Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые подходы в хирургии печени и желчного пузыря

На правах рукописи

Сало Вадим Николаевич

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

ТОМСК-2004

Работа выполнена в ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Альперович Борис Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич

доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (г. Москва).

Защита диссертации состоится « » 2004 г. в _

час. на заседании диссертационного совета Д 208.096.il при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан « » С^Ас /ыг&ЧС^уРЛ 2004 года.

Ученый секретарь с .

диссертационного совета Суханова Г.А.

2005-4 12374

яб^щ

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время во всех развитых странах мира усиливается интерес ученых и врачей - практиков к печени и к наиболее часто встречающимся её заболеваниям, которые уносят ежегодно миллионы жизней на Земле. Гепатологи России постепенно включаются в этот чрезвычайно интенсивный и динамичный процесс. Основные проблемы гепатологии в настоящее время носят комплексный характер [Вишневский В.А. и соавт.,1995; Альперович Б.И., 1997; Журавлёв В.А.,2001; A.B. Вабишевич A.B. и соавт.,2002].

Резекции печени при очаговых поражениях ее (опухолях, паразитарных поражениях, кистах) и травмах являются операциями выбора. Однако существуют проблемы, связанные как с техникой оперирования, остановкой паренхиматозного кровотечения и желчеистечения из мелких билиарных протоков ложа желчного пузыря после его удаления его, а так же на поверхности резецированной печени, так и с проблемой рецидива заболеваний при очаговых и паразитарных поражениях печени. Вмешательства на печени не могут быть выполнены надежно и безопасно без достаточного гемо- и холестаза из ткани органа. При неадекватности последних развиваются грозные осложнения, такие как кровотечение, обусловленное обильным кровоснабжением и рыхлостью паренхимы печени, развитием и образованием желчных свищей после операции. Выполняя операции при паразитарных заболеваниях, хирурги- гепатологи стремятся помимо полного удаления паразитарной ткани, выполнения адекватного гемо- и холестаза добиться радикальности операции, для этого используются различные физические методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [Гальперин Э.И., 1991; Шапкин B.C., 1991; Мерзликин Н.В., 1991; Вишневский В.А., 1995; Рудаков В.А.,1995; Булынин В.И.,1997; Adson М.А., 2000; Журавлёв В.А., 2001; Прохоров Д.Г., 2001; Pistorius G.A., 2001; Korpan N.N.,2001; Ferster К., 2001; Альперович Б.И., 2002]. Кроме того, за последние го;

ырвсдтодмш^лвкяях с очаговыми БИБЛИОТЕКА I

2-zfc.m

4 »

t

заболеваниями печени заметно увеличилось, что в значительной мере связано с использованием более совершенных методов диагностики и, прежде всего ультразвуковых исследований (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). С появлением новых диагностических методов стало возможным не только установление нозологической формы заболевания, но и определение точного топического диагноза, связи образования с сосудисто-секреторными элементами печени, выявление микроциркуляторных расстройств, оценка функциональной способности непораженных отделов ,

печени как до операции, так и после выполнения вмешательства [Полуэктов В.Л. и соавт.,1993; Гальперин Э.И. и соавт., 1995; Альперович Б.И., 1997, 2000; Авдеев C.B., 2003]. По мнению авторов, дальнейшее совершенствование способов диагностики ведет к улучшению результатов хирургического лечения и дает возможность хирургам выполнить операцию с наименьшим риском для пациента.

Окончательно не решен вопрос о показаниях и противопоказаниях к резекции при различных очаговых заболеваниях печени. Подход к нему у разных школ и специализированных центров не однозначный [Журавлев В.А., 1986; Федоров В.Д., 1995; Вишневский В.А., 1995]. По мнению В.А. Журавлева (1986), анатомический способ резекции печени является лучшей профилактикой специфических осложнений и дает возможность выполнения операции по визуально видимым бессосудистым зонам. Недостатки этих операций связаны со сложностью выполнения и необходимостью удаления i

непораженных отделов печени в пределах зоны ишемии, что влечет за собой более частое присутствие в послеоперационном периоде печеночной I

недостаточности, более высокий операционный риск и летальность. Все это сдерживает широкое использование данных способов операции в практической медицине.

В лучших гепатологических центрах страны резектабельность при злокачественных опухолях не превышает 5-10%, а при

альвеококкозе печени - 15-20% [Альперович Б.И.,1986, Журавлев В.А., 1986;

till . .> ' j

»« -«ЯГ со

Федоров В.Д.,1995; Вишневский В.А., 1995]. По мнению авторов, 80 — 95 % больных с этой патологией радикально не оперируются.

Несмотря на имеющиеся многообразие хирургических методов оперативного лечения больных с гемангиомами, злокачественными поражениями печени, эхинококкозом, альвеококкозом данная проблема окончательно не решена. Высокий процент рецидивов заболевания (2,454%), высокий послеоперационный койко-день, а также значительное количество осложнений побуждают исследователей к поиску наиболее эффективных способов оперативного лечения [Петровский Б.В. и соавт., 1985; Гилевич М.Ю. и соавт., 1990; Вишневский В.А. и соавт. 2000; Альперович Б.И. и соав. 2003].

Внедрение достижений научно-технического прогресса в медицину привело к появлению новых методов лечения очаговых заболеваний печени, одним из которых является криохирургический. Низкотемпературные воздействия на биологические ткани изучались в эксперименте многими отечественными и зарубежными исследователями. Одним из направлений этих исследований стала разработка высокоэффективных систем низкотемпературного воздействия на ткань печени. Все это позволило расширить показания для использования различных способов криодеструкции в медицинской практике. Использующиеся в настоящее время способы криохирургического лечения имеют свои преимущества и недостатки. Поэтому существует необходимость в дальнейшем совершенствовании этих способов и разработке неинвазивных систем криохирургического воздействия.

Мало изучены вопросы наблюдения за больными в послеоперационном периоде, а исследование функции печени сводится к исследованию только некоторых биохимических показателей и оценке степени регенерации печеночной ткани [Веронский Г.И., 1983; Журавлев B.A.,i986; Вишневский В .А., 1995].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выяснить роль и место криохирургических операций и бесконтактной коагуляции в хирургии очаговых поражений печени и заболеваний желчного пузыря. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать конструкцию криовибродеструктора и криохирургического инструмента для применения их при операциях на печени из традиционного и лапароскопического доступов.

2. Разработать электрохирургическое устройство и определить в эксперименте оптимальные возможности и характеристики его для бесконтактной коагуляции раневой поверхности.

3. Изучить изменения, происходящие в печени у экспериментальных животных и в клинике у больных под действием низких температур и бесконтактной коагуляции.

4. Изучить и обосновать различные виды оперативных вмешательств при очаговых поражениях печени с использованием низких температур и бесконтактной коагуляции у больных с заболеваниями желчного пузыря.

5. Исследовать функциональное состояние печени больных до и после выполнения операций с использованием низких температур и бесконтактной коагуляции.

6. Выяснить преимущества предложенных способов операций перед традиционными.

7. Оценить результаты операций с использованием низких температур и бесконтактной коагуляции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На анализе самого большого в мировой литературе клинического материала обоснованы критерии хирургического лечения очаговых поражений печени и заболеваний желчного пузыря с использованием криотехники и бесконтактной коагуляции. Впервые разработан и внедрён в клиническую практику криохирургический инструмент, позволяющий выполнять криодеструкцию при

лапароскопических операциях у больных с очаговыми поражениями печени (патент на изобретение РФ № 2189795 « Криохирургический инструмент», от 27 сентября 2002г).

Впервые разработана техника и усовершенствованы виды операций у больных с заболеванием желчного пузыря и очаговыми поражениями печени с использованием радиочастотной, бесконтактной коагуляции, обоснована целесообразность использования устройства «Электропульс С-350-РЧ» (патент на изобретение РФ № 2145818 « Электрохирургическое устройство», от 27 февраля 2000). Получено четыре рационализаторских предложения.

Разработан и внедрён в клиническую практику криовибродеструктор для традиционной хирургии, устройство для разрушения биологических тканей, в котором кроме низкотемпературного воздействия, реализована возможность воздействия вибрации наконечника инструмента, позволяющая предупреждать налипание биологических тканей и усиливать криоповреждающий эффект.

При экспериментальных исследованиях доказано, что в основе низкотемпературного разрушающего воздействия на ткань печени является процесс разрушения в ультраструктуре печеночных клеток и клеток синусоидов, в которых происходит образование кристаллов льда различного размера и появляются полости в цитоплазме клетки, не содержащих структурных элементов гепатоцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате применения бесконтактной коагуляции и низких температур значительно снизилось количество послеоперационных осложнений, уменьшился послеоперационный койко-день, что обусловлено меньшей ожоговой травмой поверхности печени, снижением интраоперационного крово и желчеистечения. Предложена методика лапароскопического лечения кист печени с использованием лапароскопического криодеструктора и

электрохирургического устройства «Электропульс С-350 РЧ», что позволяют рекомендовать этот метод к внедрению в широкую практику. Клинически доказана эффективность, надежность и безопасность способа обработки ложа желчного пузыря у больных описторхозом во время ЛХЭ при помощи аппарата для высокочастотной «бесконтактной» электрокоагуляции «Электропульс С-350 РЧ». Определены особенности предоперационной подготовки, течения послеоперационного периода, меры профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Методом выбора оперативного вмешательства при очаговых заболеваниях печени следует считать резекции печени в сочетании с криохирургическими вмешательствами.

2. Использование криоультразвукового скальпеля позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 1,42 раза за счет снижения паренхиматозного кровотечения и улучшает визуализацию сосудисто-трубчатых структур по линии резекции.

3. Криодеструкция линии резекции при очаговых поражениях печени предотвращает развитие рецидивов и способствует радикальности вмешательства.

4. Использование бесконтактной коагуляции позволяет проводить оперативные вмешательства на печени с максимальной остановкой паренхиматозного кровотечения.

5. Применение бесконтактной коагуляции по линии резекции печени, для обработки ложа желчного пузыря при лапароскопических холецистэктомиях и лапароскопическом удалении кист не вызывает грубых изменений со стороны печеночной паренхимы.

6. Предложенные криохирургический инструмент и криовибродеструктор повышают эффект локального криохирургического воздействия, снижают

травматичность вмешательства, сокращают сроки лечения в стационаре и период нетрудоспособности.

