Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Новые подходы к диагностике и оценке риска доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки в репродуктивном возрасте

На правах рукописи

ЕЛИСЕЕВА ДАРЬЯ ДМИТРИЕВНА

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РИСКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени ,

о АПР 2015

кандидата медицинских наук

005566951

Казань - 2015 год

005566951

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор КАЧАЛИНА Татьяна Симоновна Официальные оппоненты:

Роговская Светлана Ивановна — доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Шляпников Михаил Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации), профессор кафедры акушерства и гинекологии института профессионального образования.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » ¿^-¿У2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36)

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н., доцент

Тухватудлина Лилия Мухам етзяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки являются важной социальной проблемой, так как представляют угрозу женскому населению всего мира в связи с пандемическим распространением возбудителя (F.X. Bosch, 2013; С.И. Роговская, 2014; Л.И. Короленкова, 2013) и его доказанной способностью инициировать онкологическую трансформацию (Н. zur Hausen, 2014). Общепризнана тенденция «омоложения» преинвазивной и инвазивной цервикальной патологии (В.И. Чиссов, 2012; В.М. Мерабишвили, 2012; Л.Д. Белоцерковцева, 2012; Э.Ж. Шакирова, 2007).

Стратегия вторичной профилактики РШМ заключается в раннем выявлении доброкачественных ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки (С. И. Роговская, 2014; В.Н. Прилепская, 2012), однако именно на этой стадии рутинные методы диагностики проявляют недостаточную эффективность (R.Volante, 2013г, F.X. Bosch, 2012). Это приводит к массовым, часто необоснованным, инвазивным лечебно-диагностическим манипуляциям (И. А. Кузнецова, 2012), что недопустимо в группе женщин репродуктивного возраста (М.М. Дамиров, 2011; Т.В. Клинышкова, 2013).

Очевидно, что внедрение дополнительных диагностических методик, позволяющих повысить эффективность выявления потенциально обратимых эпителиальных изменений, прогнозировать и мониторировать течение вирусного процесса позволит расширить показания к наблюдательной тактике и снизить процент ятрогенной онкологической патологии (Л.И. Линаск, 2014; И.Б. Манухин, 2008). Наиболее перспективными и изученными в этом плане являются оптические (G. Dallenbach-Hellweg, 2009; И.А. Кузнецова, 2012) и молекулярно-биологические (Л.И. Мальцева, 2012; Е.Б.Рудакова, 2011; Ф.Дж. Дисаи, 2011; J.A. Land, 2010) технологии.

В связи с этим целью исследования явилось повышение эффективности неинвазивной диагностики папилломавирусных поражений шейки матки и разработка дифференцированной лечебно-диагностической тактики при доброкачественных формах данной патологии у женщин репродуктивного возраста.

В соответствии с целью сформированы следующие задачи исследования:

1. Установить особенности клинического течения папилломавирусной инфекции шейки матки у пациенток репродуктивного возраста.

2. Выявить преимущества метода ОКТ-кольпоскопии с применением скоростной модификации томографа и контролем степени

сжатия ткани при различных доброкачественных состояниях шейки матки, определить диагностическую эффективность метода.

3. Оценить значение комплексного лабораторного обследования в прогнозировании течения доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.

4. Разработать дифференцированную лечебно-диагностическую тактику при доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна. Использование контролируемого сжатия ткани шейки матки во время скоростной оптической когерентной томографии позволяет добиться максимальной структуризации регистрируемых образов, что значительно упрощает их интерпретацию. Оптическая динамика, проявляющаяся в изменении томограммы при различном сжатии ткани, является признаком доброкачественного процесса и значительно повышает диагностическую эффективность метода ОКТ-кольпоскопии.

Комплексная лабораторная диагностика позволяет оценить риск доброкачественного ВПЧ-ассоциированного процесса шейки матки и выбрать инвазивную лечебно-диагностическую тактику в случае сочетания вирусной нагрузки более 3,0 lg и экспрессии онкобелка Е7 при цитологических заключениях ASC-US или LSIL. Положительный результат одного из указанных молекулярно-биологических ВПЧ-тестов в условиях отсутствия HSIL и регистрации доброкачественных ОКТ-картин определяет консервативно-наблюдательный подход.

Практическая значимость работы. Скоростная модификация оптического когерентного томографа позволяет неинвазивно оценить не только структурные, но и функциональные особенности исследуемой зоны экзоцервикса, проявляющиеся в оптической динамике изображений, которая становится максимально различима при изменении компрессии зонда на ткань при исключительно доброкачественной патологии, а так же позволяет уменьшить количество трудно интерпретируемых бесструктурных ОКТ-картин, что повышает эффективность ОКТ-кольпоскопии.

Предложеный метод комплексной диагностики ПВИ шейки матки с включением ОКТ-кольпоскопии, жидкостной цитологии, ПЦР-real time, онкомаркера Е7 ВПЧ 16 и 18 типов позволяет адекватно оценить течение ПВИ шейки матки, что определяет тактику ведения конкретной пациентки.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу стационарного и амбулаторного звеньев гинекологической службы Областной клинической больницы им.

Н.А.Семашко г. Н.Новгорода. Материалы работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России и используются на занятиях со студентами, интернами, ординаторами, а так же врачами, обучающихся на курсах по патологии шейки матки и кольпоскопии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на X научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине», 17-18 марта 2011 года, НижГМА, г. Нижний Новгород; Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы», Москва, 22-25 марта 2011 года; международном форуме «Topical problems of biophotonics», Нижний Новгрод — Санкт-Петербург, 16-22 июля 2011; XIII Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва 25-28 сентября 2012г; International Multidisciplinary Congress EUROGIN 2013 «HPV at a cross-roads: 30 years of research and practice». Italy, Florence 3-6 November, 2013; VII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России. Версии и контраверсии», Сочи 6-9 сентября 2014г; XV Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва 23-26 сентября 2014г; совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ и кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации врачей института непрерывного медицинского образования той же академии (24 декабря 2014 года); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ (30 декабря 2014 года).

Публикации. По теме диссертации получены 2 патента РФ на изобретения и опубликовано 8 печатных научных работ, в том числе 7 работ в рецензируемых научных журналах, определенных списком ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, которые включают обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 229 литературных источников, из них 163 отечественных и 66 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 20 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Скоростная оптическая когерентная томография с применением контролируемого сжатия позволяет оценить структурные и функциональные особенности исследуемой ткани, вследствие чего является эффективным неинвазивным методом повышения диагностической ценности кольпоскопии.

2. Комплексная оценка результатов жидкостной цитологии, ПЦР-real time и теста на онкобелок Е7 ВПЧ 16 и 18 типов повышает эффективность диагностики ПВИ и обладает прогностической значимостью в отношении персистенции ВПЧ-инфекции.

3. Применение комплексного инструментально-лабораторного исследования минимизирует инвазивные лечебно-диагностические вмешательства и определяет дифференцированную тактику в отношении пациенток репродуктивного возраста с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки.

Личное участие автора. Автором лично проводилось комплексное обследование и клиническое динамическое наблюдение за 122 пациентками с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в репродуктивном возрасте; ремоделирование прибора для ОКТ-компрессии, адаптирование к ОКТ-кольпоскопии и его экспериментальное исследование; анализ динамических оптических свойств экзоцервикса, диагностической значимости жидкостной цитологии и молекулярного маркера Е7 ВПЧ 16 и 18 типов в обследованной группе. На основании полученных результатов проведена статистическая обработка данных и разработан алгоритм ведения пациенток.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Представленное экспериментальное и клиническое научное исследование проводилось на базе гинекологической клиники Областной клинической больницы им. H.A. Семашко г. Н. Новгорода в период с 2010 по 2013 год.

Дизайн исследования включал 3 этапа:

Этап 1. Эксперимент по выявлению оптимальной степени сжатия ткани шейки матки оптическим зондом для получения максимально контрастных, структурных ОКТ-томограмм, основанием к которому послужили собственные наблюдения о трудности интерпретации томограмм в связи с их изменчивостью при различном сжатии ткани. Для определения оптимальных цифр давления минизонда на ткань с целью повышения информативности ОКТ сотрудниками Института Прикладной Физики РАН был изобретен динамометр - «Устройство

получения контрастных ОКТ-изображений» (патент РФ на изобретение RU № 2314034), ремоделированный по предложению автора в измеритель прижима IPG З.1., адаптированный к ОКТ-кольпоскопии.

Экспериментальное in vivo исследование проводилось с добровольным участием 60 женщин, из них у 10 шейка матки была в неизмененном состоянии, у 20 - были диагностированы ВПЧ-ассоциированные изменения без атипии, у 20 - ЦИН I, у 10 — ЦИН II-III. Группы пациенток сопоставимы по возрастному составу, их социальному положению, экстрагенитальной и генитальной патологии (р>0,05). Дизайн данного этапа включал в себя:

1. ОКТ-кольпоскопию — кольпоскопию с проведением пробы с уксусной кислотой и следующую после нее скоростную оптическую когерентную томографию (ОКТ) (томограф "ОКТ-1300У" ИПФ РАН, ООО «Биомедтех», Н.Новгород) с изменением давления зонда на ткань, контролируемым прибором IPG 3.1.

