЛБ), (п=25) 3-я основная группа (базовый комплекс + ОК+ЛБ+НМС), (п=27)

Интенсивность боли (%) 59,17+2,59 53,02±2,23 42,36+1,57'"*** 6,15±0,40 ""*** 6,67±0,41'" 6,32+0,42""

Выраженность парестезий (%) 53,15±1,81 49,45±1,61 37,21+1,21"'*** 36,53±1,15"' 4,36+0,36"'*** 4,41+0,37""

Расстройства поверхностной чувствительности (баллы) 2,31 ±0,20 2,57±0,22 3,47+0,28"'* 3,58±0,28"" 5,86+0,39'""*» 5,91±0,41"'

Рефлекторные нарушения (баллы) 5,17±0,32 5,04±0,31 4,24±0,25"" 4,19±0,24" 3,25+0,22"'** 1,86+0,19'"'""'

Сила мышц (баллы) 2,37±0,21 2,48±0,20 3,10+0,24"' 3,15+0,25' 3,89+0,27'"* 4,85+0,30"'*

Индекс боли от укола (%) 72,23±2,43 67,25±2,27 57,43+1,61""'"* 6,12+0,37"'*'"' 6,07+0,36"' 5,85+0,35""

Индекс wind-up (ед.) 1,25±0,11 1,24±0,10 1,20±0,08 1+0,06'* 1,01+0,05' 1+0,06'

Индекс альгометрии (%) 53,27±1,81 50,71±1,67 42,32+1,46""*** 6,69+0,41'"™ 6,13+0,39"" 5,95+0,37'"

Коэффициент вертебрального синдрома (отн. ед.) 13,45±0,49 12,53±0,45 6,29±0,42""##* 6,13+0,41"" 6,17±0,41"' 6,07+0,40"'

Выраженность тревоги (баллы) 42,36±1,47 40,69±1,40 35,32±1,21""я" 30,12+1,12'"** 25,07±0,92"'*** 20,11+0,86""**

Выраженность депрессии (баллы) 14,27±1,12 13,68±0,98 10,36±0,79"* 7,11+0,65"'** 5,15±0,51" "* 4,23+0,45"'

Fendrai (м/с) 36,53±1,52 37,2111,53 38,23+1,65 38,1511,63 44,1212,03"* 51,7812,09*"*

Амакс (мВ) 2,01±0,62 2,17±0,61 3,19±0,63 3,22±0,68 5,58±0,85"" 8,44+0,96'"*

F-блокировка(%) 45,53±4,12 42,3613,79 32,4712,53"" 31,86+2,51" 19,22+2,36*"""* 9,3611,91""**

F/M (%) 2,27±0,49 2,3610,48 3,67+0,50' 3,6810,50" 5,2810,61"'* 7,1910,67"'*

Тахеодисперсия (м/с) 14,4611,65 13,9511,57 13,3111,35 13,5011,38 10,0511,03"* 7,3110,72*"*

Примечания: -р<0,05, -р<0,01, -р<0,001 по сравнению с данными до лечения; *-р<0,05, **-р<0,01, ###-р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

Таблица 7 (продолжение)

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=20) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=20) 1-я основная группа (базовый комплекс+ОК), (п=25) 2-я основная группа (базовый комплекс + ОК+ЛБ), (п=25) 3-я основная группа (базовый комплекс + ОК+ЛБ+НМС), (п=27)

Корешковая задержка (мс) 3,29±0,29 3,25+0,24 3,02±0,21 3±0,19 2,61+0,17' 2,13+0,15""*

Порог вызывания Н-рефлекса (мкВ) 14,17±0,53 14,65±0,61 15,34±0,72 19,47+0,67""™* 19,35±0,65"" 19,42+0,69""

Амплитуда Н-рефлекса (мВ) 12,67±0,35 12,61 ±0,35 12,07+0,34 10,72±0,ЗГ"** 10,54+0,3 Г" 10,47+0,30""

Отношение амплитуд Н/М (%) 70,38±1,73 68,72+1,55 65,81±1,56 53,86±1,52'""*"* 53,67±1,49" 53,56+1,51""

Порог боли (Пб) (мА) 6,01±0,32 6,36±0,35 6,82±0,36 9,85±0,49""*** 9,89+0,43"" 9,95+0,47""

Порог ИЗ компонента НФР (Пр) (мА) 7,99±0,35 8,18±0,39 8,69±0,40 10,07±0,43""" 10,12+0,42"" 10,05+0,47""

Коэффициент Пб/Пр 0,75±0,07 0,77±0,06 0,78+0,06 0,98+0,08'* 0,98+0,08" 0,99+0,09"

Порог Л2 МР (мА) 8,7±0,65 8,91+0,64 9,17±0,67 11,38±0,85'* 11,47+0,86' 11,42+0,84"

Латентность 112 МР (мс) 31,2±2,16 31,82±1,92 33,46±2,03 40,3±2,69"* 40,5+2,74" 40,4+2,73"

Латентность Ю МР (мс) 123,9±5,93 132,6±6,67 147,4±7,12" — — —

Длительность 112 МР (мс) 52,3±3,71 51,47±2,68 49,13±2,37 40,5±2,15"** 40,4+2,18" 40,6+2,21"

Длительность ЯЗ МР (мс) 72,2±4,17 70,1 ±3,97 65,4±3,79 — — —

Амплитуда 112 МР (мкВ) 358,6±11,5 357,1±9,7 353,3±9,1 322,4±8,5'* 321,8+8,4" 320,5+8,7"

Амплитуда ЯЗ МР (мкВ) 172,1±6,8 167,2±6,4 158,1±5,4 — — —

Латентность пика N11(мс) 9,19±0,55 9,26±0,4 9 9,57±0,50 11,35±0,51"* 11,38+0,52" 11,34+0,51"

Длительность Ш->111 (мс) 2,21±0,18 2,15±0,16 2,07±0,12 2,05±0,11 1,72+0,10"* 1,59+0,09"

Латентность пика N18 (мс) 14,68±0,83 14,79±0,82 15,35±0,83 17,96±0,89"* 18,03+0,90" 18,05+0,88"

Амплитуда пика N11(мкВ) 4,15+0,39 3,97±0,35 3,85±0,33 2,97±0,29'* 2,95+0,31" 2,89+0,33"

Амплитуда пика N13 (мкВ) 1,85+0,23 1,92±0,21 2,95+0,24"** 2,94+0,25" 2,97+0,26" 3,02+0,33"

Амплитуда пика №8(мкВ) 4,17±0,41 4,05±0,38 3,85±0,33 2,73±0,26"** 2,75+0,28" 2,78+0,27"

Примечания: -р<0,05, -р<0,01, -р<0,001 по сравнению с данными до лечения; * - р<0,05, ** - р<0,0 1, *** - р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

лезни и роста амплитуды пика N13. Динамика альго-парестетических, объективных корешковых, гипералгезических и эмоционально-аффективных нарушений была хотя и достоверной, но недостаточной по большинству показателей. Интенсивность болевого синдрома дополнительно уменьшалась при добавлении общей криотерапии, а парестезий при включении локального баровоздействия. Полное же купирование альго-парестетических проявлений происходило при дополнительном подключении трансцеребральной амплипульс-терапии. Коррекция объективных корешковых нарушений происходила главным образом при использовании в лечебном комплексе на фоне функциональной биомеханической радикулодеком-прессии, локального баровоздействия и нейромиостимуляции, что помимо клинических данных подтверждалось соответствующим ростом РСПИмин, Амакс, F/M, а также снижением F-блокировки, тахеодисперсии, корешковой задержки и длительности N9-N11. Кожные зоны первичной и вторичной гипералгезии устранялись частично при использовании общей криотерапии, а частично за счет подключения трансцеребральной амплипульс-терапии. Таким образом, в отличие от таламического варианта, при корковом, общая криотерапия не обеспечивала полного купирования явлений периферической и центральной сенситизации. Лишь подключение трансцеребральной амплипульс-терапии доводило начатый общей криотерапией процесс десенситизации до логического завершения, что подтверждалось соответствующей динамикой индексов боли от укола, альгометрии, повышением порога, латентности, снижением длительности, амплитуды R2 компонента и исчезновением R3 компонента мигательного рефлекса. На активность антиноцицептивной системы влияние также оказывали, главным образом, общая криотерапия и трансцеребральная амплипульс-терапия, что сопровождалось частичной (под воздействием криотерапии) динамикой (ростом порогов Н-рефлекса, боли, R3 компонента ноцицеп-тивного флексорного рефлекса, снижением амплитуды Н-рефлекса и показателя H/M), а затем и полной нормализацией показателей ноцицептивного флексорного и Н-рефлекса.

Анализ отдаленных результатов проводился на основании оценки частоты обострений вертеброгенного заболевания в течение двух лет после лечения. Было установлено, что при периферическом варианте частота рецидивов у пациентов, получающих сочетание медикаментозного лечения и функциональной биомеханической радикулодекомпрессии, была в 6,5 раз (р<0,001) ниже по сравнению с пациентами, получающими стандартный

Таблица 8

Динамика основных клинико-параклинических параметров на фоне лечения при корковом варианте радикулопатии

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=20) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=20) 1-я основная группа (базовый комплекс + ОК), (п=25) 2-я основная группа (базовый комплекс + ОК+ЛБ+НМС), (п=27) 3-я основная группа (базовый комплекс +ОК+ЛБ+ НМС+ТЦАТ), (п=28)

Интенсивность боли (%) 56,15±2,33 51,08+2,04 45,51+1,79'"* 30,17+1,25"'*** 29,98+1,23*" 4,41+0,37""***

Выраженность парестезий (%) 59,12±1,94 57,17+1,92 50,76+1,89"* 49,91+1,85"' 11,23+0,69*"*** 3,62+0,35"'***

Расстройства поверхностной чувствительности (баллы) 2,17±0,19 2,38+0,20 3,08+0,27"* 3,11+0,28" 5,85+0,42"**** 5,87+0,43""

Рефлекторные нарушения (баллы) 5,25±0,33 5,11+0,32 4,39+0,27" 4,40+0,26' 2,03+0,23""'""' 2,07+0,24"'

Сила мышц (баллы) 2,15+0,19 2,25+0,21 2,92+0,25'* 2,97+0,26' 4,89+0,32*""* 4,90+0,34""

Индекс боли от укола (%) 79,36±2,67 74,31+2,38 68,52+2,15" 34,57+1,18""*** 34,12+1,15*" 4,36+0,33""***

Индекс wind-up (ед.) 1,19+0,10 1,18+0,09 1,17+0,09 1,02+0,07 1,01+0,06 1+0,05

Индекс альгометрии (%) 61,75±2,03 57,65+1,91 52,93+1,85" 35,42+0,95"'*** 36,12+0,97"* 5,14+0,36""***

Коэффициент вертебрального синдрома (отн. ед.) 12,27±0,48 11,56+0,46 6,04+0,41"'*** 6,03+0,42"" 6,08+0,42'"' 6,12+0,41""

Выраженность тревоги (баллы) 41,43±1,44 40,18+1,38 36,21+1,19"* 31,15+1,10"'** 27,17+0,95'"** 20,05+0,85""***

Выраженность депрессии (баллы) 16,75±1,37 15,97+0,96 13,14+0,82'* 10,75+0,74"'* 8,35+0,49"*** 4,07+0,43"""***

FCnHMI1H(M/c) 31,12+1,45 33,47±1,55 35,54+1,67' 36,17+1,75" 52,13+2,23****** 53,47±2,36"'

Амакс(МВ) 1,88+0,57 2,12+0,59 3,83+0,64' 3,87+0,65' 8,34+0,95"'*** 8,52+1,25"'

F-блокировка (%) 52,13±4,93 49,14+4,18 40,27+2,83' 39,95+2,85* 10,43+1,97*"*** 9,97+1,92"'

F/M (%) 1,87+0,35 2,03+0,47 3,21±0,45* 3,37+0,47* 6,45+0,73*"*** 6,53+0,75"*

Тахеодисперсия (м/с) 15,32+1,87 14,75+1,63 14,05+1,39 13,87+1,41 8,47+0,97**** 8,12+0,89"'

Корешковая задержка (мс) 3,47+0,31 3,41+0,23 2,83+0,20 2,79+0,20 2,21+0,16""* 2,20+0,15""

Примечания: * -р<0,05, -р<0,01, "* - р<0,001 по сравнению сданными до лечения; *-р<0,05,** -р<0,01, *"*-р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

Таблица 8 (продолжение)

Показатель До лечения После лечения

Контрольная группа (стандартный комплекс), (п=20) Группа сравнения (базовый комплекс), (п=20) 1-я основная группа (базовый комплекс + ОК), (п=25) 2-я основная группа (базовый ком-плекс+ОК+ ЛБ+НМС), (п=27) 3-я основная группа (базовый комплекс + ОК+ЛБ+НМС+ ТЦАТ), (п=28)

Порог вызывания Н-рефлекса (мкВ) 12,35+0,49 12,93±0,50 13,17+0,51 15,86+0,58""** 15,97+0,59"" 19,15+0,65"""""

Амплитуда Н-рефлекса (мВ) 13,91 ±0,41 13,87±0,40 13,53+0,38 12,17+0,35"* 12,10+0,34" 10,39+0,31""**"

Отношение амплитуд Н/М (%) 75,76±1,69 74,9б±1,62 74,24+1,61 66,38+1,58"'"* 65,83+1,56"" 53,32+1,50"'"""

Порог боли (Пб) (мА) 5,10±0,25 5,29±0,27 5,47±0,29 7,14+0,42"'** 7,18+0,43"' 9,58+0,56"'"*

Порог Ю компонента НФР (Пр) (мА) 7,79±0,40 7,81±0,40 7,83+0,41 9,01+0,42'* 9,03+0,41' 10,37+0,45*"*

Коэффициент Пб/Пр 0,65+0,06 0,67±0,05 0,68±0,05 0,79+0,06 0,79+0,05 0,92+0,07"

Порог Я2 МР (мА) 8,9±0,71 8,97±0,53 9,05+0,54 9,83+0,53 9,84+0,54 11,47+0,59""

Латентность Я2 МР (мс) 32,7+2,23 32,81±1,95 32,97±2,08 33,11+2,07 33,15+2,09 40,20+2,75'*

Латентность Ы МР (мс) 127,3±6,11 129,5±6,17 131,2±6,51 147,9+6,92" 148,7+6,95" —

Длительность Я2 МР (мс) 50,4±3,21 49,71±2,71 48,92±2,65 46,97+2,31 46,89+2,25 40,25+2,12""

Длительность ЯЗ МР (мс) 69,1±3,92 68,8±3,65 66,5±3,59 55,3+2,95' 54,1+2,87" —

Амплитуда 112 МР (мкВ) 346,3±10,7 349,2±9,5 347,4±9,3 351,3+9,7 345,8+8,9 347,6+9,4

Амплитуда КЗ МР (мкВ) 165,5±6,3 163,8±б,1 1б0,4±5,8 149,7+4,3" 148,2+4,2" —

Латентность пика N11(мс) 9,25±0,57 9,35±0,50 9,39+0,51 9,92+0,52 10,08+0,50 11,25+0,54'

Длительность N9-1^ 11 (мс) 2,28±0,19 2,25±0,15 2,07±0,13 2,03+0,12 1,60+0,11"** 1,58+0,10"

Латентность пика N18 (мс) 15,21±0,85 15,29±0,83 15,41±0,83 15,62+0,84 15,67+0,85 18,17+0,87'"

Латентность пика N20 (мс) 15,87±0,83 15,97+0,83 16,15+0,85 17,32+0,89 17,41+0,90 20,12+0,97"*

Амплитуда пика N11 (мкВ) 3,97±0,38 3,88±0,36 3,61±0,34 3,36+0,32 3,30+0,31 2,87+0,32"

Амплитуда пика N13 (мкВ) 1,98±0,21 2,11±0,22 3,07+0,25"** 2,98+0,24" 3,05+0,26" 3,11+0,27"

Амплитуда пика Ш8(мкВ) 3,64±0,33 3,59±0,32 3,55+0,32 2,45+0,30 3,43+0,29 2,65+0,26'"

Амплитуда пика N20 (мкВ) 3,75±0,35 3,67±0,32 3,45+0,30 3,40+0,28 3,38+0,27 2,65+0,24"*

Примечания:" - р<0,05, "-р<0,01, "* -р<0,001 по сравнению с данными до лечения; -р<0,05, **-р<0,01, *м-р<0,001 по сравнению с данными предшествующей группы.

комплекс. У пациентов с переходным вариантом при использовании базового комплекса обострения наблюдались 2,8 раз (р<0,001) реже, чем в контрольной группе. Добавление к лечебному комплексу локальной криотерапии приводило к дополнительному уменьшению частоты обострений в 3,2 раза (р<0,001) по отношению к базовому комплексу. Использование разработанных радикулодекомпрессионных мероприятий при спинно-бульбарном варианте способствовало снижению частоты обострений в 2,9 раза (р<0,001) по сравнению с контролем. Подключение локальной криотерапии дополнительно снижало периодичность обострений в 3,5 раза (р<0,001). При понто-мезэнцефальном варианте базовая радикулодеком-прессия обеспечивала снижение частоты обострений 2,7 раза (р<0,001) по сравнению со стандартным лечебным подходом. Дополнительное уменьшение периодичности обострений также наблюдалось при подключении локальной криотерапии (в 1,9 раза, р<0,01) и локальной баротерапии (в 2,1 раза, р<0,01). При таламическом варианте радикулодекомпрессионные воздействия базового комплекса уменьшали частоту обострений в 2,6 раза (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Дополнительное урежение рецидивов вертеброгенного заболевания происходило при подключении общей криотерапии (в 2 раза, р<0,001). При включении в лечебный комплекс, наряду с базовыми мероприятиями общей криотерапии, локального баровоздействия и нейромиостимуляции частота обострений дополнительно снижалась еще в 2 раза (р<0,01). При корковом варианте базовая ради-кулодекомпрессия уменьшала частоту обострений в 2,3 раза (р<0,001) по сравнению с контролем. Подключение к лечебному комплексу общей криотерапии дополнительно снижало периодичность обострений в 1,5 раза (р<0,05), а добавление к лечению еще и локального баровоздействия с нейромиостимуляцией и трансцеребральной амплипульс-терапией обеспечивало уменьшение частоты обострений в 3,3 раза (р<0,001).

Таким образом, в результате проведенного исследования удалось прийти к выводу, что при цервикальных спондилогенных радикулопатиях помимо обычно используемых методов - анализа неврологического, вер-теброневрологического статусов, рентгенографии, обязательно должны проводиться мануальная диагностика, МРТ, ЭНМГ, исследование мигательного, ноцицептивного флексорного, Н-рефлексов и ССВП. Конечной целью применения указанных клинико-параклинических методов должно быть выявление, с одной стороны, конкретного клинико-нейрофизиологического варианта радикулярного синдрома, а с другой, ва-

рианта функциональных биомеханических изменений. Определение варианта нарушений биомеханики шейного региона позволяет выполнять максимально точно подобранные дифференцированные приемы мануальной радикулодекомпрессии, что приводит к разрешению спондило-радикулярного конфликта в подавляющем большинстве случаев. Адекватный радикулодекомпрессионный эффект способствует регрессу основных клинико-параклинических проявлений заболевания лишь при невыраженном неврологическом дефиците, а также отсутствии явлений периферической и центральной сенситизации. В связи с этим требуется определение конкретного варианта корешковых расстройств, включающего в себя информацию о характере и степени выраженности периферических невраль-ных и центральных нейро-функциональных нарушений. Все варианты, сопровождающиеся сенситизацией, требуют уже не только проведения базового радикулодекомпрессионного лечения, но и применения способов, обеспечивающих ликвидацию периферических и центральных очагов патологически усиленного возбуждения. Так, при переходном варианте для полного купирования болевого синдрома требуется лишь блокирование очагов первичной гипералгезии. Центральные варианты можно разделить на варианты с нестойкой и стойкой центральной сенситизацией. При первых (спинно-бульбарный и понто-мезэнцефальный) наблюдается высокая, при вторых (таламический и корковый) - наоборот низкая степень активности антиноцицептивной системы. В связи с этим при спинно-бульбарном и понто-мезэнцефалыюм вариантах для купирования боли достаточно лишь эффективно блокировать ноцицептивную импульсацию из очагов первичной и вторичной гипералгезии, для чего подходит воздействие локальной криотерапией. При таламическом и корковом вариантах число зон вторичной гипералгезии возрастает, они становятся двусторонними, а активность антиноцицептивной системы падает. Это приводит к необходимости более обширного местного воздействия на указанные очаги и одновременной стимуляции активности противоболевой системы. С указанными задачами при таламическом варианте успешно справляется общая криотерапия. Корковый же вариант подразумевает наличие большей по длительности выраженности таламических и присоединение корковых нейро-функциональных нарушений, что требует не только блокирования периферических зон ноцицептивной импульсации, но и проведения более глубокой и нацеленной стимуляции антиноцицептивных структур головного мозга. С указанной задачей эффективным образом справляется транс-

церебральная амплипульс-терапия.

Как показало проведенное исследование, способы коррекции периферических невральных нарушений во многом зависят от их длительности и глубины, которые имеют вполне постоянные значения при различных вариантах радикулопатий. Анализ результатов лечения показал, что при периферическом, переходном и спинно-бульбарном вариантах, при которых неврологический дефицит имеет легкую и умеренную степень выраженности, полная коррекция неврологических расстройств происходит на фоне применения радикулодекомпрессионных мероприятий. При понто-мезэнцефальном варианте, несмотря на умеренную степень выраженности радикулярной симптоматики, не происходит ее полной коррекции на фоне радикулодекомпрессии, что, по всей видимости, может быть связано с большей длительностью существования указанных нарушений. В связи с этим требуется дополнительная метаболическая стимуляции корешковых структур, успешно запускаемая локальной баротерапией и приводящая к регрессу невральных нарушений. При таламическом и корковом вариантах неврологические нарушения становятся более выраженными. В данной ситуации потенциала локального баровоздействия достаточно для того, чтобы обеспечить восстановление безмиелиновых нервных волокон, что сопровождается нормализацией поверхностной чувствительности, но недостаточно для регенерации более толстых миелиновых волокон, функционально связанных с двигательными, рефлекторными нарушениями и расстройствами глубокой чувствительности. Решить указанный вопрос удается за счет подключения нейромиостимулирующих методик.

Таким образом, анализ динамики корешковых симптомов у пациентов с разными вариантами радикулопатий на фоне применения различных лечебных комплексов показал, что применение мануальной терапии и де-компрессионно-стабилизирующей гимнастики обеспечивает в первую очередь ликвидацию патобиомеханических изменений и закрепление саноге-нетических реакций локомоторного аппарата, что приводит к разрешению спондило-радикулярного конфликта. Данное условие является обязательным, но, однако, недостаточным для полной ликвидации корешковых расстройств в условиях компрессионно-ишемического поражения корешка. В связи с этим, актуальным становиться использование дополнительных немедикаментозных методов коррекции, способных запустить нейротрофи-ческие процессы, и как следствие, способствовать восстановлению нарушенных корешковых функций.

Изучение в данном контексте эффективности локальной баротерапии и нейромиостимуляции выявляет, что баротерапия в большей степени обеспечивает регресс нарушений поверхностной чувствительности, а нейромиостимуляция значительно более эффективна в плане ликвидации двигательных, рефлекторных нарушений и расстройств глубокой чувствительности. Данные результаты могут косвенно свидетельствовать о некой зависимости эффектов данных методов от структурно-физиологических особенностей периферического нервного волокна. Так, полученные результаты позволяют сделать вывод о большем влиянии локальной баротерапии на тонкие медленнопроводящие немиелинизированные и слабомие-линизированные волокна, ответственные за проведение болевых импульсов, а нейромиостимуляции — на толстые быстропроводящие миелинизиро-ванные волокна, ответственные за проведение моторных импульсов и мы-шечно-суставного чувства (Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 2002). Локальная баротерапия при воздействии на периферическую нервную систему не обладает прямым мио- и нейростимулирующим действием, а ее эффекты опосредуются главным образом сосудистыми реакциями. Развивающиеся при этом гемоциркуляторный и нейрометаболический эффекты, по всей видимости, являются оптимальными для регенерации тонких немиелинизиро-ванных волокон, но не вполне достаточными для восстановления толстых миелинизированных волокон. Присоединение к лечению нейромиостимуляции активизирует процессы восстановления миелинизированных волокон, ответственных за двигательные функции и мышечно-суставное чувство. Это может быть связано с дополнительной активизацией крово- и лимфообращения в более глубоких тканях межэлектродного пространства, за счет чего раскрываются резервные капилляры, восстанавливается микроциркуляция. При этом помимо сосудистого эффекта нейромиостимуляция, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливает весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение работающих мышц. Также повышается активность регулирующих систем, в том числе клеток коры головного мозга. При прохождении стимулирующего электрического тока вдоль нервных стволов повышается проводимость по ним нервного возбуждения, ускоряется регенерация поврежденных нервов. Сокращение мышц, вызываемое электрическим током, даже при значительном нарушении проводимости нерва, тормозит развитие атрофии мышц и склеротических изменений в них (Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г., 2005).

выводы

1. У пациентов с цервикальными спондилогенными радикулопати-ями поражения шейных корешков носят гетерогенный характер, что позволяет выделять шесть клинико-нейрофизиологических вариантов радику-лярного синдрома: периферический, переходный, спинно-бульбарный, понто-мезэнцефальный, таламический и корковый. Выявление указанных вариантов обеспечивает возможность дифференцированно подходить к подбору технологий медицинской реабилитации спондилогенных шейных корешковых синдромов, что позволяет повысить эффективность консервативной терапии данного заболевания.

2. У пациентов с цервикальными спондилогенными радикулопати-ями закономерно выявляются функциональные биомеханические изменения, которые в шейном отделе позвоночника носят специфический характер и могут быть разделены на патогенетические, саногенетические и смешанные (пато-саногенетические) варианты. Учет этих особенностей позволяет проводить адекватную диагностику и дифференцированные мануально-терапевтические воздействия, обеспечивающие эффективную функциональную биомеханическую радикулодекомпрессию. Пошаговый алгоритм коррекции, проводимый под контролем компрессионной пробы, позволяет получать декомпрессию у 99,7% больных вне зависимости от варианта биомеханических изменений и характера корешковых нарушений.

3. Сочетанное применение мануальной терапии и декомпрессионно-стабилизирующей гимнастики необходимо рассматривать как базовую технологию терапии спондилогенных цервикальных компрессионно-корешковых синдромов, обеспечивающую эффективную и стойкую радикулодекомпрессию, проявляющуюся уменьшением объективной (на 40% при периферическом, 48,5% - при переходном, 63% - при спинно-бульбарном, 28% - при понто-мезэнцефальном, 30,6% - при таламическом и 29,7% - при корковом варианте) и субъективной (на 91,8%, 82,1%, 72,2%, 44,8%, 29,2%, 16,5% соответственно) корешковой симптоматики.

4. Различные варианты цервикальных спондилогенных радикулопа-тий отличаются друг от друга по степени выраженности субъективной и объективной корешковой симптоматики, вертебральных и эмоционально-аффективных нарушений, а также характеру центральных нейро-функциональных нарушений, что требует проведения дифференцированных лечебных мероприятий. При периферическом варианте достаточный эффект дает проведение базовых радикулодекомпрессионных мероприя-

тий, при переходном требуется подключение локальной криотерапии на точки первичной гипералгезии. Купирование симптоматики при сгтинно-бульбарном варианте достигается теми же мероприятиями, но с расширением зоны локальным криовоздействием на точки вторичной гипералгезии. Понто-мезэнцефальный вариант требует подключения локальной баротерапии, устраняющей парестезии и объективные корешковые нарушения. При таламическом варианте ликвидация явлений периферической и центральной сенситизации осуществляется за счет использования общей криотерапии, а купирование радикулярной симптоматики благодаря локальному баровоз-действию и нейромиостимуляции. При корковом же варианте устранение центральной сенситизации достигается сочетанным использованием общей криотерапии и трансцеребральной амплипульс-терапии.

5. Локальная, общая криотерапия и трансцеребральная амплипульс-терапия позволяют ликвидировать периферические зоны первичной и вторичной гипералгезии, а также генераторы патологически усиленного возбуждения в центральной нервной системе, обеспечивая регресс явлений периферической и центральной сенситизации, что дает дополнительные возможности купирования болевого синдрома. Использование локального криовоздействия повышает эффективность терапии переходного варианта на 22,3%, спинно-бульбарного - на 37,9% и понто-мезэнцефального - на 39%. Общая криотерапия повышает анальгетический эффект используемых лечебных комплексов на 61% при таламическом и на 27,4% при корковом варианте. Трансцеребральная же амплипульс-терапия увеличивает результативность терапии коркового варианта еще на 45,5%.

6. Применение локальной баротерапии и нейромиостимуляции обеспечивает эффективную коррекцию субъективных парестетических, объективных двигательных, чувствительных и рефлекторных корешковых нарушений. При понто-мезэнцефальном варианте локальное баровоздей-ствие приводит к регрессу корешковых нарушений, обеспечивая уменьшение выраженности парестетических нарушений на 48,5%, рефлекторных -на 33,8%, двигательных - на 35,9%, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности на 64,4% и 36,7% соответственно. При таламическом и корковом вариантах для полной коррекции корешковых нарушений требуется сочетанное применение локальной баротерапии и нейромиостимуляции. У пациентов с таламическим вариантом они способствуют уменьшению парестетических нарушений на 60,5%, двигательных - на 71,7%, рефлекторных - на 45%, расстройств поверхностной и глубокой чувстви-

тельности - на 98,7% и 59,4%, а с корковым - на 65,4%, 89,3%, 38,3%, 126,3% и 59,6% соответственно. При этом локальное баровоздействие в большей степени обеспечивает коррекцию парестетических и объективных чувствительных, а нейромиостимуляция - двигательных расстройств.

7. Использование в комплексном немедикаментозном лечении цер-викальных спондилогенных радикулопатий дифференцированных технологий, зависящих от варианта корешкового синдрома и особенностей функциональных биомеханических изменений, позволяет уменьшить частоту рецидивов, возникающих в течение двух лет после терапии в 6,5 раз при периферическом, в 9,1 раза — при переходном, в 10,2 раза - при спинно-бульбарном, в 10,5 раз - при понто-мезэнцефальном, в 10,8 раз - при тала-мическом ив 11,2 раза - при корковом варианте радикулярного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных с цервикальными спондилогенными радикуло-патиями необходимо проводить дифференцированно с учетом варианта корешкового синдрома, а также варианта функциональных биомеханических изменений. Для диагностики варианта биомеханических расстройств необходимо проводить комплекс исследований, включающий вертеброне-врологическое, мануальное обследование, МРТ, стандартную и функциональную спондилографию шейного отдела позвоночника. Для установки варианта радикулопатии необходимо проводить анализ характера субъективных проявлений, классическое исследование неврологического статуса, выявление зон первичной и вторичной гипералгезии с их анализом на предмет наличия положительного феномена wind-up и аллодинии, оценку параклинических маркеров сенситизации спинно-бульбарных, понто-мезэнцефальных, таламических и корковых структур, а также состояния антиноцицептивной системы, на основании данных мигательного, ноци-цептивного флексорного, Н-рефлексов и ССВП.

2. У пациентов с цервикальными спондилогенными радикулопати-ями необходимо выявлять вариант функциональных биомеханических изменений: патогенетический, саногенетический или смешанный (пато-саногенетический). Среди патогенетических (Р-вариантов) целесообразно выделять одно-, двух-, трехплоскостные и одно-двухплоскостные, среди саногенетических (S-вариантов) - с неполной (одно-, двухплоскостные) и полной (одно-двухплоскостной) саногенетической реакцией, среди сме-

шанных (Р5-вариантов) — флексионный латерофлексионно-ротационный одно-двухплоскостной и экстензионный латерофлексионно-ротационный одно-двухплоскостной.

3. В качестве базового лечебного комплекса при всех вариантах ра-дикулопатий необходимо использовать сочетание медикаментозной терапии, мануальной радикулодекомпрессии и декомпрессионно-стабилизирующей гимнастики. Мануальная радикулодекомпрессии должна проводиться дифференцированно с учетом варианта функциональных биомеханических нарушений. При патогенетических вариантах должна проводиться ликвидация патогенетической биомеханической реакции, а при недостаточности указанной меры — формирование саногенетической реакции. При пато-саногенетических вариантах — необходимо устранение патогенетического и при необходимости усиление саногенетического компонента, а при саногенетических — усиление саногенетической реакции.

4. У больных со спондилогенными радикулярными синдромами необходимо выделять варианты заболевания: периферический, переходный, спинно-бульбарный, понто-мезэнцефальный, таламический и корковый.

5. В качестве базового лечебного комплекса при всех вариантах ра-дикулопатий необходимо использовать сочетание медикаментозной терапии, мануальной радикулодекомпрессии и декомпрессионно-стабилизйрующей гимнастики. Мануальная радикулодекомпрессия должна проводиться дифференцированно с учетом варианта функциональных биомеханических нарушений.

6. Для коррекции радикулярных нарушений при понто-мезэнцефальном варианте в лечебный комплекс рекомендуется включать локальную баротерапию, а при таламическом и корковом - локальное ба-ровоздействие и нейромиостимуляцию.

7. Для коррекции явлений периферической и центральной сенсити-зации необходимо использовать: при переходном варианте радикулопатии — локальную криотерапию зон первичной гипералгезии, при спинно-бульбарном и понто-мезэнцефальном — локальное криовоздействие на зоны первичной и вторичной гипералгезии, при таламическом - общую криотерапию, а при корковом - общее криовоздействие и трансцеребральную амплипульс-терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зиняков, Н.Т. К вопросу о классификации и терминологии грыж межпозвонковых дисков/ Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Мануальная терапия. - 2007. - № 3(27). - С. 22-28.

2. Зиняков, Н.Т. Тракционная терапия при грыжах межпозвонковых дисков / Н.Т. Зиняков, H.II. Зиняков // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - № 4. - С. 36-40.

3. Зиняков, Н.Т. Нейрофизиологическая коррекция при дискогенных дорсо-патиях методами мануальной терапии / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. РеаСпоМед 2007, 27 февраля - 1 марта 2007 г. - М., 2007. - С. 107-108.

4. Зиняков, Н.Т. Грыжи дисков: современные аспекты патобиомеханики / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. РеаСпоМед 2007, 27 февраля - 1 марта 2007 г. - М., 2007. - С. 108.

5. Зиняков, H.H. Нефармакологическая коррекция биомеханических расстройств при вертеброгенной патологии / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Международного конгресса «Здравница - 2007», 15-18 мая 2007 г. - Уфа, 2007. - С. 104.

6. Зиняков, Н.Т. Паттерны локомоторных расстройств при диско-радикулярной патологии / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Международного конгресса «Здравница-2007», 15-18 мая 2007 г. -Уфа, 2007. - С. 104-105.

7. Зиняков, H.H. Применение традиционных методов при спондилогенных компрессионных синдромах / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», 25-26 сентября 2007 г. - М., 2007. - С. 35.

8. Зиняков, H.H. Технологии восстановительной медицины в терапии неврологических нарушений спондилогенного генеза / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», 25-26 сентября 2007 г. - М., 2007. - С. 35-36.

9. Зиняков, H.H. Учет вариантов двигательных нарушений в позвоночнике -как ключ к повышению эффективности лечения при вертеброгенных неврологических нарушениях / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», 25-26 сентября 2007г.-М., 2007.-С. 36.

10. Зиняков, Н.Т. Анализ эффективности мануальных корригирующих технологий при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», 25-26 сентября 2007 г. - М., 2007. - С. 37.

11. Зиняков, Н.Т. Полиморфизм расстройств биомеханики при спондилогенных компрессионных синдромах / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Материалы IV

Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», 25-26 сентября 2007 г. - М., 2007. - С. 37.

12. Зиняков, H.H. Эффективность мануальной терапии и лечебной гимнастики в коррекции клинического и нейрофизиологического статуса у больных с шейными компрессионными синдромами / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - № 6(28). - С. 58-61.

13. Зиняков, H.H. Физические факторы в реабилитации больных с вер-теброгенными радикулопатиями / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2008. - № 2. - С. 17-21.

14. Зиняков, H.H. Мануальная коррекция функциональных патобиомеханиче-ских нарушений в острой стадии диско-радикулярного конфликта шейной локализации / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Сб. научн. трудов, посвященный 80-летнему юбилею Эдуарда Серафимовича Темирова: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 137-139.

15. Зиняков, H.H. Особенности вертебральной биомеханики при шейных корешковых синдромах / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. Реаспомед 2008. - М., 2008. - С. 103104.

16. Зиняков, H.H. Эффективность изометрической гимнастики при шейных радикулопатиях, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. Реаспомед2008.-М., 2008.-С. 104.

17. Зиняков, H.H. Мануальная терапия в лечении шейных дискогенных ради-кулопатий / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. Реаспомед 2008. - М., 2008. - С. 104.

18. Зиняков, H.H. Влияние общей аэрокриотерапии на клинико-нейрофизиологические показатели у больных с шейными компрессионными радикулопатиями / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2009. - № 1. - С. 22-25.

19. Зиняков, H.H. Возможности тракциопной терапии при дискогеппых компрессионно-корешковых синдромах / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009. - № 2. - С. 13-15.

20. Зиняков, H.H. Биомеханическая коррекция функциональных локомоторных расстройств при шейных компрессионных синдромах / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Мануальная терапия. - 2009. -№ 3(35). - С. 20-24.

21. Зиняков, H.H. Современные криотехнологии и антиноцицептивная активация при шейных корешковых синдромах / H.H. Зиняков // Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России», 16-19 сентября 2009 г. - М., 2009. - С. 46-47.

22. Зиняков, H.H. Локальная баротерапия в коррекции невральных нарушений при шейных компрессионно-радикулярных синдромах / H.H. Зиняков // Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России», 16-19 сентября 2009 г. - М., 2009. - С. 47-48.

23. Зиняков, H.H. Возможности биомеханической коррекции при диско-радикулярном конфликте шейной локализации / H.H. Зиняков // Материалы VI Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», 28-29 сентября 2009 г. - М., 2009. - С. 92-93.

24. Зиняков, H.H. Супрасегментарная и сегментарная активность мозга у пациентов со спондилогенными шейными радикулопатиями / H.H. Зиняков // Материалы XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации», 11-15 апреля 2010 г. - Сочи., 2010. - С. 110-111.

25. Зиняков, H.H. Диагностическое значение ноцицептивного флексорного рефлекса при грыжах шейных дисков, осложненных радикулярным синдромом / H.H. Зиняков // Материалы XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации», 11-15 апреля 2010 г. - Сочи., 2010. - С. 112-113.

26. Зиняков, H.H. Мигательный рефлекс при спондилогенном корешковом синдроме / H.H. Зиняков // Материалы XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации», 11-15 апреля 2010 г.-Сочи.,2010.-С. 113-114.

27. Зиняков, H.H. Некоторые особенности коррекции нейрофизиологического статуса при грыжах шейных дисков в стадии диско-радикулярного конфликта / H.H. Зиняков // Материалы XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации», 11-15 апреля 2010 г. - Сочи., 2010. -С. 114-115.

28. Зиняков, H.H. Немедикаментозная коррекция невральных нарушений при диско-радикулярной патологии шейного уровня / H.H. Зиняков // Материалы XI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации», 11-15 апреля 2010 г. - Сочи., 2010. - С. 116-117.

29. Зиняков, H.H. Коррекция локомоторных расстройств при шейных компрессионных синдромах / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2009. - № 3. - С. 43-46.

30. Зиняков, H.H. Дифференцированный подход к немедикаментозной коррекции корешковых расстройств при грыжах шейных межпозвонковых дисков / H.H. Зиняков // Мануальная терапия. - 2010. - № 2 (38). — С. 3-8.

31. Зиняков, H.H. Особенности барокоррекции при корешковых синдромах, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника / H.H. Зиняков // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2010.-№2.-С. 22-25.

32. Зиняков, H.H. Современные технологии немедикаментозной коррекции вертеброневрологического и нейрофизиологического статуса при грыжах межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника / H.H. Зиняков // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - № 3 (37). - С. 63-65.

33. Волоцкая, H.B. Физиотерапевтическая коррекция двигательных нарушений при грыжах шейной локализации, осложненных радикулопатией / Н.В. Волоцкая, H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010. - С. 24-26.

34. Волоцкая, Н.В. Возможности нейрофизиологических методов в оценке эффективности немедикаментозной коррекции шейных корешковых поражений у больных с дискогенной болезнью / Н.В. Волоцкая, H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010. - С. 26-29.

35. Волоцкая, Н.В. Возможности биомеханической активации спондилоген-ных саногенетических реакций при дискогенной болезни шейного уровня в компрессионной стадии / Н.В. Волоцкая, H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. -Владивосток, 2010. - С. 29-31.

36. Зиняков, H.H. Влияние магнитотерапии и локальной барокоррекции на чувствительные проявления компрессионно-радикулярных шейных синдромов / H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010. - С. 52-55.

37. Зиняков, H.H. Рефлекторная активность ствола мозга у больных с компрессионной стадией дискогенной болезни в различные фазы корешковой компрессии шейного уровня / H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010. - С. 55-57.

38. Зиняков, H.H. Варианты нейро-рефлекторной активности сегментарных структур спинного мозга при шейном вертебро-радикулярном конфликте / H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010. - С. 57-60.

39. Зиняков, Н.Т. Роль нейромиостимуляции в восстановлении нарушенных функций корешковых структур при шейных дистрофических дискогенных процессах / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010. - С. 6062.

40. Зиняков, Н.Т. Нейрофизиологические предпосылки хронизации боли при диско-радикулярном конфликте шейной локализации / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010. - С. 62-65.

41. Зиняков, Н.Т. К вопросу о динамике центральных механизмов реализации шейного корешкового синдрома в различные периоды диско-радикулярного конфликта / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Материалы IV Тихоокеанского Международного конгресса по традиционной медицине, 14-17 сентября 2010 г. - Владивосток, 2010.-С. 65-67.

42. Зиняков, H.H. Современные подходы в терапии невральных нарушений в компрессионной стадии дискогенной болезни шейной локализации / H.H. Зиняков //

Материалы VII Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010», 28-29 сентября 2010 г. - М., 2010. - С. 47-48.

43. Зиняков, H.H. Нейрофизиологическая объективизация эффективности применения современных немедикаментозных методов лечения шейной дискоген-ной патологии в компрессионной стадии / H.H. Зиняков // Материалы VII Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010», 28-29 сентября 2010 г. - М„ 2010. - С. 48-49.

44. Зиняков, H.H. Функциональное состояние сегментарных н супрасег-ментарных структур мозга при дискогенных шейных компрессионно-радикулярных синдромах / H.H. Зиняков // Клиническая неврология. - 2010. -№ 3. - С. 10-12.

45. Зиняков, H.H. Особенности современной реабилитации пациентов при компрессионных проявлениях дискогенной патологии шейной локализации / H.H. Зиняков // Материалы научно-практической конференции к 95-летию со дня рождения Алексея Фёдоровича Каптелина «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», 4-5 марта 2011 г. - М., 2011. - С. 36-37.

46. Зиняков, H.H. Оптимизация немедикаментозной коррекции нарушений периферического нейро-моторного аппарата при компрессионно-невральных проявлениях шейных дискогенных синдромов / H.H. Зиняков // Материалы научно-практической конференции к 95-летаю со дня рождения Алексея Фёдоровича Каптелина «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», 4-5 марта 2011 г.-М.,2011.-С. 38.

47. Зиняков, H.H. Инновационные технологии немедикаментозной терапии и современные подходы к оценке ее эффективности при шейных спондилогенных компрессионных синдромах / H.H. Зиняков // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 26-27 сентября 2011 г. - М., 2011. - С. 1718.

48. Зиняков, H.H. Нейрофизиологическое обоснование использования современных барокоррегирующих технологий для оптимизации восстановления функций периферического нейро-моторного аппарата при компрессионных проявлениях грыж шейных межпозвонковых дисков / H.H. Зиняков // Материалы международного конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», 26-27 сентября 2011 г.-М., 2011.-С. 19-20.

49. Зиняков, Н.Т. Восстановительная мануальная коррекция при вертебро-генных шейных корешковых синдромах / Н.Т. Зиняков, H.H. Зиняков // Сб. науч. ст. / Обл. клин, больница № 2 Минздрава Ростовской области; под ред. И.А. Пакус. -Ростов-на-Дону, 2012.-С. 105-107.

50. Зиняков, H.H. Современные аспекты комплексной коррекции чувствительных проявлений цервикальных радикулопатий / H.H. Зиняков // Материалы II Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», 24-25 апреля 2012 г. - М., 2012. - С. 24.

51. Зиняков, H.H. Влияние различных методов восстановительной медицины на центральные и периферические нейрофизиологические проявления шейных радикулопатий при диско-радикулярном конфликте / H.H. Зиняков // Материалы II

Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», 24-25 апреля 2012 г. - М., 2012. - С. 25-26.

52. Зиняков, H.H. Роль стимулирующих физиотерапевтических методик в восстановлении дефицитарных двигательных расстройств при шейных радикулопа-тиях / H.H. Зиняков // Материалы II Научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», 24-25 апреля 2012 г. - М., 2012.-С. 27.

53. Зиняков, H.H. Практические основы функциональной биомеханической радикулодекомпрессии / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Мануальная терапия. - 2012. - № 4 (48). - С. 13-23.

54. Зиняков, H.H. Современные технологии восстановительного лечепия спопдилогенных компрессионных цервикальных радикулопатий / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013. -№ 2.-С. 7-10.

55. Зиняков, H.H. Биомеханическая радикулодекомпрессия при спопдилогенных цервикальных радикулопатиях / H.H. Зиняков, Н.Т. Зиняков // Мануальная терапия. - 2013. - № 1 (49). - С. 56-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ

Амакс _ амплитуда максимального М-ответа

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ЛК — локальная криотерапия

ЛБ — локальная баротерапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМС - нейромиостимуляция

OK - общая криотерапия

Пб/Пр - отношение порога боли к порогу R3 компонента

ноцицептивного флексорного рефлекса

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ТЦАТ - трансцеребральная амплипульс-терапия

ЭНМГ - электронейромиография

РСПИмлн - минимальная скорость проведения по F-волне

F/M - отношение максимальных амплитуд F-волны и М-ответа Н/М - отношение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-п. Заказ № 3761. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88