7. Предложенное электрохирургическое устройство «Электропульс С-350 РЧ» позволяет производить рассечение тканей со скоростью, не отличающейся от таковой при использовании обычного скальпеля; обладает автоматической подстройкой уровня мощности в процессе резания, что обеспечивает расширение функциональных возможностей инструмента при работе на различных видах ткани при наименьшей травматизации их; способствует остановке паренхиматозного кровотечения из мелких кровеносных сосудов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику работы Томского гепатологического центра МЗ РФ, двух хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска. Подана заявка на изобретение №2001102810/14 - Свидетельство о приоритете от 30.01.01: «Способ гемо- и холестаза при операциях на печени». Получены патенты РФ на изобретение РФ № 2145818 « Электрохирургическое устройство», от 27 февраля 2000; патент РФ № 2189795 « Криохирургический инструмент», от 27 сентября 2002г. Выводы и рекомендации, вытекающие из проведённого исследования, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Сиб.ГМУ для подготовки студентов, врачей-интернов и ординаторов..

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Казахстанской научно-практической конференции «Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека» в г. Шымкенте 27-28 мая 1998года; на первой конференции хирургов и гинекологов г. Томска «Лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости» г. Томск, 1999; на VII международной научно-практической конференции «Современная техника и

технологии» 26 февраля-2 марта 2001г. г. Томск; на Международной научной конференции «Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии», посвященной 110-летию со дня открытия К.Н.Виноградовым сибирской двуустки у человека г. Томск, 2001; на Международном симпозиуме по криохирургии 7-8 июня 2001г. в Санкт-Петербурге; на Пленуме Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии Барнаул, 2002; в г. Санкт-Петербурге на конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ 16-18 мая 2002 г.; в г. Северске на VI научно-практической конференции хирургов федерального управления «Медбиоэкстрем» 3-5 июля 2002 г.; на II конгрессе хирургов Казахстана 1719 сентября 2003г. в г. Алматы; на втором конгрессе Международной ассоциации по криохирургии 11-12 сентября 2003г. в г. Лондоне; на XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ 1517 сентября 2004 года г. Омск в виде доклада и стендовой публикации.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 45 печатных работ, в том числе 17 в центральной печати, 1 в зарубежной печати, опубликована монография в соавторстве, которые отражают основные положения диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на .. Т. т. страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (3 главы), 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована

таблицами и ^^ рисунком. Указатель литературы включаеТ^^источник, в том числе ''^^'отечественных и/^^ - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Материалы и методы экспериментальных исследований

В качестве экспериментальной модели нами выбраны 46 беспородных собак обоего пола и 19 белых крыс.

и

Исследование носит комплексный характер и поэтому заключается в изучении двух видов энергии, используемой в хирургии печени:

-применение низких температур:

а) криодеструкция

б) криорезекция;

г

-применение радиочастотного хирургического скальпеля.

Лабораторные методы. Биохимический анализ крови (общий белок, фракции, холестерин, билирубин, АсАТ, АлАТ, сулемовая и тимоловая пробы, глюкоза крови) производился с использованием методик, указанных в "клиническом разделе". ' Морфологическое исследование ткани печени производили после забора и фиксации фрагмента ткани в 10 % растворе формалина, обезвоживания в спиртах и заливки в парафин с окрашиванием срезов гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Обзорная светооптическая микроскопия выполнялась с использованием светового микроскопа МБИ-15 с толщиной срезов 5-7 мкм при увеличении 120-180.

Ткань печени для электронно-микроскопических исследований фиксировали 2,5 % раствором глютаральдегида с последующей фиксацией четырехокисью осмия или 1 % раствором осмиевой кислоты на фосфатном буфере в течение 2-4 часов. Затем заливали в эпоксидные смолы «Эпон-812». Ультратонкие срезы изготавливали на ультрамикротоме КВ-8800, контрастировали уранилацетатом свинца и исследовали в электронном » микроскопе JEM-7C фирмы Jeol (Япония) при увеличении 3000-14000.

Выполнение экспериментальных операций, выведение животных из эксперимента производили под наркозом в соответствии с положением о «Правилах проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.77г.).

2. Материалы и методы клинических исследований

Клиническая часть работы выполнена в клинике хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского медицинского университета и Томского зонального гепатологического центра МЗ РФ на базе хирургического отделения городской больницы № 3 г. Томска (научный руководитель проф. Б.И. Альперович). Она основана на результате обследования и лечения 570 больных с очаговыми поражениями печени, находившихся на лечении за период с 1969 по 2002г., с эхинококкозом, альвеококкозом, доброкачественными образованиями печени (гемангиомами, гепатомами, кистами), злокачественными поражениями печени. Больным выполнялись традиционные операции и с использованием низких температур.

Виды оперативных вмешательств

Рис. 1. Виды оперативных вмешательств, у больных с очаговыми поражениями печени (1- традиционные операции; 2- с использованием низких температур.

Из 570 операций 279 больных оперировано с использованием криохирургической техники, что составило 49%, 291 больной оперирован традиционными методами 51% (Рис. 1.). 16 больных оперированы лапароскопически с использованием бесконтактной коагуляции. Кроме того, для сравнения анализирована контрольная группа пациентов, оперированных традиционными, общепринятыми методиками без использования низких температур и электрокоагуляторов.

Оперированы больные в возрасте от 15 до 78 лет.

Количество криоолвраций по мозоологическим формам

) |р1 Ш2 ОЗ Р4 «5 Об ■ 7 |

Рис. 2. Количество криоопераций по нозологическим формам.

(1- гемангиома; 2- рак печени; 3- аденома; 4- эхинококкоз; 5- альвеококкоз;

6- кисты; 7- абсцессы печени).

Объем и характер оперативного вмешательства определялся точностью и объективностью полученной диагностической информации, которая позволяла судить о распространении патологического процесса. При выполнении работы использовалась программа обследования больных, которая включала три группы исследования: 1) общеклинические - опрос, осмотр, физикальное обследование; 2) лабораторные методы, включая гистологическое исследование биопсийного и операционного материалов; 3) специальные (лучевые, инструментальные). к Исследование больных с поражениями печени осуществляли

общепринятыми методами. Большое значение придавалось, прежде всего, проживанию в эндемических местностях, наличию в анамнезе травм,

»

перенесенных заболеваний, профессиональных вредностей. При опросе больных выявляли жалобы на боли, их локализацию и характер иррадиации, а так же тошноту, чувство тяжести и расгшрания в брюшной полости. Объективное исследование включало в себя осмотр кожных покровов и слизистых, пальпацию и перкуссию, благодаря которым можно судить об увеличении размеров печени, наличии патологического очага в органе, его

форме, консистенции и болезненности. Помимо обычных методов пальпации осуществляли исследование больного стоя, лежа на спине и на боку, сочетая пальпацию с глубокими дыхательными экскурсиями передней брюшной стенки, помогающими определить принадлежность образования к печени при движении её вверх и вниз. Размеры печени определялись по ординатам М.Г.Курлова. Из лабораторных методов, кроме клинического анализа крови и мочи, учитывали наличие эозинофилии и ускорение СОЭ, исследования кала на яйца глистов, изучались биохимические, функциональные пробы крови, в частности индикаторы цитолитического (АсАТ, АсАТ) синдрома фотоколориметрическим динитрофенилгидразиновым методом по Райтману-Френкелю (1957) при нормальных величинах АлАТ- 0,1-0,5 ммоль/ч-л, АсАТ-0,1-0,7 ммоль/ч-л; гепатодепрессивного (фибриноген, протромбиновый индекс) по общепринятым методикам [Хазанов А.И., 1988,1997] (в норме эти величины составляют: фибриноген- 2,5-4,5 г/л, ПТИ- 85-103 %); мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба); холестатического (билирубин и его фракций) унифицированным диазометодом по Йендрашику, Клегорну, Грофу, нормальные величины их составляют: общий билирубин- 8,5-20,5 мкмоль/л и до 5,1 мкмоль/л- прямой; диспротеинемического синдрома (изучали общий белок и его фракции биуретовой унифицированной реакцией, в норме сыворотка содержит 65-85 г/л общего белка); гликемического синдрома (изучалась глюкоза крови титрометрическим методом Хагедорна-Йенсена, а так же при помощи аппарата «Экзан-I» для автоматического определения глюкозы крови). Оптическая плотность растворов во всех этих исследованиях определялась на спектрофотометре « BECMAN » модель DU-7 (США). Изменения функциональных проб печени неспецифичны из- за большой компенсаторной способности печеночной ткани, обеспечивающей поддержание физиологических норм, в то время как структурные изменения могут охватывать значительную часть печени. Отрицательное значение этих проб не исключает очагового поражения органа, а характеризует состояние

печеночной паренхимы, её функциональные способности и степень компенсации организма. У больных с паразитарными поражениями печени использовали реакцию с эхинококковым антигеном, предложенную Tomaso Casoni в 1911 году.

Инструментальные методы исследования представляют наибольшую ценность в диагностике заболеваний печени. Применяемые для этих целей ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия (СГ) отличаются своей информативностью и специфичностью, которые во многом зависят от применяемого оборудования, разрешающей способности его и от субъективного фактора. Для уточнения локализации патологического очага в печени, определения изменений контуров печени, а .так же наличия очагов обызвествления в толще её, уровней жидкости в проекции органа применяли рентгенологическое исследование, которое дополнялось пневмоперитонеумом с целью исключения либо подтверждения заинтересованности соседних с печенью органов, однако у тяжелых больных во избежания травмы и разрыва кисты, в частности эхинококковой, следует воздержаться от его выполнения. Обследование проводили на аппаратах «РУМ-20» (СССР), «UNDISTAT» (Югославия), «TUR-800», «TOSHIBA» (Япония). R-логические методы дополняли ангиографией печени с контрастированием венозной и артериальной системы на ангиоскопе 3D фирмы «SIEMENS», используя стандартную методику катетеризации магистральных сосудов по Сельдингеру, с компьютерной обработкой данных «Digitron 3VAC».

Среди радионуклидных методов исследования части наших больных проводилось радиоизотопное сканирование с применением радиоиндикаторов: Au-198, Fe-199, Tc-99m. Наиболее часто использовался Бенгальский розовый, радиоактивное золото. Препарат с активностью 10-30 мк вводился внутривенно с последующим выполнением исследования в Зх проекциях: передней, боковой и задней, что позволяет детально исследовать ткань печени. Для очаговых поражений печени на скенограммах характерно

снижение либо отсутствие накопления радиоколлоида в соответствующих участках органа. Разрешительная способность радионуклидных методов начинается с 2 см и более (Альперович Б.И., Ганнота В.Л., 1989; Алиев М.А., Ордабеков С.О., 1996) и эффективность метода составляет 72,4% Однако, по мнению этих авторов, методики с использованием радиофармпрепаратов не позволяют в полной мере проводить дифференциальный диагноз объемных образований печени и целесообразны в комплексе с другими методами исследования.

Из неинвазивных методов в клинике с 1985 года для визуализации очаговых образований печени и заболеваний желчного пузыря используется метод ультразвукового сканирования печени (или ультрасонография), позволяющая с высокой точностью установить размер, локализацию очагового процесса в печени и взаимоотношение с соседними органами. Этот метод следует признать скрининг-методом. Доступность и дешевизна этого исследования сочетается с высокой информативностью и специфичностью.

Ультразвуковая диагностика основана на свойстве ультразвука отражаться на границе сред, обладающих различными акустическими плотностями, а также по разному поглощаться этими средами. Больные обследованы на аппарате « ALOKA» SSD-256 ( Япония) с рабочей частотой излучения 3,5 МГц и размером зонда 96мм; в клинике также используются аппараты «COMBISON» С-320-5 и «TOSHIBA» Sonolayer, SSA-270A (Япония). Отражение ультразвука на границе двух сред визуализируется в серошкальном изображении исследуемого органа в реальном масштабе времени. Исследование проводили натощак, при необходимости с очищенным кишечником, осмотр проводили на спине, на левом и правом боку, при необходимости - стоя. Ультрасонография позволяет не только четко распознать поражение, но и оценить его внутреннюю структуру: разрешающая способность метода от 0,5-1,0 см. Регистрация изображения осуществлялась с помощью термопринтера «Mitsubishi».

Из инструментальных методов исследования больных мы также использовали компьютерную томографию на аппарате «SOMATON-3» фирмы «Siemens» (Германия). С его помощью, возможно проводить аксилиарные срезы от 2 до 8 мм, время получения томограмм- 4 секунды. При необходимости возможно применить методику «усиления» изображения внутривенным введением контрастного вещества, например верографина 76 % в количестве от 40 до 60 мл. Эффективность метода составила 100%.

С целью более детального обследования больных им помимо вышеперечисленных методов, применялись фиброгастроскопия, колоноскопия аппаратами «OLYMPUS» (Япония), ректороманоскопия для исключения первичного поражения желудочно-кишечного тракта, а также для косвенного суждения о распространении патологического процесса за пределы печени и для исключения либо подтверждения сопутствующей патологии у пациента.

Гистологическое исследование операционного и биопсийного материалов проводилось после фиксации в 10% растворе формалина с последующим окрашиванием срезов гематоксилином и эозином. Микроскопия проводилась на световом микроскопе МБИ-15 на срезах 5-7 мкм при увеличении 120-180, микрофотографии производились при увеличении х 100-х 200 раз.

Статистическая обработка полученных результатов. Полученные в результате экспериментальных и клинических исследований данные были объединены и фиксированы в базах данных таблиц Excel 7,0, систем управления базами данных dBaseIII+ и Fox Pro адаптированных к операционной системе Windows 98. Графики и диаграммы, иллюстрирующие текстовую часть работы, построены с помощью программы Excel 7,0 из стандартного пакета Windows 98. Рисунки и схемы созданы при помощи программы Corel Draw 8. Рисунки были импортированы в текст при помощи сканера Genius ColorPage-HR6 и пакета программ. Этапы хирургических вмешательств в клинике и в эксперименте фиксировались при помощи

цифрового фотоаппарата 01ympus-C-740 Ultra Zoom и импортировались в текстовые документы Word при помощи системы связывания и внедрения объектов OLE-2 после их предварительного редактирования в среде программ Adobe Photoshop 7.0. и Corel Draw 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение влияния низких температур на ткань печени выполнялось на собаках обоего пола путём выяснения изменений, происходящих в печени при криодеструкции и криорезекции ткани её.

Криохирургические резекции выполняли криоультразвуковым скальпелем КРУС-0,1, разработанным на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ и инженерами СФТИ (авторы Б.И. Альперович, JI.M. Парамонова, Г.И. Тюльков, В.И. Соловьев, А.И. Парамонов).

Криодеструкцию'печени осуществляли при помощи криохирургического инструмента. Источником низких температур служил жидкий азот (Т°-195,8° С), который поступал из питающего резервуара (сосуд Дьюара) в рабочую часть инструментов под избыточным давлением в 1,5 атм. Отработанная газожидкостная смесь выводилась из инструментов по трубопроводу отвода и сбрасывалась наружу. Выход криохирургических инструментов в рабочий диапазон составил 5-8 минут. Процесс выхода инструментов на рабочий режим носит циклический характер В момент прохождения парожидкостной смеси через деструктирующую часть она покрывается инеем, а при достижении температуры до - 195,8°С на поверхности последней происходит ожижение атмосферных газов, в результате чего появляется плёнка жидкого воздуха на криодеструктирующей части инструмента, что служит критерием выхода инструментов на рабочий режим. В криоультразвуковом скальпеле включается источник ультразвуковых колебаний, а в криовибродеструкторе после выхода инструмента на рабочий криохирургический режим подключается устройство вибрации.

Характеристики криоинструментов, использованных при экспериментальных и клинических операциях

Вид инструмента крионаконечн ика Амплитуда Частота колебаний

Криоультразвуковой -130°-170° С 35 мкм 22±1,6 кГц

скальпель

Криохирургический -160°С - -

инструмент

Криовибродеструктор -170" С - 50Гц

Криоультразвуковое рассечение ткани печени производится режущей частью инструмента под действием ультразвуковых колебаний, а наличие низкотемпературного обушка приводит к криогемостатическому эффекту низких температур. При операции осуществляется перекрытие зон ультразвукового и холодового воздействия, что препятствовало прилипанию инструмента к ткани печени, образованию ледяной корки. Происходит гемостаз из паренхимы печени, а так же из сосудов до 1,5 мм в диаметре, позволяющий визуализаровать трубчатые элементы по линии резекции и проводить окончательную остановку кровотечения путём лигирования их.

Преимущества криоультразвуковых резекций перед обычными резекциями изучались на 22 собаках путем изучения величины кровопотери во время этих операций гравиметрическим методом, как наиболее простом и достаточно точном при операциях, не связанных' с большой величиной кровопотери и непродолжительных по времени.

Величина кровопотери при криоультразвуковых и резекциях обычным

скальпелем в эксперименте

Показатели Вид скальпеля

Простой КРУС-0,1

Количество опытов 13 22

Величина кровопотери в мл (М±м) 16,10±1,44 12,77±0,58

Разница кровопотери М±т Простой скальпель. -КРУС-0,1 3,33±0,86

Достоверность р<0,05

Таким образом, выполнение криоультразвуковых резекций позволяет достоверно (р<0,05) снизить кровопотерю в 1,26 раза по сравнению с резекцией печени простым скальпелем. Это достигается криогемостазом паренхимы печени по линии рассечения, лучшей визуализацией сосудисто-трубчатых структур печени по линии резекции, что в дальнейшем позволяет лигировать их. Кроме того, в своей работе изучали функциональное состояние печени в ответ на низкотемпературное воздействие путем исследования биохимических показателей крови (белок, билирубин, трансаминазы, глюкоза крови). Забор крови проводили из бедренной вены собак, до операции, сразу после операции, на 7 и 14 сутки, в сравнении с показателями до операции.

Таблица 3

Количество исследований биохимических показателей у экспериментальных

животных

Биохимические показатели Количество исследований и сроки изучения их.

До опер. После оп. 7 сутки 14 сутки

Билирубин (мкмоль/л) 9 9 9 8

АсАТ; 9 9 9 8

АлАТ(ммоль/ч-л)

Белок (г/л) 9 9 9 8

Глюкоза ммоль/л 9 9 9 8

Таблица 4

Динамика биохимических констант после низкотемпературного воздействия

Биохимические показатели Сроки изучения биохимических показателей крови

До операции После операции 7 сутки 14 сутки

Билирубин М±м Р 19,22±1,11 23,43±1,68 >0,5 24,57±0,13 <0,01 20,21 ±0,18 >0,5

АсАТ М±м Р 1,60±0,07 3,10±0,17 <0,001 2,05±0,34 >0,2 2,74±0,16 <0,001

АсАТ М±м Р 0,92±0,08 1,66*0,08 <0,001 4,51±0,30 <0,001 4,59±0,26 <0,001

Белок крови М±м Р 66,8±0,36 64,74±0,23 <0,001 63,05±0,39 <0,001 64,77±0,31 <0,01

Глюкоза крови М±м Р 5,11 ±0,06 6,04 ±0,06 <0,001 6,23 ±0,15 <0,001 5,31 ±0,14 >0,2

Примечание: М- средняя арифметическая данных; м± погрешность средней; р-степень достоверности.

После операции отмечалось повышение цифр общего билирубина до 23,43±1,68 мкмоль/л, с постепенным снижением их к 14 суткам. Со стороны трансаминаз АсАТ и АлАТ после операции имелось повышение обеих фракций по отношению к дооперационных показателей. Высокие цифры оставались к 14 суткам, хотя имелась тенденция к их снижению соответственно 2,74±0,16 ммоль/ч л и 4,59±0,26 ммоль/ч-л. На гликогенез применение криоультразвуковой резекции также имеет влияние в виде повышения его до 6,04 ±0,06 ммоль/л против 5,11 ±0,06 ммоль/л до операции

) %

с нормализацией к 14 суткам до 5,31 ±0,14 ммоль/л.. Белково-синтетическая функция печени после операции имеет тенденцию к снижению до цифр 64,74±0,23 г/л после операции, с увеличением его 14 суткам до 64,77±0,31 г/л., но не достигал дооперационных значений.

Таким образом, после криоультразвуковых операций на печени у экспериментальных животных отмечаются функциональные нарушения в паренхиме печени в ближайшие дни после операции, с тенденцией к их снижению на 14 сутки по сравнению с исходными данными.

Изучение изменений, происходящих в печени под действием низких температур, исследовали путём электронной и световой микроскопической картины биопсийного материала после криодеструкции криохирургическим инструментом.

После криовоздействия криохирургическим инструментом в течение 5 минут последний удалялся и визуально оценивалась зона криодеструкции. После оттаивания она имела более тёмный цвет, отличный от окружающей очаг ткани печени. Он несколько выбухал над капсулой печени. На 3 сутки после операции в месте криовоздействия ткань печени имела более тёмную окраску, чем интактн^. .кань печени. К зоне воздействия прилежал сальник. В дальнейшем, к 14 суткам, очаг криодеструкции уплотнялся и практически не выступал над тканью печени, имел беловатую, мозаичную окраску и уменьшался в размерах. Определялся умеренный спаечный процесс с участием сальника, который легко отделялся от ткани печени. Через 40 дней после операции макроскопически зона операции практически неотличима от окружающей ткани, имеет вид звездчатого рубца размерами от 0,1 мм до 0,3 мм, несколько втянутого в ткань печени.

При морфологическом исследовании на 3 сутки цитоплазма имеет гранулярный вид, с нечёткими межклеточными границами и сморщиванием клеток и явлениями дистрофии. Видны участки кровоизлияний. Капсула печени отёчна, с лейкоцитарной инфильтрацией. На 5 сутки глиссонова капсула разрушена с кровоизлияниями, коллагеновые волокна разволокнены.

В паренхиме выявлена деструкция сосудов всех калибров, при этом за счёт разрушения крупных ветвей воротной вены и формирования крупных разрывов печеночной ткани. На 14 сутки в этой зоне отмечен некроз гепатоцитов, в которых выявлены очаги разрушения клеточной мембраны, явления отёка цитоплазмы, скопление детрита, далее зоны криодеструкции ядра гепатоцитов мелкие в некоторых полях двуядерные. К 40 суткам микроскопически в зоне криодеструкции на месте разрушенных гепатоцитов, лейкоцитарной инфильтрации имеются участки соединительной ткани с появлением сосудисто-протоковых образований и гепатоциты с мелкими ядрами и просветленной цитоплазмой.

При электронно-микроскопическом исследовании клеток печени в месте воздействия криодеструктора отмечались резкие нарушения в ультраструктуре печеночных клеток и клеток синусоидов. Отмечалось образование кристаллов различного размера и формы, в цитоплазме клетки обнаружено появление полостей, не содержащих структурных элементов. В ткани печени через 3, 5 и 14 дней отмечались некрозы гепатоцитов, которые выражались в появлении разрушенных ядер, имелись участки разрушения оболочки ядра, оно приобретало неправильную форму.

При электронно-микроскопическом исследовании через 40 дней в зоне операции отмечалось образование зрелой соединительной ткани.

Таким образом, криовоздействие на ткань печени приводит к нарушению в ультраструктуре печеночных клеток и клеток синусоидов, происходит образование кристаллов льда различного размера, появляются полости в цитоплазме клетки, не содержащих структурных элементов гепатоцитов. Кроме механического повреждения происходит стаз и тромбоз с выпадением фибрина. Блок сосудистого русла приводит к ишемии в очаге криодеструкции с формированием ишемического очага воспаления.

Полученные данные и легли в основу клинического применения метода криодеструкции.

Изучение работы электрохирургического устройства. Устройство вырабатывает затухающие синусоидальные колебания с амплитудой 2.5- 5 кУ , частотой 440 кГц, с частотой повторения 20-60 кГц, что обеспечивает коагуляцию, без непосредственного контакта электрода и ткани. Блок формирования импульса аппарата вырабатывает импульс 11=1.1мкс, который через усилитель, где усиливается до напряжения источника питания, которое определяется регулятором блока управления в зависимости от выбранного уровня воздействия, поступает на вход блока трансформатора, в котором преобразуется в синусоидальную вспышку £=440 кГц, и поступает в блок электродов. После включения источника питания ток высокой частоты от генератора поступает на пассивный и режущий электроды, последним вскрывалась брюшная полость верхне-срединным доступом. В рану выводилась правая доля печени и производилось рассечение печеночной ткани-в режимах режущего напряжения от 120±2В до 210±2В. Необходимая величина тока устанавливалась при помощи регулятора блока управления Возрастающее в результате испарения жидкости давление разрывает оболочки клеток. Происходит смещение величины сопротивления ткани в сторону его увеличения. Продвижение режущего электрода нарушает контакт электрода с тканью. На режущую часть происходит налипание продуктов карбонизации, что требует увеличения напряжения инструмента в сторону увеличения. Макроскопически в зоне резекции печени отмечается плотный, чёрного цвета струп, при пальпации которого отмечалось кровотечение из зоны резекции. Характеристики подаваемых колебаний составили 2,5 Ку, частотой 320 кГц. Включение в процессе эксперимента компаратора с заданным уровнем сигнала через блок гальванической развязки приводит к тому, что разрез ткани проводится по типу «писчего пера» (при характеристиках затухающих синусоидальных колебаний с амплитудой 2,5-5 Ку, частотой 440 кГц и с частотой повторения 20-60 кГц). При данном виде воздействия край печени был ровный, светлый, кровоточивости не наблюдалось.

При резекции хирургическим скальпелем зона резекции была неровной, обильно кровоточила по всей поверхности. При гистологическом исследовании препаратов отмечалось, что по краю разреза, выполненного обычным скальпелем, наблюдаются разрушенные гепатоциты. Край разреза неровный. Зона повреждения распространяется на толщину 2-3 гепатоцитов. На глубину 3-5 гепатоцитов клетки характеризуются обедненной гликогеном цитоплазмой Признаки жировой и белковой дистрофии отсутствуют, как нет и признаков воспаления. Для остановки кровотечения в месте операции потребовалось выполнить электрокоагуляцию линии резекции. Этих операций выполнено 11 (5-при помощи аппарата «ЭХВЧ 500» и б- « Электропульс С-350 РЧ »). При применении обычной электрокоагуляции аппаратом «ЭХВЧ 500» зона некроза распространялась на глубину 0,2-0,4 мм, достигая в отдельных местах 400 микрон. Глубже наблюдались поля повреждения гепатоцитов. При использовании предлагаемого электрохирургического скальпеля « Электропульс С-350 РЧ» по линии разреза печени наблюдалась зона некроза глубиной 0,1-0,15 мм без повреждения глубоких слоев. Деструкция гепатоцитов далее зоны некроза не распространялась.

Таким образом, при применении аппарата «Электропульс-С-350РЧ» наблюдается меньшая механическая травматизация ткани печени и оптимальными режимами работы являются затухающие синусоидальные колебания с амплитудой 2,5-5 Kv, частотой 440 кГц и с частотой повторения 20-60 кГц.

Клинические исследования I. Криохирургическое лечение доброкачественных опухолей печени

В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ за последние 20 лет оперативному лечению подверглось 105 больных с гемангиомами печени и 19 с аденомами. Гемангиомы встретились у 76 (72,4%) женщин и 29 (27,6 %) мужчин. Из оперированных больных по поводу аденом мужчин было 9(47,3%), женщин 10(52,6%).

При морфологическом исследовании удаленных гемангиом в 103 (98,09%) случаях гемангиомы имели кавернозный тип строения и только в 2 случаях капиллярный- (1,9%). У подавляющего большинства больных (91 человек-86,6%) гемангиомы локализовались в одной анатомической половине органа, в обеих половинах органа сосудистые опухоли были отмечены у 14 больных, причем у 5 из них отмечено гемангиоматозное поражение всего органа, что составляет 4,8% оперированных больных. Из наиболее доступных, информативных и недорогих методов диагностики очаговых заболеваний печени было ультразвуковое сканирование печени, которое применяется в клинике с 1985 года. При сравнении различных методов диагностики данная методика эффективна в 100 % случаев, чувствительность метода в зависимости от размера образования составляет 94 %. Столь же информативен метод компьютерной томографии, который позволяет со 100 % эффективностью поставить и верифицировать диагноз. Радиоизотопное сканирование- метод недостаточно специфичный и позволяет выявить лишь наличие очага в печени.

В клинике при доброкачественных опухолях печени выполняются следующие виды операций с использованием низких температур:

- криорезекция;

- обычная резекция с криодеструкцией культи печени;

- прошивание, питающего гемангиому сосуда с криодеструкцией образования;

- изолированная криодеструкция гемангиом в обеих половинах печени ;

- лапароскопическая криодеструкция гемангиомы.

При гемангиомах с применением криотехники выполнено 72 операции с одним летальным исходом. При аденомах печени выполнено 7 операций, после которых все больные поправились.

Криохирургические операции при доброкачественных опухолях печени

Вид криохирургического вмешательства Количество Умерло

геман гномы аденомы геман гиомы аденомы

Криорезекция 20 4 1 -

Резекция+криодеструкция культи печени 40 3

Резекция+криодеструкция опухоли противоположной половины печени 4

Криодеструкция 7 - -

Лапароскопическая криодеструкция 1

Всего: 72 7 1 -

Применение криохирургической техники при доброкачественных опухолях возможно в следующих вариантах:

1. Криорезекции с использованием криоультразвукового либо криовиброскальпеля. Применение данных инструментов позволяет снизить операционную кровопотерю за счёт паренхиматозного кровотечения на 25%, лучше визуализировать сосудисто-протоковые образования по линии резекции, предупредить развитие рецидивов заболевания в случае вынужденного оставления в труднодоступных местах фрагментов опухоли, являющихся предпосылками для развития рецидива.

2. Криодеструкция по линии обычной резекции или в случае локализации образования в обеих долях, когда возможно выполнение резекции обеих долей с криодеструкцией зоны вмешательства. При варианте локализации большой доброкачественной опухоли в одной половине и мелкой в другой применима операция резекция одной половины печени с криодеструкцией линии резекции и изолированная криодеструкция мелких образований в другой половине органа. Данная операция может быть дополнена предварительным прошиванием мелких образований для создания локальной

ишемии, что усиливает эффект криодеструкции и позволяет избежать необходимости расширения объема оперативного вмешательства. Это обусловлено тем, что под действием низких температур происходят некробиотические изменения в ткани гемангиомы, имеет место гемолиз содержащихся в сосудистых полостях эритроцитов, разволокнение и фрагментация соединительно-тканных волокон с распадом на бесструктурные глыбчатые структуры с последующим асептическим некрозом и образованием соединительной ткани.

Кроме того, развитие малоинвазивных оперативных методов вмешательств и создание достаточно мощных криохирургических инструментов позволяют выполнять лапароскопическую криодеструкцию гемангиом печени с минимальной операционной травмой и хорошим косметическим эффектом. П. Криохирургическое лечение злокачественных опухолей печени.

В Томском гепатологическом центре на лечении находилось 58 больных по поводу рака печени, как первичного, так и метастатического. Эти больные оперированы, однако выполнить операцию представилось возможным только 34 пациентам, что составило 58,62% от числа этих больных. У всех оперированных больных использовались низкие температуры в том или ином виде реализации.

Таблица 6

Криохирургические операции при раке печени

Виды оперативного вмешательства Количество операций Умерл

Криорезекция 9 1

Резекции+ криодеструкция культи печени 17 1

Криодеструкции 8 2

Всего: 34 4

По половому составу оперированных пациентов было мужчин- 34; женщин-24. Среди больных, которым выполнялись те или иные оперативные вмешательства в 27 (46,55%) случаях имелось поражение правой половины печени, в 9 (15,51%) случаях имелось поражение левой доли печени, у 22

(37,93%) больных билатеральное поражение органа. Техника резекций, применяемая в клинике, разработана профессором Б.И. Альперовичем и заключается в том, что по линии предполагаемого рассечения ткани печени накладываются блоковидные швы. Затем производится резекция печени криоскальпелем. Рассечение ткани печени происходит со скоростью рассечения её обычным скальпелем. При этом за счёт перекрытия зон ультразвукового и низкотемпературного воздействия происходит остановка паренхиматозного кровотечения и из сосудов до 1,5 мм. Это снижает интраоперационную кровопотерю и позволяет визуализировать сосудисто-протоковые образования в плоскости резекции с последующим лигированием. Таких операций выполнено 9 с одним летальным исходом. Для большего радикализма операций по линии резекции выполняется криодеструкция после обычных резекций. Эти операции выполнены 17 больным с одним летальным исходом. Изолированная криодеструкция опухоли выполнялась у 8 больных с иноперабельными формами поражения.

Интраоперационная летальность при резекциях печени по поводу рака равна 0%, в то время как сообщаемая летальность во время резекций печени - от 1,8% до 60%. В послеоперационном периоде после криохирургических операций умерло 4 больных, что определило госпитальную летальность - 11,7%, по данным ряда авторов госпитальная летальность колеблется от 8 до 66% [Альперович Б.И.,1986, Журавлев В.А., 1986; Федоров В.Д., 1995; Вишневский В.А., 1995].

Таким образом, основным методом лечения злокачественных опухолей печени является хирургический. Операция выбора- резекция печени. Применение криоскальпеля позволяет во время операции снизить интраоперционную кровопотерю, а применение криовоздействия способствует повышению радикальности вмешательства. Отсюда показанием к применению криохирургических методов могут служить опухоли большой распространенности и сомнительной резектабельности, а так же рецидивные опухоли печени. Криохирургические операции при

опухолевом поражении печени являются перспективными и заслуживающими внимания.

Ш. Диагностика и криохирургическое лечение непаразитарных и описторхозных кист печени В Томском гепатологическом центре оперативному лечению по поводу непаразитарных кист печени и кист на фоне описторхозной инвазии оперативному лечению подвергнуто 72 больных: 9 (12,5%) мужчин и 63: (87,5%) женщины, средний возраст больных составил 48,6±2,2 года. Из всех оперированных больных в 29 случаях произведены различные виды вмешательств при помощи традиционных методов и 43 с использованием криохирургических и малоинвазивных методик включающих 10 лапароскопических иссечений кист с деэпителизацией оригинальным криохирургическим инструментом (патент: РФ 2189795) и бесконтактной электрокоагуляцией.

Таблица 7

Криохирургические операции при кистах печени

Виды оперативного вмешательства Количество операций Умерло

Криорезекция 10 -

Резекции+ криодеструкдия культи печени 2 -

Криодеструкция стенки кисты 21 2

Лапароскопическая электрокоаг+криодестр. 10 -

Всего: 43 2(4,6%)

При кистах печени с использованием криохирургической техники считаем

возможным выполнение следующих криохирургических вмешательств:

-криорезекции печени с использованием криоультразвукового либо криовиброскальпеля;

- обычная резекция печени с криодеструкцией культи печени;

- иссечение стенок кисты с криодеструкцией остающейся стенки кисты;

- лапароскопическое электрохирургическое иссечение стенок кисты с

крио- и электродеструкцией остающихся стенок.

Криохирургические операции при кистах печени преследуют цель снижение интраоперационной кровопотери при криорезекциях и разрушение остающейся части оболочки кисты для предупреждения рецидивов и осложнений в послеоперационном периоде. У больных, которым выполнялись традиционные операции в 8 случаях наблюдались осложнения в виде образования остаточной полости у трёх больных, в пяти случаях у пациентов развился плеврит. Развитие этих осложнений увеличило сроки послеоперационного нахождения больных в стационаре до 35,8±1,3 дней. В то время как при выполнении малоинвазивных методик среднее пребывание составило 15,2±0,5 дня.

Лапароскопическая криодеструкция является эффективным методом лечения кист печени, позволяющим не только добиться снижения уровня послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больного в стационаре, предотвратить развитие рецидивов. Выполнение лапароскопических операций значительно снижает количество койко-дней нахождения больного в стационаре. Обладает косметическим эффектом, хорошо переносится больными. Преимущества криохирургических операций по сравнению с традиционными очевидны: простота, безболезненность, отсутствие кровотечений, высокая точность и отсутствие заметной общей реакции.

IV. Криохирургическое лечение паразитарных заболеваний печени а) криохирургические операции при эхинококкозе печени

В Томском гепатологическом центре было оперировано 105 больных с эхинококкозом печени. Из них женщин было 62, мужчин 43. Возраст больных колебался от 18 до 65 и в среднем составил 41,5±1,3 года. Из них погибло 5 пациентов, что составило 4,76%. С применением криохирургических технологий осуществлено 39 операций, традиционными методами 66.

Криохирургические операции при эхинококкозе печени

Виды оперативного вмешательства Количество операций Умерло

Криорезекция 9 -

Резекция печени+криодестр.культи 1 -

Эхинококкотомия закр.+криодестр 26 2

Эхинококкотомия откр.+криодестр+марсуп 3 -

Всего: 39 2(8,3%)

При эхинококкозе в клинике выполняются следующие вмешательства:

- резекция печени:

а) криорезекции печени с помощью криовиброскальпеля и криоультразвукового скальпеля;

б) резекции печени с криодеструкцией культи ее;

- закрытая и открытая одномоментная эхинококкотомия с криодеструкцией остатков фиброзной капсулы;

При использовании криохирургических методов следует подходить с позиций, что эхинококковые кисты являются источником рецидива заболеваний; в стенке фиброзной капсулы и за её пределами во время операции остаются сколексы и мелкие дочерние элементы; во время операции сохранять как можно больше функционирующей печеночной паренхимы.

При эхинококкозе криохирургическая техника применена в 39 случаях: выполнено 9 криорезекции, резекция печени с криодеструкцией культи 1, эхинококкотомия и эхинококкэктомия в 26 случаях, марсупиализация эхинококковой кисты с криодеструкцией стенки в 3 случае. Из этих 39 больных погибло 2 пациента, что составило 8,3%. Таким образом, для большего эффекта и радикализма операций при эхинококкозе оправдано использование криохирургических методик: резекции печени с помощью криовиброскальпеля и криоультразвукового скальпеля, позволяющих снизить интраоперационную кровопотерю и вызвать гибель зародышевых элементов посредством губительного действия низких температур по линии резекции. Резекция печени с криодеструкцией культи ее; закрытая и открытая одномоментная

эхинококкотомия с криодеструкцией остатков фиброзной капсулы; закрытая эхинококкотомия с криодеструкцией и бесконтактной коагуляцией полости эхинококковой кисты позволяет разрушить сколексы и дочерние пузыри, предупреждая развитие рецидивов и добиваться радикальности операций.

б) криохирургические операции при алъвеококкозе печени По поводу альвеококкоза было выполнено 164 операций. Криометод применен у 84 пациентов.

Таблица 9

Криохирургические операции при алъвеококкозе печени

Виды оперативного вмешательства Количество операций Умерло

Криорезекция 9 -

Резекция+криодеструкция 17 1

Паллиат.резекция+криодеструкция 14 1

Кускование,марсупиализ.+криодеструкция 29 1

Желчеотводящие+криодеструкция 7 1

Криодеструкция 1

Всего. 84 5(6,3%)

Учитывая тот факт, что ткань альвеококка является наиболее устойчивой к воздействию различных агрессивных факторов и низких температур в частности, что при криовоздействии происходит необратимое разрушение и деструкция её, а температурный режим криоинструментов находится в температурном интервале -130°-170°С. В клинике при альвеококкозе выполняются следующие операции с использованием низких температур:

- криорезекция печени:

а) криорезекции печени с помощью криоскальпеля и криоультразвукового

скальпеля;

б) криорезекция печени с дополнительной криодеструкцией печени;

- резекции печени с криодеструкцией культи ее;

- паллиативные резекции печени с криодеструкцией оставленных участков

паразитарной ткани;

- операции дренирования паразитарных каверн с криодеструкцией стенок их;

- криодеструкция паразитарной ткани печени как самостоятельная операция.

I. чС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА I ОДкмгвург I

„ I

Во время криорезекции происходит снижение интраоперационной кровопотери и улучшается визуализация сосудисто-протоковых образований по линии рассечения ткани. Кроме того, низкие температуры предупреждают диссеминацию зародышевых элементов и предотвращают рецидивы заболевания. Криодеструкция в различных вариантах реализации, как при радикальных, так и паллиативных вмешательствах позволяет вызвать необратимое разрушение паразитарной ткани, превращая паллиативные операции в разряд радикальных.

Из 84 пациентов, у которых во время операции применялись низкие температуры, умерло 5 человек, что составило 6,3 %. Гибель этих больных обусловлена прогрессированием печеночной недостаточности из-за малого объема оставшейся печеночной ткани, при практически тотальном поражении паразитарной тканью правой и левой долей.

Таким образом, использование низких температур при паразитарных заболеваниях печени позволяет оптимизировать и расширить показания для оперативных вмешательств. Выполнение криорезекций печени снижает интраоперационную кровопотерю и облегчает визуализацию сосудисто-трубчатых структур по линии резекции, предупреждает диссеминацию паразитарных элементов во время операции. При эхинококкозе воздействие на фиброзную капсулу вызывает гибель зародышевых элементов, предупреждая рецидивы болезни. Криодеструкция оставшейся паразитарной ткани альвеококка при выполнении паллиативных резекций печени превращают вмешательства в условно радикальные. Изолированная криодеструкция паразитарного узла приводит к гибели паразита с последующей секвестрацией и образованием полости распада, что позволит в дальнейшем повторно оперировать этих больных, улучшив и продлив им жизнь на несколько лет.

V. Возможности использования радиочастотного электрокоагулятора «Электропульс С-350 РЧ» в хирургии желчного пузыря, при лапароскопических операциях

> л »; < у> ■ш

Учитывая данные, полученные при экспериментальных операциях с использованием электрокоагулятора «Электропульс С-350 РЧ», положительные данные применения данного метода при «открытых» операциях на печени и желчных путях позволило применить его для обработки ложа желчного пузыря при выполнении лапароскопических холецистэктомиях. Методика операций заключалась в следующем: при поднесении электрода к ткани печени на расстояние 2-3 мм возникает электрический разряд, происходит проникновение высокочастотного тока в ткани и коагуляция группы клеток, находящихся непосредственно в зоне коагуляции, не повреждая при этом более глубокие слои гепатоцитов. Важно, что генератор автоматически выбирает параметры процесса и управляет мощностью, приводя ее к минимально необходимому значению для достижения оптимальных параметров гемостаза. При использовании данной методики высокочастотной коагуляции электрод не контактирует с тканями, нет эффекта «прилипания» электрода к печеночной паренхиме, не происходит загрязнения рабочей поверхности электрода остатками карбонизации или распада клеток. На раневой поверхности происходит равномерная и адекватная коагуляция ткани, что обеспечивает надежный желче- и гемостаз при минимальной ожоговой травме печени.

Больным выполнена в 16 случаях бесконтактная коагуляция ложа желчного пузыря. Для контроля 16 больным холецистэктомия выполнялась стандартной методикой контактной коагуляции. У этих пациентов мы провели исследование и сравнение лабораторных данных в послеоперационном периоде.

Лабораторные данные в послеоперационном периоде у пациентов с контактной и бесконтактной коагуляцией, М±ш

Показатели Контактная коагуляция(п-16) Бесконтактная коагуляция (п-16)

Общий билирубин, * мкмоль/л 14,75 ± 1,27 12,52 ± 1,38

Прямой билирубин, мкмоль/л 1,49 ±0,73 0

Непрямой билирубин,* мкмоль/л 13,26 ±0,65 12,52 ± 1,38

АлАТ, ммоль/ч л* 1,88 ±0,14 1,20 ±0,26

АсАТ, ммоль/ч-л* 0,93 ± 0,07 0,47 ±0,08

ПТИ, % 93,17 ± 1,63 89,32 ± 3,20

Общий фибриноген, г/л 3,75 ±0,21 5,53 ± 0,76

*Звездочкой выделены показатели, по которым разница между группами

статистически значима (р<0,05).

Как видно, в группе больных, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с бесконтактной коагуляцией ложа пузыря средние показатели общего билирубина 12,52 ±1,38 мкмоль/л, АлАТ и АсАТ 1,20 ± 0,26, 0,47 ± 0,08 ммоль/ч л достоверно ниже аналогичных в группе с применением контактной коагуляции (р<0,05), что говорит о менее выраженных проявлениях цитолитического синдрома в послеоперационном периоде у пациентов, которым коагуляция ложа желчного пузыря выполнялась с использованием электрохирургического аппарата «Электропульс С-350 РЧ». Это связано с меньшей ожоговой травмой паренхимы печени. Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что использование электрохирургического аппарата «Электропульс С-350 РЧ» для коагуляции ложа желчного пузыря во время выполнения лапароскопической холецистэктомии позволяет добиться надежного гемо- и холестаза. В связи с этим подана заявка на изобретение №2001102810/14 (Свидетельство о приоритете от 30.01.01): «Способ гемо- и холестаза при операциях на печени».

Таким образом, преимущества метода бесконтактной коагуляции перед обычной электрокоагуляцией заключается в автоматическом управлении мощностью воздействия, приводя ее к минимальному значению, необходимому для достижения эффекта гемостаза, снижении термической травматизации

ткани, быстром достижении необходимого желче- и гемостаза по линии воздействия, минимальном задымлении раны, отсутствия обугливания края среза, не происходит прилипания ткани печени к электроду. Бесконтактная коагуляция, выполняемая с использованием электрохирургического устройства «Электропульс С-350РЧ» при операциях на печени, является эффективным оперативным методом при лечении больных с заболеваниями желчного пузыря.

Результаты низкотемпературного воздействия при операциях на печени

Для изучения результатов 279 операций, выполненных больным с применением низких температур, были отправлены анкеты, проведён анализ историй болезней у 168 больных, что составило 60,45%. Сроки наблюдения составили от 10 месяцев до 15 лет. В целом результаты таковы (за 100% приняты полученные 168 ответов): 89 больных чувствуют себя хорошо (52,97%),удовлетворительно ответили 21,42% (36) больных, 19,04% (32) ответили на вопрос о самочувствии неудовлетворительно. Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 74,39% больных и неудовлетворительные в 19,04%. В группе больных, от которых получены неудовлетворительные результаты по данным анкетирования, преобладали пациенты после паллиативных операций при альвеококкозе и после обширных резекций печени. У них в той или иной степени страдало общее состояние, имелись наружные желчные свищи (в 8 случаях), послеоперационные грыжи, однако продолжительность жизни более 5-16 лет может служить доказательством хорошего эффекта криохирургических вмешательств. 6,54% (11) больных умерло после выписки из стационара в результате прогрессирования заболевания и на фоне серьезной сопутствующей патологией.

Таким образом, хорошие отдалённые результаты после применения низких температур получены в 52,97% случаев, удовлетворительные у 21,42% больных, и неудовлетворительные в 19,04%. У больных, которым выполнялись паллиативные криооперации, данный вид вмешательства продлевает и улучшает качество жизни.

38

ВЫВОДЫ

1. Разработанная конструкция криовибродеструктора позволяет поддерживать температурный режим на рабочей части инструмента в интервале от -140°С до -170°С, а введение в конструкцию вибратора позволяет создавать более благоприятных условий для разрушающего действия низких температур на ткани и предотвращает прилипание инструмента.

2. Созданный криохирургический инструмент в силу конструктивных, технических особенностей дистальной части инструмента позволяет выполнять разрушение тканей при температуре от -140°С до -170°С при малоинвазивных вмешательствах.

3. Проведенные экспериментальные исследования показали, что выполнение оперативных вмешательств на печени при применении созданного электрохирургического устройства «Электропульс С 350 РЧ» сопровождается наименьшей реакцией окружающей печёночной ткани.

4. Электрохирургическое устройство «Электропульс С-350РЧ», можно использовать в режиме резания и бесконтактной коагуляции при открытых и лапароскопических операциях, а также в сочетании с криодеструкцией.

5. Основным звеном в патогенезе развития крионекроза по данным электронной микроскопии является формирование внутриклеточного льда, являющееся пусковым механизмом для дальнейшего развития ишемических нарушений в месте криовоздействия, приводящем в дальнейшем к развитию асептического крионекроза. После криовоздействия в зоне деструкции образуется нежный соединительно тканый рубец.

6. Созданные криохирургические инструменты позволяют выполнять все виды криохирургических вмешательств, как при традиционных, так и при малоинвазивных лапароскопических операциях у больных с очаговыми поражениями печени.

7. Методика криохирургического лапароскопического воздействия при кистозном поражении печени и гемангиомах позволяет выполнять операции с наименьшей травматизацией, хорошим косметическим эффектом, снижает

нахождение больных в стационаре в два раза по сравнению с традиционными методами лечения.

8. Восстановление функционального состояния печени после криохирургических операций и бесконтактной коагуляции происходит в достоверно ранние сроки по сравнению с традиционными вмешательствами.

9. Криохирургические вмешательства на печени не вызывают термального шока и' грубых гемодинамических нарушений у больных с очаговыми заболеваниями печени.

10. Операции с использованием криохирургической аппаратуры и электрохирургического устройства значительно расширяют возможности хирурга по лечению больных с кистами и опухолями печени, с альвеококкозом и эхинококкозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода радикального лечения очаговых заболеваний печени должен быть индивидуален. Характер оперативного лечения зависит от характера поражения печени и локализации объемного образования. Это зависит от ранней комплексной диагностики, для которой необходимо использовать высокоинформативные методы: УЗИ, КТ, ангиографию, ЯМР в комбинации с лабораторными и серологическими методами. Методом скрининга является УЗИ.

2. С целью повышения радикализма и операбельности операций у больных с паразитарным, кистозным и опухолевым поражением печени необходимо использовать низкие температуры в различных способах реализации: криорезекции и криодеструкции.

3. Применение радиочастотного электрокоагулятора «Электропульс С-350 РЧ» значительно облегчает выполнение операций на органах брюшной полости и печени в частности, как при традиционных операциях, так и при лапароскопических операциях. Прибор многофункционален, имеет режимы

резания и коагуляции и систему искровой бесконтактной коагуляции. Методика бесконтактной коагуляции ткани печени позволяет выполнять вмешательства с меньшими показателями режимов воздействия, что оправдано у больных повышенной кровоточивостью ткани печени на фоне гепатитов и циррозов печени, развивающихся при описторхозе, паразитарных заболеваниях и кистах печени.

4. Для достижения адекватных гемостаза, и лучшей визуализации сосудисто-протоковых структур по лини резекции оправдано использование криоскальпеля, применение которого снижает интраоперационную кровопотерю на 25%.

5. Выполнение лапароскопической криодеструкции показано у больных с кистозным поражением печени с целью воздействия на остающуюся стенку кисты, для предупреждения развития рецидивов и предупреждения желчеистечения в послеоперационном периоде. Их следует выполнять при локализации кист в сегментах печени доступных осмотру и хирургическим манипуляциям. Кроме того, воздействие на стенку кисты как альтернативный метод, возможно выполнять при помощи радиочастотного коагулятора «Электропульс С-350РЧ» в режиме бесконтактной коагуляции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Альперович Б.И. Резекции печени криоультразвуковым скальпелем / Б.И. Альперович, В.Н. Сало // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ,- Иркутск, 1989,- 4.1.-С. 154-155.

2. Сало В.Н. Экспериментальное изучение криоультразвуковых резекций печени / В.Н. Сало // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ.- Иркутск, 1989,- 4.1.-С. 153-154.

3. Альперович Б.И. Интенсивная хирургия при криоультразвуковых резекциях печени / Б.И. Альперович, В.Н. Сало // Интенсивная терапия в хирургии: Тезисы итоговых работ.- Красноярск, 1989,- С. 17-19.

4. Сало В.Н. Криоультразвуковые резекции печени в эксперименте и клинике /

B.Н. Сало // Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем: Тезисы всесоюзной научной конференции,- Томск, 1989.- 27-28 октября-

C.280-281.

5. Сало В.Н. Криоультразвуковые резекции печени / В.Н. Сало // Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической техники: Тезисы докладов всесоюзной школы- семинара молодых ученых и специалистов. М.,1989,- Звенигород, 14-18 октября.-С.156-158.

6. Альперович Б.И. Криоультразвуковые операции на печени /Б.И. Альперович, Л.М. Парамонова, В.Н. Сало // Вестник хирургии им. Грекова.-1990,- № 8.-С. 124-126.

7. Ганнота В.Л. Пути улучшения прогноза при опухолях печени / В.Л. Ганнота, В.Я. Митасов, В.Н. Сало // Здоровье человека в Сибири: Тезисы 5 научно-практической конференции «Молодые ученые- практическому здравоохранению».- Красноярск, 1990.- 29 окт.-2 нояб.-С.27-28

8. Ганнота В.Л. Криохирургия печеночных кист / В.Л. Ганнота, В.Я. Митасов, В.Н. Сало // Здоровье человека в Сибири: Тезисы 5 научно-практической конференции «Молодые ученые- практическому здравоохранению».-Красноярск, 1990.- 29 окт.- 2 нояб.-С.27-28.

9. Сало В.Н. Применение криоультразвукового скальпеля при резекциях печени в эксперименте / В.Н. Сало // Здоровье человека в Сибири: Тезисы 5 научно-практической конференции «Молодые ученые- практическому здравоохранению».- Красноярск, 1990,- 29 окт.-2 нояб.-СЛ 14-115.

10. Хирургия и криохирургия печени / Б.И. Альперович, Л.М. Парамонова, В.Ф. Цхай, В.Н. Сало // Научно-технический прогресс в медицине и биологии: Тезисы итоговой конференции к 100-летию ТМИ.- Томск, 1988.-С.35.

11. Роль определения уровня молекул средней массы в диагностике и лечении гнойно-воспалительных осложнений после операций на печени и поджелудочной железе / Б.И. Альперович, Н.И. Казанцев, Е.С. Арефьева, В.Н. Сало // Вестник хирургии им. Грекова.-1992.- № 4-5-6.- С. 107-112.

12. Чиган A.B. Первый клинический опыт применения радиочастотного скальпеля « Электропульс С 350 РЧ » при операциях на печени / A.B. Чиган, В.В. Сураев, В.Н. Сало // Труды VII международной научно-практической конф. студ. апс. и молод, ученых « Современная техника и технологии», СТТ-2001,- Т. 2,26 фев,- 2 мар. 2001.- Томск,- С.211-214.

13. Бражникова H.A. Описторхозные абсцессы печени / H.A. Бражникова, В.Н. Сало // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы 2-й конференции хирургов-гепатологов.- Киров, 1994,- 21 апр- 23 апр.-С.131-132.

14. Сало В.Н. Аппаратура для криохирургии печени / В.Н. Сало // Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы 2-й конференции хирургов-гепатологов,- Киров, 1994,- 21 апр.- 23 апр.-С.103-104.

15. Мерзликин Н.В. Профилактика осложнений при лапароскопических холецистэктомиях у больных описторхозом / Н.В. Мерзликин, И.Ю. Клиновицкий, В.Н. Сало // Анналы хирургической гепатологии.- 1999.-Т. № 4,-№ 2.-С.233.

16. Сало В.Н. Бесконтактная электрокоагуляция при операциях на печени и желчных путях при описторхозе / В.Н. Сало // Актуальные проблемы инфектологии и паразитологии: Материалы I международной юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня открытия проф. К.Н. Виноградовым сибирской двуустки у человека Томск, 2000,- 2апр.-5 апр.-С. 90.

17. Хирургия печени и желчных путей / под. ред. проф. Б.И. Альперовича.-Tomck.-1997.-608.c-

18. Сало В.Н. Криохирургия опухолей печени / В.Н. Сало // Достижения криомедицны.- международный симпозиум 7июня -8 июня 2001 Санкт-Петербург,2001 .-С.62-66.

19. Сало В.Н. Способ бесконтактного эндоскопического гемостаза / В.Н. Сало // Сб. трудов, посвященный 110-летию кафедры общей хирургии СГМУ, Томск, 2001.-С.181-182.

20. Лапароскопическая криодеструкция кист и гемангиомы печени / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, Е.А. Дурас, В.Н. Сало // Анналы хирургической гепатологии.- 1998.-Т. № 3.- № 3.-С.308-309.

21. Сало В.Н. Лапароскопическая криодеструкция в лечении кист печени / В.Н. Сало // Актуальные проблемы хирургии : В сборнике посвященном 130 летаю со дня рождения профессора Н.И. Напалкова, г. Ростов-на-Дону, 1998.-С.44.

22. Мерзликин Н.В. Первый опыт лапароскопической криодеструкции описторхозных кист печени / Н.В. Мерзликин, М.В. Толкаева, В.Н. Сало // Диагностика и лечение опухолей печени ( с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) 30 июня-1 июля 1999, г. Санкт-Петербург, 1999.-С.102.

23. Мерзликин Н.В. Профилактика осложнений при лапароскопических холецистэктомиях у больных описторхозом / Н.В. Мерзликин, И.Ю Клиновицкий, В.Н. Сало // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Том 4, №2. - С.233.

24. Мерзликин Н.В. Опыт лапароскопических холецистэктомий у больных с описторхозом / Н.В.Мерзликин, В.Н. Сало // Лапароскопические вмешательства на органах брюшной полости: Тезисы первой конференции хирургов и гинекологов г. Томска. - Томск, 1999. - С.3-4.

25. Мерзликин Н.В. Применение лапароскопических холецистэктомий у больных с хроническим описторхозом / Н.В. Мерзликин, И.Ю.Клиновицкий, В.Н. Сало // Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии: Материалы Пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии, Барнаул, 30 мая 2002 года. - Барнаул, 2002. - С.77-80.

26. Мерзликин Н.В. Применение бесконтактной коагуляции при лапароскопической холецистэктомии / Н.В. Мерзликин, И.Ю. Клиновицкий, В.Н. Сало И Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии: Материалы Пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии, Барнаул, 30 мая 2002 года. - Барнаул, 2002. - С.82-83.

27. Мерзликин H.B. Криолапароскопическое и электрохирургическое лечение кист и гемангиомы печени / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, В.Н. Сало // Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии: Материалы Пленума Российской Ассоциации эндоскопической хирургии, Барнаул, 30 мая 2002 года. - Барнаул, 2002. - С.82-83.

28. Сало В.Н. Криохирургия печени / В.Н. Сало // Медицинская криология, выпуск №4: Труды Первой Приволжской Конференции по Медицинской Криологии (Нижний Новгород, 17-18 июня 2003г.).- С.8-12.

29. Альперович Б.И. Лечение гемангиом печени с использованием криотехники / Б.И. Альперович, В.Н. Сало // Анналы хирургической гепатологии.- 2002.-Т. № 7.-№ 1.-С. 247-248.

30. Мерзликин Н.В. Бесконтактная коагуляция при малоинвазивных вмешательствах у больных с желчнокаменной болезнью / Н.В. Мерзликин, Л.М. Парамонова, В.Н. Сало // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии / Материалы VI научно-практической конференции хирургов федерального управления «Медбиоэкстрем» 3-5 июля 2002 г. Северск С.96-97.

31. Alperovich В. Cryosurgery for tumors and parasitic disease. / B. Alperovich, V. Salo // Second Congress of the International® European Societies of Cryosurgery//London UK, 11-12 September 2003, P.46.

32. Альперович Б.И Криохирургия печени в эксперименте и клинике / Б.И. Альперович, A.B. Потапов, В.Н. Сало // Бюллетень сибирской медицины.-2003,-№3.-С.56-60.

33. Альперович Б.И. Криохирургия опухолей печени / Б.И. Альперович, В.Н. Сало//Вестник хирургии им. И.И. Грекова,- 2003.-Т 162,№ 1.-С.41-45.

34. Константиниди И.И. Экспериментальное изучение работы радиочастотного скальпеля «Электропульс С 350 РЧ» / И.И. Константиниди, В.Н. Сало, A.B. Чиган // Анналы хирургической гепатологии,- 2004,- Т.9, №2. - С.223.

35. Мерзликин Н.В. Непосредственные результаты лапароскопической холецистэктомии ' с использованием высокочастотной и аргон-усиленной электрокоагуляции ложа желчного пузыря у больных на фоне описторхозного

поражения желчевыводящих путей / Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало, И.Ю. Клиновицкий И Анналы хирургической гепатологии.- 2004,- Т.9, №2. - С.205.

36. Пак В.Н. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций с использованием аргонусиленной коагуляции /

B.Н. Пак, Н.В. Мерзликин, В.Н. Сало // Анналы хирургической гепатологии.-2004.- Т.9, №2. - С.237.

37. Применение низких температур в лечении кист печени / Б.И. Альперович,

H.В. Мерзликин, В.Н. Сало, A.B. Чиган // Анналы хирургической гепатологии.-2004,- Т.9, №2. - С.70.

38. Эволюция электрохирургических методов гемостаза при лапароскопических холецистэктомиях / A.A. Кострикин, Б.И. Альперович, Н.В. Мерзликин. В.Н. Сало // Анналы хирургической гепатологии.- 2004.- Т.9, №2. - С.89.

39. Электрохирургическое устройство / Б.И. Альперович, В.Н. Сало [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва,- 2000.- № 6 С.163.

40. Криохирургический инструмент /Б.И. Альперович, В.Н. Сало [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва.- 2002,- № 27(Пч)

C.191.

Патенты и рацпредложения по теме диссертации

I. Патент на изобретение РФ № 2189795 « Криохирургический инструмент», от 27 сентября 2002г.

2. Патент на изобретение РФ № 2145818 « Электрохирургическое устройство», от 27 февраля 2000.

3. Рац. предложение « Устройство для изготовления трубчатого дренажа с боковыми перфорированными отверстиями» № 3803 от 26.02.91г. (соавт. Н.И. Казанцев)

4. Рац. предложение « Предохранительный клапан для дренажно-аспирационной системы» № 809 от 25.11.91 г. (соавт. Н.И. Казанцев).

5. Рац. предложение «Способ криоультразвуковых резекций печени на фоне ишемии органа» № 750 от 26.03.90.

*

I

Список условных сокращений АлАТ - аланинаминотрансфераза; АсАТ - аспартатаминотрансфераза; БДС - большой дуоденальный сосочек; ДПК - двенадцатиперстная кишка; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ИФА - иммуноферментный анализ; КТ - компьютерная томография; ОПП - очаговое поражение печени; ПТИ - яротромбиновый индекс; РИГА - реакция непрямой гемагтлютинации; УЗИ - ультразвуковое исследование; . ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография; ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия; ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинкгеротомия; ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Изд.лиц. №021253 от31.10.97. Подписано в печать О£О0. О*. Формат 60x80/16. Бумага офсет. Гарнитура Тайме. Печать офсет. Уч.-изд.л. Тираж Й®кз. Заказ № 30?

Изд-во ТГАСУ, 634003, г. Томск, пл. Соляная, 2. Отпечатано с оригинал-макета в ООП ТГАСУ. 634003, г. Томск, ул. Партизанская, 15

«17788

РЫБ Русский фонд

2005-4 12374

Актуальность. «В настоящее время во всех развитых странах мира усиливается интерес ученых иврачей практиковкпечени икнаиболее часто встречающимся еёзаболеваниям, которые уносят ежегодно миллионы жизней на Земле. Гепатологи России постепенно включаются в этот чрезвычайно интенсивный и динамичный процесс. Основные проблемы гепатологии в настоящее время носят комплексныйхарактер (ВишневскийВ.А.и соавт.,1995; Альперович Б.И., 1997; Журавлёв В.А.,2001; А.В. Вабишевич А.В. и соавт.,2002). В их решении принимают участие молекулярные биологи, генетики, иммунологи, терапевты-гепатологи, хирургигепатологи, патоморфологи. Гепатология сегодня не только использует для своего развития различные области науки ипрактики,ноисама превратилась в плодотворный источник новых знаний»: указывалось начетвертой Российскойконференции «Гепатология сегодня». Вмешательства несмотря на печени и органах гепатодуоденальной гепатологии, области, на достижения современной остаются актуальными. Резекции печени при очаговых поражениях ее(опухолях, паразитарных поражениях, кистах), травмах, атакже при заболеваниях желчного пузыря принципиально решена. Однако существуют проблемы, связанные как с техникой оперирования, так и с проблемой рецидива заболеваний при очаговых паразитарных поражениях печени, остановкой паренхиматозного кровотечения и желчеистечения из мелких билиарных протоков ложа желчного пузыря после удаления его, а так же на поверхности резецированнойпечени. Вмешательства на печени не могут быть выполнены надежно ибезопаснобез достаточного гемо-и холестаза из ткани печени,при неадекватности последних развиваются грозные осложнения, такие как кровотечение, обусловленное обильным кровоснабжением и рыхлостью паренхимы печени, развитием и образованием желчных свищей после операции. Выполняя операции при паразитарных заболеваниях, хирурги- гепатологи стремятся, помимо полного удаления паразитарной ткани, выполнения адекватного гемо- и холестаза, добиться радикальности операции, для этого используются различные физические методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки (Гальперин Э.И., 1991; Шапкин B.C., 1991; Вишневский В.А. и соавт.,1995; Рудаков В.А.,1995; Альперович Б.И., 1997; Булынин В.И.,1997; Adson М.А., 2000; Журавлёв В.А.,2001; Pistorius G.A., 2001; Korpan N.N.,2001; FersterK.,2001;). С учетом вышесказанного, можно следующим образом сформулировать цель исследования: выяснить роль и место криохирургических операций и бесконтактной коагуляции в хирургии очаговых поражений печени и заболеваний желчного пузыря. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать конструкцию криовибродеструктора и криохирургического инструмента для применения их при операциях на печени из традиционного и лапароскопического доступов. 2. Разработать электрохирургическое устройство и определить в эксперименте оптимальные возможности ихарактеристики его для бесконтактной коагуляции раневой поверхности. 3. Изучить изменения,происходящие в печени у экспериментальных животных и в клинике у больных под действием низких температур и бесконтактной коагуляции. 4. Изучить и обосновать различные виды оперативных вмешательств при очаговых поражениях печени с использованием низких температур и бесконтактной коагуляции у больных сзаболеваниями желчного пузыря. 5. Исследовать функциональное состояние печени больных до и после выполнения операций с использованием низких температур и бесконтактной коагуляции. 6. Выяснить преимущества традиционными. 7. Оценить результаты операций с использованием низких температур и предложенных способов операций перед бесконтактной коагуляции.Научная новизна. На анализе самого большого в мировой литературе клинического материала обоснованы критерии хирургического лечения очаговых поражений печени изаболеваний желчного пузыря сиспользованием криотехники ибесконтактной коагуляции. Впервые разработан и внедрён в клиническую практику криохирургический инструмент, позволяющий выполнять криодеструкцию при лапароскопических операциях у больных сочаговыми поражениями печени (патент на изобретение РФ№2189795« Криохирургический инструмент», от27сентября 2002г). Впервые разработана техника иусовершенствованы виды операций у больных с заболеванием желчного пузыря и очаговыми поражениями печени с использованием радиочастотной, бесконтактной коагуляции, обоснована целесообразность использования устройства «Электропульс С-350-РЧ» (патент на изобретение РФ№ 2145818 Электрохирургическое устройство», от 27 февраля 2000). Получено четыре рационализаторских предложения. Разработан и внедрён в клиническую практику криовибродеструктор для традиционной хирургии, устройство для разрушения биологических тканей, в котором кроме низкотемпературного воздействия, реализована возможность воздействия вибрации наконечника инструмента, позволяющая предупреждать налипание биологических тканейиусиливать криоповреждающий эффект. При экспериментальных исследованиях доказано, что в основе низкотемпературного разрушающего воздействия на ткань печени является процесс разрушения в ультраструктуре печеночных клеток и клеток синусоидов, в которых происходит образование кристаллов льда различного размера и появляются полости в цитоплазме клетки, не содержащих структурных элементов гепатоцитов. Практическая коагуляции значимость. В результате применения бесконтактной снизилось количество и низких температур значительно послеоперационных осложнений,уменьшился послеоперационный койко-день, что обусловлено меньшей ожоговой травмой поверхности печени, снижением

214 ВЫВОДЫ.

1. Разработанная конструкция криовибродеструктора позволяет поддерживать температурный режим на рабочей части инструмента в интервале от -140° С° до -170° С°, а введение в конструкцию вибратора позволяет создавать более благоприятные условия для разрушающего действия низких температур на ткани и предотвращает прилипание инструмента.

2. Созданный криохирургический инструмент в силу конструктивных, технических особенностей дистальной части инструмента позволяет выполнять разрушение тканей при температуре от -140° С° до -170° С° при малоинвазивных вмешательствах.

3. Проведенные экспериментальные исследования показали, что выполнение оперативных вмешательств на печени при применении созданного электрохирургического устройства «Электропульс С 350 РЧ» сопровождается наименьшей реакцией окружающей печёночной ткани.

4. Электрохирургическое устройство «Электропульс С-350 РЧ», можно использовать в режиме резания и бесконтактной коагуляции при открытых и лапароскопических операциях, а также в сочетании с криодеструкцией.

5. Основным звеном в патогенезе развития крионекроза по данным электронной микроскопии является формирование внутриклеточного льда, являющееся пусковым механизмом для дальнейшего развития ишемических нарушений в месте криовоздействия, приводящем в дальнейшем к развитию асептического крионекроза. После криовоздействия в зоне деструкции образуется нежный соединительно тканый рубец.

6. Созданные криохирургические инструменты позволяют выполнять все виды криохирургических вмешательств, как при традиционных, так и при малоинвазивных лапароскопических операциях у больных с очаговыми поражениями печени.

7. Методика криохирургического лапароскопического воздействия при кистозном поражении печени и гемангиомах позволяет выполнять операции с наименьшей травматизацией, хорошим косметическим эффектом, снижает нахождение больных в стационаре в два раза по сравнению с традиционными методами лечения.

8. Восстановление функционального состояния печени после криохирургических операций и бесконтактной коагуляции происходит в достоверно ранние сроки по сравнению с традиционными вмешательствами.

9. Криохирургические вмешательства на печени не вызывают термального шока и грубых гемодинамических нарушений у больных с очаговыми заболеваниями печени.

10. Операции с использованием криохирургической аппаратуры и электрохирургического устройства значительно расширяют возможности хирурга по лечению больных с кистами и опухолями печени, с альвеококкозом и эхинококкозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода радикального лечения очаговых заболеваний печени должен быть индивидуален. Характер оперативного лечения зависит от характера поражения печени и локализации объемного образования. Это зависит от ранней комплексной диагностики, для которой необходимо использовать высокоинформативные методы: УЗИ, КТ, ангиографию, ЯМР в комбинации с лабораторными и серологическими методами. Методом скрининга является УЗИ.

2. С целью повышения радикализма и операбельности операций у больных с паразитарным, кистозным и опухолевым поражением печени необходимо использовать низкие температуры в различных способах реализации: криорезекции и криодеструкции.

3. Применение радиочастотного электрокоагулятора «Электропульс С-350РЧ» значительно облегчает выполнение операций на органах брюшной полости и печени в частности, как при традиционных операциях, так и при лапароскопических операциях. Прибор многофункционален, имеет режимы резания и коагуляции и систему искровой бесконтактной коагуляции. Методика бесконтактной коагуляции ткани печени позволяет выполнять вмешательства с меньшими показателями режимов воздействия, что оправдано у больных повышенной кровоточивостью ткани печени на фоне гепатитов и циррозов печени, развивающихся при описторхозе, паразитарных заболеваниях и кистах печени.

4. Для достижения адекватных гемостаза, и лучшей визуализации сосудисто-протоковых структур по лини резекции оправдано использование криоскальпеля, применение которого снижает интраоперационную кровопотерю на 25%.

5. Выполнение лапароскопической криодеструкции показано у больных с кистозным поражением печени с целью воздействия на остающуюся стенку кисты, для предупреждения развития рецидивов и предупреждения желчеистечения в послеоперационном периоде. Их следует выполнять при локализации кист в сегментах печени доступных осмотру и хирургическим манипуляциям. Кроме того, воздействие на стенку кисты как альтернативный метод, возможно выполнять при помощи радиочастотного коагулятора «Электропульс С-350РЧ» режиме бесконтактной коагуляции.

218