2. Прицельную биопсию просканированного участка шейки матки.

3. Выявление оптимальной степени ОКТ-ассоциированной компрессии исходя из максимального соответствия томограмм гистологической картине.

Этап 2. Анализ клинических особенностей, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования у пациенток в сопоставлении их с результатами гистологических заключений. Данный этап проводился с участием 122 женщин, отвечавшим критериям включения (наличие ВПЧ по данным ПЦР-диагностики, репродуктивный возраст) и исключения из исследования (обнаружение HSIL по результатам комплексного обследования).

На основании клинико-морфологических данных, полученных после комплексного обследования 122 пациентки выделены в 2 группы: Первая группа (N1) - 80 женщин (65,6 %) с ВПЧ-ассоциированными состояниями цервикального эпителия без атипии;

Вторая группа (N2) - 42 женщины (34,4 %) с ЦИН I.

Всем пациенткам было проведено общеклиническое и гинекологическое обследование. Компрессионная ОКТ-кольпоскопия проводилась с использованием кольпоскопа «SCANER МК-200» и оптического когерентного томографа "ОКТ-1300У". Оптимальная степень прижатия зонда к ткани, установленная на первом этапе работы, контролировалась с помощью динамометра IPG 3.1. Оценка кольпоскопических картин осуществлялась согласно международной классификации кольпоскопических терминов, одобренной на 14 Всемирном Конгрессе IFCPC в июле 2011 в г. Рио де Жанейро. Описание оптических признаков кольпоскопически измененного

эпителия осуществлялось в сопоставлении с цифровыми изображениями гистологических препаратов.

Всем пациенткам была проведена оценка биоценоза нижнего отдела генитального тракта методами бактериоскопии с окраской по Граму, ПЦР-real time с набором реагентов ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Herpes Simplex virus 1,2 и тест системы «Фемофлор» на наборах фирмы «ДНК-технология», «Интерлабсервис».

Цитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала осуществлялось методом жидкостной цитологии. Окраска препарата по Папаниколау производилась с использованием набора FastPAP, Bio Optica Milano s.p.a., результат интерпретировался согласно классификационной системе Бетесда. Определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов иммуноферментным методом с набором реагентов "Е7-ВПЧ-16/18-Диагност" проводилось из единого жидкостного образца в среде «Ампли Сенс».

Согласно задачам исследования всем пациенткам на данном этапе была выполнена прицельная биопсия шейки матки с помощью аппарата для радиоволновой хирургии «Сургитрон» под контролем ОКТ-сканирования. Гарантом прицельности биопсии являлось наличие следа от прижатия оптического зонда.

Этап_3. Проспективное наблюдение за больными с

доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в репродуктивном возрасте.

Критерий включения: доброкачественная ВПЧ-ассоциированная патология, установленная на основании первичной диагностики (ОКТ-кольпоскопия, жидкостная цитология, ПЦР-real time на ВПЧ, онкобелок Е7) Критерий исключения: диагностика ЦИН II-III. Критериям включения соответствовали 122 участницы 2-го этапа.

Дизайн данного этапа включал: 1. Определение показаний к консервативному или хирургическому лечению на основании результатов первичной диагностики. 2. При отсутствии показаний к хирургическому лечению проведение ОКТ-кольпоскопического и цитологического мониторинга через каждые 6 месяцев и контрольная комплексная диагностика по истечении 2х лет наблюдения. 3. Сравнение показателей первичной и контрольной диагностики и хирургическое лечение при отсутствии динамики (рис. 1). Показанием к противовирусной и иммуномодулирующей терапии (Инозин пранобекс (1г 3 р/день - 2 недели), Панавир (5 ректальных суппозиториев), активированная глицирризированная кислота 3 влагалищных орошения в день - 2 недели) считали наличие хотя бы одного из показателей: ASC-

иБ или Ь81Ь, положительный тест на Е7, вирусная нагрузка более 3,0^. Хирургическое лечение производилось путем радиоволновой деструкции аппаратом «Сургитрон» с предварительной биопсией.

Сравнение показателей первичной и контрольной комплексной диагностики, хирургическое лечение при отсутствии положительной динамики

Рис 1. Дизайн 3 этапа исследования.

Показанием к хирургическому лечению после первичной диагностики служило обнаружение экзофитных кондилом при ОКТ-кольпоскопии у 14 женщин (11,5%). Остальным пациенткам 108 (88,5%) была определена наблюдательная тактика, они были разделены на 4 группы:

_Структура групп третьего этапа исследования Таблица 1

Группы

ASC-US или LSIL

Е7 ВПЧ 16 и 18 типов

Вирусная нагрузка >3,0

1-ая (п=24)

2-ая (п=37)

3-я (п=23)

+

4-ая сравнения (п=24)

Отсутствие положительной динамики минимум по одному из результатов контрольного лабораторного исследования рассматривалось как показание к проведению деструктивного лечения в связи с персистирующей ВПЧ-инфекцией, не имеющей тенденции к регрессу в течение 2 лет.

