Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное лечение отморожений в дореактивном периоде

На правах рукописи

Алексеев Рево Захарович

Комплексное лечение отморожений в дореактивном периоде

14.00.22 - Травматология-ортопедия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1999

Работа выполнена в Якутском медицинском институте при Якутском государственном университета имени М.К.Аммосова

Научный консультант - член-корр. РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Еетрилэ С.Т.. доктор медицински! 1<аук, профессор Голубгв В.Г. доктор медицинских наук, профессор Скороглядов A.B.

Ведущая оргашпация - Московский медико- стоматологический Университет

Защита диссертации состоится «_»__1999г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.074.05.09 в

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, Б.Пироговская, 2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медиышской академии.

(Зубовская площадь., д. 1)

Автореферат разослан «_»_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета 0.074.05.09. доктор медицинских наук, профессор В.И.Тельпухов

Х.А.Мусалатов

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Отморожения являются одним из тяжелых ввдов холодовой авмы, зачастую приводящих к инвалиднзации пострадавших. В исследованиях мно-ч ученых нашли отражение многие вопросы этиопатогенеза, клиники и лечения от-рожений при воздействии умеренно -низких температур(Арьев Т.Я., 1966; Гости-:в В.К.,1997; Вихриев Б.С.,1989; Котельников В.П.,1990; Смирнов C.B., 1990; ворцов Ю.Р., 1998 и др.) и так называемого влажного холода в условиях Севера ев-пейской части страны ( Орлов Г.А.,1982;.Савельев B.C., 1982; Шапошников Г., 1997).

Вопросы диагностики, клиники и лечения отморожений на Крайнем Севере опит лишь отдельными авторами (Бежаев Г.А., 1967; Плотников Г.А., 1989 и др.). Ма->иалы полученные за последние десятилетия, свидетельствуют о некоторых харак-пшх особенностях возникновения и клинического течения отморожений в условиях îko континентального климата в отличие от поражений в других регионах (Николаев '.,1989). Такая постановка вопроса, в свою очередь, предполагает обязательный учет закгерных признаков каждой из этих форм при трактовке их патогенетических осо-шостей, а следовательно, и вопросов лечения.

Отморожения наиболее часты в Сибири и на Крайнем Севере, прежде всего в упш. К зоне Севера относится более 2\3 территория России с экстремальными при-ано- климатическими условиями и повышенным риском и издержками для хозяйст-шой деятельности.

По данным отчета министерства зравоохранения Российской Федерации, на Се->ные регионы приходится 85% всех отморожений и общего охлаждения по всей ;сии, в том числе 50% по республике Саха {Якутия)

. За 1998 году только в Якутии с отморожениями и с общим охлаждением на ста-энарное лечение поступили 1187 больных, из них инвалидами стали 16.1% постра-;ших (материалы межулусной конференции травматологов-ортопедов и хирургов утни. Якутск,1999).

Если в 1970-х годах отморожениям подвергались, в основном якуты, русские, ны, эвенки, то в 1997-98 гг. отморожения получают в основном мигранты из юж-(с стран и регионов. Социологи прогнозируют, что приток человеческих ресурсов в ¡тию будет продолжаться за счет граждан России и других стран, у которых высок '■к получения холодовой травмы.

Общеизвестно, что специфическими особенностями отморожения являются нали-: дореактивного периода и отсроченность клинических проявлений от момента поения травмы. Из-за скудности симптоматики диагностика степени тяжести отмо-<ения в дореакгивном и раннем реактивном периодах, проводимая на догоспиталь-! этапе, сложна, а иногда вообще невозможна (Карпушин А.А.,1985; Гостишев 1.1997; Петров Н.В. с соавт.,1999.и другие). Все это является причиной частых оши-. С другой стороны, высокая обратимость патологического процесса при отморо-1иях дшпует необходимость начинать лечение в самые ранние сроки после травмы тельников В.П.,1990; Мусалатов Х.А. с соавт.,1998). Особое значение своевремен-

ное оказание помощи имеет при тяжелых поражениях холодом. Выделить нодоб» пострадавших, не умея прогнозировать тяжесть последующих патологических про лений, практически невозможно. Отсюда вытекает необходимость разработки мете позволяющего уже в первые часы после прекращения действия холода определять тешшальную тяжесть трофических нарушений. Решение прогностической задач] ранние сроки после холодовой травмы позволит, в свою очередь, оптимизировать о ем первой помощи и эффективность использованных методов лечения. По наш< мнению, в конечном итоге исход отморожения зависит от температуры огморожеш тканей, от первой помощи, которая оказана до поступления в стационар, и от объ< врачебной помощи в дореактивном периоде.

Именно необходимость разработки методов максимально ранней диагнссл тяжести поражений и дифференцированного подхода к лечению отморожений в дс активном периоде и послужила поводом для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка с темы патогенетически обоснованного лечения отморожений в дореактивном перис позволяющей максимально сохранить пораженный орган.

Задачи исследования. Для реализации поставленной цели сформулировг следующие задачи:

1.Изучить частоту отморожений в районах Крайнего Севера и структуру их жести.

2.Разработать достоверные объективные критерии в дореактивном периоде . определения тяжести отморожений и оценки эффективности проводимого лечения.

3.На основании разработанных критериев выделить уже в дореактивном пери групп)- наиболее тяжелых повреждений.

4.С учетом изменений внутритканевой температуры предложить рабочую кх сификадию повреждений, позволяющую в дореактивном периоде дифференциров лечебные мероприятия в зависимости от тяжести поражения.

5 .Изучить возможности традиционных методов лечения при различной тяже поражения в дореактивном периоде.

6 .Разработать и апробировать мероприятия в дореакшвном периоде, повыш: щие органосбрегаюхций эффект лечения при наиболее тяжелом холодовом пораже! - оледенении тканей.

7.Разработать методику профилактики острой почечной недостаточности по отогревания оледеневших тканей.

Материалы и методы исследования.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Моек ской медицинской академии им.И,М.Сеченова и является фрагментом темы " Окг ние медицинской помощи пострадавшим с поврездешшми опорно-двигательной с темы при катастрофах", разрабатываемой кафедрой травматологии, ортопедии и хи гиг: катастроф. В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 3' бс ,,яых с отморожениями конечностей, в том числе 637 пострадавших в дореаю но/ периоде. Из них 206 пациентов с оледенением тканей. Все больные находили; травматологическом отделении и в центре термической травмы Якутской городе з

инической больницы с 1973 по 1998 годы. Все больные были госпитализированы я экстренного оказания первой врачебной и специализированной помощи.

В процессе работы применяли капилляроскопию, реовазографию, ангиографию, змометрию термопарным термометром, термографию мультиметром, теплови^ео-)фгоо и статистические методы исследования.

Научная новизна.

Изучены факторы влияющие на особенности холодовой травмы в условиях рез-гантинентального климата. Выявлена тенденция к росту частоты отморожений в 10иах Крайнего Севера и проанализированы причины этого роста.

Впервые изучена внутритканевая температура зоны повреждения при холодовой шме в дореактивном периоде. При этом доказана возможность прижизненного оледенил тканей.

Изучены термотопография отмороженных тканей, взаимосвязь тканевой гипо->мии с кровоснабжением при их согревании.

Впервые предложена классификация тяжести отморожений в дореактивном пе-эде на основании снижения внутритканевой температуры зоны поражения, позво-вшая прогнозировать течение процесса в реактивном периоде и дифференцировать иплекс лечебных мероприятий непосредственно после холодовой травмы.

Впервые доказана возможность восстановления жизнеспособности тканей при оледенении.

Впервые определена эффективность различных методов лечения в дореактивном зиоде в зависимости от степени охлаждения.

Разработан метод лечения наиболее тяжелых отморожений - оледенения тканей, гаоливший в 3 раза повысить органосберегающий эффект терапии в дореактивном )иоде. Подана заявка на изобретение №99123460 на "Способ лечения отморожений ореактивном периоде" с приоритетом от 12.11.1999г.

Впервые обосновано и с успехом применено для профилактики острой почечной юстаточности после отогревания оледеневших тканей капельное введение простзг-щина Е-2 (простенона).

Практическая значимость работы.

—Подробно разработана методика измерения внутритканевой температуры для шого определения тяжести отморожения уже в дореактивном периоде.

—Предложена конструкция термоизолирующих бахил для оказания первой ме-линской помощи и лечения отморожений в дореактивном периоде.

—Разработана система лечения в дореактивном периоде отморожений различной кести, позволившая снизить объем и количество глубоких поражений.

-Определены показания для различных методов лечения в дореактивном перио-в зависимости от тяжести поражения .

—Четко определен круг лечебных мероприятий в дореактивном периоде при 1жении внутритканевой температуры до 8°С и при падении её ниже 8°С до оледене-I, позволяющих добиться оптимальных результатов.

—Разработана технология введения отморожений с оледенением тканей, позво-)шая в несколько раз увеличить органосберегающий эффект лечения.

—Предложена высокоэффективная методика профилактики острой почечной 1 достаточности, обусловленной гемоглобинурией при отогревании оледеневших та ней.

Основные положения, выносимые на защиту,

1.Доказана возможность прижизненного оледенения тканей при холодов! травме, в условиях континентального климата.

2.Внутритканевая термометрия является объективным методом диагност степени холодовой травмы и. определения лечебной тактики в дореактквном периоде,

3.Применяемые до настоящего времени способы лечения больных в дореакги ном периоде с оледенением тканей не снижают вероятность некроза пораженных тк ней и не улучшают исходы отморожений.

4.Разработанная лечебная тактика при оледенении тканей позволяет выполни их согревание с восстановлением жизнеспособности тканей.

Публикации н внедрение.

По теме диссертации опубликовано 30 работ.

Результаты исследований внедрены в практику:

—Отделение термической травмы Якутской городской клинической больницы.

—Травматологические и хирургические отделения 33 центральных улусных бол ниц Республики Саха (Якутии).

По материалам исследований Министерством зравоохранения Республики Са (Якутия) и медицинским институтом изданы следующие методические указания » студентов и врачей:

—«Диагностика и оказание первой помощи при отморожениях в условиях Як тни». Якутск, 1977, 28 стр.

—«Диагностика и оказание первой помощи при общем охлаждении организма условиях Якутии».Якутск. 1978.24 стр.

—Результаты исследований включены в программу обучения студентов Яку ского медицинского института. В качестве учебного пособия для студентов издана с рия диапозитивов на тему: "Отморожение," "Медучпособие". 1976.

Результаты исследований подтверждены 7-ю удостоверениями на рационализ торские предложения, выданными Министерством здравоохранение республики С а: (Якутия).

Изобретение: способ согревания отмороженных конечностей в дореакшвис периоде с оледенением тканей. Соавт. Х.А.Мусалатов ( заявка №991234« с приоритетен на изобретение от 12.11.1999г.

Апробация работы. Ведущие положения работы доложены на:

— Клинической конференции травматологов и ортопедов кафедры травматол гии и ортопедии Новосибирского медицинского института и НИИТО — Новосибирс 1974.

—Международном симпозиуме по приполярной медицине,— Новосибирск. 1978

— Краевой конференции врачей Красноярского края,— Норильск. 1978.

— 1У-й республиканской научно-практической конференции по проблеме терм: ческих повреждений.— Саратов.1982.

— Юбилейной научной сессии, посвященной 60-летию образования СССР и угской АССР,- Якутск. 1982

— Первой и Второй научных конференциях по проблеме «Холодовая травма»— 1985,1989.

— Межвузовской научной конференции «Наука в Университетах России».— Мо-за.1997.

— Научной конференции и заседании общества травматологов и ортопедов Ха-эовского края и Хабаровска — Хабаровск. 1997.

— Научной конференции общества травматологов, ортопедов Амурской области »лаговещенска. — Благовещенск. 1998.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах ма-[нопнсного текста, включает введение, обзор литературы, шесть глав, отражающих ¡ультаты собственных клинических исследований, заключение, выводы, практиче-*е рекомендации. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 66 рисунками. Спи-< литературы включает 289 источников, в том числе на русском языке- 238, остранных- 51.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, указаны цель, задачи, научная нота, практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту, мечены внедрения и публикации по теме диссертации.

Первая глава "Современное состояние проблемы лечения отморожений в доре-гивном периоде" представляет собой обзор литературы, в котором на основе анализа 5от отечественных и зарубежных авторов дана краткая характеристика консерватив-го лечения отморожений в дореактивном периоде, что до настоящего времени не эеделен вопрос о возможности оледенения тканей при отморожении.

Доказана, что существующие методы диагностики отморожений в дореак->ном периоде мало информативны применительно к диагностике степени и глубины годовой травмы. Вследствие этого диагностика отморожений в дореактивном пе-зде ограничена констатацией наличия холодовой травмы. Далее следует отметить, > из-за ограниченных возможностей диагностики в дореактивном периоде отсутст-гг дифференциальная лечебная тактика. Известные методы лечения основаны на :периментальных исследованиях без учета существующих различий в клинической :шсе их эффективности, необходимость разработки системы патогенетически обос-занного лечения отморожений в дореактивном периоде, позволяющей максимально фанить пораженный орган.

Вторая глава "Материалы и методы исследования" включает характери-гку клинического материала, а также подробное описание методов клинических ис-щований.

Материалом для настоящего исследования послужили клинические наблю-тя за больными с отморожениями, находившимися на лечении в травматологиче-»м отделении и отделении термической травмы Якутской городской клинической гьницы в период с 1973 г. по 1998 г. За это время на лечении находилось 3094 больше, в том числе 637 больных были госпитализированы в дореакшвном периоде отмо-

рожений. При этом пострадавшие от холода составляли в среднем 7,8% от общего ! личества госпитализированных больных .В декабре - январе их количество достал 25-30 %. Наименьшее число больных поступило в периоде 1984г. по 1987г. Возмож данный факт был обусловлен антиалкогольной пропагандой и снижением продажи I когольных напитков, так как выявлена прямая связь отморожений с алкогольным 01 янением.

За период с 1973г. по 1975г. отморожения имели место преимуществе« лица коренного населения, адаптированного к проживанию в условиях Крайнего С вера.

За период с 1996 по 1998 гг. частота отморожений у коренных жителей < хранилась на прежнем уровне, но при этом рост числа отморожений зарегистрнров среди мигрантов, особенно из южных стран ( армяне, узбеки, молдаване, китайць др. ). Известно, что мигранты менее приспособлены к северным условиям, более л комыслеино относятся к холодовому воздействию, и потому риск отморожений у н выше, чем среди коренного населения.

Следующей, к сожалению, и ведущей причиной отморожений, по наш дапным, является алкогольное опьянение. Так, из 1679 больных за период с 1986г. 1998г. в состоянии алкогольного опьянения было доставлено в стационар 1078 пат ентов ( 64.2% ). В этом наши данные совпадают с данными В.П.Котельникова (1988 В.И.Лиходеда (1997).

От 8.5 % до 12.1 % наших больных получили отморожения в быту.

Криминализация общества является другой причиной, во многом опре; ляющей современный бытовой травматизм среди больных с отморожениями. В 195 1998 гг. глубокие отморожения участились вследствие сочетанных повреждений (1 репко-мозговая травма) и достигли 8.73% от числа госпитализированных. Наркота1 ское опьянение как причина отморожений также отмечено впервые в нашей респубя ке

Нередкими становятся наблюдения отморожений у больных эпилепеш инфарктом миокарда, инсультом, переломами нижних конечностей, когда из-за тума их не удается своевременно обнаружить и оказать помощь. Таких пациентов бы 4.9%.

Спортивный травматизм в анализируемой груше редок и преимуществен обусловлен неорганизованными занятиями спортом.

Рост производственного травматизма в последние годы произошел за сч частного предпринимательства, когда нарушается запрет на работу при температу воздуха ниже —50°С.

В возрастном аспекте анализируемая группа представлена преимуществе но лицами в возрасте от 31 до 50 лет. Таким образом, холодовую травму в основш получают лица наиболее трудоспособного возраста и имеющие большие произволе венные навыки, что подчеркивает актуальность избранной темы исследования. Б туглцее мнение о том, что отморожение получают социально не защищенные слои I селения, бродяги нашими клиническими наблюдениями не подтверждается.

С целью установления взаимосвязи частоты отморожений с метеорологи-скими условиями нами изучены метеоусловия г. Якутска за период с 1973г. по 1998 по данным Якутской гидрометеорологической обсерватории ( директор В.Шестаков ).Выведена средняя месячная температура воздуха, относительная ажность и скорость ветра (м I сек).

Как показывают наблюдения, до 90% дней с туманами приходится на зим-|й период. В Якутске в среднем из 59 дней в году с туманом на холодный период имодится 52 и лишь 7 дней на теплый. Наиболее туманны декабрь и январь, в сред-м по 15-20 дней, а иногда и больше. Отмечено, что образуются туманы при любых правлениях ветра, но при малых его скоростях. Наибольшое количество больных ступает в декабре, январе и феврале.

Отморожения, в отличие от других травм, первоначально характеризуются песио-м отсутствия грубых признаков повреждения тканей. Этот период обусловлен кли-чески мнимым отсутствием каких-либо патологических изменений со стороны отвоженных тканей. Возникновение отморожения происходит незаметно для больного сопровождается незначительными субъективными ощущениями.

Субъективные и объективные симптомы у больных в дореакгавном периоде общены в таблице 1.

Тяблиня 1

Симптомы дореактивного периода

Симптомы Количество больных

Поведение кожи 599(94±4%)

Деревянистая плотность тканей 637(100%)

Отсутствие активных движений в межфаяанговых суставах 637(100%)

Невозможность пассивных движений 637(100%)

«ГЦипкообразная» боль 580(91±4%)

Полная потеря чувствительности 580(91*4%)

Ощущение «Руки как будто не мои» 567(89±3%)

Тупой деревянистый звук 510(80±б%)

Ощущенне похолодания конечностей 497(78±8%)

Жжение или покалывание 363(57±4%)

Чувство ползания мурашек 197(31±%5)

Чувство тяжести в поврежденной конечности 159(25±б%)

Ощущение общей боли 45(7±7%)

Мраморный оттенок отмороженных участков 38(6±7%)

Под нашим наблюдениям находилось всего 637 больных, поступивших в .гсле--ивном периоде. Как видно из таблицы, многие симптомы встречаются в сочетании, смотря на многообразие ощущений пациента, различные их сочетания, судить о югой коррелляции субъективных симптомов со степенью холодовой травмы не вставляется возможным. При почта сходных ощущениях пациентов степень отао-кений крайне вариабельна — от поверхностных до глубоких отморожений и оледени тканей.

По нашим данным, достоверным объективным признаком отморожения в доре-ивном периоде является симптом побелекия кожи на пораженном участке(94±4%).

Далее следует указать на окоченение кисти, полную анестезию, деревянист плотность тканей, невозможность активных и пассивных движений в межфалангов! суставах кисти или стопы, тупой деревянистый звук при поколачивании. Эти симт мы в сочетании были у всех 97% больных с глубокими отморожениями..

При поступлении больного в дореактивиом периоде определить степень отм рожения бывает крайне затруднительно. Поэтому нередки расхождения диагнозов п поступлении и клинических диагнозов у больных, поступивших в дореактивиом г риоде.

Как правило, при поступлении в дореакгивном периоде, когда имеется дерев ни стая плотность и ограничение движений в суставах пальцев, побеление кожи, о вится диагноз отморожение IV степени без достоверных клинических признаков, ди ференцирующих степень отморожения.Это объясняется отсутствием сколько-нибу. объективных методов определения степени отморожения в дореакгивном периоде.

Нами замечена следующая зависимость степени отморожения от площади пор жения пальцев и кисти. Если при поступлении в дореакгивном периоде побелен! пальцев и деревянистая плотность доходит до средины средних фаланг, то развивает отморожение П степени, если до головок основных фаланг пальцев, то в последующ« развивается отморожение 111 степени, а если до средней трети пястных костей или i лучезалястного сустава, то отморожение 1У степени.

Из 176 больных, поступивших с отморожениями пальцев обеих кистей и стоп дореактивиом периоде, после проведенного лечения развилась сухая гангрена пальщ обеих кистей к стоп у 132(75+6%) больных. Отморожение Ш степени пальцев o6ei кистей и стоп у 28(16+5%) больных. А. у 1б(9±7%) больных отморожение П-Ш степ ни.

Такой результат можно объяснить тем, что при поступлении точно постави: степень промерзания тканей невозможно, если нет соответствующего способа опред лення температуры. С другой стороны, реакция тканей на лечебный процесс мож< быть разной, в зависимости or реактивности организма. Таким образом, получаете что исход лечения отмороженных тканей зависит от эффективности лечебного проце> са, но при этом больные получали одинаковый способ лечения. При отморожениях I степени нет некроза пальцев, но имеются некроз кожи и изменения в суставах н ок< лосуставных тканях. При отморожениях В степени нет суставных изменений, измен! ния ограничиваются только кожей и подкожной клетчаткой. При отморожениях 1 степени обеих кистей и стоп и других участков тела ( коленных суставов, ягодиц уч; стков бедер, носа, лица, ушных раковин, молочных желез, живота, спины и др.) с of щим охлаждением организма у 8 больных произведена ампутация обеих стоп и кисте! у 7 больных ампутация пальцев обеих кистей и стоп.

Таким образом, анализ собственных наблюдений больных и опыт других иссл< дователей позволяет сделать следующее обобщения:

—Клинические симптомы дореактивного периода отморожений конечносте своеобразны и многочисленны, но при этом отсутствует строгая корреляция межд клиническими симптомами и степенью холодового поражения тканей.

—Клинически (визуально и по субъективным ощущениям пострадавших) среди морожений можно заподозрить наличие признаков оледенения тканей.

—По клшшческим признакам дореактивного периода крайне затруднено прогно-рование исходов отморожений. Это дикггует необходимость применения более дос-верных и объективных методов диагностики тяжести и обширности отморожений, в м числе и подтверждения наличия у больных оледенения тканей.

Используемые методы диагностики отморожеиий.С целью объективизации инических признаков отморожений и выявления оледенения тканей нами использо-ны в начальном периоде нашей работы методы, констатирующие характер наруше-й в кровообращении пораженной конечности.

Диагностика проводилась параллельно с оказанием врачебной помощи пострэ-вшпм, при начале согревания пациентов.

Капилляроскрошпо в дореактивном периоде мы использовали у 78 больных по шдартной методике. При этом у 96% больных отмечено, что в дореактивном и ран-м реактивном периоде капилляры не определяются ( при оптическом увеличении 8х 20х). При этом пульс на лучевой артерии был резко ослаблен у 23 больных, а у 55 льных отсутствовал. Как метод контроля восстановления кровотока и жизнеспособ-сти тканей в раннем реактивном периоде, капилляроскопия также оказалась неубе-тельной по причине выраженного отека тканей и трудностей в трактовке пслучен-гх данных. С учетом изложенного выше в дальнейшем мы отказались от данного мена диагностики.

Реовазогрзфия использовалась как объективный метод регистрации наруше-й артериального и венозного кровотока в пораженных конечностях. Использовали э плетизмограф РПГ 2-02,а в качестве регистрирующего устройства применяли шес-канальный электрокардиограф «Элкар». Одновременно с основной реовазографиче-эй волной регистрировали электрокардиограмму (II стандартное отведение), произ-оили запись первой производной реограммы - дифференциальной кривой.

Обработка реовазограмм производилась с учетом параметров ЭКГ и дифферен-альной кривой по методике Б.М.Брусшювского с соавт. (1978).В дореактивном пе-оде мы провели реовазографию у 64 больных. Так на реовазограммах при поступит!, наиболее выраженные изменения, отражающие спазм сосудов были у этих льных. Отмечалось резкое снижение амплитуды основного зубца (А) и реографиче->го индекса (РИ) в 5,8 раза. При отсутствии некроза повторно исследования провопи на 14-16 день после травмы, при этом показатели отражали неполную нормали-ипо кровотока. Информация была скудной и соответствовала клинике и данным ка-лляроскопии.

В реактивном периоде реовазография затруднена из-за невозможности наложе-я пальцевых датчиков на раневую поверхность. Это существенный недостаток, так (с регистрация кровотока по периферии отморожений не имеет сущестгенного знания в оценке состояние трофики пораженных тканей, а на уровне поражения и в стальных отделах конечностей получить необходимую и важную информацию ока-юсь невозможным.

Литографию мы применили у 40 больных в дорешстивном периоде путем с крытой пункции плечевой артерии в области нижней трети плеча у 12 больных и чер скожной пункции бедренной артерии по Сельдингеру. Нами отмечено, что у всех < больных в дореакгавном периоде определялось резкое сужение основных сосуд! предплечья и голени и отсутствие наполнения пальцевых артерий. Определить ген указанных нарушений в дореакгавный период оказалась невозможным, что снижа ценность ангиографии. Учитывая, что известен факт негативного воздействия коетр стных веществ при неоднократной ангиографии, использование данного метода и] отморожениях ограничен,

Инфракрасная термография (ИТ) применена нами у 104 больных. Для эт< цели использован тепловизор. Тепловизор "Thermjvision -550" шведской фирм "Agema infrared systems". Система инфракрасного контроля камеры принимает нзл чение от объекта, измеряет его температуру и формирует изображение.

Термография, по нашим данным, оказалась информативным и демонстративны методом применительно к поверхностной температуре участков отморожений Во мо:-. лость записи результатов исследовании делает допустимым наблюдение за бол ным с определением площади жизнеспособных и некротизированных тканей в дин мике. Однако, по нашему мнению, теплографяя уступает визуальной оценке течеш раневого процесса, так как визуально в ране можно отметить наличие отделяемог грануляций, эпителизации участков поврежденной кожи и другие признаки, которь тешюграмма регистрировать не в состоянии.

Тсрмометрня.С целью установления наличия оледенения тканей и диагностш глубины отморожения с 1973 г. использовали термопарный термометр для измерен! кожной и внутритканевой температуры. Совместно с сотрудниками лаборатории те] модинамики Института физико-технических проблем Севера Якутского филиала О бирского отделения АН СССР изготовлен пункционный термопарный термометр.

Поверхностная температура измерялась путем прикосновения к ладонной и верхноста ногтевой фаланги иглой термопары, внутритканевая температура - путе введения этой иглы на глубину 4-5 мм. При невозможности введения иглы термопар берется инъекционная игла и вводится на соответствующую глубину при помощи mi лоточка. После удаления этой иглы, вводится игла термопары. Электроды в облася ногтевой фаланги оставляют в течение всего периода согревания с целью вернфикаш: эффекта лечения и коррекции терапии.

Термометрия позволяет оценить состояние тканей в дореактивном и реактивно периодах, поэтому данный метод мы использовали не только для диагностики отм< рожений, но и как метод объективной оценки жизнеспособности тканей и эффекта! ности методов лечения изучаемой патологии.

В последние годы мы проводили электротермометрию при помощи цифрово! му;.-/пшетра серии М890 с интервалом измерения —50°С до 400°С. и термопары таг «К».

Измерение температуры осуществлялось путем прикосновения к коже ногтеас фаланги в течение 2-3 секунд. Измерение внутритканевой температуры осуществлз лась введением на глу бину 4-5 им серебряной или золотой иглы соединенной с терм<

фой. Сравнительная оценка результатов, полученных при использовании 2-х указан-ых приборов показала их идентичность..

Из перечисленных методов диагностики мы избрали термометрию как ведущий гтод объективной оценки состояния трофики тканей, глубины и степени поражения, .¡явления оледенения ткани, экспресс— контроля эффективности разработанных ме->дов лечения в дореактивиом периоде.

Третья глава "Лечение больных в дореакгивном периоде методом быстрого со->евания". С 1973г. по 1984г. проведено лечение 302 больных, в том числе 55 с общим шаждением, из них 40 больных с оледенением тканей, по следующей методике. При эступлении больных сразу же помещали в ванну с начальной температурой 37°С , зторая постепенно доводилась до 41 -42°С в течение 50-60 минут. Пассивные и ставные движения в суставах пальцев в период согревания делать запрещали. Через )-15 минут после начала ванны внугривенно для снятия болей вводили литическуго <есь следующего состава: промедол 2% - 1.0, пнпольфен 2% - 1.0, аминазин 2.5% -О.После ванны больного обтирали насухо и на область отморожения в течение 15 пнут проводили сеанс УВЧ с величиной воздушного зазора до 2 - 3 см. Далее произ-щили новокаиновые блокады по стандартной методике. При отморожениях гостей гокада срединного, лучевого и локтевого нервов, при поражениях нижних ко; . тно-•ей выполняли блокады бедренного и седалищного нервов.

На пораженные холодом участки накладывали спиртовые повязки типа компрес-¡в и лечебные шипы для иммобилизация пальцев в положении разгибания. Конечно-ям придавали возвышенное положение.

Инфузионную терапию проводили Есем больным с целью восстановления сверкающей системы крови и купирования аипюспазма в следующем объеме: реополиг-окин или гемодез по 400,0 мл 1 - 2 раза в сутки капельно, внутривенно; гепарин 10> тыс ЕД через 6 часов внутримышечно или внутривенно; фибринолизин 20 тыс. ЕД - 2 раза в сутки внутривенно; раствор папаверина 2% -2,0 или но-шпа 2.0 мл внуг-шенно, 2 раза в сутки; раствор никотиновой кислоты 1% -2,0 2 раза в сутки внут-гвенно. Контроль эффективности согревания во всех случаях проводили метолом рмометрии.

Результаты лечения данным методом приведены в рис.1.1 они отражают его ¡зкую эффективность, особенно среди больных, у которых холодовая травма сопро->ждалась оледенением тканей.

В достоверном количестве наблюдений у больных с оледенением тканей бы-рое согревание сопровождалось развитием некрозов и необходимостью выполнения »путаций (90±7%). У 4 больных развилось отморожение Ш степени. Это можно объ-:нить тем, что у них глубокая температура была положительная 8-14° С. Быстрое со-•евание относительно благоприятно при отсутствии оледенения тканей, но вероят-)сть развития некрозов и последующих ампутаций достаточно велика - 82.1±3%.

Глава четвертая "Роль внутриартериалыюй инфузнк лекарственных средств в ¡чении отморожений в дореакгивном периоде". Длительную виутриартериа; лто [фузию проводили у 42 больных с отморожениями нижних конечностей . У 19 ь. лих

100 -Г

90 -

80 -

ш >1 70 -

5 60 4

50 -

1 40 -

X с 30 ■

£ 20 -

10 -

0 4

1 ч

I

?

-( -- ■ -....... -1-

-1с ниже 2-7с 8-14с

Внутритканевая температура в дорекгивном периоде

Рис Л 1—Эффективность метода лечения быстрым согреванием.

2—Эффективность метода длительной внутриартеркальной ннфузии после быстрого согревания в ванне На оси количество больных с развитием сухой гангрены кистей н стоп и фаленг пальцев при применении данного метода

-1 и ниже 2-7 С 8-14С

Внутркгаижм температура а дореапякюм периоде

Рис.2. 1-Эффектна»ость лечения длительной эпидуральнон блокадой с быстрым согреванием. 2- Эффективность лечения длительной эпидуральнон блокадой и теплоизолирующей повязкой На оси У количество больны« с развитием сухой гангрены

1Статировано отморожение с оледенением тканей и у 8 - с общим охлаждением ор-изма. При поступлении отогревание проводили в теплой ванне с постепенным уве-1ением температуры до 42°С в течение 1.5 - 2 часов.После согревания налаживали триартериальнуто инфузию.

Введение катетера в бедренную артерию осуществляли через нижнюю над-вную артерию в 28 случаях, через поверхностную надчревную артерию - у 8 [ьных, через поверхностную и глубокую ветви бедренной артерии, огибающие (вздошнуга кость - у 2 больных и через латеральную артерию, огибающую бед-:ную кость у б больных. Катетер оставляли в артерии на 3 -7 дней в зависимости от ения отморожений. Флаконы с инфузатом поднимаем на высоту до 300 - 320 см.

Для длительной регионарной ннфузии объем лекарственной смеси увеличивается 800 - 1000 мл. за сутки. Причем основой его является глюкозоновокаиновая смесь 0 мл 0,5% раствора новокаина и 200 мл 5% раствора глюкозы, 200 мл реополиглю-1а). В глюкозоновокаиновую смесь добавляли 20 000 ЕД гепарина, 0,2 г ацетилхо-1а, 4 мл 2% раствора папаверина, 2 мл 1% раствора димедрола, 100 мг гидрокорти-а, 2 мл I % раствора никотиновой кислоты, 2 мл АТФ, витамины: С- 400 мг, В - 400 мг, В(2) - 60 мг, В(12) 1000 мкг. Результаты лечения больных по данному !Собу представлены в рис. 1.2 Так, из 8 больных с оледенением тканей и общим ох-сдением всего в 3-х случаях констатирована IV степень поражения тканей в реак-иом периоде. Мы связываем указанный факт с более тяжелым воздействием холода гкани. В данных наблюдениях на концевых фалангах пальцев кистей и стоп темпе-ура тканей составляла -8°С. на глубине 2см на стопе, а на кисти -12'С на глубине см. Менее тяжелая холодовая травма сопровождалось развитием Ш степени пора-1ия. Так, например, в среднем в дореактивном периоде глубокая температура в зоне жжения составляла на кисти -1.2±0,7'С, на пальцах стопы -1,5±0.4*С.

. Как видно из рис. 1.2 не у всех больных развился некроз тканей. При наличии него охлаждения местная холодовая травма протекает сравнительно мягче. При нами отморожения обеих кистей и стоп с оледенением тканей без признаков общего аждения у всех 11 больных развился некроз пальцев кистей и стоп. Максимально кая температура на пальцах кистей и стопы - 12°С, минимально низкая температу--1.3°С. Внугриартериальная инфузия, если не предупреждает полностью развитие розов, то достоверно снижает их протяженность и уровень ампутаций.

При отморожениях с оледенением тканей обеих кистей и стоп у всех 11 больных вился некроз тканей на различных уровнях. При использовании метода быстрого ревания тканей с последующей внутриартериальной иифузяей принципиальных ичий исходов лечения оледенения кистей и стоп мы не выявили Лечение отморо-1ий без оледенения тканей данным методом оказалось более благоприятным, так некрозы касались в большинстве случаев только поверхностных тканей. Подобные ультаты лечения отмечены в статистически достоверном количестве наблюдений ьных, поступивших без признаков оледенения тканей ( у 19 больных из 23 -5±5%). Из числа 23 больных, у которых в дореактивном периоде отсутствовали [знаки оледенения тканей, некрозы были только в области дистальных фаланг и «ственио не сказались на профессиональней трудоспособности после завершения

лечения. Однако, применительно к группе больных с оледенением тканей метод бь poro согревания с последующей внугриартериальной трансфузией оказался менее фективным. Некрозов у данных больных нам избежать не удалось, но в целом, сравнению с аналогичными наблюдениями предыдущей группы, удалось снизить у вень ампутаций. Так, из из 11 больных в 9 случаях ампутацию ограничивали пальца Ампутаций КЕ1Стей, голеней в данной группе не было.

Таким образом, метод с быстрым согреванием и последующей внутриартериа ной инфузионной терапией оказался более действенным, но у больных с оледеиеш тканей возможности данного способа оказались ограниченными.

Глава пятая "Эффективность пролонгированной эпидуральной анестезг Низкая эффективность лечения отморожений указанными выше способами диктов необходимость совершенствования лечения больных в дореактивном периоде. С э целью в объем помощи пострадавших мы включили пролонгированную эпидуралы; анестезию. Однако из-за технических сложностей эпидуральная блокада выполнял нами только у больных с поражениями нижних конечностей. Выполняли эпидура нух> анестезию до согревания больных 2%-м раствором тримекаина в дозе 25 мл добавления адреналина, на уровне L3-L4. Тримекаин вводили фракционно: внач 5мл, затем дважды по ¡0 мл с интервалом 10 мин. После согревания больных че каждые 6 часов повторяем введение анестетика в течение 6 суток. Эпидуральные б кады были применены нами у больных как при быстром, так и медленном согревши

Пролонгированная эпидуральная блокада в сочетании с быстрым согре нием. Длительные эпидуральные блокады с быстрым согреванием использованы не для лечения 54 больных в дореактивном периоде. Среди больных данной группы в случаях нами выявлено оледенение тканей, в том числе у 13 больных данной труп имело место общее охлаждение.

Результаты применения подобной тактики ведения больных в дореактивном риоде отражены в рис.2.1

Установлено, что анализируемый метод лечения в целом несущественно ул шил результаты лечения отморожений. Так, из 14 больных с оледенением тканей в наблюдениях отморожение привело к сухой гангрене. Исходы лечения больных с повременным поражением кистей и стоп были сходными, несмотря на факт приме ния пролонгированной блокады для лечения отморожений стоп. Мы отметили за с км ость развития некрозов от исходной температуры тканей. С равной долей вере ности глубокие некрозы имели место как у больных с оледенением тканей, так и ср< больных со снижением глубокой температуры до 2 - 3°С. Так, из 9 больных, пос пивших с отморожениями пальцев и стоп при среднем показателе термометрии 2' некроз пальцев наступил во всех наблюдениях. Однако при исходной температ тканей в пределах 5-8° С результат лечения ограничивается поверхностными некре ми тканей без необходимости ампутаций. Глубокие некрозы в данной группе болы; развивались исключительна при наличии оледенения стоп. Кисти были поражен! меньшей степени и без оледенения тканей. В результате лечения отморожения кист несмотря на отсутствие пролонгированных блокад верхних конечностей, у все: больных глубокие некрозы тканей кисти и пальцев не зарегистрированы.

У 9 больных отмечено, что длительная эпидуральная анестезия не способствует шжению частоты некрозов у больных с отморожениями стоп при снижении глубокой :мпературы до 1.5-2°С.

Таким образом, предположение о возможном положительном эффекте пролон-гровянной анестезии в анализируемой группе больных подтвердилось отчасти и »лько у больных с отморожениями при снижении глубокой температуры тканей до 5°С. При более низких показателях термометрии повышается частота некрозов, ко-|рая становится статистически достоверной и существенной при наличии глу;" ;кой мпературе в пределах 2 - 7 °С тин при оледенении тканей.

Пролонгированная эпидуральная анестезия н согревание тканей теплоизо-фующей повязкой. Принимая во внимание патогенепкескую обоснованность лепного эффекта эпидуральной анестезии, мы сочли причиной неудачных исходов ле-!ния предыдущей группы больных метод быстрого согревания пораженных тканей, пя лечения 37 больных мы сохранили объем помощи в дореакгивном периоде, сме-1в метод быстрого согревания на медленное разогревание тканей изнутри. Для этой :ли после туалета кожных покровов на поврежденные конечности накладывалась те-юизолируюшая повязка в виде стеганного ватника толщиной 5 см. Эпидуральную гакаду применяли у больных при наличии отморожений нижних конечностей, с дли-льностью введения анестетика до 5 дней с момента травмы. Из 37 больных анализи-емой группы оледенение тканей имелось у 24 больных, а 13 пациентов поступили с инической картиной общего охлаждения.

Результаты лечения 37 больных по предложенному способу, включающему про-тгированную эпидуральную анестезию и медленное согревание тканей отражены в [с.2.2. Оказалось, что наиболее неблагоприятные результаты с глубокими некрозами последующими ампутациями отмечены у больных с отморожениями при наличии «знаков оледенения тканей. Подобный исход зарегистрирован у всех 24 больных с еденением тканей.

В прочих 13 наблюдениях у больных с отморожениями без оледенения мы на-юдали ранее описанную нами зависимость формирования некрозов от исходной убокой температуры. Если температура ткани в дореактивный период была не ниже С, то достоверным является исход лечения без глубоких некрозов. При снижении ипературы до 2 -7° С достоверен результат лечения с образованием глубоких и; ;:ро-в.

Для получения достоверных данных об эффективности пролонгированной зпиду-льной анестезии мы изучили вероятность развития некрозов фаланг в обеих группах льных ( с быстрым и медленным согреванием тканей). Результаты проведенного ис-едования отражены в таблице 2. Оказалось, что результаты лечения больных отмо-жениями с оледенением тканей существенно разнятся. Так, частота некрозов при очих равных методах лечения в группе с быстрым согреванием тканей составляет ±7%, а в группе с медленным согреванием - 70±4%. В итоге мы пришли к заключе-ю, что возможность некрозов тканей зависит в первую очередь от способа согревая. Для больных с оледенением тканей следует отдать предпочтение медленному со-

греванию. В противоположность данному заключению, у больных с отморожения без оледенения тканей целесообразно проводить быстрое согревание, так как веро: нссгь некрозов фаланг у данных больных составляет 44,2%, а при лечении теплой: лирующей повязкой - 70,6%.

Таблица 2. Сравнение результатов лечения длительной псрндур&льной блокадой с пр| менением быстрого согревания н теплоизолирующей повязки

Диагноз больных при поступлении с отморожением стоп в дореактивном периоде Длительная перицуральпая блокада

Быстрое согрев»- Теплоюалиру-ние тая повозка

Кол-во отмор-х фаланг кх стопах

При поступлении Кол-во некро-тта.фа ЛШГ При поступлении Кол-ко некро-ти].фа лаиг

Отморожешм IV степени обеих стоп, дореак-шв-ный период, с оледенением пошей, 392 336 85.7% 574 402 70%

Отморожение 111-1У степени пальцев стоп, дере-актиаиый период 672 294 441% 364 257 70,6%

На осповашт результатов проведенных исследований мы пришли к закшочени что пролонгированная эпидурапьная блокада для лечения анализируемой категор больных не оправдала надежд. Особенно нагляден низкий эффект данного метода; чения у больных с отморожениями и оледенением тканей. В статистически достове ном и существенном количестве наблюдений включение данного способа лечения объем врачебной помощи в дореактивном периоде ие привело к профилактике некр зов тканей.

Глава шестая "Роль теплоизолирующей повязки в лечении отмороженш Накопленный опыт лечения больных с отморожениями позволил нам сделать следу1 щее обобщение: результат лечения находится в зависимости от степени холодово поражения тканей. Чем ниже глубокая температура тканей - тем хуже результат леч ния. Особенно плохие результаты получены у больных с оледенением тканей. Практ чески в дореактивном периоде методом измерения глубокой температуры пораженш тканей мы могли прогнозировать исход отморожений, т.е. в дореактивном периоде п еле глубокой термометрии мы с достоверной долей вероятности могли прогнозирова заключительный диагноз (см.таблицу 3) и исход лечения. Так, при оледенении ткане т.е. при наиболее тяжелой холодовой травме, развивается в реактивном периоде кл ническая картина отморожения IV степени с последующим развитием глубоких некр зов и сухой гангрены, требующей выполнения калечащей операции - ампутации. П] этом у больных с оледенением тканей известные методы лечения, по нашим даняы не могут предупредить развития глубоких некрозов и сухой гангрены. Однако, име; место исключения из данного правила. В частности, у ряда больных с оледенешм тканей были получены положительные результата с существенным снижением пл щади глубоких некрозов.

_ Таблица 3

Соответствие степени отморожения тканей данным термометрии

Гемперттуу» шиА «оттого фаланг» Клинический диагноз Кол-во 6-1 % совпадений диапгом с прогнозом

ГС и ниже Отморожение IV степени, {оледенение тк&иен) 78 97+4

ГС до 7°С Отморожение Ш-1У степени 91 87±5

$°С до 14°С Отморожение П-Ш степени 140 73±б

14"С и выше Отморожение Ш степени 16 100

Всего больных 323

Анализ причинной связи подобного несоответствия показал, что исходы лечения гньшей степени зависят от таких патогенетических методов лечения как внутриар-1альные инфузии, эпидуральная пролонгированная блокада, а в большей степени !сят от используемого метода согревания. Так, большая часть больных с оледене-м тканей и благоприятным результатом лечения оказалась в группе больных, кото-| был применен метод медленного согревания с использованием теплоизолирую: повязки. Нами было высказано предположение, что используемые тепяоизоли-щие повязки не в полной мере способны исключить более быстрое отогревание ¡рхностных тканей. Имеющиеся нарушения кровообращения в глубоких тканях не ;печивают восстановление трофики поверхностных тканей у данных больных, и в льтате наступает некроз. Кроме того попытки изоляции тканей на догоспитальном ;е примитивными теплоизолирующими повязками также приводили к образованию юких некрозов. Это подтверждает наше предположение о роли адекватного мед-юго согревания теплоизолирующей повязкой. На этом основании дальнейшее со-иенствование лечения отморожений мы определили путем модернизации тепло-[ирующей повязки.

Опыт жизни народов Крайнего Севера показывает, что наибольшими теплснзо-'Тощими свойствами обладают натуральные меха, которые традиционно исполь-гся в национальной одежде. При этом у большинства народов Севера одежда и 1Ь пошеты мехом внутрь, так как именно данный покрой одежды и обуви обладает юльшей теплоизоляцией, необходимой для выживания в условиях с крайне низки-гемпературами. С учетом изложенного мы модернизировали теплоизолирующие :зки изготовив их из оленьей шкуры мехом внутрь. По форме повязки напоминают лы.

Методика лечения следующей группы больных состоит в следующем. При по-лении больного с отморожениями выполняют термометрию, туалет кожных по-ов и проводниковую анестезию. Далее больному накладывают теплоизолирующие зки яа пораженные конечности. Больным параллельно начинают инфузионную нию. Оптимальный состав инфузата для внутривенной терапии: реополиглюкин и; глюкоза 10% - 200 мл.; новокаин 0.1% - 200 мл.;.папаверин 2% - 4 мл.; никоти-я кислота 1% - 2 мл.; витамин С 5% -10 мл.; гепарин 10000 ЕД; бикарбонат натрия

4% - 300 мл.. Указанный ннфузат вводится ежедневно в течение 4 суток с послед; щей коррекцией по состоянию больного. В последующем через каждые 4 часа вво под кожу живота 2500 ЕД гепарина Продолжительность согревания в теплоизо рующей повязке конечностей 10 - 14 часов. Повязку снимают при достижении тем ратуры в концевых фалангах до 21 - 24°С и выполняют первичную обработку paiiei поверхности. Далее иммобилизируют пораженные сегменты конечностей. При по жении кисти иммобилизацию проводят в положении возможного разгибания паль для профилактики развития сгибательной контрактуры в реактивном периоде.

Настоящий метод лечения в дореактивном периоде применен у 156 больны; том числе у 63 с оледенением тканей, из них у 36 больных имело место также o6i охлаждение организма. Результаты лечения приведены в рис.3, из которой видно, 4i целом нам не удалось существенно снизить количество некрозов и сухой гангрены.

Однако даже среди наиболее тяжелого контингента больных с оледенением т ней в недостоверном количестве наблюдений ( 5 больных - 38±14%) некроз удал ограничить дистальными фалангами. В прочих 8 наблюдениях констатировано раз тие сухой гангрены кистей или стоп. Отдавая должное эффективности метода медл кого согревания тканей теплоизолирующей повязкой отметим, что она преимущ( венно зависит от тяжести холодового поражения тканей. Оказалось, что ранее опис ная нами прямая зависимость исходов лечения от температуры охлаждения тка имеется и в анализируемой группе больных. Так, оледенение тканей с понижет температуры ниже —5°С в достоверном количестве наблюдений заканчивается их мификацией. Снижение глубокой температуры в пределах от —1.5°С до —3°С cor вождается некрозом в области дистапьных фаланг пальцев. Промежуточные показ; ли температуры в пределах до —5°С не исключают развитие глубоких некрозов, границей их являются пальцы кисти или стопы.

Отморожения без оледенения тканей протекают у данных больных более бл; приятно, без формирования глубоких некрозов, требующих ампутации пальцев. I этом мы обращаем внимание, что отогревание кистей и стоп в данных наблюден было идентичным, т.е. с применением теплоизолирующей повязки. Следовател! различия в исходах лечения в данной группе больных в меньшей степени зависят метода согревания. Достоверной является зависимость результатов лечения от степ снижения температуры тканей.

С отморожениями третьей степени без оледенения тканей по предложенному с собу проведено лечение 48 больным. Результаты лечения оказались более благопр! ными, чем у больных с отморожением IV степени и тем более у больных с оледене тканей. В достоверном и существенном количестве наблюдений (31 больно 64+7%) нам удалось избежать сухой гангрены. Лишь в 17 наблюдениях имели ме глубокие некрозы в области кошевых фаланг одного - двух пальцев.

Отморожение II - III и II степени мы наблюдали у 45 больных аиализируе: группы. Во всех случаях лечение больных по предложенному способу в дореактив! периоде оказалось эффективным, так как удалось избежать глубоких некрозов и ал таций.

Рис.3.Эффективность метода лечения в теплоизолирующей повязке из оленьего меха. По оси Y количество больных с развитием сухой гангрены кистей, стоп н фаланг пальцев.

Таким образом, предложенная методика лечения отморожений в дореактивном иоде оказалась действенной только применительно к больным со II, II-III и III сте-[ью поражения тканей холодом т.е. при снижении температуры тканей до 5 - 9° С. юсительно благоприятно сказывается медленное согревание тканей в теплоизоли-эщей повязке на течении реактивного периода при отморожениях III-IV и IV степе-без оледенения тканей, так как в достоверном и существенном количестве наблю-:ий снижен риск вероятности образования глубоких некрозов. Однако для данной егории больных благоприятный исход зависит в большей степени от величин истой глубокой температуры. Чем ниже температура пораженных холодом тканей, : выше вероятность глубоких некрозов и сухой гангрены. Особенно данная зависи-ггь проявляется у больных с оледенением тканей. Статистически достоверной стаится вероятность сухой гангрены кисти или стопы при исходной глубокой темпе-уре тканей ниже -1 °С. В целом можно отметить , что методика медленного согре-ия тканей в модернизированной теплоизолирующей повязке кардинально не улуч-ша результатов лечения наиболее тяжелой группы больных с оледенением тканей, тако имеется достоверное выраженное тенденция улучшения результатов в группе |ьных без оледенения тканей.

Глава седьмая "Особенности лечения отморожений с оледенением тканей", заеденный анализ эффективности лечения отморожений традиционными способами :азал, что наименее благоприятные результаты лечения с высокой частотой сухой фены и последующей ампутацией конечностей отмечен в группе больных с оледе-[ием тканей. Кроме того мы установили следующие закономерности:

1,Имеется определенная зависимость результатов лечения больных от спос( согревания тканей. Более благоприятные результаты получены у больных с медл ным согреванием в модернизированных теплоизолирующих повязках.

2.Определена закономерность между попытками насильственных движени? развитием глубоких некрозов пораженных сегментов конечностей. Попытки двк: ний в дореакгивном периоде или в период согревания, по видимому, приводят к 1 вреждению мелких сосудов на уровне венул или артериол, что усугубляет нарушет трофики ткапей и вероятность глубоких некрозов у больных.

З.В группе больных с оледенением тканей и общим охлаждением частота глу1 ких некрозов оказывается существенно ниже, чем у аналогичных больных без обш( охлаждения. По нашему предположению, данная закономерность объясняется тем,1 отогревание больных с общим охлаждением проводили под наркозом.

Если исходить из того, что отсутствие ответной реакции является результат перерыва проводимости между центром и периферией в дореактивном периоде, то > тестигнной являлась бы попытка временного торможения или выключения центра; ноге, нервного аппарата на период отогревания замерзших тканей.

Таким образом, на основании собственного опыта и в результате анализа ли ратурных сведений, мы пришли к следующему заключению. Дальнейший прогрес« лечении отморожений с оледенением тканей в дореакгивном периоде возможен пут включения в объем лечебных мероприятий лечебного наркоза и согревания пораж< ных конечностей в теплоизолирующих повязках.

При поступлении больных с отморожениями в дореакгивном периоде с оледе! нием тканей проводим термометрию на уровне ногтевых фаланг пальцев кистей стоп. При наличии отрицательной температуры ( оледенение тканей), если темпера" ра на глубине 3-5мм -1 °С и ниже проводим печение последующей методике. На от* роженные конечности больного надевают теплоизолирующие повязки. Проводят кат теризацию подключичной вены. Вводят в желудок зонд и промывают желудок. Зо оставляют на 2-3 часа. Премедикация: атропин 0.1% - 0.5-07 мл, промедол 2% - 1 внутривенно. Вводный наркоз: тиопентал - натрия 1% -200-300 мг (или сомбрев 500 мг) Миорелаксанг: короткого действия листенон внутривенно - 100 мг.Итубац трахеи.Вехггиляция: объемный респиратор, умеренная гипервентиляция 8-10-л/мин.Газы: кислород : закись азота = 1 : 1.Поддержание наркоза: дроперидол 7.5 -мг. (дробно через 1-2 часа). Фентанил 0.1 - 0.2 мг. (дробно через 0.5 - 1 - 2 1 са).Основная миорелаксация: тубарин, акдуан 4 - 8 мг через 40 мин в начале, затем « рез 1-1.5-2 часа в последующем. Длительность лечебного наркоза зависит от в< становления внутритканевой температуры до величин комнатной или на 2-3 ° С выше

Настоящий метод лечения больных с оледенением тканей в дореакгивном г риох,з применен у 46 больных, результаты лечения которых приведены в таблице 4

Таблица 4

Результаты лечения больных; с оледенением тканей методом медленного согревания под наркозом

жазателн термо прин в дореак ввом периоде Исход лечения оледенения

IV ст. Ц1-1У ш И-111 III Всего

СТ. сг. СТ ст. Абс. М±ш

—ГС—3.9°С 1 5 6 12 26±7

-^'С-6'С 3 1 1 5 11±5

—6.ГС—14°С 5 6 11 24±6

-14'С-18*С 5 2 2 9 9±6

Ниже—18°С 9 9 9±6

Всего, абс. 14 7 12 6 7 46

М±т 30±7 15±5 26±7 13±5 15±5 100

Оказалось, что в 14 наблюдениях (30±7%) при температуре оледенения -14°С и ;е развились глубокие некрозы тканей, но протяженность некрозов не превышала анг пальцев. Наблюдений сухой гангрены кистей или стоп мы не имели. В боль-юте случаев лечение по анализируемому способу оказалось эффективным. Так, у Зольных (70±7%) некрозы отсутствовали или были ограничены поверхностными тми, при этом температура оледенения была от —1°С до -14°С. Следовательно, -истически достоверным и существенным является положительный результат лепя. При этом отметим, что у 29 больных в дореактивиом периоде констатирована елейшая холодовая травма со снижением глубокой температуры ниже —6°С. Но е среди указанных больных мы не наблюдали случаев сухой гангрены стоп или гей. Во всех 14 случаев сухая гангрена ограничивалась фалангами пальцев.

В анализируемой группе отмечена ранее описанная нами зависимость результа-лечения от тяжести холодовой травмы. Чем ниже температура тканей, тем хуже 'льтат. Так, из 17 больных со снижением глубокой температуры тканей до —6°С мы 1мели случаев сухой гангрены пальцев. Некрозы у больных были поверхностными [рургическое пособие ограничено некрэктомией.

. Однако следует признать, что данный метод не является решающим, опреде-щим в лечении контактных отморожений. По нашим данным, метод достаточно ективен при опосредованном холодовой воздействии на ткани и мало эффективен так называемых контактных отморожениях.

Под нашим наблюдением находилось 26 больных с контактными отморожения-которым проведено в дореактивном периоде лечение по анализируемому способу.

Во всех 26 случаях нам не удалось избежать глубоких некрозов ( кожа и подкожл клетчатка, мышцы) в местах прямого холодового воздействия на ткани.

100---------------

к ' ■ * : ■■ . -

М---;-:----—;-__

10--;-г-—- I - . I . --

0-1----1-!---1-1-;-

1 2 3 4 < « 7

Способы лечения отморожений

1-Метод быстрого согревания в ванне с т°37-42°С

2-Быстрое согревание*- внутриартериальнля трансфузия

3-Быстрое согревания-* длительная перидуральная блокада

4-Мсдлснное согреванием длительная перндуральная блокада

5-Согревание модифицированной теплоизоляционной повязкой

¿-Медленное согревание под наркозом с мнорелаксацией

и искуствекнон вентиляцией легких

Рис.4. Сравнительная оценка различных методов лечения отморожений с оледенением тканей Нами проведен сравнительный анализ эффективности всех использованных м тодов лечения больных с оледенениями тканей. Результаты приведены в рис.4, кот рые убедительно показывают преимущество лечения в дореактивном периоде с ол денением применением наркоза и медленного отогревания тканей теплоизолируют ми повязками из оленьего меха.

Так при быстром согревании больных в ванне негативный исход, т.е. сухая та грена кистей, стоп и пальцев почти неизбежен и составил в данной груп; 90±5%.Длнтельные внутриартериалыше инфузии несколько снизили частоту негати них исходов (84±9%), но подобный исход лечения остается статистически достове ным и существенным. Аналогична эффективность метода быстрого согревания в ваш с длительной эпидуральной анестезией (86±10%), т.к. всего в двух наблюдениях из ! при лечении данным методом удалось избежать глубоких некрозов.

Включение в объем помощи больным в дореактивном периоде длительной эп дуральной блокады с медленным согреванием тканей не принесло радикально! улучшения результатов, т.к. вероятность глубоких некрозов и сухой гангрены состав ла 92±6%.

Применение метода медленного согревания модернизированной теплоизоли-щей повязкой оказалось по сравнению с вышеуказанными методами лечения более гктивным, т.к. частота сухой гангрены в данной группе снижена до 81 ±5%. Однако >бный результат лечения нельзя считать существенным достижением. Наиболь-эффектом, по нашим данным, обладает метод лечения отморожений с оледенени-каней путем медленного согревания в модифицированных теплоизоляционных по-ах под наркозом.При указанном методе вероятность получения сухой гангрены цев составляет 30±7%. При этом у всех больных нам удалось избежать ампутации и или стоп, т.к. сухая гангрена была ограничена исключительно фалангами паль-

Аиализируя полученные результата, следует сделать вывод, что глубинная ритканевая термометрия в дореактивном периоде позволяет разделить всех посту-цих больных на две большие группы.

К первой группе относятся больные, у которых внутритканевая температура совая (1°С и выше), всего таких больных 429.. Некрозообразование уменьшается Э±б% при применении быстрого согревания в ванне и до 60±7% случаев при при-;нии теплоизолирующих повязок. Вторая группа больных представлена больными с признаками оледенения тка-когда температура внутритканевая -1°С и ниже. При анализе лечения этих боль-все способы лечения дали худшие результаты. Процент некрозообразования до 1% случаях. У этих больных применение общего наркоза с миорелахсацией и теп-олирующей повязки приводит к уменьшению некрозообразования до 30±5%.

Таким образом, мы предлагает разделить больных в дореактиЕном периоде от->жения:

-Дореактивный период без оледенения тканей -Дореакгавнй период с оледенением тканей

При наличии оледенения тканей обязательным яатяется лечение под общим озом с миорелаксацией до восстановления кровообращения. Такое разделение цедимо добавить в классификации отморожений. В классификации отморожений но было бы еще выделить период восстановления кровообращения. Тогда класси-щия будет выглядитъ следующим образом. Дореактивный период без оледенения тканей Дореактивный период с оледенением тканей Период восстановления кровообращения Ранний реактивный период Поздний реактивный период

Осложнения лечения отморожений с оледенением тканей. Собственный ический материал составляет наблюдения за 3094 больными с отморожениями. Из а этих больных 206 пациентов имели отморожение с оледенением тканей. В тече-реактивного периода отморожений мы наблюдали 72 случая гемоглобинурии, в числе у 38 больных сопровождавшейся острой почечной недостаточностью I). При этом О ПН присутствовала только у больных с отморожениями и оледене-[ тканей. В 9 случаях О ПН явилась причиной летального исхода. Летальный исход

наступил в течение первой недели болезни. На аутопсии этих пострадавших выявл морфологические изменения почек, соответствующие картине гемоглобннурий1 нефроза.

Обобщенные нами клинические наблюдения с привлечением результатов л раторных и морфологических методов исследования свидетельствуют, что острая чечная недостаточность может быть следствием тяжелой холодовой травмы с ол неннем тканей. По нашему мнению, шправазальный гемолиз при холодовой трг является одним из основных факторов, вызывающих острую почечную недоста ность. Причем шправазальный гемолиз развивается во время отогревания заморо> нь>.,: тканей. Поэтому при лечении больных с отморожениями с целью предупреадс развития ОПН в дореакгивном периоде и в процессе согревания пораженных тке под наркозом инфузионную терапию дополняли введением простенона (ПГЕ-2 собственных наблюдениях мы использовали простенон только в группе риска ра тия ОПН, т.е. у больных с оледенением тканей. Препарат применен по следую схеме: в первые сутки - 1-2 мг, во вторые сутки 1-3 мг. Препарат растворяли в 30( изотонического раствора натрия хлорида и вводили в начале 6-8 капель в мин. П< введения 25-45 капель делали перерыв на 3-5 мин. и убеждались в отсутствии crrpi тельной реакции, хотя больные в первые сутки находились под наркозом. Затем i стенон вводили со скоростью 12-20 капель в минуту.

Простенон оказался достаточно эффективным средством профилактики ОП больных с отморожениями и оледенением тканей. Случаев ОПН в группе из 46 б> ных нами не зарегистрировано. В 18 случаях отмечена незначительная и у 4-х боль умеренная гемоглобинурия. Последним больным комплексе лечебных меропри* дополнен гемосорбцией и явления гемоглобинурии были купированы без разв» ОПН. Завершая настоящий раздел нашей работы мы пришли к следующему заклк нию. Применение наркоза в дореакгивном периоде с медленным согреванием ткан теплоизолирующей повязке из оленьего меха оказалось наиболее действенным м дом лечения. Данным методом удалось значительно снизить вероятность развития хой гангрены в достоверном и существенном количестве наблюдений. Кроме т включение в инфузионную терапию простенона позволило исключить опасность вития ОПН при наиболее тяжелой форме холодовой травмы — отморожение с олi неннем тканей. Однако, у больных с контактными отморожениями метод медлен* согревания под наркозом оказался не эффективным для профилактики глубоких i роаов с мумификацией.

Выводы

1 .Отморожения в условиях резкоконтинентального климата Крайнего Севера от-аются в сравнении со средней полосой преобладанием глубоких поражений (74%), мчивагощихся ампутацией стоп (46.3%), кистей рук (46,1%), пальцев (28.1%), при диционных методах лечения. Выявленный рост частоты отморожений обусловлен рацией населения и социальными факторами.

2.Разработанная методика термометрии с определением внутритканевой темпе-уры является наиболее достоверным способом определения тяжести поражения и активности проводимого лечения в дореактивном периоде.

3.Наиболее тяжелый контингент пострадавших от холодовой травмы составляют ьные с оледенением тканей, выражающимся в снижении глубокой внутритканевой пературой ниже -ГС.

4.Предложенная классификация тяжести отморожений в дореактивном периоде 1висимости от снижения внутритканевой температуры позволяет дифференциро-ь лечебную тактику с разграничением способов согревания, инфузионной терапии Зезболивания.

5.Традиционные методы лечения отморожений с быстрым согреванием могут ъ использованы лишь при снижении внутритканевой температуры до +8°С. При ее низкой температуре тканей резко увеличивается вероятность образования сухой фены.

6.При отморожениях со снижением внутритканевой температуры от +8°С до -показано локальное медленное согревание в теплоизолирующих повязках о ис-

ьзованием эпидуральной анестезии и внутриартериалыюй инфузии.

7.Предложенная методика медленного согревания под наркозом с миорелаксан-и в бахилах из оленьего меха в сравнении с известными методами позволяет повы-ь в 3 раза органосберегающий эффект лечения при наиболее тяжелом поражении -ценении тканей.

8.Включение простагландина Е-2 (простенона) в инфузионную терапию отмо-;ений является действенной мерой профилактики острой почечной недостаточно-после отогревания оледеневших тканей.

Практические рекомендации

1.Для точной диагностики тяжести отморожений в дореактивном периоде не ходимо проводить измерение внутритканевой температуры в зоне поражения.

2.При оказании первой и врачебной помощи в дореактивном периоде для за) ты отмороженных тканей показано использование теплоизолирующих повязок, ; шей из которых являются бахилы из оленьего меха.

3.Традиционные методы лечения с быстрым согреванием можно приме!! только при отморожениях со снижением температуры тканей не ниже +8°С.

4.При более низких показателях глубинной температуры положительный зультат может быть достигнут только при медленном согревании изнутри - кнарум сочетании с комплексом специальных, консервативных мероприятий.

5.Отогревание тканей теплоизолирующими повязками выполняется с вюпоче ем в объем лечебных мероприятий пролонгированной эпидуральной анестезии и В1 риартериальных инфузий.

6. Не допускать движений в оледеневших сегментах в дореактивном перис так как это может привести к необратимым повреждениям.

7.Наилучший эффект лечения оледенения может быть получен при медлен! согревании в бахилах из оленьего меха под наркозом с мнорелаксантами под кош лем температуры тканей в зоне повреждения. При этом лечебный наркоз должен п должатъея до восстановления внутритканевой температуры до комнатной или на ] выше.

8.В целях профилактики острой почечной недостаточности у больных с оле нением тканей необходимо включение в объем инфузионной терапии простен (простагландин Е-2).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение токсичности крови у больных с отморожениями /Тезисы докладов публиканской научно-практической конференции врачей-лаборантов, посвященная летию лабораторной службы в системе зравоохранения ЯАССР. Якутск. 1975. С. 182. Прижизненное оледенение тканей при отморожениях. / Медико-географические I блемы Якутии. Якутск. 1977 // соавт/.Бакычаров Я.П., Божедонов В.В. С. 124-126

3. Эпидуралькая блокада при лечении больных с отморожениями стоп / Юбилейная 1 ференция травматологов и хирургов Якутии в честь 20- летня травматологичес службы. 1977. с.3-5.

4. Применение ацетилхолина при лечении больных с отморожениями в дореактивном рноде I Юбилейная конференция травматологов и хирургов Якутии в честь 20-л< травматологической службы. 1977. сВ-9.

5. . Реабилитация при отморожениях кистей IV степени / Вопр. краевой патоло Вып.Ш-Якутск, 1975,- С.278-279.

6. .Ангиографическое изучение сосудов при отморожениях / Биологические пробл1 Севера. Яхугск.1974г С.56-58

7. Биологические аспекты адаптации при холодовой травме./ Биологические пробл Севера. Якутск. 1974 // соавт.: Бакычаров Я.П., Григорьев А.С.С.4-6

8. О лечении отморожений кисти II -III сгепенн./ Вопросы краевой патологии. Якутск.Вып.Ш.1975. С.274-277

9. Фасциотомия как метод профилактихи нарушения кровообращения у больных с отморожениями кистей / Вопросы краевой патологии. Якутск. Вып.Ш. 1975.С.279-280.

10. Холодовая травма в Якутии и ее лечение./Климато-медицинские проблемы и вопросы медицинской географии Сибири. Томск. 1975 .С. 23-25.

11.. Диагностика и оказание первой помощи при отморожениях в условиях Якутии / Методические указания для врачей и студентов, 1977.С.28.

12. Удлинение культей пястных костей после холодовой травмы / Тезисы докладов в международной научной конференции, посвященной 70-летию ЧК АМН Илизарова Г.А. Курган. 1991 //соавт.:Томский М.И., Божедонов B.B.С.57-59.

13. Острая почечная недостаточность при холодовой травме. Вестн.хирургии.-Т. 121, №9 1982- С 78-80.// соавт.: БакычаровЯ.П., Божедонов В.В., Клинцевич Г.Н.

14.. Отморожение. Медучпособие. Москва. 1976 // соавт.: БакьгаровС.З.

15.. Вопросы острой холодовой травмы б Якутии / Международный симпозиум по приполярной медицине. Новосибирск. 1978. С.49-51. // соавг.:БакычаровЯ.П, Божедонов В.В

16. Редкие случаи отморожений живота./ Тезисы докладов краевой конференции врачей. Норильск. 1978. С.67-69 // соавт.: Божедонов В.В., Бакычаров Я.П.,

17. О холодовых травмах у спортсменов - лыжников в Якутии / Охрана окружающей среды и забота о здоровье человека в условиях Крайнего Севера. Якутск. 1978 // С.37-38 соавт.: Божедонов В.В.,Еакычаров Я П, Пак O.A.

18. Возможности термометрии у больных с отморожениями кистей / Новое в диагностике и лечении больных с краевой патологией Якутск. 1980.С. 11-13.

19. Содержание пузырей у больных с отморожениями / Новое в диагностике и лечении больных с краевой патологией. Якутск 1980.

20. .Клиника, лечение и исходы отморожений кисти в условиях Крайнего Севера / Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Актюбинск, 1973.С.24.

21. Профилактика сгибательных контрактур у больных с отморожениями кистей / Конференция травматологов и хирургов Якутии. 1982 С.б-8..

22. Применение теплоизолирующей повязки у больных с отморожениями з дореактивном периоде / Конференция хирургов и травматологов Якутии. 1982.С.8-10.

23. Об этнологическом значении метеогелиофакторов при отморожениях в условиях Якутии / Охрана труда и система стандартов безопасности на предприятиях ЯАССР.Якутск. 1978.С.37-39. //соавт. Божедонов В.В. Бакычаров Я П.

24. Отморожения как регионарный ишемический процесс. Межрайонная конференция хирургов к травматологов Якутии. Мирный. 1986.С.З-5.

25. Внутриартериальнзя инфузия при лечении отморожений в дореактивном периоде / Межрайонная конференция хирургов и травматологов Якутии. Мирный. 1986 с 5-6.

26.. Морфологическая характеристика кожи конечностей человека при холодовой травме / Тезисы докладов зональной конференции хирургов-травматологов. Хабаровск. 1989.8990 // соавт.: Колодезникова Е.Д.

27. Диагностика и оказание первой помощи при общем охлаждении организма в условиях Якутии / Методические указания для студентов и врачей. Якутск. 1978. С.28// соавт.: Бакычаров Я П., Клинцевич Г.Н. и др.

28. Гемоглобинурия при острой холодовой травме / Медико-географические проблемы Якутии. Якутск. 1977131-133 // соавт.: Попов В.Г., Бакычаров Я.П., Божедонов В.В.

29. К вопросу о состоянии системы гемостаза при отморожениях / Республиканская научно-практическая конференция врачей - лаборантов посвященная 60 - летию лабораторной службы в системе зравоохранення ЯАССР.С.27-30 // соавт.Якушев Н.В. Бакычаров Я.П.

30. Эффективность различных методов лечения отмороженных в дореактивном перио Юбилейная конференция травматологов- ортопедов Республики Саха (Якут Якутск. 1997 с 11-12.

31. Изобретение: способ согревания отмороженных конечностей в дореактивном перио, оледенением тканей. Соавт. Х.А.Мусалатов (заявка № 99123460 с приоритетом на 1 бретение от12.11.99).