Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика некроза при отморожениях конечностей в дореактивном и раннем реактивном периодах (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Горелик Игорь Эрнстович

ПРОФИЛАКТИКА НЕКРОЗА ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ДОРЕАКТИВИОМ И РАННЕМ РЕАКТИВНОМ

ПЕРИОДАХ

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ

Кемерово - 2010

003490591

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Томский военно-медицинский институт Министерства Обороны Российской Федерации» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гаврилин Евгений Владимирович доктор медицинских наук, профессор Рязанцева Наталья Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич

доктор медицинских наук Жукова Оксана Борисовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « 10 » февраля 2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Охрана и укрепление здоровья населения в Российской Федерации рассматривается как стратегический потенциал, фактор национальной безопасности, стабильности и благополучия общества. Несмотря на многолетнее изучение, проблема лечения отморожений сохраняет свою актуальность до сих пор, как в мирное, так и в военное время. В структуре травм мирного времени поражения холодом варьируют от 1 до 10% [Сизоненко В.А., 1990; Зебзеев Е.Ф., Заривчацкий М.Ф., 2002; Климиашвили А.Д., 2005; Брегадзе A.A., 2006; Голдерова A.C., 2006].

В военное время санитарные потери от отморожений могут составлять от 2 до 25% [Котельников В. П., 1988; Кичемасов С. X., Скворцов Ю. Р., 2002].

Глубокие отморожения приводят к длительной потере трудоспособности в 20-94% случаев, являются причиной пожизненной инвалидности, сохраняя важное медицинское и социальное значение [Strohecker В., Parulski С. J., 1997; Волощенко К. А., 2002; Чирьев А. А., 2003; Козинец Г. П., 2006; Брегадзе А. А., 2006]. Материальные затраты на лечение пострадавших от отморожений в 3 раза превышают стоимость лечения общехирургического больного [Коптяе-ва Р. Г., 1999]. Средняя продолжительность лечения отморожений более чем в два раза превышает длительность лечения больных с ожогами [Карпушин А. А., 1985; Кичемасов С. X., Скворцов Ю. Р., 2002].

Исход лечения отморожений зависит в большой степени от времени пребывания пострадавшего на холоде и метода согревания тканей. В медицинской практике известны два способа согревания: быстрое и медленное. Быстрое активное согревание направлено на скорейшее восстановление жизнедеятельности клеток, активной нормализации кровоснабжения, уменьшая тем самым возможность сосудистого тромбоза. Однако глублежащие ткани с сохраненной пониженной температурой и спазмом сосудов не обеспечивают поддержание восстанавливающихся обменных процессов в согретых внешних слоях. Гибель поверхностно лежащих тканей происходит от "асфиксии" [Вихриев Б. С., Бурмистров В. М„ 1980; Гоголев Л. С., Воронин Н. И., 1994; Старков Ю. Л., 2006].

Используемая ранее методика медленного согревания в настоящее время считается патогенетически оправданной. Она направлена, в первую очередь, на

восстановление нарушенного кровообращения путем согревания «изнутри кнаружи» за счет внутренней теплопродукции [Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1984; Котельников В. П., 1988; Вихриев Б. С. с соавт., 1991; Жегалов В. А с соавт., 2000]. Восстановление температуры поверхностно лежащих тканей вызывает необходимость проведения их термоизоляции для первичного восстановления кровотока и обменных процессов в глублежащих тканях. С этой целью используют теплоизолирующие, многослойные ватно-марлевые повязки [Король JI. Н., 1991].

В дальнейшем лечение холодовой травмы должно быть комплексным [Воронин Н. И., Мерекин В. Н., 1995; Гоголев JI. С., 1997; Savourey A. et al„ 1997; Ozyazgan I. et al.,1998; Зебзеев E. Ф., 2002]. Для восстановления периферического кровообращения проводится инфузионная терапия, направленная на улучшение реологии крови и препятствующая тромбообразованию [Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1982; Манжаров Н. В., 1989; Jackson L., 1995; Lehmuskallio Е., Anttonen Н., 1999; Гаврилин Е. В., 2002]. Применение методики термоизоляции с активным воздействием на регионарный кровоток, микроциркуляцию и восстановление обменных процессов в участках, подвергшихся холодовому воздействию, позволяет улучшить исходы.

Адекватному восстановлению температуры поражённых тканей может способствовать сверхвысокочастотное (СВЧ) излучение волн сантиметрового (СМВ) диапазона, позволяющего за счет эндогенно образующегося тепла проводить разогрев на всю глубину заинтересованного сегмента.

Сохраняющиеся неудовлетворительные результаты лечения глубоких отморожений явились мотивом изучения возможности применения СВЧ-поля в дореактивном и раннем реактивном периодах для улучшения исходов холодовой травмы. Именно в эти периоды от методики согревания, направленной на восстановление физиологической температуры и кровотока в поражённых участках, во многом зависит исход лечения.

Цель исследования: улучшить результаты лечения глубоких отморожений в эксперименте с помощью редуцированного СВЧ-поля как патогенетически обоснованного способа, позволяющего восстановить, сохранить температуру и кровоток в поражённых тканях на физиологическом уровне.

Задачи исследования:

1. Оценить патогенетическую обоснованность широко используемых в хирургической практике методов быстрого и медленного согревания с термоизоляцией тканей в дореактивном и раннем реактивном периодах холодовой травмы при лечении отморожений конечностей.

2. Создать «Устройство для лечения отморожений конечностей», основанное на использовании СВЧ-поля и доказать эффективность раннего воздействия модулированного электромагнитного сверхвысокочастотного излучения для восстановления и поддержания температуры и устойчивого кровотока в поражённых тканях на физиологическом уровне.

3. Разработать в эксперименте и патогенетически обосновать эффективность применения редуцированного СВЧ-поля для лечения глубоких отморожений, позволяющего предотвратить возникновение некроза тканей после тяжёлой холодовой травмы и сократить сроки лечения.

Научная новизна

Впервые установлено, что воздействие редуцированного СВЧ-поля является эффективным способом профилактики некроза тканей в дореактивном и раннем реактивном периодах отморожений конечностей. Впервые показано, что механизм теплового воздействия редуцированного СВЧ-поля на ткани, подвергшихся отморожению тяжёлой степени, обусловлен одномоментным восстановлением температуры и кровотока во всей массе поражённой конечности.

Создана СВЧ установка (патент на изобретение «Устройство для лечения отморожений конечностей» №2334494 от 27.09.2008), позволяющая предотвратить условия для возникновения некроза в ранние периоды холодовой травмы за счет восстановления и сохранения послойной температуры и кровотока на физиологическом уровне. Разработан новый способ лечения отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах на основе использования редуцированного СВЧ-поля (патент на изобретение «Способ лечения отморожений по принципу СВЧ-нагрева» №2360713 от 10.07.2009 г.), позволяющий избежать гибели тканей, уменьшить сроки лечения по сравнению с традиционными методами.

Теоретическая и практическая значимость

В эксперименте доказано, что применение способа лечения отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах с использованием редуцированного СВЧ-поля после моделирования глубокого холодового поражения позволяет сохранить конечность у животных. Установлены механизмы теплового воздействия редуцированного СВЧ-поля на ткани.

Внедрение метода воздействия редуцированного СВЧ-поля посредством созданной установки на поражённые ткани в клиническую практику позволит уменьшить или предотвратить формирование некроза, сократить количество ампутаций, процент инвалидности среди пострадавших, улучшить ближайшие и отдаленные исходы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доказана эффективность и установлены механизмы применения теплового воздействия сверхвысокочастотного поля, способного предотвратить нарушения кровообращения при отморожении конечностей в ранние периоды холодо-вой травмы.

2. Воздействие редуцированного СВЧ-поля посредством впервые созданной установки позволяет в ранние сроки после отморожения одновременно во всём объёме поврежденной конечности адекватно восстановить и поддержать температуру и устойчивый кровоток.

3. Разработанный новый способ и патогенетически обоснованная схема лечения глубоких отморожений в эксперименте с использованием редуцированного СВЧ-поля позволяет в ранние сроки после получения травмы провести коррекцию нарушений кровотока, предотвратить развитие некроза и сохранить конечность без потери тканей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр и клиник хирургии и военно-полевой хирургии Томского Военно-медицинского института (2006); заседании Томского областного научного общества хирургов (2009) и областного общества травматологов-ортопедов (2007); VIII конгрессе молодых ученых и специалистов

(Томск, 2007), научно - практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (2008); получен диплом, конкурса «Сибирские Афины» в номинации «Новые научные разработки и технологии» на Межрегиональной специализированной выставке-ярмарке «Медицина. Здравоохранение. Фармацевтика 2008 (Томск, 2008); получен диплом, в номинации «Новые научные разработки и технологии» на IX инновационном форуме с международным участием «Интеграция» (Томск, 2008), пятой Российской конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2008), III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации, выводы и рекомендации используются в учебном процессе при обучении слушателей додипломной подготовки, интернатуры, ординатуры и адъюнктуры Томского военно-медицинскош института по учебным дисциплинам: «Военно-полевая хирургия», «Гнойная хирургия», «Ургентная хирургия».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано!© научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных материалов кандидатских диссертаций.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме исследования, работа с экспериментальными животными, систематизация и анализ результатов исследований, статистическая обработка, написание диссертации выполнена лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 46 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 226 источников, в том числе 181 отечественных и 45 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Была создана модульная установка для лечения отморожений посредством СВЧ-излучения с редуцированной выходной мощностью с 800 Вт до 10-30 Вт, частотой излучения 2400-2485 МГц и длиной волны 12,5 см (патент РФ №2334494 «Устройство для лечения отморожений конечностей» от 27.09.2008 г.) (при данных характеристиках работы глубина проникновения излучения составляет 3-5 см). В замкнутой рабочей камере возникает множественное переотражение волн, создающее их приблизительно равномерный поток со всех сторон на объект, помещаемый в камеру. Для экранирования объекта в камере предложен гибкий рукав, выполняемый из металлической сетки и помещенной между слоями ткани. По способу защиты установка относится к 1-ому классу, типу В, безопасна для пациента и допускает непрерывную работу персонала в течение 8-ми часовой смены.

Изучение различных и выбор оптимальных режимов воздействия СВЧ-установки выполнялись последовательно (на воде, биологических объектах -фантомах, группах экспериментальных животных).

На первом этапе исследования в качестве объекта воздействия модулированного СВЧ-поля была выбрана водная среда в объеме 1000 мл с исходной температурой 0 °С для изучения возможности её разогрева и поддержания заданных температурных показателей.

На втором этапе работы отогреву СВЧ-полем подвергались биологические фантомы (тазовая конечность курицы) (30 серий) массой 250-300 грамм, охлаждённые на поверхности до 4,68±0,98°С, в глубине - до 3,89±1,05°С.

На третьем этапе выполнялись исследования результатов воздействия в СВЧ-установке на конечности экспериментальных животных после получения глубокого отморожения (28 кроликов породы шиншилла, массой от 3 до 4 кг). Работа выполнена на базе экспериментальной лаборатории ГОУ ВПО Томского военно-медицинского института в соответствии с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей», а также согласно «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977 г.)

и Федерального закона о защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997 г.

В зависимости от методики лечения экспериментальные животные были разделены на 3 группы:

1 группа - 3 животных, которым после получения криотравмы лечения не производилось.

2 группа - 20 животных, лечение которых заключалось только в СВЧ воздействии через 2 часа после получения отморожения;

3 группа - 5 животных, комплексное лечение которых (СВЧ воздействие и медикаментозное) начато через 2 часа после получения отморожения.

Сформированные группы были сопоставимы по массе, степени тяжести отморожения и длительности периода после получения травмы.

Отморожение конечности моделировалось по стандартной методике смесью льда и соли в пропорции 3:1 в течение 60 мин, что позволило получить глубокое отморожение в наиболее однотипных условиях.

За 30-40 мин до начала эксперимента проводились послойная термометрия и реовазография.

Во время экспозиции достигалось понижение температуры во всех слоях тканей до -5,00°С. После получения клинической картины отморожения на конечность накладывалась термоизолирующая повязка. В симметричных точках отмороженной и интактной конечности производилась послойная термометрия, реовазография, гамма - сцинтиграфия. Отмороженные сегменты помещались в рабочую камеру, где подвергались воздействию СВЧ излучения с параметрами, установленными на предыдущих этапах исследования.

Наблюдение за животными и регистрация показателей в процессе лечения осуществлялось через 20 мин, 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8 и 9 ч после криотравмы, в 1, 2, 3, 4 и 5 сут. На шестые сутки животные выводились из эксперимента. Осуществлялся забор макропрепарата из исследуемой и контрлатеральной конечности с целью дальнейшего гистологического исследования.

В ходе эксперимента ежедневно проводилась оценка общего состояния животных и зоны отморожения. Отморожение тканей подтверждалось клинически

окоченением конечности, мраморностью кожных покровов, полным отсутствием чувствительности, отрицательной пробой Бильрота-Рудаева.

Для топографической послойной термометрии были разработаны датчики и соответствующие средства индикации. В качестве чувствительного элемента датчика температуры использовались медь-константановые термопары, обладающие высоким коэффициентом термо-ЭДС - (термоэлектродвижущая сила) порядка 40 мВ на градус. Термопары были выведены через инъекционную иглу диаметром до 1 мм на поверхность среза и боковую стенку с шагом 3 мм. Контакт электродов с тканями во время каждого измерения длился не менее 30 сек.

Для регистрации температуры разработан и изготовлен измерительный блок с аккумуляторным питанием. Разработку блока обеспечили сотрудники Сибирского физико-технического института Томского государственного университета. В состав блока входят предварительный масштабирующий усилитель с компенсацией термо-ЭДС нерабочего спая термопары, аналого-цифровой преобразователь с показаниями в градусах. Диапазон регистрации составил от -10 до 90 °С. Точность измерения ±0,02 °С.

Комнатная температура измерялась спиртовыми термометрами и составляла 20-24 °С. Влажность, определялась психрометром типа ПБ-1 БМ регистрировалась в диапазоне 58-60%.

Регионарный кровоток и микроциркуляция анализировались по показателям реовазографии, которые регистрировались при помощи модифицированной нами реографической приставки на базе портативного электрокардиографа «Альтон-3». Запись производилась при скорости движения лентопротяжного механизма 25 мм/с. Калибровочный сигнал устанавливался на величине 0,1 Ом=Ю мм.

Результаты реовазографии оценивались по основным показателям, характеризующим состояние кровотока и микроциркуляции конечности [Ревской А. К., Савицкий Г. Г., 1983]. Регистрировался реографический индекс (РИ) - отношение высоты амплитуды реографической кривой к стандартному калибровочному сигналу (0,1 Ом =10 мм) в относительных единицах. Этот показатель характеризует интенсивность кровотока в исследуемой зоне. Его величина зависит от артериального притока и трофики тканей в исследуемом сегменте [А. А. Вишневский и соавт., 1972]. Показатель анакроты (а) - характеризует

время максимального кровенаполнения, объём и скорость притока крови в исследуемую область. Продолжительность катакроты (ß) характеризовала состояние венозного оттока [Новиков A.M., Карпов Б.В., 1970].

Радиоизотопная сцинтиграфия использовалась нами для сравнения кровообращения в здоровой и экспериментальной конечностях после отморожения, оценки степени отморожения и восстановления кровотока после СВЧ-терапии. Исследование проводилось на планарной гамма - камере Searle Scrintiscan. Применялся раствор радиофармпрепарата (РФП) - 99тТс-технефор, в диагностической дозе 148 МБк (4 mCi) в зависимости от массы тела и не превышала 1Л0 предельно допустимой дозы. Исследование включало в себя 3 этапа: ра-дионуклидную ангиографию (первый этап), сцитиграфию мягких тканей (второй этап) и остеосцинтиграфию (третий этап). В качестве эталона использовались симметричные участки здоровой конечности. В норме разница накопления РФП в поражённой и интактной конечности не превышала 10%. Накопление препарата менее 50% рассматривалось как недостаточность кровотока, свидетельствующая о тяжелой степени отморожения. Сцинтиграфию проводили в прямой проекции с дорзальной поверхности. Исследования проводились на базе отделения нуклидной диагностики клиник и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Гистологически изучались препараты сегментов конечностей, подвергшихся отморожению и идентичных интактных областей. По окончанию фиксации препаратов конечности в 10% растворе формалина, вырезали стандартные пол-нослойные участки поврежденных и интактных тканей, которые заливали в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Микроскопия осуществлялась под бинокулярным микроскопом «Leica СМЕ» (Германия) - (объектив-7 и 10, увеличение х 40; х 90). Выносилось заключение о проходимости сосудов, наличии или отсутствие некроза в глубоких и в поверхностных отделах среза через (0,5 см).

Статистическую обработку результатов экспериментальных исследований проводили с помощью пакета прикладных программ для компьютера IBM PC "Statistica for Windows" Release 6.0. Statsoft, Inc. Результаты исследований представлены в виде средней, стандартного отклонения (М+а) при нормальном рас-

пределении; медианой, 25 и 75 процентилями (Me (25%; 75%)), если распределение носило асимметричный характер. Для проверки гипотез о равенстве двух генеральных средних при нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента. Для нахождения различий при асимметричном распределении между выборками из двух групп применяли непараметрические критерии Манна-Уитни (U), между выборками из групп больше двух критерий знаков Краскела-Уоллиса. Для оценки корреляционной зависимости использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Обработка данных и построение диаграмм осуществлены с помощью программы Excel и статистического пакета "Statistica v6.0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении экспериментов изучались возможности различных режимов работы установки. Первый режим заключался в 5-ти сек облучении и 25-га сек перерыве. Второй состоял из 25-ти сек облучения и 5-ти сек перерыва. Третий -из цикла 15-ти сек облучения и 15-ти сек перерыва на протяжении 45-ти мин.

На водной среде объёмом 1000 мм3 изучалась возможность разогрева (исходная температура 0-5 °С) и удержания температуры в пределах 30-36 °С в 30 сериях эксперимента. Оценивались различные временные режимы работы устройства. Полученные результаты подтвердили эффективность воздействия режима, состоящего из цикла 15-ти сек облучения и 15-ти сек перерыва на протяжении 45-ти мин и повторного разогрева среды через 45 мин после завершения первого.

Следующим этапом, на основе установленных ранее режимов работы СВЧ-установки по подъёму и поддержанию температуры, исследовалась возможность разогрева и удержания температуры в пределах 30-36 °С на биологических фантомах. Режим работы состоял из 15-ти сек согревания и 15-ти сек перерыва. Время экспозиции - 30-45 мин. Измерения проводились на поверхности объекта и в глубине биологической массы. В 30-ти сериях внутритканевая температура от исходных значений на поверхности 4,68+0,98 °С и в глубине 3,89±1,05 °С возрастала до 32,06±0,14 °С (р<0,001) на поверхности со скоростью 0,67 °С в мин, до 31,70±0,47 °С (р<0,001) в глубине со скоростью 0,42 °С в мин. Соотношение температуры на поверхности и в глубине составило 0,47±0,19 °С (р<0,05) за все время эксперимента, что важно для создания условий патогенетически адекватного восстановления кровотока в жизнеспособных тканях.

В динамике изменения температуры облучаемых фантомов в результате СВЧ-воздействия (рис. 1) при сравнении второго и третьего режимов отмечалось значимое достижение заданных параметров при третьем режиме по сравнению со вторым и с данными в контрольной группе измерений (р<0,05).

нагрев пауза нагрев пауза

Сроки эксперимента

Рисунок 1 - Динамика изменений показателей глубокой температуры на биологических фантомах при II (1) и III (2) режимах работы СВЧ-установки и в контрольной (3) (без разогрева) группе по срокам эксперимента (п=30)

Таким образом, в 30-ти сериях доказана возможность разогрева биоматериала с температурой 4,68±0,98 °С на поверхности и 3,89±1,05 °С в глубине до 35,48±0,25 °С и 31,88±0,25 °С, соответственно, удержания показателей в пределах от 33,86±2,55°С до 3,50±2,55 °С в третьем оптимальном режиме воздействия СВЧ-нагревом.

Полученные фактические данные свидетельствовали об эффективном и отвечающим задачам исследования воздействии избранного режима работы установки, состоящего из цикла 15-ти сек облучения и 15-ти сек перерыва на протяжении 45-ти мин с повторным сеансом разогрева после 30-45 мин интервала.

Данный режим СВЧ-излучения позволяет равномерно воздействовать на всю глубину тканей биологических объектов в заданных границах (30-36 °С). При перерывах в работе установки не более одного часа можно поддерживать температуру максимально длительное время.

Выбранные характеристики воздействия оказались оптимальными, что позволило нам перенести его в эксперимент на животных для изучения патофизиологических изменений при восстановлении и поддержании температуры в условиях модели отморожения.

В первой группе экспериментальных животных выявлено формирование некроза тканей с чёткой демаркационной линией до уровня средней трети бедра к 3-5 сут. С момента отморожения прослеживалось отсутствие восстановления температуры и регионарного кровотока. Под воздействием внешней среды отмечался некоторый подъем температурных и реовазографических показателей к третьему часу наблюдения, что связано с доставкой тепла притекающей к конечности крови. Затем показатели прогрессивно снижались, отражая отсутствие положительной динамики кровоснабжения, что доказано и сцинтиграфически-ми исследованиями. Гибель поверхностных и глубоких слоёв тканей подтверждалась гистологическими исследованиями на шестые сутки.

Во второй группе (моновоздействие редуцированного СВЧ-поля) получение отморожения глубокой степени подтверждалось клинически и данными объективного контроля. Послойная температура во всех слоях достигала значений ниже нуля. На реовазограмме поражённой конечности регистрировалась стойкая изолиния на всем протяжении от нижней трети голени до средней трети бедра. На сцинтиграмме отмечалось отсутствие кровотока на всем протяжении отмороженного участка конечности.

В этой группе животных достичь заданных температурных параметров за один сеанс СВЧ-воздействия нам не удалось. Сохранялась тенденция к снижению показателей в течение 30-ти минутной паузы. Повторное 30-ти мин согревание позволило повысить и стабилизировать температурные показатели до контрольных величин во всех слоях, незначительно превысив исходные значения в глубине до 36,28 (35,16; 37,31)°С и у поверхности - до 35,16 (33,35; 36,92)°С.

На контрлатеральной конечности аналогичные показатели составили 34,48 (33,30; 35,35)°С (р<0,001) и 33,62 (32,47; 34,47)°С (р=0,02), соответственно.

Температура в мягких тканях отмороженной конечности сохранялась в последующие дни на среднефизиологических величинах (рис. 2).

Рисунок 2- Динамика показателей внутритканевой температуры средней трети голени при воздействии СВЧ-нагрева по отношению к интактной конечности (п=20). Точка 1 - глубокая температура, точка 2 - поверхностная температура

При оценке состояния кровотока по показателям реовазографии после проведения первого сеанса СВЧ-воздействия в оптимальном режиме реографи-ческий индекс вырос с 0,0 до 1,20 (1,10; 1,55) отн.ед. (р=0,81). После второго отогрева этот показатель достиг 1,52 (1,34; 1,71) отн.ед. (р=0,70), отражая не только восстановление, но и превышение его исходных значений. Динамика изменений РИ в первой и второй группе животных по дням исследования наглядно представлена на рисунке 3.

« о ч- ю

Сроки эксперимента

Рисунок 3 - Характеристика изменений РИ в группе без лечения (3), при СВЧ-воздействии (2) и в интактной конечности (1) по срокам эксперимента

Время артериального притока (а) после второго отогрева достигло 0,16 (0,12; 0,16) сек, достоверно отличаясь (р=0,000022) от значений показателей после отморожения и недостоверно (р=0,33) до отморожения (рис. 4).

х <

0,22 0,18 0,14 0,10 0,06 0,02 -0,02

а

Медиана

Л/

Мин Макс

о С

о С

035

ЙД5

Э.15 а

I

&05

■0,05

\

..•от..Медиана......

С ш-ш.....

"Т~ Мин-Макс

в

о С

о о Ч

8 &

с ° С 2

□ 2 ° £

С ° ?

г<

Рисунок 4- Динамика изменения времени артериального притока (а), времени венозного оттока ф) до - и после отморожения и после воздействия СВЧ-отогрева

Время венозного оттока ф) составило 0,24 (0,21; 0,25) сек, (р=0,000022) после отморожения и (р=0,63) по отношению к показателям до отморожения (рис. 4).

Таким образом, воздействие СВЧ-поля на поражённую конечность кроликов, по показателям послойной термометрии и РВГ продемонстрировало возможность восстановления и удержания адекватной температуры и кровотока в поражённой конечности. Об аналогичных изменениях свидетельствовали данные гамма-сцинтиграфии, что подтверждалась накоплением РФП в мягкотка-ную фазу (blood-pool) на уровне голени с 8,5 (8,0;9,2)% (р=0,03) после отморожения до 72,8 (70,7; 74,6)% (р=0,03) после СВЧ-воздействия и на третьи сутки до 73,7 (72,7; 75,3)% (р=0,03) по отношению к интактной конечности. Накопление препарата в костную фазу (bone scan) изменялось с 37,2 (35,8; 37,7)% (р=0,03) после отморожения, до 84,2 (84,0; 84,3)% (р=0,03) после СВЧ-воздействия и до 84,5 (84,3; 84,8)% (р=0,03) на третьи сутки от накопления в симметричном участке интактной конечности.

По данным гистологических исследований, проведенных по завершению эксперимента, отмечалось сохранение клеточных структур в поверхностных и глубоких слоях конечности. Присутствовали единичные участки некроза в мышечной ткани и эпидермисе.

Анализируя полученные результаты исследования моновоздействия СВЧ-излучения на отмороженные конечности животных необходимо отметить восстановление и удержание температуры, кровотока, микроциркуляции во всех слоях и сегментах. Выявленные отдельные участки некроза тканей существенно не повлияли на исход лечения.

В третьей серии эксперимента проводилось комбинированное лечение по общепринятой методике с введением антикоагулянтных, спазмолитических препаратов, средств улучшающих гемореологию, проведением новокаиновых блокад и воздействием СВЧ-излучения. Аналогично второй группе получение отморожения тяжёлой степени подтверждалось показателями термометрии, ре-овазографии и сцинтиграфии. Отмечалось снижение температуры до отрицательных величин, отсутствие реографической кривой и минимальным накоплением РФП при сцинтиграфии. Клинически определялась деревянистая плотность тканей, мраморность окрашивания кожных покровов, отсутствие движе-

ний в суставах, отрицательный ответ на пробу Бильрота-Рудаева. После первого сеанса облучения анализируемые показатели приблизились и стабильно удерживались на величинах, регистрируемых до проведения эксперимента. В последующем СВЧ-облучение проводилось один раз в сутки. За время исследования констатировалось сохранение среднефизиологической температуры во всех слоях тканей, кровотока в конечности, что наглядно отражено по показателям термометрии, сцинтиграфии и реовазографии (рис. 5).

Рисунок 5 - Характеристика состояния глубокой температуры и кровотока по показателям термометрии, реовазографии (А); и сцинтиграфии (Б), по времени наблюдения в третьей группе (где 1 - показатели РИ, 2 - показатели температуры, 3 - показатели накопления РФП)

По данным гистологических исследований, определялось сохранение нормальных клеточных структур по всей глубине конечности. Участков некроза во всех изученных срезах не отмечалось (рис. 6). Клинически не отмечены внешние изменения тканей конечности, её функции были сохранены.

■ V, .X"" '

■ ■ д . . • • - ... . ...V !,:

мтк Л",/. . ' й

ШбК

А Б

Рисунок 6 - Сохранение клеточных структур дистальных отделов голени

после отморожения и последующего СВЧ воздействия с комбинированным лечением. Строение дермы (Д) и мышечной ткани (МТк) не нарушено (А). Межмышечная соединительная ткань (СТ) умеренно отёчна, сосуды полнокровны (Б). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

В трёх экспериментальных группах при оценке критерия Краскела-Уоллиса показатели температуры (р=0,009), реовазографии (р=0.0043), степени накопления РФП (р=0,05) значимо отличались во второй и третьей группах по отношению к первой, подтверждая выраженную динамику их восстановления в группах с моновоздействием СВЧ-поля и комбинированным лечением. В сравниваемых трёх группах наименьшие ранговые суммы относились к группе без лечения (р=0,004).

При корреляционном анализе установлена прямая взаимосвязь между показателями температуры и реографического индекса на вторые сутки (г3=0,627; р=0,003) и температуры со степенью накопления РФП (г5=0,33; р=0,02), что было не выше (0,6) обычно встречающихся в клинической практике корреляций.

Таким образом, разработанный метод лечения с применением воздействия модулированного сверхвысокочастотного поля, в предлагаемой СВЧ-установке, осуществляемый в дореактивном и раннем реактивном периодах, показал возможность восстановления и удержания послойной температуры, регионарного кровотока при отморожении конечности тяжёлой степени в эксперименте.

Комбинированное лечение характеризовалось более быстрым достижением и стабильным сохранением анализируемых показателей, с меньшей степе-

нью их колебаний на протяжении времени исследования. Морфологическим и клиническим подтверждением положительного результата стало отсутствие визуализируемых участков некроза и сохранение функции конечности, что объясняется, в том числе, патогенетически обоснованным механизмом производимого одномоментного СВЧ-отогрева на всю глубину сегмента. Адекватное восстановление кровоснабжения в ранние сроки после травмы и прекращение развития критической ишемии, по нашему мнению, предотвращает развитие внутритканевой гипоксии и позволяет восстановить процессы жизнеобеспечения клеточных структур тканей.

ВЫВОДЫ

1. Согревание конечности, подвергшейся отморожению тяжёлой степени, посредством методики медленного согревания с наложением термоизолирующей повязки в дореактивном и раннем реактивном периодах является патогенетически обоснованной тактикой лечения, способствующей восстановлению кровотока.

2. Для сохранения жизнеспособности тканей после отморожения патогенетически обоснованным является одномоментное согревание поражённого сегмента на всю глубину с разницей температур между поверхностными и глубокими слоями не более 0,5 °С в одну минуту.

3. Механизм теплового воздействия редуцированного СВЧ-поля на ткани, подвергшихся отморожению тяжёлой степени, обусловлен одномоментным восстановлением температуры и кровотока во всей массе поражённой конечности.

4. Доказана эффективность воздействия модулированного электромагнитного сверхвысокочастотного излучения посредством созданного «Устройства для лечения отморожений конечностей» для возобновления и поддержания физиологической температуры и кровотока в поражённых тканях после тяжёлой хо-лодовой травмы.

5. Разработанный новый способ лечения отморожений с применением СВЧ-поля позволяет в эксперименте предотвратить условия для возникновения некроза и, тем самым, избежать ампутаций и сократить сроки лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При получении холодовой травмы патогенетически обоснованным является наложение термоизолирующих повязок на поражённые участки для дальнейшего восстановления кровотока до физиологического уровня.

2. Проведение СВЧ разогрева, наряду с медикаментозной терапией, позволяет в короткие сроки восстановить и удержать адекватную температуру и кровоток одномоментно на всю глубину тканей, что не создаёт предпосылок для ишемии (кислородной задолженности) в отдельных слоях поражённых конечностей.

3. Воздействие СВЧ-поля на поражённые сегменты конечностей в созданной установке необходимо проводить сеансами по 30 мин, в режиме 15-ти сек работы и 15-ти сек перерыва. При оказании помощи проводятся два сеанса, с интервалом в 2 ч, затем - один раз в сутки в течение не менее трёх дней.

4. Для восстановления температуры, микроциркуляции и обменных процессов до физиологического уровня во всей массе поражённых холодом тканей рабочие характеристики СВЧ-установки должны составлять: выходная мощность-30 Вт, длина волны -12,5 см., частота излучения 2400-2485 МГц.

5. Методами доступного контроля адекватности проводимого лечения являются показатели термометрии и реовазографии (РИ, а, Р).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные аспекты лечения отморожений / И. Э. Горелик, Е. В. Гав-рилин, Ф. В. Алябьев и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, № 3. - С. 34-38.

2. Абасов, Т. М. Общие биологические возможности применения ВЧ полей / Т.М. Абасов, И. Э. Горелик // Науки о человеке: матер. VIII конгр. молодых ученых и специалистов / под ред. JI. М. Огородовой, J1. В. Капилевича. - Томск: СибГМУ. - 2007. - С. 261.

3. Гаврилин, Е. В. Обоснование экспериментального применения установки для лечения отморожений СВЧ нагревом / Е. В. Гаврилин, И. Э. Горелик // Матер, науч.-практ. конф. профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института 2006-2007 гг. «Актуальные вопросы медицин-

ского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров», - Томск, 2007. - С. 50-51.

4. Лямкин, В. В. Применение СВЧ излучений в медицине / В. В. Лямкин, И. Э. Горелик // Науки о человеке: матер. VIII конгр. молодых ученых и специалистов / под ред. Л. М. Огородовой, Л. В. Капилевича. - Томск: СибГМУ. -

2007.-С. 113-114.

5. Гаврилин, Е. В. Возможности ликвидации гипоксии тканей при холодо-вой травме: материалы пятой Российской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» с международным участием / Е. В. Гаврилин, Н. В Рязанцева, И. Э. Горелик // Патогенез. - 2008. - Т. 6, №3. - С. 51.

6. Горелик, И. Э. Применение сверхвысокочастотного излучения в лечении холодовой травмы // Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре: сб. научных трудов, посвященный 40 летию ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России». - Красногорск,

2008.-С. 92-93.

7. Гаврилин, Е. В. Возможности применения сверхвысокочастотного излучения в лечении отморожений в ранние периоды местной холодовой травмы / Е. В. Гаврилин, Н. В Рязанцева, И. Э. Горелик, В. Б. Антипов // Материалы третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего востока. - Томск, 2009. - С. 71-93.

8. Гаврилин, Е. В. Применение сверхвысокочастотного излучения в лечении отморожений / Е. В. Гаврилин, И. Э. Горелик, В. Б. Антипов // Материалы IX международной конференции «Актуальные проблемы электронного приборостроения. АПЭП - 2008». - Новосибирск, 2008. - Т.5, - С. 100-101.

9. Устройство для лечения отморожений конечностей: пат. 2334494 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/56 / Е. В. Гаврилин, В. Б. Антипов, Г. Е. Дунаевский, В. В. Козик, Ю. И Цыганок, Г. Я. Шапиро. - № 2006121355/14; заявл. 16.06.2006; опубл. 27.09.08, Бюл. № 27. - Ч. II. - С. 436.

10. Способ лечения отморожений по принципу СВЧ-нагрева: пат. 2360713 Рос. Федерация: МПК51 А 61N 5/02 / Е. В. Гаврилин, В. Б. Антипов, И. Э. Горелик, Г. Е. Дунаевский, В. В. Козик, Ю. И Цыганок, Г. Я. Шапиро, В. В. Лямкин, Т. М. Абасов. - № 2007127220/14; заявл. 16.07.2007; опубл. 10.07.09, Бюл. № 19. - Ч. II. - С. 502-503.

Тираж 100. Заказ №01. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

Актуальность исследования

Охрана здоровья населения в Российской Федерации рассматривается в числе приоритетных направлений социальной политики государства, как фактор национальной безопасности, стабильности и благополучия общества. Несмотря на многолетнее изучение, проблема лечения отморожений сохраняет свою актуальность до настоящего времени. По своему географическому положению наша страна охватывает обширные регионы с традиционно низкой зимней температурой - Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север. Относительная суровость климата не является редкостью и для средней полосы России. Следует иметь в виду, что при определенных условиях холодовая травма может принимать массовый характер и становится не только медицинской, военной, но подчас и политической проблемой.

Отморожения встречаются во всех частях нашей планеты и, в структуре травм мирного времени, составляют от 1 до 10% [52, 67, 75, 134, 147]. Госпитализированные с холодовой травмой занимают от 3 до 30% коечного фонда в отделениях термической травмы. [117].

В армиях, ведущих боевые действия, потери от отморожений составляют от 2 до 25% санитарных потерь [10, 26, 47, 89, 92, 131, 132, 206, 226]. Количество пострадавших от холода возрастает с увеличением интенсивности боевых действий. В отдельные короткие периоды холодовая травма может быть доминирующей среди поступающих на этапы медицинской эвакуации [150].

Большой физический, моральный и экономический ущерб, наносимый ежегодно людям низкими температурами, поддерживает интерес исследователей к проблеме холодовой травмы. Материальные затраты на лечение пострадавших от отморожений в 3 раза превышают стоимость лечения общехирургического больного [112, 139, 115].

Средняя продолжительность лечения отморожений более чем в два раза превышает длительность лечения больных с ожогами [72, 73, 74]. При поражениях III-IV степени сроки лечения, не учитывая период протезирования и реабилитации, варьируют от 34 до 78 дней [22, 149].

Большое социальное и медицинское значение проблеме придает высокая частота инвалидности, возникающая после глубоких отморожений, которая составляет по данным различных авторов от 20 до 94% [42, 142,218,221].

Исход лечения отморожений зависит в большой степени от времени пребывания пострадавшего на холоде и метода согревания тканей. В последние годы предпочтение отдаётся медленному согреванию. Адекватному восстановлению температуры поражённых тканей может способствовать сверхвысокочастотное (СВЧ) излучение волн сантиметрового (СМВ) диапазона, позволяющего за счет эндогенно образующегося тепла проводить разогрев на всю глубину заинтересованного сегмента.

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения глубоких отморожений, мы сочли необходимым изучить возможность применения СВЧ-поля в дореактивном и раннем реактивном периодах для улучшения исходов холодовой травмы. Работ, посвященных восстановлению температуры и кровотока в первую очередь в глубоких структурах или одномоментно на всю массу поражённой конечности в доступной нам литературе практически нет. В связи с этим, проведение исследования по воздействиию модулированного СВЧ-поля на сегменты конечностей подвергшихся отморожению является актуальной задачей и позволяет надеяться на улучшение исходов в лечении этой категории пострадавших.

Цель исследования Улучшить результаты лечения глубоких отморожений в эксперименте с помощью редуцированного СВЧ-поля как патогенетически обоснованного способа, позволяющего восстановить, сохранить температуру и кровоток в поражённых тканях на физиологическом уровне.

Задачи исследования:

1. Оценить патогенетическую обоснованность широко используемых в хирургической практике методов быстрого и медленного согревания с термоизоляцией тканей в дореактивном и раннем реактивном периодах холодо-вой травмы при лечении отморожений конечностей.

2. Создать «Устройство для лечения отморожений конечностей», основанное на использовании СВЧ-поля и доказать эффективность раннего воздействия модулированного электромагнитного сверхвысокочастотного излучения для восстановления и поддержания температуры и устойчивого кровотока в поражённых тканях на физиологическом уровне.

3. Разработать в эксперименте и патогенетически обосновать эффективность применения редуцированного СВЧ-поля для лечения глубоких отморожений, позволяющего предотвратить возникновение некроза тканей после тяжёлой холодовой травмы и сократить сроки лечения.

Научная новизна

Впервые установлено, что воздействие редуцированного СВЧ-поля является эффективным способом профилактики некроза тканей в дореактивном и раннем реактивном периодах отморожений конечностей. Впервые показано, что механизм теплового воздействия редуцированного СВЧ-поля на ткани, подвергшихся отморожению тяжёлой степени, обусловлен одномоментным восстановлением температуры и кровотока во всей массе поражённой конечности.

Создана СВЧ установка (патент на изобретение «Устройство для лечения отморожений конечностей» №2334494 от 27.09.2008), позволяющая предотвратить условия для возникновения некроза в ранние периоды холодовой травмы за счет восстановления и сохранения послойной температуры и кровотока на физиологическом уровне. Разработан новый способ лечения отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах на основе использования редуцированного СВЧ-поля (патент на изобретение «Способ лечения отморожений по принципу СВЧ-нагрева» №2360713 от 10.07.2009 г.), позволяющий избежать гибели тканей, уменьшить сроки лечения по сравнению с традиционными методами.

Теоретическая и практическая значимость

В эксперименте доказано, что применение способа лечения отморожений в дореактивном и раннем реактивном периодах с использованием редуцированного СВЧ-поля после моделирования глубокого холодового поражения позволяет сохранить конечность у животных. Установлены механизмы теплового воздействия редуцированного СВЧ-поля на ткани.

Внедрение метода воздействия редуцированного СВЧ-поля посредством созданной установки на поражённые ткани в клиническую практику позволит уменьшить или предотвратить формирование некроза, сократить количество ампутаций, процент инвалидности среди пострадавших, улучшить ближайшие и отдаленные исходы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Доказана эффективность и установлены механизмы применения теплового воздействия сверхвысокочастотного поля, способного предотвратить нарушения кровообращения при отморожении конечностей в ранние периоды холодовой травмы.

2. Воздействие редуцированного СВЧ-поля посредством впервые созданной установки позволяет в ранние сроки после отморожения одновременно во всём объёме поврежденной конечности адекватно восстановить и поддержать температуру и устойчивый кровоток.

3. Разработанный новый способ и патогенетически обоснованная схема лечения глубоких отморожений в эксперименте с использованием редуцированного СВЧ-поля позволяет в ранние сроки после получения травмы провести коррекцию нарушений кровотока, предотвратить развитие некроза и сохранить конечность без потери тканей.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр и клиник хирургии и военно-полевой хирургии Томского Военно-медицинского института (2006); заседании Томского областного научного общества хирургов (2009) и областного общества травматологов-ортопедов (2007); VIII конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2007), научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (2008); получен диплом, конкурса «Сибирские Афины» на Межрегиональной специализированной выставке-ярмарке «Медицина. Здравоохранение. Фармацевтика 2008 (Томск, 2008); диплом, в номинации «Новые научные разработки и технологии», на IX инновационном форуме с международным участием «Интеграция» (Томск, 2008); пятой Российской конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 2008), III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации основных материалов кандидатских диссертаций.

Личный вклад автора Анализ данных литературы по теме исследования, работа с экспериментальными животными, систематизация и анализ результатов исследований, статистическая обработка, написание диссертации выполнена лично автором.

Реализация и внедрение результатов исследования Основные положения диссертации, выводы и рекомендации используются в учебном процессе при обучении слушателей додипломной подготовки, интернатуры, ординатуры, адъюнктуры Томского военно-медицинского института по учебным дисциплинам: «Военно-полевая хирургия», «Гнойная хирургия», «Ургентная хирургия».

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 47 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 226 источников, в том числе 181 отечественных и 45 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Согревание конечности подвергшейся отморожению тяжёлой степени посредством методики медленного согревания с наложением термоизолирующей повязки в дореактивном и раннем реактивном периодах является патогенетически обоснованной тактикой лечения, способствующей восстановлению кровотока.

2. Для сохранения жизнеспособности тканей после отморожения патогенетически обоснованным является одномоментное согревание поражённого сегмента на всю глубину с разницей температур между поверхностными и глубокими слоями не более 0,5 °С в одну минуту.

3. Механизм теплового воздействия редуцированного СВЧ-поля на ткани, подвергшихся отморожению тяжёлой степени, обусловлен одномоментным восстановлением температуры и кровотока во всей массе поражённой конечности.

4. Доказана эффективность воздействия модулированного электромагнитного сверхвысокочастотного излучения посредством созданного «Устройства для лечения отморожений конечностей» для возобновления и поддержания физиологической температуры и кровотока в поражённых тканях после тяжёлой холодовой травмы.

5. Разработанный новый способ лечения отморожений с применением СВЧ-поля позволяет в эксперименте предотвратить условия для возникновения некроза и тем самым избежать ампутаций и сократить сроки лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При получении холодовой травмы патогенетически обоснованным является наложение термоизолирующих повязок на поражённые участки для дальнейшего восстановления кровотока до физиологического уровня.

2. Проведение СВЧ разогрева, наряду с медикаментозной терапией, позволяет в короткие сроки восстановить и удержать адекватную температуру и кровоток одномоментно на всю глубину тканей, что не создаёт предпосылок для ишемии (кислородной задолженности) в отдельных слоях поражённых конечностей.

3. Воздействие СВЧ-поля на поражённые сегменты конечностей в созданной установке, необходимо проводить сеансами по 30 мин, в режиме 15-ти сек работы и 15-ти сек перерыва. При оказании помощи проводятся два сеанса, с интервалом в 2 ч, затем один раз в сутки, не менее трёх дней.

4. Для физиологического восстановления температуры, микроциркуляции, обменных процессов во всей массе поражённых холодом тканей, рабочие характеристики СВЧ-установки должны составлять: выходная мощность-30 Вт, длина волны - 12,5 см., частота излучения 2400-2485 МГц.

5. Методами доступного контроля адекватности проводимого лечения являются показатели термометрии и реовазографии (РИ, а, /3).