Статистическая обработка на всех этапах исследования проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2010, STATISTICA 6,0». Для оценки показателей применялись критерий у2 и критерий Стьюдента для

долей. Различие между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Этап 1. По результатам исследования мы заключили, что максимальное соответствие оптических томограмм гистологической структуре неизмененного эпителия шейки матки, при доброкачественных ВПЧ-ассоциированных состояниях и при ЦИН II-III

одинаково достигается при давлении зонда 0,22 Н/м2, что соответствует второму делению на шкале измерителя прижима IPG 3.1.

Этап 2. Пик заболеваемости в обеих группах одинаково приходился на возраст 21-35 лет (р<0,05), однако пациентки с ЦИН I в 80% случаев были примерно на 2 года старше (28,8±1,77), чем пациентки первой группы (27,4±1,25). Сравнение средних значений показателей менструальной и детородной функций так же не выявило значимых различий, что говорит об их независимости от наличия ВПЧ-инфекции и ЦИН I.

Бессимптомное течение ВПЧ-ассоциированной патологии, отмеченное в 71,25% в 1-й группе и 85,8% - во 2-й одинаково достоверно преобладало в обеих группах (р=0) над наличием жалоб (28,75% в N1, 14.2% в N2), которые не отличались специфичностью и были проявлением либо сочетанной инфекции, либо экзофитных кондилом вульвы и влагалища.

Следует отметить, что у 37% пациенток репродуктивного возраста для установления диагноза ПВИ применялись инвазивные лечебно-диагностические процедуры (в группе N2 достоверно чаще, р=0,01).

В собственном исследовании, оценивая факторы риска способствующие инфицированию ВПЧ, мы отметили, что наиболее значимой в обеих группах была сексуальная активность (более 3 половых партнеров, ИППП в анамнезе, наличие абортов, раннее коитархе), достоверно (р=0) преобладающие над курением, наличием абортов или большим количеством родов в обеих группа. К факторам риска мы так же отнесли наличие инвазивных лечебно-диагностических процедур в анамнезе. В первой группе частота данных манипуляций достигала 28,75% (23 случая), а при ЦИН I достоверно (р=0,01) чаще -52,4% (22 случая).

Пациентки группы N1 достоверно чаще применяли в качестве контрацепции презерватив, чем пациентки с ЦИН I (38,75% и 28,6%, р=0,03), которые делали выбор в сторону ВМС (1,25% и 9,5%, р=0,03). Хотя наиболее популярным методом среди женщин обеих групп был прерванный половой акт (50% и 40,5%), достоверно преобладающий (р=0,04) над барьерными методами в обеих группах.

Анализ гинекологического анамнеза показал, что в структуре заболеваемости наиболее распространены в обеих группах (82.8%) воспалительные процессы. Первое место из них одинаково занял хронический цервицит. частота которого была достоверно больше при ЦИН I (51.25% и 83,3%. р=0,0007). Воспаление придатков (21,4%) также превалировало в этой группе (3.75% и 21.4%. р=0.01). Наиболее часто ПВИ сочеталась с уреаплазменной. кандидозной и хламидийной инфекциями, но статистически значимых различий в частоте встречаемости данных возбудителей по группам выявлено не было (р>0.05) (рис. 2).

Рнс.2 Характеристика инфекционных агентов, ассоциируемых ПВИ нижнего отдела генитального тракта у обследованных женщин.

с

35 33,3

■ Уреаплазменная инфекция

■ Микоплазменная инфекция

■ Кандидозиая инфекция

■ Хламидийная инфекция

■ Гонококковая инфекция Герпетическая инфекция Цитомегаловирусная инфекция

■ Бактериальный вагиноз

■ Полимикробная ассоциация* *р=0.001

При анализе результатов молекулярно-биологических ВПЧ-тестов мы выявили, что для пациенток 2-й группы штаммы ВКР были обнаружены в 1,2 раза чаще (77.8%), чем в 1-й группе (64.8%). достоверным в обеих группах было преобладание высококанцерогенных типов в обеих группах (р=0 для N1, р=0.0005 для N2), причем наиболее распространенным в обеих группах явился 16 тип ВПЧ (25.4% и 41.7%), другие типы ВКР детектировались значительно реже: 18 тип в N2 - 8.3%. в N1- 5.6%, 31. 33, 45 типов были детектированы однократно в каждой группе (1,4% и 2.8%), а ВПЧ 56 типа - двухкратно (2.8%) в первой группе. Малозначимая вирусная нагрузка имела место в 60,6% в 1-й группе и в 44,4% - во 2-й (р=0,01). Нами выявлено несколько характеристик ПВИ, каждая из которых достоверно преобладает при ЦИН I. К ним относятся: инфицирование одним типом ВКР. чаще 16-м в сочетании с другими инфекционными агентами, особенно с полимикробными ассоциациями при наличии экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов (Таблица 2).

