Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Соснин, Дмитрий Юрьевич

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Соснин, Дмитрий Юрьевич Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

4855145

СОСНИН ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Санкт-Петербург 2011

4855145

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Черешнев Валерий Александрович

доктор медицинских наук Зубарева Надежда Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жирков Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Зуева Екатерина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Иванов Андрей Михайлович

Ведущая организация: Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «...»_2011 г. в_._часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2).

Автореферат разослан «_»_2011

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Заболевания органов брюшной полости, прежде всего гепатопанкреатобилиарной системы, занимают одно из ведущих мест в соматической патологии человека. Повсеместный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и острым деструктивным панкреатитом определяет увеличение числа операций на желчевыводящих путях и поджелудочной железе (Савельев B.C., 2002; Шугаев А.И., 2011; Lublin М., 2004; Speisberg F.W., 2009; Fink D., 2011). Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (2006), в мире выполняется более 1 миллиона, а в нашей стране - около 60 000 холецистэктомий в год, в том числе 12,6-47,7% из них сопровождаются вмешательствами на внепече-ночных желчных протоках (Веденин Ю.И., 2009).

При этом уровень послеоперационных осложнений остается высоким и не имеет тенденции к снижению (Багненко С.Ф., 2009; Ухнов А.П., 2010; Li J.C., 2004; Taylor Е., Wong С., 2004; Trianta-fyllidis I., 2009). Ведущее место среди интраабдоминальных осложнений занимают перитонит, абсцессы брюшной полости, желчеис-течение и кровотечение (Гальперин Э.И., 2003; Савельев B.C., 2006; Гостищев В.К., 2007; Кузнецов H.A., 2011; Kaushik R., 2010). При этом летальность после холецистэктомии составляет 0,1-11,8%, а после вмешательств на желчных протоках - 1,5-23,7% (Веденин Ю.И., 2009; Aboulian А., 2010).

К одной из причин сложившейся ситуации можно отнести то, что развитие послеоперационных осложнений трудно прогнозируемо, а их своевременная диагностика является не окончательно решенной проблемой (Винник Ю.С., 2009; Королев М.П., 2010; Кузнецов Н. А., 2011; Lublin М., 2004; Salimans G., 2004; Zhang Х.Р., 2008). Клинические проявления основного патологического процесса нередко маскируют осложнения, возникающие после хирургического вмешательства. Следствием этого является снижение качества лечения, особенно в условиях отсутствия методов реального оперативного контроля эффективности проводимой терапии, что обусловливает необходимость усовершенствования уже имеющихся и разработки новых методов выявления ранних послеопера-

ционных осложнений (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Кишкун A.A., 2005; Lohan D., 2004; Al-Bahrani A.Z., Ammori B.J., 2005).

Ведущие позиции в современном диагностическом процессе занимает клиническая лабораторная диагностика. Лабораторные исследования предоставляют до 60% объективной информации о патологических процессах, происходящих в организме человека (Меньшиков В.В., 1997; Кишкун A.A., 2005). Показатели, получаемые при исследовании образцов крови, что традиционно используется в клинической практике, не всегда своевременно отражают течение местных патологических процессов, особенно в экстренных ситуациях. Очевидно, что это приводит к запоздалой хирургической коррекции периоперационных осложнений. Решение этой проблемы в абдоминальной хирургии возможно за счет повышения оперативности и результативности лабораторной диагностики путем включения в спектр объектов исследования других биологических жидкостей, таких как экссудаты и желчь.

Цель исследования - разработка и обоснование новых способов лабораторной диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости, прогнозирования и мониторинга послеоперационных осложнений.

Основные задачи исследования:

1. Разработать новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

2. Определить диагностическое значение интраоперационного исследования желчи и экссудатов для выявления патологии органов брюшной полости и прогнозирования осложнений в абдоминальной хирургии.

3. Изучить химический состав желчи у больных с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны в ближайшие сроки после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и его взаимосвязь с послеоперационными осложнениями.

4. Определить информативность исследования состава экссудатов и транссудатов для диагностики послеоперационных осложнений.

5. Исследовать физико-химические свойства сыворотки крови, экссудатов брюшной полости и желчи при антибактериальной терапии.

6. Разработать алгоритм лабораторного обследования пациентов с хирургической патологией органов брюшной полости на основе анализа желчи и экссудатов.

Научная новизна н теоретическая значимость исследования

Впервые изучены и установлены закономерности изменения активности ферментов, компонентов остаточного азота и неорганических соединений в экссудатах брюшной полости у пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода. Установлено диагностическое значение более высокой, по сравнению с сывороткой крови, концентрации креатинина в экссудате брюшной полости при повреждении мочевыводящих путей. Впервые доказана диагностическая ценность определения мочевины в желчи и креатинина в экссудатах брюшной полости. По результатам этих исследований разработаны способы диагностики и мониторинга почечной недостаточности. Впервые показана возможность определения концентрации аммиака в экссудатах брюшной полости для выявления несостоятельности швов кишечника и установлено, что высокая концентрация неорганических фосфатов в экссудате является достоверным признаком развития местного гнойного процесса. Впервые предложено исследование активности щелочной фосфатазы в экссудате брюшной полости для диагностики гнойных осложнений панкреонекроза. Продемонстрирована высокая диагностическая чувствительность и специфичность определения амилолитической активности экссудатов при остром панкреатите и ее низкая специфичность для оценки деструкции поджелудочной железы.

Установлены закономерности изменения состава желчи в ранние сроки после операций на желчевыводящих путях. Впервые доказано, что при осложненном течении послеоперационного периода отсутствует нормализация выделения холестерина и желчных кислот в желчь, что свидетельствует о формировании печеночной недостаточности. Доказано, что прием препаратов желчных кислот корригирует нарушение энтерогепатической циркуляции желчи

у пациентов с обтурационной желтухой опухолевого генеза при длительной наружной билиарной декомпрессии. Впервые доказано, что динамика активности каталазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изоферментного спектра ЛДГ в желчи отражает течение воспалительного процесса в билиарной системе, а в сыворотке крови - цитолиза гепатоцитов. Впервые установлена возможность определения каталазы желчи для диагностики и оценки эффективности лечения холангита, а также прогнозирования деструкции стенки желчного пузыря при двухэтапном методе лечения острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском. Установлено, что исследование концентрации мочевины в желчи может быть использовано для диагностики холангита, вызванного уреазопроду-цирующими микроорганизмами.

Впервые предложены способы оценки проникновения антибиотиков в желчь и прогнозирования эффективности антимикробной терапии холангита, основанные на спектрофотометрическом изучении безбелковых супернатантов этой биологической жидкости. В исследованиях in vitro показано нарушение коллоидной стабильности желчи в присутствии растворов аминогликозидов и ван-комицина.

Практическая ценность работы

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что интраоперационный анализ экссудатов и желчи повышает результативность лабораторной диагностики в абдоминальной хирургии. При наличии дренажей желчных путей и брюшной полости исследование этих биологических жидкостей позволяет прогнозировать и осуществлять мониторинг осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также оценить эффективность проводимого лечения.

для разработки более специфичных способов диагностики холан-гита. Показана возможность лабораторного исследования экссудатов для диагностики местных гнойных осложнений. Разработан новый способ диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости, позволяющий своевременно выявлять данное осложнение.

Предложены новые способы оценки эффективности антибактериальной терапии у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. Разработан способ лечения нарушения энте-рогепатической циркуляции желчи в результате длительной билиар-ной декомпрессии при обтурационной желтухе опухолевого генеза.

Для реализации разработанных способов диагностики предложены следующие модификации лабораторных методов: «Методика определения активности каталазы в желчи»; «Модифицированный метод определения активности каталазы в сыворотке»; «Методика определения концентрации мочевины в желчи»; «Модификация способа определения концентрации холестерина в желчи».

Внедрение результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс курса клинической лабораторной диагностики при кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС; кафедры общей хирургии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии им. академика Е. А. Вагнера Росздрава; кафедры клинической лабораторной диагностики Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития; курса последипломной подготовки в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН; кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии Института повышения образования Башкирского государственного медицинского университета Росздрава.

Результаты представленной работы используются в практической деятельности клинико-диагностических лабораторий, отделений хирургии, анестезиологии и реанимации ГКБ № 4, КМСЧ № 1,

МСЧ № 9, МСЧ № 140 ФМБА России, ООО «Медлабэкспресс» г. Перми, в практической деятельности научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, клинико-диагностической лаборатории, хирургических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Новосибирская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2», ГКБ № 18 г. Уфы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение компонентов остаточного азота, минерального состава и активности ферментов в экссудатах брюшной полости является информативным критериям диагностики несостоятельности кишечных швов, острого панкреатита и его гнойных осложнений, повреждения мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

2. Изменение состава желчи отражает особенности течения послеоперационного периода: характеризует развитие печеночной и почечной недостаточности, холангита; служит показателем эффективности проводимой терапии, может быть использовано для прогнозирования деструкции желчного пузыря и нарушения герметичности дренажей желчевыводящих путей.

3. Изменение оптических характеристик желчи на фоне применения антибиотиков свидетельствует об их проникновении в желчь и может быть использовано для оценки эффективности и коррекции антимикробной терапии холангита.

4. Аминогликозиды и ванкомицин нарушают коллоидную стабильность желчи in vitro с формированием малорастворимых преципитатов, основными компонентами которых являются билирубин и лекарственный препарат, что ограничивает местное использование данных антибиотиков для лечения воспалительных заболеваний желчных путей.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» (С.-Петербург, 1994); съездах специалистов по лабораторной диагностике

(Москва, 1995; 1998), научных сессиях Пермской государственной медицинской академии и научно-практических конференциях (1996-1999; 2002; 2006; 2010; 2011), на межрегиональной научно-практической конференции (Уфа, 1997), на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), Всероссийских съездах хирургов-гепатологов (1998; 1999; 2002; 2003; 2009; 2010), международных научных конференциях (Пермь - Халкидики, 1998; Пермь - Хургада, 2009; Пермь - Сполетто, 2010), а также на заседаниях научного общества Пермского отделения Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (2010-2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 68 печатных работ, включая 19 статей в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ, получены 11 патентов РФ на изобретение.

Объем и структура работы. Работа изложена на 253 страницах, содержит 58 таблиц, 21 иллюстрацию, состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 356 наименований, в том числе 159 отечественных и 197 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В ходе исследований обследованы 1 228 больных, находившихся в лечебных учреждениях г. Перми, с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе с острым холециститом (калькулезным и бескаменным) - 342; острым отечным панкреатитом - 189; острым деструктивным панкреатитом - 276; с вторичными перитонитами, в том числе послеоперационными - 327, с травмой живота - 94. В ряде исследований использовали сыворотку крови здоровых доноров (п = 189).

Изучали образцы желчи и экссудатов, которые получали во время операции и в раннем послеоперационном периоде из наружных дренажей, а также сыворотку крови. Кровь забирали из центральных катетеров или при пункции периферической вены.

Перед исследованием образцы биологических жидкостей центрифугировали при 3000 оборотов в минуту в течение 15 минут.

Исследования изоферментного спектра лактатдегидрогеназы выполнялись в желчи, сыворотке крови, ткани печени и слизистой желчного пузыря. Ткань печени получали при краевой биопсии во время операции, слизистую желчного пузыря после его удаления отсепаровывали скальпелем. Образцы тканей гомогенизировали и исследовали прозрачный супернатант с конечным разведением тканей 1:100.

В работе использованы общепринятые унифицированные методики исследования. Концентрацию общего белка определяли биуретовым, альбумина - бромкрезоловым, С-реактивного белка (СРБ) - иммунотурбидиметрическим методами. Концентрацию билирубина оценивали унифицированным методом Йендрашика.

Для исследования концентрации компонентов остаточного азота применяли унифицированные методики: для мочевины - цветную реакцию с диацетилмоноксимом, для креатинина - цветную реакцию Яффе с пикриновой кислотой. Уровень мочевой кислоты оценивали уриказным методом. Концентрацию аммиака определяли по цветной реакции Бертло.

Активность ферментов (а-амилазы, ЛДГ, щелочной (ЩФ) и кислой фосфатаз (КФ), липазы) исследовали кинетическими методами с применением унифицированных методик и коммерческих наборов реактивов фирм «Spinreact» (Испания), «Human» (Германия), «Лахема» (Чехия). Активность каталазы оценивали по методике М.А. Королюка (1988). С целью исключения интерференции желчных пигментов исследование концентрации мочевины и активности каталазы в желчи проводили модифицированными нами методикам (свидетельства о рационализаторском предложении № 1763 и № 1764). Суть модификации заключалась в удалении желчных пигментов путем их сорбции на альбумине с последующим осаждением трихлоруксусной кислотой.

Изоферменты ЛДГ исследовали методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле на приборах «Модель-69» (Венгрия) и ПЭФА-1 (СССР) (Davis D.J., 1964; Ornstein L„ 1964). Для количественной оценки активности изоферментов ЛДГ использовали элю-ционный метод (Назыров Ф.Ю., Алманиязова К.К., 1976).

Концентрацию натрия, калия и хлоридов определяли с применением ионселективных электродов на биохимических анализаторах фирмы «KoneLab» (Финляндия) и «Esylite Na/K/Cl» (Англия); концентрацию кальция, магния и неорганических фосфатов - колориметрическими унифицированными методами с коммерческими реактивами фирмы «Spinreact» (Испания).

Для исследования желчи применены следующие методики: суммарное содержание три- и диоксихолановых желчных кислот определяли с помощью реакции Петтенкофера (Мирошниченко В.П., Гайдай В.Н., 1980); концентрацию холестерина - по реакции Ли-бермана-Бурхарда (Ганиткевич Я.В., Карбач Я.И., 1985) в модифицированном нами варианте, заключающемся в замене хлороформа на серный эфир (эфир для наркоза) с целью ускорения процедуры экстракции (свидетельство о рационализаторском предложении № 1807 от 19.10.1995). Фракции липидов и липидного комплекса определяли путем электрофореза липопротеинов желчи в геле агарозы (Титов В.Н., Кантраджян И.Г., Филиппов И.К., 1980).

Концентрацию и спектральные характеристики веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) исследовали в сыворотке крови и желчи спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 в диапазоне 234-306 нм (Малахова М.Я., Оболенский C.B., 1993). С целью оценки влияния антибактериальной терапии на показатели молекул средней массы (МСМ) определяли оптическую плотность (ОПл) сыворотки крови при добавлении антибиотиков.

В ближнем ультрафиолетовом диапазоне (234-306 нм) исследовали спектральные характеристики водных растворов антибиотиков различных групп, приготовленных ex temporae, с конечной концентрацией 1 мг/мл (10 образцов каждого препарата). Изучены оптические характеристики водных растворов пенициллинов (бен-зилпенициллина, карбенициллина, ампициллина, ампиокса, амок-сициллина/клавуланата); цефалоспоринов (цефамандола, цефазо-лина, цефтазидима, цефтриаксона, цефепима); аминогликозидов (стрептомицина, канамицина, гентамицина, тобрамицина, амика-цина, нетилмицина); линкозамидов (линкомицина, клиндамицина);

макролидов (эритромицин); левомицетина; ванкомицина; имипе-нема/ циластатина, а также метронидазола и ципрофлоксацина.

Морфологическое исследование осадков, формирующихся в желчи, проводили на установке Olympus (Япония) при малом (10x20) и большом (10x90) увеличении, с последующей компьютерной обработкой изображения при помощи программы ImageTool (США).

Первичная обработка результатов исследований проведена с применением базовых методов биомедицинской статистики (Гланц С., 1999). Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с применением специализированной программы STATISTICA 6,0 (StatSoft) и пакета прикладных программ, встроенного в программную среду программ Microsoft Excel 2000. При описании групповых характеристик в работе использовали представление Х±а, где X - средняя арифметическая, а - среднеквадратичное отклонение (оценка дисперсии). Достоверность различий распределений при их соответствии нормальному закону оценивали по критерию Стьюдента (t). Различия сравниваемых лабораторных показателей считали достоверными при /><0,05 (Платонов А.Е., 2000; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Для оценки силы связи между двумя параметрами использовали коэффициент корреляции Пирсона (г). При этом величина г>0,7 свидетельствовала о сильной связи, средняя связь характеризовалась г=0,69-Ю,3, при г<0,29 связь отсутствовала.

Для определения информативности предлагаемых тестов вычисляли диагностическую чувствительность (ДЧ), диагностическую специфичность (ДС) и диагностическую эффективность (ДЭ) (Меньшиков В.В., 1996). ДЧ методик оценивали путем соотношения количества больных с заболеванием, имеющих положительный результат теста, к общему количеству всех больных с данным заболеванием. ДС методик рассчитывали как отношение количества больных без заболевания, имеющих отрицательный результат теста, к общему количеству всех протестированных пациентов без заболевания (Назаренко Г.И., Кишкун А.А., 2001).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТАВА ЭКССУДАТОВ

У большинства пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости концентрация креатинина в образцах экссудатов, полученных во время операции, практически не отличалась от сыворотки крови (р>0,05). Исключением стали больные с закрытой травмой живота, сопровождающейся повреждением мочевыводящих путей. Уровень креатинина в экссудате этих больных превысил сывороточный в 2,7-14,0 раз и в среднем составил 1083,0±201,5 мкмоль/л по сравнению с 93,4±14,5 мкмоль/л в сыворотке крови (р<0,001). На основании обнаруженных различий предложен «Способ диагностики повреждений мочевыводящих путей» (положительное решение о выдаче патента от 12.04.2011).

В послеоперационном периоде установлена тесная (г=0,97) положительная корреляция между концентрацией креатинина в сыворотке крови и в экссудате брюшной полости. Различия между содержанием креатинина в этих жидкостях отсутствовали в течение всего периода наблюдения (р>0,1), что свидетельствует о высокой проницаемости гистогематических барьеров брюшной полости для креатинина. У 18 (23,3%) человек течение послеоперационного периода осложнилось развитием почечной недостаточности. В этом случае концентрация креатинина возрастала как в сыворотке крови, так и в экссудате брюшной полости. При этом сохранялась тесная корреляция (г=0,97) между содержанием креатинина в исследованных биологических жидкостях. На основании выявленных закономерностей предложен «Способ диагностики почечной недостаточности» по изменению уровня креатинина в экссудате (патент № 2139543), который позволяет заменить исследование крови анализом экссудата для мониторинга азотвыдели-тельной функции почек.

В процессе исследований выявлены ограничения применения предложенного способа у пациентов с распространенным перитонитом, в лечении которых использовали лапаростомию и этапные санации брюшной полости. У 7 больных после выполнения лаважа

уровень креатинина в экссудате составил 0,099±0,031 ммоль/л против 0,182±0,042 ммоль/л в образцах сыворотки крови (/><0,02). Наибольшие различия концентрации креатинина зарегистрировали в течение первого часа после санации брюшной полости - его содержание в экссудате составило 71,4±30,2 мкмоль/л против 170,2±38,7 мкмоль/л в сыворотке крови (р<0,001). В дальнейшем обнаружено повышение уровня креатинина в экссудате, который через 3-4 часа после операции составил 143,1±40,1 мкмоль/л по сравнению с 172,8±39,5 мкмоль/л в сыворотке (р<0,05). Различие в уровнях креатинина в исследуемых биологических жидкостях практически нивелировалось только через 6-8 часов после операции (р>0,1). Низкий уровень креатинина в экссудате по отношению к таковому в сыворотке крови в первые часы после сана-ционного лаважа брюшной полости является результатом прямого разведения экссудата растворами, что необходимо учитывать при его исследовании у данной категории больных.

Таким образом, уровень креатинина в перитонеальном экссудате определяется его концентрацией в сыворотке крови, что свидетельствует о высокой проницаемости гистогематических барьеров брюшной полости для данного соединения и позволяет исследовать креатинин в экссудате с целью диагностики почечной недостаточности и контроля азотвыделительной функции почек в послеоперационном периоде. Концентрация креатинина в экссудате по отношению к сыворотке крови изменяется при повреждении органов мочевыделительной системы, а также в ближайшие часы после плановой санации брюшной полости при распространенном перитоните. Повышение концентрации креатинина в перитонеальном экссудате в 2,7 раза и более требует тщательной ревизии моче-выводящих путей с целью выявления их возможного повреждения. Оценка азотвыделительной функции почек и диагностика почечной недостаточности по уровню креатинина в экссудате у больных с лапаростомой возможна не ранее чем через 8 часов после этапной санации брюшной полости. Определение концентрации креатинина в экссудате, оттекающем по наружным дренажам, является нетравматичным и информативным методом исследования, повышающим качество лабораторного мониторинга в абдоминальной хирургии. 14

В отличие от креатииииа, не обнаружено диагностически значимых изменений концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и экссудатах. Независимо от характера патологии органов брюшной полости ее уровень в экссудатах был статистически значимо ниже. Полученные данные свидетельствуют об ограниченном проникновении мочевой кислоты через гистогематические барьеры брюшной полости, что не позволяет использовать данный тест для диагностики хирургической патологии органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.

Выявлены статистически значимые различия концентрации аммиака в экссудатах в зависимости от целостности желудочно-кишечного тракта. Его содержание в выпоте у пациентов без повреждения кишечника практически не отличалось от такового в сыворотке крови (р>0,05). В экссудате у пациентов (и=15) с повреждением кишечника или несостоятельностью кишечных анастомозов его уровень был выше сывороточного и составил 1 038,8±373,1 и 137,2±32,3 мкмоль М13/л соответственно (р<0,02). Наиболее высокие значения зафиксированы у пациентов с несостоятельностью толстокишечных анастомозов (1040±307 мкмоль >Шз/л, с разбросом полученных результатов от 489 до 8 250 мкмоль ЫНз/л). При этом концентрация аммиака в сыворотке крови у этих больных составила 14,0±3,0 мкмоль 1ЯНз/л, что соответствовало нормальному уровню. За точку разделения между группами была принята величина 350 мкмоль >Шз/л. Полученные данные позволили предложить «Способ диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости» (патент № 2198408). При концентрации аммиака в экссудате из брюшной полости, превышающем 350 мкмоль ЫН3/л, следует заподозрить и исключить несостоятельность кишечных швов.

Таким образом, доказана целесообразность определения концентрации компонентов остаточного азота в экссудатах брюшной полости для оценки азотвыделительной функции почек, диагностики повреждений мочевыводящих путей и несостоятельности кишечных швов.

Исследование активности а-амилазы выполнено в параллельных образцах сыворотки крови и экссудатов брюшной полости

у 274 больных. Основную группу составили 163 пациента с острым панкреатитом (ОП): 89 (54,6 %) - с отечным и 74 (45,4 %) - с деструктивным (панкреонекрозом) В группу сравнения включены 111 человек с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, сопровождавшимися формированием выпота.

При любой методике определения а-амилазы ее активность в экссудате брюшной полости, полученном во время операции у больных с ОП, достоверно превышала таковую в сыворотке крови и составила 4 949,0±916,2 и 720,8±527,4 Е/л соответственно (р<0,001). При этом установлены значительные колебания активности фермента в изученных биологических жидкостях. Так, в сыворотке крови его уровень варьировался от 93 до 6 890 Е/л, в экссудате - от 318 до 22 100 Е/л. Не обнаружено статистически значимых различий в исходной активности а-амилазы выпота в зависимости от формы ОП, которая при отечном панкреатите составила 5 233,2±1 002,4 Е/л, при панкреонекрозе - 3 945,3±1 213,1 Е/л {р>0,05). В группе сравнения уровень энзима в экссудатах был ниже, чем в сыворотке крови, и составил 68,8±23,7 Е/л против 107,3±22,5 Е/л (р<0,001). Полученные результаты подтверждают высокую информативность определения активности а-амилазы в экссудате брюшной полости для диагностики ОП. В то же время не обнаружено связи между содержанием энзима в выпоте во время операции и летальным исходом. Амилолитическая активность в экссудате вовремя операции у 132 выздоровевших пациентов составила 5 108,4±1 077,2 Е/л против 4 842,9±1 015,1 Е/л у 31 больного, которые в последующем умерли от осложнений деструктивного панкреатита (р> 0,05).

В послеоперационном периоде содержание а-амилазы у пациентов группы сравнения существенно не изменялось. В то же время у больных ОП обнаружено снижение амилолитической активности в исследованных биологических жидкостях, при этом темп снижения уровня фермента в экссудатах был выше, чем в сыворотке крови. Если во время операции и в 1-2-е сутки после вмешательства активность энзима в выпоте статистически значимо превышала сывороточный уровень, то на 4-7-е сутки различие между ними стало недостоверным (р>0,05), а вначале второй недели активность 16

фермента в экссудате стала значительно ниже (65,2±45,3 Е/л), чем в сыворотке крови (90,3±39,5 Е/л;/КО,005).

Выявлены закономерности изменения активности фермента в экссудате при формировании наружных панкреатических свищей. У большинства пациентов с ОП (п=154) в послеоперационном периоде наблюдали снижение содержания а-амилазы при одновременном уменьшении количества экссудата. Уменьшение уровня фермента наблюдали как при благоприятном течении послеоперационного периода, так и при развитии гнойных осложнений ОП. Амилолитическая активность в экссудате при инфицированном панкреонекрозе составила 45,8±26,1 Е/л и не отличалось от ее уровня при отсутствии гнойных осложнений (59,8±31,5 Е/л; р>0,05). У 9 (5,5%) пациентов на 4-7-е сутки после дренирования брюшной полости уменьшение количества отделяемого сопровождалось статистически значимым увеличением активности а-амилазы в экссудате до 12 604,5±4 598,8 Е/л, при уровне фермента в сыворотке крови 132,6±61,2 Е/л (р<0,001). В последующем у этих больных сформировались наружные панкреатические свищи. Следовательно, увеличение амилолитической активности экссудата в послеоперационном периоде служит лабораторным предиктором формирования наружного панкреатического свища. Важным фактором, влияющим на активность а-амилазы, является выбор дренажа, из которого забирается экссудат для исследования. Уровень энзима в выпоте, полученном из дренажа сальниковой сумки, на 20,5±7,3% превосходил активность фермента в экссудатах, полученных из дренажей, установленных в других отделах брюшной полости (р<0,01).

Следовательно, активность а-амилазы в послеоперационном периоде необходимо определять в выпоте, полученном из одного и того же отдела брюшной полости, отдавая при этом предпочтение отделяемому из сальниковой сумки. При исследовании а-амилазы в параллельных образцах сыворотки крови и экссудата значение коэффициента а-амилаза, /а-амилазас более 1,0 свидетельствует о наличии ОП.

Таким образом, при диагностике ОП по результатам анализа амилолитической активности экссудата доказаны преимущества одновременного определения активности а-амилазы в экссудате

и сыворотке крови с расчетом их соотношения. При обследовании 178 пациентов для данного индекса установлены операционные характеристики, близкие к 100%, что значительно превышает результаты традиционных лабораторных тестов, которые используют для диагностики этого заболевания (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка традиционных лабораторных тестов и активности а-амшазы в экссудате брюшной полости для диагностики острого панкреатита (п=178)

Диагностические критерии Использованный тест

Активность а-амилазы в сыворотке крови (> 220 Е/л) Активность липазы в сыворотке крови (> 60 Ил) Активность а-амилазы в экссудате брюшной полости (> 220 Е/л) Соотношение а-амилазаз/ а-амилазас (>1)

Чувствительность 92,6% 82,4% 99,1% 100,0%

Специфичность 62,8% 97,1% 67,1% 98,6%

Эффективность 80,9% 88,2% 86,5% 99,4%

Активность ЩФ и КФ исследовали в параллельных образцах сыворотки крови и экссудатов брюшной полости, полученных во время операции и в раннем послеоперационном периоде у 128 больных ОП, которые были разделены на две группы в зависимости от тяжести течения заболевания. Основную группу составили 60 (46,9%) пациентов с панкреонекрозом, в группу сравнения включены 68 (53,1%) человек с отечным панкреатитом.

Уровень ЩФ в сыворотке крови доноров составил 201,4±97,8 Е/л, что статистически значимо ниже, чем при ОП (р<0,001). У пациентов с ОП обнаружены статистически значимые различия в активности энзима при различном течении заболевания. Активность фермента в сыворотке крови при панкреонекрозе была выше и составила 385,8±201,2 Е/л, при отечном панкреатите - 282,5±75,4 Е/л; (Р< 0,01).

Во время операции и ближайшее сутки послеоперационного периода при всех формах ОП обнаружена статистически значимо более низкая активность ЩФ в экссудате по сравнению с таковой

в сыворотке крови. Самый низкий уровень фермента в выпоте брюшной полости (198,5±97,3 Е/л) выявили у пациентов с отечной формой панкреатита. Наиболее высокие показатели активности фермента обнаружили при развитии гнойных осложнений деструктивного панкреатита - 6 062,8±2 088,3 Е/л, тогда как уровень ЩФ у больных со стерильным панкреонекрозом составил 492,8±80,4 Е/л (р<0,001).

Результаты исследования КФ в экссудате были близки к данным, полученным при определении ЩФ. Так, во время операции в группе сравнения активность КФ в выпоте была значительно ниже (р<0,001), чем в сыворотке крови и составила 10,1 ±6,6 Е/л против 15,3±6,0 Е/л. При деструктивном панкреатите исходный уровень КФ в серозных экссудатах практически не отличался от показателя в сыворотке крови (р=0,537) и превышал сывороточный в геморрагических выпотах (р<0,001). Высокая активность КФ в геморрагических выпотах обусловлена выходом энзима из эритроцитов. В послеоперационном периоде изменения активности КФ соответствовали динамике ЩФ.

Установлено, что соотношение ЩФЭ /ЩФС У пациентов с гнойными осложнениями ОП в 93,8% случаев превышало 8, что позволило считать данную величину критерием диагностики и предложить «Способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита» (патент № 2189041). Операционные показатели указанного способа, особенно ДС, превосходили традиционные сывороточные тесты (уровень лейкоцитов и СРБ), которые используют для диагностики воспалительных процессов (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка операционных характеристик тестов диагностики гнойных осложнений острого панкреатита (п=86)

Диагностические критерии Использованный тест

Соотношение ЩФз/ЩФс (> 8) Лейкоциты (> 9,2*109/л) СРБ (> 20 мг/л)

Чувствительность 98,0% 94,0% 96,0

Специфичность 83,3% 55,5 52,8

Эффективность 91,8% 77,9 77,9

Таким образом, определение активности а-амилазы в экссудате брюшной полости позволяет верифицировать диагноз ОП, а исследование соотношения ЩФэ/ЩФс - выявить развитие гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

При изучении минерального состава выпотов статистически значимые различия по сравнению с сывороткой крови установлены лишь для некоторых соединений. Так, концентрация хлоридов в транссудатах (108,2±17,1 ммоль/л) превышала уровень в сыворотке крови (103,3±12,1 ммоль/л), (р < 0,05), а уровень калия в геморрагических экссудатах составил 5,18±1,63 и 4,48±1,17 ммоль/л (р<0,05) соответственно. В гнойных экссудатах зарегистрировано снижение концентрации хлоридов (98,6±15,4 ммоль/л против 104,2±10,3 ммоль/л; /><0,01) и достоверный рост содержания неорганических фосфатов (2,84± 1,61 ммоль/л против 1,36±0,32 ммоль/л; /><0,01), что позволило предложить «Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах» (патент № 2327999) по увеличению концентрации неорганических фосфатов в экссудате более 2,5 ммоль/л.

Полученные результаты обобщены в виде алгоритмов (рис. 1).

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТАВА ЖЕЛЧИ

При исследовании основных компонентов желчи (билирубина, холестерина, желчных кислот) в послеоперационном периоде обнаружены закономерные изменения их концентрации в зависимости от течения послеоперационного периода.

В 1-2-е сутки после операции содержание и суточная экскреция билирубина у пациентов с механической желтухой (п=62) составили 1672,9±483,3 и 310,9±67,3 мкмоль/сутки соответственно. У пациентов без нарушений пигментного обмена (п=61) эти показатели были ниже - 1 Ш,0±231,3 и 254,1 ±78,3 мкмоль/сутки (р<0,001). В последующие дни обнаружено снижение концентрации и экскреции билирубина в обеих группах, и через неделю после билиарной декомпрессии концентрация билирубина в желчи этих пациентов достоверно не различались (р>0,1), что свидетельствует о нормализации пигментного обмена и благоприятном течении послеоперационного периода. 20

Рис. 1. Алгоритмы исследования экссудатов при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Концентрация холестерина и желчных кислот в желчи в 1-2-е сутки после операции была низкой и увеличивалась в последующие дни наблюдения. Содержание холестерина в 1-2-е сутки у больных с неосложненным течением послеоперационного периода составило 8,3±2Д мг/дл при суточной экскреции 16,2 мг/сутки. На 3-4-е сутки уровень холестерина и его суточная экскреция увеличивались (р<0,001). В эти же сроки у больных с печеночной недостаточностью содержание холестерина статистически значимо не изменялось. Аналогичная динамика обнаружена и при исследовании желчных кислот. У пациентов с печеночной недостаточностью выявлены более низкие показатели концентрации холестерина и суммарных желчных кислот, а также их суточной экскреции в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, низкая концентрация холестерина и желчных кислот в первые сутки после операции свидетельствует о нарушении секреции этих компонентов желчи в результате операционной травмы и быстрого снижения давления в желчевыводящих путях после их наружного дренирования. Отсутствие увеличения этих компонентов желчи на 3-4-е сутки послеоперационного периода является признаком печеночной недостаточности. На основе полученных данных предложен «Способ диагностики печеночной недостаточности при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы у больных с наружным дренированием желчных путей в послеоперационном периоде» (патент № 2087912) по уровню холестерина в желчи ниже 16 мг/дл на 3-й сутки после операции и в дальнейшем. Преимущества исследования холестерина в желчи как маркера гепатодепрессии в раннем послеоперационном периоде подтверждены его операционными характеристиками (табл. 3). Так, ДЧ определения холестерина в желчи сопоставима с ДЧ исследования общего белка и альбумина в сыворотке крови, однако их ДС почти в 2 раза ниже.

Наиболее специфичным для диагностики печеночной недостаточности среди сывороточных показателей оказалось исследование протромбинового индекса (ПТИ). Однако большой процент ложно-отрицательных результатов не позволяет отнести этот тест к ранним маркерам диагностики печеночной недостаточности в после-22

операционном периоде. Поэтому исследование традиционных сывороточных маркеров гепатодепрессии в хирургической практике не позволяет своевременно диагностировать печеночную недостаточность в раннем послеоперационном периоде. В то же время низкая концентрация холестерина в желчи способствует раннему выявлению нарушения синтетической функции печени.

Таблица 3

Сравнительная оценка операционных характеристик традиционных маркеров печеночной недостаточности и концентрации холестерина в желчи (п=98)

Диагностические критерии Использованный тест

Холестерин в желчи (<16 мг/дл) пти (<80%) Альбумин (<35г/л) Общий белок (<65 г/л) Холестерин в сыворотке (<5,12 ммоль/л)

ДЧ 91,1% 55,6% 93,3% 93,3% 51,1%

ДС 96,2% 79,2% 47,2% 41,5% 43,4%

дэ 93,9% 78,6% 68,4% 65,3% 46,9%

Для оценки изменения состава желчи при нарушениях азотистого обмена определяли концентрацию мочевины у 198 больных с хирургической патологией органов панкреатобилиарной системы. Ее уровень в сыворотке крови и желчи, полученной из желчного пузыря и холедоха, был практически идентичным (р>0,05). При этом обнаружена тесная корреляция связь между концентрацией мочевины в этих биологических жидкостях, которая сохранялась на протяжении всего послеоперационного периода (г=0,91). У 37 (18,7%) пациентов после операции зарегистрировано уменьшение темпа диуреза с нарастанием уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, что свидетельствовало о развитии острой почечной недостаточности и нарушении азотвыделительной функции почек. Увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови сопровождалось ее ростом и в желчи. Высокая степень корреляции сохранялась как в области физиологических значений концентрации мочевины, так и при развитии почечной недостаточности (г=0,93), что указывает на высокую проницаемость гистогематических барьеров

печени и желчевыводящих путей для этого соединения. Однотипность изменений и высокая корреляция между концентрацией мочевины в сыворотке крови и желчи вне зависимости от характера патологии позволили предложить «Способ диагностики уремии у лиц с наружным дренированием желчных путей» (патент №2109284). Определение уровня мочевины в желчи, оттекающей по наружным дренажам желчных путей, позволяет выполнять исследования многократно в течение суток.

При исследовании параллельных образцов сыворотки крови и желчи 64 больных с гнойным холангитом в 7 (10,9%) случаях содержание мочевины в желчи было ниже (8,93±2,27 ммоль/л), чем в сыворотке крови (11,72±3,32 ммоль/л). В среднем в каждой паре этих образцов желчи и сыворотки исходная концентрация мочевины в желчи была на 2,7 ммоль/л (разброс от 1,2 до 3,8 ммоль/л) ниже, чем в сыворотке крови (р<0,01 для связанных показателей). После инкубации образцов желчи и сыворотки крови этих пациентов в течение трех часов при 37°С снижение уровня мочевины обнаружили только в желчи. Выявленные различия в уровне мочевины в сыворотке и желчи у пациентов с холангитом позволили предположить возможность ее разрушения ферментами микроорганизмов, вызывающих воспаление в желчевыводящих путях.

При дальнейших исследованиях полученные образцы сыворотки крови и желчи от 34 больных с холангитом инкубировали в термостате при 37°С в течение 24 часов. Концентрацию мочевины определяли через 3, 6, 9, 12 и 24 часа инкубации. Во всех исследованных образцах сыворотки крови за время инкубации достоверного снижения концентрации мочевины не отмечено (р>0,05). Динамика уровня мочевины в желчи была разнообразной. В большей части образцов (82,4%) концентрация мочевины в желчи в процессе инкубации достоверно не отличалась от таковой в сыворотке крови (р>0,1). Однако в 6 (17,6%) образцах ее уровень статистически значимо уменьшился в сравнении с сывороткой крови (р<0,01 для связанных показателей). При бактериологическом исследовании в этих образцах желчи обнаружены бактерии, продуцирующие уреазу (Proteus mirabilis., Citrobacter spp. и др.). Таким образом,

более низкий уровень мочевины в части образцов желчи был обусловлен присутствием в ней микробной уреазы.

Снижение концентрации мочевины в желчи при ее инкубации может быть использовано для экспресс-диагностики холангита, вызванного уреазопродуцирующими микроорганизмами. Предложенный «Способ диагностики холангита, вызванного уреазопродуцирующими микроорганизмами» (патент № 2125729) позволяет более точно выбирать препараты для антибактериальной терапии.

Исследование активности каталазы в 279 образцах желчи продемонстрировало корреляцию с клиническими проявлениями острого воспалительного процесса в желчевыводящих путях (рис. 2). Наиболее высокий уровень каталазы обнаружили в образцах пузырной желчи, полученных у пациентов с острым холециститом. Максимальные значения активности фермента наблюдались у больных с деструктивным холециститом. Отсутствиие снижения активности фермента в ближайшие 6-12 часов после чрескожной декомпрессии желчного пузыря указывает на прогрессирование воспалительных изменений и служит одним из показаний к экстренной хо-лецистэктомии.

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

■ хронический калькулезный холецистит

□ острый флегмонозный холецистит

В острый гангренозный холецистит

Рис. 2. Активность каталазы (мкмоль/минмл) в пузырной желчи в зависимости от характера воспалительного процесса в желчном пузыре

Установлено, что повышение активности каталазы в желчи более 3,5 мкмоль/мин-мл свидетельствует о развитии холангита («Способ диагностики холангита», патент № 2109283).

При изучении стабильности фермента при различных режимах хранения обнаружено, что в сыворотке крови, хранящейся 24 часа при 4°С, снижения активности каталазы не наблюдалось (/>>0,05). При комнатной температуре активность энзима в сыворотке снижалась только через 12 часов (р<0,02). При хранении желчи даже в условиях холодильника активность фермента статистически значимо снижалась через 12 часов (р<0,01), а при комнатной температуре - через 4 часа. Учитывая низкую стабильность каталазы в желчи при комнатной температуре, необходимо определять активность фермента в образцах не позднее 4 часов от момента их получения.

Обнаружены различия в степени увеличения активности ЛДГ и каталазы в сыворотке крови и желчи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. При сочетании холецистолитиаза с хроническим вирусным гепатитом наибольшие изменения уровня энзимов были выявлены в сыворотке крови, а при холангите - в желчи. Результаты исследования изоферментного спектра ЛДГ позволили предположить, что основным источником ферментов в крови являются гепатоциты, а в желчи - клетки эпителия желчевыводящих путей. Это было подтверждено сравнением изоферментного спектра ЛДГ в биоптатах печени и слизистой желчного пузыря с результатами анализа сыворотки крови и желчи (табл. 4).

Учитывая однотипность динамики изученных ферментов в биологических жидкостях при гепатите, холецистите и холангите, повышение активности ЛДГ и каталазы в желчи следует рассматривать как маркер воспалительного процесса в желчевыводящих путях, который характеризует тяжесть цитолиза эпителия билиарного тракта.

У пациентов с длительным наружным дренированием желчных путей обнаружено уменьшение суточной экскреции желчных кислот. Нарушение энтерогепатической циркуляции желчи в результате билиарной обструкции или длительной наружной декомпрессии желчных путей сопровождается нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. Для нормализации энтерогепатиче-26

ской циркуляции желчных кислот (Жидовинов Г.И., 1995) рекомендуют возвращение теряемой желчи. Однако данный способ плохо переносится пациентами и нестандартизован.

Таблица 4

Изоферментпый спектр ЛДГ в биологических жидкостях и тканях у больных калъкулезным холециститом (п=12) иЖКБ на фоне хронического вирусного гепатита (п=6)

Исследуемый материал Изоферменты ЛДГ, %

ЛДГ-1 ЛДГ-2 лдг-з ЛДГ-4 ЛДГ-5

Сыворотка крови 21,1+2,7 4,0±1,0 37,5±3,8 8,9±2,8 24,2±2,9 12,7±2,8 15,1+2,4 34,6±5,9* 2,1+0,23 40,1±6,Г

Желчь 17,9±2,2 14,9±3,7 36,1±4,3 35,8±3,3 39.7+4,2 39,4±2,8 8,2±1,6 10,2±2,6 1,1+0,8 2,9+0,7

Ткань печени 4,1+0,7 4,5±0,8 7,7+2,1 7,6±1,1 11,8+1,5 10,7±2,7 35,2±4,5 36,3±5,1 40,9±6,6 42,9±4,3

Слизистая желчного пузыря 16,2+3,0 15,1±3,1 35,9±4,8 36,2±3,4 37,4±4,4 36,9±3,1 7,9±2,9 9,0±2,4 3,0±0,7 2,7±0,8

Примечание: в числителе - данные для больных калькулезным холециститом, в знаменателе - у больных хроническим вирусным гепатитом.

* - различия статистически значимы.

С целью восполнения дефицита желчных кислот нами предложено применение препаратов хенодезоксихолевой кислоты («Хенофальк», «Хенохол» и др.) в дозе 10-30 мг/кг массы тела в зависимости от объема потери желчи, два раза в день начиная с 3-7-х суток после дренирования («Способ лечения нарушения энтерогепатической циркуляции желчи у больных с наружным дренированием желчных путей», патент № 2182003). Прием указанных препаратов сопровождался увеличением суточной экскреции желчных кислот до 876,5±328,4 мг/сутки против исходной 422,5±221,2 мг/сутки (р<0,05), улучшением самочувствия пациентов и нормализацией копрограммы.

Таким образом, изучение состава желчи доказало высокую информативность ее исследования у больных с хирургическими заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы для диагностики холангита, печеночной и почечной недостаточности.

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Обязательным компонентом лечения пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости является проведение антимикробной терапии. Антибактериальные препараты характеризуются индивидуальными физико-химическими свойствами и могут изменять свойства биологических жидкостей, в частности оптические характеристики в ультрафиолетовом диапазоне.

При исследовании влияния антибиотиков на оптическую плотность (ОПл) сыворотки крови в ультрафиолетовом диапазоне (234-306 нм) in vitro установлено, что водные растворы лекарственных препаратов, обладающих высокой ОПл (пецициллинов, це-фалоспоринов, гентамицина и тобрамицина), увеличивают экстинк-цию исследуемых образцов. Следовательно, оценка тяжести эндо-токсикоза по результатам определения МСМ и ВСНММ на фоне массивной антибиотикотерапии может быть необъективной. Установлено, что интерференция определяется оптическими свойствами препарата (величиной ОПл в исследованном диапазоне) и его способностью оставаться в надосадочной жидкости после осаждения белков. Последняя зависит от способности лекарственного препарата связываться с белками сыворотки крови, прочности этой связи в сильно кислой среде после денатурации белка и от концентрации белков в сыворотке крови. Наибольшая интерференция установлена у аминогликозидов (тобрамицина и гентамицина).

У больных с воспалительными заболеваниями билиарной системы выявлено статистически значимое увеличение ОПл желчи при проникновении в нее антибиотиков. У 23 пациентов, получавших антибиотики, ОПл желчи на 1-2-е сутки после операции превысила исходный уровень (0,339±0,079 ед. ОПл) и составила 0,722±0,155 ед. ОПл (р < 0,01). При этом ОПл оставалась высокой и на 3-5-е сутки после операции (1,253±0,206 ед. ОПл), а к началу второй недели составила 1,158±0,367 ед. ОПл. Вместе с тем образцы желчи 26 пациентов с механической желтухой опухолевого ге-неза, не получавших антибиотики, обладали меньшей величиной экстинкции (0,224±0,071 ед. ОПл) (р<0,01). Границы 95%-го интер-28

вала для желчи пациентов, которым проводили антибимикробную терапию, составили 0,720-1,098 ОПл. О проникновении антибиотиков в желчь и возможности эффективной антибиотикотера-пии свидетельствует высокая ОПл желчи в ультрафиолетовом диапазоне более 0,72 ед. ОПл. Таким образом, исследование экстинк-ции безбелковых супернатантов желчи в послеоперационном периоде также может быть использовано для прогнозирования и оценки эффективности антибиотикотерапии по выявлению факта проникновения препарата в желчь (патент № 2150704).

При исследовании оптических свойств растворов антибиотиков показано, что снижение экстинкции бета-лактамов (пеницил-линов и цефалоспоринов) в ультрафиолетовом диапазоне может быть результатом их активного разрушения ферментами били-культур.

Инкубация образцов желчи больных с механической желтухой опухолевого генеза (п=12) с растворами ампициллина, цефтриаксо-на цефамандола не приводила к достоверному снижению ОПл раствора. При обследовании 59 больных с острым холециститом и хо-лангитом обнаружено значительное снижение величины ОПл растворов антибиотиков при инкубации 7 (11,9%) образцов желчи. Полученные результаты отличались вариабельностью. При бактериологическом исследовании этих образцов были выделены энте-робактерии, устойчивые к препарату, ОПл которого падала после инкубации с желчью. Снижение ОПл раствора антибиотика, вероятно, связано с его разрушением бета-лактамазой, продуцируемой микроорганизмами, вызывающими воспалительный процесс в би-лиарной системе, для обнаружения которых предложен «Способ определения чувствительности биликультур к бета-лактамным антибиотикам» (патент № 2140078). Изменение ОПл раствора бета-лактамного антибиотика после инкубации с желчью более чем на 0,08 ед ОПл в диапазоне от 230 до 242 нм, позволяет предположить наличие в желчи факторов, в том числе и бактериальных бе-та-лактамаз, разрушающих препарат, что является косвенным критерием устойчивости к нему биликультур и возможной низкой эффективности лечения.

На основании выполненных исследований предложен алгоритм оценки эффективности антибактериальной терапии холангита (рис. 3). Другим фактором, снижающим качество антимикробной терапии холангита, является изменение свойств препарата при взаимодействии с желчью.

При исследовании различных вариантов смесей, содержащих желчь, антибиотик, мясопептонный бульон и культуру микроорганизма, было установлено, что только в пробах, где присутствовали желчь и раствор антибактериального препарата, в ряде случаев происходило формирование плотных осадков. Данный эффект наблюдали как в образцах, не содержащих бактериальные клетки, так и в пробах с тест-культурами. Отмечено, что при наличии микроорганизмов микропреципитаты были более плотными и структурированными, похожими на конкременты.

Установлено, что осадки формируются не во всех образцах желчи, содержащей антибиотики, а лишь в присутствии аминогли-козидов и ванкомицина, имеющих в своей структуре углеводные фрагменты. При внесении данных препаратов в желчь наблюдается выраженное помутнение раствора. Установлена прямопропорцио-нальная зависимость между степенью изменения ОПл раствора и концентрацией лекарственного препарата. По степени выраженности осаждающего эффекта изученные препараты расположились следующим образом: стрептомицин < канамицин < ванкомицин < амикацин < гентамицин < нетромицин < тобрамицин.

Для дальнейших исследований аминогликозиды и ванкомицин в конечных концентрациях 0,125, 0,5, 2,5 и 4,5 мг/мл смешивали с образцами желчи пациентов, у которых отсутствовали клинические и лабораторные проявления холангита, при этом наблюдали выраженное изменение оптических свойств желчи - помутнение.

При исследовании химического состава супернатанта обнаружены достоверное снижение концентрации билирубина и тенденция к уменьшению концентрации холестерина и желчных кислот в надосадочной жидкости. Для всех исследованных препаратов выявлена прямо пропорциональная зависимость между снижением уровня билирубина и конечной концентрацией антибиотика.

Рис. 3. Алгоритм оценки эффективности антибактериальной терапии холангита по результатам исследования желчи

При конечном содержании препарата 4,5 мг/мл уровень билирубина в надосадочной жидкости уменьшался на 75-94% от исходного значения. Например, в присутствии нетромицина концентрация билирубина в желчи снизилось с 450,1±30,2 до 21,0±8,2 мкмоль/л. Это свидетельствует о прямом взаимодействии между лекарственным препаратом и билурубином желчи. При добавлении исследуемых антибиотиков к препарату медицинской желчи, для которой характерно высокое содержание желчных кислот и практически полное отсутствие билирубина, образование осадков не наблюдали, что указывает на отсутствие реакции с липидными компонентами желчи.

Таким образом, осаждение компонентов желчи при взаимодействии с аминогликозидами и гликопептидами носит дозозави-симый характер, при этом способность данных препаратов формировать осадки различна.

Основным компонентом желчи, который осаждает антибиотики, является билирубин. Снижение концентрации холестерина и желчных кислот в надосадочной жидкости носит вторичный характер и, вероятно, связано с их механическим включением в состав осадка.

При микроскопии осадков, формирующихся в результате смешивания желчи с растворами разных антибиотиков, существенных различий в структуре кристаллов не выявлено. Обнаружены изменения расположения кристаллов в образцах желчи различной вязкости. Так, в образцах нормальной желчи кристаллы располагались хаотично, а в образцах вязкой желчи - агломерировались вдоль тяжей слизи (рис. 4).

а б

Рис. 4. Расположение микролитов в образцах: а - хаотичное (нормальная желчь, без слизи); б - агломерация («вязкая желчь»); (увеличение 10*20)

Обнаруженный эффект прямого взаимодействия компонентов желчи с аминогликозидами и ванкомицином, сопровождающийся формированием малорастворимых соединений, может являться причиной снижения эффективности этих препаратов при эндохоле-дохеальном введении. Помимо этого, образующиеся микропреципитаты, особенно фиксированные в волокнах слизи, в дальнейшем могут стать центрами формирования конкрементов, что ограничивает местное использование указанных антибиотиков для лечения воспалительных заболеваний желчных путей.

В ряде случаев при механической желтухе после наружной декомпрессии желчевыводящих путей возникает подтекание желчи помимо холецистостомы, что может приводить к развитию желчного перитонита и летальному исходу. При катамнестической оценке результатов транспеченочного дренирования желчного пузыря подтекание желчи в виде промокания повязок в 1-2-е сутки после операции обнаружили у 32 (4,2%) больных. В 23 (79,3%) случаях желчеистечение прекратилось самостоятельно. У 9 (20,7%) пациентов наблюдали поступление желчи по «страховочному» дренажу из брюшной полости при прекращении или уменьшении количества выделяемой желчи по холецистостоме. Во время оперативного вмешательства в 2 случаях обнаружили миграцию трубки, что сопровождалось поступлением желчи в свободную брюшную полость из дефекта стенки желчного пузыря. В 7 наблюдениях трубчатый дренаж находился в просвете желчного пузыря при подтекании желчи из паренхимы печени по периферии дренажной трубки. Уровень а-амилазы в желчи этих больных был высоким и варьировался от 1 280 до 14 600 г/ч-л, что свидетельствует о примеси сока поджелудочной железы к желчи у больных с нарушением герметичности транспеченочной холецистостомы.

Для изучения возможной связи между высокой амилотической активностью желчи и ее способностью растворять фибриновые пленки, герметизирующие дренажи, в 52 образцах желчи определяли уровень а-амилазы и исследовали ее фибринолитическую активность. Обнаружено, что пробы желчи, в которых отсутствовала а-амилаза, не обладали заметным разрушающим влиянием на фиб-

рин. Различие в массе сгустков фибрина после инкубации не превышало 2-5% (р>0,05). При использовании образцов с высокой амилолитической активностью наблюдали статистически значимое снижение массы фибриновых сгустков, при полном лизисе в двух случаях. Обнаружена положительная корреляция амилолитической активности желчи с величиной снижения массы фибринового сгустка (г=0,67).

В серии экспериментов in vitro установлено, что желчь, не содержащая трипсин, не снижала массу фибриновых сгустков (р>0,1), в то время как добавление трипсина сопровождалась уменьшением их массы на 41,2% от исходного (р<0,01). Следовательно, активированные ферменты сока поджелудочной железы при попадании в желчь способны нарушать формирование тромбов или растворять уже сформированные, что сопровождается нарушением герметичности наружного билиарного дренажа. Высокая активность а-амилазы в желчи является лабораторным признаком рефлюкса сока поджелудочной железы в желчные пути и служит одним из факторов риска нарушения герметичности дренажей после наружной би-лиарной декомпрессии, что требует выполнения дренирования брюшной полости, более тщательного динамического наблюдения за больными и решения вопроса о выполнении радикальной операции на желчевыводящих путях в максимально короткие сроки.

Таким образом, в представленной работе осуществлен качественно новый подход к применению лабораторной диагностики в абдоминальной хирургии. Технологическое решение проблемы прогнозирования и оперативной диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости и их осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, возможно на основе лабораторного анализа желчи и экссудатов. На основании полученных результатов исследования предложены новые способы и разработаны алгоритмы диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости, своевременной оценки эффективности проводимого лечения, прогнозирования и мониторинга послеоперационных осложнений.

выводы

1. Лабораторное исследование образцов экссудатов и желчи -простой и доступный метод интраоперационной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости. Концентрация креатинина в экссудате, превышающая сывороточный уровень в 2,7 и более раз является критерием повреждения мочевыводящих путей. Соотношение а-амилазаэ/а-амилазас >1 служит маркером острого панкреатита. Уровень каталазы выше 3,5 мкмоль/мин-мл свидетельствует о наличии острого холангита. Активность а-амилазы в желчи, превышающая ее уровень в сыворотке крови, служит прогностическим критерием нарушения герметичности наружного би-лиарного дренажа в послеоперационном периоде.

2. Изменение состава желчи отражает особенности течения послеоперационного периода. Уровень холестерина в желчи ниже 160 мкг/мл с 3-х суток после операции свидетельствует о развитии печеночной недостаточности. Концентрация мочевины в желчи соответствует ее уровню в сыворотке крови, что позволяет проводить неинвазивый мониторинг азотвыделительной функции почек. Активность каталазы желчи в послеоперационном периоде менее 3,5 мкмоль/мин-мл является лабораторным критерием купирования острого холангита.

3. Состав экссудатов брюшной полости отражает развитие системных и местных осложнений в послеоперационном периоде. Уровень креатинина в экссудате определяется его концентрацией в сыворотке крови, что позволяет диагностировать почечную недостаточность и осуществлять контроль азотвыделительной функции почек. Концентрация аммиака в экссудате более 350 мкмоль/л является маркером несостоятельности швов кишечника. Активность щелочной фосфатазы экссудата в 8 и более раз выше, чем ее уровень в сыворотке крови, и концентрация неорганических фосфатов больше 2,5 ммоль/л свидетельствуют о развитии местных гнойных осложнений.

тивности антимикробной терапии холангита. Уменьшение оптической плотности растворов бета-лактамов при инкубации с желчью на 0,08 и более ед. ОПл является признаком устойчивости к ним биликультур.

5. Аминогликозиды и ванкомицин нарушают коллоидную стабильность желчи in vitro, что ограничивает их местное применение для лечения воспаления желчевыводящих путей.

6. Алгоритмы лабораторного обследования больных с хирургической патологией органов брюшной полости, основанные на исследовании желчи и экссудатов, повышают оперативность диагностики послеоперационных осложнений и позволяют осуществлять их своевременную коррекцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с неустановленным источником перитонита необходимо определять концентрацию креатинина в экссудате во время операции. Превышение его уровня по сравнению с сывороткой крови в 2,7 и более раз требует проведения тщательной ревизии мочевыводящих путей для своевременной диагностики их повреждения. Концентрация аммиака свыше 350 мкмоль/л требует исключения несостоятельности кишечных швов.

2. Повышение качества диагностики острого панкреатита и инфицированного панкреонекроза может быть достигнуто в результате определения активности ферментов в параллельных образцах сыворотки крови и экссудатах брюшной полости с расчетом их соотношения. Коэффициент а-амилазаэ /а-амилазас > 1 является наиболее специфичным критерием лабораторной диагностики острого панкреатита, а определение отношения активности ЩФЭ /ЩФС в послеоперационном периоде следует использовать для обнаружения гнойных осложнений деструктивного панкреатита. Динамику течения патологического процесса можно оценивать только путем исследования экссудатов, оттекающих по одному дренажу.

3. Для мониторинга азотвыделительной функции почек у пациентов в раннем послеоперационном периоде может быть использовано исследование концентрации мочевины в желчи и креатинина в экссудатах. Динамика их концентрации в этих биологических

жидкостях соответствует изменению их содержания в сыворотке крови. Для оценки азотвыделительной функции почек у больных с распространенным перитонитом, в лечении которых используется метод «открытого живота», исследование креатинина в экссудате должно проводиться не ранее чем через 8 часов после санационно-го лаважа брюшной полости.

4. Для диагностики нарушений функции печени после вмешательств на желчных путях следует определять концентрацию холестерина в желчи. Снижение содержания холестерина ниже 16 мг/дл на 3-й сутки после операции и в последующие сроки наблюдения является критерием развития печеночной недостаточности.

5. Для диагностики острого холангита и оценки его течения следует определять активность каталазы в желчи, уровень которой при отсутствии воспаления не превышает 3,5 мкмоль/мин-мл. Вследствие нестабильности каталазы необходимо проводить исследование желчи в течение 4 часов после ее получения.

6. Для оценки эффективности антибактериальной терапии холангита может быть использовано определение оптической плотности желчи. Оптическая плотность безбелковых супернатантов желчи в диапазоне 230-242 нм выше 0,72 ед. ОПл свидетельствует о проникновении в нее бета-лактамных антибиотиков. Стабильность оптических характеристик растворов беталактамов при их инкубации с инфицированной желчью является косвенным критерием чувствительности к ним биликультур.

7. Для лечения воспалительных заболеваний желчных путей следует ограничить местное применение аминогликозидов и ван-комицина даже при выделении из желчи чувствительных культур в связи с обнаруженным in vitro эффектом формирования микролитов и риском рецидива холелитиаза.

8. Для прогнозирования нарушения герметичности дренажей после наружной билиарной декомпрессии следует исследовать активность а-амилазы в желчи. Высокая активность энзима является лабораторным признаком рефлюкса сока поджелудочной железы в желчевыводящие пути, требует более тщательного динамического наблюдения за больными и решения вопроса о выполнении радикальной операции в максимально короткие сроки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ

1. Соснин Д.Ю. Панкреатобилиарный рефлюкс как возможная причина развития несостоятельности холецистостомы при транспеченочном дренировании желчного пузыря / Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 23, № 1. - С. 72-76.

2. Соснин Д. Ю. Оценка динамики патологического процесса при остром деструктивном панкреатите / М.Г. Урман, Э.С. Горо-виц, A.B. Субботин, Д.Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 23., №1,- С. 10-14.

3. Соснин Д. Ю. Изменение свойств желчи при взаимодействии с растворами антибиотиков in vitro / Д. Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т. 26, № 5. - С. 106-110.

4. Соснин Д.Ю. Диагностическое значение исследования креа-тинина в экссудатах брюшной полости / В.А. Черешнев, Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева // Клиническая лабораторная диагностика. -2010.-№3,-С. 11-14.

5. Соснин Д.Ю. Формирование микропреципитатов при взаимодействии желчи с растворами антибиотиков in vitro / В.А. Черешнев, Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - Т. 30, № 2. - С. 79-81.

6. Соснин Д.Ю. Активность каталазы и лактатдегидрогеназы желчи у пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей// Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 27, № 4. - С. 88-94.

7. Соснин Д.Ю. Новые подходы к диагностике печеночной недостаточности при хирургической патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы / В.А. Черешнев, H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 1 (33). - С. 67-70.

8. Соснин Д.Ю. Изменение физико-химических свойств желчи при взаимодействии с антибиотиками in vitro / Д.Ю. Соснин, 38

H.A. Зубарева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».-20 U.-№ 1.-С. 101-104.

9. Соснин Д.Ю. Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики печеночной недостаточности в ранние сроки после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях / Д.Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т. 28, № 1. - С. 76-80.

10. Соснин Д.Ю. Способ диагностики печеночной недостаточности при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы у больных с наружным дренированием желчных путей в послеоперационном периоде / H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов // Изобретения (заявки и патенты). - 1997. - № 23, ч. I.-C.371.

11. Соснин Д.Ю. Способ диагностики холангита / H.A. Зубарева, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин, П.Я. Сандаков, H.A. Терёхина // Изобретения (заявки и патенты). - 1998. - № 11, ч. II. - С. 305.

12. Соснин Д.Ю. Способ диагностики уремии у лиц с наружным дренированием желчных путей / H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, H.A. Терёхина, П.Я. Сандаков // Изобретения (заявки и патенты). -1998.-№ 11,ч. II.-С. 305-306.

13. Соснин Д.Ю. Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости // H.A. Терехина, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 28, ч. II. - С.349.

14. Соснин Д.Ю. Способ диагностики холангита, вызванного уреазопродуцирующими микроорганизмами // Э.С. Горовиц, H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, Т.И. Карпунина, О.Ю. Ершов // Изобретения (заявки и патенты) - 1999. - № 3, ч. И. - С. 522.

15. Соснин Д.Ю. Способ определения чувствительности би-ликультур к бета-лактамным антибиотикам / H.A. Зубарева, Э.С. Горовиц, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин, П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. - № 29, ч. II. - С. 368.

16. Соснин Д.Ю. Способ оценки эффективности антибактериальной терапии у больных с наружным дренированием желчных путей / H.A. Зубарева, Э.С. Горовиц, Д.Ю. Соснин, Т.И. Карпунина, ОЮ. Ершов // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2000. - № 16, ч. II. - С. 408.

17. Соснин Д.Ю. Способ лечения нарушения энтерогепати-ческой циркуляции желчи у больных с наружным дренированием

желчных путей / Э.С. Горовиц, H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, Т.Н. Карпунина, О.Ю. Ершов // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2002. - № 13, ч. II. - С. 223.

18. Соснин Д.Ю. Способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита / В.А. Черкасов, П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Е.М. Кон, Д.Ю. Соснин // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2002. - № 25, ч. II. - С. 449.

19. Соснин Д.Ю. Способ диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости / В.А. Черкасов, H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, П.Я. Сандаков, С. И. Зинец // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2003. - № 4, ч. II. - С. 479.

Научные статьи, материалы конференций и тезисы докладов

20. Соснин Д.Ю. Новый неинвазивный способ диагностики уремии / Д.Ю. Соснин, H.A. Терехина // Материалы докладов научной конференции «Актуальные проблемы клинической медицины». - Архангельск, 1994. - С. 115-116.

21. Соснин Д.Ю. Оценка эндогенной интоксикации по уровню мочевины в биологических жидкостях/ H.A. Терехина, Ю.А. Петрович, Д. Ю. Соснин // Материалы международного симпозиума «Эндогенные интоксикации». - С.-Пб, 1994. - С.82-83.

22. Соснин Д.Ю. Активность ферментов крови и желчи у больных холелитиазом на фоне патологии печени / В.В. Хлебников, H.A. Терехина, Д.Ю. Соснин, Г.А. Боровик // Материалы докладов научной конференции «Актуальные вопросы трансфузиоло-гии и клинической медицины». - Киров, 1995.-С. 120-121.

23. Соснин Д.Ю. Использование определения С-реактивного белка для диагностики холангита в послеоперационном периоде / Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева О.Ю. Ершов [и др.] // Вопросы клинической медицины: сб. науч. тр. - Пермь, 1995. - С. 81-85.

24. Соснин Д.Ю. Лактатдегидрогеназа желчи и крови при патологии печени / H.A. Терехина, Л.Ф. Палатова, В.В. Хлебников, Д.Ю. Соснин // Материалы третьей конференции хирургов-гепато-логов «Новые технологии в хирургической гепатологии». - С.-Пб, 1995. - С.68-69.

25. Соснин Д.Ю. Метод контроля за системой фибринолиза в условиях гепаринотерапии и эфферентных методов лечения / Д.Ю. Соснин // Тез. докл. V Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике. - M., 1995. - С. 272-273.

26. Соснин Д.Ю. Эндохоледохеальные методы лечения острого холангита в послеоперационном периоде / H.A. Зубарева, О.Ю. Ершов, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин // Материалы научной сессии ГТГМА. - Пермь, 1996.-С. 138.

27. Соснин Д.Ю. Показатели оценки тяжести эндогенной интоксикации / Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева, О.Ю. Ершов, В.А. Боро-дулин // Тез. докл. «Науч.-практ. конф. молодых ученых Пермской государственной медицинской академии». - Пермь, 1996. - С. 29.

28. Соснин Д.Ю. Лапароскопическая холецистостома в лечении острого холецистита у больных группы высокого операционного риска / П.Я. Сандаков, H.A. Зубарева, Т.И. Карпунина, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин / Материалы науч.-практ. конф. «Мало-инвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии». -Сочи, 1996.-С. 45-47.

29. Соснин Д.Ю. Углеродные сорбенты как средство деток-сикации при механической желтухе / H.A. Зубарева, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ершов, C.B. Поспелова // Материалы меж-дунар. конф. «Перспективы развития естественных наук на Западном Урале». - Пермь, 1996. - С. 162-163.

30. Соснин Д.Ю. Обоснование и оценка эффективности применения энтеросорбции в комплексном лечении больных с механической желтухой / Е.А. Вагнер, П.Я. Сандаков, H.A. Зубарева, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин // Пермский медицинский журнал. -1997. -№3.- С. 41-43.

31. Соснин Д.Ю. Диагностическое значение изучения состава экссудата и энтерального отделяемого при деструктивном панкреатите / Е.М. Кон, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». - Уфа, 1997. - С. 18-20.

32. Соснин Д.Ю. Исследование экссудата из брюшной полости при деструктивных формах острого панкреатита / Е.М. Кон, В.А. Бородулин, Д.Ю. Соснин // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекции в хирургии». - Пермь, 1997. - С.46-48.

33. Соснин Д.Ю. Диагностическое значение изучения пери-тонеального экссудата и энтерального отделяемого при деструктивном панкреатите / Е.М. Кон, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Вестник интенсивной терапии. - 1998. - № 4. - С. 4-5.

34. Соснин Д.Ю. Диагностика печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с наружным дренированием желчных путей / Н.А. Зубарева, П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин, В.А. Самарцев // Тез. докл. VI Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - С. 117.

35. Соснин Д.Ю. Малоинвазивная хирургия острого панкреатита / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко Д.Ю. Соснин // Материалы науч.-практ. конф. «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте». - Пермь, 1998.-С. 95-96.

36. Соснин Д.Ю. Программная оценка отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза / П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев, Д Ю. Соснин // Анналы хирургической гепатологии: материалы VI Междунар. конф. хирургов-гепа-тологов стран СНГ. - Киев, 1998. - Т. 3, №3. - С. 99.

37. Соснин Д.Ю. Оценка эффективности лапароскопического лечения некротического панкреатита по данным исследования экссудатов / В.А. Самарцев, Е.М. Кон, Д.Ю. Соснин // Материалы науч.-практ. конф. «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте». - Пермь, 1998. - С. 99-100.

38. Соснин Д.Ю. Комплексное эндохирургическое лечение острого панкреатита / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, Д.Ю. Соснин, М.Л. Пгацальников // Эндоскопическая хирургия. -1998.-Т. 4, № 1. - С. 48-49.

39. Соснин Д.Ю. Значение биохимического исследования желчи для диагностики специфических послеоперационных осложнений / В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин, М.И. Дьяченко // Анналы хирургической гепатологии: материалы VI Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ. - Киев, 1998. - Т. 3, №3. -С. 278-279.

40. Соснин Д.Ю. Диагностическая ценность исследования образцов желчи, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии / М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев, Н.А. Зубарева, Д.Ю. Соснин // Материалы науч.-практ.

конф. «Малоинвазивные хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте». - Пермь, 1998. - С. 98-99.

41. Соснин Д.Ю. Интерференция антибиотиков в некоторых тестах оценки тяжести эндотоксикоза / Э.С. Горовиц, Т.И. Карпу-нина, H.A. Зубарева Д.Ю. Соснин // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 9. - С. 28.

42. Соснин Д.Ю. Значение исследования кислой и щелочной фосфатаз для прогнозирования течения острого панкреатита / В.А. Самарцев, Е.М. Кон, Д.Ю. Соснин // Тез. докл. научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - 1998. - С. 155.

43. Соснин Д.Ю. Влияние антибактериальной терапии на некоторые показатели тяжести эндотоксикоза / Э.С. Горовиц, H.A. Зубарева, Е.М. Кон, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин, В.А. Самарцев // Тез. докл. VI Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998.-С. 93.

44. Соснин Д.Ю. Влияние желчи на бактерицидную активность некоторых антибиотиков / Т.И. Карпунина, H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, Э.С. Горовиц, О.Ю. Ершов // Пермский медицинский журнал. - 1998. - Т. XV, № 1. - С. 39-42.

45. Соснин Д.Ю. Диагностика печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с наружным дренированием желчных путей / H.A. Зубарева, П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин, Е.М. Кон // Тез. докл. VI Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - С. 117.

46. Соснин Д.Ю. Активность кислой и щелочной фосфатаз экссудатов в диагностике осложнений у больных острым панкреатитом / Е.М. Кон, В.А. Самарцев, О.Ю. Ершов, В.А. Бородулин. Д.Ю. Соснин // Там же. - С. 138.

47. Соснин Д.Ю. Об изменении фармакологического действия некоторых антибактериальных препаратов в присутствии желчи / Т.И. Карпунина, H.A. Зубарева, Э.С. Горовиц, Д.Ю. Соснин // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 9. - С. 36.

48. Соснин Д.Ю. Аминогликозидные антибиотики в лечении хирургической патологии билиарной системы / Т.И. Карпунина, H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин // Материалы II Междунар. науч. конф. «Проблемы здоровья семьи - 2000». - Пермь, 1998. - С. 219-220.

49. Соснин Д.Ю. Диагностика печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с наружным дренирова-

нием желчных путей / H.A. Зубарева, П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 66.

50. Соснин Д.Ю. Диагностика и лечение гнойного холангита / П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Анналы хирургической гепатологии. Материалы VII Междунар. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ. - Смоленск, 1999. - Т. 4. -№2.-С. 128-129.

51. Соснин Д.Ю. Диагностическое значение исследования концентрации азотистых шлаков в экссудатах при диагностических ла-пароскопиях / В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ершов, М.И. Дьяченко // Эндоскопическая хирургия - 1999. - № 2. - С. 55-56.

52. Соснин Д.Ю. Характеристика гиперпластических процессов в зоне большого дуоденального соска. / П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Материалы IV Московского междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. -М, 2000.-С. 269-270.

53. Соснин Д.Ю. Экспериментальное обоснование возможной причины желчеистечения при транспеченочном дренировании желчного пузыря / Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева, О.Ю. Ершов, С.И. Зинец // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2002. -С.248.

54. Соснин Д.Ю. Диагностика и лечение стенозов устья главного панкреатического протока при хроническом билиарном панкреатите / М.И. Дьяченко, П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин // Тез. докл. VI Московского междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 140-142.

55. Соснин Д.Ю. Панкреатобилиарный рефлюкс как возможная причина желчеистечения при транспеченочном дренировании желчного пузыря у больных острым панкреатитом / H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, М.И. Дьяченко, О.Ю. Ершов, С.И. Зинец // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т. 7, №. 1. - С. 203-204.

56. Соснин Д.Ю. Биохимия желчи у детей с кистами гепа-тикохоледоха / Ю.Ю. Соколов, Д.Ю. Соснин, Г.Б. Нечаева, Г.Г. Фрейнд // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (прилож. 18, Материалы VIII Российской конференции). - 2003. - Т. XIII, №. 1. - С. 41.

57. Соснин Д.Ю. Результаты хирургического лечения сочетан-ного рубцового поражения терминальных отделов желчного и панкреатического протоков / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, Д.Ю. Соснин // Материалы науч.-практ. конф. врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2004. - С. 223-224.

58. Соснин Д.Ю. Влияние антибактериальной терапии на некоторые показатели оценки тяжести эндотоксикоза / H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин, М.И. Дьяченко, О.С. Липина // Материалы юбилейной научной сессии. - Пермь, 2006. - Т. II. - С. 69-70.

59. Соснин Д.Ю. Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов, Д.Ю. Соснин // Бюллетень «Изобретения и полезные модели». -2008. -№ 18. -С. 787.

60. Соснин Д.Ю. Изменение концентрации холестерина и желчных кислот желчи в раннем послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью / Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева // Материалы XIII Междунар. науч. конф. «Здоровье семьи -XXI век». -Пермь: изд-во «Книжный формат», 2009. - С. 343-344.

61. Соснин Д.Ю. Использование экстракорпоральных методов гемокоррекции / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, С.А. Суркин, Д.Ю. Соснин, Д.А. Минеев // Тез. докл. XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. 94.

62. Соснин Д.Ю. Миниинвазивное этапное лечение холели-тиаза и его осложнений у больных с высоким операционным риском / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, Д.Ю. Соснин // Там же.-С. 145-146.

63. Соснин Д.Ю. Характеристика оптических плотностей растворов антибиотиков в ультрафиолетовом диапазоне / Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева, В.А. Самарцев // Материалы научной сессии ПГМА.-Пермь, 2010.-С. 126-128.

64. Соснин Д.Ю. Состав липидов желчи у пациентов в раннем послеоперационном периоде при развитии печеночной недостаточности / Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева // Материалы XIV Междунар. науч. конф. «Здоровье нации - XXI век». - Пермь: изд-во «Книжный формат», 2010. - С. 263-265.

65. Соснин Д.Ю. Особенности озонотерапии пленкообразующей бактериальной флоры при панкренекрозе / В.А. Самарцев, Т.И. Карпунина, Н.В. Николаева, A.C. Осокин, Д.Ю. Соснин // Тез. докл. XVII Междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». -Уфа, 2010.-С. 102-103.

66. Соснин Д.Ю. Способ коррекции дефицита желчных кислот в условиях нарушения энтерогепатической циркуляции желчи и обоснование его применения / H.A. Зубарева, Д.Ю. Соснин // Материалы краевой конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии. - Пермь, 2011. - С. 76-80.

67. Соснин Д.Ю. Механизмы интерференции антибиотиков в методиках исследования эндогенной интоксикации / Д.Ю. Соснин // Там же. - С. 259-262.

68. Соснин Д.Ю. Значение исследования активности а-ами-лазы в экссудатах при остром панкреатите / Д. Ю. Соснин, Н.А Зубарева // Материалы научной сессии 2011 года, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера. - Пермь, 2011. - С. 126-127.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДС - диагностическая специфичность

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая эффективность

ед. ОПл - единицы оптической плотности

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КФ - кислая фосфатаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МСМ - молекулы средней массы

ОП - острый панкреатит

ОПл - оптическая плотность

СРБ - С-реактивный белок

ЩФ - щелочная фосфатаза

а-амилаза, - а-амилаза экссудата

а-амилазас- а-амилаза сыворотки крови

На правах рукописи

СОСНИН ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 25.08.2011 г. Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 2 Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел./факс (342) 224-47-47

Оглавление диссертации Соснин, Дмитрий Юрьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Глава 3. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТАВА ЭКССУДАТОВ.

3.1. Исследование азотистых компонентов выпотных жидкостей и сыворотки крови.

3.2 Исследование активности ферментов.

3.3. Характеристика минерального состава выпотных жидкостей

Глава 4. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТАВА ЖЕЛЧИ.

4.1. Исследование билирубина, холестерина, желчных кислот и липидных фракций желчи. Разработка способа диагностики печеночной недостаточности.

4.2. Исследование концентрации мочевины в желчи и сыворотке крови. Разработка способа диагностики почечной недостаточности.

4.3. Исследование активности ферментов, уровня желчных пигментов и белков в желчи при воспалении желчевыводящих путей. Разработка новых методов диагностики холангита.

4.4. Дефицит желчных кислот в условиях нарушения энтерогепатической циркуляции желчи и его коррекция.

Глава 5. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

5.1. Изучение оптической плотности растворов антибактериальных препаратов в ближайшем ультрафиолетовом диапазоне и их влияния на результаты тестов оценки эндогенной интоксикации.

5.2. Разработка новых способов прогнозирования эффективности антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей.

5.3. Влияние антибиотиков на коллоидную стабильность желчи in vitro.

5.4. Исследование фибринолитической активности желчи. Разработка и экспериментальное обоснование способов прогнозирования и профилактики несостоятельности при транспеченочном дренировании желчных путей.

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Соснин, Дмитрий Юрьевич, автореферат

Заболевания органов брюшной полости, прежде всего гепатопанкреатобилиарной системы, занимают одно из ведущих мест в соматической патологии человека. Повсеместный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и острым деструктивным панкреатитом определяет увеличение числа операций на желчевыводящих путях и поджелудочной железе [6, 22, 35, 42, 65, 114 118, 141, 153, 315]. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (2006), в мире выполняется более 1 миллиона, а в нашей стране - около 60 ООО холецистэктомий в год, в том числе 12,6^4-7,7% из них сопровождаются вмешательствами на внепеченочных желчных протоках [17].

При этом уровень послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению [9, 12, 17, 61, 102, 115, 116, 123, 274, 277, 309]. Ведущее место среди интраабдоминальных осложнений занимают перитонит, абсцессы брюшной полости, желчеистечение и кровотечение [28, 61, 118, 141]. При этом летальность после холецистэктомии составляет 0,1 - 11,8%, а после вмешательств на желчных протоках - 1,5 - 23,7% [17, 164]

К одной из причин сложившейся ситуации можно отнести тот факт, что развитие послеоперационных осложнений трудно прогнозируемо, а их своевременная диагностика является не окончательно решенной проблемой [22, 141, 288, 315, 355]. Клинические проявления основного патологического процесса нередко маскируют заболевания, возникающие после проведенного хирургического вмешательства. Следствием этого является снижение качества лечения, особенно в условиях отсутствия методов реального оперативного контроля эффективности проводимой терапии, что обусловливает необходимость усовершенствования уже имеющихся и разработки новых методов выявления ранних послеоперационных осложнений [53, 54, 153, 165, 247].

Ведущие позиции в современном диагностическом процессе занимает клиническая лабораторная диагностика. Лабораторные исследования предоставляют до 60% объективной информации о патологических процессах, происходящих в организме человека [54]. Показатели, получаемые при исследовании образцов крови, что традиционно используется в клинической практике, не всегда своевременно отражают течение местных патологических процессов, особенно в экстренных ситуациях. Очевидно, что это приводит к запоздалой хирургической коррекции периоперационных осложнений. Решение этой проблемы в абдоминальной хирургии возможно за счет повышения оперативности и результативности лабораторной диагностики путем включения в спектр объектов исследования других биологических жидкостей, таких как экссудаты и желчь.

Цель исследования: разработка и обоснование новых способов лабораторной диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости, прогнозирования и мониторинга послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

Положения, выносимые на защиту.

1. Определение компонентов остаточного азота, минерального состава и активности ферментов в экссудатах брюшной полости является информативными критериями диагностики несостоятельности кишечных швов, острого панкреатита и его гнойных осложнений, повреждения мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

2. Изменение состава желчи отражает особенности течения послеоперационного периода: характеризует развитие печеночной и почечной недостаточности, холангита; служит показателем эффективности проводимой терапии; может использоваться для прогнозирования деструкции желчного пузыря и нарушения герметичности дренажей желчевыводящих путей.

Научная новизна и теоретическая значимость исследований:

Доказана диагностическая ценность определения мочевины в желчи и креатинина в экссудатах брюшной полости. По результатам этих исследований разработаны способы диагностики и мониторинга почечной недостаточности. Обнаружена ограниченная проницаемость гистогематических барьеров брюшной полости для мочевой кислоты и обоснована низкая информативность ее исследования в периоперационном периоде.

Показана возможность определения концентрации аммиака в экссудатах брюшной полости для выявления несостоятельности швов кишечника и установлено, что высокая концентрация неорганических фосфатов в экссудате является достоверным признаком развития местного гнойного процесса.

Впервые предложено исследование активности щелочной фосфатазы в экссудате брюшной полости для диагностики гнойных осложнений панкреонекроза. Показана высокая диагностическая чувствительность и специфичность определения амилолитической активности экссудатов при остром панкреатите и ее низкая специфичность для оценки деструкции поджелудочной железы.

Доказано, что прием препаратов желчных кислот корригирует нарушение энтерогепатической циркуляции желчи у пациентов с обтурационной желтухой опухолевого генеза при длительной наружной билиарной декомпрессии.

Доказано, что динамика активности каталазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и изоферментного спектра ЛДГ в желчи отражает течение воспалительного процесса в билиарной системе, а в сыворотке крови -цитолиза гепатоцитов.

Впервые установлена возможность определения каталазы желчи для диагностики и оценки эффективности лечения холангита, а также прогнозирования деструкции стенки желчного пузыря при двухэтапном методе лечения острого холецистита у пациентов с высоким операционным риском. Установлено, что исследование концентрации мочевины в желчи может быть использовано для диагностики холангита, вызванного уреазопродуцирующими микроорганизмами.

Практическая ценность работы:

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что интраоперационный анализ экссудатов и желчи, повышает результативность лабораторной диагностики в абдоминальной хирургии. При наличии дренажей желчных путей и брюшной полости исследование этих биологических жидкостей позволяет прогнозировать и осуществлять мониторинг осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также оценить эффективность проводимого лечения.

Выявленные закономерности изменения состава желчи и экссудатов позволили разработать новые подходы в лабораторной диагностике хирургических заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений. Предложены способы диагностики печеночной недостаточности (патент № 2087912 от 20.08.1997) и почечной недостаточности (патенты № 2109284 от 20.04.1998 и № 2139543 от 10.10.1999). Обнаруженные изменения в составе и активности ферментов желчи явились основанием для разработки более специфичных способов диагностики холангита (патент № 2109283 от 20.04.1998 и № 2125729 от 27.01.1999). Показана возможность лабораторного исследования экссудатов для диагностики местных гнойных осложнений (патент № 2189041 от 10.09.2002 и № 2327999 от 11.04.2007). Разработан новый способ диагностики несостоятельности кишечных швов в раннем послеоперационном периоде у больных с дренированием брюшной полости (патент № 2198408 от 10.02.2003), позволяющий своевременно выявлять данное осложнение.

Предложены новые способы оценки эффективности антибактериальной терапии у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей (патенты № 2140087 от 20.10.1999 и № 2150704 от 10.06.2000). Предложен способ лечения нарушения энтерогепатической циркуляции желчи при длительной обтурационной желтухе опухолевого генеза (патент №2182003 от 10.05.2002).

Для реализации разработанных способов диагностики предложены следующие модификации лабораторных методов: («Методика определения активности каталазы в желчи» удостоверение № 1763 от 25.11.1994 ПГМА; «Модифицированный метод определения активности каталазы в сыворотке» удостоверение № 1764 от 25.11.1994, ПГМА; «Методика определения концентрации мочевины в желчи» удостоверение № 1800 от 11.08.1995; «Модификация способа определения концентрации холестерина в желчи» удостоверение № 1807 от 19.10.1995 ПГМА).

Внедрение в практику:

Разработанные способы диагностики и оценки эффективности проводимого лечения внедрены в практику клинико-диагностических лабораторий, отделений хирургии, анестезиологии и реанимации ГКБ № 6, ГКБ № 4, КМСЧ № 1, КМСЧ № 9 г. Перми, МСЧ № 140 ФМБА России, ООО «Медлабэкспресс» г. Перми, в практическую деятельность научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, клинико-диагностической лаборатории, хирургических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Новосибирская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2», ГКБ № 18 г. Уфы.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс курса клинической лабораторной диагностики при кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС; кафедры общей хирургии лечебного факультета Пермской государственной медицинской академии им. академика Е. А. Вагнера Росздрава; кафедры клинической лабораторной диагностики Тюменской государственной медицинской академии Росздрава; курса последипломной подготовки в Научном центре реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН; кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии института повышения образования Башкирского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации опубликованы и обсуждены на международном симпозиуме «Эндогенные интоксикации» (С. - Петербург 1994); съездах специалистов по лабораторной диагностике (Москва 1995; 1998), научных сессиях Пермской государственной медицинской академии и научно - практических конференциях (1996; 1997; 1998; 1999; 2002; 2006; 2010), на межрегиональной научно - практической конференции в Уфе (1997), на 6-м всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов

Москва, 1998) всероссийских съездах хирургов - гепатологов (1998; 1999; 2002; 2003; 2009 и 2010), международных научных конференциях (Пермь -Халкидики, 1998; Пермь - Хургада, 2009; Пермь - Сполетто 2010), а также на заседаниях научного общества Пермского отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики.

Публикации.

Материалы диссертации обобщены в 69 печатных работах, включая 19 статей в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ, получены 11 патентов РФ на изобретение.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, содержит 58 страниц, 21 иллюстрацию (16 рисунков и 5 фотографий), состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы, включает 356 наименований, в том числе 159 отечественных и 197 иностранных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости"

216 ВЫВОДЫ:

1. Лабораторное исследование образцов экссудатов и желчи - простой и доступный метод интраоперационной диагностики хирургической патологии органов брюшной полости. Концентрация креатинина в экссудате, превышающая сывороточный уровень в 2,7 и более раз является критерием повреждения мочевыводящих путей. Соотношение а-амилазаэ/а-амилазас >1 служит маркером острого панкреатита. Уровень каталазы выше 3,5 мкмоль/мин-мл свидетельствует о наличии острого холангита. Активность а-амилазы в желчи, превышающая ее уровень в сыворотке крови, служит прогностическим критерием нарушения герметичности наружного билиарного дренажа в послеоперационном периоде

4. Антибактериальная терапия изменяет физико-химические свойства биологических жидкостей. Увеличение оптической плотности супернатантов желчи более 0,72 ед. ОПл при использовании бета-лактамных антибиотиков служит критерием оценки эффективности антимикробной терапии холангита. Уменьшение оптической плотности растворов бета-лактамов при инкубации с желчью на 0,08 и более ед. ОПл является признаком устойчивости к ним биликультур.

5. Алгоритмы лабораторного обследования больных с хирургической патологией органов брюшной полости, основанные на исследовании желчи и экссудатов, повышают оперативность диагностики послеоперационных осложнений и позволяют осуществлять их своевременную коррекцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) У больных с неустановленным источником перитонита необходимо определять концентрацию креатинина в экссудате во время операции. Превышение его уровня по сравнению с сывороткой крови в 2,7 и более раз требует проведения тщательной ревизии мочевыводящих путей для своевременной диагностики их повреждения. Концентрация аммиака свыше 350 мкмоль/л требует исключения несостоятельности кишечных швов.

2) Повышение качества диагностики острого панкреатита и инфицированного панкреонекроза может быть достигнуто в результате определения активности ферментов в параллельных образцах сыворотки крови и экссудатах брюшной полости с расчетом их соотношения. Коэффициент а-амилазаэкссудата /а -амилазась1ВОротка крови ^ 1 является наиболее специфичным критерием лабораторной диагностики острого панкреатита, а определение отношения активности ЩФэкссудата /ЩФсыворотка крови В послеоперационном периоде следует использовать для обнаружения гнойных осложнений деструктивного панкреатита. Динамику течения патологического процесса можно оценивать только путем исследования экссудатов, оттекающих по одному дренажу.

3) Для мониторинга азотвыделительной функции почек у пациентов в раннем послеоперационном периоде может быть использовано исследование концентрации мочевины в желчи и креатинина в экссудатах. Динамика их концентрации в этих биологических жидкостях соответствует изменению их содержания в сыворотке крови. Для оценки азотвыделительной функции почек у больных с распространенным перитонитом, в лечении которых используется метод «открытого живота», исследование креатинина в экссудате должно проводиться не ранее чем через 8 часов после санационного лаважа брюшной полости.

4) Для диагностики нарушений функции печени после вмешательств на желчных путях следует определять концентрацию холестерина в желчи. Снижение содержания холестерина ниже 16 мг/дл на 3-й сутки после операции и в последующие сроки наблюдения является критерием развития печеночной недостаточности.

5) Для диагностики острого холангита и оценки его течения следует определять активность каталазы в желчи, уровень которой при отсутствии воспаления не превышает 3,5 мкмоль/мин-мл. Вследствие нестабильности каталазы необходимо проводить исследование желчи в течение 4 часов после ее получения.

6) Для оценки эффективности антибактериальной терапии холангита может быть использовано определение оптической плотности желчи. Оптическая плотность безбелковых супернатантов желчи в диапазоне 230242 нм выше 0,72 ед. ОПл свидетельствует о проникновении в нее бета-лактамных антибиотиков. Стабильность оптических характеристик растворов беталактамов при их инкубации с инфицированной желчью является косвенным критерием чувствительности к ним биликультур.

7) Для лечения воспалительных заболеваний желчных путей следует ограничить местное применение аминогликозидов и ванкомицина даже при выделении из желчи чувствительных культур в связи с обнаруженным in vitro эффектом формирования микролитов и риском рецидива холелитиаза.

8) Для прогнозирования нарушения герметичности дренажей после наружной билиарной декомпрессии следует исследовать активность а-амилазы в желчи. Высокая активность энзима является лабораторным признаком рефлюкса сока поджелудочной железы в желчевыводящие пути, требует более тщательного динамического наблюдения за больными и решения вопроса о выполнении радикальной операции в максимально короткие сроки.

221

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Соснин, Дмитрий Юрьевич

1. Авдеев С. Н. Плевральные выпоты в интенсивной терапии // Consilium Medicum. Пульмонология. 2009. - № 1. - С. 2-9.

2. Авдеева М. Г., Шубич М. Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы) // Клин, лаб. диагн. 2003. - №6. - С. 3-10.

3. Андреев Г. Н., Борисов А. Е., Ибадилъдин А. С. Патогенез, диагностика и лечение циррозов печени, осложненных резистентным асцитом. Великий Новгород, 1999. - 192 с.

4. Антибиотикопрофилактика при остром деструктивном панкреатите / С. Ф. Багненко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2009. - № 1. — С. 23-29.

5. Апсатаров Э. А., Белозерова Т. П. Изменение активности амилазы и микрофлоры желчи при холангите // Вестник хирургии. 1978. - Т. 8; 121. -С. 49-51.

6. Асташов В. Л., Чиж С. И., Самаруков Ю. Н. Современные принципы комплексной терапии острого холангита // Военно-медицинский журнал. -2005.-№2.-С. 27-32.

7. Ахаладзе Г. Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение степени тяжести, лечение: дис. . д-ра мед. наук. М., 1994. - 287 с.

8. Багненко С. Ф. Шляпников С. А., Корольков А. Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2009. - Т. 168. -№ 3. - С. 17-20.

9. Барсегян А. А. Послеоперационное желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2000. -№ 6. С. 49.

10. Белокуров Ю. К, Гужков О. Н. Релапаротомия. Ярославль, 1998. - 120с.

11. Биохимические особенности состава желчи при патологии желчевыводящих путей / Е. Ю. Плотникова и др. // Клин. лаб. диагн. -2008,-№6.-С. 33-36.

12. Борисов А. Е., Левин Л. А., Кубачев К. Г. Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2001. -№ 3. - С. 32.

13. Бугаев С. А. Спонтанный бактериальный асцит-перитонит у больных циррозом печени: диагностика и лечение: дис. . канд. мед. наук. СПБ., 1997.- 107 с.

14. Бельков В. В. С-реактивный белок структура, функция, методы определения, клиническая значимость // Лабораторная медицина. - 2006. - № 8.-С. 25-31.

15. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера 2001.-392 с.

16. Ю.Власова С. Н., Переслегина И. А., Шабунина Е. И. Способ оценки течения хронического активного гепатита у детей // Авторское свидетельство, 1987. 8и 1836638 АЗ.

17. Внутрибрюшной лаваж в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом / В. И. Бондарев и др. // Хирургия. 1995. - № 2. -С. 18-20.

18. Выбор дифференцированной тактики лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом / В. К. Гостищев и др. // РМЖ. Хирургия. Урология. 2005. - Т 13. - № 25. - 1642-1646.

19. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование: руководство / В. В. Долгов и др.; Российская медицинская академия последипломного образования (М.). М.: Триада, 2006, 161 с.

20. Габриэлян Н. И. Липатова В. И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей // Лаб. дело. 1984. - № 3. - С. 38 - 40.

21. Гаин Ю. М., Леонович С. И., Алексеев С. А. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение. Минск, 2000. - 265 с.

22. Галанкин В. Н., Сапрыкин В. 77. Ультраструктурная характеристика нейтрофильных лейкоцитов крови больных сепсисом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1998. - № 3. - С. 13-16.

23. Гальперин Э. И., Ветшев 77. С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: «Видар-М». - 2006. - 560 с.

24. Ганиткевич Я. В., Карбач Я. И. Исследование желчи. Биохимические и биофизические методы. Киев: Вища шк. Головное изд-во, 1985. - 136 с.

25. Геннис Р. Биомембраны: Молекулярная структура и функции. М.: Мир, 1997.-624 с.

26. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии / Н. И. Габриэлян и др. // Тер. архив. 1985. - Т. 55. - № 6. - С. 76-78.

27. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1999.-499 с.

28. Григорьева И. Н. Билиарный сладж // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2009. - № 3. - С. 3237.

29. Грицюк А. И., Амосова Е. Н., Грицюк И. А. Практическая гемостазиология. Киев.: Здоровье. 1994. - 256 с.

30. Гришин А. В. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения: дис.д-ра мед. наук. Москва, 2009. - 288 с.

31. Дати Ф., Метцманн Э. Белки. Лабораторные тесты и клиническое применение: пер. с англ. М.: Лабора, 2007. - 560 с.

32. Дорофейчук В. Г. Способ топической диагностики заболеваний желчевыделительной системы у детей // Лаб. дело. 1976. - № 9. - С. 571

33. Епихин Н. В. Ферменты желчи в диагностике заболеваний желчевыводящих путей у детей: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1977.-20 с.

34. Ершов О. Ю. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов лечения острого холангита в послеоперационном периоде: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Пермь, 1995. - 17 с.

35. Зависимость активности ММП в раневом экссудате крыс от состояния тканей раны на начальных этапах раневого процесса / М. В. Протасов и др. // Цитология. 2008. - Т. 50. - № 10. - С. 88-886.

36. Зайнутдинов А. М. Острый деструктивный панкреатит: выбор оптимального метода лечения // Анналы хирургии. 2008. - № 6. - С. 10-14.

37. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г. Маринкин В. И. Прикладная медицинкская статистика. 2-е изд. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006.-432 с.

38. Значение средних молекул в оценке уровня эндогенной интоксикации / А. А. Кишкун и др. //Воен мед. журнал. - 1990. - № 2. - С. 41-44.

39. Зубарева Н. А. Инфекция в патологии и хирургии билиарной системы при желчно-каменной болезни: дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 1999. - 312 с.

40. Иванова С. Взьможности на цитодиагностиката на жлъчния сок при взъпалителни и неопластични заболевания на черния дроб и жлъшите пътица // Пробл. Вътр. Мед. 1986. - Т. 14. - № 2. - С. 9-13.

41. Интегральная оценка эндогенной интоксикации у больных гнойным медиастинитом / С. Б. Матвеев и др. // Клин. лаб. диагностика. 2008. - № 8.-С. 12-14.

42. Инюткина Н. В., Шатохина С. Н., Шабалин В. Н. Особенности структурообразования желчи в оценке риска развития желчнокаменной болезни // Клин. лаб. диагн. 2000. - № 9. - С. 10 - 14.

43. Каннер Д. Ю. Роль малоинвазивных вмешательств в лечении гнойных поражений при остром панкреатите: автореф. дис. . канд. мед. наук М., 2008.-23 с.

44. Карпунина Т. И. Новые подходы к оценке состояния системы «Микроорганизмы макроорганизм»: дис. . д-ра биол. наук. - Пермь, 2001. -244 с.

45. Кижаева Е. С., Закс И. О. Полиорганная недостаточнность в интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. 2004. - № 1. - С. 1418.

46. Кирковский В. В. Детоксикационная терапия при перитоните: метод, рук-во для врачей и студентов. Минск, 1997 - 200 с.

47. Кишкун А. А. Современные технологии повышения качества и эффективности клинической лабораторной диагностики. М.: РАМЛД, 2005. -528 с.

48. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 800 с.

49. Кишкун А. А., Арсенин С. Л., Колъченко О. Л. Доказательная лабораторная медицина // Клин. лаб. диагн. 2005. - № 5. - С. 24 - 32.

50. Клинический диагноз лабораторные основы / под ред. В. В. Меньшикова и др.. - М.: .Издательство «Лабинформ», 1997. - 320 с.

51. Клиническое руководство по лабораторным тестам / под редакцией Н. У. Тица: пер с англ. / под. ред. В. В. Меньшикова; М.: Изд-во «ЮНИМЕД -пресс».-2003.-960 с.

52. Ковалевский А. Н., Нифантов О. Е. Замечания по скрининговому методу определения молекул средне массы // Лаб. дело. 1989. - № 10. - С. 3539.

53. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. Л.: Медицина, 1976. - 384 с.

54. Комплексная лапароскопия в лечении острого билиопанкреатита / Э. А. Апсатаров и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т.1. - С. 119-120.

55. Кон Е. М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром панкреатите // Вестник интенсивной терапии. 2006. - № 2. - С 17-21.

56. Конн Г. О., Либертал М. М. Синдромы печеночной комы и лактулоза: пер. с англ. М.: Медицина, 1983 - 513 с.

57. Коротаев А. Л. Системный подход в диагностике и оценке механизмов эндогенной интоксикации при перитоните: дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2005. - 234 с.

58. Коротъко Г. Ф., Курзанов А. Н. Выделение амилазы и липазы в составе желчи // II Физиол. журнал СССР им. И.М. Сеченова. 1978. - Т.64. - № 1. -С. 81-89.

59. Костюченко А. П., Филин В. Н. Неотложная панкреатология: справочник для врачей, изд. 2-е, испр. и доп. СПб: Диан,2000. - 400 с.

60. Косухин А. Б., Рюдшер 77. Э., Ахметова Б. С. Сравнительная характеристика липидного состава липопротеидов плазмы крови и асцитической жидкости при циррозе печени // Патол. физиол. и эксперим. терапия. 1989. -№ 2. - С. 13-17.

61. Лабораторная диагностика инфицированного панкреонекроза / С. В. Михайлусов и др. //Клин. лаб. диагностика. 2010. - № 11. - С. 3 - 7.

62. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной инткосикации: метод, рекомендации / В. М. Аксенова и др.. Пермь, 2005. - 48 с.

63. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник / Меньшиков В. В. и др.. М. Медицина, 1987. - 368 с.

64. Лихачев В. А., Дубровин В. Л., Губин Н. М. О влиянии ферментов поджелудочной железы на состояние стенки желчного пузыря / Науч. тр. Харьков, мед. ин-т. 1974. - Вып. 115. - С. 68-71.

65. Макарова Н. П., Коничева И. Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анест. и реаним. 1995. - № 6. - С. 62 - 68.

66. Малахова М. Я., Оболенский С. В. Лабораторная диагностика интоксикации в практике интенсивной терапии: метод, пособие. СПб: МАПО, 1993.- 16 с.

67. Мансурова И. Д., Шоджонов М. Ш. Реакция на литогенность желчи // Лаб. дело. 1975. -№ 10. - С. 616-618.

68. Мараховский Ю. X. Желчнокаменная болезнь на пути к диагностике ранних стадий патологического процесса в желчном пузыре. // Росс. журн. гастр. геп. колопрокт. 1994. - Т. 4. - №. 4. - С. 6-19.

69. Мараховский Ю. X. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной белезни // II Росс. журн. гастр. геп. колопрокт. 1997. - Т.7. -№ 1. - С. 62-74.

70. Мари 77. Р., Шей И. Р. Клиническая микробиология. Краткое руководство: Пер. с англ. М.: Мир, 2006. - 425 с.

71. Марцевич М. С. Об амилолитическом ферменте желчи / Вопросы медицинской химии. 1958. - Т. 4. - Вып. 4. - С. 248-253.

72. Масюк А. И. Белки желчи // Успехи современной биологии. 1989. -Т. 108.-Вып. 3.-№6.-С.401-413.

73. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабораторные технологии / под ред. А. И. Карпищенко. СПб: Интермедика, 2002. - Т. 1. - 408 с.

74. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабораторные технологии / под ред. А. И. Карпищенко. СПб: Интермедика, 2002. - Т. 2. - 600 с.

75. Методология изучения системного воспаления / Е. Ю. Гусев и др. // Цитокины и воспаление. 2008. - Т. 7. - № 1. - С. 15-23.

76. Метод определения активности каталазы / М. А. Королюк и др. // Лаб. дело, 1988,-№ 1.-С 16- 19.

77. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. В. С. Камышникова. 3-е изд. перераб. и доп. - М.:МЕДпресс-информ, 2009. - 752 с.

78. Микробиологические аспекты хирургической патологии билиарной системы / В. А. Черкасов и др. // Вестник хирургии. 2003. - Т. 162. - № 2. -С. 109-113.

79. Миронов В. И., Пинский С. Б. Лечение гнойного холангита // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4. - № 2. - С. 117-118.

80. Миронова И. И., Романова Л. А., Долгов В. В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, мокрота. 2-е издание, исправленное и дополненное М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2009. - 302 е.:

81. Мирошниченко В. П., Аршинов 77. С. Определение протеолитической и антипротеолитической активности желчи // Лаб. дело. 1989. № 5. - С. 55-57.

82. Мирошниченко В. П., Гайдай В. 77. Фотометрическое определение суммарного содержания три- и диоксихолановых желчных кислот в желчи с помощью реакции Петтенкоффера // Лаб. дело. 1980. - № 7. - С. 448.

83. Митрохин С. Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия // Инфекции и антимикробная терапия. -2002. Т. 4 - № 2. - С. 50-58.

84. Мыркин С. Д. Содержание диастазы в пузырной желчи при холециститах // Вестник хирургии. 1972. - Т. 108. - № 4. - С. 33-35.

85. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина. - 2002 - 544 с.

86. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. М.: Медицина, 2002. - 568 с.

87. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Управление качеством лабораторных исследований. М.: Медицина, 2001. - 360 с.

88. Назыров Ф. Ю., Алманиязова К К. К методике оценки результатов дисскэлектрофореза в полиакриламидном геле // Лаб. дело. 1976. - № 4. - С. 250.

89. Некоторые показатели внутрибрюшинного инфицирования в раннем послеоперационном периоде / А. Г. Мозгалин и др. // Аннал. хир. гепатол. -1996.-Т. 1.-С. 320-321.

90. Нефрология: Руководство для врачей. В 2 томах. / под ред. И. Е. Тареевой. М.: РАМН. Медицина, 1995. - 496 с.

91. Новоселова О. В. Диагностическая значимость исследований белкового состава мочи как средства неинвазивной оценки патологии аллотрансплантированной почки: дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 114 с.

92. О состоянии нейтрофильных лейкоцитов крови больных с гнойно-септическими заболеваниями / В. Н. Галанкин II Архив патологии. 1994. -№5. -С. 20-25.

93. Оболенский С. В., Малахова М. Я., Ершов А. Л. Диагностика стадии эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии // Вестник хирургии. 1991. - Т. 146. - С. 95-100.

94. Онницев И. Е. Диагностика и лечение хилоперитонеума: дис.канд.мед. наук. СПб., 2009. - 124 с.

95. Онницев И. Е., Хохлов А. В. Хирургическое лечение хилоперитонеума // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - Т. 168. - № 3. - С. 44-47.

96. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. Е. Борисов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 3. - С. 34.

97. Островский В. К., Алимов Р. Р., Мащенко А. В. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении степени гнойной интоксикации // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2003. Т. - 162. - № 6. - С. 102-105.

98. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (Протоколы диагностики и лечения), МКБ 10 К85/СП6. НИИ СП имени Джанелидзе, 2004. - 12. с.

99. Панкреотическое скопление, жидкости: Интервенционная сонография в диагностике и лечении / А. М. Федорук и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7. - № 1. - С. 233-234.

100. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. М.: Изд-во РАМН, 2000. - 52 с.

101. Плеханов А. Н. Прогнозирование, профилактика и лечение печеночной недостаточности после резекций печени: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Иркутск, 2002. - 25 с.

102. Подымова С. Д. Болезни печени. М., 2005. - 480 с.

103. Практическая химия белка: пер. с англ. / под ред. М. Дарбре. М., Мир, 1989.-623 с.

104. Причины возникновения желчных перитонитов у больных желчнокаменной болезнью / С. Н. Хунафин и др. // Вестн. Санкт-Петербургского ун-та. 2008. - Т. 11. - № 2. - С. 135-139.

105. Проблема прогнозирования тяжести клинического течения и исхода некротического панкреатита / Н. А. Кузнецов и др. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. - № 1. - С. 21-26.

106. Прогностическая роль интерлейкина 6 перитонеального экссудата у пациентов с распространенным перитонитом / Л. Л. Плоткин и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168. - № 5. - С. 17-19.

107. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных острым панкреатит. / 3. Бурневич и др. // Анналы хирургии. 2002. -№5.-С. 39^13.

108. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. М: Профиль, 2007. - 336с.

109. Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде / А. Г. Бебуришвши и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С. 9.

110. Решетников Д. И. Диагностика и лечение печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите: дис. . канд. мед. наук. Якутск, 2009. - 123 с.

111. М.Рудык Б.И. Лобанова НД. Определение лизоцима при заболеваниях билиарной системы // Лаб. дело. 1980. - Т. 14. - № 7. - С. 434^35.

112. Савельев В. С. Буянов В. М., Огнев Ю. В. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. - 240 с.

113. Савельев В. С., Петухов В. А., Болдин Б. В. Холестероз желчного пузыря. М.: ВЕДИ. 2002. - 192 с.

114. Скипетров В. П., Власов А. П,, Голышенков С. 77. Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии. Саранск: Красный Октябрь, 1999. 232 с.

115. Соколовская Н. Е., Утешева М. А., Бондарчук Е. И. Применение спектрального анализа веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы и эритроцитов у пациентов отделения реанимации // Клин. лаб. диагностика. 2000. - № 11. - С. 3-4.

116. Сопоставление среднемолекулярных пептидов в плазме и сыворотке крови / В. В. Алабовский и др. // Клин. лаб. диагн. 2005. - № 5. -С. 21 -24.

117. Сотниченко Б. А., Салиенко С. В., Маркелова Е. В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии. 2006. - Т. 11. - № 1. - С. 67-71.

118. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных / Н. И. Габриэлян и др.// Анестезия и реанимация. 1985. -№ 1. - С. 36-38.

119. Стасенко А. А., Чернышов В. П. Особенности функциональной активности нейтрофилов крови и желчи у больных гнойным холангитом // Клин. лаб. диагностика. 1997. - №. 12. - С. 22-24; 33.

120. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. 2001. - М.: Боргес. 432 с.

121. Суровикин В. В. Оценка интоксикации организма по уровню молекул средней массы и активности калликреина плазмы крови при разлитом гнойном перитоните у детей // Клин. лаб. диагностика. 2000. - № 11. - С. 5.

122. Сырбу И. Ф. Новохатний 77. В. К вопросу о повторных лапаросокпиях при остром панкреатите // Укр. Журнал Х1рургп. 2009. - № 5.-С. 156-157.

123. Телепанов Д. И., Милюков В. Е. О почечной патологии у больных с перитонитом // Анналы хирургии. 2008. - № 6. - С. 14-15.

124. Терехина Н. А., Петрович Ю. А. Диагностическое значение анализа слезы при уремии, урекемии и холистеренемии // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. - №6. - С. 17 - 18.

125. Титов В. И., Кантраджян И. Г., Филиппов И. К. Фенотипирование гиперлипидемии на основе электрофореза липопротеидов в геле агарозы // Лаб. дело. 1980. - № 5. - С. 287-290.

126. Титов В. Н., Творогова М. Г. Гамма-глутамилтраусфераза: методические приемы определения и диагностическое значение // Лаб. дело.- 1991. -№ 8. -С. 4-11.

127. Торшин В. А. Лабораторная экспресс диагностика неотложных состояний в практике анестезиолога-реаниматолога //Вестник интенсивной терапии. - 2009. - № 3. - С. 61 - 64.

128. Управление качеством клинических лабораторных исследований / под ред. В. В. Меньшикова, М.: Лабпресс, 2000. - 152 с.

129. Урман М. Г. Материалы к патогенезу так называемой «белой желчи»: автореф. дис. канд. мед, наук. Пермь — 1969. - 23 с.

130. Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с.

131. Филин В. И., Костюченко Ф. Л. Неотложная панкреатология. СПб.: Питер, 1994.-416 с.

132. Филиппович Ю. Б., Егорова Т. А., Севастьянова Г. А. Практикум по общей биохимии. М.: Просвещение, 1982. - 311 с.

133. Хазанов А. И. Функциональная диагностика заболеваний печени. -М.: Медицина. 1988. - 304 с.

134. Характеристика и клиническое значение бета-лактамаз расширенного спектра / А. Г. Березин и др. // Антибиотики и химиотерапия.- 2003. -Т. 48. № 7. - С. 5-11.

135. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов и др.. Киев, 1993.-512 с.

136. Хлебников В. В. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни в зависимости от состояния печени по даннымбиохимических и морфологических исследований: автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1995. - 19 с.

137. Хлебников В .В., Терехина Н. А. Ферменты желчи в диагностике холангита. // Анналы хирургической гепатологии: материалы VII междунар. конф. хирургов-гепатологов. 1999. - Т. 2. - Вып. 2. - С. 139.

138. Циммерман Я. С., Головской Б. В. Хронический бескаменный холецистит. // Клин. Мед. 1984 - № 5. - С. 129-136.

139. Цудик А. 3, Асадов Н. К., Асцатурова Г. 77. Щелочная фосфатаза желчи как критерий воспаления желчевыводящих путей. // Вопросы медицинской химии. 1986. - Т. 32. - № 4. - С. 24-27.

140. Черкасов В. А., Зубарева Н. А., Горовиц Э. С. Антибиотики в хирургии желчных путей // Вестник хирургии. -2002. Т. 161. - № 2. - С. 111-115.

141. Черкасова Н. А., Булатов В. 77. Значение определения активности трансаминаз желчи для диагностики ангиохолецистита у детей // Казан, мед. журнал. 1978. - Т. 59. - № 4. - С. 18-19.

142. Шаак Т. В. Острые дистрофические изменения желчного пузыря и желчевыводящей системы под действием ферментов сока поджелудочной железы (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук. JI., 1966. - 34 с.

143. Шаак Т. В. Ферментативные холециститы. JL: Медицина, 1974. - 152с.

144. Шаак Т. В., Тамаркина К. Н., Иванова Р. М. Значение определения амилазы желчи при остром панкреатите и остром холецистопанкреатите // Вестник хирургии. 1966. - Т. 97. - № 10. - С. 29-32.

145. Шаймарданов Р. 777., Давыдов В. Г. Способы определения нарушения функции печени в хирургии // Анналы хирургии. 2008. - № 1. С. 18-21.

146. Шевченко В. П., Сизоненко Е. В., Гордова А. М. Экспресс-диагностика острого панкреатита // Хирургия. 2007. - № 2. - С. 15-16.

147. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей: практич. рук-во: пер. с англ. / под ред. 3. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.

148. Шиманко И. И., Мусселкус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Медицина, 1993 - 288 с.

149. Шулутко А. М. Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни: дис. д-ра. мед. наук. М., 1990. - 272 с.

150. Щелочная фосфатаза нейтрофилов в хирургической клинике / В. А. Авакимян и др. // Кубанский научный медицинский вестник. 1999. - № 12.-С. 13-16.

151. Этапные промывания брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита / А. Дадвани и др. // Хирургия. — 1990, —№2, —С. 101-104.

152. Юнкеров В. И., Григорьев С. Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

153. Яровая Г. А., Доценко В. Л., Неьикова Е. А. Патогенетическая роль лейкоцитарной эластазы. Новый спектрофотометрический метод ее определения в плазме крови человека. // Инф. бюлл. ассоц. мед. лаб. диагн. -1995.-№ 1.-С. 16-18.

154. Abdominal tuberculosis: deceptive and still encountered / A. Balian et al. // Press, med. 2000. - Vol. 29. - № 18. - P. 994-996.

155. Abeysuriya V., Deen К. I., Navarathne N. M. Biliary microlithiasis, sludge, crystals, microcrystallization, and usefulness of assessment of nucleation time 11 Hepatobiliary pancreat. dis. int. 2010. - Vol. 9. - № 3. - P. 248-253.

156. Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis I EX. Smith et al. // World j. gastroenterol. 2009. - Vol 38. - № 15. -P. 4849-4852.

157. Acute pancreatitis and bacterial translocation / L. Cicalese et al. // Dig dis sci. -2001. -Vol.46. -№ 11.-P. 27-32.

158. Afify A.M., Stern R., Michael C.W. Differentiation of mesothelioma from adenocarcinoma in serous effusions: the role of hyaluronic acid and CD44 localisation // Diagn. cytopathol. 2005. - Vol. 32. - № 3. - P. 145-150.

159. Agarwal M, Cottam M. Laboratory test in hepatic failure //Anaesthesia and intensive care medicine. 2009. - Vol. 10. - № 7. - P. 326-328.

160. Akman S., Uygun V., Guven A.G. Value of the strip test in early diagnosis of bacterial peritonitis // Pediatr. int. 2005. - Vol. 47. - № 5. - P. 523527.

161. Al-Bahrani A.Z., Ammori B.J. Clinical laboratory assesment of acute pancreatitis // Clin. chim. acta. 2005. - Vol. 362. - № 1-2. - P. 26-48.

162. Apoptotic cell death of hepatocytes in rat experimental severe acute pancreatitis / Y. Takeyama et al. // Surgery. 2000. - Vol. 127. - № 1. - P. 55-64.

163. Artificial lipid-protein complex accelerate cholesterol crystallization in model bile / M. Hrbasova et al. // Int. j. biochem. cell. biol. 2000. - Vol. 32. -№6.-P. 609-619.

164. Ascites and eosinophilic colitis in a yung patient / M.A. Yassin et al. // Saudi med. j. 2005. - Vol. 26. - № 12. - P. 1983-1985.

165. Ascitic fluid alphal-1-antitrypsin / F.G. Villamil et al. // Dig. dis. sci. 1990.-Vol. 35,-№9.-P. 1105-1109.

166. Ascitic fluid polymorphonuclear cell count and serum to ascites albumin gradient in the diagnosis of bacterial peritonitis / A. Albillos et al. // Gastroenterology. 1990. - Vol. 98. - P. 134.

167. Attasaranya S., Fogel E. L., Lehman G. A. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis // Med. clin. of North Am. 2008. - Vol. 92. - № 4. - P. 925-960.

168. Avila Mdel C., Roldan M.V. Diagnosis effectiveness of albumin in ascetic fluid // Rev. gastroenterol. Peru. 2004. - Vol. 24. - № 2. - P. 127-134.

169. Bachmeyer C., Henni M. A., Blanc A. S. Chylous ascitis revealing a non-Hodgkin lymphoma // Press, med. 2004. - Vol.33. - P. 167-169.

170. Baele G., Rasquin K., Barbier F. Coagulant, fibrinolytic and aggregation activity in ascetic fluid // Amer. j. gastroenterol. 1986. - № 6. - P. 440-443.

171. Bar Dayan Y., Vilkin A., Niv Y. Gallbladder mucin plays a role in gallstone formation. // Eur. j. inter, med. 2004. - Vol. 15. - № 7. - P. 411-414.

172. Barauskas, G., Svagzdys S., Maleckas A. C-reactive protein in early prediction of pancreatic necrosis // Medicina. 2004. - Vol. 40. - № 2. - P. 135140.

173. Barkun A. N., Rezieg M., Mehta S. N. Post-cholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era: risk factors, presentation, and management // Gastrointest. endos. 2000. - Vol. 81. - P. 277-282.

174. Bedside leucocyte esterase reagent strips with spectrophotometric analysis to rapidly exclude spontaneous bacterial peritonitis: a pilot study / D. R. Gaya et al. // Eur. j. gastroenterol. hepatol. 2007. - Vol. 19. - № 4. - P. 289-295.

175. Bertok L. Bile acids and endotoxins: physico-chemical defense of the body // Orv. hetil. 1999. -Vol. 140.-№3.-P. 3-8.

176. Biliary function and its regulation / R. Poupon et al. // Med. sci.2004. Vol 20. - № 12. - P. 1096-1099.

177. Biliary secretion of moxifloxacine in obstructive cholangitis and the non-obstructed biliary tract / D. Schwab et al. // Aliment, pharmacol. ther.2005. Vol 22. - № 5. p. 417-422.

178. Binmoeler K.F., Katon R.M., Schniedman R. Endoscopic management of postoperative biliary leaks: review of 77 cases and report of two cases with biloma formation // Fm. j. gastroenterol. 2001. - Vol. 186. - P. 227-231.

179. Biochemical analysis of pancreatic fluid collections predicts bacterial infection / K. E. Mónkemuller et al. // J. Gastroenterol Hepatol. 2005. - Vol. 20. -№ 11.-P. 1667- 1673.

180. Biochemical studies in peritoneal fluid from patients with acute pancreatitis. Relationship to etiology / M. A. Dubick et al. // Digest, dis. sci. -1987.-Vol. 32. -№ 3. P. 305-312.

181. Booker M. L., La Morte W. W. Biliary phospholipases in the prairie dog model cholesterol cholelithiasis. // Hepatology. 1994. - Vol. 19. - № 3. - P. 743-749.

182. Bouchier J. A. D., Cooperband S. R. Kodsi B. M. Mucous substanes and viscosity of normal and pathological human bile // Gastroenterology. 1965. -Vol. 49,-№4.-P. 343-353.

183. Bouchier J. A. D., Cooperband S. R. The characteristics of "white bile". // Gastroenterology. -1965. Vol. 49. - P. 354-359.

184. Brederlau J., Roewer N., Wunder C. Cholestasis and liver dysfunction in critical care patients // Anaesthesist. 2008. - Vol. 57. - № 12. - P. 1172-1182.

185. CA-125: A potential tumor marker for gallbladder cancer / A. Chaube et al. 11 J. surg. oncol. 2006. - Vol. 93. - № 8. - P. 665-669.

186. Calvo-Romero J. M. Lima-Rodriguez E. M. Spontaneous bacterial peritonitis with a very high luekocyte count in ascetic fluid.// J. gastroenterol. hepatol. 2005. - Vol. 20 - № 3. - P. 493.

187. Cardenas R., Estanol P. V., Galicia M. A. Pigment cholelithiasis induced by vitamin A and its prevention butylated hydroxytoluene // Archives of medical research. 1996. - Vol. 27. - P. 71-75.

188. Caruntu F. A., Benea L. Spontaneous bacterial peritonitis: pathogenesis, diagnosis, treatment // J. Gastrointestin. liver, dis. 2006. - Vol. 15. -№ 1. - P. 51-56.

189. Casafont F., Lopez-Arias M. J., Crespo J. Ascitis quilosa en pacientes cirroticos y no cirroticos. // Gastroenterol, hepatol. -1997. Vol. 20. - № 6. - P. 291294.

190. Ceftriaxone choledocholithiasis / F. M. Robertson et al. // Padiatrics. -1996.-Vol. 98,-Iss. l.-P. 133-135.

191. Cetta F. Bacterial and pathogenesis of gallstones // Gastroenterology. -1995. Vol. 109. - № 6. - P. 2050-2052.

192. Cetta F. M. Bile infection documented as initial event in the pathogenesis of brown pigment biliary stones // Hepatology. 1986. - Vol. 6. - № 3. - P. 482^189.

193. Cetta F. M. The role of bacteria in pigment gallstone disease // Ann. surg. 1991. - Vol. 213. - № 4. - P. 315-326.

194. Cholesterol crystallization in human gallbladder bile: relation to gallstone number, bile composition and apolipoprotein E4 isoform / K.J. Van Erpecum et al. // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - № 6. - P. 1508-1516.

195. Chylous ascites following laparoscopic adrenalectomy: case report and literature review / G. Joanny et al. // Arch. ital. urol. androl. 2010. - Vol. 82. -№ 3. - P. 186-188.

196. Clinical review of tuberculous peritonitis in 39 patients in Diyarbakir, Turkey I A. C. Tanriculu et al. // J. gastroenterol. hepatol. 2005. - Vol. 20. - № 6. -P. 906-909.

197. Clos R. J., Fiqueroa E. O. Ascitis pancreatica y derrame pleural // Rev. fac. cien. med. univ. nac. Cordoba. 1992. - Vol. 50. - № 2. P. 27-30.

198. Cobb C. J., Floyd W. Usefulness of bile cytology in the diagnostic management of patients with biliary tract obstruction // Acta, cytol. 1985. - Vol. 29.-№2.-P. 93-100.

199. Colelithiasis and choledocholitiasis after sequential cytarabine and asparaginase / C. Sandoval et al. // J. pediatr. haematol. oncol. 2003. - Vol. 25. - №8.-P. 637-639.

200. Combination of hemofiltration and peritoneal dialysis in the treatment of severe acute pancreatitis / C. Yang et al. // Pancreas. 2010. - Vol. 39. - № 1. - P. 16 -19.

201. Connolly H. E. Cytology and fluid analysis of the acute abdomen.// Clin. tech. small, anim. pract. 2003. - Vol. 18. - № 1. - P. 39 - 44.

202. Continuous flow peritoneal dialysis: current perspectives/ R. Amerling et al. // Contrib. nephrol. 2003. - Vol. 140. - P. 294 - 304.

203. Correlation of serum and ascitic IL-12 levels with second look laparotomy results and diseas progression in advanced epithelial ovarian cancer patients / N. Bozkurt et al. // Int. j. gynecol. cancer. - 2006. - Vol. 16. - № 1. - P. 83 -86.

204. Critical care of the patient with acute pancreatitis / W. R. Hasibeder et al. // Anaest. intensive care. 2009. - Vol.37. - № 2. - P. 190 - 206.

205. Crocker C. L. Rapid determination of urea nitrogen in serum or plasma without deproteinization. // Amer. j. med. technol. 1976. - Vol. 33. - P. 361 -365.

206. Davis D .J. Disk electrophoresis II Method and application human serum proteins.// Ann. New-York acad sci. - 1964. - Vol. 121. - № 2. - P. 404 -427.

207. Deconjugation of bilirubin accelerates coprepicitation of cholesterol, fetti acids and mucin in human bile in vitro study / H. Higashijima et al. // J. gastroenterol. - 1996. - Vol. 31. - № 6. - P. 828-835.

208. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo guidelines / Y. Kimura et al. // J. hepatobiliary pancreat. surg. 2007. - Vol. 14. - № 1. - P. 15-26.

209. Diagnostic usefulness of carbohydrate antigen 125 in cancerous and noncancerous peritoneal effusions / T. Kemer et al. // Tohoku j. exp. med. - 2005. -Vol. 205.-№ l.-P. 11-18.

210. Diagnostic value of adenosine desaminase izoenzymes in ascitic fluid / E. Fernandez et al. // Am. j. gastroenterol. -1999. Vol. 94. - № 12. - P. 3658-3660.

211. Diagnostic value of uric acid to differentiate transudates and exudates / K. Uzun et al. 11 Clin. ehem. lab. med. 2000. - Vol. 38. - № 7. - P. 661-665.

212. Dissanaike S., GriswoldJ. A., Halldorsson A. Isolated chyle duct injury in blunt trauma. // Am. surg. 2006. - Vol. 72. - № 2. - P. 116-117.

213. Duan R. D. Nilsson A. Purification of a newly identified alkaline sphingomyelinase in human bile and affects of bile salts and phosphatidylcholine on enzyme activity. // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - № 4. - P. 823-830.

214. Dugemier T., Laterre P. F., Reynaert M. S. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from pathophysiology to therapy // Acta, gastroenterol. Belg. 2000. -Vol. 63. -№ 3. - P. 264-268.

215. Early detection of anastomotic leaks afner colorectal surgery by measuring endotoxin in the drainage fluid / W. Junger et al. // Hepato-gastroen-terology. 1996. - Vol. 43. - Iss. 1. P. 1523-1529.

216. Effect of glutamine and bile acid on hepatocyte apoptosis after bile duct ligation in the rat / S.M. Sheen-Chen et al. // World j. surg. 2004. - Vol. 28. -№ 5.-P. 457-460.

217. Effects of ceftriaxone sodium on in vitro gallbladder contractility in quinea pigs IM. Arpacik etal. //J. surg. res. 2004. - Vol. 122. -№ 2. - P. 157-161.

218. Ekwcani C. N. Chylous ascites, tuberculosis and HIV/AIDS: a case report. West. // Afr. j. med. 2002. - Vol. 21. - P. 170-172.

219. Elta G. H. Sphincter of Oddi dysfunction and bile duct microlithiasis in acute idiopathic pancreatitis // World j. gastroenterol. 2008. - Vol. 14. - № 7. -P. 1023-1026.

220. England R. W., Grathwohl K. IV., Powell G. E. Constrictive pericarditis presenting as chylous ascites // J. clin. gastroenterol. 2002. - Vol. 35. - P. 104-105.

221. Eosinophilic ascites in a patient with toxocara canis infection. A case report / O. Chira et al. // Rom. j. gastroenterol. 2005. - Vol. 14. - № 4. - P. 397-400.

222. Evidence for intestinal oxidative stress in obstructive jaundice-induced gut barrier dysfunction in rat / Assimakopoulos S.F. et al.// Acta physiol Scand. 2004. - Vol. 180.-№2.-P. 177-185.

223. Extrapulmonary tuberculosisinfection manifested as peritoneal fluid eosinophilia in a continuous ambulatory peritoneal dialysis patient / S.C. Hsu et al. // Nephrol, dial, transplant. 2000. - Vol. 15. - № 2. - P. 284-285.

224. Filik L., Unal S. Clinical and laboratory features of spontaneous bacterial peritonitis // East afr. med. j. 2004. - Vol. 81. - № 9. - P. 474-479.

225. Frequence of infection I cholelithiasis / I. Sattar et al. // J. coll. physicians surg. pak. 2007. - Vol. 17. - № 1. - P. 48-50.

226. Friedman L .S. Surgery in the patient with liver disease.// Trans. Am. clin. climatol. Assoc. 2010. - Vol.121. - P. 192-204.

227. Frossard J. L., Hadenque A., Pastor C. M. New serum markers for the detection of severe pancreatitis in humans // Amer. j. resp. crit. care med. 2001. -Vol. 164.-P. 162-170.

228. Fujisawa T., Mori M. Influence of various bile eon beta-glucuronidase activity of intestinal bacteria. // Lett. appl. microbiol. 1997. - Vol. 25. - № 2. - P. 9597.

229. Godfrey Ph. P., Coleman R. Output of protein and enzymes in rat bile // Biochem. soc. trans. -1981,- Vol. 9. № 1. - P. 156.

230. Granulocytic elastase in assessment of severity of acute pancreatitis / V. Gross et al. // Dig. dis. sci. 1990. - Vol. 35. - P. 97-105.

231. Gunning K. Hepatic failure 11 Anaesthesia and intensive care medicine. -2008. Vol. 10. - № 3. - P. 124-126.

232. Hayashi M. Relationship between metaplastic changes and occurrence of endocrine cells. Lysozyme and lactoferrin in cronic cholecystitis // J. juzen. med. soc. 1989. - Vol. 98. - № 5. - P. 978-979.

233. Hemadynamic effects of intravenous injection of peritoneal exudates in experimental acute pancreatitis / J. Pillgram Larsen et al. // Scand. j. gastroenterol. 1986. - Vol. 21. - № 9. - P. 1111-1114.

234. Hepatic bile versus gallbladder bile: a comparision protein and lipid concentration and composition in cholesterol gallstone patents / Y. C. Keulemans et al. //Hepatology. 1998. -Vol. 28.-№ l.-P. 11-16.

235. High concentracions of the CA 125, CA - 19-9 and CA - 15-3 in the peritoneal fluid between patients with and without endometriosis / I. M. Matalliotacis et al. // Arch, gynecol. obstet. - 2005. - Vol. 271. - № 1. - P. 40-45.

236. Ho K. J. Biliary electrolytes and enzymes in patients with and without gallstones // Digestive disease and sciences. 1996. - Vol. 41. - Iss. 12. -P. 24092416.

237. Human biliary (3-glucuronidase; Correlation of its activity with deconjugation of bilirubin in the bile / K. J. Ho et al. // Europ. j. clin. invest. -1986. Vol. 16. - № 5. - P. 361-367.

238. Human fasciolosis presenting with choledocholitiasis / H. Yilmaz et al. // Saudi. med.j.-2004.-Vol. 25.-№ 11.-P. 1732-1733.

239. Imaging of the complications of laparoscopic cholecystectomy / D. Lohan et al. // Eur. radiol. 2004. - Vol. 15. - № 10. - P. 152-162.

240. Immunocytochemical panel for distinguishing between carcinoma and reactive mesothelial cells in body cavity fluids / E. Politi et al. // Diagn. cytopathol. 2005. -Vol. 32.-№3.-P. 151-153.

241. Increased activity of lysosomal enzymes in the peritoneal fluid of patients with gynecologic cancers and inflammatory disease / N. G. Beratis et al. // J. cancer, res. clin. oncol. 2005 - Vol. 131. - № 6. - P. 371-376.

242. Infected and noninfected ascites in pediatric patients / S. M. Vieira et al. // J. pediatr. gastroenterol. nutr. 2005. - Vol. 40. - № 3. - P. 289-294.

243. Interaction of bovine gallbladder mucin and calcium bindig protein: effects on calcium phosphate precipitation / N. M. Adfal et al. // Gastroenterology.- Vol. 109. № 5. - P. 1661-1672.

244. Izuishi K, Masaki T., Suzuki Y. High concentration of lactic dehydrogenase in small volumes of ascites // J. gastrointestin. liver, dis. 2010. -Vol. 19. № l.-P. 105-106.

245. Juvonen T. Pathogenesis of gallstones // Scand J Gastroenterol. 1994.- 1994. Vol. 29. - № 7. - P. 577 - 582.

246. Kamani P. M. Does Paracentesis Treatment of Ascites Increase the Risk of Spontaneous Bacterial Peritonitis in Cirrhosis of Liver? // Bombay hospital journal. 2008. - Vol. 50. - № 1. - P. 86-87.

247. Keller H., Muller-Beissenhirtz M., Neuman E. Eine Methode zur Ammoniakbestimmung im Capillarblut // Klin. Wschr. 1967. - Vol. 45. - P. 314— 319.

248. Kim Y. S. Ascites, hepatorenal syndrome and spontaneous bacterial peritonitis in patients with portal hypertension // Korean j. gastroenterol. 2010. -Vol. 56.-№3.-P. 168-185.

249. Krenke R., Korczynski P. Use of pleural fluid levels of adenosine deaminase and interferon gamma in the diagnosis of tuberculous pleuritis // Curr. opin. pulm. med.-2010.-Vol. 16.-№4.-P. 367-375.

250. Lasson A., Balldin G., Ohlson K. Leukocyte elastase al-proteinase inhibitor complexes may diagnose pancreatic abscesses early // Scand. j. gastroenterol. 1986. - Vol. 21. -№ 2. - P. 221-224.

251. Lasson A., Laurell A.B., Ohlsson K. Correlation among complement activation, protease inhibitors and clinical in acute pancreatitis in man. // Scand. j. gasroenterol. 1985. - Vol. 20. - № 3. - P. 335-345.

252. Lata J., Stiburek O., Kopacova M. Spontaneous bacterial peritonitis: A severe complication of liver cirrhosis. // World j. gastroenterol. 2009. - Vol. 15. -№44.-P. 5505-5510.

253. Lenhart D. K., Balthazar E. J. MDCT of acute mild (nonnecrotizing) pancreatitis: abdominal complications and fate of fluid collections // AJR Am. J. Roentgenol. 2008. - Vol. 190. - № 3. - P. 643 - 649.

254. Leung W., Wong F. Medical management of ascites // Expert, opin. pharmacother. 2011. - Vol. 10. - № 2. - P. 234-241.

255. Local and systemic zymogen activation in human acute pancreatitis / J. Mayar et al. 11 Digestion. 2000. - Vol. 62. - № 2-3. - P. 164-170.

256. Lymphocyte subsets and cytokines in fluid of decompensated cirrhotic patients with and without spontaneous ascites infection / M. Kiyici et al. // J. gastroenterol. hepatol. 2006. - Vol. 21. - № 6. - P. 963-969.

257. Makela A., Kuusi T. Serum phospholipase A2, amylase, lipase and urinary amylase activities in relation to the severity of acute pancreatitis // Eur. j. surg. 1997. - Vol. 163. - P. 915-922.

258. Mazaki T., Ishii Y., Takayama T. Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis // The British journal of surgery. -2006. Vol. 93. - № 6. - P. 674-684.

259. Mechanism and role of trypsinogen activation in acute pancreatitis. / J. Mayer et al. // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 29. - № 46. - P. 2757-2763.

260. Microheterogeneity of transthyretin in serum and ascetic fluid of ovarian cancer patients / B. Gericke et al. // Cancer. 2005. - Vol. 17. - № 5. - P. 133.

261. Multple organ dysfunction associated wiht severe acute pancreatitis / K. I. Halonen et al. // Crit. care med. 2004. - Vol. 30. - P. 1274-1279.

262. Non Hodgkin lymphoma with high adenosine desaminase levels mimicking peritoneal tuberculosis: an unusual presentation / M. Buyukberger et al. // Luek. lemphoma. - 2006 - Vol. 47. - № 3. - P. 565-568.

263. Ohlsson K. Acute pancreatitis. Biochemical, pathophysiological and therapeutics aspects // Acta gastoenterol. 1988.-Vol. 51.-№ l.-P. 3-12.

264. Opisthorchiasis associated biliary stones: light and scanning electron microscopic study / B. Sciba et al. // World j. gastroenterol. - 2004. - Vol. 10. -№22.-P. 3318-3321.

265. Orlando R., Lirussi F. Bile leakade and resultant bile peritonitis during or after diagnostic laparoscopi: an unpredictable event // Endoscopy. 2004. -Vol. 36.-№ 12.-P. 1115-1118.

266. Ornstein L. Disk electrophoresis I. Beckround and theory // Ann. New-York Acad. sci. - 1964.-Vol. 121.-№2.-P. 321-349.

267. Pai C. G., Suvarna D., Bhat G. Endoscopic treatment as first-line therapy for pancreatic ascites and pleural effusion // J. gastroenterol. hepatol. -2009. Vol. 24. - № 7. - P. 1198-1202.

268. Percutaneous cholecystostomy for the treatment of acute cholecystitis in the critically ill and elderly / J. C. Li et al. // Hong Kong med. j. 2004. - Vol. 10.-№6.-P. 389-393.

269. Perejaslov A., Chooklin S., Bihalskyy I. Implication of interleukin 18 and intercellular adhesion molecule (ICAM)-l in acute pancreatitis // Hepatogastroenterology. 2008. - Vol. 55. - № 86-87. - P. 1806-1813.

270. Peritoneal absorption of pancreatic enzymes in induced acute pancreatitis in dogs / Y. Sugimoto et al. // J. gastroenterol. hepatol. 1990. - Vol. 5. - № 5. - P. 493^98.

271. Peritoneal cytokines as early markers of peritonitis following surgery for colorectal carcinoma: a prospective study. / T. Yamamoto et al. // Cytokine. -2011.-Vol. 53.- №2. -P. 239-242.

272. Peritoneal fluid interleukin 6 in woman with chronic pelvic pain / A. Rapkin et al. // Fértil. Steril. - 2000. - Vol. 74. - № 2. - P. 325 - 328.

273. Peritoneal lavage in abdominal sepsis. A controlled clinical study / M. Schein et al. // Arch. surg. 1990. - Vol. 125. - № 9. - P. 1132-1135.

274. Peritoneal transport characteristics and dwelling time significantly impact ghrelin clearance in peritoneal dialysis patients / C.C. Chang et al. // Nephrol, dial, transplant. 2007. - Vol. 22. - № 1. - P. 224-228.

275. Peritoneal tuberculosis in the Fes University Hospital (Morocco). Report of 123 cases / M. El Abkari et al. // Gastroenterol. clin. biol. 2006. -Vol. 30. -№ 3. - P. 377-381.

276. Pezzilli R., Cappelletti O., Barakat B. Serum C-reactive protein in acute biliary pancreatitis. Is it a reliable marker for the early assessment of the disease? // Ital. j. gastroenterol. hepatol. 1997. - Vol. 29. - P. 554-557.

277. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis I J. J De Waele et al. // Acta. chir. Belg. 2000. - Vol. 100. - № 1. - P. 6-20.

278. Prediction of peritoneal fluid pancreatic amylase to histophatological change and prognosis of acute experimental necrotic pancreatitis of monkey / Z Yang, et al. // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yan Xue Bao 2000. - Vol. 22. - № 1. -P. 75-78.

279. Prevalence and risk factors for gallstone desaese / G. Salimans et al. // Surg, laparosc. endose, percutan, tech. 2004. - Vol. 14. - № 5. - P. 250-253.

280. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis / A. Takala /et al. // Brit. j. surg. -2001. Vol. 88. - P. 222-227.

281. Prophylactic antibiotics cannot prevent endoscopic retrograde cholangiopancreato induced cholangitis: a meta - analysis / Y. Bai et al. // Pancreas. - 2009. - Vol. 38.- №2. -P. 126-130.

282. Proteinases and inhibitors in plasma and peritoneal exudates in acute pancreatitis / P. Wendt et al. // Hepatogastroenter. 1984. - Vol. 31. - № 6. - P. 277281.

283. Rana S.V., Babu S.G., Kocchar R. Usefulness of ascitic fluid cholesterol as a marked for malignant ascites // Med. sci. monit. 2005. - Vol. 11. -№ 3. - P. 136-142.

284. Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis with leukocyte esterase reagent strips in a European and in a American center / T. Sapey et al. // J. gastroenterol. hepatol. 2005. -Vol. 20. - № 2. - P. 187-192.

285. Rapid increase of bile salt secretion is associated with duct injury after human liver transplantation / E. Geuken et al. // J. hepatol. 2004. - Vol. 41. - № 6. -P.1017-1025.

286. Rapid measurement of procalcitionin as prognostic factor of acute pancreatitis I J. Franguet et al. // Basel S. Karger A. G. 2002. - P. 101-102.

287. Rector W.G. Spontaneous chylous ascites of cirrhosis // J. clin. gastroenterol. 1984. - Vol. 6. - P. 369-372.

288. Rege R. V., Prystowsky J.B. Inflammatory properties of bile from dogs with pigment gallstone // Amer. j. of surgery. 1996. - Vol. 171. - № 1. - P. 197-201.

289. Reuben A. Bile formation: Sites and mechanisms // Hepatology. 1984. -Vol. 4,-№5.-P. 15-24.

290. Reuben A. Biliary proteins // Hepatology. 1984. - Vol. 4. - № 5. - P. 46-50.

291. Riggio O., Angeloni S. Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacterial peritonitis // World j. gastroenterol. 2009. -Vol. 15.-№31.-P. 3845-3850.

292. Risk factors for acute suppurative cholangitis caused by bile duct stones / T. Tsujino et al. // Eur. j. gastroenterol. hepatol. 2007. - Vol. 19. - № 7. - P. 585-588.

293. Risk factors for anastomosis leakage after resection of rectal cancer / E. C. Rullier et al. // Br. surg. 1998. - Vol. 85. - P. 355-358.

294. Rochling F. A., Zetterman R. K. Management of ascites // Drugs. 2009. -Vol. 69.-№ 13.-P. 1739-1760.

295. Role of laparoscopy in the diagnosis of low serum ascites albumin gradient / N. H. Luck et al. // J. pak. med. assoc. 2007. - Vol. 57. - № 1. - P. 3334.

296. Rogers K. L., Date R. S., Ward J. B. Biochemical investigation is no substitute for clinical examination / JOP. 2008. - Vol. 9. - № 2. - P. 209 - 211.

297. SaifM. W. DIC secondary to acute pancreatitis // Clin. Lab. Haematol. 2005. - Vol. 27. - № 4. - P. 278 - 282.

298. Saulez M. N., Cerba C. K., Tornquist S. J. The diagnostic and prognostic value of alkaline phosphatase activity in serum and peritoneal fluid from horses with acute colic. // J. vet. med. 2004. - Vol. 18. - № 4. - P. 564567.

299. Schneider A., Singer M. V. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie: Was ist notwendig? // Swiss, surg. 2000. - Vol. 6. - № 5. - P. 205-210.

300. Schutte K., Malferthainer P. Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitits // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008. -Vol. 22. -№ l.-P. 75-90.

301. Sevinc A., Sari R., Fadillioglu E. The utility of lactate dehydrogenase isoenzyme paqttertn in the diagnostic elvaluation of malignant and nonmalignant ascites // J. natl. med. assoc. 2005. - Vol. 97. - № 1. - P. 79-84.

302. Serum interleukin 15 level is useful predictor of the complications and mortality in severe acute pancreatitis / T. Ueda et el. // Surgery. - 2007. -Vol. 143. -№ 3.-P. 319-326.

303. Sha H., Ma Q., Jha R. K. Trypsin is the culprit of multiple organ injury with severe acute pancreatitis // Med hypotheses. 2009. -Vol. 72. - № 2. - P. 180-182.

304. Sharma M. P., Bhatia V. Abdominal tuberculosis // Indian j. med. res. -2004. Vol. 120. - № 4. - P. 305-315.

305. Significance of serum and peritoneal fluid lactate dehydrogenase levels in ovarian cancer / N. Boran et al. // Gynecol, obstet. invest. 2000. - Vol. 49. -№ 4. - P. 272-274.

306. Simptoms before and after laparoscopic cholecystectomy for gallstones / M. Lublin et al. // Am. surg. 2004. - Vol. 70. - № 10. - P. 863-866.

307. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis / Armengol-Carrasco M. et al. // Dig. surg. 1999. - Vol. 16. -№2.-P. 125-129.

308. Spontaneous bacterial peritonitis in cirrotic patients: Is prophylactic propranolol therapy beneficial? / E. Cholongitas et al. // J. gastroenterol. hepatol. -2006.-Vol. 21.-№3.-P. 581-587.

309. Spontaneous bacterial peritonitis in patients with decompensated liver cirrhosis based on bacteriological and biochemical results / A. Wojtacha et al. // Przegl. epidemiol. 2004. - Vol. 58. - № 4. - P. 597-607.

310. Spontaneous bacterial peritonitis in the patients with liver cirrosis / P. Jarcuska et al. // Klin, mikrobiol. infec. lek. 2004. - Vol. 10. - № 6. - P. 265-270.

311. Spontaneous cryptococcal peritonitis in patients with liver cirrhosis / W. B. Park et al. // Am. j. med. 2006. - Vol. 119. - № 2. - P. 169-171.

312. Spontaneous perforation of common bile duct with eosinophilia in an 18-month old girl: A case report and review of literature / M. H. Iemaneh et al. // Med. sci. monit. - 2006. - Vol. 12. - № 4. - P. 31-33.

313. Strauss E., Caly W. R. Spontaneous bacterial peritonitis: a therapeutic apdate // Expert, rev. anti. infect, ther. 2006. - Vol. 4. - № 2. - P. 249-260.

314. Tagesson C., Norrby S., Sjodahl R. The prerequisites for local lysolecithin formation in the human gallbladder. II Studies on the positional specificity of the phospholipase A activity // Scand. j. gastroenterol. 1978. - Vol. 13. -№4. p. 417^22.

315. Takeyama Y. Indication for and efficiency of peritoneal lavage in severe acute pancreatitis // Nippon. Rinsho. 2004. - Vol. 62. - № 11. - P. 2087-2097.

316. Tarn A. C., Lapworth R. Biochemical analysis of ascitic (peritoneal) fluid: what should we measure? 11 Ann. clin. biochem. 2010. - Vol. 47. - № 5. -P. 397-^07.

317. Taylor E., Wong C. The optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild gallstone pancreatitis // Am. surg. 2004. - Vol. 70. - № 11. - P. 971-975.

318. The adjuvant effect of peritoneal fluid in experimental peritonitis. Mechanism and clinical implications / D. L. Dunn et al. // Ann. surg. 1999. - P. 37^13.

319. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis / B. Rau et al. // Intensive care med. 2000. - Vol. 26. - P. 159-164.

320. The lethal toxicity of pancreatic ascites fluid in severe acute necrotizing pancreatitis / M. Sugimoto et al. // Hepatogastroenterology. 2006. - Vol. 69. -№ 3. - P. 442-226.

321. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis / B. Rau et al. // Gut. 1997. - Vol. 41. -P. 832-840.

322. The role of the pancreatic enzymes in the pathogenesis of cholelithiasis / P. Peveretos et al. // Mt. Sinai j. med. 1988. - Vol. 55. - № 5. - P. 369-373.

323. Tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 in human choledochal bile A S.J. Lee et al. // Yonsei med. j. 2000. Vol. 41. - № 1. -P. 119-122.

324. Tompkins R.K. Hayashi R.M. Investigations into the reduction of pepsin activity by bile // Amer. j. surg. 1974. - Vol. 128. - № 5. - P. 633-637.

325. Total ascitic fluid leukocyte count for reliable exclusion of spontaneous bacterial peritonitis in patiens with ascites / B. C. Link et al. // Eur. j. gastroenterol. hepatol. 2006. - Vol. 18. - № 2. - P. 181-186.

326. Total discrimination of peritonei malignant ascites from cirrhosis and hepatocarcinoma associated ascitis by assays of cholesterol and lactate dehydrogenase / G. Castaldo et al. // Clin. chem. - 1994. - Vol. 40. - № 3. - P. 478^483.

327. Trotman B.W. Pigment gallstone disease // Gastroenterol, clin. North. Am. -1991. -Vol. 20. № 1. - P. 111-126.

328. Trypsin stimulates production of cytokines from peritoneal macrophages in vitro and in vivo / A. H. Lundberg et al. // Pancreas. 2000. - Vol. 21. - № 1. -P. 41-51.

329. Tuberculosis peritonitis: an always present disease. About 4 new cases / & Robaday et al. // Rev. med. interne. 2005. - Vol. 26. - № 9. - P. 738-743.

330. Tuberculous encapsulating peritonitis. About 18 cases /1. B. Mohamed et al. // Tunis med. 2005. - Vol. 83. - № 11. - P. 694-700.

331. Use of a new simplified assey for phospholipase A2 to measure bacterial enzyme levels / M. R. Limb et al. // Clin. chim. acta. 1990. - Vol. 189.- № 1. P. 39^16.

332. Usefulnes of reagent strip for the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis / D. K. Kim et al. // Euprean. j. hepatol. 2005. - Vol. 11. - № 3. - P. 243249.

333. Usefulness of urine strip test in the rapid diagnosis of spontaneous bacterial / Y. Kim do et al. // Liver, int. 2005. -Vol. 25. - № 6. - P. 1197-1201.

334. Value of adenosine desaminase astimation in the diagnosis of tuberculous ascites / M. Dwivedi et al. // Am. j. gastroenterol. 1990. - Vol. 95.- № 9. P. 1123-1125.

335. Value of C-reactive piotein level in the detection of necrosis in acute pancreatitis / Alfonso V. et al. // Gastroenterol. hepatol. 2003. - Vol. 26. - P. 288293.3 /

336. Van Erpecum K.J. Cholesterol gallstone formation: more that a biliary lipid defect? // J. Lab. Clin. Med. - 2004. - Vol. 144. - № 3. - P. 121-123.

337. Van Erpecum K.J., Carey M.C. Apolipoprotein E4: Another risk factor for cholesterol gallstone formation? // Gastroenterology. 1996. - Vol. 111.- Iss. 6. - P. 1764-1767.

338. Wehham P. R., Price C., Sammons H. y-Glutamyltransferases isoenzymes in human bile // J. clin. pathol. 1978. - Vol. 31. - № 7. - P. 666-670.

339. Wenham P. R., Horn D. B., Smith A. F. y-Glutamyltransferases in bile and sera from patients with extrahepatic biliary obstruction.// Clin. chim. acta. -1981.-Vol. 112.-№ l.-P. 113-122.

340. Wood J. R. Stamford J. F. Prostaglandins in chronic cholecyctitis // Prostaglandins. 1977. -№ 13. - P. 97-106.

341. Yamasaki S., Miyoshi Y., Komi Y. Immunohistochemical studies on enterokinase production cells in the biliary tract // Japn. j. surg. 1991. - Vol. 21. - № 6. - P. 600-605.

342. Yildirim B., Sari R., Isci N. Patients with spontaneous bacterial peritonitis, and malignant and cirrhotic ascites // J. natl. med. assoc. 2005. - Vol. 97.-№2.-P. 276-280.

343. Zhang X.P., Wang L., Zhou Y.F. The pathogenic mechanism of severe acute pancreatitis complicated with renal injury: a review of current knowledge // Dig. dis. sci. 2008,- Vol. 53. - № 2. - P. 297-306.

344. Zhu A.-.J., Shi J.-S., Sun X.-J. Organ failure associadet wiht severe acute pancreatitis // World j. gastroenterol. 2003. - Vol. 9. - № 11. - P. 2570-2573.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Автореферат диссертации по медицине на тему Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Оглавление диссертации Соснин, Дмитрий Юрьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Соснин, Дмитрий Юрьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Новые подходы в лабораторной диагностике при хирургических заболеваниях органов брюшной полости"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Соснин, Дмитрий Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций