Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Патобиомеханика поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков (клиника, лечебная тактика)

На правах рукописи

НОВОСЕЛЬЦЕВ Святослав Валерьевич

ПАТОБИОМЕХАНИКА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ ДИСКОВ (КЛИНИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 С ОЕЗ Ш

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2012

005010178

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор СКОРОМЕЦ Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БАРАНЦЕВИЧ Евгений Робертович

доктор медицинских наук, профессор ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор ШВАРЦМАН Григорий Исаакович

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита диссертации состоится » ^-^4^2012 г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

Автореферат разослан « 3/» £^^^2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Юрков И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Изучение эпидемиологии, своевременной и качественной диагностики неврологических осложнений поясничного остеохондроза, а также дифференцированного лечения данного патологического состояния является государственной задачей современной неврологии, нейрохирургии, рентгенологии и реабилитологии (Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Одинак М.М., 2006).

В настоящее время, неврологические проявления поясничного остеохондроза являются наиболее частой причиной обращения к врачу. По данным ВОЗ, 2/3 населения земного шара страдают болями в пояснице (Ситель А.Б., 1993). Поясничный остеохондроз поражает до 90-97% взрослого населения (Табачников В.А., 1997). На долю этого патологического состояния приходится 12-20% всех случаев заболеваний нервной системы и 60-70% поражений периферической нервной системы (Крылов В.В. и др., 2001; Bonica Y., 1991; Blank J., 1995). Дискогенные заболевания позвоночника выявляются у 38-44% населения (Холодов С.А., 2002). Считается, что грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее тяжелой формой поясничного остеохондроза (Алтунбаев Р.А., 1993).

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков обусловлена рядом причин. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего встречается у людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет. По данным Л.А. Богачевой (1997) боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4%. Упорный болевой синдром является причиной инвалидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности 14% лиц трудоспособного возраста, что причиняет огромный материальный ущерб обществу (Кушнирук П.И., Древаль О.Н., 2006).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза неврологических проявлений при поясничном остеохондрозе, согласия в этом вопросе до сих пор не достигнуто. Известно, что нет прямой зависимости между степенью выраженности рентгенологической картины поясничного остеохондроза и выраженностью болевого синдрома (Беляков В.В, Ситель А.Б., 2002; Попелянский Я.Ю., 2003; Жарков П.Л., 2006; Скоромец А.А., 2007).

Выбор лечебной тактики во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения поясничного остеохондроза (Перль-муттер О.А., 2000; Хемлинских А.М., 2000; Топтыгин С.В., 2003). Однако противоречивость данных рентгенологов, патоморфологов и нейрохирургов оставляет открытым вопрос о целесообразности и эффективности применения мануальной терапии при рефлекторных и, особенно, корешковых синдромах поясничного остеохондроза (Дривотинов Б.В., Бань Д.С., 2006).

Не всегда выявляется ведущая причина клинических нарушений и с помощью современных методов нейровизуализации — компьютерной и магнитнорезонансной томографии (Лысачев А.Г. и др., 1993; Шулев Ю.А. и др., 1999; Weisel S. et al., 1984; Bernard Т., 1990; Greenspan A., 1992; Pfirrmann C. et al., 1999). Различная интерпретация данных клинической и лучевой диагностики нередко приводит к выбору альтернативных методов лечения, в том числе хирургических. Среди наиболее распространенных операций — традиционные декомпремирующие операции (Брехов А.Н., 1999, 2001; Парфенов В.Е. и др., 2001; Padua R. et al., 1999).

По данным некоторых исследователей классический дорсальный спонди-лодез, широко применяющийся в лечении грыж поясничных дисков, имеет ряд существенных недостатков: усиление дегенерации соседних сегментов; потеря подвижности позвонкового сегмента; частое формирование псевдоартроза; сохранение болевых ощущений у многих больных; нарушение сагиттального баланса позвоночника (Назаренко Г.И. и др., 2008). Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, требующих повторной хирургической коррекции, обуславливают поиск путей совершенствования консервативного лечения дискогенной неврально-сосудистой компрессии на поясничном уровне.

На сегодняшний день по имеющимся научным данным по проблеме поясничных дискогенных болей точная диагностика боли затруднительна; МРТ и дискография имеют спорную диагностическую ценность; у пациентов с хроническими поясничными болями имеется, как правило, множество отягчающих психосоциальных факторов; опубликованные результаты спондилодеза и протезирования дисков не имеют, как правило, подтверждений средствами доказательной медицины (Назаренко Г.И. и др., 2008).

Известно, что при поясничном остеохондрозе наблюдаются различные биомеханические нарушения позвоночника и костей таза, которые носят локальный и генерализованный характер (Скоромец А.А., 1997; Ситель А.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Беляков В.В., 2005; Жарков П.Л, 2006; Круглов

В.Н. и др., 2010; Fryette Н.Н., 1954; Korr I.M., 1979; Lewit К, 1987; Mitchell F„ 2001; Speece C.A. et al., 2003). Тем не менее, до сих пор не существует критериев объективной оценки патобиомеханического субстрата спондилогенных неврологических синдромов с помощью современных методов лучевой диагностики.

Появились сведения об аутоиммунном характере поражений межпозвонковых дисков и, в частности пульпозного ядра (Rydevik В., 1981; Wagner R., 1996; Olmarker К., 1997; Vails I., 2001). В частности установлено, что фактор некроза опухоли а (TNF-а) обуславливает провоспалительные эффекты при дискогенном болевом синдроме (Васильева О.В., 2006; Васильева О.В., Герасимова М.М., 2006; Абдукадиров У.Т. и др., 2008; Goupille P. et al., 1998; Cooper R.G., Freemont A.J., 2004). Однако совсем мало данных о динамике элиминации цитокинов во время и после различных видов лечения. Отсутствуют данные о соответствии уровня цитокинов и фазности клинических проявлений дискогенных болевых синдромов. Сведения об элиминации цитокинов TNF-a и IL-P у

пациентов с дискогенными болевыми синдромами ПОП на фоне мануальной терапии также отсутствуют.

В настоящее время в лечении поясничных спондилогенных неврологических синдромов применяются следующие мануальные терапевтические подходы: мануальная терапия (Lewit К., 1987; Maitland G., 1992; Иваничев Г.А.; Си-тель А.Б., 1998; Скоромец А.А., 2000), остеопатия (Still А., 1910; Sutherland W., 1939; Barral J-P., 1991; Mitchell F., 2001), краниосакральная терапия (Upledger

D., 1983), биодинамика (Sills F., 2004; Jaubert J., 2005), традиционная китайская медицина (Guiliani J-Р., 1997), а также различные виды массажа.

Таким образом, высокий удельный вес неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков среди заболеваний периферической нервной системы, существующие противоречия в теориях патогенеза спондилогенных болевых синдромов, а также отсутствие критериев лучевых методов диагностики биомеханических нарушений в позвоночно-двигательных сегментах обуславливают необходимость уточнения показаний к выполнению мануальной (остеопатической) терапии у данной категории пациентов.

Цель исследования: Улучшить исходы лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков, используя мягкие методики мануальной терапии (остеопатические приемы).

Реализация поставленной цели потребовала последовательного решения следующих задач.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины спондилогенных поясничных синдромов у пациентов с грыжами межпозвонковых поясничных дисков.

2. Исследовать особенности патобиомеханики поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков.

3. Обосновать показания для выполнения остеопатической коррекции позвоночника при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

4. Оценить эффективность мягких мануальных (остеопатических) методик в лечении пациентов с грыжами поясничных дисков.

5. Внедрить новый способ остеопатического лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Научная новизна:

1) Показано, что в патогенезе дискогенных болевых синдромов важную роль играют трехплоскостные биомеханические нарушения позвоночника и крестца.

2) Впервые предложена методика выполнения функциональных проб при рентгенологическом исследовании, отражающая флексионное и экстензи-онное положение поясничного отдела позвоночника. Результаты рассматриваемой рентгенологической методики исследования соответствуют флексионному и экстензионному остеопатическим клиническим тестам (второй закон Фрайет-та).

3) Впервые на клинико-диагностическом уровне показана возможность изучения первого закона Фрайетта в трехплоскостной проекции, выстраиваемой при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Сканы в сагиттальной,

фронтальной и аксиальной плоскостях позволяют выстроить трехплоскостную модель позвоночно-двигательных сегментов. Причем аксиальные сканы предоставляют возможность визуализации фасеток дугоотростчатых суставов, а комбинационный анализ положения позвонков (фронтальный и сагиттальный срезы) и положения фасеток по аксиальным срезам предоставляют уникальную возможность для анализа первого закона Фрайетта. МРТ - исследование проводилось по стандартной методике исследования поясничного отдела позвоночника в положении пациента лежа на спине. Новизна методики заключалась в особенностях интерпретации МРТ - картины.

4) Впервые представлена динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника, показывающая наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках.

5) Впервые показана динамика элиминации провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли а (TNF-а) и интерлейкина 1(5 (IL-10) у пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника на фоне мануального (остеопатического) лечения в сравнении с другими лечебными методиками.

6) Впервые разработан принципиально новый диагностический и терапевтический мануальный подход к лечению пациентов с грыжами поясничных дисков.

7) Предложены новые мануальные (остеопатические) методики коррекции дискогенных болевых синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков.

8) Доказана эффективность мануальной (остеопатической) коррекции биомеханических нарушений у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Практическая значимость работы:

1) Доказано, что в формировании поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков ведущую роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца.

2) Визуализация функциональных патобиомеханических изменений позвоночника и костей таза возможна лучевыми методами диагностики, причем взаиморасположение позвонков лучше оценивать рентгенологически, а положение фасеток дугоотростчатых суставов - на аксиальных томограммах при МРТ-исследовании.

3) Результаты исследования доказывают эффективность применения мягких мануальных (остеопатических) приемов диагностики и лечения спондилогенных болевых синдромов.

4) Предложено использование новой мануальной (остеопатической) методики коррекции спондилогенных биомеханических нарушений при дискогенных болевых синдромах. Лечебная методика учитывает полиморфизм позвоночно-дисковых изменений (протрузии, грыжи, спондилоартроз).

5) Проведенные исследования показали необходимость раннего комплексного обследования пациентов с дискогенными радикулопатиями, включающее иммунологическое исследование содержания IL-ip и TNF-a в сыворотке крови.

6) Динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника показала наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках. Таким образом, определение фазы заболевания на момент обращения пациента можно определить с помощью иммунологических маркеров IL-ip и TNF-a в совокупности с остеопатическим обследованием и МРТ-диагностикой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) В патогенезе формирования поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков значительную роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоночнодвигательных сегментов и крестца.

2) Спондилогенные патобиомеханические изменения удается диагностировать не только приемами мягкой мануальной терапии (остеопатии), но и визуализировать современными методами лучевой диагностики.

3) Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической мануальной (остеопатической) диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах и положение фасеток дугоотростчатых суставов.

4) Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой

травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в

межпозвонковом диске, обуславливающей потерю его эластичности.

Возникновение протрузий определяется длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии испытывает большую нагрузку.

5) Восстановление подвижности поясничных позвоночно-

двигательных сегментов, крестца и гармонизация постурального равновесия улучшает клиническую и иммунологическую картину у пациентов с дискогенными болевыми синдромами.

6) Результаты проведенных исследований указывают на целесообразность проведения мягких методик мануальной терапии (остеопатических приемов) у пациентов со спондилогенными болевыми синдромами.

Внедрение в практику: Кафедра неврологии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (г. Казань); отделение неврологии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница №3» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань); Кафедра медицинской реабилитологии и спортивной ме-

дицины ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Владивосток); Кафедра неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедра мануальной терапии ГБОУ ВПО 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (г. Москва); ООО “Центр реабилитации” (г. Обнинск).

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе “Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке” (19-21 мая 2006, г. Москва); 1-м Российском съезде врачей-остеопатов (12-13 декабря 2008, г. Москва); 1У-м Всероссийском съезде врачей мануальной медицины России “Актуальные вопросы мануальной терапии 2009” (23-26 июня 2009, Московская обл.); ХІХ-Й научно-практической конференции МПОМТ “Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009” (октябрь

2009, г. Москва); Международном симпозиуме “Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика” (11-13 июня 2010, г. Санкт-Петербург); 1У-м Тихоокеанском международном конгрессе по традиционной медицине (14 - 17 сентября 2010, г. Владивосток); 1-й Казахстанской научнопрактической конференции с международным участием “Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века (2-3 сентября

2010, г. Алматы); ХХ-й научно-практической конференции МПОМТ “Актуальные вопросы мануальной терапии - 2010” (22-24 октября 2010, г. Москва); научных конференциях кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины с курсом остеопатии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2011).

Личное участие автора в получении результатов. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, который провел анализ научной литературы по изучаемому вопросу, организовал исследование сбор и обработку материала.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 научных работ, в том числе 17 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 монография, 3 учебных пособия, 3 практических руководства.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы содержит 238 источников, из них 140 публикаций отечественных авторов и 98 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 84 рисунками, 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и методики исследований

В основу работы положены результаты комплексного обследования 596 пациентов со спондилогенными поясничными болевыми синдромами, имею-

щих грыжи поясничных дисков, проходившие курс лечения в ЗАО “Физиолэйз Клиник” (г. Санкт-Петербург).

Среди них женщин было 290, мужчин - 306. В ходе обработки клинического материала были исключены из рассмотрения пациенты, имеющие следующие заболевания: тяжелая степень артериальной гипертензии, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, цереброваскулярная болезнь, сердечнососудистая, дыхательная или почечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет, ревматологические заболевания в активной фазе, хронические инфекционные заболевания, психические заболевания (в т.ч. в анамнезе), инфекционные заболевания (особенно, инфекционный эндокардит, рецидивирующий герпес, хронический гепатит С), аллергические, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания, множественные травмы.

В результате проведенного отбора пациентов, была сформирована группа из 295 пациентов. Основную группу составили 143 пациента (69 мужчин и 74 женщины), контрольную - 152 пациента (72 мужчины и 80 женщин). Возраст пациентов был от 18 до 60 лет. Всем пациентам были проведены: сбор анамнеза, неврологическое, мануальное (остеопатическое) обследование.

Анализ рентгенограмм позвоночника был проведен в рабдоминизирован-ной группе из 100 пациентов. Из них женщин было - 40, мужчин - 60, в возрасте от 20 до 59 лет.

Анализ МРТ сканов поясничного отдела позвоночника был проведен у 81 пациента: из них 33 женщины и 48 мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет.

Иммунологическое исследование провоспалительных цитокинов IL-1J3 и TNF-0C сыворотке крови с оценкой динамики элиминации на фоне различных методов лечения было проведено у 120 пациентов. Среди них мужчин было 57, женщин - 63, в возрасте от 18 до 60 лет.

Продолжительность заболевания (верифицированный спондилогенный неврологический синдром) составляла от 1 недели до 30 лет. Большинство пациентов трудоспособного возраста были представителями “сидячих” профессий (программисты, экономисты, офисные работники и др.).

В исследование не включались пациенты, в анамнезе которых была онкологическая патология (противопоказание к мануальной терапии). Все обследованные пациенты получали мануальное (остеопатическое) лечение, направленное на устранение биомеханических нарушений в мышечно-скелетной и кра-ниосакральной системах по оригинальной методике. Остеопатическое лечение обследованных пациентов проводилось с интервалом в 7 дней. По мере купирования боли и неврологических симптомов курс терапии завершался. Сообразно с вариабельностью длительности курсового лечения были ранжированы следующие категории: короткий курс, длительностью 1-4 процедуры; средняя продолжительность курса, в пределах 5-6 процедур; длительный курс - 7-10 процедур; пролонгированный курс, определяемый количеством процедур более 10.

Комплексное обследование больных включало детальный анамнез и его анализ; исследование неврологического статуса; мануальное тестирование мышечно-скелетной и краниосакральной систем. В комплекс инструментальных

методов вошли: рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами по оригинальной методике; магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника; иммунологическое определение концентрации провоспалительных цитоки-нов IL-ip и TNF-a в сыворотке крови.

Клинико-неврологическое обследование проводилось по общепринятой классической схеме (Скоромец А.А., 2010).

Мануальное (остеопатическое) обследование включало в себя оценку положения крестца, позвоночно-двигательных сегментов позвоночного столба, элементов краниосакральной системы, пальпацию периферических нервов нижних конечностей (Butler D.S., 1991; Mitchell F., Jr., 2001). По типу дисфункции выделялись трехплоскостные дисфункции ПДС во флексии и экстензии. Уточнялась локализация причинно заблокированной фасетки дугоотростчатых суставов (Jaubert J., 2005).

Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника проводилось у пациентов всех возрастных групп. Учитывали следующие рентгенологические признаки: физиологические изгибы, повреждения межпозвонковых дисков, нарушения кинетики в позвоночно-двигательных сегментах, аномалии развития позвонков, размеры позвоночного канала. Для обнаружения дисфункций флексионного и экстензионного типа выполнялись функциональные пробы по оригинальной методике. Экстензия поясничного отдела позвоночника в пределах нескольких градусов достигалась движением таза вперед. Движение таза назад обеспечивало, в свою очередь, флексию поясничного отдела позвоночника.

Магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника проводили по унифицированной методике с магнитной индукцией 1,5 Тл. в специализированных учреждениях г. Санкт-Петербурга (ЛДЦ МИБС, Василеостровском Центре МРТ, ЦНИИР). Анализ сканов в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях позволили выстроить трехплоскостную модель позвоночно-двигательных сегментов. Аксиальные сканы позволяют визуализировать фасетки дугоотростчатых суставов, а фронтальный и сагиттальный срезы — положение позвонков.

120 пациентам перед началом лечения была исследована сыворотка крови на провоспалительные цитокины IL-lp и TNF-a на приборе IMMULITE 2000 по унифицированной методике.

Математико-статистическую обработку результатов исследований выполняли на ПК с помощью пакета статистических программ STATISTICA 6.0 для Windows 2000 ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение клинических показателей у пациентов с грыжами поясничных дисков

Распределение жалоб пациентов при первичном обращении выглядело следующим образом. У пациентов основной группы (143 чел.) преобладали

следующие симптомы: боль в поясничном отделе позвоночника - у 81,1% (116 чел.); дискомфорт в поясничной области - у 18,9% (27 чел.). Значительные ограничения подвижности в поясничном отделе подвижности было у 71,3% (102 пациента), из них у 41,2% (59 чел.) преобладало ограничение наклона вперед; вправо - у 18,2% (26 чел.), влево - у 11,9% (17 чел.). Радикулярные боли в нижних конечностях - у 28,7% (41 больного); расстройства чувствительности в нижних конечностях - у 37,1% (53 чел.); слабость в нижних конечностях - у 44,8% (64 чел.); боль в крестце-у 21,7% (31 чел.).

Данные анамнеза, неврологического обследования и нейровизуализаци-онных исследований 295 пациентов, разделенных на 2 группы, позволили выделить следующие основные спондилогенные неврологические синдромы у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков: фасеточный синдром (54,9%), дискогенная радикулопатия (31,9%), люмбалгия (8,9%), синдром крестцово-подвздошного сочленения (4,4%).

При остеопатическом обследовании, в основной группе были выявлены следующие биомеханические изменения: сглаженность физиологического лордоза у 93 % (133 чел.), одностороннее или двухстороннее напряжение паравер-тебральных мышц у 86,7% (124 чел.), а также дисфункции во флексии, ротации и латерофлексии (FRS) ПДС L5-S1 - у 75,5% (108 чел.), L4-L5 - у 25,9% (37 чел.), L3-L4 - у 11,2% (16 чел.). Функциональная блокада крестцовоподвздошного сочленения (КПС) наблюдалась в 100% случаев. Из них у 63,6% была блокада левого КПС (91 больной), дисфункция правого КПС выявлена в 17,5% (25 больных). Двусторонняя блокада крестцово-подвздошных суставов отмечена у 27 пациентов (18,9%). Функциональная блокада левого КПС нередко сочеталась с дисфункцией левой подвздошной кости в задней ротации и укорочением левой нижней конечности. Интересно, что данный признак нередко не коррелировал с латерализацией боли в поясничной области. У 129 пациентов была выявлена патологическая торсия крестца влево по правой оси (задняя торсия крестца) (90,2% случаев).

Для пальпаторного обследования периферических нервов нижних конечностей мы использовали методику, предложенную D.S. Butler (1991). У 124 пациентов (86,7%) выявлялась болезненность в точках натяжения седалищного нерва и его ветвей (подколенная ямка, ягодичная складка, грушевидная мышца и медиальная поверхность пяточной кости). В контрольной группе данный симптом выявлялся у 113 пациентов (79%).

У всех обследованных пациентов также выявлялись кинетические дисфункции подвздошных костей, костей стопы (особенно таранной кости), шейного отдела позвоночника, а также разноуровневые дуральные натяжения.

Среди других функциональных блокад ПДС у пациентов основной группы выявлялись следующие: С0-С1 - 49% (70 чел.); СЗ-С4 - 35,7% (51 чел.); С4-С5 - 38,5% (55 чел.), С5-С6 - 27,3% (39 чел.), С6-С7 - 15,4% (22 чел.). Кинетические дисфункции грудных сегментов были отмечены у 61 пациентов (42,7%). Нередко они носили групповой характер и охватывали уровень Th4-Th6, Thl2-Ll.

Анализ рентгенологических симптомов в группе исследования, включавшей 100 пациентов, выявил в 34% случаев остеохондроз, в 9% - явления спондилеза отдельных позвонков поясничного отдела позвоночника, в 14% -явления дискоза на уровне Ь4-Ь5, у 1% - сколиоз. Рентгенологическая картина, расцененная как вариативная норма была обнаружена у 10% пациентов. Обратил внимание тот факт, что в 32% на фоне полного отсутствия рентгенологических симптомов патологического характера выявлены признаки нетипичного положения позвонков, классифицируемых в клинической мануальной диагностике, как межпозвонковые функциональные блоки. Выявление этих блоков в одном положении, соответствующем исходному, предоставляло лишь частичную информацию статического характера. Для полного освещения рентгенологической картины межпозвонковых блоков необходимо было модифицировать методики рентгенологического исследования с дополнительным выполнением функциональных проб, направленных на выявление нарушений флексионного либо экстензионного типа. С этой целью нами было проведено профильное рентгенологическое исследование, включающего серию из 3-х рентгенограмм. Все рентгенограммы были выполнены в прямой проекции в положении стоя. В их число вошли: рентгенограмма исходного положения пациента, рентгенограмма во флексии поясничного отдела позвоночника, рентгенограмма в экстензии поясничного отдела позвоночника. Следует заметить, что при выполнении данного рентгенологического исследования функциональные тесты анте- и постфлексии имели отличия от традиционного исполнения. Для обнаружения дисфункций как флексионного, так и экстензионного типа оказалось достаточным сгибание поясничного отдела позвоночника в пределах нескольких градусов, что достигалось движением таза вперед, обуславливающим экстензию или движением таза назад, обеспечивающим, в свою очередь, флексию поясничного отдела позвоночника. Такой тип выполнения функциональных тестов в прямой проекции является удобным для проведения рентгенологического исследования, так как объект исследования остается в пределах оптимального расстояния от фотографической кассеты, что обеспечивает хорошее качество получаемого изображения.

Итак, при анализе рентгенограмм, направленном на выявление межпозвонковых функциональных блоков был произведен акцент на следующих скиалогических признаках:

1. Наличие или отсутствие сколиотических дуг в нейтральном положении позвоночника, а в случае их наличия - определение основных и компенсаторных дуг и их изменения в сторону увеличения либо уменьшения во флексионном и экстензионном положении исследуемого отдела позвоночника.

2. Изменение ширины суставной щели дугоотростчатых суставов во флексионном и экстензионном положении исследуемого отдела позвоночника.

3. Наличие или отсутствие угловой девиации тени остистых отростков позвонков.

4. Наличие или отсутствие линейного смещения тени остистого отростка в сторону от средней линии.

5. Сопоставление расстояния между замыкательными пластинками смежных позвонков (анатомически соответствует межпозвонковому диску) в симметричных зонах (справа и слева).

Данные анализа рентгенограмм позволили выявить специфические рентгенологические симптомы межпозвонковых дисфункций поясничного отдела позвоночника (рис.1).

Рис. 1. Рентгенологические симптомы межпозвонковых дисфункций

поясничного отдела позвоночника.

Условные обозначения: 1 - латерофлексия первого поясничного позвонка влево, 2 - угловая девиация остистого отростка 2-го поясничного позвонка влево, 3 - линейное смещение остистого отростка L3 позвонка влево за счет ротации позвонка вправо, 4 - визуализация суставной щели дугоотростчатого сустава в позвоночно-двигательном сегменте на уровне L3-L4, 5 - симптом распорки между 3-м и 4-м поясничными позвонками.

Необходимо отметить, что симптом «5» не являлся решающим в силу его непостоянной, а зачастую - неуверенной визуализации. Косвенным признаком, отражающим типологию расположения суставных фасеток является симптом «2». Однако и симптом «2» также является непостоянным признаком, зависимым от вариантов анатомического положения дугоотростчатого сустава в исследуемых позвонках. Достоверно значимыми можно считать рентгенологические симптомы «1», «3», «4» (Шмидт И.Р., 1991; Линденбратен Л.Д. и др., 1997; Луцик А.А., 1997; Васильева Л.Ф., 1999).

При проведении МР томографии существует возможность надежной диагностики тех структур позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), которые невозможно визуализировать при выполнении рентгенологического исследования. К этим структурам относятся: межпозвонковый диск, фасетки дугоотрост-чатых суставов, связочный аппарат ПДС.

С целью выявления типологии соответствий между диагностическими параметрами при МРТ исследованиях и клиническими данными, а также результативностью мануального (остеопатического) лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника было проведено данное исследование. Для анализа МРТ исследований, включающего, в том

D

1

5

числе попытку выявления межпозвонковых дисфункций при грыжах ПОП нами была разработана специальная карта анализа МРТ. Был проведен анализ 81 пациента с выраженным болевым синдромом в возрасте от 18 до 60 лет. В соответствии с типологией грыжи пациенты распределены на 3 подгруппы. Эти подгруппы сформировались следующим образом: подгруппа «А» включала пациентов с протрузиями дисков; подгруппа «В» - пациентов с протрузиями и грыжами дисков; подгруппа «С»: - пациентов с грыжами дисков. Распределение пациентов в вышеописанных подгруппах отражено на рис. 2.

27% .... - .... 26%

1 1 , П Подгруппа «А», %

□ Подгруппа «В» , %

□ Подгруппа «С» , %

47%

Рис. 2. Распределение пациентов в подгруппах исследования.

Распределение долевого количества грыж и протрузий в подгруппах исследования представлено в табл.1.

Таблица 1

Частота встречаемости протрузий и грыж в поясничных ПДС в подгруппах исследования

Подгруппа L1-2, % L2-3, % L3-4, % L4-5, % L5-S1, %

«А» - протрузий - 16,7 14,6 35,4 33,3

«В»

Протрузий 6,1 8,2 26,5 40,8 18,4

Грыж В,8 5,9 8,8 17,6 58,8

«С» - грыж - 5,9 17,6 29,4 47,1

Примечание: общее количество протрузий и грыж в каждой из изучаемых подгрупп взято за 100%.

Рис 3. Возрастное распределение пациентов в исследуемых подгруппах.

Рис 4. Распределение пациентов по полу в исследуемых подгруппах.

Распределение пациентов по возрасту и полу в подгруппах представлено на рис. 3 и 4 соответственно.

Обязательными для достоверного исследования считалось проведение анализа фронтальной и сагиттальной томограмм, позиционирующихся на середине тел поясничных позвонков и серии аксиальных томограмм, визуализирующих суставные фасетки ДОС на уровне ПДС от Ы-Ь2 до Ь4-Ь5.

Типология положения суставных фасеток ДОС во флексионном и экстен-зионном положениях ПДС отражена на рисунках 5, 6. Примеры взяты из собственных наблюдений.

Рис. 5. ПДС Ь4-Ь5 с визуализируемыми положениями суставных фасеток дугоотростчатых суставов в «открытой» позиции справа (1) и в «закрытой» позиции слева (2).

Рис. 6. ПДС Ь3-Ь4 с визуализируемыми положениями суставных фасеток дугоотростчатых суставов в «открытой» позиции справа (1) и в «закрытой» позиции слева (2).

Помимо лучевой симптоматики, отражающей биомеханические взаимоотношения позвонков в ПДС по положению фасеток в ДОС, производился анализ

стадийности дегенеративно-дистрофических процессов в телах позвонков и межпозвонковых дисках.

Разграничение симптомов, отражающих признаки дегенеративного и дистрофического плана, производилось с целью определения стадийности патологического процесса. Такое разделение необходимо для выявления превалирования типологии патологических процессов при биомеханических нарушениях в ПДС. Оценка типологии деформаций тел позвонков производилась по бальной полуколичественной классификации Генанта (веппап!), известной при оценке степени остеопороза тел позвонков. Использование данной классификации для оценки состояния тел позвонков при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника связано с концепцией повышенных механических нагрузок в поясничном отделе. С учетом данных условий нагрузка на позвонки при грыжах и прогрузиях априорно может считаться сходной с той нагрузкой, которую испытывает позвоночник при остеопорозе в нормативных условиях механических и гравитационных нагрузок.

Согласно классификации выделяются нормальный недеформированный позвонок или сомнительный позвонок (степень 0 - индекс тела позвонка 0,8 и более). Слабая деформация тела позвонка (степень 1) определяется в том случае, если снижение высоты переднего, среднего и/или заднего отдела позвонка составляет 21-24% (индекс тела позвонка равен 0,76-0,79) и площадь поверхности тела позвонка уменьшается на 10-20%. Деформация тела позвонка определяется как умеренная (степень 2) - индексы тела позвонка находятся в пределах от 0,61 до 0,75) (Орел А.М., 2009).

Дистрофические изменения тел позвонков по типу жировой дегенерации либо остеосклероза костного мозга и замыкательных пластинок осуществлялся по классификации МосИс (МосНс М.Т., 1989).

Количественное изучение нарушений постурального баланса на уровне исследуемого региона в виде изменений поясничного лордоза и сколиотических искривлений дуги поясничного отдела показывает наибольшее количество отклонений постуры в подгруппе «В» (рис 7).

И Выпрямление лордоза □ Сколиоз

Подгруппа

«С» %

О

Подгруппа

«А» %

Подгруппа

«В» %

Рис. 7. Частота отклонений от норматива кривизны поясничного лордоза во фронтальной и сагиттальной плоскости

Исследование частоты встречаемости моносегментарных дисфункций на саггитальных томограммах поясничного отдела позвоночника (ПОП) флексионного, либо экстензионного типа при выпрямленном лордозе в исследуемых подгруппах выявил наличие дисфункций не только при выпрямленном лордозе, но и при отсутствии отклонений со стороны лордоза. Сопоставление флексионного и экстензионного положения ПДС в ПОП по сагиттальным томограммам и позиций фасеток ДОС во флексии (фасетки разомкнуты) и экстензии (фасетки сомкнуты) показывает меньшую частоту совпадений (рис. 8). Возможным объяснением такой ситуации может послужить наличие артрозоартритов в ПДС, обуславливающих фиксацию суставных фасеток в определенном положении.

И Флексионное положение фасеток,

%

В Экстензионное положение фасеток,

%

□ Сопутствующий артрозоартрит дугоотростчатых суставов, %

Рис. 8. Соотношение положения поясничных позвонков и типологии фасеток в подгруппах

В типологию позиционирования суставных фасеток вносит коррективы также и наличие искривления поясничного отдела позвоночника во фронтальной плоскости. В соответствии с анализом положения фасеток во всех подгруппах, вершина сколиотической дуги в 75% случаев позиционировалась на уровень ЬЗ.

Результаты исследования частоты встречаемости дегенеративных и дистрофических нарушений позвонков поясничного отдела в исследуемых подгруппах представлено на рис. 9.

Рис. 9. Распределение количества дегенеративных и дистрофических нарушений в позвонках поясничного отдела

Условные обозначения: ДГ -дегенерация, ДТ - дистрофия, 1-5 - порядковый номер поясничного позвонка.

□ 1_1-2

о 1_2-3

□ 1_3-4

и 1_4-5

щ Ь5-Э1

Рис. 10. Распределение дегенеративных и дистрофических процессов в межпозвонковых дисках поясничного отдела позвоночника

Изучение частоты встречаемости дегенеративных (в виде деформации и (или) уменьшения высоты), дистрофических (уплотнение, дегидратация) межпозвонковых дисков ПОП в исследуемых подгруппах выявляет превалирование в подгруппах «В» и «С» процессов дегенерации, являющихся отражением биомеханических нарушений, непосредственно влияющих на межпозвонковые диски (рис. 10).

Наличие или отсутствие дискогенного стеноза латеральных и позвоночного канала не оказывало существенного влияния на степень дегенеративных и дистрофических изменений позвонков и межпозвонковых дисков.

Изучение взаимосвязи патологических изменений в ДОС в виде артрита, артроза и артрозоартрита выявляет корреляционную связь с превалированием дегенеративных изменений в позвонках и дистрофическими процессами в межпозвонковых дисках (рис. И-13).

Рис. 11. Корреляция артритов и артрозов в дугоотростчатых суставах с дегенеративными и дистрофическими изменениями в позвонках и дисках в подгруппе «А»

Рис. 12. Корреляция артритов и артрозов в дугоотростчатых суставах с дегенеративными и дистрофическими изменениями в позвонках и дисках в подгруппе «В»

Рис. 13. Корреляция артритов и артрозов в дугоотростчатых суставах с дегенеративными и дистрофическими изменениями в позвонках и дисках в подгруппе «С»

Корреляция воспалительных и деформирующих изменений в ДОС с дегенеративными и дистрофическими изменениями позвонков и межпозвонковых дисков может объясняться следующим механизмом. Изменение соотношений между позвонками в результате уменьшения высоты дисков, а в части случаев и высоты отдельных позвонков, приводит в итоге к изменениям взаимоотношений между суставными отростками ДОС. Деформация суставных взаимоотношений влечет в свою очередь напряженность сустава, микротравматизацию пе-риартикулярных структур, обуславливающую в конечном итоге развитие артритического процесса. Данная концепция согласуется с моделью напряженной целостности в ПДС, предложенной Р.Д. Фуллером (Орел А.М., 2009).

Сопоставление диагностической эффективности при определении флексии и экстензии позвонков по боковому скану МРТ (как замена боковой обзорной рентгенограммы) и по положению дугоотростчатых суставов показывает совпадение результатов. Однако следует отметить, что результативность определения флексии и экстензии по положению фасеток дугоотростчатых суставов намного выше, примерно в 2,4 раза. Данная цифра показывает также отличие в диагностической эффективности анализа компьютерных аксиальных томограмм (по КТ и МРТ) и при проведении обзорной рентенографии. Отдельно следует заметить, что отклонения во взаимном положении последнего поясничного позвонка и крестца наиболее целесообразно определять по боковому скану МРТ (или же по боковой обзорной рентгенограмме).

В результате проведенного анализа МРТ, мы пришли к следующим выводам:

1. Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической мануальной (остеопатической) диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах, и положение фасеток дугоотростчатых суставов.

2. Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, обуславливающей потерю его эластичности. Возникновение протрузий обуславливается длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии, имеет большую нагрузку.

3. На позиционирование суставных фасеток дугоотростчатых суставов существенное влияние оказывают как изменения кривизны поясничного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости, так и сопутствующие воспалительные и деформирующие артритические процессы в дугоотростчатых суставах.

4. На развитие артритов дугоотростчатых суставов существенное влияние оказывают дегенеративно-дистрофические процессы в позвонках и межпозвонковых дисках, выступая в качестве первичных механизмов, обуславливающих развитие артрита дугоотростчатых суставов.

5. Наличие активного воспалительного процесса в дугоотростчатых суставах способно оказывать существенное влияние на биомеханику движений в поясничных позвоночно-двигательных сегментах, обуславливая нарушения флексионного или экстензионного типа.

6. Анализ МРТ симптомов состояния позвонков показал, что спондилез является неспецифическим симптомом и может быть отнесен к возрастным изменениям тел позвонков.

7. К симптомам специфического характера при грыжах дисков отнесены:

1) уплотнение задней продольной связки, выходящее за пределы пораженного ПДС, вплоть до тотального охвата исследуемого отдела позвоночника. В данном случае уплотнение задней продольной связки может расцениваться как один из компенсаторных механизмов; 2) наличие нарушения структуры позвонков, входящих в ПДС с межпозвонковой грыжей. Наиболее часто встречается жировая дегенерация части позвонка, как правило, прилегающая к замыка-тельной пластинке, открытой в сторону грыжи. Частота такого симптома -66,7%. Надо заметить, что и при протрузиях дисков этот симптом также встречается. Этот факт является важным для определения преемственности в патогенезе протрузий и грыж дисков. Наличие жировой перестройки в структуре позвонков, контактирующих с диском, имеющим грыжу или протрузию, может быть обусловлено длительными напряжениями этих позвонков вследствие неравномерного распределения нагрузки при нарушениях осанки.

С целью изучения динамики элиминации провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли a (TNF-oc) и интерлейкина 1(3 (IL-lf) у пациентов со спондилогенными поясничными синдромами на фоне остеопатического лечения в сравнении с другими лечебными методиками было отобрано 120 пациентов.

Пациенты распределились на три экспериментальные группы (ЭГ) в зависимости от методов лечения:

ЭГ 1 - с применением мануальной терапии (остеопатии) (п=30);

ЭГ 2 - с применением гомеопатии (п=30);

ЭГ 3 - с применением медикаментозной терапии (ксефокам) (п=30);

КГ - контрольная группа - плацебо (п=30).

Статистический анализ проводится с вычислением общепринятых показателей: средней арифметической, стандартного отклонения. Достоверность различий средних арифметических показателей оценивали с помощью 1-критерия Стьюдента для двух выборок с попарно связанными вариантами.

Оказалось, что средние значения ЮТ-а у пациентов, у которых болевой синдром был дебютным, значительно отличались от таковых у пациентов, имеющих хроническое рецидивирующее течение. Средние значения ТЫР-сс при дебюте заболевания не превышали 10,70 пг/мл, а в группе с хроническим течением заболевания превышение достигало 17,10 пг/мл. Таким образом, у пациентов с хроническим рецидивирующим течением заболевания отмечается превышение тар-а более, чем в 2 раза (норма 8,1пг/мл). Более подробные данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 2

Динамика значений ТОТ-а у пациентов с острым течением заболевания

Группа До лечения После лечения

М±сг М±а

ЭГ1 9,79 ±2,31 6,16 ±0,84

ЭГ2 10,57 ±7,01 8,13 ±3,42

ЭГЗ 10,70 ±11,10 7,37 ±7,68

КГ 10,54 ±6,31 9,50 ±5,23

Таблица 3

Динамика значений ТОТ-а у пациентов с хроническим рецидивирующим течением заболевания

Группа До лечения После лечения

М±о М±о

ЭГ1 17,10 ±2,58 9,74 ± 1,72

ЭГ2 17,09 ±2,73 11,34 ±2,17

ЭГЗ 15,94 ±13,90 10,13 ±9,02

КГ 16,37 ±2,15 14,36 ±2,35

Другой важной особенностью является разная динамика ЮТ-а на фоне лечения в группах с острым и хроническим течением заболевания (табл. 2 и 3). Острый дискогенный болевой синдром купировался быстрее, что находило отражение в динамике ЮТ-ОС, который снижался до нормы в ЭГ 1, ЭГ 2 и ЭГ 3. В контрольной группе ТЫР-ос не достигал нормальных значений (9,50 ± 5,23). В группе пациентов с хроническим рецидивирующим течением ЮТ-а хоть и снижался на фоне лечения, но оставался существенно выше нормы (табл. 3).

Сравнительная динамика провоспалительных цитокинов в группах с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника представлена в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Достоверные различия в средних значениях показателей ТОТ-а до и после лечения

Группа 1 измерение ЮТ-сх 2 измерение ЮТ-а 1 Р

М±о М ± о

ЭГ1 14,66 ±4,28 8,54 ± 2,26 12,29 0,001

ЭГ2 14,91 ±3,90 10,27 ±2,35 11,52 0,001

ЭГЗ 13,14 ±3,42 8,66 ±2,51 10,26 0,001

КГ 14,80 ±3,53 13,03 ±3,14 10,27 0,001

Уменьшение значения стандартного отклонения свидетельствует о снижении индивидуальной вариативности показателей Т№'-а в ЭГ 1.

Таблица 5

Достоверные различия в средних значениях показателей Т№-а в исследуемых группах после лечения

Группы М а М а 1 Р

ЭГ1-ЭГ2 8,54 2,26 10,27 2,35 2,90 0,01

ЭГ1-ЭГЗ 8,54 2,26 8,66 2,51 0,18 -

ЭГ1-КГ 8,54 2,26 13,03 3,14 6,36 0,001

Из таблицы 5 видно, что достоверных различий в ЭГ 1 и ЭГ 3 не было выявлено, поскольку были получены близкие средние значения Т№-а. Это означает, что остеопатическое лечение и медикаментозное было достоверно одинаково эффективно (рис. 14).

Рис. 14. Динамика элиминации TNF-a в экспериментальных группах после лечения

Проведенное исследование показало, что у больных с ДБС поясничного отдела позвоночника имеет место повышение уровня провоспалительного ци-токина TNF-a, что не противоречит исследованиям зарубежных и отечественных исследователей. Однако содержание IL-1J3 в сыворотке крови у всех обследуемых не превышало нормальных значений (5 пг/мл) до и после лечения. По нашему мнению это связано с тем, что IL-lf3 является предиктором воспаления в остром периоде и запускает аутоиммунный процесс в первые часы и сутки от начала заболевания. Поэтому в более поздние сроки в сыворотке крови не удается обнаружить повышенное содержание IL-113.

Клинические и МРТ - исследования позволили установить взаимосвязь между повышением TNF-a и степенью повреждения межпозвонкового диска. Чем более выражен процесс деструкции диска, тем выше уровень TNF-a. Так в группе пациентов с частыми обострениями и более длительным периодом заболевания уровень TNF-a значительно выше нормы и медленнее возвращается к норме во всех экспериментальных группах.

Исследование показало, что мануальное (остеопатическое) лечение пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника активно влияет не только на клиническую картину, но и на элиминацию про-воспалительных цитокинов. Также достоверно была показана одинаковая эффективность остеопатического и медикаментозного лечения данной категории пациентов. Однако остеопатическое лечение не имеет побочных эффектов, как группа нестероидных противовоспалительных препаратов и может быть реко-

мендовано, как наиболее безопасное и эффективное лечение дискогенных болевых синдромов.

ВЫВОДЫ

1) Ведущую роль в развитии неврологических проявлений спондило-генных поясничных синдромов играет комплекс причин, который включает биомеханический и иммунный факторы.

2) Особенностями клинической картины у пациентов с грыжами дисков являются следующие синдромы - механической поясничной боли: фасеточный синдром, дискогенная радикулопатия, люмбалгия, синдром крестцовоподвздошного сочленения.

3) Существует взаимосвязь между повышением TNF-a в сыворотке крови и степенью повреждения межпозвонкового диска. При этом, чем более выражен процесс деструкции диска, тем выше уровень TNF-a.

4) Имеется корреляция между продолжительностью курсового лечения и структурными особенностями позвонков и межпозвонковых дисков на основании лучевой симптоматики, определяемой на МРТ исследованиях. Анализ частоты типов биомеханических нарушений при различной продолжительности курсовой терапии показывает, что при коротких курсах выявляется не меньшее, а наоборот, большее количество биомеханических дисфункций, в то время как при пролонгированных курсах лечения отмечено относительно меньшее количество дисфункций. В данном аспекте следует заметить, что значимо не только количество дисфункций, но и их курабельность.

5) При грыжах дисков биомеханические нарушения распространены на поясничный отдел и ближайший регион - крестец, в то время как при про-трузиях часто выявляются биомеханические нарушения в отдаленных участках тела.

6) Возникновение протрузий определяется длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше про-трузии, испытывает большую нагрузку.

7) Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса в межпозвонковом диске, обуславливающем потерю его эластичности.

8) Показаниями для проведения остеопатического лечения пациентов с грыжами поясничных дисков следует считать наличие характерных биомеханических дисфункций пояснично-крестцового отдела позвоночника.

9) Предложена оригинальная пальпаторная методика диагностики кинетических дисфункций фасеток ДОС и крестцово-подвздошных сустав.

10) Разработанная патогенетическая методика остеопатической терапии спондилогенных поясничных синдромов достоверно эффективна у пациентов с грыжами поясничных дисков, что подтверждается не только регрессом

болевого синдрома и нормализацией статико-динамичсского стереотипа, но и динамикой элиминации провоспалительных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Пациентам с грыжами поясничных межпозвоночных дисков необходимо проведение мануальной (остеопатической) диагностики, в частности фасеток ДОС поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.

2) Результаты исследования позволяют рекомендовать включение мягких методик мануальной терапии в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков.

3) Спондилогенные патобиомеханические изменения удается визуализировать современными методами лучевой диагностики. При этом необходимо учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемое рентгенологически и положение фасеток ДОС - на аксиальных МР-томограммах.

4) Для объективизации мануального (остеопатического) лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков и уточнения прогноза показано исследование ТЫР-а в сыворотке крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в рецензируемых журналах ВАК:

1) Новосельцев, С.В. Остеопатический подход к лечению неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. - 2008. - № 2 (30). - С. 25-28.

2) Новосельцев, С.В. Крестец. Анатомо-функциональные взаимосвязи и роли в биомеханике тела человека / С.В. Новосельцев, Д.Б. Симкин // Мануальная терапия. - 2008. — № 3 (31). - С. 89-99.

3) Новосельцев, С.В. Диагностические тесты и приемы мобилизации крестцово-подвздошных суставов / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. -

2008.-№4(32).-С. 78-84.

4) Новосельцев, С.В. Биомеханические нарушения у пациентов с грыжами поясничных дисков и их остеопатическая коррекция / С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Мануальная терапия. - 2009. - №3 (35). - С. 64-72.

5) Новосельцев, С.В. Диагностические тесты и техники мобилизации тазобедренного сустава / С.С. Малков, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. - 2009. - № 3 (35). - С. 92 - 102.

6) Новосельцев, С.В. Анатомо-физиологические предпосылки преимущественного грыжеобразования поясничных дисков и особенности биоме-

ханики поясничного отдела позвоночника в норме и при патологии / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. - 2009. - № 4 (36). - С. 61-73.

7) Новосельцев, С.В. Патогенетические механизмы формирования поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков / С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. - 2010. - № 3 (39).-С. 77-82.

8) Новосельцев, С.В. Исследование влияния остеопатического лечения на качество жизни пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях / Г.В. Яковец, С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Мануальная терапия. - 2010. - № 3 (39). - С. 22-30.

9) Новосельцев, С.В. Возможность и необходимость применения рентгенологического исследования позвоночника в мануальной диагностике / С.В. Новосельцев, Н.П. Елисеев, В.В. Смирнов, Е.Л. Малиновский, М.А. Петухов // Мануальная терапия. - 2010. - № 4 (40). - С. 51-58.

10) Новосельцев, С.В. Лучевая диагностика биомеханических нарушений в шейном и грудном отделах позвоночника / В.В. Смирнов, Н.П. Елисеев,

Е.Л. Малиновский, С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. - 2010. - № 4 (40).

- С. 77-83.

11) Новосельцев, С.В. Динамика показателей ТЫРа и ІЬ-ір у пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника на фоне остеопатического лечения / С.В. Новосельцев, В.И. Космиров // Традиционная медицина. - 2010. - № 4 (23). - С. 28-33.

12) Новосельцев, С.В. Иммунологические аспекты патогенеза дискогенных болевых синдромов / С.В. Новосельцев, Н.П. Ерофеев, В.И. Космиров // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. - 2011. - Т ХИІІ, выпуск 1. - С. 63-67.

13) Новосельцев, С.В. Особенности биомеханических нарушений в позвоночнике при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В. Саввова, В.В. Лебедева, Н.П. Елисеев // Мануальная терапия. - 2011. - № 2 (42). - С. 38-46.

14) Новосельцев, С.В. Остеопатическая диагностика и лечение люм-боишиалгий, вызванных нарушением проприорецепции стоп / Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Традиционная медицина. - 2011.- № 2 (25). - С. 34-40.

15) Новосельцев, С.В. Мануальная терапия спондилогенных болевых синдромов при грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В.Саввова, В.В. Лебедева // Мануальная терапия. - 2011.- № 3 (42). - С. 24-31.

16) Новосельцев, С.В. Особенности патобиомеханических нарушений в позвоночнике при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В.Саввова, В.В. Лебедева // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2011.- № 5. - С. 34-39.

17) Новосельцев, С.В. Мануальная терапия спондилогенных болевых синдромов при грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков. Клиникодиагностические сопоставления / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский // Науч-

ные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина и фармация. - 2011.-№ 16 (111). - выпуск 15. - С. 58-64.

Научные публикации в других изданиях:

18) Новосельцев, С.В. Позиционный рилиз / С.В. Новосельцев // Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», 19-21 мая 2006 г. - Москва: Изд-во «РМАПО», 2006. - С. 273-275.

19) Новосельцев, С.В. Особенности остеопатической диагностики и терапии дорсалгий, вызванных нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Сборник научных трудов I Российского съезда врачей-остеопатов. 12-13 декабря 2008 года. - Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2008. - С. 55-63.

20) Новосельцев, С.В. Возможности остеопатической коррекции неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.В. Новосельцев // Сборник научных трудов I Российского съезда врачей-остеопатов. 12-13 декабря 2008 года. - Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2008. - С. 98-101.

21) Новосельцев, С.В. Актуальность остеопатической диагностики и терапии дорсалгий, вызванных нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Материалы IV Всероссийского съезда врачей мануальной медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009». 23-26 июня 2009 года. - Московская обл.,

2009. - С. 34.

22) Новосельцев, С.В. Остеопатическая коррекция неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника / С.В. Новосельцев, Е.А. Воеводская // Материалы IV Всероссийского съезда врачей мануальной медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009». 23-26 июня 2009 года. -Московская обл., 2009. - С. 17-18.

23) Новосельцев, С.В. Особенности патобиомеханики позвоночника и костей таза у пациентов с грыжами поясничных дисков и их остеопатическая коррекция / С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Материалы XIX научнопрактической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009». - Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2009. - С. 15-16.

24) Новосельцев, С.В. Остеопатическая диагностика и терапия дорсалгий, вызванных нарушением проприорецепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев // Материалы XIX научнопрактической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009», Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2009. - С. 9-10.

25) Новосельцев, С.В. Анатомо-функциональные особенности поясничного отдела позвоночника и их роль в патогенезе грыжеобразования межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. -

- 2009. - № 3-4 (6-7).- С. 103-121.

26) Новосельцев, С.В. Дорсалгии, вызванные нарушением проприоре-цепции в шейном отделе позвоночника / А.Л. Лепин, Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев. Остеопатическая диагностика и лечение // Российский остеопатический журнал. -2009. - № 3-4 (6-7). - С. 40-50.

27) Новосельцев, С.В. Коррекция неврологических проявлений у пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с помощью остеопатии / С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. -2009. - № 3-4 (6-7).- С. 55-58.

28) Новосельцев, С.В. Патобиомеханика позвоночника и костей таза у пациентов с грыжами поясничных дисков и их остеопатическая коррекция / С.В. Новосельцев // Материалы симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина. Теория и практика». 11-13 июня 2010 года. - Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2010. - С. 177-187.

29) Новосельцев, С.В. Механизмы возникновения хлыстовой травмы и методология остеопатической терапии / С.В. Новосельцев // Материалы международного симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина Теория и практика». 11-13 июня 2010 года. - Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2010. - С. 187-192.

30) Новосельцев, С.В. Сравнительная оценка эффективности остеопатического лечения пациентов с грыжами межпозвоночных дисков поясничнокрестцового отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы международного симпозиума «Функциональная неврология и мануальная медицина Теория и практика». 11-13 июня 2010 года. - Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2010. - С. 193-199.

31) Новосельцев, С.В. Специфическая клинико-функциональная картина у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы IV Тихоокеанского международного конгресса по традиционной медицине. 14-17 сентября 2010 года. - Владивосток: Типография «Дальприбор», 2010. - С. 145-148.

32) Новосельцев, С.В. Особенности клинической картины и биомеханические нарушения у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы I Казахстанской научно-практической конференции «Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века». 2-3 сентября 2010 года. - Алматы: Печатный салон «Алишер», 2010. - С. 61-63.

33) Новосельцев С.В. Динамика показателей качества жизни пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях на фоне остеопатического лечения / Г.В. Яковец, С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний, Д.Е. Мохов // Материалы IV Тихоокеанского международного конгресса по традиционной медицине. 14 - 17 сентября 2010 года. - Владивосток: Типография «Дальприбор», 2010.-С. 180-182.

34) Новосельцев С.В., Остеопатическое лечение пациентов с синдромом хронических болей в пояснице и нижних конечностях. Оценка динамики качества жизни / Г.В. Яковец, С.В. Новосельцев, Д.Б. Вчерашний // Материалы I Казахстанской научно-практической конференции «Традиционные и альтер-

нативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века». 2-3 сентября 2010 года. - Алматы: Печатный салон «Алишер», 2010. - С. 49 - 50.

35) Новосельцев, С.В. О роли биомеханических нарушений позвоночника и костей таза у пациентов с грыжами поясничных дисков / А.И. Попов, С.В. Новосельцев // Материалы XX научно-практической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2010». 22-24 октября 2010 года. - Москва: Изд-во «Дортранспечать», 2010. - С. 37-38.

36) Новосельцев, С.В. О роли рентгенологических методов исследования в планировании тактики остеопатической терапии / С.В. Новосельцев, Н.П. Елисеев, В.В.Смирнов, Е.Л. Малиновский, М.А. Петухов // Российский остеопатический журнал. - 2010. - № 3-4 (10-11). - С. 29-38.

37) Новосельцев, С.В. Специфическая остеопатическая терапия пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника / А.И. Попов, С.В.Новосельцев // Российский остеопатический журнал. - 2010. -№3-4 (10-11).-С. 69-81.

38) Новосельцев, С.В. Результативность остеопатического лечения больных с протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника с различными биомеханическими и структурными нарушениями / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский // Сборник научных трудов международного симпозиума «Мануальная медицина в решении государственных задач. Остеопатия в педиатрии и спорте». 10-12 июня 2011 года. - Санкт-Петербург: Изд-во «Институт остеопатии», 2011. - С. 249-254.

39) Новосельцев, С.В. Клинико-диагностические сопоставления результативности остеопатического лечения грыж и протрузий межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В. Саввова, В.В. Лебедева // Российский остеопатический журнал. -2011.- № 5-6 (12-13). - С. 44-51.

40) Новосельцев, С.В. Современные представления о патогенезе поясничных болевых синдромов и неврологического дефицита у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. -20И.-№ 5-6 (12-13).- С. 161-167.

41) Новосельцев, С.В. Влияние остеопатической терапии дискогенных болевых синдромов поясничного отдела позвоночника на содержание провос-палительных цитокинов ТЫ Ра и ІЬ-ір в сыворотке крови / В.И. Космиров, С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. - 2011. - № 5-6 (12-13). -С. 5-11.

42) Новосельцев, С.В. Особенности патобиомеханических и морфологических нарушений в позвоночнике при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков / С.В. Новосельцев, Е.Л. Малиновский, В.В. Смирнов, М.В. Саввова, В.В. Лебедева // Российский остеопатический журнал. - 2011- № 5-6 (12-

13).-С. 26-34.

43) Новосельцев, С.В. Щодо участі прозапальних цитокінів ТІЇР-а і ІЬ-(3 у патогенезі дискогенних больових синдромів / С.В. Новосельцев, В. І. Косміров // Вісник Харківського національного університету імені В.Н.

Каразша. - № 918. - серия: Медицина, випуск. 20. - 2010. - С. 83 - 88 [на укр. яз.].

44) Novoseltsev, S.V. Biomechanical disorders in the patients with lumbar discal hernias and their osteopathic correction / S.V. Novoseltsev, D.B. Vcherashny // AOA Journal (Official Publication of the American Academy of Osteopathy). - V. 20.-№ 1.-March2010.-P. 11-15 [наангл. яз.].

45) Novoseltsev, S.V. Osteopathic diagnosis and treatment of dorsalgia caused by disturbance of proprioception in the cervical spine / A.L. Lepin, D.E. Mokhov, S.V. Novoseltsev // AOA Journal (Official Publication of the American Academy of Osteopathy). - V. 20. - № 2. - June 2010. - P. 19-24 [на англ. яз.].

46) Novoseltsev S.V. Dynamics of indicators of quality of life in patients with chronic pain syndrome in the lumbus and lower extremeties after osteopathic treatment / G.V. Yakovets, S.V. Novoseltsev // AOA Journal (Official Publication of the American Academy of Osteopathy). - V. 21. - № 3. - March 2011. - P. 31-37 [на англ. яз.].

Монографии, учебные пособия:

1) Новосельцев, С.В. Основы консервативного лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков / С.В. Новосельцев, E.JI. Малиновский // Монография - СПб.: Изд-во «Фолиант», 2011. - 272 с.

2) Новосельцев, С.В. Нижняя конечность. Остеопатическая диагностика и лечение. Учебное пособие / С.С. Малков, С.В. Новосельцев, Д.Е. Мохов, А.Е. Приходько. - СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та., 2010. - 113 с.

3) Новосельцев, С.В. Особенности остеопатической диагностики и лечения кинетических дисфункций нижней конечности. Учебное пособие / Д.Е. Мохов,

С.В. Новосельцев, С.С. Малков, А.Е. Приходько. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2011.-102 с.

4) Новосельцев, С.В. Постурология в диагностике соматических дисфункций. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, С.В. Новосельцев. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2011.-56 с.

5) Новосельцев, С.В. Введение в остеопатию. Краниодиагностика и техники коррекции. Практическое руководство для врачей / С.В. Новосельцев. - СПб.: Изд-во «Фолиант», 2007. - 344 с.

6) Новосельцев, С.В. Введение в остеопатию. Мягкотканые и суставные техники. Практическое руководство для врачей / С.В. Новосельцев. - СПб.: Изд-во «Фолиант», 2009. - 320 с.

7) Новосельцев, С.В. Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия. Практическое руководство для врачей / С.В. Новосельцев. - СПб.: Изд-во «Фолиант», 2010. - 352 с.

Подписано в печать 13.01.12 Формат 60х84'/і6 Цифровая Печ. л. 2.0

Уч.-изд.л. 2.0 Тираж 100 Заказ 04/01 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт»

(197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)

Актуальность проблемы

Изучение эпидемиологии, своевременной и качественной диагностики неврологических осложнений поясничного остеохондроза, а также дифференцированного лечения данного патологического состояния является государственной задачей современной неврологии, нейрохирургии, рентгенологии и реабилитологии (Одинак М.М., 2006).

Остеохондроз позвоночника — это полиэтиологичный дегенеративно-дистрофический процесс, начинающийся в межпозвонковом диске, распространяющийся на тела позвонков, межпозвонковые суставы и связки. В настоящее время, неврологические проявления поясничного остеохондроза являются наиболее частой причиной обращения к врачу. По данным ВОЗ, 2/3 населения земного шара страдают болями в пояснице (Ситель А.Б., 1993). Поясничный остеохондроз поражает до 90-97% взрослого населения (Табачников В.А., 1997). На долю этого патологического состояния приходится 12-20% всех случаев заболеваний нервной системы и 60-70% поражений периферической нервной системы (Шустин В.А. и др, 1985; Антонов И.П., 1987; Крылов В.В. и др., 2001; Andersson et al., 1983; Bonica Y., 1991; Blank J., 1995). Дискогенные заболевания позвоночника выявляются у 3844% населения (Холодов С.А., 2002). Грыжи межпозвонковых дисков являются наиболее тяжелой формой поясничного остеохондроза (Бротман М.К., 1975; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Шустин В.А., Панюшкин А.И., 1985; Алтунбаев P.A., 1993).

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков обусловлена рядом причин. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего встречается у людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет. По данным JI.A. Богачевой (1997) боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и третьей по частоте (после респираторных заболеваний) причиной госпитализации. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют 20,4%. Упорный болевой синдром является причиной инвалидизации и преждевременного ухода из активной производственной деятельности 14% лиц трудоспособного возраста, что причиняет огромный материальный ущерб обществу (Кушни-рук П.И., Древаль О.Н., 2006).

За последние 10-15 лет отмечается рост заболеваемости дегенеративными изменениями позвоночника, что ставит проблему их диагностики, лечения и профилактики на уровень государственной задачи (Дмитриев А.Е. и др., 1987; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза неврологических проявлений при поясничном остеохондрозе, согласия в этом вопросе до сих пор не достигнуто. Так, в последние годы стало известно, что нет прямой зависимости между степенью выраженности рентгенологической картины поясничного остеохондроза и выраженностью болевого синдрома (Попелянский Я.Ю., 1983; Скоромец А.А., 1999). 1

Сравнительно недавно стали появляться сообщения о том, что «в пределах позвоночника нет такого места, где корешки спинномозговых нервов или сами нервы могут быть повреждены остеохондрозными разрастаниями или грыжами дисков» (Жарков П.Л., 2006). Автор основывался на сравнительном анализе рентгенологических и патоморфологических данных, в результате чего пришел к выводу о том, что причиной болевых синдромов при поясничном остеохондрозе являются дистрофически измененные околопозвоночные мягкие ткани, в частности, связки. По данным В.В. Белякова, А.Б. Сителя и соавт. (2002) формирование радикулопатий в поясничном отделе происходит за счет сдавления эпидуральных венозных сплетений с развитием локального эпидурита и венозного стаза.

Выбор лечебной тактики во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения поясничного остеохондроза (Хемлинских А.М., 2000; Перльмуттер O.A., 2000; Топтыгин C.B., 2003).

Противоречивость данных рентгенологов, патоморфологов и нейрохирургов оставляет открытым вопрос о целесообразности и эффективности применения мануальной терапии при рефлекторных и, особенно, корешковых синдромах поясничного остеохондроза (Дривотинов Б.В., Бань Д.С.,2006). Не всегда выявляется ведущая причина клинических нарушений и с помощью современных методов нейровизуализации — компьютерной и магнитно-резонансной томографии (Лысачев А.Г. и др., 1993; Шулев Ю.А. и др., 1999; Weisel S. et al., 1984; Bernard T., 1990; Greenspan A., 1992; Pfirrmann C. et al., 1999). Различная интерпретация данных клинической и лучевой диагностики нередко приводит к выбору альтернативных методов лечения, в том числе хирургических. Среди наиболее распространенных, операций — традиционные декомпримирующие операции (Шустин В.А. и др., 1985; Брехов А.Н., 1999,2001; Парфенов В.Е. и др., 2001; Padua R., et al., 1999).

В то же время, нейрохирурги совершенствуют хирургические методы -лечения грыж дисков, как крайнее проявление поясничного остеохондроза. С целью повышения качества хирургического лечения в практику широко вводятся эндоскопические нейрохирургические методы, как наименее травматичные (Арестов С.О., 2006). По данным некоторых исследователей классический дорсальный спондилодез, широко применяющийся в лечении грыж поясничных дисков, имеет ряд существенных недостатков: усиление дегенерации соседних сегментов; потеря подвижности позвонкового сегмента; частое формирование псевдоартроза; сохранение болевых ощущений у многих больных; нарушение сагиттального баланса (физиологических изгибов позвоночника); различные осложнения в костных донорских участках

Назаренко Г.И., Героева И.Б., Черкашов A.M., Рухманов A.A., 2008). Эти же авторы полагают, что решением данных проблем может стать протезирование межпозвонковых дисков. Однако научных данных об эффективности и безопасности протезирования межпозвонковых дисков в современной доступной литературе крайне мало.

Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, требующих повторной хирургической коррекции, обуславливают поиск путей совершенствования консервативного лечения дискогенной неврально-сосудистой компрессии на поясничном уровне.

На сегодняшний день по имеющимся научным данным по проблеме поясничных дискогенных болей: точная диагностика боли затруднительна;

МРТ и дискография имеют спорную диагностическую ценность; у пациентов с хроническими поясничными болями имеется, как правило, множество отягчающих психосоциальных факторов; к боли чувствительна внешняя часть фиброзного кольца; опубликованные результаты спондилодеза и протезирования дисков не имеют, как правило, подтверждений средствами доказательной медицины.

Совершенно очевидно, что при поясничном остеохондрозе наблюдаются различные биомеханические нарушения, которые носят локальный и генерализованный характер. Другими словами, меняется постура тела человека, т.е. расположение его в пространстве. Одной из первых попыток системного подхода в понимании патогенеза неврологических синдромов поясничного остеохондроза можно считать исследование Д.Е. Мохова (2002). Автор рассматривал люмбоишиалгию в связи с нарушением проприоцепции стоп и, как следствием этого, постуральным дисбалансом.

Трудно не согласиться, что при необходимости изменить постуру пациента и сбалансировать натяжения в теле, следует изменить масштаб своей лечебной работы. Остеопаты, наряду с классическими тестами и многоуровневой пальпацией, при осмотре пациента используют оценку гравитационных линий, каждая из которых дает специфическую информацию об отклонениях в теле. Выявлены специфические зоны в теле, проблемы которых неизбежно искажают линии гравитации. Основными из зон являются: тазобедренные суставы, тазовая диафрагма, копчик, L3, Thl2, Thll, Th4 и затылочная кость (Jaubert J., 2005). В обследование включаются тесты для оценки постуры: объемной, механической и эмоциональной, что согласуется с основными положениями современной биопсихосоциальной модели болезни. Очевидно, что невозможно не учитывать эмоциональное состояние пациента при обследовании и лечении. В 85% случаев у пациентов с люмбои-шиалгией отмечается неглубокая депрессия (Reich W., 1973).

Социальное положение человека диктует соответствующий образ жизни, однако следует отметить некоторые общие факторы, имеющие место практически у каждого пациента, страдающего болями в позвоночнике. К ним относятся: отсутствие специфической физической нагрузки на позвоночник, недостаток сна, нерегулярное и неправильное питание. Сосудистое питание межпозвонковых дисков полностью редуцируется к 20-23 годам, остается единственный, крайне невыгодный тип питания - диффузия (Челноков В.А., 1998), отсюда - актуальность физических упражнений. Недостаток сна не дает возможности регидратации диска, а также не позволяет восстановиться мышцам. По данным А.Б. Сителя (2006) для восстановления мышц необходимо не менее 9-11 часов сна. Погрешности в диете также отражаются на состоянии диска, особенно если учесть тот факт, что приток питательных веществ к диску значительно преобладает над оттоком.

В пользу консервативного лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза говорят и некоторые литературные данные о том, что по большей части грыжа диска со временем (2-6 лет) рассасывается или сжимается (Ситель А.Б., 2006; Katz D.S., Math K.R., Groskin S.A., 1998).

В настоящее время в лечении поясничных спондилогенных неврологических синдромов применяются следующие мануальные терапевтические подходы: мануальная терапия (Иваничев Г.А. 1998; Ситель А.Б., 1998; Ско-ромец A.A., 2000), остеопатия (Still А.Т., 1910; Sutherland W.H., 1939; Barrai J-P., 1991; Mitchell F., 2001), краниосакральная терапия (Upledger J., 1983), биодинамика (Sills F., 2004; Jaubert J., 2005), традиционная китайская медицина (Guiliani J-P., 1997), а также различные виды массажа.

Наконец, чтобы судить об эффективности того или иного способа лечения, важно помнить, что на сегодняшний день общепризнанными считаются 5 основных категорий оценки лечения: функции позвоночника; общее состояние здоровья; наличие или отсутствие боли; нетрудоспособность; удовлетворенность пациента результатом лечения.

Данные категории позволяют оценить биолого-физиологические параметры, симптомы, функциональный статус, общее самочувствие (качество жизни). Стоимостные показатели позволяют провести оценку экономической эффективности лечения (Назаренко Г.И., 2008).

Удельный вес заболеваний периферической нервной системы составляет 50-80% от всех неврологических заболеваний (Богданов H.H., 1991; Жулев Н.М. и др., 1992; Скоромец A.A., 1993), а по причине нетрудоспособности среди них заболевания периферической нервной системы прочно занимают ведущее место. Поясничная локализация болевого синдрома встречается наиболее часто. Изменения по типу поясничного остеохондроза рентгенологически после 50-ти лет выявляются у 50% людей, а после 70 - у

100% (Попелянский Е.В., 1978). По материалам ВОЗ две трети населения земного шара страдают болями в пояснице (Ситель А.Б., 1993). Цель и задачи исследования

Цель исследования - улучшить исходы лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков, используя мягкие методики мануальной терапии (остеопатические приемы).

Реализация поставленной цели потребовала последовательного решения следующих задач:

1. Изучить особенности клинической картины спондилогенных поясничных синдромов у пациентов с грыжами межпозвонковых поясничных дисков.

2. Исследовать особенности патобиомеханики поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков.

3. Обосновать показания для выполнения остеопатической коррекции позвоночника при лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков.

4. Оценить эффективность остеопатических (мягких мануальных) методик в лечении пациентов с грыжами поясничных дисков.

5. Внедрить новый способ остеопатического лечения пациентов с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Научная новизна

1) Показано, что в патогенезе дискогенных болевых синдромов важную роль играют трехплоскостные биомеханические нарушения позвоночника и крестца.

2) Впервые предложена методика выполнения функциональных проб при рентгенологическом исследовании, отражающая флексионное и экстен-зионное положение поясничного отдела позвоночника. Результаты рассматриваемой рентгенологической методики исследования соответствуют флек-сионному и экстензионному остеопатическим клиническим тестам (второй закон Фрайетта). и

3) Впервые на клинико-диагностическом уровне показана возможность изучения первого закона Фрайетта в трехплоскостной проекции, выстраиваемой при МРТ - исследовании. Сканы в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях позволяют выстроить трехплоскостную модель по-звоночно-двигательных сегментов. Причем аксиальные сканы предоставляют возможность визуализации фасеток дугоотростчатых суставов, а комбинационный анализ положения позвонков (фронтальный и сагиттальный срезы) и положения фасеток по аксиальным срезам предоставляют уникальную возможность для анализа первого закона Фрайетта. МРТ - исследование проводилось по стандартной методике исследования поясничного отдела позвоночника в положении пациента лежа на спине. Новизна методики заключалась в особенностях интерпретации МРТ - картины.

4) Впервые представлена динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника, показывающая наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках.

5) Впервые показана динамика элиминации провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухоли ос (TNF-а) и интерлейкина lp (IL-1P) у пациентов с дискогенными болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника на фоне мануального (остеопатического) лечения в сравнении с другими лечебными методиками.

6) Впервые разработан принципиально новый диагностический и терапевтический мануальный подход к лечению пациентов с грыжами поясничных дисков.

7) Предложены новые мануальные (остеопатические) методики коррекции дискогенных болевых синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков.

8) Доказана эффективность мануальной (остеопатической) коррекции биомеханических нарушений у пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Практическая значимость

1) Доказано, что в формировании поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков ведущую роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоночно-двигательных сегментов и крестца.

2) Визуализация функциональных патобиомеханических изменений' позвоночника и костей таза возможна лучевыми методами диагностики, причем взаиморасположение позвонков лучше оценивать рентгенологически, а положение фасеток дугоотростчатых суставов - на аксиальных томограммах при МРТ исследовании.

2) Результаты исследования доказывают эффективность применения мягких мануальных (остеопатических) приемов диагностики и лечения спондилогенных болевых синдромов.

3) Предложено использование новой мануальной (остеопатической) методики коррекции спондилогенных биомеханических нарушений при" t дискогенных болевых синдромах. Лечебная методика учитывает полимор-' физм позвоночно-дисковых изменений (протрузии, грыжи, спондилоартроз).

4) Проведенные исследования показали необходимость раннего комплексного обследования пациентов с дискогенными радикулопатиями, включающее иммунологическое исследование содержания IL-ip и TNF-a в сыворотке крови.

5) Динамика провоспалительных цитокинов у больных с дискогенныг ми болевыми синдромами поясничного отдела позвоночника показала наличие фазности патологического процесса в межпозвонковых дисках. Таким образом, определение фазы заболевания на момент обращения пациента можно определить с помощью иммунологических маркеров IL-lp и TNF-a в совокупности с остеопатическим обследованием и МРТ-диагностикой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе формирования поясничных спондилогенных неврологических синдромов у пациентов с грыжами поясничных дисков значительную роль играют трехплоскостные дисфункции поясничных позвоноч-но-двигательных сегментов и крестца.

2. Спондилогенные патобиомеханические изменения удается диагностировать не только приемами мягкой мануальной терапии (остеопатии), но и визуализировать современными методами лучевой диагностики.

3. Применение МРТ для диагностики функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах является важным дополнением к клинической мануальной (остеопатической) диагностике. При этом следует учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемые на сагиттальных томограммах и положение фасе-, ток дугоотростчатых суставов.

4. Образование грыжи в наибольшей степени связано с острой травматической ситуацией на фоне дегенеративного процесса' в межпозвонковом диске, обуславливающей потерю его эластичности. Возникновение протрузий определяется длительными биомеханическими нарушениями в поясничном отделе позвоночника и повышенной несбалансированной нагрузкой на отдельные позвоночно-двигательные сегменты. При этом позвоночно-двигательный сегмент, позиционирующийся выше протрузии испытывает большую нагрузку.

5. Восстановление подвижности поясничных позвоночно-двигательных сегментов, крестца и гармонизация постурального равновесия улучшает клиническую и иммунологическую картину у пациентов с диско-генными болевыми синдромами.

6. Результаты проведенных исследований указывают на целесообразность проведения мягких методик мануальной терапии (остеопатических приемов) у пациентов со спондилогенными болевыми синдромами.

Реализация результатов работы

Разработанная и обоснованная мануальная (остеопатическая) методика лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков внедрена в практику учебной и лечебной работы Кафедры неврологии и рефлексотерапии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России (г. Казань); отделения неврологии ГАУЗ РКБ-3 МЗ РТ (г. Казань); Кафедры медицинской реабилитологии и спортивной медицины ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России (г. Владивосток); Кафедры неврологии и мануальной медицины ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России (г. Санкт-Петербург); Кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (г. Москва); ООО «Центр реабилитации» (г. Обнинск). ' ''""Ч,

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке»-.' (19-21 мая 2006, г. Москва); 1-м Российском съезде врачей-остеопатов (12-13, декабря 2008, г. Москва); 1У-м Всероссийском съезде врачей мануальной. медицины России «Актуальные вопросы мануальной терапии 2009» (23-26 июня 2009, Московская обл.); Х1Х-Й научно-практической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2009» (октябрь 2009, г. Москва); Международном симпозиуме «Функциональная неврология и: мануальная медицина. Теория и практика» (11-13 июня 2010, г. Санкт-Петербург); 1У-м Тихоокеанском международном конгрессе по традиционной медицине (14 - 17 сентября 2010, г. Владивосток); 1-й Казахстанской научно-практической конференции с международным участием «Традиционные и альтернативные подходы к проблеме боли в неврологии XXI века (2-3 сентября 2010, г. Алматы); ХХ-й научно-практической конференции МПОМТ «Актуальные вопросы мануальной терапии - 2010» (22-24 октября 2010, г. Москва); научных конференциях кафедры реабилитации и спортивной медицины с курсом остеопатии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, 1 монография, 3 учебных пособия, 3 практических руководства.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы содержит 238 источников, из них 140 публикации отечественных авторов и 98 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 84 рисунками в тексте, 20 таблицами. Результаты, представленные в диссертации, получены непосредственно автором, который провел анализ научной литературы по изучаемому вопросу, организовал исследование сбор и обработку материала.

2. Результаты исследования позволяют рекомендовать включение мягких методик мануальной терапии в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков.

3. Спондилогенные патобиомеханические изменения удается визуализировать современными методами лучевой диагностики. При этом необходимо учитывать два основных критерия диагностики: взаиморасположение позвонков, регистрируемое рентгенологически и положение фасеток ДОС - на аксиальных МР-томограммах.

4. Для объективизации мануального (остеопатического) лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков и уточнения прогноза показано исследование ЮТ-а в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с грыжами поясничных межпозвоночных дисков необходимо проведение мануальной (остеопатической) диагностики, в частности фасеток ДОС поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.