Характеристика ПВИ_ Таблица 2

Характеристика ПВИ Частота признака,% Достоверность различий (р)

N1 N2

Комбинация с другими ИППП 48,75 71,4 0,02

Комбинация с 2 и более ИППП 8,75 33,3 0,001

Моноинфицирование одним типом ВПЧ 38 58,3 0,05

Множественная ПВИ 62 41,7 0,02

Моноинфицирование 16 типом 25,4 41,7 0,05

Инфицирование типами ВКР 54,8 69,2 0,04

Экспрессия Е7 ВПЧ 16 и 18 типов 49,3 80,6 0,02

Результаты кольпоскопического и цитологического исследований свидетельствовали о наличии тенденции усугбления проявлений ВПЧ-эффекта во 2-й группе. Так, по итогам цитологического исследования выявлено, что во 2-й группе достоверно реже встречались нормальные цитограммы (N1-43,6% и N2-19,5% , р=0,01), LSIL преобладали ( N1-5,6% и N2-44,4%, р=0), тонкий ацетобелый эпителий был одинаково характерен для обеих групп (65% и 66,7%), но для пациенток с ЦИН I достоверно чаще он сочетался с нежной мозаикой или пунктацией (59,5%, р=0,0001), а выраженные кольпоскопические изменения встречались только у пациенток с ЦИН I.

Однако стоит отметить неспецифичность и неоднозначность результатов диагностики, что может затруднять определение дальнейшей тактики по отношению к пациентке. Так, в обеих группах преобладала анормальная кольпоскопическая картина (82,5% в N1 и 95,2% в N2) с поражениями 1-й степени, анализ вирусной нагрузки не выявил достоверных различий в выявлении клинически значимой (в N1-38%, в N2-50%) и повышенной нагрузки (N1-1,4%, N2-5,6%), преобладающими цитологическими заключениями были ASC-US (36,1% и 50,8%) и ложноотрицательные NILM (43,6% и 19,5%). Это отразилось на эффективности жидкостной цитологии при обнаружении признаков ПВИ: в группе ЦИН I чувствительность составила 80,6%, а специфичность — 66,7%, а в 1-й группе — лишь 62,7% и 63,2%. Однако, в ходе исследования мы выявили клинические случаи (32,4% в группе N1 и 13,9% - в N2), при которых ложноотрицательные цитологические заключения сопровождались положительным тестом на онкобелок Е7

ВПЧ 16 и 18 типов. Это позволило нам заключить, что комплексное лабораторное исследование с комбинированным использованием данных методов является эффективным способом повышения диагностики ВПЧ-эффекта, так как увеличивает частоту выявления ПВИ шейки матки без атипии достоверно с 62.7% до 95,1% (р=0), а ЦИН I - с 80.6% до 94,5%.

Для компенсации недостатков кольпоскопии измененные участки, трудные в интерпретации, мы подвергали компрессионному ОКТ-сканированию с последующей биопсией сканированной точки.

Выявлены оптические феномены, позволяющие отличить острый и хронический экзоцервицит. Для них одинаково характерны динамичные томограммы, структурность которых проявляется в виде визуализации округлых низкоинтенсивных стромальных образований различного диаметра с четкими границами, соответствующих полнокровным сосудам, и локального повышения интенсивности сигнала под базальной мембраной и в строме, что указывает на воспалительную инфильтрацию. Но при хроническом цервиците преобладают разросшиеся соединительнотканные волокна, представленные как горизонтальные высокоинтенсивные полосы, обусловливающие полукадровую глубину проникновения сигнала из-за сильной светопоглощаемости, а при остром процессе преобладающими в строме являются низкоинтенсивные горизонтальные полосы, соответствующие экссудату, который увеличивает глубину проникновения сигнала, (рис. 3)

до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологических препаратов

а) хронический экзоцервицит

б) острый бактериальный экзоцервицит

Рис. 3. Томоморфологическое сопоставление при экзоцервиците.

Применение второй степени ОКТ-компрессии ткани экзофитной кондиломы. позволяет структурировать оптический феномен вертикальных древовидных включений стромы. соответствующих по сопоставлению с гистологической картиной характерному сосудистому руслу, что важно для дифференциации РШМ и экзофитных разрастаний кондиломы (рис. 4).

до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологического препарата

Рис 4. Оптическая визуализация экзофитной кондиломы шейки матки

ОКТ-сканирование с применением компрессии на ткань плоской кондиломы сопровождается незначительной оптической динамикой и характеризуется появлением/исчезновением гиперинтенсивных областей по всей толще бесструктурного глубокого образа, который при 2 степени компрессии структурируется в 2 оптических слоя с нечеткой, волнообразной, широкой, прерывистой, размытой границей, интенсивность которой меньше, чем самих слоев (рис. 5).

до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологического препарата

Рис. 5. Оптическая визуализация плоской кондиломы шейки матки.

По нашим данным, скоростная модификация томографа позволяет в 85.7% гистологически подтвержденной легкой цервикальной атипии к оптическому образу базисного для ЦИН I состояния добавить признак расширения межслоевой границы (рис. 6), который проявлялся в стабильности вне зависимости от силы компрессии ткани, низкой интенсивности, утолщении, четкости, волнообразности.

до компрессии после компрессии цифровое изображение

гистологических препаратов

Рис. 6. Оптическая визуализация ЦИН I.

Обобщая вышеизложенное, мы заключили, что используемая в данном исследовании скоростная модификация ОКТ с контролем степени сжатия ткани позволяет увеличить число структурных образов, отмеченная нами динамика структуризации, проявляющаяся в появлении слоистости или обнаружении включений в первоначально бесструктурных томограммах, характерна только для доброкачественных состояний.

Для злокачественных ЦИН. по нашим наблюдениям, характерны некорригируемые сжатием, нединамичные томограммы (рис. 7).

до компрессии после компрессии

Рис. 7. Оптическая визуализация при ЦИН П-Ш.

Разработанная методика скоростной ОКТ-кольпоскопии с применением компрессии ткани с силой 0,22 Н/м" позволяет повысить диагностическую точность метода с 71% до 89,2%, специфичность с 69% до 90.4%, чувствительность с 80% до 85% и снизить процент ошибок с 28,6% до 10.8%.

Этап 3. Клинический диагноз экзофитных кондилом подтвердился результатами гистологического исследования биоптатов во всех случаях, у одной пациентки кроме этого были обнаружены признаки ЦИН I. Динамическое постлечебное наблюдение выявило 1 случай

цифровое изображение гистологического препарата

рецидивирования экзофитных кондилом, что привело к повторной аблации.

Динамическое наблюдение остальных 108 пациенток, выявило клиническое ухудшение (HSIL и кольпоскопические поражения II степени) через 6 мес. только у 12 пациенток 3-ей группы, что сочеталось в 10 случаях со злокачественными оптическими образами. Гистологический диагноз в 10 ОКТ-злокачественных случаях соответствовал ЦИН II-III, в остальных двух случаях — ЦИН I на фоне хронического воспаления. Пациенткам с диагностированной ЦИН II-III было выполнено адекватное органосохраняющее хирургическое вмешательство. За 18 мес. наблюдения остальных 96 женщин ухудшения ОКТ-кольпоскопической и/или цитологической картин не было отмечено ни в одном случае.

Контрольная диагностика показала, что через 2 года нормоцитограммы с отрицательным Е7 и вирусной нагрузкой <3,0 lg были отмечены у 17 пациенток (70,8%) в 1-й группе, у 23 (62,2%) - во 2-й, у 1 (4,3%) в 3-й и у всех женщин 4-й группы (100%). Различия между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами достоверны (р=0). Итак, регресс заболевания имел место в 60,2% (65 из 108 женщин). Персистенция ПВИ имела место у 39,8% пациенток: сохранение результатов цитологического исследования и/или повышенной вирусной нагрузки было у 7 пациенток (29,2%) 1-й группы, отсутствие положительной динамики по данным цитологии и теста на Е7 - у 14 женщин (37,8%) 2-й группы. В 3-й группе отсутствие положительной динамики минимум по одному из показателей контрольной диагностики имело место у 12 больных (52,2%). Учитывая прогрессию ПВИ в HSIL у 10 пациенток (43,5%) этой группы, персистенция составила 96,7%, что достоверно чаще, чем в 1-й и 2-й группах (р=0) (рис. 8).

самоэлиминация

регрессирование на фоне иммунотерапии

прогрессирование

персистенция

70,8 . 62,2

—9

1 - с .. 11И11Я

¡Вш ¡Яш

группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

Рис. 8. Течение доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки

матки 2 года мониторинга пациенток

Данные результаты были положены в основу алгоритма лечебно-диагностической тактики для пациенток с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки (рис.9).

впч

ОКТ-кольпоскопия

Доброкачественные ОКТ-изображения

Оптические и кольпоскопические признаки экзоцервицита

Этиотропное лечение

Оптические и кольпоскопические признаки экзофитной кондиломы шейки ^атки

Противовирусное и иммуномодулирующее лечение

Радиоволновая деструкция с предварительной биопсией

Другие кольпоскопические проявления (норма, поражения I степени и т.п.)

Рис. 9. Лечебно-диагностическая тактика для пациенток с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в репродуктивном возрасте.

Обобщая данные 3-го этапа, мы установили варианты клинического течения доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста (рис. 10).

■ персистенция

И прегрессирование

регрессирование на фоне иммунотерапии

■ самоэлиминация

Рис. 10. Течение доброкачественной ПВИ шейки матки.

Деструктивная тактика была определена при первичной диагностике для 14 пациенток (11,5%) с экзофитными кондиломами и для 43 (35,2%) -при динамическом наблюдении, то есть в 46,7% случаев, консервативная тактика - в 53,3% (65 женщин).

ВЫВОДЫ

1. Доброкачественные ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки у пациенток репродуктивного возраста в 76,2% протекают бессимптомно, а наличие жалоб отмечается при клинической форме ПВИ или ко-инфицировании. Максимальная частота данной патологии характерна для женщин 21-35 лет, с наличием воспалительных заболеваний гениталий в анамнезе, имеющих активную сексуальную позицию и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Регрессирование доброкачественно протекающей ПВИ на фоне противовирусной и иммуномодулирующей терапии или без нее происходит в 60,2% случаев, а персистенция - в 39,8%, приводя в 9,2% к прогрессии в Н81Ь.

2. ОКТ-кольпоскопия с применением скоростной модификации оптического томографа и компрессией ткани зондом с силой 0,22 Н/м2 позволяет неинвазивно оценивать не только структурные, но и функциональные особенности исследуемой зоны экзоцервикса, что проявляется в виде оптической динамики изображений, свойственной только для доброкачественных состояний. Специфичность метода -90,4%, чувствительность - 85%, диагностическая точность - 89,2% при низком проценте ошибок - 10,8%.

3. Комплексное проведение жидкостной цитологии и теста на онкобелок Е7 ВПЧ 16 и 18 повышает частоту выявления ВПЧ-эффекта в сравнении с изолированным цитологическим исследованием при ПВИ шейки матки без атипии достоверно с 62,7% до 95,1% (р=0), а ЦИН 1-е

80,6% до 94,5%. При наличии цитологических заключений ASC-US и LSIL, экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов и вирусной нагрузки более 3,0 lg стойкая персистенция ПВИ имеет место в 96,7% (р=0), приводя к прогрессии в HSIL в течение 1,5 лет в 43,5%. При получении отрицательных результатов всех трех составляющих комплексного лабораторного теста самоэлиминация ПВИ в течение 1,5 лет регистрируется в 100% случаев.

4. В основе дифференцированной тактики ведения пациенток с доброкачественной ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки лежит комплексное обследование. Обнаружение оптических признаков экзофитных кондилом или лабораторных показателей персистенции ВПЧ (цитологические заключения ASC-US или LSIL, вирусная нагрузка более 3,0 lg, экспрессия маркера Е7 ВПЧ 16 и 18 типов) служат показанием к инвазивным лечебно-диагностическим мероприятиям. Что имеет место у 46,7% больных. Тактика ведения остальных 53,3% ВПЧ-позитивных пациенток репродуктивного возраста должна быть консервативно-наблюдательной.

Практические рекомендации.

1. Диагностический процесс ВПЧ-позитивных пациенток целесообразно начинать с ОКТ-кольпоскопии, высокая чувствительность которой может быть использована для исключения инвазивной патологии и определения дальнейших лечебных мероприятий до проведения лабораторной диагностики. При обнаружении оптической структуры экзофитных кондилом шейки матки тактика должна быть ориентирована на хирургическое лечение, а при наличии оптических и кольпоскопических признаков экзоцервицита -на этиотропное лечение и взятие материала для онкоцитологического исследования после купирования признаков воспаления.

2. Диагностика ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки совместно с ОКТ-кольпоскопией должна включать в себя жидкостную цитологию и определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов.

3. С целью прогнозирования течения ПВИ и определения лечебной тактики при доброкачественных состояниях шейки матки целесообразным является комплексное лабораторное обследование, включающее три теста (жидкостную цитологию, вирусную нагрузку по данным ПЦР-real time и онкобелок Е7).

При наличии цитологических заключений ASC-US и LSIL, экспрессии онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов и вирусной нагрузки более 3,0 lg показана биопсия и удаление патологического очага.

При получении отрицательных результатов всех трех

составляющих комплексного лабораторного теста показано повторное исследование на ВПЧ методом ПЦР через 1 год с целью контроля элиминации вируса.

При регистрации положительных результатов какого-либо одного из трех тестов показано противовирусное и иммуномодулирующее лечение с проведением цитологического и ОКТ-кольпоскопического исследований каждые 6 месяцев и контрольным лабораторным исследованием через 1,5 года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качалина О.В., Качалина Т. С., Шахова H. М., Елисеева Д.Д., Михайлова Е.М., Кузнецова И.А., Илларионова H.A. «Способ дифференциальной диагностики доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразований шейки матки». Патент РФ на изобретение RU № 2477069. Зарегистрирован 10.03.13.

2. Качалина О.В., Качалина Т. С., Шахова H. М., Елисеева Д.Д., Андосова Л.Д., Михайлова Е.М., Гребенкина Е.В., Михалева О.В. «Способ выбора тактики ведения больных с неоплазиями шейки матки» Патент РФ на изобретение RU № 2472424. Зарегисрирован 20.01.13.

3. О.В. Качалина, Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, Д.Д. Елисеева, Г.А. Микаилова, C.B. Засыпкина, Е.М. Михайлова, H.A. Кабатин Анализ адекватности диагностики цервикальной патологии в Нижегородской области. Пути решения проблемы. // Акушерство и гинекология №4,2014 - С.62-67.

4. Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В., Елисеева Д.Д. Хронический цервицит и ВПЧ-инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии. // Акушерство. Гинекология. Репродукция том 6, №4,2012 — С. 6 —11.

5. Т.С. Качалина, Н.М. Шахова, О.В.Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, Т.В. Сумина, Е.М. Михайлова. ВПЧ-ассоциированный цервицит в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессиии. // Вестник РУДН № 5,2012 — С. 204 -211.

6. О.В. Качалина, Л.Д. Андосова, Д.Д. Елисеева, C.B. Засыпкина, Г.А. Микаилова. Определение онкобелка Е7 вируса папилломы человека 16-го и 18-го типов при цервикальной патологии у женщин репродуктивного возраста. // Российский вестник акушера-гинеколога № 3,2013 — С. 27-32.

7. Качалина О.В., Андосова Л.Д., Елисеева Д.Д., Засыпкина C.B., Микаилова Г.А. Современные подходы к диагностике и лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного

возраста. // Уральский медицинский журнал «Гинекология» №4 (109), 2013 — С.41-45.

8. Mikhail Kirillin, Olga Panteleeva, Darya Eliseeva, Olga Kachalina, Ekaterina Sergeeva, Lyubov Dubasova, Pavel Agrba, Gyular Mikailova, Maxim Prudnikov and Natalia Shakhova. Towards increase of diagnostic efficacy in gynecologic OCT. // SPIE Proceedings Volume 8802$ Optical Coherence Tomography and Coherence Tachniques VI, Brett E. Bouma; Rainer A. Leitgeb, Editors, 880205, 2013 - P. 21-27.

9. Качалина T.C., Шахова H.M., Качалина O.B., Гребенкина Е.В., Гамаюнов C.B., Елисеева Д.Д., Микаилова Г.А. Новые возможности диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированных преинвазивных неоплазий в репродуктивном возрасте. // Акушерство и гинекология № 11, 2013 — С. 48-52.

10. Д.Д. Елисеева, C.B. Засыпкина, Г.А. Микаилова, О.В. Качалина, И.А. Кузнецова, Н.М. Шахова. Анализ выявляемое™ патологических состояний шейки матки в Нижегородской области: проблемы и пути их решения. // Медицинский альманах № 6,2013 — С.32-35.

11. О.В. Качалина, Д.Д. Елисеева, И.А. Кузнецова, М.С. Зиновьева, К.Э. Юнусова, Д.В. Першин, C.B. Пак, Т.С. Качалина. Экспериментальная оценка оптимизации оптической когерентной томографии с помощью контроля степени сжатия исследуемой ткани при диагностике патологии шейки матки. // Медицинский Альманах №5 (35) ноябрь,2014 г — С. 81-88.

Список сокращений

ВКР — высокий канцерогенный риск

ВПЧ — вирус папилломы человека

НКР — низкий канцерогенный риск

ОКТ —- оптическая когерентная томография

ПВИ — папилломавирусная инфекция

РШМ — рак шейки матки

ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Подписано в печать 18.03.2015 г. Формат 60x84'/i6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-19. Отпечатано в

г. Казань, ул. My гитар и, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru