Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые подходы к консервативному лечению острых отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах (Клинико-экспериментальное исследование)

Г]

Министерство здравоохранения РСФСР Томский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинский институт

На правах рукописи ^ '

КОРОЛЬ Леонид Николаевич УДК: 610.13/16:616—001.180 ..

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КОНСЕРВАТИВНОМУ

ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ В ДОРЕАКТИВНОМ И РАННЕМ РЕАКТИВНОМ

ПЕРИОДАХ

(Клиннко-экспериментальное исследование) 14.00.27 — «Хирургия»

АВТОРЕ ФЕ Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1992

Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей (ректор — доктор медицинских наук, профессор А. А. Лу-цик).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. Д. Слепушкин; доктор медицинских наук, профессор И. А. Битюгов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. Е. Соколович; доктор медицинских наук Н. М. Водянов.

Ведущая организация — Военно-медицинский факультет при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

Защита состоится « » 1992 года

в часов на заседании специализированного Совета

Д.084.28.02 Томского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Томского медицинского института (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Т. С. ФЕДОРОВА.

гг.:. ■

-1" Акт уалькость п р о б л е м-ы . В настоящее

■ 6-.....' -- ; г

вреы#; интенсивное освоение просторов Сибири, Дальнего Востока, yCpaÄHötb.Севера требует привлечения больших людских ресурсов, Неадаптированных к суровш климатическим условиям (Сизопенко В.А,, 1982; Николаев В.Г., 1985). Это приводит к возникновении значительного количества пострадавших от низких температур, требущих консервативного и оперативного лечения.

На долю отморожений в структуре хирургических заболеваний мирного времени приходится - 0,16-4$ (Арьев Т.Я., 1962; Мари-нич А.Д., 1966; Беааев Г.А., 1969), а в условиях "Крайнего Севера - 6-10$ (Агафонова В.Н., 1963; Майзель A.B., Кутихин Г.Я;, 196?; Карпупин A.A., 1985). v

Особое значение холодовая травма приобретает в военное время. Так, в период второй мировой войш отморожения встречались от 2 до 20% среди санитарных потерь воющих армий (Гзмов В.В., 1951; Гирголав С.С. и соавт., 1951; Арьев Т.Я., 1966; Novak J.K., 1946; Haye S. , Whayne T. , de Bakoy M.E. , 1958).

Актуальность проблемы холодовой травмы не исчерпывается значительной частотой её в период войн. На менее важным является то, что лечение тяжелых отморожений по опыту Великой Отечественной войны занимают в 5-6 раз больше времени, чем гякё-лых ранений, при этом в строй возвращалось не более 18$ сод-дат (Цурупа Д.И., Тннянкин H.A., 1982).

Хотя вопросам патогенеза, диагностики и лечения холодовой транш посвящено значительное количество исследований, до настоящего времени сохраняется длительный срок госпитализация и • потери трудоспособности (Король U.E., 1989; Орлов А.Н. и да., 1989), высокий процент (20,3-90$) стойкой и тяжёлой инвалиди-задця (Стешшд U.C., 1959; Гусак В.Т. я др., 1989; Манасаров Н.В., Кардовский А.Г., 1989).

Есля учесть, что от отморожений страдают как правило, молодые люди, то ущерб, наносимый государству, огромен (Карпушин A.A., Клшов Е.А., 1385; Смирнов C.B., Тюрняков Ю.И., 1989). Поэтому поиск путей улучшения диагностики, лечения а профилактики отморожений представляют важную государственную и социальную задачи.

Особый интерес в этом аспекте цредстав-чяет оказание пьр-вой помощи при холодовой травме в дореактнию;,: и раннем рьак-

т

тивном периодах, от которых зависит состояние конечности'в дальнейшем (Вихриев E.G., Клинцевяч Г.Н., 1979; Булай П.И., Липеиь Э.Б., 1985; Герасимова Л.И. и др., 1985).

В настоящее время согревание конечности осуществляют двумя методами - методом быстрого отогревания в тёплой воде по Т.Я. Арьеву (Арьев Т.Я., 1940, 1971) и методом теплоизоляция охлажденных конечностей по А.Я.Голомедоеу (Голомидов А.Я., 1955, 1958).

Однако данные метода, к сожалению, дают зачастую неудовлетворительные исхода лечения, что является результаФом отсутствия как у нгс в стране, так и за рубежом общепризнанных единых схем консервативного лгчзшш, направленного на устранение сосудистого спазма, восстановление ыикрсщзркуляции, улучиензе реологических свойств крови, предупреждение тромбоза сосудов, ликвидации тканевой гипоксии. Также указанные методы активного консервативного лечения отмороюзшм в дореактивном. и раннем реактивном периодах на могут использоваться в экстремальных условиях (война, стихийные бедствия и др.) на этапах медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения гражданского населения и войск.

Данное положение предопределило выбор теш наших исследований.

Цель и с с л е д о в.а н и я . На основе экспериментальна* и клинических исследований оценить эффективность существующих методов оказания первой медицинской.помощи в доре-активном и раннем реактивном периодах при острой холодовой травмз и улучшить результаты лечения за счёт включения физических и фармакологических факторов.

Для достижения указанной цела были поставлены следуицие задачи исследований:

1. Изучить особенности клинического течения отморожения в дореактивногл и раннем реактивном периодах и исходы его лечения в зависимости от способов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

2. Исследовать особенности восстановления периферического' кровообращения (по данным термометрии, термографии, реовазо-графия, гистологического исследования тканей) при эксперимен-

тальной холодовой травме с применением теплоизолирующей повязки и при отогревании в тёплой воде в эксперименте на животных.

3. Разработать и математически обосновать наиболее оптимальные параметры тешюизолирукщих повязок, показания и порядок ах использования на этапах медицинской эвакуация. Изучить эффективность теплоизолирующих повязок в эксперименте и в клинике.

4. Изучить в эксперт-тенте возможность использования некоторых принципиально новых фармакологических подходов регуляции микроциркуляции при отморояении конечностей' па основе применения нейрслептидов.

5. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику систему лечебных мероприятий оказания медицинской помощи в доре-ажтивнам и раннем реактивном периодах для предупреждения или уменьшения развития необратимых изменений црц наиболее частых формах холодовой травмы мирного и военного времени.

Научная новизна. Впервые разработан унифицированный теплоизолирующий чехол (УТИЧ) с математическим обоснованием толщины изолирующего слоя в зависимости от окружающей температуры, температуры тела и чехла.

Составлены универсальные таблицы для определения талгданы теплоизолируодих повязок на основании применяемого материала (ваты, ватина, сиптипона), температуры воздуха и температуры коаи пораженного сегмента.

С использованием гистологических исследований па модели отморожений у Ш1В0Т1ШХ проведены углубленные исследования возможности. применения термоизолирущих повязок и УЮТ для лечения отмороженных конечностей на догоспитальном эталз.

. Дана всесторонняя оценка некоторых методов исследования (термометрия, терма-графая, реовазография) для объективной оценки состояния кровообращения в пораженной холодом конечности.

Определены критерии, позволяйте оценить глубину патологических изкеизнЕй в отмороженных свхкеюеах (со данным терц сне т-рии, рзсв220гра$ии, термографии) з раннзм реактивном периода крио травмы.

Б эксперименте на животных впервые обоснована зозмокксеть

применения синтетических аналогов лей-энкефелянов для улучша- ■ ния исходов отморожений конечностей.

Патогенетически обоснованы показания к наиболее адекватному применению соответствующих консервативных методов лечения на этапах медицинской эвакуации при холодовой травле.

Практическая ценность. Внедрение в практическое здравоохранение разработанной программы оказания первой медицинской и первой врачебной помощи пострадавшим с криотрашой позволило сократить сроки лечения больных в 2,5 раза, уменьшить количество ампутаций более чем в 2', 4 раза, снизить уровень ампутации.

Определены тесты ранней диагностики необратимых изменений в травмированных тканях по данным термометрии, термографии и рвовэзографяи. Критериями тяжести отморожения служили: снижение температуры кожи в пораженных сегментах для верхних конечностей на 31%, для нижних - более чем на 20$, повышение рек-тально-кожного температурного градиента соответственно на 247$ и 143$; снижение реографического индекса и ударного объема ■ ' крови более чем на 40/?, объемной скорости кровотока на 65%.

Разработана и внедрена в ряде лечебных учреждений универсальная теплоизолирующая повязка ддя верхних и нижних конечностей.

Доказана необходимость использования аналогов энкефалинов в комплексе с универсальной теплоизолирующей повязкой для улучшения прогноза отморожений конечностей.

Разработаны рекомендации по консервативному методу лечения холодовой травмы в случае массового их возникновения-(вой-ка, стихийные бедствия и др.) на этапах медицинской эвакуации в системе военной медицины и МСГО,

Реализация результатов работы. Работа выполнена в плане разработки технического задания Новокузнецком государственному ордена Трудового Красного Знамени институту усовершенствования врачей ка выполнение раздела теш $ 87 И "Совершенствование методов диагностики и лечения отморожений и общего охлаждения организма" по заказу ЦЕ1У МО СССР на основании постановления СМ СССР Л 700-215 от 19.07. 1985 г.

Разработанные методы консервативного лечения и принципы ранней диагностики глубины поражения холодовой травмы внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской больницы ß I, станциях скорой и неотложной медицинской помощи г.Новокузнецка Кемеровской области, в клиники кафедры ВПХ военно-медицинского факультета при Томском медицинском институте, в клинике Новокузнецкого филиала Института общей реаниматологии АШ1 СССР..

Изданы методические рекомендации по проблема.консервативного метода лечения отморожений и оказания помощи пострадавшим с острыми отморожениями на догоспитальное этапе.

Результаты работы используются в учебно-педэ'Гогяческом процессе кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ, скорой и неотложной помощи, анестезиологии и реаниматология Новокузнецкого ПЩУВа.

Особенности клинаки, принципы диагностики и леченая холодовой травмы излагаются при чтений лекций по теме "Термические поражения. Отморожения", слушателям на кафедре военно-нолевой хирургии воеяно-мэдицянского факультета при Томском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

По материалам диссертации получено 10 рационализаторских предложений. ■

Основные п о л о ж е н и я, к ц н о с и м u е на защиту:

1. На oühob8 экспериментального и клинического аиучеяш/ эффективности различных способов оказания первой помощи в до-реактивном периоде острой холодовой транш доказано преимущество метода теплоизоляции охлажденных конечностей яо Л,Я.Голо мидову.

2. Разработанная математическая модель теилоизолнруццей но вязки на основании учёта теплообмена м объамнсй скорости .срока-тока конечностей, является методом выбора применения универсального теллоизолирущето чехла с целью оказания первой медицинской помощи при криотравие в дореактавном периода.

3. В экспериментах с отморожением конечностей у кроликов показана висодэя эЙ-ектяшость совместного пршенышя ьейро-нептидов и теплоизолирующих повязок на их исходы. Указанное

сочетание методов лечения наиболее приемлемо на догоспитальном этапе при массовом возникновении пострадавших от холодовой травин.

Апробация работы. Основные положения диссертация долопвкы и обсуЕдены на УШ Всесоюзном семинаре врачей ИСБ, контрольно-спасательных пунктов (Нальчик, 1988); заседаниях научно-практического общества травматологов-ортопедов Кузбасса (1333, 1589); второй научной конференции по проблеме . "Холодовал троша" (Ленинград, 1989); Областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (1989); итоговой научно-практической конференции "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний" (Еовогуазецк, 1990); на семинаре научных сотрудников Института патологической биохимия Дрезденской кедарш-сксй Академия (Дрезден, 1990); плакуне правления Всесоюзного и Всероссийского научнш: обществ анестезиологов и реаниматологов (Саратов, 1990); Международном сзаетоаиум-г по проблемам реаниматолога», Ентенсивной терапии и медицине катастроф (Тбилиси, 1990); ла итоговой научно-практической конференции "Медицинская наука - практике" (Новокузнецк, 1990); пленуме Сибирского межобластного обзастза патсфэаояогов "Механизмы патологических реакций" (Новокузнецк, 1991); Всесоюзном симлозяз'лэ "Применение малых рггуляторянх пептидов в анестезиологии н интенсивной терапия" Шоскпа, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 2 методические рекомеядаща.

Объем и структура диссертации. Диссертация пзлокена на 174 страницах ыааипонисного тексга, содержит 50 рисунков, 25 таблиц. Состоят из введения, обзора дате рз тури, обшей характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, внво-дов, практических рекомендаций, приложения и списка литературу содержащего 221 отечественных и 82 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования. Проанализированы клинические материалы лечения 239

дальних с ошорожепиямя конечностей (табл.*-!), находившихся в отделении термотравмы клинической больницы И I г.Новокузнецка.

Таблица I

Распределение больных по полу, возрасту и периодам отморожений

Пол Общее переох- Дореак- тивдай период Реактивный период Сте пень отморожения Всего

I П 111 1У

Мугчшш 28 •46 164 2 26 96 86 210

Еешцшш 8 II 18 - 7 15 7 29

Итого: »3 57 182 2 33 ta 93 239

Возраст:

до 10 I 2 2 I 2 I 4

10-19 3 4 8 - • '2 " 7 3 12

20-23 7 12 45 7 2ü 22 57

30-49 .18 2S 83 - 16 46 4? 109

50-59 3 9 33 « 4 23 15 '42

60-59 4 4 10 1 о 6 5 14

Свшз 70 - - I - - I I

Итого: 36 5? 182 33 III 93 239

Из вях а дсреажтнвном периоде поступало 57 пострадавших, которые. в свои очередь были разделены на 2 группы в зависимости от метода оказания первой медицинской помощи.

Диагностику тяжести поражения холодоьой травмы проводили по кла-^си^кации Т.Я.Арьева (1966,. 1971).

Для комплексного изучения пгряфзрич^окош кровообраыеипя в отмороашишх конечностях бшш использованы сладу ицпе метода гюслвдопаная: термометрия, термография, реовазогра&ш, потогаь проводились пря поступлении в кдяническуа больницу, ц дэлзе «а X, 3, 5 а 10 сутки с момента поучения траки.

Расчёт параметров твЕЯсщзолкрукцйх повязок осущеотвлгдси с псиощьи матсыатячзской иоде ли, реализование!: на миирр 334 "Иокра-226", в основу которс! било заложено уравнение ташш-ировэдпоотя и физиологический параметры регионарного кровооб-

ращения - термометрия, термография и РВГ.

В экспериментальном исследовании было использовано 90 здоровых белых крыс и 75 кроликов породы "шиншилла" обоего пола.

Распределение экспериментальных животных осуществлялось по способу перевода острой холодовой транш из дореактивного периода в реактивный (табл. 2).

Таблица.2

Распределение экспериментальных животных и способ перевода острой холодовой травмы из дореактивного периода в реактивный ,

Наименование групп экспериментов перевода отморожения из дореактивного периода в __реактивный

Количество животных

Белые

с ы

к р ы

Наружное согревание от-морокения при комнатной температуре с фушщиональной нагрузкой на конечность (контрольная)

Быстрое согревание конечности в тёплой воде с массажем (по методу Т.Я.Арьева)

Медленное согревание конечности с наложением теплоизолирующей ватночиарлевой повязки (по методу А.Я.Голомидова)

30 30

30

Итого: 90

Кролики

Наружное опревание отморожения при комнатной температуре с.функциональной нагрузкой на конечность без лечения (контрольная) . 15

Быстрое согревание конечности в тёплой воде о массажем (по глетоду Т.Я.Арьева) 15

Цедденнае согревание конечностей с наложением тепло-кзолпрущей катко-марлевой повязки (по методу А.Я.Голомидова) " 15

Наружное согревание отаорог^ения при комнатной температуре с етнкционзльнои нагрузкой на конечность и введением энкефалшы 10

Согревание отмороженной конечности ыо методу Т.Я.Арьева с введением энкеФалина 10

Согревание отмороженной конечности по методу АЛГ.Голотлидова с введением энкефалина 10

Итого: : га"

Для воспроизводства местной криотравмы"?эксперименте использовали хлорэтил (Т.Я.Арьев, 1940; А.Я.Г0ломядов, 1955, 195В).

О характера клинического течения огаорозения у подопытных животных судаля по патоморфологяя тканей, термометрическому, реографическому я термографическому контролю, осуществляемому в I, 3, 5, 7, 14, 30 сутки от момента получения травмы.

В эти же сроки отдельные животные ваьодшшсь из опыта дня забора материала на патоморфологическое исследование. Срезы окрашивались гематоксилином а эозином по способу Ван-Гизона. Подученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерая Стьюдентз (Урбах В.Ю., 1975; Губдер Е.В., 1978).

Результаты исследования и их обсуждение . Соответственно поставленным задачам в . эксперименте на крысах бшш изучены проявления и исходы отморожений в зависимости от быстроты согревания.

Морфологические изменения изучались в тканях стопы и погра--начной зоне. Через 24 часа после отморожения морфологические изменения в коже и подкожной клетчатке тыла стопы заметно не отличались ео всех изучаемых грушах. Эти морфологические изменения сводились к некрозу эпидермиса, некробиозу и некрозу эпиталаоцитоБ волосяных, мешков в поверхностном слое дермы, зараженному отеку дерш и подкожной клетчатка, разному полнокровию сосудов.

Через 3-4 суток после отаорожзния у животных всэх групп наблюдали широкий лейкоцитарный вал, простираижшся почта до середины сетчатого слоя дерш, отек подлежащей ткани, резкоэ полнокровие сосудов, кровоизлияния. Отмоченные' изменения несколько слабее проявлялись у животных в третьей серии.

Через 14 суток у животных второй сарди в срезах определял ся широкий лейкоцитарный вал и некроз Еышележзяой ткана. У крис в третье! серии появлачись начальные признака репзрэтив-ной регенерация кожа. Эпидермис был неравномерна утолщен и состоял из колодах эпатэлиоцитов, местами обнаруживались митозы. Под слоем эпидермиса в дерме выявлялись скопления молодых эпителиальных клеток с крупными сочными ядрами - закладка будущих волосяных мешшв. В дерме наблюдалось оаоштнзд ноно-

нуклеаров, некоторое увеличение количества фибробластов и вновь образованные коллагоновне волокна. В контрольной группе животные провели самоамцутадЕГО концевых сегментов.

К 30 суткам изучения у всех еивотянх повревденная поверхность была покрыта эпителиальным пластом. В дерме наблидзлось . скопление фибробластов иногда в ввде цепочек, обшше молодых колдагеновых волокон. Часть новообразованных капилляров в состоянии запустения и обратного развития.

У животных второй серии некроз распространялся болея проксимально от голеностопного сустава, б третьей серии"- на уровне пальцев, в отдельных случаях с переходом на передний отдел стопы.

" Полученные нами данные свидетельствовали, что процессы репарации мягких тканей конечностей подопытных животных при холо-дсвой травме были разными, в зависимости от быстроты отогрева-гая . Наиболее благоприятные исхода восстановления жизнеспособности; тканей прослеживались при медленном отогревании с наложением теплоизолирующих повязок. ' '

С целью оценки эффективности методов лечения криотрэвмы по Т.Я.Арьеву {быстрое отогревание) и по А.Я.Голомидову (медленное отогревание с 'наяояением термоизолярущей повязки) нами было проведено экспериментальное исследование нз кролккех, которые были разделены на три. группы.

В первые 3 суток 5 контрольной группы аявотных соединительная ткань кока оставалась отечной и рыхлой, неравномерно инфильтрирована мопонуклзарамн; Эндотелий микрососудов набухший, очагово иролиферарует. Часть микрососудов спадается, другие переполнены кровьв. Более глубокие слои дерлы уплотняются, но сохранятся неравномерно выраженное полнокровие сосудов. К 7-му дню эксперимента пролиферация базальннх клеток эпидермиса и -камбиальных клеток првдатков коаи усилилась. Наблвдался выраженный отек дери и значительные нарушения мафоциркуляторного кровообращения. К концу эксперимента (14 суток) восстанавливалась структура эпидермиса, хотя он оставался очень тонким. Отмечалась Бырааенная пролиферация камбиальных клеток волосяных фолликулов. Подэпителкальный слой соединительной ткани оставался рыхлым, а более глубокие слои дерм уплотнялись. Ливия нек-

роза формировалась.лаже верхней трети предплечья.

В группе животных, леченных по методу Т.Я.Арьева, в первые 3 суток морфологические изменения не отличались от контроля. На четвертые сутки .сохранялся некроз эпидермиса, ограниченный от подлежащих тканей большим лейкоцитарным валом с распространением до средней частя дермн. Ирвдаткк кожи сохранены дсдь ц глубоких слоях дермы, в части которых появлялась признака небольшой пролиферации камбиальных клеток. На восьмые сутки в эпидермисе наблюдалась более выраженная пролиферация ба-зэльнкх я камбиальных клеток в придатках кожи. Подэпидермаль-пыЭ елей соедаяятольной ткани неравномерно отечный, инфильтрирован лшлфоциташ, гЕстиоциташ и шшзматячехжша клетками. Более глубокие отделы дермы была уплотнены, -очагово имелась пролиферация микрососудов с образованном сосудистых почек. Демаркационная линяя некроза зачастую регистрировалась на увовне средней трети, предплечья.

На четвертые суткя эксперимента у животных, лачешшх по мет оду А.Я.Голомадова наблвдался некроз эпидаргыса, отграниченный от подлежащей тканя широким лейкоцитарным валам. Подлежащая ткань отечна, имелись признаки нарушения кровообращения. В пограничной зоне наблэдалась пролиферация базальных ететок эпидермиса с частичным восстановлением камбиальных клеток повреждению: придатков кока. На восьмой день эпидермис почти полностью восстанавливался, отек я нарушения кровообращения в ' дерме значительно уменьшались. К 14 суткам эпителиадышй сло'1 был восстановлен, однако в дорма соединительная ткань оставалась отечной, определялись скопления'мононуклеаров, пабдвда-ляо* лишь п?ян8чятнлт.нче нэрукеяяя кровообраленяя. Декаркациоа -•ивя лилия некроза определялась на уровне лучезашютного оуотч-ва нля кзетя.

Следовательно, долученше нами данные свидетельствовали, что биотрсо отогревали форсировало раавнтаа реактивного процесса в. рапиде срока, велели при ювдленяоа отогревание с калз~ ¿отмен тэрг'ойзолирущей повязки. Высокий уровень формирования. ■ демаркационно* линии некроза свидетельствовал о значчгэлша Еярушениях шкроциркуляцаи в пораженных сои/антах.

Это обстоятельство предопределило изыскание новых фэрмако-

логических подходов активации микроциркуляции при острой холо-довой травме.

Учитывая известные данные о положительном влиянии энкефа-линов на микроциряуляцию, было решено изучить влияние синтетического аналога лей-эннефаляна (САЭ) на течение отморожений конечностей у кроликов в процессе общепринятых методов оказания первой медицинской помощи.

С этой целью в эксперимент дополнительно ввели еще 3 серии опытов (4, 5, 6), которым вводили САЭ в краевую венууха из расчета 100 мкг/кг сразу после криотравш. •

Морфологические исследования показзли, что существенные различия структурных изменений в коже и подкожной клетчатке, животных наблюдалась через 8 суток от начала эксперимента. К этому времени у кроликов четвертой группы на местэ повреждения эпидермис был неравномерно утолщая, состоял из молодых клеток. Наибольшая пролиферация эхштелиоцитов наблвдалось в области волосяных воронок, а также камбиальных клеток поврежденных придатков коке. К 14 суткам эксперимента эпителиальный пласт равномерно/ закрывал повревденнув поверхность, подэпятеляалыый слой несколько разрыхлен. Уровень некроза определялся в средней трети голени.

Еивотнкм пятой группы энкефалин вводила после холодового воздействия с оказанием помощи по методу Т.Я.Арьэва. Через 8 суток после холодового воздействия на месте ловреадеяия покровный эпителий, был неравномерной толщины и состоял из молодых клеток.с сочными ядрами. Отмечалось частичное восстановление поврежденных придатков ком с пролиферацией камбиальных клеток. Ткань дермы била отёчна, сосуда резко расширены. Через 14 суток эпителиальный пласт восстанавливался, однако встречалось еще довольно много митозов.. Предэштелиашшй слой соединительной ткани оставался перавяомерно отечным с участками уплотнения. В отдельных сосудах обнаруживались пристеночные тромбы.

В шестсй группе животных энкефалин вводили, после холодового воздействия и. оказания помощи по методу А.Я.Голомидова. Морфологические признаки репарагивной регенерации покровного эпителия наблюдались уже через трое суток повреждения. Происходила усиленная пролиферация, камбиальных клеток в поверхно-. стном слое дермы. Эндотелий сосудов набухший, ткань дермы

умеренно отечна. К 14 суткам изучения наблвдэлось практически полное восстановление покровного эпителия. Ткань дермы оставалась лишь несколько отечна, сохранялись небольшие нарушения кровообращения. При введении животным САЭ формирование демаркационной линии сдвигалось в дастальном направлении: по методу Т.Я.Арьева. - до лучезапястяого сустава, по методу А.Я.Голомя- ' довз - до концевых фаланг или незсроз вообще отсутствовал.

Таким образом, результаты патсморфологилеских исследований в эксперименте свидетельствовали, что назначение нейропоптидов в комплексе методов оказания медицинской помощи при крпотравме значительно улучшало репаративные процессы з мягких тканях я уровень формирования некроза.

Наиболее дЪлояительное сочетание наблюдалось при термоизоляции отмороженных конечностей с внутривенным назначением энта--

фэленов.

Для оценки системы микроциркуляции использовали метода термометрия, термогрз|ал, раовазографпи, по результатам которых диагностировали тяжесть поражения тканей и исход холодового повреждения.

Посредством общчй и местной термометрии животных вынедепы исходные значения общей а местной температуры. Характеризуясь наличием собственных констант я завися от услсвий артеряовеноз-ного хрозообращешш исследуемого сеп'.знта, они чётко отражали состояние регионарной термодинамики.

Комплексное изучение температурных регг:циЁ (в сопоставлении с термографией, РВГ) в динамике развития холодовой трэк.ш показало, что чем выше был уровень абсолютных величия температурных показателей в первые сутки, тем выражеянее были, нарушения кровообращения. Боспроизведение затруднений артерио-Еепознсй гемодинамики в процессе измерения этих констант подтвердило мысль о более ранних )ликроциркудяторных нарушениях в пораженных сетаен-тах, нежели когда они проявлялись клинически в более поздние сроки.

Мдтодом тшоготочечноЗ кожной термометрия установлена принип-пиальная вогко.тлость довольно точного определения демаркэщга границ нежизнеспособных тканей при отморожении конечностей у кроликов. При этом ножная температура зоны поражения всегда

была Hisse температуры ее интактной части на 6°С а более (некротическая реакция). Низга этой величины проявлялась восстановительная реакция пораженных участков тканей с последующим возвратом к норме, как следствий благоприятного восстановление мик-роцаркуляций и нормализации метаболических процессов в отмороженных сешентах.

Диагностическая значимость термометрии дополнительно бнла проконтролирована термографией и EST (рио." I),

Рис..1

Изменения показателей кровенаполнения сосудов предплечья у кроликов в зависимости от методов лечения

Проведенное ко&шлш5сноб обследование животных по стандартным методикам термометрил, термографии к реовазографаи способствовало своевременному установлен® границ нзкроза пораженных ткайеЙ при холодовой травде,

Сравнительный анализ конечных исходов течения рстрой холо-довой транш в экопернмзнтз показал, что вксдвйда' нейрепецтддов уменьшало зону форщфонщвд некроза, в результате положительного вдаяшк на {ощгрсциркудя^аю, ,. - .

Наиболее опткиадьвыа услоги восстановления гязнаспос.обко-ъъюроягтж чхапЩ набгздевдеь ври дадаеннет щощщщ. коасчвсстсй с надо^еавец 5в$иовдолир5щах повязок по' методу А.Я.Гадсшдора с ввздеаай аналога лей-анквфадпаа ноеолй при форскЕзвщшо;,? отогрзкпшм по методу Т.Я.Арьева.

Результат экспвржкнтальной работы послунагл подтвержде-нпем клинических исследований.

Нагла осуществлен ретроспективны! анализ лечения 239 пострадавших с холодовой трэвюй и пх последствиями. В дореэктив-ном периоде 57 больных подверглось обследованию с использованием клинического, элекгротермометряческого, термографического, реовазографдческого методов.

В соотвзтствга с поставленными задачами больные были выделаны в две группы:

- I группу (31 человек) составили больше, которым оказание медицинской помощи проводилось по методике, преддо~эш:оа Т.Я.Лрьевнм - быстрое отогревание отмороженных конечностей в водяных ванная с температурой 40°-,41оС.

- Д группу (26 человек) составили, больные, у которых перевод о-йюрожения из дореадтивяого периода в реактивный проводился по методу А.Я.Голомидова, то асть согрэзоякз отморояеннах сотагаитоз осуществлялось за счет медленного отогревания токш крови изнутри с наложением на них тармопзолирущах повязок,

С этой целью на всех этапах медицинской помоща в дорэак-тпвясм я раннем реактивном периодах прженяяся наш рязрабо-таякьй и скспструированный, уииЕэрсалыягй, теплоизолирупций чехол (У1ИЧ) многоразового использования или ватао-мзрдэвзя повязка толщшгсЗ не глэнее 5 см.

На основе математического моделирования процессов теплообмена в ошороженных тканях н математических расчетов параметров терзоазолпруидих повязок на ЭШ нам Сило показано, что теплопроводность теплошзолярукдхк повязок, 'состоящих пз гага ватина данной толщины, обеспечивает оптаильше условия для поддержания температурного режима в поражзгашх конечностях более 5-6 часов с момента его наложения, Тем саман обеспечивалось физиологическое восстановление кровообращения в них и благоприятный исход.

У пострадавпих, поступившие в дореактяшом периоде, клинически регистрировались значаталыше нарушения кровотока в крупных магистральных сосудах и системе мякроцнркулягрш, которые наглядно подтверждались даяянми термометрия, териограйия и F2T. Третьи сутки после трака являлась погрояичпции в определен®! исходов отморожений, когда восстановление или, наоборот,

ухудшение рассштривае&яах величия указывало на нормализацию или углубление нарушений ыикроцяркуляции и трофики пораженных тканей.

При анализе показателей в первой группе больных (метод Т.Я.Арьева) характерным било выраженное изменение рассматриваемых величии по отношению к контрольным (здоровым) лицам и сохранение их на этом уровне в течение 3-5 суток с момента трак.ш. Наиболее информативными оказались показатели: термометрии и термографии - снижение температуры кожи, пораженных участков верхних конечностей более чем 30$ (Р< 0,001), для нижних - на 20.» (Р<0,001) и больше, а также повышение ректадь но-кожного температурного градиента более чем на 24$ и 143$ (Р¿0,001) соответственно (табл. 3), реовазографш - снижение реографнческого индекса на 40$ (Р< 0,001) и более, снижение ударного объема крови на 41$ (Р< 0,001) и объемной скорости кровотока на 65$ (Р<0,05).

Таблица 3

Ректально-кожннй градиент (М ±>«) конечностей у больных с холодовой травмой в зависимости от быстроты отогревания на третьи сутки наблюдения

Ректально-кожннй градиент (КСГ) Здороше (контроль) П = 25 Больные

I группа П группа /г = 26

Пальцы кистей 6,1 ±0,36 15,1 х Мэ 4,6 ± 0,49

рс 0,001 р < 0,05

Тыл кистей 3,1 ± 0,22 - -10,4 ± 0,57 5,7 ± 0,55

р < 0,001 р < 0,001

Предплечье 3,3 ± 0,23 ■ 7,1 ± 0,83 3,8 х 0.39

р < 0,001 Р > 0,05

Пальцеи стоп 12,3 ± 0,29 17,7 1 1,15 10,0 ± 0,85

р < 0,001 р < 0,05

Тыл стопы 5,6 х 9,2 ±0,81 4,9 ± 0,68

Р < 0,001 Р »0,05

Голени 3,8 * 0,32 7,4 1 о,за 5,2 + 0,65

р < 0,001 р > 0,05

Во второй группе больных, гдз медицинская помощь о!:ппнр~ лась по методу А.Я.Голомядовэ, вышеперечисленные показателя уже в первые трое суток не отличались, либо даже превышали контрольные величины под влиянием проводимой Kopperiipyraif.it терапии.

Ноши исследования свидетельствовали, что применение этих показателей даёт возможность диагностировать и -прогнозирован: течение острой холодовой транш, как в комплексе, так и отдельно. Накопленный опыт работы с дамой патологией и проведенные экспериментальные исследования позволяют чам рекомендовать следующий порядок проведения лечебных мероприятий при острой холодовой травме в дореактизном и раннем реактивном из риодах. °

НА Д01ШМТАЮЮМ ЭТАПЕ. На отмороженный и смежный ceuiín-ты накладывают охлавдешша УЮТ многоразового использования или ватно-марлевне повязки толсшой 5 см, которые предотвращает внешнее согревание. Строго противопоказаны какие-либо манипуляции с траширозанпой конечностья. Проводят шинирование конечности.

Внутрттеччо •вводят 2 ш. димедрола, • I мл 2% раствора nr¿q-медола, 2,0 мл 2% раствора папаверина, 5000 ед.гепарина, Необходимо одновременно проводить общее согревание Семена влэтаой одедды, обуви, укутывание одеялами или друтчии средствам;'). Давать горячее питьё.

В 11НГШН0М ОТДЕЛЕНИИ, Ссвсбоздают отмороженный сеетепт от повязок, кожу обрабатывают спиртом, заново яахлэдавэюг охлажденный тенлоазолирущпй чехол или ватно-нардевуп повязку заданной толщины. Осмотр и обработку проводить в максимально короткий срок.

Внутряартеряалыго цроксдаалькбб отиорогенного сегмента вводятся подогретые до +37-38°С растворы: 50 мл 0,Ъ% р-рз нозокал па, 50-100 мл реополяглюкяна, 500,0 мл гемодеза, 5000 ед гсхп-р:ша, 10.000 ед фибринолизпна, 2,0 ил 2% р-ра папаверина (I р-~ч в течение 3-4-х первых дней после поступления).

Хороший а№ект оказывает переливание 400-500 г,и. 1% р-ра хлорида кальция, также подогретого до 33

Трунхусно-гангляопарнэя блокада звездчатых узлоз, один роз в течение 3-4-х дней с момента поступления.

На вторые сутки поода поступления очень хорошие результаты можно получить путём проведения проводниковой анестезии.

Внутривенно медленно (20 капель в минуту) переливается 400,0 мл реоиоляглшшна, 400,0 ш геыодеза, 500,0 ш Ь% раствора глюкозы с 2,0 мл папаверина, 2,0 вд димедрола, 5000 ед гепарина, 10.000 фабршюлизина, 15.000 ед контрикала. Заканчивается внутривенное переливание 250-300 ш 0,25$ раствором новокаина. Под кожу инъецируют 2,0 мл 2% раствора проыедода.

УВЧ - (тепловая доза) на поясничный отдел позвоночника для нижних конечностей и локальная зритемпая'доза УФО на уровне остистих отростков 1У-У грудных позвонков для верхних конечностей.

Завершение лечения до окончательного исхода проводится в специализированном отделении больницы но обцепранятш! принципам - с назначения обезболивающих, сосудораошфяиаих средств.

При поступлении больных в раннем реактивном периоде, когда с момента отогревания до поступления пройдо 4 часа, лечение проводится как и в дороактивяом периоде. Поступивший позже 4-х часов с момента согревания внутриартери&дьное введений лекарств не .проводится. Вс| остальное лечение такое, не, как описано выше* Такая же система лечебно-эвакуационного обеспечения приемлема на этапах медицинской эвакуации МО СССР.

В последующем проведений анализ исходов а продолжительность лечения пострадавшие первой и второй групп подтвердил преимущества предложенной методики и порядке оказания медицинской помощи и лечения на этапах медицинской эвакуации.

В' первой группе средний койко-день составил 16н7 при ос,;о-роненш! 1-П Степана, Ш степени - 53±Ю дней, 1У стелили ~ НОф 15 цпей. Произведено ампутаций у 55,6$ пострадавших.

Во второй группа средняя продолжительность лечения составили; при отморожении 1-Д степени - 6 ± 2 дней, Ш степени - ?Д £ 5 дней, 1У стдпаиа - 42 ± 10 дней. Оперативный метод лечения применялся кбиве чем у £<$ поступивших большие с криотрашой.

Сравнительный анализ конечных исходов лэченяя отморожений тжизад, что ни один аз методов не позволяет цолиоетьи предот-х>1»ашт1, некроз норакешшх гканей, но при лечении холодовдх повреждений по методу А.Я.Гсшмцидош (с применением УВД) сни-

1В

жался удельный вес оамороаеняй 1У степени, распространенность и кх тяжелых последствий.

Своевременная'коррекция выявленных нарушений и контроль зз эффоктшжостья проводимой когяхлеясной консервативной терапии позполшш целенаправленно выбрать оптимальные ее варианты, что сократило время стационарного лечения пострадаваих в 2,5 раза, так и количество ампутаций более чем и 2,4 раза.

Следовательно, имеющиеся наблюдения свидетельствуют о перспективности ислользобония тепловзолируэдкх повязок в комплексном лечении холодопой транш на этапах медицинской эвакуация ЫО СССР, МСГО п в лечебных учре.здениях Министерства здравоохранения СССР. 0

ВЫВОДЫ

1. Метод тзрлонзоляция конечностей с использованием универсального теплоизолирукцего чехла является оптдаадышм при лечении острой холсдовой травм в дорсактлвнсм ж рзппвт реактивном периодах. При его использования удельный вес глубоких поражений снизился в 2 раза, уменьшилась тяжесть осложнений а аггвэлядпзп-ция пострадавших.

2. В экспериментальных моделях острого ояморолэяяя конечностей ь.а крысах и кроликах с применением теплоизолирующих повязок показатели периферического кровообращения и патоморфоло-гячбсяие изменения в тканях на седьмые сутки выражены значительно мвнше, чем в случаях с активным согреванием.

3. Дат благоариягаогз воссгзаовлеякя кровообращения в отмо-р07Л1шт конечностях необходимо применять универсальный тепло-гооякруэдяй чехол, состоящей из ваты или ватянэ тоотпоЗ 3 см, имеодкй тегшературу кож! псрзгенноЗ даиктвэзтя.

4. Согаестное применение теплсизолирустах повязок а синтетического аналога Л5й-зпке$авша в экспериментах ня зралягезх ззэтятадгао улучшает шхрощткуляшпз к способствует бнетрс&ае! нормализации гистологзческсЗ структуры тконей псрайекннх конечностей. Через 7 суток у кроликов регистрировались лишь еокнич-яые поверхностные нзхрозы.

5. Ксмшйзское использование в дорезктшзном я р-зннем реактивней периодах универсального тешшзолярущегэ чехла и коит-лексного лечения у больных способствует рзпнегяу отграничению

.Ч'.ччы :и.1ч1.1чзо£1, ошшлшп количества ампутаций конечностей в -г,4' 1»:»'.-.« солр'ьдёшш срог:ов лечения в 2,5 раза.

РАЮТ, ОПУЕШКОВШЖ Ш ТЫ® ДИССЕРТАЦИИ

| и.иы»)^ метода оказания помощи при отморожениях на до-Г1л;.1ч...ней этапе // Медицинская наука - практике: Тез. и/.,; ] ¡¿.уш.конф. 26-2? апреля-1988. -Новокузнецк, 1988. с 13Ь--1Э9 (соаьт, А.С.Соколовский, В.Н.Сиденко).

о-;.<с-|«|асти перевода одаорокения из дореактивного периода ь ^ижтшшш в условиях эксперимента // Там же. - С, 361-ЗсН (есавт. А.С.Соколовский).

¡Ьги1.!ор^ЛоГ1П=ск1;е изменения коки и иодко&иой клетчатки конечности ира экспериментальном о-шорокешш в зависимости от быстрош согрешшя // Вторая научная конференция по ироолемс "Хоаодовая травма": Тез. докл. - Л., 1989. - 0.4344 (соаьт. к.К.Арефьева).

I . нсиоаь&оиааие тс-ллоязолирувднх повязок в комплексном лечении оморокений //Там же. -- С. 44-45 .(соавт. А.С.Соколов-«шк, Б.Н.Свдрнко, Л.П.Клймоеэ) .

'.> Ли отложная-помощь нра холодовся траше • // Современные вопроси анестезиологии к реаниматологии: Тез. докл. обл.кошй, ■ Ноиокузшц;, 1982. - С. 121-122 (соавт. А.С.Соколовский, ПЛ1. Си. полно).

ил»шьы£ внкефалина на течение отморокения конечностей в экс-церш^нто // Там аь. - С. 194-195 (соавт. В.Д.Слепушкш, 1),А.ЬШ10Г1ЩД0В, И.и.Игеов).

. Шшл.шка шп'офазаолошческкх изменений в отморсаенних стопах край в зависимости от способа лечения отморожения // Ортопедам, травматология и протезирование. - 1989. - $ 8. - С. ЧЛ.

о. ¡jKnVi-jii.it пшоща пострадавшим с острыми отморожениями, на до-госпш»льном этапе // Методич, рекомендации для врачей-»„.¡■оип'гоь. - Новокузнецк, 1989. - Ч с. (созвт. А.С.Соколов-й.Н,Сиделки, В.Д.Слепушкин).

9. Консервативный метод лечения отморожений // Методач.рекомендации врачей-курсантов. - Новокузнецк, 1989. - 8 о. (соавт. А.С.Соколовский, Б.С.Степанов, В.Н.Сидеико).

10. Анализ холодовой транш крупного промышленного города по материалам клиники // Проблемы экологии человека в Сибири: ■Тез. докл. регион.конф. - Новокузнецк, 1990. - Т. 5. -

С. 25-26 (соавт. Л.С.Соколовский, В.Н.Сидеико, И.Ф,Недобор).

11. Влияние энкефалинов на кровообращение конечностей у кроликов с моделью отморожения // Экспериментальная и клиническая патофизиология экспериментальных и терминальных состояний: Тез. докл.областной конф. - Новокузнецк, 1990. - С. 810 (соавт. Л.И.Погорелова, В.Д.Слепуиккн, М.И.Титов, В.А. Виноградов).

12. Термографическое исследование при отморожении, конечностей

в эксперименте в зависимости от быстроты согревания // Тез. докл. конф. молодых научя.работников 25-27 апреля 1990. -Новокузнецк, 1930. - С. 40-42 (соавт. Л.И.Неново, Л.Й.Пого-релова).

13. О влиянии аналога энкефалина на процесс заживления после отморожения // Ортопедия, травматология я протезирование. -1990. - # 7. - С. 76 (соавт. В.Д.Слепушкия, И.А.Вятягов, В.А.Рыков, А.К.Арефьева).

14. Математическое моделирование процессов теплообмена при отморожении конечностей // Медицинская'паука - практике: Тез. докл. нзучн.конф. 29-31 октября 1390. - Новокузнецк, 1990.Т. 2. - С. 261-262 (соавт. О.А.Клкцепко, А.С,Соколовский. Л.П.Климова).

15. Репаративные процессы мягких тканей передних конечностей кроликов при холодовой травме в зависимости от быстроты отогревания //Там же. - С. 263-265 (соавт. А.К.Арефьева).

16. Организация помощи пострадавшим с отморожениями нз догоспитальном этапе при авариях и катастроф* // Совместный пленум прзвленял Всесоюзного и Всероссийского нзучннх обцеетв анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Саратов, 19Э0. - С. 91 (соэвт. В.Д.Слепушкги, О.Л.Клпценко, Е.В.Гэвралйн).

1?. Пептида - аффективные средства при наличии большого количества пострадавших //Матер. Мввднародн.сшпоз. по проблемам реаниматологии, интенсивной терапия и медицины катастроф: Тез. докл. - Тбилиси, 1990. - С. 243-246 (соавт. В.Д.Слепушкин, Ю.АЛурляев, С.Г.Драничников, A.A. Кузнецова, Ю.Гресслер).

1в. Диагностика тяжести отморожения по показателям состояния микроциркуляции, регионарного кровотока // Мэханизш патологических реакций: Тез. докл. пленума Межобластного Сибирского общества патофизиологов. - Новокузнецк, 1991. - С. 13613? (соавт. Е.В.Гаврилян).

19. Восстановление регионарного кровообращения при лечении оамо-роаения лей-эш;ефалином в эксперименте // Применение малых регуляторных наптвдов б анестезиологии и интенсивной терапии: Матер. Всесоюзного симпозиума 16-17 апреля 1991 . -М.,1991. -С. 83-04 (соавт. Е.В.Гавршшн, Л.И.Погорелова).

РАЩ0ШИЗАТ0РСЫ1Е ПЩЩ02ШЯ ПО TIE ДЩЖРГАЦИЙ'

1. Электроды для проведения реовазографического.обследования у окспершентальйнх аивотдих при холодовой травме // Удостоверение 11 1320 от 25.03.88, Новокузнецк^ ЩДУВ ( в соавт. с Я.И.Неновой).

2. Унифицированный теплоизолирующий чехол для оказания номоци. при онюроаении нижних конечностей в дореактквном периоде //.Удостоверение J? 1328 от 25.03.88, Н0вокузпецкий ШДУВ (в соавт. с О.А.Кдиценко, A.C.Соколовским, Л.Й.Клкмово!).

3. Унифицированный тзшюдзолируицвй чеход для оказаная медицинской помощи при отыороааниа верхних конечностей в дореактяв-ном периоде // Удостоверение !f 1329 от 25.03.88, Новокузнецка ВДУВ (в соавт. с А .С .Соксдовскщ, О.А.Клиценко, Л.П.Кла-мовой).

4. Электрода для регистрация РПГ у лабораторных животных с ошо-рошншх конечностей // Удостоверение № 5 от 20.05.83,- Ново-кузнецкй. 1ВДУВ (в соавт. с 1.И.Неновой, Д.К.ПогорелоБо&).

• Б. Консервативный метод лечения при отагароаенип верхних конечностей с использованием унифицированного тегиоизолзрупдего чахла в дореактавпом и раннем реактивном периодах // Удостоверение № 239 от 23.05.1988, Клиническая х'орбольнаца й I г.Новокузнецка (в оозят. с А.С.Соколова;»!, В.Н.Сидзнко).

6. Метод консервативного лечения при отиорозинии нилшпх конечностей с использованием унифицированного теплоизолирующего чахла в дореактивном и раннем реактивном периодах // Удосто-взренте й 240 от 23.05.1988, Клиническая горболыыца $ I г.Новокузпецка (в соавт. с А.С.Соколовским, В.Н.Сиденко).

7. Электрический термометр для измерения тяанввкх температур при отмороязАгл Ц Удостоверение К II от 03.10.88, Новскуз-

• нецкш! ГДЦУВ.

8. Датчик стерзневой для эамзра температуры коааого покрова при холодовой травме // Удостоверение В 12 от 23.11.83, Новогсуз-нецкиа ГИДУВ.

Э. Датчик электрстеряоматра для измерения температуры в мягких 5ЭСЭНЯХ пра хояодовой траете // Удостоверение Л 13 от 23.11. 08, Новокузнецк^ ШДУВ.

10.Метод изучения микроцяркуляцин с помоцьв регистрация спонтанного инфракрасного изучения с отморокенноЖ конечности в эксперименте // Удостоверение Ё 14 от 23.11.88, Н0вокуз-нецквй ГИДУВ.

г.Новокузнецк, ЛОГ ЮЖ. 1992г., з.Э3707, т.100, объем I и.л.